DES TUMEURS EN GÉDŒRÀL. 360 ✓ARTICLE VI

Des dnévrismes.

On donne le nom d'anévrisme à une tumeur formée parle sang artériel contenu dans une artère dilatée , ou sorti dune artère ouverte.

Quand le sang qui forme la tumeur est encore renfermé dans la cavité de l'artère , dont les parois ont subi une dilatation quelconque , la maladie . reçoit le nom d'anévrisme vrai. Lorsque le sang est sorti d'une artère ouverte, elle prend le nom d'anévrisme faux; on distingue ce dernier en primitif, en consécutif et en variqueux. Dans l'anévrisme faux primitif, le sang sorti d'une artère ouverte, immédiatement ou très-peu de temps après sa blessure, est infiltré dans le tissu cellulaire, quelquefois aux environs du vaisseau seulement , mais le plus souvent dans presque toute l'étendue du membre. Dans l'anévrisme faux consécutif, le sang sorti de Tarière , plus ou moins long-temps après la blessure , est épanché et contenu dans une espèce de sac ou de kyste formé par l'adossement des lames du tissu cellulaire. Enfin , dans l'anévrisme variqueux , le sang qui forme la tumeur a passé de l'artère dans une veine voisine , par une ouverture commune et parallèle, et a augmenté le diamètre de cedernier vaisseau en distendant ses parois.

Outre l'anévrisme vrai et l'anévrisme faux , on en a admis une troisième espèce à laquelle on a donné le nom d'anévrisme mixte. Cette dernière dépendrait de la division ou de la rupture de quelques-unes des tuniques d'une artère et de la distension des autres. On a distingué deux variétés de ce prétendu anévrisme mixte ; dans Tune, la tunique interne et la musculeuse sont rompùes ou divisées ; pendant que la gaine celluleuse est distendue ; dans l'autre , au cont raine , olest la tunique interne qui est dilatée et qui s'échappe en forme de sac herniaire à travers la musculeuse et la celluleuse divisées ou rompues.

Mais il paraît , comme nous le démontrerons bientôt , que Tanévrisme vrai , ancien et volumineux , est ce qu'on a décrit comme la première variété de l'anévrisme' mixte. Nous verrons , en effet que dans l'anévrisme vrai , il y a une époque où la tunique interne et la musculeuse/ sont rompues , et qu'alors la tunique celluleuse formant seule les parois du sac anévrismal , se laisse distendre par l'effort latéral du sang. Ainsi , cette première variété de ce qu'on a appelé anévrisme mixte , n'est autre choseque l'anévrisme vrai parvenue un certain point de développement.

Quant à la seconde variété , on a suppose , pour donner une idée de sa formation , que les^ tuniques celluleuse et musculeuse pouvaient être lésées isolément par un instrument piquant comme la pointe d'une lancette , ou altérées d'une manière quelconque dans leur continuité , et que la tunique interne restée intacte, trop faible pour supporter seule Feflort latéral du sang , se laissait -distendre , et était poussée à travers les deux autres , comme le péritoine est poussé au dehors du ventre par les viscères qui se déplacent , dans la formation de la hernie ; delà les expressions aneurisjna herniam arteriœ sistens, employées par quelques-uns pour désigner -ce prétendu anévrisme mixte.

. Les expériences de Ha lier ont été regardées comme une preuve démonstrative aç la dilatation des tuniques musculeuse et interne des artères ■> lorsque leur tunique celluleuse est détruite ou divisée, et de celle de la tunique interne , lorsque cette dernière à échappé seule à la division ou à la

destruction. Ce célèbre physiologiste dit avoir souvént observé sur des

grenouilles vivantes , que lorsqu'il enlevait la tunique membraneuse de* artères du mésentère , et qu'il détruisait le tissu cellulaire qui les entoure , elles se dilataient en forme d'anévrisme, ce qui arrivait également après une incision , et sur tout après une piqûre qui n'intéressait qu'une partie de l'épaisseur des parois du vaiseau. Mais quclqu habileté qu'Halbr ait pu acquérir par un long exercice des expériences sur les animaux vivans, on se persuadera dillicilement qu'il ait pu être assuré de n'avoir divisé que la tunique extérieure de vaisseaux aussi déliés que ceux sur lesquels il opérait; il est plus que vraisemblable que dans ces expériences , trop délicates pour être bien exactes, il aura divisé la paroi entière du vaisseau , et que la tumeur dont il observait ensuite la formation , n'était qu'un anévrisme faux , auquel donnait lieu le passage successif du sang dans le tissu cellulaire environnant , où il ne pouvait pénétrer que très-lentement , à cause de l'étroitcsse de l'ouverture.

L'existence d'une maladie organique n'est véritablement prouvée , qu'autant qu'à l'histoire exacte des phénomènes qui la caratérisent , on peut joindre , par la dissection, la démonstration de l'état coutre-nature de l'organe. Or , on a cru pouvoir citer des preuves de ce genre en faveur de l'anévrisme mixte ; mais si l'on examine attentivement les pièces pathologiques sur lesquelles on se fonde , on verra qu'elles ne sont rien moins que démonstratives. L'erreur vient de ce que la tunique celluleuse d'une artère , distendue en forme de sac, dans un anèvrisme vrai dont les tuniques interne et musculeuse sont déjà rompues , présente quelquefois une surface lisse, en tout semblable à celle de la tunique interne* Si la rupture des tuniques propres a d'abord été ample , et que l'anévrisme n'ait pas subsisté assez long-temps pour que L'effort du sang ait pu séparer la gaîne celluleuse d'avec la tunique musculeuse , les bords de la rupture des tuniques propres S étant arrondis en se cicatrisant sur la face interne du sac eelluleux , la continuité de la surface lisse de l'intérieur de l'artère , avec «elle du sac, peut en imposer pour une disteution delà tunique interne ; mais on peut facilement distinguer le bourrelet , tantôt circulaire , tantôt irrégulier . qui marque le lieu de la rupture des tuniques propres , et s'assurer par la dissection que la tunique interne ne dépasse pas ce point , et qu'au-delà tout est eelluleux.

Non-seulement il n'y a pas de preuves positives de l'existence de cette espèce d'anévrisme mixte ; mais encore il en est de négatives qui paraissent incontestables.

i° Si après la rupture des tuniques propres d'une artère , la tunique celluseuse se laisse distendre en forme de sac, par le sang qui s'extravase, c'est parce qu'elle est toul-à-la-fois très-extensible et peu adhérente à la tunique musculeuse; c'est aussi par une suite de ces deux propriétés, que lorsqu'on serre fortement une grosse artère avec un lien circulaire , cette même tunique celluleuse résiste , tandis que la musculeuse et l'interne sont constamment rompues : or, la tunique interne devrait d'autant plus résister à l'action delà ligature, que cette dernière n'agit pas immédiatement sur elle, si , comme la tunique celluleuse , elle était plus adhérente à la musculeuse, et susceptible d'extension ; conditions indispensables pour que cette tunique interne put former à elle seule les parois d'un sac anév rismal.

2a Si l'on pousse avec force de l'air, ou un liquide dans une artère liée, la tunique interne et la musculeuse seront rompues ensemble, et la matière injectée; passera dans la gaîne celluleuse , qui en sera distendue/

3° Si l'on fait la môme expérience sur une artère dépouillée de ses tuniques celluleuse et musculeuse dans un ou plusieurs points de sa circonférence , quelque ménagé que soit l'effort par lequel on pousse l'injection , toujours la tunique iuterne qui résiste seule , sera rompue , et non distendue.

4° Quoiqu une artère soit mise à nu , dépouillée même de son tissu cellulaire extérieur , par l'effet de quelqu'accident , et qu'elle reste quelque temps en cet état au fond d'un ulcère , jamais il ne survient d'anévrisme. Nous avons vu l'artère brachiale complètement dénudée de son tissu cellulaire , à la suite d'un anthrax ; ses battemens purent être observés pendant dix jours , après quoi les bourgeous charnus la dérobèrent à la vue ; et le malade guéri , n'a jamais eu d'anévrisme. En pareil tas au contraire,, les parois du vaisseau acquièrent plus d'épaisseur par l'effet de l'inflammation , et le diamètre de sa cavité diminue.

5° Si l'on dépouille à dessein, de son tissu cellulaire extérieur, l'artère fémorale ou la carotide , sur un animal vivant , et qu'après la guérison en examine le vaisseau soumis à l'expérience , le résultat sera le même.

6° Enfin , le résultat sera encore le même, si , comme l'ont fait Hunter , Home et Scarpa (i) , on dépouille une artère , non-seulement de sa gaine celluleuse , mais encore de sa tunique musculeuse: après la guérison de l'animal , on trouvera non-seulement que Ja tunique interne restée presque seule, a acquis plus d'épaisseur par l'effet de l'inflammation, mais que réunie au tissu cellulaire voisin , cette membrane forme avec lui , dans ce point , une paroi beaucoup plus épaisse et plus dense , que les parois du vaisseau dans leur état naturel.

De tous ce que nous venons de dire , on peut conclure : i° que ce que l'on a décrit comme anévrisme mixte formé par la rupture des tuniques interne et musculeuse d'une artère , et par la dilatation de la tunique celluleuse , n'est autre chose que l'anévrisme vrai parvenu à un certain point de développement f 2° que l'anévrisme mixte produit par la dilatation delà tunique interne, ou de celle-ci et de la musculeuse, formant aine sorte de hernie à travers la celluleuse, n'a jamais existé. «

§. I. De VAnèorisme vrai.

L'anévrisme vrai est une tumeur plus ou moins volumineuse , formée parle sang artériel contenu dans une portion d'artère dont les tuniques sont dilatées.

Les senti mens des auteurs et des praticiens sont partagés surla dilatation des tuniques artérielles dans cette espèce d'anévrisme. Cette dilatation est admise par les uns, et niée par les autres. Dansune telle diversité d'opinions, rien n'est plus propre à donner des notions exactes et conformes à la vérité, que l'inspection anatomique des organes affectés ; or voici ce qu elle apprend:

Si l'on examine un anévrisme vrai , récent et petit , par exemple , du volume d une olive , on observe qu'au-dessus et au-dessous de la tumeur , l'artère conserve son diamètre naturel ; que dans la tumeur , les parois sont

(i) Voyez Réflexions et Observations sur l Anévrisme , par A. Scarpa, traductiou de M, Detpech ; ouvrage dont on ne saurait trop recommander la lecture aux chirurgiens qui voudront acquérir des connaissances profondes et solide* sur les anévrisme».

éloignées de l'axe du vaisseau, quelquefois clans toute la circonférence du tube artériel , le plus souvent dans un seul point ; dans ce dernier cas , le reste de la circonférence de l'artère conserve ses rapports naturels avec son axe, tandis que le point malade offre intérieurement une sorte de fossette ou d'excavation , qui ne diffère du reste que par cette circonstance ; la tunique interne s'étend à toute la surface intérieure de cette fossette, sans interruption, et la musculeuse embrasse le point légèrement distendu, comme le reste de la circonférence de l'artère ; il n'y a point de rupture dans ce cas , et si l'on fend l'artère ainsi dilatée , on remarque que l'épaisseur et la consistauce des parois artérielles sont plutôt augmentées que diminuées , et par conséquent, que la dilatation n'a pas eu lieu aux dépens de l'épaisseur de ces parois. Le sang contenu dans cette portion d'artère dilatée n'est coagulé que sur le cadavre mais durant la vie , il conserve sa fluidité , la cavité dont il s'agit étant trop petite pour ralentir son mouvement , et le faire stagner. Tel était l'état d'une tumeur anévrismale commençante, que j'eus occasion d'observer sur un sujet mort des suites d'un anévrisme de l'artère fémorale; et dans un autre, mort long-temps après avoir été guéri d'un anévrisme de l'artère poplitée , et dont je rapporterai l'histoire dans la suite.

Si l'anévrisme vrai est ancien , et si après avoir été peu volumineux pendant un certain temps, il a pris tout-à-coup un accroissement rapide, soit à la suite de quelque/Tort, soit sans cause connue, on trouve d abord la poche ou sac anévrismal , formée entièrement de substance celluleuse continue avec la tunique externe ou game celluleuse de l'artère et avec le tissu cellulaire ambiant , mais pouvant être distingué de l'un et et de l'autre par une densité et une épaisseur plus considérables. Cette épaisseur n'est pas la même dans toute l'étendue du sac ; elle est moindre en général dans le point, qui correspond à la peau , et c'est aussi le lieu où se fait la rupture quand la tumeur anévrismale s'ouvre spontanément. On reconnaît facilement cette poche pour la tunique celluleuse ou externe de l'artère, distendue et accrue par la superposition des lames du tissu cellulaire voisin , distendu à son tour, et-comprimé par la tumeur. Si l'on fend ce sac anévrismal, on le trouve rempli de sang en partie liquide, en partie coagulé ; le volume et la densité de ce dernier sont toujours proportionnés à l'ancienneté de la maladie. Le coagulum est disposé tantôt en couches superposées , d'une texture en apparence fibreuses, d'autant plus compactes qu'elles sont plus voisines des parois du sac, et dont quelques-unes sont très-adhérentes à ces mêmes parois ; tantôt il forme une seule masse dont la consistance est presque uniforme. Le sac anévrismal étant vidé du sang fluide et coagulé qu'il renferme , on observe que sa face interne est tantôt lisse, polie; tantôt molle , tomenteuse, rougeâtre et pénétrée d une couche sanguine , difficile à absterger. Dans le fond de ce sac on trouve les tuniques musculeuse et interne de l'artère , rompues , déchirées; l'ouverture qui résulte de cette rupture, et par laquelle le tube artériel communique avec le sac, est plus ou moins grande , tantôt ronde, ou de toute autre forme régulière, tantôt irrégulière ; quelquefois les bords de cette ouverture sont assez larges pour représenter une sorte de cloison percée dans son centre; le plus souvent , ils présentent des espèces de crêtes ou appendices qui les font paraître comme frangés ou festonnés ; quelquefois ils sont lisses et semblables à l'orifice d'une fistule; d'autres fois enfin, ils sont aplatis et confondus avec la base de la poche anévrismale celluleuse, dont on les distingue pourtant encore par le bourrelet qui en marquetés limites. Toujours le sac offre dans le contour de cette ouverture, moins de développement que dans son centre,

et à l'extérieur , ce même point présente une espèce de collet ou rétrécissement. Les artères collatérales qui naissent au-dessus de la tumeur, sont sensiblement dilatées. Chargé de disséquer l'extrémité inférieure d'un homme auquel, huit mois auparavant, le célèbre Desault avait pratiqué l'opération de l'anévrisme de l'artère poplitée, selon la méthode d'Anel , je trouvai dans l'épaisseur du nerf sciatique, une artère dont le diamètre égalait celui de laïadiale, au poignet; celte artère qui provenait de la sciatique, descendait jusqu'à la partie postérieure du genou , où elle s'anastomosait avec les articulaires supérieures; j'avais d'ailleurs observé' sur ce sujet, avant l'opération , que l'une des branches de l'artère articulaire interne supérieure était dilatée au point qu'on pouvait facilement sentir ses battemens sur le condyle interne du fémur.

S'il était permis d'user de l'analogie, dans l'étude de la nature des lésions organiques ; on pourrait ajouter aux notions analomiques, fruit de la plus exacte observation , les considérations suivantes.

i° Tous les tissus qui composent les organes des animaux jouissent d'une extensibilité et d'une élasticité relatives à leur destination particulière; est-il raisonnable de penser que les artères soient privées de ces propriétés? Leurs mouvemens de diastole et de systole ne peuvent-ils pas être regardés jusqu'à un certain point comme ces propriétés mises en jeu? Les points d'appui, les conduits osseux, qui soutiennent ou renferment ceux de ces vaisseaux qui décrivent constamment des courbures, ou qui sont exposés à en former accidentellement, comme la partie postérieure de l'articulation du genou pour la poplitée, la partie antérieure de l'articulation du coude pour la brachiale , le canal carotidien pour la carotide, les masses latérales de l'atlas pour la vertébrale, ne peuvent-ils pas être considérés comme autant de moyens employés par la nature pour prévenir les effets dangereux de l'effort latéral du sang sur ces points courbés des artères ?

i° Les petites excavations, les espèces d'impressions digitales placées' à la face interne de l'aorte vis-à-vis des valvules sigmoïdes , et connues sous le nom de petits sinus de l aorte, n'existent pas dans le fœtus et ne se developent qu'à mesure que le sujet avance en âge ; il en est de même du grand sinus de l'aorte, qui , dans certains vieillards , présente une étendue considérable : si ces dilatations de certains points déterminés delà circonférence d'un tube artériel, ne peuvent pas être considérées comme autant d'anévrismes commençais, ne fournissent-elles pas au moins des preuves sans réplique de la possibilité de la dilatation simultanée de toutes les tuniques des artères . même dans leur état naturel?

3° Si dans les expériences qui ont été faites pour éprouver l'extensibilité des vaisseaux artériels , on est toujours parvenu à les rompre et jamais à les dilater, cette circonstance ne tient-elle pas à la nature du procédé nécessairement brusque dans son action ; tandis que dans la formation de l'anévrisme, la force capable d'opérer la dilatation agit lentement et d'une manière successive?

4° Les diverses altérations organiques qui ont été observées jusqu'à présent dans le système artériel , ne suffisent-elles pas pour faire concevoir une diminution dans la consistance naturelle des parois des artères , qui leur permettent de se distendre jusqu'à un certain point?

5° Les ulcérations des tuniques artérielles , dont on a des preuves indubitables, en faisant disparaître la portion d'artère qui s'était dilatée d'abord, n ont-elles pas donné lieu aux doutes qu'on a élevés sur la réalité de cette dilatation?

6° Enfin , le volume médiocre auquel se borne toujours l'anévrisme vrai ,

avant la rupture des tuniques propres de l'artère , ne s'aceorde-t-il pas assez avec l'impossibilité absolue d'obtenir une dilatation de ces mêmes organes dans leur état naturel?

D'après ce qui vient d'être dit , on peut conclure , que la dilatation simultanée de toutes les tuniques d'une artère, soit dans la totalité de sa circonférence, soit dans un espace circonscrit , est une vérité incontestable, et par conséquent, qu'il existe réellement une espèce d'anévrisme vrai. /

En réfléchissant sur le grand nombre d'observations d'anévrismes où les tuniques propres de l'artère ont été trouvées détruites ou rompues, et le petit nombre de celles où l'on a pu vérifier la dilatation des parois, on est tenté de croire au premier abord avec Monro, que celte espèce est trèsrare. Cependant , si l'on considère que les tuniques interne et musculeuse, comme nous le dirons bientôt, ne sont susceptibles que d'un léger degré 1 d'extension, au-delà duquel elles se rompent constamment, que ce n'est jamais que par l'effet d'une cause intérieure et après avoir perdu leur résistance naturelle , que ses tuniques se laissent distendre; que la tunique . intérieure des artères a la plus grande analogie avec la membrane qui tapisse la face interne de tous les organes creux ; que cette dernière est fort sujette à l'inflammation chronique, au relâchement et à l'ulcération; que le célèbre Desault a eu occasion d'observer l'inflammation chronique de la membrane interne de l'artère aorte, accompagnée de l'engorgement des autres tuniques; que les ouvrages d'un grand nombre d'observateurs dignes de foi, sont remplis de faits qui attestent l'ulcération des tuniques propres des artères, qu'il existe des observations d'anévrismes où l'on a trouvé l'artère détruite dansune grande étendue de sa circonférence, et même dans toute sa circonférence; dans une certaine étendue de sa longueur : si l'on considère, dis-je, toutes ces circonstances, on ne sera pas éloigné de croire que dans un assezgrand nombre d'anévrismes, la maladie ayant commencé par un relâchement de toutes les tuniques d'une artère, dans un pointdesa circonférence, la même cause interne qui a produit ce premier effet, détermine ensuite une ulcération dans le même point : il est très-vraisemblable que cette dernière affection détruit la plus grande partie de la paroi dilatée, en sorte qu'il n'est plus possible de reconnaître la dilatation , en examinant la tumeur à une époque avancée de la maladie.

Quoi qu'il en soit, voici quelle est sa marche : cette maladie s'annonce par une tumeur qui d'abord est petite, indolente, circonscrite, diminuant ou disparaissant totalement par la compression, se rétablissant dès qu'on cesse de la comprimer , sans altération à la peau qui la recouvre , située sur le trajet d'une artère plus ou moins grosse, accompagnée de baltemens isochrones à ceux du pouls. Ces battemens cessent quand on comprime l'artère au-dessus de la tumeur , et en même temps celle-ci s'affaisse et disparaît. Ils deviennent plus forts au contraire, et la rénitenqe de la tumeur augmente, quand on exerce la compression audessous. Chez quelques sujets, l'apparition de la tumeur anévrismale est précédée d'un engourdissement, d'une torpeur du membre, et même de douleurs accompagnées de contractions convulsives ou de crampes dans les muscles de -la partie affectée : mais il n'est pas facile de décider si ces symptômes accompagnent spécialement les prédispositions à l'anévrisme par dilatation des tuniques de l'artère ou celles à l'anévrisme par érosion , ou par rupture spontanée de ces mêmes tuniques. Le plus souvent, tant que l'anévrisme n'est pas volumineux, il ne cause aucune douleur , et les mouvemens du membre sont aussi libres que dans l'état naturel. La tumeur s'accroît lentement , et il s'écoule

quelquefois plusieurs mois et même une année entière avant qu'elle ait acquis un volume égal à celui du poing.

Cependant il arrive une époque où les progrès de l'anévrisme deviennent beaucoup plus rapides : c'est ordinairement à la suite d'un effort qu'il acquiert en quelques semaines un volume double ou triple de celui auquel il était parvenu en plusieurs mois ; quelquefois le malade s'aperçoit du moment où la rupture des tuniques propres de l'artère survient , soit par la sensation d'un déchirement dans la tumeur , soit par un bruit semblable à celui d'une étoffe qu'on déchire. Alors la tumeur est moins circonscrite, ses limites sont inoins distinctes ; elle devient dure et quelquefois inégale, la compression ne la fait plus disparaître en entier , celle de l'artère ne produit qu'une légère diminution dans son volume ; les baltemens deviennent de plus en plus obscurs , dégénèrent en un frémissement quelquefois difficile à distinguer , et qui disparaît même en entier dans quelques cas. En même temps il survient des douleurs dans la tumeur, ainsi que dans le membre , au-dessus et au-dessous du siège de la maladie mr le membre s'engorge , l'empâtement fait des progrès proportionnés à ceux de l'anévrisme, et les mouveinens deviennent difficiles et pénibles. Lorsque la tumeur est parvenue au plus haut degré de développement , le membre est non-seulement fort engorgé , mais encore engourdi et froid ; les veines superficielles sont dilaléeset variqueuses, le centre de la tumeur s'élève en pointe, la peau qui le recouvre devient rouge et successivement brune ; elle est extrêmement distendue, et s'amincit de jour en jour ; un point gangreneux se déclare au milieu de cette inflammation ,4'escarre .se détache presqu'aussilol qu'elle est formée, la tumeur s'ouvre , et le malade péril d'hémorragie en quelques instans.

Si l'on examine un anévris'me parvenu à ce point de développement extrême qui précède de peu sa rupture . ou trouve la peau fort amincie , et confondue pour ainsi dire* avec le sac auévrisnial. Les cellules du tissu cel- Julaire sont infiltrées de sérosité , ou effacées totalement par l'adhésion mutuelle de leurs parois, suivant le degré de distension que la peau a souffert. Les muscles voisins , soit qu'ils recouvrent l'anévrisme , soit qu'ils l'entourent latéralement , sont distendus , déplacés, amincis, et quelquefois confondus avec les parties voisines ; il en est de même des cordons nerveux considérables placés aux environs de la tumeur , lesquels sont aussi déplacés , amincis , quelquefois adhérens à l'extérieur du sac anévrism al , etallérésau point d'être méconnaissables. Enfin, les cartilages et les os eux-mêmes ne sont pas à l'abri des changemens que la tumeur anévrismaie imprime à toutes les parties environnantes; ils sont détruits peu-àpeu , sans qu'il reste la moindre trace de leur substance , de la même manière que les os du crâne sont détruits par les tumeurs fongueuses delà dure-mère; phénomène singulier, et dont ou ne peut donner une explication satisfaisante , même eu invoquant l'action du système absorbant : on a vu les cartilages du larynx et les cerceaux de la trachée-artère détruits , ce conduit percé , et le sang de la tumeur auévrisiuale s'échapper par celle voie , aussi bien que par l'œsophage. Nous ne devons pas omettre d'énumérer parmi lesefl'ets du développement de la tumeur anévrismale et de la gêne que la circulation du sang éprouve dans le vaisseau affecté , la dilatation des blanches qui naissent au-dessus de l'anévrisme , et de leurs anastomoses avec celles qui prennent leur origine au-dessous. Ce phénomène, dont j'ai parlé précédemment, est constant , lorsque la maladie a déjà une certaine ancienneté, et peut être mis au nombre des circonstances les plus favorables an succès de l'opération de l'anévrisme.

m DES TUMEURS EN GÉNÉRAL.

D'après ce que nous venons de dire , il est facile d'établir 1 etiologie de l'anévrisine vrai, et d expliquer les phénomènes de son développement. La lenteur de ses progrès dans les premiers temps vient de ce que la tumeur dépend alors de la dilatation simultanée de toutes les tuniques de l'artère et du peu d'extensibilité de la musculeuse et de l'interne. La mollesse, la compressibilité de la tumeur et sa disparition lorsqu'on la comprime, s'expliquent par la. fluidité du sang qu'elle contient. L'accroissement rapide de l'anévrisine à une époque indéterminée de sa durée vient de la rupture des tuniques interne et musculeuse , et de la grande extensibilité de la tunique celluleuse qui forme alors le sac anévrismal , et résiste seule à l'effort latéral du sang. La dureté, l'inégalité de la tumeur, l'impossibilité de la réduire en entier, l'obscurité et la disparition même complète de ses battemens à une époque plus avancée, sont dues à la stagnation et à la coagulation du sang dans la cavité du sac anévrismal. La dilatation des branches collatérales dépend de l'obstacle que le coaguliun contenu dans le sac anévrismal , apporte au mouvement progressif du sang; ce liquide, éprouvant de la diflicullé à passer de la partie de l'artère qui est supérieure à la tumeur, dans celle qui lui est inférieure, pénètre en plus grande quantité et avec plus de force dans les artères collatérales , et les distend peu à -peu : aussi remarque - 1- on que ces artères sont d'autant plus dilatées au-delà de leur diamètre naturel, que l'anévrisine est plus ancien et plus volumineux, et qu'il contient une plus grande quantité de saug coagulé. Quelquefois le caillot qui remplit la tumeur est percé d'une ouverture très-étroite, dans laquelle il ne passe qu'un très-petit filet de sang, et alors l'artère est presque toujours rétrécie au-dessous de sa dilatation , pendant que les branches collatérales sont fort amples. Si les observations dans lesquelles on prétend avoir trouvé les artères collatérales dans leur diamètre naturel, même après l'opération de l'anévrisme , suivie de succès , sont bien exactes , elles prouvent que la dilatation de ces artères n'est pas toujours sensible, et que leurs communications, telles qu'elles sont dans l'état naturel, jointes à celles du réseau capillaire, peuvent suffire pour entretenir la circulation dans le membre, et suppléer au tronc principal. Les douleurs qui se font sentir dans la tumeur, viennent de la distension des parties qui l'entourent; et celle que le malade rapporte au trajet des nerfs principaux du membre, dépendent évidemment du tiraillement de ce dernier, déplacé par les progrès de l'anévrisine. C'est encore à cette dernière cause qu'il faut rapporter l'engourdissement du membre ; tandis qu'on doit attribuer à la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques . l'état variqueux des premières , l'engorgement et le refroidissement de tout le membre. Quant à la destruction des os et des cartilages qui, par leur résistance, tendent à empêcher le développement delà maladie, nous n'entreprendrons pas d'en donner l'explication ; nous observerons seulement que les battemens de la tumeur doivent en être la principale cause; puisqu'on n'observe guère cette destruction que dans les anévrismes, et dans les tumeurs auxquelles l'action du cœur ou des gros vaisseaux communique un mouvement pulsatif, telles, par exemple . que les tumeurs fongueuses de la dure-mère.

