EP A

(1) Morgagnt, de Sed. et Caus. Morb., epist. br, art. 2 et 3. Poit, Œuvres chirurg., t. V, sect. I.

même de la percussion que l’inflammation se développe ; mais quelquefois aussi c’est dans un autre point, dans celui où l’ébranlement s’est fait plus particulièrement sentir.

Les plaies du cerveau et de ses membranes sont nécessairement suivies d’inflammation ; mais il est rare que cette inflammation ajoute beaucoup à la gravité de la plaie elle-même, et que de nouveaux accidens se joignent à ceux qui résultent inévitablement d’une lésion de cette espèce. Néanmoins lorsque la plaie s'étend à une grande profondeur, on peut craindre qu'il ne se manifeste des symptômes inflammatoires, et l’on doit chercher à les prévenir par les moyens convenables.

Si la simple contusion du crâne peut être une cause d’inflammation du cerveau et de ses membranes, on sent que les fractures de cette boîte osseuse devront Îa produire plus sûrement encore. L’épanchement sanguin qui a presque toujours lieu dans ce cas, et quelquefois la dépression d’une ou de plusieurs portions d’os ajoutent encore à cette cause, en comprimant le cerveau et en agissant comme des corps étrangers. Îl est à peine nécessaire de dire que ces derniers produisent l’inflammation du cerveau. Ce qu'il y a d'étonnant, c’est qu’ils ne la produisent pas toujours, et si l’observation n'avait pas démontré que, dans beaucoup de cas, des corps étrangers lancés avec force sont restés dans le cerveau sans produire des accidens très-graves, on refuserait de croire à un phénomène aussi extraordinaire.

L’inflammation de la dure-mère et du cerveau luimême survient quelquefois dans le cours d’un érysipèle

120 DES TLAIES

phlegmoneux au cuir chevelu. Elle est alors secondaire et résulte des progrès de l’inflammation des tégumens. Cette maladie est extrêmement grave. Le tissu cellulaire sous-cutané est promptement frappé de mortification; les forces sont abattues; une fièvre de mauvaise nature se déclare , et la maladie se termine presque toujours par la mort, sar-tout si, au lieu de recourir aux toniques , on emploie les évacuans et la saignée.

L'individu qui a reçu une blessure à la tête, et qui est menacé d’une inflammation au cerveau, reprend ou continue pendant quelques jours ses occupations ordinaires, et se croit entièrement guéri du coup qui lui a été porté; mais au bout de quelques jours , il éprouve de la douleur à la partie qui a été frappée; cette douleur, bornée d’abord à un seul point, s’étend bientôt à toute fa tête; il s’y joint de la langueur dans les forces et un abattement moral qui sont peu-à-peu suivis de nausées , de vomissemens , de vertiges ; le pouls devient vif et dur; le sommeil est rare et agité, la chaleur du corps augmente, les yeux s’animent et la face se colore, Ces symptômes annoncent d’une manière certaine l'invasion de l’inflammation des méninges ou du cerveau, lorsqu'on ne peut pas les attribuer à quelque écart de régime , ou à toute autre cause évidente.

Au bout de quelques jours, les symptômes augmentent; la douleur de tête devient plus vive, les fonctions du cerveau sont manifestement troublées, la sensibilité est exaltée, la lumière la plus faible est insupportable, les sons frappent péniblement l'organe de louie; les

moindres secousses causent des soubresauts douloureux :

DE LA TÊTE. 191 le délire n’est interrompu que par de faibles intervalles dans lesquels le malade se plaint et gémit. Le visage est très- animé , l'œil hagard, la langue rouge et sèche , les vomituritions fréquentes, le pouls plus dur et plus fréquent , la chaleur et l’anxiété plus grandes. |

Enfin , lorsque l’inflammation arrive à son plus haut degré, le malade, accablé de douleur, est étranger à toutes les sensations extérieures, il s’agite continuellement ; ses mains se portent automatiquement vers un point de la tête, toujours vers le même; l'œil est fixe, la pupille resserrée, le pouls devient irrégulier, les déjections sont involontaires. Le malade délire et grince des dents: quelques parties du corps sont agitées par des convulsions, et d’autres sont momentanément paralysées. Cependant l’inflammation se change en suppuration, et alors aux symptômes dont nous venons de parler, succèdent d’autres symptômes qui annoncent la com pression du cerveau. L’agitation se calme; le coma remplace le délire; la chaleur n’est plus continue, elle est interrompue par des frissons fréquens et irréguliers ; le pouls devient mou , profond; une sueur froide et gluante couvre le front; la pupille est large, immobile ; le malade glisse vers le pied du lit. Ordinairement un des côtés du corps est paralysé, ei l’autre agité par des mouvemens convulsifs, ou dans un état permanent de contraction auquel participent les muscles du dos : le cou est tendu et gonflé; la respiration, d’abord pénible et bruyante, devient entrecoupée, stertoreuse ; elle n’a plus lieu qu’à de longs intervalles ; elle s'éteint.

Outre ces symptômes, linflammation traumatique

du cerveau et de ses membranes en présente encore d’autres qui méritent une attention toute particulière , parce qu'ils servent non-seulement à éclairer le diagnostic, mais encore parce qu'ils guident dans l'emploi des moyens thérapeutiques : je veux parler de l’état des parties molles qui couvrent le crâne , et de celui du crâne lui-même.

Lorsque linflammation provient d’une simple contusion, on remarque, un ou deux jours après l’apparition des premiers symptômes, que la partie contuse, qui n'avait pas offert de gonflement , ou qui avait cessé d’en offrir, commence à se tuméfier et à devenir sensible aux attouchemens , sans pourtant être douloureuse ; l’enflure n’acquiert ni une élévation, ni une étendue considérables. Si l’on divise alors avec le bistouri les tézumens tuméfiés, on trouve le péricrâne d’une couleur noirâtre, prêt à se séparer, ou déjà entièrement séparé des os, et une petite quantité de matière ichoreuse et noire entre eux. Lorsque le péricrâne est entièrement isolé de l'os, celui-ci offre déja une altération sensible dans sa couleur ; il est moins rouge que dans l’état naturel , et cette teinte rose est souvent inégale dans les différens points de la portion d’os qui est mise à nu : si l’on n’incise les tégumens qu'un ou deux jours plus tard, l’altération du crâne est plus manifeste ; il ressemble à un os mort, comme l’a observé Fallope; le péricrâne est plus livide, et le liquide qui est répandu au-dessous , est plus abondant. Si l’on applique alors le trépan dans cet endroit, on trouve la dure-mère détachée de la surface interne des os, comme le péricrâne est lui-même séparé de la

DELA ATÈTE. 129 surface externe; un liquide en quelque sorte muqueuxputride est également épanché entre le crâne et la duremère, et celle-ci a perdu la couleur vive et argentine qui lui est propre. Enfin si on n’incise les tégumens qu'après que les signes de la suppuration se sont manifestés, l'humeur répandue sous le péricrâne a acquis une fétidité extrême; altération de los est plus apparente encore; et si l’on met la dure-mère à nu , on trouve entre elle et le crâne une matière purulente, visqueuse, jaunâtre, plus ou moins abondante et occupant un plus ou moins grand espace. Cette matière est souvent bornée à la surface externe de la dure-mère qui en est enduite en quelque sorte.

Lorsque l'instrument qui a frappé la tête a divisé les tégumens , ou que ceux-ci ont été incisés pour reconnaître l’état de l’os ou pour toute autre raison, les phénomènes locaux sont nécessairement différens. Pendant les premiers jours, la plaie conserve l'aspect ordinaire des plaies simples; le pus qu’elle fournit est de bonne qualité; ses bords se rapprochent et la cicatrisation commence à se faire. Mais dès que le mal de tête se fait sentir et que la fièvre se déclare, la plaie devient pâle, livide et mollasse; elle ne fournit plus qu’une sanie ténue, décolorée, et le péricrâne qui adhérait à los s’en sépare tout autour dans une certaine largeur. L’altération de l’os fait des progrès à mesure que la plaie des tégumens prend une apparence plus fâcheuse , et que les autres symptômes deviennent plus graves. Si Vos est à nu, on peut suivre les progrès de son chansement d'état, et lui voir prendre par degrés une con-

leur jaunâtre. Si la plaie correspond à une suture, il arrive quelquefois qu’il se fait entre les os un écartement par lequel on voit proéminer une masse spongieuse.

Il résulte de ce que nous venons de dire sur Îles phénomènes locaux de linflammation dont il s’agit, que l'état du péricrâne peut faire connaître d’une manière presque certaine celui de la dure-mère. En effet , soit que le décollement spontané du premier précéde et produise celui de la dure-mère, soit que l’inflammation de celleci détermine le boursoufllement et ia séparation du péricrâne, soit enfin que la même cause donne lieu simultanément à laffection des deux membranes , il est bien constaté que laltération de la membrane extérieure fait connaître d’une manière positive une altération actuelle ou imminente de la membrane intérieure, et que le décollement du péricrâne indique avec certitude le lieu où l’on doit chercher la cause des symptômes de la compression du cerveau.

Telle est la marche de l’inflammation du cerveau et de la dure-mère dans son état de simplicité, et lorsqu'elle parcourt toutes ses périodes ; mais elle ne se développe pas toujours avec cette régularité. Souvent, après que quelques-uns des premiers symptômes se sont manifestés, le calme se rétablit, ou bien la maladie reste stationnaire jusqu’au moment où une crise funeste vient la terminer. Quelquefois aussi tous les signes d’une inflammation grave du cerveau se montrent et marchent avec une étonnante rapidité, et lorsque le malade vient à succomber, on ne découvre assez souvent aucune trace de lésion organique.

Diverses maladies peuvent compliquer l’inflammation du cerveau et en modifier les symptômes et le traitement, L’embarras gastrique et la fièvre bilieuse sont , de toutes les complications, celles qui se présentent le plus fréquemment. La sympathie qui existe entre les organes de la digestion et le cerveau en favorise le développement. La constitution particulière des blessés , la température , l’insalubrité de la saison et celle des lieux où l’on rassemble un grand nombre de malades, concou : rent à faire naître ces complications chez les individus d’un tempérament bilieux; chez ceux qui se livrent habituellement à des écarts de régime , les lésions de la tête prennent presque toujours un caractère de gravité qu'elles doivent à une complication bilieuse, sur-tout pendant les saisons chaudes et humides qui sont trèsfavorables à la production de cette maladie. On reconnaît celle complication à la sécheresse et à la chaleur âcre de la peau, à une teinte jaunâtre répandue sur toute la face, et plus marquée sur la conjonctive, les commis sures des lèvres et les ailes du nez, à l’amertume de la bouche, aux nausées, aux vomissemens de matières jaunes, à la sensibilité et à la tension du bas-ventre, à la couleur safranée des urines, à la lassitude des membres et aux douleurs des articulations. I est d'autant plus important de mettre beaucoup d'attention à observer ces symptômes, qu’en les combattant, on parvient nonseulement à rendre la maladie cérébrale plus simple, mais quelquefois aussi à la dissiper entièrement , et tout au moins à en diminuer la violence.

L’érysipèle et le phlegmon du cuir chevelu et de la

face accompagnent souvent l’inflammation du cerveau et de ses membranes. Tantôt ils sont dus à la plaie, à: la contusion qui a produit l’inflammation du cerveau; tantôt ils sont liés à une affection gastrique. Leur déli=. tescence aggraverait nécessairement l’inflammation cé-: rébrale; aussi doit-on proscrire tous les topiques qui: pourraient la provoquer. L’inflammation du cerveau se! développe plus ou moins rapidement et avec plus où moins d'intensité, selon la cause qui l’a produite , et la constitution particulière du malade. Lorsque les pre: micrs symptômes se montrent quelques jours après l'accident, il faut prendre garde de les confondre avec les effets immédiats de la percussion. Quelquefois ceux-ci sont très-légers et disparaissent avant que l’inflammation commence : d’autres fois, après s'être annoncés avec beaucoup de véhémence , ils se dissipent entièrement, et les signes de linflammation ne se manifestent que long-temps après. Aussi, lorsqu'un coup à la tête a donné lieu à quelques-uns des accidens que nous avons signalés en parlant de la commotion , et que ces accidens ont disparu, quel que soit l’intervalle qui s’est écoulé depuis , s’il survient de la céphalalgie , de l'accélération dans le pouls, des vertiges, de l'anxiété; si le sommeil est inquiet, agité; si l’œil est animé et la figure rouge, dussent ces symptômes appartenir à toute autre cause qu’à la contusion de la tête, il ne faut pas craindre de soupconner cette dernière, de surveiller le malade , et d’agir même comme si tous les signes d’une inflammation cérébrale commencante étaient évidens. Mais on aura bien plus de raisons de croire à cette inflammation , si

DE LA TÊTE. 197 aucune faute dans le régime n’a provoqué cet état du malade. Plus de doute enfin sur la nature du mal, si tout-à-coup les parties contuses se sont tuméfiées , si ces parties présentent de l’empâtement ou une fluctuation obscure; si, après les avoir divisées, on trouve le péricrâne séparé de l'os, et celui-ci altéré dans sa couleur. Existe-t-1l une plaie ? le diagnostic a le même degré de certitude, si elle ne rend plus qu'une sanie ténue et décolorée, si ses bords gonflés cessent d’adhérer aux parties sous-jacentes.

