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(x) Voyez l'Observation XIE
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mas 25 7
206 DES TUMEURS Dans son cinquième inférieur environ , l'artère tibiale antérieure est appuyée immédiatement sur le tibia, et
n est couverte que par la peau, l’aponévrose de la jambe
ét le tendon du muscle extenseur propre du gros orteil : elle réunit donc dans cet endroit les conditions favorables à là compression, et ce moyen peut être emplos yé pour arrêter l’hémorragie qui résulte de sa blessure. Cependant, comme la compression s’oppose à la réunion immédiate de la plaie, et qu’elle peut donner lieu à une inflammation violente et même à la gangrène, la ligature doit lui être préférée, Ce dernier moyen est le seul efficace , lorsque l'artère tibiale antérieure est ouverte dans un point quelconque de ses quatre-cinquièmes ve rieurs. Dans'ce cas, la compression ne procurerait qu’une guérison illusoire ; elle empêcherait le sang de sortir au dehors, mais ne préviendrait pas son infiltration dans le tissu cellulaire , et la formation: d’un anévrisme faux primitif, ou faux consécutif. La ligature de l'artère tibiale antérieure se pratique selon les règles générales que nous avons établies précédemment. On met l'artère à découvert en faisant sur son trajet une incision dont la partie moyenne doit correspondre à son ouverture , et on la lie au-dessus et au- -dessous de cette ouverture. Il est à peine nécessaire de dire que cette opération est d’autant plus facile que l'artère est ouverte plus près de la partie inférieure de la jambe. #4
Nous avons vu un anévyrisme faux Dubé de l'artère tibiale antérieure un peu au dessous de sa partié moyenne. La tumeur, dont le volume égalait celui d’un gros œuf de poule , était dure et avait perdu entièrement ses bat-
temens, ensorte qu'on FA pu la prendre pour une tumeur d’une toute autre nature , si l’on n’eût appris du malade qu’elle s’était formée peu-à-peu, à la suite d’une blessure par instrument piquant, qui fut accompagnée d’une hémorragie pour la suppression de laquelle on employa la compression , et qu’elle-avait présenté d’abord des battemens très-sensibles qui avaient ensuite disparu. Cet anévrisme fut opéré avec succès, selon la méthode ordinaire, par M. Deschamps. La tumeur contenait un caillot très-dur, dont la résistance, jointe à celle de l’'aponévrose tibiale, en avait empêché les progrès ultérieUrs , et lui avoit fait perdre ses battemens. Nous ne connaissons pas d’exemples d’anévrisme vrai, ni d’anévrisme spontané de l'artère tibiale antérieure; mais nous concevons que si l’un ou l’autre de ces ané- | vrismes se présentait, on pourrait l’opérer avec une égale facilité par la méthode ancienne ou par celle de Hunter. La situation de la tumeur, son volume , et les circonstances dont elle serait accompagnée , décideraient du choix de la méthode la plus convenable.
La situation profonde de l'artère tibiale postérieure dans les deux tiers supérieurs de son trajet, la protège conire l’action des instrumens vulnérans, mais ne la met pas.entièrement à l'abri de cette action: Dans son tiers inférieur , cette artère devenant d’autant plus superficielle qu’elle approche davantage de la malléole interne, peut être blessée plus facilement.
.« L’artère tibiale postérieure peut être ouverte par un instrument piquant, pär un instrument tranchant par un instrument contondant, tel qu’une balle de fusil, ou
par les fragmens d’une fracture de fa jambe. Les suites de cette ouverture sont différentes suivant la nature de l'instrument qui l’a produite , et l’endroit de l'artère où elle a eu lieu. Lorsque la blessure a été faite par un instrument piquant très-étroit, et qu’elle occupe la partie supérieure de l'artère, il ne sort presque pas de sang au-dehors ; mais ce liquide s’infiltre entrès-grande quantité dans le tissu cellulaire, et il se forme un anévrisme faux primitif. Si la blessure a son siège à la partie inférieure de l'artère, le sang coule au dehors , et il y a une hémorragie plus ou moins forte, à laquelle one peut méconnaître la nature de l'accident ; tandis que , dans le premier cas on pourrait se tromper faute d’une attention suffisante , et rapporter le gonflement du membre à toute autre cause que linfiltration du sang dans le tissu cellulaire.
