CHAPITRE PREMIER

Des Maladies de la Main.

Parmi les maladies dont la main peut être attaquée , les unes lui sont communes avec les autres parties du corps, les autres lui sont propres. Il ne sera question ici que des dernières, entre lesquelles il y en a même un assez grand nombre , comme les fractures et les luxa. tions, dont il a déjà été question, et sur lesquelles , par conséquent , nous ne reviendrons point.

ARTICLE PREMIER

Du Ganglion.

Quoique le ganglion puisse se développer dans plu-

sieurs régions du Corps, néanmoins nous croyons devoir le placer au nombre des maladies de la main, parce

Tous XI. ee

-9 DES MALATIES

que le plus souvent c’est sur celte partié qu'on le voit.

Le ganglion est une tumeur enkystée qui se forme sur je trajet des tendons, et particulièrement de ceux qui, étant renfermés dans une coulisse et lubréfiés par une

humeur synoviale qui facilite leurs mouvemens, sont environnés, à leur sortie de cette coulisse, par un tissu

lamelleux dans lequel il ne se trouve pas de graisse.

On ne doit pas confondre le ganglion , comme l’ont fait quelques auteurs , avec certaines tumeurs enkystées qui se développent devant la rotule, quelquefois sur l’olécrane,

et dont nous avons parlé ailleurs. J’ai vu ces tumeurs se

terminer presque toujours par résolution, lorsqu'elles

n’avaient pas un volume énorme ; et le topique qui m'a paru le plus propre à amener cette terminaison, c’est la dissolution d’une once de muriate d’ammoniaque dans une pinte d’eau. Maïs la résolution s’opère lentement,

et l’on doit insister sur l’apolication de ce topique. Le

siége le plus ordinaire du ganglion est la face dorsale du carpe , au niveau de l’articulation de la première ran- | géc des os de cette partie avec la seconde, et la face supérieure du tarse, dans le trajet des tendons des muscles extenseurs des orteils. Il se développe quelquefois à

l2 partie antérieure du carpe, dans le tissu cellulaire lamelleux qui environne jes tendons des muscles fléchis-

seurs des doigts, une tumeur cystique que l’on a considérée comme un ganglion, mais qui en diffère ainsi que nous le dirons bientôt , sous plusieurs rapports. Une semblable tumeur se voit aussi quelquefois sur la face postérieure du carpe, et s’étend plus ou moins baut sur l’avant-bras dans le trajet des tendons des muscles ex-

tenseurs des doigls.

Le ganglion. se présente sous la forine d’une tumeur “irconscrite , arrondie, rénitente , légèrement mobile , indolente ou peu douloureuse, sons changement de la couleur de la peau , et dont le volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf. Cette tumeur est formée par un liquide synovial , albumineux et de consistance variable. Tantôt il est séreux et limpide , tantôt c'est une gelée épaisse , transparente, jaunâtre ou rougeâtre qui ne s'écoule qu'avec difficulté. Le kyste qui contient cette matière est formé, non par une portion de la gaîne da tendon affaiblie, comme le disent plusieurs auteurs, mais par le tissu cellulaire qui couvre . Immédiatement cette gaîne , ou la capsule articulaire du poignet. La partie de ce kyste qui correspond à la peau lui est unie par une couche de tissu cellulaire fort mince, mais assez lâche pour que la peau puisse être enlevée facilement. La partie qui repose sur la capsule de lartieulation du poignet ou sur les tendons leur est forte. ment unie, Gette union est quelquefois si intime qu'il est impossible d’enlever le kyste sans intéresser le tendon ou la capsule articulaire , circonstance qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'on fait l’extirpation d’un ganglion. L’épaisseur de ce kyste varie beaucoup : quelquefois il est si mince qu'il se rompt facilement par le moindre effort on par la moindre pression : d’autres fois son épaisseur et sa texture sont telles, que les efforts les plus violens et Ja pression la plas considérable ne peuvent le déchirer.

Ordinairement le ganglion se développe spontanément et sans Cause connue : quelquefois pourtant il se

forme à la suite d’une contusion , d’une distension viclente, d’un coup, etc. Mais quelle que soit la cause de cette maladie, la tumeur croît d’une manière lente, gradueile , et, lorsqu'elle a pris un volume médiocre , elle cesse de grossir. Cependant il arrive quelquefois qu’elle parvient à un volume considérable ; elle devient alors incommode en gênant les mouvemens de la partie et en les rendant pénibles et douloureux.