Mais autant le diagnostic de l’inflammation du cerveau est aisé dans les cas que nous venons d'exposer , autant il est difficile lorsque l’inflammation survient à une époque où les accidens produits par la commotion subsistent encore. Les symptômes de laffection qui se développe se confondent avec ceux de la maladie préexistante , et la plus grande attention ne suffit pas toujours pour en saisir la différence. Dans les cas les plus obscurs , la rougeur des yeux et de la face, les battemens des artères de la tête, symptômes propres à l’inflammation du cerveau , pourront faire soupconner l'existence de cette affection dont les symptômes se joignent aux effets de la commotion.

L’inflammation du cerveau et des méninges est toujours une maladie très-grave. Lorsqu'elle est intense, elle se termine constamment par la mort ; lorsqu'elle paraît légère, elle peut d’un instant à l’autre prendre le caractère le plus fâcheux. Du reste, le pronostic est plus ou moins alarmant en raison de la cause qui a produit l’inflammation du cerveau , de la période et de l’in-

sg ë 128 DES PLAIES | tensité de la maladie. Toutes choses égales d’ailleurs , les symptômes d’inflammation qui surviennent à la suite de la commotion sont beaucoup plus graves que ceux qui sont produits par la contusion , et ces derniers sont plus fâcheux que ceux qui sont le résultat d’une plaie du cerveau, où d'un corps étrangér dont l’extraction peut être faite facilement, Quant aux diverses périodes de Ia maladie, elles influent beaucoup aussi sur le pronostic. Au début, avec quelque intensité que se montrent les: symptômes, on peut espérer de les combattre par uni traitement convenable. Cet espoir diminue à mesure que les accidens augmentent; il est presque nul quand, malgré les remèdes, ils sont parvenus à leur plus haut point d'intensité. Enfin , quand les signes de la suppuration et de la compression ont succédé aux premiers: symptômes, la mort du malade est inévitable , si l’on ne: donne point issue par une opération au liquide épanché: dans l’intérieur du crâne, Si l'intensité des symptômes: de la maladie rend le danger imminent et le pronostic: plus fâcheux, le calme et une bénignité apparente dans: les symptômes ne doivent pas entièrement rassurer le: Chirurgien sur la terminaison de la maladie, surtout: lorsque l'amélioration est brusque , spontanée , et qu'il ne s’est d’ailleurs opéré dans les excrétions aucun

phénomène qui puisse rendre raison de ce changement,

L'expérience a démontré qu’une inflammation qui paraît légère ou dont les accidens se sont tout-à-coup adoucis,

de manière à rassurer sur le sort du malade les personnes

qui l'entourent, peut prendre, d’un instant à l’autre,

une gravité extrême, et se terminer subitement par la

+ À Ne DE LA TÊTE. 129 mort. Mais lorsque l'amélioration est progressive ; qu’elle est accompagnée d’évacuations abondantes, ou qu’elle paraît pendant l'emploi d’un traitement méthodique , on peut être presque certain que le malade échappera au danger qui le menace. Dans les cas où la maladie a une issue funeste, il est impossible de décider d’avance si Vinflammation s’est terminée par une exhalation séreuse ou purulente » Où par la gangrène du cerveau, à moins que ce viscère ne se présente à nu, soit par la séparation d’une portion d’os, soit à la suite de l'opération du trépan. Nous terminerons ce que nous avions à dire du pronostic, en insistant sur la circonspection avec laquelle on doit établir, Les affections traumatiques du cerveau, les plus légères en apparence, ont souvent des suites fâcheuses. Au calme le plus parfait peut succéder une explosion funeste, et quelquefois aussi , après des symptômes alarmans, le mal peut se dissiper et la guérison s'achever. | À l’ouverture du corps des personnes mortes d’une inflammation des méninges ou du cerveau, on trouve dans l’intérieur du crâne une matière dont la consistance et la couleur varient selon l’endroit qui a été le siège de l’inflammation. Entre le crâne et la dure-mère, cette matière est ordinairement séro-purulente, quelquefois blanche; quelquefois aussi elle est ichoreuse, sur-tout quand les os sont affectés. La dure-mère est assez souvent couverte d’un enduit gluant , visqueux , tenace et occu-pant quelquefois une large surface , non-seulement entre le crâne et elle , mais encore sur le cerveau. Cette espèce d’épanchement , commun dans les grands hôpitaux , Tone V. 9

est assez ordinairement la suite des inflammations compliquées de fièvre bilieuse. Gette matière visqueuse ressemble à celle que laissent exsuder les autres membranes lorsque la suppuration s’en empare. On sent que le trépan ne pourrait presque rien pour évacuer un pareil épanchement. La matière qu’on trouve entre les membranes est quelquefois blanche et de la nature de celle que produisent les inflammations phlegmoneuses.

Dans le cerveau, le pus est blanc, ichoreux, séreux , ou mêlé de caillots de sang. Presque toujours les ven-. tricules contiennent de la sérosité; mais lorsqu'ils sont: exclusivement le siège de la suppuration , elle peut être: la même que celle qui se forme dans la substance du: cerveau. Ce viscère et ses membranes présentent quel-: quefois des points gangréneux.

Le traitement de l’inflammation du cerveau et de la dure-mère värie dans les diverses périodes de la maladie; : 1 est encore subordonné à l'intensité des symptômes ,, aux complications , au tempérament du malade , et aux: circonstances accidentelles qui ont produit cette affection. ,

Lorsqu'une personne , après avoir reçu un coup à lai tête, éprouve de l'anxiété, de l’insomnie, de la lan-sueur; lorsque le pouls devient en même temps dur et accéléré , il faut que le Chirurgien se hâte de pratiquer: une ou plusieurs saignées, et qu'il impose au malade: une diète rigoureuse. Sans doute, comme le remarque: Pott, on risque de tirer sans nécessité une assez grande: quantité de sang dans la vue de prévenir un mal imaginaire; mais on peut aussi sauver la vie du malade qui la: perdrait peut-être sans cette espèce de secours; et on ne:

doit pas hésiter ‘entre l’inconvénient qui peut résulter de quelques saignées inutiles ou même nuisibles, et le mal. beaucoup plus grand qui peut être l'effet de leur omissiou. Pott a vu plusieurs fois la dureté du pouls, la langueur générale qui précèdent l’inflammation du cerveau : céder aux saignées abondantes et répétées. Il cite également des cas où les malades ont succombé, quoique les premiers symptômes eussent été peu graves, mais où cette évacuation avait été négligée ou trop ménagée. On aurait tort néanmoins, comme l’avoue le même auteur, de regarder la saignée pratiquée à cette époque comme un moyen sûr d'empêcher, dans tous les cas, le développement de l’inflammation ; ce remède, ainsi que tous ceux que nous possédons, n’est pas infaillible; peut-être même le nombre des observations où il a été sans succès surpasse-t-il celui des cas où il a réussi; mais comme dans £es circonstances la saignée est le moyen par lequel on peut le mieux combattre les symptômes ou en diminuer la violence, le Chirurgien doit toujours y avoir recours,

Lorsqu’aux signes précurseurs dont nous venons de parler succèdent les signes d’une inflammation actuelle, soit que les moyens propres à la prévenir aient été négligés , soit qu'en les ait employés sans succès , il est convenable d’insister sur les remèdes anti-phlogistiques et particulièrement sur les saignées , en les proportionnant au tempérament du malade, à ses forces, à son âge et sur-tout à l’état du pouls. On peut poser en principe que les saignées doivent être plutôt abondantes que multipliées. Les larges saignées arrêtent plus sûrement les

progrès de l’inflammation ; les veines du bras se prêtent mieux que œelles des autres parties à ces copieuses évacuations. On pourra aussi recourir accessoirement aux saignées locales , les employer même exclusivement , si ’âge et le tempérament du malade les rendent suffisantes. Du reste, les évacuations sanguines doivent être subordonnées à la persistance des symptômes et à l’état des forces; mais nous pensons que tant qu'il existe de la dureté et de la fréquence dans le pouls, on ne doit point y renoncer.

Dans la vue d’entretenir le ventre libre et de produire une révulsion, on employera conjointement avec la saignée les légers purgatifs et les lavemens irritans. L’émétique en lavage, dont on continuera l'usage, même après que les accidens auront cessé, convient particulièrement. On prescrira les boissons délayantes et rafraichissantes ; on tiendra le malade à une diète risoureuse ; on lui. recommandera le plus grand calme possible d'esprit et de corps jusqu’à ce qu'il soit entièrement hors de danger. À ces moyens généraux , il est toujours nécessaire de joindre quelques remèdes locaux qui doivent varier suivant l’état des tégumens et des os. Dans tous les cas, il est indispensable de raser la tête. Lorsque la peau a conservé son intégrité, on doit couvrir toute la tête d’un large vésicatoire qui , en irritant le cuir chevelu, y attire les humeurs. Nous avons employé souvent ce moyen avec succès : il a quelquefois suffi pour faire disparaître en peu d'heures tous les accidens; mais pour en retirer tous les avantages qu’il peut procurer, il faut y avoir recours de bonne heure , et avant

que l’inflammation ait fait des progrès considérables. On entretient le vésicatoire quelque temps en suppuration , ou bien, sans le laisser sécher entièrement, on en renouvelle l'application. Si l’état des tégumens ne permet point de l’appliquer sur la tête, on le place à la nuque.

Lorsque l'endroit de la tête qui a été contus présente un gonflement plus ou moins considérable, avee ou sans fluctuation , on doit toujours ouvrir largement la partie tuméfiée , pénétrer jusqu’au péricrâne et inciser même cette membrane, si l’on a des raisons de craindre une fracture; mais si le péricrâne s’est spontanément séparé des os, si l’on trouve entre ces parties un liquide ichoreux, on peut être certain qu’en cet endroit la durémère est malade et qu’un épanchement va se former, ou existe déjà dans l’intérieur du crâne. S'il ne se présente aucun autre signe qui indique la compression du cerveau , on se contentera de panser la plaie qu’on vient-de faire avec de la charpie et un cataplasme émollient. Ce caiaplasme convient aussi dans le cas où les tégumens ont été déchirés par le corps vulnérant. Enfin, lorsque linflammation du cerveau survient à la suite d’une fracture du crâne, le premier soin du Chirurgien doit. être d'examiner attentivement l’état de la plaie et celui des fragmens osseux. Si quelque portion d’os ou quelque corps étranger comprime le cerveau ou l’irrité , le plus sûr moyen de combattre l’inflammation est d'enlever la cause mécanique qui l’a déterminée et qui l’augmente encore continuellement,

Tels sont les soins généraux et locaux qu'on doit donner aux malades dans la deuxième et dans la troi-

sième périodes de l’inflammation cérébrale, c’est-à-dire depuis l’instant où tous les symptômes de l’inflammation se manifestent jusqu’à l’époque où ceux de la suppuration commencent. À ces moyens , qui conviennent dans tous les cas, on est quelquefois obligé d’en joindre d’autres qui sont subordonnés aux complications.

Presque toutes les inflammations du cerveau sont compliquées d’un état saburral ou d’une véritable fièvre bilieuse. Les nausées, les vomissemens , l’état de la langue et les autres symptômes qui appartiennent aux embarras des premières voies font connaître cette complication. La céphalalgie, qui accompagne constamment les affections gastriques, a souvent fait prendre pour une maladie essentielle du cerveau ou de ses membranes, un état sympathique de ces parties; comme aussi l’on a quelquefois attribué à des lésions graves du cerveau les phénomènes bilieux qui accompagnent souvent les plus légères affections de ce viscère. L'influence réciproque de ces deux affections est si fréquente, qu’elle en a imposé à des hommes d’un grand mérite, qui n’ont pas craint d’en faire l’aveu. Gette erreur n’aura rien de bien fächeux toutes les fois qu'aux remèdes propres à combattre l'affection bilieuse , on joindra l’usage des anti-phlogistiques. Nous avons souvent employé cette méthode avec succès dans les maladies graves du cerveau , compliquées d’embarras gastrique ou de fièvre bilieuse.

