KE

si sGuvent:: Néanmoins , si la hernie est réductible , comme auparavant , on ne peut pas croire qu ’elle soit , par son étranglement , la éause des accidens qu'on observe ; mais si on ne peut pas la réduire, dès-lors on a de puissans motifs pour les attribuer à la hernie. Celleci cependant - peut être depuis longtemps adhérente et irréductible. , -et dans ce cas l'impossibilité de la réduire ne prouve rien. Si la hernie , après avoir été longtemps réductible, cessait presque tout-à-coup de l'être, la présomption deviendrait bien plus forte , mais encore ny aurait-il pas de certitude absolue. Dans des cas’ aussi épineux , des praticiens très ces ont été induits en: erreur : Pott en cite plusieurs exemples. | Un jeune homme: qui portait une hernie irréductible depuis plusieurs an—nées , fut pris d'envie de vomir avec constipation Opiniâtre et doaleur dans tout le ventre. La hernie pour— taut n’était ni douloureuse ni tendue. Tous les Consultans proposèrent l opération 3 mais Pott n'étant pas de: cet avis ,. puisqu'il pensait que la hernie était étrangère aux accidens , l'opération fut différée. Le malade mou rut le lendemain. L’épiploon et l’intestin formant la her nie étaient. dans l’état naturel; mais le jéjunum contenu dans la cavité du ventre était enflainmé et Sangrené! Dans ua autre cas où Jes symptômes avaient été à-peu près les mêmes , l'opération fut pratiquée ; les parties déplacées étaient saines et furent réduites sans qu’on eûl dilaté l'anneau. Le malade mourut le lendemain , et à l'ouverture du: corps on trouva le colon gangréné dan! Ja cavité abdominale. .

Dans tes cas, toujours obscurs, quelques CirCOUS!

DU BAS-VENTRE. 85 tances peuvent diminuer l'incertitude où ils vous jettent. 1.° Si la douleur se fait sentir dans le ventre et non dans la hernie; 9.° si la hernie est molle et que le ventre au contraire soit dur et tendu 3 56, s1-la maladie survient tout-à-coup sans aucun effort qui ait pu donner lieu à l'étranglement de la hernie , sans augmentation de la tumeur qui annonce l’engoueient ; 4. si l'ouverture her-niaire est libre et que de doigt ne distingue aucune ten sion au col de la tumeur ; 9.° enfin si les accidens ont commencé par l'abdomen et qu’ils ne se soient étendus que plus tard à la hernie : tout indique que ces accidens ne dépendent pas de la hernie , mais d’une affection survenue dans l'abdomen, x

Une inflammation qui se développerait spontanément el sans cause externe dans une hernié ancienne et volumineuse, pourrait produire aussi des symptômes semblabies à ceux d’une hernie étranglée. Le diagnostic serait beaucoup plus difficile encore que dans le cas précédent. Heureusement un tel accident est fort rare et il n'est pas bien certain qu'il ait jamais été observé. Voici | au reste à quels signes , Suivant Richter, on reconnaîtrait cette inflammation. La douleur , au lieu de commencer à l’ouverture. herniairé , se serait développée dans la tumeur elle-même; cette ouverture ne serait pas remplie comme elle l’est dans l'étranglement ; le début de. la maladie , des frissons , la fièvre annonceraient le développement d’une affection aiguë , et confirmeraient le Chirurgien dans son jugement. Mais il faut bien remarquer que dans la plupart des cas le gouflement inflammatoire de l'intestin ne pourrait avoir lieu sans produire

té

l’étranglement, et que dès-lors les indications seraient

les mêmes. Quant aux simples ecliques qui surviennent chez les individus affectés de hernie, il est rare qu'elles puissent en imposer pour un étranglement , même quand elles sont-accompagnées de nausées et de vomissemens. Lorsque l’étranglement a lieu dans une hernie ancienne et volumineuse , il y a toujours suppression totale des évacuations alvines ; ; la tumeur est plus où moins douloureuse.s ‘il existe des vomissemens , du hoquet , de la fièvre ; au contraire, dans les coliques qai simulent létranglement la constipation n’est jamais complète ; de légers purgatifs provoquent l’excrétion des matières fécales et des vents; s’il y a des nausées, des À ÿomissemens, ils sont rares : le pouls n’estpas accéléré , et la tumeur n’est le siége que d’une douleur sourde ; bien qu’en. gé néral elle soit tendue et très-volumineuse. =

Tels sont les principaux accidens qui peuvent simuler: l’'étranglement d’une hernie. Il sera , sinon facile , du. moins possible dans la plupart des cas , de porter un! jugement certain d’après. les je i ‘qui viennent d'être! exposés.

Le pronostic de l’étranglement est toujours fehonsc fi mais il l’est plus ou moins selon la nature de l accident ä le PA , ancienneté et la situation de la tumeur ,, les parties qu’elle contient , l’âge et la constitution du malade, M ai |

L’étranglement avec inflammation est toujours beaucoup plus grave que: l’étranglement par engouemeñt. Il! est sur-tout très-dangereux quand le sujet est adulte ,

fort et vigoureux; qu’il est produit par l’anneau ou l’ar:

DU BAS-VENTRE. à: 87 cade crurale, et qu’il s’est formé tout-à-coup à l’occasion d’un effort violent ou d’une chute : mais le danger est plus grand encore lorsque l” étranglement survient au moment où la hernie se forme. Daus un cas semblable , Pott a vu la gangrène sé manifester. dans l'espace de huit heures. L’étranglement ‘par engouement , qui n'arrive guère que dans les hernies anciennes et volamineuses , “à l'anneau est excessivement dilaté , chez des sujets vieux , est beaucoup moins grave; ilpeut durer plusieurs jours sans compromettre la vie du malade : cependant s'il subsiste long-temps dans le même état, comme il empêche le passage des alimens et dés excrémens dans la continuité du conduit intestinal , le malade périt d’épuisement ou de l’inflammation gangréneuse qui survient tardivement et sans symptômes aussi violens que dans les sujets jeunes, vigoureux , dont la hernie est étranglée avec inflammation. |

: Dans l’entérocèle récente , l étranglement est en généval d’ autant plus grave que 15 tumeur est plus volumineuse, Cependant létranglement d’une petite portion d’intestin, dont les symptômes sont légers, est quelquelois plus fâcheux que céluï d’une grande portion intestinale, parce qu’on le reconnaît moins promptement, et que n'étlant-point détruit à temps, il cause bientôt la gangrène. Dans les hernies anciennes et volumineuses , le danger de l’étranglemeat est moins grand et moins pressant ; dans ces hernies , l'anneau a été depuis long-temps si fortement distendu par les parties déplacées, qu'il a perdu une grande partie de son élasticité : en sorte qu'il ne peut point exercer une constrietion violente sur les ps 2 lies qu'il embrasse.