L'anévrisine vrai est presque toujours unique; cependant quelquefois on en rencontre plusieurs sur le même sujet; un homme qui mourut à l'hôpital de la Charité , il y a quelques années, d'un anevrisme de l'artère, crurale, en portait un autre du volume d'une noix, à l'artère poplitée. on a vu des sujets chez lesquels la plupart des grosses artères étaient anévrismatiques.

Les anévrismes vrais diffèrent entr'eux relativement à leur situation , à leur volume et aux circonstances qui les accompagnent.

Relativement à leur situation, les anévrismes vrais ont été distingués en internes et en externes: les premiers sont ceux qui attaquent les artères situées dans les cavités de la poitrine et du bas-ventre; et les seconds, ceux qui arrivent aux artères des membres, du cou et de la tête.

Il n'y a presqu'aucune artère intérieure qui ne puisse être attaquée d'anévrisme ; mais l'aorte est celle où I on remarque plus ordinairement cette maladie, et la crosse, de cette artère en est plus fréquemment le siège que les autres points de sont étendue; cependant il n'est pas très-rare de voir des anévrismes de l'aorte descendante pectorale et de la ventrale. Cette maladie affecte bien plus rarement l'artère cœliaque , les artères iliaques primitives, les iliaques interne et externe, et les sous-clavières.

Quant aux artères externes , il serait peut-être difficile d'en citer une d'un certain calibre , sur laquelle l'anévrisuie vrai n'ait point été observé. Mais, en général, les artères sont, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus sujettes à cette maladie, que leur diamètre est plus considérable : ainsi les artères fémorale , poplitée , axillaire et brachiale en sont plus souvent attaquées que les artères de la jambe, du pied, de lavantbras et delà uiaiu ; la carotide prinrntive, plus souvent que les carotides interne et externe; et celle-ci plus souvent que les autres artères de la tête. J'ai vu un anévrismerde l'artère auriculaire postérieure sur une tèmme âgée d'environ 36 ans; la tumeur était située entre le pavillon de l'oreille et le sommet de l'apophyse mastoïde : elle était grosse comme l'extrémité du petit doigt, arrondie, circonscrite, sans changement de couleur à la peau , molle , compressible, accompagnée de battemens isochrones à ceux du pouls, la compression la faisait disparaître, mais aussitôt qu'on cessait de la comprimer, elle reparaissait en faisant entendre une espèce de sifflement. Comme elle ne faisait aucun progrès depuis long-temps , je conseillai à la malade de n'y rien faire , et de vivre avec cette maladie.

Les anévrismes vrais diffèrent beaucoup entr'eux, relativement à leur volume. En général , quand l'anévrisuie est récent , la tumeur est peu volumineuse; elle est même si petite dans le commencement de la maladie qu'on a souvent de la peine à la distinguer A travers les parties molles dont l'artère est recouverte. Cette tumeur augmente par degrés; mais ses progrès sont très-lents jusqu'à l'époque où les tuniques musculeusc et interne, distendues au-delà de leur extensibilité naturelle, se rompent. Au même moment , la tumeur prend tout- à-coup un accroissement considérable, et elle acquiert quelquefois un volume énorme avant de s'ouvrir à l'extérieur. L'accroissement lent et gradué de l'anévrisuie dans son principe, et avant la rupture des tuniques musculeusc et interne, son augmentation rapide par la suite lorsque ces tuniques sont rompues, méritent la plus grande attention par rapport au pronostic.

Les anévrismes vrais varient encore beaucoup par rapport à leur forme: l'artère malade n'a aucune influence sur la forme delà tumeur; cette forme dépend uniquement de la résistance des parties environnantes. Ce n'est guère qu'après la rupture des tuniques interne et iiiuseiileuse que cette résistance peut influer sur la forme de l'anévrisuie. Avant cette époque, la tumeur est assez peu volumineuse pour que son développement se fasse librement dans tous les sens : aussi conserve-t elle presque toujours sa forme globuleuse, ou du moins elle ne s'en écarte pas beaucoup. Mais quand le tissu cellulaire forme seul les parois de la cavité dans laquelle le sang est contenu , la tumeur comme nous l'avons dit . fait des

progrès rapides, et elle en ferait de bien plus rapides encore, si elle n'était soutenue par les os , les couches apouévrotiques , les tendons et les muscles qui l'entourent, et qui réagisent sur elle à la faveur de leur élasticité. Mais comme ces parties n'entourent jamais l'anévrisme exactement dans toute sa circonférence, i\ s'ensuit que les points qui sont les moins soutenus, sont aussi ceux qui s étendent le plus. Les rapports delà tumeur avec les parties environnantes étant différens, non-seulement suivant l'artère malade , mais encore suivant la partie de cette artère qui est affectée, il est impossible de déterminer d'une manière générale l'influence que ces parties peuvent avoir sur le développement et sur la forme de l'anévrisme.

Nous avons déjà dit que quand l'anévrisme vrai est récent et peu volumineux , il ne cause ordinairement ni douleurs ni gêne dans les mouvemens du membre ; la maladieest alors dans son état de simplicité. Mais à mesure qu'elle s'accroît , elle agit sur les parties environnantes , et produit des effets crai peuvent être regardés comme de véritables complications. Ainsi , le tiraillement du nerf saphène , dans l'anévrisme de l'artère fémorale , produit souvent une vive douleur dans le trajet de ce nerf jusqu'au gros orteil : la distension du nerf sciatique par l'anévrisme de l'artère poplitée , cause quelquefois une douleur intolérable qui s'étend à toutes les parties où ce nerf se distribue, et le plus souvent cette douleur ne peut être calmée par les topiques opiacés: la compression des veines et des vaisseaux lymphati-, ques , donne lieu à l'empâtement , à l'engourdissement et au refroidissement du membre :la distension de la peau cause l'inflammation de cette partie et quelquefois même celle de la tumeur: enfin , la longue compression que l'anévrisme exerce sur les os voisins , qui , par leur position , tendent à borner son accroissement , amène leur destruction. Ainsi J. L. Petit a vu les cond yles du fémur et l'extrémité supérieure du tibia presqu entièrement détruits par un anévrisme de l'artère poplitée.

L'effort latéral du sang contre les parois des artères , à chaque contraction du cœur , est la véritable cause prochaine ou efficiente de l'anévrisme vrai , et cette cause peut être rendue plus énergique par tout ce qui augmente l'impulsion du sang. Mais pour que l'effort latéral de ce liquide puisse éloigner les parois d'une artère de leur axe , et donner ainsi naissance à l'anévrisme vrai , il faut que le tissu de ces mêmes parois se trouve affaibli dans une étendue quelconque, soit que cet affaiblissement ait lieu dans toute la circonférence du tube artériel , ou qu'il soit borné à un point de cette circonférence.

Cet affaiblissement du tissu des parois d'une artère peut dépendre de causes externes , telles qu'un effort violent , des extessions trop fortes , des contusions ; mais le plus souvent il est produit par des causes internes dont on ne saurait contester l'existence , quoique leur nature et leur manière d'agir soient inconnues. On a observé des rapports plus ou moins éloignés entre la syphilis et l'anévrisme ; on croit avoir remarqué aussi (|ue l'usage soutenu du mercure a quelqu'influence sur la formation de cette maladie; mais ces observations sont encore loin d'avoir un caractère démonstratif.

Les courbures des artères, lorsqu'elles sont assez considérables pour retarder le mouvent progressif du sang , augmentent l'effort de ce liquide sur les parois artérielles , et peuvent par conséquent favoriser le développement de l'anévrisme. On pense généralement que cette maladie n'est si fréquente à la crosse de l'aorte, que parce que le sang frappant contre la convexité de cette courbure, à chaque contraction du cœur , tend sans cesse

à éloigner les parois artérielles de leur axe , et à les distendre au-delà de leur extensibilité naturelle. La compression que les muscles gonflés et durcis par la contraction exercent sur les artères qu'ils recouvrent, en ralentissant le mouvement progressif du sang et augmentant son effort latéral , pedt aussi contribuer au développement de lanévrisme , surtout si elle a lieu immédiatement au-dessous de l'endroit où une artère est entourée d'une grande quantité de tissu cellulaire graisseux , comme l'artère poplitée au milieu du creux du jarret.

L'anévrisme vrai se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, ordinairement indolente, circonscrite, arrondie, égale, compressible et élastique, dont les progrès sont toujours lents et gradués jusqu'au moment où les tuniques rausculeuse et interne se rompent, ce qui arrive à une époque qu'il est impossible de déterminer : cette tumeur, située sur le trajet de l'une des principales artères d'un membre, est accompagnée de battemens isochrones à ceux du pouls, et qui se font sentir également dans toutes les situations de la partie; elle est susceptible de diminuer et même de disparaître en entier quand on la comprime , aussi bien que par la compression de l'artère malade, au-dessus du siège de l'anévrisme; elle augmente, au contraire, et ses battemens deviennent plus forts par la compression de cette même artère au-dessous ; elle ne gêne que peu ou ne gêne point du tout les mouvemens du membre , et elle n'est accompagnée d'aucune altération dans la couleur et la chaleur naturelles de la peau.

Après avoir resté plus ou moins long-temps dans l'état que nous venons de décrire , l'anévrisme vrai éprouve des changemens qui modifient ses phénomènes d'une manière très-remarquable : à l'occasion de quelqu'eflort, ou sanscau&e connue, la tumeur fait des progrès beaucoup plus rapides, quelquefois le malade éprouve, à cette occasion, une sensation de déchirement, ou il entend un bruit semblable à celui que produit une étoffe qu'on déchire ; la tumeur devient alors plus volumineuse et fait tous les jours de nouveaux progrès ; elle est médiocrement dure, inégale, , dune forme plus ou moins éloignée de la globuleuse, et la compression ne la fait plus disparaître; ses battemens sont peu marqués et deviennent de plus en plus obscurs , surtout à sa circonférence : ils se réduisent quelquefois à un léger frémissement, et quelquefois même ils disparaissent entièrement ; ce qui n'arrive cependant que quand elle est fort ancienne et très volumineuse. La compression de l'artère au-dessus delà maladie fait disparaître complètement les battemens de la tumeur; mais elle n'apporte aucun changement dans son volume. La peau qui recouvre l'anévrisme est plus ou moins distendue, amincie, quelquefois enflammée, et même couverte d'une tache gangiéneuse; le malade éprouve des douleurs plus ou moins vives dans la tumeur et dans le reste du membre; les veines souscutanées sont variqueuses ; le membre est engorgé , quelquefois engourdi et même froid.

Des symptômes aussi nombreux et aussi caractéristiques sembleraient devoir suffire dans tous les cas pour faire reconnaître la maladie, et prévenir toute espèce de méprise; cependant nous avons un grand nombre d'observations très-authentiques, qui prouvent qu'on a malheureusement

{)ris des tumeurs anévrisinales pour tles abcès , et qu'en conséquence on es a ouvertes par une incision qui a été promptement suivie de la mort du malade. Une erreur aussi grave ne peut guère être commisè dans le commencement de l'anévrisme par un Chirurgien instruit et attentif, car alors les battemens de la tumeur et sa disparition quand on la comprime,

390 s DES TUMEURS EN GÉNÉRAL.

la caractérisent si bien , qu'il ne peut y avoir aucun doute sur sa nature. Mais lorsque la maladie est plus avancée, que la tumeur est devenue beaucoup plus volumineuse, qu'elle est remplie de concrétions polypeuses, que les pulsations ne s'y font plus sentir , et que la compression n'apporte aucun changement dans son volume, il est souvent très-difficile de la reconnaître. Dans ce degré de l'anévrisme, ce n'est que par un examen trèsattentif des circonstances qui ont précédé l'état actuel delà maladie ,- qu'on peut acquérir des données suffisantes pour prononcer sur son véritable caractère. Ainsi on s'informera avec soin de la manière dont la tumeur s'est formée, et des phénomènes qu'elle a présentés dans son principe; si l'on apprend qu'elle a d'abord été très-petite, qu'elle a augmenté par degrés, et qu'ensuite, à l'occasion d'un effort, ou sans cause connue , elle a pris tout-à-coup un accroissement considérable, si elle a présenté au commencement, des pulsations qui ont diminué peu-à-peu , et qui ont enfin cessé entièrement ; la compression qui la faisait d'abord disparaître , ou du moins diminuer de volume, n'y a apporté ensuite aucun changement, on peut prononcer avec certitude que c'est un anévrisme.

Mais dans la plupart des cas d'anévrismes parvenus au degré dont il s'agit , il est rare que l'on puisse tirer des malades , des renseignemens suffisans pour qu'il ne reste aucun doute sur la nature de la maladie. La difficulté du diagnostic est plus grande encore , lorsque la tumeur ne présente aucun des caractères de l'anévrisme, et qu'elle Se montre, au contraire, sous la forme d'un abcès. Dehaè'n rapporte un cas de cette espèce qui mérite d'être connu. Un homme fut atteint d'un érysipélc au pied , qui s'étendit successivement à la jambe et au jarret; l'engorgement qu'il laissa dans cette dernière région , ne se dissipa point, et se convertit en une tumeur qui parut passer très-lentement a la suppuration. Près de deux ans après , la fluctuation y était manifeste , et il n'y avait pas la moindre pulsation. On fît une ouverture médiocre au centre de cette tumeur ; il en sortit une certaine quantité de pus; la tumeur ne diminua pas beaucoup de volume , et les choses restèrent dans cet état pendant les premiers jours ; mais huit jours après, il survint inopinément une hémorragie terrible, et le malade expira. La dissection du membre prouva que c'était un anévrisme dont la poche et les caillots qu'elle contenait avaient été entourés d'un abcès , et il est probable que l'œdème qui succéda à l'érysipèle , et qui peut-être avait été entretenu par la présence de l'anévrisme, déroba la connaissance des symptômes de cette dernière maladie.

De même que les anévrismes anciens, plus ou moins volumineux, et dans lesquels les pulsations ne se font plus sentir , peuvent être pris pour des tumeurs de toute autre nature ; de même aussi les tumeurs humorales , ou autres situées sur, le trajet des grosses artères qui leur communiquent leurs battemens, peuvent être facilement confondues avec les anévrismes. Cependant l histoire de la maladie et le caractère propre des battemens de la tumeur , peuvent fournir des lumières suffisantes pour en faire connaître la nature. En effet , l'anévrisme ofFre dans le commencement une tumeur molle et susceptible de disparaître par la compression ; toute autre tumeur , au contraire, est d'autant plus consistante, qu'elle est moins avancée , et la compression ne peut la faire disparaître. A mesure que l'anévrisme devient ancien , il perd de sa mollesse en même temps qu'il augmente de volume, et ce changement dans sa consistance s'opère toujours de la circonférence vers le centre ; en sorte que ce dernier point est encore mou , quand la base a déjà acquis de la dureté. Dans les tumeurs humorales, au contraire, qui se ramollissent par les progrès de la

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DES TUMEURS EN GÉNÉRAL. 38l

suppuration , la fluctuation s'annonce toujours dans le centre , et s'étend

delà vers la circonférence, en sorte que 1 étendue de la portion ramollie de la tumeur est toujours proportionnée à son ancienneté. Dans l'anévrisme , les battemens sont manifestes , quelle que soit l'attitude que Ton donne au membre ; dans les tumeurs d'une autre nature , qui n'offrent des balteinens que parce qu'elles sont déplacées par les pulsations d'une artère voisine sur laquelle elles reposent, ce phénomène cesse d'être sensible par une attitude qui fait cesser les rapports du vaisseau avec la tumeur. Les battemens de l'anévrisme sont d'autant plus marqués , que la maladie est moins ancienne et la tumeur moins volumineuse, parce qu'alors elle ne confient que très-peu de sang coagulé; les battemens que présentent les tumeurs humorales, sont, au contraire, d'autant plus forts et plus étendus, qu'elles sont plus volumineuses, parce qu'elles compriment davantage les vaisseaux voisins , et y rendent plus grand l'effort latéral du sang. Les battemens de l'anévrisme sont un véritable effort d'expansion ou de dilatation, sensible dans, toute sa circonférence quand la tumeur n'est pas très-ancienne et très- volumineuse ; sensible seulement dans son centre, et obscur ou nul à la base, quand le sac anévrismal est garni de couches couenneuses; mais les battemens des tumeurs humorales ne sont autre chose qu'un mouvement de déplacement de la masse totale, sensible dans toute son étendue, et perpendiculairement en quelque sorte à l'axe du vaisseau qui le communique.

De tout ce qui vient d'être dit , d résulte que , dans beaucoup de cas , il est impossible de prononcer d'une manière positive, si une tumeur placée sur le trajet d'une artère considérable , est un anévrisme , ou si elle est d'une autre nature. Dans ces cas douteux , on doit se conduire comme si la tumeur était vraiment anévrismale. En se conformant à cette règle , il arrivera sans doute quelquefois qu'on n'osera pas toucher a des tumeurs dont l'ouverture est indiquée et peut être faite en toute siireté ; mais les inconvéniens qui pourront résulter d'une pareille conduite ne sont rien en comparaison du danger auquel on exposerait le malade en ouvrant un anevrisme, au lieu d'une tumeur d'une autre nature.

On conçoit , au reste, que c'est particulièrement dans le traitement des tumeurs qui se trouvent sur le tronc, au cou , dans l'aisselle , ou à l'aine , qu'il faut user de tant de prudence et de circonspection ; car dans celles qui sont situées assez loin du tronc pour qu'on puisse se rendre maître du sang en comprimant l'artère principale du membre au-dessus de la tumeur, on peut agir avec plus de hardiesse, et pratiquer toutes les opérations qui sont indiquées par l'état présent delà maladie. Mais avant d'ouvrir la tumeur, il faut se munir de toutes les choses nécessaires pour suspendre le cours du sang , et pour lier l'artère , si la maladie se trouve êtreunanévrisrae.

Le pronostic de l'anévrisme varie selon plusieurs circonstances importantes à considérer. En général , cotte maladie est très-grave ; car , abandonnée à elle-même , elle fait périr le sujet parla rupture du sac anévrismal et l'effusion du sang. On connaît cependant quelques exemples de gnérison spontanée ; on a vu des tumeurs anévrismales perdre leurs battemens , devenir dures, diminuer insensiblement de volume , être réduites à un tubercule indolent , disparaître même; complètement , et à la mort du sujet, l'artère a été trouvée oblitérée et convertie en un cordon ligamenteux, sans qu'il restât le moindre vestige d'anévrisme. On a vu quelquefois la tumeur s'en (la m mer , s'ulcérer, et au lien de sang , ne donner que du pus. dont l'évacuation a été suivie delà gnérison radicale de la maladie.

On a vu encore la tumeur anévrismale frappée de mortification ; celle -ci s'étendre à la poche toute entière et même au-delà , et la chute des escarres et de l'anévrisme amener une guérison solide. Enfin , on a vu des tumeurs présentant tous les caractères de l'anévrisme , disparaître pendant l'usage de moyens compressifs , trop faibles pour intercepter' le cours du sang , et dont l'usage aurait été dangereux s'ils avaient été propres à remplir l'objet qu'on se proposait. Mais si toutes les observations de ce genre ont eu des tumeurs vraiment anévrismales pour sujet (i) , ces faits dont on ne peut concevoir le résultat qu'en admettant que l'inflammation et le gonflement qui l'accompagnent , ont suffi pour oblitérer le vaisseau ma* lade ; ces faits , dis-je , offrent des exceptions trop peu nombreuses pour infirmer la proposition générale que je viens d'énoncer.

Cependant l'art a des moyens propres à procurer la guérison de cette maladie , et la plus ou moins grande facilité de leur application fait varier le pronostic.

F,u général , tout anévrisme externe placé si près du tronc que l'artère malade, ou celle dont elle est la continuation , ne peut être comprimée ou Jice au-dessus de la tumeur, est absolument incurable. Néanmoins il faut se garder de croire que tous les a né v ri mes qui paraissent trop rapprochés du tronc pour pouvoir admettre l'opération , soient effectivement dans ce cas , et ne laissent plus de ressource ; rétendue de la tumeur ne doit pas , surtout , être prise pour la règle du pronostic sous ce rapport ; car quel que soit le volume de l'anévrisme , l'étendue de la lésion de l'artère n'est jamais en rapport avec le volume de la tumeur : elle se borne toujours , au contraire , à quelques lignes , ou tout au plus à un pouce. Or , si à cette observation on ajoute que le point lésé de l'artère correspond toujours au centre de la tumeur , ou un peu au-dessous, on verra que , dans certains anévrismes où l'opération paraît impraticable , faute d'un espace suffisant pour exercer la compression au-dessus de la tumeur, non-seulement le cours du sang peut être suspendu dans le vaisseau malade pendant l'opération ; mais encore qu'en calculant la situation probable de la lésion de l'artère, et la comparant avec le point d'origine des principales branches de communication , on pourra prévoir s'il doit rester une quantité suffisante d'artère pour placer les ligatures nécessaires , et si l'oblitération du vaisseau principal peut être tentée avec espoir de succès , ce qui a lieu le plus souvent.

On ne J>eut cependant pas dire que l'anévrisme soit d'autant moins grave , qu ils s'éloigne davantage du tronc ; celui de l'artère poplitée , par exemple, situé assez bas pour intéresser l'origine des branche articulaires inférieures , est plus gra> e que celui du milieu de la fémorale , et même

(1) Parmi les faits dont il s'agit, il en est où Ton ne peut pas contester que la tumeur ne fût un anévrisme dont la nature a opère la guérison. Le respectable Lassus, dont la mémoire nousest fi chère, en a rassemble quelques-uns de trèsiotéressans {Mcd. opêr. , tom. II.). J. L. Petit rapporte dans les Mém. de l'Acade'mic des Sciences, un exemple d'anévrisme de la carotide primitive, guéri spontanément, et où, après la mort du sujet, on s'est assuré que l'artère avait <;\c convertie en une substance ligamenteuse. Mais on a souvent pris pour des anévrismes des tumeurs d'une aulre nature. Choppart rapportait avec candeur qu'il avait commis une semblable méprise au sujet d'une tumeur du creux du jarret , qui disparut peu-à peu, et qu'il aurait regardé ce fait comme un exemple certain de guérison spontanée d'anévrisme, s'il n'avait pas été désabusé par un confrère;

de la partit supérieure de cette dernière , au - dessous de l'origine delà profonde , parce cjnc dans ce dernier cas les anastomoses qui peuvent suppléer le tronc principal après son oblitération , sotit libres ; et que dans le premier , au contraire , les dernières branches anastomotiques sur lesquelles ou peut compter pour la circulation du sang , sont comprises dans la maladie.

La guérison de l'anévrisme dépendant généralement d'une opération dans laquelle il s'agit d'abord de mettre le vaisseau à découvert , plu» le point de l'artère malade est situé profondément , plus aussi la maladie est grave , à cause du désordre qu'on ne peut éviter de causer pour l'atteindre , et des suites preseju 'inséparables d une grande opération : ainsi lanévrisme poplité est généralement plus grave que celui ae l'artère fémo raie , toutes choses égales d'ailleurs.

Nous verrons bientôt qu'on ne peut obtenir la guérison de l'anévrisme que par l'oblitération de l'artère qui en est affectée ; la circulation doit donc avoir lieu par les anastomoses des artères collatérales supérieures et inférieures , pour que le membre ne tombe pas en mortification : or , l'expérience ayant démontré que l'embarras que la circulation éprouve dans une artère attaquée d'anévrisme, par la compression que la tumeur elle-même exerce , donne lieu au reflux du sang par les branches collatérales et à la dilatation de ces branches , on peut regarder l'ancienneté de la maladie comme favorable au succès de l'opération ; et en effet , les opérations d'anévrismes les plus heureuses que nous avons eu occasion de faire , ont été pratiquées sur des sujets qui portaient la maladie depuis long - temps. Cependant lanévrisme récent a aussi son côté favorable ; on peut , dans ce cas , tenter la méthode de la compression , presque toujours impraticable et quelquefois même dangereuse à une époque plus avancée de la maladie.

L'anévrisme vrai externe , quoique volumineux , est moins fâcheux quand il est exempt de douleur et d'engorgement considérable. Cependant ces accidens ne sont pas très-défavorables, surtout s'ils ne sont pas joints à un refroidissement trop grand du membre ; car ils se dissipent ordinai rement après qu'on a vidé la tumeur anévrismalc.

L'érosion des os qui avoisinenl la tumeur , est une complication bien plus grave que toutes les autres , et qui nécessite quequefois l'amputation du membre.

On conçoit enfin , que le pronostic de l'anévrisme est plus ou moins défavorable , toutes choses égales d'ailleurs , selon l'âge , le tempérament et l'état présent de la santé du sujet ; circonstances qui doivent être prises en grande considération , puisqu'elles peuvent avoir une influence très-grande sur les suites de l'opération nécessaire pour la guérison de la maladie.

L'examen anatomique du corps des personnes mortes plus ou moins long- temps après avoir été guéries d'un anévrisme par les procédés de Fart , ou par les efforts de la nature , a fait voir que l'artère malade est constamment oblitérée et convertie en une substance celluleuse , ou en une espèce de cordon ligamenteux, depuis les artères collatérales supérieures les plus considérables jusqu'aux inférieures ; en sorte que le sang ne peut aller de la partie supérieure de l'artère principale dans l'inférieure , qu'en passant par les artères collatérales , dont le calibre est alors plus fort que dans l'état naturel.

On conçoit d'après cela., qu'on ne peut guérir un anévrisme qu'en procurant l'oblitération de l'artère, non- seulement dans l'endroit même de

la tumeur , mais en core.au -dessus et au - dessous de cet endroit , jusqu'aux branches collatérales d'un certain diamètre.

Les moyens mécaniques propres à produire cette oblitération , devant agir sur l'artère malade , au-dessus de la tumeur , et empêcher le sang d'arriver dans la poche anévrismale, il est évident qu'on ne peut en faire l'application ni au traitement des anévrismes internes , ni à celui des anévrisraes externes , lorsqu'ils sont trop rapprochés du tronc pour qu'on puisse comprimer l'artère au-dessus de la maladie. Cependant il s'est trouvé des liommes assez courageux et assez confians à leur habileté et en leur sangfroid , pour entreprendre l'opération par l'ouverture de la tumeur , dan9 <les cas d'anévrismes trop rapprochés du tronc pour permettre de .suspendre le cours du sang par la compression. Guattani exécuta heureusement cette entreprise audacieuse sur un anévrisme de l'artère fémorale attenant l'arcade crurale ; et pour se tenir prêt à comprimer' l'artère contre l'os pubis, aussitôt après qu'elle serait découverte, il confia l'ouverture du sac à un autre Chirurgien. Mais quel est l'opérateur prudent qui voudrait imiter une pareille conduite? Comment Guattani pouvait- il être assuré qu'il restait assez d'artère dans un état sain, au-dessous de l'arcade crurale, pour pouvoir exercer la compression sur ce vaisseau? À combien peu de chose tenait l'issue malheureuse d'une teHe opération ! Un instant perdu aurait suffi pour que le malade expirât sous les yeux de l'opérateur. Certes, l'exercice de notre profession serait trop pénible, si nous ne pouvions rendre la santé aux hommes qu'en les exposant h de pareils dangers.

