OBSERVATION XII

Double Anévrisme.

Au mois d'octobre 181 5 , Claude-Antoine Choult, 5gé de 33 ans , sentit, en portant sa main sous le jarret gauche , une petite tumeur, que les personnes auxquelles il crut devoir la montrer, reconnurent pour un anévrisme. Quelques semaines après , au moment où l'on se disposait à faire l'opération nécessaire pour guérir celte maladie, on découvrit dans le pli de l'aine , du même côté , à un pouce du ligament de Fallope , une seconde tumeur de la même nature que la première , et qui fit abandonner le projet de l'opération. Pendant trois mois , on fit des applications de glace sur l'une et sur l'autre. La tumeur de l'aine ne prit que peu d'accroissement ; . mais celle du jarret fit de très-grands progrès. Le membre s'infiltra ; les mouvemens du genou devinrent douloureux et difficiles. Au mois de février 1816 , la jambe commença â perdre de sa chaleur et de sa sensibilité ; des phlyctèncs s'élevèrent sur plusieurs points de la jambe ; des escarres gangréueuscs se formèrent , s'étendirent rapidement , et avaient envahi le*

deux tiers inférieurs de la jambe , lorsque le malade entra à l'hôpital de la Charité. Un sillon inflammatoire indiquait déjà le point où cessait le spha- ; cèle. L'anévrisme poplité était vague, fort étendu, et ne battait plus. L'anévrisme supérieur avait la grosseur d'un œuf; il perdait la moitié de son volume quand on le comprimait, ou qu'on arrêtait la circulation entre lui et l'arcade crurale.

L'amputation de la cuisse devenait urgente. On la fit le 29 février 18 16 , sans rien faire contre l'anévrisme inguinal , dont on se proposait d'entreprendre plus tard la guérison. En effet , neuf jours après l'amputation , on appliqua sur l'anévrisme , dont le volume ni les battemens n'avaient point augmenté, de la glace renfermée dans une boîte de fer-blanc configurée de manière à s'adapter à la forme de la partie. La glace ne produisant aucun effet marqué , on crut devoir ajouter à son emploi celui d'un bandage mécanique , qui , disposé à-peu-près en forme de tourniquet , comprimait l'artère entre l'arcade crurale et la tumeur. Cette compression , quoique exercée habituellement d'une manière imparfaite, produisit en quatre jours un grand affaissement de l'anévrisme, et une diminution sensible dans ses battemens ; mais en même temps , il survint dans le moignon , de l'engorgement de la douleur, un abcès enfin , qui entrava fort peu la guérison de la plaie , laquelle fut cicatrisée au bout de 5o jours.

On continuait toujours d'employer la glace pilée et le tourniquet. Mais, comme on l'a déjà dit , celui-ci était souvent dérangé ; et alors même qu'il comprimait le mieux , il n'éteignait pas complètement les pulsations de la tumeur. L'espace étroit sur lequel il agissait , la douleur insupportable qu'il causait quand la compression était un peu forte , les mouvemens du malade , en étaient sans doute la cause. Cependant la tumeur perdait et de 6on volume et de ses battemens. Comme l'infiltration du moignon persis- ' tait, on tenta de la faire disparaître, et en même temps de hâter la guérison de l'anévrisme ; le 8 mai , on appliqua des compresses graduées et un bandage roulé, qui comprimaient à la fois le moignon et la tumeur; les pulsations cessèrent. Mais peu de jours après , le malade ennuyé du séjour de l'hôpital , voulut se faire transporter chez lui en annonçant la résolution de continuer la compression , au moyen de son bandage mécanique.

Il sortit donc de l'hôpital. La tumeur était beaucoup moins volumineuse, plus dure, moins pulsative que lorsqu'il y était entré; il avait d'ailleurs recouvré l'embonpoint que lui avait fait perdre sa maladie.

Depuis son retour chez lui . cet homme a continué l'application de son bandage mécanique; mais il ne l'a jamais serré à un degré suffisant pour faire cesser les battemens de la tumeur. Aujourd'hui , 11 mars 1810 , la tumeur a environ trois pouces d'étendue transversalement 3 et deux de haut en bas. Les doigts appliqués desssus, le bandage étant en place , sont encore soulevés , mais d'une manière peu sensible. Ils ne le sont guère davantage quand le bandage est enlevé. Si on les pose au fond de la dépression produite par la pelote , sur le trajet de l'artère crurale , on trouve des battemens moins forts et moins larges que doivent l'être ceux de cette artère, dans son état naturel.

Le malade dit que la tumeur diminue de plus en plus. Il croit qu'elle n'a plus de battemens.

ARTICLE VII

Des Farices.

Les varices sont des tumeurs noueuses et inégales , formées par la dilatation contre- nature et permanente des veines sous -cutanées.

La structure des veines et la nature de leurs fonctions rendent les varices très -fréquentes ; en effet , les parois de ces vaisseaux sont minces , extensibles , et ne sont pas douées , au moins sensiblement , d'une faculté contractile remarquable; l'impulsion étrangère à leur action , par laquelle le sang les parcourt , est continue et uniforme , en sorte que tout obstacleau cours de ce liquide les expose à une distension continuelle et croissante ; les valvules dont leur intérieur çst garni , surtout vers les embranchemens , s'opposent au reflux du sang dans les branches , quand la circulation n'est pas libre dans un tronc veineux , sans empêcher cependant l'arrivée d'une nouvelle quantité de ce liquide , en sorte que la distension des parois devient extrême dans la portion du vaisseau comprise entre le point intercepté et les valvules voisines.

Les muscles dont les veines profondes des membres sont entourées , et dont la contraction fréquente soutient les parois , les artères auprès desquelles elles marchent , et dont les battemens accélèrent le cours du sang veineux , expliquent aussi suffisamment pourquoi ces veines sont si rarement affectées de varices. Mais les veines superficielles ou sous - cutanées , qui manquent de toutes ces conditions , peuvent éprouver une distension permanente qui altère leur tonicité et leur élasticité ; aussi sont -elles les seules où cette maladie ait été bien observée.

Toutes les veines superficielles du corps y sont sujettes ; cependant nous verrons bientôt qu'il y a des raisons pour lesquelles celles des extrémités inférieures y sont particulièrement exposées. En effet , c'est aux jambes et aux cuisses qu'on les observe le plus ordinairement , mais si quelqu'obstacle mécanique s'oppose à la libre circulation dans les veines de l'extrémité supérieure , comme serait une tumeur dans faisselle ou dans la poitrine , des varices peuvent se développer alors dans les veines superficielles du bras et de l'avant -bras.

M. A. Severin ( i ) rapporte l'histoire d'une tumeur variqueuse placée sur fhypogastre , accompagnée de varices considérables à la cuisse ; la tumeur abdominale était formée par des veines variqueuses entrelacées de manière , dit- il , que le bas- ventre ressemblait a une tête de Méduse. C. Celse dit aussi qu'il peut s'en former dans cette région ; mais il ne cite aucun fait. Nous en avons observé un de la même nature que celui rapporté par Severin ; la tumeur qui occuppait pareillement l'hypogastre, était formée par les veines sous - cutanées de cette région , et s'étendait jusqu'aux aines et à l'ombilic. Elle était fort volumineuse , inégale , noirâtre , mais ne causait aucune incommodité.

On observe aussi la dilatation variqueuse des veines superficielles du basventre sur les femmes qui ont fait beaucoup d enfans ; mais c'est sur-tout aux varices des veines des jambes et des cuisses , que la grossesse donne lieu , et quelquefois à celles des veines du vagin et des grandes lèvres.

Tantôt la dilatation variqueuse n'affecte qu'une seule branche veineuse, quelquefois même elle se borne à une petite étendue de son trajet , et or-

(1) De AU* recoud., cap. IX, §. )3.

dinairement le point dilaté se trouve alors au voisinage d'un embranchement, et par conséquent de quelque valvule ; tantôt, au contraire, plusieurs branchesdes veines et même leurs divisions sont affectées de la même manière , et toujours alors la dilatation est plus grande ; quelquefois toutes les ramifications dune veine, dans un espace déterminé, sont dilatées ensemble, et dans ce cas, ces vaisseaux, tout à-la-fois dilatés etalongés, groupés et contournés sur eux-mêmes ; forment une tumeur plus ou moins volumineuse.

Quand les varices sont récentes , elles sont ordinairement peu volumineuses ; mais elles grossissent avec le temps , et quand elles forment une tumeur par leur accumulation, dans un même point, elles peuvent acquérir un grand volume et causer des difformités considérables.

Un grand nombre de vaisseaux lymphatiques étant situés inmédiatement sous les tégumens , la plupart même de ceux-là marchant à côté des veines sous- cutanées , il est bien difficile que celles-ci acquièrent une certaine dilatation , sans comprimer les vaisseaux absorbans ; delà l'empâtement qui accompagne toujours les varices quand elles sont parvenues à un certain degré d'accroissement. D'un autre côté , par sa stagnation dans les points les plus dilatés , surtout au voisinage des valvules , le sang se coagule et adhère aux parois du vaisseau ; la distension constante de ces parois et du tissu cellulaire environnant , enflamme l'un et l'autre, et donne lieu à des engorgemens locaux. Delà les duretés qui accompagnent , ou qui entourent les varices anciennes , et l'adhérence qu'elles contractent quelquefois avec la peau.

On peut distinguer les causes des varices en prédisposantes et en efficientes. Parmi les premières , on doit compter la direction des veines dans lesquelles le sang circule dans un sens opposé à celui de sa pesanteur ; aussi estce toujours près d'une valvule , c'est-à-dire à la partie la plus déclive de l'espace que les valvules laissent entr'elles , que la dilatation commence- La faiblesse organique des parois des veines, disposition morbifique que démontre le développement des varices , indépendamment de toute autre cause , même occasionnelle , doit être considérée aussi comme une cause prédisposante de cette maladie.

Quant aux causes occasionnelles ou efficientes, leur manière d'agir se réduit au retard qu'elles apportent à la circulation du sang dans les veines ; ainsi les tumeurs développées sur leur trajet, soit dans la longueur d'un membre, soit dans les cavités intérieures qu'elles parcourent avant d'arriver au cœur , la station et la marche prolongées , les ligatures habituelles, peut-être même le spasme, ou la contraction dont ces vaisseaux peuvent être susceptibles , doivent être comptés parmi ces causes ; c'est ainsi que Ton peut concevoir pourquoi une tumeur à l'aine, un anévrisme, la grossesse, un engorgement des viscères du bas -ventre, sont souvent accompagnés de varices aux extrémités inférieures ; pourquoi les blanchisseuses, les femmes de la Halle, les imprimeurs, les cordiers, etc. , y sont plus sujets que les hommes qui exercent des professions différentes ; pourquoi les sujets doués de la constitution appelée mélancolique , en sont souvent affectés ; comment il a pu exister des flux périodiques fournis par des veines variqueuses rompues , et comment de pareilles évacuations ont pu soulager des maniaques , des goutteux et des sujets qui avaient des engorgemens des viscères du bas-ventre. Mais il n'est pas aussi aisé de concevoir la pensée d'Hippocrate (i), lorsqu'il a dit que ceux qui sont menacés de gibbo-

(i) Lib. dcArticulis, Sec. III.

site , ou de contorsion de 1 epinc dans la région de cette partie qui répontî au-dessous du diaphragme, sont guéris quelquefois par des varices qui surviennent aux cuisses, et surtout par celles qui se forment au jarret , ou aux environs des aines. ,

Quand les varices sont petites et peu nombreuses, elles sont indolentes, et n'occasionnent aucune incommodité, mais quand elles sont volumineuses, quand la plupart des veines superficielles d'un membre ont subi une dilatation considérable, elles compriment les vaisseaux lymphatiques, et, comme nous l'avons déjà dit , elles causent un engorgement pâteux de tout le membre; la distension des parties environnantes cause des douleurs quelquefois très-vives, de l'inflammation, et peut donner lieu à des ulcérations difficiles à cicatriser ; les douleurs sont quelquefois insupportables lorsque la station ou la progression ont été prolongées pendant un certain temps, et ne peuvent être calmées que par Je repos et la situation horizontale , qui favorisent le dégorgement des veines distendues ; l'état d'irritation constante du membre fait dégénérer en ulcère la moindre blessure; et l'engorgement de la partie, la distension des plus petites veines , rendent la cicatrisation très-longue et très-difficile. Enfin , une our plusieurs varices peuvent être rompues par l'accumulation du sang qu'elles renferment, d'où peut résulter une hémorragie copieuse sans aucun inconvénient, même sans un affaiblissement proportionné du sujet, comme nous l'avons vu plusieurs fois. Ces évacuations peuvent se renouveler à des intervalles ordinairement irréguliers, parce qu'elles dépendent le plus sou» vent de causes mécaniques, et chaque fois la veine variqueuse ouverte se vide et s'affaisse , sans qu'elle recouvre le moins du monde la force qu'elle a perdue, et sans revenir sur elle-même.

Quand les varices sont isolées et peu nombreuses, que les principales branches des veines superficielles sont seules dilatées, il n'est pas difficile de les reconnaître 5 leur situation . dans le trajet ordinaire des veines, à la couleur bleue qu'elles communiquent à la peau , à leur compressibilité , à la diminution constante de leur volume par la situation horizontale, et aux duretés qui les entourent et qui forment quelquefois un demi -canal autour de quelques-unes d'en tr 'elles , en environnant leur paroi profonde.

Mais quand la dilatation s'est étendue à toutes les ramifications d une veine principale, et que cette agglomération de varices forme une tumeur, voici les caractères quelle présente : elle n'est jamais bien circonscrite, sa base est toujours entourée de veines variqueuses isolées ; elle est inégale, noueuse, molle, compressible, surtout si le membre et le corps sont situés horizontalement; diminuant constamment par cette seule position; indolente, à moins qu'elle ne soit très-ancienne, communiquant une couleur bleue à la peau, surtout dans les points les plus saillans de ses bosselures , où l'on distingue quelquefois les circonvolutions des veines dilatées, exemptes de battemens et de tout autre mouvement propre.

Les varices qui dépendent d'une cause mécanique extérieure qu'il est au pouvoir de fart de faire cesser, sont bien moins fâcheuses que celles qui dépendent d'une tumeur formée dans l'une des grandes cavités; dans ce dernier cas, elles ne sont pas graves par elles-mêmes, quoique l'art naît aucun moyen de les guérir , mais seulement en ce qu'elles indiquent la présence d'une maladie bien plus grave, et qu'elles fournissent la mesure des progrès de cette dernière. On sent facilement qu'il serait imprudent de rien entreprendre pour s'opposer aux flux périodiques variqueux, quand ils ont été sensiblement la voie de solution d'une autre maladie, à moins

cependant que ces hémorragies ne deviennent excessives , et , dans ce cas, la moindre compression suffit pour les faire cesser.

L'expérience a démontré depuis long-temps l'insuffisance de la saignée , du régime et des médicamens intérieurs, non-seulement pour guérir les varices, mais encore pour en arrêter les progrès, lorsqu'elles sont encore petites et récentes. Il en est de même des applications toniques , astringentes , incapables de rendre aux parois des veines le ton qu'elles ont perdu , et qu'elles ne recouvrent jamais , même lorsqu'on peut parvenir à eu découvrir la cause, et qu elle est de nature à être supprimée.

Quand on a pu enlever'cette cause , et c'est ce qui a lieu toutes les fois que l'habitude des jarretières trop serrées , la trop longue durée de la station ou de la marche jouent le principal rôle dans la formation des varices , on peut s'opposer à leurs progrès en exerçant sur tout le membre une compression uniforme, soit par le moyen dune bande de toile ou de flanelle que l'on applique tous les malins, soit par le moyen d'un bas lacé.- Ce dernier , bien préférable à la bande , doit être fait en peau de chien chamoisée, ou en coutil très-fin , embrasser exactement toute l'étendue du membre en s'accommodant à tous les accidens de sa forme, et se lacer, si c'est la jambe dont il s'agit , le long du côté externe de cette partie, derrière la malléole externe et sur le côté externe du dos du pied. Si les varices s'étendent aussi à la cuisse, on devra joindre au bas un demi-caleçon fait sur les mêmes principes, et laissant à découvert la plus grande partie du genou pour la facilité des mouvemens. Mais il est bien plus difficile d'exercer une compression égale à la cuisse qu'à la jambe : nous avons employé quelquefois un demi-caleçon , et nous avons eu occasion de nousconvaincre que la forme conique du membre donne lieu à l'affaissement du bandage, qui ne peut agir que sur la partie inférieure de la cuisse, et jamais h sa partie supérieure qu'il abandonne toujours.

Quelle que soit la matière de ces bandages compressifs , et la manière dont ils sont construits et appliqués,, leur effet se borne toujours à celui d'un moyen palliatif, et le malade est assujetti à leur usage habituel; car il est impossible de rendre aux veines dilatées leur élasticité primitive , et de les ramener à leur diamètre naturel ; on ne peut que s'opposer à leur dilatation ultérieure, prévenir la tuméfaction de la partie et la formation d'ulcères variqueux.

Mais lorsque les varices sont anciennes, volumineuses , tendues et douloureuses,, surtout si elles contiennent des caillots durs, il ne faut pas employer la compression , qui pourrait donner lieu à l'inflammation et à des ulcérations; il faut alors faire cesser la tension des veines dilatées , soit en y appliquant quelques sangsues , soit en les ouvrant pour les vider du sang quelles contiennent. Ce dernier procédé , que Paré dit avoir pratiqué avec le plus grand succès, convient surtout quand les varices contiennent des caillots cousistans. Pour le mettre à exécution, on placera d'abord deux Jigatures autour du membre, l'une au-dessus et l'autre au-dessous du lieu où l'on voudra ouvrir la veine; après quoi , si elle est adhérente à la peau , on l'ouvrira dans le lieu de cette adhérence , et si elle est libre au-dessous des tégumens, on l'assujettira avant de l'ouvrir, afin que son ouverture reste parallèle à celle de la peau. Quand la veine variqueuse sera vidée, on rapprochera les bords de l'ouverture, on les couvrira d'une compresse épaisse, qui sera soutenue par un bandage un peu serré. On ne doit toucher à cet appareil que quelques jours après. Lorsqu'à sa levée on trouve la petite plaie cicatrisée , comme il arrive d'ordinaire , et si d'ailleurs la douleur et la tension ont disparu, on fait l'application du bandage compressif, ou dubas lacé.

Les anciens mettaient en usage quelques procédés opératoires pour la guérison radicale des varices. Celse ( i ) pose cet axiome que « Toute veine » nuisible doit être consumée par le feu , ou enlevée par l'instrument tran- * chant. » Si la varice était droite ou oblique, mais simple et d'un volume médiocre , on préférait le cautère actuel ; on employait , au contraire , l'instrument tranchant, lorsqu'elle était courbe, et quelle formait divers contours entrelacés. Pour pratiquer la cautérisation , on découvrait d'abord la veine par une incision à la peau, dont on tenait les lèvres écartées par le moyen de deux petits crochels ; puis on appuyait dessus légèrement un fer rouge , grêle et obtus , ayant soin de ne pas brûler les lèvres de l'incision ; on cautérisait ainsi toute l'étendue d'une varice , mettant un intervalle de quatre doigts entre chaque ustion. Pour pratiquer l'excision des varices , on découvrait la veine par une incision à la peau , dont on écartait les lèvres, comme dans le cas précédent ; puis on l'isolait des parties environnantes par le moyen du scalpel , ayant soin de ne point l'ouvrir : on la soulevait avec un crochet mousse , et on la retranchait. Ayant remarqué le trajet de la même veine variqueuse à la faveur de la tension que le crochet lui communiquait avant l'excision , on la découvrait et on l'enlevait de la même manière , de quatre en quatre doigts. On pratiquait la même opération sur chaque veine variqueuse ; après quoi on rapprochait les lèvres des plaies, et on les maintenait réunies avec des emplâtres agglutinatifs.

On n'aura pas de peine à se persuader combien ces opérations devaient être douloureuses , surtout si l'on considère à quel point il pouvait devenir nécessaire de les multiplier dans quelques circonstances; cependant les détails dans lesquels Celse est entré , porteraient à croire qu'elles étaient pratiquées fréquemment de son temps; et Pline raconte que C. Marius, celui qui obtint sept fois le consulat , supporta sans se plaindre , et même sans s'asseoir l'extirpation d'un grand nombre de varices dont ses jambes et ses cuisses étaient couvertes, et qui les rendaient difformes; ce que Ion ne peut considérer que comme un brait d'héroïsme et un effet de la constance que l'ambition nourrissait dans l'âme forte de ce grand capitaine; car Pîutarque , en rendant compte du même fait ,• ajoute qu'ayant subi l'opération à la première cuisse, Marius ne voulut pas livrer la seconde au Chirurgien , disant qu'il s'apercevait que le remède était pire que le mal.

Tous ces procédés douloureux et inutiles ont été abandonnés , parce que l'on peut toujours diminuer le volume des varices , et remédier aux inconvéniens quelles causent, par une compression méthodique et permanente. Le seul cas où l'extirpation pourrait être pratiquée, c'est lorsque les varices agglomérées forment une tumeur circonscrite , volumineuse et douloureuse au point de rendre la compression impraticable. Nous avons rencontré un cas de cette nature . qui n'était pourtant pas accompagné de circonstances assez I pressantes pour balancer les inconvéniens de l'opération , et où nous ne filmes déterminés à la pratiquer que par les vives sollicitations du malade. M.***, âgé d'environ 24 31,5 » grand et bien fait , portait à la partie moyenne externe de la jambe , trois ou quatre grosses varices qui , par leur réunion , formaient une tumeur noueuse de la largeur d'environ trois pouces , et d'un peu plus de longueur , de forme à-peu-près demi-circulaire. Ces varices ne causaient aucune incommodité , mais M.*** fort affecté de la difformité qu'elles occa-

(i) LibVU^cap. XXXT.

sionaient, et de la nécessité de porter toujours des bottes pour les cacher, résolut de s'en débarrasser. Je fis tout ce qui dépendait de moi pour le détourner de ce projet ; mais n'ayant pu le dissuader , je cédai enfin à ses instances , et je pratiquai l'opération de la manière suivante : dans sa forme demi-circulaire , la tumeur était située de manière que son bord convexe était tourné vers le péroné : j'incisai la peau danstoute l'étendue de ce bord , puis je la disséquai jusqu'au bord droit; ayant mis à découvert par-là les varices qui formaient la tumeur, et les veines qui s'y rendaient de part et d'autre , je liai ces dernières avec des fils cirés conduits au moyen d'une aiguille courbe, et je les coupai en-deçà des ligatures, emportant par-là la totalité de la tumeur. Les lèvres de la plaie furent rapprochées immédiatement , et la réunion s'opéra en peu de jours , excepté dans les points occupés par les ligatures , qui suppurèrent quelques jours , et ne tardèrent pas à- se cicatriser après la séparation des fils.

ARTICLE VIH.

Des tumeur* appelées Variqueuse* ou Fongueuses sanguines.

Ces tumeurs diffèrent entre elles sous plusieurs rapports ; mais elles ont cela de commun qu'elles sont formées par du sang contenu dans un tissu spongieux , et dans des vaisseaux capillaires dilatés. Nous en distinguons deux espèces : l'une, que nous appelons congénitale, parce que les enfans en portent le germe en venant au monde ; et l'autre , que nous nommons accidentelle , parce qu'elle se développe chez des sujets plus ou moins avancés en âge , dans des endroits où il n'existait ni aucune tache de nais* sance, ni aucune trace d'un vice organique originel.

Tumèurs fongueuses sanguines congénitales.

Tantôt il existe plusieurs de ces tumeurs, d'autres fois il n'y en a qu'une :

J'en ai vu jusqu'à cinq sur le même individu, quatre'à la tête, et une sur 'épaule. On en a observé sur toutes les parties du corps ; mais on les rencontre plutôt à la tête, au cou et au tronc, qu'aux membres. Toutes les parties de la tête y -sont sujettes : on en a vu sur tous les points du cuir chevelu, au front, aux tempes, sur le rjavillon de l'oreille, aux sourcils, aux paupières , surtout à la supérieure , a la racine et sur les côtés du nez, aux joues , aux lèvres et particulièrement à la supérieure.

Toutes ces tumeurs, avons-nous dit, sont formées par du sang : voilà ce qu'elles ont de commun. Mais elles présentent dans leurs apparences extérieures et dans les phénomènes qu'elles produisent des différences qui doivent faire présumer que le resté de leur con texture n'est pas le même dans toutes, et qui permettent même d'en distinguer de plusieurs sortes. Quoiqu'on ne puisse pas déterminer au juste la part que les deux ordres des vaisseaux capillaires sanguins prennent à la formation et au développement de ces tumeurs , néanmoins en considérant que les unes ont une couleur rouge vermeille , et que d'autres ont une couleur bleuâtre ou noirâtre, on est porté à croire que les premières sont formées principalement par les artères , et contiennent du sang artériel, etqiie les dernières dépendent spécialement de la dilatation des veines capillaires et renferment du sang veineux. Enfin , parmi celles qui contiennent du sang vermeil, il y en a dans lesquelles les artères capillaires seules sont dilatées et

prennent part au développement de la maladie , et d'autres où la dilatation s'étend consécutivement aux branches artérielles qui donnent naissance aux artères capillaires qui forment la tumeur. Celles-ci participent et de la nature des tumeurs fongueuses sanguines et de celle de l'anévrisme , aussi ont-elles des battemens comme les tumeurs anévrismales.

Les tumeurs fongueuses sanguines congénitales s'annoncent par une tache rosée , ou lie de vin , que les enfans apportent en naissant ; sorte de difformité que l'on confond ordinairement avec celles connues sous le nom vulgaire d'envies ou taches de naissance. Les taches qui précèdent les tumeurs dont il s'agit sont ordinairement fort peu étendues, et ressemblent assez bien à des morsures de puces. Le tissu de la peau est altéré, un peu plus mou que dans l'état naturel , mais sans aucune tuméfaction apparente. Une pareille tache est constamment le germe d'une tumeur fongueuse , si on ne parvient à effacer la tache par la compression , ou si Ton n'enlève la portion de peau qu'elle occupe.

Ces taches restent quelquefois stationnaires pendant plusieurs années sans qu'il paraisse aucune tuméfaction. Quelquefois aussi elles ne croissent qu'à l'époque de la puberté , et pendant le travail d'une menstruation difficile, chez les jeunes filles. D'autres fois encore après avoir pris un peu de saillie elles restent ainsi durant toute la vie. Mais le plus souvent la tuméfaction s'annonce dès l'âge le plus tendre, et la maladie fait des progrès rapides qui , suivant sa situation , la rendent plus ou moins grave. Dans ce cas la tâche commence par s'étendre en largeur; sa couleur devient plus prononcée, et quand le jeune malade crie et s'agite, elle le devient encore davange; la tache s'élève , la tuméfaction augmente , s'étend dans le tissu cellulaire sous-cutané ; une tumeur se forme. La marche , les progrès , la forme , le volume , la couleur et même la substance de la tumeur sont loin d'être les mêmes dans toutes.

Les tumeurs fongueuses sanguines congénitales formées par du sang vermeil sont celles qu'on rencontre le plus souvent. Elles prennent d'abord un accroissement assez rapide, mais, après avoir acquis un volume qui n'est jamais fort, considérable, leurs progrès deviennent plus lents; quelquefois même elles restent stationnaires. Leur forme n'a rien de constant ; le plus souvent elles sont rondes et circonscrites; quelquefois pourtant elles s'étendent d'une manière indéfinie. Leur surface est tantôt lisse , tantôt traversée par des rides , tantôt hérissée de petits mamelons. Elles sont plus ou moins rénitentes, compressibles, élastiques, toujours plus dures et plus colorées pendant les cris et l'agitation : il en est qui sont molles et presque fluctuantes. Ordinairement la tache congénitale par laquelle ces tumeurs se manifestent , s'étend à mesure qu'elles font des progrès , en sorte que toute leur surface en est recouverte. Quelquefois cependant le développement de cette tache n'est pas proportionné à celui de 1« tumeur , et alors sa surface n'est rouge que dans une partie de son étendue : dans le reste , la peau conserve sa couleur naturelle ou est seulement un peu marbrée. La plupart de ces tumeurs n'étendent leurs progrès que dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il y en a pourtant qui envahissent les muscles; c'est ce qu'on voit souvent aux lèvres, aux paupières, dont les muscles éprouvent la même altération que le tissu cellulaire. Ces tumeurs versent , quand on les pique ou qu'on les excorie, un sang vermeil; mais ce sang s'arrête de lui-même ou par la moindre compression. Quand on examine attentivement leur structure, on voit que leur tissu est absolument caverneux et rempli de sang vermeil , qui est verse dans ses cellules par une quantité prod igicuse d'artères capillaires dilatées, et repris ensuite par les vei-

lies à-peu-près comme dans le pénis. La peau qui recouvre ces tumeurs est extrêmement mince, et tellement adhérente à leur substance qu'il est impossible de l'en séparer , excepté dans celles que la tache congémale ne couvre pas tout entières.

Les tumeurs fongueuses sanguines congéniales dans lesquelles de gros» ses branches artérielles sont dilatées , se rencontrent bien plus rarement que celles dont nous venons de parler. On en trouve très-peu d'exemples dans les auteurs ; le plus remarquable est celui qu'on lit dans le tom. XI du Journal de Médecine de MM. Corvisart , Leroux et Boyer , et dans la Clinique chirurgicale de M. Pelletan. Le voici :

Catherine Micart apporta en naissant deux taches couleur de lie de vin , l'une sur l'oreille gauche , et l'autre sur la région pariétale du même côté. Quelques années après , elles étaient converties en une tuméfaction assez considérable. C'est vers la onzième année que cette tumeur large et irrégulière prit de l'accroissement. Il se fit de petites ouvertures spontanées par lesquelles sortit du sang vermeil ; cette jeune fille était alors à l'hospice de la Salpétrière. On incisa largement ce tissmfongueux d'où il sortit beaucoup de sang. Quand tout fut dégorgé , on appliqua un appareil , et un mois après la plaie était cicatrisée.

