LA
blissent entre ces affections de très-grandes différences: Le corps extérieur qui a produit la plaie est piquant. tranchañt ou contondant : il a seulement divisé le: parties molles qui couvrent les os , les os eux-mêmes: ou à pénétré ] jusqu” aux membranes du cerveau, et jus»
qu'au cerveau même; enfin les plaies de la-tête éoni simples ou compliquées.
Des Plaies par instrument piquant, qui n’intéressent que les parties molles extérieures.
Un instrument piquant peut frapper la tête plus ot moins obliquement, borner son action à la peau, ot étendre jusqu’à l’aponévrose épicranienne , et mêmi jusqu’au crâne. Ces plaies sont simples ou compliquées: Simples , elles n’exigent d’autre traitement que l’applicæ tion d’une compresse trempée dans du vin tiède, or dans un mélange d’eau et d’eau-de-vie; mais on doi raser les environs de cette petite plaie , pour éviter qu les cheveux mêlés au sang ne s’insinuent dans l’ouven ture eb’ne l’irritent, comme le ferait un corps étrangen Ce précepte s'applique à toutes les plaies de la tête L'hémorragie ou
ini lammation peut compliquer le plaies faites par un ipstrument piquant. L’hémorragie es une complication fort rare de ces plaies; cependant: lorsqu'elle a liew, ou le sang coule librement au-dehors: ou il s’infiltre dans le tissu cellulaire. Dans ces deun cas, on arrête facilement l’hémorragie au moyen de } compression ; dont l'effet est assuré par la résistance di
crâne et h situation. superficielle de l’artère.
DE LA TÊTE, HE dd 25
L'inflammation ne se manifeste guères que vers le 5.° ou le 4.° jour; elle s'annonce par la rougeur , la
douleur et la tuméfaction des bords de la piqûre. L’engorgement inflammatoire s’étend et prend le caractère de
l'érysipèle ; souvent il survient de la fièvre ; la langue se couvre d’un enduit jaunâtre ; la tête devient pésante ct douloureuse; quelquefois il y a de l’assoupissement , oa bien les yeux et la figure s’animent ; et le délire s'empare du malade. Ces symptômes peuvent en imposer, et faire
croire à un épanchement dans le crâne , ou à une phleg-. masie des membranes du cerveau, On reconnaîtra qu’ils
dépendent de la plaie, à sa situation et à la cause qui l’a produite, au temps ôù ces accidens se sont manifestés , à la douleur vive de la partie blessée quand on la touche, au gonflement inflammatoire dont les progrès ont été sensibles avant que les fonctions du cerveau fussent altérées, et enfin à l’espèce d’assoupissement moindre, lorsque l’irritation est extérieure et es accompagnée d’une fièvre plus forte.
On a attribué cette inflammation à la lésion de l’ aponévrose dx muscle occipito-frontal , ou à celle du péricrâne : on a même indiqué les signes qui doivent faire reconnaître à laquelle de ces deux membranes appartient l'affection. Si c’est au péricrâne , dit-on, l’engor gement se borne aux creilles , aux arcades zygomatiques et aux sourcils ; tandis qu'il s'étend au cou, aux oreilles, et même au visage , : lorsque c’est l’aponévrose qui est lésée. Ces prétendus signes distiactifs ont été tirés des idées anatomiques de Winslow sur cette aponévrose, et non de l’expérience et de l’observation. La véritable cause de
A6 +R sr" DES PLAIES
cette inflammation et des accidens qu elle entraîne , ess la piqûre ou la section imparfaite de quelque filet nen veux. Mais à cette cause se Joint souvent un embarraa gastrique , une disposition bilieuse. La diète , les saignée: du bras et du pied, les fomentations émollientes et ano) dines, les vomitifs, lorsqu? il existe un état saburrall
les légers laxatifs, et sur-tout le tarire stibié en lavage calment les accidens, et font disparaître linflammation Cependant celle-ci se termine quelquefois par suppur& tion , et il survient alors un abcès fort étendu en lar: geur. Si, malgré les moyens que je viens d'indiquer le mal continue ou fait des progrès, il faut avoir recourt à l'opération conseillée et pratiquée par Pigraï; ellè consiste à faire une incision dans laquelle on comprene les nerfs piqués ou coupés imparfaitement, Cette section doit être pen M ele à la direction de ces nerfs €: s'étendre jusqu'aux os. Une seule incision suffit ordinai
rement; mais si la situation de la plaie ne p«
l’étendre autant qu’il le faut, ou si l'os la rend triangulaire ou. crogigle : Mir ASI accidens diminuent bientôt lieu de ces inci pourrait, si la plaie était encore ouverte , Aloe ui caustique pour détruire les filets nerveux irrités; maii son effet est moins sûr que celui de l’incision, et 1 serait à craindre d’ailleurs qu’il étendit son action jus: qu'aux os dont il déterminerait la nécrose.
S'il se forme un abcès, on l’ouvriræ dans le point, on plus déclive par une incision d’une étendue médiocre , e: on procurera la réunion de ses parois en les comprimam avec un bandage expulsif.
Lis À »
Des Plaies des parties molles externes dela tête par des : instrumens tranchans.
Les instramens tranchans peuvent agir perpendiculairement ou obliquement sur la surface de la tête, borner leur action à la peau, ou l’étendre ; jusqu’au péricrâne. Les plaies qui en résultent sont simples ou compliquées , avec ou sans dénudation de los. à we
Lorsqu’elles sont simples , après avoir raëé les cheveux dans une étendue suflisante, on en rapproche les lèvres et on les maintient en contact immédiat au moyen d’ emplâtres agglutinatifs ou d’un bandage , suivant leur profondeur, leur situation et leur étendue. La dénudation de l’os n’est point un obstacle à leur réunion, pourvu qu'il ne présente pas des marques évidentes d’altération. Ces plaies peuvent être compliquées d'hémorragie et d’inflammation.
La compression est facile, et suffit toujours pour arré ter l’hémorragie qui accompagne les plaies de la tête; mais elle ne doit point Argaite sur lalessure même , elle en contondrait les lèvres, Pa < leur réu-
nion. Dans ce Cas, J'ai Enr 3 certaine distance de la plaie, pt ai réuni elle ei comme une: plaie simple, et j ’ai souvent obtenu en peu de jours une guérison qui, sans cela, n’aurait eu lieu qu’au bout de plusieurs semaines. ,
L’inflammation complique moins souvent les plaies dont nous parlons que celles qui sont faites par des
nstrumens piquans ; elle est causée ordinairement par
- mauvaise manière de panser * elle se borne presquél
. relâchans, les fomentations émollientes suffisent ordinai: rement pour la faire disparaître, et pour favoriser l éta
on aura recours à la saignée et aux autres remèdes anti
ba ds: | : Ni? Pu | LA # | | 4 * ! s |
8 DES’ PLAÏES k la trop long gue exposition de la plaie au contact de l'air,
par l'application de substances irritantes, ou par lé
toujours aux bords de la division. Des digestifs doux et
blissement de la suppuration. Si elle résiste à ces moyens |
phlogistiques , et sur-tout à la section des nerfs irrités, en agrandissant la plaie à l’un de ses angles le plus douloureux:
ou bien en la rendant cruciale. Lorsque la suppurationi a dégorgé les bords de la plaie, on les réunit comme ceux d’une plaie’ simple au moyen des emplâtres augluti:
natifs. ‘
Des Lésions des parties molles extérieures de la tête pa
Les instrumens contondans.
Le corps contondans qui frappent la tête produisen: de simples contusions , ou des plaies contuses.
La contusion des parties mglles externes de la tête pour peu qu elle soit considérable, est suivie d’un tumeur à laquelle « on : donne le nom de bosse. Gette tui meur, proportionnée au degré de la contusion, es: formée par du sang infiltré , ou épanché dans le tissu cellulaire. En général, lorsque l'instrument contondan a agi rene een) ces’ bosses sont dures et L sang qui lès forme est infiltré dans le tissu celle Lorsqu'il a frappé dans une direction oblique , elles sont molles , “et présentent ordinairement une fluctuatior ‘sensible, parce que le sang est épanché dans uné > espèce:
DE LA TÊTE. 49 . de cavité qui résulte de Ja dilacération du tissu cellulaire. Gomme, dans ce cas, les bords de la tumeur sont durs
et élevés, on croirait, en les touchant, que le crâne est
enfoncé, et que l’on sent les bords de la dépression d
que les os ont so ufferte.. Les auteurs rapportent plusieurs premplés de semblables méprises. Ruysch avoue qu’en pressant avec les doigts une tumer r du front causée par uge forte contusion, il aurait cru que le crâne était enfoncé, comme le prétendait le Chirurgien qui se trouvait auprès du malade , si plusieurs exemples ne lui avaient déja appris que le toucher peut tromper dans de pareils cas. J. L. Petit rapporte quelques observations
de ce genre. Un examen attentif fera éviter toute erreur.
Dans la simple bosse sanguine , si- Ton presse le centre de la tumeur avec le doigt, elle cède facilement et l’on sent la surface des os qui ont conservé leur forme naturelle. Dans la bosse avec enfoncement du crâne , on rede la tulégalité et
connait, en comprimant la partie moyenne:
meur , la dépression de cette boîte osseuse, l° le tranchant des bords de la fracture ; on distingue même quelquefois Ja mobilitésdes, fragmens qui cèdent et s’abaissent successivement.
Quelquefois ces tumeurs sont accompagnées d’une cir-
constance qui à a paru RAD à favoriser cette nr
tère un peu Re ide le sang. Des Chiru giens Di due ou peu atfentifs ont pris ces baitelnens pour les mouvemens pulsatifs que la masse cérébrale, soulevée par les grosses artères situées à sa base lors de la systole du cœs , imprime à
Tous V. EP Je
LR
disparaître , tandis que ceux de la dure-mère se font.
| la dure-mère; mais ces mouvemers ne. deviennent sen-, sibles dans les fractures du crâne avec enfoncement que
lorsqu'une portion d’os a été enlevée, et ne peuvent par
conséquent être confondus avec les battemens d’une tumeur sanguine ; d’ailleurs, ceux-ci ne tardent pas à.
remarquer tant que cette membrane reste à découvert, . Les tumeurs sanguines , lorsqu'elles sont dures 6e dis-: sipent assez vite par la compression et l’usage ds réso= lutifs.. Celles qui sont molles et avec fluctuation se ré-: solvent souvent aussi; mais quelquefois.on est obligé de: les ouvrir pour donner issue au sang qu'elles renferment, On ne doit cependant: se déterminer à en faire l’ouver:ture que lorsqu'il s est ‘écoulé. un espace de temps assez! long pour faire croire que la résorption du sang épanché: ne pourra pas avoir lieu. Nous avons vu des tumeurs: molles très-considérables dont on voulait faire louver-ture , se. terminer , mais lentement, par résolution. Om reconnaît, au reste, que la résolution se fait, à l’exten-sion de la tumeur, à son aplatissement , au changement! de couleur de la peau qui, de noirâtre qu’elle était, de-vient jaune ; enfin, à la diminution graduelle de la bosse. Si l’épanchement sanguin cause de linflammation ,, il faut ouvrir la tumeur: mais si cette inflammation n’estt
produite que par une excoriation de, eau, On em
ployera les émolliens d’abord, e les résolutifs.. Lorsque la tumeur à un volume considérable, que las
percassion a été très-forte , il convient, quoiqu'il n’existe: aucun symptôme d'affection du cerveau , de faire une:
-ou deux saiguges du bras, Ces tumeurs doivent être out-
vertes dans l'endroit le plus déclive, et quel que soit leur volume, lincision ne doit avoir que l’étendue suffisante pour évacuer le sang : la compression détermine ensuite le recollement de leurs parois. ; : +
Les plaies contusestles parties molles externes de la tête sont où perpendiculaires à la surface du. crâne, ou obliques et à lambeau. Dans ce dernier cas, la base du
lambeau est tantôt située en haut , et tantôt tournée
en bas, Quand la plaie est superficielle ; bornée. aux tégumens , et qu’elle. a été, produite par un instrument dont la surface est large, et qui a agi avec beaucoup de force , il peut. y avoir en même temps une bosse
causée par un épanchement ou une infiltration de sang
sous le péricrâne. Les plaies contuses sont simples ou compliquées. Ç | LAS plaies simples doivent être traitées comme celles que font les instrumens trancha ns, L'expérience a appris que la contusion n’est un obstacle à leur réunion immédiate que lorsqu’elle est excessive , et qu’elle a désorganisé les parties. L’extérieur de ces plaies, plus contus que l’intérieur , suppure ordinairement: mais dans le reste de leur étendue la réunion se fait sans suppuration. La guérison d’une plaie à lambeau dont la base occupe la partie inférieure, est plus difficile et moins sûre que lorsque cette base est située à la partie supérieure de la solution de continuité. Il se fait alors un épanchement sanguinolent, auquel Petit propose de re: médier en pratiquant une incision longitudinale dans l'endroit où le lambeau reste détaché. Mais cet épanchement n’a pas toujours lieu, surtout lorsqu'on a l’at-
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52 DES PLAIFS
tention d'exercer une compression graduée depuis ‘la base jusqu’au sommet du lambeau, et de ne pas réunir le sommet avec trop d’exactitude. L'incision proposée par Petit devient nécessaire lors ue, malgré la précauque nous indiquons , les bc ds du lambeau étant
il s’est amassé sous sa base une malière sanieusé
tion réunis , et purulente. Quand le lambeau a une grande étendue, qu’une large portion du crâne est à découvert, on est obligé de pratiquer quelques points de suture pour le retenir : Paré et Lamotte ont employé ce moyen avec
avantage.
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L'inflammation est une complication assez ordinaire des plaies contuses de la tête. Lorsqu'elle est médiocre
et bornée aux lèvres mêmes de la plaie, on panse celleci avec un plumasseau couvert d’un digestif simple , et avec des fomentations émollientes ou un cataplasme ; lorsque la suppuration à dégorgé les bords de la plaie , on les réunit avec des bandelettes agglutinatives. Mais si l'inflammation a une grande intensité, si une tuméfaction pâteuse s’est emparée d’une portion de cuir chevelu, si des douleurs vives dans la partie blessée, de la céphalalgie, de la fièvre, du délire , des spasmes, des mou-: vemens convulsifs dans les muscles d’un des côtés dé: la face, accompagnent cette inflammation, il est à.
craindre qu’elle ne s’étende jusqu'aux membranes du:
cerveau. Il faut recourir promptement aux saignées du: bras et du pied, aux vomitifs, aux laxatifs, aux cata--
+ plasmes émelliens et anodins ; et lorsque ces moyens ,,
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| fURONS E AP HES E on coupe en travers les nerfs 1rrités.
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Des Lésions du Crâne par les instrumens piquans.