Dans la plupart des cas de cette nature , on ne peut qu'user d'une méthode palliative propre à éloigner le terme fatal d'une maladie qui n'est pas susceptible de guérison , et à la rendre plus supportable. Toutes les indications se bornent alors à modérer l'impulsion du sang, quand elle est trop considérable , par les saignées et par un régime extrêmement sévère; à éviter tout ce qui peut augmenter la chaleur , et accélérer le cours du sang ; à procurer la liberté du ventre au moyen des lavemens et même des laxatifs doux; enfin, à calmer la douleur par le moyen des opiacés.

On a pensé que ce traitement palliatif, à l'aide de quelques changemens et de médicamens internes , pourrait devenir curatif dans les anévrismes internes peu volumineux et recens, et même dans les anévrismes externes anciens et volumineux, pour lesquels la prudence ne permet pas d entreprendre l'opération. Valsai va est le premier qui ait eu cette idée. Sa méthode consiste à affaiblir par degrés le sujet , au point de ne laisser dans ses^vaisseaux que la quantité de sang nécessaire pour l'empêcher de mourir. Dans cet intention, il faisait garder le lit au malade;. il lui faisait pratiquer plusieurs saignées, et diminuait graduellement ses alimens et sa boisson, jusqu'à ce qu'il fût parvenu à ne lui accorder qu'une demi-livre de bouillie le matin et un peu moins le soir, et pour boisson une certaine •quantité d'eau , à laquelle il ajoutait un peu de gelée ou de sirop de coing, un peu de sirop de grande consoude, ou quelques gouttes d'eau de Rabel. Lorsque par l'effet de ce régime, le malade était réduit à un état de faiblesse tel qu'il lui était impossible de lever la main c!e dessus son lit , il augmentait progressivement la quantité des alimens, et ranimait peu-à-peu ses forces, jusqu'à ce qu'elles fussent entièrement rétablies.

Albertini , dans le premier volume des commentaires de l'Académie de Bologne, expose la méthode de Valsalva, et cite les exemples qu'ils croit favorables à la bonne opinion qu'il en avait conçue, même avant qu'elle

eût été mise en usage ( i). Sur cinq observations citées avec très*peu de détails dans oc Mémoire , deux seulement sont accompagnées de l'ouverture des corps. Dans l une il s'agit d'un homme de qualité, qui, ayant subi le traitement , vécut avec un anévrisme interne, depuis Tage de 6,5 ans jusqu'à celui de A l'ouverture du cadavre, on trouva l'oreillette droite du cœur et l'artère pulmonaire d'une grandeur démesurée. La seconde concerne une femme chez, laquelle l'anévrisme se déclara à l'âge de 61 ans , et qui vécut jusqu'à celui de 82. A l'ouverture du cadavre, on trouva un anévrisme du tronc de l'aorte , et les parois du vaisseau , dans ce même point , ossifiées : « cuni ancurysmatc intrunco aortcv , crusla ossea intus utuli- » que obducta. » On voit que la confiance que cette méthode inspirait à son auteur, n'est fondée sur aucun fait positif, qu'elle ne peut être considérée que comme purement palliative, et qu'il serait absurde d'en espérer une guérison fondée sur le relourdes parois de l'artère sur elles-mêmes, et le rétablissement des propriétés vitales qu'elles ont perdues. D'ailleurs , en supposant que les parois artérielles simplement dilatées pussent revenir sur elles-mêmes et reprendre leur état naturel à mesure que la quantité de sang diminue, comment reconnaître un anévrisme interne, lorsque la maladie ne consiste encore que dans la dilatation pure et simple des parois de l'artère? Et si l'anévrisme est assez avancé pour qu'il n'y ait aucun doute sur son existence , ce qui suppose toujours la rupture des tuniques musculeuse et interne, comment concevoir la possibilité de sa guérison par la méthode de Valsalva? A ces considérations nous en joindrons une dernière qui paraît de la plus grande importance ; cette méthode, de laquelle on peut véritablement tirer parti dans quelques circonstances particulières qui n'ont pas encore été bien précisées, a été tentée deux fois récemment à i'IIôtel-Dieu de Paris ; la première, sur un sujet qui portait un anévrisme de l'artère axillaire, inopérable à Cause de sa situation ; la seconde, sur une femme qui avait un anévrisme del'artère aorte ventrale. Dans l'un et l'autre cas, Ui tumeur était volumineuse, et ses parois réduites à la gaine eelluleuse et au tissu cellulaire environnant. Dans ces deux anévrismes , les progrès de la tumeur ont été beaucoup plus rapides, et la rupture a eu lieu précisément à l'époque où le traitement avait été poussé aussi loin qu'il était possible , et dans le moment où il aurait dù donner les plus grandes espérances. Si de pareils faits se multiplient, ne démontreront-ils pas «pie le traitement palliatif porté ;'i cet excès , est en pareil cas plus nuisible qu'utile, et qu'un certain progrès de la tumeur est une contr'indication positive.

Néanmoins la méthode «le Valsalva, secondée par les applications astringentes, employée généralement dans la vue de ralentir les progrès des anévrismes externes inopérables , en a quelquefois procuré la guérison radicale. On trouve dans le Traité de ^Médecine opératoire de Sabatier, un exemple de ce succès. L'anévrisme taux consécutif élait situe au-devant de l'extrémité buméralede la clavicule, cl d'un volume t rès-grand ;il fut guéri par le repos et un régime sévère , secondés par l'usage intérieur des pilules d'alun d'Helvétius, d'une boisson fort chargée d'eau de 11 a bel et de sirop de grande consolide, et pur l'application sur la tumeur de sachets à moitié

(1) Allxntiui et Valsalva imaginèrent cette miiltodo pendant qu'ils ctaieol. encore et udia ns , cl ils se promirent «le l'éprouver en commun a la première occasion qui se présenterait a l'un ou à l'autre. Le premier malade sur lequel elle tut tentée- échut à Valsalva.

386 DES TUMEUUS EN CÉNÉIUL.

pleins de folle farine de tan , et fréquemment trempés dans du gros vin rouge. Nous avons vu nous-mêmes un perruquier de la rue de Bourgogne , faubourg Saint-Germain , qui fut guéri d'un anévrisme commençant de l'artère poplitée , au bout de six mois de repos et d'un régime sévère, secondés par l'application dé l'eau à la glace ; mais les événemens de ce genre sont extrêmement rares.

De tout ce que nous venons de dire , il résulte , i° qu'il est douteux que Ja méthode de Valsalva puisse être employée avec quelqu'espoir de succès contre les anévrismes internes , même récens et peu volumineux ; i° que toutes les fois que ces anévrismes sont parvenus a un volume assez considérable pour se montrer au- dehors , il faut s'en tenir au traitement palliatif sans en abuser ; 3° que la méthode dont il s'agit secondée par les applications d'eau très-froide , ou de glace pilée , peut être employée avec un espoir de succès mieux fondé dans certains anévrismes externes; 4° enfin,

Sue l'on doit tenter cette méthode et les autres moyens dont nous venons e parler , dans les anévrismes que leur volume et leur situation ne permettent pas d'opérer.

Les seuls moyens vraiment curatifs de l'anévrisme externe , et dont l'efficacité est démontrée , sont la compression et la ligature de l'artère malade.

La compression du vaisseau affecté d'anévrisme a été pratiquée, i° audessus de la tumeur anévrismale; 2° sur la tumeur elle-même ; 3° dans ces derniers temps , elle a été proposée et même pratiquée au-dessous de l'anévrisme. Mais quel que soit l'endroit où l'on place la compression, pour quelle «oit faite avec quelqu'espoir de succès , il faut, i° que l'artère malade ne soit pas située trop profondément ; 2° qu'elle ait un point d'appui solide et invariable sur un os voisin ; 3° que le moyen compressif n'agisse que sur l'endroit qu'occupe le vaisseau malade , et sur le point diamétralement opposé ; 4° que l'artère sur laquelle on veut exercer la compression , fournisse au-dessus du point qui doit être comprimé , des branches collatérales assez nombreuses et assez grosses pour entretenir la circulation et suppléer au tronc principal ; 5° enfin , que cette artère puisse être comprimée indépendamment des principaux troncs veineux du membre , afin de ne pas empêcher le retour du sang , ce qui occasionnerait un engorgement considérable, qui obligerait bientôt de renoncera la compression.

Malgré la réunion de toute ces circonstances favorables , il s'en faut de beaucoup que la compression soit toujours exempte d'inconvéniens: d'un côté , il est bien difficile de comprimer un vaisseau avec assez de force , d'exactitude et de constance , pour en tenir les parois rapprochées , et empêcher le passage du sang , sans donner lieu en même temps à une irritation plus ou moins forte des tégumens, à des douleurs violentes , à des ulcérations , et même à des escarres, surtout chez les femmes dont la peau est fine et délicate ; en sorte qu'au bout d'un espace de temps assez court on se voit obligé de suspendre la compression , et quelquefois même d'y renoncer entièrement: d'un autre côté, quelque soin que l'on apporte à l'application de l'appareil s il est imposible qu'il ne gêne pas plus ou moins la circulation veineuse, et qu'il n'occasionne pas, surtout dans le commencement , un engorgement pâteux de toute la partie inférieure du membre : cet accident peut être porte au point de rendre la compression impraticable.

En exerçant la compression sur une artère au-dessus du lieu où se trouve la tumeur anévrismale dont elle est affectée, on s'est proposé non-seulement d'intercepter le cours du sang et de l'empêcher de parvenir jusqu'à l'anévrisme , mais encore de déterminer l'adhésion des parois de l'artère ? et son

oblitération clans le point comprimé. 11 est aisé de concevoir combien est douteuse cette dernière manière d'agir de la compression. En effet, pour obtenir l'adhésion des parois de l'artère , il faudrait non-seulement que la compression fût sans cesse maintenue au point nécessaire pour empêcher entièrement le passage du sang , mais encore pour déterminer dans les tuniques de l'artère une véritable inflammation ; or , un pareil degré de compression deviendrait bientôt insupportable, et on serait forcé de renoncer a ce moyen avant qu'il eût pu produire dans les parois artérielles l'état inflammatoire nécessaire à leur agglutination. Il est donc probable que ce n'est point en déterminant l'adhésion des parois de l'artère dans l'endroit même où elle agit , que la compression au-dessus de la tumeur produit la guérison de l'anévrisme; mais en empêchant le sang d'arriver dans le sac «névrismal avec assez de force pour le traverser, et pour entretenir la fluidité de celui qu'il contient, en favorisant, au contraire, la coagulation de ce dernier, et en déterminant ainsi l'oblitération de l'artère dans l'endroit même où elle est malade. Tous ces effets sont simples et faciles à comprendre: le sang contenu dans le sac anévrismal , une fois coagulé, perd peua-peu de son volume par l'absorption , et s'endurcit ; en même temps les parois du kyste reviennent sur elles-mêmes , et se confondent, pour ainsi dire, avec le caillot qu'elles embrassent , en sorte que la tumeur anévrismale est convertie en une espèce de nœud dur et consistant , qui diminue de plus en plus. L'oblitération de l'artère ne se borne pas à la tumeur, elle s'étend plus ou moins au-dessus et au-dessous ; mais il est difficile dédire si elle se prolonge jusqu'au point comprimé inclusivement et sans interruption. Je ne sache pas qu'on ait eu occasion de vérifier le fait sur les cadavres de personnes mortes après avoir été guéries d'un anévrisme par cette méthode. .S il faut en juger par l analogie , cette oblitération continue de l'artère depuis la tumeur anévrismale jusqu'au point comprimé au-dessus , ne paraît ni un effet inévitable de la compression , ni une circonstance nécessaire à la guérison ; puisque, comme nous le dirons dans la suite, on a trouvé la cavité de l'artère conservée entre le lieu où avait existé l'anévrisme , et celui où la ligature avait été placée, sur des sujets morts après avoir subi avec succès l'opération par la méthode de Hunter.

La compression de l'artère anévrismale au-dessus de la tumeur , nous

Earaît devoir être mise en usage toutes les fois que la situation de la maidie le permet , et que toutes les autres circonstances favorables à l'emploi de ce moyen se trouvent réunies. Elle est admissible même, non-seulemcnl quand l'anévrisme est récent et peu volumineux, et qu'on a l'espoir d'obtenir une guérison radicale, mais aussi quand la tumeur est parvenue à un volume considérable, et qu'elle ne paraît laisser d'autre ressource que l'opération , pourvu toutefois que celle-ci ne soit pas urgente. Dans le premier cas , on peut obtenir un succès complet , et la guérison solide de l'anévrisme; nous en avons deux exemples que nous citerons à la fin de cet article: dans le second cas , quoique l'état avancé delà maladie ne permette pas d espérer un succès aussi complet , du moins, si la compression peut être pratiquée pendant quelque temps , comme un mois, ou plus, fût-elle même incomplète en diminuant le passage du sang à travers la tumeur, on augmente la quantité de celui qui nasse par les artères collatérales, on favorise leur dilatation , et le succès de l'opération devient plus probable.

On a* des exemples de guérison radicale de l'anévrisme vrai externe par la compression exercée sur la tumeur même; mais ils sont extrêmement rares. Parmi les praticiens qui ont fait usage de ce moyen, quelques-uns ont pensé qu'il était propre non-seulement à prévenir l'accroissement ul-

térieur de la tumeur, mais encore à ramener les parois artérielles dilatée» vers Taxe du vaisseau, et à leur rendre la force qu'elles ont perdue; mais le ridicule de cette opinion n'a pas besoin d'être démontre ; nous nous contenterons de remarquer quecpiand bien même il serait possible de rendre aux tuniques artérielles , débilitées par l'action d'une cause quelconque , la force qu'elles ont perdu , pour que la compression pût y contribuer, il faudrait que ladilation du vaisseau fût toujours dirigée vers l'extérieur , et que la force comprimante pût l'embrasser dans toute son étendue et agir sur tous les points de sa circonférence, ce qui est absolument impossible. La compression exercée sur la tumenr , n'agit efficacement et ne procure la guérison de l'anévrisme , qu'autant qu'elle détermine l'oblitération de l'artère malade ; mais , pour produire cette oblitération , la compression doit agir différemment, selon que l'anévrisme est récent et petit, ou qu'il est ancien et volumineux. Dans le premier cas, le sang conserve sa fluidité dans la tumeur et y circule librement, ou s'il s'y coagule, le caillot qu'il y forme est mou et petit ; alors la tumeur est réduite entièrement par la compression , les parois de l'artère sont mises en contact immédiat , et l'oblitération ne peut avoir lieu que par l'adbésion de cesmêmes parois. Dans le second cas, où l'anévrisme contient une masse de caillots, si la compression est légère, elle peut repousser la tumeur toute entière vers le vaisseau lésé ; le ralentissement , ou la suppression totale de ' la circulation peut augmenter la masse et la dureté du caillot, et la guérison peut avoir lieu par un mécanisme à-peu près semblable à celui déjà exposé ci-dessus ; si la compression est forte , au contraire , elle peut écraser la masse de concrétions polypeuses qui remplit la tumeur, et cette masse, quoiqu'écrasée , n'absorbe pas moins une grande partie delà force comprimante, dont l'action se borne presqu'entièrement alors à fatiguer la peau , à l'enflammer, à l'ulcérer, et par conséquent à hâter l'ouverture de l'anévrisme. 11 est facile de voir, d'après cela, que cette manière de pratiquer la compression ne peut que rarement avoir le même succès que le mode précédemment exposé; et c'est aussi ce que l'expérience démontre.

On a pensé dans ces derniers temps que la compression de l'artère audessous de la tumeur anévrismale , pourrait être employée contre les anévrismes situés trop près du tronc pour être opérés, tels que ceux de l'artère axillaire, et de la crurale au pli de l'aine. Cette idée a été suggérée par ce qui arrive au sang , lorsqu'il est arrêté dans un vaisseau lié ou comprimé : on sait qu'alors ce liquide, privé de mouvement, se coagule, et que le vaisseau s'oblitère au-dessus et au-dessous de l'endroit lié ou comprimé, jusqu'aux brandies collatérales, d'une certaine grosseur. On avait donc imaginé qu'en comprimant l'artère malade au-dessous de la tumeur, on déterminerait la coagulation du sang qu'elle contient, et par consé— quent l'oblitération du vaisseau depuis l'endroit où il serait comprimé , jusquà la tumeur inclusivement, et même au-dessus. Mais l'expérience n'a point justifié ce raisonnement : la compression a été promplement suivie de l'augmentation du volume et des pulsations de la tumeur, et l'on a été forcé d'y renoncer.

Enfin , on a pratiqué la compression au moyen du bandage appelé expulsif, étendu sur tout le membre , et tel quon l'emploie ordinairement dans le cas d'œdème. On s'est proposé par ce moyen de faire disparaître rengorgeaient pâteux du membre qui accompagne quelquefois l'anévrisme, de résister à l'effort latéral du sang dans la tumeur, et de favoriser la coagulation de celui qu'elle contient. Mais cette sorte de compression, cm-

DES TUMEURS EN GÉNÉRAL. 38v>

ployée avec succès par Theden dans un cas d'anévrime variqueux , ne càuvient nullement dans le traitement de l'anévrisme vrai externe dont il s'agît ici.

De tout ce que nous venons de dire sur la compression , considérée comme moyen curatif des anévrismes externes , il résulte, i° que la coinpression de l'artère au-dessus de l'anévrisme ; doit être tentée toutes les fois que la tumeur est d'un volume médiocre; mais qu'il faut en continuer l'usage pendant long-temps, si l'on veut qu'elle remplisse l'objet qu'on se propose : qu'on doit l'employer aussi dans les cas où il ne reste de ressource que dans l'opération , pourvu que cette dernière ne soit pas urgente, parce qu'elle en assure le succès; a° que la compression de la tumeur elle-même a réussi quelquefois, mais qu'elle ne mérite pas la préférence sur le mode précédent ; 3° que celle que l'on pourrait pratiquer au dessous de la tumeur, paraît plutôt propre à aggraver la maladie qu'à la guérir; 4° que la compression exercée par un bandage expulsif, ne peut être d'aucune utilité dans les anévrismes vrais ; 5° enfin, que toute compression employée dans des vues curatives , doit être secondée par le repos, par un régime convenable , et par les applications locales les plus propres à en favoriser l'effet.

Il est inutile de décrire les différens bandages ou moyens mécaniques propres à exercer la compression ; on peut consulter à cet égard Guattani , Arnaud, Heister Scultet, etc. Nous nous contenterons d indiquer d'une manière générale les principales conditions que ces moyens doivent réunir.

Tout moyen propre à exercer la compression d'une artère au-dessus de de la tumeur anévrismale dont elle est attaquée , doit agir exactement sur le vaisseau et borner son action à cette même partie. La compression doi^ s'étendre à une assez grande longueur de l'artère, afin de ne pas exposer la peau à l'inflammation et à la mortification , comme il arrive quand elle est bornée à une trop petite étendue ; elle doit aussi ne pas porter sur un trop grand espace, afin de n'oblitérer que le moins possible de branches communiquantes. L'instrument avec lequel on veut exercer la compression , doit être construit de manière que son action puisse être graduée à volonté , afin de laisser aux parties molles le temps de s'accoutumer à la gêne qu'elles éprouvent. Enfin , sans gêner la circulation dans le membre , le moyen compressif doit agir avec assez de force pour empêcher le sang d'arriver dans la tumeur , et être construit et apppliqué de manière à n'éprouver aucun déplacement dans les divers mouvement de la partie.

La ligature de l'artère affectée d'anévrisme est le moyen le plus efficace que l'on puisse mettre en usage pour la guérison de cette maladie; c'est aussi celui qui est le plus généralement employé de nos jours. Les progrès de la chirurgie sont extrêmement sensibles à cet égard depuis trente ou quarante ans : aujourd'hui on n'hésite point à découvrir une* artère et à en faire la ligature toutes les fois que la chose est nécessaire et praticable. On doit recourir à ce moyen lorsque la compression est inadmissible, ou u'elle a été tentée inutilement, pourvu que l'on puisse suspendre le cours usang, en comprimant le vaisseau au-dessus de l'anévrisme . * Toutefois il est bon d'observer que cette dernière condition n'est absolument nécessaire, qu'autant qu'on ouvre la tumeur avant de lier l'artère; car lorsqu'on lie ce vaisseau au-dessus de la tumeur , sans toucher à celle-ci , la ligature peut être faite quoiqu'on ne puisse pas suspendre le cours du sang , en comprimant l'artère au-dessus delà tumeur,

Il y a deux manières de pratiquer l'opération de lanévrisme , ou de faire la ligature de l'artère pour guérir celte maladie; savoir, la méthode ancienne ou ordinaire, qui consiste à ouvrir la tumeur et à lier Tarière au-dessus et au-dessous , et la méthode de Hun ter , laquelle consiste à lier l'artère au-dessus de la tumeur, sans toucher à celle-ci. Dans ces dernière temps , on a proposé et même pratiqué une troisième méthode , qui consiste à lier l'artère au-dessous de la tumeur , sans ouvrir eelle-ci ; mais on prévoit d'avance, d'après ce que nous avons dit de la compression exercée au-dessous de la tumeur, quel a dû être le résultat de cette opération. Nous allons examiner successivement chacune de ces méthodes.

Dans l'opération de l'anévrisme suivant la méthode ordinaire ou ancienne, ou ouvre la tumeur, on la débarrasse du sang et des caillots qu'elle contient, et on lie l'artère au-dessus et au-dessous du Heu de son altération ou de son ouverture. Cette opération suppose nécessairement la possibilité de suspendre entièrement et à volonté le cours du sang par la compression exercée sur l'artère au-dessus de la tumeur.

Avant d'entreprendre cette opération , il faut préparer l'appareil . qui se compose d'un tourniquet , d'un ou de plusieurs bistouris droits , d'une sonde cannelée, d'une algalie de femme , ou d'un gros stylet, de trois ou quatre aiguilles courbes, réunissant les conditions dont il est parlé à l'article des Opérations en général , et plus ou moins grandes , selon la grosseur de l'artère malade ; chacune de ces aiguilles doit être enfilée d'uu lien composé de plusieurs brins de fil ciré , disposés parrallèlement entr'eux et en forme de ruban ; ces ligatures doivent avoir été préparées récemment, et être suffisamment cirées , pour ne pas se relâcher dans l'intervalle du premier au second nœud ; de plus , on aura d'autres fils de différentes grosseurs , une pince à disséquer , des éponges fines , de la charpie , des compresses et une bande.

Le malade étant placé sur une table garnie d'un matelas , ou sur un lit assez élevé poùr que le Chirurgien puisse agir commodément , sans être obligé de trop se baisser , la première chose à faire, c'est de se rendre maître du sang, en plaçant un tourniquet sur l'artère principale du membre affecté , ou en faisant comprimer cette artère par un aide, ou encore mieux en employant l'un et l'autre de ces moyens , lorsque cela est possible. Nous indiquerons les endroits où I on peu comprimer les artères principales des membres pour suspendre le cours du sang pendant une opéralion , et les différentes manières de faire cette compression , à l'article des amputations. , Le cours du sang étant entièrement suspendu , ce qu* on connaît à la cessation des battemens de la tumeur, on met le membre dans une situation commode pour le Chirurgien et pour le malade, et on le fait assujettir par des aides. Ensuite , avec un bistouri tenu comme pour couper de dehors en dedans, on fait une incision longitudinale à la peau qui couvre la tumeur. La direction et l'étendue de cette incision sont deux objets très-importans et méritent la plus grande attention. Sa direction doit toujours être la même que celle de l'artère malade , quelles que soient d'ailleurs la forme et la situation de la tumeur. Si l'on donnait une autre direction à l'incision , l'artère ne se trouverait pas à découvert , et l'on aurait beaucoup de peine à la lier ; on serait peut-être obligé de couper en travers la lèvre de l'incision sous laquelle ce vaisseau se trouverait cache : il pourrait même arriver malgré cela, qu'on plaçât la ligature à côté de l'artère, ou , ce qui serait plus fâcheux encore, que l'on traversât ce vaisseau avec l'aiguille.

Quant à l étendue de l'incision , elle ne doit pas être bornée k celle de la tumeur; il laut la prolonger à deux ou trois pouces au-dessus et au dessous : il ne saurait y avoir aucun inconvénient à donner une grande étendue à cette incision; mais il y en aurait beaucoup a la faire trop petite. Les Chirurgiens qui, par timidité, ou par un ménagement mal entendu pour le malade, craignent de taire l'incision de la peau trop grande , se trouvent fort souvent embarrasses lorsqu'il s'agit de taire la ^ ligature, flous avons observé, en effet, que les plus grandes diflicul tes de 1 opération de l'anévrisme viennent principalement de ce quel incision extérieure est trop petite, et qu'on lève ces difficultés en donnant a celte incision la longueur convenable.

Après qu'on a incisé les tégumens. au lieu de couper avec une circonspection déplacée et qui alonge l'opération, l'une après l'autre les lames celluleuses qui composent le sac anévrismal, on doit plonger le bistouri dans la tumeur , et faire à sa partie moyenne une ouverture assez grande pour recevoir le doigt indicateur de la main gauche ; ce doigt étant introduit dans cette ouverture, on s'en servira comme d'un conducteur pour ouvrir la tumeur d'un bouta l'autre, avec un bistouri , conduit d abord de haut en bas, et ensuite de bas en haut. Aussitôt que la pointe du bistouri a pénétré dans la tumeur, le sang liquide et vermeil quelle contient, s'échappe en formant un jet considérable, et qui pourrait causer quelqu'inquiétude, si son effusion ne cessait bientôt , et si l'on u était sur, d'ailleurs, que l'artère est exactement comprimée.

Le sac anévrismal étant ouvert, on le débarrasse complètement des caillots et du sang liquide qu'il contient, et , pour abslerger plus exactement l'intérieur de ce sac , on le laveavec une éponge; cependant, si quelques caillots tenaient trop fortement, on les abandonnerait à la suppurai ion, qui ne manque pas de les détacher dans la suite. Cela fait , on examine attentivement le fond de ia cavité, et l'on ne larde pas à distinguer un point jaunâtre, qui indique la paroi de l'artère opposée à celle qui est lesec , et par conséquent le lieu de son ouverture. Si I on éprouvait quelque ditiiculté, elle serait bientôt levée, en faisant suspendre la compression , et en observant attentivement le lieu d'où, vient le sang. Quand on est sur de la situation de l'ouverture de l'artère, on procède à la ligature de la manière suivante : on introduit dans l'ouverture une algalie de femme, s il s agit de l'artère crurale , de la poplitée ou de la brachiale ; ou un gros stylet , si c'est la radiale ; cet instrument doit être dirigé vers la partie supérieure du vaisseau, et l'on juge qu'il est parvenu dans sa cavité, par la facilite avec laquelle on peut le faire pénétrer plus avant. Alexandre Monro , et tous ceux qui , après lui , ont conseillé d'introduire une sonde ou un stylet dans l'artère, se sont servis de cet instrument dans l'intention de soulever le vaisseau et de le détacher des parties voisines . afin de pouvoir 1 embrasser plus sûrement avec la ligature sans y comprendre en même-temps les nerfs, qui pour l'ordinaire, accompagnent les grosses artères des extrémités; mais, le plus souvent, les adhérences de l'artère avec les parties voisines sont devenues si intimes, qu'il est impossible de la soulever et de l'isoler de la sorte, et que si l'on employait nue force suffisante pour en venir à bout, on s'exposerait à la déchirer. IS'ons nous servons de la sonde dans une autre vue : sa dureté, sa forme nous font reconnaître la position et la direction de l'artère, et nous fournissent le moyen de la saisir exactement avec les doigts, sans la déplacer, et de la comprendre sûrement dans la ligature, sans être exposés à la traverser avec l'aiguille, ce qui serait plus fâcheux encore que de la manquer.

