CHAPITRE II

Deë Opérations en général.

La plupart des maladies dont nous allons maintenant nous occuper , ne pouvant être guéries sans le secours de la main, pour éviter des répétitions inutiles , nous croyons devpir faire précéder leur exposition par celle des règles applicables à toutes les opérations.

On entend par opération une action méthodique de la main du Chirurgien , seule ou armée d'un instrument , sur le corps humain ,-pour guérir, pallier 4 prévenir une maladie , ou faire disparaître une difformité.

Presque toutes les opérations consistent à réunir lés parties divisées , et à réduire celles qui sont déplacées; à diviser les parties réunies contre Tordre naturel , ou dont la reunion s'oppose à la guérison d une maladie ; à extraire les corps étrangers ou les substances nuisibles ; enfin , à ajouter au corps des moyens mécaniques pour suppléer aux parties qui manquent ou qui sont mal conformées. On connaît ces quatre genres d'opérations, sous les noms de synthèse ou réunion , de diérèse ou division , d'exérèse ou extraction , et de prbthèse ou addition. Mais quelquefois une opération réunit tous les genres , et souvent les opérations les plus simples exigent l'emploi de plusieurs. Par exemple , pour évacuer la matière d'un abcès, on divise les parties dont ensuite on facilite la réunion.

Avant d'entreprendre une opération , le Chirurgien doit savoir , i°. en quoi consiste cette opération ; 2°. pourquoi il la pratique ; 3°. si elle est nécessaire et possible; 4°. quelle est la meilleure manière de la pratiquer.

On sait en quoi consiste une opération , quand on connaît bien la structure de la partie sur laquelle elle doit être pratiquée , les changemens que la maladie a fait éprouver à cette partie , et qu après la lecture attentive des bons Traités d'opérations , on l'a vu pratiquer par les maîtres de l'art, et que Ton s'est exercé soi-même sur les cadavres.

Les motifs par lesquels on est déterminé à une opération , sont puisés dans la connaissance de la nature, des causes, des symptômes et des indications de la maladie. <

On jugé si l'opération est nécessaire et praticable , en considérapt l'étendue de la maladie, ses suites et leur danger, le danger et les suites de l'opération , le tempérament du malade, ses forces, l'état général de sa 6anté.

On connaît quelle est la meilleure manière de pratiquer une opération , en comparant entr'eux les procédés connus ; en examinant attentivement la structure de la partie et la nature de la maladie ; en s aidant des "préceptes que les maîtres de l'art ont laissés à cet égard , ou à leur défaut , de ce que dicte un raisonnement éclairé , ou le génie chirurgical.

Lorsqu'on est décidé à opérer, il faut savoir ce qui doit être fait avant, pendant et après l'opération.

Avant l'opération , on déterminera le temps et le lieu où elle doit être pratiquée; on préparera le malade; on disposera l'appareil convenable; enfin , on prévoira toutes les choses nécessaires à l'exécution et au succès de l'opération.

Il y a deux temps pour opérer : le temps d'élection et le temps de né-

cessité. Le temps delection est celui qui est au choix du Chirurgien. Toutes les opérations ne sont pas de secours urgent ; et , quoique reconnues indispensables, il en est beaucoup qui permettent des délais, qui laissent au Chirurgien le choix d'une saison favorable. Le printemps et l'automne sont celles qui, dans ce cas, conviennent le mieux. Toutefois on doit avoir égard aux maladies régnantes et ne point entreprendre une opération lorsque ces maladies sont contagieuses ou épidémiques.

Les opérations de la cataracte, de la taille, l'extirpation d'une tumeur dont les progrès sont lents , etc. , peuvent se remettre. Mais lorsqu'il survient des accidens qui exposent la vie du malade v on n'a égard , ni à la saison , ni à la température , et on opère pendant les plus grands froids de l'hiver .comme pendant les chaleurs excessives de l'été. On choisit alors un appartement dans lequel on puisse établir une douce température , et mettre le malade à l'abri des mauvaises dispositions de l'atmosphère. Lorsqu'on peut choisir l'époque de l'opération, et que sa gravite, ou la faiblesse et le mauvais état de la santé du malade font présumer que la convalescence sera longue , il faut préférer le printemps à l'automne , l'été devant être favorable au rétablissement du malade.