Cependant la tumeur faisait des progrès. En septembre i8o5 , la malade , qui avait alors 18 ans, entra à l'Hôtel» Dieu a l'occasion d'une hémorragie produite quelques jours auparavant par une piqûre laite à la partie supérieure de l'oreille.

La tumeur s'étendait sur toute la région temporale , qui avait l'air d'être variqueuse ; on voyait et on sentait les battemens des artères aui étaient prodigieusement dilatées. L'oreille était rouge , grosse et agitée dans toute s on étendue par des pulsations isochrones à celles du pouls. Sur le sommet die l'hélix , on voyait une cicatrice qui se rompait au moindre froissement. La petite crevasse qui résultait de cette rupture , fournissait une hémorragie aussi vive qu'opiniâtre , qu'on avait peine à arrêter avec un appareil compressif ; encore devait - on craindre , et arriva- 1- il souvent que l'hémorragie se renouvelait , en détachant le brin de charpie qui tenait à la petite plaie.

En comprimantl'artère temporale devant l'oreille, on faisait cesser les mouvemens de l'oreille et les battemens de la tumeur. On espéra donc tirer quelques avantages de la compression long-temps continuée de l'artère temporale ; mais le bandage causa des douleurs si vives, qu'on fut obligé de renoncer à ce traitement. M. Pelletan conçut le projet de lier cette artère et l'occipitale. Il fit une incision aux tégumens le long de la partie antérieure de la conque, dans une étendue qu'indiquaient les battemens du tronc artériel ; ce ne fut que lorsqu'il voulut passer l'aiguille derrière l'artère qu'il s'aperçut qu'il était impossible de le faire au-dessous de l'origine de la branche auditive antérieure. Il plongea l'aiguille au-dessus du condyle de la mâchoire ; mais la temporale était si grosse à cet endroit , que l'aiguille la -traversa. Cependant la ligature fut faite. Après avoirreconnu par le toucher la position de l'artère occipitale , on enfonça , sans incision préliminaire , une aiguille à travers les tégumens , à la partie postérieure du muscle slemo- mastoïdien ; mais à peine l'aiguille eût -elle pénétré ces parties , que du sang rouge jaillit par les deux plaies qu'elle avait faites ; on serra la ligature après avoir divisé transversalement les tégumens ; les battemens cessèrent. Une compression , faite plus haut que le condyle , fut supportable quoique douloureuse ; elle détermina une escarre gangreneuse , qui obligea de panser la plaie plus souvent. A chaque pansement

il se faisait une légère hémorragie , et les battemens , quoique moins forts « s'étaient renouvelés. Dans le cours de ce traitement , il survint une affection gastrique et un érysipèle au visage ; deux abcès se formèrent , l'un au centre de la tumeur, l'autre sur le sternum ; diverses hémorragies eurent lieu par l'artère occipitale ; les forces s'éteignirent, et la malade mourut quatorze jours après l'opération.

Ouverture du corps.

Lcstégumeas du crâne et de l'oreille du côté gauche n'offraient aucune altération dans leur structure : on remarquait seulement une cicatrice à la hauteur de la bosse pariétale, en arrière , l'ouverture d'un abcès sous-cutané , et sur l'hélix une petite ouverture bouchée par un caillot.

Sous la peau , depuis l'arcade zygomatique et la bosse occipitale, jusqu'au sommet de la tète, existait une couche épaisse de tissu cellulaire très-dense, et dans lequel on trouvait ça et la du pus infiltré ou bien ramassé en petits foyers. Le tissu cellulaire de l'oreille était très-rouge, et formé par l'entrelacement d'un grand nombre de veines et d'artères dilatées.

Toutes les artères comprises dans la tumeur , au-dessous du tissu dont nous venons de parler, étaient dilatées , flexueuses , bosselées , ici très-larges , là très-étroites , pleines de sang caillé , ou d'une humeur blanche et épaisse; l'artère temporale depuis son origine jusque vers le miiieu de la tempe, avait éprouvé une simple dilatation; elle était ouverte dans l'étendue de prè* d'un pouce à l'endroit où la ligature lavait traversée ; la portion du tube que la ligature n'avait point embrassée, formait au fond de la plaie un cordon fibreux. Plus haut l'artère temporale et ses diverses branches était bosselées , flexueuses , grosses et rouges.

L'artère occipitale se divisait très-bas en deux branches, toutes deux fort dilatées : Tune d'elles seulement a voit été liée ; en haut ces deux branches étaient noueuses, larges, flexueuses et concouraient à la formation delà tumeur.

Un cas parfaitement semblable à celui que je viens de citer, s'est présenté depuis à M. Pelletan.

Les tumeurs sanguinçs fongueuses congénitales qui contiennent du sang noir, et dans lesquelles le réseau capillaire veineux est très-développé , se rencontrent assez fréquemment. On les a observées dans toutes les parties , du corps, mais principalement à la tète, au tronc et aux membres supérieurs. Ces tumeurs auxquelles la dénomination de variqueuses convient particulièrement , ne doivent cependant pas être confondues avec celles qui sont formées par l'agglomération des veines sous-cutanées. Les tumeurs dont nous parlons ici se développent sous des taches de naissance livides ou noirâtres : elles ne sont point circonscrites , ou le sont mal , et ont beaucoup plus d'étendue en largeur qu'en hauteur. Leur surface est inégale ; elles sont molles , indolentes, sans pulsations, compressibles; on les fait disparaître quelquefois entièrement en les comprimant , mais elles reviennent dès que la compression cesse. Leur substance est caverneuse , semblable en quelqùe sorte à celle du placenta ou de la rate , et remplie de sang noir. Bornées d'abord au tissu cellulaire sous-cutané, ces tumeurs, avec le temps, gagnent les muscles don* la substance devient fongueuse aussi; les os euxmêmes sur lesquels elles reposent perdent de leur épaisseur et deviennent poreux. Les tumeurs variqueuses peuvent acquérir un grand volume ; mais en général, après avoir pris un certain accroissement, elles restent stationnants, et Ion peut les porter toute la vie sans autre incommodité

qu'une gêne et une difformité toujours relatives au lieu qu'elles occupent* l'elle a été la situation d'un homme que cite Lamorier, et dont l'observation mérite d'être rapportée ici.

» Un pèlerin espagnol , âgé d'environ 70 ans , fut reçu , en 17 16 , à son retour de Rome , clans l'Hôtel-Dieu Saint- Eloy , à l'occasion d une fluxion de poitrine dont il était attaqué. Il portait une tumeur qui occupait toute l'extrémité supérieure droite, depuis le bout des doigts jusqu'au devant et derrière la poitrine; la circonférence de l'omoplate et du muscle grand pectoral en était les bornes. Cette extrémité était noirâtre, tirant en quel-, ques endroits sur la couleur livide : elle n'avait partout guères plus de son volume naturel ; elle était inégale , mais sans dureté : on n'y apercevait aucun battement , et lorsqu'on la pressait avec le doigt , on sentait la même résistance que Ton éprouve lorsqu'on manie une rate de veau ou de mouton distendue par le soufle. D'ailleurs, cette partie ne fut jamais douloureuse, et les mouvemens n'en furent jamais interrompus.

« Lorsqu'on piquait le malade avec une épingle en quelque endroit que ce fût de l'épaule , du bras , de l'avant-bras ou de la maiu , à la profondeur d'une demi-ligne, le sang dardait à la distance d'environ deux pieds sans le secours d'aucune ligature, et il jaillissait pendant une ou deux minutés.

» Lorsque le malade levait le bras sur la tête , on voyait sur-le-champ se former deux tumeurs considérables , l'une sur l'omoplate * l'autre sur le grand pectoral , après y avoir vu descendre à travers la peau le sang , depuis les doigts , la main , lavant-bras et le bras ; et à mesure que ces deux tumeurs se formaient , la main , l'avant-bras et le bras perdaient environ les deux tiers de leur volume : lorsqu'au contraire il abaissait le bras , il se formait aussi sur-le-champ une tumeur sur toute la main , après qu'on avait vu pareillement descendre le sang depuis l'omoplate, le grand pectoral , le bras et l'avant-bras ; ces parties ayant de même perdu de leur volume.

» Celte tumeur était aussi vieille que le malade qui la portait. Il avait appris de ses parens , que quand il naquit elle était déjà formée. D'ailleurs, la suite de cette observation le prouvera suffisamment.

» Ce pauvre Castillân n'avait pas seulement cette tumeur, il portait aussi depuis sa naissance trois petites tumeurs de figure ronde , sur le haut de la tete : l'une était sur le milieu du coronal , et les deux autres sur le haut de chaque pariétal ; elles étaient plates , et avaient les mêmes particularités que celle du bras : elles étaient molles et de couleur plombée. Lorsqu'on les piquait avec une épingle, le sang dardait, mais à une moindre distance , et pendant moins de temps que celui qu'on faisait jaillir du bras. Lorsqu'on lui faisait pencher la tête, sur-le-champ les trois tumeurs augmentaient de volume, et chacune d'elles pouvait acquérir celui d'un gros œuf de poule d'Inde. Lorsqu'au contraire il relevait la tête , les tumeurs diminuaient à vue d'œil : elles s'aplatissaient et disparaissaient presque entièrement. Si cependant on y portait le doigt, on sentait de la mollesse dans les chairs , et on apercevait un enfoncement dans les os sur lesquels elles étaient situées. L'âge et la fatigue que cet homme venait d'essuyer pendant un long voyage, concoururent aux progrès de la fluxion de poitrine , et il mourut.

» A l'ouverture du corps , on commença pur examiner le bras , et après avoir mis un tuyau indifféremment dans le corps des muscles , et après l'avoir légèrement serré, on souffla sans violence du côté de lavant-bras , de la main et des doigts, et on vit d'abord toutes ces par-

tic6 s enfler considérablement; dès qu'on cessait de souffler', la tumeur disparaissait presque entièrement. On ouvrit la peau pour voir la substance des muscles , et on ne trouva partout que des filai rien s entremêlés de vésicules très-dilatées qui communiquaient les unes avec les autres par des pores très-sensibles. La substance de ces muscles approchait beaucoup de celle du placenta , mais beaucoup plus de celle d'une rate de veau , ou de mouton , distendue par le souffle. Les os de cette partie n'avaient guères plus de la moitié de leur volume naturel : leur figure était irrégulière , inégale , et leur substance spongieuse.

» On examina ensuite le crâne : on trouva que tes tumeurs de la peau et du péricrâne étaient de même substance que celle des muscles de l'extrémité supérieure : on enleva ces tumeurs et on vit que les endroits du crâne quelles recouvraient , étaient fort enfoncés : l'un de ces endroits était si délié, que quand il fut question- d'ôter le péricrâne, il ne put résister à l'appui du scalpel , quoiqn'appliqué avec beaucoup de ménagement. Cependant le reste du crâne était d'une épaisseur considérable : on le compara avec un des plus épais que l'on pût trouver ; on les trépana tous les deux vers la jonction de la suture sagittale avec la lambdoïde , et la pièce qu'on emporta du crâne sur lequel étaient les tumeurs variqueuses , était beaucoup plus épaisse que celle de l'autre (i). »

Lorsque les tumeurs fongueuses , sanguines, congéniales, sont peu volumineuses, qu'elles ne font aucun progrès, qu'elles sont indolentes et situées de manière à ne causer aucune gêne et à ne pas être un objet de difformité, on peut se dispenser d'en entreprendre la guérison ; elles durent toute la vie sans faire naître aucune incommodité, sans altérer la santé. Mais si la tumeur cause de la douleur ; si elle fait des progrès et menace d'envahir des parties où il serait impossible de l'atteindre , d'autres où elle produirait une difformité très-désagréable , on doit se hâter d'en débarrasser le malade.

J'ai été long-temps sans imaginer que la compression pût être de quelque utilité pour la guérison de ces tumeurs , et lorsqu'il y avait des raisons suffisantes pour en entreprendre la cure, je les emportais avec l'instrument tranchant ; mais l'observation suivante m'a appris que la compression peut les faire disparaître. Je fus consulté, il y a environ dix-huit ans, pour une

Ïtetite fille de deux ans qui portait, dans l'épaisseur du bord adhérent de a lèvre supérieure, une de ces tumeurs qui avait succédé à une tache rosée congénitale. La maladie s'étendait un peu dans la sous-cloison du nez : cette disposition ne permettant pas une extirpation complète, je me contentai de conseiller a la mère de fomenter la tumeur avec de l'eau alumineuse, et de la comprimer le plus souvent qu'elle pourrait, avec son doigt indicateur couché transversalement au-dessous du nez. J'attachais très-peu d'importance à cet avis, et j étais loin de croire qu'il pût devenir salutaire à la petite malade , si la tumeur ne devait pas rester statiounaire. Cependant il fut exécuté avec toute la constance que la tendresse maternelle peut inspirer. La mère passait quelquefois jusqu'à sept heures à comprimer sans relâche la tumeur avec son doigt. Cette persévérance eut un succès si complet, qu'au mois d'août i8oq, ayant été consulté de nouveau pour cette jeune personne, alors âgée de douze ans, il était impossible de reconnaître aucune trace de la tumeur. Il est probable que la compression a procuré la guérison, en déterminant l'oblitération des cellules de la sub-

(i) Me m. tle l'Académie des Sciences de Montpellier, tora. I.

stance spongieuse oui formait la tumeur, et celle des artérioles dilatées qui Versaient le sang dans ces cellules.

Depuis que la guérison de cette tumeur par la compression m'est connue , j'ai traité et guéri par ce moyen un assez grand nombre de tumeurs de la même espèce, situées sur le sommet de la tête, sur le front, sur les tempes , et une sur la racine du nez et à la partie interne du «sourcil. Mais pour que la compression soit efficace, il faut que la tumeur ait Un point d'appui solide et invariable : il faut aussi que la compression soit permanente, quelle agisse à un degré assez considérable sur toute la surface dé la tumeur , au-delà même de sa circonférence , et qu'elle soit continuée assez long-temps pour amener l'oblitération des cellules du tissu spongieux qui la forme , et des vaisseaux qui versent le sang dans ce tissu. On peut exercer cette compression avec un bandage mécanique en forme de tourniquet. L'action d'un pareil bandage est invariable, et permet de graduer la compression à volonté. Il est même telle position de La tumeur qui ne permet pas d'en employer d'autre ; ainsi , une tumeur située à ta racine du nez, sur ses côtés, ou sur la joue, ne pourrait pas être comprimée avec un bandage ordinaire. La maladie dont nous allons rapporter 1 observation est de ce genre.

M. de L...., âgé dedans , avocat , apporta , probablement en naissant, sur la joue gauche, une tâche rougeâtre, qui ne fut aperçue que le dixième jour , et dont on attribua la cause à l'impression qu'avait faite sur sa mère, lorsqu'elle le portait, la vue d'une personne affectée d'une difformité considérable à la même partie, sans quon sache en quoi consistait cette difformité. Cette tache , jusqu'à l'âge d'environ deux ans , parut ne faire que des progrès très-peu rapides, mais, à cette époque, elle commença à prendre un accroissement sensible , et à devenir un peu plus saillante audessus de la peau. Bientôt le tissu cutané parut se dilater au-dessous; la tuméfaction , molle, nullement douloureuse, qui en résulta , s'étendit peuà-peu et par progrès insensibles à presque toute la joue, ne présentant d'autre changement de couleur dans la peau qu'une teinte légèrement bleuâtre. Au bout de quelques années , la maladie s'étendit à la lèvre supérieure, qu'elle envahit assez promptement, et dont la tuméfaction fut bientôt portée assez loin , pour être beaucoup plus grande' que celle des. parties primitivement affectées. Vers l'âge de neuf ans, et lorsque les progrès du mal étaient encore remarquables, des Chirurgiens très-distingué* tentèrent de les arrêter , en pratiquant dans la bouche des opérations et des cautérisations , sur le but et la nature desquelles le rapport seul du malade n'a pu jeter que très-peu de jour. Il paraît qu'il n'en résulta autre chose que des cicatrices , qui en réunissant par des brides les gencives des deux mâchoires, apportèrent une gêne assez grande dans leurs mouvemenc. Depuis ce temps , les progrès du mal , quoique lents , se firent encore apercevoir pendant plusieurs années : la tuméfaction , bien que portée principalement vers la partie inférieure de la joue, s'étendit un peu en haut, et vint se manifester à la tempe gauche. Enfin, quelques années plus tard, et vers lage de 17 à 18 ans, la maladie parut borner ses progrès ét rester stationnaire. Aucun moyen de guérison ne fut mis en usage , sinon des compressions momentanées de la tumeur à la tempe, lesquelles ne produisaient son affaissement que pendant quelques heures , au bout desquelles les parties revenaient à leur état naturel.

M. de L ayant eu depuis occasion de venir à Paris pour ses- études ,

y consulta les Chirurgiens les plus célèbres. Les uns lui conseillèrent de

n'employer que des moyens palliatifs , les autres furent d'avis de tenter la

réduction de la maladie par la compression deyparties qu'elle occupait. Je fus de l'avis de ceux-ci.

Je commençai par essayer de rendre plus libres les mou vemens des mâchoires, en coupant quelques-unes des brides qui les réunissaient : tentative qui eut quelques succès. Ensuite, d'après mon avis, le malade se décida à recourir à une compression prolongée. La maladie se présentait alors dans l'état suivant : la lèvre supérieure avait un volume au moins triple de ce qu'il aurait dû être naturellement; la commissure gauche et une très-petite portion correspondante de la lèvre inférieure participaient à la maladie. La joue gauche , et particulièrement sa portion inférieure , vers le rebord de la mâchoire, offraient une élévation très-manifeste qui se prolongeait un peu vers l'oreille, et monlait du côté de la tempe gauche. Le tissu de toutes les parties affectées était bleuâtre , mollasse , nullement douloureux , et éprouvait à la pression une réduction telle , qu'au bout de quelques secondes; les doigts les faisaient revenir à un volume presque naturel , et cela principalement pour la lèvre. L'intérieur de la joue offrait encore diverses brides et diverses cicatrices , qui , réunies à la maladie principale , rendaient sensiblement gênés les mouvemens de la mastication et de la prononciation.

La compression, après plusieurs délais, fut commencée vers la fin de Tannée 1817. On essaya d'abord de comprimer en même temps la joue et la lèvre supérieure , avec la même machine , qui consistait en une sorte de de demi-masque , moulé à la forme des parties , et du bord antérieur duquel partait, au niveau de la lèvre supérieure, un prolongement qui recouvrait cette lèvre et la comprimait sur une plaque de gomme élastique, laquelle s'élevait du bord inférieur du prolongement , en faisant avec lui ' un angle aigu, et s'appliquait à la face interne de la lèvre, dételle manière que cette partie se trouvait renfermée entre les deux plaques , dont la réunion en bas bornait l'alongement que la lèvre comprimée aurait nécessairement pris sans cette sorte de digue.

Au bout de quelques jours on s'aperçut que le peu de résistance et le ramollissement de la plaque de gomme élastique , rendaient la pression de la lèvre presqu'entièrement nulle , et que son bord supérieur , se renversant en arrière, s'appliquait contre les gencives et y occasionait des ulcérations douloureuses. On crut en conséquence devoir prendre le parti de supprimer le prolongement qui recouvrait la lèvre , et de le remplacer par une machine de compression particulière , détachée du masque principal.

Après des essais répétés , et des modifications que nécessitèrent divers . inconvénie ns qui résultaient de l'application de cette machine, on la construisit enfin de manière qu'elle consistait en deux plaques d'argent doré , accommodées à la convexité de la lèvre, et dont les rebords étaient rendus épais et arrondis au moyen d'un bourrelet de plomb surajouté.

La plaque extérieure- recouvrait la lèvre tout entière , et était fixée au masque au moyen defils d'argent, tandisfque la plaque intérieure, introduite entre la lèvre et la mâchoire supérieure, portait à sa partie inférieure une vis d'argent, laquelle passant à travers un trou pratiqué au bas de la plaque extérieure , permettait de rapprocher ces deux plaques l'une de l'autre au moyen d'un écrou : de plus, chacune des plaques était terminée en bas par un rebord horizontal qui servait à soutenir la lèvre et à l'empêcher de s'alonger.

Une douleur à-peu-près continuelle, et quelquefois très-vive, qui se manifestait successivement a divers endroits des parties comprimées; de

la suppuration dune odeur très-infecte, qui se faisait jour par différens points de la mâchoire, et indiquait l'ulcération des parties, une grande difficulté dans l'appréhension des alimens, et surtout des liquides, tels furent les acciden s qui accompagnèrent l'application de cette machine, accidens qui ayant , en partie , été prévus d'avance , ne parurent pas des motifs suffisans pour suspendre l'usage de ce moyen. Mais une circonstance a paru peut-être plus grave, c'est que la plaque intérieure, continuellement rapprochée en avant de la plaque extérieure , laisse , vers son bord supérieur , entr'elle et les gencives, un espace dans lequel s'engage un bourrelet qui , d'abord peu considérable , a peu-à-peu pris de l'accroissement, de manière à présenter au bout de sept semaines , que nous écrivons ceci , le volume d'une lèvre ordinaire, et à descendre au niveau des dents inférieures , de telle sorte que le rebord de la plaque pressant contre l'épaisseur de la lèvre supérieure, l'a ulcérée, et paraît avoir peu-à-peu partagé cette épaisseur en deux parties, dont l'une est comprise et comprimée entre les deux plaques , et l'autre forme le bourrelet dont nous avons parlé.

Cette circonstance , qui effrayait beaucoup le malade , n'a pas été jugée très-grave, dans l'idée que cette saillie est due au boursouflement de la membrane interne de la bouche , et que plus tard on pourra l'enlever avec l'instrument tranchant , dans le cas où cette disposition ne diminuant pas, deviendrait incommode.

Cette observation est très-incomplète sans doute. Cependant , la manière d'agir du bandage, l'habileté de l'artiste (1) qui peut le perfectionner encore , la courageuse persévérance du malade nous font espérer un succès.

. Les tumeurs spongieuses congénitales qui ne réunissent pas les conditions nécessaires pour pouvoir être comprimées selon les règles que nous venons d'établir , ne doivent pas être traitées parla compression. Appliquée à ces tumeurs , la compression pourrait bien en diminuer la hauteur , mais n'étant ni assez forte pour l'affaisser entièrement , ni exercée constamment et uniformément jusqu'au delà de sa circonférence, en s'opposant à ses progrès en hauteur , elle favoriserait son accroissement en largeur.

La compression n'est pas seulement propre à guérir ces tumeurs, elle peut encore en prévenir le développement et faire disparaître la tache congénitale qui en est le précurseur , lorsqu'elle est située d'une manière favorable à l'emploi' de ce moyen. J'en ai vu plusieurs exemples , entr'autres celui d'une de mes petites-filles. Elle vint aû monde avec une petite tache rouge , vermeille, semblable en quelque sorte à la piqûre d'une puce , sur la tempe droite, un peu au-dessus de l'angle externe des paupières. En très-peu de temps cette tache fit des progrès qui ne laissaient aucun doute sur le développement prochain d'une tumeur spongieuse sanguine. L'enfant avait à peine deux mois , que la tache était déjà presque aussi large que l'ongle du pouce d'un adulte , et qu'elle commençait à devenir saillante. Un bandage mécanique ayant une pelote^un peu plus large que la tache , fut appliqué pendant trois ans , mais durant le jour seulement. La tache a disparu de manière à ne laisser aucune crainte pour l'avenir. Il n'en reste plus d'autre trace qu'une ligne presque circulaire , très-étroite et légèrement violacée , cette ligne, qui est absolument la même depuis quatre ans , correspond à la circonférence de la tache congénitale ; dans l'espace qu'elle circonscrit ,

(i) M. Oudct.

les tégumens ont leur couleur naturelle. Aujourd'hui la petite fille a sept ans. **

La compression n'est pas le seul moyen de faire disparaître les tacites congénitales sous lesquelles se forment les tumeurs fongueuses , et de prévenir le développement de ces tumeurs. Les caustiques et l'instrument tranchant peuvent remplir le même objet; mais comme ces moyens sont douloureux et laissent une cicatrice , la compression leur est préférable. Cependant, lorsqu'elle est impraticable , et que la situation de la tache et de la tumeur qui commence a se former au-dessous d'elle donne de justes sujets de crainte pour les suites , on ne doit pas hésiter à l'emporter avec l'instrument tranchant ou à la détruire avec le caustique. Le premier de ces moyens nous paraît préférable , et nous l'avons employé plusieurs fois avec succès. La fille d'un négociant de Rouen vint au monde avec une petite tâche rouge à la partie supérieure de la joue gauche, immédiatement audessous de la paupière inférieure. Cette tâche, qui n'était pas plus grande d'abord que la piqûre d'une puce, prit bientôt de l'accroissement , devint un peu saillante, et l'enfant avait à peine atteint son quatrième mois qu'il existait déjà une tumeur fongueuse de la largeur de l'ongle du petit doigt , et qui avait environ une ligne d'élévation. Les progrès de cette tumeur ea un si court espace dé temps , ne laissaient aucun doute sur ses progrès ultérieurs, et faisaient craindre sur-tout qu'elle ne gagnât la paupière inférieure, ce qui aurait rendu peut-être la guérison impossible. Le père de l'enfant que je rencontrai dans une maison à Paris , me parla de cette tache à laquelle il ne donnait pas une grande importance. Sur ce que je lui dis des suites que pourrait avoir cette maladie, il se détermina quelque temps après, à conduire sa fille à Paris et à la confier à mes soins. L'ablation de la tumeur me paraissant urgente , je la circonscrivis par une incision qui s étendait un peu au-dela de ses limites , et je l'enlevai entièrement. La petite plaie qui résulta de cette opération fut promptement guérie. J'ai revu cet enfant quatre ans après ; la cicatrice avait conservé son état naturel , et ne paraissait que comme la marque d'un grain de petite vérole. Dans ce cas , j'emportai les tégumens qui recouvraient la tumeur , parce qu'ils étaient rouges , altérés et adhérens dans toute l'étendue de sa surface; mais si la peau n'était pas sensiblement altérée , ou si elle ne l'était que dans une très-petite étendue , il faudrait chercher à la conserver pour éviter une cicatrice large; l'on est quelquefois assez heureux pour réussir , comme il nous est arrivé une fois.

La fille de M.***, employé 4 l'Hôtel des Monnaies de Paris > vint au monde avec une de ces petites taches rosées , prélude ordinaire des tumeur» dont il s'agit ici ; cette tache était située sur le côté du nez. Pendant quelque temps , elle fixa à peine l'attention des parens de cet enfant , parce qu'elle était extrêmement petite, beaucoup plus longue que large, et en quelque sorte linéaire. Cependant il survint au-dessous de la peau une tuméfaction qui s'étendit peu-à-peu , et occupa presque tout le côté du nez. Parmi les personnes de l'art que l'on consulta , les unes conseillèrent des topiques , les autres la compression , qui fut impraticable à cause de la situation de la maladie. Quand nous vîmes la malade , elle était â^ée de huit mois; la tumeur s étendait depuis le sillon qui sépare la lèvre supérieure d'avec l'aile du nez , jusqu'auprès de la commissure interne des paupières, elle était molle, élastique, devenait plus dure et plus volumineuse lorsquel'enfant criait ; et , chose extraordinaire, la peau qui la recouvrait avait conservé son état naturel , et la tache congénitale sous laquelle elle s'était développée n'avait point augmenté d'étendue : nous en conseillâmes l'extir-

pation sans retard , attendu que de plus longs délais lui auraient bissé te temps de parvenir aux organes lacrymaux , ou même plus loin , et auraient pu rendre l'opération impraticable. Je fis sur le côté externe de la tumeur une incision semi-elliptique ; je disséquai les tégumens , et je renversai le lambeau vers le côté interne; après quoi j'enlevai la tumeur, en emportant tout ce qui la constituait avec autant d'exactitude qu'il me fut possible. Cette partie de l'opération fut assez difficile, à cause du sang que donnaient en abondance quelques artérioles dilatées qui pénétraient dans la tumeur, et que je ne pouvais pas faire comprimer par le doiet d'un aide, à raison du peu d'espace. Le sang fut arrêté par le moyen de la charpie sèche et d'une légère compression ; la suppuration s'établit , le lambeau fut réappliqué consécutivement, et la cicatrice , qui se réduisait à une trace semielliptique, n'offrait d'autre difformité qu'une légère élévation dans le point correspondant à la lèvre interne de la plaie ; la guérison a été radicale , et la jeune personne , aujourd'hui âgée d'environ douze ans , n'a jamais eu de rechute.

Lorsque les tumeurs fongueuses sanguines congénitales sont situées de manière à ne pouvoir être comprimées , on doit les emporter avec l'instrument tranchant , quel que soit l'âge des malades , si elles sont peu volumineuses, si elles font des progrès et menacent d'envahir des parties qui rendraient par la suite l'opération impraticable. Mais lorsque la tumeur est très- grosse et le sujet très-jeune , il ne serait pas prudent d'en entreprendre l'ablation ; le malade ne résisterait pas à la violence des douleurs d'une opération longue et difficile . à la perte d'une grande quantité de sang et à l'abondance de la suppuration. Encore moins doit-on attaquer la tumeur par des caustiques , dont l'application réitérée dans l'intention de détruire tout le mal , causerait des douleurs atroces et une dégénération fâcheuse de la tumeur.