Aussitôt que la sonde est introduite, dans la cavité de 1 artère „ on en

conlie l'extrémité à un aide , qui est chargé tic la tenir ferme saris la soulever, et on pince l'artère sur la sonde avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, enfonçant ces doigts assez avant dans le fond de la poche anévrismale, pour que leur extrémité dépasse , s'il est possible, le diamètre du vaisseau. On prend alors une aiguille courbe, d'une grandeur proportionnée au calibre de l'artère malade, et enfilée d'une ligaturclarge et telle qu'elle a été décrite ci-dessus. Une ligature étroite et cylindrique couperait l'artère avant son entière oblitération. La ligature doit être assez longue pour former deux chefs égaux, qui , séparés par une section auprès de l'aiguille , puissent être noués et serrés d'une manière commode. L'aiguille sera saisie de la main droite, l'index et le doigt du milieu appuyés sur la partie moyenne de sa convexité , et le pouce placé dans sa concavité ; on fera glisser sa pointe sur l'ongle du doigt indicateur de la main gauche , et on L'enfoncera perpendiculairement dans le tissu cellulaire ; après l'avoir portée à une profondeur convenable, on la fera passer sous l'artère, puis sortir du côté opposé sur l'ongle du pouce; de cette manière, le vaisseau se trouvera sûrement compris dans la ligature avec une certaine quantité de tisssu cellulaire. Lorsquon aura tiré suffisamment le fil , on le coupera près de l'aiguille. Ensuite, on retirera la sonde; et portant l'index de la main gauche sur l'artère, tandis qu'on saisit de la droite les deux bouts de l'une des deux ligatures , et qu'on les tend en sens contraire de la pression du doigt , on fait suspendre la compression , et on s'assure si les ligatures embrassent bien l'artère. Si le sang ne paraît pas, c'est une preuve qu'elles sont placées convenablement ; alors on introduit de nouveau la sonde, on pince l'artère avec elle comme la première fois, et l'on passe de la même manière une seconde double ligature, à cinq ou six lignes au-dessus de la )remière, et en comprenant une plus grande quantité départies mollesavec e vaisseau ; par là , cette ligature , qui est celle d'attente , se trouve placée à une plus grande profondeur ; précaution importante, et sans laquelle cette ligature pourrait donner lieu à l'hémorragie consécutive, attendu qu'elle coupe les parties qu'elle embrasse, même sans qu'elle soit serrée. On prend ensuite l'un des chefs de la première double ligature, c'est-à-dire de [inférieure , on L'isole avec soin de l'autre chef, et l'on fait à nu sur l'artère un premier nœud simple, que l'on serre en tirant le fil transversalement, sur l'extrémité des pouces profondément enfoncés dans la plaie. Lorsqu'on juge que le nœud est assez serré, ou fait suspendre la compression, et si le sang ne paraît pas , on arrête ce premier nœud , en en faisant un autre par-dessus. Cela fait, on introduit La sonde dans le bout inférieur de l'artère, on la saisit, et on passe une double ligature avec les mêmes précautions; ensuite on noue l'un des chefs de cette ligature de la même manière que celui de la ligature supérieure. On liera ensuite les petites artères qui auront pu être divisées durant le cours de l'opération ; l'on fera mieux encore en les liant à mesure qu'elles seront ouvertes.

La manière de serrer les ligatures par des nœuds simples, telle que nous l'avons conseillée , mérite la préférence sur le nœud du Chirurgien , qui est recommandé par plusieurs praticiens. Ce nœud a l'inconvénient de n'être serré qu'avec peine, et de ne pas effacer complètement la cavité de l'artère, quoiqu'on emploie une grande force pour le serrer. Chacun conçoit facilement le mécanisme de ce mode vicieux de ligature, et ses inconvéniens seront rendus très- manifestes par l'observation suivante. Chopart opéra sur un jardinier, un anévrisme de l'artère poplitée, en présence des Professeurs les [ lus distingués de L'ancienne Ecole de Chirurgie. Les ligatures

ayanl été placé™, et la première élaut serrée par le nœud du chirurgien , la compression lut supprimée, mais le sang coula abondamment, l ue seconde, une troisième ligaturai furent placées et serrées tic la même manière, avec aussi peu de succès. Après quelques instans de délibération, cet accident fut attribué à l'ossification des parois de Tarière, ou à toute autre disposition inconnue, et il fut décidé qu'on pratiquerait l'amputation, ce qui fut exécuté sur-le-champ. A l'examen du membre. Tarière fut trouvée dans son état naturel ; elle était embrassée par les trois ligatures ; mais quoique ces ligatures eussent été serrées le plus fortement possible, aucune n'avait effacé complètement la cavité du vaisseau; en sorte qu'un gros stylet y pénétra facilement. Ce fait suffirait seul pour faire proscrire à jamais le nœud du Chirurgien dans l'opération de Tanévrisme.

La constriction circulaire de l'artère a été blâmée par plusieurs auteurs, ils ont dit qu'en fronçant les parois du vaisseau, et en les comprimant inégalement , elle les disposait à se rompre avant son oblitération. En conséquence, ils ont substitué à cette constriction circulaire de (artère son aplatissement, en la comprimant immédiatement en deux sens opposés. Pour cela, Ic's uns ont placé entre la ligature et l'artère, un corps cylindrique d'une certaine épaisseur et un peu souple , comme un rouleau de linge, un morceau de liège, etc., les autres se sont servis d'instrumens particuliers, parmi lesquels le presse-artère de M. Deschamps est celui qui nous paraît le mieux imaginé, et auquel nous donnons la préférence. Mais lorsqu'on examine la chose sans prévention , on voit d'un côté qu'on a exagéré les inconvéniens de la constriction circulaire des artères, et de l'autre, les avantages de son aplatissement. Dans toutes les opérations d'anévrisme par l'ouverture du sac que j'ai pratiquées, j'ai serré les ligatures sans interposer aucun corps étranger, et je n'ai pas remarqué que l'artère ait été coupée plus promplement que dans les cas où cette interposition avait eu lieu. îVe voit-on pas d'ailleurs dans l'amputation de la cuisse, que quoique l'artère crurale soit comprimée circulairement par la ligature qui l'embrasse immédiatement, il est extrêmement rare qu'elle soit coupée avant son entière oblitération? Il n'y a donc, je pense, aucun avantage dans l'opération de Tanévrisme par l'ouverture du sac, à placer un corps quelconque entre la ligature et l'artère, ou à se servir d'un instrument pour l'aplatir. Néanmoins, dans le cas extrêmement rare où la rigidité des

Î>arois de Tartère serait un obstacle à leur froncement, et empêcherait la igature circulaire de les rapprocher au point d'effacer la cavité du vaisseau, on pourrait se servir utilement du presse-artère de M. Dcscbamps, Dans les cas ordinaires, cet instrument n'aurait d'autre avantage que celui de permettre d'augmenter la constriction de Tartère, s'il survenait une hémorragie par le relâchement de la ligature; avantage qu'on trouve aussi dans les ligatures d'attente , lorsque l'artère a été liée circulairement.

Le nombre des ligatures que nous plaçons , pourra paraître trop grand ; et en effet, il en reste toujours quatre d'attente, dont trois supérieurement et une inféricurcment ; mais si Ton réfléchit que l'hémorragie consécutive est l'accident le plus fréquent et le plus redoutable qui puisse survenir après l'opération de l'auévrisme, et qu'elle peut avoir lieu soit par le relâchement prématuré de la ligature, trop peu serrée dans le principe , soit parce que Tartère aura été divisée avant qu'elle ait eu le temps de s'oblitérer , on verra que ces ligatures ne sont pas trop nombreuses," et qu'elles sont de la plus grande importance. En effet, si l'hémorragie qui survient par le bout supérieur de Tartère, dépend de la première cause,

en serrant le second chef de la première ligature , on peut arrêter le sang; mais si ce liquide s'échappe par une ouverture du vaisseau que la première ligature a divisé avant son oblitération , le second fil se trouvant placé dans cette division elle-même , ne peut être d'aucune utilité ; alors l'un des chefs de la ligature d'attente supérieure est une ressource précieuse , et il reste encore un lien qui pourrait devenir utile à son tour , en cas de relâchement trop prompt de la ligature d'attente. Une grande partie , très-souvent même la totalité de ces fils, est inutile sans doute ; mais quand ces précautions ne devraient avoir leur utilité qu'une fois sur vingt opérations danévrisme , c'en serait assez pour consacrer une pratique que la prudence conseille ,/ et qu'on ne serait pas excusable d'avoir négligée , au risque d'une hémorragie par laquelle on peut être surpris à tout instant, et qui peut devenir mortelle en peu de temps. D'ailleurs, le séjour de ces fils n'a d'autre inconvénient que d'entretenir la suppuration tant que leur séjour se prolonge , et cet inconvénient peut être réduit à bien peu de chose , si on a le soin de les enlever quand la suppuration est bien établie, et que le temps où l'on doit craindre l'hémorragie est passé.

On ne doit jamais omettre de lier le bout inférieur de l'artère , quoique plusieurs aient regardé cette précaution comme inutile. L'expérience a démontré que les malades sur lesquels on n'a pas fait cette ligature , sont exposés à des hémorragies primitives ou consécutives , qui peuvent avoir des suites funestes.

Pour prévenir ces hémorragies, on a conseillé de comprimer l'artère au-dessous de l'endroit où elle est déchirée ; mais cette compression , qui est toujours moins sûre que la ligature , a le grand inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales , d'eranêcher le retour du sang veineux et de la lymphe , et par conséquent de favoriser la mortification du membre.

Peut-on comprendre sans danger dans la même ligature l'artère et le principal cordon nerveux d'un membre? La solution de cette question est d'autant plus intéressante, que quelquefois les progrès et l'étendue d'une tumeur anévrismale ont tellement altéré la structure ou la forme d'un tronc nerveux voisin , qu'il n'est pas possible de l'en distinguer ; ou bien ce tronc nerveux est devenu tellement adhérent à la tumeur ou au vaisseau , qu'il est bien difficile de l'en séparer, si l'on parvient à le distinguer. Thierry, médecin de Paris , a fait des expériences, desquelles il résulte que l'on peut lier sans inconvénient , sur des chiens vivans , l'artère principale d'un membre avec les.nerfs qui l'avoisinent : mais il n'en est pas de même sur l'homme ; l'observation a appris que toutes les fois qu'il est arrivé de comprendre dans la même ligature l'artère, et tous , ou presque tous les troncs nerveux d'un membre, le plexus brachial, par exemple, ou le nerf sciatique , la gangrène n'a pas manqué de survenir au bout de peu de jours. Cependant , il est prouvé par des exemples , qu'on peut lier ensemble sans de grands inconveniens , l'artère et l'un des principaux cordons nerveux, comme le médian. Néanmoins, nous pensons qu>'il vaut mieux l'éviter autant qu'il est possible, ne fût-ce qu'à cause des douleurs vives qui doivent nécessairement résulter de sa coustriction.

Plusieurs auteurs , et notamment Bertrandi , ont conseillé un procédé, opératoire bien différent de celui que nous venons de décrire. Il consiste à inciser la peau qui recouvre la tumeur , à dissiquer celle-ci , à lier l'artère au-dessus et au-dessous , puis à ouvrir le sac anévrismal , dont on emporte la plus grande partie , après avoir ôté le sang qu'il contient.

Ce procédé, dorit le* inconvétiicns sont trop manifestes pour qu'il soit nécessaire de les exposer, est entièrement abourjonné aujourd'hui.

La seconde manière de pratiquer l'opération du l'anévrisme est connue sous le nom de nouvelle méthode, méthode d'Anel ou de Hunter. Anel dit qu'étant à Rome , i1 y fit le 3o janvier 1710 , l'opération de l'anévrisme au pli du bras à un Missionnaire du Levant , en présence de Lancisi , et de

Ïdusieurs autres personnes de sa profession . L'anévrisme était survenu à a suite d'une saignée. And pratiqua l'opération de la manière suivante : le cours du sang étant suspendu par le moyen du tourniquet , il incisa les tégumens sur le trajet de l'artère brachiale, au-dessus du siège de l'anévrisme , sans toucher en aucune manière à la tumeur ; il chercha l'artère , la sépara des parties voisines, et notamment du nerf médian, et l'ayant fait soulever à l'aide d'une érigne, il la lia le plus près de la tumeur qu'il lut possible. Cette ligature faite et le tourniquet lâché , un petit rameau musculaire, qui avait été coupé en disséquant l'artère, ayant donné du sang , il fit serrer de nouveau le tourniquet et lia derechef l'artère un peu plus haut. Alors le tourniquet étant relâché, il n'y eut plus d'hémorragie ni de pulsations dans la tumeur. Le malade fut mis à la diète et saigné trois fois. Il n'y eut point d'hémorragie. Le lendemain de cette opération , le malade était sans fièvre , et l'on sentait très-distinctement au poignet les battemens de l'artère radiale. La première ligature tomba le in février, et la seconde le 27 du même mois, sans qu'il survînt la plus légère hémorragie. Le 5 mars, la plaie était cicatrisée, et cet homme se servait très-bien de son bras. La tumeur disparut peu-à-peu , et de telle manière , qu'il fut impossible, après le traitement , de pouvoir déterminer le lieu où l'anévrisme avait existé.

On ne doit pas confondre , comme l'ont fait quelques auteurs , ce procédé opératoire avec celui que l'on a mal-à-propos attribué à Guillemeau , puisqu'il a été décrit par les auteurs les plus anciens , tels qu'Aè'tius, Paul ' d'Egine , etc. , et qui consiste à lier l'artère au-dessus de la tumeur, à ouvrir ensuite celle-ci , à la débarasser du sang qu'elle contient , et à remplir sa cavité avec le médicament que l'on juge convenable.

Molinelli , dans le second volume des Mémoires de l'Institut de Bologne, a rappelé l'observation d'Anel, perdue, pour ainsi dire, dans un gros recueil d'observations sur la fistule lacrymale, mais il n'en a parlé que pour blâmer le procédé qu'Anel avait employé. Selon lui , les vaisseaux collatéraux qui s'ouvrent dans le sac anévrismal , doivent, en y versant le sang, entretenir ou reproduire la maladie. L'exemple qu'Anel avait donné de lier l'artère au-dessus de la tumeur anévrismale, sans toucher à cette dernière, fut donc perdu pour la pratique jusqu'au mois de juin n85. Mais , à cette ép oejuc, Desault , à Paris, "entreprit la cure d'un anévrisme de l'artère poplitee d'après cette méthode; et dans l'intention de conserver le plus grand nombre possible de communications , il découvrit l'artère immédiatement au-dessus de la tumeur , et la lia dans le point le plus élevé du jarret. L'anévrisme diminua beaucoup d'abord, puis s'ouvrit le dix-neuvième jour , et donna issue à du pus et à du sang; l'ouverture resta fisluleuse , et le malade mourut huit mois après des suites d'une carie du tibia. Dans le cours de la même année, Hunter entreprit avec succès une opération de ce genre à l'hôpital Saint-George, mais avec des modifications importantes. Au lieu de lier l'artère immédiatement au-dessus de la tumeur, il pensa qu'il serait plus avantageux de placer la ligature à quelque distance au-dessus, afin de ne pas provoquer l'inflammation de la tumeur, et d'opérer dans un point où la situation de l'artère ne fût pas

dérangée, ni sa structure altérée. Il présuma, avec raison, que si l'on parvenait de cette manière à détruire dans le sac anévrismal la force de la circulation , on enlèverait en même temps la cause de la maladie , et que la tumeur disparaîtrait peu-à-peu par l'effet de l'absorption. En conséquence il pratiqua, au mois de décembre 1785, l'opération à laquelle on a donné son nom , sur un cocher , âgé de 45 ans, qui portait un anévrisme de l'artère poplitée. 11 fît une incision à la partie antérieure et interne de la cuisse , un peu au-dessus de sa partie moyenne. Il mit à nu le fascia latà dans un espace de trois pouces , incisa cette aponévrose dans l'étendue d'environ douze lignes, passa le bout d'une spatule mince entre l'artère et les parties qui lui adhèrent sur les cptés et en arrière , de manière à la dégager complètement : il conduisit ensuite au-dessous de ce vaisseau une sonde à œil , et lia l'artère en deux endroits, mais assez légèrement pour appliquer seulement ses parois les unes contre les autres : il fit de la même manière deux autres ligatures un peu plus bas. Ce qui le détermina à faire ces quatre ligatures , fut que chacune d'elles étant peu serré, ne suffisait pas pour intercepter entièrement le cours du sang , ce que faisaient les quatre ensemble. Hun ter pensait qu'il valait mieux comprimer une grande étendue de l'artère, que de faire une forte pression sur l'un de ses points. 11 réunit la plaie immédiatement, et la cure très-lente , fut traversée par plusieurs arcidens, et entr'aut res par une hémorragie, et par plusieurs abcès consécutifs causés par le séjour des ligatures.

Du vivant de Hunter , et depuis sa mort , cette opération a été pratiquée avec des succès différens , tant en Angleterre qu'en France et en Italie. En France, Ghopart opéra un malade à l'hôpital du Collège de Chirurgie; la gangrène survint et sé borna à la partie moyenne de la jambe; mais le malade mourut.. Desault a pratique une seconde fois cette opération , en suivant exactement le procédé de limiter , mais sans succès ; elle a encore été pratiquée , dans ces derniers temps , mais avec des succès variés , par Brasdor , MM. Pelletan, Deschamps, Roux, etc. Mirault, d'Angers, a employé cette même méthode opératoire pour un anévrisme faux consécutif de l'artère brachiale, et le malade a parfaitement guéri.

De trois malades opérés par M. Deschamps, à l'hôpital de la Charité , pour des anévrismes de l'artère poplitée , l'un est guéri sans accident; il a exercé pendant long-temps la profession décocher de fiacre; il ne lui restait de sa maladie qu'une tumeur dure, à peine sensible ; un second est guéri après avoir perdu deux orteils par la gangrène; enfin, le troisième est mort dune infiltration purulente de tout le membre.

Deux malades opérés dernièrement par M. Roux, à l'hôpital de la Charité , pour des anévrismes de l'artère poplitée, sont guéris; mais chez Fun deux il s'est formé sur la partie externe supérieure du pied , une est carre dont la chute a laisse à découvert une portion du cinquième os du métastarse, ce qui a rendu la guérison très-longue.

Onjvoit d'après ce qui vient' d être dit , que l'opération pratiquée par Hunter, diffère assez de celles qui furent faites antérieurement par An el et par Desault , pour qu'on ait pu , avec raison , lui conserver le nom de méthode de Hunter. Si l'on considère en outre que ce chirurgien l'a pratiquée plusieurs fois avec succès dans le cas où elle convient davantage, c'est-à-dire, dans l'anévrisme de l'artère poplitée, qu'il y mit une importance toute particulière , et qu'il employa tous ses soins pour la faire connaître et adopter , on conviendra que c'est avec raison qu'on a attaché le nom de Hunter , plutôt que celui d'Anel ou de Desault, à l'opération dont il s'agit. ^, «àt^pj?

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t>ES TUMEURS EN GÉNÉRAL. *©7

La méthode de Uunter étant applicable à un certain nombre d'aitères, vt devant être exécutée sur ces diverses artères, d'une manière différente > il est difficile d'en donner une description générale. L'exécution , au reste, en est beaucoup plus simple et plus facile, que celle de l'opération par la méthode ancienne. Il s'agit seulement de mettre à nu l'artère , d'y appliquer deux, ou un plus grand nombre de ligatures , dans un endroit plus ou moins éloigné de la tumeur.

M. Scarpa a apporté à la méthode de Hun ter des changemens importans : après avoir découvert l'artère dans une étendue égale à celle de la plaie extérieure, il porte l'index de la main gauche dans le fond de l'incision, sépare peu-à-peu avec l'extrémité de ce doigt , le vaisseau du tissu cellulaire qui l'unit aux parties voisines : lorsqu'il l'a entièrement dégagé, il le soulève seul, ou avec la veine correspondante. Dans ce dernier cas, l'artère et la veine étant élevées au niveau des tégumens , il les sépare avec les doigts de l'autre main , ou avec une spatule ; il nasse ensuite derrière l'artère dénudée et soulevée, une aiguille fenêtrée, courbe, à pointe mousse, et garnie de deux cordons cirés, composés de six fils chacun, il fait deux nœuds simples, et place entre le fil et l'artère, avant de les server , un petit cylindre de toile roulée, long de six lignes, large de trois, sur lequel il noue les fils et les serre assez fortement pour mettre les parois opposées de l'artère dans un contact intime. Il remplit ensuite la plaie de charpie mollette, et en recouvre les lèvres avec un plumasseau, enduit de digestif animé. Le reste du pansement n'offre rien de particulier.

La méthode deHunter a encore été modifiée de diverses manières. Jones, Chirurgien anglais , a proposé de ne placer les ligatures que pour un moment, dans le but seulement de rompre les membranes interne et moyenne; cette constriction momentanée doit, selon ce Chirurgien , déterminer l'inllammation adhésive de la membrane celluleuse restée seule intacte, et même des membranes rompues ; cette adhérence produit simultanément l'oblitération du vaisseau, le développement des branches collatérales et la disparition progressive de la tumeur , comme dans le cas où les ligatures restent jusqu'à ce qu'elles tombent d'elles-mêmes.

M. Maunoir aîné a proposé dans le même but de rompre les membranes interne et moyenne de l'artère avec une pince, dont les mors , au moment de se toucher, seraient parallèles entre eux. Ces deux procédés n'ont pas été accueillis favorablement par les praticiens, et il ne paraît pas même que les inventeurs les aient mis en pratique.

Un autre procédé beaucoup plus important est celui de M. Dubois; il consiste à n'interrompre que par degrés la circulation dans le vaisseau anévrismatique, en ne comprimant l'artère que peu-à-peu , au moyen d'une seule ligature et du presse-artère de M. Deschamps. La tumeur ne cesse qu'au bout de quelques jours de présenter des pulsations, et ce changement a lieu quelquefois avant l'entière oblitération du vaisseau; dès-lors la ligature cesse d'être nécessaire. Ce procédé a réussi deux fois entre les mains habiles de ce chirurgien. Une troisième tentative a été infructueuse. L'opération de Hunter ainsi modifiée paraît offrir deux avantages importans : celui d'intercepter le cours du sang par degrés, et celui de déterminer l'oblitération de l'artère sans la couper; mais ce dernier avantage n'est pas réel : car si l'artère est oblitérée au quatrième jour, par exemple, il n'y a pas d'inconvénient à ce qu'elle soit coupée, et par suite aucun avantage à ce qu'elle ne le soit pas. Il serait préférable de desserrer seulement la ligature, et de la laisser en place pour s'en servir au besoin.

L'hémorragie consécutive étant un des accidens les plus communs et les

.plus graves de l'opération de l'anévrismc , diverges modifications ont été .proposées dans le but delà prévenir. Les procédés de MM. Jones et Maunoir paraîtraient propres à mettre à l'abri de cet accident , si d'ailleurs i|# 'étaient praticables. Celui de M. Dubois est plus favorable à cet égard.

Enfin , on a proposé comme un moyen capable de prévenir l'hémorragie consécutive, la section de l'artère entre deux ligatures. On a pensé que la rétraction du tissu artériel était la cause qui faisait rompre prématurément l'artère sous la ligature et déterminait l'hémorragie. Mais 1 expérience n'a pas confirmé celte théorie, et celte méthode n'a eu qu'un petit nombre de partisans qui, presque tous, l'ont déjà abandonnée.

De quelque manière qu'on pratique la méthode de Huuter , aussitôt que l'artère est liée, les battcmensde la tumeur disparaissent totalement; elle s'affaisse, et diminue de jour en jour, si l'opération doit être suivie de succès. Quelquefois elle disparaît si complètement, qu'il est difficile d en reconnaître le moindre vestige. D'autres fois elle se conserve sous la forme d'un noyau dur et plus ou moins volumineux, mais toujours exempt de battemens.

Si l'on a occasion d'examiner le membre quelque temps après la guérison obtenue par cette méthode, on trouve l'artère, tantôt oblitérée depuis le point où elle avait été liée jusqu'au-dessous de la tumeur, tautôt dans le lieu de la ligature et remplie par un caillot dur et adhérent, où même à l'endroit de la tumeur , mais conservant sa cavité dans le point intermédiaire. Le premier malade opéré par Hunter, étant mort un an après, dans le même hôpital , d'une fièvre pour laquelle il y était rentré, on trouva , à l'examen du cadavre, l'artère fémorale oblitérée depuis l'origine de la profonde jusqu'au point où avait été placée la ligature; là, elle était cartilagineuse, et comme ossifiée dans l'étendae d'un pouce et demi; au-dessous, son calibre était, conservé jusqu'à son entrée dans la tumeur, et celle-ci, réduite au volume d'un petit œuf de poule, était remplie par un caillot très-dur et adhérent à sa surface interne. ^ '"Jâ4*-

A l'examen du cadavre du malade opéré par Chopart , et aue nous avons dit être mort de la gangrène, ou trouva l'artère oblitérée dans une étendue de quelques pouces au-dessous de la ligature; mais connue dans le cas précédent , elle reprenait son diamètre naturel au-dessous et jusqu'à la liimeur ; les artères articulaires, libres et conservées , s'ouvraient dans la tumeurelle-même. Si cette opération avait eu des suites plus heureuses , les artères articulaires auraient-elles pu verser du sang dans l'anévrisme; et ce sujet était-il destiné à justifier le doute de Molinelli ? mj^mMv^

Nous avons vu à la Charité, sur le cadavre d'un homme qui avait été opéré, huit ans auparavant , selon la méthode de Hunter, d'un anévrisme •de l'artère poplitée , l'artère fémorale oblitérée dans une étendue de deux pouces à l'endroit où la ligature avait été placée; au-dessous de cette oblitération , l'artère avait conservé son diamètre ordinaire et recevait /du sang par deux troncs gros et courts , qui communiquaient vers le haut, l'un avec une branche de la fémorale, dont l'origine était au-dessus de l'oblitération , l'autre avec une des perforantes, ou plutôt avec la profonde elle-même, et un rameau de la circonflexe externe; vers le bas , ces mêmes troncs communiquaient avec les artères articulaires, en sorte que le sang parvenait à la fémorale entre l'oblitération que la ligature avait déterminée et la tumeur anévrismale , et de là refluait vers les articulaires et les branches de la poplitée. Néanmoins l'anévrisme situé immédiatement au-dessous des eondyles du fémur, s'était réduit au volume d'une très petite olive, et paraissait transformé en une substance ligamenteuse sans cavité. L'oblitération de la poplitée, dans ce lieu, occupait une étendue de 19 lignes.