Les instrumens pointus qui frappent le crâne peuvent le percer en parte ou dans toute son épaisseur, el pénétrer même plus ou moins profondément dans le cerveau. Quand la plaie est étroite.et sans accidens,. il est difficile de déterminer au juste sa profondeur ; cependant on peut être guidé dans ses conjectures par la forme de Vinstrument, par son poids, sa direction, et. la force avec laquelleil a été poussé. Un corps vulnérant, mince: et-léger, tel qu’une épée, qui agit obliquement sur un
endroit du crâne qui a de l’épaisseur, traverse rarement :
toute la table externe de Los, et la lésion qu'il produit. n’ajoute point ordinairement à la gravité de la blessure, qui guérit comme une plaie simple. Gependant lorsqu'un pareil instrument est. porté sur un endroit. du crâne trèsmince , il peut pénétrer toute l’épaisseur de l'os, blesser les méninges et le cerveau. On a vu. des, plaies de cette espèce paraître d’abord superficielles, se guérir promptement, n’être suivies d'aucun accident pendant huit, dix jours, ou même pendant plus long-temps, et donner lieu ensuite à des accidens graves. Dans ce cas, on doit, si la structure de la partie le permet, mettre los à dé-
couvert par une incision, en reconnaître l étabs etavoir
recours au trépan, si le cas l'exige. FE e Lorsque le corps pointu qui a blessé le crâne est épais, comedie aigu d’une. pierre ou d’un morceau de fer , la lésion est. plus profonde, et peut s'étendre même à touté |’ épaisseur de los. Si. ie à est, bornée à. la table externe , elle n “entraine aucl
. Æ À ES , [l LE. 4 " % Æ E e Le CNRS a
et j'ai vu plusieurs de ces plaies dans lesquelles des fragmens de cette table étaient entièrement détachés , se terminer heureusement , et guérir aussi promptement que si le crâne n’eût point été intéressé: Mais lorsque les deux tables ont été traversées, 4l peut se former un épanchemeñt sur la dure-mère, comme dans le cas de fracture, ou bien cette membrane peut s’enflammer. Ces sortes de lésions demandent une grande surveil- Jance, et an moindre accident qui ne se dissipe point par ‘une ou deux saignées, on doit mettre le crâne à . “découvert, et s’il existe des symptômes d’ épanchement, Es pratiquer l’opération du trépan.
Les instrumens pointus peuvent, en percant un OS, Ÿ produire une fracture dont les esquilles irritent la duremère, ou à la suîte de laquelle il se forme un épanchement. Cet accident assez communest une raison de plus pour se hâter de decouvrir le crâne au moindre soupçon d'effusion de sang ou de pus sous les os.
Des Lésions du Cräne par des instrumens tranchans.
Un imstrament tranchant qui frappe le crâne peut ds": produire quatre espèces de divisions : dans la première qu’on nomme hédra , l'instrument ne laisse qu’une mar- ‘que légère et superficielle ; dans la seconde qu’on appelle eccopé, l'instrument ayant frappé d’àa-plomb, a formé une section droite ou perpendiculaire ; dans la troisième ; qu’on a désignée sous
is le nom de diacopé ;* strument ‘ayant été porté obliquemént ou horizontalement , a fait. ‘une entaille oblique et plus ou moins profonde; dans la quatrième, qui est connue sous la dénomination un
DE Hd TÊTE. 55
peu dure d’aposképarnismos ; il y a perte de substance:
l'instrument a séparé une portion de l'os, de manière
qu'elle est emportée, ou ne tient plus. qu'aux parties molles extérieures. Dans le premier cas , la marque que l'instrument a laissée sur Pos n'empêche pas de regarder la plaie comme simple et de la réunir. Dans les trois derniers cas, l'instrument peut n’avoir coupé que la première table de los, ou les avoir divisées toutes deux, et blessé la dure - mère et le cerveau. Il importe alors de savoir si l'instrument a coupé seulement, ou s’il a agi en même temps comme corps contondant, et si l’on a craindre une fracture , la commotion du cerveau, un épanchement sanguin sous le crâne, etc. Il faut donc chercher à connaïtré l’instrument qui a fait la blessure, la manière dont il a agi, la force avec laquelle il a été poussé, les symptômes qui sont survenus au moment où le coup a été porté, et ceux qui ont paru depuis. : |
C’est d’après ces circonstances qu’on se décidera à mettre le crâne à nu dans une étendue plus ou moins grande, et même à trépaner si cette opération est indiquée par des signes suflisans. Ou reconnait aisément la division de l’os, en écartant les lèvres de la plaies et comme l'extérieur de la coupure de l’os présente un écartement plus grand que le fond, on peut, avec un stylet fin, mesurer sa profondeur; mais il faut se servir du stylet avec précaution, pour ne pas blesser la duremère ou même le cerveau.
Soit que l'instrument vulnérant ait agi perpendiculairement ; ou qu'il ait fait une section oblique ; qu'il n’ait
Se LE
56 DES PÈAIES intéressé que la lame externe de los, ou qu’il ait pénétré plus profondément , il ne faut point réunir comme dans une plaie simple. S'il n’y a point d’accidens , on doit sous tenir les’ bords de la division rapprochés sans les juxtaposer , et attendre la réunion du fond avant de chercher à réunir l'extérieur. Si la plaie de l’osestsimple, sans contusion , sans fracture et sans accidens ; on peut espérer une prompte guérison. Maïs cette circonstance est rare, parce que la plupart des instrumens tranchans agissent comme corps contondans , en sorte que le plus souvent le cerveau est affecté par l’ébranlement qu'il a éprouvé ; ou bien il y a fracture à la table interne , l’externe étant seulement coupée ; ou encore la fracture commence à l’un des angles de la coupure, et s'étend plus ou moins loin. La fracture étant reconnue , on la mettra largement à découvert , et, s’il existe des symptômes de compression du cerveau, on appliquera le trépan , à moins toutefois que Îles bords de la fente ne soient assez écartés pout laisser couler au-dehors le sang épanché, et qu'il n'y ait ni esquilles, ni pointes d’os qui compriment le cerveau, où qui blessent la dure-mère. | * Lorsqu’ une portion d’os a été entièrement séparée ÿ et tient encore aux parties molles, il faut, après avoir étuvé la plaie avec du vin chaud, replacer cette portion d'os, réunir les parties qui la couvrent, les assujettir avec des bandeleites agglutinatives, sans cependant rap: procher trop exactement l'extérieur de la plaie, afin que le pus puisse sortir librement dans le temps de la suppuration. Si la situation ou la forme de la plaie ne permet pas de mettre en contact le lambeau avec le fond
DE LA TÊTE: 57 de la plaie, on coupera un où En à angles de ce lambeau : on le faconnera, ‘pour ainsi dire, de manière à rendre possible sa réunion. * k:
sert auteurs ont conseillé de séparer la pièee d'os, des parties molles qu'on applique ensuite sur la surface de la plaie ; mais il ne faut l’enlever que lorsqu'elle est en grande partie détachée du péricrâne , et qu ’elle ne recoit point assez de vaisseaux pour fournir à sa nutrition. La réunion des plaies dont il s’agit doit toujours être tentée, soit que l'instrument n'ait enlevé qu’une portion de l’épaisseur du crâne, soit que toute-l’épaisseur de l’os ait été détachée , et que la duremère se trouve à découvert. En effet, si la consolidation n’a pas lieu, et que la suppurätion s’établisse dans toute l'étendue de la plaie, le rapprochement de ses surfaces n’aura entraîné aucun inconvénient ; on pourra achever la séparation du lambeau , et traiter la plaie comme celles où il y a perte de substance. On traitera aussi de cette manière Là où l'instrument a enlevé en même temps une portion d'os, et les parties qui la couvrent. Amb. Paré, liv. X, chap. VIT; Belloste, Chirurgien d’Hôpital, pag. 82; Leaulté, Observ. de Ledran , tom. J, pag. 146 et suiv. ; Rouhault, Traité des Plc ] de la Téte, etc. , rapportent des observations qui prouvent qu'une portion d’os séparée du crâne, mais qui tient encore aux parties molles, peut se réunir. Le malade qui fait le sujet de l’observation de Leaulté, rapportée par Ledran, étant mort un an après sa blessure, ce Chirurgien eut l’occasion d’en examiner la tête. Il trouva autour de la pièce, qui avait été détachée, une
espèce de soudure ,. élevée ‘d’une ligne ‘dans son milieu , et déclinant: np ment ee deux côtés: cette élévation formait les trois-quarts d’un cercle. La surface interne de cette portion d'os ne présentait ni-élévation, ni aspérités , et la dure-mère était saine, quoiqu’elle eût été mise à découvert par la plaie.
Des Lésions du Crâne par des instrumens contondans.
Les effets de l’action des corps contondans sur le crâne sont la contusion , la dénudation; selon quelques-uns , l'enfoncement sans fracture : la fracture et l’écartement des sutures. 868
La contusion sans dénudation peut être suivie de la carie, de la nécrose et de l’exostose. Nous renvoyons , pour ce qui regarde ces effets de la contusion , à la partie de cet ouvrage dans laquelle il a‘été traité des maladies des os.. Nous nous bornerens ici à quelques remarques s à feu.
Les corps poussés par les armes à feu sont mus avec
sur la confusion du crâne par les arm
tant de force, qu'il est rare, lorsqu'ils frappent la tête, que leur action se borne aux parties molles extérieures. Cependant lorsqu'une balle est à la fin de sa course, ou qu’elle frappe la tête fort obliquement , il est possible qu’elle n’intéresse que les parties molles , et ne produise qu'une contusion simple. Ce cas est rare; on a vu paraître très: souvent, après des contusions qu’on avait crues simples , des symptômes d’inflammation de da dure-mère , du cerveau, et des signes même d’épanchement. Si les plus légères contusiens produites par une
DE LA TÊTE. | 9 balle morte peuvent donner lieu à des accidens mortels, que ne doit-on pas craindre de la contusion qui résulte de la percussion d’une balle qui est dans toute la force de son mouvement, et qui frappe d’à-plomb ? Dans ce cas, les muscles et leurs aponévroses sont meurtris ; J'attrition des parties est quelquefois si forte, qu'il y a une espèce de .croûte à l'endroit que la balle a touché ; le péricrâne est séparé de los, qui est contus, fêlé, où dont la table interne est fracturée et détachée de lex. terne , laquelle est restée entière, ou a été seulement fendue. Ces sortes de contusions demandent d’autres moyens que ceux qu'on emploie dans celles qui sont produites par des corps contondans ordinaires ; et si l’on s’en tenait à ces moyens, on exposerait les malades aux accidens les plus graves. Ici al faut franchir les bornes de la règle ordinaire , et prévenir par une incision des accidens dont l'expérience n’a que trop souvent prouvé li imminence, Düût lincision être inutile , elle ne présente aucun inconvénient, tandis que son retardement ou son ‘omission pourrait En entraîner de graves. Par le moyen
d une incision, on reconnait l’état des os et du péricrâne, et elle fournit souvent des indications pour le trépan auquel on n'aurait pas songé. Les Chirurgiens qui ont pratiqué dans les armées, ont éprouvé plus d’une fois l'efficacité de cette méthode , et ont été témoins des accidens irréparables qui sont survenus lorsqu'elle a été négligée. Une incision donne issue aux liquides épanchés, “et dégorge les parties eontuses, ce qui a souvent sufli à la guérison d’une contusion légère de l'os; elle sert ené&ore à découvrir les fentes et les fractures superficielles
qui n'auraient pu être reconnues à travers les tégumens: contus , empâtés, convertis en une espèce d’escarre.. L’incisien-est surtout nécessaire lorsque la contusion: intéresse le muscle crotaphyte, sous l’aponévrose duquel il se forme presque toujours alérs un épanchement dangereux, Dans quelque endroit de la tête que la contusiom ait son siège, si l’on trouve le péricrâne: séparé de l'os L et conséquemment J’os découvert, celui-ci est infailltblement contus, et le trépan est aussi nécessaire que 5h Vos était fracturés est-il certain d’ailleurs qu'il ne le soit! pas dans sa lame interne? Si l’on ne trépane pas, Îx dure-mère s’enflammera, et il s’y fera une suppuratiom mortelle. |
Si les corps poussés par les armes à feu peuvent contondre le crâne sans diviser les. parties molles qui le couvrent, à plus forte raison le contondront-ils lorsqu'ils divisent ces parties. Aussi regarde-t-on la dénudation de l’os comme un signe certain de sa contusion l et comme la contusion est presque toujours ane d’ac-
He AN à LA
cidens graves, qui se déclarent le plus souvent au mo:
A] e e À ‘ ; à EX : à ê ; ment où l’on était parfaitement tranquille sur l’état du 4 AT er NE L 4 malade, on doit pratiquer le trépan pour prévenir ces vu E pPreus Pagpout prév nir ce accide ns. LUN #4 PE Ù
Il résulte de tout ce que nous venons de dire, que, dans toutes les contusions de la tête par LCR. à feu, à moins qu'elles ne soient très-légères , l’incision des 16: gumens est nécessaire pour reconnaître l’état du crâne: que si Pon trouve le péricrâne détaché. de Pos et la cou leur de celui-ei altérée, il faut pratiquer le trépan: car, dans ce cas, la table interne, plus mince que lexterné;
est souvent fracturée et séparée de la table paie tl qui a résisté, Et lors même qu’il n’y a point de fracture , il se forme du pus sous la partie frappée ; qui irrite la dure-mère, comprime le cerveau , et occasionne des accidens qui se manifestent trop tard pour qu’on puisse y remédier. Les exemples contraires sont rares et, ne détruisent point la règle générale.
Enfoncement sans Fracture.
Quelques. auteurs admettent un-enfoncement des os sans fracture ;. ils.le comparent à ce qu’on voit arriver à certains vaisseaux de métal qui se bossuent en dedans par l'effet d’une percussion un peu forte. Ges auteurs citent des faits à l'appui de leuwoffinion ; mais aucun.de ces faits n’est appuyé de l’autopsie du cadavre. Gomme erdu toute espèce de flexibilité, chez les qui croient à la pasrhhité de cet enfonce-
les os ont
qu'il n’arrivait qu'aux enfans et aux lesquels cette souplesse existe encore.
on dit avoir rencontré de pareilles dé- 98, il est probable qu’on à été induit en
erreur par des bosses molles dans leur centre et dures
dans leur circonférence ou par des enfoncemens naturels du crâne, ou bien encore par un accroissement irrégulier de los, déterminé par un coup ou par une maladie. Il est certain que tous ces prétendus enfoncemens du crâne sans fracture, qu’on dit s’être relevés d'eux-mêmes au bout d’un certain temps, n'étaient que
des bosses sanguines qui se sont dissipées par la résolution
62 ? . DES PLAIES du sang qui les formait; en sorte que l’enfoncement qui se faisait sentir dans le centre a disparu à mesure que le: liquide-a été absorbé.