L’étranglement de la hernie inguinale est en général plus grave chez dla femme que chez l’homme. L'étrandenis de la hernie crurale est au contraire, plus fàcheux chez l’homme que chez la femme. Le diamètre de l’anneau est plus petit chez la femme ; l’arcade crurale est plus étroite chez l’homme : d’où il résulte que la compression exercée par l'anneau sur les parties qui le traversent est plus forte chez la première , tandis que chez le dernier la constriction de lPafcade a Pise de force. e sur

L’intestin étant beaucoup plus sensible et phis néces-saire à la vié que l’épiploon , létranglement de la hernie intestinale est beaucoup plus fâcheux que celui de la hernie épiploïque. Dans celle-ci, l’étranglement est en général rarement mortel : l’épiploon , peu sensible, peut souffrir une forte pression sans éprouver un dommage considérable, et lorsqu'il s’enflamme les accidens sont rarément ns Son inflammation peut se terminer par sprint ou par g gangrèhe : la première de ces termi naisons n'expose presque jamais la vie du molade, et la seconde est rarement mortelle, lorsqu'on la traite convenablement. L’étranglement de la herme entéro-épiploï- | que est moins grave que celui de l’entérocèle, parce que l’épiploon fait office d’une pelote molle qui diminue ka | pression de l’anneau sur l'intestin. Dans la hernie intestinale , l’étranglement est souvent plus dangereux quand il! n’y aqu’une petite portion d’intestin de sortie, parceque. l’anneau peu distendu presse fortement lintestin qui s’en flamme promptement à un haut degré. Le danger est un peu moins prompt quand une grande portion d’intesum

DU BAS-VENTRE. 89 forme la hernie, non seulement parce que l’anneau est plus distendu et plus affaibli, mais aussi parce que ordinairement il y a en même temps dans cette ouvertnre une portion de mésentère qui modère la pression sur l'intestin. :

L'étranglement est ,-toutes choses égales d’ailleurs, plus grave chez les adultes que chez les enfans, où les moyens généraux suffisent presque toujours pour le-faire cesser. Mais cette règle générale, de même que toutes les autres, a ses exceptions; et l’on a vu de très-jeunes enfans, d’un an, six mois par exemple, mourir d’une hernie étranglée. En général le danger de l’étranglement est.plus grand dans un sujet fort et vigoureux, d’un tempérament sanguin, que dans un sujet faible et d’une constitution lymphatique. Lorsqu'une hernie “étranglée est compliquée de l’inflammation d’une portion d’intestin contenue dans le ventre, ou de quelqu’autre affection du tube intestinal , qui intercepte le cours desanatières stercorales , elle est presque toujours imeortellét et dans ce cas , si l’on pratique lopération , ‘on tronve les-parties qui forment la hernie dans un état qui s’éloigne peu du naturel; mais celles du ventre sont enflammées en différens endroits avec des taches.cendrées, livides ‘et gan- SPÉREUSES à nr

Dans le traitement de la hernie étranglée, on doit avoir-pour objet de soustraire des parties à la constriction qu elles éprouvent , et de les replacer dans leur situation nälurelle. Les moyens propres à remplir cette indication fondamentale , sont la situation du malade, la diète, le

taxis, la saignée , les bains, les ltopiques émolliens , re-

90 DES HERNIES percussifs et astringens , les boissons et les lavemens relâchans et laxatifs, l'opération. Le choix et l’administration de ces moyens dépendent de l’espèce, de la durée, des effets de l’étranglement, de l’état du malade, de son âge et de son tempérament. °

Dès qu’une hernie est étranglée, de quelque espèce que soit l’étranglement , le malade doit se méttre au lit, prendre le position la plus favorable à la réduction et: s'abstenir d’alimens ,: de boissons, et surtout de celles, qui sont éxcitantes. Le Chirurgien cherchera d’abord à réduire les parties déplacées en pratiquant le taxis. Nous avons exposé les règles qui concernent cette opération ; nous nous bornerons ici à dire que si la hernie se pré=: sente avec les symptômes propres à l'étranglement in-: flammatoire, cette opération doït être’ faite avec beau-: coup de prudence. Dans cette espèce d’étranglement , sil la première tentative de réduction est sans effet , le Ghi-: rurgien fera une ample saignée du bras; il ne craindrai pas de causer la syucope ; il cherchera au contraire x lai provoquer.afin de profiter du rélâchement général des: muscles pour repousser dans le ventre les parties qu’on! n’a pu réduire auparavant. Il semblerait même que la syncope qui suspend la contraction des muscles soumis: à la volonté, n’a aucune influence sur la contractilité des: des fibres intestinales ; c’est du moins ce que porterait à: croire la rentrée spontanée de la portion d’intestin dé-placée pendant les syncopes provoquées par la saignée., Si ce moyen ne produit pas l'effet qu’on pouvait en at-! tendre, on mettra le malade dans un bain tiède ou il res! tera une heure et demie ou deux heures, et au sortir dul