Il est des maladies qui exigent une détermination prompte, et où le moindre délai serait funeste; une hernie étranglée, et qu'on n'a pu r<;duire par les secours ordinaires, demande à être opérée sans retard : voilà le temps de nécessité.

La partie du corps où l'opération doit être faite est aussi d élection ou de nécessité; Tune est au choix du Chirurgien, l'autre ne dépend pas de lui. Il est des opérations qui peuvent être pratiquées dans plusieurs endroits ; le Chirurgien choisit celui qu'il croit le plus convenable : dans l'opération de l'aqévrisme , on opère quelquefois sur la tumeur même ; d'autres fois au-dessus , etc. Le lieu de nécessité est indiqué par la maladie même : un abcès doit toujours être ouvert sur le foyer de la matière purulente, etc.

La plupart des opérations excitent un trouble plus ou moins grand dans l'économie , et donnent lieu à un état de spasme et d'irritation tju'accompagne ordinairement la fièvre. Ces effets plus ou moins marques suivant l'espèce d'opération , varient aussi à raison de l'état du malade. C'csti pour empêcher qu'ils ne soient portés à un degré considérable , qu'on assujettit à des préparations convenables les malades qui vont subir une opération dont l'influence doit se faire sentir sur toute l'économie , car les opérations légères ne demandent aucune* préparation.

Ces préparations ont rapport au physique et au moral du malade. Relativement au physique, il convient que les forces vitales ne soient ni trop faibles, ni trop énergiques. Lorsque la constitution est trop robuste , on la tempère par la diète , la saignée , les bains et les boissons délayantes. Dans le cas contraire, on relève les forces par un régime fortifiant et analeptique. L'état des premières voies demande une attention particulière ; et , pour peu qu elles paraissent embarrassées par des saburres , il faut avoir recours aux vomitifs et aux purgatifs. Sans cette précaution , il serait à craindre que la fièvre inflammatoire , qui accompagne toutes les grandes opérations, ne dégénérât en fièvre bilieuse ou en fièvre putride. Je pense même qu'il convient, dans tous les cas d'opération considérable, de purger le malade avant de l'opérer, qu'il y ait embarras gastrique ou non. S'il existe un vice particulier, une diatbèse quelconque qui puisse avoir de l'influence sur l'inflammation et la suppuration , ou compliquer la maladie d'une manière fâcheuse , il faut , si la nature de la maladie le permet ,

avant d'opérer, soumettre le malade à un traitement propre à détruire ou à modérer cette diathèse.

Par rapport au moral , on doit accoutumer le malade à l'idée de l'opération, en la lui faisant- envisager comme très-légère, peu douloureuse, et d'une exécution prompte et facile. Il convient surtout de lui inspirer beaucoup de confiance dans l'opération , en lui persuadant que c'est Tunique moyen de le guérir, et que le succès en est infaillible. Il y a des malades qu'on doit prévenir du jour et de l'heure de l'opération , afin qu'ils ne soient point effrayés et saisis de spasme au moment où ils voient arriver le Chirurgien. Malgré cette précaution, si dans l'instant où l'opération va être pratiquée , le malade était saisi d'horripilations et d'un spasme violent, effets de la crainte , il serait très- prudent , si la nature de la maladie le permettait , de remettre l'opération à un autre jour.

Avant d'exécuter une opération , et pour en assurer le succès , il faut s'occuper de l'appareil , du local où l'opération doit être pratiquée, et de celui où le malade doit rester après l'opération ; de la lumière , des aides ; enfin de la situation des aides , de celle de l'opérateur, et sur-tout de celle du malade pendant l'opération.

On entend par appareil l'assemblage des objets nécessaires pour pratiquer une opération , et des choses propres au pansement. Les pièces d'appareil sont les instrumens , la charpie et tout ce que l'on prépare avec cette substance ; les emplâtres, les compresses, les bandes , les bandages, les lacs et les machines.

