IV. - HYPOSPADIAS

Si l'épispadias peut être considéré à juste titre comme une rareté chirurgicale, il n'en est pas de même de l'hypospadias, dont certaines variétés se rencontrent à chaque instant dans la clinique, et méritent par là môme toute l'attention du chirurgien.

Sous ce nom d'hypospadias, on désigne une malformation consistant en l'existence d'une fissure médiane sur la paroi inférieure de l'urètre.

D'après le siège même occupé par cette fissure, on distingue trois grandes variétés d'hypospadias : 1® l'hypospadias balanique; 2** l'hypospadias pénien et péno-scrotal ; 3** l'hypospadias périnéoscrotal et périnéal.

1® Hypospadias lULANiQL'E. — La iTialformation consiste dans ce fait que Tiirètre, au lieu de venir s'ouvrir dans le point occupé à Tétat normal par le méat urinaire, s'ouvre à la base du gland. Parfois Torifîce urétral est tout à fait punctiforme, et il en résulte tous les inconvénients habituels des rétrécissements. Quant à la conformation du gland lui-même, elle est variable suivant les cas; on peut, à cet égard, admettre deux types principaux. Dans un premier groupe de faits, en avant de Torifice anormal, on aperçoit une gouttière plus ou moins profonde, qui se continue en avant jusqu'au point que devrait occuper le méat normal. Cette

Fig. 117. — Schémas do quelques variëtés U'hypospadias balauique («raprcs Ivauffînann). — 1, liypospadias halaniquo avec gland imperforé; — "2, hypospadias balaniquo avec canal glandulaire borgno; — 3, cloison interposée entre rurètro pénion ot la rainure balanique; —r •1, cas habituel do l'hypospudias balaniquo ; — 5, hypospadias balaniquo avec méat normal (rt) et ouverture hypospadienne [h). — 6, a, méat normal; b, canal bor^rne; c, prolongement de l'urètre pénicn ù travers le gland.

gouttière représente la portion absente de Turètre balanique. Dans d'autres faits, il y a bien, en avant de l'orifice accidentel, un méat normal, mais le conduit qui lui fait suite se termine rapidement en cul-de-sac; parfois ce conduit présente une certaine longueur, et ce sont ces faits, comme le remarque Ënglish *, qui ont été décrits sous le nom d'urètres doubles.

Il n'est pas rare de voir associées avec l' hypospadias balanique diverses malformations du gland; le plus souvent il est aplati et incurvé par en bas; le frein fait défaut, le prépuce, absent vers la face inférieure, est très développé vers la face supérieure du gland. Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, les anomalies portent sur la verge elle-même qui a subi un mouvement de torsion; M. Ver-

\. EngUsh, CenlraWatt filr Chhur., 1888, n** 42.

HYPOSPADIAS

neuil a publié un cas de cette nature dans lequel la face dorsale de la ver^e regardait le scrotum, tandis que sa face urétrale était dirigée en avant et à gauche. Il est enfin des cas dans lesquels rincurvation de la verge par en bas est beaucoup plus prononcée. Elle est maintenue dans cette direction par un repli triangulaire de la peau qui Tattachc au scrotum; c/est à cette disposition qu'on donne le nom de verge palmée. On comprend quelle gène elle apj)orte h Térection.

2° Hypospadias pénien et péno-scrotal . — Si Thypospadias balanique est une malformation des plus fréquentes, et que Ton

Fig. 118. — Schémas des diverses variétés dhvpospadias péno-scrotal (d'après Kauffmaun). —

I, absence do la paroi inférieure sur toute la longueur do Turétre balanique ot pénien: —

II, hypospadias péno-scrotal avec absence de l'urètre balanique; — III, cas d'Arnaud: a, a. Ouvertures hypospadicnnes ; />, urètre pénien; — IV, cas do Lacroix; — V, cas de Lip[)ert, avec méat normal.