Le diagnostic du ganglion présente rarement dela difhculté. La situation de la tumeur , sa forme, sa rénitence , sa couleur, son insensibilité , sa mobilité plus ou moins marquée, ne laissent aucune incertitude sur sa nature.

Le ganglion se dissipe quelquefois de lui-même ; mais cette résolution spontanée est extrêmement rare. Moinichen a vu un ganglion qui disparaissait aux approches des couches , et qui revenait ensuite. « Je connais , dit il, une dame, mère de plusieurs enfans, qui a, depuis plusieurs années , sur le poignet, un ganglion de la grosseur d’une noisette, sans douleur, lequel disparaît de lui-même toutes les fois qu’elle est près d’accoucher. Quelques jours avant son terme , elle s'aperçoit que cette: petite tumenr diminue peu-à-peu , au point de ne plus: laisser qu’une petite marque autour, semblable à une: ecchymose qui se dissipe aussi à la fin ; et c’est ce quii lui annonce que son travail va commencer. Elle a faiti plusieurs fois la même remarque. La seconde semaine: après ses couches, ce ganglion, qui paraissait entièrement effacé, commence à reparaître et parvient insensiblement à la grosseur qu'il avait auparavant (+), »

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(x) Actes de Copenhague, ann. 1671 ct 1672, Obs. 50.

Les remèdes topiques, la cotnpression , l’incision et Yextirpation , tels sont les moyens qui ont été proposés et employés pour guérir le ganglion. |

Les topiques résolutifs , discussifs et fondans ne sont pas de grande utilité dans la cure du ganglion , quoique des auteurs rapportent en avoir éprouvé de bons effets dans les ganglions récemment formés.

La compression a communément plus de succès. Elle agit en rompant le kyste et en produisant Peffüsisn du liquide qu’il contient dans le tissu cellalaire , où il est peu-à-peu résorbé. Quelquefois on a obtenu ce résultat en recommandant aux personnes qui avaient un ganglion de le froiter fortement avec le pouce plusieurs fois par. jour , ou en faisant porter une plaque de plomb bien serrée sur la tumeur: On fait frotter avec du vif-argent celte plaque du côté qui touche [a peau , ce qui ne paraît pas lui donner plus de vertu. Mais on est bien plus sûr de déchirer le kyste du ganglion en exerçant sur li tumeur une pression forte et instantanée, La manière la plus simple et la plus sûre de faire cette compression consiste à placer la main sur une table, et à presser la tumeur de loutes ses forces avec les deux pouces appliqués immédiatement surla peau ou sur un corps dur ; tel qu’une pièce de monnaie. On peut aussi se servir: d’un cachet monté sur un manche dont on garnit la plaque avec du linge et sur lequel on presse de tout le poids du corps. Gelle manière de presser le ganglion pour en rompre le kyste est préférable à celle que recommande Job à Meckren, et qui consiste à placer la main du ma-

jade sûr une table, elà frapper le ganglion avec le poingt

jusqu'à ce que le kyste se crève. D’autres se sont servis d’un maillet de bois pour cette percussion , qui est bien rarement employée aujourd'hui. ,

Il ne suffit pas, pour guérir radicalement le ganglion , d’er rompre le kyste en comprimant la tumeur d’une manière quelconque : il faut encore que les parois de cette poche s’agglutinent ensemble, sans quoi la maladie ne tarde pas à récidiver. Or , pour que cette agglutination se fasse , il faut qu’il se développe dans les parois du kyste un certain degré d’inflammation , et que ces parois soient maintenues appliquées l’une contre l’autre pendant fort long-temps au moyen de la compression. Cette compression est facile à exercer, mais l’inflammation du kyste n’en est pas toujours le résultat; aussi voit-on fréquemment le ganglion se reproduire plus ou moins long- - temps après la compression.

Lorsque le ganglion n’a pas cédé aux topiques résolutifs, et qu’il a résisté à la compression , si son volume le rend incommode , s’il gêne les mouvemens et excite de la douleur , ou si le malade veut s’en débarrasser comme d’un objet de difformité , 1l faut ou l’ouvrir ou en venir à l’extirpation.