Un enfant vint au monde avec deux tumeurs de ce genre , l'une à la partie supérieure gauche de la poitrine, l'autre à la partie interne supérieure ' du bras. La première ayant fait des progrès assez considérables , fixa seule l'attention des parens. Un des Chirurgiens qui furent consultés crut voir une tumeur enkystée , et appliqua sur sa partie moyenne on morceau de potasse caustique. Après la chute de l'escarre , on vit sortir un fongus qui saignait au moindre attouchement , et que l'on s'efforçait de réprimer tous les jours avec des styptiques. Le Chirurgien m'ayant fait appeler, je reconnus la maladie ; mais le malade n'avait qqe six ou huit mois et était trop faible pour que je songeasse à emporter la humeur; je conseillai de lier la base de l'excroissance pour tâcher d'obtenirVine cicatrice , et de remettre les choses dans le premier état. Le fongus tomba en effet ; mais il se reproduisit prompt ement et à diverses reprises ; l'enfant mourut d'épuisement,

Chez les adultes , quel que soit le volume des tumeurs variqueuses congénitales , on peut les emporter efficacement avec l'instrument tranchant, loi •squ'elles sont situées de manière à pouvoir être enlevées entièrement.

Une fille , âgée de 22 ans , portait à la partie externe inférieure du bras gauche une tumeur fongueuse sanguine congénitale, de i espèce qu'on peut appeler plus particulièrement variqueuse, pour laquelle elle fut reçue, il y a six ans, à l'Hôpital de la Charité. Cette tumeur occu-t pait la moitié inférieure du bras, et un peu plus de la moitié de sa circonférence ; elle avait environ un pouce çt demi d'élévation dans sa partie moyenne, et un peu moins vers ses bords qui étaient irréguliers; elle était molle , s'affaissait sous les doigts et se relevait dès qu'on cessait de la comprimer. On voyait vers son milieu la tache congénitale , d'un,

rouge brun , au-dessous de laquelle elle s'était développée : dans le reste de son étendue, sa couleur était marbrée, d'un blanc grisâtre, bleu et noirâtre; cette dernière couleur dominait sur les autres. La peau ({tu h recouvrait était extrêmement mince, et réduite à une pellicule fortement unie à la substance intérieure; sa surface présentait plusieurs petites élévations en forme de mamelons. La malade nous apprit qu'elle était venue au monde avec une tache d'un rouge violet sur la partie externe inférieure du bras ; que dans son enfance, et jusqu'il l'âge de puberté, elle n'avait presque pas fait de progrès ; mais qu'à celte époque elle avait pris tout d'un coup beaucoup d'accroissement , et que ses progrès avaient été beaucoup plus marqués encore pendant les deux dernières années ; que quelque temps avant d'entrer à la Charité, étant dans un autre hôpital pour une autre maladie , des élèves eurent l'imprudente curiosité d'ouvrir quelques-uns des tubercules qui s'élevaient au-dessus de la surface de la tumeur, qu'il en sortit une grande." quantité de sa ni; qu'on arrêta par la compression , et que depuis il s'y était fait spontanément , et à plusieurs rqirises , de petites crevasses par lesquelles le sang avait coulé abondamment. Dans cet état de choses , il était à craindre que les progrès ultérieurs de la tumeur ne la rendissent incurable, et il était urgent d'en débarrasser la malade. J'eus d'abord l'idée de tenter la compression; mais comme l'action de ce moyen est très-lente, et qu'en raison du volume de la tumeur, il aurait fallu comprimer pendant fort long-temps, je renonçai à cette idée et je me déterminai à l'opération. Je circonscrivis {la tumeur par une incision qui s'étendait un peu au-delà de sa base , et je l'enlevai en la séparant des muscles sur lesquels elle était située. Ces organes étaient sains , mais leur surface avait une couleur rouge très-foncée, semblable à celle de la lie-de-vin ; il est à croire que si la tumeur n'eût pas clé enlevée , elle aurait fini par les altérer profondément et les convertir en une substance aréolaire , comme chez le malade qui fait le sujet de l'observation de Lamorier. Pendant l'opération , le sang artériel et veineux coulait abondamment et en nappe de toule la surlace de la plaie. * Je fis la ligature de tous les vaisseaux qui purent être saisis avec une pince à dissection , et j etanchai , au moyen de la compression . le sang fourni par les veines et par les artères que je ne pus lier. La plaie n'a jamais présenté le degré d'inflammation , la couleur vermeille, et l'aspect granulé des plaies qui guérissent par voie de suppuration : aussi n'a-t-elle jamais fourni un pus épais et blanchâtre ; il était toujours mêlé à du sang, et souvent même la surface deia plaie était saignante, surtout à l'époque des règles. Cependant elle s'est rétrécie delà circonférence au centre, et s'est ensuite couverte d'une cicatrice : mais la formation de cette cicatrice a été extrêmement lenle , et la guérison de cette plaie n'a été complète qu'au bout d'un temps plus que double de celui que la nature emploie pour la cicatrisation d'une plaie ordinaire de la même étendue. La cicatrice était légèrement violette et extrêmement mince ; mais ou ne distinguait au-dessous d'elle , ni dans les environs , aucune apparence de fongus. J'ai revu cette fille quatre ans après : alors la cicatrice était devenue blanche , et je me suis convaincu que la guérison était radicale.

Si dans le cas dont je viens de parler, la malade a été débarrassée pour toujours, c'est que la tumeur a pu être enlevée tout entière. Mais celles qui sont situées de manière à ne pouvoir être emportées en totalité, ne présentent à l'opération aucune chanc<î de succès. Après la guérison de la plaie, ce qui resterait de la tumeur prendrait de l'accroissement et aurait.

bientôt acquis un volume égal et même supérieur h ce qu'on aurait détruit par l'opération. En voici un exemple : Une jeune lille portait dans l'épaisseur de la moitié gauche de la (èvre supérieure , et dans la partie correspondante de la joue, une tumeur variqueuse, moins élevée à l'extérieur qu'à l'intérieur de la lèvre, où elle formait un bourrelet très-désagréable : on excisa le bourrelet ; mais la cicatrice de la plaie était à peine achevée, qu'il se reproduisit. Fabrice de Hildan parle d'une petite fille de huit ans, qui portait sur le front une excroissance congénitale qu'il compare à une prune, et qui n'était autre chose qu'une tumeur variqueuse : il emporta cette tumeur avec l'instrument tranchant, mais parce qu'il ne l'avait pas enlevée complètement -et jusque dans ses racines , presque aussitôt que la plaie fut guérie la tumeur revint. Il pratiqua uni seconde opération, par laquelle il emporta entièrement la maladie, et cette fois la guérison fut radicale; la cicatrice resta blanche et déprimée (i).

Si la tumeur est accompagnée de la dilatation des grosses branches artérielles voisines , et qu'elle présente tout à-la-fois le caractère variqueux et anévrismal , on ne peut espérer de la guérir qu'en provoquant l'oblitération de ces artères, soit par la compi e»ion , soit parla ligature, et en affaissant la tumeur au moven d'un bandage compressif , ou en l'emportant avec l'instrument tranchant. Avant d'entreprendre la cure de ces tumeurs, on doit donc examiner avec la plus grande attention, si ces conditions peuvent être remplies, si elles ne peuvent pas l'être , il vaut mieux abondonner la maladie à elle-même. Une opération tentée imprudemment dans ce cas peut faire périr un malade qui aurait vécu longtemps encore. On ne saurait trop le répéter, l'art a ses bornes au-delà desquelles toute action est téméraire.

Tumeur* fongueuse* sanguines accidentelles.

Les tumeurs fongueuses sanguines congénitales ont un caractère si tranché qu'on ne peut les confondre avec aucune autre espèce de tumeurs. Il n'en est pas de même de celles dont il est question maintenant. Ces tumeurs présentent dans leur développement , dans leur marche et dans leur terminaison, des phénomènes qui leur sont communs avec des tumeurs d'un autre genre, et qui les ont fait confondre avec elles. C'est ainsi que les Chirurgiens anglais ont décrit sous le nom de tumeurs fongueuses sanguines , fongus hœrnatodes , l'espèce de cancer que l'on peut appeler mou ou fongueux, remarquable par sa mollesse, par la rapidité de ses progrès, par la disposition caverneuse de son tissu, dont les cellules plus ou moins grandes sont remplies d'un liquide sanguinolent, et par la facilité avec laquelle il sort de la tumeur des excroissances en forme de champignons, lorsqu'on l'a ouverte ou qu'elle s'est ulcérée spontanément; M. Roux a le premier signalé cette méprise. Il a eu occasion de voir en Angleterre même, des tumeurs que les Chirurgiens du pays regardaient comme des fongus hématodes, et il a reconnu dans ces tumeurs des cancers mous et fongueux. D'ailleurs il suffit de lire attentivement les Observations -de Fongus hématodes , publiées par les Anglais , pour se convaincre que la marche et la termiuaison de ces tumeurs ont toujours été les mêmes que celles du véritable cancer.

D'un autre côté, on a quelquefois compris dans la classe des anévrismes, des tumeurs, qui n'étaient probablement que des fongus san-

(t) Fabricius Hildanus, Cent. V, Obs. 46 , p. 43a.

guins , et qu'on est parvenu à guérir par des moyens qu'on ne pourrait appliquer au traitement de l'anévrisme sans faire périr le malade : telle était la tumeur dont M. A. Severin rapporte 1 histoire (i). Cette tumeur qui avait un volume énorme, et qui présentait quelques-uns des caractères de l'anévrisme, et plusieurs de ceux des tumeurs fongueuses sanguines , était située à la partie supérieure et antérieure de la cuisse. Severin qui, comme on sait, était partisan outré du feu, l'attaqua avec le cautère actuel , et par des cautérisations réitérées parvint à la détruire. Y serait-il parvenu si elle avait été vraiment anévrismale ?

On trouve dans le bel ouvrage du célèbre Scarpa sur l'anévrisme , une observation sous le titre de cas singulier d'anévrisme situé sur la crête du tibia près du genou, qui est très-remarquable par la singularité des circonstances qu elle présente , et peut-être aussi par son analogie avec la maladie qui fait le sujet de cet article. Nous allons en donner ici un extrait fort succinct.

Un jeune homme de i/\ ans portait depuis long-temps sur la crête du tibia, a environ six travers de doigt de la rotule, une tumeur accompagnée de batteraens , molle à son sommet et dure à sa base qui paraissait formée par la substance même de los ; il y avait en même temps une tuméfaction à la partie postérieure de la jambe sous les muscles du mollet. Le jeune homme rapportait cette maladie à un coup de corne de bœuf qu'il avait reçu sur la même partie. Cette tumeur fut considérée comme un anévrisme de l'artère tibiale antérieure qui aurait détruit une partie du tibia. Le malade s étant refusé à l'amputation qu'on lui proposa comme l'unique ressource, il s'en retourna à Plaisance, d'où le docteur Morigi l'avait envoyé à Pavie. Un an après , la maladie avait fait de grands progrès , et le malade souffrant beaucoup et ne pouvant se servir de son membre, demanda l'amputation qu'il avait refusée. Morigi la

Pratiqua , et immédiatement après ; ayant injecté les vaisseaux du memre, l'envoya à Scarpa, qui ne fut pas peu surpris de trouver les artères tibiales et la péronièredans leur état naturel, et au lieu d'un anévrisme un sac formé aux dépens d'une portion du tibia entièrement détruite ; les parois celluleuses de ce sac , que l'auteur compare à la face utérine du placenta, étaient parcourues par un grand nombre de vaisseaux dilatés, dont les extrémités avaient versé la matière de l'injection dans la cavité où elle était mêlée avec du sang. Le malade guérit ; mais cinq ans après , le moignon dé la cuisse devint douloureux, se tuméfia, et se tranforraa tout entier en une tumeur accompagnée de battemens et de crépitation. Le malade mourut de consomption , et Morigi ayant injecté l'artère iliaque, envoya la pièce à Scarpa qui trouva le bout du fémur détruit jusqu'au trochanter, et à la place, une tumeur semblable à la première. Jusqu'à quel point cette maladie est-elle semblable aux tumeurs fongueuses sanguines ?

Doit on placer au nombre des anévrismes , ou des tumeurs fongueuses sanguines , la maladie singulière que Pott a observée, et qui , autant que son expérience le lui a appris , ne peut disparaître que par l'amputation du membre? Plusieurs Chirurgiens français n'ont pas hésité de la regarder comme un anévrisme, et lui ont donné le nom (V anévrisme de Pott. Mais nous croyons devoir nous abstenir de prononcer sur le caractère de cette maladie ; imitant en cela la circonspection de ce célèbre praticien , qui ne

(i) De recondittl Abccssuum nalurâ. Cap. VIII, p. 199.

sait quel nom lui assigner, ou dans quelle classe la ranger, et qui se borne à en donner une description exacte , que nous transcrivons ici.

Elle a son siège au milieu du gras de la jambe, ou , pour mieux dire, plus vers sa partie supérieure , sous les muscles gastroenémiens et soléaire. Elle commence par une tumeur petite , dure , profondément située , tantôt très-douloureuse, tantôt accompagnée d'une légère douleur, et qui em^ pèche seulement le malade de marcher ; cette tumeur n'altère pas la couleur naturelle de la peau , au moins jusqu'à ce qu'elle ait atteint un volume considérable. Elle grossit par degrés , elle ne s'amollit pas à mesure qu'elle prend du volume, mais elle reste dure et incompressible dans sa plus grande étendue, et lorsqu'elle est devenue très-grosse , elle paraît contenir un fluide qui en occupe le fond , ce qu'on peut apprécier par le toucher, ou qui repose en quelque façon sur la partie postérieure des os. Si l'on pratique une ouverture pour évacuer ce fluide , il faut la faire très-profonde , et à travers une masse de chairs étrangement altérées. Ce fluide est ordirnairement en petite quantité, et il consiste en une sanie mêlée avec du sang grumeleux. L'évacuation de ce fluide n'apporte à la tumeur qu'une très-petite diminution , et dans quelques cas que j'ai vus , il survient de violens symptômes d'irritation et d'inflammation , qui font des progrès rapides, qui sont accompagnés d'une douleur très- vive , et qui font en très-peu de temps périr le malade , ou par la fièvre qui est excessive et sans rémission , ou par la mortification de toute la jambe.

« Si l'on n'a point pratiqué l'amputation , et que le malade succombe , l'état de mortification et de putridité dans lequel on trouve les parties en ouvrant la tumeur, empêche tout examen satisfaisant. Mais si le membre a été amputé sans aucune autre opération préalable, ce que je regarde , d'après mon expérience , comme le seul moyen de conserver la vie du malade , on trouve l'artère tibiale postérieure grossie , altérée et rompue ; les muscles du gras de la jambe convertis en une masse aussi étrangement altérée, et la partie postérieure, tant du tibia que du péroné, plus ou moins cariée (i). n

On trouve dans la Clinique Chirurgicale de M. Pclletan plusieurs exemples de tumeurs analogues , parmi lesquels nous citerons le suivant :

« Joseph Fleuraut , âgé a environ vingt-cinq ans , se présenta à l'Hôtel- Dieu dans le courant de l'année 1806, pour une tumeur qu'il portait à la circonférence du haut de la cuisse du coté gauche. Cette tumeur ne changeait point la couleur de la peau; elle offrait généralement une mollesse égale , et même une espèce de fluctuation ; l'on n'y découvrait pas la moindre apparence de pulsation ; elle ne causait aucune douleur au malade ; enfin , il serait difficile d'exprimer son volume , à cause de la largeur que lui donnait la circonférence de la cuisse , et de son élévation dans différentes parties du lieu qu'elle occupait. Je regardai cette tumeur comme tenant au scrophule , ou comme ce qu'on appelle un dépôt par congestion , d'autant plus qu'elle s'était développée à^e point dans l'espace d'environ dix-huit mois.

» J'ordonnai l'application d'un grand emplâtre de diachylon gomme et quelques remèdes internes analogues à l'idée que j'avais d'un vice scrophuleux. L'application emplastiquc fut continuée et renouvelée pendant un mois, et je croyais m'apéreevoir, chaque fois que j'y regardais , que la tumeur prenait du volume , et une apparence plus grande de fluctuation , quoique la douleur ne s'accrût pas. Je me persuadai alors qu'il était indi-

(1) Œuvres chirurgicales, t. m, p. 58.

que d'y pratiquer une ouverture , et que la tumeur çlait assez échauffée pour pouvoir fournir une bonne suppuration. Afin de rendre encore cette

})ropriété plus énergique , j'appliquai une traînée de pierre à cautère sur e coté externe de la tumeur, au lieu qui était le plus saillant et déclive* L'incision de l'escarre donna issue à une prodigieuse quantité de concrétion lymphatique albumincuse ou fibrile , de couleur jaunâtre, et telle que.se présente le coagulum du sang privé de sa partie colorante. La compression de la tumeur dans les différens points de son étendue exprimait et portait au dehors , chaque jour, une nouvelle quantité de cette concrétion ; cependant elle fut bientôt accompagnée d'une suppuration sanieuse; la peau devint bleuâtre, et la partie malade très- douloureuse. La pourriture s'empara de différentes régions de la cuisse , et le malade mourut le dixième jour de l'ouverture du foyer.

j» A l'examen du cadavre, je trouvai que le tissu cellulaire renfermait encore une grande quantité de la même substance, quelle était répandue indistinctement dans les grands intervalles qui séparent les muscles de cette région : enfin , à la partie postérieure semblait être un foyer particulier qui avait beaucoup contenu de matière , et où répondait l'artère nourricière de l'os fémur , corrodée , dilatée et irrégulièrement entr'ouverte. Il était évident que c'était là la source de 1 epanchement sanguin opéré graduellement, et dont le sang s'était décomposé , sans pourriture, tant que la tumeur avait été intacte; mais suivant ce que nous avons déjà observé , il a suffi que le foyer communiquât avec l'air extérieur pour en déterminer la pourriture.

» On ne saurait confondre cette tumeur avec certaines tumeurs par congestion qui fournissent des concrétions analogues, mais qui sont, dans ces cas, contenues dans une poche ou kyste, tandis qu'ici la matière concrète s'était répandue indistinctement dans le tissu cellulaire et dans les intervalles des muscles. Ce cas est parfaitement analogue avec celui de Polt et autres que nous avons comparés. »

Sennert a décrit sous le nom de fongus une tumeur qui, si elle n'est pas de la même nature que les tumeurs fongueuses sanguines, a du moins beaucoup d'analogie avec elles. Un enfant de dix ans ayant , en sautant , heurté violemment son pied gauche contre le sol , se fit une forte contusion à la région plantaire, près de l'articulation du petit orteil. Il se forma audessus de la malléole externe une tumeur qu'un empirique grossier et ignorant prit pour l'effet d'une luxation qu'il s'efforça de réduire. Cette tumeur fit des progrès , et s étendit non-seulement sur toute la face supérieure du pied, dont elle distendait fortement les tégumens, mais encoreentre les os du métacarpe , en sorte q^ue les orteils étaient fort écartés les uns des àutres. La peau avait conserve sa couleur naturelle. On essaya différens remèdes : tous furent inutiles. Un Chirurgien ayant cru sentir delà fluctuation dans cette tumeur, qui était molle et douloureuse, pratiqua une incision par laquelle il ne sortit que du sang, et qui fut bientôt bouchée par une substance semblable à de la graisse. Les jours suivans elle jeta des masses dHine substance spongieuse pleine de sang noir. Une nouvelle tumeur se dévevcloppa dans l'espace d'une nuit sous la plante du pied , vers l'articulation du petit orteil; on l'ouvrit, et il sortit bientôt par l'incision une substance charnue, spongieuse, remplie de sang qui suintait de sa surface. Des nou- . veaux fongus d'un aspect horrible et dégoûtant s'élevèrent en d'autres endroits , et firent de tels progrès , que le pied était plus gros que la tête de l'enfant. On pratiqua l'amputation partielle du pied entre l'astragale et le scaphoïde, lecalcanéum et le cuboïde. La partie enlevée pesait environ

trois livres; elle était convertie en une chair fongueuse , en partie corrompue et putride , et en partie graisseuse, visqueuse et poreuse. Cette-opération ne servit à rien : la plaie se couvrit de nouvelles l'on gosi tés , dont le développement était si rapide, que rien ne pouvait l'arrêter; ce qu'on enlevait le jour se reproduisait pendant la nuit. Enfin une tumeur considérable du même caractère se déclara dans l'aine; elle s'ouvrit d'elle-même: il en sortit des chairs fongueuses , et bientôt le malade mourut (i).

Les tumeurs fongueuses sanguines accidentelles peuvent se forme r dans toutes les parties du corps ; mais on les a plus souvent observées sur les membres que dans les autres parties.

Tantôt le point sur lequel elles se développent a souffert une longue compression* ou une contusion; tantôt, sans cause externe apparente , une douleur obtuse et opiniâtre les précède, subsiste long-temps sans qu.'on s'aperçoive du moindre changement dans la conformation de la partie. 11 survient dans la suite , sans aucune altération de -structure , ni de couleur à la peau , une tumeur d'abord petite , libre ou mobile , indolente, élastique, dont les progrès sont ordinairement lents, mais qui ne cesse de s'accroître,. devient douloureuse quand elle est parvenue à un volume considérable, et augmente plus rapidement à l'occasion des violens efforts ou de quelque percussion de la partie qui en est le siège. Abandonnée à elle-même, cette tumeur prend quelquefois un accroissement énorme ; la peau qui la recouvre se distend et s'amincit ; elle se rompt ou se mortifie dans le point de la plus grande distension ; il survient des hémorragies fréquentes; le sang ne s'échappe qu'en bavant, la moindre compression suffit pour l'arrêter, mais jamais, ou bien rarement, d'une manière solide ; un champignon ou fongus, sort par l'ouverture de la peau, s'élève de plus en plus, saigne au plus léger contact; la fièvre s'allume, ou déjà elle est établie par l'efTet des douleurs ; le malade meurt , épuisé par la perte de son sang et parles souffrances.

Ces tumeurs présentent quelquefois dans leur centre, ou dans un autre point de leur étendue , une espèce de fluctuation , qui pourrait d'autant plus aisément les faire prendre pour des abcès froids ou lymphatiques, qu'elle n'est remarquable ordinairement qu'à une époque avancée de lamaladie ; mais on évitera cette méprise en examinant attentivement la forme de la tumeur, toutes les circonstances qui ont précédé et accompagné son développement. Si on s'en laisse imposer par ce symptôme, qui tantôt est purement illusoire et ne dépend que d'un peu plus de souplesse dans un point quelconque de la tumeur, et tantôt provient effectivement d'une collection sanguine ; si on s'en laisse imposer , dis-je , et qu'on ouvre la tumeur dans ce point fluctuant , il s'en échappe du sang liquide et noirâtre, soit qu'il se trouve déjà épanché dans une cavité, soit qu'il suinte seulement de toute l'étendue de la surface qu'on a mise à découvert. Le tamponnement et la compression ne suspendent l'effusion du sang que pour un temps : l'hémorragie se renouvelle sans cesse et peut devenir très-dangereuse.

Si l'on exanunc attentivement la substance qui forme ces tumeurs , on trouve le tissu cellulaire sous-cutané constamment transformé en une substance caverneuse, ayant tantôt la consistance fibreuse, tantôt se laissant facilement écraser sous les doigts , ordinairement blanchâtre , quelquefois d'un aspect gras et oléagineux, formant des aréoles ou mailles de

(i) Fabrïcius UilJanus, Cent. II, Obs. 35, p no.

grandeur inégale, mais communiquant toutes entre elles. Cette substance spongieuse dont la structure est si différente de la disposition naturelle du tissu cellulaire , et qu'on a comparée avec raison au placenta humain , et encore mieux à la rate , reçoit constamment plusieurs vaisseaux artériels plus ou moins dilatés qui versent le sang dans ses aréoles , et des veines qui l'y reprennent. La peau conserve son état naturel ; elle ne participe pas à l'organisation caverneuse du tissu cellulaire , et son altération qui n'a lieu que consécutivement, est le simple résultat de sa distension ; mais alors elle est amincie et adhère à la tumeur. Quelquefois la maladie ne fait de progrès que dans le tissu cellulaire sous-cutane et entre les muscles voisins , qu'elle écarte et qu'elle amincit sans les altérer autrement. Mais bien plus souvent les muscles eux-mêmes éprouvent la même altération que le tissu cellulaire , et sont convertis et une substance caverneuse. Dans les tumeurs de ce genre très-volumineuses , on observe une différence notable entre la consistance de la couche extérieure , et celle du reste du fongus : cette couche, sans former un kyste distinct, comme dans l'athéisme et le mélicéris , offre quelquefois la ténacité des ligamens ou des cartilages, et quelquefois même on y rencontre des points ossifiés et des sortes d'esquilles, quoique les os du voisinage ne soient pas détruits , comme il le sont par les anévrismes et les tumeurs fongueuses lymphatiques. Le plus souvent les gros vaisseaux sanguins placés dans le voisinage de ces tumeurs n'en éprouvent aucune altération ; cependant quelquefois leurs parois sont affectées-, ouvertes , criblées même par une suite de l'extension de cette dégénération aréolaire; mais jamais percées d'une ouverture unique.

Les causes de cette maladie sont inconnues : elle se développe le plus souvent sans avoir été précédée d'un accident quelconque auquel on puisse la rapporter. D'ailleurs , le genre d'altération qui la constitue ne saurait être expliqué par aucune cause mécanique ; toujours est-il vrai que quand une fois elle est formée, une violence extérieure, un effort, une percussion, hâte ses progrès et la rend douloureuse. On remarque même que ces causes donnent lieu à une ecchymose qui s'étend au loin , et qui prouve qu'il y a eu rupture de quelqu'une des cellules du tissu aréolaire dans lequel le sang est contenu ; mais les suites de cet accident sont bientôt dissipées, etiln'en reste que l'augmentation du volume delà tumeur.

Le diagnostic de ces sortes de tumeurs est toujours très -difficile : elles ressemblent tellement aux abcès froids ou lymphatiques , que les praticiens les plus habiles ont souvent bien de la peine à distinguer ces deux espèces de tumeurs Tune de l'autre. Ce n'est ordinairement qu'à l'ouverture de la tumeur qu'on en reconnaît le caractère , soit que cette ouverture soit l'ouvrage du Chirurgien , ou qu elle ait eu lieu spontanément. Une remarque importante à faire , c'est que les tumeurs fongueuses sanguines ne sont presque jamais bien circonscrites , parce qu'elles envoient , pour ainsi dire , des prolongemens profonds qui s'étendent au loin , et qui ont si peu de relief, qu'on n'est presque jamais sûr d'avoir bien distingué leurs limites. Deux observations curieuses , dont l'une nous est propre et •avait déjà été publiée , mais d'une manière incomplète , seront propres à mettre cette circonstance importante dans tout son jour.

N. Pochard , ( i ) militaire , âgé de 16 ans , d'une constitution molle et

(i) f ojr. le Journal de Médecine , Chirurgie et Pharmaeie, par MM. Cor visart, Leroux et Boyer , tom. I , page 4»« Lorsque cette observation fut publiée , il y

DfcS TUMEU1VS EN GÉNÉRAL. 411

délicate , éprouva dans lavant bras gauche , une sensation qu'il exprimait en disant qu'il sentait une /usée passer dans ce membre. Quelques jours après il aperçut à la partie' antérieure supérieure externe, une petite tumeur du volume d'une aveline , molle, sans fluctuation , indolente, circonscrite sans altération delà peau, et dont les progrès fort lents pendant environ trois ans , devinrent beaucoup plus rapides à l'occasion d'un effort que le malade fît pour tirer Un seau d'eau d'un puits. 11 survint immédiatement après , une ecchymose qui s'étendit à tout l'avant - bras , mais qui se dissipa en peu de temps. Les douleurs que le malade souffrait l'obligèrent de venir à Paris consulter les praticiens les plus célèbres , qui varièrent entr'eux sur la nature de la tumeur , mais qui s'accordèrent sur la nécessité de l'ouvrir. Elle fut ouverte, en efFet , par l'application delà potase caustique et l'incision de l'escarre ; mais il ne sortit par l'ouverture que du sang noirâtre , en partie fluide et en partie coagulé , au lieu de pus mal élaboré qu'on s'attendait à y trouver. Durant les quinze premiers

I'ours on fut obligé à chaque pansement d'arrêter une hémorragie qui avait icu par toute la surface de la plaie , et l'on n'en vint à bout qu'au moyen d'une compression qui s'étendait à toute cette surface : la suppuration s'établit alors , et la cicatrice ne tarda pas à se former.

La tumeur se reproduisit bientôt et acquit en onze mois un volumé plus considérable que celui qu'elle avait eu jusque-là. Cette fois elle fut incisée dans toute sa longueur , et vidée des caillots qu'elle contenait et de la substance spongieuse qui la formait. On trouva dans le fond descort* crétions osseuses irrégulières dont on fît l'extraction , et que l'on considéra comme la cause de la maladie. Cette opération eut les mêmes suites immédiates et aussi peu de succès que la première, et un mois après la cicatrisation de la plaie , la tumeur reparut , et acquit dans l'espace d'un an le volume du poing. Elle était alors molle , mais sans fluctuation , circon» scrite , et le retour des douleurs en augmentait seilsiblement le volume et causait un sentiment de tension dans la partie. Le malade ne pouvait indi- • quer d'autre cause apparente de la maladie que la gêne causée par une manche trop étroite , et la compression exercée dans ce même lieu par la batterie de son fusil. Des consul tans furent rassemblés, et, quelques-uns justement alarmés par l'anomalie et l'opiniâtreté de cette tumeur , propos sèrent l'aiiiputation du bras. Je fus d'avis de tenter une extirpation , qui pourrait fournir quelques lumières sur la nature de la cause, et qui n'excluait pas la ressource du moyen extrême s'il devenait le seul applicable.

