CHAPITRE III

De la Saignée.

On donne le nom de saignée à une opération qui cons iste à ouvrir un vaisseau sanguin, afin de donner issue à une certaine quantité de sang. Le mot saignée se prend aussi pour le sang qu'on tire par l'ouverture du vaisseau : c'est dans ce sens que l'on dit, grande , abondante saignée, saignée copieuse , etc. La saignée est un des plus grands et des plus prompts moyens de guérison que la médecine connaisse ; mais il en est peu sur lesquels Jes médecins aient autant varié. Laissant de côté tout ce qui a rapport à l'histoire de la saignée, à ses effets et à son usage, nous ne la considérerons ici que comme opération de chirurgie. Il y a deux sortes de vaisseaux que l'on peut ouvrir : les artères et les veines. L'ouverture des artères s'appelle artériotomie ; celle des veines phlébotomie. Aujourd'hui la plupart des auteurs admettent aussi une saignée des vaisseaux capillaires, et ils l'appellent saignée locale, parce qu'elle dégorge spécialement la partie du système capillaire où on la pratique , pour la distinguer de la phlebotomie qu'ils nomment saignée générale , parce qu'elle dégorge , pour ainsi dire, immédiatement tout le système sanguin. Mais il convient de ne pas confondre dans une même description des choses aussi différentes, surtout relativement au point de vue sous lequel nous les considérons. Cerne sera donc qu'après avoir traité de la saignée artérielle et de la saignée veineuse, que nous parlerons de la saignée locale par l'application des sangsues, ou par celle des ventouses scarifiées.

ARTICLE PREMIER

De V Artériotomie.

L 'artériotomie , que les anciens pratiquaient fréquemment, et dont plusieurs auteurs disent avoir obtenu un grand succès dans des douleurs de tête anciennes et opiniâtres', est presque entièrement tombée en désuétude aujourd'hui , et lorsqu'on la pratique , c'est toujours l'artère temporale qu'on ouvre. La situation superficielle de cette artère en rend l'ouverture facile, et le point d'appui solide et invariable que lui fournit le crâne en rend la compression sûre. Voici la manière de faire cette opération.

Le malade étant assis sur une chaise , la tête appuyée contre la poitrine d'un aide , ou couché sur le côté opposé à celui où l'on pratique l'opération , on tàte avec le doigt indicateur l'artère qu'on se propose d'ouvrir. Cette artère est la branche antérieure de la temporale. Dans quelques sujets elle est saillante sous la peau , et on la distingue à la vue ; chez d'autres elle ne forme aucune saillie , et on ne juge de sa position que par ses pulsations. On fait avec l'ongle une marque transversale à la direction de l'artère dans l'endroit où on veut l'ouvrir. On tend la peau avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, tandis qu'avec un bistouri tenu de la main droite, comme pour couper de dehors en dedans , on divise la peau et l'artère en travers. Aussitôt que cette incision est faite , un sang rouge et vermeil s'échappe; s'il sort par jet, on le reçoit dans une palette; s'il coule

en bavant, on l'y conduit au moyen d'une carte pliéc en deux suivant sa longueur en forme de gouttière. Lorsqu'on a tiré la quantité de sang suffisante, on rapproche les lèvres de la plaie, et on la couvre de trois ou quatre compresses , dont la première aura un pouce en carré et les autres seront graduellement plus larges. On contiendra ces compresses avec le bandage appelé solaire , étoilé , ou nœud d'émballeur , qui se fait ainsi : on prend une bande longue de cinq à six aunes sur deux travers de doigt de large, roulée à deux globes égaux qu'on tient un de chaque main. On applique le milieu de la bande sur les compresses , et l'on conduit ses deux globes l'un par devant et l'autre par derrière, pour aller autour de la tète sur l'autre tempe r où on les change de main : on les ramène sur les compresses où on les croise en changeant encore de main , de sorte que si c'est du côté droit, on fasse passer le globe postérieur sous l'antérieur , c'est-àdire, celui qui a passé sur le front, et qui, dans l'exefiiple proposé, est tenu de la main droite. Dès qu'on les a changés de main , on en dirjge un . sur le sommet de la tête et l'autre au-dessous du menton ; on continue pour aller les croiser à la tempe opposée à la saignée et de là revenir en changeant de main , autour de la tête , former un deuxième nœud d'emballeur sur les compresses. On achève par des circulaires assez serrés pour employer ce qui reste de bande. Un bandage circulaire bien fait est beaucoup plus simple et produit le même effet. Au reste , quel que soit le bandage dont on se serve, on doit continuer la compression jusqu'à ce que l'artère soit oblitérée , ce qui u'a guères lieu qu'au bout de huit ou dix jours. ' fi . .

ARTICLE II

De la Phlébotomie.

Lorsqu'on se sert du mot saignée sans spécifier l'espèce de vaisseau qui doit être ou qui a été ouvert ,-on entend parler de la phlébotomie ou de la section d'une veine.

On peut ouvrir toutes les veines que l'on juge pouvoir fournir une suffisante quantité de sang ; mais celles qu'on ouvre aujourd'hui le plus communément sont les veines du bras, du pied ou du cou. Les anciens saignaient à la tête , i.° la veine frontale ou préparate, dont Hippocrate recommande l'ouverture dans les douleurs de la partie postérieure de la tête ; 2°. la veine temporale, dans les douleurs vives et chroniques de la tête ; 3°. l'angulaire, pour guérir les ophthalmies ; 4°. la nasale, dans les maladies de la peau du visage, comme dans la goutte-rose; 5°. enfin la ranule ou ranine, dans l'esquinancie. Mais comme toutes Ces veines portent le sang dans les jugulaires, en ouvrant la jugulaire externe on obtient le même effet qu'on produirait en ouvrant une de ces autres veines, et on l'obtient plus facilement et plus promptement, parce que les jugulaires étant plus grosses, fournissent par l'ouverture qu'on y fait une bien plus grande quantité de sang ; c'est pourquoi on a abandonné la pratique des anciens , et on n'ouvre guère au tronc que les jugulaires externes.

Quel que soit l'endroit du corps où l'on pratique la saignée , les objets nécessaires pour l'opération et le pansement sont à-peu-près les mêmes. Ces objets sont une ligature, une lancette, un vase pour recevoir le sang, une compresse et une bande. Si l'on ne peut profiter de la lumière du jour , il faut avoir une bougie ou une chandelle allumée.

La ligature est une bande de drap rouge , longue d'une auneejpj+rCrT large d'un pouce pour les adultes , et de six lignes pour l^anfSn^^ï^éx autour dît membre, entre le cœur et l'endroit où rouvery^v^^e^faite,

cette ligature fait gMiflér la veine en y retenant lé sang , et lorsque ce vaisseau est ouvert , elle rend 1 écoulement de ce liquide plus rapide et plus 'abondant. ,

La lancette est un petit instrument composé de deux parties . la lame et lâchasse. La lame faite d'un acier bien trempé, est pointue», tranchante sur ses côtés, disposée en lance, ce qui a fait donner à l'instrument le nom de lancette. La châsse ou le manche, est composé de deux petites lames dëcaille, de corne ou de nacre , plus longues que la lame d'acier, fixées ainsi qu elle à un axe sur lequel elles roulent toutes trois , de manière que la lamé d'acier peut, à la volonté du Chirurgien , être recouverte par les autres ou s'en séparer.

On distingue trois espèces de lancettes relativement a la forme de la la* me *v savoir les lancettes à grain-d'orge, les lancettes à grain-d'avoiue , et les lancettes à pyramide ou à langue-de-serpent. Les lancettes à graind'orge sont larges, et leur largeur ne diminue que vers la pointe : elles conviennent principalement pour les vaisseaux gros et superficiels : les commençons doivent s'en servir préférablement aux autres lancettes, parce qu'en la plongeant oh fait une ouverture suffisante. Les lancettes à graind'avoine ont une pointe plus alongée. La pointe des lancettes à pyramide ou à langue-de-serpent est longue , très-fine, très-aiguë, et représente une pyramide. 11 convient qu' un Chirurgien ait toujours dans sa poche un étui garni de plusieurs lancettes de différentes sortes et en bon état.

Le vase destiné à recevoir le sang est une espèce de petite écuelle d etain ou d'argent, à une oreille , à laquelle on a donné le nom de palette, et qui sert à mesurer la quantité de sang que l'on lire dans la saignée. Chaque palette doit tenir quatre onces. La mesure ordinaire d'une saignée est de trois palettes ; on les met sur trois assiettes différentes , OU sur un plat où elles puissent être de niveau. Il y a des circonstances qui exigent une saignée plus forte , et d'autres pù on ne tire que deux palettes , et quelquefois même une seule. On peut aussi se servir, pour recevoir le sang , comme on le fait dans les hôpitaux , d'un seul vase de grandeur à en contenir seize onces : il est divisé dans son intérieur par des lignes circulaires qui indiquent la quantité de sang qui s'est écoulée. Chacune de ces lignes correspond à une palette. Les Chirurgiens accoutumés à faire des saignées peuvent se passer de ce vase spécial pour recevoir le sang , et savent apprécier avec as* scz d'exactitude la quantité qu'en contiendra tout autre vase.