Mais l’inflammation du cerveau marche quelquefois avec une telle rapidité, que les secours de la médecine ne peuvent la ralentir. Quelquefois encore elle se forme lentement et se cache sous des symptômes si obscurs,

qu’on néglige les moyens de la combattre. Dans ce dernier cas, les signes de la compression du cerveau paraissent tout-à-coup; dans le premier, ils remplacent les phénomènes inflammatoires qui ont précédé : dans l’un et dans l’autre, la suppuration a succédé à l’inflammation du cerveau, ou bien une portion de ce viscère a été frappée de gangrène.

On reconnaît qu’un épanchement purulent comprime le cerveau, lorsque les fonctions de cet organe sont troublées, que les sens sont perclus, que la sensibilité est altérée ou détruite, que l’assoupissement est profond , que l’œil est fixe et sec, la pupille dilatée et sans mouvement, le pouls petit et profond , la respiration stertoreuse et lente, etc. Üne mort prompte et inévitable suivra cet état, si le Chirurgien ne se hâte de donner une issue à la matière qui comprime le cerveau. Il aura donc sans délai recours au trépan. Cette opération ne présente pas des chances très- favorables sans doute ; mais, nous le répétons, sans elle le mal est décidément mortel; la perforation de l'os n’ajoute donc rien à sa gravité : de nombreuses observations justifient d’ailleurs ce précepte. Dans les mains habiles de Pott le trépan a eu des succès brillans et inattendus. Desault , après des essais multipliés et malheureux , l'avait entièrement proscrit dans le grand hôpital dont il était le Chirurgien. Mais les résultats fâcheux qui l’éloignèrent de cette opération, ne tenaient-ils pas plutôt à l’insalubrité du lieu où il la pratiquait , qu’à l’opération elle-même ? Cette assertion devient évidente si, presque toujours mortelle dans l’Hôtel-Dieu de Paris, elle a souvent réussi ailleurs.

Or, c'est ce que prouvent, d’une part, l’expérience même de Desault et celle de ses prédécesseurs ; et; de l'autre , l'expérience des Chirurgiens qui l’ont pratiquée dans des lieux moins malsains. L’utilité de l'opération étant reconuue , faut-il y recourir dans tous les cas où la suppuration du cerveau a succédé à l’inflammation ? Dens quelles circonstances peut-on s’en abstenir ? dans quelles circonstances doit-on la pratiquer ?

Si l'on connaissait toujours exactement le lieu qu’occupe le liquide épanché, si ce lieu était toujours à la portée de nos instrumens, nul doute qu’on ne dût appliquer le trépan dans tous les cas: mais comme il arrive souvent que le lieu de l’épanchement est absolument inconnu , un Chirurgien sage et prudent n’entreprendra jamais de perforer la crâne au hasard , ne sachant lequel des deux hémisphères oceupe la collection purulente, si elle n’est pas située à la base du cerveau, et par conséquent inaccessible aux instrumens. Ainsi toutes les fois que les tégumens du crâne seront sains , que le malade sera dans un état comateux,, et que les membres des deux côtés seront simultanément ou successivement affectés de paralysie ou de convulsions , on ne devra point employer le trépan.

Lorsque la paralysie est bornée à un côté du COrps , tandis que‘ l’autre est agité par des mouvemens convulsifs, on peut être certain que l’épanchement a lieu du côté de la tète opposé à la paralysie; mais on ignore encore dans quel point précisément il est situé, surtout lorsque les tégamens conservent leur intégrité, comme cela se voit souvent dans la commeotion; on ne sait pas

DE LA TÊTE. 197 non plus quelle est son étendue. Or, si dans ce cas on se décide à opérer, il est possible qu'après avoir appliqué plusieurs couronnes de trépan, on n’ait point encore rencontré l’épanchement, surtout s’il n’occupe qu’un très-petit espace. Il est possible aussi qu’il soit placé si profondément dans la substance médullaire du cerveau , ou dans les ventricules, qu’on ne puisse le distinguer, même par le toucher, Mais il peut également arriver que, dès la première application du trépan , on parvienne au foyer de la suppuration; et, d’un autre côté, en abandonnant la maladie à elle-même, on livre le malade à une mort certaine. Dans cette fâcheusé alternative ou de répéter, inutilement peut-être, un grand nombre de fois une opération grave, ou d’abandonner le malade à une mort inévitable , il vaudrait mieux recourir à l'opération si, pratiquée dans des circonstances aussi défavorables , elle ne compromettait pas l’art qui l’autorise , et le Chirurgien qui l’exécute. Ainsi, tout en applaudissant à ceux qui osent trépaner dans ces cas douteux, nous ne saurions blâmer la conduite réservée de ceux qui n’opèrent point.

Toutes les fois qu’aux signes d’un épanchement purulent dans le crâne se joignent le gonflement partiel des tégumens et le décollement spontané du péricrâne , on peut être assuré, comme nous l’avons dit précédemment, que c’est à qu’existe l’épanchement, et que doit être appliqué le trépan. Lorsqu'il y a une plaie, le décollement: de ses bords fournit la même indication, et l’altération du péricrâne la confirme encore. Rien ne peut empêcher, dans ces circonstances , de recourir au

irépan et de l’appliquer sur le lieu même où le péricrâne est détaché. Il peut se faire à la vérité qu’il existe encore ailleurs un liquide épanché; mais il est certain qu'il y a un foyer dans l’endroit indiqué : il faut toujours évacuer celui-ci. Il est quelques autres circonstances dans lesquelles on doit également trépaner , c’est lorsque la pression exercée sur la peau produit constamment de la douleur dans le même lieu, et que le malade y porte automatiquement et sans cesse la main : tout porte à croire que cet endroit est le siège de l’épanchement, et l’on doit y appliquer le trépan , bien qu’on ne soit pas, à beaucoup près, aussi sûr d’y trouver le liquide épanché.

Quelle que soit la circonstance dans laquelle on ait trépané , si le foyer de la suppuration est sur la duremère , l'ouverture faite au crâne peut suflire à l’écoulement du pus épanché et de celui qui se formera par la suite ; mais si, malgré l’écoulement d’une certaine quantité de matière, les symptômes de la compression persistent , 1l faut inciser la dure-mère. On ouvrira toujours cette membrane lorsqu’après une térébration de l’os on n’aura point trouvé de foyer purulent. Mais doit-on porter l’instrument dans la substance du cerveau , lorsqu'après avoir coupé la dure-mère , on n’a point trouvé l’abcès ? Nous pensons qu’on le doit, si le toucher fait connaître que le foyer n’est pas éloigné. J.-L. Petit l’osa, et dut à cette tentative hardie un succès inattendu. Si la matière de l’épanchement occupe une large surface, ou si la dure-mère est affectée dans une certaine étendue, on appliquera plusieurs couronnes de trépan. Pott

DE LA TÊTE. 159 l'a fait souvent , et l’a fait plusieurs fois avec succès.

La gangrène du cerveau et celle de la dure-mère sont des accidens graves sans doute, mais ils ne sont pas nécessairement mortels. Après avoir fait une ouverture suffisante au crâne, on enlèvera les parties mortes à mesure qu'elles se sépareront des parties vivantes; on fera des injections détersives dans la plaie, pour l’entretenir dans le meilleur état de propreté, et on la couvrira d’un sindon et de charpie trempée dans l'huile de de térébenthine, ou dans le baume de Fioraventi. Si la membrane était très-irritée et douloureuse, on substituerait aux huiles volatiles des substances émollientes , ou l’on s’en tiendrait à des applications fréquentes de charpie sèche. Les injections doivent toujours être faites avec précaution et au moyen d'une seringue dont le tube est terminé par une olive percée en arrosoir. SI le foyer purulent était profond et sinueux , il faudrait s’en abstenir absolument.

Les moyens généraux qu’on emploie conjointement avec le traitement local, sont subordonnés à l’état des forces du malade. Quels qu’ils soient , on les continuera quelque temps , même après la disparition des accidens.

ILest à peine nécessaire de faire remarquer, en terminant cet article, que l'opération n'a d'autre but que d'enlever le liquide qui comprime le cerveau , et qu’elle ne fait rien de plus. L'état inflammatoire des parties intérieures continue, et les symptômes qui l’accompagnent sont assez graves , dans la plupart des cas, pour menacer l'existence des malades. Il est donc important de ne pas s’abandonner sans crainte à l’espoir que pour-

rail donner l'évacuation du pus. On ne doit pas nont plus attribuer à l’opération du trépan , la terminaisont funeste de la maladie à laquelle la perforation du crânés elle-même est presque toujours étrangère.

On voit par tout ce qui précède, que dans les lésionss traumatiques de la tête, l'opération du trépan doit êtres pratiquée pour donner issue à un liquide épanché dansk le crâne, pour relever une pièce d'os enfoncée quil comprime le cerveau , ou pour extraire un Corps étran-| ger introduit dans ce viscère. On a encore proposé lai même opération dans quelques autres circonstances , et. notamment pour dissiper une douleur violente, fixe ett opiniâtre, dans un point de la tête , ou pour faire cesser! des accès épileptiques, lorsque l’une ou l’autre de cesi affections peut être attribuée à un Coup qui a précédé: leur développement. Avant de décrire l'opération du! trépan, nous allons parler, en peu de mots, de ces! deux cas , ainsi que des abcès au foie, à la suite des plaies: de la tête.

De la douleur fixe dans un point de la Tête à la suite d’une percussion.

Il arrive quelquefois qu'après la guérison d’une blessure à la tête, il reste , à l'endroit même de la contusion ou de la plaie , une douleur fixe qui, au lieu de diminuer ! avec le temps, augmente de jour en jour et résiste à. tous les secours ordinaires de la médecine. Quesnay a consigné dans son Mémoire sur le Trépan dans les cas douteux , plusieurs faits de cette espèce qui avaient été

DE LA TÊTE, i41

ommuniqués à l’Académie de Chirurgie, ou choisis lans les recueils d'observations de Scultet, Marchettis , orestus et autres. Ces douleurs consécutives Qui avaient

ersisté pendant plusieurs mois, pendant plusieurs anées, malgré l'emploi d’un grand nombre de remèdes , urent combattues, dans quelques cas, par l’incision des égumens et l’exfoliation des os; dans d’autres , par ‘application de la rugine ; dans d’autres enfin, par la erforation du crâne, qui parut le seul moyen de les aire cesser. Ces opérations réussirent diversement ; ais les faits observés ne sont pas encore assez nom-

reux , pour qu’on puisse déterminer à priori les cas \ü il suffit de mettre l’os à découvert et d’attendre l’ex-

oliation, et ceux où il faut recourir soit à la rugine , Soit

u-trépan. La solution de cette question est de la plus aute importance ; mais il est impossible de la décider ans l’état actuel de nos connaissances. En attendant ue des faits nouveaux, bien observés et en nombre suffiant, viennent dissiper l’obscurité qui règne encore sur e point de doctrine, nous pensons qu’on doit, dans ous les cas, mettre d’abord le crâne à découvert, et se onduire ensuite d’après l’état de los et les accidens que > malade éprouve. Si l’os est parfaitement sain, si la ouleur dont il était le siège avant l’incision augmente ar la pression exercée sur le lieu affecté , si cette douleur st superficielle on peut tout espérer de l’exfoliation , et isser à lanature le soin de la guérison, Si los offre une tération légère et peu profonde , il faut en découvrir soineusement toute l'étendue , et en sonder la profondeur ar le moyen de la rugine. L'application de cet instru-

ment peut d’ailleurs avoir ici d’autres avantages, comme: d'accélérer beaucoup l’exfoliation , et de faire cesser læ douleur avant que la séparation des lames osseuses soïtl achevée; mais c’est spécialement en mettant bien à découvert toute la surface altérée , qu’on fait cesser lae douleur, parce que cette dénudation détruit les vaisseaux et les nerfs qui unissent au péricrâne la portiom d’os malade. Si l’os est affecté dans toute son épaisseur , ce qu’on peut reconnaître à l’aide d’un stylet dans les cas de carie avec ramollissement, ce qu’on peut aussi quelquefois présumer lorsque los offre une couleur d’um blanc mat, semblable à celle des os de squelette, om doit recourir immédiatement à l’opération du trépans IL faut encore avoir recours à cette opération , lorsque le malade éprouve des accidens graves qui font présumen que la cause du mal est sous le crâne. On doit également trépaner dans les cas où l’exfoliation qui avait été jugée suffisante , n’a pas produit le soulagement qu'on em attendait; on peut espérer alors que la douleur et les autres accidens céderont à la perforation du crâne.