On divise les instrumens en naturels et en artificiels. Les instrumens naturels sont les mains du Chirurgien , et généralement toutes les parties de son corps qui peuvent lui servir à pratiquer une opération. Les mains seules du Chirurgien suffisent rarement , si ce n'est dans la réduction des hernies et dans celle de certaines luxations. Lorsqu'elles sont suffisantes , on doit s'en servir de préférence, parcequ'elles causent moins de douleurs et moins d'épouvante , et qu'elles instruisent mieux de l'état des parties.

Les instrumens artificiels son| des moyens mécaniques auxquels on a recours quand les mains ne suffisent pas. Ils sont composés de différentes matières. Le plus grand nombre est de fer et d'acier , et surtout ceux qui sont destinés a couper ou à supporter, de grands efforts. L'or, l'argent, le plomb, et plusieurs autres matières, servent aussi à la confectionnes instrumens de chirurgie. On peut classer les instrumens artificiels en ceux qui servent à la synthèse, ceux qu'on emploie dans la diérèse, etc. , mais le plus communément on les distingue en ceux qui servent à préparer les appareils , en ceux qui servent à pratiquer les opérations , et en ceux qui servent aux pansemens.

Les instrumens avec lesquels on prépare les appareils sont les ciseaux , les spatules , les aiguilles , etc. Ceux qu'on emploie aux pansemens sont les pinces, les stylets, les sondes, les porte-mêches , le rasoir, etc. Les instrumens qui servent à pratiquer les opérations se divisent en communs et en propres. Les instrumeus communs sont d'usage dans plusieurs opérations , comme les bistouris , les ciseaux , les lancettes , les sondes cannelées , etc. Les instrumens propres ne servent qu'à une seule opération $ tels sont le trépan , les lithotomes, etc. Les instrumens communs se nomment aussi portatifs , parce que le Chirurgien doit toujours les avoir sur lui , réunis dans un étui ou dans une espèce de porte-feuille , avec les instrumens qui servent à préparer l'appareil , et avec ceux qui servent au pansement.

Je crois devoir faire observer ici que le bistouri et les ciseaux courbes

que les couteliers mettent ordinairement dans les trousses , ne sont pas . , d'usage aujourd'hui , et qu'ils doivent être remplacés par un bistouri et des ciseaux droits. On a supprimé l'espèce d'aiguille ou de sonde plate dont on se servait autrefois pour faire l'excision de la fistule à l'anus ; et on l'a remplacée par un porte-mêche; mais je voudrais qu'on y ajoutât un instrument que j'ai dans ma trousse : cet instrument en réunit deux ; savoir, une curette d'un côté ; et de l'autre, une érigne double , dont les deux parties peuvent être rapprochées à volonté au moyen d'un anneau pu virole.

Nous donnerons la description des instrumens , en parlant des opérations auxquelles ils sont destinés.

La charpie est un assemblage de plusieurs brins de fil qu'on retire d'un linge en l'effilant. Le linge dont on se sert pour faire la charpie ne doit être ni trop fin , ni trop gros ; il sera demi usé et blanc de lessive. Les fils qui composent la charpie doivent être mêlés clans toutes les directions, à moins qu'on ne veuille ^employer la charpie à former des mèches , auquel cas ces fils seront plus longs qu'à l'ordinaire, et placés parallèlement les uns sur les autres. La charpie confectionnée par des personnes atteintes de maladies contagieuses , peut prendre des qualités nuisibles. L'expérience apprend aussi qu'exposée à des effluves dangereux , la charpie peut se charger de miasmes, et les communiquer aux plaies sur lesquelles on l'applique. On nomme charpie brute celle dont Jes fils ne présentent d'autre arrangement que celui qu'ils prennent en les mêlant au hasard à mesure qu'on efîile le linge. En raclant un linge avec un'coutean, on enlève un duvet qu'on nomme charpie râpée. On peut aussi se servir de charpie cardée. On compose avec la charpie des plumasseaux, des bourdonnets, des mèches , des tentes , des pinceaux.

