partie ou en totalité dans le sac herniaire :.il faut. sou

66 DÉS HERNIES à * meur , émpêcher son accroissement , la rendre moins fatigante , et prévenir la douleur: On ne doit jamais se hasarder ; dans de semblables circonstances , à ouvrir le see , et à entreprendre une opération dans laquelle tout est incertain , excepté la difficulté de.son exécution et les dangers qui doivent la suivre. Ïl n’y a ,.comme le remarque Richter , qu'un seul cas dans lequel l’opération : puisse être tentée sans manquer à la prudence qui doit diriger le Chirurgien dans toutes ses actions , c'est %orsqu'il survient dans la tumeur des accidens graves qui nécessitent une opération. Dans ce cas , après avoir InCisé les tégumens et ouvert le sac , le Chirurgien pourra juger de l’état des parties ; et reconnaître s’il est permis de ‘tenter’ ka guérison radicale , on s’il doit s’en tenir à des moyens palliatifs. | mr Corps étrangers. — Il s'arrête quelquefois dans l’anse intestinale qui forme la hernie , des corps étrangers qui ont été avalés, tels que des noyaux de fruits , dés portions d’os , des arêtes, des épingles , ete. Ces corps peuvent être en si grande quantité qu’ils mettent obstacle au cours des matières. Dañs d’autres cas , des versintestinaux , particulièrement des ascarides lombricoïdes, s’y sont -pelotonnés et ont-produit le même effet. Ailleurs dés concrétions biliaires ou stercorales ont également séjourné dans la tumeur et empêché la progression des'excrémens. Ges différens corps étrangers ont pour effet commun de prôduire de ‘la douleur, de l’inflammation et quelquefois la gangrène. Ils peuvent percer les parties quiles contiennent , surtout dans les efforts pour la réduction , qui sont dangereux lorsque Îles corps sont durs. et hérissés de pointes.

Si des corps étrangérs d’un petit volume, lisses, tels que des-noyaux de cerises , accumulés dans la portion d’intestin qui forme la hernie , empêchent la réduction,

.on Sa observer le repos , on tiendra, le ventre libre au moyen des lavemens , des potions huileuses ou laxatives,

et en même temps on tentera de faire rentrer les corps

étrangers successivement les uns après les autres par une pression modérée, pour ne pas blesser l’insestin , qu’on tâchera de réduire en même temps. |

Lorsque les Corps. étrangers sont pointus ou qu’ils ont des aspérités , le cas est beaucoup plus grave et plus embarrässant,. Les lavemens et les minoratifs sont sans eflet,

et les tentatives de reduction sont interdites ; parce que *

en les pratiquant même avec la plus grande circonspec-

tion , on pourrait enfoncer les corps étrangers dans les tuniques de l'intestin, ce qui causerait probablement l'inflammation , la gangrène et l’épanchement des matières stercorales. Ces accidens ont lieu quelquefois aussi indépendamment d'aucune tentative de réduction, et dans des cas même où on ne soupconne pas la présence des corps étrangers. Au reste , de ques manière que la chose arrive , on doit pratiquer ce qu’on appelle l’ cpération de la hernie » extraire les corps étrangers qui sont dans le sac ; ceux qui sont engagés dans l'intestin, qu'on incisera ou dont on agrandira l'ouverture s’il est. nécossaire. L'opération de la hernie est indiquée aussi lorsque des corps étrangers lisses et d’un petit volume , aceumulés dans la tumeur , ne peuvent pas être réduits les uns après lesgautres , et qu’ils interceptent tellement le passage des matières stercorales qne les symptômes de l’é- De

Le.

68 DES HRRNIES tranglement se déclarent, Mais alors il n'est pus nécessaire d'ouvrir l intestin pour extraire ces Corps étrangers ; il suffit, après avoir incisé l’ouvertureherniaire., de tirer au-déhors l’intestin pour faciliter le: passage des corps étrangers dans la continuité du canal intestinal.

De VÉ tranglement. .