LA De l Epilepsie à la suite d’une lésion à la Tête pan cause externe. |

De tous les accidens, soit primitifs, soit consécutifs, qui peuvent résulter d’une lésion de la tête par cause externe , l’épilepsie est peut-être celui qui arrive le plus rarement ; encore n'est-il pas démontré que lorsque cet accident survient , il ne dépende pas de toute autré cause.

L’épilepsie qui se déclare après une contusion ou une plaie à la tête, ne pouvant être attribuée qu’à une altération organique du crâne, des méninges ou du cerveau, il était naturel de croire qu'on pourrait la guérir en incisant les parties molles pour mettze le crâne à découvert, et appliquer même le trépan , selon que les cas l’exigeaient. L'expérience a plusieurs fois confirmé ce raisonnement, et l'opération du trépan, pratiquée dans ces circonstances , a été suivie d’un succès complet. Marchettis rapporte l'observation d’un homme qui fut atteint d’épilepsie deux ou trois mois après la guérison apparente d’une blessure qu’il avait reçue à la tête. Ce Chirurgien ayant été consulté , examina l’ancienne plaie, y introduisit une sonde, et reconnut que l’os était perforé. Il fit de suite une incision pour mettre les parties à découvert, et le lendemain il trépana; il donna issue , par cette opération, à un ichor jaunâtre; la plaie fut pansée avec des substances balsamiques , et en trente jours le malade fut guéri de la plaie et de l’épilepsie (1).

D'un autre côté , il est également constaté par l’observation , que l’opération du trépan , indiquée et rendue nécessaire par d'autres circonstances, telles que des blessures à la tête , et pratiquée chez des individus sujets à l’épilepsie , a fait disparaître les attaques. On lit dans l’histoire de l’Académie des Sciences, pour l’année 1957, un fait de ce genre communiqué par Boucher. Un jeune

| (x) Obs. médico-chirurs., 7.

Li a

+ individu. sujet à à l’ épilepsie , fut trépané pour un coupe

A * » Pa he 2 ; à R E:: CA Er F tu ù # “4 FT RS # ‘ cu bé PT F Le: N Co à j " #7 è 144 finis DES PLAIES

“garçon, âgé de huit ans, sujet à de fréquentes attaques: ” de l'épilepsie à réeut à la tête un coup yiolent qui fracturai “les (US ‘du crâne, « et exigea l'application de deux cou ronnes de trépan. Pendant que la plaie fut ouverte ,, les. accès d’épilepsie furent beaucoup plus rares qu’à l'ordinaire ; ils cessèrent entièrement quelque temps:

après la guérison de la blessure. Il est question d’un fait!

analogue dans les mémoires de l’Académie Royale de

Chirurgie ; mais le succès ne fut que momentané. Um

qu’il avait reçu fa tête. Il n’eut point d’accès tant ques la plaie exista; mais il en fut pris de nouveau après la cicatrisation de la blessure. On pourrait croire > quel dans ces deux cas, la cessation complète ou la suspension des accès épileptiques a été le résultat de la bles= sure , plutôt que du moyen employé pour remédier aux

-accidens qu’elle avait fait naître; mais il existe quelques: autres observations qui prouvent que l'opération du

trépan , indépendamment de toute plaie à la tête , Mot un effet marqué sur l'épilepsie. Lamotte y eut] recours dans un cas de cetie nature. Aucune: ‘circon stance particulière ne rendait l'opération nécessaire | elle ne fut entreprise que comme moyen curatif de l’és pilepsie. Tant que le crâne fut ouvert, les accès qui; jusques-là , reparaissaient tous les huit jours, ne revinrent pas; mais quand la plaie commença à se cicatriser ; les convulsions se manifestèrent de nouveau : seulement elles furent moins fréquentes et moins inopinées ; ensorté que le malade pouvait Les prévoir et en épargner aux autres le triste spectacle. +

= dé à eo at $ * … Le É + 1 je :

«1 est donc bien certain que lopération du trépan.

un Coup ou à une chute sur la tête; mais avant de se décider à pratiquer une opération aussi grave, on doit chercher à connaître si la maladie dépend réellement d’une altération organique produite par la chute ou le coup, et s'assurer du siège et de la nature de cette altération. En effet, il scrait possible que l'épilepsie dépendit d’une. cause étrangère à la percussion de la tête , et qu'elle n’eût d’autre rapport avec celle-ci que de s'être manifestée plus ou moins de temps après. Un Ghirurgien prudent ne se déterminera donc à pratiquer l'opération du trépan, que dans les cas où des signes sensibles, tels que la tuméfaction ou létéeitenti des tégumens , le décollement du péricrâne, l’altération de l'os, soit dans sa couleur, soit dans sa consistance , lui permettront de reconnaître d’ une manière certaine les 18 de la contusion. Autrement l'opération serait inutile pour la guérison de l” épilepsie, et pourrait encore

preuve de cette vérité. M... , âgé de 36 ans, d’un tem pérament nerveux et bilieux, recut à la partie postérieure droite de la tête, un coup assez violent, qui néanmoins ne causa d’abord aucun accident grave , et laissa seulement dans la partie contuse une douleur sourde et

Continue, sans aucun engorgement aux parties molles,

sur lesquelles la pression n’était pas douloureuse. Envi-

fon deux ans après cet accident , M... éprouva des

accès d’épilepsie, peu rapprochés d’abord et de courte

durée, plus fréquens et plus longs par Ja suite. On leur Tour V. 10

peut être de quelqu’ utilité dans l’épilepsie qui succède à.

compromeltre la vie du malade. Le fax suivant est une

opposa sans succès les moyens ordinaires ét sur-tout les anUspasmodiques qui furent employés sous toutes Îles formes et combinés de toutes les manières. L’inefficacité de ces remèdes, la circonstance d’un coup reçu à la tête, et la douleur fixe qui en était la suite, portèrent à croire que l’épilepsie pouvait dépendre aussi de la même cause qu’en présumait avoir déterminé une alté- ration quelconque dans les parties contuses. En conséquence, un Médecin célèbre de Paris, aux soins duquel le malade était confié, fit brûler successivement deux cylindres de coton sur endroit qui avait été frappé. Ce moyen suspendit les accès d’épilepsie ; mais au bout de six mois ils reparurent plus rapprochés et plus vio-. lens qu'ils n'avaient encore été, et par la suite, il sy joignit un affaiblissement des muscles de tout le côté gauche du corps. On proposa l'opération du trépan, et ce fut pour décider si lon y aurait recours, que l'on m'appela en consultation avec plusieurs de mes confrères. Les avis furent partagés : plusieurs des consultans rejetèrent l'opération comme un moyen dont le succès était trop incertain , et qui pouvait donner leu à de fâcheux accidens : d’autres opinèrent en faveur de l'opération, qui leur paraissait indiquée par la douleur Îo-. cale, la faiblesse des muscles du eôté opposé et les bons. effets du moxa. Un des consultans fit prévaloir cetté dernière opinion, en citant deux cas semblables qu’il avait lui-même observés à une époque où il était Chi: rurgien en chef de l'hôpital d’une des plus grandes villes : de France, et dans lesquels il avait guéri Pépilepsie par! l'opération du trépan. En conséquence il fut décidé!

que M... serait trépané , et je fus chosi pour pratiquer l'opération. J'y procédai le lendemain en présence de tous les consultans. La dénudation du crâne n'ayant fait apercevoir aucune altération à l'os, je proposai de remettre la perforation à un autre jour. Cet avis ayant été adopté, je pansai la plaie avec de la charpie sèche. Le lendemain, le malade éprouva un frisson qui fut suivi de fièvre avec chaleur; un érysipèle se manifesta au visage, fit des progrès rapides, et prit un caractère gangreneux. Le malade mourut le sixième jour.

L'ouverture du corps fut faite en présence des Médecins et des Chirurgiens qui avaient assisté à la consultation et à l’opération. Le crâne, la dure-mère et le cerveau étaient sains dans l’endroit qui avait été frappé , et où le malade avait éprouvé depuis ce moment une douleur sourde. Toutes les autres parties des membranes et du cerveau furent soigneusement examinées, La dure-mère présentait à droite du sinus longitudinal supérieur, un épaississement squirrheax, qui se prolongeait un peu dans la partie voisine de la faux du cerveau, et offrait dans quelques points , de petits corps osseux. Le cerveau était dans l’état naturel, |

Il résulte de ce fait, 1.° que l’épilepsie survenue chez ce malade n’était point l'effet d’une lésion organique déterminée par la cause vulnérante dans l’endroit contus, quoique plusieurs symptômes dussent le faire présumer ; 2.° qu'en supposant que l’épilepsie fût le résultat de Valtération observée dans la dure- mère » l'opération aurait été inutile, puisque rien ne pouvait porter à la pratiquer dans le lieu où existait cette altération : 3.° que

l'opération du trépan peut amener des accidens si graves, qu'on ne doit y recourir que quand elle est absolument nécessaire. La simple incision des tégumens n’a sûrement pas été la cause de la mort du malade ; mais elle a été la cause’ occasionnelle de l’érysipèle qui Va fait périr.

L'opération du trépan ayant quelquefois procuré la auérison de l’épilepsie qui succède à une plaie de la tête, serait-il permis d'espérer quelque succès de cette opération dans l’épilepsie idiopathique ? L’ouvertnre du corps de quelques individus attaqués d'épilepsie essentielle , ayant fait reconnaître dans le cerveau des altérations organiques qui ont été regardées comme cause de la maladie , quelques auteurs ont pensé qu'on pourrait guérir l’épilepsie en pratiquant l’opération du trépan, et en enlevant la cause organique qui produit Îles convulsions. Mais si l’on considère, 1.° que dans la plupart des cas l’épilepsie n’est liée à aucun vice organique appréciable , et qu'il est impossible de décider, pendant la vie, s’il existe ou non quelque altération dans le cerveau; .° que dans les cas où l’on rencontre après la mort des altérations semblables , il reste en question de savoir si elles sont la cause ou l'effet de la maladie ; 3.° qu’en supposant qu’elles fussent réellement la cause de l’épilepsie, il serait encore impossible de connaître leur siège , leur nature et leur étendue; si l’on considère, dis-je , toutes ces circonstances , on n’hésitera pas à proscrire entièrement lopération dont il s’agit, dans les cas d’épilepsie idiopathique , à moins d'y être déterminé

par quelques circonstances particulières , et de connaître

A DE LA TÊTE. 149 d’une manière précise l’existence et le siège du vice organique , auquel on pourrait remédier par cette opération.

Des Abcès au foie à la suite des plaies de la T'éte.

Les plaies de la tête sont fréquemment compliquées d’abcès au foie. C’est une vérité conne dès le sièclé d'Hippocrate, et qui a élé sanctionnée par l’assentiment de tous les siècles qui l’ont suivi. Si les avis ont été partagés , ce n’est pas sur le principe en lui-même , mais seulement sur la manière de lexpliquer. La distance du foie au cerveau, la différence de leurs fonctions, et de leur structure , loin de décourager ceux qui veulent tout expliquer , semblent, au contraire, avoir appelé tous leurs efforts. Les uns ont prétendu que l’in- \flammation du foie, dans les plaies de la tête, était due à une métastase, les ‘autres à une sympathie nerveuse ; qui, l’une et l’autre, avaient besoin d'explication , comme le phénomène dont elles paraissaient rendre raison. Bertrandi a voulu déduire des lois de la circulation la formation de ces abcès. Selon lui, lorsque le cerveau est enflammé , le sang s’y porte en plus grande abondance , et il en revient par la veine cave supérieure en plus grande quantité et avec plus de vitesse qu'à l’ordimaire; il agit alors avec plus de force sur la colonne de ‘sang renfcrmée dans la veine cave inférieure , et il en résulte nécessairement un reflux ou tout au moins une gêne dans la circulation de cette veine et de ses rameaux les plus voisins, et particulièrement des veines hépatiques

qui ne sont point soutenues dans leur action par des

muscles , ni par les autres causes qui favorisent le cours du sang dans les vaisseaux veineux. L’engorgement du foie en détermine l’inflammation : celle-ci conduit à la suppuration. D’après cette théorie , les saignées du pied augmentaient la disposition inflammatoire du foie; elles devaient être constamment proscrites dans les plaies de la tête, et dans tous les cas où le foie était déjà le siège-de quelque engorgement , OÙ seulement disposé à le devenir. Mais l'observation n’a pas confirmé l'opinion de Bertrandi sur le danger des saignées du pied, et les progrès de l'anatomie ont fait connaître que les deux veines caves se réunissent de manière à ce que le sang qui vient de la veine cave supérieure ne soit point un obstacle à celui qui remonte dans l’inférieure; bien plus, leur direction est telle, qu’à l’époque: où le trou de Botal n’est point feummé , le sang de la veine cave supérieure ne se mêle pas à celui de la veine cave inférieure : l’un est versé dans l'oreillette droite , l’autre est transmis de suite dans, l'oreillette gauche.

