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Mes sur la méthode ancienne ; et quant au rétablissement de la circulation , si la méthode de Hunter ne l'emporte pas sur l'autre , du moins elle ne lui est pas inférieure. Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit précédemment , touchant la manière dont la méthode de H noter doit être exécutée. Nous remarquerons seulement que dans l'anévrisme de l'artère poplitée , l'artère fémorale peut être liée dans trois endroits différens: ^immédiatement au-dessus de son passage à travers le troisième adducteur , comme Desault l'a fait une fois ; 20 vers la partie moyenne de la cuisse , selon le procédé de Hunter ; 3° à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse, ou ce qui revient à peu-près au même, au bas de l'espace inguinal , comme M. Scarpa l'a conseillé et pratiqué , et comme on le pratique généralement aujourd'hui. Le procède de Desault est essentiellement défectueux ; aussi la conduite de cet habile praticien n'a point trouvé d'imitateurs ; et Desault lui-même , dans des opérations pratiquées plus tard, et à plusieurs desquelles j'ai assisté, a fait la ligature plus haut , dans l'endroit où l'artère fémorale s'engage derrière le muscle couturier , que je lui ai vu couper en travers , pour rendre l'opération plus facile. Le procédé de Hunter n'a point les inconvéniens de celui de Desault; mais il est moins avantageux que celui de M. Scarpa. Dans l'endroit où le célèbre professeur de Pavie pratique l'opération , l'artère fémorale n'est recouverte que par la peau et l'aponévrose Jascia lata, à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire lâche, en sorte qu'il est très» iacile de la mettre à découvert , et de l'isoler dans l'étendue nécessaire pour placer les ligatures. Au reste, soit qu'on lie l'artère fémorale à la partie moyenne de la cuisse, ou au bas de l'espace inguinal, les ressources de la nature, pour le rétablissement de la circulation, sont le mêmes, puisque dans l'un et l'autre cas, la ligature est placée au-dessous de l'origine de la profonde et des circonflexes, dont les anastomoses avec les articulaires sont très-nombreuses.

En parlant de l'opération de l'anévrisme en général , nous avons dit que quelqu'avantageuse que soit la méthode de Hunter, il y a des cas dans lesquels cette méthode ne convient point , et qui réclament l'ouverture île la tumeur : nous avons exposé aussi les règles générales d'après lesquelles cette dernière opération doit être pratiquée; ainsi il n'y a que quelques remarques à faire sur cette méthode, appliquée à l'anévrisme de l'artère poplitée.

Le malade doit être couché sur le ventre, et l'opérateur situé à la gauche du malade, quel que soit le côlé de la maladie. Pour suspendre le cours du sang pendant l'opération , un garot est appliqué sur l'artère fémorale, dans l'endroit où le tiers moyen de la cuisse s'unit à son tiers supérieur, et on fait en outre comprimer cette artère au pli de laine, avec une pelote qui est tenue par un aide intelligent. Le membre sera étendu pendant l'incision extérieure et l'ouverture du sac; mais il doit être un peu fléchi quand on place les ligatures , afin que les bords de l'incision relâchés puissent être écartés plus facilement , que l'artère ne soit pas tendue , et qu'on puisse la soulever avec les doigts qui la pincent sur la sonde qu'on y a introduite. L'incision des tégumens doit être un peu oblique de haut en bas, de dedans en dehors , et plus près du côlé interne de l'articulation que de l'externe , afin que le nerf sciatique se trouve dans l'épaisseur de la lèvre externe de la plaie , recouvert par une couche de tissu cellulaire. Cette incision doit avoir une longueur proportionnée au volume de la tumeur , et s'étendre même plusieurs pouces au-dessus et audessous ; en général, il ne ne peut y avoir aucun inconvénient à faire une

Ion gue incision à l'extérieur , et on se prépare de grandes difficultés pour le reste de l'opération , en faisant cette incision trop petite. Quand la peau est incisée , on divise peu -à-peu le tissu cellulaire el l'aponévrose fascia lata ; ensuite on ouvre le sac anévrismal, on ôte le sang qui le remplit, et on procède à la ligature de l'artère, en se conformant aux règles qui ont été exposées précédemment.