baiïa on féra une nouvelle tentative de réduction. Si elle est inutile, on couvrira la tumeur d’un cataplasme émollient qui s’étendra sur l'ouverture herniaire et même au dessus. On procurera l’évacuation des excrémens contenus dans les gros intestins au moyen de lavemens émolliens ; on placera le malade de facon que la partie où est la tumeur soit plus élevée que les autres, afin que rien n’augmente la congestion inflammatoire , et que le propre poids des parties déplacées tende à les ramener dans le.ventre. On ne laissera prendre au malade aucune boisson afin de ne pas augmenter les efforts de vomissement qui sont toujours nuisibles. On calmera la soif au moyen de tranches d’oranges ou de citrons, ou de quelqués zorgées de boisson accidulée.. On réitérera les saignées du bras à petites distances , suivant la violence des accidens et les forces du malade; on recommencera aussi les tentatives de réduction; mais, comme nous venons de lé dire , ces tentatives doivent être faites avec- bien de la prudence , et on doit même y renoncer quand la tumeur devient douloureuse. L'expérience a appris que pour peu que l’étranglement inflammatoire soit considérable , ikest bien rare que la hernie puisse. être réduite par le taxis, et que les tentatives de réduction violentes et répétées n’augmentent pas l’inflammation dé l'intestin, ne la fassent dégénérer en gangrène et n’aient l'influence la plus fâcheuse sur l’issue de la maladie.

Ainsi , lorsque les moyens dont nous venons de par lee , administrés avec célérité, n’ont pas procuré la renrée des parties , et que les symptômes de l’étranglement,

loin de diminuer , acquièreut de l'intensité , il n'est plus

92 DES HERNIES permis de compter sur l’efficacité de ces moyéns, et if faut en venir à Fopération : on s’y déterminera d’autant plus prompteinent que la hernie se sera formée subitement, que les symptômes auront beaucoup d'intensité et que le malade sera {fort et vigoureux. Il y a des cas où la constriction est si forte qu’elle permet à peine 2/4 heures de délai. On a souvent vu , au bout de 24, 30 ou 36 heurés , l’intestin livide et prêt à tomber en mortification où même déjà en gangrène. Îl y a beaucoup de danger à différer dans des circonstances aussi urgentes ; il est prouvé que c’est à des délais ; à des hésitations inopportunes qu'il faut attribuer le défaut de succès de l’opération dans la plupart des cas où l'évènement a été malheureux. Tous les praticiens conviennent de la nécessité urgente: de Popétation et du danger auquel on expose le malade en temporisant dans le cas dont nous venons de parler; mais il n’en «est pas de même dans celui où l’étranglement, quoique inflammatoire , est peu considérable: et se présente avec des symptômes qui par leur nombre, leur degré et leur marche, n’ont rien en apparence d’inquiétant et d’urgent. Dans ce cas , beaucoup de Ghirurgiens comptant sur la possibilité de réduire la hernie par les moyens ordinaires, surtout par le taxis, se bornent. à l'emploi de ces moyens; reviennent souvent aux tenta= tives de réduction, et ñe se déterminent à lopération qu'au bout de plusieurs jours , lorsque les sympiômés'se, sont aggravés et que le danger paraît imminent, Gette conduite peut avoir les suites les plus fâcheuses : la cons: triction de lintestin, sans être très-forte, l’est cependant assez pour l’emnpêcher de rentrer, et pour produire!

consécutivement son-inflammation en gênant le cours du sang dans ses vaisseaux et particulièrement dans les veines. Cette inflammation , d’abord peuconsidérable , parce que les parties qui remplissent l'anneau n’éprouvent pas une grande irrilation , augmente ensuite par degrés, et à mesure qu'elle ‘fait des progrès, la portion intestinale sortie est plus étroitement pressée par l’ouverture herniaire , la gangrène s’en empare et peut faire périr le malade; et lors même qu’elle n’est point frappée de gangrène, ses parois dont l'épaisseur est singulièrement augmentée perdent une partie de leur contractilité, ensorte qu'après la réduction de l'intestin elles n'agissent pas avec assez de force pour pousser les matières stercorales : ces matières s’arrêlent dans la portion intestinale qui. formait la hernie et leur rétention est une des causes qui peuvent donner lieu à la persévérance des accidens de l’étranglement après l'opération. |

IL résulte de ce que nous venons de dire, que dans létranglement inflammatoire, soit que la maladie se présente avec des symptômes violens et rapides, soit qu elle se montre avec des syniptômes peu intenses et lents dans leur marche , on doit pratiquer l'opération de bonne heure et avant que l? inflammation ait fait des progrès qui en rendraient le succès PEN ou du noins fort i incertain.

Le danger auquel on expose le malade en se permettant un délai trop long pour l’opération , est si grand et si évident , qu’il y aurait, je pense , moins d’inconvénient dans tous les cas d’ étranglement inflammatoire , à prati-

quer l'opération aussitôt que l’accident $e manifeste, et

Le

94 à DES HERNIES

sans avoir préalablement reCOUrS aux autres moyens , qu’à ne s’y déterminer qu après avoir reconnu l’insuffisance de ces moyens, et surtout avoir réitéré un grand nombre de fois le taxis, en employant des efforts proportionnés à la difficulté de la réduction. À la vérité en tenant cetle conduite , on s’exposerait à opérer quelques hernies pour lesquelles l'opération ne serait pas absolument indiquée , et qu’on aurait pu réduire par des moyens moins violens: mais cet inconvénient ne peut pas être mis en parallèle avec le danger auquel on expose le ma- | lade en pratiquant l’opération trop tard. En effet , l’opé-, ration de la hernie n’est pas dangereuse par elle-même , 4 et elle réussit presque toujours quand on la pratique

avant que les parties soient afféctées d’ disais et. lorsque l'issue en est malheureuse , la mort du malade doit être attribuée à l’inflammation et à la ed © de, l'intestin , et non à l'opération.