Pouteau a cherché à prendre également dans les lois de la circulation, l’explicetion du phénomène qui nous occupe; mais au lieu de soutenir, comme Bertrandi , que le sang se porte en plus: grande abondance au cerveau , et en revient en plus grande masse, il a prétendu au contraire que l’engorgement du cerveau enflammé | empêchait le sang de s’y porter en aussi grande quantité : qu’à l’ordinaire , et qu'il en résultait un reflux dans! l'aorte descendante, et particulièrement dans l'artère ! hépatique , qui est une de ses premières branches. Cette’

explication , tout aussi peu satisfaisante que celle de:

DE LA TÊTE, 191 Bertrandi, tombe d'elle-même, par cela seul qu’elle n’est établie sur rien de positif, Ghopart et Desault, Callisen et plusieurs autres auteurs ont mis au nombre des causes capables de produire des abcès au foie à la suite des plaies de la tête , la commotion ou la contusion de cet organe dans le temps de la chute. Il est certain qu’alors la commotion est ordinairement générale , et que le foie, à cause de son volume et de son poids, doit y avoir plus de part que les autres viscères. Mais on ne peut pas conclure de là que les abeès qui se forment dans cet organe à la suite des plaies de la tête, soient constamment l'effet de la commotion qu’il a éprouvée, puisque ces abcès ont été observés fréquemment dans les cas où aucune commotion n'avait eu lieu. On a vu même les engorgemens et les abcès au foie compliquer des affections du cerveau indépendantes de toute lésion extérieure. Ne voit-on pas aussi très-souvent de légères percussions de la tête suivies presque aussitôt d’embarras gastrique, d’ictère , de fièvre bilieuse , etc. Trop de faits prouvent la fréquente co-existence d’affections du cerveau et de maladies du foie, pour ne pas admettre entre ces deux organes un rapport inexplicable, mais réel et indépendant de la commotion et des autres causes hypothétiques auxquelles on l’a attribué. Ce rapport n’est pas borné au foie; il s’étend à tous les autres viscères, mais d’une manière beaucoup moins apparente, peutêtre aussi moins spéciale.

L'état du foie mérite donc un examen particulier , et doit toujours appeler l'attention du praticien chez les personnes qui ont été blessées à la tête; l’engorgement

inflammatoire de cet organe n’est pas assez général, pour qu’on doive , daus tous les cas, chercher à le prévenir ou à le modérer par des moyens actifs; mais il est assez fréquent pour qu'il soit du devoir du Chirurgien d’en surveiller les premiers symptômes, et de les combattre dès le début ;, à une époque où les malades omettraient peutêtre d’en parler, si l’on négligeait de les interroger sur ce point.

Les signes qui annoncent ou doivent faire craindre la formation d’un abcès au foie, à la suite des plaies de la tête, sont la tension , la rénitence de l’abdomen, la douleur dans Fhypocondre droit et dans l’épaule du même côté, les vomissemens spontanés de bile verdâtre peu de temps après la blessure. La constipation, la couleur grisätre des matières fécales, la teinte jaunâtre de la sclérotique, des aîles du nez et des commissures des lèvres, l’ictère général, méritent aussi une attention particulière. On ne doit négliger aucun signe dans le diagnostic d’une maladie , qui, chez beaucoup d’individus, se développe sourdement , et qui souvent est déja au-dessus des ressources de l’art, lorsqu'on commence à s’apercevoir de son existence. Au reste, comme les abcès du foie qui se forment à la suite des plaies de la tête, ne diffèrent poini de ceux qui sont indépendans de toute lésion de ce genre, nous renvoyons, pour éviter les répétitions, à l'endroit de notre ouvrage où nous traiterons des maladies de l’abdomen. Nous dirons seulement ici quelques mots sur les modifications que doivent amener, dans le traitement des plaies de la tête,

des symptômes d'inflammation du foie.

De tous les moyens qu’on peut employer pour prévenir la suppuration de ce viscère, la saignée est , sans contredit, le plus efficace. En conséquence, lorsque la main appuyée sur l’hypocondre droit, produit une douleur même légère , lorsqu'il se joint à ce signe quelquesuns des autres phénomènes qui indiquent l'affection du foie , il faut de suite recourir à la saignée, et la répéter autant que l’exigent l'intensité des symptômes et l’opi niâtreté du mal. Quelques praticiens ont pensé qu'il était dangereux d’ouvrir les veines du pied; d’autres ont prétendu , au contraire, que l’ouverture de ces vaisseaux était bien préférable à celle des veines du bras. Nous pensons qu'il est indifférent d'ouvrir les unes ou les autres; que le point important est de tirer une quantité suffisante de sang, dans un espace de temps convenable ; l’application des sangsues à l’anus et sur la région même du foie ne sera point négligée. On doit joindre à l’usage de la saignée, des boissons adoucissantes et nitrées, les lavemens rafraïchissans et la diète la plus

sévère.

De l'opération du Trépan. LA

Cette opération consiste à faire une ouverture au crâne avec une espèce de scie circulaire, que l’on nomme couronne de trépan, pour donner issue à un liquide épanché, relever une pièce d'os enfoncée, extraire un corps étranger, etc.

L'appareil nécessaire pour l’opération du trépan se compose d’instrumens, de charpie, de compresses el de

bandages.

Le mot trépan s’applique non-seulement à l'opération , mais encore ‘aux instrumens qui servent à la pratiquer, et, dans ce dernier sens, ce mot a plusieurs acceptions. On l’emploie ordinairement en matière instrumentale pour désigner l’ensemble des pièces qui servent à tré-: paner , et toutes ces pièces renfermées dans une boîte forment ce qu’on appelle un trépan complet. On nomme aussi trépans les instrumens avec lesquels on perce les os, et on en distingue trois, savoir : le trépan perfora: tif, le trépan exfoliatif et celui à couronne. Un trépamt complet se compose communément des objets suivans # de rugines, d’un perforatif, d’une autre pièce appelée: exfoliatif, de plusieurs couronnes ou scies circulaires avec leur pyramide et une clef pour la dévisser, d’une espèce de manche sur lequel ces différens instrumens se montent, et qu'on nomme arbre de trépan ou tréphine, selon sa forme et sa direction par rapport à la tige de la couronne , d’un tire-fond, d’un couteau lenticulaire , des plusieurs élévatoires , d’ua méningophilax et d’une brosse pour nettoyer la couronne. À tous ces instrumens , jé voudrais que l’on joignit, dans la boîte qui les renferme, des tenailles incisives, un ou plusieurs ciseaux , une gouge, un maillet de plomb, et une ou plusieurs petites scies demi-circulaires, ou semblables à une crête de coq.

La rugine est une espèce de ratissoire qui sert à découvrir et à gratter les os. On doit considérer dans cet} instrument sa lame , sa tige et son manche. La lame es une plaque d’acier qui doit avoir seize lignes de lon: gueur, sept lignes de largeur et deux lignes d'épaisseur.

n donne à cette lame des figures diflérentes, afin de ouvoir s’en servir commodément sur les différentes arties qu’on doit ratisser; il ÿ en a qui ressemblent à n carré long, d’autres à un triangle; mais la rugine qui s’accommode le mieux à la forme variée des parties sur lesquelles on l’applique est celle dont la lame , arrondie par l’un de ses bouts et pointue par l’autre, représente assez bien une figure pentagone. La circonférence de cette lame est tranchante; le tranchant formé par quatre ou cinq biseaux taillés sur la surface opposée au manche, et qui jettent, par conséquent, toute leur action sur l’autre côté de la lame, mord avec force et solidité. La tige de la rugine est une verge de fer où d'acier, longue d’environ deux pouces et demi, dont une des extrémités est unie avec la partie moyenne de la lame , et l’autre est terminée par une soie de la longueur de deux pouces , qui est reçue et cimentée avec du mastic dans un manche d’ébène ou d'ivoire, long de trois pouces , d’une grosseur convenable pour être tenu commodément et solidement dans la main.

Le trépan perforatif, ainsi nommé parce qu'il n’a d'autre action que de percer , est une lame triangulaire , pointue , tranchante en sens contraire sur ses côtés, et qui imite assez bien la figure du fer d’une lance.

Le trépan exfoliatif est une lame presque carrée , dont les bords latéraux et le bord inférieur sont tranchans , et qui présente , sur le milieu de ce dernier bord, une petite mêche pyramidale d’une ligne de lougueur, Cette lame , qui ressemble au perçoir des tonneliers , peut servir

à faire un grand trou dans une exostose dure dont on ne

connaît pas la profondeur ; mais on ne s’en sert presque! jamais , et on pourrait la retrancher du nombre de nog instrumens sans que notre arsenal en fût appauvri.

Le trépan à couronne est une scie circulaire faite em forme de boisseau. La grandeur des couronnes de trépant varie depuis six lignes de diamètre jusqu’à dix, sur un pouce de hauteur : les plus grandes conviennent le mieux.l Leur forme doit être un peu conique, tant à lintérieun qu’à l'extérieur. A la vérité, cette forme les empêche! d'agir avec autant de facilité et de promptitude que sil elles étaient cylindriques , parce qu’elles portent. sur tous les points de l'ouverture que l’on fait au crâne! mais elle a l’avantage de mettre la dure-mère à l’abri du! déchirement qui pourrait y arriver sans cela. L'intérieur de la couronne est lisse, mais l'extérieur est hérissé del petits tranchans formés par des entailles et des bizeauxk tournés de droite à gauche pour couper dans le même: sens. Ces tranchans, un peu obliques de haut en basetl de droite à gauche, par rapport à l’axe de la couronne; se terminent chacun par une petite dent bien aflilée ;! leur suite forme une scie circulaire. La partie supérieure ! de FA couronne, qu'on nomine la culasse, doit être | | cée d’un trou qui pénètre dans la cavité de la couronne, et qui permet d’y introduire un stylet pour etat | la pièce d’os qui pourrait y rester engagée, sans endommager les dents du trépan.

Il y a des couronnes de trépan dont la forme est cy= lindrique , et quelques auteurs , Sharp entre autres, leur donnent [a préférence. Ils fondent cette préférence sur | la facilité et la promptitude avec lesquelles ces couronnes |

énètrent ; ils croient que l’habitude de s’en servir en end l'usage aussi sûr que celui des couronnes coniques. elles- ci, lorsqu'elles ne sont pas trop coniques , pénèrent cependant avec facilité, et ont le grand avantage e ne point exposer à déchirer la dure-mère. Au reste, es couronnes cylindriques doivent être garnies dans ur intérieur de tranchans et de dents, placés dans intervalle des dents et des tranchans extérieurs, pour ciliter l’inclinaison de la scie quand le crâne est plus pais d’un côté que de l’autre , ou quand le trépan a été al dirigé d’abord. Quelle que soit la forme de la couonne , elle doit être garnie de sa pyramide, c’est-à-dire, une tige d'acier pointue qui en occupe le centre, et ont la base se visse de gauche à droite dans le milieu e la culasse par le moyen d’une clef. Le sommet de pyramide, terminé en forme de langue de serpent, u formé par les quatre pans de la base, qui descendent arrément , doit être fort aigu, et excéder le niveau de scie d’une demi-ligne. La pyramide est une partie es-ntielle de la couronne; elle sert à la fixer sur le lieu w’on se propose de perforer, et l'empêche de vaciiler. Les trois espèces de trépan se montent et sont rete : ues par une bascule sur un manche nommé arbre du épan, s’il ressemble à ur vilebrequin , et tréphine, sil st droit et perpendiculaire à la tige de la couronne. es Anglais préférent la tréphine , parce qu'il est plus cile de la tenir et de l’incliner d’un côté ou de l’autre ; ais elle rend l'opération plus longue et plus pénible : >s tours demi-circulaires qu’on fait en rétrogradant sont

n pure perte; elle exige plus de force de la main et

une pression plus grande; elle n’est pas aussi sûre, eë ne peut être dirigée aussi aisément quand on commencst à l'appliquer sur le crâne et quand on finit la section que le vilebrequin ; enfin, on risque de blesser la dure mère et même le cerveau. Ainsi le vilebrequin est préi férable. Il doit être construit de manière que la palette d’ébène ou d'ivoire qui le termine par en haut, et l’ess pèce de boule qui est au milieu de la branche ou mai nivelle , tournent sur leur axe; autrement les mains du Chirurgien éprouveraient un frottement fort incomi! mode.