Dans la plupart des cas , quoique le nerf sciatique soit devenu plus large parla pression que la tumeur a exercée sur lui, il est facile de l'éviter dans

I incision , comme dans la ligature. Cependant , lorsque l'anévrisme occupe la partie inférieure de l'artère poplitée, il arrive quelquefois que la branche interne du nerf sciatique et les rameaux qu'elle envoie aux muscles jumeaux et soléaire , sont tellement aplatis par les progrès de la tumeur , qu'ils recouvrent toute la partie postérieure du sac anévrismal , en sorte qu'on ne peut ouvrir ce sac dans toute sa longueur , sans être exposé à couper quelque branche nerveuse. Cette disposition des parties offre une des plus grandes difficultés qui puissent se rencontrer dans l'opération de l'anévrisme de l'artère poplitée, par l'ouverture delà tumeur; et si en même temps, l'artère se trouve désorganisée dans la plus grande partie de sa circonférence, et dans une grande étendue de sa longueur, la difficulté est plus grande encore , et Ton doit s'estimer heureux alors de pouvoir terminer l'opération. Dans un cas de cette espèce, où nous ne pûmes ouvrir le sac que dans l'étendue d'un pouce environ , au côté interne du nerf, et où nous fûmes obligés de placer les ligatures supérieures, sans pouvoir distinguer l'ouverture par laquelle la sonde avait été introduite dans l'artère , nous fûmes assez heureux pour pouvoir séparer intérieurement les branches du nerf en les disséquant, et placer les ligatures inférieures par les fentes de séparation. Ce fait, et ceux du même genre déjà connus, prouvent de plus en plus que , dans l'anévrisme de l'artère poplitée, la méthode de Hunter est préférable à l'ouverture de la tumeur.

Maisilest desanévrismes de cette artère qui ne comportent ni l'une ni l'autre méthode , et dans lesquels on n'a d'autre ressource pour sauver la vie du malade , que l'amputation de la cuisse. Tels sont , sur un sujet d'un âge avancé, les anévrismes très- volumineux , accompagnés de symptômes imminens de rupture , de grande tuméfaction, d'engorgement œdémateux, de peu de sensibilité à la jambe et au pied , avec douleurs violentes dans la tumeur, et des soupçons fondés de carie du fémur et du tibia. Il est évident que dans les cas de cette espèce , l'opération de l'anévrisme ne peut avoir aucun résultat avantageux , et que l'amputation est le seul moyen par le-

rel on puisse espérer de conserver la vie du malade. A la vérité, le succès cette opération est toujours fort incertain ; mais comme elle est la seule ressource sur laquelle on puisse fonder quelque espoir de guérison , et que d'ailleurs la maladie pour laquelleon y a recours est nécessairement mortelle, soit qu'on l'abandonne à elle-même, soit qu'on pratique l'opération de l'anévrisme , on ne doit pas hésiter de recourir a l'amputation du membre, puisqu'elle est alors la seule opération qui offre quelque chance de salut. On pourrait croire au premier coup d'œil , qu'il vaudrait mieux tenter d'abord la ligature de l'artère et n'en venir à l'amputation que dans le cas où la gangrène s'emparerait du membre , ou qu'il surviendrait d'autres accidens qui feraient craindre pour la vie du malade ; mais l'expérience a appris que l'amputation a toujours été suivie de la mort, lorsqu'on n*y a eu recours qu'après avoir pratiqué l'opération de l'anévrisme.

II n'en est pas de même lorsqu'on fait d'abord l'amputation ; dans ce cas, la maladie pour laquelle on y a recours, n'ajoute rien par elle-même à Fin-

certitude des résultats de cette opération : les chances pour ou contre le Succès sont les mêmes , toutes choses égales d'ailleurs, que dans les autres maladies pour lesquelles l'amputation de la cuisse est indispensable. En cela, l'expérience est conforme au raisonnement ; car d'un côté, si l'on cite plusieurs exemples de personnes qui ont eu la cuisse amputée pour un anévrismedu jarret, et qui toutes sont mortes des suites ae l'opération ; d'un autre côté , on peut citer d'autres faits qui prouvent que dans le cas dont il s'agit, l'amputation a été le seul moyen de salut. Pott dit avoir pratiqué souvent l'amputation, tant pour l'anévrisme de l'artère poplitée, que pour celui delà fémorale, sur des malades qui ont vécu pendant plusieurs années après, et jouissant d'une bonne santé. Nous-mêmes, nous avons pratiqué l'amputation delà cuisse pour un anévrisme de l'artère poplitée, accompagné delà gangrène de la jambe, sur.un homme qui jouit eucore d'une bonne santé ; voyez l'observation XII.