L'ouverture du ganglion peut êire faite var une inctsion ou par une simple ponction. L'incision doit s’étendre à toute la longueur du ganglion , et après avoir complètement débarrassé le kyste de l'humeur glaireuse qu’il contient, on Île remplit de charpie afin d’exciter l’inflaromation de sa surface et le développement des bourgeons charnus, à la faveur desquels ses parois contracteront des adhérences entre elles , et sa cavité se

D£ LA MAIN. “A trouvera effacée. Cette opération, quoique simple , peut donner lieu à des accidens inflammatoires graves ; d’ailleurs elle ne procure pas toujours la guérison radicale de la maladie : aussi est-elle rarement pratiquée. |

La simple ponction avec ia pointe d’une lancette ou d’un bistouri, expose beaucoup moins le malade aux accidens inflammatoires que l'ouverture de la tumeur par une longue incision. Gette ponction ne doit avoir que l'étendue nécessaire pour laisser sortir la matière qui forme le ganglion et vider complètement le kyste.

En la faisant on doit avoir l'attention de tirer la peau et

de diriger obliquement l'instrument, afin qu'après la sortie du liquide, il n’y ait plus , lorsqu'on cessera de tendre la peau, de parallélisme entre l'ouverture de

cette membrane et celle du kyste, et que la surface de celui-ci ne puisse être en contact avec l'air. La tumeur-

étant vidée , on doit, comme après la rupture du kyste, exercer une compression assez forte et assez long-temps continuée pour produire l’inflammation et la réunion des parois de cette poche; sans quoi le ganglion ne tarderait pas à reparaître.

L’extirpation est une opération dont le succès est.

beaucoup plus sûr que celui des deux précédentes. Elle consiste à faire à la peau une incision longitudinale ou cruciale , suivant le volume de la tumeur, à disséquer le kyste et à l’enlever. Dans cette dissection on doit éviter d'ouvrir le kyste , parce qu’alors lhumeur visqueuse qu'il contient venant à s'échapper subitement , ses parois s’affaisseraient et la dissection en deviendrait beau-

coup plus difficile, Le kyste doit être enlevé en entier,

comme dans l’extirpation de toutes les tumeur cystiques : toutefois s’il adhérait tellement aux tendons , à leur gaîne ou à la capsule de l’articulation du poignet, qu’on ne püût l’en séparer sans porter atteinte à ces parties , il faudrait renoncer à enlever la portion qui leur serait adhérente. Lorsque la tumeur est emportée , si le kyste a été enlevé entièrement , on réunit la plaie avec des ban:delettes agglutinatives , et l’on exerce sur les lambeaux une compression assez forte pour empêcher qu’il ne s’é- | panche du sang au-dessous d’eux » Ce qui mettrait obstacle à leur réunion immédiate. Mais cette réunion sans suppuration n’a lieu que dans certains cas favorables où il reste, sur les tendons auxquels le ganglion était uni , une couche un peu épaisse de tissu cellulaire. Dans le cas contraire , les lambeaux nese réunissent aux tendons qu'après qu'il s’est élevé des bourgeons charnus sur la surface de ces derniers : et si les tendons étaient entièrement dépouillés du tissu cellulaire qui les couvre , l’exfoliation en deviendrait inévitable et les lambeaux ne pourratent se joindre aux parties sous-jacentes , qu’après que cette exfoliation serait opérée.

Lorsqu’on a été forcé de laisser une partie da kyste, par la crainte d’intéresser les tendons ou le ligament capsulaire de l'articulation sur lequel Le ganglion est situé, au lieu de réunir la plaie immédiatement , il faut la remplir de charpie, et attendre, pour en rapprocher les lèvres, que la suppuralion les ait dégorgées , et qu'il se soit développé des bourgeons charnus sur la portion de Kyste qui n’a pas été enlevée : sans cela on risquerait de voir la maladie récidiver, L’extirpation d’un ganglion n’est