L’artère tibiale postérieure ne pouvant être ouverte par un instrument tranchant qu’autant que cet instrument a divisé dans une grande étendue et dans toute leur épaisseur. les parties qui la couvrent, la plaie est accompagnée immédiatement d’une hémorragie qui ne laïsse aucun doute sur la nature de l'accident.
Il n’en est pas de même lorsque l'artère tibiale postéricure a été ouverte par une balle de fusil, ou par tout autre corps mis en mouvement par l’explosion de la poudre à canon. Quelquefois alors la plaie ne fournit pas de ang , ou si elle en verse , c’est en si petite quantité qu’ on ne soupconne point qu’ une artère considérable ait été ouverte. Ge n’est qu'au bout de plusieurs jours, “lorsque la suppuration ét établie, qu'il survient
EN GÉNÉRAL. 299 tout: à-coup une hémorragie plus ou moins grande, qui ne laisse aucun doute sur l'ouverture d’une artère considérable ; mais il n’est pas facile de dire si cette artère est la fin de la poplitée, la tibiale postérieure , la tibiale antérieure ou la péronière. Dans la fracture de la jambe ; lorsque les fragmens «dirigés en arrière dans leur déplacement, ont déchiré les chairs et ouvert l'artère tibiale postérieure sans faire de plaie aux tégumens, le sang se répand dans le membre , et il se forme un anévrisme faux primitif.
La ligature est le seul moyen sur l'efficacité duquel on puisse compter dans les plaies de l'artère tibiale postérièure. Dans ses deux tiers supérieurs , cette artère est située à une telle profondeur , que la corapression la plus forte n’étendrait pas son action jusqu’à elle; dans son tiers inférieur et sur-tout immédiatement au-dessus de la malléole interne, la tibiale postérieure est située assez superficiellement , et le tibia, dont elle n’est séparée que par les tendons des muscles jambier postérieur et long fléchisseur commun des orteils, lui offre un point d’appui solide. On pourrait donc employer la compression lorsque cette artère est blessée dans cette partie de son trajet. Mais malgré les dispositions favorables à l’application de ce moyen, ses effets sont trop incertains pour qu’on puisse l’'employer avec confiance; on a toujours à craindre le renouvellement de l’hémorragie, et si ce renouvellement lieu, et que pour le prévenir de nouyeau on exerce une forte compression il peut en résulter une inflammation violente qui se termine par gangrène et fait périr le blessé, J’ai vu un cas de cette nature. Un
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marmiton, âgé de 16 à 17 ans, fut blessé. à la partie inférieure interne de la jambe, un peu au-dessus de la malléole interne, par la pointe d’un couteau de cuisine ; qui ouvrit l'artère tibiale postérieure. Il y eut dans l'instant même une hémorragie considérable, qui fut arrêtée par la compression; l’hémorragie se renouvela le second ‘jour , et l’effusion du sang fut suspendue par le même moyen. Après plusieurs hémorragies successives , la crainte de voir cet accident se renouveler encore, engagea le Chirurgien qui traitait le malade à exercer une compression si forte que la gangrène s’empara du pied. Dans cet état des choses, je fus appelé en consultation le dix-huitième jour de l’accident; c’eût été le cas de pratiquer l’amputation de la jambe, si l’état déplorable du malade eût laissé le moindre espoir de succès : il mourut le lendemain. | Lorsque l'artère tibiale postérieure est. ouverte dans un point quelconque de son tiers inférieur ; il est facile d’en faire la ligature. Si la plaie n’est pas assez grande pour permettre de saisir avec une pince à:dissection l’un après l’autre les deux bouts de l'artère, lorsqu'elle est coupée en travers dans tout son diamètre , ou pour passer autour d’elle un fil ciré au moyen d’une aiguille courbe, on la met à découvert en incisant la peau sélon son.trajet, et on en fait la ligature au-dessus et au-dessous de son ouverture. | PES re Li à | | 91, l'artère tibiale postérieure était ouverie au-dessus de son tiers inférieur, ab ne serait pas impossible d’en faire la ligature ; mais. celte opération serait beaucoup plus dificile que dans le cas précédent, Voici comment
EN GÉNÉRAL. 501 on la pratiquerait : On ferait aux tégumens de la partie terne moyenne de la jambe, le long du bord interne du tibia, une incision longue de trois à quatre pouces;
on détacherait du tibia le bord interne du muscle so-.