Après avoir exposé la méthode ancienne ou ordinaire , ot celle de Hunier, avec ses principales modifications, il nous reste à les comparer ensemble sous le triple rapport de l'exécution , des accidens qui peuvent en résulter, et du rétablissement de la circulation. Nous ferons cette comparaison avec toute l'impartialité possible, malgré la prédilection qu'il nous serait permis d'avoir en faveur d'une méthode qui nous a constamment réussi dans tous les anévrismes que nous avons opérés, à l'exception d'un seul.

i° La méthode de Hunter a sur la méthode ancienne, un grand avantage , relativement à l'exécution. La première est simple et facile : on agit sur des parties saines, dont on connaît exactement la forme, la position, les rapports ; l'opération est courte , la douleur médiocre , et la plaie peu étendue. Dans l'autre méthode, au contraire , l'opération est toujours trèsdiflicile , très-longue et très-douloureuse, même dans les cas les plus favorables. Les rapports et la forme des parties sont changés, et si, comme il arrive quelquefois, la structure de l'artère est altérée dans tout le sac, et même audessus , il peut se faire que le Chirurgien soit obligé de recourir à la méthode de Hunter, après avoir inutilement tenté l'autre. Ce cas est fort rare , sans doute, mais il peut se rencontrer.

2y Quant aux accidens, il en est quelques-uns qui sont communs aux deux méthodes, il en est d'autres qui sout propres à chacune d'elles. Toutes choses égales d'ailleurs, l'hémorragie est plus à craindre à la suite de l'opération selon la méthode ancienne , parce qu'alors on n'est jamais certain que la partie de l'artère, sur laquelle on place les ligatures, soit parfaitement saine, et que si elle est altérée, les bis l'ont confiée long-temps avant son oblitération. L'inilammatiou, les convulsions et autres accidens nerveux sont plus à craindre également après cette opération, qui est beaucoup plus douloureuse et plus longue. La faiblesse produite par le sang qui s'ecoule au moment de l'opération, et par une suppuratiou abondante, est également plus redoutable à la suite de l'opération pratiquée selon la méthode ancienne. Mais la méthode de Hunter, qui n'est pas entièrement à l'abri de ces inconvéniens , en présente un autre beaucoup plus grave, c'est la fonde putride de la tumeur anévrismale, accident presque constamment mortel, et qui malheureusement est arrivé déjà un grand nombre de fois (1). On a encore reproché à cette méthode d'être quelquefois pratiquée sans succès : on a pensé que le sang conduit dans la tumeur par les artères collatérales, pouvait entretenir l'anévrisme, et même en augmenter le volume; mais l'expérience n'a pas confirmé cette crainte. On a encore opposé aux partisans de cette méthode, qu'elle n'agissait point contre la maladie elle-même , et qu'en laissant à la nature le soin de résoudre la tumeur , on rendait la guérison tardive et souvent même incomplète , puisqu'une partie de la tumeur restait toujours dans l'endroit malade , et causait une gêne plus ou moins considérable dans l'exercice des fonctions du membre. Ces objections ont été appréciées à leur juste valeur; la lenteur de la guérison et l'existence d'une petite tumeur dure, dans l'endroit de l'anévrisme, sont des inconvéniens légers. Le sang fourni par les collatérales n'a jamais entretenu la tumeur, et à plus forte raison, il n'a pu l'augmenter. Quant à la fonde putride de la tumeur anévrismale, elle n'est à craindre que dans le cas où l'anévrisme est très-avancé, et, comme nous le verrons ailleurs, la méthode de Hunter ne convient point alors.

3° Si la méthode de Hunter oH're des avantages sur l'autre relativement

(t) îl acte observe par Huiitçr, D:\sault, M. Scarpa; et trois foi* pur M. Pellctrfh.

400 DES TUMEURS E2t GÉNÉRAL.

à la facilite de l'exécution, et aux accidcns consécutifs , il n'en est pas de même k l'égard du rétablissement de la circulation à la suite de l'une et de l'autre. La ligature étant toujours faite beaucoup plus près du cœur, dans l'opération deHunter, un plus grand nombre d'artères collatérales xc trouve compris entre la ligature et la tumeur, et beaucoup de vaisseaux qui serviraient encore à transmettre le sang , si l'on eût suivi la méthode» ancienne, deviennent, au moins pour quelque temps, inutiles à la circulation. Toutefois ce reproche n'est pas applicable à tous les cas. iîest des artères qui, pendant une partie de leur trajet, ne fournissent point ou ne fournissent que fort peu de branches ; en sorte que la ligature faite à une certaine distance de la tumeur, n'est pas plus défavorable à la circulation , que celle qui aurait été faite immédiatement au-dessus. D'un autre coté, les faits d'anatomie pathologique que nous avons rapportés , prouvent que la partie de l'artère comprise entre la ligature et la tumeur, conserve ou reprend son diamètre, ainsi que les branches qui en partent. Sans doute le danger qui résulte de la gêne de la circulation , est plus grand lorsqu'on lie l'artère plus loin de la tumeur ; mais ce danger n'est pas aussi grand que l'ont prétendu les antagonistes de Hunier.

D'après ce qui vient d'être dit, il semblera peut-être difficile de juger quelle est la méthode qu'on doit préférer , puisque l'une et l'autre offrent des avantages et des inconvéniens qui leur sont propres. Nous pensons qu'il ne faut donner une préférence exclusive à aucune des deux , et qu'on doit adopter l'une ou l'autre, selon le lieu qu'occupe la tumeur, et à raison des circonstances qui l'accompagnent. La méthode de Hunter sera préférable dans l'anévrisme de l'artère poplitée; elle est seule applicable au traitement de l'anévrisme de l'artère carotide, de l'axillaire et de la crurale à sa partie supérieure. On préféra au contraire la méthode ancienne dans l'anévrisme qui affecte l'artère fémorale, au-dessous de l'origine de la musculaire profonde. Dans les anévrismes où l'on a l'option entre l'une et l'autre méthodes, il peut exister des circonstances qui obligent de donner la préférence à l'une des deux ; par exemple , toutes les fois quêta tumeur est très-volumineuse, non circonscrite, douloureuse à la pression; lorsque les tégumens qui la recouvrent sont enflammés, que la partie du membre placée au-dessous, est engorgée, et surtout lorsque la rupture de Ta tumeur paraît imminente, on préférera toujours la méthode ordinaire à celle de Hunter; si on s'éloignait de ce précepte, on s'exposerait à êtie forcé, par la rupture spontanée de la tumeur, à faire subir au malade une seconde opération.

Il est une autre méthode, proposée, il y a quelques années, et qui diffère entièrement de celles dont il vient d être question ; c'est la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur.

Depuis long-temps cette opération avait été proposée verbalement par Brasdor, professeur à l'ancienne Ecole de Chirurgie : Desault, dans ses leçons de pathologie et d'opérations , avait coutume de mettre en question si elle n'offrirait pas quelqu'espoir de succès lorsque la situation de l'anévrisme le rend inopérable par la méthode ordinaire ; mais ce célèbre praticien n'a jamais entrepris de résoudre ce problème par l'expérience, quand {occasion s'en est présentée. Je ne connaissais aucune tentative à cet égard, lorsque j'appris par M. Vernet ancien Chirurgien en chef des armées , qu'il •avait essaye la compression de l'artère fémorale au-dessous d'un anévrisme situé à la partie supérieure de la cuisse ; mais que la tumeur s'étant accrue rapidement, et ses baliemens étant devenus beaucoup plus forts , iLavait été forcé d'abandonner l'usage de ce moyen, et de s'en tenir aux soins palliatif».

DES TUMEURS EN GÉNÉRAL. 40r

J'en étais encore à ces simple notions , lorsqu'il se présenta à l'hôpital de la Charité , un homme âgé de soixante ans , portant à la partie supérieure delà cuisse, ùn anévrisme de près de dix-sept pouces de circonférence, «'étendant jusqu'au pli de l aine et jusqu'à un travers de doigl de l'arcade crurale. M. Deschamps assembla neuf consullans et proposa la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur, espérant que la stagnation du sang donnerait lieu à sa coagulation dans la tumeur, et , de proche en proche, dans l'artère au-dessus, jusqu'à la naissance de la fémorale profonde. 11 insista particulièrement sur la difficulté de comprimer solidement fartèie au-dessus delà tumeur, pendant toute la durée de l'opération, et sur celle d'étendre suffisamment l'incision vers le haut, pour placer la ligature entre deux vaisseaux aussi importans que la fémorale superficielle et la profonde. Dans la discussion , je combattis l'opération proposée, et par le raisonnement et par l'exemple des tentatives infructueuses de M. Veruet, et je soutins la possibilité d'opérer selon la méthode ordinaire, fondé sur le peu d'étendue constante de la lésion de l'artère, malgré le volume de la tumeur , et sur la situation probable de l'ouverture du vaisseau , à une assez grande distance de l'arcade crurale, et même de l'artère fémorale profonde. Les voix ayant été recueillies, sur dix sutfragcs, sept furent pour la ligature au-dessous de la tumeur. L'opération fut pratiquée , mais elle lut longue, pénible , et on fut long-temps dans l'incertitude sur la situation de l'artère, dont on ne put jamais reconnaître les battemens. Les progrès de la tumeur avaient été très-sensibles immédiatement avant l'opération ; mais ils furent tels après, que le quatrième jour , sa rupture paraissait très-prochaine. On se décida pour lors à pratiquer une nouvelle opération, et a lier l'artère selon la méthode ordinaire , malgré toutes les considérations qui en avaient détourné d'abord. La compression fut exercée contre le pubis, au moyen d'une pclotte montée sur un manche , et après l'ouverture du sac anévrismal , deux ligatures furent placées au-dessus de l'ouverture de l'artère, et une au-dessous; mais l hémorragie avait été très-considérable durant l'opération , et le malade expira huit heures après. A l'ouverture du cadavre, on trouva que la fémorale profonde naissait à dix lignes seulement de l'arcade crurale , et que la ligature d'attente avait été placée exactement entre l'artère fémorale profonde et la superficielle , ce qui prouvait clairement que l'opération selon la méthode ordinaire aurait pu être pratiquée d'abord, avec de grandes probabilités de succès.

On voit par l'extrait de cette observation , qui a été public avec de plus grands détails par M. Deschamps (1), combien cette méthode opératoire est pernicieuse. Le résultat de cette expérience s'accorde avec celui de la compression tentée au-dessous de la tumeur , et l'une et l'autre tentatives suffisent pour porter à conclure que si un moyen , quel qu'il soit , capable d'apporter un obstacle solide à la circulation dans la portion d'une artère anévrismatique, immédiatement au-dessus delà tumeur, est le seul par lequel on puisse obtenir la guérison de la maladie, un moyen de la même nature , employé sur l'artère au-dessous de la tumeur est bien plutôt capable d'en accélérer les progrès et de hâter le terme funeste de l'anévrisme, que d'en procurer la guérison.

Quelle que soit la méthode selon laquelle on ait fait l'opération , lorsqu'elle est terminée, on doit ranger les ligatures sur les lèvres de la plaie ,

(») Etcctlcil juMio'.tiquc delà tociete de Médecine de Paris, terne V, N* X\ Il

île manière qu'on puisse reconnaître par des marques distinclives celles qui sont serrées d'avec celles que ne le sont pas. On garnit mollement la plaie de charpie douce, que l'on soutient par quelques compresses et une Lande courte, ayant le plus grand soin de ne pas charger le membre d'un appareil trop lourd , et de ne serrer le bandage qu'autant qu'il est "nécessaire pour soutenir l'appareil. Cette dernière précaution est de la plus grande importance; car la compression exercée par le bandage , ne pouvant être que circulaire, elle gêne la circulation dans le système capillaire ' du membre , et prive par là d'une ressource d'autant plus grande pour cette fonction , que les anastomoses sont excessivement multipliées dans le réseau capillaire.

L'appareil étant appliqué, le membre sera situé de manière à favoriser la circulation , et surtout le retour du sang et de la lymphe ; et pour y entretenir une température convenable, on l'entourera de sachets remplis à moitié de sable fin , ou de cendre tamisés , convenablement chauffes et fréquemment renouvelés ; le membre doit reposer sur ces sachets et en être entouré , mais on ne doit pas l'en recouvrir à cause de leur pesanteur qui pourrait le fatiguer et le comprimer. On se contentera de le couvrir de linges chauds , qu'on aura soin de renouveler souvent. Ce procédé est préférable à celui des vessies remplies d'un liquide chaud, en ce que le sable agit non seulement en entretenant la chaleur , mais encore en absorbant l'humidité de la transpiration , qui pourrait être une cause de refroidissement. 11 est préférable , surtout, à l'usage des fomentations spiritueuses qui ont besoin d'être trop fréquemment renouvelées, ou qui se refroidissent très-promptement , et qui excitent dans les vaisseaux capillaires une constriction contraire au but qu'on doit se proposer.

L'observation a appris qu'après l'opération de 1 anévrisme , tantôt la chaleur naturelle se conserve sans aucune altération , et le pouls ne cesse

Ïtas de se faire senth* dans Jes artères accessibles au toucher au»dessous de a ligature, ce qui ne laisse aucun doute sur la circulation , et rend le succès de l'opération très-probable : tantôt la température du membre diminue d'abord , et les battemens du pouls dans les artères inférieures disparaissent totalement ; mais au bout de quelques jours la chaleur se rétalit , elle dépasse même quelquefois la température générale du corps durant le travail de la suppuration ; plus tard , les pulsations des artères éloignées se rétablissent, d'abord comme un fourmillement presque imperceptible , et peu-à-peu les battemens deviennent de plus en plus distincts. Quelquefois, pendant l'absence du pouls et la diminution de la température du membre , la mortification détruit une portion plus, ou moins étendue des tégumens , ou quelques orteils; enfin, quelquefois la gangrène s'empare du membre, et tantôt elle se borne d'elle-même à une distance plus ou moins grande du tronc ; tantôt elle s'étend rapidement, et ne laisse aucun espoir, même dans l'amputation.

Il est rare qu'avant le terme de la guérison , il ne survienne pas quelque hémorragie; les ligatures d'attente deviennent alors nécessaires. Mais pour indiquer l'usage qu'on peut en faire, il sera bon de placer ici quelques considérations sur les causes de cet accident.

Toute hémorragie cousécutive , après l'opération de l'anévrisme , dépend , comme nous l'avons déjà dit , ou de ce que la ligature a été trop serrée, ou de ce qu'elle l'a été trop peu , ou de ce que l'artère est altérée par l'effet d'une maladie.

Il n'y a pas de doute que la ligature produit sur une artère le double effet d'intercepter le cours du sang en tenant ses parois en contact , et de

déterminer l'adhésion de ces mêmes parois par l'inflammation qu'elle y'' excite , en même temps qu'elle les use et les coupe. Or, il est facile de concevoir que si la constriction de la ligature est trop forte, d'une part, l'inflammation qu'elle excite dans les parois de l'artère, dépasse le degré qui pourrait produire leur adhésion ; de l'autre, elle coupe l'artère avant que cette adhésion ait lieu , et qu'elle puisse résister à l'impulsion du sang. Dans ce cas, l'hémorragie a lieu par le trajet même de la ligature. Cependant il est très-possible qu'alors , si la ligature embrasse en même temps une certaine quantité de tissu cellulaire qui se laisse détruire promptement, elle se trouve réduite par là au degré de compressiou convenable; que même les parois , ou plutôt les tuniques propres du vaisseau , étant coupées par une ligature trop serrée , dans le moment où on l'applique, l'inflammation du tissu cellulaire et l'adhésion de ses lames suffisent pour résister à l'effort du sang et empêcher l'hémorragie. S'il n'en était pas ainsi, cet accident serait beaucoup plus fréquent. Quand, au contraire , une ligature est trop peu serrée, elle ne rapproche pas suffisamment les parois du vaisseau pour les mettre en contact , et cependant elle les use et les divise. En pareil cas, si l'opération a été pratiquée selon l'ancienne méthode , l'hémorragie a lieu plus tôt, et le sang s'échappe par l'ouverture même de l'artère qui répond au fond du sac anévrismal ; si c'est la nouvelle méthode qu on a mise en usage , l'hémorragie s'annonce plus tard , et le sang vient du trajet du fîî. Enfin, une artère dont le tissu est altéré par l'effet de quelque maladie, peut avoir perdu le degré de consistance nécessaire pour supporter la constriction d'une ligature, ou bien n'être pas susceptible de l'inflammation nécessaire à son oblitération. On sent par là toute l'importance des ligatures d'attente, et dans quel cas l'usage de l'inférieure ou celui des supérieures est le plus convenable. Sans cette ressource,'on serait porté a pratiquer la compression , moyen toujours nuisible et nécessairement suivi de la gangrène du membre, comme l'expérience le démontre. Il serait sans doute bien mieux de ne donner jamais à larligaturc que le degré de constriction nécessaire; mais, d'un côté, il est presqu impossible d'atteindre ce juste milieu; de l'autre, la consistance des parois des artères est trop variable , pour qu'un praticien prudent ne doive pas douter sans cesse des effets d'une ligature.

Les ligatures tombent ordinairement du dix-huitième au vingtième jour; si elles tiennent encore après ce délai, on pourra les tordre tous les jours pour en accélérer la chute, ou même couper leur anse avec précaution et les retirer.

La plaie qui résulte de l'opération de l'anévrisme, lorsqu'une fois la suppuration est établie, et que les ligatures sont tombées, devient une plaie simple, qui doit être traitée comme nous l'avons dit en parlant des plaies en général.

§. II. De rAnévrismefaux.

On appelle anévrisme faux celui qui est formé par du sang sorti d'une artère ouverte, soit que le sang s'échappe de l'artère au moment même où elle est blessée, et qu'il s'infiltre dans le tissu cellulaire ; soit qu'il n'en sorte qu'au bout d'un temps plus ou moins long après la blessure, et qu'il s'épanche dans une cavité qu'il se pratique en écartant les feuillets du tissu cellulaire ; soit enfin qu'il passe immédiatement d'une artère dans une veine à la suite d'une blessure qui les a intéressées toutes deux. De là, la-

distinction de lanévrisme faux, en primitif ou diffus , en consécutif ou circonscrit , et ejt variqueux ou varice anévrismale.

De VArforitme faux primitif.

Lorsqu'une artère a été ouverte par une cause externe , et surtout par un instrument piquant, si l'ouverture n'est pas parallèle à celle de la peau et des autres parties divisées , le sang qui en sort s'infiltre dans le tissu cellulaire, et forme un anévrisme faux primitif non circonscrit ou diffus.

Ainsi cette espèce d'anévrisme reconnaît pour cause la lésion d'une artère d'un diamètre plus ou moins considérable, par un instrument vulncrant quelconque , mais le plus souvent par un instrument piquant , comme la pointe d'une épée , celle d'un couteau, d'uo canif, d'une lancette, etc. Les anciens ne considérait cet anévrisme que comme le résultat d'une saignée malheureuse , et un grand nombre d'auteurs , parmi lesquels on peut compter Dion is, n'en ont parlé que comme de l'un des accidens qui peuvent accompagner cette opération. Cette cause est bien moins fa» ipiliere aujourd'hui, qù, à la vérité, la phlébotomie est employée bien plus rarement.

Lanévrisme faux primitif n est pas difficile à reconnaître \ il est toujours la suite d'une blessure faite dans une partie où se trouvent une ou plusieurs artères d'un diamètre un peu considérable , et dans laquelle blessure une de ces artères a été ouverte ; il est plus fréquent aux membres , qui 6ont pourvus d'aVlères situées assez superficiellement , et qui , par cela même , sont fort exposées à l'action des agens extérieurs. Il s'écoule toujours par la plaie , à l'instant où elle vient d'être faite , une plus ou moins grande quantité de sang vermeil , qui quelquefois s'échappe en jets pendant quelques instans , ou seulement en nappe , et , comme on dit, en bavant. Cependant , l'ouverture de l'artère n étant point parallèle à celle des tégumens , ou bien cette dernière ayant été tamponnée dans le premier moment, comme il arrive ordinairement, le sang cesse de couler au-dehors , mais il s'infiltre dans le tissu cellulaire: la tuméfaction s'étend principalement le long du trajet du vaisseau lésé, et vers les points les moins résista os du tissu cellulaire ; la tumeur est vague , non circonscrite; la couleur du sang qui la forme , s'aperçoit ordinairement à travers les tégu-

jamais remarqué ce phénomène dans les anévrismes faux primitifs, que nous avons eu occasion de voir. Quand l'anévrisme faux primitif est considérable, il est accompagné de douleurs plus ou moins vives, d'engourdissement et de refroidissement du membre.

En considérant attentivement tous ces symptômes, il est si aisé de reconnaître la maladie , qu'on ne peut attribuer qu'au défaut de connaissances anatomiques, ou à un examen trop superficiel, tes méprises auxquelles elle a donné lieu , et dont voici quelques exemples.

Un vigneron de Surène se blessa avec la pointe d'une serpette , à la partie antérieure et supérieure de la jambe ; son mouchoir serré autour du membre suffit pour arrêter l'hémorragie. Bientôt il survint un gonflement considérable . et tout le membre prit une couleur h vide. Un Chirurgien fjui fut appelé , Vêtant borné à un examen superficiel , ordonna TappOcar

lion d'un cataplasme émoi lien t. Les accidens augmentèrent ; l'éprderme se sépara , et le malade fut transporté à la Charité , où Desault était alors Chirurgien-adjoint. A peine ce célèbre praticien fut-il informé des circonstances delà maladie, qu'il jugea que l'artère tibiale antérieure avait été ouverte à sa partie supérieure. Il n'hésita pas à faire les incisions convenables, il découvrit le vaisseau , reconnut, effectivement sa lésion, et

succomba à une suppuration très-abondante , suite inévitable d'un délabrement énorme.

Peu de temps après, un jeune homme de la campagne fut blessé à la cuisse avec un couteau à plusieurs lames qu'il avait acheté le jour même , et qu'il laissa échapper de ses mains pendant qu'il en faisait la démonstration à ses camarades. L'artère crurale fut ouverte, et l'hémorragie fut d'abord considérable, Mais le sang ayant été arrêté par le tamponnement , il survint bientôt dans tout le membre un gonflement prodigieux, qui fut pris pour un engorgement inflammatoire. Le malade fut transporté à l'hôpital de la Charité; Desault reconnut la maladie et pratiqua l'opération, qui n'eut point de succès.

flous avons vu, en 1791, un jeune homme de a5 ans, qui avait été blessé à la partie supérieure moyen ne et interne du bras, avec un couteau. L'instrument dirigé de bas en haut, le long du muscle biceps , était allé ouvrir l'artère brachiale au-dessous de la musculaire externe. Le malade perdit d'abord beaucoup de sang; néanmoins l'hémorragie s'arrêta spontanément. Le Chirurgien cjui fut appelé, traita la plaie comme simple, et ne s'aperçut de la gravite de l'accident, qu'au bout de huit jours , à l'occasion d'une nouvelle hémorragie, à laquelle donnèrent lieu quelques efforts de toux; la plus grande partie du sang s'infiltra, et pour lors le membre acquit un volume considérable et devint livide. Il fallut en venir proraptementà l'opération, qui n'eut point de succès.

Une circonstance bien importante à considérer , parce qu'elle peut donner lieu à de semblables méprises, c'est le défaut de rapport de la plaie extérieure avec celle de l'artère , et le trajet quelquefois très-oblique de l'instrument qui a fait l'une et l'autre, et qui peut avoir atteint le vaisseau dans un lieu plus ou moins éloigné de celui où il a pénétré la peau. C'est ainsi que nous avons vu un menuisier qui , s'étant blessé à la partie antérieure et un peu externe de la cuisse , avec un instrument que ces ouvriers connaissent sous le nom de bec-d'âne , 'eut l'artère crurale ouverte audessus de son passage à travers le troisième abducteur. Mais, quelle que soit l'obliquité de la blessure , l'examen attentif des phénomènes qui l'accompagnent , suffit toujours pour préserver de l'erreur un Chirurgien instruit et attentif.

L'anévrisme faux primitif est toujours une maladie fort grave, et qui , abandonnée à elle-même, ne manque pas d'avoir une terminaison funeste. Mais le pronostic est plus ou moins fôcheux, selon le diamètre du vaisseau lésé, sa situation à une distance plus ou moins grande du tronc, et à une profondeur plus ou moins considérable.

L'anévrisme faux primitif est extrêmement grave quand il résulte de la lésion d'une artère d'un grand diamètre, et que l'ouverture du vaisseau est ample. Dans ce cas, le sang s'échappe abondamment de l'artère ouverte et s'infiltre dans le tissu cellulaire, dont il remplit bientôt toutes les cellules j le membre acquiert rapidement un volume énorme; la distension

extrêmede toutes les parties molles, et la compression que le sang extravase exerce sur le système capillaire et même sur les branches artérielles d'un certain diamètre, suspendent bientôt la circulation, et déterminent la gangrène. Le danger est moins grand quand Tarière blessée est une branche d'un diamètre médiocre ; mais le cas est encore très-grave lorsque cette artère se trouve en même temps située à une grande profondeur, comme sont les tibiales, par exemple. Cette maladie est presque absolument mortelle quand1' elle dépend de la lésion d une artère principale , et que l'ouverture de cette artère est si près du tronc, qu'il est impossible de pratiquer la compression au-dessus. En général, l'anévrisme faux primitif n'offre pas d'aussi grandes ressourcés pour la circulation dans le membre malade après l'oblitération du tronc principal , que Panévrisme vrai , et même que celui dont nous parlerons bientôt sous le nom de faux consécutif. Dans ces derniers, la gêne que le passage du sang éprouve dans le vaisseau principal , par la compression que la tumeur exerce sur celui-ci , détermine un certain degré de dilatation dans les vaisseaux collatéraux; ce qui n'a pas lieu quand l'extravasation du sang dépend d'une blessure récente.

D'après ce que nous avons dit en traitant de l'hémorragie considérée comme accident des plaies , il est démontré qu'on ne peut guérir radicalement la blessure d'une artère, autrement que par son oblitération. La préférence que l'on donnait, il y a environ quarante ans, à la compression sur la ligature , pour arrêter les hémorragies produites par la lésion des grosses artères , était fondée sur l'opinion où l'on était alors de la possibilité d'obtenir une guérison solide en conservant la cavité de l'artère ; mais on est bien convaincu au jourd hui que la ligature est le moyen le plus sur et le moins sujet à inconvéniens, on peut même dire le seul propre à procurer une guérison solide , et exempte du danger de la formation d'un anévrisme faux consécutif. .

Néanmoins la compression peut encore trouver son application, toutes les fois que l'artère ouverte est d'un petit diamètre, qu'elle a un point d'appui sur un os voisin, et qu'elle est située immédiatement au-dessous de la peau : telles sont les artères qui rampent à l'extérieur du crâne , la pé- - dieuse , etc. : encore même , dans ces cas , il faut avoir l'attention de ne pas pratiquer la compression immédiatement sur le vaisseau et dans l'intérieur de la plaie, mais à l'extérieur, à une assez grande distance de celleci. En hm on- luisant autrement, on provoquerait une inflammation violente, et peut-être même la gangrené. Nous avons vu la compression immédiate exercée dans une plaie où l'artère pédieuse se trouvait intéressée, causer la gangrène des tegumens de tout le dos du pied; tandis que, dans des cas analogues, nous avons comprimé l'artère avec succès au dessus de la plaie , qui a toujours été promptement cicatrisée.

Pour pratiquer la compression en pareil cas, il faut auparavant presser fortement, avec le pouce, le point du trajet de l'artère où l'on veut l'établir, afin d'écarter le sang qui peut se trouver infiltré dans le tissu cellulaire, de déprimer la peau et de la rapprocher du vaisseau; on place ensuite dans l'excavation qui résulte de cette pression, une compresse épaisse, sur laquelle on en met d'autres de plus en plus larges, de manière que le tout représente une pyramide dont le sommet presse la peau , et on maintient cette pyramide de compresses par une bande médiocrement serrée, afin de ne pas gêner la circulation dans les autres vaisseaux. Il faut continuer longtemps la compression , sans quoi la guérison n'est qu'apparente.