Un plumasseau se compose avec plusieurs brins de charpie placés les uns sur les autres, çt formant une petite masse plus large qu'épaisse, destinée à être mise dans une plaie ou à la recouvrir. Les plumasseaux ne doivent être ni trop minces , ni trop épais. Leur largeur doit être proportionnée à celle de la plaie. Les fils qui les composent seront placés parallèlement les uns à côté des autres, sans toutefois mettre trop de soin à ce qu'un fil ne passe pas l'autre; sans les peigner, 6ans lier et retrousser leurs bouts , comme ont le faisait autrefois , ce qui rendait leurs extrémités dures et épaisses. 11 faut replier les extrémités des brins de charpie les plus longs , en W tirant l'un après l'autre , ou bien les couper avec des ciseaux. Les plumasseaux s'emploient secs, ou couverts d'onguent, ou trempés dans une liqueur.- Dans le premier cas, on peut substituer aux plumasseaux de la charpie brute, fine et douillette. Les plumasseaux larges et épais qui servent à couvrir la charpie qui touche la plaie immédiatement, se nomment gâteaux de charpie.

Les bourdonnets sont de petits corps globuleux composés de plusieurs brins de charpie qu'on roule entre les mains. On se sert de bourdonnets pour absorber le sang ou le pus, pour remplir les plaies, pour s'opposer a la réunion de leurs bords ou les tamponner en cas d'hémorragie. Ils doivent être mous et douillets, excepté lorsqu'il s'agit de tamponner : alors il faut qu'ils aient une dureté proportionnée au degré de compression qu'on se propose d'exercer. Les premiers bourdonnets que l'on introduit dans le fond d'une plaie profonde, doivent être liés afin qu'on puisse les retirer, et qu'ils n'y séjournent pas sans qu'on s'en aperçoive.

Les mèches se composent avec de longs fils de charpie placés les uns à côté des autres , qu'on replie après les avoir attachés dans leur milieu

avec un fil. On se sert de mèches pour tenir les lèvres d'une plaie écartées , ou pour dilater une ouverture naturelle rétrécie. Dans quelque vue qu'on les emploie, il faut, avant de les introduire, les graisser avec du cérat ou un autre onguent.

Les tentes diffèrent des mèches en ce que la charpie longue repliée dont on les forme , est entourée avec du fil dans toute la longueur de la tente , ce qui la rend beaucoup plus dure qu'une mèche. Aussi ne se sert-on aujourd'hui que très-rarement de tentes, et seulement dans les cas où l'on a l'intention de tenir ouverte une plaie qui a beaucoup de tendance à se rétrécir.

Chirurgicalement parlant, on donne le nom d'emplâtre à la composition pharmaceutique de cè nom, étendue sur du linge, sur du taffetas, ou sur de la peau , suivant les différentes vues qu'on peut avoir dans son application , ou pour des raisons de propreté.

Quand la couche emplastique a très-peu d'épaisseur , l'emplâtre prend le nom de sparadrap. Les emplâtres sont d'un grand usage dans la pratique de la chirurgie ; mais on a un peu abusé de ce moyen. On s'en servait autrefois pour maintenir les plumasseaux qui recouvrent les plaies et les ulcères.. Aujourd'hui on a renoncé à cette pratique qui a des inconvéniens, en ce que ces substances emplastiques occasionnent quelquefois aux environs des ulcères un prurit incommode, un érysipèle, rendent la suppuration plus abondante en supprimant la transpiration, retiennent les matières purulentes dans la plaie ou aux environs : ajoutez à cela les inconvéniens de la mal-propreté, surtout dans les hôpitaux où il y a un très-- , grand nombre de malades.

Les compresses sont des pièces de linge simples, doubles, etc. .plus ou moins longues et larges , o^u'on emploie pour couvrir et contenir la charpie qui a été mise sur une plaie. Le linge dont on se sert pour faire les compresses ne doit être ni trop fin, ni trop gros. Il sera à demi usé, blanc de lessive , et n'aura ni ourlets , ni coutures , ni lisières.