trouve très souvent associée à d'autres vices de conformation, il n'en est pas de môme des autres variétés. Nous sommes ici en présence de malformations beaucoup plus graves, et heureusement beaucoup plus rares. Comme l'indique le nom àliypospadias pénien^ l'orifice anormal siège dans un point quelconque de la face inférieure de la verge, généralement î\ peu de distance en arrière de la base du gland. Dans la variété péno-scrotale, l'orifice anormal occupe l'angle compris entre la racine de la verge et le scrotum. Généralement cet orifice présente un grand axe longitudinal, et des bords amincis, au niveau desquels la peau se continue avec la

MALADIES DES ORGANES GEMTO-rilINAlHBS

oïatjïicûse; il a, en un mot, Jcs l'arncttres analogues ù ceux q«*oo retrouve dans les fistules accidetitcUes île l'urètre. 11 {icut irnilleurs se faire que rorifice acciili-ntel, au lieu ilVlro simpU-, s*>i' double; on rencontre un grand nombre de dispositiuns variées, ik>iit on [lourra se rendre compte en jetant les yeux sur les aphémas «** joints que nous emjiruutuns à l'article de KaulTinnnn. Parfois I** deux orifices accidentels occupent tous doux la portion péniet»»*" de l'urètre; tanti)t l'un des orilices est péiiien, l'auti-e balanîqi»*''' tantôt l'un oceuiie lu portion pénienne, l'autre l'iingle p^'no-srroU*' * Enfin, avec les deux orifices accidentels, on peut encore renc»**'^ trer un méat normal.

L'état de l'urètre, au-devant de l'orifice anormal, est li^ ' variable. Dans l'hypospadias péaien, généralement l'urélre t^ , conservé, inais il peut présenter des dispositions ditTérentes so -^* vant les cas; parfois lo méat et l'urètre sont tout k fait libres ai-^^ devant de l'orifice anormal; tout se passe alors comme si, sur ï^ trajet d'un urètre normal, se trouvait une listule accidenlellc?*^^^ Dans d'autres cas, l'urètre exisie, mais le méat est imperfor»" ^' inversement, à un méat normal, fait suite un canal qui se tcnniii»-* bientôt en cut-de-sac.

Généralement dans l'hypospadias péno-scrotal, la malformaliinT*! est beaucoup plus prononcée; l'urètre muntjue au-iluvant de lori— * fice anormal; il est représenté seulement par une gouttière doulV^ les lèvres sont plus ou moins saillantes ; (juelquefois même la gnut-^ tière fait défaut, il n'existe plus qu'une simple bride tendue, eotir ^ la face inférieure de la yl'V^v et le scrotum, et cette bride est sou- -^ vent assez courte pour imprimer à la vi^i-ge uue coudure brusque, qu'on rencontre surtout très marquée dans les cas d'hypospadîaa péno-scrotal. On aura du reste une bonne idée de cette disposition en lisant les deux observations suivantes que nous avons [Ml recueillir dans notre service des Enfants- Assistés, et en jetant les yeux sur les figures qui les accompagnent. I

Obs. I. — C... Maurice, né le 11 novembre 1893, est présenté à I notre consultation le 9 juin 1897, k l'âge de <lix-neuf mois jmu- con- 1 séquent. 11 est atteint d'bypospudias pénu-scrolai. Chez lui, la ^ verge mesure un centimètre et demi de longueur environ. Elle est ' recourbée en arrière et en bus. Le prépuce forme, h sa )«rti« sujtérieure, un bourrelet Uche et volumineux. La partie inférieure de ta ver^'B est reliée au raphé du scrotum par une bride <]ui représente le prolongement du raphé scrotal. I^ctte Imde csl sail- J

HYPOSPADIAS 29»

Unie, rugueuse, et devient de plus en plus larfîc, h mesure qu'elle se rapproche de la verge; à aa terminaison du côté du pénis, clic «bifurque, et c'est entre ses deux branches de bifurcation que s'ouvre le méat anormal, présentant 3 à 4 millimètres de diamètre. Cet orifice siège exactement i\ l'union de la verge et du scrotum ; ilsecoDlinue directement avec la peau de la vei^e, qui est lisse et iine et présente les caractères d'une muqueuse; on bas et sur les fûtes, il est limité par une sorte de valvule qui réunit les deux ^raoches du raphé précédemment décrit. Le long de la face infé-