La compresse destinée à être placée sur la plaie doit être d'un linge fin , plié en carré et en plusieurs doubles. La bande qui sert à maintenir la compresse , large d'environ un pouce , doit être plus ou moins longue , roulée ou non-roulée, selon l'endroit du corps où on pratique la saignée.

Quant au temps de faire la saignée , on ne choisit pas dans les cas pressans. Lorsqu'on saigne par précaution ou pour quelque légère indisposition , on doit le faire , en été , dans les heures où la chaleur est modérée , c'est-à-dire le matin ou le soir. Au reste , on ne doit jamais saigner une personne qui vient de prendre quelques alrmens ; il faut attendre que la digestion soit faite , excepté dans le cas d'apoplexie et dans quelques autres circonstances urgentes.

Quelque soit l'endroit où se pratique la saignée, on doit se conformer aux préceptes suivans :

Le malade étant situé convenablement, on place la ligature entre le cœur et l'endroit qu'on veut piquer : on la serre suffisamment pour intercepter le cours du sang dans les veines sous-cutanées. Lorsque c'est un lieu où plusieurs veines peuvent être ouvertes, on choisit celle qui convient

le mieux. On fait choix de la lancette dont on veut se servir; on l'ouvre de manière que les deux parties de la châsse placées l'une sur l'autre forment avec la lame un angle un peu obtus , et on la met à la bouche de manière que la pointe soit tournée du côté de la partie sur laquelle on opère. On fait sur le trajet du vaisseau, afin d'augmenter encore sa disten tion , quelques frictions dirigées du côté de la ligature ; on assujettit la veine avec le pouce à trois travers de doigt du point qu'on va piquer : on évite de tendre la peau pour que son ouverture reste parallèle à celle de la veine , lorsqu'on cessera de comprimer avec le pouce. On saisit la lancette par son falon avec le doigt indicateur et le pouce ; on fléchit ces deux doigts , et posant les autres doigts sur la partie pour assurer la main , on enfonce doucement la lancette jusque dans le vaisseau , et on agrandit l'ou» vertureen retirant l'instrument.

Une des règles les plus importantes de l'art de saigner est de porter la lancettè plus ou moins perpendiculairement sur la peau, selon que le vaisseau est plus ou moins profond. S'il est très-enfoncé, il faut plonger la p. iinte de l'instrument presque d'aplomb ; si on le dirigeait obliquement , il pourrait passer par dessus ; si la veine est si profonde qu'on ne peut la distinguer que parle tact, il ne faut point perdre de vue l'endroit sous lequel on l'a sentie , on peut même y imprimer le bout de l'ongle ; on y porte la pointe de la lancette , on l'enfonce doucement ; une légère résistance et quelques gouttes de sang font connaître qu'on a percé le vaisseau, et on agrandit alors l'ouverture avec le tranchant supérieur de la lancette en la retirant. On nomme ce second temps de l'action de l'instrument , élé- i vation, par opposition au premier qu'on appelle ponction. Lorsqu'on ouvre une veine grosse et saillante et qu'on se sert d'une lancette à lame à graind'orge, il est à peine nécessaire défaire cette élévation. Ce mouvement n'est guère utile que quand la veine est enfoncée et d'une grosseur médiocre. Dans ce mouvement d'élévation , on doit conduire la lancette de manière que son tranchant supérieur ou antérieur agisse autant et plus même en sciant qu'en pressant : il agirait seulement en pressant si On élevait directement la lame de l'instrument , ou si on lui faisait exécuter une espèce de mouvement de bascule en abaissant le talon de la lancette et élevant sa pointe. Pour diriger cet instrument de la manière la plus convenable , il faut pousser un peu la lame devant soi , en même temps qu'on la retire dans une direction presque perpendiculaire à l'axe du vaisseau.

Tous ces détails sur la manière de se servir de la lancette , en apprennent beaucoup moins que la pratique ; et les jeunes Chirurgiens ne sauraient trop s'exercer, d'abord sur les cadavres, ensuite sur les malades dans les hôpitaux.

Les veines peuvent être ouvertes dans" trois directions : en long , en travers, et obliquement. On ouvre les grosses veines en long, les petites en travers , surtout lorsqu'elles sont profondes, et les moyennes obliquement.

Quant à la grandeur de l'ouverture, il faut la proportionner à la grosseur du vaisseau. Elle doit être assez grande pour procurer au sang une sortie facile. En général , lorsque les veines le permettent , il vaut mieux > faire une ouverture raisonnablement grande, qu'une petite , parée que, en temps égal, on tire plus de sang , et que la saignée dure moins.

Le sang jaillit aussitôt que la veine est ouverte. La personne chargée de tenir la palette qui doit le recevoir la présente, et la remplace par un autre dès qu'elle est pleine. Quand le sang ne coule point par jet, on lâche un peu la ligature; on met l'ouverture des tégumens vis-à-vis celle de la veine, et l'on fait prendre différentes directions à cette ouverture. s

Lorsqu'on a laissé couler la quantité de sang suffisante , on suspend son

cours, en plaçant le pouce sur la petite plaie, ou en tirant la peau, «le manière à détruire le parallélisme de la piqûre des légumens et de celle de la veine. On ôte la ligature, on rapproche les deux lèvres de la plaie, en tirant légèrement la peau dans le sens même de la division. On nettoie les parties que le sang a tachées, on met la compresse sur l'ouverture, et on applique la bande.

Telles sont les règles générales de l'opération de la saignée : nous devons faire connaître les>modifications au'il convient d'apporter dans l'application de ces règles à la saignée du bras, à celle du pied et à celle du cou.

De la Saignée du Bras.

La saignée du bras est celle qu'on pratique le plus fréquemment, sans doute parce que les veines sous-cutanees , qui se trouvent au pli du bras, -sont en général plus grosses , plus superficielles et plus faciles a ouvrir que celles des autres parties.

Presque tous les auteurs disent qu'il y a au pli du bras , qqatre veines qu'on a coutume d'ouvrir; la cépbalique, la médiane, la basilique et la cubitale ; mais ceci demande quelque explication.

La veine céphalique se sépare de l'axillaire au' niveau de la tète de l'humérus. Nous n'avonspo»u,t , comme on voit, égard au cours du sang , et noiis disons qu'elle marche de derrière en devant, et de haut en bas, et gagne bientôt l'intervalle qui sépare le deltoïde du grand pectoral. Dans cet- endroit, elle communique avec une branche qui nait du commencement de l'axillaire ou delà veine jugulaire externe, et qui passe tantôt audessus , tantôt au-dessous de la clavicule; ensuite la céphalique continue de descendre entre le grand pectoral et le deltoïde, puis le long du bord externe du biceps, jusqu'au pli du bras. Un peu avant d'arriver là, elle fournit deux branches , dont l'une est la médiane céphalique, et l'autre la radiale superficielle.

La grosseur de la première de ces deux veines varie beaucoup suivant les sujets. Elle descend obliquement de dehors en 'dedans, en passant devant le nerf mtisculo-cutané dont elle croise la direction à angle très-aigu , s'avance vers le pli du bras à côté du tendon du biceps, et s'unit bientôt avec une braucKede la basilique.

La radiale superficielle est beaucoup moins grosse que la médiane cé-

Ehalique. Elle se porte le long de la partie antérieure externe de l'avantras, jusqu'auprès du poignet.

Après avoir donné ces deux branches, la veine céphalique descend le long de la partie externe de i'avant-br,as, en répandant (pour nous servir du langage que nous avons adopté) de côté et d'autre, plusieurs rameaux; arrivée à la partie inférieure de l avant-bras , elle gagne la partie postérieure externe de la main , et se porte dans l'intervalle du premier et du second os du métacarpe , où elle prend le nom de céphalique du pouce.

La veine basilique est plus grosse que la céphalique, et paraît être la continuation du tronc mêmede l'axillaire. Elle descend le long de la partie nterne du bras, jusqu'au voisinage de la tubérosité interne de l'humées, accompagnée du nerf cutané interne qui est placé tantôt à côté, : mtôt derrière et* souvent devant elle. Quand cette veine est arrivée vers \ : tubérosité interne de l'humérus, elle se divise en trois branches , dont 5 ;.ne est la médiane basilique , et les deux autres les cubitales superficielle, distinguées en externe et en interne.

La médiane basilique descend obliquement de dedans en dehors, passe sur , l'aponévrose du biceps, et sur l'artère brachiale dontelle croise la direct ion à angle Irès-aigu, et s'unit bientôt à la veine médiane céphalique : de cette union partent deux branches , une profonde, et l'autre superficielle : la première s enfonce avec le tendon du biceps derrière le muscle rond-pronateur , et s'anastomose avec les veines qui accompagnent les artères radiale et cubitale. La seconde est appelée veine médiane moyenne : elle se porte le long de la face antérieure de lavant-bras, entre l'aponévrose et les tégumeus , jusqu'auprès du poignet.