Le tire-fond est une vis semblable à celle des tire-fondi ordinaires, qu'on engage dans le trou que le perforatil ou la pyramide a formé, afin d’enlever la porlion d’os qui a été séparée par la couronne, sans qu’elle fasse H culbute. Cette vis se termine en haut par un anneail qui lui sert de manche, e& qui se joint en quelques cir! constances au crochet de l’élévatoire, appelé triploide : dont les anciens faisaient usage.

Le couteau lenticulaire a été nommé ainsi parce qu'il est terminé par une sorte de lentille placée horizontales ment, exactement aplatie du côté du tranchant, un peu arrondie de l’autre côté, et qui a environ quatre lignes de diamètre. La partie tranchante de cet instrument 4 un pouce de longueur sur quatre lignes de largeur dans sa partie supérieure, et sur trois dans l’inférieure. Son dos, arrondi et fort lisse, a une ligne et un tiers d’épaisk seur. Les faces du couteau lenticulaire doivent être plaies sans évidure, afin que le tranchant ait plus dé force , et ne doivent pas être semblables aux faces des

mes des ciseaux, dont une est ronde et l’autre plate. Le couteau lenticulaire est monté sur un manche semlable à celui des rugines.

Les élévatoires servent à relever les pièces d’os enfonces. Il y en a de trois sortes : l’élévatoire simple, Pévaloire triploïde , et celui de J.-L. Petit, corrigé par ouis.

L’élévatoire simple ou ordinaire est une tige de fer, rrondie à son milieu, plate et recourbée vers ses exémutés en sens différens; leurs concavités présentent es cannelures transversales, séparées les unes des autres ar des crêtes presque tranchantes , dirigées un peu bliquement vers le milieu de instrument , et qui l’eméchent de glisser sur les os. Get élévatoire, qu’on doit ire agir comme un lévier de la première espèce, suffit resque toujours pour remplir le but qu’on se propose n l’employant, et doit être préféré à l’élévatoire triloïde et même à celui de J.-L. Petit, corrigé par LOUIS. À

L’élévatoire triploïde est composé de trois branches éunies en haut par une tige commune, laquelle est ercée d’un écrou que traverse une longue vis. Gette vis st terminée en bas par un crochet, et en haut par une iorte de poignée propre à la faire tourner’ dans son crou. Pour se servir de cet instrument , après lavoir lacé d’une manière convenable, en engage d’abord le rochet sous los qu’on veut relever, ensuite on le fait emonter en tournant la vis. On peut aussi se servir de ’élévatoire triploïide conjointement avec le tire-fond que "on engage dans la pièce d’os à relever, et dont l’anneau

reçoit le crochet de l’élévatoire. Cet instrument agi avec beaucoup de force; mais il a des inconvéniens qu en ont fait abandonner l'usage, et qui sont trop faciles à comprendre pour qu'il soit nécessaire de les détailler ICL,

Ce fut pour faire disparaître ces inconvéniens et ceux de tous les autres élévatoires en usage, que J. L. Petit inventa un élévatoire nouveau. Cet instrument se compose de deux parties principales : un lévier et un chevalet qui lui sert d'appui. Le lévier, monté sur un manche , a environ huit pouces de longueur sur quaire à cinq lignes d'épaisseur; il est tout. droit, si l’on em excepte une courbure qui est au bout , et qui est destinée à faire la courte branche du lévier; en cet endroit , il est un peu plus étroit, plus mince et plus aplati que dang le reste , afin qu’on puisse le glisser et le conduire plus! facilement sous la portion d'os qu’on entreprend de re-. lever. Ce bout est taillé de plusieurs petites rainures transversales , pour qu’il ne puisse point abandonner l'os sous lequel on la placé. Au contraire, le dessous de cette extrémité du lévier et ses bords sont arrondis et très-polis , afin qu’il ne puisse blesser-la dure-mère. La surface inférieure de ce lévier est percée de plusieurs: trous dans le milieu de sa largeur et suivant sa longueurik ces trous, qui sont taraudés , sont éloignés les uns des autres de deux ou trois lignes , et servent à recevoir une vis qui borne et fixe le point d'appui du lévier; cette vis! peut également se placer dans chaque trou. 7 |

Le chevalet sur lequel le lévier doit s'appuyer, ressemble assez bien au chevalet qui soutient les cordes

d’un violon, et mieux encore à celui dont les charpen tiers et autres ouvriers ont coutume de se servir. La partie de ce chevalet qui s'applique sur le crâne est arquée , afin qu'il n appuie que par ses deux jambes ou extrémités , qui doivent être larges et garnies de coussinets. À la sommité du chevalet, se trouve la vis dont il vient d’être parlé, et qui est jointe au chevalet au moyen d’une charnière qui permet au Jévier de faire la bascule. Ge mode d'union, ne permettant au lévier de

? se mouvoir qu'en deux sens, erapêche d’en changer la direction , selon les parties qu’on est obligé de relever, lorsqu'il y a plusieurs pièces d’os enfoncées, dans les

grands fracas du crâne. Louis a remédié à cette imperifection de l’élévatoire de Petit, en substituant une jointure par genou à la charnière qui unit le lévier au chevalet. Les mouvemens du lévier pouvant alors se faire en tous sens , il devient facile de le placer directement sous tous les endroits qui auront besoin d’être relevés £ sans qu’on soit obligé pour cela de changer son appui de place. Louis a aussi substitué à la vis un pivôt, dont le

tbouton doit être fixé au moyen d’une coulisse mobile, ce qui est beausgup plus commode.

Le méningophylax est un instrument assez semblable au couteau lenticulaire; ilen diffère en ce que la tige qui porté la lentille qui le termine , au lieu d’être tran- ‘chante, est exactement cylindrique ; elle a un pouce huit lignes de longueur. L'usage de cet instrument est de peser légèrement sur la dure-mère, pour faciliter la sortie du sang ou du pus épanché sur cette membrane, et de faciliter dans les pansemens l'introduction d’un

Tous V. Ve

102 + DES PLAIFS

morceau de toile, nommé sindon, entre le crâne et Îa dure-mère. Mais comme le sang épanché s'échappe aisément , indépendamment d'aucune compression , et que l'introduction du sindon se fait plus facilement avec un stylet ou une feuille de myrte qu'avec le méningophylax, cet instrument peut être mis au nombre des instrumens inutiles. ; ‘

Outre les instrumens, l’appareil comprend de petites bandelettes destinées à couvrir les bords de la plaie pendant qu’on perce l’os ; un morceau de toile très-fine, nommé sindon, taillé en rond, un peu plus grand que l'ouverture qu’on se propose de faire au crâne, et qui sera traversé d’un fil dans son milieu pour Île retirer plus aisément; de la charpie, des compresses de grandeur et de forme différentes, et un bandage, tel que le mouchoir en triangle, le bandage de Galien, ou une bande avec laquelle on fait le grand éouvre-chef, ou les circonvolutions que l’on juge les plus propres à assu-. jettir l’appareil. Il faut aussi avoir un cure - dent pour: enlever le sciure qui reste dans la voie de la couronne. Les instrumens seront rangés sur un plat, et l’appareil qu’on doit appliquer après l’opération sera placé sur un autre , de façon que les pièces se présentent dans l’ordre: où elles doivent être employées.

- L'appareil étant disposé, on fera coucher le malade: sur le côté droit, si on trépane à gauche; sur le côté! gauche, si on trépane à droite, et sur locciput, si on! trépane au front ou sur le sommet de la tête; mais alors la tête sera élevée. Dans tous les cas, on la place sur un | oreiller, et cet oreiller est soutenu par une planche.

D£ LA TÊTE. | 163 Des aides intelligens maintiennent la tête : d’autres présentent les instrumens et les nettoient à mesure qu’on s'en sert,

Le trépan peut être appliqué sur tous les points de la surface comprise au- dessus d’une ligne circulaire qui passerait sur la bosse nasale et sur la protubérance occipitale. Mais il est des points de cette surface sur lesquels on ne doit trépaner que dans des cas d’une nécessité absolue ; tels sont les trajets des sutures, celui des sinus de la dure-mère , l'angle antérieur-inférieur du pariétal et la partie moyenne et inférieure du front.

On ne doit pas trépaner sur les sutures, parce que l'union de la dure-mère avec le crâne dans ces endroitslà est si intime, qu’elle est rarement détruite par la force du coup, en sorte qu’on s’exposerait à déchirer cette membrane , et à y déterminer dé linflamimation et de la Suppuration. Îl faut donc, lorsqu'une suture est traversée par une fracture , appliquer deux-couronnes de trépan, une sur chaque côté de la suture. Si l’on ne faisait qu’une seule ouverture au crâne , les adhérences de la dure-mère non détruites par la percussion empêcheaient que tout le sang épanché ne pût sortir, et les symptômes de la compression persisteraient.

Le précepte qui défend de trépaner sur le trajet des sinus de la dure-mère vient de la crainte de l’hémorragie qui pourrait résulter de l'ouverture de ces conduits jeineux : mais cette crainte n'est guères fondée que elativement au sinus longitudinal supérieur dont la pa- 01 supérieure est fortement unie à la suture sagittale, lu reste, l’hémorragie produite par l'ouverture des

AVS

sinus de la dure-mère n’est pas aussi dangereuse qu’on l'avait imaginé. L’expérience a appris que le sang, au lieu de sortir de ces sinus avec force, ne s'écoule que lentement, et que la moindre compression suffit pou l'arrêter.

On a défendu de trépaner sur l’angle antérieur et infë rieur du pariétal, à cause de l'artère méningée moyenni dont la branche antérieure est quelquefois renfermé!

dans un canal osseux, et serait déchirée par conséquen avant qu’on eût fini de scier le crâne dans toute so» épaisseur. Si des raisons particulières obligeaient di trépaner sur cette partie, et qu’on ouvrit l’artère méninmt gée, il serait facile d'arrêter l’hémorragie , soit en ghis sant sous le crâne, dans l'endroit correspondant à l’an ière , une petite lame d'argent ou de fer-blanc garnil d’agaric, coudée et fixée à l'extérieur, soit en remplis sant l'ouverture du trépan avec un bouchon de lièg percé à sa partie moyenne d’un trou assez grand pou donner issue au liquide épanché sur la dure-mère.

On conseille de ne point appliquer le trépan sur Î partie moyenne inférieure du: coronal, à cause de la dis position de la crête de cet os et de celle des sinu surcilliers. La crête coronale est tellement saillante daïs certains sujets, que si on trépanait sur cette partie, o! aurait scié l’os dans toute son épaisseur avant d’avoi coupé la crête, ce qui exposerait la dure-mère et mêm le cerveau à être déchirés. L’écartement des deux table du coronal forme les sinus frontaux, cavités beaucoul plus larges inférieurement que supérieurement , et qu communiquent avec les fosses nasales. L’inégalité d

distance d’une table. à l’autre rendrait l'opération trèsdiflicile, en ce que la couronne du trépan aurait coupé la lame interne dans toute son épaisseur, et aurait même déchiré la dure-mère et le cerveau, dans la partie supérieure, avant d’avoir entamé cetté lame inférieurement. Il y aurait cependant un moyen d'éviter cet inconvément, ce serait de se servir, pour couper la table interne du sinus, d’une couronne de trépan beaucoup moins large que celle dont on aurait fait usage pour couper la able externe. Un autre motif qui a fait défendre la tréanation sur les sinus frontaux, est la crainte d’une fisule entretenue par le passage continuel de l’air, Il est rai qu'on à vu quelquefois ies grandes plaies des sinus rontaux dégénérer en fistules; mais ces fistules ne dépendent pas du passage de l'air, elles sont dues à la rande perte de substance de la table externe, et à ce que celle table est trop éloignée de l’autre table pour s’en rapprocher au point de la toucher et de contracter des adhérences avec elle. Au reste, il est très- peu de cas où l’on soit obligé de trépaner sur les sinus frontaux ; mais si des circonstances impérieuses , qu’il est impossible de déterminer , réclamaient cette opération , on ne devrait point être arrêté par la crainte d’une fistule. DEA première chose à faire dans l’opération du trépan

près avoir rasé la tête, c’est de mettre à découvert la >ortion du cräne sur laquelle on doit trépaner, soit en grandissant la plaie, s’il y en a une, soit en incisant es tégumens, s'ils sont entiers. On a proposé plusieurs

formes d’incision : l’incision circulaire ou ovale, l’inciion en V, celle en T, et l’incision cruciale. L’incision

ovale circonscrit une portion de parties molles dont fai dissection laisse à nu une large portion du crâne. Gette incision a l'inconvénient de rendre la guérison de la plaies très-longue, parce qu’elle nécessite l’exfoliation des lames: extérieures de la portion d’os dénudée. L’incision en VW, est composée de deux traits qui, se réunissant à angles aigu , forment un lambeau dont la largeur est proportionnée à la grandeur de cet angle. Cette incision æ l'inconvénient de découvrir sans utilité la portion d'os qui correspond à l’angle du lambeau. On l’a proposée surtout pour la région temporale dans la vue de ménager! les fibres du muscle crotaphyte. Mais comme l’expérience a appris que la section transversale des fibres musculaires ne les prive pas de leur action, on n’a plus d’égard à la direction de ces fibres , et on n'hésite pas à les couper en travers, lorsque d’ailleurs il y a de l’avan: tage à donner aux incisions une direction perpendicu: laire à celle des fibres musculaires. L’incision en T se compose de deux traits, dont l’un est perpendiculaire à l'autre, et tombe sur sa partie moyenne, de manière qu’il en résulte deux lambeaux de grandeur égale. Cette forme d’incision est préférable aux précédentes; mais elle est moins avantageuse que l’incision cruciale. Gelle: ci est composée de deux traits de division, qui se cou) pent à angle droit dans leur partie moyenne. L’incision: cruciale donne quatre lambeaux dont la dissection laisss à découvert une portion du crâne plus ou moins grande selon l’étendue des deux traits de division. Au moyei de l’incision en croix, on peut, en prolongeant la sectioi des parties molles vers l’un ou l’autre angle , découvril une fracture qui s'étend au loin. |