Plätner raconte qu'un homme étant tombé du troizsième étage d une maison, perdit le sentiment, et resta: quelque temps dans un état de stupeur. Les cheveuxétant! rasés, on vit un enfoncement large et profond du crâne,, sur lequel la peau n’était nullement lésée. Le malade: s’étant réveillé, et craignant qu'on ne lui fit une inCision, , dit que cet enfoncement n’était point un accident de sa chute, et qu'il le portait depuis son enfance. Il n’éprouva aucun symptôme fâcheux, et se rétablit promp-. tement (1). | RE: 4 |
Au reste, lorsque, à la suite d’un coup à la tête, on! remarque un enfoncémEÈnt dans le lieu qui a été frappé; on ne doit s’oceuper de cet enfoncement qu’autant qu’il existe des saccidens qui annoncent la compression du crea Et si ces accidens ne cèdent point aux sais wnées ;, aux laxatifs, etc. , on découvre les OS, et
ns CA côté de la dépression, pour soulever. av
ont:
un enfoncement sans fracture, ont proposé, pour re
les os enfouncés et fracturés. Les personn
mettre les os en place, les emplâtres agglutinatifs , les vertouses et le tire-fond appliqués au centre de la dé-pression, Les deux premiers moyens n’agissent que sun la peau, et le tire-fond, pour être fixé dans l’os, exige une préssion ji pourrait devenir funeste.
(x) Platner, Instit. chirurg., pag. 98, not. 6.
Des Fractures du Crâne.
La fracture est le résultat le plus ordinaire de la percussion violente du crâne par un corps contondant. Les fractures ‘du crâne diffèrent entre elles à raison de lendroit où elles arrivent, de leur direction , de l’écartement de leurs bords et des, circonstances dont elles sont accompagnées.
Par rapport à l’éndroit où elles arrivent , les fractures varient en ce que les unes-occupent un point quelconque de la voûte du crâne, et les autres sont situces à sa basé. Mais quelle que soit la sitaalion d’une fracture, tantôt elle se trouve à l endroit même où le crâne a été frappé , et tantôt dans un autre point, À se nomme dans ce dernier cas contre-fracture, ou fracture par contre-coup, Quelques auteurs ont nié la possibilité de cette espèce de fracture: mais la raison et l'expérience en démontrent Vexistence. On reconnaît même plusieurs sortes de contre-fractures : 1.° celle qui a lieu dans l’endroit du crâne
diamétralement opposé à celui qui a été fra
ppé; 2,° celle
qui intéresse un os qui s'articule à coup a été porté; 3.° celle qui arrive ; là percussion, mais dans un endroit différe ent de celui qui a été touché ; 4.° celle où la table interne est cassée Û landis que l’externe reste entière, Touteé ces espèces de contre-fractures ont été vues , ensorte que leur existence est fondée sur des observations authentiques.
Par rapport à la direction, il y a des fractures en ligne droite; d’autres en ligne courbe; d’autres enfin qui se
composent de plusieurs traits de division réunis, et qu'on nomine fractures en étoile,
Relativement à l’écartement des bords de la division , on distingue des fractures, en fêlures et en fractures proprément dites. Dans la fêlure, les bords de la division sont si rapprochés, qu’on l’apercoit à peine; dans la fracture , les bords sont plus ou moins écartés, et la. division est toujours ir ès-apparente. Il y a une troisième: espèce de fracture , c’est celle où l'os est divisé en plu-sieurs fragmens, lesquels peuvent avoir conservé leur: niveau , ou être enfoncés , el comprimer plus ou moins le: cerveau.
Par rapport aux circonstances dont les oo. sont: accompagnées, on les divise en simples et en compliquées. Une fracture du crâne est simple lorsqu'il n’existe avec: elle ni commotion, ni compression du cerveau. Elle est:
compliquée , lorsque l’un de ces. deux accidens l’accom-pagne, ou tous les deux à-la-fois.
Les fractures du crâne, comme celles de tous 1 OS ,: sont l'effet d’une puissance extérieure qui, en changeant subitement la forme aile cette boîte osseuse, a alongé: quelqu'un des oi qui | sibilité not sl du coup, si la force de celui-ci est supérieure à la résis-tance de l'os qui a été frappé; mais si cet os résiste ,, l’ébranlement se propage dans tout le reste du crâne ;:
à composent au-delà de son exteu-acture arrive dans l'endroit même:
et alors un point quelconque de cette boîte osseuse ,, dont la résistance est inférieure au mouvement commu-niqué , se fracture comme s’il avait été frappé immédrate-ment. La, possibilité des fractures par contre-coup sup.
pose donc, 1.° une solidité inégale du crâne dans les divers points de son étendue ; 2.° une certaine largeur dans le corps vulnérant. Si le crâne offrait par-tout une résistance égale, il ne pourrait jamais se fracturer ailleurs que dans l'endroit frappé. En effet, comme le mouvement imprimé aux os par la percussion va toujours en diminuant à mesure qu’il se propage dans tous les points du crâne, il en résulte que, s’il n’a pas été assez fort pour produire une fracture dans le lieu frappé, il ne pourra la produire ailleurs. Mais comme la résistance du crâne n'est pas la même par-tout, les points de cette boîte osseuse , où elle est inférieure au mouvement communiqué, se fracturent comme si un coup de pareille intensité les avait frappés immédiatement. Lorsque le corps vulnérant a une surface peu étendue, la force du coup se trouve, pour ainsi dire , concentrée , et la fracture arrive dans l’endroit même de la percussion ; au lieu que si la surface de l’instrument est large , le mouvement se communique davantage à toute l'étendue du crâne, et les endroits plus faibles que le point même qui a été frappé, se fracturent pendant que ce point résiste,
Les fractures du crâne, considérées comme solutions de continuité, ne produisent par elles-mêmes aucun accident primitif lorsqu'elles sont sans enfoncement et sans lésion de quelque vaisseau considérable , qui donne lieu à un épanchement subit; mais ilse fait ordinairement un suintement sanguin par les vaisseaux du diploé et par ceux de la portion de la dure -mère qui a été détachée de los. Ce suintement produit un épanchement plus ou moins considérable qui comprime le cerveau et déter-
Toue V. 5
mine les symptômes dont nous parlerons par la suite, ou bien la portion de la dure-mère qui a été séparée de l'os s’enflamme , suppure, et donne lieu à des accidens mortels au moment où l’on s’y attend le moins.
On distingue les signes des fractures du crâne en sensibles et en rationnels. Les premiers s’acquièrent par la vue et par le toucher. Les signes rationnels se tirent de quelques circonstances commémoratives, des acci-dens que le malade éprouve et des effets locaux. Pour mieux faire apprécier ces divers ordres de signes , et en rendre l'application plus juste , il faut parler des cas où l'os est dénudé, et de ceux où il ne l’est pas.
Lorsque le crâne est à nu et fracturé , on sent la fracture avec les doigts, avec une M ou on la voit en écartant les bords de la plaie. Si la solution de continuité de l'os ne commence qu’à l’un des angles de la plaie , et se continue sous les parties saines, il faut inciser ces parties suivant le trajet que présente le trait de division de l'os, et sur la tuméfaction , s’il en existe; mais on doit prendre garde de s’en laisser imposer par la trace qu'a laissée l’instrument qui a fait la blessure , par une suture, par un os wormien , ou par le sillon d’un vaisseau. On trouve des exemples de ces méprises dans les auteurs. Pour distinguer une fêlure ou fente capillaire, d’une suture, d’un sillon, etc. , on conseille de mettre de l'encre à écrire sur le crâne, et de l’essuyer ensuite : si la trace subsiste , on conclut que c’est une fracture ; mais il est facile de voir que l’encre peut laisser des marques lors même que le crâne n’est point fracturé , parce qu’elle s’insinue également dans une fracture et
DE LA TÊTE. 67 dans le sillon d’un vaisseau. Le seul moyen alors de découvrir la félure , c’est de ruginer l'os : si la trace de la division ne disparaît pas malgré la rugination, c’est une preuve indubitable que los est fracturé.
Quand le crâne n’est pas dénudé , les signes sensibles n'existent pas, à moins cependant que la fracture ne soit très-considérable et avec enfoncement des fragmens, auquel cas on peut la reconnaître à travers les parties molles, saines ou contuses. Mais ordinairement , dans le cas dont il s’agit , les signes de la fracture sont purement rationnels. Ainsi la nature de l'instrument vulnérant , la direction suivant laquelle il à frappé la tête, la force de son action, la sensation que le malade a éprouvée dans l’instant même du coup , peuvent être regardées comme des signes rationnels : on leur a donné aussi le nom de signes commémoratifs. On présume que le crâne est fracturé lorsque le corps qui l’a frappé est très-lourd et très-dur; qu’il a été poussé avec force , et qu'il a agi perpendiculairement à la surface du crâne , et sur un endroit où cette boîte osseuse a peu d'épaisseur. Mais l'expérience prouve que toutes les circonstances dont nous venons de parler peuvent avoir lieu sans que le crâne soit fracturé, et qu'au contraire la fracture peut exister indépendamment d'aucune d'elles. On lit dans un mémoire de Quesnay , sur le Trépan dans les cas douteux , inséré dans le [.% volume des Mémoires de l’Académie royale de Chirurgie, qu'un moellon du poids de vingt livres, tombé de haut et d’à- plomb sur la tête. n’oCcasionna aucune fracture, tandis qu'un coup de poing sur Ja tempe en causa une qui fut suivie d’un
68 DES PLAICS
épanchement mortel, On prétend que le son de pot cassé entendu par le malade dans l’instant même du coup, est un signe de la fracture du crâne. Le plus ordinairement le malade n’a aucun souvenir de ce qu’il a éprouvé au moment/où il a été frappé, ou ne peut en rendre compte que d’une manière inexacte. Quesnay donne beaucoup d'importance à ce signe, et pense que s’il a été précédé d’une violente percussion , la toble interne de l'os est fracturée si l’externe ne l’est pas. Lamotte s'étant déterminé à trépaner sur cette seule présomption , trouva une fracture et un épanchement considérable sur la dure-mère. Un Chirurgien prudent ne pratiquera jamais le trépan sur ce seul indice.
Les accidens qu'on range au nombre des signes rationnels de la fracture du crâne, sont lPéblouissement , ’étourdissement , la perte de connaissance , l’assoupissement, les déjeclions involontaires , le saignement du nez , des oreilles, ete. qui se déclarent à l'instant même du coup, ou qui se manifestent quelque temps après. Ces symptômes appartiennent non - seulement aux fractures, mais encore aux simples commotions du cerveau: et s'ils surviennent consécutivement, ils indiquent bien la compression de cet organe, mais ils ne font pas connaître si elle est due à la commotion, à une fracture , ou à des esquilles déplacées et enfoncées. Ainsi les accidens consécutifs , de même que les accidens primitifs , ne suffisent pas seuls pour dénoter l'existence d’une solution de continuité du crâne.
Comment done parviendra-t-on à reconnaitre une fracture du crâne lorsque les os ne sont point dénudés?
DE LA TÈTE. 69 Si le malade n’éprouve aucun accident, il est impossible de savoir, de soupconner même qu'il existe une fracture, Mais s’il est survenu des accidens consécutifs qui annoncent la compression du cerveau, on peut fortement présumer qu'il y a fracture , et l’on doit mettre alors le crâne à découvert, dans l’endroit où quelque signe local indique qu’elle est située.
Les signes locaux qui peuvent faire soupconner l’existence et le siège d’une fracture , sont différens , suivant qu'il y a plaie aux parties molles , contusion de ces parties, ou qu'il n’y a aucune marque de lésion extérieure,
Lorsque la peau est divisée, on recommande d’examiner si le péricrâne est détaché ou non. On regarde le détachement de cette membrane comme un signe de la fracture des os; mais l’état du péricrâne ne prouve rien, car on l’a trouvé adhérent au crâne à l'endroit de la fracture, tandis qu'un grand nombre d'observations démontrent que souvent cette membrane se sépare , sans que les os soient affectés.
Mais si ie détachement du péricrâne ne prouve ni la fracture des os , ni le mauvais état des parties intérieures de la tête, lorsqu'il est produit par le corps vulnérant, il n’en est pas de même quand inflammation , la suppuration ou tout autre effet de la blessure causent cette séparation.
Le mauvais état des os, le désordre des parties intérieures se manifestent souvent lorsque la plaie est parvenue au second degré de son cours; aussi le Ghirurgien doit-il être très-attentif à observer toutes les particularités de ces blessures qui peuvent lui faire découvrir
les lésions du crâne, et même celles du cerveau et de ses membranes. Nous devons à Fabrice d’Aquapendente. des observations qui, en pareille circonstance, peuvent répandre beaucoup de lamière sur le diagnostic des fractures, et même sur celui des lésions de la dure-mère et du cerveau.
Ce grand Chirurgien a remarqué, 1.° que la plaie ne se cicatrise pas du côté de la fracture, tandis que les autres points guérissent; 2.° qu’on voit sortir une humeur ténue et sanieuse de ce côté de la plaie; 3.° que cette humeur est plus abondante qu’elle ne devrait l’être à proportion de l'étendue de la plaie; 4.° que les chairs qui croissent à cet endroit sont molles, flétries, et presqu'insensibles; 5.° qu'en y glissant une sonde, on sent que les parties molles sont séparées des os; 6,° qu'il existe dans cet endroit une petite tumeur; 7.° qu’enfin la fièvre se rallume de temps en temps. Le détachement consécutif du péricrâne peut donc être regardé comme un signe local qui fait fortement présumer une affectron de l’os, on même de l’intérieur, et qui doit déterminer à mettre le crâne à nu pour s'assurer de son état.
Lorsque le fracas des os est considérable, qu'il y ait enfoncement ou non, que les parties molles soient saines ou contuses , on le reconnaît facilement au toucher. S'il y a enfoncement, les fragmens s’abaissent; on entend une crépitation que l'habitude fait aisément distinguer de l’emphysème , dont les plaies contuses de la tête sont quelquefois accompagnées. Mais lorsqu'il n’y a ni enfoncement ni mobilité dans les fragmens, si les accidens que le malade éprouve font soupçonner l'existence de la
fracture, et que les tégumens présentent une contusion apparente, cette contusion elle-même est un indice du liea fracturé , et c’est dans cet endroit qu'il faut inciser les parties molles pour découvrir le crâne. Si les tégumens ne portent aucune trace de lésion , comme cela a toujours lieu dans les contre-fractures et quelquefois dans les fractures directes, on ne peut distinguer le lieu qu’occupe la fracture, qu’au moyen de quelques signes locaux, tels que la tuméfaction ou l’empâtement d’un point quelconque de la tête, une douleur fixe, le mouvement spontané du malade qui porte constamment sa main sur une partie de la tête, etc.