Dans tout autre cas, la compression est absolument inutile, et même nuisible ; car , d'un côté, l'appareil ne peut avoir assez de stabilité pour

n'être pas dérangé à lout instant ; de l'autre, il n'est. pas possible d établir )a compression de manière que le vaisseau ouvert et le point du membre immédiatement opposé soient les seules parties sur lesquelles elle s'exerce ; et tout ce qu'on peut en obtenir, c'est la formation d'un caillot plus ou moins adhérent aux lèvres de l'ouverture , lequel se détache à la première occasion , et donne lieu par-là à la formation de l'anévrisme faux consécutif.

On ne peut dooe pas compter sur la compression comme moyen véritablement curatif , toutes les fois que l'artère ouverte est d'un certain diamètre; et l'on ne peut se dispenser alors de recourir à la ligature, quand bien même l'artère ouverte serait placée au voisinage d'un os qui pourrait lui fournir un point d'appui solide. Ainsi , dans les anévrismes faux primitifs de l'artère crurale , de la poplitée , de la brachiale , de la radiale , delà cubitale , de la tibiale antérieure dans ses t rois-quart* supérieurs, de la tibiale postérieure et de la péronière , on doif toujours prélérer la ligature à la compression.

Les règles qui concernent cette opération , étant les mêmes que celles qui ont été exposées à l'occasion de l'anévrisme vrai , nous n'ajouterons ici que quelques réflexions relatives à ce que le cas actuel a de particulier.

Lorsque la plaie des tégumens se trouve sur le trajet même de l'artère , que l'instrument vulnérant a agi perpendiculairement à ce vaisseau , on jîeut se contenter , pour le mettre à découvert , d'agrandir la plaie dans une étendue convenable. Mais, toutes les fois que la plaie extérieure est plus ou moins éloignée du trajet de l'artère , que pour atteindre cette dernière, l'instrument a pris une direction oblique, on ne doit plus avoir aucun égard à la plaie des tégumens ; car , en suivant son trajet pour découvrir l'artère , on serait obligé d'intéresser beaucoup de parties qu'il importe de ménager*, on ne pourrait mettre à nu le vaisseau que dans une trop petite étendue , et l'on serait fort gêné pour placer les ligatures d'une manière convenable : on ne doit alors avoir égard à la plaie externe , que pour chercher à reconnaître à quelle hauteur l'artère se trouve lésée. On porte par cette plaie un gros stylet boutonné, que l'on enfonce autant cju'il est possible; on marque la profondeur à laquelle il a pénétré ; et , le présentant ensuite à l'extérieur du membre dans la même direction , ou juge du lieu ou l'artère est ouverte, par celui auquel correspond l'extrémité de l'instrument. Gela fait , on pratique une incision sur le trajet de l'artère , de manière que le lieu où l'on a jugé que devait correspondre l'ouverture de cette dernière, réponde au milieu de sa longueur; on débarrasse le tissu cellulaire du sang coagulé ; on absorbe avec une éponge celui qui est liquide ; on découvre l'artère, et l'on cherche son ouverture. Pour la reconnaître , on peut faire suspendre la compression , et si cela ne suffit pas , comme il peut arriver quand cette ouverture répond à la paroi profonde du vaisseau, on peut faire une compression momentanée avec un doigt sur la partie inférieure de l'artère , pour augmenter l'effort latéral du sang. On procède ensuite à la ligature de l'artère de la manière que nous avons indiquée en traitant de l'anévrisme vrai ; et l'on doit aussi se conformer aux préceptes exposés dans le même paragraphe, pour tout ce qui concerne le reste de l'opération et les soins consécutifs.

De VAmorUme faux consécutif, «

On appelle anévrisme faux consécutif, circonscrit ou saccifonne, une tumeur formée par du sang échappé d'une artère plus ou moins long-

temps après sa blessure , et contenu dans une poche ou kyste formé aux dépens au tissu cellulaire environnant.

Si Ton examine aoatomiquement un anévrisme faux consécutif, après en avoir séparé les parties molles environnantes , que Ton trouve toujours déplacées et comprimées , comme dans, l'anévrisme vrai , on découvre une poche dont les parois assez fermes sont formées par les lames du tissu cellulaire, rapprochées et appliquées les unes sur les autres. La cavité de cette poche est remplie par un caillot plus ou moins volumineux , d'une densité proportionnée à l'ancienneté de la maladie, et quelquefois plus consistant que la substance musculeuse , comme nous l'avons vu dans un anévrisme qui existait depuis dix ans. Ce caillot se présente sous l'apparence d'une niasse uniforme , et n'offre pas , comme on Ta prétendu , des couches d'une consistance diverse el disposées dans un ordre déterminé. On rencontre toujours dans cette masse polvpeuseun foyer qui contient du sang fluide , et qui communique avec la cavité de l'artère. Ce foyer occupe ordinairement le centre de la tumeur. La poche anévrismale étant vidée , on distingue l'ouverture de l'artère, et cette ouverture, plus grande qu'elle n'était d'abord, est toujours arrondie , quelle que soit la forme de l'instrument par lequel elle a été faite. Nous l'avons vue souvent d'un diamètre à pouvoir admettre le bout du petit doigt. On distingue àv travers cette ouverture la paroi opposée de l'artère , dont la couleur est jaunâtre. L'artère répond tantôt au fond de la tumeur , tantôt à l'un de ses côtés. Cette situation de l'artère vers tel ou tel autre point de la circonférence de la tumeur anévrismale , dépend du côté par lequel l'artère a été blessée, car elle est toujours déplacée en sens inverse. Un homme fut blessé à la cuisse par un couteau de chasse dont la lame était très-effilée ; l'instrument pénétra par le côté externe , entre le tendon du muscle biceps et lé fémur, et ouvrit l'artère poplitée dans le jarret. L'anévrisme qui survint, se développa vers le côte externe , et l'artère fut repoussée en dedans , en sorte qu'elle était comprise dans l'épaisseur de la paroi interne du sac anévrismal. Cette circonstance mérite une grande considération dans l'opération de cette espèce d'aoévrisme ; elle peut beaucoup abréger les recherches.

Quand une artère d'un certain diamètre est ouverte , et qu'on parvient à arrêter le sang par le moyen de la compression, l'hémorragie est suspendue par la formation d'un petit caillot qui ferme l'ouverture de l'artère; la plaie extérieure se cicatrise , et le malade parait guéri. Mais la guérison, n'est qu'apparente ; au bout d'un temps plus ou moins long , tantôt huit ou dix jours seulement , tantôt un ou deux mois, quelquefois plusieurs années, et même un grand nombre, le caillot est détaché par l'effort latéral du sang; ce liquide s'échappe, soulève et détache l'enveloppe celluleuse de l'artère , la distend peu-à-peu , et en forme la poche anévrismale', dont la densité et l'épaisseur augmentent par l'application successive des lames du tissu cellulaire environnant. La stagnation du sang dans cette cavité anévrismale donne lieu à sa coagulation, et l'absorption de sa partie liquide permet le rapprochement et la condensation de sa -portion {ibreuse , qui devient adhérente aux parois du kyste.

On a cru et enseigné que le caillot qui ferme d'abord l'ouverture de l'artère , et qui doune lieu aux apparences de guérison , ne se détachant que par un point de sa circonférence , le sang devait, en pénétrant dans la cavité anévrismale à diverses reprises , former des couches distinctes et d'une densité différente. Mais comme nous l'avons déjà dit , on ne trouve rien de semblable , et les Auteurs qui ont parlé de cette disposition , ne se sent

pas accordés entr eux sur l'arrangement de ces couches } ce qui prouve qu ils n'en ont point parlé d'après l'observation.

Le sang , en s'échappant de l'ouverture de l'artère , exerce un frottement uniforme sur toute sa circonférence , d'où viennent tout à-la-fois l'aug- . montât ion de cette ouverture , et la forme circulaire dont elle se rapproche plus ou moins.

L'anévrisme faux consécutif s'accroît plus lentement que l'anévrisme vrai , surtout lorsque ce dernier est parvenu à un certain volume, et que les tuniques propres de l'artère sont déjà rompues. Dans celui-ci , en effet , l'ouverture de l'artère est assez ample dès le principe, et peut admettre une forte colonne de sang ; ce qui n"a pas lieu dans le premier cas , où la poche ancvrismale celluleusc est soumise à une force ex pansive beaucoup moins puissante.

L'anévrisme faux consécutif se présente sous la forme d'une tumeur circonscrite, située sur le trajet d'une artère, d'abord petite, et faisant des progrès très-lents , accompagnée de battemens isochrones aux pulsations des artères. On distingue toujours une cicatrice , soit sur la tumeur elle-même, toit dans le voisinage. Cette tumeur n'est accompagnée ni de douleur , ni de changement de couleur à la peau ; elle diminue par la pression quand elle est petite et récente ; elle ne diminue que peu ou point par le même moyen quand elle est ancienne et volumineuse, et elle n'offre alors , au lieu de battemens , qu'un frémissement obscur et N profond.

On voit , par ce tableau , combien les symptômes de cette maladie s'éloignent peu de ceux de l'anévrisme vrai , duquel elle ne diffère que par la lenteur de ses progrès , et par la circonstance d'avoir succédé à une blessure accompagnée d'hémorragie quelquefois considérable. On pourrait encore ajouter qu'à une certaine époque, l'anévrisme vrai acquiert un développement plus rapide qu'il n'avait fait jusqu'alors, ce qui dépend de la rupture des tuniques propres de l'artère; mais, d'une part , ce phénomène n'est pas toujours bien marqué dans l'anévrisme vrai ; de l'autre , quelques circonstances particulières peuvent le produire dans l'anévrisme faux consé- , cutif. Un homme fut blessé à la partie antérieure inférieure de la jambe; il survint une hémorragie considérable, qui fut arrêtée par la compression: la plaie se cicatrisa , et le malade parut guéri ; mais il survint bientôt unepetite tumeur , accompagnée de battemens , qui souleva la cicatrise et s'accrut peu-à-peu. Le malade ayant reçu un coup sur cette tumeur, elle augmenta subitement de volume , devint douloureuse , et perdit ses battemens. On voit que , dans ce cas , les circonstances commémoratives pouvaient seules éclairer le diagnostic.

Le pronostic de l'anévrisme faux consécutif est absolument le même que celui de l'anévrisme vrai; comme dans ce dernier, la compression que la tumeur exerce sur le tronc principal, et la dilatation des branches collatérales , qui en est la conséquence , font de son ancienneté une circonstance favorable au succès du traitement ; et comme l'anévrisme faux consécutif ne fait que des progrès très-lents , et qu'il peut subsister long-temps sans danger , on devrait peut-être n'en entreprendre la cure que quand la maladie est déjà ancienne, ou plutôt quand la tumeur est parvenue à un certain volume. Il est à remarquer que l'anévrisme faux consécutif peut conserver pendant long-temps un volume médiocre, et prendre ensuite toutà-coup un accroissement considérable. Saviard rapporte l'exemple d'une tumeur anévrismale de cette espèce au pli du bras , du volume d'une noix *erte , qui avait conservé pendant vingt ans la même grosseur , et qui

après s'était augmentée à tel point , que tout le bras en était extraordinairement tuméfie.

L'oblitération de l'artère malade dans le lieu de l'anévrisme et à une certaine distance au-delà , est , dans ce cas comme dans tous les autres de la même maladie, la condition sans laquelle il n'y a pas de guérison. Pour produire cette oblitération , on peut employer également la compression et la ligature , et nous renvoyons à tout ce que nous avons déjà dit de l'utilité comparée de ces deux moyens. Nous observerons seulement que pour les raisons que nous avons déduites, la circonstance dune tumeur contenant une assez grande masse de sang coagulé , que l'élasticité des parties environnantes repousse constamment vers l'artère , et qui peut faciliter la coagulation d'une nouvelle quantité de ce liquide dans le tube artériel , au-dessus de l'anévrisme , en cas de suspension de la circulation dans ce dernier , nous paraît favorable au succès de la compression pratiquée au-dessus de la tumeur; moyen qui, d'ailleurs, peut singulièrement favoriser le succès de l'opération , si elle devient nécessaire dans la suite.

Quant à l'opération , c'est-à-dire la ligature de l'artère , elle ,doit être pratiquée absolument de la même manière que dans le cas d'anévrisme vrai ; nous remarquerons seulement que l'ancienne et la nouvelle méthodes y sont également applicables ; mais qu'à moins de raisons particulières, qu'il est difficile de déterminer , on doit préférer la première , parce que l'artère étant saine et son ouverture de peu d'étendue, les ligatures peuvent être placées à une très-petite distance l'une de l'autre , et ne comprendre aucune des collatérales ; que l'incision extérieure doit toujours être faite sur le trajet de l'artère et suivant sa direction naturelle , quelle que soit d'ailleurs la situation de la cicatrice qui indique le siège de la blessure qui a donné lieu à la maladie , et quelle que soit la forme de la tumeur ; et que si la déviation de l'artère causait quelque difficulté pour la découvrir ou pour distinguer son ouverture, on peut facilement s'éclairer en faisant suspendre la compression, et en comprimant, s'il le faut, le vaisseau à la partie déclive du sac anévrismal.

Dans l'une et l'autre espèce d'anévrisme faux , on a proposé et pratiqué la compression immédiatement sur le vaisseau , après I avoir mis a nu par des incisions convenables. L'opinion où l'on était que la compression était propre à procurer la guérison de la maladie sans oblitérer le vaisseau , a pu seule donner du crédit à un procédé dont l'expérience a bien démontré depuis l'inutilité et même le danger. Ce moyen ne peut que favoriser la formation d'un caillot à l'ouverture de l'artère , ou déterminer l'adhérence mutuelle de ses parois ; or , ce dernier effet est bien plus sûr avec la ligature, qui n'est pas plus difficile à faire quand l'artère est à découvert; et ce dernier moyen agissant d'une manière isolée , n'expose pas au danger de la mortification du membre," presqu'inévitable avec la compression, qui n'agit pas sur l'artère seulement , mais bien sur tout le contour du membre , et par conséquent sur les anastomoses, qu'il est si important de laisser en liberté.

Les deux espèces d'anévrismes faux dont nous venons de parler , dépendent de la lésion des artères par une cause externe ; mais cette maladie n'est pas toujours la suite d'une plaie : elle peut dépendre de "diverses autres causes. Des observations nombreuses . recueillies par des Auteurs dignes de foi , attestent que des causes internes inconnues peuvent donner lieu à la saturation , en apparence calcaire , du tissu cellulaire qui unit la tunique interne et la musculeuse des artères ; ou à l'ulcération de la tunique interne, et successivement de la musculeuse ; ou enfin à la formation,

clans 1 épaisseur des parois d'une artère, de tumeurs de nature stéatomateusc, ou plutôt athéromateusc. Il semble même que ces ti ois affections aient cntr'ellcs quelque analogie, et que ce que l'on a appelé dégénération lépreuse ( i) , diffère de la véritable ossification des artères qu'on observe cliez les vieillards, puisqu'on trouve quelquefois à la face interne du même vaisseau, et presque dans le même point, des ulcérations et «les taches jaunes , dont les unes sont solides , et les autres contiennent uni.' matière pultacée analogue au suif fondu. C'est ce que nous avons observé dans un cas dont nous donnerons l'histoire à la fin de cet article.

Les portions solidifiées de la surface interne des artères n'ayant d'autre liaison entr'elles que parle moyen de la membrane interne, et ne tenant d'ailleurs presque point au reste des parois artérielles , il est manifeste que l'effort latéral du sang peut facilement détruire la faible adhérence de ces sortes d'écaillés, et que la consistance naturelle de la tunique musculeuse, d'ailleurs toujours altérée en pareil cas, se trouvant diminuée, le sang peut facilement surmonter sa résistance, parvenir sous la tunique cellu- • îeuse, et former ainsi un anévrisme, auquel nous conservons la dénomination de spontané, sous laquelle il a été désigné. Les mêmes effets ont lieu, et d'une manière plus rapide, dans les cas d'ulcération , où il y a tout à-lafois perte de substance et débilitation des parois de l'artère.

Dans le cas d'athérome développé dans l'épaisseur des tuniques du vaisseau, l'une des parois delà tumeur repoïtssée vers l'intérieur de l'artère en diminue d'abord le calibre ; et bientôt , cette même paroi étant détruite, soit par les progrès de la maladie, soit par des circonstances relatives à la circulation , le sang parvient rapidement sous la tunique celluleuse, qu'il distend à la manière d'un kyste.

Enfin, on conçoit que lorsqu'il existe quelques-unes de' ces prédispositions morbifiques, le gonflement subit (tes muscles pour exécuter un mouvement violent , peut donner lieu à une erevasse de l'artère, où même à sa rupture presque complète. On ne peut concevoir que de cette manière la formation subite de certains anévrismes . à l'occasion d'un violent effort; car on ne peut pas supposer que la structure dès vaisseaux sanguins soit naturellement assez défectueuse, pour les exposer à être rompus par un effort, sans le concours d nne prédisposition morbifique. Ce n'est pareillement que de cette manière que l'on peut concevoir les déperditions de substance plus ou moins étendues des parois artérielles, que l'on a observées à l'ouverture de certains anévrismes.

L'anévrisme spontané est précédé ordinairement d'une douleur vague dans le membre, et de contractions spasmndiqucs des muscles; et. si un effort ne donne pas lieu à l'apparition 'subite de la tumeur anévrismale , elle se développe sueccessivement , et d'une manière plus ou moins lente.

On sent que dans ce dernier cas, la marche de la niahdie diffère trop peu de celle de l'ahévristne vrai; pour que ces deux espèces d'anévrismes puissent être distinguées par des caractères propres; la seule différence qui puisse faire distinguer l'anévrisme spontanéi d'avec l'anévrisme faux consécutif, c'est que dans le premier, il n'y a pas eu de blessure ou l'artère ait pu être intéressée.

Quant au pronostic et au traitement de l'anévrisme spontané, comme ils ne diffèrent presque en rien du pronostic et du traitement de l'ané-

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(i) Scarpa , ouvrage déjà cité. , . . :<

v ri s me mû, nous n'en parlerons point ; nous remarquerons seulement» i°que dans l'anévrisme spontané, il est toujours à craindre de rencontrer te qu'on a appelé diathèse anévrismale ; 2° que Ion n'est jamais sûr alors que les artères collatérales sur lesquelles on fonde l'espoir du succès . soient dans leur état naturel , et qu'elles ne partagent pas l'affection du tronc artériel qui les fournit.

De VAnévritme variqueux.

On appelle anévrisme variqueux , ou par anastomose , ou varice anévrismale, une tumeur formée par le san£ artériel qui a passé d'une artère dans une veine voisine, etqui en a opère la dilatation.

La connaissance exacte de cette maladie n'est pas très-ancienne ; elle a d'abord été décrite avec beaucoup d'exactitude par Guillaume Hun ter ; ensuite plusieurs autres praticiens célèbres l'ont observée , tant en Angle* terre qu'en France; il est pourtant juste d'observer, comme l'a déjà fait M. Scarpa , que Sennert avait décrit les principaux caractères de cette maladie , en donnant l'histoire d'un anévrisme variqueux qu'il avait vu ; mais dont il ne connut pas la nature; et que Guattani avait publié deux observations semblables , où non -seulement il donne une description exacte et détaillée des symptômes tels qu'on les observe, mais encore que, par la seule réflexion, et sans le secours de l'autopsie, il indique Jes véritables causes et le mécanisme de cette espèce particulière d'anévrisuie : « Sanguis n àforamine arteriœ prodiens , dit-il , pcr venœforamen intrà basilin cam se rectà intulerit. » t

Les causes de cette maladie et le mécanisme de sa formation sont évidens : quand une veine unie intimement à une artère , est percée de part en part , et que l'artère est ouverte en même temps , ce qui arrive assez souvent par la pointe de la lancette dans l'opération de la saignée à la veine basilique médiane , le sang s échappe d'abord au-dehors avec impétuosité, si l'ouverture extérieure est assez grande; il peu même en résulter une hémorragie difficile; à arrêter. Mais si , par le moyen dela compression, on parvient à se rendre maître du sang, la plaie extérieure de la veine et celle des tégumens se cicatrisent , pendant que l'ouverture commune de. l'artère et de la veine se conserve , entretenue par le passage du sang du premier dans le second de ces vaisseaux , et il s'établit entr'eux , pour le reste de la vie , une communication directe. Le sang artériel , en passant dans la veine,, exerce, sur les parois de cette dernière son effort latéral, et ne tarde pas a la rendre variqueuse dans une étendue plus ou moins considérable. .,; *4 . , .J<*

Dans les sujets maigres, la veine basilique médiane est tellement unie a l'artère brachiale , I ont elle croise la direction à angle très-aigu , qu'iLest presque impossible de l'ouvrir dans le point de ce rapport , sans risquer d'ouvrir l'artère en même temps. Aussi, le, pli du bras est-il la seule partie où l'anévrisme variqueux ait été bien observé jusqu'à présent. Cependant on conçoit que cet anévrisme peut survenir, aussi bien qu'au du bras, par-tout où les mêmes conditions se trou vent réunies , c'est-à-dire , par-tout où une artère d'un certain diamètre est collée immédiatement à une veine; c'est ainsi que M. Larrey , chirurgien distingué à Tqulouse, a vu un anévrisme variqueux au jarret , produit ^ar un coup d epée qui avait ouvert la veine et l'artère poplitées. La pièce pathologique fut envoyée à l'Académie Royale de Chirurgie, avec l'histoire détaillée de cet anévrisme, qui

n'a point été publiée, et qui doit se trouver dans les papiers de cette célèbre Compagnie.

L'union plus ou moins intime de la veine et de l'artère, dont la communication donne lieu à l'anévrisme variqueux , fait naître des différences importantes relatives à la nature de la maladie, à ses conséquences et à son traitement : dans certains cas , les deux vaisseaux , extrêmement rapprochés , sont uuis entr eux par une couche fort mince de tissu cellulaire, dont l'inflammation légère produite par la blessure, rend encore plus intime l'union de l'artère et de la veine, et confond , pour ainsi dire , leurs parois dans le contour de. l'ouverture commune. Dans ce cas, la communication et le passage du sang sont le plus libres possible ; les cavités des deux vaisseaux ne sont séparées , dans le contour de l'ouverture , que par l'épaisseur de leurs parois réunies , et la tumeur est uniquement formée par la dilatation de la veine. Dans d'autres circonstances , le tissu cellulaire qui unit les deux vaisseaux , étant plus abondant et plus lâche , l'inflammation adhésive produit entr'eux une union moins intime, et bientôt le sang soulevant la gaine celluleuse de l'artère, y forme un anévrisme faux circonscrit, qui , fait l'office de canal de communication entre l'artère et la veine. Dans ce cas , le sang éprouvant une certaine stagnation dans le sac celluleux avant de passer dans la veine, il y perd sa fluidité, et cette cavité se garnit de couches polvpeuses , comme celle de tous les autres anévrismes , tandis que le sang qui pénètre dans la veine, conserve sa fluidité et distend ce vaisseau ; en sorte qu'il y a tout à- la-fois anévrisme faux circonscrit et varice anévrismale, deux maladies caractérisées chacune par ses signes propres, et ne formant au premier aspect qu'une seule tumeur. L'obliquité de la piqûre, d'où résulte un défaut de parallélisme dans l'ouverture des deux vaisseaux ; un obstacle quelconque au libre passage du sang de l'artère dans la veine, une compression incomplète qui s'oppose seulement à l'introduction du sang dans la veine , en aussi grande quantité qu'il s'échappe de l'artère, sont autant de causes propres à accélérer le développement de cette complication.

L'anévrisme variqueux se manifeste quelquefois trois ou quatre jours après la saignée qui lui a donné lieu; d'autres fois il ne paraît qu'après plusieurs semaines. Il se montre toujours sous la forme d'une tumeur oblongue, d'abord du volume d'une noisette, et qui acquiert dans la suite celui d'une noix alongée. Cette tumeur , au centre de laquelle répond la cicatrice de la blessure qui a causé la maladie, est toujours formée par la dilatation de la veine basilique médiane ; mais cette veine n'est pas la seule qui soit dilatée par le passage du sang artériel, et pour peu que la maladie soit ancienne, la dilatation s étend aux veines voisines,au dessus et au-dessous du pli du bras. Quand le bras est pendant à côté du tronc , la tumeur augmente de volume, sur-tout lorsqu'on fait une légère compression sous l'aisselle ; elle diminue au contraire , et disparaît même totalement , si le malade tient le bras fort élevé. Elle disparaît également par la moindre compression exercée sur elle-même , ce qui permet de supposer'qu'une partie du sang qu'elle contient est repoussée dans l'artère. La tumeur offre des pulsations, mais d'un mode tout-à-fait particulier et très-remarquable: elles sont isochrones aux battemens du pouls , mais elle ne sont bien distinctes que dans le centre de la tumeur ; à mesure que l'on s'éloigne de ce point, elles s'affaiblissent, se réduisent à une ondulation à peine sensible, et disparaissent enfin complètement; elles sont accompagnées d'un bruissement, ou dune sorte de sifflement pareil à celui de l'air cjue l'on fait sortir d'une seringue ; et ce sifflement est quelquefois si marqué , que le malade en est incommodé

et ne peut dormir si son bras est placé trop près de sa tête. Ce même phénomène est sensible pour l'organe du toucher , si l'on porte sur la tumeur l'extrémité d'une sonde dont on tient l'autre extrémité entre les doigts , et mieux encore, si Ton saisit Ja sonde entre les dents ; il suffit même d'appliquer légèrement un doigt sur la tumeur , pour distinguer le frémissement de ses parois.

Ces symptômes suffisent pour faire reconnaître l'anévrisme variqueux ; mais cette maladie est encore caractérisée par les phénomènes suivans. Si l'on place sur le membre malade, immédiatement au-dessous de la tumeur, une ligature serrée au point d'intercepter totalement les battemens du pouls au-desous , la tumeur reste la même : ses battemens sont aussi distincts cm'auparavant ; et si on la fait disparaître en la comprimant , elle reparaît au même instant où l'on supprime la compression , ce qui n'aurait certainement pas lieu s'il n'existait pas une communication immédiate entre l'artère et la veine correspondantes. Si, pendant que la ligature est en place , on comprime l'artère avec un doigt , au-dessus de la tumeur et sans toucher à la veine , les bâttemeus de l'anévrisme disparaissent , la tumeur s'affaisse, et si elle a été entièrement vidée par la compression , elle ne reparaît qu'à l'instant où l'on cesse d'intercepter le cours du sang dans l'artère. La tumeur et ses battemens disparaissent de même, si Ton comprime l'artère au-dessus de la maladie , au point d'intercepter le cours du sang , et si en même temps on vide les veines en les comprimant. En plaçant deux ligatures , l'une au-dessus , l'autre au-dessous de la maladie , on retient le sang dans la partie de la veine comprise entre ces deux ligatures , il cesse d'être agité par les pulsations , et par des compressions alternatives on peut presque toujours le faire passer de la veine dans l'artère , et vice versa. Enfin , quand la maladie est ancienne, l'artère augmente constamment de volume au-dessus du point de sa lésion , tandis que ses branches au-dessous de ce point deviennent plus petites ; ce qui fait que le pouls , dans la partie inférieure du membre , est toujours plus faible que de l'autre côté du corps dans l'artère correspondante.