Dans la hernie avec étranglement et par engouement, comme dans celle où l’étranglement est inflammatoire , on doit d’abord ‘chercher à la réduire par le taxis. Le malade étant situé de manière que les parties par où.la hernie passe et qui font étranglement , soient dans le plus grand relâchement qu’on puisse leur procurer, où | prend la tumeur avec les deux fmains et on la manie très+ doucement; on la porte en haut, en bas; on la tourne en différens sens; on la tire un peu à s01, comme pour alonger l’anse de l’intestin , pour procurer plus d'espace aux matières et les disposer à suivre la route du canal, intestinal. On ne risque rien dans ces tentatives , parce que les parties ne sont pas enflammées ; souvent on n6

à DU BAS-VENTRE. 99

réussit pas la première fois ; on laisse alors le malade ranquille pendant quelques momens , et l’on revient à a charge jusqu'à ce que les parties soient rentrées, [1 st rare que la persévérance ne soit pas suivie du succès, orsque l’étranglement n’a pour cause que l'engouement les matières. Un Chirurgien expérimenté reconnaît quand elles commencentà céder, etil est autorisé à forcer an peu lorsqu'il croit que l’obstacle ne peut être vaincu pue par un petit effort de s∂ mais il n’est pas posible de donner de précepte précis sur ce qu’on ne peut pprendre que par l’expérience personnelle.

Si le malade est fort , vigoureux, le pouls dur et fréuent ; ; On le saignerà une ou,deux fois dans l’intervalle les tentatives. Les saignées dans ce cas peuvent amener ne détente salutaire , ou éloigner la complication inlammatoire qui ne permettrait pas la continuation des ssais que nous venons de recommander. lesquels ont eu ouvent le plus heureux succès. On a recours aussi à ‘autres moyens dont nous allons parler.

Les topiques émolliens et relâchans , les bains tièdes

ont on retire quelquefois de.bons effets dans l’é: rangle-

ent inflammatoire , auraient ici l’inconvénient d’affaibr le ressort des parties et de: favoriser l'augmentation e leur volume et de leur engorgement : ils ne convienent que dans engouement par des matières durcies qu'il aut délayer et atténuer par des pressions réitérées. Dans us les autres cas , il faut leur préférer les toniques et »s répercussifs. Ainsi , on couvrira la tumeur avec des ompresses trempées dans du vin, de l’eau de Goulard ,

u de Poxicrat froids , et on les renouvellera fréquem-

Fi

ment. Alexandre Monro a vu des hernies réduites ‘par! l'application du vin rouge froid , ou de la neige , après! que les remèdes que l’on ae anti-phlogistiques avaient augmenté la tumeur , et qu'on ‘avait tenté inutilementi les efforts communément usités pour réduire les hernies.. Mais lorsque les symptômes inflammatoires se manifestent , lès répercussifs sont dangereux ; ils peuvent pro= duire la gangrène.

Des-praticiens modernes ont proposé des topiques plus actifs encore que ceux dont nous venons de parler : ce sont l'eau à la glace , la néigé,, la glace pilée. Ces remèdes peuvent être employés de deux manières, la pre. mière consiste à verser subitement de leau très-froid sur la tumeur , les cuisses et l’abdomen. Le saisissement violent et l’espèce de convulsion générale qui en résultent} opèrent quelquefois dans ce moment la rentrée des parties} J.-L. Petiten rapporte un exemple très-remarquable : ul jeune garçon de 22 ans avait depuis plusieurs nee une hernie qu’il faisait rentrer très-facilement; mais n ’ayan! pu le faire un jour qu’il'avait trop marché , tous Îes ac:

- cidens de l’étranglement survinrent, Appelé auprès de ct jeune homme , Petit, après avoir employé sans succès le: secours ordinaires de l’art, et les accidens pressant gl plus en plus , proposa l'opération qui fut acceptée par malade et par ses parens. Après avoir fait les dernières ten tatives pour réduire la tumeur et éviter, s’ilétait possible l'opération , Petit allait enfin couper lorsque Ja gran mère du malade entra et s’opposa à ce qu'il allit plu loin, disant qu’elle pouvait g guérir son fils en un moment Elle le fit coucher tout nu sur une couverture qu ll

| DU BAS-VENTRE. | 07 étendit à terre , “€t Jui-ayant fait écarter les cuisses elle fui jeta brusquement et tout-à-coup entre les cuisses et sur les bourses un plein seau d’eau nouvellement tirée du puits, et la hernie rentra sur le Champ. Arnaud 4 tant de confiance dans ce moyen ; que lorsqu'il ne réussit point , ditil, aucun autre ne: veut réussir. .

La seconde manière d'employer le froid actuel con-siste à appliquer. sur la tumeur de la glace pilée où de la neige mise dans un linge ou dans une vessie, ou bien une compresse en huit ou douze doubles , trempée dans l'eau à la glace, On laisse.ces topiques sur la tumeur en ayant l'attention de des: renouveller lorsqu’ils. commencent à n'être plus assez froids: mais leur séjour ne doit pas être de longue durée , et si au bout de trois au quatre heures on n’en obtient aucun avaniage , on ne peut pas attendre de succès d’une plus longue applicatiof du froid. La hernie «rentre rarement tout-à-coup. par cemoÿens elle devient ordinairement Peu-à-peu moins volumineuse. Quand on remarque qu’elle diminue de grosseur » On pratique le taxis qui souvent réussit alors.

Des deux manières d’emploÿer les réfrigérans , la première esttombée en désuétude,, et la seconde est la seule usitée aujourd’hui. Maïs. de quelque : manière qu'on

uille se servir du froid actuel dans les hernies étranrlées, avant d’ÿ avoir recours il est de la plus haute im- >ortance de déterminer les cas dans lesquels ce moyen eut être utile ; et ceux où il peut deveuir nuisible,

Dans l’étranglement inflammatoire où la hernie et le jas-ventre sont ordinairement très-enflammés et douloueux, on ne doit Jainais hazarder l'application de la glace