DE LA MAN: q

pas Loujours exempte d’accidens ; quelquefois elle donne lieu à une tuméfaction inflammatoire de toute la main, à une violente pyrexie , à des douleurs vives, à des spasmes ;: inais ces accidens ont rarement une terminaison funeste : ils cèdent ordinairement aux secours de l’art. On a regardé comme ganglion une tumeur enkystée qui se développe devant les tendons des muscles fléchisseurs des doigts, derrière le ligament annulaire du poignet ; mais cette tumeur diffère du ganglion ordinaire par le volume considérable qu’elle est susceptible d'acquérir, par les qualités du liquide qui la forme , et par lépaisseur des parois du kyste dans lequel ce liquide est renfermé. D'abord peu volumineuse et cachée derrière le ligament annulaire, cette tumeur prend bientôt de l'accroissement , et à mesure que son volume augmente, elle descend dans la paume de la main d’une part, et de l’autre remonte sur l’avant-bras, au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe. Le liquide qui la forme diffère peu par sa couleur et sa consistance de celui qui produit le ganglion ordinaire ; mais il contient presque toujours de petits corps libres dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une fève de haricot. Les uns sont plats et lenticulaires, les autres ronds, oblongs, etc. Ces corps sont blancs ou blarchôtres, élastiques, et semblent être des concrétions inorganiques albumineuses où de toute autre nature, Le kyste dans lequel le liquide où nagent ces corps est renfermé , a en général plus d'épaisseur que celui du ganglion ; mais son tissu est moins dense et MOINS serré.

Il adhère tellement aux tendons des museles fléchisseurs

des doigts, qu'il est presque impossible de l’en séparer. On trouve dans Les auteurs plusieurs exemples de cetté espèce de tumeur eakystée : nous nous contenterons de rapporter les deux suivans.

« Une femme ayant fait un effort pour lever un grand poids, il parut, dès le même jour, à la partie inférieure de son avant-bras droit une petite tumeur qui alla toujours dans la suite en augmentant. Dix-huit mois après, il se fit à la partie interne de la main une ouverture par où il sortait tous les jours du pus et de la sérosité , et cependant la tumeur ne laissait pas de grossir encore ; les doigts de cette main étaient toujours pliés et ne se: pouvaient étendre. Enfin, au bout de deux ans la malade se résolut à se faire ouvrir la tumeur : M. Sivert . Chirurgien , fit lopération. I! ne sortit de matière liquide qu'environ deux cuillerées de sérosité gluante mêlée d’un peu de pus blanc et épais ; tout le reste était! solide, et c’étaient environ deux cents petits corps blancs, ronds et oblongs , assez semblables à des faséoles , longs: peut-être de quatre lignes et larges de deux, sans cavité, tous de même substance, recouverts d’une membrane: assez solide et fort adhérente, à moins qu'on n’employât la macération pour la séparer. Quelques-uns de: ces grains avaient un pédicule par où ils auraient pui être attachés à quelqu’autre corps (1). »

Une femme portait à la partie antérieure du poignet! ane tumeur large, plate, molle, indolente et sans chan-

DDR me 09e à mn 0 or

(x) Acad. des Sciences ;, ann, 1717 , p. 27.

sement de couleur à da peau ; elle avait une tumeur semblable dans la paume de la main, Si l’on comprimait la tumeur du poignet, celle de la main devenait plus saillante, plus tendue, et réciproquement. Ges deux tumeurs n’en formaient réellement qu’une, divisée en deux parties, qui communiquaignt entre elles derrière le ligament annulaire antérieur du carpe ; ensorte que lorsqu’on en pressait une, l’humeur qu’elle contenait passait dans l’autre. Ce passage était accompagné d’un bruit sourd qui paraissait dépendre du glissement de petits corps étrangers à travers lou vertureétroite de communication des deux parties de la tumeur. Une incision faite à celle du carpe donna issue à une humeur visqueuse et à un grand nombre de corps étrangers : en comprimant dans la paume de la main, on vida complètement la tumeur. On continua la compression sur la paume de la main ; la plaie suppura et se cicatrisa. Les corps étrangers qui sortirent en grand nombre de cette tumeur étaient ovoides , applatis, lisses, sembla bles pour la couleur et la consistance au conduit déférent; ils étaient de différentes grandeurs : les uns avaient plus d’un demi-pouce de longueur, les autres moins ; il s’en trouvait beaucoup detrès-petits. Ancun n’adhérait ni ne paraissait avair adhéré au kyste qui les renfermait. Albinus , qui rapporte cette observation (1), ne dit pas s’il a vu la malade assez longtemps après la cicatrisation de la plaie pour s'assurer si la guérison fut radicale.