La tuméfaction ou l’empâtement est un indice presque certain de la fracture du crâne. La valeur de ce signe est prouvée par l'expérience, Dionis raconte dans son Cours d’Opérations, qu’un homme en tombant de cheval se frappa la tête sur le pavé, et resta sans connaissance. Le Chirurgien trouva sur le coronal, qui était fracturé, une plaie qu’il dilata assez pour pouvoir appliquer le trépan. Cette opération faite le lendemain de la chute ne produisit aucun changement dans l’état du ma- Jade , lequel resta toujours sans connaissance. Il parut trois jours après une tumeur sur l’occipital. Dionis en fit l’ouverture, et découvrit une fracture par contre-coup à cet os. Un second trépan fut appliqué dans cet autre endroit ; il sortit beaucoup de sang par les deux ouvertures du crâne, ce qui procura une parfaite guérison. Cette observation ne prouve pas seulement que la tumeur qui survient quelque temps après le coup est un signe local de la fracture; elle fait voir encore que la fracture, dans
l'endroit qui a été frappé, n'exclut pas la possibilité d’une contre-fissure. Le même auteur rapporte une autre observation où l’on voit que la tumeur des tégumens indique directement le siège de la fracture. Le signe local dont il s’agit est confirmé encore par les observations 160 et 162 de Lamotte, tome II.
Lorsque le désordre du crâne ne se manifeste pas localement à l'extérieur de la tête, on a recours à l’art pour faire tuméfier les tégumens qui répondent à la lésion intérieure. On y réussit quelquefois en couvrant toute la tête, après l’avoir rasée , d’un cata plasme émollient. Quoique les praticiens ne soient pas d'accord sur la nature du topique qu’on doit employer, ni sur les marques auxquelles on reconnaît la lésion, la plupart se réunissent cependant pour constater l'utilité de ce moyen.
La douleur qui se fait sentir dans un point quelconque de la tête, et qui est augmentée par la pression'du doigt, est un signe local qu’on ne doit pas négliger. Des faits nombreux attestent que la douleur suffit pour faire connaître précisément l’endroit de la fracture du crâne,
L'on doit regarder comme un effet de la douleur, le mouvement spontané de la main du malade sur une partie déterminée et constamment la même, Ce mouvement indélibéré suppose un état de malaise dans cet endroit ct indique le lieu du mal, comme on le voit dans une observation de Verduc, Opér. de Chirurgie, page 94, ainsi que dans Van-Swieten , ir Boërh., Aphor. , $. 256, pag. 419.
La plupart de nos anciens écrivains ont recommandé,
DE LA TÊTE. 70 d’après Hippocrate, de faire mettre en contraction le muscle crotaphyte pour découvrir les fractures cachées du crâne. Dans cette intention , on place un corps solide d’une certaine épaisseur entre les dents, et on recommande au malade de le presser en rapprochant les mâchoires par une contraction forcée et un relâchement alternatifs du muscle temporal; ou bien on tire fortement le corps ainsi serré entre les dents, et si un ébranlement douloureux se fait sentir à un point de la tête, c'est-là, dit-on, qu'est la fracture. Cette conclusion est on ne peut pas plus hasardée, En effet, on a vu des malades auxquels on faisait serrer ainsi un mouchoir, ne sentir aucune douleur quand on le tirait par secousses, quoiqu'ils eussent le crâne fracturé ; et d’autres qui éprouvaient de la douleur quoiqu'il n’y eût point de fracture, parce que le muscle crotaphyte était contus.
Il résulte de ce que nous venons de dire sur le diagnostic des fractures du crâne , qu’il n’y a de signes certains de cette lésion, que ceux qu’on trouve par la vue et par le toucher; que quand le crâne est dénudé, un examen un peu attentif suflit pour faire reconnaître immédiatement la fracture; que lorsque les os ne sont point à découvert, les accidens consécutifs qui annoncent la compression du cerveau font fortement présumer la solution de continuité du crâne : que la plaie des parties molles , leur simple contusion, et, lorsqu'il n’y a ni contusion ni plaie , la tuméfaction , lempâtement , la douleur, le mouvement automatique de la main du malade vers le même endroit de la tête, sont autant d’indices du siège de la fracture ; indices d’après lesquels on
doit mettre le crâne à nu pour acquérir par la vue et par le toucher la certitude de l'existence de la fracture.
La fracture du crâne est toujours une maladie fâcheuse ; mais elle l’est plus ou moins suivant son siège, son étendue, et les circonstances dont elle est accompagnée. Les fractures de la voûte du crâne sont moins dangereuses que celles des côtés de cette boîte osseuse. Celles de la base, ou qui se prolongent jusqu’à cette partie, sont en général très-graves et presque toujours mortelles. Les grands fracas du crâne sont souvent moins funestes que de simples félures, parce que dans celles-ci il est plus difiicile de découvrir le mal, et que d’ailleurs le cerveau a éprouvé un plus grand ébraniement. Les fractures sans enfoncement et sans ouverture de vaisseaux un peu considérables sont moins dangereuses que celles qu'accompagnent ces deux accidens.
Les auteurs ne sont point d'accord sur les indications que présentent les fractures du crâne. La plupart pensent, d’après Quesnay, que toute solution de continuité du crâne indique le trépan, soit que le malade éprouve des accidens qui annoncent la compression du cerveau, soit qu'il n’en éprouve point. Ils trépanent dans le premier cas pour donner issue au sang épanché qui comprime le cerveau, ou pour relever les pièces enfoncées qui blessent cet organe et ses membranes , ou qui le compriment; et dans le second, pour prévenir lépanchement qui accompagne presque toujours. les fractures du crâne. Cette doctrine a été généralement enseignée et suivie jusqu’à ces derniers lemps, où un Cbhirurgien célèbre s’en est écarté. Desault ayant remar-
DE LA TÊTE. 79 qué, comme on l'avait déjà fait avant lui, que l’opération da trépan ne réussit presque jamais à l’'Hôtel-Dieu de Paris, s’est abstenu de la pratiquer dans les fractures sans enfoncement et sans épanchement de sang, et cette pratique qui lui a parfaitement réussi est assez généralement suivie aujourd’hui. Ainsi, lorsqu'une fracture du crâne est accompagnée d’un enfoncement ou d’un épanchement sanguin qui comprime le cerveau, on trépane pour relever les pièces d’os enfoncées, dans le premier cas; et pour donner issue au sang épanché dans le second. Mais lorsqu'il n’y a ni enfoncement ni épanchement de sang, on ne trépane point; on s’en tient aux moyens gÉNÉrAUX , tels que les saignées du bras et du pied, les purgatifs, surtout l'émétique en lavage, qui procure des évacuations alvines abondantes sans irriter beaucoup le tube intestinal; cependant s’il se manifeste le moindre des symptômes qui annoncent la compression du cervesu ou l’inflammation de la dure -mère, il faut se hâter de recourir au trépan : le plus petit retard pourrait dans ce cas coûter la vie au malade. Il est des fractures avec épanchement dans lesquelles cette opération est inutile; ce sont celles où l’extraction d’une esquille entièrement détachée du reste de l’os, laisse une ouverture assez grande pour permettre la sortie du sang épanché; ou bien encore celles dont les bords sont assez écartés pour donner au sang un passage facile; mais dans ces deux cas il est fort important d’examiner si tout le sang répardu dans le crâne peut sortir librement et largement ; car si les ouvertures sont ou trop étroites au mal situées, ce qu’on reconnait à Papparition des symp-
tômes de la compression, ou à la persévérance de ceux qui existaient déjà, il faut avoir recours au trépan.
Les fractures du crâne n'indiquent donc l'opération du trépan, qu'autant qu’elles sont accompagnées d’un épanchement sanguin ou de l’enfoncement de quelque fragment qui comprime le cerveau , ou qui blesse cet organe et ses membranes, et que la fracture ne fournit pas une ouverture suflisante pour permettre de remédier à ces désordres, Cependant on a des exemples de pareilles fractures guéries sans le secours du trépan; mais lorsqu'un praticien croit pouvoir s’écarter de la règle qui, dans ces cas , prescrit de trépaner , il ne doit le faire qu'avec la plus grande circonspection , et des exceptions aussi rares ne le justifieraient pas si le blessé venait à mourir.
Dans les cas où la fracture tient visiblement lieu du trépan , et fournit une ouverture pour retirer ou relever. les fragmens enfoncés ou écartés, ou pour laisser au sang épanché une issue facile, il faut examiner si les deux côtés de l’ouverture laisseront sortir librement le fluide répandu sur la dure-mère ; car celle-ci peut rester adhérente à un des côtés, et y retenir le sang, comme on l’a observé dans les écartemens de sutures.
De l'Écartement des Sutures.
L’écartement des sutures , effet assez rare de l’action des corps contondans sur la tête, est plus facile dans les sujets peu avancés en âge que dans les personnes âgées; il est presque impossible chez les vieillards. Get écarte-
ment n’a jamais lieu que par contre-coup. C’est au moins ce qu’on peut inférer des observations, où, en faisant connaitre le lieu de l’écartement, on n’a point omis d’indiquer celui de la percussion. L’écartement des sutures ne peut avoir lieu sans que les prolongemens du péricrâne et les vaisseaux qui entrent dans la suture ne soient rompus, et que Î1 dure-mère ne soit séparée du crâne en cet endroit. Elle peut Pêtre des deux os qui forment la suture; quelquefois elle est seulement détachée d’un côté, et reste adhérente à l’autre os.
Les liquides qui suintent des vaisseaux déchirés dans l’écertement des sutures se répandent, d’une part, sur la dure-mère , et de l’autre, sous le péricrâne. Le sang épanché sur la dure-mère comprime le cerveau, et produit, lorsqu'il est en assez grande quantité, les symptômes de la compression de cet organe; celui qui se répand sous le péricrâne donne lieu à une tumeur oblongue , plus ou moins considérable, qui s’étend sur le trajet de la suture, et qui ne se manifeste quelquefois qu’assez lons-temps après l'accident. Cette tumeur est un indice de l’écartement de la suture, et doit engager, lorsque d’ailleurs il existe quelques symptômes de la compression du cerveau, à pratiquer une incision pour mettre à découvert la lésion des os. Quelquefois aussi on reconnaît l’écartement de la suture aux inégalités qu’on sent à travers les tégmens. Ceux-ci et les parties molles qu’ils couvrent peuvent être violemment contus. Il faut calmer les accidens que cette contusion excite. Mas celte indication n'existe pas toujours; elle n’est pas la plus pressante. On doit surtout évacuer le sang épanché
78 DES PLAIKS
sur la dure-mère, en appliquant le nombre de couronnes de trépan nécessaire.
L’écartement des sutures peut, comme celui des frac tures, fournir une issue au sang épanché; mais ce cas mérite une attention particulière; car si lépanchement existe des deux côtés de la suture, et que la dure-mère soit restée adhérente à l’an des os, l’évacuation ne pourra se faire que d’un côté, et le sang sera retenu sous celui des os auquel la dure-mère est attachée.
Des Lésions du Cerveau et de ses Membranes par des
instrumens piquans.
Lorsque les instrumens piquans qui agissent sur la tête sont poussés avec violence , et qu'ils ont assez de force pour ne pas plier, ils peuvent traverser le crâne dans toute son épaisseur, percer la dure- mère, et pénétrer dans la substance du cerveau. Ces instrumens ne font jamais une simple piqûre au crâne : l'os est toujours fendu , et quelquefois le corps vulnérant en détache des fragmens qu’il enfonce plus ou moins profondément dans le cerveau; cette circonstance ajoute encore à la gravité de la plaie considérée comme lésion de la substance cérébrale.
Les effets des blessures du cerveau, faites par un corps pointu, sont différens selon la portion de ce viscère qui a été frappée , la profondeur à laquelle linstrument a pénétré. Lorsqu'il a étendu son action jusqu’au cervelet ou jusqu’à la moelle alongée , la plaie est absolument mortelle. Elle l’est plus ou moins promptement : tantôt le
A DEMEN TETE, 79
malade périt sur le champ, tantôt seulement au bout de plusieurs heures , où même de plusieurs jours. Une observation de Lapeyronie, et un autre fait rapporté par Petit, de Namur, semblent prouver que la lésion du cervelet, quelle que soit la cause qui l’ait produite , donne au corps une vivacité de sentiment extraordinaire. Dans l'observation de Lapeyronie, il s’agit d’un homme dont l'intelligence n’était nullement troublée, et dont la sensibilité physique était très-vive. Get homme étant mort, on remarqua à l’ouverture de la tête que le cervelet n’était qu'un amas de tubercules remplis de pus. L'observation de Petit est encore plus précise : un soldat recut un coup de mousquet; la balle avait traversé la partie gauche du cervelet, et pénétré dans le lobe postérieur de l'hémisphère gauche du cerveau. Pendant les quarante-trois heures que ce soldat vécut, son jugement était quelquefois bon; il répondait pour lors à ce qu’on lui demandait; mais le plus souvent il délirait : 1l était toujours en agitation , se tournant dans son lit de côté et d'autre , et remuant sans cesse les bras et les jambes. Le sentiment était si vif par tout le corps, qu’au moindre attouchement il retirait la partie sur laquelle on avait posé les doigts , comme si on l’eût coupée ou brûlée. À l’occasion des phénomènes de cette blessure, Petit fit des expériences sur des chiens vivans ; et quoique dans la plupart de ces animaux la lésion du cervelet ait été accompagnée d’une augmentation de sensibilité dans toutes les parties du corps, Petit avoue cependant que ces expériences ne lui ont laissé que des doutes; 1l té-
moigne le désir de voir ce point de la science éclairci
par de nouvelles observations. Ainsi l'exaltation de la sensibilité ne pourra être regardée comme une marque distimctive des lésions du cervelet, que lorsque de nouveaux faits auront confirmé ce que quelques-uns ont fait soupconner.
Les plaies par instrument piquant qui atteignent la base du cerveau , sans être décidément mortelles, comme celles du cervelet et de la moelle alongée , sont néanmoins fort dangereuses, et font presque toujours périr le malade au bout d’un temps plus ou moins long, et souvent d’une manière brusque et inattendue. Ainsi on a vu des coups d'épée dans l'orbite guérir en peu de Jours , causer ensuite tout d’un coup une afleciion comateuse, des mouvemens convulsifs et la mort, À l’ouverture des corps, on a constamment trouvé la voûte orbitaire fracturée , et le lobe antérieur du cerveau en suppuration.
Lorsque ces plaies attaquent la partie supérieure ou les parties latérales du cerveau , elles présentent moins de danger et peuvent avoir une issue heureuse, Les auteurs rapportent un grand nombre d’observations où l’on voit que le cerveau a été blessé profondément dans sa parlie supérieure par des instrumens piquans, tels qu'une baguette de fusil, une lame de couteau, une pique, une flèche, etc., sans que les malades soient morts, ni même qu'ils aient éprouvé des accidens considérables. Cependant ces plaies n’ont pas toujours une terminaison aussi heureuse, comme on le voit par une observation de Ledran. Le malade qui fait le sujet de cette observation avait recu un coup d'épée à la partie
DE LA TÈIE. | 81 latérale gauche de la tête. La plaie, qui parut superficielle , fut pansée avec de la charpie sèche, et le troisième jour elle était guérie. Le neuvième , le malade tomba dans un état comateux; son pouls était concentré et d’une lenteur incroyable : il ne répondait qu’avec beaucoup de peine aux questions qu’on lui faisait, et ne se plaignait que d’une douleur légère à l'endroit où il avait reçu le coup. Le visage était agité de quelques mouvemens convulsifs et de grincement de dents. Malgré une saignée du pied et un vésicatoire à la nuque, les accidens persévérèrent : il se manifesta au-dessus de l'oreille une légère tumeur sur laquelle on appliqua un cataplasme maturatif. Dans la nuit, les accidens diminuèrent ; la tumeur avait un peu augmenté , on ÿ sentait de À fluctuation. Elle fut ouverte , et il sortit de dessous le crâne, par un petit trou, cinq ou six cuillerées de pus blanc. Ledran introduisit par cette petite ouverture un stylet qui, par son propre poids, entra à la profondeur de quatre travers de doigt. Il se proposait de faire le trépan le lendemain , mais le malade mourut dans la nuit. À l'ouverture du corps, on trouva que l’épée avait
percé le pariétal et les méninges ; qu'elle avait pénétré
Jusque dans le lobe moyen du cerveau, où l’on remarqua une espace vide pouvant contenir trois onces de liquide. Le cerveau , dans toute la circonférence de ce vide, n'avait que très-peu changé de couleur.