Toue VIIL | |

Le ‘

98 DES HERNIES ou de laneige , parce qu’elle pourrait produire la gangrène en éteignant le peu de vie qui reste encore dans les par-

ties enflammées. Plusieurs auteurs , et notamment Gour-

saud et Sharp , nous ont prévenus sur le danger de leur

usage dans ce Cas. Aussi tous les auteurs praticiens blä-

ment-ils l'emploi des réfrigérans dans cette espèce d’é-

tranglement; et ceux-même qui ne les proscrivent pas

entièrement , recommandent expressément de pratiquer

l'opération deux ou trois heures après leur application,

Selle n’a aucun succès. age are er

Ces topiques ne doivent donc être employés que dans

l’étranglement par engouement, et encore même ne

conviennent-ils pas également dans toutes les circons- ‘tances de celte espèce d’étranglement. Il y en a une qui

fournit l'indication précise de leur usage; c’est lorsque

des gaz raréliés distendent l'intestin et sont l'obstacle qui s'oppose à la réduction. On reconnait que l’étrangle-. ment est produit par cette cause aux signes SUIVANS ? Or+ : ” dinairement le malade a pris, la veille du jour où l’acci-: dent se déclare, des alimens qui contiennent beaucoup d'air; la tumeur est tendue, élastique, mais elle n’est, pas douloureuse ; le ventre est également plus où thoins | tendu et ballonné sans être douloureux ; le malade a des: borborygmes, des éructations. fréquentes, des nausées, mais rarement des vomissemens , le hoquet et la fièvre; ces: derniers symptômes ne se montrent qu’autant que la her-: nien étant point réduite, inflammation s'empare de l'in: testin. Gette variété de l’étranglement par engouement est. très-rare; je ne l'ai rencontrée qu'une fois. Un jeune hom-! mé d'environ 29 ans avait une hernie inguinale du‘côté!

sf

DU BAS-VENTRE. 9 droit , pour laquelle il ne portait point de bandage : ensorte que la tumeur rentrait quand il était couché, €etreparaissait aussitôt qu il étaitdeboût. Ge jeune homme était fort

sujet aux flatuosités. Le lendemain d’un jour où il avait mangé beaucoup de légumes, et notamment des haricots. sa hernie s’étrangla peu après qu'il fut levé, Appelé à son secours vers les dix heures du matin, je reconnus aux signes que je viens d’ indiquer , que des gaz retenus dans lanse intestinale qui formait la. hernie étaient la cause qui s’opposait à sa rentrée. Je fis appliquer sur la tumeur et sur’ le ventre des compresses épaisses pes dans “de l’eau à la glace , et je recommandai qu’on les renouvellât toutes les demi-heures. À midi , lorsque je revins Chez le malade, je trouvai la hernie rentrée , et je n’eus autre chose à faire qu’à conseiller à ce jeune-homme de porter un bandage pour contenir sa hernie , de boire de Pinfusion de camomille, ét de prendre. des lavemens avec la même infusion. Il rendit beaucoup de vents par Panus, ét le lendemain il n'avait aucun ressentiment de l'accident qu'il avait éprouvé. HS Dans l'engouement formé par des matières fécales en durcies , les topiques réfrigérans ne -Couviennent pas au début de l'accident, parce qu’alors les matières ne peu vent point rentrer en détail ou successivement, et qu'il ÿ a une trop grande disproportion entre le diamètre de ‘anneau et le volume de latumeur, pour que celle-ci puisse entrer tout-à-coup et pour ainsi dire, en bloc. Cestopiques le peuvent être utilement employés qu’ au imoment où a tumeur s’est amollie par l’usage des’autres moyens, & sfrtout par des pressions réitérées ét exercées avec

es

100 DES HERNIES toute la circonspection convenable. Si la hernie est entéro-épiploïque , les réfrigérans agissent peu sur lintestinw qui est couvert quelquefois d’une portion d’épipioon trèsépaisse : toute leur action se passe entièrement sur cetie masse épiploïque qu'ils péuvent resserrer et condenser de manière à en rendre la réduction plus difficile et même impossible. On voit parce que-nous venons de dire , que lé froid actuel dans le traitement des hernies étran glées, sans distinction de causes ni d’accidens, peut avoir les plus graves inconvéniens 3. que les cas dans lesquels on peut l’employer avec avantage sont assez ra. res 5 qu’on ne doit y avoir recours qu'après avoir essayé”. les autres moyens ; enfin qu'on ne doit en faire l'application qu'après avoir préparé tout ce qui est nécessaire pour l'opération , et déterminé le malade à la subir immédiatement après l'usage des réfrigérans , dans le: cas où ils seraient. sans succès. & sh: ; S'il est indiqué dans toutes, les espèces d’étranglehent dudébarrasser lesgros intestins des matières qui peuvent y séjourner et résister au cours de celles qui sont arrêtées | plus haut , cette indication a lieu surtout dans l’étranglement par engouement: Ainsi dès le principe de l’engoue= ment, on donnera des lavemens purgatifs composés de: miel mercurial et de muriate de soude , ou d’une décocz=. tion de séné à laquelle on ajoutéra de lhuile de noix. Ces lavemens non seulement procurent la sortie des ma! tières accumulées dans les gros intestins , ils ont encore! l'avantage de solliciter la contraction des fibres musCUÉ! leuses du tube intestinal, et cette contraction aide puis-| samment à la réduction et quelquefois même suffit#pour! l'opérer.

L'insufflation de la fumée de tabac dans l’anus a-paru

beaucoup plus propre à produire. cet eflet que des lave -

mens purgatifs , et elle a été préconisée comme le remède le plus favorable à la réduction des hernies étranglées. On a inventé diverses machines propres à musèer cette fumée dans les intestins; mais comime on n’a pas toujours ces machines sous la main, et que d’ailleurs il est diflicile de faire pénétrer la famée en grande quantité, parce que la contraction des intestins fait ressortir celle qui est entrée , on peut remplacer l’insufflation de ja fumée par deslavemensavec uneinfusion d’un gros de feui!les

“de tabac dans une livre d’eau bouillante. L'action de ces

Javermens est plus sûre > plus prompte et plus souvent efficace que celle de la fumée; elle cause , comme cette dernière , mais peut-être à un degré plus considérable ,