neure de la verge et au niveau du ^land, existe une ébauclie d'une très légère gouttière qui devient un peu plus profonde dans le P'Mnt où devrait être le méat normal. Les deux testicules sont desc*ndus dans les bourses; mais ils remontent très facilement dans '^ <'aaal inguinal, dont les orifices externes sont assez larges. A ''fis centimètres en arrière et au-dessus do l'auus, souvre un petit ■nfundibulum paracoccjfricn, large de deux millimètres et de même profoadeur, reposant juste au-dessus de la pointe du coccyx, nette- Oeot limité jiar une bride qui se continue insensiblement avec la ninure interfessière. Ce fait confirme une fois de plus ce que nous •vous dit de la coïncidence fréquente de l'infundibulum pararoccrgien avec d'autres vices de conformation.

Ois. n, — G... Maurice, âgé de cinq ans, est entré dans notre serrice le 21) août 1895; il présente une division du scrotum en

HALAKIES llES ORGANEti (SESITO-litlNAlHKS

3eûx'^>mics jiar un sillon profon<l nlioulissant, «laiis l'aiiglt? {»'- >^*^ scrolal, à un orifice en bec de flùle (jui iiVsl autni (|in- l'urîï " uri-tral. La pariîo inrérieure ile la vcrp?, IK-s in-tile. a In for»* (l'une goutti^re rouge, violaeôe, nboutissant ilans l'angle pér"»' scrutai; lie plus H i-xistc un certain dcf^ré ilc rvlraclioii, qui f^ que la verge arTectc une forme incurvée à roncavilé lourni^e ■^ bas. Le glaml est pou développé, et déhonlé, du coté de sa face d« - ■ sale, par le prépuce exubérant, dont les bords sont lîxés de i'faai| ^ cùté aux l6vres de la gouttière sous-pénienne.

(lomme on le voit, ces deux observation» sont pour ainsi dl calquées l'une sur l'autre: ce qui domine dans le» faits de cet ^ nature, c'est la présence, à la partie inférieure de la verge, d'mr^ bride Aaillante, qui lui imprime une coudure brusque dont ^ sommet est tourné en haut: c'est là, comme nous le verrons pli^ tard, une des indications principales au paintde vue du Irailemon!*

3' Hïi-ospADiAS scHOTAi. ET PKTU>Éo-scitoTAL. — Dans Cette tfoi 1 sième variété, la malfnrmalion est beaucoup plus eim.'tîdérable. L'orifice annrmal, au lieu de siéger sur la portion pén)*mn<r,id occupe le scrotum lui-m^mc, ou, plus en arriére, l'angle formé" par la réunion du scrotum et du périnée; de la, Ic-t nimis d'liyp>>spailias scrutai et périnéii-scrnlal. Dans celte variété, les deux moi-' liés du scrotum restant isolées l'une de l'autre, et leur écartemeni représente une fente anléro-postérieure qui a les apparences deJ« vulve. En même temps, la verge est très atrophiée, olle w* dé|iourvue île méat iirinaire, le pK^puce rejeté sur sa face dorsale revél les apparences du caimchon clituridien. En un iimt, ras|»c<'l est relui des organes génitaux externes dans le sexe féminin. [><• là, l'hermaphrodisme apparent, et souvent l'embarras est d'antaitt plus grand pour savoir à quel sexe rapporter un enfant atteint de wtte malformation, qn'it y a simultanément ertopie testiculaire, les testicules étant restés dans l'alidonien ou dans le canal inguinal. La seule ressource est alors dans le toucher rectal qui permet d«» reconnaître la pn'sence ou l'iibsence de l'utérus et de ses annexer.

Comme exemple de ces difficultés, mius citerons le cas suivant relatif à un enfant de quatre ans, que nous avuns pu l•bser^'er dan» notre service, en ISitîî. A première vue, l'asitect des parties génitales externes de cet enfant est celui qui appartient au sexe féminin^ et, du reste, l'enfant a été inscrit comme une lllle sous le prênont d'Henriette. De chaque céti^ de la ligne mi'-diane, il existe un rf[t cutané qui n'est autre chose que le scnitum, et qui ofTre