L'anévrisme des artères tibiales postérieure et antérieure, et delà peronière, est rarement vrai, ou spontané. Il est presque toujours la suite d'une lésion par cause externe. La situation protonde de ces artères peut rendre difficile le diagnostic' des anévrismes dont elles peuvent être attaquées; et ce n'est guère qu'à nue époque avancée de la maladie, et en ayant égard aux circonstances commémoratives, que l'on peut en déterminer le véritable caractère. Nous avons vu un anévrisme faux consécutif de l'artère tibiale antérieure , un peu au-dessous de sa partie moyenne ; la tumeur, dont le volume égalait celui d'un gros œuf de poule, était dure et avait perdu entièrement ses batlemens, en sorte qu'on aurait pu la prendre pour une tumeur d une tout autre nature , si Ton n'eût appris du malade qu'elle s'était formée peu-à-peu, à la suite d'une blessure par instrument

f)iquant, qui fut. accompagnée d'une hémorragie pour la suppression de aquelle on employa la compression , et qu'elle avait présenté d'abord des baltemens très-sensibles qui avaient ensuite disparu. Cet anévrisme fut opéré avec succès , selon la méthode ordinaire, par M. Deschamps. La tumeur était remplie par un caillot très-dur , don II a résistance , jointe à celle de l'aponévrose tibiale , en avait empêché les progrès ultérieurs , et lui avait fait perdre ses baltemens.

On sent bien que dans l'anévrisme des artères dont nous parlons, Topération est le seul moyen curalif que l'on puisse mettre en usage. Elle est praticable, selon l'ancienne méthode, dans toute la longueur de la tibiale antérieure, et même dans la partie inférieure de la tibiale postérieure et de la péronière; mais à la partie supérieure de ces deux dernières artères, l'anévrisme serait inopérable par cette méthode, ou du moins l'opération présenterait des difficultés presque insurmontables , et n'aurait probablement point de succès. Un cas de cette nature s'est présenté à l'Hôtel* Dieu de Paris, dans l'année 1809. Il s'agissait d'une femme âgée de plus de soixante ans, qui s'était fait une fracture delà jambe. Les fragmens dirigés en arrière, dans leur déplacement, avaient déchiré les chairs de la partie postérieure et interne de la jambe, sans faire de plaie aux téguinens. Le membre devint rapidement volumineux , tendu et de couleur brune 5 on y sentait distinctement des mouvemens de dilatation que l'on faisait cesser par la compression de l'artère fémorale , de véritables pulsations qui s'étendaient à presque tout le membre ; en un mot, il était évident que l'artère tibiale postérieure était ouverte ou déchirée vis-à-vis de la fracture. On craignit avec raison de mettre la fracture à découvert pour atteindre l'artère lésée et en faire la ligature , et l'on prit le parti de lier l'artère fémorale et de pratiquer ainsi l'opération selon la méthode de Hunier. Cette

opération inusitée jusqu'alors en pareil cas , eut le succès le plus complet ; les battemens cessèrent à l'instant ; le membre conserva sa chaleur et sa sensibilité ; la tumeur disparut peu-à-peu, et la malade fut guérie en même temps de la plaie de l'opération et de la fracture , au bout du temps ordinaire (i). Si de pareils faits se multiplient, et si l'ouverture des corps prouve que dans ce cas on obtient une oblitération solide de Tarière lésée, il sera démontré qu'en pareille circonstance , la méthode de Hunter est une ressource précieuse à laquelle on n'avait pas songé jusqu'à présent.

Les anévrismes des artères plantaires et pédieuse, ont-ifs été observés? Nous n'en connaissons aucun exemple ; mais ces artères peuvent, comme les autres, être atteintes par des corps vulnérans, et donner lieu à des hémorragies extérieures, ou à des tumeurs sanguines, du genre des anévrismes faux primitifs. Dans l'une et l'autre supposition, le traitement doit, être le même que dans les cas d'anévrismes. La compression exercée sur la plaie, offrirait les mêmes inconvéniens qu'à la main ; on ne pourrait remployer que sur l'artère pédieuse , dans le cas où elle aurait été intéressée a quelque distance de l'articulation du pied; mais il serait préférable de recourir à la ligature au-dessus de la plaie, comme à un moyen plus sûr et plus prorapt, et qui n'entraîne à sa suite aucun accident. Cette ligature peut être placée sur l'artère pédieuse elle-même, lorsque la blessure cor- , respond à la région métatarsienne; mais dans le cas où elle est plus voisine de l'articulation, c'est nécessairement l'artère tibiale antérieure qu'il fautlier.

11 en sera de même dans les plaies des artères plantaires : seulement on aura toujours recours à la ligature de l'artère tibiale postérieure , quel que soit le lieu où l'artère plantaire soit divisée. Nous ne nous attacherons pas à décrire ces deux procédés opératoires : ils consistent seulement à mettre à nu ces vaisseaux , à la partie inférieure de la jambe , et à y placer les ligatures , conformément aux préceptes généraux que nous avons exposés.