On désigne sous ce nom un accident beaucoup plus grave que tous ceux dont nous avons parlé jusqu'ici. Ë ’étranglement consiste dans l’interception complète ou presque complète du cours des matières , intércepHon qui résulte de l'impossibilité de réduire la hernie,-et qui provoque des accidens graves. Les causes de l’étranglement sont très-nombreuses. Les unes ont leur siége dans l'ouverture hérniaire , les autres dans le sac péritonéal , d’autres dans les intestins eux-mêmes ou dans lépiploon. Quelquefois enfin l’étranglement est le résultat de Paecumulation ou de Ja présence de certaines substances dans la tumeur,

Le réfrécissement , linflammation , la contraction même des fibres aponévrotiques qui circonscrivent les ouvertures’ herniaires , l'anneau inguinal et l’ombilic en particulier , ont été pendant longtemps considérés comme les causes exclusives dé l’étranglement des hernies. H° est à peine “nécessaire de remarquer que des fibres aponévroliques sont très-peu susceptibles d’inflammation’, qu ’élles ne peuvent point se contracter , et que l'opinion qui fait consister Pétranglement dans la coarctation des

ouvertures aponévrotiques n’est guère inieux établie ;: 4 L (®) és

DU BAS-VENTRE. 69 puisque au contraire ces ouvertures tendent continuellement à se dilater. Cette opinion a été facilement combattue et presque universellement abandonnée. Néanamoins il est d'observation que, dans beaucoup dE Gr nies étranglées , les parties déplacées sont fortement comprimées par louverture aponévrotique qui leur a donné passage, et qu'ilest indispensable de la dilater pour faire cesser l’étranglement. On a nié avec raison que les fibres Aponévrotiques qui entourent les ouvertures herniaires fussent capables d’une constriction active; mais ce n’est pas ainsi qu’elles compriment les parties qui les traversent : € ‘est en vertu de leur élasticité , qu'après avoir cédé momentanément à l impulsion transmise aux parties contiguës par une contraction violente des muscles abdominaux et du diaphragme, ces fibres tendineuses reviennent sur élles-mêmes, reprennent peu-à-peu leu disposition première , et exercent sur les parties une constriction bien différente sans douté de celle que prodüiraient, des fibres musculaires , maïs assez puissante néanmoins pour déterminer les symplômes de l’étranglement. On reconnaît facilement cette costriction , lersque , éprès avoir mis à nu, dans l'opération de la hernie, les parties déplacées , on veut introduire le doigt dans l’anneau ; non seulement on ne peut pas ly JE pénétrer , mais souvent aussi une sonde mince n y peut pas trouver place. Il faut encore remarquer que: bien que les fibres aponévrotiques qui forment les ouvertures herniaires ne soient susceptibles d'aucune contraction ac tive , cependant elles peuvent jusqu'à un certain point exercer sur les parties qui les traversent une pression

AL DES HERNIES analogue à celle que produirait un anneau imusculeux , x cause des fibres musculaires mêmes qui se continuent. avec les fibres aponévrotiques , et qui tendent à rapiprocher l'un de l’autre les bords de louverture herniaire , xpeu-près ( qu'on nous permette cette comparaison ) , comme une boutonnière d’habit dont les côtés sont d’autant plus serrés qu’on exerce une plus forte traction sur ses angles. Ce n’est que dans les hernies récentes et dans celles qui sont habituellement contenues, que l’anneau aponévrotique conserve assez d’étroitesse pour réagir sur les organes sortis et produire l’étranglement. Dans les hernies anciennes et non contenues , l’ouverture herniaire s’est agrandie par degré et dès-lors elle n’est plus guère susceptible de produire le même effet. |

Le sac péritonéal est assez fréquemment l'agent de la compression qu'éprouvent les organes déplacés. Gette compression est produite de diverses manières : 1.° le sac épaissi dans l’endroit qui correspond à l'anneau , y acquiert une dureté et une résistance telles qu’il n’est plus susceptible de dilatation. Dans cet état, si par une cause quelconque, le volume des parties qui le traversent vient à augmenter , le collet du sac exerce une: constriction qui détermine l’étranglement. Ce collet correspond dans la plupart des cas à l'ouverture herniaire : quelquefois al est situé plus bas ou même plus haut. Dans le premier cas , on peut quelquefois le reconnaître avant l’opération ; dans le second , il est possible de terminer Poal pératiou sans lavoir reconnu. Ce n’est que la persistance. des symptômes d’étranglement qui avertit de l'existence de ce collet, et dans quelques cas la mort. Mais dans