MALADIES DES OnGANES GESlTO-L'HINAlilEri

t* Hyrosi>Auus lialam^uï;. — La mal formation consisle 1 n; fail (|ue l'urètre, au lieu de venir s'ouvrir ilans le poiiit uuvj à l'état normal par le méat urinaire, s'ouvrf à la liai^o du ftlatav^^ Parfois l'orilice uri'tral est tout à fait jimuti forme, cl il résulte tous les inconvénients habituels des rétrécissements. (Jua à la conformation du gland lui-même, elle est variable suivant 1* cas; on peut, à cet éfrard, admettre doux types principaux. D« un premier frrnupe de faits, en avuiil de l'orilice aiiormnl, ti aperroil une ^ontti^^e plus ou moins profonde, ipii se conlinue € iivunt JListju'au point ijue deMriil orcuj>er le méat normal. CoUtf

gouttière représente la porliun absente de riirélre lialj Dans d'autres faits, il y a bien, en avant de l'orinco accidentel, «il: méat normal, mais le conduit qui lui fait suite s© termine rapidement en cul-de-sac; parfois ce conduit présente une cer1aiiii< longueur, et ce sont ces faits, comme le remaniue l^nelisl) ', qui ont été décrits sous le nom d'ui"^lre» doubles.

Il n'est pas rare de voir associées avec l'hypospadias balanir|Uf diverses malforiuntions du ^land; le plus souvent il est aplati et incurvé par en bas: le frein fail défaut, le prî'puee, absent vers la face inférieure, est très développé vers la face supérieure du g^lao*). Dans d'autres eus, beaucoup plus rares, les anomalies portent sur la verdie elle-niéme qui a subi un mouvement de torsion; M. V

HYPOSPADIAS

neiul a publié un cas de cette nature dans lequel la face dorsale de

la ver^e regardait le scrotum, tandis que sa face urélrale était

tUn{rée en avant et à gauche. Il est enfin des cas dans les(|uels

I incurvation de la verge par en bas est beaucoup plus prononcée.

Elle est maintenue dans cette direction par un repli triangulaire de

'^ peau qui Fattache au scrotum; c'est à cette disposition qu'on

•lonne le nom de verge palmée. On comprend quelle gène elle

^Pl^rte h rérection.

i^ Hypospadias pémen et pÉNO-sœoTAL . — Si riiypospadias

«•^/anîque est une malformation des plus fréquentes, et que Ton

y lî' \ • — >H"licma2« des iliverses variété» d'hypospadias péno-srrotal (d'après Kaiitfiuann). —

i* * *'*'^nco do la paroi ioft^riouro sur toute la longueur d« l'urôtrc halanique ci péniou: —

^*' "ypos|»adias pi^no-scrotal avec aKsenoo do l'urôtro balaniquo: — 111, cas d'Arnaud:

#■ *^- Ouvertures h ypospadicnncN ; />, urètre prnieii ; — IV. cas do I^cruix; — V, cas de

^'^^**'^'**. avr*' méai normal.

IfOuve très souvent associée à d'autres vices de conformation, il n ^û est pas de même des autres variétés. Nous sommes ici en préï^nce de malformations beaucoup plus graves, et heureusement ti^aucoup plus rares. Comme l'indique le nom {Vhyposjmdias /ffhiien^ l'oriRce anormal siège dans un point queb'onque de la face inférieure de la verge, généralement h peu de distance en arrière de ia base du gland. Dans la variété péno-scrotale, Torifice anormal ij4:cupe Tangle compris entre la racine de la verç:e et le scrotum. Généralement cet orifice présente un grand axe longitudinal, et des liords» amincis, au niveau desquels la peau se continue avec la

muqueuse; il a, en un mot, des caractères analogues à ceux qu'on retrouve dans les fistules accidentelles de Turètre. Il peut d'ailleurs se faire que Torifice accidentel, au lieu d'être simple, soit double; on rencontre un grand nombre de dispositions variées, dont on pourra se rendre compte en jetant les yeux sur les schémas cijoints que nous empruntons à l'article de Kauffmann. Parfois les deux orifices accidentels occupent tous deux la portion pénienne de l'urètre; tantôt l'un des orifices est pénien, l'autre balanique; tantôt l'un occupe la portion pénienne, l'autre l'angle péno-scrotaJ. Enfin, avec les deux orifices accidentels, on peut encore rencontrer un méat normal.