Quelle que soit la forme de l’incision, on la pratique de la manière suivante. On prend d’une main le bistouri qu’on tient comme pour couper de dehors en dedans ; de l’autre main, avec le pouce et le doigt indicateur, on tend la peau perpendiculairement à la direction suivant laquelle on veut inciser. On enfonce l’instrument qbliquement jusqu'à l'os, et, en le tirant à soi, on coupe les parties molles. La poirte du bistouri doit toujours appuyer sur le crâne; mais on a soin de modérer la pression lorsqu'il y a fracture avec ‘enfoncement, où bien qu’on trépane pour une carie. En finissant l’incision , on relève le bistouri perpendiculairement à la surface du crâne, afin de couper le péricrâne dans la même étendue que la peau. L’incision étant faite, on dissèque les lambeaux, en enlevant, s’il est possible, le péricrâne en même temps que les autres parties molles. S’il reste quelque portion du péricrâne adhérente à l'os, on la détache avec la rugine, après l’avoir coupée à la base des lambeaux. Pour se servir de la rugine, on en saisit le manche avec le pouce et les trois derniers doigts de la main droite; le doigt indicateur de la même main est alongé sur la tige de l’instrument , et celui de la main gauche est appliqué sur la convexité de la lame. La rugine, tenue de cette manière, est conduite différemment suivant le sens dans lequel on veut la diriger ; or, on peut ruginer contre soi, devant soi, de droite à gauche et de gauche à droite. Lorsqu'on rugine contre soi et de gauche à droite, on pousse la rugine avec l’indicateur gauche, et on retient l'instrument avec la main droite, pour que la lame, après avoir surmonté la ré-

168 DES PLAÏIES

sistance qu’elle éprouve , n’aille point frapper les parties molles, Lorsqu'on rugine devant soi et de droite gauche, on pousse linstrument avec la main droite, et on modère le mouvement avec l'indicateur de la main gauche.

Après avoir dénudé Pos , il faut , en général, trépaner sur-le-champ ; on peut pourtant différer quand les symptômes ne sont pas décisifs , et qu'il y a hémorragie. Toutefois cet accident n’est pas un obstacle absolu à l'opération, car si la compression exercée avec les doigts sur Îes vaisseaux couverts de charpie ou d’agaric, ne suffisait pas pour arrêter le sang , on ferait la ligature au moyen d’une aiguille , ou en tirant à soi les vaisseaux. Si l’on opère pour une fêlure, on trépane dans l’endroit le plus déclive , et on place la couronne de manière qu’un point de sa circonférence passe dans la fêlure même, ou, ce qui revient au même, de manière que si la félure est en ligne droite, elle devienne la tangente de la courbure décrite par la couronne. Lorsqu'on trépane pour une fracture avec enfoncement , on applique la couronne dans l'endroit le plus favorable pour relever les pièces enfoncées. Enfin, lorsqu'on trépane pour un épanchement sans fracture, on place la couronne au centre de la portion du crâne dénudée,

Le lieu précis sur lequel on doit trépaner étant déter-. miné, après avoir couvert les lambeaux des tégumens avec de petites bandelettes de linge , pour les tenir plus | facilement renversés et les garantir de l’action des instrumens, on pose sur ce lieu la couronne dont on a fait choix, on l’appuie en tournant un peu, de manière que la pyramide dont elle est armée fasse un petit trou qui |

DE LA TÊTE. 169 marque le point où le trépan perforatif doit être porté. Cela fait, on monte cette dernière pièce du trépan sur son arbre ,'en prenant de la main droite Pinstrument comme on tient une plume en écrivant, on place la pointe du perforatif dans le trou qui a été ébauché par la pyramide ; ensuite on redresse le trépan pour lui donner une direction perpendiculaire à la surface de los. On forme avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, appliqués sur la pomme de l'arbre de l'instrument , une espèce de cereeau dans lequel on appuie le front ou le menton; on | saisit le milieu de la portion coudée de larbre avec le pouce, l’indicateur et le doigt du milieu de la main droite, laquelle fait tourner l'instrument de.droite à gauche. Lorsque le perforatif a fait un trou assez grand pour recevoir la pyramide qui se trouve an milieu de la couronne, on le remplace par celle-ci. IT y a des auteurs qui blâment l’usage du perforatif, parce que, disent-ils, il alonge l’opération; mais je crois qu’ils se trompent. En effet, comme la pyramide excède le bord de la couronne, et qu’elle a ordinairement une forme qui l’émpêche de pénétrer facilement dans l'os, il en résulte qu'il faut tourner l'instrument pendant un temps assez long avant que la couronne commence à mordre sur Vos ; au lieu qu’en faisant avec le perforatif un trou dans lequel la pyramide est reçue, la couronne commence à agir aussitôt qu’on tourne l'instrument. Ainsi, l’usage du perforatif est utile, non-seulement pour assujettir la couronne , mais aussi pour abréger l'opération. Autrefois, après avoir fait un trou avec le perforatif, on introduisait dans ce trou le tire-fond pour former des pas de

170 DES PLAIES vis ; On a renoncé à cette manœuvre et à l'instrument luimême.

| Lorsque la couronne, montée sur l'arbre , eët pla- .cée de manière que la pyramide corresponde au trou fait par le perforatif, on tourne l’instrament d’abord très- doucement, ensuite plus vite, à mesure que la trace circulaire de la couronne devient plus profonde, On doit donner à l'instrument, comme nous venons de le dire, une direction perpendiculaire à la surface du crâne. Si on l'inclinait de côté, la section s’étendrait plus profondément du côté vers lequel on l'aurait penché. Gela arrive très-fréquemment ; et lorsqu'on s’en apercoit, on, incline l'instrument vers l’endroit où la couronne a le moins pénétré. Lorsque la couronne a fait un sillon circulaire assez profond pour qu'elle y soit retenue sans le secours de la pyramide, on ôte celle-ci : on replace la couronne , et on tourne l'instrument d’abord très-doucement, puis un peu plus vîte. Le menton ou le front placé sur le pommeau du trépan dans l’anneau formé par le pouce et le doigt indicateur , doit exercer une pression médiocre. S'il pressait trop , la couronne aurait de la peine à scier , et le mouvement de l’instrument deviendrait diflicile; si la pression n’était point assez forte, l’instrument tournerait avec facilité, mais la couronne ne mordrait pas assez, et l'opération serait très-longue : la sciure qui se place entre les dents de la couronne, les empêche de couper; c’est pourquoi on doit retirer l'instrument de temps en temps, nettoyer la couronne avec la petite brosse , et enlever avec un curedent la sciure qui se place entre les dents de la scie. On

Ph

reconnaît que la table externe du crâne est coupée , et qu’on est parvenu au diploé, à la couleur rouge de la sciure; mais comme le diploé n'existe plus dans les sujets avancés en âge , et que chez les jeunes gens plusieurs endroits du crâne en sont dépourvus , on doit , lorsqu'on arrive à une-certaine profondeur, retirer de temps en temps la couronne, et examiner avec une spatule si la portion d’os scié commence à remuer. Toutefois en explorant ainsi, on prendra garde de séparer la table externe de

l’interne , parce qu’il serait plus difficile ensuite d'enlever

cette dernière. Lorsque la portion osseuse cernée par la couronne, est entièrement coupée, on l’enlève avec une spatule ou un élévatoire simple qu'on fait agir comme un lévier du premier genre. Si un seul lévier ne suffit pas, on en emploie deux. Après avoir Ôté cette portion d'os, on porte le doigt dans l'ouverture pour s'assurer s’il y a des aspérités formées par quelques parcelles de la table interne qui n’aient pas été entièrement coupées ; et, lorsqu'il s’en trouve, on les enlève avec le couteau lenticulaire, qu’on fait agir circulairement, en ayant l'attention d'appliquer le bouton aplati qui en termine la lame contre la face interne du crâne , afin de n’exercer aucune pression sur la dure-mère.

Quand l’opération est finie, on se conduit selon les circonstances qui l’ont rendue nécessaire. Si le trépan a été pratiqué pour un épanchement produit par une fracture, le sang épanché en plus ou moins grande quantité sur la dure-mère s'écoule avec facilité, et sa sortie fait cesser les accidens de la compression. Si la fracture s'étend au loin, et que tout le sang répandu

i 72 DES PLAIES

sur la dure-mère ne puisse être évacué par l’ouverture. faite au crâne, on en pratique une autre à une distance convenable. Il est surtout nécessaire de faire cette seconde térébration , lorsque la fracture s’étend vers un endroit déclive. Dans ces cas, les anciens conseillaient de faire des injections, et de mettre entre le crâne et la duremère une lame de plomb courbée en forme de gouttière, par laquelle le sang pût couler. Paré nous apprend que ce moyen lui a réussi dans une fracture qui s’étendait jusques vers la partie inférieure de la fosse temporale. Mais il est plus sûr de pratiquer dans l'endroit où la fracture se termine, un second irépan, en manière de contre-ouverture. |

Lorsqu'on a trépané pour un épanchement sans fracture, le sang se trouve au- dessous de la dure-mère , comme nous l'avons dit; on est donc obligé alors d’inciser cette membrane : mais on ne doit s’y déterminer que lorsque son élévation, sa couleur noirâtre , sa mollesse et une espèce de fluctuation , annoncent qu'il y a véritablement du sang au-dessous d’elle, Pour faire cette incision, on se sert d’un bistouri très-pointu qu'on tient comme une plume à écrire; on en plonge la pointe à l'extrémité de l’un des diamètres du trou, et aussitôt qu’elle a traversé toute l'épaisseur de la dure-mère, on la relève un peu, et on pousse en même temps l’instrument jusqu’à l’autre extrémité de ce diamètre. On fait ensuite, de la même manière , deux autres incisions qui viennent tomber de côté et d’autre sur le milieu de la première. On doit également faire une incision cruciale à la dure-mère, si l’inflammation qui a précédé, la mol-

DE LA TÊTE. 179 lesse de cette membrane , une altération plus ou moins sensible dans sa couleur et dans sa consistance, annon-

cent qu'elle couvre un foyer purulent.

Si la fracture qui a nécessité l'opération traverse une

suture, et que l’ouverture pratiquée sur un des côtés:

de la suture ne donne pas issue à tout le sang épanché, ce qu’on reconnaît à la persévérance des symptômes de la compression , malgré la sortie d’une certaine quantité de sang, on pratique un second trépan sur l’autre côté de la suture.

Cependant on doit trépaner sur les satures et sur les sinus , lorsqu'une fracture avec enfoncement les traverse, ou que des esquilles qu'on ne peut relever ni extraire par les ouvertures faites aux environs, sont enfoncées dans un sinus veineux. Il ÿ a d'autant moins de danger à trépaner alors sur les sutures, que souvent la duremère a été détachée du crâne en cet endroit par la force de la percussion owpar un épanchement. Mais comme, sans cette séparation, on risquerait de blesser les prolongemens membraneux et les vaisseaux qui pénètrent dans les sutures, et par conséquent de produire linflammation des méninges, du cerveau, etc, on ne doit trépaner sur les sutures que lorsque cela est indispensablement nécessaire. La pièce d'os qu’a détachée le trépan étant enlevée, si l’on ne peut retirer le fragment ou l’esquille implantée dans un sinus, on agrandit la plaie de la dure-mère avec une lancette ou un bistouri trèspointu. Des observations authentiques ont constaté que l'hémorragie qui résulte de l’ouverture du sinus longitudinal supérieur, n'est point dangereuse, et qu'on

re.

l’arrête aisément par la seule application d’un peu de charpie sèche, maintenue pendant quelques minutes avec le doigt, et ensuite avec des compresses et un bandage.