DU BASÈ-VENTRE. 71

plusieurs circonstances , on est-parvenu à le découvrir. pendant l'opération, et à faire cesser en l’incisant les accidens qu'il causait. Lorsqu'il y a plusieurs collets , un seul produit ordinairement l’étranglement ; mais, comme il se pourrait aussi que plusieurs y contribuassent, on doit, toujours après avoir coupé le premier quise présente ; s'assurer s’il n’y en a point d’autre qu'il soit éga- -lément nécessaire d’inciser. | he Scarpa , dans son Mémoire sar la hébas inguinale , a

cherché à faire connaître les si signes au moyen desquels on peut, avant de recourir à l'opération s soupçonner que l’étranglement provient du col du sac et non de l’ouverture aponévrotique. On est porté à croire qu’il est produit par le col du sac : »,° si la hernie s’est manifes-. tée. dans l’enfance ou dès la première jeunesse , et si elle a présenté en peu de temps un volume considérable; a:° si, après avoir été contenue pendant longtemps , elle a tout-à-coup reparu dans un effort ; 3.° si le doigt ne distingue pas que les bords de l'ouverture aponévrotique sont tendus et exactement: appliqués sur les viscères ;

4.° si dans les tentatives de réduction , les viseères renirent incomplètement , et s’il se forme au-delà de l’ouverture herniaire une petite tumeur sensiblé à la pres- ‘sion , et qui disparaît aussitôt que les parties ressortent. Mais tous ces signes se trouvent rarement réunis, el la présence de quelques-uns serait insuffisante pour établir, je ne dis pas un jugement certain , mais une conjecture raisonnable. Nous remarquerons en terminant ce que nous avions à dire sur l’étranglement produit par le col du sac , que dans quelques cas la hernie est étranglée à-

72 Dis HERNIES

la-fois par le collet et par l'ouverture aponévrotique. Ici, l'incision des fibres qui forment cette dernière , sérait insuffisante : il faut détruire les deux agens de la constriction. ‘ ‘ | res % - Les adhérences accidentelles que contractent , soit ensemble, soit avec les viscères, les parois du sac péritonéal, deviennent quelquefois aussi les agens de l’étranglement, surtout lorsqu'elles sont sous la forme de brides ou de cordons ligamenteux. Si l'intestin vient à s’introduire entre une % ces: brides et le sac, ou à s’entortiller autour d’elle, sa compression peut en être “Ja suite, Scarpa a observé et décrit'quelques faits de ce genre, Quelques auteurs ont pensé et plusieurs faits sembleraient prouver que le sac peut être percé par les intestins, et ceux-ci être étranglés dans Fouverture accidentelle de la membrane qui les renferme. Mais la plupart des faits sur lesquels on a fondé £etie opinion-ne sont pas suffisamment établis : ilest probable qu’un rétrécissement du sac dans sa partie moyenne aura été pris pour une perforation, où qu’on aura: jugé qu'il y avait rupture dans des ‘hernies de naissance: où les organes déplacés étaient er contact immédiat avec le testicule. Néamoins, quelque rare que puisse être cette rupture , quelque invraisemblable qu’elle paraisse d’abord, elle à été observée par J. L. Petit Ge Chirurgien célèbre rapporte qu’à:la suite d’un coup de pied de cheval sur le scrotun, al se fit une rupture à la- partie supérieure du sac her- ‘niaire , et que les viscères échappés par cette ouverture énétrèrent dans le tissu cellulaire environnant où ils for- Der une seconde hernie qui déscendait jusqu'au mui-

lieu de la cuisse. Nous avons eu nous-même occasion d'observer un fait de ce genre que M. Rémond, un de nos élèves, a rapporté dans le journal de Médecine. (T. XV , avril 1808. } Un infirmier, âgé de soixante ans, était incommodé depuis son enfance d’une hernie inguinale du côté droit, Cet homme avait remarqué depuis long-temps que la pression exercée sur la:tumeur la fesait remonter au-dessus de l’anneau inguinal. Gette disposition avait fait de tels progrès , que dans les derniers temps de sa vie, il était obligé de comprimer de haut en bas les viscèrés déplacés pour les ramener vers l'anneau. Enfin , däns un effort violent , la hernie s’étrangla., Elle avait üne forme singulière, et s’étendait de bas en haut de la région inguinale vers F ombilic. 1 fut facile de reconnaitre en la palpant qu’elle n° était couverte que par la peau. L'opération fut jugée-nécessaire et je la pratiquai. Le sac herhiaire était ouvert, l’incision.fut prolongée vers l'ombilic dans toute l’étendue de la tumeur. La pertion d’intestin mise à nu avait quinze pouces de longueur ; une très-petite partie était contenue dans le vrai sac herniaire; tout le reste s’était échappé par l'ouverture accideutelle de la partie supérieure du sac, ét s'était insinué entre les tégumens et l’aponévrose du muscle oblique ex-

terne. L’anneau fut débridé, l'intestin réduit : cependant le malade ne survécut point à lopération.- Il fut facile de constater à l’ouverture du ‘cadavre la rupture accidentelle du sac à sa partie supérieure , que j'avais déjà reconnue pendant l'opération. ?