La veine cubitale externe est ordinairement assez petite; elle descend surla partie antérieure de l'avant-bras, jusque vers son extrémité inférieure.

La cubitale interne, plus considérable que l'externe, peut être considérée comme la suite de la basilique. Elle descend le long de la partie interne de l'avant-bras , et s'avance jusque sur la partie interne du dos de la main , où elle prend le nom de salvatellë.

Il est à remarquer que le nombre, la grosseur, la direction et la distribution des veines superficielles de l'avant-bras varient beaucoup, et qu'on trouve à peine deux individus chez lesquels ils soient les mêmes.

Parmi ces veines, la médiane céphalique est celle qu'on doit ouvrir de préférence, parce que, de toutes les parties qui l'a voisinent , le nerf musculo-eutané est la seule dont la lésion puisse donner lieu à des aceidens, et qu'on peut éviter de blesser ce nerf qui est placé derrière la veine, en n'enfonçant pas la lancette trop profondément , et surtout en ouvrant la veine le plus haut possible.

Dans la plupart des sujets, la veine médiane basilique est si grosse et si apparente, quelle semblerait devoir être préférée; mais, comme cette veine est placée sur l'artère brachiale dont la lésion est te plus grave de tous les aceidens immédiats de la saignée, on ne doit ouvrir la veine médiane basilique, que lorsqu'il n'y a à l'avant-bras aucune autre veine dont l'ouverture soit possible, et ne puisse donner la quantité de sang qu'il est nécessaire de tirer. Et lorsqu'on est réduit à pratiquer la saignée sur la veine médiane basilique, on doit s'assurer positivement de la situation de l'artère brachiale, et ouvrir la veine au-dessus ou au-dessous du point où elle croise la direction de cette artère, suivant que l'un de ces endroits paraîtra plus favorable au but important qu'on se propose, qui est d'éviter l'artère.

Les veines sur lesquelles on pratique la saignée du bras, s'étendent à l'avant-bras , au poignet , et jusque sur le dos de la main ; on peut les ouvrir dans quelqu'un de ces endroits, lorsqu'on ne peut le faire au pli du bras.

L'appareil nécessaire pour la saignée du bras consiste en une ligature, une lancette , un ou plusieurs vases pour recevoir le sang , une compresse et une bande non roulée longue d'une aune et démit?. 11 faut avoir aussi - un drap ou plusieurs serviettes pour couvrir le lit du malade, empêcher qu'il ne soit gâté par le sang ; de l'eau fraîche dans un verre, du vinaigre ou quelque liqueur spi ri tueuse, en cas que le malade tombe en syncope, enfin lorsque la lumière du jour ne peut suffire, il faut se pourvoir d'une chandelle ou d'une bougie allumée.

On met le malade dans une situation commode. Si c'est une saignée de précaution, on le fait asseoir dans un fauteuil; s'il est sujet à tomber en faiblesse , il sera plus commodément dans son lit , soit à son séant , soit couché horizontalement sur le coté opposé a la saignée. S'il est alité , c'est toujours dans cette dernière position qu'il doit être placé.

t» DE LA SAIGNÉE.

On découvre le bras jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du coude, évitant que le poignet de la chemise ou de la camisole ne le serre pas trop v ce qui ferait une contre-ligature qui gênerait le cours du sung. On cherche l'endroit où sont l'artère et le tendon , et après s'être bien assuré de leur position, on applique la ligature, laissant le chef qui pend en dedans du bras un peu plus long que l'autre, parce qu'il doit servir à faire le nœud coulant ; on pose la ligature à trois ou quatre travers de doigt de l'endroit où l'on veut piquer ; on fait croiser les deux chefs derrière le bras , ayant l'attention de ne pas pincer la peau , et on vient faire à la partie externe du bras , une boucle dont l'anse doit être en haut et les bouts pendans. La ligature doit être serréepar degrés , et très-fort , pour faire mieux gonfler la veine, et diminuer le mouvement de l'artère. Si la veine qu'on se propose d'ouvrir est superficielle, on rapproche un peu plus la ligature de l'endroit où la piqûre doit être faite ; si au contraire elle est profonde , on l'en éloigne. Après avoir mis la ligature , on fait sur l'avant-bras quelques frictions avec le doigt indicateur et celui du milieu en montant du poignet vers le pli du coude ; on choisit la veine que l'on doit ouvrir, on plie l'avant - bras , on ouvre à angle mousse ta lancette qu'on porte à la bouche, et qu'on tient comme nous l'avons dit. Reprenant le bras , le Chirurgien le fait étendre et appuyer sur le côté de sa poitrine , la main fermée , afin que les muscles , en se gonflant , poussent et assujettissent les veines. Il détermine l'endroit qu'il veut piquer, et fait quelques nouvelles frictions sur le vaisseau qu'il assujettit avec le pouce, à trois travers de doigt au-dessous , ou en embrassant l'avant-bras par derrière avec la main , de sorte que la peau soit tendue. Cette dernière façon de fixer la veine est celle qu'il doit suivre pour les vaisseaux roula ns. Il touche encore le point où il se propose (Tenfoncer sa lancette 4 pour voir si, par les mouvemens qu'il vient de faire, la veine n'a pas changé de situation ; s'il la trouve dans le même état , il y fait une petite marque avec l'ongle , ou bien sans perdre de vue le point qu'il a exploré , il saisit > la lancette avec le pouce et l'indicateur de la main droite pour le bras droit, de la gauche pour le bras gauche , et il fait l'ouverture , en suivant les règles qui ont été exposées plus haut.

En général il faut ouvrir la veine où elle paraît le mieux , au-dessous des cicatrices des saignées précédentes; car si on l'ouvrait sur 'es cicatrices mêmes , le sang n'en sortirait pas si bien , parce que ces cicatrices rétrécissent le diamètre du vaisseau ; c'est pourquoi un Chirurgien qui veut ména-

fjer le bras qu'il aura souvent occasion de saigner, commence par piquer a veine le plus haut qu'il peut ; puis en allant toujours en descendant, il fait ses ouvertures les unes auprès des autres, pour ménager, comme on dit , le terrain.

Il ne faut jamais piquer à moins que le vaisseau ne se fasse sentir au doigt du Chirurgien , quand même quelques cicatrices l'indiqueraient. Il y a des circonstances où les veines ne sont apparentes que quelque temps après l'application de la ligature ; dans d'autres , il est nécessaire de les faire gonfler en plongeant l'avant-bras dans de l'eau tiède.

La veine qu'on doit ouvrir est quelquefois posée directement sur le tendon du muscle biceps , qui fait dans certains cas une saillie. H faut alors mettre le bras en pronation , et le tendon qui s'att8che à la partie interne et postérieure de la tubérosité bicipitale du radius, s'enfonce et se cache.

Chez les personnes qui ont de l'embonpoint, les vaisseaux étant enfoncés dans la graisse , il n'y a pas tant à craindre, de piquer l'artère , le tendon ou l'aponévrose que chez les personnes maigres , dont les vaisseaux sont

plus appareils et plus près de ces parties, auxquelles ils sont quelquefois collés pour ainsi dire. Il faut alors , pour ouvrir la veine , porter la pointe de la lancette presque horizontalement , et lorsqu'elle est dans la cavité du vaisseau , élever le poignet afin d augmenter l'ouverture avec son tranchant. v

Si la proximité de l'artère ou du tendon , jointe à la petitesse du vaisseau , fait entrevoir quelque risque à saigner au pli du bras , il faut ouvrir la veine à l'avant-bras, au poignet ou même à la main.

Aussitôt que la veine est ouverte et la lancette retirée , le sang s'échappe en formant un jet qui s'étend ordinairement très-loin. Mais ce jet diminue bientôt, et quelquefois même il cesse entièrement. On le rétablit en lâchant un peu la ligature , en mettant l'ouverture des tégumens vis-à-vis celle de la veine : si la ligature est trop lâche , on la serre. On place le lancettier dans la main du malade , qui le tourne entre ses doigts pour que le mouvement des muscles accélère la sortie du sang. Pendant que le sang s'écoule, on pose la main avec laquelle on a tenu la lancette, sous l'avantbras, pour le soutenir, et l'on recommande au malade d'abandonner lé le membre à son propre poids. Cette dernière précaution est surtout nécessaire pour les personnes qui tombent facilement en faiblesse. La contraction musculaire que nécessite la tension du bras dans une direction horizontale , est fatigante pour le malade et favorise la syncope. Si le sang ne sort point en arcade malgré les précautions que nous venons d'indiquer, il faut le laisser couler en bavant, de crainte que la pression et les tiraillemens exercés sur la peau pour rétablir le jet du sang ne produisent une meurtrissure et une ecchymose , chez les femmes Surtout qui ont la peau très-fine.