Lorsque la varice anévrismale est compliquée d'un anévrisme faux , ces deux tumeurs , quoiqu'elles se recouvrent mutuellement , ne tardent pas à se distinguer par leurs caractères propres : ainsi , la moindre pression suffit pour repousser dans l'artère le sang contenu dans la varice anévrismale , et pour faire disparaître le tremblement singulier qui accompagne ses battemens ; mais alors on distingue une autre tumeur située plus profondément , et dont les battemens simples ne ressemblent point à ceux de l'anévrisme variqueux; cette seconde tumeur, collée à l'artère et formée par la distension de sa tunique celluleuse , ne tarde pas à contenir des caillots sanguins, des couches polypeuses, qui lui donnent une consistance plus solide, et lui font perdre sa réductibilité : pour lors il devient plus aisé de distinguer les deux anévrismes ; car , non-seu]eur»ent les battemens des deux tumeurs sont différons, mais encore l'une est réductible par la moindre compression , et l'autre peut diminuer , et même cesser de battre par une compression suffisante; mais jamais disparaître complètement. De plus l'anévrisme faux pouvant s'accroître de tel ou tel coté , selon le point de la gaine celluleuse le plus disposé à céder, quand la maladie est ancienne, la tumeur peut présenter une forme irrégulière que n'affecte point l'anévrisme variqueux , dont la forme est toujours celle des varices.

Le pronostic de la varice anévrismale est beaucoup moins fScheux que celui des autres espèces d anévrisraes ; elle fait des progrès beaucoup moins rapides , et reste presque stationnaire quand elle est parvenue à un

DES TUMEURS EN GÉNÉRAL. 4l«

certain degré ; ses effets se réduisent à un peu de pesanteur et d'engourdissement du membre , qui reste un peu plus faible, et Ton n'a jamais observé la rupture spontanée de cet anevrisme, accident si redoutable dans les autres espèces de cette maladie. Cependant, quand un anévrisme faux circonscrit complique l'anévrisme variqueux , la maladie est beaucoup plus grave ; les mouvemens violens du membre peuvent déterminer un accroissement rapide de l'anévrisme faux , et les événemens de ce dernier règlent le pronostic et le traitement.

L'anévrisme variqueux ne causant que de très-légères incommodités , les Praticiens se sont bornés à un traitement palliatif à l'égard de cette maladie. On conseille au malade d'éviter les exercices pénibles et soutenus de l'extrémité supérieure affectée , et de préférer ceux où ce membre est habituellement dans une position élevée. Cleghorn conseilla à un jeune homme qui portait cette maladie, et qui exerçait le métier de cordonnier, d'apprendre celui de perruquier ; et quoique le malade en revînt à sa première profession , qu'il exerça toujours depuis , la maladie ne fit pas de progrès sensibles. 11 est bon d'éviter les emmanchures d'habits trop étroites , et toute autre cause de compression qui pourrait retarder la circulation dans les veines du bras. Une compression légère, uniforme, sur toute l'extrémité si elle était praticable, serait utile; mais l'expérience prouve qu'elle n'est pas importante.

On ne peut obtenir la cure radicale de l'anévrisme variqueux, que .par l'oblitération de l'artère lésée et la ligature est le seul moyen d'y parvenir. En effet , la compression , de quelque manière qu'elle soit pratiquée, ne peut avoir aucun heureux résultat , et peut avoir de mauvais effets ; pratiquée sur la tumeur elle-même, si elle n'agit pas sur la totalité de 1 ouverture, et surtout si elle agit plus vers le bas, elle ne fait que gêner le passage du sang , qu'elle n'intercepte pas totalement , et elle peut provoquer la complication dont nous avons parlé , ou bien accélérer l'accroissement de l'anévrisme faux , s'il existe déjà , ou le rendre diffus ; pratiquée au-dessus de la tumeur , la compression agit surtout sur les veines superficielles, dans lesquelles elle géne la circulation , et par-là la varice anévrismale éprouve une distension qui tend à produire le même effet» La ligature de l'artère est donc le seul parti que l'on puisse prendre alors ; mais ce parti lui-même n'est convenable qu'autant que l'anévrisme variqueux est compliqué d'un anévrisme faux , et qu'on a des raisons de craindre l'accroissement ultérieur de ce dernier. Il faut observer alors, si l'on pratique l'opération par l'ancienne méthode, qu'après l'ouverture de la varice anévrismale , on pénètre dans l'anévrisme faux , puis dans l'artère, et que pour placer commodément les ligatures autour de ce dernier vaisseau , il faut ouvrir l'anévrisme faux dans toute son étendue.

§. III. Considérations sur les Anévrismes en particulier.

Il est très-facile d'appliquer aux anévrismes des diverses artères , ce que nous avons dit de cette maladie considérée d'une manière générale; cependant, pour traiter complètement ce sujet , nous ajouterons ici quelques considérations particulières sur les anévrismes (les différentes artères externes.

On observe rarement l'anévrisme de l'artère temborale , et plus rarement encore celui de l'occipitale ; cependant il jr a lieu de croire que la compression pourrait être appliquée avec succès au traitement des ces

anévrismes, la situation do ces ar'ères réunissant les conditions les plus favorables à Teraploi de ce moyen.

L'anévrisme de l'artère labiale n'a point encore été observé ; s'il se rencontrait, la mobilité des parties dans lesquelles cette artère est placée, le défaut d'un point d'appui commode et sûr , rendrait inadmissible tout autre moyen que la ligature.

On trouve dans les Éphémérides des Curieux delà Nature, une observation d'anévrisme développé dans l'épaisseur de la' conque de l'oreille , à la suite d'une blessure de cette partie ; la gangrène d'une partie de la tumeur en amena l'ouverture , et l'on eut beaucoup de peine à se rendre maître du sang. H faut convenir que dans cette position, la compression sur la tumeur serait impraticable, et la ligature très-difficile. Le parti le plus simple serait de chercher à comprimer contre le crâne l'artère auriculaire postérieure ; mais la compression ne serait praticable qu'autant que cette artère naîtrait de l'occipitale, comme il arrive assez souvent ; car il est probable que dans tout autre cas, une compression dirigée contre cette artère à travers la glande parotide, l'atteindrait difficilement, et serait peut-être insupportable.

Anévrisme de V artère Carotide primitive.

On trouve, dans les Auteurs un grand nombre d'exemples bien authentiques d'anévrismes de l'artère carotide primitive. Le plus souvent ces aoévrismes sont vrais , ou faux spontanés ; car pour peu qu'une blessure de cette artère soit considérable , l'hémorragie est trop abondante jwur ne pas rendre tous les secours de l'art inutiles, et ne pas amener proraptement fa mort du sujet. Cependant il existe des exemples de coup depée, de contusion produite par un coup de feu , ou de violente distension du cou , qui ont été suivis d'anévrisme à l'artère carotide primitive : quelques-unes de ces cames ont peut-être été compliquées d'une prédisposition intérieure.

Ces anévrismes se développent sur un point plus ou moins élevé de l'artère carotide , ou plus ou moins près de la poitrine. Quand la tumeur est située près de l'origine de l'artère, elle apporte plus de gêne dans la respiration , par la compression qu'elle exerce sur la trachée-artère.

11 n'y a pas de région du corps où le diagnostic de l'anévrisme puisse être accompagné de plus de difficultés, et où il soit plus aisé 'de confondre cette maladie avec des tumeurs d'une autre nature : d'un côté, l'engorgement des glandes lymphatiques, ou du tissu cellulaire dont l'artère est entourée , celui de la glande thyroïde , et surtout les collections purulentes qui s'y forment quelquefois , peuvent simuler l'anévrisme à la faveur des battemens que l'artère leur communique j d'un autre côté, les anévrismes anciens qui ont perdu leurs battemens , dont la peau est altérée, et qui menacent de se rompre, peuvent d'autant plus facilement être pris par des praticiens inattentifs, pour des abcès froids, que le cou est souvent le siège de cette dernière maladie. L'erreur est bien moins dangereuse dans le premier cas que dans le second, et il vaut mieux en pareille circonstance pécher par timidité que par inconsidération.

L'anévrisme de l'artère carotide primitive, a longtemps été regardé comme entièrement au-dessus des ressources de l'art. Ce fut à l'hôpital de la Charité de Paris, au rapport de Harder , qu'on tenta pour la première fois de le guérir par l'opération. On eut la témérité d'ouvrir la tumeur, pour lier l'artère selon la méthode ordinaire; le sang s'écoula avec tant

d'impétuosité, que le malade mourut entre les mains des chirurgiens (i). M. Scarpa, dans son traité sur l'anévrisme, conçut la possibilité de pratiquer l'opération de Hunter, dans le cas dont il s'agit; mais il n'eut aucune occasion d'exécuter cette méthode , la seule qui soit applicable à l'anévrisme de l'artère carotide primitive. M. Astley-Cooper , chirurgien de l'hôpital de Guy , à Londres , est le premier qui ait entrepris l'opération dont il est question. Elle lut faite le premier novembre i8o5, sur une femme ûgée de 44 ans ♦ q1" portait au cou un anévrisme très-volumineux : la tumeur étendue en haut, depuis le menton jusqu'à l'angle de la mâchoire, descendait jusqu'à deux pouces et demi de la clavicule. M. Cooper fut oblige" de commencer l'iucision des tégumens immédiatementau-dessous de la tumeur , et de La continuer jusqu'à la clavicule : il fit deux ligatures à l'artère , à un demi pouce de distance : les pulsations cessèrent dans la tumeur; tout alla bien pendânt les premiers jours; mais l'inflammation qui survint dans la tumeur, en augmenta considérablement le volume; les symptômes s'aggravèrent rapidement, et la malade succomba. La même opération fut pratiquée en Suède , dans le cours de l'année suivante, par M. Birken , chirurgien en chef des armées , avec un succès passager. Oe fut seulement deux ans après qu'elle eut une réussite complète, entre les mains de M. Cooper (2). Un homme âgé de 5o ans, avait remarqué, depuis six à sept mois , sur le côté gauche de son cou , une tumeur pùlsative , dont le volume avait progressivement augmenté; elle s'étendait depuis l'angle de la mâchoire inférieure, jusqu'à l'os hyoïde; elle était, beaucoup inoins volumineuse, par conséquent, que celle que M. Cooper avait d'abord opérée. Cette seconde opération fut pratiquée le 11 juin 1808; on fit le long du bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien , une incision qui commençait à la base de la tumeur , et s'étendait jusqu'à un pouce de la clavicule; en soulevant le bord du muscle, on découvrit la gaine celluleuse qui renferme la carotide, la veine jugulaire interne et le nerf de la huitième paire. Le sang jaillit de deuxpetites artères , dont on fit la ligature; il n'y eut point d'autre hémorragie. M. Cooper mit à nu et détourna la veine jugulaire distendue à chaque mouvement d'expiration, et qui cachait une partie de l'artère. Il fut facile d'éviter la paire vague; mais il ne le fut pas de séparer l'artère de quelques petits faisceaux nerveux. Le inanche du scalpel servit à isoler assez l'artère pour passer autour deux ligatures avec un crochet boulonné fait exprès : une première ligature fut nouée sur l'artère aussi bas que possible. On continua de sentir des batteniens dans la tumeur ; l'artère fut détachée dans un espace d'un pouce- audessus de la première ligature, et la seconde fut serrée en haut de cet espace ; ensuite on coupa l'artère entre les deux ligatures. Le pansement fut fait en rapprochant les bords de la plaie avec des bandelettes agglutinatives , et en mettant un peu de charpie par dessus. Le 3e jour, la tumeur était consistante, et ne paraissait contenir que du sang coagulé. Pendant les quinze premiers jours , il ne se passa rien de particulier , le malade fut seulement incommodé par une toux fatigante qui amenait une expectoration à-la-fois abondante et difficile. Le i6u et le 17e jours, les ligatures se détachèrent; on ne sentait presque plus alors de battemens dans la tumeur, qui était réduite au quart du volume qu'elle avait avant l'opération.

(1) Apiarum Observationum . Obs. 86.

(a) Voy. Journal tle Méd. , Chirnr. , Pharm. , etc. , par MM. Corvisart , Leroux et Boycr, tom. XVIII, juillet, 1S09.

Le 5o* jour , il ne se fit plus sentir de battemens ; l'endroit de la tumeur se trouva abaissé au niveau des parties voisines , et la peau était ridée par suite de la distension qu'elle avait éprouvée. Âubout de soixante-huit jours, la pluie fut complètement guérie , et le malade bien rétabli. Il jouissait encore d'une santé parfaite , six ans après l'opération , lorsque M. Roux fit son voyage en Angleterre.

Cet exemple est bien propre sans doute à encourager les Chirurgiens, à qui de semblables anévrismes se présenteraient; mais tout en approuvant le zèle de ceux qui ont exécuté de telles opérations , nous devons faire observer aussi que cet exemple de succès -est encore unique , bien que l'opération dont il s'agit, ait été faite un assez grand nombre de fois.

Nous en concluons qu'elle ne devra être entreprise que dans des circonstances très-favorables , lorsque la tumeur sera située vers la partie supérieure du cou, et qu'elle n offrira encore qu'un volume médiocre. Il vaudrait mieux s'en abstenir dans les conditions opposées , et en général toutes les fois que l'incision devra être prolongée jusqu'à la tumeur. L'inflammation de celle-ci est alors toujours à craindre , et cette inflammation est presque constamment mortelle , si la tumeur est volumineuse , comme nous l'avons dit précédemment , en parlant des anévrismes en général.

L'anévrisrae de l'artère carotide primitive , opéré selon la méthode de Hunter, est suivi d'un accident quon ne rencontre pas ailleurs : c'est la réapparition des battemens de la tumeur. Ce phénomène , qui s'est plusieurs fois répété; dépend vraisemblablement des anastomoses nombreuses des artères qui naissent de le carotide ; ces anastomoses permettent plus facilement au sang de revenir dans la tumeur, d'en entretenir les pulsations , et d'en augmenter le volume.

Cette circonstance semblerait devoir rendre constamment inutile la ligature de la carotide primitive , dans le cas d'anévrisrae d'une des bran- , cbes qui en naissent. Toutefois il n'en est pas ainsi , comme le prouve une observation curieuse , rapportée dans les Transactions médico-chirurgicales de Londres. Une femme de trente-quatre ans, portait dans l'orbite une tumeur fongueuse sanguine , qui présentait des pulsations légères. Elle s'était développée au point de remplir complètement l'orbite ; l'œil était poussé hors de cette cavité, et les deux paupières distendues, formaient comme deux poches séparées. On avait tenté sans succès la compression et l'application delà glace. L'ablation de la tumeur ne pouvait pas être entreprise, parce qu'on n'en connaissait pas l'étendue, et qu'elle exigeait préalablement l'extirpation de l'œil. La compression de l'artère temporale, et delà maxillaire externe , ne produisait aucune diminution dans le volume de la tumeur et dans la force de ses pulsations ; mais on remarqua que celles-ci étaient suspendues, et que la tumeur s'affaissait par la compression de la carotide primitive. Cette circonstance donna lieu de penser qu'on pourrait pratiquer avec avantage la ligature de cette artère. L'opération fut faite par M. Travers; il plaça sur l'artère carotide deux ligatures à un quart de pouce de distance l'une de l'autre, l'opération ne fut suivie d'aucun accideut ; la ligature supérieure se détacha le vingtunième jour, et l'inférieure le viogt-deuxième. La tumeur de l'orbite diminua insensiblement de grosseur; l'œil devint moins proéminent. La malade fît une fausse couche , cinq mois après l'opération; elle eut une perte considérable , et cette évacuation de sang parut contribuer au décroissement de la tumeur , qui ne disparut complètement qu'après trois à quatre mois.

DES TUMEURS EN GÉNÉRAL. 419 Anévrismes de V Artère axillaire.

Quoiflpie les anévrismes vrai et spontané soient moins fréquens aux artères des membres supérieurs qu'à celles des membres inférieurs , on les observe cependant quelquefois à Tarière axillaire. La situation profonde de cette artère ne l'expose guère à l'action des corps vulnérans; cependant elle peut être atteinte par un instrument piquant, et alors il se forme d'autant 'plus aisément un anévrisme faux primitif, que la mobilité des parties qui l'environnent , laisse difficilement subsister le parallélisme de tout le trajet de la plaie.

La situation de la tumeur, que les muscles pectoraux recouvrent , et que l'on ne peut sentir, à travers la peau seulement , que vers le creux de l'aisselle, peut rendre le diagnostic difficile; car on juge d'autant mieux d'une tumeur anévrismale, qu'elle est située moins profondément , et qu'on peut l'examiner par une plus grande étendue de sa surface. D'un autre côté, l'engorgement dont les glandes axillaires et le tissu cellulaire de l'aisselle sont susceptibles, peut donner lieu à des méprises, sur-tout lorsque l'artère communique à la tumeur formée par cet engorgement , un mouvement de pulsation. 11 n'y aurait pas grand inconvénient à prendre toute autre tumeur pour un anévrisme; mais la méprise pourrait devenir funeste pour le malade, et extrêmement fâcheuse pour le Chirurgien , si l'on prenait pour une tumeur humorale un anévrisme ancien et volumineux qui a perdu ses battemens, dont la base est dure et le sommet présente un point de fluctuation sans altération de la peau. C'est dans l'anévrisrae de l'artère axillaire qu'il a été commis des erreurs funestes aux malades; et ce qui doit rendre les jeunes praticiens bien circonspects, c'est que ces malheurs sont arrivés quelquefois à des gens très-habiles et consommés dans leur art.

Les anévrismes de l'artère axillaire sont fort difficiles à traiter. On a vu quelquefois l'application des réfrigère». s, et la méthode de Valsai va, procurer la guerison. Sabalier en rapporte un exemple ; mais de tels succès sont bien rares , et s'ils doivent engager à employer ce moyen dans tous les cas d'anévrismes axillaires , ils ne donnent au chirurgien instruit qu'un bien faible eçpoir de réussir.

Lorsqu'on a reconnu l'insuffisance des topiques réfrigérens, de la diète et des saignées, faut-il abandonner le malade à son sort? faut-il tenter une opération? Plusieurs Chirurgiens célèbres, conduits par un désir digne de tout éloge, ont entrepris cette- opération. Desault et M. Pelletan en particulier : l'issue en a été malheureuse. Toutefois il en est des anévrismes de l'artère axillaire , comme de ceux des premières branches artérielles qui sortent des grandes cavités ; les uns sont absolument inopérables ; les autres offrent au Chirurgien quelques chances de succès.

La difficulté de comprimer exactement l'artère entre la tumeur et le cœur, doit faire renoncer entièrement à la méthode ordinaire dans cette espèce d'anévrisme : celle deHunter est la seule qui puisse être tentée, et elle peut l'être rigoureusement parlant, toutes les fois qu'il reste assez d'espace au-dessus de la tumeur, pour lier l'artère, sans intéresser cellelà. Tout anévrisme développé à l'origine de l'axillaire, derrière et audessus de la clavicule , est entièrement au-dessus de tous les moyens chirurgicaux. Il n'en est pas de même lorsque la tumeur est placée au-dessous de la clavicule ; l'opération présente alors au milieu de chances contraires, quelques chances favorables, et si elle a réussi dans quelques cas,

il est au moins permis de la tenter encore dans une affection nécessairement mortelle; or, la ligature de l'artère axillaire a été faite avec succès , au rapport de John Bell, par Hall, sur un habitant du Cheshire, qui avait eu cette artère ouverte par un coup de faux. Elle a également été pratiquée, avec le même résultat, dans un cas d'anévrisme proprement dit , par Keate , chirurgien principal des armées anglaises.

Ces faits répondent à toutes les objections qu'on a pu faire contre la ligature, de ce vaisseau. Nul doute que la disposition des parties ne rende la ligature de l'artère axillaire plus grave que celle de la crurale , et même de l'iliaque externe, à raison des difficultés de l'opération et du petit nombre d'anastomoses artérielles ; mais puisqu'elle a été faite avec succès , il est du devoir du Chirurgien de l'entreprendre, s'il juge qu'elle puisse être exécutée.

Le procédé à suivre varie , selon que la tumeur anévrismale s'élève jusqu à la clavicule , ou quelle laisse entr'elle et cet os , un espace assez grand pour y placer les ligatures. Dans ce dernier cas , qui est le plus i favorable, parce que l'artère axillaire a déjà fourni un certain nombre de brauches qui doivent servir à entretenir le cours du sang , on peut découvrir ce vaisseau, soit en détachant de la clavicule, par une incision horizontale, une partie du muscle deltoïde et du grand pectoral , soit en divisant ce dernier muscle suivant la direction de l'artère, dans une étendue assez grande pour la saisir et la lier. Si la tumeur s'élève jusqu'à la clavicule, mais sans la dépasser, l'opération devient beaucoup plus difficile, sans être cependant impraticable. Les essais infructueux , entrepris sur le cadavre, par l'Héritier , doivent faire entièrement renoncer à l'idée d'embrasser l'artère axillaire avec la clavicule dans une ligature. Il vaudrait mieux, dans de telles circonstances, comme l'ont conseillé quelques Chirurgiens , découvrir l'artère à son origine même, au-dessus delà clavicule, entre les muscles scalènes. Cette opération pourrait être faite au moyen d'une incision horizontale ou verticale. On apporterait tous les soins pour ne pas comprendre dims les ligatures la veine avec l'artère , qui en est séparée par le muscle scalène antérieur. Cette opération a, diton, été pratiquée une fois à Londres, mais sans succès. Ce ne serait que dans les cas d'une urgente nécessité, qu'il serait permis de l'entreprendre, à la suite d'une blessure , par exemple ; car dans les cas d'anévrisme qui s'étend jusqu'au niveau de la clavicule , il est presque impossible de s'assurer que la tumeur ne se prolonge pas derrière cet os , et dès-lors , la ligature de l'artère ne pourrait plus être faite sans danger u'ouvrir la tumeur, ce qui contre-indiquerait entièrement l'opération.

Dans l'anévrisme faux primitif de l'artère axillaire , la ligature de ce vaisseau est plus évidemment indiquée encore* que dans la tumeur anévrismale , qui ne menace pas d'une manière aussi urgente la vie du malade; mais dans ce cas, la méthode ordinaire doit être préférée à celle de Hunier , parce que le vaisseau n'étant ouvert que dans un point , il importe de conserver le ulus grand nombre possible d'artères collatérales, et que le sang épanche dans le tissu cellulaire gênerait autant pour lier l'artère, beaucoup au-dessus de la blessure, que le plus près possible de cette lésion. En conséquence, dans le cas d'une blessure de l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle, on devrait, après l'avoir fait comprimer le mieux possible sur la première côte, faire uue longue incision dans l'aisselle, suivant la direction d'une ligne , qui partant du milieu de la clavicule, se terminerait sur le bord inférieur du muscle grand pectoral, près la partie interne du bras. Après avoir divisé les tégumens , on conduirait,

comme le propose M. Roiyc dans sa Médecine Opératoire , une sonde cannelée sous le muscle grand pectoral , que Ton inciserait obliquement à la direction de ses fibres; le petit pectoral serait soulevé de même avec la sonde, et divisé; on débarrasserait alors l'aisselle du sang liquide ou caillé , qui y serait épanché , et Ion se bâterai* de saisir, aveu un doigt disposé en crochet, tous le paquet des vaisseaux et des nerfs axillaires. Cette manière de comprimer serait bien préférable à la ligature temporaire, que Desault avait proposée; on séparerait l'artère des nerfs qui l'avoisinent, et on en ferait la ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. On aurait l'attention déplacer quelques ligatures d'attente, afin d'être en garde contre une nouvelle hémorragie.

Anéorisme* des artères brachiale, radiale et cubitale.

La plupart des anévrismes des artères brachiale , radiale et cubitale , sont faux , et déterminés par des causes externes. On observe que ceux qui succèdent à une blessure de la partie supérieure de l'artère brachiale, sont presque toujours diffus; tandis que ceux qui reconnaissent pour cause la piqûre de l'artère dans l'opération de la saignée, sont constamment consécutifs et circonscrits. Cetle différence, qu'on ne peut suffisamment expliquer par la compression plus ou moins exacte que Ton pratique immédiatement dans ce dernier cas, tient à ce que la partie inférieure de l'artère brachiale est entourée d'une expansion aponévrotique commune aux muscles , et qui s'insère au bord interne de l'humérus; tandis qu'à la partie supérieure du bras, celte aponévrose disparaît totalement, et Y artère n'est entourée que de tissu cellulaire. On peut aussi concevoir par la même raison , et en considérant qu'immédiatement au-dessus du pli du bras l'aponévrose du muscle biceps exerce sur les muscles et les autres parties molles, une compression beaucoup plus forte, pourquoi l'anévrisme diffus de la partie inférieure de l'artère brachiale s'étend toujours de bas en haut. Du reste, quand l'anévrisme du pli du bras a lieu à la suite d'une saignée , c'est ordinairement le tronc de l'artère brachiale qui a été piqué , et quelquefois la cubitale, mais si près de son origine, qu'il serait impossible de placer une ligature au-dessus. Les choses ne se passent autrement que dans les cas rares où l'artère humérale se bifurque dès le creux de l'aiselle. Le diagnostic des anévrismes des artères humérale , radiale et cubitale n'est pas difficile , attendu que la presque totalité de ces vaisseaux est superficiellement située, que le malade s aperçoit de bonne heure de la maladie, et qu'on peut en observer les phénomènes d'une manière bien plus exacte.

De tous les anévrismes , ceux de ces artères sont les moins fâcheux , parce que l'oblitération du vaisseau affecté peut avoir lieu facilement , par plus d'un moyen, et dans tous les points de leur étendue, et que leurs communications sont si nombreuses et si libres , que la circulation n'y est jamais gênée.

La compression et la ligature peuvent être employée^ avec une égale facilité dans ces cas , tant parce que les vaisseaux ne sont pas situés à une grande profondeur , que parce qu'ils sont partout placés assez près des os voisins. La compression peut être pratiquée sur la tumeur elle-même , ou au-dessus. Cependant, comme la plupart des anévrismes de l'artère brachiale sont situées vers le pli du coude, où l'humérus, aplati de devant en arrière , présente une large surface antérieurement , la compression de l'anévrisme même , quand il n'est pas très-volumineux , est préférable,

à cause de la largeur du point d'appui , par opposition à celui que le même os présente supérieurement , où sa forme est presque cylindrique. D'un autre côté , l'opération dans ces cas est si simple , et d'un succès si général , qu'elle est préférable à la compression , dont l'effet est toujours douteux et très- lent.

Quand l'anévrisrae occupe la partie supérieure de l'avant-bras , il n'est

Eas toujours aisé de distinguer s'il dépend de l'artère radiale ou de lacuitale ; la difficulté vient de ce que , dans le premier cas , les muscles long supinateur et radiaux externes , et dans le second , le rond pronateur , repoussent la partie la plus saillante de la tumeur vers la ligne centrale de lavant-bras. Il est cependant important d eclaircir ce doute ; car , d'un côté, c'est surtout dans l'opération de l'anévrisme des artères délavant' bras , que l'incision de la peau doit répondre à la situation et à la direction du vaisseau malade , et jamais l'artère radiale et la cubitale , ainsi que la base de leurs tumeurs anévri&males , ne subissent le même déplacement que la partie saillante de ces mêmes tumeurs ; d'un autre côté , s'il est facile de découvrir l'artère radiale et de la lier dans tous les points de son étendue à l'avant-bras , il n'en est pas de même de la cubitale, qui , dans sa partie supérieure , est située assez profondément , et cachée par le muscle rond pronateur, au point qu'on ne pourrait la découvrir qu'en coupant ce muscle entravers. Cette disposition rend préférable et plus simple la ligature de l'extrémité inférieure de l'artère brachiale, que l'on peut faire alors sans toucher à la tumeur anévrismale , selon la méthode de Hunter.