Les intestins sont quelquefois eux-mêmes les agens de laicompregssion qu’ils éprouvent, soit à raison des adhé-

c4 DES HERNIES

rences qu'ils ont contractées avec d’autres parties, soit par la sortie d’une nouvelle portion d’intestin qui comprime. la première , soit enfin par leur entortillement dans la tumeur: On juge qu’une nouvelle portion. d’intestin s’est glissée dans la hernie , lorsque par l'effet d’un violent effort, la tümeur déjà existante a tout-à-coup augmenté de volume ,.et que les accidens de l’étranglement ont suivi cet accroissement subit de la tumeur. On peut présumer que létranglement est dû à l’entortillement des intestins ou tout au moins à la position défavorable dans laquelle ils se trouvent, lorsque l’étranglement se forme au moment où les parties s “échappent, dans une hernie qui rentre et sort tous les jours. C’est quelquefois aussi l’épiploon qui cause l étranglement ; il peut le produire de diverses manières. T'antôt par sa simple augmentation de volume , il gêne , il comprime les intestins, êt iütercepte par degrés le cours des matières. Si l’épipleon devient squirrheux, comme cela arrive quelquefois dans les hernies anciennes, il cause souvent l’étranglement de.lintestin qui. se trouve avec lui dans la tumeur. D’autres fois il contracte des adhérences et forme des brides ligamenteuses -qui agissent comme éelles du sac. Dans quelques cas aussi on l’a trouvé entortillé autour d’une anse intestinale et agissant sur elle comme un lien. Enfin il n’est pas sans éxemple qu’il se soit fait à cette, membrane une rupture dans laquelle l'intestin s’est introduit et où il a éprouvé une constriction assez forte pour produire les symptômes de l’étranglement. Get étranglement a été observé par Baudelocque, Arnaud et Callisen. Voici comment on explique sa formation : dans les enté-

DU BAS-VENTRE. 73 ro-épiplocèles , l’épiploon se trouve constamment placé au devant des intestins; quelquefoismême cette membrane forme à l'intestin une espèce de bourse dans laquelle il est placé; dans cet état de choses , si, dans un effort violent, l’intestin vient à être fortement poussé en bas, il faut que l épiploon descende avec lui; ou bien, si quelque chose s’y oppose; cette. menibrane mince est facilement déchirée par la puissance qui la comprime. Le déchirement de l’épiploon doit surtout avoir lieu quaud il a contracté des adhérences avec le-sac dans l’endroit de louverture herniaire. Ces adhérences fournissent un point d’appui qui empêche le déplacement de lépiploon, en même temps que son extrême ténuité rend sa rupture facile. C’est surtout dans les grands efforts, dans ceux de l’accouüchement , par exemple , os a vu survenir cet accident.

Le passage de l'intestin au travers de éséjhaast déchiré, n’entraîne pas toujours les symptômes de l’étranglement, Scarpa a trouvé cette disposition dans une hernie qui n'avait pas été étranglée , quoique le contour de lA rupture fût déjà fort épaissi et comme squirrheux. Dans les cas où l’étranglement a été la suite dela rupture de l’épiploon , ce n’est en général qu’au bout d'un temps assez long et par l’épaississement progressif des bords membraneux de l'ouverture que l'intestin a été comprimé. Dans le cas rapporté par Baudelecque ; néanmoins, l’étranglement a été la suite immédiate de la rupture ; il parait avoir été déterminé par le gonflement inflammatoire de la partie déchirée. Ge gonflement fut manifeste

dans une opération de cette espèce de herme citée par Arnaud.