L'état de l'urètre, au-devant de l'orifice anormal, est très variable. Dans Thypospadias pénien, généralement l'urètre est conservé, niais il peut présenter des dispositions différentes suivant les cas; parfois le méat et l'urètre sont tout à fait libres audevant de l'orifice anormal; tout se passe alors comme si, sur le trajet d'un urètre normal, se trouvait une fistule accidentelle. Dans d'autres cas, l'urètre existe, mais le méat est imperforé; inversement, à un méat normal, fait suite un canal qui se termine bientôt en cul-dc-sac.

Généralement dans l'hypospaJias péno-scrotal, la malformation est beaucoup plus prononcée; l'urètre manque au-devant de l'orifice anormal ; il est représenté seulement par une gouttière dont les lèvres sont plus ou moins saillantes; quelquefois même la gouttière fait défaut, il n'existe plus qu'une simple bride tendue, entre la face inférieure de la verge et le scrotum, et cette bride est souvent assez courte pour imprimer à la verge une coudure brusque, qu'on rencontre surtout très marquée dans les cas d'hypospadias péno-scrotal. On aura du reste une bonne idée de cette disposition en lisant les deux observations suivantes que nous avons pu recueillir dans notre service des Enfants-Assistés, et en jetant les yeux sur les figures qui les accompagnent.

Obs. I. — C... Maurice, né le 11 novembre 1895, est présenté à notre consultation le 9 juin 1897, à l'âge de dix-neuf mois par conséquent. Il est atteint d'hypospadias péno-scrotal. Chez lui, la verge mesure un centimètre et demi de longueur environ. Elle est recourbée en arrière et en bas. Le prépuce forme, à sa partie supérieure, un bourrelet lâche et volumineux. La partie inférieure de la verge est reliée au raphé du scrotum par une bride qui représente le prolongement du raphé scrotal. Cette bride est sail-

HYPOSPADIAS Î99

lante, rugueuse, et devient de plus en plus lar^îc, ti mesure qu'elle se rapproche de la verge; à sa terminaison du cût6 du pénis, elle se bifurque, et c'est entre ses deux brancties de bifurcation que s'ouvre le méat anormal, présentant 3 à 4 millimètres de diamètre. Cet orifice siège exactement ii l'union de la verge et du scrotum; il se continue directement avec la peau de la verge, qui est lisse et fine et présente les caractères d'une muqueuse; en bas et sur les cdtés, il est limité par une sorte de valvule qui réunit les deux branches du raphé précédemment décrit. Le long de la face infé-

rieure de la verge et au niveau du gland, existe une ébauche d'une très légère gouttière qui devient un peu plus profonde dans le point où devrait être le méat normal. Les deux testicules sont descendus dans les bourses; mais ils remontent très facilement dans le canal inguinal, dont les orifices externes sont assez larges. A trois centimètres en arrière et au-dessus de l'anus, s'ouvre un petit infundibulum paracoccygien, large de deux millimètres et de même profondeur, reposant juste au-dessus de la pointe du coccyx, nettement limité par une bride qui se continue insensiblement avec la rainure intcrfessîère. Ce fait confirme une fois de plus ce que nous avons dit de la coïncidence fréquente de l'infundibubim paracoccygien avec d'autres vices de conformation.

Obs. II. — G... Maurice, âgé de cinq ans, est entré dans notre service le 29 août 1895; ii présente une division du scrotum en

deux parties par un sillon profond aboutissant, dans l'angle pénoscrotal, à un orifice on bec de flûte qui n'est autre que Torifice urétral. La partie inférieure de la verge, très petite, a la forme d'une gouttière rouge, violacée, aboutissant dans l'angle pénoscrotal; de plus il existe un certain degré de rétraction, qui fait que la verge aflecte une forme incurvée à concavité tournée en bas. Le gland est peu développé, et débordé, du côté de sa face dorsale, par le prépuce exubérant, dont les bords sont fixés de chaque côté aux lèvres de la gouttière sous-pénienne.