Quand on a tiré la quantité de sang suffisante, on ôte la ligature, on' fait plier Favant-bras , et on suspend la sortie de ce liquide en plaçant sur l'ouverture le pouce de la main opposée à celle avec laquelle on a tenu la lancette, ou mieux encore en tirant avec ce doigt la peau en dehors et en haut pour rapprocher les deux lèvres de la plaie et faire cesser son parallélisme avec celle de la veine ; on essuie les environs de la plaie avec un linge mouillé ; on applique la compresse que l'on assujettit avec le doiçt du milieu et l'indicateur de la main qui a tenu là lancette, pendant que Te pouce de cette main est posé sur la face postérieure de Favant-bras. On prend la bande avec l'autre main , on la place obliquement de bas en haut et de derrière en devant sur la partie externe de Favant-bras , et on la fixe avec le pouce de la main qui soutient la compresse , en ayant l'attention d'en laisser pendre environ un demi-pied derrière Favant-bras : on la conduit de dehors en dedans et de bas en haut, en la faisant passer sur la compresse jusqu'au dessus du coude où l'on forme un demi-circulaire sur la partie inférieure du bras; on descend obliquement en dedans, en repassant sur la compresse , et l'on continue ainsi en croisant toujours sur la saignée autant de fois que le permet la longueur de la bande. De cette manière on forme autour du coude. un 8 déchiffre, dont les croisés se trouvent sur le pli du bras. On noue lesdeux bouts dé la bande sur la face dorsale de Favant-bras. Pendant l'application du bandage,' l'avant-bras doit être fléchi, et après-qu'il est appliqué on recommande au malade de tenir le membre dans cette situation, appuyé sur la partie supérieure de l'abdomen sans le remuer, afin que le bandage ne se dérange point et que le sang ue s'échappe pas.

Lorsque la maladie pour laquelle on pratique la saignée exige que l'opération soit répétée le même jour , on doit mettre sur la plaie un peu dev

suif, afin d'empêcher ses lèvres de se réunir, et pour qu'on puisse faire «ortir le sang par la même ouverture. Cette précaution convient surtout pour les malades chez lesquels la veine qu'on a piquée est la seule qui puisse l'être sans danger , et avec la certitude d'en tirer la quantité de sang nécessaire. Quand on veut renouveler la saignée par la même ouverture, on place la ligature comme pour h première saignée, on écaiïe doucement (es bords de la division en les tirant en sens contraires ; on place le pouce dessus , on fait avec l'autre main sur la face antérieure de l avant-bras des frictions dirigées de bas en haut ; lorsqu'on sent la veine se gonfler et se tendre , on enlève subitement le pouce en continuant les frictions , et le sang s'échappe aussitôt en jaillissant. On peut aussi en favoriser la sortie en donnant de petits coups répétés au-dessous delà plaie. Quand ces moyens ne suffissent pas, quelques Chirurgiens sont dans l'usage d'ouvrir la plaie en y introduisant la tête d'une épingle ou un stvlet boutonné; mais cette manœuvre a l'inconvénient d'irriter la plaie et de déterminer l'inflammation et la suppuration de ses lèvres. Il vaut mieux si le sang a de la peine à sortir, ouvrir une autre veine, soit au même bras, soit au bras opposé.

Des Àccidens qui peuvent suivre la Saignée du Bras.

Quoique la saignée du bras soit une opération très-simple, elle n'est cependant pas exempte d'accidens. On a distingué ceux dont elle peut être suivie, en légers et en graves.

On regarde comme des accidens légers la saignée blanche, la syncope, le trombus, et l'ecchymose. Les accidens graves sont la blessure de l'artère et l'inflammation.

— On dit qu'on a fait une saignée blanche, lorsqu'on n'a pas atteint la veine et que lé sang ne coule pas. Cette circonstance, qui doit à peine être regardée comme un accident , dépend quelquefois de la maladresse ou du défaut d'attention de l'opérateur. Mais le phlébotomiste le plus habile peut manquer une saignée, surtout dans les circonstances suivantes : 1 .° Lorsque le vaisseau étant très-enfoncé, il ne porte pas la lancette assez avant ou assez perpendiculairement ; 2.° lorsque le vaisseau est roulant et fuit , pour ainsi dire , devant la lancette ; 3.° lorsqu'on pique à côté du vaisseau ou au mileu de beaucoup de cicatrices, qui, assez souvent, en rétrécissent le diamètre ; 4»° lorsque le malade retire son bras au moment où il sent la pointe de la lancette. Un Chirurgien attentif à éviter tout ce qui pourrait compromettre sa réputation, lorsqu'il entrevoit qu'une saignée, sera difficile, et la possibilité de la manquer, doit en prévenir les parens ou les assistans, afin qu'ils ne lui attribuent point un événement qui lient uniquement à des difficultés qu'il avait pressenties. Quand on n'a pas atteint la veine

.que Ton voulait ouvrir, il faut en rechercher la cause avec soin, pour juger si l'on doit tenter de nouveau l'opération au même bras, ou s'il est plus convenable de la pratiquer à l'autre.

— Lorsqu'on saigne une personne qui tombe facilement en défaillance, on doit, comme nous l'avons dit précédemment, lui faire prendre une position horizontale dans son lit , et lui recommander de détourner les yeux du bras sur lequel on opère. Si malgré ces précautions il survient une syncope, on la fait cesser promptement en posant le doigt sur l'ouverture, en mettant sous son nez quelque eau spi ri tueuse ou du vinaigre bien fort ; ou en lui faisant avaler un peu d'eau fraîche et en lui en jetant avec la main sur le visage.

— Le trombus est une tumeur formée par du sang extravasédansle tissu

cellulaire sous-cutané aux environs de l'ouverture de la veine. Les causes ordinaires dutrombus sont la piqûre de la veine de part eu part, la petitesse de l'ouverture de la peau, surtout si celle de la veine est plus graude ou si elle ne lui correspond pas exactement ; eufin un flocon de graisse qui se présente dans la plaie et la bouche en grande partie. Si le troinbus se for- < me immédiatement après la piqûre delà veine, on empêche ses progrès en ne levant que peu-à-peu le pouce qu'on a placé sur le vaisseau et en ne desserrant ^poiut la ligature. Si la tumeur augmente malgré ces précautions, ou si l'on ne peut pas tirer la quantité nécessaire de sang, il faut piquer la même veine au-dessous du trombus, ou une autre veine.

Le trombus se termine toujours par résolution. On favorise cette terminaison en appliquant sur la tumeur une compresse trempée dans quelque eau spiritueuse ou dans de l'eau commune que l'on rend plus résolutive en mettant quelques grains de muriale de soude dans la compresse. Le trombus est quelquefois accompagné de l'inflammation et de la suppuration des lèvres de la plaie. Dans ce cas on couvre celle-ci d'un petit emplâtre d'onguent de la mère ou decérat, et d'un cataplasme émollient et anodin.

— L'ecchymose qui survient quelquefois après la saignée n'est jamais considérable. Formée par un peu de sang infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané, elle change la couleur de la peau qui devient noirâtre ou jaunâtre. Les frictions fortes et réitérées sur les bras des personnes grasses et qui ont la peau fine et délicate, la ligature qu'on laisse trop long -temps serrée, un.pli fait par la compresse ou la bande, l'extension de l'avant-bras avant la réunion de la plaie, la piqûre du vaisseau de part en part, enfin le

* trombus , sont les causes ordinaires de l'ecchymose qui vient à la suite de la saignée. Cette ecchymose se dissipe d'elle-même en peu de temps. On favorise sa disparition en fomentant la partie avec quelque liqueur alcoholique, ou en appliquant dessus une compresse trempée dans celte même liqueur.

— De tous les accidens qui peuvent résulter immédiatement de la saignée du bras, le plus grave est, sans contredit, l'ouverture de l'artère brachiale. La veine médiane basilique est placée sur cette artère, dont elle croise la direction à angle très-aigu , et n'en est séparée que par l'aponévrose du muscle biceps et par une couche de tissu cellulaire qui est trèsmince dans les personnes maigres. C'est donc en piquant celte veine (pie l'on peut blesser l'artère brachiale. On ne doit , par conséquent, ouvrir la veine médiane basilique qu'autant qu'il n'y en a point d'autre au pli du bras qui puisse être ouverte et fournir la quantité nécessaire de sang. Et alors, après avoir bien remarqué l'endroit où l'artère est croisée par la aveine, il faut piquer celle-ci au-dessus ou au-dessous de cet endroit. Il est à remarquer que lorsqu'on a le malheur d'intéresser l'artère brachiale, c'est toujours le tronc de cette artère qui est ouvert, à moins que le sujet ne soit du nombre de ceux où l'artère brachiale se divise très-haut et dans le voisinage de l'aisselle , en radiale et en cubitale.