Lorsque cette cause produit Pétranglement , les parties se présentent au Chirurgien qui pratique l’opération, autrement disposées qu’elles le sont dans les autres her uies : dans celles-ci, l’épiploon est toujours placé comme dans la cavité abdominele , au devant de l’intestin qu’il enveloppe , souyent même en manière de bourse; dans celles qui nous occupent , au contraire , les parties contenues dans la tumeur se présentent , après l’incision du sac, dans un rapport tout opposé; l'intestin s'offre le premier ct l’épiploon est situé derrière lui, au moins dans la partie inférieure du sac, car dans la partie supérieure on'trouve quelquefois. l’épiploon en devant , eton reconnaît qu’il se sépare en deux bandes qui ewbrassent l'intestin et se réunissent derrière lui. Quelquefois il est nécessaire de lirer. au dehors une portion d’intestin et d'épiploon ; pour reconnaître l'endroit où la déchirure a eu lieu. 4

Les matières accumulées dans l’anse intestinale déplacée, et les corps étrangers qui s’y arrêtent , deviennent quelquefois aussi les causes-de Pétranglement. Ces causes m’agissent pas de la même manière que la plupart de celles dont nous avons parlé jusqu'ici. L’étroitesse de l'anneau, du collet du sac herniaire , la rupture du sac ct de l’épiploon , les brides ligamenteuses , etc. , agissent comme des liens qui compriment le conduit intestinal ; dans Pespèce d’étranglement dont nous allons parler , il ilen est autrement : il est lerésultat de la distension de lintestin dans un sac herniaire qui a conservé la même grandeur, mais ‘qui est devenu trop étroit , soit à son coi , soit ailleurs , relativement aux parties qu'il renferme et dont le volume est augmenté.

DU BAS-VENTRE. + L'épaississement des tuniques ‘intestinales engorgées pourrait, comme la tuméfaction progressive de Pépiploon , causer cette espèce d’étranglement, comme nous FPavons dit plus haut. Le gonflement inflammatoire de l'intestin contenu dans la tameur, soit qu’il résulte d’une lésion extérieure ou qu'il soit venu spontanément , pourrait aussi produire le même effet. Mais la cause le plus ordinaire est la distension du conduit intestinal par les matières fécales , des gaz ou des corps étrangers. Les matières fécales s’amassent d'autant plus facilement dans l’anse intestinale: déplacée , qu’elle n’est plus soutenue dans son action par la pression alternative du diaphragme et des muscles abdominaux : les’excrémens ne trouvent pas autant de résistance pour y pénétrer que pour en sortir. Aussi remarque-t-on habituellement dans les hernies anciennes qu’il y a presque toujours accumulation d’excrémens dans la hernie. Get amas de matières, lorsqu'il est médiocre, que l'ouverture. herniaire et le col du sac ont une grande largeur, produit seulement quelques coliques et des borborygmes fréquens. Mais quand 1 est considérable et que la tumeur est circonscrite à sa base dans une ouverture de peu d’étendue, alors il en résulte un étranglement où l’interception complète du cours des matières. Les gaz intestinaux accumulés avec u sans matières stercorales produisent assez souvent tussi le même effet dans les hernies anciennes. Enfin la. ésente d’un corps étranger , tel qu’un os , une pièce de monnaie , une épingle , qui a traversé librement la partie supérieure du conduit intestinal, et qui parvenu dans la sernie , ne peut pas en étreexpulsé par la faible contraction

desi fibres musculaires, devient quelquefois une. cause d’étranglement, comme on en connaît plusieurs exemples.. Ges corps étrangers gênent le cours des matières , irritent l’intestin qui les renferme, et tendent double ment à produire l'accident dont il s’agit, en pronoquest) à la fois l’inflammation et l'engouement, :

L’étranglement peut encore dépendre d’une autre cause, comme le Professeur Scarpa a eu occasion de l’observer. Il est certaines hernies anciennes, médice rl ment volumineuses, habituellement contenues par de mauvais bandages, dans lesquelles le tissu cellulaire extérieur au sac péritonéal , et le muscle crémaster , aequièrent une dureté considérable , et s'opposent à la dilatation du col du sac qui tantôt offre un rétrécissement: circulaire, et tantôt forme une sorte de tube alongé, étroit, où l’étranglement a lieu avec la plus grande facilité pour peu que le volume des parties échappées vienne à augmenter. C’est ici le tissu cellulaire et le muscle cré+ master qui sont les agens de l’étranglement bien plutôt que la membrane Loue qui n’est pas, comme dans d’autres cas , altérée dans son tissu, et qui n'offre qu’une résistance passive. IL est aussi quelques circonstances-où le bandage même destiné à maintenir la hernie devient l'agent de l’étranglement : c’est quand la hernie s'échappe entre le bandage et l'ouverture herniaire et que la compression exércée par la pelote est assez forte pour: irriter l'intestin ou suspendre le cours des matières. Enfin Vétranglement est quelquefois le résultat de la réduction même spontanée de, la hernie. M. Lobstein & vu.tous les accidens de l’étranglement survenir après un