Le danger des plaies du cerveau par un instrument pi aant, dans lesquelles ne sont pas intéressées des par- Lies de cet organe dont la lésion est nécessairement mortelle, dépend uniquement de l’inflammation, de la sup-
Tour V, 6
id” 1
Pa
ET
PTT
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puration , et quelquefois de la présence d’un corps étranser. L’épanchement de sang ‘est moins à craindre que LE inflammation , excepté dans les cas où le corps vulnérant a une certaine largeur. L? inflammation est une suite presque inévitable de ces sortes de blessures; mais elle ne devient très- dangereuse que lorsqu'elle est portée au, he 4 de produire la suppuration.
Les corps étrangers qui peuvent compliquer ces plaies sont quelquefois des fragmens d'os que l'instrument vul- nérant a détachés et enfoncés dans la dure-mère et dans "Me cerveau; mais le plus souvent c’est l’instrument luimême ou une portion de sa pointe , lorsqu'il s’est cassé. Ces corps étrangers se présentent sous trois états différens qu’il importe de considérer séparément. La manière
dont le Chirurgien doit se conduire est relative à chacun
de ces états. Quelquefois l'instrument qui a fait la blessure est resté entier , et une portion plus ou moins longue de sa pointe a été enfoncée dans le cerveau; d’autres fois l’instrument s’est cassé, et alors tantôt il s’est brisé assez loin du crâne pour laisser prise aux moyens évulsifs, tantôt il s’est cassé trop près de los pour pouvoir
/ être saisi par aucun instrument; dans quelques cas,
enfin, il s’est rompu dans le crâne de manière à ne pouvoir être aperçu au-dehors.
Les piqûres du cerveau sont en général très-graves , et dans le prognostic qu’on en porte, on doit user de la plus grande circonspection, non-seulement parce qu’on
ignore presque toujours leur profondeur, mais encore paréee qu'on a vu des plaies de cette espèce , très-légères
en apparence, faire périr les malades, tandis que d’au-
tres, beaucoup plus considérables , n’ont eu aucune suite
fâcheuse. us 114 | Prévenir l’inflammation, donner issue aux liquides
épanchés, extraire les corps étrangers; telles sont les
indications que présentent ces plaies. Pour prévenir l’in-
*flammation, il faut se hâter de recourir aux saignées du bras et du pied, et à tous les autres moyens anti-phlogistiques. On donne issue aux liquides épanchés en pratiquant le trépan. On peut cependant se dispenser de faire cette opération, lorsqu'il y a des esquilles dont nr lextraction laisse une ouverture suffisante pour la sortie
du liquide répandu sous le crâne.
L’extraction des corps étrangers est une indication
qu’on ne saurait remplir trop tôt lorsque cela est pos-
sible. Si l’instrument peut être saisi avec la main, on
l’extraira avec assez de facilité. L’extraction du corps
étranger est facile encore si l’instrument piquant s’est
cassé assez loin de los pour laisser quelque prise aux
instrumens évulsifs; on le saisit alors avec des pinces
ou des tenailles, et on le tire à soi en causant le moins d’ébranlement possible. Cependant, dans ce cas, l’instrument peut avoir pénétré à une telle profondeur qu’il
ne soit possible de l’enlever qu'avec les plus grands efforts. Ambroise Paré rapporte que François de Lorraine de Guise reçut devant Boulogne un coup de lance
au-dessus de l'œil, qui, se dirigeant obliquement, sortit
de l’autre côté entre la nuque et l’oreille; le fer de la
lance et une portion du bois qui fut rompu demeurèrent dans la plaie. On arracha avec peine ce corps étran-
ger , en se servant de tenailles de maréchal. Le malade
œ pit sueri .
Lorsque l’instrument s’est brisé si près de los que le corps étranger ne peut être saisi, on doit avoir recours au trépan , et l'appliquer de manière à emporter à-la-fois et le corps étranger et la portion- de l’os dans laquelle il est implanté. Ge procédé à le double avantage de prévenir les tiraillemens et les secousses, et de fournir une issue libre aux matières qui pourraient s’épancher sous le crâne. On lit dans le Traité de Plaies d'armes à feu , de Desport , qu’en 1725, Beausoleil, chirurgien de lhôpital d'Angoulême , enleva par-ce procédé, du pariétal d’un garçon tailleur, un fragment de bois pointu faisant partie d’un fagot qui lui était tombé sur la tête; ce morceau‘de bois, après avoir pénétré jusqu’au cerveau, s'était cassé au niveau de los. M. le baron Percy nous apprend dans son Manu:l du Chirurgien d'armée, que son père s’est servi du même moyen pour extraire le bout de la lame d’un gros couteau dont an soldat ivre avait frappé au front la servante d’une auberge. Le fer s'était brisé trop près de la surface de los pour pouvoir en être arraché avec des pinces: il avait trop de largeur pour être renfermé dans une couronne de trépan ordinaire; il fallut faire construire à la hâte une large couronne.
Lorsque l'instrument s’est cassé dans le crâne , et que le corps étranger ne paraît point en dehors, si on peut le toucher avec un stylet introduit avec précaution par l'ouverture qu'il a faite, il faut appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan pour en faire lextraction. Les observations de corps étrangers pointus qui ont séjourné plus où moins long-temps dans le cerveau, sans donner lieu à des accidens graves, n’autorisent pas à laisser ces
Dÿ LA TÊTE. 89 corps dans le erâne toutes les fois qu’on peut, sans un grand danger, tenter de les en extraire; presque tou-
jours ils finissent par faire périr les malades.
Des Lésions du Cerveau et de ses Membranes par des
instrumens tranchans.
Les instrumens tranchans ; tels qu’une hache, un sabre, etc. , portés sur la tête perpendiculairement ou dans une direction oblique, peuvent, après avoir divisé le crâne dans toute son épaisseur, intéresser la duremère et même le cerveau. Les plaies qui résultent de leur action sont plus ou moins graves, suivant leur situation, leur profondeur , la grosseur et le nombre des vaisseaux coupés , et la facilité que trouve le sang à sortir du crâne par la blessure même ou par une ouverture faite avec le trépan.
Lorsque la plaie est située à la partie supérieure du cerveau, si les humeurs s’écoulent librement , elle peut guérir à-peu-près aussi aisément que celles de la plupart des autres viscères. Des faits nombreux confirment cette proposition. Lamotte rapporte l'observation d’un homme sur la tête duqnel un dragon porta un coup de sabre d’une telle violence, que le pariétal droit fut coupé dans la longueur de deux pouces, et le gauche dans l'étendue de trois à quatre pouces, jusqu’auprès de l'oreille. Cette plaie, qui comprenait dans son progrès , non-seulement les méninges et le sinus longitudinal , mais encore la substance du cerveau, et qui fut accompagnée d’une perte de sang si abondante , que le malade
tomba en faiblesse, ne donna lieu néanmoins à aucun | autre accident, et guérit en deux mois et demi. On lit dans Sennert qu’une personne fut blessée par une hache qui lui tomba sur la tête, et dont le fer pénétra fort avant dans le cerveau. Une portion de la substance de ce viscère, grosse comme une noix, sortit au dehors par la plaie, et rentra ensuite peu-à-peu à mesure que la guérison s’opérait. Les auteurs citent un nombre prodigieux de faits semblables, particulièrement Marchettis et Bohn.
Situées aux parties latérales de la tête, et pénétrant profondément dans la substance du cerveau, les plaies par instrument tranchant sont beaucoup plus graves et presque toujours mortelles. Quelle que soit au reste la situation de ces plaies, le danger qui les accompagne vient de l’épanchement des humeurs dans le crâne, et. de l’inflammation du cerveau et de ses membranes. On doit donc avoir pour objet dans leur traitement, d’une part, de favoriser l’issue du sang qui s’échappe des vaisseaux cérébraux divisés , afin d’en empêcher l’accumulation dans le crâne; et de l’ autre , de prévenir l’inflammation du cerveau et des méninges , et de la combattre lorsqu'elle est survenue. Ou remplit la première indication en appliquant une ou plusieurs couronnes de trépan, lorsque la division des os n’a point assez de largeur pour laisser sortir les sucs qui se répandent sous le crâne ; et la seconde, en employant la saignée et les autres moyens anti-phlogistiques.
Des Lésions du Cerveau et de ses Membranes par des
corps contondans.
Les instrumens contondans peuvent blesser les méninges et le cerveau, en pénétrant dans l’intérieur du crâne , ou sans y pénétrer.
Il n’y a guères que les corps contondans poussés par la poudre à canon, qui puissent entrer dans le crâne et blesser le cerveau en touchant sa substance immédiatement. Les plaies que font les balles de fusil diffèrent beaucoup entre elles, par rapport à la partie du cerveau dans laquelle la balle a pénétré, par rapport à la longueur du trajet qu’elle a parcouru, à sa sortie du cerveau ou à sa présence dans cet organe , etc. On croirait , au premier coup-d'œil, que ces blessures doivent être beaucoup plus dangereuses que celles où le cerveau n’a point été touché par la balle elle-même. Cependant l’expérience a appris que les premières sont, en quelque sorte, moins dangereuses que les dernières. On a vu guérir des personnes dont le cerveau avait été traversé plus ou moins haut. Dans ces blessures , la masse cérébrale ne souffre presque pas de commotion ; elle est seulement affectée dans le trajet de la balle; et si les ouvertures que la balle a faites au crâne sont agrandies convenablement par le trépan, et laissent au sang épanché et à la suppuration une sortie facile, ces plaies, quoique très-graves en apparence, seront plus susceptibles de guérison que les plaies du cerveau produites par une
autre cause.
Le traitement de ces plaies consiste à favoriser l'issue du pus, à extraire les corps étrangers, à prévenir linflammation du cerveau et de ses membranes. Pour satisfaire à cette dernière indication , on emploie les antiphlogistiques ; pour remplir les deux autres, on a recours au trépan , si l’ouverture faite par la balle et agrandie par la soustraction des esquilles , qu'on peut enlever sans violence , n’a pas assez détendue : on multiplie les couronnes suivant que le cas l'exige.
Quoiqu'il soit rare que les corps contondans que lancent les armes à feu ne conservent point assez de force pour pénétrer dans le cerveau après avoir percé le crâne, cela arrive cependant qu elquefois, et on trouve ces corps enclavés dans l'épaisseur des os; d’autres fois la balle, après avoir traversée crâne , s’arrête sur la duremère; mais bien souvent elle perce cette membrane , et s'enfonce plus ou moins profondément dans le cerveau. Dans le premier cas, si l’un des hémisphières de la balle paraît en entier ,‘on la retire sans peine ordinairement avec la pointe d’un élévatoire, ou avec le tire-fond que Pon y fait entrer transversalement , pour la soulever ensuite comme avec un levier. Mais si elle a pénétré audelà de son grand diamètre , et qu'on ne puisse lui imprimer aucun mouvement, il ne faut pas essayer de lextraire par ces moyens; il serait sur-tout bien imprudent d’y planter verticalement le tire-fond; on s’exposerait à l’enfoncer sous le crâne , et à détacher la lnme de la seconde table de l’os qui la retient encore. Le trépan que la fracture seule rendrait nécessaire , est une ressource beaucoup plus sûre pour enlever le corps étran-
DE ÉA TÊTE. 89 ger. On appliquera donc une couronne de trépan qui comprendra la balle et un limbe de l'os. Dans cette sorte de trépan, il ne faut point de pyramide, parce qu'en lappuyant sur le corps étranger , on s’exposerait x l’enfoncer dans le cerveau , et qu’en la plaçant à côté, on s’éloignerait trop du point qui doit être le centre de la couronne. Pour pouvoir se passer du perforatifet de la pyramide, il faut se servir d’un morceau de gros carton percé d’un trou du diamètre de la éouronne , et le faire tenir solidement sur la partie jusqu’à ce que la voie soit assez profonde pour rendre inutile le condacteur,
Lorsqu'une balle est enfoncée dans le crâne, ce n’est qu'avec des précautions extrêmes qu’on doit en faire la recherche. Dès qu'avec un stylet boutonné on aura reconnu le lieu qu’elle occupe, on la saisira avec des pinces ou avec un tire-balle; on aura préalablement ouvert une large entrée aux instrumens par une où plusieurs couronnes de trépan. Si la balle est perdue dans le cerveau, la plaie est tout-à-fait au-dessus des ressources de la Chirurgie. On a vu, il est vrai , des malades porter assez long-temps de pareils corps étrangers dans le cerveau; mais des faits de ce genre sont rares, et ne peuvent apprendre qu'à être très-réservé sur le pro-
nostic.
De la Commotion du Cerveau.
Les instrumens contondans , qui blessent le cerveau et
ses membranes sans les toucher immédiatement , agis-
sent en secouant et en ébranlant le cerveau; cette agi-
go __ DES PLAIES
tation se nomme commotion. Les degrés de lacommotion sont proportionnés à la résistance du crâne et à la violence du coup. Plus le erâne résiste, plus la portion du mouvement que la percussion communique au cerveau est considérable ; c’est à-dire, que s’il se fait une grande fracture au crâne, l’ébranlement du cerveau peut être léger; mais si les os ne sont point divisés, ou que leur solution de continuité soit peu considérable, la commotion sera en râison directe de la violence du coup. Une expérience simpleet familière va nous le faire comprendre : on prend par un bout une planche mince, et l’on frappe avec force sur un corps dur : si elle ne se casse point, une bonne partie du mouvement que la percussion occasionne dans toutes les parties de la planche , passe dans les mains qui la tiennent, et y cause un engourdissement fort douloureux; si elle se rompt, les mains ne se ressentent presque point du coup, ou plutôt ne s’en ressentent qu'à proportion qu'elle est plus ou moins brisée. On peut, par comparaison , appliquer cette expérience commune à la matière dont il s’agit ici. On a vu en effet des fractures du crâne très-considérables qui n’ont fait naître aun accident fâcheux, qui n’ont pas même contraint les malades à garder le lit. On a remarqué , au contraire, que les fortes contusions sans fracture, ou avec de petites fractures, des fractures capillaires , étaient ordinairement accompagnées de symptômes alar: mans , et qui annoncent un grand ébranlement. De nombreuses observations attestent ce que nous disons; chaque jour l’expérience le confirme.