. du malaise, des anxiétés , la défaillance , une sueur froide,

des mouvemens convulsifs dans le ventre, la sortie des vents par en haut et par eu bas, ete. ; queiquefois pendant ces symptômes les parties sorties rentrent d’elles -

mêmes par l’effet dé La faiblesse et de l irritation excitée

dans & canal intestinal, ou sont faciles à réduire par le taxis, Les éloges prodigués par plusieurs auteurs à la fumée et à la décoction du tabac n’ont point été confirmés par l'expérience : à la vérité ce moyen a été fort utile dans certains cas el à procuré la rentrée de hernies qui Maiont résisté à tous les autres moyens ; mais le plus sou vent il n’a été d'aucune abilité, et quelquefois même il est devenu funeste. Aujourd’ hui il est tout-à: fait tombé en désuétude-parmi les Chirurgiens fratiçais. Il n ’en-est pas dé même en Angleterre , où l’on n’a presque Jamais

” y 4 PATAS 2

recours à l'opération avant d’avoir tenté ce remède. On a

quelquefois combiné l'émploi des lavemens de tabac avec :

l'application de la glace sur la tumeur , ou avec l’immer-

sion prolongée dans un bain chaud. Quelquefois aussi

on a préféré des lavemens avec de l’oxicrat froid. Ces divers moyens ont été utiles ; mais le plus souvent on les a employés sans succès, On peut les essayer séparement ou conjointement tant que les symptômes ne font pas craindre la gangrène ; mais ilest un terme au-delà duquel il n’est plus permis de compter sur leur efficacité, et où tout délai devient dangereux.

L'espèce d’étranglement dont il s’agit. ici n’ayant lieu que dans les hernies anciennes dont l'anneau est fort di-

laté , il peut être très-utile de prescrire des purgatifs pour

évacuer les matières stercorales arrêtées dans l’anse inré

testinale, quelquefois très-longue , qui forme la hernie. |

Cette anse intestinale dont le ressort est plus ou moins affaibli , se trouve privée d’ailleurs de la pression que le SI: Re

diaphragme et les muscles abdominaux exercent sur les viscères du bas-ventre, et qui est si favorable à la progres+ |

sion des matières fécales. Lors donc que cet engouement commence à se former, et même lorsqu'il est déjà porté à un certain degré , un purgatif aura le double avantage d’exciter le mouvement péristaltique dé l'intestin et de

procurer une excrétion d'humeurs capable de détremper

et d’entraîner les matières qui sont accumulées dans la hernie. Tous les praticiens n’ont pas employé , dans ce cas , le même purgatif; Monro se servait de jalap en

poudre avec du mercure doux , etil dit avoir réduit plu- |

sieurs fois , au moyen dé ce purgatif, des hernies pour

DU JBAS-VENTRE. 109 lesquelles on avait mis inutilement en usage le. taxis et les émolliens. La plupart ont employé des boissons laxatives , telles que l'infusion de séné avec du sirop violat, la décoction de casse et le sulfate de soude, et surtout la solution d’une once de sulfate de: magnésié dans deux livres d’eau, donnée par petits verres tous les quartsd’heure ou toutes les demi-heures. Mais avant de faire prendre un purgatif quelconque, dans les cas où il est permis d’y avoir recours, il est convenable de débarrasser préalablement les voies inférieures par le moyen des lavemens purgatifs set ensuice on doit manier doucement la tumeur à plusieurs reprises pour disposer les matières à suivre la route du canal, lorsque le purgatif viendra he produire son effet: - + Die

“Lorsque les différens moyens dont nous venons de parler n’ont pas procuré la rentrée de la hernie , 1l reste une dernière ressource , C’est l'opération ; mais elle n’est pas à beaucoup près aussi urgente ici que dens l’étranglement inflammatoire , où il vaut infiniment mieux , comme nous l’avons dit , que le Ghirurgien pratique l'opération trop tôt que que trop tard. Si les symptômes n’augmentent pas , on peut attendre cinq , six, douze jours et même plus, sans compromettre la vie du malade : on a vu souvent la hernie rentrer au bout de ce temps , et. dans les cas où elle n’est pas rentrée , l’opération a éte faite avec succès. Au reste, les délais qu’on peut se permettre pour l'opération , dans l'étranglement par engouement , doivent être mesurés sar l’âge et la constitution des sujôts autant que sur le caractère particuher du mal, Dans les sujets fort avancés en âge et d’une

104 3 DES HERNÉES grande faiblesse , l'opération doit être pratiquée dans les trois ou quatre premiers jours des accidens , quoiqu'ils n’augmentent pas et que la nature de V étranglement permette du délai. En temporisant trop. Jongtemps , on ex: pose le malade ù périr des effets de la faiblesse ou de l’épuisement qui résulte des vomissemens et de la privae tion de nourriture : sans hernie , la plupart de ces malades ne résisteraient pas à l'inanition qui résulte nécessairement de celte privation, de nourriture pendant dix ou ‘douze ; jours. a OT né és

Les accidens inflammatoires viennent compliquer quelquefois l’étranglement par engouement. : il faut être bien attentif à cette complication , pour ne pas se livrer aux vaines #spérances de réduction qu'a fait naître la connaissance du carattère primitif de l'étranglement. Ces espérances se soutiennent et sont fondées tant que l’engouement est la seule cause des symptômes que le malade éprouve ;, mais du moment que les accidens inflammatoires se inanifestent , elles s’'évanouissent presque en-: tièrement , et lon doit agir comme dans l’étranglement: purement inflammatoire , c’est-à-dire recourir prompte;: ment à l’opération. PP |

Lorsque la hernie étranglée par: engouement est entéro-: épiploïque , si l’on parvient, comme cela arrive quel-. quefois , à fire la réduction de l'intestin sans celle de: l’épiploon , les accidens diminuent , parce que le ventr

acquiert la Fiberté de se vider par la voie des selles ; mai ordinairement le vomissement, le hoquet, la fièvre. k la douleur causés par l’inflammation de l’épiploon resté! au dehors, continuent; dans ce cas, l'opération est!

encore indiquée , et il v aurait beaucoup d’inconvénient atlaglifféreneens, me ‘ser fo | pt

Quand , par le taxis et les autres moyens dont nous avons parlé , on est parvenu à réduire une hernie étranglée , ordinairement les accidens de l’étranglement cessent , les matières stercorsles reprennent leur cours et tout réntre dans l’ordre naturel. Quelquefois cependant, après la réduction , les accidens persévèrent et angéntent même. La faiblesse dede portion d’intsstin qui a êté étranglée , son inflammation , -celle du reste du conduit intestinal et du péritoine, une bride membraneuse où une conformation extraordinaire de l’épiploon qui produit, un étranglement intérieur , de-rétrécissementt. de l'intestin dans l’endroit qui a, Te soumis à l’action de l’ouverture int de causes de la persévérance des É duction de la hernie , et chacune a ses signes particuliers et réclame des moyens appropriés.