Comme on le voit, ces deux observations sont pour ainsi dire calquées Tune sur l'autre; ce qui domine dans les faits de cette nature, c'est la présence, à la partie inférieure de la verge, d'une bride saillante, qui lui imprime une coudure brusque dont le sommet est tourné en haut; c'est là, comme nous le verrons plus tard, une des indications principales au point de vue du traitement.

3"* Hypospadias scrotal et pkuinéo-scuotal. — Dans cette troisième variété, la malformation est beaucoup plus considérable. L'orifice anormal, au lieu de siéger sur la portion pénienne, occupe le scrotum lui-même, ou, plus en arrière, l'angle formé par la réunion du scrotum et du périnée ; de là, les noms d'hypospadias scrotal et périnéo-scrotal. Dans cette variété, les deux moitiés du scrotum restent isolées l'une de l'autre, et leur écartement représente une fente antéro-postérieure qui a les ap[)arences de Ja vulve. En même temps, la verge est très atrophiée, elle est dépourvue de méat urinaire, le prépuce rejeté sur sa face dorsale revêt les apparences du capuchon clitoridien. En un mot, l'aspect est celui des organes génitaux externes dans le sexe féminin. De là, l'hermaphrodisme apparent, et souvent l'embarras est d'autant plus grand pour savoir à quel sexe rapporter un enfant atteint de cette malformation, qu'il y a simultanément ectopie testiculaire, les testicules étant restés dans l'abdomen ou dans le canal inguinal. La seule ressource est alors dans le toucher rectal qui permet de reconnaître la présence ou l'absence de l'utérus et de ses annexes.

Comme exemple de ces difficultés, nous citerons le cas suivant relatif à un enfant de quatre ans, que nous avons pu observer dans notre service, en 1895. A première vue, l'aspect des parties génitales externes de cet enfant est celui qui appartient au sexe féminin,, et, du reste, l'enfant a été inscrit comme une fille sous le prenons d'Henriette. De chaque côté de la ligne médiane, il existe un repli cutané qui n'est autre chose que le scrotum, et qui offre l'appa-

/îy. 1'. f/i/pMpiutut.t /•rn'iini - imitât f A.., JvMifA . iS^/our^.

HïPDSPADIAS

rt-ncc (les giamles If'vns. La verge tri''5 atrophii'c resscmlile au <!litoris; mais, sur la [lartîp iiiff'rieure de ce tubercule, se vnit une {tetite gouttière qui n'est autre chose que le vestipe du luéal uriiiaire. Cette gouttière se continue avec une fente qui, ellp-m^nif, représente l'urètre, largement ouvert par sa partie inférinurc, l't ayant un peu l'apparence de l'orifice vaginal; les deux lesti- «.■ules sont alisents: l'aïuieau inguinal gauche est tr^s lai'ije. L'en-

fant est puu di-veloppé pour son âge; malgré ses quatre ans, il offre à peine l'aspect d'un enfant de deux ans.

On comprend qin; DugOs ait donné à cette variétr le nom iVhijfiospadiait rnihiforme.

Tous les di^tails que nous venons de donner se rapportent à rhypospadias dans le sexe masculin; ilaus le sexe féminin, ce vice lie conformation est si rare que la plupart des auteurs le passent complètement sous silence. Cependant bitner ' a rapporté l'exemple d'un hypospadias opénî par Krnjewski, chez une jenne fille de dix-

sept ans qui, depuis dix ans, était atteinte d*une incontîneace d'urine presque complète. La paroi inférieure de Turètre manquait sur une longueur d'un centimètre et demi, à partir du méat. Il existait à ce niveau une véritable gouttière vaginale; la portion normale de Turètre ne mesurait qu'un demi-centimètre de longueur. Les choses se présentaient sous le môme aspect chez une petite fille de treize mois que nous avons pu examiner à notre consultation. Chez elle, il existe, au niveau de la région vulvaîre, deux petits orifices : l'un siégeant au-dessous de. la région clitoridienne, là où devrait se trouver normalement le méat urinaire, l'autre un peu au-dessous, dirigé vers l'orifice vaginal. Ces deux orifices sont séparés l'un de l'autre par un pont membraneux d'une hauteur de un centimètre. Un stylet introduit par l'orifice supérieur ressort par l'orifice inférieur. Le pont membraneux étant sectionné, on se trouve en présence d'une muqueuse qui, par sa coloration rosée et sa teinte lisse, a tout l'aspect de la muqueuse urétrale. Quand l'enfant urine, on voit sourdre l'urine immédiatement audessous de cette gouttière muqueuse. Il est évident que l'urètre est largement ouvert à sa partie inférieure, en un mot, qu'il s'agit d'un hypospadias dans le sexe féminin *.