Cette opération fut pratiquée le 4 niai en présence de notre

respectable collègue Sabatier. L'artèrë brachiale étant comprimée, la tumeur, dont la forme était ovalaire, fut cernée par deux incisions sémielliptiques, et séparée des muscles auxquels elle adhérait; l'artère radiale altérée, passait par le centre de la tumeur , en sorte qu'il fallut la lier haut et bas , et la retrancher dans l'intervalle des ligatures ; le fond de la plaie paraissait sain et complètement vidé de tout ce qui avait faitpartie de la tumeur; la simplicité des suites de l'opération et la promptitude de la cicatri-

avait déjà quelque temps que j'avais lieu de croire le malade guéri : la cicatrice s'était achevée sous mes yeux , et je n'avais plus entendu parler de lui , quoique je lui eusse recommandé de me prévenir des changemens qui pourraient surve-» t nir. Cependant la maladie s'était déjà reproduite, çomme on va le voir j mais comme etie avait 'toit peu tîe progrès, le malade ne revint me consulter que plus tard. Je dois donner la suite de ce cas instructif , comme un hommage à la vérité.

satton, qui- était complète dés le cinquantième jour, parurent confirmer cette opinion , d'autant mieux fondée en apparence , qu'il était assez naturel d'attribuer à l'état contre-nature de la portion d'artère radiale' qui avait été enlevée, la formation d'une tumeur qui ne contenait que du sans, et qu'il n'y eut pas la moindre hémorragie durant les pansemens suuséquens.

Mais deux mois après , la cicatrice était déjà soulevée par une nouvelle tumeur de la même nature que la première, et quatre mois plus tard , époque à laquelle je revis le malade , elle égalait déjà le volume de la tête d'un enfant nouveau-né, et causait des douleurs très- vives qui étaient dues évidemment au tiraillement de toutes les parties environnantes. Je déclarai pour-lors que l'amputation du bras était la seule ressource; mais le malade qui était jeune , ayant de la peine à se résoudre à la perte de son membre, exigea qu'avant de pratiquer l'amputation , jem'assurasse de nouveau quelle était indispensable : je fus donc obligé , pour le satisfaire , d'inciser la tumeur dans toute sa longueur , et m'etant assuré de son caractère caverneux , je passai immédiatement à l'amputation du membre vers le milieu du bras. L'opération eut le succès le plus complet : le malade n'est mort que quatre ans après de la phtisie pulmonaire , ayant déjà perdu plusieurs païens Dar la même maladie : pendant les quatre années, le moignon a conserve son état naturel.

La dissection du membre amputé nous fit voir la tumeur composée d'une substance cavèrneuse , aréolaire, formée aux dépens du tissu cellulaire , contenant du sang dans son intérieur ; n'offrant aucune apparence de vaisseaux dilatés; s'etendant aux trois quarts supérieur» de la face antérieure de l'avant-bras , dans l'intervalle des muscles déplacés et amincis sans aucune autre altération , et pénétrant jusqu'au ligament in ter-osseux qui était sain, ainsi que les os (i).

Une femme portait à la partie supérieure postérieure de la cuisse, une tumeur du même genre , d'un volume médiocre , et paraissant bien circonscrite. M. Cousin , docteur en médecine, chargé du soin de la malade, réclama nos conseils et ceux de notre collègue M. Dubois ; nous conseillâmes l'amputation de la tumeur , qui fut faite sous nos yeux avec le plus grand soin ; les muscles furent isolés et , pour ainsi dire , disséqués , comme pour une préparation anatomique , dans la recherche de toutes les jetées profondes que la tumeur formait dans leurs interstices. Les suites de l'opération furent très-simples et la cicatrisation rapide ; néanmoins peu de temps après la tumeur reparut , et s'étant étendue vers le haut , jusques dans la partie inférieure de la fesse , il fut impossible de songer à une nouvelle extirpation r ni à l'amputation du membre , et la malade mourut des progrès de la maladie.

Le pronostic de ces sortes de tumeurs est toujours fâcheux ; mais il l'est plus ou moins selon leur situation , la rapidité de leurs progrès et leur étendue. Quand elles, sont peu volumineuses et situées de manière à pouvoir être extirpées , le pronostic est moins fâcheux ; cependant on n'est jamais sûr alors qu'après avoir été enlevée, la tumeur ne se reproduira pas. Celles que leur volume et leur situation ne permettent pas d'extirper sont d'autant plus graves qu'on ne peut les guérir qu'en amputant le

(1) C'est par erreur crac le professeur Lassut ( Path. Chir. , toip. I , p. 4<P ) ■» q«» arait été consulté pour le malade dont il est ici question, a rangé cette maladie parmi les tumeurs fongueuses lymphatiques du périoste.

membre. Mais les plus graves de toutes sont celles qui ont fait de tels progrès vers le tronc que l'amputation du membre ne peut pas être pratitiquée : la maladie alors est absolument incurable, et fait périr le malade, soit par la violence et la continiyté des douleurs , soit par la fréquence des hémorragies, quand la tumeur vient à s'ouvrir.

On ne peut guérir les tumeurs fongueuses sanguines dont il est question ici, qu'en les emportant entièrement, ou en amputant le membre lorsque la situation et le volume de la tumeur ne permettent pas son ablation. La simple incision de la tumeur est non-seulement inutile, mais encore dangereuse; et comme les fausses apparences de fluctuation et les difficultés qui accompagnent souvent le diagnostic, peuvent tromper facilement les gens les plus éclairés , on ne saurait trop répéter qu'il est important d'éviter cette erreur , ordinairement funeste au malade. Un des / praticiens qui ont le plus illustré la chirurgie française, J.-L. Petit , est celui qui a le plus insisté sur le danger de l'ouverture de ces tumeurs , sur les fausses apparences de fluctuation qu'elles présentent , et sur la nécessité de les emporter jusqu'au-delà de leur base, quand il est arrivé qu'elles ont été ouvertes par méprise , ou extirpées incomplètement. Il raconte plusieurs faits qui prouvent , sans réplique , la sagesse de son conseil ; ainsi , s'il arrive que s'étant laissé abuser, on ait plongé le bistouri dans une tumeur de ce genre, ou que la gangrène ait détruit une portion de la peau qui la recouvre , on devra se hâter de faire l'amputation , ou l'extirpation totale de la maladie ; mais si cette opération n'est pas praticable, on se contentera d'exercer sur toute l'étendue de la plaie et de l'intérieur de la tumeur, une compression égale et suffisante pour s'opposer à l'hémorragie , et prévenir , s'il est possible le développement des fongus, qui rendent le cas désespéré toutes les fois qu'ils ont lieu. On ne touchera à l'appareil qu'autant que la suppuration sera bien établie , à moins qu'qn n'y soit forcé par l'hémorragie. Heureux si l'on obtient ainsi une inflammation suffisante pour fermer les aréoles ouvertes , servir de digue au sang , et amener la cicatrice 1

L'ouverture de la tumeur , par les caustiques , a tous les inconvéniens de celle qu'on fait avec l'instrument tranchant ; l'on espérerait en vain que l'action de ces substances s'étendant jusqu'à l'intérieur, détruisît une partie de la tumeur dont on se promettrait de 'détruire le reste par de nouvelles applications.

L'extirpation , l'amputation de la tumeur , ou l'amputation du membre qu'elle occupe, sont donc les seuls moyens par lesquels on puisse entre-

λ rendre la guéri son de cette maladie. Lorsque la situation et le volume de a tumeur permettent d'en faire l'ablation, il vaut mieux, en général, emporter la peau qui la recouvre , que de la conserver , parce qu'en la conservant il serait à craindre que le tissu cellulaire, dont on ne peut jamais la dépouiller entièrement , eût une disposition maladive qui favoriserait la reproduction du fongus. On doit aussi s'attacher avec soin à enlever toute la substance de la tumeur , et les jetées qu'elle peut avoir formées entre les muscles , lorsqu'on les aperçoit. Ce n'est qu'à ces conditions que l'on peut espérer de guérir la maladie radicalement, et encore même lorsqu'on croit avoir tout enlevé, n'est-pn jamais sûr que Ja malade ,ne se reproduira pas.

Mais quand la tumeur est très-volumineuse , qu'elle occupe un grand espace dans l'épaisseur d'un membre , et qu'elle fait tous les pu r s de nouveaux progrès, l'amputation du membre est inévitable. Il est cependant essentiel de remarquer que, pour prendre ce parti avec espoir de succès,

4*n DES TUMEURS EN GÉNÉRAL.

il faut que Ton soit sur de la circonscription de la tumeur , au moins eu* côté qui correspond au tronc, et que la maladie soit placée à une assez grand»? distance de ce dernier , pour que Ton puisse pratiquer l'opération assez loiir de la tumeur elle-même. Sans ces conditions on court risque de ne pas emporter la totalité de la maladie , et de la voir revenir.

Nous terminerons cet article par quelques détails succincts sur les altérations congénitales de la peau , connues sous les noms de nœvi materni , genitivœ notœ , et plus communément sous ceux d'envies , taches de naissance.

Les taches de naissance peuvent se montrer dans toutes les parties du corps ; maison les rencontre plus fréquemment dans les parties supérieures , et surtout au visage. Elles consistent quelquefois dans une simple altération de la couleur de la peau ; d'autres fois cette circonstance est jointe à une élévation sensible , èt dans d'autres cas , des poils d'une coosistance et d'une longueur variables y prennent leur origine. La couleur que la peau contracte est tantôt jaunâtre, tantôt plus ou moins brune, tantôt d'un rouge foncé ; dans ce dernier cas , elle prend plus d'inteusité à l'occasion des passions violentes qui accélèrent la circulation du sang , dans le temps de la menstruation chez les femmes , etc. ; quelquefois même le point altéré devient la voie d'une aberration menstruelle. La tuméfaction , dans le cas où elle existe , est toujours médiocre , et la surface de ces tumeurs plates est plus ou moins inégale, quelquefois comme chagrinée ou mamelonnée. Les diverses combinaisons de toutes ces circonstances ont fait comparer ces dilformités à des corps connus , comme des cerises, des groseilles , des framboises , des fraises, etc. , avec lesquels elles ont une ressemblance plus ou moins éloignée. s •

Les taches de naissance n'intéressent jamais que le tissu muqueux ou réticulaire de la peau, dont quelquefois la couleur est seulement altérée; d'autres fois, ce corps est gonflé, et, dans d'autres cas , ses vaisseaux sanguins ont acquis un développement extraordinaire. L'altération s'étend jusqu'aux bulbes des poils, lorsque ceux qui poussent sur la tache ont pris une couleur , une consistance , ou un développement contre nature.

Jamais les taches de naissance ne sont accompagnées de danger ; leurs effets se bornent à la seule difformité , et quand ces taches n'occupent pas des parties du corps qui sont habituellement à découvert il est rare que ceux qui les portent s'en occupent. Mais si elles sont situées à la face, on peut désirer de s'en débarrasser. Les caustiques ou l'instrument tranchant, sont seuls capables de détruire une difformité qui intéresse une partie du tissu de la peau ; mais comme ces moyens laissent une cicatrice qui est elle-même une difformité, on ne doit y avoir recours que quand l'aspect de cette cicatrice doit être moins désagréable que celui de la tache eilemême.

ARTICLE IX

Du Squirrhe (1).

Le squirrhe est une tumeur dure , mobile , circonscrite', égale , rénitente, ordinairement indolente, ou peu douloureuse au toucher.

(i) La maladie connue sou» le nom de cancer, présente des variétés si nombreuses et si grandes, qu'il est impossible de la caractériser par une définition générale. En adoptant l'ancienne division de squirrhe et de cancer , nous n'enten-

Cette maladie offre de nombreuses différences , relatives 'aux parties quelle affecte , au volume de la tumeur > à ses causes, à sa marche , à sa durée et à sa terminaison.

Le squirrhe peut survenir à toutes les parties du corps ; mais il attaque plus ordinairement les testicules , les mamelles chez la femme , les glandes lymphatiques, la matrice, les ovaires. Il attaque moins fréquemment le globe de l'œil, Ja langue, la verge, et les autres organes non glanduleux» L'extrémité inférieure de l'anus en est quelquefois le siège. On le rencontre assez souvent au pylore , au cœcum , au foie , à la rate , etc.

Cette maladie n affecte pas tous les âges indifféremment ; on l'observe rarement dans l'enfance et la jeunesse ; on ne l'observe guère au sein chez les femmes avant l'âge de trente ans, et c'est de quarante à cinquante ans qu'elle se montre le plus souvent. Elle se manifeste ordinairement chez elles à l'époque delà cessation des menstrues, et plus souvent chez celles qui ont été sujettes à quclqu'irrégularité dans l'exercice de cette fonction , et surtout chez celles qui ont vécu dans le célibat.

Quelquefois le squirrhe est fort petit , comme lorsqu'il a son siège dans une glande lymphatique; d'autres fois il est d'un volume médiocre, comme on l'observe ordinairement au sein chez la femme, et dans le testicule chez l'homme; mais dansée cas il est dur, douloureux, inégal, et dégénère fréquemment en cancer ; d'autres fois, quoique le squirrhe soit très-volumineux, il est en même temps souple , élastique, indolent, ne gêne que par son poids , par son volume et par le tiraillement ou par la compression qu'il exerce sur les parties environnantes; dans ce dernier cas, la dégénération cancéreuse est moins à craindre , et si la maladie n'affecte pas , ou ne gêne pas un organe essentiel à la vie , les malades peuvent parvenir à un âge très-avancé.

Trop de faits attestent que la cause immédiate du squirrhe ne se borne pas toujours à la partie où elle a manifesté son action , pour qu'on puisse douter que le squirrhe, ainsi que toutes les affections cancéreuses, ne soit le plus ordinairement l'effet d'une diathèse particulière dont le principe est tout -à-fait inconnu. Quant aux causes occasionellès , elles peuvent être distinguées en externes et en internes. Au nombre des premières, on doit compter l'application inconsidérée des topiques répercussifa sur les organes glanduleux enflammés , les violences extérieures capables de ne produire qu'une inflammation légère , telles que les contusions , les frottemens et les compressions longtemps et fréquemment réitérés, et les applications irritantes , quelle que soit leur nature ; cependant il est rare que le squirrhe dépende d'une cause externe.

Les causes internes du squirrhe sont la suppression d'une évacuation sanguine habituelle, comme les hémorroïdes, les menstrues, les fleurs blanches; delà suppuration de certains ulcères anciens; les vices vénériens, dartreux , psorique , scrophuieux , arthritique.

L'observation a démontré que le séjour dans une atmosphère humide et froide , le défaut d'exercice , une mauvaise nourriture , des chagrins profonds et durables , favorise le développement du squirrhe , déterminé

dons rien préjuger contre Vident ité de ces affections. Quoique notre langage s'éloigne un peu de celui de quelques laborieux investigateurs , nous n'en rendons pas moins justice à leurs travaux , dont nous sommes disposés à faire notre profit , dès qu'ils se rattacheront a la chirurgie-pratique ; en attendant, nous continuerons a considérer séparément ces deux maladies, ou , si l'on veut , ces deux états de la même maladie.

d'ailleurs et produit par des causes propres. L'exemple de plusieurs individus de la même famille , qui , doués sensiblement de la même constitution , ont été successivement affectés de squirrhe, ne laisse guère douter de la propriété héréditaire de cette maladie ; et dans ce cas , elle offre toutes les variétés qu'on observe d'ordinaire dans la transmission des autres maladies qui partagent avec elle cette propriété.

Les signes du sauirrhe sont faciles à déduire de ses caractères et de ses différences. Ainsi il se présente sous la forme d'une tumeur circonscrite, égale , mobile sous la peau à laquelle elle n'est point adhérente , non plus qu'aux parties sous jacentes , plus dure que les tumeurs enkystées , dont elle diffère surtout par le défaut d'élasticité, sans changement de couleur a la peau , quelquefois douloureuse et causant une sensation de pesanteur et de distension , le plus souvent indolente et n'incommodant que par son poids , quelquefois peu volumineuse , comme lorsqu'elle est bornée a une glande lymphatique ou à une portion du sein chez fa femme , d'autres fois ayant envahi presqu'en même temps la totalité de l'organe dans lequel elle est survenue, comme on le voit quelquefois au sein et au testicule, et dans ce dernier cas, si elle devient bosselée, douloureuse , elle ne tarde pas à prendre tous les autres caractères du cancer. Tantôt après son premier développement, la tumeur ne fait pas de nouveaux progrès , et pour lors elle est indolente , et peut subsister dans cet état toute la vie ; quelquefois elle s'accroît durant un certain temps en causant des douleurs proportionnées A son accroissement ; puis elle reste station n aire et indolente pendant un temps plus ou moins long ; d'autres fois son accroissement est pour ainsi dire, périodique , comme on l'observe quand elle a son siège au sein , chez les femmes dont la menstruation éprouve quelque résistance; on voit alors les douleurs reparaître et la tumeur s'accroître à chaque retour de cette fonction , tandis que les douleurs diminuent dans l'intervalle, aussi bien que la masse squirrheuse ; ce qui peut faire croire à un changement en bien, surtout si Ton emploie en même temps un traitement auquel on puisse attribuer ces apparences d'amélioration : mais si l'on est attentif, on s'assurera aisément que cette diminution de volume n'est due qu'à la cessation de l'orgasme que la menstruation avait produit , tandis que la tumeur est réellement augmentée.

Les symptômes dont nous venons de parler, caractérisent assez bien le Squirrhe , pour qu'on ne les confonde pas avec des tumeurs d'une autre nature; cependant on a pris quelquefois une tumeur enkystée à base duré , pour un squirrhe , et cela nous est arrivé une fois; mais cette ~mé-

1>rise n'est d'aucune conséquence, attendu que l'extirpation convient égaement à l'une et à l'autre de ces deux espèces de tumeurs.

Le squirrhe dégénère si fréquemment en cancer , que l'on regarde généralement la première de ces maladies comme le germe ou le premier degré de la seconde. Et en effet, l'expérience journalière apprend que le squirrhe , soit qu'il ait été produit par une cause externe, soit qu'il se soit développé spontanément et sans cause connue, se convertit presque toujours en cancer : je dis presque toujoiu*s, parce qu'on voit ues squirrhes qui subsistent pendant long-temps , et même toute la vie , sans causer aucune incommodité et sans dégénérer en cancer. La dégénération cancéreuse est donc la terminaison Ta plus ordinaire du squirrhe. Cette dégénération survient quelquefois à la suite d'un traitement intérieur mal-entendu, et surtout d'applications irritantes sur un squirrhe qui paraissait destiné à conserver son caractère bénin , *t à ne causer aucune incommodité; mais le plus souvent elle est due au vice interne préexistant au développement

du squirrhe , qui est le premier degré du cancer. Quand le squirrhe commence à dégénérer en cancer, >l éprouve des change mens successifs dont nous parlerons par la suite.

Nous avons déjà dit que le squirrhe peut cesser de prendre de l'accroissement, et demeurer stationnaire et indolent pendant un temps fort long: cet état peut même durer toute la vie, et c'est ce qui arrive assez souvent aux tumeurs de cette espèce, qui ont leur siège dans les glandes lymphatiques sous-maxillaires, dans celles du mésentère, dans le foie , dans l'ovaire, etc., lesquelles passent rarement à l'état cancéreux.

Enfin , il arrive, quoique rarement, que le squirrhe se termine par résolution, et que la tumeur disparaît plus ou moins complètement. Il n'est pas facile de dire ce qui se passe dans ces tumeurs lorsque cette heureuse terminaison a lieu; on peut seulement juger par analogie, qu'elle est due au rétablissement des fonctions du système absorbant ; mais ce qui est bien démontré, c'est que tout topique et toute erreur de régime capables d'exciter de l'irritation dans ces tumeurs , sont diamétralement opposés à la terminaison par résolution , et ne manquent guère de produire la dégénération cancéreuse ; observation qui doit rendre extrêmement circonspect dans le choix des moyens que fon regarde comme propres à favoriser la résolution.

Le pronostic du squirrhe se déduit de l'âge et*du tempérament du malade, du siège de la maladie, de son ancienneté, de son état et de ses causes.

Ainsi , le squirrhe est beaucoup plus fâcheux chez les adultes ; chez eux, l'affection cancéreuse est bien plus commune que chez les jeunes sujets, où cette maladie est infiniment rare , et chez lesquels le travail de la résolution est plus aisé.

Les personnes (l'un tempérament bilieux , d'une constitution irritable et d'un caractère triste et soucieux , sont plus sujettes au squirrhe , qui , chez elles , dégénère aussi plus communément en cancer.

Le squirrhe qui affecte un organe essentiel à la vie , est bien plus grave que celui qui n'attaque qu'une partie dont les fonctions sont moins importantes.

Le squirrhe ancien , celui surtout dans lequel il se manifeste des élancemens, et dont la surface devient inégale, est extrêmement grave; car la dégénération cancéreuse a déjà commencé.

Celui qui dépend d'une cause externe e$t le moins fâcheux de tous, mais cette espèce est fort rare; celui qui dépend d'une cause interne connue, et dont la destruction est au pouvoir de l'art , peut , sinon être résous complètement , du moins être amené à cet état stationnaire et indolent sous lequel il cesse d'être dangereux , ou bién être extirpé avec succès et sans danger de récidive; enfin, celui qui se manifeste spontanément, sans cause externe ni interne connue , comme cela arrive le plus souvent chez les femmes à l'époque de la cessation des règles, est le plus dangereux de tous; car presque toujours alors il dépend de la diathèse cancéreuse qui est restée occulte jusque-là, et qui se manifesté par le développement du squirrhe.

Quand on entreprend le traitement du squirrhe , le premier soin que l'on doit avoir, consiste à déterminer s'il est ou non susceptible de résolution. Lorsque le squirrhe est récent, petit, peu sensible ou indolent, qu'il cède à l'impression du doigt , ou qu'il n'est poiut d'une dureté extrême, que le malade est jeune et d'une bonne constitution , que la maladie dépend d'une cause externe , ou d'une cause interne connue dont la

destruction est possible, et surtout lorsque la tumeur n'a pas déjà été tourmentée par des tentatives infructueuses de résolution , il est permis d'espérer du succès par un traitement méthodique ; mais dans les circonstances opposées, l'extirpation est le seul moyen que l'on puisse mettre en usage. .'„ \ -

Si la résolution est jugée possible , il importe d'abord de rechercher les causes évidentes ou probables de la maladie , afin de régler sur cette connaissance le plan du traitement qu'on se propose.

La suppression d'une évacuation habituelle sanguine ou autre, est souvent regardée comme la cause du squirrhe ; et si l'on peut saisir un rapport évident entre ces sortes d'événemens et la maladie dont il s'agit , on doit faire tous ses efforts pour rétablir l'évacuation supprimée , soit par de» moyens hygiéniques, comme lorsqu'il s'agit des menstrues , des hémorroïde» ; soit par des applications médicamenteuses , comme dans les cas de leucorrhée , que Ton peut rappeler par des injections ou des fumigations relâchantes , ou comme dans les vieux ulcères , que l'on peut rouvrir par l'emploi des rubéfîans. On peut aussi imiter par l'application des sangsues, les évacuations sanguines lorsque la nature se refuse à leur reproduction, quoique les effets de cette évacuation artificielle soient bien au-dessous de ceux d'une hémorragie active établie par la nature elle-même. Mais il ne fâùt pas s'abuser : bien souvent la suppression d'une évacuation habituelle n'est qu'une circonstance secondaire, uné conséquence du squirrhe, dépendant lui-même d'une cause interne bien plus grave. Néanmoins , même dans ce dernier cas , la suppression d'uue évacuation habituelle ne peut qu'ajouter aux causes suffisantes de maladie qui existent déjà, et aggraver leurs effets.

Le virus vénérien donne souvent lieu à des engorgement accompagnés de peu d'inflamation , et qui passent facilement à l'état squirrheux. Dans ce cas, le traitement propre aux affections de ce genre réussit complètement» comme nous pourrions en citer plusieurs exemples , dont le plus grand nombre concerne des engorgemens des testicules , et qui trouveront leur place , lorsque nous traiterons des maladies considérées suivant les orga» nés qu'elles affectent.

Un traitement inconsidéré de la gale , des dartres , peut donner lieu à des engorgemens susceptibles de devenir squirrheux. La première de toutes les indications alors , est celle de renouveler la £*ale par la contagion , ou de rappeler la dartre par l'application d'un rubéfiant sur son siège primitif, et de traiter ensuite convenablement l'une ou l'autre de ces affections.

Il faut outre, garantir la peau des variations de la température atmosphérique , capables d'altérer ses fonctions , et entretenir avec le plus grand soin la transpiration cutanée par des vêtemens convenables, par des f rictions sèches sur toute l'habitude du corps , et même par des boissons légèrement diaphorétiques ; car on a observé que le froid humide est singulièrement propre à accélérer les progrès du squirrhe. Aussi , si le malade habite un lieu dont l'atmosphère soit ordinairement dans ces conditions désavantageuses , et que sa fortune lui permette de changer d'habitation, il ne faut pas manquer de lui en donner le conseil.

Quand on a rempli les indications particulières relatives à la cause du squirrhe , ou lorsque ces indications n'existent point , on doit avoir recours aux moyens généraux, soit diététiques , soit médicinaux. En général, il faut interdire au malade l'usage des alimens âercs et irritans , et l'abus des liqueurs alcoholiques ; mais le régime doit varier selon le tempérament

des malades : il doit être relâchant et rafraîchissant pour les sujets sanguins ; légèrement excitant pour ceux d'un tempérament lymphatique ; délayant et adoucissant pour les bilieux; 1 exercice sera modéré, il est même des cas où le repos est nécessaire, l'exercice pouvant augmenter l'irritation; on doit éviter avec le plus grand soin les affections tristes de l'ame.

Lorsque le sujet est jeune , vigoureux , d'un tempérament t anguin , et qu'une évacuation sanguine habituelle a été supprimée , on pratique avantageusement une saignée, ou l'on applique quelques sangsues. Dans tous les cas , on prescrit d abord les délayans sous forme de tisanes , d'apozèmes, de bouillons ; puis on fait succéder les apéritifs, tels que le suc épuré de chicorée sauvage, de cerfeuil, de fumeterre, de buglose, auquel on ajoute ensuite des doses convenables d'un sel neutre , tel que le sulfate de soude ou de magnésie ; après quoi on passe à l'usage des fondans, soit végétaux , soit minéraux , dont on a soin cependant de ne pas pousser l'emploi jusqu'au point d'altérer les organes digestifs, et qu'on suspend de temps en* temps pour placer des purgatifs plus ou moins actifs , suivant la sensibilité du sujet.

Parmi les fondans que fournit le règne végétal , l'extrait de ciguë a joui d'une giande célébrité, que l'expérience n'a point justifiée. En efFet, il n'existe peut-être pas une seule observation bien authentique d'un squirrhe vrai guéri par son moyen. Nous l'avons employé très-souvent , et quoique nous en ayons porté la dose très-haut , et que nous ayons mis beaucoup de constance dans son usage , nous pouvons affirmer n'en avoir jamais retiré un avantage marqué. Au reste, lorsqu'on croit devoir faire usage de ce remède , on le donne en pilules , d'abord à la dose de deux grains par jour, puis de quatre, et l'on augmente successivement jusqu'à ce que son action sur l'économie animale commence à se manifester par des vertiges , des nausées, etc. Alors on cesse d'augmenter la dose; on peut même la diminuer si le malade paraît très-incommodé de ces symptômes. On a soin de le purger tous les quinze à vingt jours.

Le traitement interne du squirrhe doit être secondé par les topiques , et l'usage de ceux-ci doit être réglé sur les mêmes principes que celui des remèdes internes. Ainsi on emploiera d'abord les émollicns et les relâchans , tels que les cataplasmes de farine de graine de lin et d'eau de guimauve, la vapeur d'eau chaude, etc.; ensuite, lorsque le squirrhe commencera à se ramollir, et qu'il sera devenu indolent , s'il était douloureux auparavant , on remplacera les émolliens par .les résolutifs et les fondans. Mais comme il est toujours à craindre d'exciter de l'irritation dans la tumeur , on commencera par les résolutifs les plus doux , que l'on associera même aux émolliens; ensuite on emploiera des résolutifs plus actifs et des fondans. Ainsi , on peut rendre les cataplasmes indiqués ci -dessus , légèrement résolutifs, en ajoutant de la farine de fèves de marais à celle de graine de lin , et en faisant cuire ces farines avec une décoction de fleurs de sureau , de camomille et de mélilot , ou avec de l'eau de savon peu chargée. On rendra ces cataplasmes de plus en plus résolutifs , en diminuant progressivement la quantité de la farine de graine de lin , et en chargeant davantage l'eau de savon. Lorsqu'on juge convenable d'employer des topiques plus actifs , on a recours aux solutions savonneuses ou alkalines tres-étendues , aux gommes ammoniac, galbanum, sagapenura , dissoutes dans le vinaigre, aux emplâtres de savon camphré, de ciguë, de vigo cimi mercurio , au muriate d'ammoniac ou de soude , bien desséché , réduit en poudre , et renfermé dans un sachet de toile fine , aux fumigations de vinaigre évaporé à un feu lent , etc.