On reconnaît que l'on a ouvert Tarière brachiale en piquant la veine médiane basilique, aux signes suivans : le sang, au lieu de former un jet uniforme et continu, sort comme par bonds ou par sauts; il est dardé avec * force ; sa couleur est plus rouge, plus vive que celle du sang veineux ; il se caille fort promptement ; mais les signes les plus positifs, les voici : si l'on comprime avec le bout du doigt au-dessous de la plaie, lorsque la veineseule est blessée, le sang s'arrête; mais si l'artère est ouverte, il sortira avec plus v (l'impétuosité qu'auparavant, a cause de la compression qui s'oppose à son passage dans la veine au-dessous de l'ouverture; si au contraire, on comprime sur le trajet de l'artère au-dessus de la plaie, le sang jaillit avec inoins de

force , il cesse même de couler si la compression est assez forte pour aplatir l'artère , et mettre ses parois en contact.

lie Chirurgien qui a eu le malheur d'ouvrir l'artère , doit conserver sa présence d'esprit , ne point se troubler, et cacher surtout, s'il est possible , cet accident au malade et aux assistans. Presque tous les auteurs conseillent dans ce cas, si le sang ne s'infiltre pas dans les environs de l'artère, dè le laisser couler jusqua ce que le malade tombe en syncope, afin que, poussé avec moins de force dans les artères , on puisse l'arrêter plus facilement. Mais , dans bien des circonstances , il y aurait de graves inconvéniens à livrer le malade à une telle hémorragie. Il est des personnes qui tombent si difficilement en faiblesse, que si l'on attendait, pour arrêter la sortie du sane, qu'elles fussent dans cet état , l'hémorragie pourrait avoir de fâcheux résultats. Si la personne que l'on saigne était une femme enceinte , une saignée excessive pourrait la faire avorter. Nous pensons donc que dans, le cas où le sang 'ne s'infiltre pas dans le tissu cellulaire , on n'en . doit laisser couler que la quantité qu'on se proposait de tirer , et que , dans le cas où il se répand dans le tissu cellulaire, on doit en suspendre le cours aussitôt qu'on s'aperçoit de l'infiltration.

Pour arrêter le sang , on ne doit pas se borner à appliquer sur l'ouverture l'extrémité du doigt, il faut encore faire comprimer par un aide l'artère brachiale contre la partie interne de l'humérus, au-dessus de la partie moyenne du bras. La compression exercée sur la plaie avec le doigt , suffit bien pour empêcher le sang de sortir au dehors , mais elle ne suffit pas toujours pour l'empêcher de s'échapper de l'artère, et de s'infiltrer dans le tissu cellulaire , ou de passer de l'artère dans là veine , lorsque l'ouverture postérieure de celle-ci correspond directement à la plaie de l'artère , et que ces deux vaisseaux sont collés l'un à l'autre , et réunis par line couche très-inince de tissu cellulaire dense et serré.

Après avoir suspendu le cours du sang , de la manière qui vient d'être indiquée , on doit aviser aux moyens propres à rendre son interruption permanente, et à favoriser la guérison de la blessure ;de l'artère. La compression et la ligature sont les seuls qu'on puisse employer. On comprime de la manière suivante' : on place sur la plaie , dans l'enfoncement qui a été produit par la pression du doigt, un tampon de papier brouillard mâché et exprimé , de la grosseur d'une noisette , ou bien un morceau d'agaric ou d'amadou ; on applique ensuite une compresse de la largeur de l'ongle du pouce, et sur cette compresse , d'autres compresses graduées,' et autant qu'il en faut pour dépasser le bras : on fait le bandage ordinaire de la saignée v mais avec une bande beaucoup plus longue : on met au bras , sur le trajet des vaisseaux , une compresse longuette , étroite et épaisse , qu'on soutient avec une bande dont on serre les tours qui sont voisins de la plaie, un peu plus que ceux qui en sont éloignés. Pendant qu'on applique cet appareil , l'avant-bras doit être un peu fléchi , afin que l'aponévrose du muscle biceps soit relâchée , et que la compression de l'artère que couvre cette aponévrose , soit plus exacte ; et lorsque l'appareil est appliqué , on recommande au malade de tenir le membre immobile dans cette position ; on le saigne de l'autre bras , si on le juge nécessaire, et on lui prescrit un régime sévère. En plaçant , les unes sur les autres, plusieurs compresses graduées, pour en former une espèce de pyramide dont le sommet correspond à la plaie, on a pour but de rendre la compression du bandage plus forte sur l'artère et dans l'endroit qui est diamétralement opposé , que dans le reste de la circonférence du membre. Mais , quelle que soit la hauteur de la pyramide, si la compression est assez forte , non-seu-

lement pour arrêter l'hémorragie, mais aussi pour produire l'oblitération de l'artère, elle déterminera , dans lavant-bras et la main , un gonflement considérable qui forcera d'y renoncer, ou du moins de la rendre moins forte, et sera dès-lors incapable de produire cette oblitération. Pour obvier à cet inconvénient, Bernardin Genga , et rfprès lui, Theden\ conseillent de pratiquer la compression , de manière qu'elle s'étende depuis les doigts jusqu'à l'aisselle. Desault plaçait un coussin dur et épais , en forme d'appui , le long du coude , ou bien une gouttière de fer-blanc ou de bois , garnie d'un coussin, de manière que le sommet et les côtés du coude se trouvassent embrassés par un demi-canal. Sur la blessure de l'artère, ou sur l'anévrisme commençant , il établissait des compresses graduées , assujetties par un bandage semblable à celui de la saignée, à cela près que les tours de bande étaient plus multipliés. Foubert employait une machine composée d'un cercle de fer un peu ovale ; d'un côté , il y avait une plaque garnie d'un coussinet , et de l'autre , un trou percé dans son épaisseur, par où passait mie pyramide à vis, qui portait à son extrémité, pour comprimer l'ouverture de l'artère , un autre coussinet plus ou moins gros et large , selon la grandeur de la plaie et le volume de la partie. Cette machine nous paraît plus propre que le bandage de Genga et celui de Desault, à remplir l'objet qu'on se propose, c'est-à-dire, à faire tomber le point principal de la compression sur la blessure de l'artère , sans gêner le cours du sang dans les artères collatérales, et son retour par les veines, A défaut de la machine de Foubert , on emploiera l'appareil de Desault seul, ou combiné avec le bandage de Genga. Mais de quelque manière qu'on exerce la compression , elle doit être assez forte pour appliquer les parois de l'artère l'une contre 1 autre , et continuée assez long-temps pour amener l'oblitération du vaisseau. Si la compression n'est pas assez forte , si on la cesse trop tôt, ou qu'on ne prenne pas les précautions nécessaires pour en sounir l'effet , il se forme , au bout d'un temps plus ou moins long , un anévrisme faux-consécutif, ou un anévrisme variqueux. Cependant on rapporte plusieurs exemples de personnes qui ont eu l'artère ouverte dans une saignée , et qui ont été guéries par la compression. Mais , dans !a plupart de ces cas, la guérison n'était pas complète et radicale : aussi il est arrivé souvent que les malades que l'on croyait entièrement guéris , et chez lesquels on avait cessé trop tôt la compression , ont été attaqués plus ou moins tard , d'un anévrisme faux-consécutif ; et chez ceux qui sont morts avant la formation de cet anévrisme , lorsqu'on a fait la dissection du bras . on a remarqué que l'artère n'était point oblitérée , que sa plaie était fermée par un caillot de sang fort solide qui formait, à l'extérieur de celte plaie , un

Setit chaperon , une sorte de tête de clou intimément unie à l'aponévrose u muscle biceps, et à la tunique celluleuse de l'artère; en sorte que la guérison était imparfaite , et que si les malades eussent vécu plus longtemps, il serait survenu tôt ou tard un anévrisme faux-consécutif.

On ne saurait donc prendre trop de précautions pour assurer les effets de la compression. Les principales sont de réduire la force du cœur et l'impulsion du sang , par le moyen de saignées proportionnées à la constitution du malade, à la maladie pour laquelle la saignée a été pratiquée, et par un régime très-rigoureux ; le bandage ne doit cesser de comprimer incessamment , et la force de la compression doit être portée par degrés au point d'exciter l'inflammation adhé.sive dans les tuniques de l'artère , et l'oblitération du vaisseau au-dessus et au-dessous de la plaie. Lors même qu'on croira avoir atteint le but , il conviendra que le malade conserve le bandage pendant plusieurs mois, et qu'il se garde de mouvoir le bras. En

général . il vaut mieux outrer les précautions que d'en manquer; car il est arrivé plusieurs fois, comme nous venons de le dire, qu'un anévrisme fauxconsécutif s'est formé sur des malades dont la guérison paraissait complète et radicale.

La ligature de l'atèremetà l'abri de cet inconvénient; mais l'état du malade, et la maladie pour laquelle on pratique la saignée, ne permettent pas toujours d'avoir recours à cette opération. Cependant, quels que soient cet état et cette maladie, on ne doit pas hésiter à faire la ligature, s'il . s'est infiltré une grande quantité de sangdans le tissu cellulaire; si le malade ne peut pas supporter la compression; si l'infiltration > au lieu de diminuer, continue à faire des progrès, et s'étend au loin : s'il survient des douleurs, si la peau menace de s'enflammer, et surtout si elle l'est déjà; alors on met l'artère à découvert par une. incision dont le milieu doit correspondre à la blessure du vaisseau, et on fait la ligature au-dessus et audessous de cette ouverture, en évitaht d'y comprendre le nerf médian.