Quand on a trépané pour une fracture avec enfoncement, aussitôt que la pièce d’os circonscrite par la couronne est Ôtée, on doit relever les esquilles et les frag mens enfoncés. Pour cela, on se sert d’un élévatoire simple. On introduit l’une de ses extrémités sous la pièce d'os déprimée; on applique sa convexité contre le bord de l'ouverture couvert d’une petite compresse ; et en abaissant l’autre extrémité de l'instrument , on le fait agir comme un lévier du premier genre. Si la partie du trou sur laquelle l’élévatoire prend son point d'appui ne paraît pas assez solide pour résister à la pression qu'elle doit supporter, on appuie l’instrument sur le doigt indicateur. Pendant qu’on pousse ainsi de dedans en dehors pour relever la pièce d’o$enfoncée, le doigt du milieu et l'indicateur de la main gauche sont placés sur celte pièce osseuse , et servent à modérer et à régulariser , pour ainsi dire , l’action de l’élévatoire. Si l’on ne peut pas relever le fragment en portant le levier par l'ouverture déja pratiquée , on en fait une seconde dans un endroit plus convenable.

On ne doit pas , sans doute , multiplier sans nécessité les térébrations du crâne, mais il y aurait certainement plus d’inconvéniens à ne pas faire le nombre d’ouvertures nécessaire. L’élévatoire simple suflit presque toujours , avons-nous dit, pour relever toutes les portions d'os enfoncées : ; cependant , s si on ne pouvait, en venir à

A DE LA EËTE, 179

bout avec cet instrument, on aurait recours à l’élévavatoire de Petit, corrigé par Louis. Si quelque esquille engagée dans l'épaisseur de la dure-mère ou dans la substance du cerveau , ne peut être retirée sans l’agrandissement de l’ouverture de l’une ou de l’autre de ces parties avec l’instrumient tranchant, on ne doit pas hésiter à l’inciser dans toute l’étendue nécessaire. Dans les grands: fracas, du crâne, lorsqu'on a retiré des esquilles détachées et qui avaient été enfoncées à une certaine profondeur dans le cerveau, on doit faire toutes les recherches convenables pour s’assurer qu’il n’y en a point d’autres situées plus profondément. Quelquefois le fragment qu’on à remis à sa place, retombe sur le cerveau affaissé en cet endroit : on le laissera si l’on juge qu’il n’y a pas de pointes capables de piquer la dure-mère. On a proposé de le soutenir avec une lame d'argent ou de fer-blanc recourbée à angle droit, dont une partie serait introduite sous le fragment et l’autre serait fixée à l’extérieur par des compresses; mais l’expérience a démontré qu’on peut se passer de cela , parce que le cerveau ; en se rétablissant , soulève celte partie mobile , et la retient dans la position convenable. Lorsqu'on a appliqué plusieurs couronnes de trépan, s'il reste entre les ouvertures des angles saillans et pointus, il faut les émousser avec le couteau lenticulaire , ou les enlever avec le ciseau et le maillet de plomb.

Il est extrêmement rare qu’on soit obligé de trépaner sur l'angle antérieur-inférieur du pariétal; nous avons déjà dit qu'il ne faudrait pas s’en abstenir si l'opération était absolument nécessaire; nous avons indiqué les moyens d'arrêter l’hémorragie.

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L'opération du trépan est achevée; on doit panser la plaie. On appliquera, avec un stylet, une feuille dé myrte ou le méningophylax, entre le crâne et la dure: mère ou le cerveau , le morceau de toile fine, nommé sindon, imbibé de baume de Fioraventi, ou d'huile dé térébenthine , si le cerveau est découvert; on remplirs ensuite de charpie molletie l'ouverture de los; on K couvyrira , ainsi que les autres parties dénudées , dd plumasseaux secs ou chargés d’un digestif simple. On peut faire sur la tête une embrocation d'huile rosat| appliquer des compresses imbibées d’une infusion dé fleurs de sureau, de mélilot et de camomille ;: enfin, or! soutiendra le tout avec un mouchoir en triangle, le ban dage de Galien, ou le grand couvre -chef qu’on aura soin de ne pas trop serrer. Lorsqu'on a fait plusieut ouvertures au crâne, si elles communiquent ensemble: ou si plusieurs fragmens ont été enlevés, et qu’ilexiste une large perte de substance, on se contente de couvrit Ja dure-mère avec un linge fin, sur lequel on laisse tomber quelques gouites de l’un des baumes indiqué! ci-dessus, et on applique les autres pièces de l’appareill

Lorsque le pansement est fait, on place le malade dani une position favorable à l’écoulement des humeurs pañ l'ouverture du crâne. On le soumet à un régime rigoul reux ; on lui prescrit une ou plusieurs saignées , Si Ok le juge nécessaire; des boissons délayantes, des lave: mens, etc. Îl est bon d'éviter qu'il ne soit fait aucuna espèce de bruit dans le lieu qu’il habite, et d’y entretes nir une chaleur modérée. Au bout de vingt-quatre heures , on réitère le pansement , et on le renouvelle tou

DE LA %METE. 177, les jours, en le modifiant, s'il est besoin, jusqu’à par: faite guérison.

Lorsque la dure-mère a été mise à découvert dans une grande étendue sans avoir été incisée, elle est poussée ordinairement par le cerveau dans l’ouverture du crâne , et elle fait quelquefois saillie au dehors. Pour prévenir cet inconvénient, après les premiers pansemens et l’évacuation des humeurs, on soutient la dure-mère avec un tampon de charpie de la largeur de la portion d’os enlevée, et on le maintient avec une plaque de plomb placée entre les compresses,

Lorsque le cerveau a été mis à nu par l’incision de la dure-mère, qu’il y a plaie à cet organe , OU qu'on à ouvert un abcès formé dans sa substance , on doit éviter de se servir de liqueurs spiritaeuses, telles que l’alcool dont l’usage avait été consacré par les anciens pour les pansemens de toutes les plaies dans lesquelles les parties membraneuses et ligamenteuses sont intéressées , et notamment dans celles du cerveau. La substance de cet organe est susceptible d’un boursoufllement, d’une turgescence qui, suivant l'expérience de la Peyronie, sont encore excités par les spiritueux; tandis que les huiles essentielles aromatiques , telles que l’essence de térébenthine, les répriment. Aussi ces derniers médicamens sont-ils les seuls qu’on emploie aujourd’hui dans les plaies du cerveau , lorsque la charpie seule ne suffit pas pour empêcher le gonflement de la substance cérébrale. L’abondance de la suppuration et la viscosité du pus dans les grandes et profondes ulcérations du cerveau, nécessitent quelquefois l’asage des injections

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détersives faites avec l’eau d'orge, ou une infusion des plantes appelées céphaliques, telles que la véronique, la bétoine , le millepertuis, etc., mêlées avec un peu de miel rosat. Ces injections doivent être poussées doucement et avec précaution au moyen d’une seringue dont la canule est terminée par une olive percée en arrosoir. Quelquefois même , au lieu d’injections, on se contente de simples affusions qu’on fait en exprimant une éponge sur la plaie.

Si les matières purulentes , retenues sous le crâne , ne sont point entraînées par les injections , et que le foyer du pus soit plus bas que l'endroit où los a été percé, il faut pratiquer, si la nature des parties le permet, une contre-ouverture, comme on le fait aux chairs en pareil cas. Si la contre-ouverture n’est point praticable, on favorise l’effet des injections en recourant à une gouttière ou à une canule de plomb.

La cicatrisation de la plaie qui résulte de l’opération du trépan, se fait de la même manière que celle des autres plaies. Elle est complète ordinairement au bout de six semaines ou de deux mois, lorsque le malade est bien constitué, qu’il n’a éprouvé aucun accident depuis l’opération , et qu’on n’a fait qu’une ouverture au crâne. La guérison est beaucoup plus longue quand la perte de substance a été considérable, que les parties molles intérieures ont beaucoup souflert, et qu’on a retranché sans nécessité les lambeaux des tégumens, comme on le faisait autrefois. Au reste, quelle que soit la durée de! la plaie, voici la manière dont elle se cicatrise , et dont. les ouvertures faites au crâne se réparent et se ferment :

au bout d’an temps plus ou moins long ,-la surface de l’os mis à nu se couvre de bourgeons charnus, rouges et vasculeux. On a pensé que ces bourgeons ne pouvaient se montrer qu'après l’exfoliation des pièces d’os découvertes, et sur-tout de celles qui avoisinent la fracture ou Îles ouvertures qui ont été faites par le trépan; mais l'observation a appris que l’exfoliation n’a pas toujours lieu, et que très- souvent, du quinzième au vingtième jour, la surface de los se couvre de bourgeons charnus sans qu'il se soit détaché aucune lame osseuse. Lorsque les os s’exfolient, ce n’est guère que vers le trentième ou le quarantième jour, et ce n’est qu'alors que les bourgeons charnus se montrent. Ges bourgeons se joignent, d’une part, à ceux qui s'élèvent de la surface de la duremère, et, de l’autre, à ceux qui naissent des parties molles. À cette époque, la plaie présente une surface uniforme, dont le milieu, plus ou moins enfoncé, offre des mouvemens de pulsation isochrônes au pouls. Ges mouvemens sont d’abord très-marqués, mais ils diminuent peu-à-peu, et cessent entièrement au bout d’un certain temps. À mesure que la plaie se dégorge par la suppuration, la portion d’os qui formait le bord de l'ouverture du crâne s’amincit, les deux tables se rapprochent et le diamètre de cette ouverture diminue ; les bourgeons charnus qui la remplissent se dessèchent , et la dure-mère qui les fournit prend la consistance des cartilages ou des ligamens. Si le sujet est jeune, la substance qui clôt l'ouverture peut se saturer de phosphate "calcaire dans toute son étendue, et se convertir en une lame osseuse mince. Mais dans les adultes, elle s’ossifie

rarement en entier, lorsque le crâne a perdu une large étendue de sa substance ; l’ouverture n’est bouchée alors que par une pellicule mince , à travers laquelle on sent et l’on aperçoit distinctement les mouvemens du cerveau. Cette pellicule est sur-tout très-mince lorsque le cerveau a été mis à découvert; si cet organe a éprouvé une perte de substance, la cicatrice présente un enfoncement proportionné , et elle est si mince qu’elle se déchire an moindre effort:

Au reste, de quelque manière que l’ouverture faite au crâne se ferme, cette partie a moins de solidité que le reste de cette boîte osseuse , et elle doit être couverte d’un corps assez solide pour la mettre à l'abri des injurès extérieures, et pour maintenir le cerveau. On se sert pour cela d’une calotte de cuir bouilli ou de carton, préférablement à une plaque de métal qui, en s’échauffant, deviendrait incommode. Si ce moyen prophylactique était négligé , il pourrait en résulter des accidens fâcheux. Maréchal rapporte qu’une personne guérie | d’une grande plaie à la tête, avec perte d’une portion assez considérable du crâne, avait de temps en temps des convulsions pendant lesquelles elle perdait connaissance. II se douta que ces accidens venaient d’un étranglement que souffraient les méninges poussées par le cerveau dans l’endroit où le crâne avait été ouvert, et qui formaient en cet endroit une espèce de hernie. Pour y remédier , Maréchal fit faire un bandage ou espèce de brayer, portant un petit écusson qui appuyait sur la cicatrice; par ce moyen, il fit cesser pour toujours les

convulsions et leurs suites. On lit dans les Mémoires de |

la Société d'Edimbourg, une observation où l’on voit que la sortie du cerveau, après le déchirement d’une cicatrice provenant d’une plaie du crâne avec perte de substance, fut suivie de la mort au bout de cinq jours. IL est à observer que de semblables accidens ont eu lieu bien plus rarement quand les ouvertures du crâne ont été fort grandes que quand elles n’ont eu que peu d’étendue; parce que, dans le premier cas, le cerveau et la dure-mère ont moins de tendance à s'échapper par la cicatrice. Aussi quand l’ouverture du crâne est fort grande, en appliquant une calotte après la guérison de la plaie , a-t-on seulement en vue de défendre le cerveau de l'attente des corps extérieurs ; tandis qu’on se propose non-seulement cet objet, mais encore de prévenir la hernie de ce viscère , lorsque l’ouverture du crâne est pelite ou médiocre.