Si les moyens dont nous venons de parler , ou d'autres analogues , procurent une diminution sensible delà tumeur J on peut en continuer l'usage. Mais si malgré le traitement le plus méthodique , la tumeur conserve sa consistance elson volume , si elle augmente au contraire , et sur -tout si elle devient douloureuse , il ne reste plus aucun espoir de résolution , et Ton doit renoncer sur • le - champ à l'emploi de moyens dont l'inutilité est évidente, et qui, continués plus long - temps , deviendraient dangereux, en hâtant la dégénération cancéreuse de la tumeur. Dans ce cas , comme dans celui où Ton a jugé d'abord toute tentative de résolution inutile , le seul parti que l'on puisse prendre , est celui d'emporter la tumeur squirrheuse avec l'instrument tranchant. Trop heureux si l'on pouvait avoir fa certitude alors qu'il n'existe pas un vice général qui a donné lieu à la maladie , et qui est capable de la reproduire ! Mais le plus souvent le squirrhe lui-même n'est qu'un premier effet de cette cause cachée ; et , à une époque plus ou moins éloignée de l'opération , on voit la maladie se renouveler , soit Sur la même partie , soit dans les glandes lymphatiques avec lesquelles eîle communique , soit dans un lieu plus éloigné. L'opération que le squirrhe nécessite souvent , consiste à emporter la tumeur , en conservant lest égara en s oui la recouvrent , lorsqu'ils sont sains et libres , et eh les emportant avec la tumeur , lorsqu'ils sont altérés ou adhérens. Les préceptes qui concernent cette opération étant les mêmes que ceux de l'opération nécessaire pour le cancer , nous les exposerons dahs l'article suivant.

Si le malade se refuse à l'opération , après lui avoir fait sentir les conséquences du parti contraire , il faut se contenter de préserver la partie du frottement des vétemens , du conctact de l'air froid et des variations de la température de l'atmosphère , en la couvrant d'une peau de lièvre , de lapin ou de cygne; et Ion s'attachera à retarder autant que possible la terminaison funeste et inévitable de la maladie , par un régime convenable , et par l'usage des sédatifs , tant internes qu'externes.

ARTICLE X

Du Cancer. ,

Lorsque la nature d'une maladie est inconnue , et que cette maladie présente de grandes variations et des symptômes différens , selon ses degrés ou périodes , et selon les organes divers qu'elle Deut affecter , il est impossible d'en donner une définition exacte et précise qui convienne à tous ces degrés , et qui embrasse toutes ces variations. Tel est le cas du cancer : la définition qu'on en donne. ordinairement , ne s'applique qu'au squirrhe dégénéré , et en l'adoptant avec quelques légères modifications , nous sommes éloignés de croire qu'elle puisse donner une idée exacte de la maladie ; mais nous aurons soin dans la suite d'ajouter au tableau général que nous allons tracer , les particularités que cette maladie présente dans les différens organes qu'elle affecte.

Résultat ordinaire de la dégénération du squirrhe , le cancer se présente sous la forme d'une tumeur dure, inégale, d'abord indolente , qui devient ensuite le siège de douleurs lancinantes et brûlantes , s'ouvre spontanément , et présente un ulcère à bords durs et renversés , d'un aspect désagréable , d'où s'écoule un ichor fétide et âcre : cette maladie conduit le malade au tombeau par une suite de phénomènes qui ne présentent

rien de semblable à ce qu'on observe ordinairement dans les diverses espèces de colliquation et de consomption.

Les su jets de l'un et de l'autre sexe y sont également exposés ; cependant les femmes en sont bien plus fréquemment affectées que les hommes. Dans les femmes , l'âge de quarante à cinquante ans est la période de la vie durant laquelle on l'observe le plus communément ; cependant on peut citer quelques exceptions : nous avons vu des sujets de l'un et de l'autre sexes périr à vingt , vingt-deux , vingt - quatre ans , des suites d'affections évidemment cancéreuses. On observe que les sujets d'une constitution bilieuse , d'un caractère triste et mélancolique , chez lesquels la sensibilité et l'irritabilité sont très - développées , y sont plus exposés. Ces circonstances sont -elles vraiment des prédispositions au cancer , ou bien doivent-elles être considérées seulement comme propres à favoriser l'action d'une cause intérieure capable de produire cette maladie , et qui ne s'est point encore manifestée sous sa forme spéciale ? Nous examinerons plus au long dans la suite les raisons plus ou moins favorables à l'une et l'autre opinions.

Il y a peu de parties sur lesquelles cette maladie ne puisse se développer ; cependant elle affecte une prédilection funeste pour le sein , le tes* ticule et l'utérus. On la voit aussi se manifester fréquemment aux lèvres , et particulièrement à l'inférieure , à la langue , à la conjonctive , au globe de l'œil , aux glandes lymphatiques. On la voit survenir plus rarement à la peau de la face , où elle affecte des caractères particuliers ; à celle du scrotum el de diverses parties du corps , au tissu cellulaire sous -cutané , aux kystes , aux stéatomes. Elle s'étend secondairement aux muscles et aux autres organes voisins d'une partie primitivement affectée , et tous éprouvent par ses progrès , d'abord une altération homogène , qui fait disparaître l'organisation primitive , puis une ulcération uniforme. L'ostéo-sarcome , ou dégénération du tissu osseux en une substance charnue, peut -elle être rapportée aux maladies cancéreuses? Quels sont les viscères intérieurs que cette maladie affecte ? On peut indiquer , sans balancer , l'utérus que nous avons déjà cité , l'extrémité inférieure du rectum et le pylore. L'analogie fait penser qu'un grand nombre d'autres y sont sujets ; quelques observations portent à le croire ; mais le diagnostic de cette maladie dans les parties situées à l'extérieur, nous paraît quelquefois trop incertain , pour ne pas nous rendre encore plus circonspect dans l'admis-^ sion des faits positifs par rapport aux viscères intérieurs. Un moyen qui nous paraît propre à lever quelques incertitudes à cet égard , c'est celui de constater l'état des viscères dont les fonctions ont été lésées chez des sujets morts après la reproduction d'un cancer déjà extirpé.

On ignore encore quelles sont lés influences que cette maladie reçoit du sexe , de l'âge et même de la constitution ; on sait seulement que , chez, les femmes , le retour de la période menstruelle expose la tumeur cancéreuse à un érétisme , à un orgasme périodique qui en accélère les prorès , et que lorsque cette fonction a totalement cessé , la suppression dénitive dflr cette hémorragie habituelle imprime une marche bien plus rapide au cancer . qui ne manque guère de s ulcérer à cette époque. Il est encore remarquable que les suspensions des règles qui peuvent survenir accidentellement avant l'époque de leur cessation naturelle , chez des sujets déjà affectés de cancer, n'ont pas une influence aussi fâcheuse sur celte maladie. On a pareillement observé que certain cancers marchent avec une grande rapidité , et qu'on pourrait les appeler aigus , par opposition à certains autres qu'on pourrait appeler chroniques , et qui nede-

viennent mortels qu'au bout d'un temps bien plus long , et quelquefois d'un grand nombre d'années ; maison ne sait pas jusqu'à quel point les circonstances relatives à la constitution du sujet , ou aux propriétés des organes affectés , contribuent à cette marche lente ou rapide de la maladie; on observe même que ces deux variétés se succèdent quelquefois sur le même individu , où l'on voit un cancer chronique extirpé , se reproduire et prendre une marche aiguë.

Cette maladie préseute de grandes différences dans les diverses parties où elle se manifeste, et même dans les mêmes organes elle ne présente pas toujours des phénomènes semblables ; c'est ainsi qu'à la peau elle s'annonce tantôt par un tubercule indolent, ou plus ou moins douloureux , qui s'ulcère et fait des progrès rapides , comme on l'observe à la lèvre inférieure , tantôt par des gerçures rapprochées, superficielles, fournissaut une mucosité que l'air dessèche sous forme de croûte jaune ou grise , et accompagnées de démangeaisons incommodes et d elancemens rares et

S eu marqués , comme on l'observe à la peau du visage : Dans les organes estinés a quelque sécrétion , tantôt la maladie est bornée à une partie dç l'organe , comme on le voit au sein et au testicule ou la maladie commence le plus souvent par 1 epididyme ; et quelquefois même se borne à cette partie; et dans ce cas, la tumeur est, dès le principe, dure, inégale , douloureuse et de la plus mauvaise espèce ; tantôt , au contraire , la maladie envahit comme d'emblée la totalité de l'organe; mais alors elle est moins dure, élastique , se conserve ainsi quelquefois très-long- temps , et ne dégénère que lentement; mais il est douteux que cette variété soit un véritable cancer. Il est presque général que cette maladie n'attaque les glandes lymphatiques que secondairement, et après qu'elle s'est déjà manifestée dans quelqu'autre partie en rapport avec elle par les vaisseaux absorbans; cependant cette observation souffre quelques exceptions, et il n'est pas très-rare de voir des glandes jugulaires, notamment celles qui sont les plus voisines de la parotide, celles des glandes axillaires qui avoisinent de plus près la glande mammaire, les glandes inguinales, affectées isolément d'engorgement squirrbeux de mauvais caractère et même cancéreux , autant qu'on en peut juger. Les observations propres à faire connaître les différences que cette maladie peut présenter dans les viscères intérieurs , n'étant pas siiffisantes , nous nous bornerons à une seule remarque relative à la matrice : tantôt un ulcèr e de ce viscère , précédé et, suivi de symptômes propres à le faire croire de nature cancéreuse , produit le marasme et la consomption ; daubes fois la violence dqs douleurs est le seul symptôme grave que l'on observe, et les malades périssent sans tomber dans la colliquation et l'amaigrissement qui en est la suite. Ces derniers phénomènes s'observent le plus souvent dans le cancer du sein, ou de toute autre partie située à l'extérieur. A quoi tiennent de sî grandes différences ? En indiquent-elles de pareilles dans la nature de la maladie ?

Cette action particulière du cancer sur la constitution , la manière dont cette maladie amène la mort , avec des phénomènes qui ne ressemblent en rien à ce que l'on observe dans toute autre maladie, méritent bien l'attention des observateurs ; il en est de même de certaines circonstances qui se font remarquer soit avant, soit après son développement. Nous avons déjà indiqué un excès notable de sensibilité et d'irritabilité que l'on remarque quelquefois dans les sujets qui sont disposés aux affections cancéreuses , d'un autre côté , on a observé après l'extirpation de quelques cancers, des affections nerveuses plus ou moins graves, comme l'épilep-

lùe , le tétanos sous une forme chronique , la perte totale des facultés intellect uelles, etc. Jusqu'à quel point, et à quel titre ces effets généraux tiennent-ils à la cause du cancer , ou au cancer lui même ?

Ou a distingué les causes du cancer en externes et en internes , et Ton a fondé sur cette distinction celle de la maladie en cancer de cause externe ou local , et en cancer de cause interne ou constitutionnel ; mais nous verrons bientôt à quoi se réduit le rôle des causes externes dans la production du cancttK *t le peu de fondement de cette distinction.

Une différence bien plus conforme à l'observation , c'est celle qui existe entre le cancer héréditaire et celui qui ne l'est point; l'observation démontre que le principe occulte de cette funeste maladie est transmissible par la voie de la génération; et peut-être est-ce chez les sujets qui l'ont reçue de la sorte , qu'elle se développe dans la jeunesse.

Tantôt on voit le cancer se développer à la suite de chagrins violens, ou de la suppression de quelqu'évacuation habituelle , comme celle des règles , des hémorroïdes , ou de la suppuration d'un cautère ancien ; d'autres fois on le voit survernir à la suite d'un coup, de la plus légère percussion sur une partie saine, ou à la suite de l'irritation exercée par cfcs moyens mécaniques ou chimiques sur une partie affectée déjà de quelque maladie de nature différente , et qui ne paraissait pas devoir dégénérer de la sorte; c'est ainsi que Ton voit souvent les tumeurs enkystées, plus souvent encore les stéatômes, attaqués à diverses reprises par des caustiques; les excroissances verruqueuses de la peau , irritées ou écorchées avec les ongles pour satisfaire la démangeaison qui les accompagne ; le globe de l'œil distendu par l'accumulation des humeurs qu'il renferme , et dans l'état connu sous le nom d'hydrophthalmie , vidé à plusieurs reprises par une simple ponction pratitiquée avec la lancette , et bien d'autres maladies locales qui ne paraissaient pas devoir dégénérer en cancer, affecter cette terminaison funeste après diverses irritations , et avoir les mêmes résultats que cette même affection survenue spontanément. On a déduit de ces observations , que le cancer dépend tantôt d'une cause interne , et tantôt d'une cause externe et locale. Mais, i° on observe aussi des cancers dont le développement spontané n'a été précédé d'aucun état violent de famé, d'aucun dérangement notable des fonctions chez des sujets qui paraissent jouir de la meilleure santé , et sans qu'aucune cause externe ait agi sur l'organe qui en est le siège. i° Combien de contusions, de meurtrissures, même très graves, du sein ou du testicule, qui ne sont pas suivies du cancer, et dont les accidens guérissent même promptement et avec facilité , tandis que les violences qui ont eu lieu quelquefois avant le développement des cancers , et que l'on regarde comme leurs causes, ont été très légères, ont eu des suites à peine remarquables , et que le récit de la plupart des malades à cet égard est rempli d'incertitude. Il y ade si grandes disproportions entre de pareilles causes et les terribles effets qu'on leur attribue , qu'il n'est pas possible de les considérer autrement que comme de simples circonstances qui ont plus ou moins favorisé le développement des effets d'une cause intérieure , inhérente à la constitution. L'observation démontre qu'elles n'ont pas plus d'influence dans la formation du cancer , que dans celle de la carie , de la nécrose , du spina ventosa , etc. 3° Quels rapports peut-il y avoir entre le cancer et Plrritation excitée par des moyens mécaniques ou chimiques , sur des parties déjà affectées de diverses maladies , en sorte que ces dernières puissent dégénérer par-là , et prendre la nature cancéreuse? Que l'on remarque bien qu'il ne s'agit pas d'un seul tissu , d'un seul organe , d'une seule maladie , capables de subir une pareille dégénération par une cause déterminée ;

maïs qu'il est question , au contraire , de tissus dissemblables , d'organes de structure et de propriétés bien diverses; enfin, de maladies dien différentes entr'elles et dont la nature et les causes sont inconnues, qui peuvent ainsi passer à l'état cancéreux , pour des causes légères et variées. Qui peut assurer que dans ce* cas, la maladie primitive n'était pas le résultat de l'action faible et légère du virus cancéreux, et que l'irritation locale a fait autre chose que d'accélérer le moment où le cancer aurait revêtu sa forme propre? S'il n'en était pas ainsi , comment se forait-il que le kys^e, de certaines loupes, après avoir été extirpé en partie, pût être ramené à l'état celluleux par des cautérisations partielles, et par l'inflammation et la suppuration qui en sont les suites, au point de servir de base à une bonne cicatrice ; tandis que les mêmes procédés , ou des procédés analoghes , produiraient des cancers dans d'autres cas de la même espèce? Quant à la suppression des évacuations habituelles, et sur* tout des règles , on ne peut nier que certaines tumeurs cancéreuses, qui étaient restées indolentes et stationnaires pendant plusieurs années, ne deviennent douloureuses, et s'ulcèrent à l'époque de la suppresssion naturelle des règles. Mais d'un côté, on observe un grand nombre de cancers ulcérés avant l'époque de la cessation du flux menstruel , et tandis que cette fonction se fait encore régulièrement : dans le cas même où l'ulcération d'une tumeur squirrheuseest postérieure à la cessation des menstrues , l'effet que Ton pourrait attribuer a cet événement , serait , tout au plus , l'accélération des progrès naturels de cette maladie. D'un autre côté , comme nous l'ayons déjà observé , les suspensions que les règles éprqu vent accidentellement, à un âge moins avancé et chet des sujets affectes de cancer, n'ont pas d'influence sensible sur l'état et les phénomènes de la maladie. Enfin , il est bien plus commun , que le cancer s 'étant déclaré vers lè déclin de l'âge , les douleurs dont il est le siège, deviennent la cause de variations dans le flux menstruel; d'où résulte, quand la maladie est au sein , un orgasme , un gonflement périodique accompagné d'irritation , et qui correspond à l'époque menstruelle. Ces phénomènes, que Lecat a si improprement appelés règles transplantées dans le sein, ne tiennent qu'à la situation de la maladie et aux liaisons sympathiques du sein et de la matrice , ne s'observent point quand le cancer existe dans toute autre organe , et par conséquent ne lui sont point essentiels.

Maintenant, si l'on considère que l'existence du cancer se trouve souvent liée, ou à quelques circonstances remarquables de la constitution, ou à quelque altération plus ou moins grave du système nerveux ; que cette maladie produit, dans tous les organes qu'elle affecte, une altération homogène qui en confond tous les tissus , et les réduit à une substance lardacée, d'un blanc grisâtre, qui n'offre plus aucune trace de l'organisation primitive , altération spécifique que Ton distingue même dans les parties qui font la base des ulcérations cancéreuses qui n'ont point été précédées de squirrbe; que l'extirpation ou l'amputation d'une tumeur cancéreuse, avec quelque soin qu'elle soit faite, ne préserve jamais de la récidive de la maladie , qui tantôt se reproduit sous sa forme primitive , tantôt prend une forme différente, et le plus souvent affecte une marche beaucoup plus rapide; que l'on a vu , après l'extirpation , survenir des maladies nerveuses graves , ou même mortelles ; enfin, si l'on considère que les enfans nés de parens cancéreux sont plus exposés à cette maladie , qu'elle paraît se développer chez eux à un âge bien moins avancé , et sévir avec uue fureur extraordinaire , il paraîtra bien difficile de ne pas admettre une cause spécifique, générale, préexistante à tous les symptômes qui caractérisent la maladie, et à l'égard de laquelle toutes les circonstances qui ont été

alléguées comme autant de causes , ne font que l'office de causes déterminantes ou occasionelles. Celte cause occulte , entièrement inconnue dans sa nature , ses propriétés , et les lois de son action , est ce qu'il faut entendre par le mot virus cancéreux , et non pas , comme Font fait quelquesuns , et notamment Peyrilhe , l'ichor que contiennent les foyers existant dans l'épaisseur des tumeurs cancéreuses , ou celui qui découle de leur ulcération.

L'auteur que nous venons de citer a émis une opinion à laquelle une académie respectable donna son assentiment , qui compte encore beau- " coup de partisans, mais dont l'expérience démontre tous les jours la futilité ; il pense que le cancer est toujours une maladie locale , mais que l'idiot; qui se rassemble dans les foyers intérieur.'; , ou qui découle de l'ulcère , venant à être absorbé par les vaisseaux lymphatiques , il en résulte 1 affection générale connue sous le nom de diathèse cancéreuse , qui , d a-

}>rès ce sentiment , serait toujours secondaire. L'engorgement des glandes ympbatiques qui sont en rapport avec la partie primitivement affectée, ne survenant qu'à une certaine époque delà maladie, cette circonstance semblerait donner quelque vraisemblance à cette opinion ; mais malheureusement il s'en faut de beaucoup que l'expérience justifie cette hypothèse consolante ; il s'ensuivrait que l'engorgement des glandes lymphatiques serait le signal constant de la formation des foyers intérieurs , et de l'absorption de l'ichor qu'ils contiennent; que le moment où ce symptôme s'annonce , serait le dernier favorable au succès de l'extirpation ou de l'amputation de la tumeur , et que l'opération pratiquée avant cette époque , serait suivie d'un succès presque assuré. Au lieu de cela t on voit tantôt des tumeurs cancéreuses , des cancers même ulcérés , sans engorgement des glandes lymphatiques correspondantes ; tantôt , au contraire , la tu-r meur cancéreuse et l'engorgemant des glandes lymphatiques survenir presqu'en même temps , et sans qu'il y ait de foyer ichoreux dans l'intérieur de la première; enfin , rien n'est plus commun que de voir l'extirpai ion delà tumeur cancéreuse être pratiquée sans succès, quoiqu'on ait pris le soin d'enlever en même temps les glandes engorgées , ou même quoique cette opération ait été pratiquée de très-bon ne-heure, et avant qu'il y eût ni engorgement des glandes, ni foyer intérieur.

Le cancer est-il contagieux ? Cette question a été agitée jusqu'ici sans succès ; les expériences que l'on a faites sont contradictoires et par conséquent peu concluantes; nous ne dissimulerons même pas que jusqu'à ce que l'on ait fixé d'une manière plus certaine le diagnostic de cette maladie . il restera des doutes bien fondés sur le caractère de la matière employée comme moyen de contagion.

I^our établir le diagnostic du cancer de manière à ce que l'on puisse distinguer cette maladie de toute autre aûection qui pourrait avoir quelque analogie avec elle, nous sommes obligés de donner une description exacte de 6es phénomènes et de l'ordre de leur succession.

Nous avons déjà dit que le plus ordinairement le cancer est le résultat de la dégénération du squirrhe; ainsi , cette dernière maladie doit être prise pour point de départ dans la description du cancer. Nous rappellerons cependant ce que nous avons déjà observé, savoir : qu'il y a des cancers qui débutent sans engorgement squirrheux, et nous observerons , en outre, que souvent le squirrhe ne dégénère point et reste station naire ; qu'on a quelquefois obtenu la résolution de tumeurs qui passaient pour squirrheu* ses, et qui en avaient l'apparence; et que ces deux observations sont du nombre de celles qui nous portent a croire que les affinités ou les diflëren-

4dd DES TUMEURS EN GÉNÉRAL.

ces entre le squirrhe et le cancer ne sont pas bien déterminées. Si ces deii< maladies sont du même genre , pourquoi certains cancers sont-ils exempts d'engorgement squirrheux pendant un certain temps de leur durée ? Les affections d'apparence cancéreuse où cette circonstance se fait remarquer, seraient-elles d'une autre nature? Les tumeurs dont on a obtenu la résolution, étaient-elles bien squirrheuses? Le véritable squirrhe, tel que nous le concevons , avec les rapports que nous sommes portés à lui supposer avec le cancer, est-il vraiment susceptible de résolution, même dans quelques cas rares? Et si Ton doit tirer une ligne de démarcation entre ces deux maladies, où faut-il la placer? quels sont les caractères distinctifs de l'une et de l'autre ?

Tant que le squirrhe reste stationnaire, état dans lequel on lui a donné le nom de squirrhe bénin , il est indolent, égal, d'une dureté médiocre , et n'incommode que par sa pesanteur, ou par sa situation dans le voisinage de certains organes dont il peut gêner mécaniquement les fouctions. Mais s'il dégénère et passe à l'état cancéreux , il durcit encore; sa surface devient Inégale, noueuse, et il survient des douleurs lancinantes, instantanées et rares , ou brûlantes et plus durables. Ces douleurs sont tantôt spontanées, et tantôt paraissent provoquées par l'humidité ou l'état électrique de l'air atmosphérique ; elles se font sentir également quelques instans après que la tumeur a été maniée. En cet état, que quelques-uns ont appelé squirrhe malin , et d'autres cancer occulte , la tumeur augmente plus ou moins rapidement ; les veines sous-cutanées des environs deviennent variqueuses; la masse cancéreuse devient de plus en plus fixe , à raison de ses progrès dans les parties sous-jacentes qu elle envahit ; certains points de la peau qui la recouvre sont comme retirés et enfoncés ; cette membrane s'altère, quelquefois ses pores sont dilatés et très-visibles à l'œil nu , comme on l'observe assez souvent au sein chez les femmes ; elle est distendue , amincie, enflammée et d'un rouge-violet sur quelques points plus saillans de la surface de la tumeur.

Si , à cette époque, on a occasion d'examiner la structure de la tumeur, on trouve qu'elle est entièrement formée d'une substance lardacée, grisâtre , homogène , consistante , et où l'on ne distingue plus aucune trace ni de tissu cellulaire, ni de vaissseaux , ni d'aucun autre caractère d'organisation , quel que soit l'organe qui a été affecté. A une époque plus ou moins avancée, on trouve soit dans le centre de cette masse, soit vis-à-vis les points saillans extérieurs , des cavités ou foyers , contenant une matière ichoreuse, roussâtre, âcre, et oxidant promptement les métaux; et une humeur semblable, mais moins active, découle également des coupes que l'on fait dans cette masse lardacée.

Cependant la tumeur continue à faire des progrès, les endroits où elle srest élevée en pointe se ramollissent , la peau qui les recouvre , distendue et enflammée, s'ouvre et présente un ulcère horrible, dont les bords sont épais, durs, renversés, d'un rouge pâle ou livide, qui répand un ichor âcre, fétide, noirâtre, jaune, vert et sanguinolent, qui s'étend en rongeant et en dévorant tout ce qu'il rencontre. À cette époque, les douleurs deviennent quelquefois insupportables , et ne peuvent être calmées que par des doses considérables d'opium; il survient alors fréquemment des hémorragies qu'il est facile d'arrêter parla compression', mais qui affaiblissent beaucoup les malades, parce qu'elles se renouvellent souvent.

Les glandes lymphatiques qui sont en rapport avec la partie malade , s'engorgent et deviennent douloureuses, tantôt des le premier instant de l'apparition du cancer, et comme d'une manière simultanée, tantôt lorsque

la tumeur a pris un grand accroissement , et quelle annonce une dégénération prochaine; tantôt, mais rarement, le cancer parvient jusqu'à un état très avancé, sans engorgement des glandes lymphatiques; c'est ce que l'on observe dans ce qu'on appelle les ulcères chancreux de la peau du visage , et dansles autres cancers qui affectent une marche chronique. De l'affection successive des glandes lymphatiques résulte le dérangement des fonctions qui en dépendent *, ainsi la circulation de la lymphe n'étant pas libre, son absorption n'a point lieu par les racines des vaisseaux déférens qui aboutissent aux glandes malades , et de-là l'engorgement pâteux plus ou moins considérable de certaines parties. C'est à cette cause qu'il Faut rapporta* l'engorgement de l'extrémité supérieure , la toux , l'oppression chez les sujets affectés d'un cancer au sein , et l'œdème de l'extrémité inférieure , dans le cas de cancer au testicule. Nous observerons cependant que ce symptôme est beaucoup moins marqué dans le dernier cas que dans le premier , ce qui pourrait peut-être s'eipliquer par des raisons anatomiques.

On observe encore , surtout à 1 époque du plus grand développement de la tumeur cancéreuse, uu phénomène purement accidentel, qu'il faut bien distinguer des circonstances propres et essentielles à la maladie ; il consiste dans des douleurs qui se répandent plus ou moins loin de la partie affectée, et qui paraissent dépendre de la distension de filets nerveux qui traversent la tumeur pour se porter aux parties où les douleurs se font sentir. Non-seulement il est aise de les distinguer par leur siège , mais encore par leur caractère , qui est bien différent de celui des douleurs qui dépendent immédiatement de l'affection cancéreuse.

L'ulcère du cancer fait des progrès par une véritable déstruction des parties , toujours précédée d'un engorgement de même nature que celui de la tumeur primitive. Ce phénomène avait fait attribuer à l'ichor que l'ulcère répand , une propriété corrosive que l'expérience ne démontre pas ; le procédé de cette destruction est totalement ignoré. Quelquefois cependant elle procède d'une manière plus facile à distinguer ; la mortification s'empare successivement de divers points de la surface ulcérée, et la chute des escarres opérerait l'ablation totale de la tumeur, si les progrès de la maladie n'étendaient l'engorgement d'un autre côté. On a même vu la gangrène envahir la totalité du cancer , et détacher la tumeur tout entière. Mais ce phénomène , très-rare , et que l'on pourrait prendre pour les résultats heureux des efforts médicatifs de la nature , n'a pas des suites plus avantageuses que celles de l'extirpation de la maladie par l'instrument tranchant. C'est ce qui est prouvé notamment par une observation de cette espèce, rapportée par Ledran dans son Traité d'Opérations de Chirurgie , et où l'on voit que la maladie se reproduisit avant même que la plaie fut entièrement cicatrisée. Enfin , la constitution éprouve un ébranlement général : la fièvre s'allume, soit après l'ulcération, soit avant cette époque, par la violence et la continuité des douleurs , ses paroxismes sont accompagnés d'une chaleur bien plus sèche et plus âcre qu'on ne l'observe ordinairement dans la fièvre consomptive , et ne sont point suivis de sueur ; l'insomnie survient , l'appétit se perd , les digestions se dérangent , les matières fécales , les gaz intestinaux , la transpiration contractent une grande fétidité ; enfin , la mort survient au milieu des tourmens les plus affreux , mais le plus souvent sans être précédée de symptômes coHiquatifs , ni de consomption.

A ce tableau , il faut encore joindre les dérang emens particuliers des fonctions propres à l'organe affecté , et dont les lésions forment un ordre de

symptômes distincts de ceux qui appartiennent à la maladie , et qui ne servent qu'à déterminer le lieu qu'elle occupe.

Si l'on résume tout ce qui vient d'être dit sur les symptômes du cancer, on trouvera que le développement spontané de la maladie , la pesanteur, » l'inégalité, la dureté de la tumeur, l'homogénéité de son tissu , quels que soient les organes intéressés , les douleurs lancinantes ou brûlantes dont elle est le siège , l'aspect particulier de l'ulcère et le caractère ichoreux de la matière qui en découle, sont les seules circonstances caractéristiques : or, ces circonstances sont loin d'appartenir exclusivement au cancer ; on les trouve quelquefois réunies dans les maladies d'une nature différente : le testicule, par exemple , est'souvent affecté d'engorgement chronique qui reconnaît pour cause un principe vénérien , sur tout à la suite de fa fluxion que la gonorrhée produit si fréquement, et dans ce cas l'organe est dur, pesant, inégal , et le siège de douleurs lancinantes. On ne peut point vérifier alors l'altération homogène du tissu , mais souvent une ulcération spontanée des tégumens prend les caractères alarmans que nous avons déjà décrits ; cependant les craintes bien fondées que cet état peut inspirer, déterminent à

I)ratiquer l'amputation de la partie ; mais l'examen de la tumeur , et dans a suite la solidité de la guérison , fournissent des raisons de douter du caractère cancéreux de la maladie. La dégénération lardacée et homogène , qui paraît le trait le plus remarquable , et qui semblerait devoir fournir fe moyen le plus sûr de décider dans les cas difficiles , n'est pas en elle-même un siene plus certain que tes autres. Elle se retrouve dans plusieurs autres maladies , et notamment dans les tumeurs blanches des articulations ; affection dont la nature , pour le remarquer en passant, est assez peu connue pour qu'on ne puisse point affirmer qu'elle n'a pas quelque* rapports a vec celle qui nous occupe.