L'expérience fait voir encore que la commotion a lieu
# DE LA TÊTE. g1
quelquefois sans que le crâne ait été frappé : un coup recu au menton , une chute de fort haut sur les pieds, sur les genoux ou sur les fesses, peuvent la causer, parce que l’ébranlement que produit la percussion se propage jusqu’au cerveau. Enfin, on sait aussi que la commotion peut avoir lieu sans qu'aucun corps contondant ait touché le crâne. Par exemple, si une personne en saisit une autre par les cheveux ou par les oreilles , et lui secoue fortement la tête, les secousses peuvent s'étendre jusqu’au cerveau et déterminer quelques uns des symptômes de la commotion. Un lit de plume, une botte de foin ou de paille ont causé quelquefois le même effet , en tombant sur la tête.
La commotion produit sur la substance du cerveau deux effets différens, qu'il serait bien utile de pouvoir distinguer à priori. Le premier de ces effets consiste dans l’altération sensible des méninges et du cerveau , et dans la rupture des vaisseaux de ces parties , d’ou résultent des épanchemens sanguins , l’inflammation , la suppuration, etc.; le second effet de la commotion ne fait naître aucun dérangement organique appréciable; le cerveau est troublé dans ses fonctions; les facultés de l'intelligence sont en désordre, ou sont anéanties; le sentiment et le mouvement embarrassés ou absolument détruits. Nous savons si peu la manière dont le cerveau exécute ses importantes fonctions, qu'il nous paraît bien difficile d'indiquer précisément la nature de ce second effet de la commotion. Gependant il semble que c’est plutôt la dirainution ou la perte du ressort de la substance de cet organe, que tout autre dérangement.
La consistance molle du cerveau et l’absence de tout désordre sensible, peuvent du moins autoriser ce soupcon. Le ressort de ses fibres ne paraît guères propre , en effet, à soutenir, sans en être altéré, ou même détruit, les secousses d’une violente commotion: et la diminution, ou la perte totale de ce ressort, ne peut être appréciée que par la lésion des fonctions qui en dépendent.
Lorsque la commotion du cerveau est violente, elle peut ancantir subitement les fonctions de cet organe et causer la mort à l’instant même du coup. Un jeune criminel qui voulait se détruire , et qui n’avait que la liberté des jambes, courut tête baissée d’un bout de son cachot à l’autre, et tomba sans vie au bas du mur contre lequel il se frappa. Littre, appelé pour visiter le cadavre, fut surpris de ne voir à la tête extérieurement , ni contusion, ni tumeur, ni plaie, ni fracture, et de trouver tout au dedans dans son état naturel : seulement le cerveau ne remplissait pas, à beaucoup près, toute la capacité intérieure du crâne, et sa substance, aussi bien que celle du cervelet et de la moelle alongée était, à la vue et au toucher, plus serrée et plus compacte que de coutume. Sabatier dit avoir vu la même chose sur un individu mort subitement d’un coup à la tête : le cerveau ne remplissait pas le crâne, et on voyait un vide notable entre les parois de cette cavité et lui.
Lorsque la commotion n’est pas portée à ce degré, et qu'elle ne tue pas sur-le-champ le malade, elle produit dans les fonctions un dérangement qui se manifeste par différens symptômes, tels que l’éblouissement, l’étour-
DE LA TÊTE. 99 dissement, la chute du blessé, la perte de connaissance et du mouvement, celle de la voix, le vomissement, l’assoupissement , la paralysie , la sortie involontaire des urines et des matières stercorales , le saignement de la bouche, du nez, des oreilles; la faiblesse ou l'absence du pouls, etc. Ces effets de la commotion ne se montrent pas toujours tous ensémble, et ont plus ou moins de violence et de durée, suivant la force de la commotion. Quelquefois le malade reste plusieurs jours dans un assoupissement profond, dans le délire et les convulsions, ou sans sentiment et sans connaissance; ensuite ces symptômes se dissipent peu-à-peu, et le blessé se rétablit. Dans quelques cas cependant, la perte de la vue ou ‘de quelqu’autre sens, celle de la mémoire et du juzement, la paralysie d’un ou de plusieurs mémbres, etc. , sont les suites d’une commotion dont tous les autres symptômes se sont dissipés. Chez certains malades ces effets de la commotion ont été permanens ; dans d’autres ils se sont dissipés au bout d’un temps plus ou moins long, par les seuls efforts de la nature, ou par ees mêmes efforts réunis à ceux de l’art. Nous avons vu un enfant de trois ans, sur la tête duquel était tombé un paravent, rester quatre jours dans un assoupissement léthargique, sans autres signes de vie que la respiration et la circulation, et se rétablir ensuite; mais il était comme hébêté, et ne pouvait proférer aucune parole, quoiqu'il parlât très-bien auparavant. Il resta dans cet état pendant plusieurs mois ; ensuite il commenca à prononcer oui, non, et par degrés la parole lui revint complètement.
Les symptômes-de la commotion se manifestent dans
l'instant même du coup, et en cela ils diffèrent de ceux de l’épanchement et de linflammation du cerveau, qui ne se déclarent que quelque temps après la blessure, comme nous le dirons plus particulièrement par la suite,
En général, la commotion du cerveau est un accident irès-grave. Cependant lorsqu'elle n’est point accompagnée de quelque lésion organique de ce viscère , comme contusion, déchirement de vaisseaux, etc., elle peut se terminer heureusement , ainsi que le prouvent beaucoup d'observations. |
Dans le traitement de la commotion, on doit avoir en vue , d’un côté, de prévenir l’engorgement des vaisseaux, l’épanchement et l’inflammation ; et de l’autre , de relever la substance du cerveau de l’état d’affaissement dans lequel l’ébranlement l’a jetée.
Ce qu’on a le plus à craindre des suites d’une percussion violente de la tête, c’est une congestion sanguine , la rupture des vaisseaux, l’épanchement du sang et l’inflammation. Le moyen le plus eflicace pour prévenir ces effets fâcheux, c’est de diminuer la quantité du sang par la saignée.: Au moment donc où l’on est appelé auprès d’une personne qui a fait une chute dans laquelle la tête a porté, ou qui a reçu un coup sur cette partie, et qui éprouve des symptômes de la commotion , on doit faire une large saignée du bras, et y revenir plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Si les accidens persévèrent, on ouvre une veine du pied et même la jugulaire; on applique en même temps des sangsues aux tempes. Il est impossible de rien fixer sur la quantité de sang que l’on doit tirer dans ce cas. On peut seulement assurer
qu’il est peu de maladies qui exigent de plus grandes et de plus fréquentes saignées que les coups qui ont ébranlé fortement le cerveau. Les observateurs les plus instruits par l’expérience regardent ce moyen curatif comme le plus efficace que l’on puisse employer, et leurs écrits sont remplis de faits qui en démontrent les avantages. Cependant tous les auteurs ne sont pas d’accord sur l’usage de la saignée dans le cas dont il s’agit. Il en est qui ne considérant dans la commotion du cerveau que la perte du ressort des fibres de cet organe et l’état de stupeur qui en résulte, croient la saignée nuisible , et lui préfèrent les moyens propres à relever le cerveau de l’état de torpeur dans lequel il est plongé. Mais l’expérience a appris que lorsque la commotion n’a pas été portée au point d’abolir entièrement les fonctions du cerveau et de causer une mort soudaine, elle ne devient dangereuse que par l’épanchement du sang, l’inflammation et la suppuration. Or, le meilleur moyen de nrévenir ces effets secondaires de la commotion, c'estl: aignée. Mais ce n’est point en suivant une routine aveugle qu’on rendra ce moyen efficace; et le nombre de saignées, la quantité de sang et la partie d’où on le tirera, devront être déterminés avec prudence, et réglés d’après l’état du blessé, ses forces et son tempérament. Lorsque la paralysie n’accompagne pas la commotion , on saigne indifféremment du côté droit ou du côté gauche du corps; mais lorsqu'il y a hémiplégie , il convient de suivre le précepte de Valsalva, qui conseille de pratiquer lassaignée du côté opposé à la paralysie.
Les secousses causées par un vomitif peuvent être
bia
utiles pour faire cesser l’état de torpeur dans “lequel. ha, commotion a jeté Le blessé. Mais autant ce remède he. | être avantageux contre la stupeur, autant il est redoutable dans le cas Per eRr ue sanguin , ou lorsque les vaisseaux regorgent de sang; car en accélérant la circulation , en déterminant l'afllux du sang ‘vers les parties supérieures ; il augmenterait la sion des vaisseaux, et pourrait donner lieu à leur rupture; ou si ’épanchement existait déjà, il le rendrait plus promptement mortel en causant une plus grande effusion de. sang. Aussi ‘les praticiens éclairés n’usent-ils des vomitifs dans le cas de commotion du cerveau qu'avec la plus grande circonspection ; et lorsqu'ils croient devoir y re- … courir, ils ne les administrent qu'après avoir pratiqué
‘une ou plusieurs saignées.
Les purgatifs doux qui , comme la décoction de tama-
rins, avec un ou deux grains de tartre stibi£ par chaque
pinte , procurent de: grandes évacuations , sans irriter VIOlemment les viscères du bas-ventre, et sont préférables aux vomilifs. On ne saurait trop insister sur leur usage dans” les plaies de la tête, surtout lorsqu'il y a des indices d’embarras gastrique. L'expérience confirme chaquejour : l'excellence de ce moyen. Les lavemens stimulans préparés avec Île vin émétique trouble, le tabac ou la coloquinte; les vésicatoires sur la tête ou à la nuque, la vapear du souffre en combustion , doivent être employés ;* ils contribueront à réveiller l’action engourdie du cerveau, Les sternutatoires sont irès-propres à produire le
même effet, mais les secousses violentes qu'ils oecasion-
nent les rendraient nuisibles dans le cas de congestion,
+ "+ Pa. + Fi ÿ A VA : . 4 ce VE F 1. 4 # DE LA TÊTE. 97
où E. épanchement sanguin, Nous croyons qu'il est tou. jours prudent de s’en abstenir. |
On prescrit en grande quantité des-infusions chaudes légèrement excitantes et sudorifiques. Les cordiaux, tels que l’eau impériale, l’eau thériacale , le liliam, etc. , conviennent aussi lorsque Fassoupissement persiste et que la faiblesse est très-srande, Quand la commotion est accompagnéede symptômes spasmodiques et convulsifs , on emploie les antispasmodiques et même les narco-
iques ; ; mais l’usage de ces derniers demande béaucoup de circonspection. à
Les applications sur la tête ne doivent pas être négligées. Les uns recommandent de choisir ces topiques parmi les aromatiques et les céphaliques ; ; “formel liquide leur paraît la plus convenable , et ils penSent 4 ‘qu *i] faut les appliquer chauds et les renouveler souvent. Les autres, dans la vue de suspendre V hérgrragie, intérieure .
de prévenir inflammation et de Hciliter l l'orption du.
‘sang extravasé, conseillent les affusions froides sur la tête. Tels sont les moyens qu’on peut opposer à la commotion di cerveau. Ils sont, comme tous les remèdes ,
ts à des circonstances particulières qui en admettent ou 1 en repoussent.l emploi. La difficulté du traitement dans » cas vient de ce qu'il est souvent impossihle de distinguer le simple état de stupeur-du cerveau, pour lequel les médicamens excitans et capables de ranimer l'énergie de cet organe sont toujours utiles, d'avec l’épanchement our lequel des : remèdes violens seraient toujours nuisibles ; de sorte que c’est dans l’obscurité des signes que
consiste & L fficulté des indications, et non point dans.
mm ÆTox:s*V, 7
la nature de la maladie, laquelle présente toujours des indications très-claires.
Des Épanchemens de sang dans le Cräne à la suite des percussions de la T'éte.
Les épanchemens sanguins dans le crâne sont un effet fréquent des coups portés sur la tête ou des chutes sur cette partie. Le sang qui les forme s'échappe des vaisseaux ouverts, soit à la suite de la commotion, ou, comme on dit, d’un contre-coup intérieur, soit après une fracture des os. Il peut exister à-la-fois deux épanchemens , dont l’un est l’effet de la commotion, et l’autre celui d’une fracture. Le dépôt sanguin qui se forme après une fracture, provient des vaisseaux du diploé et de ceux qui passent du crâne à la dure-mère , laquelle alors est détachée de l’os dans une étendue égale au moins à celle de la fracture. Dans ce cas, l’épanchement se trouve taujors entre le crâne et la dure-mère, quand l’os n’a piqué ni déchiré cette membrane: et il est rarement considérable, à moins que quelque branche principale de l’artère méningée moyenne ne soit ouverte. Lorsque l’épanchement est l'effet de la commotion, il est situé entre les méninges, dans la substance du cerveau ou dans les veniricules , et presque toujours dans la partie diamétralement opposée.à l’endroit qui a été frappé. Cependant on a vu des épanchemens sans fracture entire les os et la dure-mère , lesquels ne peuvent conséquemment être attribués qu’à la commotion. À
Le sang qui s’épanche dans le crâne s'échappe des vaisseaux au moment même où ils sont ouverts, ctc’est toujours à l'instant du coup que ces vaisseaux sont dés
DE LÂ TÊTE. Yy9
chirés. Mais comme l'épanchement ne se manifeste que lorsque le sang qui le forme est en assez grande quantité pour exercer un certain degré de compression sur le cerveau, on a distingué les épanchemens en primitifs et en consécutifs. On dit que l’épanchement est primitif, lorsque les symptômes par lesquels il se manifeste , se déclarent au moment même du coup, ou peu d’heures après ; on le regarde comme consécutif, lorsque ces symptômes ne se montrent qu’au bout d’un temps plus ou moins long après la blessure.
Cette distinction vient donc uniquement, comme on voit, de ce que les épanchemens produisent plus tôt ou plus tard leurs effets. Ces effets seront prompts si les vaisseaux ouverts sont nombreux et un peu gros, si les parties sur lesquelles le sang se répand , lui offrent peu de résistance, et si l’épanchement situé à la base du crâne comprime la moelle alongée et les nerfs à leur origine. [ls seront tardifs si les vaisseaux déchirés sont peu nombreux, peu considérables ; si le liquide s’épanche entre le crâne et la dure-mère; si le cerveau est d’une certaine consistance , et l’épanchement éloigné de l’origine des nerfs et des nerfs eux-mêmes.