effort , bé un homme affecté de deux hernies. Les régions inguinales examinées ne présentaient plus aucune tumeur. On fit ressortir les deux herniés, et on les réduisit ensuite avec soin : les accidens ne reparurent point. Un homme, dont Chopart nous parlait dans ses lecons , ne fat pas aussi heureux : la rentrée spontanée d’une herni considérable dont il était attaqué, fut suivie de tous les symptômes de l’étrangiement. Tous les moyens employés pour faire ressortir la hernie furent sans effet , et le malade mourut. À l’ouverture de son corps , on remarqua que la portion d’intestin qui formait la hernie avait passé en rentrant derrière une bride transversale devant liquelle elle passait en sortant. Cette bride était la cause de l’étranglement. ê

* Telles sont les causes très-variées qui produisent hi tranglement , dont les phénomènes sont très-variés aussi, Delà les différentes espèces d’étranglemens admises par les Chirurgiens. Le plus grand nombre pourtant n’en reconnaît que de deux espèces : étranglement avecinflammation , étranglement avec engouement. Richter en distingue une troisième qu’il nomme étranglement spasmodique. Gelle-ci , si elle existe réellement , n’a pas des caractères assez distincts de létranglement inflamma- Loire pour qu'on puisse en établir positivement le diagnostic. Aussi l’étranglementspasmodique , considéré par Richter comme une, espèce absolument différente de l’étranglement avec inflammation , a-t-il été révéqué en doute par presque tous les auteurs, |

* Les signes communs à toutes les espèces d’étranglement , sont Pimposéibilité de réduire la tumeur avec le

LE

aft,

7" seul secours de la main , une douleur plus ui moins vive

qui s'étend de la partie étranglée aux paï | ar l’ombilic ou en différentes régions du ventre , et qui es plus forte lorsque le malade tousse, se tient debout , ou

quand on touche la tumeur deve: ue très-tendue 3 de: l'anxiété à la région de l'estomac ; des nausées , des voimissemens , la fièvre, la suppression des selles , Ja ten--

sion du ventre et le hoquet. Chaque espèce d'étrangle-

ment a encore ses signes particuliers. 66 ne

. L’étranglement avec inflammation se montre tout- à

coup dans les hernies récentes , petites ou grosses , Ou: dans celles qui après avoir été longtemps-contenues par un bandage reparaissent stbètérnent pendant un eflort

violent, surtout dans les sujets vigoureux et pléthoriques..

Cet. étranglement produit sur Îles parties échappées une

gression- des

matières fécales est tout- à-coup interrompue, mais-en-

constriction telle , que non seulement la pro

core que le sang est gêné dans son cours. La tumeur esti

ici plus dure, plus douloureuse ; les tégumens eux-mêmes:

participent quelquefois à l’inflammation, et deviennent

rouges et tendus. Il survient bientôt des nausées , des vomissemens fréquens et pénibles des alimens d’abord , puis: de matières bilieuses , glaireuses , d’une odeur fé-cale, enfin , de toutes les boissons que le malade prends; Je pouls est dur , petit et vif, le ventre tendu et douloureux; la fièvre augmente; le hoquet survient ; les traits du visage s’altèrent ,. et en peu de temps les parties étranglées sont attaquées de gangrène si leur constriction ne cesse pas d’une nianière quelconque, Dark certains cas, les symptômes sont si violens et la marche

ü sé 4 DU BAS-VENTRE. .81

. de la Fe Dia qu'on avu le malade mourir en run j jour, quelquefois même en moins d’un'jour. D’autres fois, au contraire, les symptômes ont si peu ‘intensité, et la marche de la maladie est si lente É que $ sbaridonnéé à elle one , elle ne devient funeste qu'au bout de six ou huit jours et quelquefois plus tard encore.