Voici de quelle manière on pratique cette opération. Le malade étant couché et maintenu par des aides , le Chirurgien fait dans le trajet de l'artère brachiale , une incision de deux à trois pouces , qui doit se terminer inférieurement à quelque distance de la tumeur ; il incise successivement la peau , le tissu cellulaire et l'aponévrose sous laquelle l'artère est presque immédiatemment placée : elle est seulement un peu recouverte par le bord interne du muscle biceps , qu'on doit soulever et porter en dehors pour bien mettre l'artère à découvert. Le reste de l'opération n'offre rien de particulier.

Il est un certain nombre de circonstances qui contre-indiquent l'opération de Hunter , dans le cas dont il s'agit ; nous les avons désiguées en traitant de l'anévrisme en général , il serait inutile d'en reparler ici ; nous ferons seulement remarquer qu'elle est surtout contre-indiquée dans les anévrismes faux , et dans les anevrismes spontanés xjui occupent la partie supérieure de la brachiale. 11 importe beaucoup dans ce cas, de ne lier l'artère qu'immédiatement au-dessus de Tendrait malade, afin de conserver des branches essentielles pour la circulation; Nous avons vu précédemment combien est plus grave la ligature de l'artère axillaire , qu'il faudrait pratiquer alors , si l'on voulait opérer selon la méthode de Hunter.

Lorsque cette méthode est contre - indiquée, et que l'opéraiion selon la méthode ordinaire doit être préférée , voici comment on y procède : le malade doit être couché sur le dos ; le Chirurgien se place du côte de la maladie , le membre sur lequel il opère est écarté de la poitrine, et l'avantbras est maintenu presque en supination * par un aide. Un autre aide exerce la compression sur l'artère brachiale, au dessous de l'aisselle. Le Chirugien ouvre alors la poche anévrismale par une incision dirigée selon le trajet de l'artère , c'est-à-dire , un peu oblique de haut en bas , et de dedans en dehors. Après avoir reconnu l'endroit où l'artère est intéressée, on y place le nombre ordinaire de ligatures Dans cette dernière partie de

ition , il ne faut pas perdre de vue que le nerf médian qui accompagne l'artère est situé à son côté interne , et que c'est en portant l'aiguille de dedans en dehors qu'on peut éviter de le comprendre dans la ligature.

Il est presque sans exemple , que l'artère radiale et l'artère cubitale , aient été le siège d'un anévrisme vrai dans leur partie inférieure. Si un cas de ce genre se présentait , on pourrait , selon le volume de la tumeur , pratiquer l'opération en ouvrant le sac anévrismal , ou en liant l'artère au-dessus de la tumenr sans toucher à celle-ci : mais si l'une ou l'autre de ces artères était blessée dans cette partie de son trajet , on devrait en faire la ligature après l'avoir découverte dans l'endroit même de la blessure, si celle-ci était récente, ou au dessus, si elle était ancienne. Dans ce dernier cas, le gonflement survenu dans les lèvres de la plaie, et dans les parties voisines , rendrait l'opération plus douloureuse , des accidens graves en seraient plus facilement la suite, et le Chirurgien aurait beaucoup plus de peine à distinguer l'artère au milieu des parties qui l'environnent, s'il voulait en faire la ligature daus l'endroit même où elle a été blessée.

Si la blessure a intéressé l'artèçé radiale dans sa partie supérieure , il faut découvrir cette artère en incisant les parties derrière lesquelles elle^ est située, pour en faire la ligature au-dessus et au-dessous de l'endroit où* elle est ouverte. Mais si c'est l'artère cubitale qui est blessée, comme elle est située, très profondément, il vaut mieux, comme dans le cas d'anévrisme, recourir à la ligature de l'artère brachiale.

Si l'anévrisme , ou la blessure de l'artère radiale correspondait au dos de la main , la compression serait facilement exercée, et il ne serait pas indispensable de la lier.

Il n'existe dans les fastes de l'art , aucun exemple d'anévrisme des artères palmaires superficielle et profonde; la ligature de ces vaisseaux n'a été rendue nécessaire que par des blessures qui se sont étendues jusqu'à elles. Dans ce dernier cas, si l'artère blessée se présentait au Chirurgien, et qu'il fût facile d'en faire la ligature, il pourrait la lier dans cet endroit même ; mais toutes les fois que l'artère palmaire superficielle ou profonde ne se présente pas dans la plaie , toute recherche pour la découvrir doit être proscrite ? à cause de la sensibilité des parties , et du danger qui accompagne leur inflammation. Dans ce cas, il faudra lier au niveau du poignet , l'artère cubitale , si Parcade palmaire superficielle est intéressée , et l'artère radiale , si c'est l'arcade profonde qui fournit le sang. Cette ligature suffît ordinairement pour suspendre l'hémorrhagie : si elle ne produisait pas complètement ce résultat , une légère compression exercée sur la plaie, pendant quelques heures , suffirait pour arrêter tout-à-fait le sang.

Des anévritmes de l'artère fémorale.

Ces anévrismes peuvent être vrais , spontanés , faux primitifs ou faux consécutifs.

L'artère fémorale est peut-être de toutes les grosses artères des membres, celle qui est le plus exposée à l'action des instrumens vulnérans : aussi a-t-on un grand nombre d'exemples de plaies de cette artère. Ces plaies sont trèsgraves, demandent un prompt secours, et dans quelqu'endroit de son trajet que l'artère soit ouverte , on doit se hâter d'en faire la ligature. On a quelques exemples de plaies de l'artère fémorale , qui ont été guéries par la compression ; mais l'effet de ce moyen est trop incertain pour qu'on puisse lui accorder quelque confiance; presque toujours, dans ce ca*, la guérison

produite par la compression n|est qu'apparente , et il se forme au bout d'unr temps plus ou moins lonç, un anévrisme faux cousécutif. La ligature est donc le seul moyen eilicace de remédier à cet accident. Elle peut être faite dans l 'endroit même où l'artère est blessée, immédiatement au-dessus et au-dessous de son ouverture, ou bien à une distance plus ou moins grande au dessus de cette ouverture, selon la méthode de Hunter. Le premier procédé est préférable, en ce qu'il n'expose point comme celui de Hunier, à une hémorragie par le bout inférieur de l'artère, hémorragie que nous avons vu survenir, et qui a nécessité consécutivement la ligature de l'artère, au-dessous de l'endroit où elle était ouverte. Ce procédé est d'ailleurs d'une exécution d'autant plus facile, que l'artère fémorale est située très-superficiellement. Il convient exclusivement lorsqu'après une large blessure de cette artère , il s'est formé un si grand énanchement de sang dans le tissu cellulaire, qu'il en résulte un anévrisme diffus, d'une étendue énorme, qui écarte fortement les muscles, et soulève la peau avec violence. 11 est un cas cependant où la méthode de Hunter nous paraît préférable ; c'est celui où l'artère fémorale est ouverte à sa partie inférieure, immédiatement au-dessus de l'ouverture du troisième adducteur, qui lui donne passage, ou dans la partie qui traverse cette ouverture. Dans cet endroit, il serait très-difficile de la découvrir, et de l'isoler pour en faire la ligature immédiate.

Si l'artère fémorale était ouverte au pli de faîne dans une grande étendue, il est probable que le malade périrait d'hémorragie avant qu'on pût lui administrer aucun secours; mais si par un concours de circonstances favorables, le sang cessait de couler au dehors, et qu'il s'infiltrât dans le tissu cellulaire, il faudrait recourir promptement à la ligature. Elle serait faite dans l'endroit même où l'artère est blessée , immédiatement au-dessus et au-dessous de la blessure , s'il restait entre celle-ci et l'arcade crurale un espace assez grand pour comprimer l'artère sur le pubis, et suspendre le cours du sang pendant l'opération : dans le cas contraire , on ferait la ligature de l'artère iliaque externe.

Comme nous l'avons dit plus haut, les plaies de l'artère fémorale sont presque toujours suivies d'un anévrisme faux consécutif, lorsqu'on a employé la compression pour arrêter l'hémorragie. Cet anévrisme peut acquérir un volume énorme , et subsister pendant long-temps sans gêner beaucoup le malade, et sur-tout sans compromettre sa vie. Son volume et son ancienneté qui sembleraient devoir le rendre plus grave, sont-au contraire des circonstances favorables au succès de l'opération nécessaire pour sa guérison (i). Cette opération peut-être pratiquée suivant la méthode ancienne, ou suivant la méthode de Hunter. Lorsque la tumeur est récente, peu volumineuse, et située à la partie inférieure de la cuisse, on peut employer indifféremment l'une ou l'autre méthode; Mans le cas contraire , l'ouverture de la tumeur convient exclusivement.

Après l'artère poplitée , la fémorale est de toutes les artères des membres, celle qui est le plus souvent atfectée danévrisme vrai, et d'anévrisme spontané. Ces anévrismes peuvent survenir à une distance plus ou moins grande de l'arcade crurale. Ceux qui se développent au-dessous de l'origine de l artère profonde , font des progrès plus ou moins rapides , selon leur situation. Quand l'anévrisme occupe la partie moyenne de la cuisse , il fait des progrès assez rapides; dans cette région, l'artère est environnée d'un tissu cellu-

(i) Voy. l'Obs. IX.

laire lâche et assez abondant, et la lame aponé vrotique qui fa recouvre est fort mince : aussi la tumeur parvient-elle à un volume considérable. A la partie inférieure de la cuisse , Partère fémorale , un peu avant son passage à travers le troisième adducteur, est renfermée dans une espèce de gaîne, formée par une aponévrose épaisse et forte, qui va du vaste interne au troisième adducteur , et qui doit opposer au développement de la tumeur, une résistance considérable : aussi remarque-t-on que les anévrismes de cette partie de l'artère, croissent ordinairement moins vite.

En général, la compression n'est pas admissible dans le traitement des anévrismes de l'artère fémorale; à quelque distance du pubis que la maladie soit située , on ne peut employer la compression sur la tumeur, foute d'un point d'appui assez étendu : d'un autre coté, on ne pourrait comprimer l'artère au-dessus de la tumeur , que contre le pubis , ou contre le fémur , vers le milieu de la cuisse; or, dans le premier cas, on renoncerait au bénéfice des communications de l'artère profonde, ressource la plus essentielle, sinon la seule pour l'entretien de la circulation ; et dans le second , où la compression ne serait praticable qu'autant que l'anévrisme serait situé près de l'ouverture du troisième adducteur, les moyens com-

Fressifs agiraient trop près delà tumeur, et pourraient en déterminer inflammation.

L'opération est donc le seul moyen par lequel on puisse obtenir la guérison des anévrismes de l'artère fémorale. Cette opération peut être pratiquée selon la méthode ancienne , ou selon la méthode de Hunter. Celle-ci est préférable, lorsque l'anévrisme occupe la partie inférieure de la cuisse; dans ce cas , l'artère est malade dans l'endroit où elle est plus profondément située; on ne connaît pas l'étendue de sa lésion, et s'il arrivait que cette lésion se prolongeât vers le bas , derrière le tendon du muscle grand adducteur, on pourrait éprouver de grandes difficultés à placer la ligature inférieure, en pratiquant l'opération selon l'ancienne méthode. Au reste, l'opération par la méthode de Hunter , réussit d'autant mieux dans les anévrismes de la partie inférieure de l'artère fémorale, que la tumeur est plus petite, circonscrite et récente; parce qu'alors le tissu cellulaire, environnant est moins débilité, et que l'absorption du sang a lieu rapidement, aussi bien que la disparition de la tumeur. L'observation a appris , que dans les anévrismes de cette artère, ces deux phénomènes ont lieu en général, beaucoup plus promptement après l'opération selon la méthode de Hunter, que dans les anévrismes de l'artère poplitée, d'un volume égal.

Mais lorsque l'anévrisme de l'artère fémorale occupe la partie moyenne de la cuisse, et surtout lorsqu'il est situé plus haut encore, la méthode ancienne est préférable à celle de Hunter , pourvu toutefois qu'on puisse suspendre le cours du sang avant l'opération, en comprimant l'artère sur le corps du pubis. Dans le premier cas « c'est-à-dire, lorsque l'anévrisme occupe la partie moyenne de la cuisse , en pratiquant la méthode de Hunter, comme il faudrait lier l'artère très-près delà tumeur, on risquerait de produire l'inflammation de celle-ci. Dans le second cas, c'est-à dire, lorsque la tumeur est située très-haut et s'élève jusqu'au niveau de l'origine de l'artère profonde, on serait forcé de placer la ligature au-dessus de cette origine, en sorte que le cours du sang serait interrompu tout-à-la-fois dans l'artère fémorale et dans la profonde, ce qui diminuerait prodigieusement les ressources de la nature , pour entretenir la circulation dans le membre. On n'a point à craindre cet inconvénient, en ouvrant la tumeur, parce que le plus souvent, dans les anévrismes de la partie supérieure de la fémorale , la lésion de l'artère est au-dessous de l'origine de la profonde, de

manière qu'on peut lier le tronc fémoral au-dessous de cette origine , et conserver ainsi une des ressources principales pour l'entretien de la circulation.

L'anévrisme de l'artère fémorale occupe quelquefois la région inguinale , et s'étend jusqu'à l'arcade crurale. L'anévrisme situé à cet endroit, a long-temps été considéré par tous les Chirurgiens, comme étant au-dessus des ressources de l'art. L'opération entreprise , et heureusement exécutée par Guattani , ne pouvait autoriser À la pratiquer de nouveau. Le succès d'une opération hasardeuse ne suffît pas pour en justifier l'entreprise : en chirurgie, la hardiesse a des bornes, au-delà desquelles elle devient témérité.

Il tien est pas de même de la ligature de l'artère iliaque externe , dans les anévrismes qui s'étendent jusquà l'arcade crurale; quelque hardie que paraisse cette opération, elle a été faite un trop grand nombre de fois, avec succès, pour n'être pas favorablement accueillie. Sur vingt-trois opérations de ce genre , qui ont été pratiquées, quinze ont été suivies de la guérison des malades (i). L'expérience a donc prononcé en faveur de la ligature de l'artère iliaque externe , et les mêmes motifs qui nous ont empêchés, il y a quelques années, de conseiller cette opération, nous portent aujourd'hui à la recommander, dans les cas où il convient d'y avoir recours.

La nécessité de suspendre une hémorragie mortelle , a conduit à la pratiquer pour la première fois. M. Abernethy , chirurgien de l'hôpital Saint- Barthélémy , à Londres, avait fait la ligature de l'artère fémorale, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, pour un anévrisme qui ne s'étendait pas tout-à-fait jusqu'à cette arcade. Une hémorragie eut lieu le quinzième jour de l'opération. M. Abernethy, ne pouvant plus appliquer une autre ligature sur l'artère fémorale , se décida à mettre à découvert l'artère iliaque externe , et à en faire la ligature. Une seconde hémorragie eut lieu, et le malade succomba. Malgré ce résultat fâcheux, M. Abernethy pensa dès-lors à appliquer cette opération au traitement de l'anévrisme inguinal. Une première tentative fut infructueuse ; mais une seconde opération de ce genre fut suivie d'un plein succès, et il eiIt la satisfaction , d'avoir le premier conçu et exécuté heureusement une des plus belles opérations dont s'honore la chirurgie moderne. Ce ne fut que

r»stérieurement à cette époque, que M. Astley-Cooper l'exécuta, et c'est tort qu'il en a long-temps été considéré en France , comme l'inventeur. La première fois qu'il tenta la ligature de l'artère iliaque externe, M. Àbernclhy incisa les tégumens dans la direction même de cette artère, c'est-à-dire , presque perpendiculairement à l'arcade crurale. La difficulté de séparer dans cet endroit , le péritoine des parties voisines , et le danger d'ouvrir l'artère épigastrique, ont fait promptement abandonner ce procédé, et dans les autres opérations du même genre qu'il a eu occasion de faire, M. Abernethy lui-même, a fait l'incision des parois de l'abdomen selon une ligne oblique , dirigée de haut en bas et de dehors en dedans , depuis l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles jusqu'à la partie moyenne du ligament de Fallope.

Voici de quelle manière il convient de procéder à la ligature de l'artère iliaque externe , quelle que soit l'affection qui rende cette opération nécessaire. Le malade étant couché sur le dos , le chirurgien se place du côté où il doit agir ; d'une main il tend la peau qui doit êtré incisée; de l'autre

(i) M. Roux, Relation d'un voyage fait à Londres , en t*^4 > Pag« *A

main, il tient un bistouri convexe sur son tranchant, avec lequel il fait l'incision, qui doit commencer à un demi pouce en dedans de lepine antérieure et supérieure de l'os des îles, un peu plus haut que cette éminence, et s'étendre jusqu'au milieu du ligament de Fallope. La peau étant incisée, le chirurgien divise successivement , et dans la même direction , l'aponévrose du grand oblique, les fibres charnues du petit oblique, et une aponévrose mince , qui appartient au muscle transverse, et qui manque au reste, chez beaucoup de sujets. Il voit ainsi à découvert la face externe du péritoine : il porte alors le doigt indicateur entre cette membrane et la lèvre externe ou inférieure de l'incision , et détache peu-à-peu cette même membrane du muscle iliaque, auquel elle n'est unie que par un tissu cellulaire lâche; il parvient ensuite jusqu'aux vaisseaux iliaques, qui sont appliqués sur le côté interne du muscle psoas. Dès qu'il a senti l'artère et la veine iliaques , il saisit ces vaisseaux , en ayant soin de laisser le nerf qui est plus en dehors, et qui d'ailleurs est presque toujours logé dans une sorte d'enfoncement ou de gouttière, forme par les muscles psoas et iliaque. Il ^ ramène en dehors les vaisseaux qu'il saisit avec le doigt , isole la veine de l'artère, et avec une aiguille à manche, il embrasse celle-ci dans deux ligatures. Les ligatures étant serrées, quelques Chirurgiens veulent qu'on fasse entre elles la section de l'artère ; l'expérience n'a pas encore prononcé sur ce point. On panse la plaie en plaçant entre ses lèvres un peu de charpie mollette, afin de prévenir la réunion immédiate, et de conserver quelque ressource dans le cas d'hémorragie. On rapproche ensuite légèrement les lèvres de la plaie, au moyen de quelques bandelettes agglutinatives , qu'on recouvre de plusieurs compresses, et l'on maintient le bout avec un bandage peu serré. Il serait bon qu'en replaçant le malade dans son lit , on lui donnât une position telle que le membre reposât sur son côté externe, ou mieux encore qu'il fût libre de toutes parts, le malade étant assez incliné sur le côte , pour que la cuisse du côté opposé n'appuyât pas sur le ht. Les pansemens subséquens n'offrent rien de particulier.

Il est à peine nécessaire de remarquer que le procédé qui vient d'être décrit , ne convient que dans les cas où l'anévrisme est borné au commencement de l'artère fémorale. Lorsqu'il s'étend à l'artère iliaque externe, et à plus forte raison , lorsqu'il occupe primitivement cette artère il serait absolument impossible d'en faire la ligature au-dessus de la tumeur. Dans un cas de cette espèce qui s'est offert à M. Astley Gooper, ce Chirurgien ha l'artère fémorale immédiatement au-dessous du ligament de Fallope , entre l'origine de l'artère épigastrique et celle de la musculaire profonde. Les battemens de la tumeur continuèrent, mais la tumeur elle-même ne fit pas de progrès ; bientôt même elle diminua de volume , et à tel point , qu'on pensa que plus tard il ne serait peut-être pas impossible de lier l'artère iliaque externe au-dessus. Les ligatures tombèrent sans accident, et après la guérison de la plaie , le malade fut envoyé à la campagne pour le rétablissement de ses forces ; mais la tumeur s'ouvrit , il se fit un épanchement de sang dans l'abdomen et le tissu cellulaire, et le malade mourut sans que M. Cooper, sous les yeux duquel il n'était plus, ait pu savoir ni si la tumeur , avant de se rompre , avait fait de nouveaux progrès , ni si la rupture fie l'anévrisme avait été provoquée par quelque circonstance accidentelle , et sans qu'on ait pu faire l'examen du cadavre (i).

(i) M. Roux , ouvrage déjà cite , pag. 279.

Anêvrisme de V artère poplitée.

Malgré la situation profonde de cette artère, et la protection que lui fournissent en devant le fémur et le tibia , et sur les côtes , les tendons qui bornent le creux du jarret , les instrumens vulnérans l'atteignent et l'ouvrent quelquefois. Le sang qui s'en échappe coule en partie au dehors, et s'infiltre en partie dans le tissu cellulaire. Si l'ouverture de l'artère est petite et éloignée de celle de la peau , l'hémorragie est médiocre , et peut être attribuée à la lésion de quelqu'une des branches qu'elle fournit. Dans le cas contraire, le sang s'échappe parla plaie extérieure, avec tant d'abondance et d'impétuosité , qu'il ne peut y avoir aucun doute sur la source qui le fournit.

La compression est un moyen sur lequel il ne faut pas compter pour remédier à une plaie de l'artère poplitée. Cette artère est située trop profondément , pour qu'on puisse espérer d'en rapprocher les parois , et d'en déterminer l'oblitération par la compression la plus forte que la prudence permette d'exercer. Dans les cas où l'on est parvenu à arrêter l'hémorragie par la compression , on n'a procuré qu'une guérison apparente , incomplète , et au bout d'un temps plus ou moins long , il s'est formé un anêvrisme faux consécutif. Une forte compression a d'ailleurs le grave inconvénient de produire la gangrène, en gênant ou empêchant le passage du sang dans les artère* collatérales , et eu interceptant le cours de ce liquide dans les veines , et celui de la lymphe dans les vaisseaux absorba ns. C'est ce que j'ai vu chez un jeune homme de dix-sept à dix-huit ans ; il avait été blessé à la partie externe du genou droit, avec de grands ciseaux pointus, à l'usage des bourreliers , l'instrument avait pénétré entre le fémur et le tendon du muscle biceps , et ouvert l'artère popliîée. La plaie fut suivie immédiatement d'une hémorragie considérable , qu'on arrêta par la compression ; au bout de quelques jours, le malade avant fait un mouvement brusque, l'hémorragie se renouvela, et fut arrêtée par une compression plus forte; une troisième hémorragie eut lieu , et fut arrêtée par un bandage plus serré encore. Alors la jambe se tuméfia énormément; elle devint marbrée, livide, froide, et lorsque je fus appelé auprès du malade, elle était déjà gangrenée jusqu'auprès du genou. Il ne restait d'autre ressource que l'amputation de la cuisse ; je la pratiquai , et le malade guérit. Ar la dissection du membre, je vis que l'artère poplitée était ouverte à sa partie externe , dans l'étendue d'environ deux lignes ; l'ouverture s'était un peu arrondie , et il existait un commencement d'anévrisme faux consécutif.

La ligature est donc le seul moyen efficace que l'on puisse opposer aux plaies de l'artère poplitée. On peut lier cette artère elle-même dans l'endroit où elle est blessée, immédiatement au-dessus et au dessous de l'ouverture, ou bien employer la méthode de Hunter, en liant l'artère fémorale. La situation profonde de l'artère poplitée, en rend la ligature très-difficile, et la difficulté est augmentée par l'impossibilité de déterminer au juste l'endroit où elle est ouverte. La ligature de l'artère fémorale, au contraire, est une opération aussi simple que facile , et qui, par conséquent, mérite la préférence. Nous l'avons pratiquée avec succès , dans un cas de cette espèce , comme on le voit par l'observation XIe. Cependant si à l'occasion d'une large plaie de l'artère poplitée , ou d une rupture spontanée de ses

1>arois, il s'était épanché une grande quantité de sang, non-seulement dans e creux du jarret, mais encore dans les parties inférieure de la cuisse et supérieure de la jambe, il faudrait découvrir l'artère par une longue in-

cision pratiquée sut son trajet, et après avoir enlevé autant que possible, le sang épanché dans ses environs, en faire la ligature au-dessus et au-dessous de sa blessure , ou de sa déchirure.

L'anévrisme vrai, ou l'anévrisme spontané de l'artère poplitéepeut avoir son siège à la partie moyenne de cette artère , à sa partie supérieure , ou à sa partie inférieure. Ordinairement le diagnostic n'en est pas dilîîcile, soit, parce que le point d'appui que l'artère et la tumeur trouvent derrière l'articulation du genou , rend les battemens plus sensibles , soit parce qu'il y a peu de maladies avec lesquelles on puisse confondre celle-là. Mais quand • l'anévrisme occupe la partie inférieure de l'artère , on ne connaît que difficilement toute l'étendue de la tumeur, parce qu elle est comprimée par les muscles du mollet, qui en cachent la plus grande partie, et qui n'en laissent apercevoir que la petite portion, qui s'est étendue vers le creux du jarret. Le diagnostic peut être difficile aussî'lorsque le point altéré de l'artère répond à sa partie supérieure et jusque dans l'ouverture du troisième adducteur : dans ce cas, le tendon de ce muscle et l'aponévrose épaisse qui recouvre antérieurement la fin de l'artère fémorale, résistent à l'impulsion du sang dans le sac anévrismal, et celui-ci ne peut s'étendre que vers le creux du jarret. Quelquefois cependant la tumeur se développe au-desssus et au-dessous de l'ouverture; mais dans ce cas, elle se prononce tout à-la-fois au creux du jarret et à la face interne de la cuisse partagée par un collet; ce cas est facile à reconnaître.

On a appliqué au traitement de l'anévrisme de l'artère poplitée, la com-

Sression sur la tumeur même ; et celle au-dessus de la tumeur ; et ces eux manières de comprimer ont quelquefois procuré la guéri son de la maladie. Mais la saillie formée sur les côtés du jarret par les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe, rend la compression sur la tumeur difficile à pratiquer , et d'un succès fort incertain ; d'ailleurs cette compression agit toujours plus ou moin«s sur les artères collatérales qui doivent suppléer le tronc principal après son oblitération , et peut, par conséquent, priver d'une ressource importante pour la circulation. Ajoutons à cela qu'elle gêne plus ou moins le cours du sang veineux et de la lymphe , ce qui produit un gonflement considérable du membre.

mens, la

couturier , et où elle trouve un point d'appui solide sur la partie interne du fémur. Cette compression convient surtout chez les personnes maigres et dont les muscles ont peu d'épaisseur ; mais elle est presque impraticable quand les sujets sont gras et musculeux , parce que chez eux l'artère est située trop profondément pour que la compression puisse l'atteindre , à moins d'employer un degré de force qui la rend bientôt insupportable. Au reste , soit que Ton comprime sur la tumeur même, soit que 1 on comprime au-dessus , on doit toujours se conformer aux règles que nous avons établies précédemment.

Lorsque la compression est impraticable, ou qu'elle a été employée sans succès , on doit recourir à l'opération. Cette opération peut être pratiquée selon l'ancienne méthode ou selon la méthode de Hun ter. Celle-ci , préférable en gérerai dans tous les anévrismes qui réunissent les conditions favorables à sa réussite, l'est surtout dans l'anévrisme de Tartère poplitée. En effet , soit que l'on considère cette méthode sous le rappoi L de l'exécution , soit qu'on la considère sous le rapport des accidens qui peu vent en résulter, on voit que dans ce cas elle a des avantages incontesta.