On juge que la persistance des accidens est due à Ja héblese de la portion d’intestin qui a été étranglée et qui n'agil point avec assez d’é énergie sur les matières dont

heraiaire , sont autar

aceidens après | bf

elle. est remplie , pour s’en déhheraesor en les poussant dans la partie du tube intestinal qui lui estinférieure, larsque le malade n’a point d’évacuations alvines peu de temps après la réduction , et que d’ailleurs il ne présente pas les symptômes d’une vive inflammation. Dans ce cas, les el sont évidemment indiqués : on administre plusieurs verres d’une décoction de casse’à laquelle on ajoute du sulfate de magnésie ; ; on prescrit des lavemens purgatifs pour procurer l’expulsion des matières stercorales arrêtées. J'ai employé plusieurs fois avec succès, dans

106 DES HERNIES cette circonstance une potion Jaxative composée avee une once d'huile de ricin et une once de sirop de fleurs de pêcher. On doit continuer l’usage des laxatifs et celui des lavemens jusqu’à ce que le malade ait eu des selles suffisantes , et que les accidens disparaissent. Ces moyens sont surtout nécessaires lorsque pires est causé par l'engouement des matières. … > Lorsque l’étrangiement est inflammatoire , qu'il a été violent , qu'il a-duré longtemps et que le malade éprouve les ymptômes g oénéraux de l’inflammation des intestins , là persévérance des accidens doit être rapportée à cette , cause. Dans ce cas , la saignée et ious les autres moyens antiphlogistiques sont indiqués. et doivent être continués

jusqu x la cessation des symptômes inflammatoires ; mais

“re comme l’atonie des intestins est ajours jointe à leur

inflammation , après avoir satisti x indications que celle-ci présente, on doit administrer ti diratié dans l'intention que nous avons indiquée ci-dessus.

Il n’y a point de signes propres à faire connaître. sida persistance des accidens dépend du rétrécissement de. l'intestin ou d’un dniatena interne ; mais on peut présumer qu ’elle est due à l’une ou à l’autre de ces causes lorsque les minoratifs et les moyens anti-phlogistiques: ont été sans effet. On doit alors ordonner au malade de. |

se lever , de tousser et de faire des efforts capables de

déterminer les parties à sortir de nouveau , et si elle: sortent , procéder sur le champ à l'opération. Si la her, nie ne reparaît pas , la mort du malade est inévitable : on ne pourrait tenter de le sauver.qu ‘en ouvrant le sac herniaire , en incisant l’anneau, si cela était nécessaire .. |

__ DU BAS-VENTRE. * 107 t'en coupant la bride qui forme J'étranglement interne ; nais ici le diagnostic est si incertain qu’il ne s’est point ncore trouvé un Ghirurgien assez téméraire pour pratiuer cette opération , et je doute qu'ils’en trouve janaiss Ge n’est qu’à l’ouverture des Fopps qu'on a reonnu les étranglemens intérieurs, et qu’on a jugé si l’art urait pu y remédier. ;

Il arrive quelquefois que des bandagistes ignorans ou

1ême des Ghirurgiens peu instruits ou inattentifs croient.

voir réduit complètement une hernie étranglée pendant | u’il reste encore au dehors une petite portion des pares qui formaient la tumeur ; et, ce qu’il y a de plus icheux , c’est qu'ils appliquent un bandage dont la ompression sur ces parties agrave la maladie, Dans-cet tat de choses , les accidens de l’étranglement conti-

uent , et si l’on n econnaît pas la cause , ils font érir le malade. Lors donc qu’on est appelé* auprès d’un . alade affecté d’nne hernie étranglée que l’on dit avoir lé réduite , et pour laquelle on a même appliqué un andage sans que les accidens de l’étrenglement aient essé , on doit ôter le bandage , examiner attentivement lieu qu’occupait la tumeur, et si l’on reconnaît qu’une option plus ou moins considérable des parties dont elle t formée n’a pas été réduite, en faire la réduction : si uction est impossible ; l’opération devient nécessaire la pratique sur le champ , ou on la remet à un aue moment suivant les circonstances de la maladie. On a mis aussi au nombre des causes de la persévénce de l’étranglement après la réduction d’une hernie, rentrée du sac avec l'intestin , t la constriction per-

PTT 100 DES HERNICS

marnente de la partie du sac qui était dans l'anneau. Le Dran est le premier qui ait parlé de cette cause , que lui fit découvrir le fait suivant : Le 5 mai 1726, ce célèbre: Chirurgien fut appelé auprès d’un ‘homme qui depuis huit jours éprouvait de grandes douleurs dansle ventre, qui avaient commencé par une descente à laquelle il était sujet , et qu'il tenait pour l'ordinaire réduite avec um brayer. Le Dran trouva qu'on avait fait la réduction vingtquatre heures après la sortie des parties ; ; que le malades ‘avait été sai igné deux fois , et que malgré la réduction ; les douleurs excessives et un vomissement continuel avaient sabsisté. Le malade n'avait presque plus de pouls; et il était mourant. Il n° ÿ avait plus de tumeur dans laine: ‘ mais en sa place ôn-y seniait une espèce de vide , et le