léaire dans toute l’étendue de la plaie extérieure; on soulèverait ce muscle, après lavoir mis dans le relâchement en faisant étendre le pied sur la jambe, et on mettrait ainsi à découvert l’aponévrose qui s'étend du ibia au péroné, et qui couvre les muscles profonds de la jambe : l'artère étant située sous cette aponévrose x pouf la mettre à nu , il conviendrait d’inciser cette même aponévrose. Cela fait, si on n’apercevait pas distinctement Partère, ou si on n’en sentait pas! les pulsations avec le doigt, on ferait suspendre la compression exercée par un aide sur l'artère crurale dans l’endroit où elle passe sur le pubis, et aussitôt on verrait le sang jaillir par l’ouverture du vaisseau ; ce qui ferait connaître non-seulement sa situation, mais aussi le lieu où il est ouvert. Il s'agirait alors de lier l'artère au-dessus et au-dessous de la blessure; ce qui pourrait être fait en passant autour d'elle deux ligatures au moyen d’une petite aiguille ordinaire , ou mieux encore avec l'aiguille à manche de Deschamps. On éviterait, si cela était possible, de comprendre’ avec l'artère le nerf tibial postérieur, qui est placé à son eôté externe. Au reste, il vaudrait mieux étreindre ce nerf dans lalligature que de s “exposer à le traverser avec l’aiguille.
Si l'artère tibiale postérieure, ou la péronière était ouverte dans sa partie supérieure ea un instrument tranchant ‘qui aurait divisé les muscles j jumeaux et soléaire
dans toute leur épaisseur , il serait facile d’en faire la ligature, soit en saisissant l’un après l’autre les deux bouts du vaisseau avec une pince à dissection, soit en passant autour d’eux une ligature avec une aiguille courbe ordi-. naire ou avec l’aiguille à manche de Deschamps.
Mais siJ’arière ‘biale postérieure était blessée dans sa partie supérieure par un instrument piquant, il serait impossible d’en faire la ligature à raison de l’épaisseur énorme des muscles qui la couvrent, et de l'incertitude où l’on serait sur le siége de sa blessure. À la vérité, Deschamps dit avoir fait avec succès la ligature de cette | artère dans un cas où elle avait été ouverte à la partie supérieure de là jambe par un instrument piquant qui avait pénétré du côté interne : mais le procédé qu'il a employé ef qui a été décrit par M. le professeur Roux, dans ses Nouveaux Élémens de médecine opératoire d’après les détails qui lui ont été donnés par Deschamps lui-même , est si compliqué , d’une exécution si difficile et d’un succès si incertain, qu’il ne sera probablement adopté par aucun praticien. Dans les cas dont il s’agit, la ligature de l’artère fémorale dans l’endroit où on la pratique pour l’anévrisme de l’artère poplitée est le seul moyen auquel on puisse recourir. Cette ligature est aussi l'unique moyen à employer lorsque l’artère tibiale postérieure ou la péronière a été ouverte par les fragmens. d’une fracture des os de la jambe, et qu’il s’est formé un anévrisme faux primitif dont les progrès font craindre la. gangrène du membre. Un cas de cette nature s’est présenté à l’Hôtel-Dieu , en l’année 1809. Il s'agissait d’une femme âgée de soixante ans, qui s’était fait une fracture
de la jambe. Les fragmens dirigés en arrière dans leur
| déplacement avaient déchiré les chairs de la’ partie pos-
| térieure interne de la jambe , sans faire de plaie aux tégumens. Le membre devint rapidement volumineux, tendu
et de couleur brune ::on y sentait distinctement des mouvemens de dilatation que l’on faisait cesser par la compression de l’artère fémorale ; de véritables pulsations
qui s’étendaient à presque tout le membre; en un mot,
il était évident que artère tibiale postérieure était ou-
. verteou déchirée vis-à-vis de la fracture. On craignit avec raison de mettre la fraèture à découvert pour atteindre
l'artère lesée et en faire la ligature, et on prit le parti de lier l’artère fémorale et de pratiquer ainsi l'opération
selon la méthode de Hunter. Cette opération eut le succès
le plus complet; les battemens cessèrent à l'instant: le:
membre conserva sa chaleur et sa sensibilité; la tuméfaction disparut peu-à-peu, et la malade fut guérie en
| même temps de la plaie de l’opération et de la fracture
au bout du temps ordinaire. (1). Il est probable que la | ligature de l’artère tibiale postérieure aurait la même
réussite dans le cas de lésion de cette artère par un ins-
| trument piquant, et même par un instrument conton-
dant, comme une balle de fusil. Mais si le sang continuait
à s'échapper de l’artère blessée malgré cette ligature, il
ne resterait d'autre ressource pour sauver la vie du ma-
lade que l’amputation du membre. Cette opération est
surtout nécessaire et urgente lorsqu'il s’agit d’une plaie
(i) Clinique Chirurgicale de M. Pelletan. Tom. I®.