L'anévrisme faux-consécutif et lanévrisme variqueux qui surviennent à la suite de la blessure de l'artère brachiale dans la saignée , lorsqu'on a em«

Sloyé la compression , doivent être traités comme. nous le dirons à l'article es anévrismes.

— L'inflammation qui survient quelquefois à la suite de la saignée du bras , varie beaucoup , à raison de son étendue et de son intensité. Le plus souvent , elle est bornée aux lèvres de la plaie , ou ne s'étend guère au-delà ; quelquefois elle se propage dé 1a plaie au bras et à l'avant bras , et dans quelques cas, elle gagne 1 épaule, la poitrine et le cou, avec une rapidité incroyable.

L'inflammation qui s'arrête aux lèvres de la plaie, dépend presque toujours de l'irritation causée par les frottemens de la compresse et de la bande qui se sont dérangées; ou parce que le bandage n'était pas assez serré, ou que le malade l'a dérangé en se servant trop tôt de son bras. On combat cette inflammation légère, en couvrant la plaie avec un emplâtre d'onguent de la mère ou de cérat sur lequel on pose un cataplasme émollient ; s'il se forme nn petit abcès, on en fait l'ouverture, si le pus n'a pas une issue libre par la plaie de la saignée.

L'inflammation qui s'étend au loin , et qui devient très-vive, ne suit pas toujours la même marche , et ne présente pas toujours les mêmes phénomènes'. Le plus ordinairement , dès le premier ou le second jour de la saigriée , il survient de la tension et un peu d'enflure autour de la plaie dont les bords se durcissent, s'enflamment, et en moins de vingt- quatre heures, il commence à couler de la sérosité rousse ou jaunâtre par l'ouverture. Si ces premiers symptômes ne cèdent pas aux moyens anliphlogistiques que l'on emploie pour les combattre , les lèvres de la plaie continuent à se gonfler et à se durcir ; le gonflement et la tension s'étendent plus ou moins loin à l'avant-bras, au bras, et même à l'épaule, et sont accompagnés d'une douleur trés-forte; une rougeur érysipélateuse se répand sur tout le membre ; le pouls est dur et fréquent, la soif ardente; il survient des soubresauts dans les tendons , quelquefois il se manifeste des affections convulsives et même le tétanos ; et si l'on ne parvient à arrêter promptement les progrès du mal , il pourra se terminer par la gangrène du membre, et la mort du malade.

Dans certains cas , l'inflammation se développe, pour ainsi dire , subitement , et ses progrès sont si rapides , qu'en deux ou trois jours , quelquefois même en vingt-quatre heures, elle cause la mort. Une dame dont parle Dionis , mourut trois jours après une saignée du pied , d'un engorgement

DE LA SAIGNEE- 65

inflammatoire de la jambe et de la cuisse, qui se termina par la gangrène. Ambroise Parc cite l'exemple d'une dame qui succomba à la gangrène du bras, survenue à la suite d'une saignée. On a vu à Paris, il y environ deux ans, le juge de paix du io,ne. , arrondissement , mourir en vingt-quatre heures , d'un gonflement inflammatoire gangreneux de tout le membre supérieur, y compris l'épaule , causé par une saignée du bras, faite par pure précaution. Les accidens de cette espèce sont extrêmement rares.

La piqûre d'un nerf, celle du tendon du muscle biceps ou de son aponévrose , sont la cause à laquelle on attribue communément l'inflammation violente qui survient à la suite d'une saignée. Dans le temps où l'on supposait aux tendons et aux aponévroses une grande sensibilité, parce qu'ouïes regardait comme des parties nerveuses, on pouvait, avec quelque apparence de raison , croire leur piqûre aussi dangereuse que celle des nerfs; mais depuis que les faits pathologiques bien observés, elles expériences faites sur les animaux vivans ont démontré que ces parties sont insensibles ; cette opinion ne peut être admise. Aussi tous les auteurs conviennent ils aujourd'hui que les accidens inflammatoires qui surviennent quelquefois à la suite de la saignée du bras, sont dus à la piqûre d'un nerf, et non à celle du tendon ou de l'aponévrose du biceps. En conséquence , on a conseillé de prendre toutes les précautions possibles pour éviter la blessure des nerfs : on a recommandé surtout de n'ouvrir la veine que dans sa partie antérieure , et de ne jamais enfoncer la lancette assez avant pour percer le vaisseau de part en part. Mais, comme la situation et la distribution des nerfs sont irrégulières; qu'au lieu d'être placés derrière la veine, comme ils le sont ordinairement, ils se trouvent quelquefois devant elle ou sur les côtés, et que d'ailleurs on ne peut point reconnaître leur position parle toucher, il arrive souvent que, malgré toutes les précautions possibles pour les éviter, on eu blesse quelqu'un. Cela j>eut arriver au Chirurgien le plus instruit en anatomic, comme à celui qui a le moins d'habileté et le moins de counaissancesanalomiques : ainsi, il y aurait presque toujours de l'injustice à mettre sur le compte de l'opérateur un accident qui tient à des circonstances qu'il est impossible de prévoir. Toutefois cet accident sera toujours beaucoup moins à craindre, si, comme nous venons de le dire, on a l'attention de ne point percer la veine de part en part, et si on l'ouvre suivant sa Longueur, quand on le peut, au lieu de la couper en travers.

J. Iluuter ne partage point L'opinion généralement reçue sur la cause de l'inflammation violente qui accompagne quelquefois la saignée. Il pense que tous les accidens inflammatoires occasionés par cette opération dépendent de l'inflammation de la membrane interne de la veine. Il a souvent observé cet état inflammatoire de la veine dans des chevaux qui étaient morts des accidens causés par une saignée; et il a trouve la membrane interne de la veine enflammée, non-seulement dans Le voisinage de la partie qui avait été ouverte, mais quelquefois tout le long de son cours, et même jusqu'au cœur. Il a Vu aussi quelques exemples d'une affection -semblable dans le corps humain , eutr'autres , celui d'un malade qui vint à l'hôpital Saint-Georges, pour s'y faire traiter d'une inflammation du bras droit par suite de la saignée à la veine basilique. Ce malade ne resta que huit jours à l'hôpital : il y mourut soudainement. La dissection du bras fit voir une phlébite qui s'étendait de la piqûre laite par la lancette, jusqu'à l'aisselle. Vers le milieu du bras, la veine était en suppuration, et dans un autre point, elle offrait une ulcération et une di vision en deux parties. Chaque bout, irrégulier et festonné, se ter-

minait à l'abcès: les parois de la veine avaient acquis beaucoup d'épaisseur, et la surface interne de ce vaisseau , à quelque distance au-dessus et au-dessous de la plaie , était tellement couverte de lymphe coagulable, que son canal s'en trouvait obstrué, en sorte que le sang n'y pouvait plus passer : enfin , dans plusieurs points < il existait de véritables adhérences. Plusieurs branches des veines voisines se trouvaient également imperméables , et les membranes de l'artère étaient affectées par l'effet de leur contiguité avec la partie malade. Depuis Hunter, des faits semblables en assez grand nombre ont été observes tant en Angleterre qu'en France, par des Chirurgiens d'un mérite et d'une véracité reconnus : ainsi , il nous semble qu'on ne peut pas douter que la phlébite ne puisse être quelquefois le résultat de la saignée; mais il est bien douteux quelle soit la véritable, ou du moins l'unique cause de ces graves accidens , (de ces inflammations extrêmes qui accompagnent quelquefois la saignée. 11 est probable que dans la plupart des cas , celte cause est la piqûre d'un filet nerveux , et que l'inflammation de la veine n'est que la conséquence des accidens déterminés par la lésion du nerf. En effet, la plupart des malades chez lesquels ces accidens sont arrivés , ont éprouvé, au moment de la piqûre , une douleur vive qui s'est propagée tout le long de la partie où se distribue le nerf. * Or, on ne peut expliquer ce phénomène par la simple blessure de la veine; car, quoique les membranes des veines ne soient pas absolument insensibles, nous savons fort bien qu'elles n'ont pas un assez grand degré de sensibilité pour qu'en les piquant, on puisse jamais exciter une bien vive douleur. 11 y a donc eu alors un filet nerveux de piqué ; et l'expérience a appris que la piqûre ou la section incomplète des nerfs occasionne souvent les accidens les plus graves : ajoutez à cela , que si les accidens inflammatoires qui sur viennent à la suite de la saignée , dépendaient' uniquement de l'inflammation de la membrane interne de la veine , on ne voit pas pourquoi la plupart des saignées ne seraient pas accompagnées de ces accidens , et cependant on les observe très-rarement. Au reste , que l'inflammation de la membrane interne des veines soit la cause ou l'effet de ces fâcheux symptômes occasionés par la phlébotomie, il est certain que la phlébite contribue à la terminaison fuueste de ces symptômes.