ligament de Fallope s’était tellement prêté au volume dé la hernie qu’on pouvait presque fourrer les quatre: doigts et Îé pouce par dessous. Le Dran présuma que l'intestin remis dans le ventre avec le sac herniaire y était en Core enfermé et étranglé; mais voyont le malade sur sa fin , à ne voulut pas risquer une opération infructueuse et pa là la discréditer. Le malade mourut à cinq heures du soir: À l'ouverture du corps, on trouva dans le ventre le sat herniaire qui avait trois pouces de profondeur sur hui! pouces de circonférence, et dans ce sac était encore reni fermée nne demi-aune de l'intestin jéjanuim. Tenant I sac à pleine main , on voulut en faire ressortir l'intestin!) en le tirani par lun des bouts; mais la chose fut impos: sible, tant l’entrée du sac était resserrée , et on n’eil vint à bout qu’en dilatant cette entrée avec les ciseanx! La Faye a vu un cas semblable ; mais son malade fut plu

seureux que celui de Le’ Dran : c'était un homme d’eniron 4o ans, attaqué d’un bubonocèle depuis plusieurs nnées et qui ne portait point de bandage pour contenir es parties réduites. Cette hernieis’étrangla; les remèdes isités en pareil cas procurèrent la facilité de faire peu-àeu , par le taxis, la réduction des parties : néanmoins es accidens ne cessèrent point : l’anneau était fort libre; mais , en y portant le doigt, on sentait, malgré l’épaiseur des tégumens , une espèce de poche ronde qui venait

rapper l'extrémité du doist lorsqu'on fesait tousser le | vd

malade ; ce qui fit juger que c’était le sac herniaire dans equel les parties étaient encore renfermées. On fit lever >L tousser le malade : [es viscères retombèrent alors en partie dans l’aîne. La Faye fit sur le champ l’opération. [l trouva le sac herniaire fort épais et renfermant une portion d’intestin grosse comme une noix, étranglée à Pentrée du sac et qu'il repoussa dans le ventre : après quoi il débrida cette entrée , qui était si étroite’ qu’il n°y pouvait introduire le bout du petit doigt. Le malade guérit. £ . | Desrobservations semblables à celles que nous venons de rapporter ont été faites par Arnaud , Le Blanc, Bell; Sabatier et’ Scarpa. » J'étais parvenu ; dit Sabatier , à héduire:les intestins étranglés dans une hernie inguinale ;

mais au lieu de rentrer peu-à-peu et de faire entendre à |

a fin le gargouillement ordinaire , ils étaient rentrés en masse et sans bruit, La hernie fut soutenue avec un bandage ; les accidens dont le malade était attaqué ne se dissiperént point. Il continua à sentir de vives douleurs dans le ventre et à avoir des tranchées et des vomisse-

mens fréquens , sans rendre ni vents ni matières par les voies naturelles. Le ventre était tendu. L'ouverture: dé l’anneau était assez large pour que je pusse y introduire deux doigts à travers les tégumens. J’y séntais protons dément une tumeur ronde qui venait en:frapper l’extré. mité lorsque je faisais tousser su moucher le malade. Il me fut facile de reconnaître un étranglement intérieur , et que rien ne pouvait sauver le malade que l’opération, en cas que je fausse assez heureux pour pouvoir faire sor: tir la hernie. Je le fis lever et je le fis moucher avet force. La tumeur reparut : j’opérai. Le sac herniaïré se trouva épaissi et resserré à l’endroit de l’anneau. Je mé contentai de l’inciser sans toucher à cette partie. La hernie était du genre de celles où les parties sont en con fact immédiat avec le testicule. Bientôt les accidens ses dissipèrent , et j'eus la satisfaction de guérir le malade. »! Celui qui fait le sujet de l’observation de Scarpa était unk jeune homme de treize ans. Il avait une hernie étran-. glée dont on fit la réduction. Tous les symptômes de: l’étranglement persistèrent quoiqu’on eût réduit la hernie! de la manière la. plus complète, et le malade mourut. | Après la mort , on ne pouvait apercevoir dans l’aîne, à! la vue ni au to uchér la plus légère apparence de tumeur+ | mais à l” ouverture du ventre, on reconnut que l’intestin}. encore étranglé par le col du sac herniaire , avait été re-\ poussé au-delà de l'anneau entre lesaponévroses de 1 ab: domen et le péritoine qui se trouvait décollé dans uné certaine étendue.

D’après ces observations , ” peut-on douter ad) la possibilité de réduire le sac herniaire avec les parties

r DU BAS-VENTRE. lil

qu'il contient’, et de l’étranglement de ces parties par le col du sac rétréci en forme d’anneau ? C’est cependant ce qu'a fait Louis , et il a regardé comme fausse l’observaion sur laquelle Le Dran l’a établie. L'opinion de Louis, ondée sur les adhérences plus ou moins intimes du sac herniaire avec les parties voisines n’a pas été généralenent adoptée. Elle a été combattue par plusieurs auteurs, + notamment par les célèbres Richter et Scarpa, dont es raisonnemens fondés sur l’expérience et l’analogie araissent concluans. Il fant convenir toutefois que le as dans lequel il est possible de réduire simultanément e sac herniaire et les parties qu’il renferme doit être exrêmement rare. On le reconnaîtrait au reste à la persérérance des accidens après la réduction de la hernie qui erait rentrée subitement, en masse, sans faire entendre

e gargouillement qui accompagne la rentrée graduelle’

t successive de l’intestin ; à la grandeur de l’ouverture érniaire dans laquelle on peut faire entrer l’extrémité lusieurs doigts , avec la peau qui la couvre ; enfin à a tumeur ronde qui viendrait frapper le doigt quand le nalade se moucherait ou tousserait. Dans ce vas, il fau rait ordoriner au malade de se lever , de marcher , de Dusser ou de se moucher ; et si la tumeur sortait , praquer sur le champ l'opération si l’état du malade laissait

ncore quelqu’espérance de succès. Mais si la tumeur ne eparaissait point , devrait-on , comme Le Dran en donne > précepte , faire une incision au lieu où était la tumeur, ouper largement l’anneau ou le ligament de Fallope , our retirer ensuite avec deux doigts ou avec une pin ette le sac herniaire , l'ouvrir , agrandir son entrée ,