d'arme à feu dans laquelle l’une des artères tibiales a été ouverte près de son origine. Voici un cas dans lequel : cette opération a été pratiquée avec succès par M. Guthrie. Un soldat fut blessé, le 16 mai, à la partie interne du oras de la jambe droite par une balle qui traversa ce menbre de derrière en devant, et de dedans en dehors en passant entre le tibia et le péroné. Une hémorragie abondante eut lieu à l'instant même, dura quelques
minutes, s'arrêta et ne revint que le 15 juin. Ge jour-là,
un peu de sang sortit après le pansement, et la quantité en augmentait lorsque le blessé faisait quelque mouvement : le chirurgien qui lui donnait des soins, voyant cette hémorragie, lia l'artère fémorale sur le côté externe du couturier : le sang fut arrêté pendant cette journée, et le membre opéré conserva presque la même chaleur que l’autre. Le 5 juillet, la plaie primitive avait un mauvais aspect. On en fit sortir aisément par la pression un
peu de sang coagulé, Le 6, la plaie en rendit une plus
grande quantité ; le 7, le mouvement pour se servir du pot de chambre fut suivi de l’écoulement d’un filet de sang artériel , qui s'arrêta en serrant un peu le tourniquet. Le membre fut amputé au-dessus des ligatures de l'artère fémorale , et l'opération eût un heureux succès. La dissection du membre amputé montra que l'artère tibiale antérieure avait été détruite dans une certaine étendue, et | que les muscles .de la partie postérieure de la jambe étaient dans un état presque gangréneux (1).
(x) New medical and physical Journal. Vol. IV, p. 18r. ; ' D
k ER TT +4 - #0
EN. GÉNÉRAL. 305 On ne connaît aucun exemple bien avéré d’ anévrisme
| vrai > ni d’anévrisme spontané de la partie: ‘supérieure de
| l'artère tibiale postérieure. M. Hodgson dit avoir vu trois | fois des anévrismes situés au- PRE de la partie supé-
| rieure du gras de. la jambe, être guéris par la ligature
de l'artère fémorale, pratiquée à la manière de Huntér: 1 pense que, d’aprè$ la situation des tumeurs, on: ‘ne pouvait guère douter qu’elles ne provinssent de l'ovigite
de l’une des artères tibiales. Mais est-il bien certain que ces anévrismes apparlinssent à l’une ou à d’ autre tibiale ? N'est-il pas plus probable qu'ils existaient vers'la partie inférieure de l’artère poplitée ? Au reste , lorsqu'un anévrisme occupe la partie supérieure et postérieure de da
jambe, soit qu’il provienne de la tibiale postérieure ou
de la poplitée , la ligature de l'artère fémorale est la seule opération qe l’on doive pratiquer. : MEN
Nous ne connaissons qu’un seul exemple d’ané “a
vrisme vrai de la partie inférieure de l'artère tibialé postérieure. Il ést rapporté par Ruysch (1 1): “La tumeur ;
dont le volume était égal à celui d’une noix , était située
près du tälon, et ne présentait aucune- pulsation , ce qui
en fit méconnaître la nature. Un chirurgien en: fit Pou=
verture , et lorsque le caillot , dont elle était remplie, fut
. enlevé, il survint une hémorragie si considérable qu'on :
eut,beaucoup de peine à l’arrêter. Ruysch n’indique pas
. le moyen qui fut employé pour suspendre cette hémor-
. ragie. Il est probable que gest la compression. Dans un
Pan: LE 27 fe DL + : rer À (1)-Obsamat. chir. 382. .
Towr:Il. Le
306 DES -TUNEURS
cas semblable on pourrait employer la compression ou la liguture: MAIS : sette dernière serait og Phu
| AS des-ariètes Pédieuse et Plantaires.
, Lesanévrismes de ces artères ont-ils été observés? Nous n’en connaissons aucun exemple.” Mais elles peuvent, ‘comme les autres , être atteintes par des corps vulnérans, et donner lieu à des hémorragies extérieures, où’à des tumeurs sanguines du gehre des anévrismes faux primitifs.