Enfin, nous pensons que dans l'état actuel de la science, il est bien difficile de connaître à priori le véritable cancer , et que la récidive delà maladie , après une première ablation , est , jusqu'à présent , la seule circonstance propre à lever tous les doutes.

S'il est démontré que l'extirpation est presque le seul moyen par lequel on puisse obtenir la guérison du squirrhe , à plus forte raison est-ce le seul .aussi par lequel on ait jamais pu concevoir l'espérance d'obtenir la guérison du cancer ; trop heureux s'il était sûr î L'expérience a démontré qu'on n'arrive , par ce moyen , à une guérison solide , qu'autant que la maladie est purement locale, comme dans quelques cas d'ulcères chancreux du visage dont la nature cancéreuse est sujette à bien des doutes. Ce principe est généralement adopté, mais on a cru pouvoir en étendre l'application à un assez grand nombre de cancers , précédés de squirrhes , comme il arrive dans tous ceux du sein ou du testicule. On est porté généralement à regarder comme maladie locale cette espèce de cancer , lorsqu'il attaque un sujet de vingt-cinq à trente ou trente -six ans ; lorsqu'il survient à la suite d'une cause externe , telle qu'une pression , une contusion, ou à la suite d'un engorgement laiteux ; lorsque le squirrhe a subsisté plus ou moins Ion g- temps -sous la forme d'une tumeur petite ou médiocre, indolente et 4ibre , et que les douleurs lancinantes qui annoncent la dégénération cancéreuse , se sont manifestées à l'occasion d'une violence externe, ou de quelque dérangement des règles; lorsque la tumeur est encore peu volumineuse , qu'elle n'est pas très-ancienne , que les douleurs lancinantes se font sentir depuis peu et rarement ; lorsque les glandes lymphatiques , qui reçoivent les vaisseaux absorbans de la partie malade , sont dans leur état naturel et nullement engorgées; enfin , lorsque la peau qui

' DES TUMEURS EN GÉ^ÉIlAb. 496

recouvre la tumeur est libre et conserve sa couleur naturelle , et que le malade jouit d'ailleurs d'une bonne santé. C'est dans ces circonstances que l'on assure avoir fréquemment extirpé , avec succès , le squirrhe qui commence à dégénérer , ou qui a déjà dégénéré en cancer , mais encore réduit A l'état de maladie locale. C'est aussi dans des circonstances semblables ,

Îiue nous avons extirpé un grand nombre de tumeurs au sein , chez des emmes que nous avons eu soin de ne pas perdre de vue après l'opération . Presque constamment la plaie s'est cicatrisée ; mais au bout d'un temps plus ou moins long , la maladie , s'est reproduite , toutes les fois , du moins, que les signes de la dégénération cancéreuse s'étaient annoncés, quelque légers qu ils fussent. Nous avons vu même un petit nombre de cas où les malades ont succombé en peu de temps , et avant la cicatrisation de la plaie , à des maladies aiguës dont la marche n'était pas naturelle , et dont tes symptômes paraissaiént altérés par un désordre remarquable dans les fonctions du système nerveux. Notre propre expérience nous force, comme nous l'avons déjà dit, de convenir, avec Hippocrate^ Celse, Monro, et plusieurs autres praticiens aussi recommandantes , que tout cancer qui a été précédé de squirrhe , est toujours le produit d'une cause interne , et par conséquent sujet à récidive, quels que soient Tâge du sujet, l'état de la maladie, et les circonstances qui l'ont accompagnée. S'il existe un si grand norabre.de faits , en apparence contradictoires à ce principe, on ne peut pas s'empêcher de reconnaître qu'on a confondu avec le cancer un grand nombre de tumeurs qui n!en avaient pas le véritable caractère; c'est ce qu'on peut remarquer, notamment dans ceux gui ont été recueillis par Hill. Ce praticien , dont les succès paraissent si brillans et si différens de ceux de Monro, cite quatre-vingt-huit malades parfaitement guéris par l'opération ; mais sur ce nombre cinq seulement avaient des tumeurs au sein , et de ces cinq , deux seulement eurent des apparences de guérison. Les difficultés du diagnostic , que nous avons déjà signalées , ont donné lieu à une foule d'erreurs de ce genre , et il faut convenir qu'il est difficile de s'en garantir ; cependant , nous avons observé que parmi les tumeurs , d'apparence cancéreuse \ que nous avons eu occasion d'extirper ou d'amputer , celles qui ne se sont pas reproduites n'étaient point accompagnées d engorgement des glandes lymphatiques correspondantes; mais combien de fois n'avons-nous pas trouvé les choses dans ce même état, dans des cas où l'opération a été infructueuse, et a même été suivie d'une rechute prompte et rapidement mortelle ! Une observation plus constante , mais tout aussi peu utile , nous a été fournie par la plaie elle-même , qui résulte de îextirpation ou de l'amputation du cancer ; il est rare qu'il ne survienne pa$, quand la suppuration est pleinement établie, des fongosités qui s'éfèvent à peine au-dessus du niveau de la surface de la plaie , de couleur tantôt rouge-brun , tantôt gris-ardoise , tantôt plus ou moins blanchâtre , et quelquefois même une simple tache de quelqu'une de ces couleurs. Ce symptôme, qui est quelquefois précédé de mal-aise et d'un léger mouvement fébrile , se dissipe de lui-même aux bout de deux ou trois jours , pour reparaître encore plus ou moins fréquemment ; nous l'avons vu se reproduire trois ou quatre fois sur le même sujet , et sur divers points de la plaie. Toutes les fois que nous avons observé ce phénomène , le cancer n'a jamais manqué de se reproduire dans la suite : nous ne voudrions pas assurer que la rechute n'est pas à craindre quand il ne se montre pas , mais quand il paraît , il est le signe assuré du caractère de la maladie , et le présage le plus certain de sa récidive à une époque plus ou moins éloignée.

Le temps et de nouvelles recherches peuvent seuls fixer le degré d'im-

portance et d'utilité d'une opération si rarement suivie de succès , même dans les cas qui sont accompagnés des apparences les plus favorables; nous observerons seulement en attendant , que presque toujours dans la rechute , la maladie fait des progrès beaucoup plus rapides , et parvient a son terme fatal beaucoup plus promptement que dans les cas où l'opération n'a pas été pratiquée (i).

Si le succès de l'opération est si douteux lorsque toutes les circonstances paraissent favorables , on croira facilement qu'il l'est bien davantage lorsque la maladie a fait de certains progrès; ainsi quand la tumeur est ancienne , volumineuse , inégale , couverte de varices , adhérente aux parties sous-jacentes ou peu mobile ; lorsque le mamelon ou divers points de la peau qui recouvre la tumeur sont rétractés : lorsque la couleur de la peau est altérée, qu'il y a des douleurs lancinantes, et que les glandes lymphatiques voisines sont engorgées, il y a bien peu d^espoir de succès , même en enlevant les glandes lymphatiques malades. Cependant on cite des exemples de guérison en pareil cas, tout en convenant qu'ils sont beaucoup plus rares; mais dans ces cas douteux , dit-on , il faut suivre h. maxime fle Celse , et employer un moyen incertain , plutôt que d'abandonner le malade à une mort certaine. Une maxime bien plus générale, c'est de s'abstenir de tout procédé inutile et douloureux , lorsqu'on n'a pas la certitude de pouvoir faire du bien. Quelques faits prouvent, d'ailleurs, qu'il existe des rapports importans entre le cancer parvenu à un certain point, et l'état de la constitution; un jour viendra, probablement, où des observations bien faites et nombreuses permettront de déterminer la nature de ces rapports , et de tracer les limites de l'art.

Enfin , lorsqu'aux symptômes que nous venons d'exposer , se joignent encore la fièvre lente cancéreuse, l'altération du teint, un dérangement notable de toutes les fonctions; si le cancer est ulcéré et qu'il survienne de petits tubercules à la peau, qui se multiplient rapidement à une plus ou moins grande distance de la tumeur ; ou bien des symptômes qui annoncent que l'affection du système lymphatique s'étend de proche en proche , et jusques dans les cavités intérieures : comme par exemple , la difficulté de respirer, la toux, et des douleurs derrière le sternum, accidensqui sur* viennent quand lecancer occupe le sein, et annoncent toujours l'engorgement squirrheux ou plutôt cancéreux des glandes qui sont placées entre

(i) Il paraît que la même observation était familière aux anciens médecins; l'aphorisme d'Hippocrate est sans équivoque : « Quibuscuinque occulti cancri fiunt , » eos non curare meliùs est; si enim curantur, citiàs moriuntur; si verà non » curantur, multum tempus perdurant. » (Sert. VI, Aph. XXXVIII.) Si cette sentence n'a pas fait jusqu'à présent toute la sensation qu'elle aurait dû produire, c'est parce qu'on a cru qn'Hippocrate parlait du cancer non-ulcéré j alors l'aphorisme est inintelligible. Mais si Ton accorde qu'il a voulu désigner les cancers dont on ne peut indiquer de cause externe , ceux dont l'origine est occulte, alors rien n'est plus conforme à l'observation.

Cette opinion est énoncée plus clairement , et avec plus de détail , dans un passage de Celse : « Quidam ferro adusserunt, quidam scalpello exciderunt , neque » ulli unquàm medicina projicit. Sed adusta protinùs concitata sunt , et increven runt donec occiderent. Excisa etiara post inductam cicatricem , lamen reverte- » runt , et causam mortis attulerunt. Cùm intérim plerique nu lia m vim adhibendo, » qud tollere id malum tentent, sed imponendo % tan tu m lenia medicamenta , » quœ quasi blandiantur, ouo minus ad ultimam senectutem perveniant , non prohibe ntur. *> ( Lib. V , cap. XXVIII. ) On cite souvent une sentence trop générale de ce même auteur , pour justifier des opérations «le cancer que tout semblait interdire , èt que, comme on le voit , il était bien loin d'approuver.

les bronches ou dans le média&tin , comme Lecat et Camper l'ont observé ; il est évident alors que les procédés chirurgicaux ne peuvent être d'aucune utilité ; l'instrument ne pourrait être porté que sur des parties malades et profondément altérées , et toute opération ne pourrait qu'accélérer la perte du malade.

Mais il ne suffit pas que la maladie paraisse circonscrite et locale , pour

3ue Ton puisse entreprendre de l'extirper ; il faut encore qu'elle soit située e manière que l'on puisse l'extirper dans son entier , sans intéresser des parties essentielles à la vie , et sans compromettre d'une manière grave l'exercice de certaines fonctions. Ces conditions peuvent être remplies à l'égard de la plupart des cancers du sein , du testicule et des extrémités ; ainsi , non-seulement on peut emporter la totalité du sein , mais encore on peut extirper des glandes lymphatiques malades , quoique situées dans Vaisselle, comme nous avons eu de fréquentes occasions de le faire ; mais lorsque l'engorgement du cordon des vaisseaux spermatiques, par exemple, qui accompagne le cancer du testicule , dépasse l'anneau , lorsqu'une tumeur cancéreuse , située à une extrémité , est placée de manière qu'elle rend impossible la compression des gros vaisseaux , on ne peut pas l'emporter en totalité , et l'opération est impraticable. Il en est de même de certains cancers des lèvres, situés de manière, que pour les emporter, il faudrait opérer une déperdition de substance qui ne permettrait pas de réunir les lèvres de la plaie immédiatement, ce /crui donnerait lieu à un écoulement habituel de la salive , accident qui a été reconnu comme trèsgrave.

Il résulte de ce que nous venons de dire , que l'on doit opposer au cancer , tantôt un traitement curatif , tantôt un traitement palliatif.

Le premier consistant dans la destruction totale de la maladie , peut se faire par les caustiques , ou par l'instrument tranchant'. .

On a proposé diverses manières d'employer les caustiques : les uns ont conseille de placer sur le centre de la tumeur un morceau de potasse caustique, ou d'oxide blanc d'arsenic, qui a été spécialement consacré au traitement des cancers , et de poursuivre la destruction de la tumeur du centre à la circonférence , en réitérant suffisamment l'application du caustique.

D'autres conseillent de cerner d'abord la tumeur et de l'isoler ainsi par le caustique, de l'attaquer ensuite par le centre , et d'en poursuivre la destruction jusqu'à la circonférence.

Mais les caustiques, quelles que soient leur nature et la manière dont on les emploie , ne peuvent détruire une tumeur volumineuse que par un certain nombre d'applications , et communiquent une forte irritation aux parties devant lesquelles leur action destructive s'arrête; inconvénient trèsgrave dans tous les cas de cancers , qui ne manquent jamais de faire de grands progrès quand on les attaque de la sorte. Nous avons vu un jardinier qui portait un petit cancer à la lèvre inférieure, et qui, s'étant confié à un empyrique qui passait pour avoir un secret merveilleux pour la guérisondes cancers, souffrit des douleurs horribles par l'application réitérée d'un caustique insuffisant pour détruire la totalité de la maladie. Le cancer ayant acquis un développement considérable , le malade vint nous prier de l'en délivrer; quoique le succès nous parût très-douteux, nous cédâmes à ses instances et l'opération fut faite. La plaie, réunie immédiatement , se cicatrisa ; mais peu de temps après , il survint au-dessous du menton un engorgement qui s'étendit peu-à-peu aux organes de la respiration et de la déglutition , et fît périr le malade.

L'action bornée des caustiques , et la nécessité d'en réitérer l'application ,

rendent ce moyen très -peu propre à la destruction des cancers ; it ne convient que, lorsque la maladie est assez peu étendue pour qu'une ou deux applications tout au plus puissent suffir pour la détruire entièrement. C'est le cas de quelques cancers du visage, comme nous le dirons ailleurs; encore même ici l'instrument tranchant est bien préférable, en ce que le Chirurgien peut bien mieux régler son action. Du reste , si Ion préfère le caustique , dans les cas où il est admissible , il vaut mieux pousser son action un peu au-delà du point convenable , que de ne pas la porter assez loin. Ledran , dans une dissertation insérjée parmi les Mémoires de T Académie de Chirurgie de Paris , cite l'exemple d'un cancer au visage , qui fit de grands progrès , par l'application mal- entendue d'un caustique trop faible pour consumer la totalité de la maladie , et qui fut guéri par une aplication plus énergique que fît un Chirurgien instruit.

Dans le traitement des cancers du sein , du testicule et de toutes les autrès parties du corps , sur tout quand ils sont parvenus à un volume considérable , l'instrument tranchant mérite une préférence exclusive.

Quand on fait l'extirpartion d'un cancer par l'instrument tranchant , on peut conserver la peau qui le recouvre , si elle est saine ; on doit au contraire l'enlever avec la tumeur , quand elle présente quelques signes d'altération , mais il importe de ne pas s'en laisser imposer par les apparences ; car souvent la peau est affectée sans offrir des signes évidens de son état de maladie , et si on la conserve en pareil cas , non seulement la rechute est inévitable , mais encore il est douteux qu'on puisse obtenir la cicatrisation de la plaie.

Quand on juge la peau en état d'être conservée , on la divise par une incision longitudinale , ou en T, ou en croix , selon la forme et l'étendue de la tumeùr ; on dissèque les lambeaux , on isole le cancer et on l'emporte. Quand on croit , a\i contraire , ne devoir pas ménager la peau , on cir^ conscrit la tumeur par deux incisions semi- elliptiques sur la partie saine de cette membrane , et on enlève ainsi le cancer et les tégumens qui le recouvrent. Dans les deux cas, on doit rechercher avec soin , sur la surface et les bords de la plaie , s'il reste encore quelque portion de tissu cellulaire ou de peau malade ou engorgée , dont on ferait encore l'extirpation en les saisissant avec des pinces à disséquer ou avec une érigne. Nous observerons qu'il ne suffit pas que la couleur et l'épaisseur de la peau ne soient point altérées , pour qu'on soit autorisé à conserver cette membrane ; lorsqu'elle est enfoncée et comme retirée vers la tumeur , si le point de cet organe qui éprouve cette déviation n'est pas directement et évidemment affecté , an moins est - il très - prohable que le tissu cellulaire sous - jacent , dont la crispation ou l'engorgement produit le phénomène dont il s'agit , est malade , et 'entaché dans un point trop intimement uni à la peau . pour pouvoir en être séparé en conservant cette dernière. On doit ensuite , autant qu'il est possible , lier tous les vaisseaux qui donnent du sang , et panser la plaie différemment , selon qu'on a pu remplir cette dernière condition , et que la peau a pu être conservée. Cette opération est du nombre de celles qui exigent quelquefois assez de temps , et si l'on ne prend pas le parti de s'arrêter pour lier tous les vaisseaux un peu considérables , a mesure qu'on les ouvre , on peut éprouver quelques difficultés pour les retrouver quand l'opération est terminée. Dans le cas où ils seraient retirés à une trop grande profondeur pour pouvoir être liés ou même distingues , il ne faudrait pas chercher a procurer la réunion immédiate de la peau , quand bien même on l'aurait conservée ; il conviendrait , au contraire , de panser la plaie avec de la charpie sèche ; tout autre mode de

pansement , en rendant impossible une compression suffisante , exposerait a la nécessité de relever l'appareil au bout de peu de temps , pour se rendre maître du sang. Au contraire, dans le cas où des ligatures bièn faites répondent suffisamment des vaisseaux ouverts , on peut mettre en place les téguroens conservés , et tenter la réunion par première intention , toutes les fois d'ailleurs que la structure de la partie le permet. Nous croyons presque superflu de dire que la suppuration de ta plaie ne peut être d'aucune utilité par rapport à la sûreté de la guérison ; de pareilles idées sont trop contraires aux lois physiologiques , pour mériter d'être réfutées. ' •

Lorsque la cicatrisation de la plaie est avancée , on est dans l'usage d'établir un ou plusieurs cautères , et l'on regarde ce moyen comme pro-

Sre à prévenir la rechute. Quoique l'on conçoive parfaitement l'inutilité un semblable moyen , et que l'on voie tous les jours le cancer se reproduire et faire périr les malades malgré les cautères qu'ils portent , un praticien prudent ne pourrait pas négliger cette précaution , quelque inutile qu'elle parraisse, sans compromettre sa réputation.

Quand le cancer n'est pas de nature à pouvoir être emporté , il faut recourir au traitement palliatif, et l'on doit tourner toutes ses vues alors vers les moyens propres à calmer les douleurs , et à rendre moins cruelle une maladie qui doit nécessairement faire périr le malade ; ainsi ,on prescrira un régime doux et humectant ; on donnera de temps en temps un léger uiinoratif pour entretenir la liberté du ventre ; mais d'ailleurs on administrera très-peu de remèdes. Quand le cancer est à l'extérieur , l'opium peut être employé en topique avec le plus grand succès : les fomentations avec une dissolution de son extrait gommeux dans l'eau , ont le désavantage de ne pas séjourner suffisamment sur la partie ; et si le cancer est déjà ulcéré , les linges ou la charpie que l'on imbibe^e cette dissolution., en s'attachant à l'ulcère , causent de fréquentes hémorragies. La manière la plus commode de l'employer, comme topique , est de l'incorporer dans un onguent quelconque, dont on charge un pJumasseau qu'on, applique sur l'ulcère. Nous employons fréquemment l'opium dissous dans l'acétate liquide de plomb , qui joujt d'ailleurs d'une propriété légèrement sédative, mêlé à l'huile récente de pavot , et nous ajoutons un peu de cérat pour donner au tout la consistance d!onguent. Cet onguent a souvent calmé des douleurs qui avaient résisté aux fomentations opiacées. Nous employons rarement l'opium à l'intérieur, parce qu'il produit fréquemment des nausées et des vomissemens qui ne permettent pas d'en continuer long-temps l'usage ; nous avons vu des malades ne pouvoir le supporter. On doit cependant l'essayer ; car il est des cas où il est indispensable , et on doit varier fréquemment ses doses et sa préparation.

On sent facilement combien toute espèce de remède interne doit être inefficace dans ces cas , et combien est peu fondée la confiance que quelques praticiens accordent encore à l'extrait de ciguë; cependant ce remède qui peut agir en causant un léger degré de stupeur, peut être administré de manière à n'être pas nuisible , et fournir une ressource propre à entretenir la sécurité du malade e^ à l'empêcher de s'abandonner au désespoir. Néanmoins il ne faut pas perdre de vue que, poussé à une certaine dose , il fatigue l'estomac et trouble la digestion.

Ponteau, pour qui l'eau froide était une sorte de panacée universelle, prétend avoir fait des cures admirables avec ce seul moyen, lorsqu'il a trouvé des malades assez dociles pour se soumettre à la sévérité du régime exclusif de l'eau à la glace. S'il faut l'en croire , les douleurs ont été cal-

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mées tant que les malades s'en sont tenus à cette seule boisson , et se sont fait sentir de nouveau quand ils ont repris l'usage des alimens. Mais ce moyen , purement palliatif, en supposant que ses effets fussent constans , ne pourrait pas être compté au nombre des stupéfîans dont on peut tirer parti dans cette circonstance, à cause de la sévérité du régime qu'il exige.

En traçant l'histoire du cancer, nous avons eu soin d'indiquer les questions douteuses auxquelles cette maladie peut donner lieu , et les lacunes que l'observation seule peut remplir. Nous ajouterons encore quelques considérations qui feront sentir de plus en plus combien la science est encore défectueuse sous ce rapport.

Quelle analogie y a-t-il entre les ulcères superficiels et rongeans de la

Seau , appelés cancers plats , les tubercules cancéreux qui se développent ans 1 épaisseur du même organe, les tumeurs cancéreuses oui surviennent dans le tissu cellulaire voisin des os , et qui les détruisent , l'os téo- sarcome proprement dit, les squirrhes ulcérés du pylore, du pancréas, du foie, de la valvule cœcale , les tubercules ulcères du rectum et de la matrice , et le cancer qui offre la marche la phis franche et la plus évidente , et que l'on observe le plus communément au sein et aux testicules?

Quels rapports naturels et indépendans de toute complication y a-t-il entre' une tumeur inflammatoire terminée par induration, un squirrhe bénin et un cancer commençant?

Existe* t-il des signes propres à chacune de ces maladies? Quels signes caractéristiques peuvent faire distinguer une tumeur entretenue par une cause virulente connue, d'avec le véritable cancer commençant?

Jusqu'à quel point ces mêmes affections peuvent-elles se compliquer entr'elles? Quelle influence peuvent-elles exercer les unes sur les autres, et quel est le pouvoir de l'art dans ces cas ?

Le virus cancéreux peut-il exercer une influence générale sur la constitution , indépendante des effets locaux qui lui, sont propres? Bans ce cas , quels sont les systèmes d'organes qu'il affecte , et l'ordre des symptômes qull produit, etc. , etc., etc.?

On pourrait multipliera l'infini les questions de ce genre. Comment, sans pouvoir répondre à une seule , pourrait-on affirmer avoir guéri le véritable cancer par tel ou tel procédé médical ou chirurgical ?

Au reste , c'est en poursuivant le cancer dans toutes les parties du corps où la main du Chirurgien peut l'atteindre , que nous achèverons l'histoire de cette affreuse maladie ; que nous dirons ce que son traitement présente de moins obscur , et qu'il est le plus important qu'on sache.

ARTICLE XI

DetOEdeme.

L'œdème est une tumeur blanche , froide, molle, indolente , non-circonscrite, qui conserve pendant quelques instans l'impression du doigt qui la presse , revient peu-à-peu à son premier état , et qui est formée par l'infiltration de la sérosité mêlée avec un peu d'albumine dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané.

Cette infiltration s'étend quelquefois au tissu cellulaire de presque toute l'habitude extérieure du corps , et pour lors elle prend le nom d'anasarque ou de leucophlegmatie , maladie qui appartient a la classe des hydropisies, et qui n'entre pas dans le plan de cet ouvrage. Mais le pkis souvent l'in-

fiitrattori est bornée à un point plus ou moins étendu du tissu cellulaire sons-cutané , et c'est sous ce dernier rapport qu elle doit nous occuper.

L'œdème partiel , ou proprement dit , survient facilement chez les sujets dont le système lymphatique , très-développé , jouit en même temps de peu d énergie vitale ; il est des personnes chez lesquelles l'âge , ou quelques circonstances propres à la constitution paraissent être les seules raison» d'un léger œdème habituel de la partie inférieure des jambes. Quoique l'existence du tissu cellulaire, dans une partie, paraisse suffire pour la possibilité du développement 'de l'œdème , et que spus cç rapport toutes le» régions du corps puissent devenir son siège , cependant il en est où on* l'observe plus communément, et ce sont celles qui sont les plus éloignées du centre de la circulation , et celles où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche, abondant et peu fourni de graisse : telles sont les jambes , les pieds p les mains , la face , les paupières , les grandes lèvres chez la femme , le scrotum et le prépuce chez l'homme. On observe que la déclivité de la partie , et la pesanteur de la sérosité épanchée , entrent pour quelque chose dans Tordre suivant lequel cette maladie se développe et se propage : quand l'œdème survient aux extrémités inférieures , par exemple , c'est toujours sur le dos du pied et autour des malléoles qu'il commence à se manifester et d'où il s'étend ensuite , en s'élevant > à tout le reste du membre.

L'érysipèle se joint quelquefois à l'œdème, et cette observation a engagé quelques auteurs à distinguer l'œdème en chaud ou érysipélateux , et en froid. Mais si l'on considère que l'érysipèle ne survient que lorsque l'œdème a porté à un certain point la distension et l'irritation de la peau , même jusqu'à y produire des ruptures ou crevasses ; que l'érysipèle est souvent la suite des scarifications ou des mouchetures que l'on pratique à la peau , dans l'intention de donner issue à la sérosité ; que souvent alors l'érysipèle se convertit en dartre, maladie dont l'œdème et l'érysipèle n'ont été que l'occasion , on sera convaincu qué cette dernière maladie n'est qu'une complication , qu'elle n'est point une circonstance propre à la première , et , par conséquent , qu'elle ne peut pas fournil* les motifs d'une distinction naturelle.

Relativement à ses causes , l'œdème peut être distingué en idiopathique et en svmptomatique. Le premier dépend immédiatement d'un défaut ou d une insuffisance d'action du système lymphatique , soit que ce vice s'étende à la totalité de ce système , soit qu'il s'arrête à la partie malade.

Une constitution molle et faible, un tempérament lymphatique, aidés du séjour prolongé dans une atmosphère humide et privée de lumière; l'habitation dans des lieux bas et marécageux, le séjour presque continuel des jambes dans l'eau, la débilité générale qui succède aux longues maladies ou aux évacuations abondantes , comme les hémorragies excessives , une grande quantité d'eau froide bue pendant que le corps est échauffé et en sueur, disposent à l'œdème idiopathique. Il en est de même de plusieurs causes mécaniques qui s'opposent à la libre circulation de la lymphe dans, ses vaisseaux , telles que les compressions extérieures causées par des bandages, des ligatures , des habits étroits, etc. La plupart des maladies externes, les contusions, les entorses, certaines luxations, les fractures, surtout celles où les os sont écrasés , les solutions de continuité des parties, molles, les abcès, etc., sont très-souvent suivis d œdème, qui alors est tantôt dû à la débilité dans laquelle tombent consécutivement tous les vaisseaux delà partie malade, et spécialement les absorbans, tantôt à l'oblitération ou à la gêne de quelques-uns de ces mêmes vaisseaux , comme il ar—

rive dans certaines fractures compliquées, ou à la suite de certaines plaies oui laissent des cicatrices profondes et adhérentes. L'abus des topiques emolliens peut produire le même effet, comme on l'observe fréquemment. L'équitation , la marche et la station prolongées, donnent souvent lieu à l'œdème des extrémités inférieures. On observe encore un léger œdème autour de l'articulation du pied chez les jeunes sujets dont le corps prend de l'accroissement. Les jeunes filles qui vivent à» la campagne et se livrent à des travaux pénibles , et les jeunes gens qui ont une constitution athlétique et qui prennent une nourriture succulente, sont sujets à un œdème qui paraît dépendre d'un état de pléthore du système sanguin. Il en est de même de celui qui survient aux femmes à lépoque de la cessation des règles , et qui est souvent accompagné d'hémorragies ; de même aussi de celui qu'on observe chez certains sujets d'un tempérament sanguin , et qui se manifeste à la suite de, la suppression des hémorroïdes , ou de celle de toute autre évacuation sanguine périodique , ou habituelle. L'hydrocèle par infiltration , des vieillards et des enfans, n'est qu'un œdème partiel du scrotum , dont nous parlerons dans la suite.