D'après ce que nous venons de dire, il paraît, sinon certain, au moins infinement probable, que dans la plupart des cas les accidens inflammatoires qui surviennent à la suite de la saignée doivent leur origine à la piqûre d'un nerf. Nous disons dans la plupart des cas et non dans tous les cas, parce qu'il y en a plusieurs où la saignée n'est accompagnée d'aucun phénomène qui puisse faire soupçonner la lésion d'un nerf, et dans lesquels d'ailleurs les accidens se développent avec une telle promptitude et marchent si rapidement vers une terminaison funeste , qu'on ne peut point en expliquer l'origine par la lésion d'un nerf, ni par toute autre cause locale. N'est-il pas évident que dans ces cas la saignée n'est que la cause occasionnelle des accidens, et que leur véritable cause, leur cause efficiente, çst une disposition morbide générale ou interne qui peut exister chèz des personnes qui ont toutes les apparences de la plus parfaite santé , comme chez celles dont la santé est sensiblement dérangée , et qui , pour se servir des expressions deDionis , sont cacochymes et accablées d'humeurs toujours prêtes à se jetter sur quelque partie ? Gomment expliquer l'inflammation gangreneuse qui s'empare de tout le membre immédiatement après là saignée et qui fait périr le malade , comme nous l'avons dit plus haut, au bout de deux ou trois jours, et quelquefois même au bout de vingt-quatre heures?

Lorsque, au moment de l'opération , le malade a éprouvé une douleur très-vive, c'est un indice, avons-nous dit, qu'un nerf a été blessé, et Ton doit craindre les accidens que peut faite naître cette blessure. Pour les prévenir , on féra la saignée aussi copieuse que les circonstances le permettront ; on tiendra le membre dans le plus parfait repos ; on mettra le malade à une diète sévère, on lui prescrira des boissons tempérantes et rafraîchissantes, et l'on couvrira le membre avec des compresses imbibées d'une forte dissolution d'extrait d'opium , et qui seront fréquemment renouvelées.

Si malgré ces précautions l'engorgement inflammatoire se développe , on le combattra par les antiphlogistiques. Si la peau n'est point enflammée, ou ne l'est que médiocrement, on appliquera sur le membre un grand nombre de sangsues, et lorsqu'elles auront lâché prise/On couvrira la partie d'un cataplasme émollient et anodin qui sera changé au moins deux fois par jour; si le pouls est plein et fréquent, on tirera encore beaucoup de sang en ouvrant une veine à l'autre bras ; on mettra le malade à une diète rigoureuse, on lui fera prendre des boissons rafraîchissantes ; on entretiendra la liberté du ventre au moyen des lavemens, et si le malade éprouve des symptômes nerveux , on aura recours à l'opium. S'il se forme des abcès, on les ouvrira de bonne heure, particulièrement s'ils ont leur siège sous l'aponévrose de l'dvant-bras. Lorsque la gangrène s'empare du membre, qu'elle en occupe toute l'épaisseur, et qu'elle fait des progrès rapides , le mal est au-dessus de toutes les ressources de l'art, et le malade succombe très-promptement. Mais lorsqu'elle est bornée à la peau et au tissu cellulaire, comme on l'observe dans le cas où l'inflammation se mon- • tre sous la forme d'un érysipèle phlegmoneux , le malade guérit presque toujours, mais alors la guérison est très-longue, surtout si la peau a été détruite dans une grande étendue.

Ceux qui regardent la piqûre d'un nerf comme la seule et véritable cause des accidens inflammatoires qui accompagnent quelquefois la saignée, ont pensé qu'il n'y a pas de moyen plus sûr et plus efficace pour les faire cesser que la section complète du nerf qui a été piqué, et ils ont recommandé cette opération dans le cas où les accidens ne cèdent pas aux moyens dont nous venons déparier. Mais en admettant que la piqûre d'un nerf soit la véritable cause des accidens et qu'on puisse les faire cesser en coupant le herf en travers, l'application de ce procédé au pli du bras présente des difficultés et des inconvéniens si grands, qu'un Chirurgien prudent hésitera toujours à le mettre en pratique; et son hésitation sera d'autant plus grande et d'autant mieux fondée , qu'on n'a pas la certitude d'arrêter les accidens et de prévenir la mort du malade, même en coupant en travers toutes les parties depuis la peau jusqu'aux os, comme quelques auteurs le conseillent. ^

Au lieu des émolliens , des anodins et des narcotiques dont on se sert au- , jourd'hui dans le traitement de l'inflammation qui résulte de la lésion d'un nerf dans la saignée , les anciens employaient les balsamiques , les spiritueux , les astringens et les résolutifs. Rien n'est plus propre à nous donner une idée de leur méthode, que l'histoire de l'accident arrivé au roi de France, Charles IX , à la suite d'une saignée, et qu'Ambroise Paré rapporte en ces termes :

« Le roi ayant la fièvre, M. Chapelain , son premier médecin , etM.Cas- » tellan , aussi médecin'de Sa Majesté et premier médecin de la reine sa ' » mere, lui ordonnèrent la saignée. Pour la faire on appela un Chirur- » gien qui avait bruit de bien saigner : lequel cuidant faire ouverture à » la veine, piqua le nerf, qui fit promptement crier le roi, disant avoir

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» senti une très-grande douleur ; par quoi assez hautement je dis qu'on « desserât la ligature, autrement que le bras enflerait bien fort , ce qui ad- » vint subit avec une contraction du bras , de manière qu'il ne le pouvait n fléchir et étendre librement, et y était la douleur extrême tantà l'endroit » de la piqûreque de tout le bras. Pour le premier et le plus prompt re- » mède , j'appliquai une petite emplâlre de basilicon , de peur que la plaie :» ne s'agglutinât, et par dessus tout le bras des compresses imbues en » oxicrat , avec une ligature expulsive , commençant au carpe et finissant » près 1 épaule, pour faire renvoi du sang et esprits au centre du corps, » de peur que les muscles ne reçussent trop grande fluxion , inflammation » et autres accidens. Gela fait , nous nous retirâmes à part pour aviser et » conclure quels médicamens on y devait appliquer pour apaiser la dou- » leur et obvier aux accidens qui viennent ordinairement aux piqûres des » nerfs. Je mis sur le bureau qu'on devait mettre dans la piqûre de l'huile de » térébenthine assez chaude avec un peu d'eau-de-vie rectifiée , et sur tout >• le bras un emplâtre de diachalciteos dissout avec vinaigre et huile rosat, » en continuant la susdite ligature expulsive. Mes raisons étaient que la » susdite huile et eau-de-vie ont puissance de pénétrer jusqu'au fond de » la piqûre et de sécher l'humidité qui sortait de la substance du nerf, et » par leur chaleur , tant actuelle que potentielle , calmer la douleur ; et la- » dite emplâtre de diachalciteos a pareillement vertu de résoudre l'humeur » jà courue au bras et empêcher la descente d'autres humeurs. Quant à la >» ligature , elle sert à roborer et restreindre les muscles , exprimer etren- » voyer aux parties supérieures l'humeur jà descendue et empêcher nou- » veile fluxion, ce que lesdits médecins accordèrent et conclurent tels re- " mèdes y être utiles et nécessaires. Par ainsi la douleur cessa , et pour m davantage résoudre , étant l'humeur contenue en la partie , on usa puis n après des remèdes résolutifs et dessicatifs comme de celui-ci : R, Farine » d orge et d'orobe , deux onces de chaque, fleur de camomille et de mé- >» lilot , deux pincées de chaque ; beurre frais , une once et demie ; lessive n de barbier, suffisamment pour un cataplasme. Le Roi demeura trois i* mois et plus sans pouvoir bien fléchir et étendre le bras , néanmoins » ( grâces à Dieu ) il fut parfaitement guari sans que l'action fût demeurée » aucunement vitiée. » Paré ajoute : « Or avions-nous conclu, où lesdits mé- » dicamens n'eussent été sumsans pour obtenir la curation, d'user d'huile » fervente, afin de cautériser le nerf, ou même de le couper totalement, >» pareequ'il était plus expédient qu'il perdît l'action du bras, que de le » laiser mourir misérablement à faute de le faire ( i ) ». Cette méthode préconisée par Dionis , Heister et plusieurs autres qui la regardent comme la meilleure de toutes celles qui peuvent être employées dans les cas dont il s'agit, est entièrement tombée dans l'oubli.

De la Saignée du Pied.

11 y a au pied , ou plutôt à la partie inférieure de la jambe, deux veines que l'on peut ouvrir ; la saphène interne et la saphène externe. La première est cette veine assez considérable qui se trouve sur la partie, antérieure delà malléole interne, et qui répand ses rameaux sur le pied : on ouvre ceux-ci , lorsqu'on ne peut pas ouvrir le tronc principal devant la malléole. La saphène externe passe devant la malléole du même côté, e^ se distribue sur la face externe et supérieure du pied. Cette veine est ra-

(i) Livre X, Chap. XLI.

rement assez grosse pour qu on puisse la piquer, lorsque la saphène interne ne peut l'être.