étiologie et pathogénie. — Rien n'est plus facile que de se rendre compte, à l'aide des notions embryologiques modernes, de la formation des diverses variétés d'hypospadias. Les quatre portions qui forment l'urètre ne possèdent- pas la même origine; tandis que les portions prostatique et membraneuse sont seulement la prolongation du sinus uro-génital, les portions pénienne et balanique se développent aux dépens du tubercule génital. Le sinus uro-génital s'ouvrant normalement au dehors, il suffit que la fente constituant cet orifice vienne à persister, pour que l'hypospadias périnéal soit constitué. Les deux portions pénienne et balanique elles-mêmes n'ont point une origine commune; elles se développent indépendamment l'une de l'autre. La portion pénienne de l'urètre résulte de la transformation en un cylindre complet de la gouttière qui se creuse à l'état normal sur la partie inférieure du tubercule génital. Que cette gouttière vienne à ne pas se transformer dans toute son étendue en un canal complet, et l'hypospadias pénien sera constitué. La portion balanique de l'urètre se développe isolément aux dépens du mur épithélial de

1. Kirmisson, Compte rendu du service chirurgical el orlhopédique des Enfants- Assistés, in Hevue d Orthopédie, 1*" janvier 1894, n" 1, p. 20.

HYPOSPADIAS 303

Tourneux ; par là, Ton comprend comment Thypospadias balanique existe indépendamment des variétés pénienne etpérinéale. L'ordre même suivant lequel se forment ces diflérentes parties du canal urétral rend compte de la fréquence avec laquelle se montrent les diverses variétés d*hypospadias. La période à laquelle le sinus uro-génital s'ouvre au dehors, en même temps que son orifice est circonscrit par les deux replis génitaux, ou période d'hermaphrodisme normal, dans laquelle il est impossible de différencier l'un de l'autre les deux sexes, ne dure pas très longtemps. Elle ne se prolonge pas au delà du milieu du troisième mois; la gouttière aux dépens de laquelle se forme l'urètre pénien persiste elle-même plus longtemps; enfin, c'est plus tardivement encore que se constitue le segment balanique de l'urètre. On comprend par là que les anomalies auxquelles donne naissance la formation de ce segment distinct soient infiniment plus fréquentes que les deux variétés précédentes.

Cette théorie de l'arrêt de développement aujourd'hui applicable au bec-de-lièvre, aux fistules congénitales du cou, de l'ombilic, etc., rend si bien compte de tous les faits, qu'on a peine à comprendre qu'elle ne soit pas exclusivement adoptée. Cependant, Kauffmann * s'est efforcé, dernièrement encore, de défendre la théorie ancienne imaginée par Dionis et Haller, d'après laquelle l'hypospadias reconnaîtrait pour cause une imperforation du gland suivie de rétention d'urine, et, par là même, de rupture de l'urètre, par un mécanisme semblable h celui que l'on a invoqué pour la production de l'épispadias et de l'exstrophie de la vessie. Quelque soin que nous ayons apporté à la lecture du travail de Kauffmann, nous avouons ne pas comprendre sur quels arguments solides peut être basée une semblable théorie, quand, nous le répétons, la notion de l'arrêt de développement rend si bien compte de tous les phénomènes observées. Déjà, nous avons dit qu'il n'y avait aucun parallèle à établir, sous le rapport de la fréquence, entre l'hypospadias périnéal et pénien et les diverses variétés d'hypospadias balanique. Ces dernières constituent une difformité banale par sa fréquence, très souvent associée à d'autres vices de conformation, tandis que les hypospadias pénien et périnéo-scrotal représentent des variétés infiniment plus rares. L'histoire du développement nous permet aussi de comprendre pourquoi cette