(1) /innot. Acad. 3 Lib. VII ; Cap. X V.

r2 DES MALADIES

Le disgnostic de l'espèce de tumeur enkystée dont est queslion , ne présente aucune difficulté lorsque le pregrès de la maladie lui ont fait dépasser les limites 4! ligament annulaire antérieur du carpe , et qu’elle s’es étendue au-dessus et au-dessous de ce ligament ; alon ceile tumeur paraît double où formée de deux parties: dont l’une correspond à la paue de la main et l’autre la partie inférieure et antérieure de l’avant-bras : la pres mière est ordinairement pius grande que la seconde: elles sont séparées l’une de l’autre par ane dépression plu ou moins marquée qui correspond au ligament annulaire» mais elles communiquent entre elles derrière ce Liga ment, ensorte que Ja matière qui les forme passe di Pune dans Pautre quand on les comprime alternatives ment. Et lorsque cette matière contient de petits corp: étrangers solides, son. passage, par lespèee de détroi: au moyen duquel les deux parties de lx tumeur commu: niquent ensemble , est marqué par un bruissement parr ticulier qui résulte du frottement de ces corps solides le: uns contre les autres. Chacune des parties de la tumeur est molle, sans douleur, sans changement de la couleur de la peau, et présente une fluctuation plus ou moim marquée.

Cetie tumeur n’est qu'un simple objet de difformite lorsqu'elle a peu de volume ; mais dès qu’elle a acquis une grosseur considérable , elle devient fort incommode et empêche les mouvemens des doigts et de la main: Dans cet état, c’est une maladie d’autant plus fâcheuse que l'opération nécessaire pour la guérir n’est pas tou jours exemple d’accidens graves, et qu’elle à même

quelquefois causé la mort.

‘On ne peut obtenir la guérison de cetle tumeur cvstique qu’en extirpant le kyste , ou en excitant son inflammation et en déterminant sur sa surface la naissance des bourgeons celluleux et vasculeux à la faveur desquels ses parois contractent des adhérences entre elles, et sa cavité s’efface entièrement. Les procédés qui ont été employés pour remplir l’une ou l’autre de ces intentions sont l’extirpation , l’incision ei le séton.

L'extirpation est une opération que le volame de la tumeur , ses rapports avec les parties environantes et les adhérences intimes du kyste avec les tendons des muscles fléchisseurs des doigts rendent très-difficile et très laborieuse ; mais elle procure plus sûrement que lincision et le séton la guérison radicale de la maladie. L’incision peut être faite dans toute l’étendue de la tumeur en ÿ comprenant le ligament annulaire du carpe ; elle peut être bornée à fa partie de la tumeur qui descend dans la paume de la main, où à celle qui correspond à la partie inférieure de l'avant bras : enfin, on peut la fendre en même temps dans l’un et l’autre de ces endroits, en épargnant le ligament. Lorsqu'on ouvre la tumeur dans toute sa longueur, après avoir fait sortir l'humeur qu’elle contient, et abstergé les parois du kyste avec une éponge , on le remplit exactement de charpie afin d’exciter son inflammation et le développement des bourgeons charnus. Dans les pansemens sui. vans , on continue à le remplir de charpie jusqu’à ce qu’il soit entièrement recouvert de ses bourgeons ; alors on panse à plat , et l’on peut même employer des bandelettes agglutinatives pour hâter la guérison de la

plaie. Quand on ouvre simplement la tumeur à la pat me de la main ou à la partie inférieure de Pavant-bræ on facilite la sortie de la matière en comprimant sur l’e: droit opposé à celui qui est ouvert, et par la suite «€ continue la compression pour favoriser [a réunion di parois du kyste. Lorsqu'on incise la tumeur à ses deu extrémités , on doit, après lavoir vidée , y placer ui bandelette de linge effilé en manière de séton, afin « faire naître l’inflammation du kyste , le développeme: des bourgeons charaus et l’adhérence de ses parois enti elles. 1

IT est facile de voir par ce qui précède, qu’on est bie moins sûr d'obtenir la guérison radicale de la maladies en incisant simplement la tumeur , qu’en faisant l’extir pation du kyste. Mais quel que soit le procédé opératoii auquel on ait recours , il est toujours à craindre qu’il b survienne des accidens graves et même mortels. Aus: les Chirurgiens prudens ne se déterminent-ils à entré prendre la cure de cette maladie que lorsque le volum de la tumeur gène tellement les mouvemens des doigi et de la main que le malade ne peut se servir de cett partie. Cependant l’extirpation et l’incision ne sont pe toujours suivies d’accidens graves. Warner (1)a pratiqu deux fois la première de ces opérations. Les tumeurs: qui avaient un volume considérable, étaient adhérent aux tendons des muscles fléchisseurs des doigts et de 1

main. Î] fat obligé de couper le ligament transversal di