L'appareil nécessaire pour faire une saignée du pied , consiste en un chaudron, un sceau de faïence ou de toute autre matière plein (l'eau chaude, une nappe ou plusieurs serviettes, une bande de toile large de deux travers de doigt et longue d'environ une aune, pour servir de ligature; une compresse carrée , large de deux pouces, pliée en quatre et une bande roulée longue de deux aunes.

Le malade doit être assis sur une chaise ou sur le bord de son lit : dans ce dernier cas, si la maladie pour laquelle on pratique la saignée ne permet pas au malade de rester long-temps sur son séant, on lait placer à genoux derrière lui une personne sur laquelle il s'appuie ; on met ses pieds dans le vase rempli d'eau chaude, pour faire raréfier le sang et gonfler les veines. Quoiqu'on ne saigne qu'un pied, il est cependant nécessaire de les faire plonger tous les deux dans l'eau chaude, tant pour la commodité du malade , que pour déterminer une plus grande quantité de sang vers les extrémités inférieures , et pour que le Chirurgien puisse, sans perdre de temps , choisir le pied où les vaisseaux sont le plus apparens.

Quand le pied est resté dans l'eau assez de temps pour donner aux vaisseaux celui de se gonfler, le Chirurgien porte le pied qu'il veut saigner sur son genou couvert d'une serviette ou d'une nappe, il l'essuie, pose la ligature deux travers de doigt au-dessus des malléoles , et ne la serre que médiocrement ; il la noue d'un nœud coulant au coté externe ; puis ayant exploré la veine avec son doigt, il remet le pied dans l'eau , choisit une lancette, reprend et essuie le pied, et pique le vaisseau, suivant les principes déjà établis.

Le sang coule par jet : s'il continue à sortir de cette manière, on le reçoit dans une palette ou dans tout autre vase ; s'il ruisselle lentement , on remet le pied dans l'eau à laquelle il se mêle. On ne peut alors estimer sa quantité, que par la manière dont il coule, par la durée de son écoulement, par la couleur de l'eau plus au inoins rougie , eu égard à son volume, et par celle d'un linge qu'on y trempe et qui en sort plus ou moins teint.

Cependant il arrive quelquefois qu'après avoir coule quelque temps, et quoique la saignée ait été bien faite, le sang s'arrête tout-à-coup; cela arrive particulièrement aux personnes grasses, et est attribué à la viscosité du sang qui s'applique sur l'ouverture et en colle les bords. Il faut alors que le Chirurgien donne ses soins à ce que le sang sorte en arcade , et toujours à la surface de l'eau. Pour cela , il placera sa main ou une serviette sous la plante du pied , afin de le soulever. Une seconde cause de l'arrêt du sang, c'est, lorsque le vaisseau est fort petit, renfoncement du pied au fond de l'eau. La colonne de liquide qui pèse sur l'ouverture empêche le sang de sortir, et le fait grumelcr; on doit encore ici détacher les grumeaux avec un linge, tenir le pied à fleur d'eau, et dans Ions les cas,* recommander au malade de remuer les orteils pendant toute la durée de l'écoulement du sang que ces mouvemens favorisent beaucoup.

Quand on a tiré la quantité du sang nécessaire, on ôte la ligature, sans tirer le pied hors de l'eau où on le laisse quelques instans pour donner le temps aux vaisseaux de se dégorger ; on le replace sur son genou pour ressuyer et appliquer le bandage. Ce bandage se nomme ïétrier , parce qu'il se compose de plusieurs tours d'une bande roulée , qui embrassent obliquement le pied et la partie inférieure de la jambe en se croisant sur la compresse.

w de la saignée.

Il peut survenir de l'inflammation à la suite de la saignée du pied ; ce que nous avons dit de cet accident en parlant de la saignée du bras, nous dispense d'y revenir.

De la Saignée du Cou ou de la Gorge.

Dans la saignée du cou , on ouvre Tune ou l'autre jugulaire externe : c'est pourquoi on l'appelle aussi saignée de la jugulaire. Ces veines,, situées aux parties latérales du cou , sous la peau et le muscle peaucier , reçoivent le sang qui revient des parties extérieures de la tête et de la face , et par leur communication avec les veines jugulaires internes , une partie de celui qui descend de l'intérieur du crâne. Comme les sinus latéraux de la duremère qui versent leur sang dans \es veines jugulaires internes, n'ont pas toujours la même grandeur ; que le Sinus latéral droit ést ordinairement ^eaucoup plus grand que le gauche , et qu'il verse dans la veine jugulaire correspondante une plus grande quantité de sang qui revient du cerveau et de ses membranes , on a pense qu'il faut ouvrir de préférence la veine jugulaire externe droite quand on veut tirer beaucoup de sang de l'intérieur de la tête ; et par la raison contraire , la veine jugulaire externe gauche lorsqu'on veut tirer beaucoup de sang de l'extérieur. Mais le sinus latéral gauche est souvent aussi grand que le droit , quelquefois même il est plus grand ; il pourrai! donc arriver qu'un sujet chez lequel on croirait devoir ouvrir la jugulaire externe droite, fût précisément celui où il faudrait ouvrir la gauche , et réciproquement. Il faut 'ouvrir la veine la plus apparente lorsque la maladie occupe toute la tête ou toute la gorge ; mais si elle occupe un côté seulement , c'est de ce côté qu'on conseille de saigner. Il est rare que lés jugulaires externes ne soient pas assez grosses et assez saillantes pour qu'on puisse les ouvrir. Cependant Heister parle d'une femme à laquelle il avait ordonné une saignée de la jugulaire pour une ophthalraie violente dont elle était attaquée, et sur le cou de laquelle on ne put découvrir aucune veine nonobstant la ligature, ce qui , dit-il, ne lui était jamais arrivé. Voici comment on pratique cette opération.

Le malade est assis sur le bord de son lit ou dans un fauteuil , et on lui couvre l'épaule et la poitrine avec une serviette en plusieurs doubles. On met vers la clavicule et sur la veine que l'on a dessein de piquer, une compresse épaisse. On fait ensuite deux circulaires autour du cou avec une ligature étroite qui porte sur la compresse : on la serre peu, et on la noue vers la nuque par deux nœuds , l'un simple , l'autre à rosette : on y engage un ruban , une bandelette ou une autre ligature , dont les deux bouts tombent par devant et vis-à-vis la trachée-artère. Un aide tire en devant les deux bouts du ruban, afin que le lien circulaire ne comprime pas la trachée-artère et qu'il ne fasse effort que sur les veines jugulaires externes , et principalement sur celle où est la compresse. Il y a des auteurs qui proposent de faire la ligature avec une cravatte ou un mouchoir roule en boudin , dont le milieu doit être appliqué à la nuque et les deux chefs doivent passer en devant et se croiser au haut du sternum. Ces deux chefs sont tenus par un aide qui serre autant qu'il est nécessaire pour faire gonfler les veines sans gêner la respiration. D'autres se servent d'une ligature aussi roulée en boudin , dont ils posent le miiieu sur le côté du cou où ils ont dessein de saigner, et ils font revenir les deux chefs sous l'aisselle opposée. Cette dernière manière de faire la ligaturé est préférable à la précédente ; c'est même celle que Ton doit employer lorsque les vaisseaux de la tête sont considérablement gonflés , parce que la compression n'ayant

DE LA SAIGNÉE. jft

lieu que d'un seul côté, le retour du sang n'est pas gêné dans la jugulaire opposée, et l'on a moins à craindre la stagnation de ce liquide dans les sinus de la dure-mère et les veines du cerveau. t La ligature étant placée , on tire une lancette qu'on porte à sa bouche ; on applique le pouce sur la compresse et le doigt indicateur au-dessus , afin d'assujettir le vaisseau et de tendre la peau ; on plonge la lancette qui doit être un peu grande , dans la veine que l'on ouvre comme dans la saignée du bras ou celle du pied , à la différence qu'il faut enfoncer l'instrument plus profondément, et faire une plus grande ouverture, parce que les veines jugulaires sont plus grosses que celles du bras et du pied. Si le sang ne sort pas, on fait mâcher au malade un morceau de papier ou du bois de réglisse ; et s'il coule le long de la peau , on se sert d une carte pliée en forme de gouttière , qu'on applique par un bout au-dessous de l'ouverture et qui de l'autre verse le sang dans un vase. Après avoir tiré la quantité nécessaire de sang , on ôte la ligature; on applique une compresse sur l'ouverture , et par dessus un bandaçe circulaire très-peu serré. Souvent même il suffit de mettre sur la plaie une mouche de taffetas d'Angleterre ou un petit emplâtre agglutinatif, parce que le sang tombant en quelque sorte d'aplomb, trouve moins de résistance à suivre la direction de la veine , lorsque la ligature est ôtée , qu'à sortir par l'ouverture de la saignée. S'il survient de l'inflammation après la saignée de la jugulaire , ce qui est extrêmement rare , on la combat par les moyens que nous avons indiqués en parlant de la saignée du bras.

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