Les effets des épanchemens sanguins dans le crâne dépendent de la compression que le sang exerce sur le cerveau , et se nomment symptômes de la compression: Lorsque l’épanchement est primitif et considérable, les signes de la compression sont l’assoupissement léthargique , la gêne de la respiration qui devient stertoreuse, et telle qu'on lobserve dans l’apoplexie; la paralysie d’un membre ou de la moitié du corps, des mouvemens
100 DES PLAÏIES
convulsifs , la dureté et la fréquence du pouls, etc. La compression subite du cerveau et des nerfs est la cause de la manifestation prompte de ces symptômes ; mais lorsque l’épanchement est consécutif, c’est-à-dire, lorsqu’il se forme lentement, la plupart ne surviennent que par degrés et à des distances plus ou moins longues. Le blessé a des engourdissemens , des pesanteurs qui ralentissent ses mouvemens volontaires ; les sens sont émoussés; il a la tête lourde, et se plaint d’y ressentir une douleur sourde et locale , ou paraît le témoigner en portant la main toujours dans un même endroit; il est assoupi, et s’il se réveille , il éprouve des vertiges ténébreux ; l’assoupissement augmente; la respiration devient stertoreuse: le délire arrive; souvent aussi 1 survient quelques mouvemens convulsifs , et la paralysie qui frappe des parties différentes, suivant lendroit du cerveau qui est comprimé. |
Les effets de la compression du cerveau étant plus ou moins rapides, on ne doit pas regarder comme imprévus ces accidens qui viennent, long-temps après le coup, surprendre le malade , et le Chirurgien qui le croyait guéri. Des exemples semblables ne sont point rares , et les auteurs n’ont pas manqué d’en citer beaucoup. Si, par exemple, le sang épanché forme, en se coagulant , un caillot qui bouche l’ouverture des vaisseaux divisés , les accidens de la compression seront peu sensibles dans les premiers temps, et ne le deviendront que par la décomposition de ce sang. Mais le retard le plus long vient pour l'ordinaire de l’épanchement des sucs dans la sub-
stance celluleuse des os; avant que ces sucs altérés pénè-
DE, LA TETE. 101 trent dans la cavité du crâne, il faut qu'its en détruisent la table interne, sur laquelle ils agissent souvent avec beaucoup plus de facilité que sur lexterne. Ce n’est donc qu'après un certain temps que ces accidens peuvent arriver.
On voit, par ce qui vient d’être dit, que la perte de connaissance et l’assoupissement léthargique sont les deux symptômes principaux et caractéristiques de l’épanchement; mais comme ces symptômes dépendent souvent aussi de la cemmotion sans lésion organique du cerveau et de ses membranes, et par conséquent sans épanchement , il est, dans bien des cas, très-difficile de déterminer s'ils doivent être rapportés à la commotion ou à la compression. Cependant il est très-important de distinguer ces deux espèces de désordres, puisqu'ils présentent des indications curatives très- différentes et souvent contraires. |
Le célèbre J. L. Petit a divisé les symptômes de fa commotion et de la compression en primitifs et en consécutifs. Selon ce grand Chirurgien, les premiers annoncent l’affaissement ou la perte du ressort des fibres du cerveau, et les seconds indiquent la compression de cet ergane. Il est ici de la plus grande importance de fixer précisément l’acception de ces deux mots primitifs et consécutifs, parce qu’ils présentent dans le langage ordinaire des idées trop vagues pour le sujet que nous traitons. La moindre équivoque à cet égard pourrait ravir tout l’avantage qu’on veut tirer de cette distinction. Pour que les symptômes primitifs puissent être considérés comme tels et caractériser la commotion du cerveau,
il faut qu’ils se manifestent à l’instant même du coup ; car on sait par une foule d'exemples qu’aussitôt que la substance du cerveau est affectée , les fonctions qui dépendent de la partie lésée, diminuent ou s’éteignent incontinent. Si les symptômes ne paraissent qu'après le premier instant, ils doivent être regardés comme consécutifs , et faire présumer la compression du cerveau. On peut donc conclure que lorsque la perte de connaissance, l’assoupissement et les autres symptômes dont nous avons parlé plus haut, ne suivent pas immédiatement les percussions de la tête, on a les plus fortes présomptions pour attribuer ces symptômes à la compression du cerveau; et que si, au contraire, ils parais sent dans le moment même du coup , s’ils persistent sans relâche et sans augmentation, et si aucun indice ne fait soupconner une lésion partielle du cerveau , l’on n’a point lieu de douter qu’ils ne dépendent de la perte du ressort de cet organe. C’est du moins conformément à ces idées que le praticien sage doit régler sa conduite dans le traitement d’une maladie de cette espèce qu'accompagnent de pareilles circonstances.
Mais il peut se faire que les accidens consécutifs se développent avant que les accidens primitifs aient disparu , et que les uns et les autres se confondent ensemble de manière à ne laisser aucun intervalle entre eux: ou si cet intervalle existe, il peut être si court, qu’il échappe au Chirurgien. Ce cas où la commotion et l’épanchement contribuent tous deux ensemble à la perte de connaissance et à l’assoupissement , est fort difficile à démêler d’avec celui où ces mêmes accidens. dépendent
seulement de la commotion. Dans une circonstance aussi importante el aussi embarrassante, on doit avoir égard, 1.° au nombre et à l'intensité des symptômes ; 2.° aux signes locaux dont nous avons parlé à l’occasion des fractures du crâne. Lorsque les effets de la commotion sont bornés à l’altération du ressort des fibres du cerveau, sans aucun dérangement organique sensible , les accidens qui en résultent se manifestent, comme nous l'avons déjà dit, dans l'instant même du coup, et sont portés tout de suite à un degré d'intensité qui est proportionné à la violence de la percussion et à celle de ’ébranlement du cerveau. Lorsqu'il ne survient aucune complication, ces accidens se maintiennent à ce degré pendant plus ou moins de temps; ensuite ils diminuent peu-à-peu , ei disparaissent tout-à-fait. Ainsi, dans une plaie de la tête, lorsque le malade a perdu connaissance dans l’instant même du coup, qu’il est tombé dans l’assoupissement, etc. , et que les accidens subsistent depuis un certain temps sans augmenter , on est fondé à les attribuer à la commotion. Mais il est rare que les effets de la commotion se bornent à la perte du ressort et à l’affaissement de la substance du cerveau, et que cel affaissement soit considérable : il y a presque toujours en même temps quelque affection organique locale dans l'intérieur de la tête, de laquelle il résulte souvent un épanchement de sang. Get épanchement ayant rarement Jieu dans l'instant même du coup, ne peut faire naître que des accidens consécutifs , lesquels sont plus ou moins longs à se manifester, comme nous l’avons dit précédemment , suivant que l’épanchement se forme
avec plus ou moins de promptitude. Lors donc qu'aux accidens primitifs et qui dépendent de la commotion, il vient s’en joindre d’autres, on doit présumer qu’il existe une affection organique locale. En effet, un tel surcroît de symptômes marque aussi une angmentation de causes, et c’est presque toujoirs un épanchement sanguin.
Goncluons que dans les plaies de la tête, l assoupissement, la perte de connaissance , et tous he autres phénomènes qui arrivent dans l’instant même du COUP , doivent être rapportés à la commotion; mais que s’il survient ensuite d’autres accidens, la paralysie, par exemple, ces nouveaux accidens appartiennent à la compression du cerveau, soit que cette compression dépende | d’un épanchement sanguin, comme c’est le plus ordinaire, ou d’une collection de pus sur la dure-mère, enire cette membrane et la pie-mère, ou dans la suhstance du cerveau.
Lorsque l’épanchement se forme insensiblement , qu'il est petit, ou qu il est situé de manière à ne gêner que très-peu les fonctions du cerveau, il peut subsister plu-
sieurs mois sans causer des accidens fâcheux , et tout-àcoup se manifester par des symptômes mortels. Le diagnostic de ces sortes d’épanchemens est souvent trèsdifficile, et l’on peut aisément confondre leurs symptômes avec ceux d’autres maladies. Cette méprise sera facile chez les enfans , parce que les personnes qui en prennent soin, avouent rarement qu'ils ont fait une chute ou recu un coup à la tête; et si l’enfant a de la connaissance , dl n'ose pas dire qu’il est tombé, crainte d’être grondé ou battu. Cependant, quelque temps après il perd l'appétit ,
pe [e
il à de la fièvre, du délire, des mouvemens convulsifs , etc. : on accuse les dents’, la petite-vérole ou une affection vermineuse de causer ces accidens ; l'enfant meart, et à l’ouverture de son corps , on trouve un épanchement sous le crâne ou un abeès dans le cerveau. On ne saurait mettre trop d'attention dans l'examen de toutes les circonstances qui peuvent faire distinguer les symptômes produits par une percussion à la tête, d’avec ceux de quelque autre maladie. Il faut toujours s'informer de ce qui a précédé l'indisposition actuelle de l'enfant pour lequel on est consulté. Si lon apprend qu'il a fait une chute, on cherchera à en connaître toutes les particularités, afin de n’attribuer à la percussion les symptômes de la maladie actuelle, qu'autant qu’ils ont avec elle un rapport immédiat; car la chute pourrait avoir été assez légère pour ‘ne produire aucun accident fâcheux et n’entrer pour rien dans l'indisposition présente de l’enfant. Il est extrêmement important de s'informer st la fièvre est survenue immédiatement après la chute , sielle a commencé par des frissons , si elle a eu des intervalles , et dans le cas où le malade serait assoupi , il faudrait savoir si l’assoupissement a précédé la fièvre, ou s’il est venu après. On ne sera pas exposé à prendre les symptômes qui dépendent d’un coup à la tête, pour ceux qui accompagnent quelquefois la sortie des dents, si l’on fait attention que, dans ce dernier cas, les gencives sont gonflées et douloureuses , que l'enfant y porte la main ou le hochet , qu’il remue les mâchoires comme pour mâcher, qu'il reste long-temps au sein, même sans téter, qu'il a le ventre très-libre , qu’enfin l’assou-
pissement, s’il yen a, n’est ni profond ni durable, Les symptômes produits par les vers n’en imposeront pas non plus, car dans les affections vermineuses, l’enfant a les pupilles dilatées , il se frotte le nez, il a des mouvemens convulsifs légers et instantanés aux lèvres , des coliques, des tranchées, des envies de vomir ; l’haleine est aigre et souvent le malade a rendu des vers. Il n’est pas aussi facile de distinguer les symptômes d’un épanchement, d'avec ceux de la petite-vérole. Ordinairement les premiers signes de cette maladie sont la fièvre, la céphalalgie , le vomissement , l’assoupissement, les mouvemens convulsifs , etc. Si ces symptômes paraissent après une chute ou un coup violent à la tête , on pourra soupconner une affection du cerveau, sur-tout si l’assoupissement subsiste malgré les saignées , les bains, etc. ; cependant ils peuvent dépendre de la variole, dont l’éruption est diflicile. Lorsque, dans ce cas, on s’est cru autorisé à inciser les parties molles dans le lieu frappé, ou même à trépaner , parce qu'aux symptômes généraux se trouvait joint quelque signe d’affection locale , On a vu l’éruption de la petite-vérole commencer , et ces accidens, qui avaient été pris pour ceux de la compression, se dissiper.
Malgré la ressemblance des symptômes de quelques maladies particulières aux enfans et d’autres maladies communes à tous les âges, avec les symptômes de certains épanchemens dans le crâne, je pense qu’un Chirurgien prudent et instruit ne se méprendra jamais jusqu’au point de pratiquer le trépan, parce qu’on ne doit se déterminer à cette opération, que lorsque l’existence
de l’épanchement -est indubitable, et que les signes locaux indiquent l’endroit précis qu'il occupe.
Ce lieu est très-important , mais très-difficile à connaître ; il n’y a pas de signe plus positif que l’hémiplégie. En effet, l'observation démontre, et les expériences sur les animaux vivans prouvent aussi que la paralysie arrive toujours dans le côté du corps opposé à celui du cerveau où existe la lésion. On doit convenir pourtant que quelques faits semblent déroger à cette règle ; mais elle est trop générale et trop conforme aux préceptes de la physiologie, aux expériences faites sur les animaux vivans, pour qu'on ne doive pas en chercher l'explication, et s'assurer que ces faits ne s’éloignent point des lois physiques de l’organisation.
Valsalva et Morgagni s'expliquent sur ces observations singulières. Si quelquefois les deux hémisphères du cerveau sont viciés, et qu'il y en ait cependant un, dit Valsalva, qui le soit plus que l’autre, c’est que l’hémisphère, sain en apparence , qui a d’abord été affecté , et qui conséquemment a produit la paralysie du côté opposé, aura attaqué , par communication , l’autre hémisphère avec une telle violence, que le malade en aura péri.
Morgagni éclaircit encore, par une observation bien importante, une de ces circonstances trompeuses qui pourraient faire croire que l’hémiplégie et sa cause dans le cerveau sont du même côté. Il rapporte qu’un vieillard d’une forte constitution fit une chute sur la tête, qui lui fit rendre du sang par l'oreille gauche. On l’examina avec attention, et l’on ne trouva à l'extérieur qu'une
plaie irès-légère auprès de cette oreille, On s'aperçut ,, lorsqu'il fut à l'hôpital , que le bras gauche était privé du mouvement , que les muscles dés lèvres de ce côté étaient. aussi paralysés, la bouche étant de travers et portée à droite par la contraction des muscles antagonistes, mourut huit jours après, ayant éprouvé dans tout le Corps une diminution du mouvement et du sentiment. Morgagni l’ouvrit : la plaie des tégumens ne pénétrait pas jusqu’au péricrâne; mais il y avait une fêlure à l’os temporal, laquelle traversait le rocher , et s’étendait à la base du crâne jusqu’au sphénoïde. Le conduit auditif et les cellules mastoïdiennes étaient pleins de sang. Celui que le blessé avait rendu par l'oreille, ne venait pas de l'intérieur du erâne, mais des vaisseaux déchirés dans étendue de la fracture. On trouva la cause de la para- Iysie du côté opposé, à droite : c'était un épanchement de sang livide entre les méninges , et qui occupait un espace circonscrit, Il avait été produit par la rupture de quelques vaisseaux de la pie-mère , et s’était accru peuà-peu jusqu’à comprimer assez l’hémisphère droit du Cerveau, pour causer la paralysie du côté opposé.