L'œdème symptoma tique succède fréquemment à la répercussion des maladies éruptives; on le voit aussi succéder quelquefois aux violens accès - de colique ou à ceux d'hystérie. Il est souvent un symptôme d'abcès profondément situés , et qui sert même à les faire reconnaître , comme on en voit des exemples dans l'empyème , les abcès au foie, etc. : il paraît toutes les fois que les vaisseaux lymphatiques d'une partie ou d'un membre, sont gênées par quelque tumeur placée sur leur trajet ; c'est ainsi que l'anévrisme de l'artère poplitée, parvenu à un certain volume, donne lieu à l'œdème du pied et de la jambe ; que l'engorgement des glandes axillaires qui accompagne le cancer au sein , détermine l'œdème du bras et de la main ; qu'un engorgement considérable situé dans l'abdomen sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, produit l'engorgement œdémateux des extrémités inférieures , etc. On peut assimiler a ces derniers cas , l'œdème qu'on observe fréquemment aux extrémités inférieures des femmes grosses. Cette maladie est souvent un symptôme de l'hydrothorax ou de l'hydropisie ascite ; et comme il est toujours tardif, et que les symptômes positifs de ces deux ma* ladies sont d'abord équivoques , ordinairement la maladie a fait d'assez grands progrès quand l'œdème se manifeste. Enfin , c'est un symptôme fréquent des altérations organiques des gros vaisseaux et du cœur , soit dilatation, soit altération des orifices de ce dernier organe; maladies si bien observées et si savamment décrites par le professeur Corvisart.

Nous avons dit que l'œdème est une tumeur blanche ; et en effet , dans la plupart des cas , la peau est décolorée et dlune pâleur remarquable dans les points où elle est distendue par l'œdème , sur tout quand l'infiltration a déjà atteint le tissu même du derme ; la température y est même sensiblement moindre que dans les autres parties , quand la maladie a fait de certains progrès. Cependant , dans l'œdème Causé par la pléthore sanguine , la peau qui recouvre le tissu cellulaire infiltré est toujours plus ou moins colorée.

L'impression du doigt que l'œdème conserve , et qui dépend du déplacement delà sérosité opéré par la compression , est moins marquée et moins durable quand la maladie est récente et peu avancée, ainsi que dans le cas où elle dépend de la pléthore sanguine : alors les lames du tissu cellulaire out été moins distendues, moins affaiblies , et reviennent plus promptement sur elles-mêmes. .

L'œdème qui accompagne la grossesse, ne se manifeste guèrequ'àun terme avancé; mais il ne se borne pas toujours aux extrémités inférieures, il

s'étend quelquefois à toute 1 habitude extérieure du corps ; cependant Pobservation a démontré que le plus souvent cet accident n'est pas grave , à moins qu'il ne dépende d'une autre cause. Quand il est borné aux extrémités inférieures , il est moindre chez les femmes qui font un exercice convenable, que chez celles qui vivent dans l'oisiveté , et qui se nourrissent d'alimens succutens.

La sérosité , mêlée avec un peu d'albumine et même de gélatine infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutané , est , comme nous lavons déjà dit, la cause matérielle de l'œdème. Quand la maladie est récente et peu considérable , les feuillets du tissu cellulaire sont seulement écartés les uns des autres ; mais lorsqu'elle est ancienne et considérable , le tissu cellulaire est entièrement décomposé et réduit à une substance filamenteuse , que l'on distingue à peine de la matière infiltrée ; et comme la peau n'est formée que par la réunion de plusieurs lames celluleuses fortement appliquées les unes aux autres , la sérosité , dans le progrès de l'infiltration , écarte peu-à-peu ces lames, et se porte enfin jusque sous lepiderme immédiatement. Dans cet état de l'œdème , les rides de la peau sont entièrement effacées ; sa surface est lisse, douce au toucher, et si 1 épiderme vient à se rompre, ou si Ion y pratique la plus légère moucheture , la sérosité s'écoule en plus ou moins grande quantité.

Le pronostic de l'œdème est différent , suivant l'espèce de la maladie, la nature de la cause qui l'a produite, l'anciennetédu mal, 1 âge et le tempérament du malade. Eu général , l'œdème idiopathique est moins fâcheux que le symptomatique. Ce dernier est absolument incurable , s'il est cause et entretenu par une maladie qu'on ne puisse guérir : le gonflement œdémateux du Bras, par exemple, à l'occasion d'un cancer à la mamelle, étant l'effet de l'engorgement des glandes axillaires , on peut juger que ce symptôme résistera à tous les moyens qu'on pourrait lui opposer. Il en est de même de l'enflure œdémateuse des membres inférieurs , lorsqu'elle dépend de l'hydropisie ascite , de Thydrothorax , de l'altération de quelque organe essentiel, etc. L'œdème récent est, toutes choses égales d'ailleurs , moins fâcheux que celui qui est ancien et invétéré , surtout lorsque dans ce dernier les parties ont presqu'entièrement perdu leur ressort, en sorte que 1 impression du doigt ne s'efface point , ou du moins qu'elle subsiste longtemps. L'œdème est moins fâcheux dans les jeunes sujets «me chez les personnes avancées en âge. L'œdème chronique des extrémités inférieures dans les vieillards est incurable , parce qu'indépendamment de l'excessive distension des tégumens , il y a atonie et cachexie générale. En général, l'œdème est plus grave dans les personnes d'un tempérament lymphatique , que dans celles d'un tempér ament sanguin ou autre.

Une première condition dans le traitement de l'œdème idiopathique , c'est de faire cesser les causes locales , s'il en existe. Le malade devra ensuite respirer un air sec et pur, faire usage d'alimens nourrissans , de bon vin , se livrer à un exercice modéré , et ne commettre aucun écart dans le régime. La partie œdémateuse sera tenue chaudement , et s'il se peut , dans une température qui favorise la transpiration ; il est des cas où elle doit être placée dans une position horizontale , et même un peu élevée , pour aider le retour de la lymphe. On fera sur cette même partie des frictions sèches , -douces et prolongées , pratiquées de bas en haut avec une flanelle imprégnée de la vapeur de quelques plantes aromatiques , ou trempée dans un liquide spiritueux , comme l'eau vulnéraire , l'eau de mélisse , celle du lavande , etc. On pourra envelopper la partie avec des compresses trempées dans une décoction de quinquina , animée avec de l'eau-de- vie camphrée ,

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ou dans du vin rouge , dans lequel on aura fait digérer des roses de Provins, de Técorce de grenade ou des plantes aromatiques. On pourra aussi exposer la partie malade à la vapeur de l'oxycrat , ou de l'esprit de vin , etc. Dans tous les cas , un bandage roulé , méthodiquement appliqué , est propre à résister à l'abord des fluides , à prévenir un plus grand relâchement du tissu cellulaire , et même à favoriser le rétabli ssemant de son action tonique , et par conséquent l'absorption de la sérosité. Ce moyen est utile , surtout dans les cas où le repos, d'ailleurs nécessaire , est rendu impossible par quelque raison étrangère à la maladie , et c'est le seul moyen d'y suppléer. Un homme portait depuis long temps un engorgement pâteux de toute la jambe , suite d'une entorse au pied , qui avait été traitée par un empirique. L'engorgement était encore dans le même état trois mois après l'accident , malgré les applications toniques de toute espèce , et l'usage intérieur des médicamens diurétiques et fbrtifians , moyens qui avaient été sans efficacité, parce que le malade restait debout, et que rien ne suppléait à la condition essentielle , le repos. Nous conseillâmes l'usage d'un bandage roulé , que nous appliquâmes nous-mêmes avec soin , et ce simple moyen , auquel on substitua bientôt après un bas de peau de chien lacé , guérit en peu de temps cet engorgement que rien n'avait pu dissiper jusqu'alors.

On peut seconder l'effet des applications locales , quand on le juge convenable , par des boissons apéritives et diurétiques ; quelquefois on emploie les anti-scorbutiques et on y joint quelque préparation scilli tique ; on entretient la liberté du ventre par des lavemens ou par des laxatifs pris par intervalles ; sur la fin , on donne toujours avec avantage des toniques , tels que le fer, le quinquina , etc. Mais en général , le secours des remèdes généraux n'est utile , dans le traitement de l'œdème idiopathique local , qu'autant qu'il est joint à une débilité générale du système lymphatique ; le plus souvent la suppression delà cause qui l'a produit , et quelques remèdes locaux , suffisent pour le faire disparaître; il suffit même souvent de la première condition.

On sent que le traitement de l'œdème doit être différent, lorsque cette maladie dépend de quelque cause générale , comme la pléthore sanguine , la suppression de quelque hémorragie habituelle , etc. ; mais ces considérations étant toutes du ressort de la pathologie interne , nous ne nous y arrêterons point.

Il est évident aussi que l'œdème symptomatique n'étant que l'effet d'une autre maladie , c'est vers cette dernière qu'il faut diriger toute son attention ; mais ce n'est pas ici le lieu de s'en occuper. Nous dirons seulement , que quand la maladie dont l'œdème dépendait est guérie, si le symptôme subsiste , on peut faire usage des moyens locaux dont nous avons parlé.

Lorsque l'œdème est général , qu'il est parvenu au plus haut degré et qu'il a résisté à tous les moyens curatifs, on regarde comme le secours , lê plus efficace, de faire des scarifications à la partie interne et inférieure des jambes , près les malléoles, et même a la partie interne et inférieure des cuisses. Ce moyen procure en effet un soulagement prompt par l'effusion de la sérosité infiltrée ; quelquefois même , en peu de temps , l'œdème disparaît totalement ; mais cette évacuation excessive affaiblit quelquefois les malades , au point de les faire périr. D'un autre côté , il survient presque toujours après ces scarifications une inflammation érysipélateuse, qui , malgré les topiques les plus actifs , se termine par la gangrène, et accélère singulièrement la perte des malades.

DES TUMEURS EW GÉNÉRAL. tu>:>

Les mouchetures n'ont pas les mêmes inconvéniens ; aussi leur donnet-on la préférence. On les pratique sur les endroits les plus luisans de l'œdème. Elles se font avec la pointe d'une lancette, comme une égratignure; on les multiplie tant qu'on peut , parce qu'elles ne causent point de douleur, et elles ne laissent pas de procurer l'écoulement de la sérosité infiltrée.

Au reste , quand on jugera les mouchetures nécessaires pour la cure de l'œdème, elles mériteront toujours la préférence sur l'application des vésicatoires et sur celle de la pierre à cautère , qui ont été proposées pour procurer 1 evaporation de la sérosité infiltrée ; car l'expérience a appris que ces moyens, surtout les vésicatoires , produisent une irritation plus ou moins vive , et une inflammation qui ne tarde pas à dégénérer en gangrène.

De VOEdème des femmes nouvellement accouchées.

C'est un infiltration séreuse , précédée et quelquefois accompagnée de symptômes inflammatoires des glandes lymphatiques de la partie qui en est le siège.

Cette maladie attaque rarement les femmes enceintes ; elle survient le

§lus souvent après l'accouchement , du dixième au quinzième jour ; cepenant l'époque de son invasion est sujette à de grandes variations , et l'on peut dire qu'une nouvelle accouchée ne peut être regardée comme exempte de cette maladie , qu'après son entier rétablissement.

Presque toujours cet œdème a son siège aux extrémités inférieures ; cependant il existe quelques exemples qui semblent prouver que les extrémités supérieures n'en sont pas exemptes. Il est rare que les deux membres soient affectés en même temps , mais fréquemment la maladie les attaque d'une manière successive.

On peut considérer comme causes prédisposantes , une maladie antérieure , une gestation laborieuse , la mauvaise nourriture , un excès de sensibilité , des veilles prolongées, un accouchement difficile , des écarts dans le . régime , le défaut d'allaitement ou le sévrage inconsidéré , une vive émotion , l'état d'excitation ordinaire des glandes inguinales et iliaques à l'époque de l'accouchement , les sueurs copieuses , et même la seule transpiration habituelle de tous les environs de la vulve après l'accouchement , et l'humidité dans laquelle ces parties sont tenues par les évacuations naturelles à cette époque.

L'action du froid est presque toujours la cause déterminante, et elle agit d'autant plus efficacement , que cette cause supprime facilement la transpiration , toujours très-marquée dans ces parties , immédiatement après l'accouchement, et que ces mêmes parties sont d'autant plus sensibles aux variations delà température, qu'elles sont habituellement humectées. Aussi cet œdème est-il rare dans les pays chauds. S'il faut en croire les voyageurs , cet accident , et tous ceux qu'on appelle laiteux , sont inconnus en Egypte. A. Petit prétend que dans nos climats , l'œdème dont il s'agit est plus fréquent en été qu'en hiver, à cause de la négligence que Ion croit pouvoir se permettre dans la première de ces deux saisons.

On a d'abord regardé la suppression des lochies comme la cause directe de cette maladie , et dans la suite on l'a attribuée à une métastase laiteuse. Mais si l'on considère que la suppression des lochies et de la sécrétfon,du lait, n'est pas une circonstance essentielle à cette maladie, puisqu'on l'a vue survenir à des nourrices qui n'ont -pas cessé d'allaiter leur enfant ,

ÎUMEUftS EN GÉNÉRAL.

et dont les lochies coulaient encore ; que quand la suspension de ces délit fonctions a lieu , elle n'est jamais que consécutive et ne survient que lorsque la maladie est déjà assez avancée , on n'aura pas de peine à se convaincre de la fausseté de ces deux opinions, et l'on se persuadera aisé* ment qu'on a confondu avec la cause , un effet conditionnel ou une circonstance variable. Les phénomènes essentiels de cette* maladie étant l'engorgement inflammatoire des glandes lymphatiques iliaques, ou des inguinales , ou de celles du jarret , et des principaux vaisseaux lymphatiques de tout le membre, et consécutivement l'infiltration du tissu cellulaire, il est plus raisonnable de la regarder comme le produit d'une cause irritante qui exerce son action sur les glandes et les vaisseaux lymphatiques , d'où résultent l'affluence des humeurs' vers les mêmes parties , et le défaut d'absorption de la lymphe.

La femme nouvellement accouchée qui a été soumise à faction du froid, et chez laquelle cette cause doit avoir pour effet la maladie dont il s'agit, éprouve tout-à-coup un malaise universel, des frissons irréguliers, une douleur et un sentiment de pesanteur dans Tune des fosses iliaques, un engourdissement dans la cuisse du même côté, avec douleur et tension inflammatoire des glandes inguinales. Il est extrêmement rare que la ma* ladie ne fasse pas de nouveaux progrès : le plus souvent , au contraire , la douleur s'étend bientôt le long de la cuisse; il se manifeste à sa face interne, dans la direction des principaux vaisseaux lymphatiques, une espèce de corde douloureuse , d'une teinte rosée , présentant des renflemens ou espèces des nœuds. C'est alors , pour l'ordinaire, que les lochies se suppriment, que les mamelles s'affaissent, que la sécrétation du lait cesse, et que la fièvre s'allume. Cette dernière affecte souvent le type d'intermittente ou de rémittente, avec une exacerbation le soir. La fièvre ne manque que chez quelques femmes peu irritables , et lorsque la maladie est CrèVlégère. La douleur plus ou moins vive , selon la susceptibilité des sujets et l'intensité de l'inflammation , augmente par l'extension et diminue par la flexion des cuisses et des jambes ; aussi les malades gardent-elles presque constamment cette dernière attitude. Quelquefois la douleur empêche toute espèce de mouvement du membre.

Ordinairement après les deux premiers jours les douleurs diminuent et l'infiltration survient. Elle s'annonce d'abord à la cuisse , fait des progrès pendant six, huit ou dix jours, et parvient quelquefois au point de doubler le volume du membre, En même temps que l'infiltration de la cuisse se déclare; une tension inflammatoire, semblable à celle de cette partie , s étend sous forme de corde le long de la face interne de la jambe, le jarret devient roide , et la flexion du genou impossible. Au bout de trente-six ou quarante-huit heures , la douleur et la tension inflammatoires diminuent à la jambe, et l'infiltration leur succède. Ces mêmes phénomènes se renouvellent tout aussitôt au pied, où la douleur et l'infiltration se succèdent dans le même ordre qu à la cuisse et à la jambe. Quelquefois cependant le pied est affecté en même temps que la jambe. L'œdème ainsi répandu sur tout le membre , ne reçoit pas et ne conserve pas aussi facilement l'impression du doigt, que l'œdème proprement dit. L'histoire des deux maladies établit d'ailleurs de si grandes différences entre l'une et l'autre, qu'il n'est guère possible de les confondre.

L'inflammation est quelquefois assez intense dans le tissu cellulaire, pour donner lieu à des abcès plus ou moins considérables, mais qui ne s'ouvrent pas spontanément, parce que la peau n'est jamais assez enflammée , dans ce cas , pour pouvoir s'amincir et se rompre. La matière con-

tenue dans ces dépôts est séropurulente et semblable à celle des épanche' mens qui se font dans la poitrine ou le bas -ventre à la suite de l'inflammation delà plèvre ou du péritoine. Tantôt elle est disséminée et infiltrée dans le tissu cellulaire , et se rassemble en petits foyers plus ou moins nombreux ; tantôt elle forme des collections étendues qui occupent la plus grande partie du membre , et causent un décollement considérable de la peau , et des désordres proportionnés à la quantité de matière rassemblée dans un même foyer.

Mais cette maladie ne parvieut pas toujours à ce dernier degré, constamment très-grave; une foule de circonstances peuvent la faire varier, et chez quelques sujets elle se borne aux symptômes inflammatoires qui ne sont pas suivis de l'infiltration.

Quand elle se borne à l'infiltration ou même à l'inflammation , elle n'est pas dangereuse , et quelques semaines suffisent pour sa terminaison , mais quand la suppuration survient , le cas est beaucoup plus grave ; surtout lorsqu'elle forme des foyers très- vastes , et que la malade est fort affaiblie , comme il arrive d'ordinaire en pareil cas. Alors l'abondance de la suppuration peut devenir mortelle par l'épuisement des forces : et si la malade échappe à ce premier danger, la cure est toujours longue et difficile, tant à cause de l'étendue du désordre et du décollement d'une grande portion de peau , que par la faiblesse qu'il est impossible d'éviter.

Au moment de l'invasion et dès les premiers temps de la maladie, on doit chercher à rétablir les fonctions supprimées , et à calmer l'irritation dont les glandes et les vaisseaux lymphatiques sont le siège. Ainsi la ma* lade sera tenue chaudement , et elle usera de boissons légèrement diaphorétiques ; on administrera des lavemens, des bains de jambes bien chauds, on emploiera les fumigations dirigées vers la vulve, et l'on appliquera même des sangsues aux grandes lèvres ; on pourrait aussi tirer de Dons effets d'un bain de vapeur auquel on exposerait toute l'habitude du corps (i); on irritera les mamelles, soit en donnant à têter à un enfant, soit par le moyen d'un suçoir de verre. '

En même temps on fera des frictions légères et chaudes avec une flanelle pénétrée d'huile d'olives , ou d'amandes douces , sur les parties enflammées , ou bien on les couvrira de cataplasmes e'molliens ou de compresses trempées dans une décoction relâchante et anodine.

On ne doit user qu'avec la plus grande réserve , de la saignée proposée par quelques-uns , comme un remède presqu'exclusif dans ce cas ; nous regardons ce moyen comme rarement indiqué , et comme pouvant facilement déterminer l'adyiiamie à laquelle les malades ne sont que trop disposées en pareil cas. Il n'en est pas de même des vomitifs ; ce moyen , autant préconisé par Doublet, que la saignée par Pueos , est indiqué et produit les plus heureux effets toutes les fois qu'il existe des signes d'embarras gastrique. Il peut même être d'une utilité générale, administré dès le début, par la secousse générale qu'il communique , par la transpiration dont son effet est suivi, par son action anti-spasraodique , et par l'activité qu'il peut communiquer a tout le système lymphatique.

(i) Ce moyen , employé par un procédé très ingénieux , dont notre collègue M. Chaussier a heureusement introduit Pusage à l'hospice de la Maternité , consiste à tenir les couvertures du lit soulevées au-dessus de la malade, par le moyen d'un archet suffisamment étendu, et à conduire , avec un tube réfléchi , la vapeur d'une boite fumîgatoire où l'on entretient de l'eau bouillante.

Lorsque les douleurs sont dissipées et que l'œdème leur a succédé , les applications résolutives , les fomentations aromatiques , peuvent être employées avec avantage. C'est alors aussi que les diurétiques, les purgatifs doux, les boissons apéritives chargées d'acétate de potasse (terre foliée de tartre ou de sulfate de potasse (sel de duobus ) pourront être utiles. Quand l'infiltration e»t considérable et qu'elle résiste a ces premiers moyens, les préparations sciUitiques, les stimulans, les toniques, le quinqnina, la rhubarbe, sont indiqués.

Lorsqu'il survient des abcès , il convient de donner issue au pus dès que la fluctuation est manifeste; on fera les ouvertures et contre* ouvertures nécessaires, s! le dépôt est vaste et la peau décollée dans une grande étendue; et lorsque le dégorgement sera opéré, on favorisera le recollement des tégumens en pratiquant la compression expulsive. Il importe toujours, en pareil cas , de soutenir les forces de la malade par. les moyens convenables.

On voit d'après ce que nous venons de dire touchant cette maladie, le cas que Ton doit faire de tous les prétendus anti-laiteux auxquels on a attribué la propriété de la prévenir. Tous, sans excepter même le petit-lait de Weiss ( i) , qui peut être utile dans quelques circonstances , n'ont d'autre propriété que d'être évacuans. Le seul moyen qui puisse être considéré comme préservatif, consiste dans le soin d'entretenir autour des femmes nouvellement accouchées une température égale et suffisamment élevée, et de ne pas les découvrir inconsidérément ; encore ces précautions ne suffisent elles pas toujours.

ARTICLE XII

Des Loupes.

Les loupes sont des tumeurs circonscrites et indolentes , formées sous la

}>eau , par une matière plus ou moins consistante , contenue dans une enveoppe propre , ou dans plusieurs cellules du tissu cellulaire.

des tumeurs n'ont été observées que dans le tissu cellulaire sous-cutané ; si l'on voit se développer quelquefois dans l'épaisseur des membres , ou dans celle des viscères contenus dans les grandes cavités du corps , des tumeurs qui semblent avoir quelqu'analogie avec celles-ci , elles en différent cependant par leur structure et par la nature de la matière dont elles sont formées.

A l'exception des lèvres , où le tissu cellulaire est très-rare , de la paume des mains , de la plante des pieds , des doigts et des parties génitales de l'homme seulement , il n'y a pas de point de la surface du corps où l'on ne rencontre quelquefois des loupes; on en voit même se développer dans l'épaisseur des grandes lèvres et du mont de Vénus. Nous verrons dans la suite que la situation de ces tumeurs doit être prise en grande considération pour le choix et l'administration des moyens curatifs.

(1) La composition de ce remède, dans lequel il entrait d'abord seize plantes dont les propriétés n'étaient nullement en rapport, a été simplifiée par la Société royale de Médecine. Elle consiste , d'après cette réforme , en fleurs de sureau , de caille-lait jaune, de mille-pertuis , de chaque un scrupule; follicules de séné et sulfate de magnésie ( sel d'epsom ) , depuis un demi-gros jusqu'à un gros. On fait infuser ces substances pendant vingt-quatre heures dans une chopine de petit- lait , à prendre en deux fois , le matin à jeun , à une heure d'intervalle.

On en observe quelquefois plusieurs sur le même sujet, et dans ce cas , il est rare qu'elles parviennent à un volume considérable. D autres (bis une seule loupe se borne à un volume médiocre , et se conserve ainsi pendant un grand nombre d'années et même dorant toute la vie ; mais d'ordinaire , quand une loupe est seule , elle s'accroît , quelquefois même avec rapidité , et peut acquérir un volume énorme. On en a vu d'assez grosses pour peser jusqu'à trente à quarante livres.

La forme que ces tumeurs affectent , est sujette à de grandes variations. Elle dépend en général du plus ou moins de résistance que la peau et les parties qui leur servent de base, opposent à leur développement. Le plus communément elles ont une forme globuleuse; souvent aussi elles représentent un cône à base large , peu élevé et à sommet fort obtus ; quelquefois elles sont piriformes , et tiennent à un pédicule plus ou moins étroit : d'autres fois elles sont plus ou moins déprimées sur une base large, avec ou sans rétrécissement en manière de collet; cette dernière forme a fait donner aux loupes du crâne, qui l'affectent plus particulièrement, les noms de testudo, talpa, par comparaison avec les animaux qui portent les mêmes, noms. La forme des loupes n'est pas indifférente par rapport au traitement.

La structure des loupes offre encore des différences qu'il importe de considérer. Il en est un grand nombre dont la matière est contenue dans un sac ou enveloppe particulièr e située immédiatement au-dessous de la peau ; d'autres ne présentent pas cette enveloppe ou kyste , et la matière qui les forme est contenue dans un grand nombre de cellules plus ou moins spacieuses ; ce qui nous donnera occasion de distinguer ces tumeurs en enkystées et en non enkyslées.

Celles qui présentent un kyste, diffèrent entr elles par la nature et les qualités de la matière contenue : quelquefois on y rencontre une humeur limpide, séreuse, qui constitue pour lors une espèce d'hydropisie enkystée ; d'autres fois c'est un liquide lactescent , sanguinolent , etc. Mais le plus communément , le kyste renferme unie matière jaune , visqueuse , de la consistance du miel , ou bien la matière qu'il coniient est d'un blanc grisâtre , grumelée , d'une consistance analogue à celle de la bouillie. Dans le premier cas , la tumeur reçoit le nom de meiieens , et -dans le second , celui â'atkérome. Enfin , il est des cas où la matière de l'athéroroe, ou celle du mélicéris se trouve mêlée à des poils plus ou moins longs , différant en • tr'eux par la couleur et par la consistance , tantôt libres , tantôt adbérens £ la surface intérieure du kyste.

Parmi les loupes qui n'ont point de kyste , les unes sont formées par fa graisse dégénérée , privée de sa couleur jaune naturelle , devenue blanche et dure , contenue dans les loges du tissu cellulaire distendu , et jointe a une plus ou moins grande quantité de lymphe : on les nomme steatomes. D'autres sont formées par la graisse ayant conservé ses propriétés naturelles , à cela près d'un peu plus de consistance , contenues de même dans le tissu cellulaire distendu ; on les nomme lipomes.

Louis et plusieurs autres auteurs ont prétendu que la distinction , admise par Littre , entre le lipome et le stéatorae , n'était point naturelle , et que ces tumeurs ne différaient en rien. Mais non-seulement elles diffèrent par la nature de la matière contenue et par les circonstances propres à la formation du diagnostic , mais encore le stéatome jouit exclusivement de la funeste propriété de dégénérer quelquefois en cancer.

Si l'on examine attentivement ces diverses sortes de loupes, voici ce qu on observe : le kyste de celles qui en ont un présente une surface exté* ricure convexe . unie d'une manière plus ou moins intime aux parties voi-

sines par le moyen du tissu cellulaire environnant , une surface interne concave, libre, en contact avec la matière conteriiie, plus ou moins égale , et comparable en général à la surface libre des membranes séreuses, altérée par un certain degré d'inflammation : l'épaisseur de cette poche est moindre dans le mélicéris que dans l'athérome; mais en général elle est en raison -du volume et de l'ancienneté de la tumeur. Il est facile de se convaincre que le kyste est formé uniquement de lames de tissu cellulaire superposées , et que les intérieures sont plus intimement unies entr elles que les extérieures. Quant à la matière contenue dans le mélicéris et dans l'athérome, il est difficile de dire «e qu'elle est; mais il est impossible de n'y pas reconnaître une analogie frappante avec ce que les chimistes ont appelé gras -, en lequel dégénèrent toutes les substances animales.

Dans le stéatome et le lipome , on trouve immédiatement au-dessous de la peau, un tissu cellulaire dont tes aréoles distendues sont converties en cellules d'une ampleur quelquefois fort grande, et proportionnée au volume de la tumeur. Ces cellules , contenant la graisse dégénérée, ou la graisse dans son état naturel, sont réunies par un tissu cellulaire de nature di'lfér ente , qui ne contient pas une humeur semblable , et qui est simplement humecté par la perspiration lymphathique ordinaire à ce tissu. Selon Morgagni , si l'on fend un stéatome ou un lipome, parallèlement à sa longueur , on voit les cellules stéatomateuses ou lipomateuses du

{>édicule. rangées parallèlement entr 'elles, et se diviser et subdiviser dans 'intérieur delà tumeur , à la manière des yaisseaux. Si Ton coupe ces tumeurs à leur base ou à leur pédicule, et à diverses distances dans leur longueur , perpendiculairement à leur axe, on voit que les cellules sont plus pressées dans le pédicule , et assemblées d'une manière plus lâche dans tout le reste de l'étendue de la tumeur. Enfin , on trouve à leur base le tissu cellulaire sain continu avec celui qui constitue la maladie , et Ton peut apprécier la différence de l'un et de l'autre.

Nous avons déjà dit que la matière contenue dans le lipome et dans le stéatome est la graisse , plus abondante et un peu plus consistante que dans l'état naturel , dans le premier ; blanche , ferme , dégénérée et mêlée de lymphe, dans une plus ou moins grande proportion, dans le second. Nous avons annoncé pareillement que le stéatome est susceptible de dégénération cancéreuse; nous ajouterons ici que cette dégénération est d'autant plus à craindre , que la proportion de la lymphe est plus grande dans le stéatome.