L’artère pédieuse est plus exposée à l’action des ins trumens vulnérans que les ärtères plantaires; aussi connaît-on un assez grand nombre d'exemples de lésions de la première de ces artères, pendant qu’on n’en! connaît que: très-peu de celles des dernières.
L’artère pédieuse peut être simplement ouverte sur le côté par un instrument piquant, ou coupée en travers dans tout son diamètre par un instrument tranchant. -Dans ce dernier cas, le sang qui s'échappe de l'artère coule entièrement au dehors, et il y a une hémorragie considérable. Dans le premier cas, une partie du sang qui sort de l’artère:, peut s’infiltrer dans le tissu cellulaire et former une espèce d’ anévrisme faux primitif : mais comme l'artère pédieuse. n’est couverte que par la peau, cela n’a guères lieu que lorsque la plaie des tégumens rest très-étroite , et qu’elle est éloignée de celle de l'artère.
… Lorsque l’artère pédieusegest ouverfé dans ‘une plaie faite par nn instrument pointu irès- étroit, on peut arréter l hémorragie au moyen de la compression médials : mais 81 cette compression n’est pas assez forte et-conti-
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| | - LUE Lu Eu di à à :."h T ren ETES VAE , transversale faite par ‘un instrument tranchant, la com-
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en GÉNÉRAL. ….
nuéc' assez longtepé pour précures lotion de l'artère ;‘il péut:se former uñ anévrisme Étux consécutif, Guattani (1) rapporte l'exemple d’un anévrisme décétte éspèce survenu à ha suité d’üne saignée dns la quelle on avait ouvert une des veines qui rampent sur Je dos du
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"à { En À C1 Fe $ er ef udet 4 ‘og "MEL CA UHR ÿy L nl k F a wi È À FA Quand lartère :pédiense ‘est’ blessée dans une plaie
pression peut sufire Boûr arrèter l’héme radié, mais ( ne doit point la pratiquér ‘en lamponnant la plaie,
CH PM TS ER ONT hi a ompression ‘éxpose le.
| a EL 2 PNR SUR "ddl % à" NT DL … fret@il ialadé aux fécidivés de lhémorragie Lt l’engorge-
ment inflammatoire dé la partie, aux convulsions , ete, : el ces accidens peuvent lé faire périr, comme nous l’a
vons vu deux fois. On évite ces inconvéniens cn comprinant l'artère entré la pldie et lé cou dé-piéd} et en réunissant la plaie immédiatement avec des bandelettes agglutinatives » comme je l’ai fait une fois. On les évite
plus sûrement encore en, pratiquant. la ligature de Par. SUP UINE D L'or
ière. Si la plaie n’a, pas assez d’étendue, et si ses bords
\Ine sont pas assez écartés Pour qu’on puisse saisir l'artère î e LA l L] à ; À avec une pince à dissection, ou Passer autour d’elle
un fik ciré au moyen d’üne aiguille éoutbe , onl à découvert par une incision qui, commençant à
a mettra la plaie,
| séra prolongée vers le cou de-pied , dans l'étendue d'un. . pouce et demi environ, ét on en ferä là ligature. Si la
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plaie était située de manière à ce
qu'on ne pât découvrir Ü 5: fer qe CRD 708 ee A C3 A » | l'artère pédieusé qu’en prolongé:
fo . rx 248 à ; :
| 1 IDCISION jusque sur
@) Gt, cilat, Historia XXII. "
508 ke DES “bruit
Paticufatiôn-du pied, ôn ferait. de préférence la ligature de, Fartère a antérieure ali parie Jr UE la
; Les. artè resiplantaires sont. Re Si nt Hmens yulnérans les atteignent rarement ;
dt que lorsqu elles sont ouvertes, il est impossible d en faire la ligature et d'arrêter l’hémorragie j par la compression. Ainsi , lorsque l’une ou l’autre de ces artères est
ouverte, au lieu de chercher à! arrêter hémorragie en la liant ou én la comprimant , il faut déeouvrir l'artère tibialé postérieure un peu au-dessus de la malléole i in ‘terne, et en faire la ligature. Si l’hémorrägie continuait malgré cette ligature, à raison de l'anastomose de l’arière plantaire externe avec la pédieuse, on comprimierait celle-ci sur le dos du pied, un peu avant son passage entre le prernier et le second os du métatarse.