Si l’on s'était contenté d'examiner la plaie, cette observation , dit Morgagni » aurait paru infirmer la doctrine qui enseigne que l’action du cerveau, tant pour le mouvement que pour le sentiment, se fait en croisant, et d’un côté à l’autre : elle sert à le prouver au contraire. J'ai eu occasion de voir un fait semblable. Un charbonnier fit une chute dans laquelle la tête porta sur le pavé, Il fut transporté à l'hôpital de la Charité, où j'appris des personnes qui l’accompagnaient, qu’il avait sur-le-champ
DE LA TÊTE. 109 perdu connaissance , et qu’il était resté sans mouvement et sans sentiment. Il avait une plaie à la partie latérale droite de la tête; le pariétal était à nu et fracturé dans une grande étendue. Le côté droit du corps était paralysé. L’indication pour le trépan parut positive. de trépanai. L'ouverture du crâne donna issue à une quantité assez grande de sang coagulé. Gependant les accidens continuèrent, et le malade mourut trois jours après l'opération. À l’ouverture du corps, je trouvai du sang épanché sur la dure-mère dans tout le trajet de la fracture, laquelle s’étendait jusqu’à la portion mastoïdienne du temporal , et en devant jusqu’au sphénoïde. Si j'eusse borné là mes recherches, j'aurais pu croire que la paralysie du côté droit du corps avait pour cause la compression de l'hémisphère cérébral du même côté; mais, en examinant avec attention toutes les parties du cerveau, comme on doit toujours le faire dans l’ouverture du corps des personnes mortes d’une blessure à la tête , je trouvai la véritable cause de la paralysie; c'était un épanchement de sang très-considérable vers la base du crâne, sous la partie moyenne de l’hémisphère gauche, entre la dure-mère et la pie-mère. On doit conclure de ces faits, qui ne doivent pas être très-rares , que l’hémiplégie, à la suite d’une chute ou d’un coup à la tête, a pour cause üne lésion du cerveau, dans le côté opposé à la paralysie. Les observations qui semblent ébranler cette vérité sont en petit nombre, et n’ont pour elles que les apparences. | .
La paralysie n’est pas le seul désordre que produisent la compression du cerveau et l’aliération de sa sub-
stance : les convulsions sont aussi quelquefois la suite de ces affections. La plupart des observateurs qui ont remarqué .que la paralysie frappait toujours le côté opposé à la lésion du cerveau, ont observé en même temps que lorsque, dans ce cas, il survenait des convulsions, elles attaquaient le côté opposé à la paralysie, c’est-à-dire, le côté même de la lésion cérébrale , tandis que les mouvemens convulsifs affectaient le côté du corps opposé à cette lésion, lorsqu'il n'existe point de paralysie.
Mais on ne doit pas confondre les convulsions qui dépendent de l'affection du cerveau, avec les mouvemens dépendans de la rétraction des muscles antagonistes de ceux qui sont paralysés : tels, par exemple, que ces tiraillemens de la bouche vers le côté droit, qui tiennent à ce que le côté gauche est privé de mouvement. Quand les parties sont assez éloignées et assez indépendantes les unes des autres, pour que la partie paralysée ne soit pas ébranlée par la contraction naturelle de celle qui ne l’est pas, les convulsions de celle-ci peuvent être rapportées à la lésion du cerveau.
La paralysie , effet de la compression des hémisphères du cerveau, indique, comme on le voit, le côté de la tête où se trouve l’épanchement. Mais ce n’est point assez de connaître le côté de la tête où se trouve le sang épanché et l’hémisphère du cerveau qui est comprimé; il faut encore savoir précisément le lieu qu'occupe l’épanchement; or, l’épanchement peut occuper le milieu , la partie antérieure ou la partie postérieure de la tête, être situé plus où moins profondément dans un point
DE LA ÆMÊTE. 111
accessible aux moyens curatifs, ou tout-à-fait hors de leur portée. D’après les observations anatomiques et d’après de nombreuses expériences sur des animaux vivans , On à €ru pouvoir conclure que la paralysie d’un membre supérieur a sa cause dans la partie antérieure du cerveau; celle d’un membre inférieur, dans la partie postérieure, et celle de tout un côté du corps, dans la partie moyenne. Nous n’osons point admettre de pareilles hypothèses, et nous pensons que la partie paralysée ne fournit pas des indications suflisantes sur le siège précis de HARRIS D’ ailleurs , la paralysie est souvent tardive; elle n’a pas toujours lieu, quoiqu 711 existe un épanchement considérable ou une forte affection du cerveau.
Ce n’est donc point à la paralysie qu’il faut seulement s'attacher pour découvrir le lieu positif d’un épanchement dans le crâne. On doit surtout avoir égard aux lésions sensibles des os et des parties molles qui les couvrent, et aux phénomènes locaux dont nous avons parlé en traitant du diagnostic des fractures du crâne. Quand il existe une fracture, et qu’elle est accompagnée de tous les symptômes de la compression du cerveau et de ‘la paralysie du côté opposé du corps, on peut affirmer non-seulement qu’il y a épanchement de sang, mais encore que cet épanchement se trouve dans l’endroit même de la fracture. De même aussi, lorsqu'il ÿ a une plaie sans fracture , on seulement contusion des parties molles, et que le malade éprouve les symptômes de la compression, avec paralysie da côté opposé à celui où se trouve la plaie, on peut conclure que l'endroit de la plaie ou
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’épanchement d’ après certains phénomènes locaux dont il a été parlé à l’occasion ‘des-fractures-du crâne; tels sont une douleur fixe dans un point de la tête, une tumeur ou un empâtement, le mouvement spontané du malade qui porte constamment sa main sur la même partie de la tête, et la tendance à se coucher toujours sur le même côté. Ges ; phénomènes locaux sembleraient ne pouvoir être produits que par Li racthre:: cepen-
dant l'expérience a appris qu 71ls peuvent être causés
*: aussi par un épanchement et par d’autres désordres de
l'intérieur de la tête. Les praticiens éclairés donnent toujours une attention particulière à ces indices locaux, et lorsque l’existence d’un épanchement est démontrée par l’assoupissement , la perte de connaissance, la para-
. Iysie, etc. , ils n’hésitent pas à regarder les phénomènes
locaux comme des signes presque certains de l’endroit précis qu’ occupe l épanchenient , et par conséquent d’ ap-
pliquer le trépan dans cet endroit même.
Le pronostic des épanchemens de sang dans le crâne est en général grave et fâchenx. Les épanchemens situés
profondément dans la substance du cerveau, dans ses
ventricules ou à sa base, sont promptement mortels , pour peu qu’ils soient considérables. Si pourtant l’épanchement est FRPbArE et qu’il se soit formé lentement,
le sang peut être résorbé et le malade guérir. On agu des personnes blessées à la tête présenter tous les symp-
es
iômes d’un épanchement dans le crâne, et que les saignées et les autres remèdes généraux ont rendues à Ja santé. Ces guérisons ne peuvent être expliquées que par la résorption du sang épanché. L’épanchement produit par
une fracture est, toutes choses égales d’ailleurs, moins
dangereux qne celui qui est la suite de la commotion. Dans le premier cas, le diagnostic de la maladie est plus facile, et le sang épanché étant placé entre le crâne et la dure-mère , on peut toujours lui donner issue, à moins que la fracture n’occupe un endroit inaccessible aux moyens chirurgicaux. Dans le second cas, la connaissance du siège précis de l’épanchement est presque toujours trop obscure pour qu’on se détermine en temps convenable à entreprendre l'opération du trépan. D'’ailleurs, lorsqu'on est parvenu à découvrir le lieu précis de lépanchement, on n’est jamais assuré de pouvoir lui ouvrir un passage, parce qu'il peut être situé dans la substance du cerveau , et À une profondeur telle qu’il serait impossible d’y atteindre.
Donner issue au sang épanché en pratiquant une ouverture au crâne, et lorsque cela n’est pas possible , en favoriser la résorption, telles sont les indications que présentent les épanchemens sanguins dans l’intérieur de a tête,
On satisfait à la première par l’opération du trépan ; ais pour pratiquer celte opération avec succès, il faut que le siège de l’épanchement soit bien connu » Ce qui ouvent est très-diMicile , et quelquefois même imposible.
Quand l’épanchement est produit par une fracture ,
Towe VY. 8
114 DES PLAIES cellé-ci est un indice certain du lieu de l’épanchement,, parce que l'expérience à appris qu'alors le sang épanché: se trouve toujours à l'endroit même de la fracture entre: le crâne et la dure- mère, et ne s’étend pas plus profon-- démient, à moins que la dure-mère n’ait été déchirée. : Ainsi, lorsqu'une personne qui a le crâne fracturé ,, éprouve les symptômes de la compression du cerveau ;, l'indication pour le trépan est positive, et cette opéra-tion doit être pratiquée à l’endroit même de la fracture. Mais quand l'épanchement est causé par la commo-tion, il est toujours très-difficile d’en connaître précisément le siège; aussi l'indication pour le trépan est-elle: très-rarement certaine dans ce Cas : on ne peut alors se: décider sur le lieu où cette opération doit être faite, que d’après les signes lecaux dont nous avons parlé, et malheureusement ces sigues n'existent pas toujours , et lors qu'ils ont lieu , ils ne présentent presque jamais que des: probabilités. Ii faut dans ces circonstances délicates que le Chirurgien pèse avec la plus grande attention l’inconvénient d’une opération inutile que des signes équivoques pourraient lui donner l’idée de pratiquer, et l’inconvénient plus grave encore de laisser périr le malade en n& hasardant point cette opération. Trop de timidité serait d'autant plus blâmable, que l'opération du trépan est peu dangereuse par elle-même. Une pareille alternative est bien fâcheuse sans doute, mais la nature des choses la rend inévitable. L'on ne doit pas mème la taire, de crainte qu’un mauvais SuCCès ne décourage les jeunes praticiens accoutumés à n’entendre, à ne lire que des
récits d'entreprises heureuses
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Les cas où les signes qui indiquent le sièged’un épanchement sont équivoques , se présentent fréquemment dans la pratique; et ce qui rend encore les Chirurgiens plus timides et plus difficiles à prendre un parti violent , c'est qu’on a vu assez fréquemment les symptômes de l’épanchement céder aux remèdes les plus simples. Il est aussi arrivé que ces mêmes symptômes ayant quel-quefois déterminé à trépaner, on n’a trouvé aucun vestige de sang épanché; soit que la térébration de l’os eût été faite loin du foyer de l’épanchement , soit que d’autres lésions en eussent imposé en faisant croire à un épanchement qui n'existait pas, ainsi qu’on s’en est souvent convaincu par les ouvertures des cadavres. Cette incertitude doit sans doute rendre le Chirurgien très-circonspect; mais elle ne doit point, nous le répétons , lui inspirer une pusillanimité funeste, et ce n’est pas le cas de cet axiôme : « Dans le doute, abstiens-toi. »
Ainsi donc, on commence par employer les moyens les plus doux; mais si les symptômes qui annoncent la compression du cerveau persistent , le plus léger signe local doit déterminer à l'opération et en fixer le lieu : je dis le plus léger signe , Car si on attendait d’être entièrement convaincu que l’épanchement est placé là où on le soupconne , on verrait probablement périr le malade. Quoique les signes locaux ne présentent presque jamais que des probabilités , ils suffisent pour jastifier , aux yeux des gens éclairés, le Chirurgien que le vulgaire pourrait accuser d’audace et d'imprévoyance.
Il est rare que l’épanchement produit par là commolion ne soit pas accompagné de quelque circonstance
de
locale qui détermine à appliquer le trépan dans un endroit plutôt que dans tout autre; mais si cet épanchement se manifeste par les accidens généraux , et qu'il n°y ait absolument aucun indice qui doive faire présumer le point de la cavité du crâne qu’occupe le sang épanché, je pense que, dans ce cas, aussi rare qu'il est fatal, le malade n’a d’autre secours à attendre de la Chirurgie que ceux que fournissent les remèdes généraux; secours qui seront d’une bien faible ressource contre un épanchement un peu considérable, Deux célèbres médecins, Boërrhaave et Van-Swieten, sont d'avis d'appliquer, dans ce cas, le trépan aux deux côtés du crâne, pour découvrir le lieu de l’épanchement. Mais sur quel pomt. fera-t-on alors cette opération, si l’on ignore même l'endroit de la percussion ? Car, si cet endroit était connu, on ne manquerait pas entièrement de signes locaux : en effet, à choses égales, on a plutôt lieu de présumer le mal Ià où le coup a porté que par-tout ailleurs. Ouvrira-t-on au hasard, comme le conseille Van-Swieten, les os pariétaux, parce qu'ils forment la plus grande partie du crâne , et que des gros vaisseaux rampent sous ces os ? Mais ici, comme ailleurs , l’opération ne fera point découvrir le lieu de l’épanchement, si elle n’est point pratiquée sur l'endroit lésé, car les adhérences qui, dans l’état naturel, unissent la dure-mère au crâne , rendent inutiles les ouvertures faites sur tout autre point. Faudra-t-il donc enlever successivement toute la calotte du crâne pour découvrir le lieu de Pépanchement , qui peut- être, après cette opéraiion sin-
sulitrement dangereuse , n’en restera pas moins caché,
à DE EA TÊTE. 1
pouvant être situé à la base du crâne, dans la substance du cerveau ou dans l’un des ventricules ?
Lors donc que l’épanchement est annoncé par des accidens généreux, sans qu'il ÿ ait aucun indice qui puisse faire soupconner l'endroit qu'il occupe, on ne peut lui opposer que les remèdes généraux, tels que la saignée , les minoratifs , les boissons vulnéraires trèschaudes, etc. Parmi ces remèdes, la saignée est celui sur l’efficacité duquel le Chirurgien doit le plus compter. Cependant elle ne peut pas être regardée comme un moyen capable de remédier à des épanchemens considérables provenant de l’ouverture de gros vaisseaux ; le trépan seul peut les évacuer. Mais il n’en est pas ainsi de ces épanchemens qui se forment lentement , et qui sont fournis par de petits vaisseaux. La saignée dans ce cas est très-propre à retarder le progrès de ces épanchemens, et à concourir à la résorption du sang épanché. La saignée est encore très-convenable pour prévenir des complications fâcheuses , telles que linflammation et la suppuration qu’occasionnent quelquelois les épanchemens eux-mêmes. Le nombre et l'abondance des saignées doivent être réglés sur la gravité des accidens, la force du pouls, et d’autres circonstances qu’un Chirurgien intelligent et instruit ne manque pas de Saisir.
De l’Inflammation traumatique des Méninges et du Cerveau.
Nous comprenons dans la même description l’inflammation du cerveau et celle de ses membranes. En effet,
il n'existe aucun signe qui puisse faire connaître positivement laquelle de ces deux parties est affectée, si elles le sont toutes les deux , et dans quel point elles le sont.
Les causes traumatiques de l’inflammation du cerveau et de ses membranes sont la contusion, la commotion , les plaies, les fractures du crâne et la présence des corps étrangers dans la substance cérébrale ou à la surface des méninges.
Des faits nombreux attestent qu'une contusion , même légère, détermine quelquefois l’inflammation des membranes du cerveau et du cerveau lui-même dans le lieu seulement qui a été contus (1); mais le plus souvent l’inflammation qui résulte de la contusion du crâne occupe une étendue beaucoup plus considérable que celle de la surface contuse. :
Une commotion plus ou moins violente imprimée à tout le corps, ou particulièrement à la tête, ne produit pas seulement les phénomènes graves qui se manifestent à l'instant même du coup; la:même cause détermine aussi quelquefois l’inflammation du cerveau, tantôt après que les symptômes de la commotion ont cessé complètement ou ont sensiblement diminué, tantôt lorsqu'ils persistent encore dans toute leur intensité. Lorsque la commotion a été générale, l’inflammation peut également occuper une partie du cerveau ou sa totalité. Si la tête a été frappée , c’est ordinairement dans l’endroit