Une opinion , que 1 état actuel des connaissances anatomiques et l'observation ne permettent plus d'admettre, attribuait la formation des loupes à l'état contre-nature de prétendues glandes situées au-dessous de la peau : on supposait que l'oblitération de leur -conduit excréteur donnait .lieu à. la distension des parois de ce même conduit, lesquelles devenaient ainsi celles du kvste , et que la matière contenue dans la tumeur était le produit de la sécrétion , altéré par son séjour. On voit d'abord que cette théorie ne s'appliquerait qu'aux loupes enkystées; en second lieu, il n'existe pas dans le tissu cellulaire , qui est constamment le siège de ces tumeurs, de glandes dont l'état maladif puisse se prêter à cette explication. On observe d'ailleurs des maladies des follicules muqueux de la peau qui sont placées dans l'épaisseur du derme et près de sa surface extérieure, lesquelles sont bien différentes des loupes, comme nous le verrons dans la suite. Enfin, depuis les traveaux de Morgagni, on ne peut plus douter de la nature celluleuse des kystes , et la texture en-

tièrement celiuleuse du stéatome et du lipome , est de toute évidence. 11 est bien plus probable que l'altération de la sécrétion naturelle d'une ou de plusieurs aréoles du tissu cellulaire , et leur distension par l'accumulation de la matière sécrétée, donne lieu à la formation des loupes, enkystées ou non enkystées. Mais dans tous les cas, l'altération des solides donne-t-elle à la matière sécrétée les caractères qu'on lui trouve, ou bien sont-ils le produit d une dégénération amenée par son séjour ? Quelles circonstances peuvent rendre raison de la génération singulière des poils dans quelques-unes de ces tumeurs ? Ont-ils toujours des bulbes dans les parois du kyste? Ces bulbes eux-mêmes ont-ils été développés accidentellement dans les parois de cette poche , ou bien est-ce des bulbes de la peau, dont la direction a été changée? Jusqu'à quel point celte diversion est-elle probable , et quelles causes peuvent en rendre raison ?

Quoi qu'il en soit , lorsque le stéatome est ancien , et qu'il passe à l'état squirrheux et successivement à l'état cancéreux, il devient de plus en plus dur , inégal , les lobes graisseux se confondent , et la coupe de la tumeur ne présente plus qu'une substance lardacée, homogène , en tout semblable à celle des tumeurs carcinomateuses.

Il survient quelquefois devant la rotule et sur l'olécrâne, à la suite d'un coup , d'une chute ou dune pression prolongée, une tumeur enkystée, qui a son siège dans le tissu cellulaire sous-cutané de cette région , et qui renferme une humeur moins consistante que celle des loupes , et semblable à l'humeur synoviale qui lubréfie les gaines des tendons.

Ordinairement le développement de loupes est spontané ; on en voit paraître un plus ou moins grand nombre sur le même sujet, de même nature ou de nature différente, sans qu'on puisse indiquer aucune cause ni interne ni externe. Cependant on accuse souvent les coups , les chutes , les pressions ou les frotteraens réitérés; et* si le plus souvent ces causes sont étrangères à la maladie , il faut convenir aussi que quelquefois on ne peut pas refuser de les admettre , au moins comme occasionelles.

Les loupes se présentent sous la forme de tumeurs circonscrites, plus ou moins volumineuses, plus ou moins rapprochées de la forme globuleuse ou oblongue, indolentes et sans changement de couleur à la peau. Elles roulent sous le doigt, et jouissent d'une mobilité, même par rapport à la peau, qu'on ne remarque pas dans les autres espèces de tumeurs. Elles font quelquefois des progrès rapides , et lorsqu'elles ont acquis un volume considérable, elles deviennent adhérentes à la peau, mais le plus souvent leurs progrès sont lents , et quelquefois même elles restent stationnaires durant toute la vie.

A ces caractères généraux , on peut en joindre de particuliers qui se rapportent à chaque espèce de ces tumeurs , et qui servent quelquefois à les distinguer.

Ainsi dans le mélicéris , la tumeur est molle , élastique , fluctuante , et se relève promptement quand on cesse de la comprimer. Dans l'athérome , elle est moins rénitente , plus pâteuse , et se rétablit lentement dans sa forme primitive ; cependant la consistance de la matière de lune et de l'autre de ces deux espèces est sujette à tant de variations , la rénitence du kyste peut tellement différer par son épaisseur et par le degré auquel il est rempli, que bien souvent on ne peut prononcer sur l'espèce de la tumeur qu'après son ouverture.

Le stéatome se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse , dure , inégale , mobile sous les doigts , mais peu compressible , et surtout peu élastique : on sent au toucher qu'elle est formée de

plusieurs lobes, et L'on distingue même à travers la peau , les intervalles qui les séparent. Enfin , le lipome présente une tumeur ordinairement volumi neuse , molle , flasque , élastique , mais point rénitente , quelquefois suspendue à un pédicule, d'un toucher doux, et que Ton pourrait appeler spongieux , si Ton voulait représenter exactement la sensation qu'elle canse.

Malgré ces signes communs aux loupes , et ces caractères propres* à chaque espèce , il est souvent difficile , non - seulement de les distinguer entrées, mais encore de ne pas les confondre avec les tumeurs squirrheuses, surtout quand les loupes sont bien rénitentes et dures : en sorte que souvent on ne s'aperçoit de la- méprise , que pendant ou après l'opération. A la vérité , cette difficulté n'est d'aucune conséquence , puisque l'extirpation du kyste de la loupe et celle du squirrhe sont également nécessaires.

En général , tant qu'une loupe n'a pas acquis un volume extraordinaire , qu'elle ne cause pas une grande difformité , et qu'elle ne géne pas les (onctions de quelque organe important , elle n'est pas une maladie fâcheuse ; on peut même la porter long-temps sans inconvénient. Mais les loupes peuvent devenir dangereuses par le volume extrême qu'elles/ peuvent acquérir , comme on le voit quelquefois dans le lipome , et surtout dans le stéatome ; et alors leur extirpation peut être suivie d'accidens graves et même mortels.

Un marinier portait à la partie externe du bras , une loupe volumineuse, du poids de huit ou dix livres , qui fut extirpée par Desault. Il ne survint d'abord aucun accident , mais la suppuration devint excessive , la fièvre s'alluma , et le malade affaibli de plus en plus finit par succomber. 11 est probable que cette opération aurait réussi , si elle avait été pratiquée avant que la tumeur eût fait de tels progrès.

Le mélicéris etl'athérome sont toujours moins dangereux que le stéatome , parce qu'ils ne deviennent jamais aussi volumineux , et qufils ne sont pas susceptibles de dégénérer en carcinomes.

La situation des loupes sur telle ou telle autre partie du corps, et auprès de certains organes essentiels dont elles peuvent gêner les fonctions, ou quel*oo peut compromettre dans leur extirpation , influe beaucoup sur le pronostic.

Le vulgaire pense qu'on ne doit pas toucher aux loupes , dans la crainte de quelque métastase dangereuse. Ce préjugé , accrédité par des médecins peu observateurs , est tout-à-fait dépourvu de fondement. Une loupe est une maladie purement locale , qui ne peut avoir aucune influence sur le reste de l'économie , et son extirpation n'a d'autre danger que celui de l'opération même.

Les loupes peuvent se terminer par résolution ou par suppuration ; elles peuvent rester stationnaires durant toute la vie; enfin, comme nous l'avons déjà dit, il en est qui peuvent dégénérer en cancer.

Les moyens que Fart peut employer pour la guérison de ces tumeurs ,sont les résolutifs, les applications excitantes, propres à déterminer la suppuration, les caustiques, la ligature, l'extirpation de la tumeur, et son amputation.

La résolution est, sans contredit, la terminaison la plus favorable des loupes, mais rarement la nature parvient-elle à l'opérer, et les moyens de 1 art sont ordinairement inefficaces sous ce rapport. 11 semble que, le plus souvent, la surface interne du kyste, dans le mélicéris et i'athérome , et celle des cellules du stéatome et du lipome , soient trop altérées

{>our que les vaisseaux absorbans puissent y exercer leurs fonctions, d'aileurs si actives. Cependant il est une espèce de ces tumeurs où la résolution s opère quelquefois spontanément , et peut être favorisée par des applications convenables; ce sont les tumeurs enkystées qm surviennent devant

la rotule. Ces tumeurs ont une base large, semblent adhérer à l'os , et sont formées, comme nous Lavons déjà dit, d'un kyste mince contenant une humeur /limpide, visqueuse , semblable à la synovie, et bien différente de la matière au mélicéris, defathérome, etc.; on réussit fréquemment, dans ces cas , par des applications excitantes , telles que des compresses trempées dans une dissolution de muriate d'ammoniaque , etc. Les anciens employaient les douches et les frictions sèches. Louis a proposé les fumigations avec le vinaigre , dass lequel on fait dissoudre de la gomme ammoniaque; ces moyens pourraient trouver leur application dans ces cas. On a vu de ces tumeurs, dont le kyste s étant rompu fortuitement, ont guéri à la manière des ganglions écrasés; Saviard rapporte une observation où les choses se passèrent ainsu II serait peut-être possible d imiter ce procédé dans quelques circonstances favorables.

Une femme portait sur le genou une loupe de la grosseur du poing , qui était survenue a la suite d'une chute , et dont on avait déjà proposé l'extirpation. Ayant été consulté , je prescrivis l'application de compresses trempées dans une dissolution de muriate d'ammoniaque , à la dose d'une once «ur une pinte d'eau. La tumeur ne tarda pas à diminuer, et finit par disparaître complètement. Un jeune homme qui me fut adressé par mon respectable collègue M. Pinel, portait, sur la rotule droite, une tumeur de cette espèce, plus grosse qu'un œuf de poule, qui céda au même moyen.

Quand cette sorte de tumeur résiste à l'appucati©n des topiques résolutifs , on peut faire une ponction , vider la tumeur , et tenir ensuite les parois du kyste rapprochées par une compression méthodique. On a 'obtenu de cette manière l'adhérence des parois et l'oblitération de la cavité.

Si ce procédé ne réussit pas , et que l'ouverture de la ponction étant cicatrisée, la tumeur reparaisse, on peut employer un moyen simple et analogue à celui de l'opération de l'hydrocèle , en injectant , comme dans ce même cas, du vin chaud dans la cavité du kyste. Si les parois de la poche

n'étaient pas suffisamment enflammées par cette injection , il n'y aurait aucun inconvénient à recommencer l'opération , et l'on se servirait alors d'alcool , ou dune dissolution légèrement chargée de potasse caustique, au lieu de vin. Dans un cas de cette nature , après avoir vidé de nouveau la tumeur par une seconde ponction, j'injectai du vin tiède dans le kyste. Cette in jection ayant excité une inflammation convenable , l'adhérence des parois de la poche eut lieu , et la guérison fut parfaite. »

Pourrait-on employer ce dernier moyen dans le mélicéris et l'athérome récens, et qui ont pris rapidement un accroissement considérable? $ous n'avons pas de fait propre à citer en faveur de ce procédé', mais ou en trouve dans l'excellent Mémoire de Chopart ; cet estimable Chirurgien a guéri de cette manière des loupes situées à la face , et il serait bien avantageux que ce procédé pût être employé plus fréquemment dans ce cas—là. Cependant Valsalva etMorgagni sont parvenus souvent à obtenir la résolution des loupes des paupières et de la face par des applications prolon^ gées d'eau de sureau et d'ammoniaque liquide , et il n'y a pas de praticien qui n'ait obtenu des succès en pareil cas , par le moyen de quelque substance emplastique. Comme les cicatrices sont toujours difformes et désagréables dans ces parties , et que d'ailleurs le kyste des tumeurs qui s'y dé veloppent est mince, et l'humeur contenue peu consistante, il faut toujours tenter la résolution avant d'en venir à une opération. Mais l'effet des applications résolutives est toujours très-lent, quand il doit être heureux, et ordinairement la longue application des emplâtres de ciguë, de diabotanum , de savon qu'on y. emploie , échauffe et enflamme la peau»

Il arrive assez rarement que l'inflammation et la suppuration surviennent aux loupes ^ cependant quelquefois le kyste et la peau s'enflamment , la suppuration a lieu , et la tumeur ouverte à son sommet , se vide d'abord de la matière qu 'elle contient ; ensuite elle fournit une humeur ichoreuse et fétide, qui entretient l'ouverture et la rend fistuleuse. Quelquefois aussi l'inflammation s'étend à tout le tissu cellulaire qui environne le kyste et au kyste lui-même clans son entier , en sorte qu'il est séparé des parties voisines par la suppuration , et qu'à l'ouverture de la peau il s'échappe avec le pus, ou peut être retiré sans peine. Mais cette terminaison heureuse est bien rare , et il ne dépend guère de l'art de la provoquer. Tout ce qui est en son pouvoir, c'est de favoriser la suppuration , quand l'état inflammatoire de la tumeur et de la peau qui la recouvre , annonce cette tendarice.

Les topiques irritans connus 'sous le nom de maturatifs, conviennent dans ce cas. Mais hors ces dispositions naturelles, les applications de cette espèce seraient inutiles, et leur effet se bornerait A l'irritation et à l'inflammation superficielle de la peau.

L'action des caustiques doit être dirigée d'une manière différente , selon la nature de la loupe qu'on se propose de détruire par leur moyen. Dans le mélicéris et J'athérome , on a pour but , en les employant , de faire à la tumeur une ouverture avec perte de substance, de provoquer l'exfoliation du kyste , bu l'inflammation de sa surface interne , de transformer cette dernière en une surface enflammée et suppurante dont on puisse obtenir l'adhésion des parois ét l'oblitération solide de la cavité. Dans le stéatome et le lipome, on doit avoir pour but de détruire successivement toute la tumeur par des applications réitérées; ou de détuire son pédicule, quand elle en a un assez étroit.

Dans le premier cas , on couvre la tumeur d'un emplâtre de diachylon gommé, auquel on a pratiqué une ouverture proportionnée à l'étendue de l'escarre qu'on se propose défaire (i). On place dans cette ouverture un morceau de- potasse caustique qu'on entoure d'un peu de charpie, et Ton applique par dessus un second emplâtre. Au bout de quatre heures , l'action du caustique est terminée , et à la levée de l'appareil On trouve une escarre plus ou moins étendue et qui pénètre ordinairement jusqu'au kyste. Si lors de la chiite de l'escarre on s'aperçoit que le>kyste n'est point entamé on peut réitérer l'application du caustique. La tumeur étant ouverte et vidée, il reste encore la plus grande partie du kyste dans des conditions peu favorables à la guérison , quoiqu'il doive être légèrement enflammé. Il convient donc de cautériser la surface entière de cette poche, soit par le moyen du beurre d'antimoine (muriate d'antimoine liquide ) , soit par la potasse déliquescente, soit par l'acide sulfurique. On trempe un bourdonnet de charpie dans un de ces caustiques , et après l'avoir secoué ou exprimé , on le promène sur la surface du kyste. Il en résulte une escarre superficielle, qui se sépare bientôt, et laisse à sa place des bourgeons charnus à la faveur desquels , après le dégorgement , les parois de la cavité rapprochées s'agglutinent.

Ce mode de traitement par les caustiques, quoique douloureux, est

(i) Il ne faut pas perdre de vue que la potasse caustique que l'on préfère ordinairement dans ce cas , étend toujours son action au loin , et cautérise la peau dans une plus grande étendue que celle qu'on laisse à découvert ; quelle que soit la ténacité de Templàtre que l'on emploie, et quelque soin que l'on mette à son application ; ainsi une ouverture médiocre suffit pour obtenir une escarre assez étendue. On peut voir dans l'excellent Mémoire de Chopart , inséré dans le quatrième volume dos Prix de l'Académie de Chirurgie de Paris, les expériences comparatives que cet auteur a faites sur l'action des diverscaustiques.

ordinairement préféré par les malades , et l'on peut condescendre à leursdésirs , toutes les fois que la situation de la tumeur le permet , et qu'on peut espérer de parvenir à la détruire par deux ou trois applications. Mais lors- r ajue la loupe est située dans un lieu apparent, comme sur la face, etc., il faut prévenir le malade , qu'en employant les caustiques , la cicatrice sera étendue et difforme. Dans les cas même les plus favorables à remploi de cette méthode , on ne doit la préférer qu autant que le malade se refuse à l'opération ; car les caustiques sont beaucoup moins fidèles et plus difficiles à manier que l'instrument tranchant ; et si le kyste se trouve épais et dur , il peut facilement passer à l'état cancéreux par les cautérisations réitérées qu'il exige. C'est ce que j'ai yu arriver chez une femme qui portait depuis longtemps une loupe indolente, et qui succomba à la dégénération caucéreuse de cette tumeur, provoquée par l'usage imprudent des caustiques. Il est d'ailleurs facile de concevoir que , telle que nous venons de la décrire , celteméthode ne convient qu'aux loupes enkystées , le mélicéris et l'athérome ; le volume qu'acquiert ordinairement le stéatome rendrait nécessaire un grand nombre d'applications du caustique pour détruire ces tumeurs, et le caractère quelquefois suspect de ces dernières , rend extrêmement dangereuses ces cautérisations réitérées. Quant au lipome , on a dit qu'après avoir entamé la peau par les caustiques , il suffisait de placer de temps en temps quelques grains de pierre à cautère dans la masse graisseuse , pour la faire tomber en mortification , mais on sent facilement que cette méthode doit être extrêmement infidèle, en ce qu'il est impossible de prévoir l'étendue de l'action du caustique sur cette masse molle , et qu'elle a du moins l'inconvénient d'être fort longue. Il existe pour ces deux cas des méthodes bien plus sûres et bien plus expéditives , qui méritent la préférence , et dont nous allons parler.

Par la ligature on se propose d'intercepter toute communication entre la tumeur et les vaisseaux de la partie sur laquelle elle s'est développée , et de la séparer du corps par la destruction successive de sa base , au moyen de la compression du lien qui l'embrasse. On sent déjà que cette méthode suppose une base rétrécie en forme de col , un véritable pédicule ; or r cette condition l'exclut nécessairement du traitement du mélicéris et de l'athérome , qui sont ordinairement aplatis et ont une base trop étendue , même quand cette base présente une sorte de rainure circulaire , comme il arrive quelquefois aux loupes de la tête. Ainsi le stéatome et le lipome sont les seules loupes dont la conformation soit favorable à l'emploi de cette méthode ; il faut encore, pour qu'elle y soit admissible , que le pédicule de ces tumeurs soit peu volumineux.

La ligature a l'inconvénient de causer des douleurs très- vives , jusqu'après la destruction de la peau du pédicule de la tumeur, par laconstriction du lien qui l'embrasse. Pour éviter ces douleurs , on est dans l'usage de désorganiser d'abord les tégumens par le moyen d'un caustique , et cette précaution est importante ; on peut entourer le pédicule d'un ou plusieurs fils de coton trempés dans une dissolution concentrée de potasse caustique , ou bien placer , autour de la base étroite de la tumeur , une bandelette de diachylon gommé , dans l'épaisseur de laquelle on a enchâssé des fragraens rapprochés de potasse. A la levée de cet appareil , on trouve une escarre circulaire qui comprend toute l'épaisseur de la peau r et que l'on fend pour placer la ligature dans le fond de l'incision. Le lien ne portant alors que sur le tissu cellulaire , son actiou ne cause presque point de douleur. La tumeur ne tarde pas à së séparer , et il ne reste qu'une» plaie simple, peu étendue et facile à cicatriser. Si . après la chute de la tu~

ôld DES TUMEUttS EN GÉNÉRAL.

meur, il restait quelque portion de tissu cellulaire, altérée et participant a l'état de la maladie ,jon la détruirait facilement, par l'action du caustique.

M. *** portait à la partie supérieure interne de la cuisse un lipome de la grosseur du poing , qui le gênait surtout pour monter à cheval. II me coiv sulta sur les moyens de s'en débarrasser; mais il craignait l'opération. La forme de la tumeur permettant l'emploi de la ligature , je lui promis de le guérir sans le faire souffrir* J'appliquai le caustique autour du pédicule , de la manière que nous venons d'exposer; au bout de six heures, je levai l'appareil , je fendis l'escarre circulairement , et je plaçai la ligature que je serrai convenablement. La tumeur se sépara au bout de quelques jours , et il ne resta qu'une plaie simple, de la grandeur d'un écu de trois livres, qui fut promptement cicatrisée.'

L'extirpation et l'amputation des loupes sont les deux moyens les plus sûrs que l'on puisse employer pour leur guérison. Le premier de ces procédés opératoires consiste à emporter la totalité de la tumeur, en conservant la peau qui la recouvre ; par le second , on emporte la peau avec la tumeur. L'un et l'autre procédés supposent que la base de la tumeur est libre , et n'adhère pas à des parties qu'il importe de ménager.

Il est toujours utile de conserver la peau qui recouvre une loupe , et à moins que cette membrane soit altérée et adhérente à la tumeur, il est toujours possible de le faire, quelque distendue qu'elle soit d'âilleurs ; sous ce rapport, l'extirpation mérite la préférence sur l'amputation, toutes les fois qu'elle est praticable.

Quand la tumeur est peu volumineuse , il suffit souvent de fendre la peau par une seule incision , dont on dissèque et écarte les lèvres pour emporter la totalité de la tumeur. Ce procédé a le grand avantage de permettre la réunion immédiate, et d'abréger singulièrement la cure.

Quand ta tumeur est trop volumineuse pour qu'on puisse l'isoler commodément par une seule incision, on peut diviser la peau par une incision en T ou en croix , séparer les lambeaux et les réappliquer après l'extirpation.

Daps ces incisions faites aux tégumens , il faut agir avec ménagement quand il s'agit d'un méticéris ou d'un atérome, afin de ne pas ouvrir le kyste , qui est toujours beaucoup plus difficile à disséquer alors, que lors^ qu'il n'a point été vidé , et qu'il conserve sa rénitence. On est exposé à cet accident quand on se sert d'un instrument qui coupe mal , comme il nous est arrivé une fois. Dans ce cas , si le kyste n'est pas fort adhérent , comme il arrive le plus souvent , on peut quelquefois l'enlever en entier en le pinçant par le centre de sa base , et le tirant avec un peu de force. Si cela n'est pas possible , on doit chercher à en enlever la plus grande partie par la dissection , et se conduire ensuite comme dans le cas où le kyste est adhérent à quelqu 'organe important.

Si la tumeur répond à quelque gros vaisseau , ou à quelque canal excréteur, il faut s'assurer de la profondeur de sa base et de sa mobilité^ et si l'on juge possible de l'emporter en entier, il faut agir avec circonspection , afin de ne pas s'exposer à intéresser des parties importantes. Mais si la base de la tumeur, située profondément, adhérait d'une manière intime à quelque vaisseau qu'il lût dangereux d'ouvrir, à quelque tendon qu'il importât de ne pas dépouiller, ou à quelque grande articulation , on ne pourrait pas se dispenser alors d'en laisser la base, et l'on se contenterait d'enlever toute sa partie saillante , en la dépouillant d'abord des tégumens qui la recouvrent. Si , dans ce cas , le kyste n'est pas très-épais , il se trouve quelquefois dans des dispositions favorables à l'inflammation adhésive, et il peut suffire alors de réappliquer les lambeaux des tégumens sur la portion du kyste

DES TUMEUUS EN GÉHÉRAL. 517

qu'on a été obligé de laisser, pour obtenir une réunion presque immédiate.

Un ecclésiastique portait dans le creux du jarret une loupe enkystée. Ayant mis la tumeur à découvert par la dissection des quatre lambeaux d'une incision cruciale , je trouvai sa base si profondément adhérente aux parties sous-jacentes, que dans la crainte d'intéresser ces dernières, et surtout le nerf poplité , je me contentai d'emporter la partie saillante du kyste. Les lambeaux des tégumens ayant été réappliqués sur le reste, ils se recollèrent promptement , et la guérison'fut complète en moins de quinze jours. Dans un cas analogue, Chopart emporta la tumeur près de sa base , et la portion du kyste qu'il laissa, ayant été pansée avec de la charpie, se dessécha et tint lieu des tégumens qu'il avait emportés avec la portion saillante du kyste. Le plus souvent la portion du kyste qu'on est obligé de laisser, s'enflamme , suppure , et si l'on n'avait pas conservé la peau , la euérison serait fort longue. 11 est donc avantageux alors d'avoir ouvert la tumeur par une incision cruciale; on excite la suppuration de la portion du kyste qu'on n'a pas pu séparer, et lorsque le dégorgement est opéré , on réapplique les lambeaux. Cette méthodeest. préférable à celle de Chopart.

il importe toujours de conserver la peau , et l'on ne doit se déterminer à la sacrifier qu'autant qu'elle est fort adhérente à la tumeur, et altérée ; encore dans ce cas , ne doit-on emporter que la portion véritablement malade, en la cernant par deux incisions semi-elliptiques. L'amputation des loupes ne convient donc que dans le cas où la peau est altérée, ou dans les lipomes et les stéatomes extrêmement volumineux que l'on ne juge pas à propos d'attaquer par la ligature.

Nous terminerons cet article par quelques considérations sur une affection particulière dont les follicules de la peau sont le siège. La sécrétion sébacée de ces petits sacs devient quelquefois très-abondante ; et la matière de cette sécrétion devient en même temps plus consistante que dans l'état naturel, soit que l'organe qui la prépare la fournisse dans cet état, soit que cette consistance extraordinaire soit le résultat de son séjour. Cette affection s'observe dans diverses régions du corps, mais surtout dans celles où les follicules cutanés sont plus nombreux; ainsi il n'est pas rare de l'observer à la face et particulièrement aux environs du'nez , etc. Le séjour de l'humeur sébacée, accumulée dans les follicules, distend la cavité de ceux-ci , et, donnant lieu à l'épaississement de leurs parois , les' transforme en de véritables kystes. D'un autre côté, le sac d'un de ces follicules ne saurait être distendu , sans que l'ouverture dont il est percé , et par laquelle l'humeur sécrétée est transmise habituellement à la surface de la peau , n'augmente aussi de diamètre ; ce qui rendrait infinement plus facile et même continuel l'écoulement de la matière sécrétée, si elle n'avait pas changé de consistance. Enfin , la portion de l'humeur qui correspond à l'ouverture agrandie du follicule malade , desséchée et noircie par le contact de l'air extérieur, forme un bouchon solide qui s'opposerait à l'écoulement du reste de cette matière, quand bien même elle aurait conservé assez de fluidité pour profiter de l'agrandissement de l'ouverture.

Quand cette maladie commence , on ne distingue presque pas de tumeur; mais on remarque, lorsque plusieurs follicules sont affectés ensemble , comme comme il arrive lê plus souvent au'nez; on remarque , dis-je , quelques petites inégalités^ légèrement rouges , semblables à celles que présente la surface delà peau dans la production du phénomème appelé chair de poule, et du sommet desquelles s'échappent , quand on les comprime , autant de petits cylindres d'une matière qui à la consistance du suif.

Dans un temps plus avancé , la légère rougeur qui-colorait le sommet

de îa petite élévation qui correspond à l'ouverture du follicule, s'efface; cette petite élévation s'applanit , et la maladie se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins étendue , large mais plate et soulevant à peine la peau , d'une consistance pâteuse , compressible et conservant long-temps la forme qu'on lui communique par la compression , adhérente à la peau , et manifestement identifiée avec elle , libre de toute adhérence avec les parties sous-jacentes, présentant à son centre une ouverture plus ou moins étendue, régulièrement circulaire , sans aucune trace d'inflammation ni d'ulcération , dont les bords sont minces , et dont le milieu est occupé par une matière brune, qui ne dépasse pas son niveau et qui paraît fendillée. Si l'on détache cette matière du contour de l'ouverture, ce qui est facile à faire au moyen de l'extrémité d'un stylet, elle se sépare sous la forme d'un bouchon plus ou moins solide; et l'ouverture une fois libre, si Ton comprime la tumeur latéralement , on en exprime avec plus ou moins de facilité une matière de la consistance du suif presque ngé , et d'une couleur jaune ou fauve , plus ou moins intense. Quand , par des compressions suffisamment réitérées, on a vidé totalement la cavité du follicule, on en voit la surface intérieure plus ou moins rouge , et on en distingue les parois manifestement épaissies, et offrant les apparance d'un kyste.

Les organes qui sont le siège de cette maladie , sont les seuls auxquels pourrait convenir la fausse étiologiedes loupes dont nous avons fait mention précédemment ; mais on voit par la description que nous venons d'en donner , combien l'affection propre des follicules cutanés diffère des loupes, et qu'on ne peut confondre ces deux genres de maladies.

Celle-ci, entièrement locale et dépendante de causes inconnues, n'est accompagnée d'aucun danger ; elle n'occuperait même jamais les gens de l'art, si elle ne causait des difformités, comme quand elle a son siège à la face. Elle est exempte de douleurs, et ne cause d'autre sensation que celle d'un prurit plus ou moins fréquent , à moins qu elle ne doive être le siège de quelque complication plus grave.

On sait trop peu en quoi consiste l'altération des fonctions du follicule malade , pour qu'on cherche à le rétablir dans son état naturel ; aussi n'existe-t-il pas de traitement méthodique , et la guérison de cette difformité est toute fondée sur la destruction du follicule affecté. Quand l'ouverture est suffisante, on y peut introduire un lévicr crochu , comme celui que forme l'extrémité d'une spatule , et s'en servir pour accrocher le kyste par la paroi opposée et l'arracher en entier. Cette petite opération est d'autant plus facile, que les parois du follicule sont fort épaissies et solides, et qu'il ne tient aux parties environnantes que par du tissu cellulaire, dont la consistance est bien moindre , et dont la sensibilité est fort obtuse.

On peut aussi , après avoir vidé le kyste de toute la matière sébacée qu'il contenait , introduire dans la cavité un caustique capable de le détruire en entier , ou d'en ulcérer la surface ; après quoi l'on peut se conduire comme dans les cas analogues du traitement des loupes enkystées ; mais, non-seulement ce procédé est moins expéditif que le précédent, mais encore il est moins sûr , parce qu'on n'est pas toujours certain d'avoir vide exactement la cavité de- l'humeur épaisse qu'elle contenait , et que quelque

E>rtion du kyste peut échapper ainsi à l'action du caustique et renouvelée maladie.

FIS DU TOME PKL.U1LR.