Dans ce cas, la constriction de l'intestin est peu consi-

dérable, et après que l'estomac a été débarrassé par les premiers vomissemens des matières qu'il contenait , sile malade s’abstient de prendre des Pois 540 cesse de vomir oune vomit que de loin à loin. La tumeur est] peu tendue et peu douloureuse ainsi que le ventre : cependant comme la circulation est gênée dans la portion intestinale sortie ,ses {uniques $ “engorgent :5 ’enflamment, et lorsque l’inflammation est portée à un certain degré,

les accidens prennent tout- à-coup une grande intensité. Ge cas mérite une attention particulière , parce que le Chirurgien pourrait être trompé par la marche insidieuse de la Le se flatter du vain espoir de réduire la tumeur , et attendre , pour pratiquer l'opération , un terme auquel le suçoès en sera impossible , où du moins fort incertain.

L’ étranglement par engouement survient dans les herniès à anciennes , volumineuses , qui ne rentrent jamais ou qui rentrent le soir, lorsque les malades secouchent, &t sortent le matin , lorsqu” ils se lèvent , et dans lesquelles par conséquent l'ouverture qui donne issue aux parties a acquis par degrés une dilatation CO dééee. des symplômes de cette espèce d’ ctranglement se mon.

trent toujours avec lenteur. L’accumulation ls mitières

‘4 Joue VIIL sd; 6

ge

te

ag

stercorales dans l’anse intestinale déplacée étant la cause

de l’étranglement , le volume de la tumeur augmente sensiblement avant la manifestation des accidens: elle

est indolente ou peu douloureuse dans les premiers temps

et même pendant plusieurs jours, Le ventre, peu doulou-

reux , est plutôt boursoufllé que tendu ; les nausées , les

vomissemens surviennent enfin, quand la plénitude du

canal intestinal les détermine ; : ils ont lieu sans efforts

violens et comme par regorgeimnent , et à des temps assez

éloignés ; Jes excrétions alvines sont supprimées et rien

ne passe par l’anus , pas même les vents dont le malade

paraît suffoqué : la fièvre se déclare aussi; Mais elle : n’est jamais aussi considérable que dans l’étranglement

avec inflammation : enfin l’étranglement peut subsister: assez longtemps sans exposer la vie du, malade.

Telle est la marche ordinaire de l’étranglement par: engouement. Mais il arrive quelquefois que l’inflamma tion survient à la portion d’intestin étranglée par engouement , ou à la portion d’épiploon contenue dans la tu-meur quand la hernie est entéro-épiplocèle , et alors ill se développe des accidens inflammatoires qui sont aussi vifs et aussi pressans que dans la hernie récente , dont l’étranglement est essentiellement avec inflammation. La: connaissance de cette complication de l’étranglementl par engouement avec l’étranglement inflammateire , est de la plus grande importance dans la pratique , et on ne: saurait y faire trop d’attention. En effet , ston méconnaissait le nouveau caractère que la maladie acquiert au mo ment où les symptômes inflammatoires se développent. on pourrait rester inactif ; et perdre un temps préciéux

pour le succès de lopération , en comptant sur les moyens qui réussissent ordinairement dans l’étranglement par engouement. |

Richter , comme nous l’avons dit, a admis une autre espèce d’étranglement qu'il nomme spasmodique ;: et dont la principale cause est , suivant lui, la contraction spasmodique de l'anneau inguinal ,; déterminée par celle du muscle oblique externe : mais la réalité de cette espèce d’étranglement n’est rien moins que démontrée ; et malgré tous les raisonnemens employés par Richter pour l’établir , nous le répétons , on s'accorde générale mént aujourd’hui à la révoquer en doute.

L'étranglement se présente communément avec des signes qui ne permettent pas de le méconnaître : les yomissemens , la constipation , la tension du ventre k + hoquet et la présence d’une tuineur irréductible dans uñe des régions où se forment les hernies, sont autant de signes qui laissent rarement de l'obscurité dans le diarnostic. Dans quelques cas néanmoins , la tumeur est si petite qu’on a de la peine à en constater l'existence, et qu'elle échappe nécessairement à l'œil du Chirurgien qui ne la cherche pas avec soin. Mais il arrive plus fréjuemment qu’on attribue à la présence d’une hernie des iccidens qui surviennent par toute autre cause chez les ndividus affectés de cette maladie ; ét néanmoins l’em - Arras gastrique, les vomissemens nerveux, l’iléus peuent survenir chez eux comme chez ceux qui n’ont pas le’ hernie. Le diagnostic , 1l faut en convenir, présente dors les plus grandes difficultés , et l’on est toujours orté à'attribuer ces accidens à une cause qui les produit