On divise les compresses en simples et en composées. Les compresses simples ne sont faites que d'une seule pièce de linge. Les composées , formées d'un morceau de linge plié en un ou plusieurs doubles , sont unies ou irrégulières. Les compresses unies sontpliées également et ont la même épaisseur partout. Les compresses irrégulières ou inégales , qu'on appelle aussi graduées , sont faites d'une seule pièce de linge qui , étant pliée plusieurs fois sur elle-même , se trouve plus épaisse sur un point de sa largeur que sur l'autre. On s'en sert dans les fractures de l'avant-bras ; on les emploie aussi avec les bandages expulsifs. Par l'application méthodique des compresses expulsives , on vide les sinus , on procure le recollement de la peau dilacérée , l'on est dispensé de recourir à des incisions et à des contre- . ouvertures , et l'on évite enfin par-là beaucoup de douleurs aux malades. < On peut couvrir d'un médicament agglutinatif le côté d'une compresse* expulsivequi touchent la partie, afin de la fixer invariablement sur le fond du sinus dont on veut faire sortir la matière. Les compresses ont des figures variées , suivant la conformation de la partie sur laquelle on les applique , et l'usage pour lequel on les emploie. On les fend quelquefois dans une partie de leur longueur , d'un côté seulement ou des deux côtés , pour en faciliter l'application et empêcher qu'elles fassent des plis. On se sert aussi de compresses fendues , dans les amputations , pour relever les chairs et les mettre à l'abri des atteintes de la scie. Ces compresses doivent être d'une ligne plus fort que celles qui sont destinées aux* pansemens. Tantôt on applique les compresses à sec, tantôt on les mouille avec une liqueur. Dans tous les cas on doit , en les appliquant , prendre garde

qu'elles ne forment des plis incommodes et souvent très-douloureux » Les bandes sont des pièces de linge beaucoup plus longues que larges, destinées à entourer les parties , et à contenir la charpie, les compresses et les autres pièces d'appareil. Le linge dont on fait des bandes doit être à demi-usé, blanc de lessive, ni trop gros , ni trop fin. On peut fabriquer, et l'on trouve effectivement dans quelques endroits , une espèce de toile molle et douce , d'un tissu lâche , mais solide , destinée à la confection des bandes. Les bandes ne doivent avoir ni ourlets , ni lisières. Il faut qu elles soient coupées à droit-fil , et lorsque le linge d'où on les tire n'est point assez long , on joint ensemble plusieurs bandes en les cousant à plat l'une sur l'autre. Leur largeur est ordinairement de trois travers de doigt. Leur longueur varie suivant le volume de la partie sur laquelle on les applique et le but qu'on se propose. Lorsqu'une bande a plus dilue aune de long, on doit la rouler avant de l'appliquer. On roule les bandes à un globe ou à deux globes , selon l'espèce de bandage qu'on veut faire.

On donne le nom de bandage à plusieurs tours de bande placés sur une partie , ou à plusieurs morceaux de linge unis les uns aux autres , et dis* posés différemment suivant l'usage auquel on les destine.

Les bandages ont des noms particuliers tirés de leur figure , de leur direction, de leurs usages. Ainsi il y a des bandages carrés, triangulaires, étoilés, circulaires, rampans, contentifs, compressifs, expulsits , unissans,etc.

La manière de faire chaque bandage a des règles que nous exposerons en traitant des opérations en particulier. Parlons seulement des règles qui s'appliquent à tous. La constriction d'un bandage doit être déterminée par l'enet qu'on veut produire. Il doit être médiocrement serré , si on veut seulement soutenir l'appareil ; plus serré si l'on veut comprimer ; plus serré encore s'il faut arrêter une hémorragie ou vaincre une résistance. Une trop forte constriction gêne la circulation et cause de la douleur. Si le bandage est trop lâche , l'appareil màl maintenu se déplace. Lorsqu'on se sert d'une bande , et que le membre sur lequel on l'applique

Césente une surface inégale , il faut garnir de linges mollets ou de charpie cavités sur lesquelles elle doit passer , et ne dérouler le globe de la bande que peu-à-peu et à mesure qu'on l'applique , , etc.

Les lacs et les machines n'entrent guères clans la composition des appareils nécessaires aux opérations. On s'en sert particulièrement dans le traitement des fractures et des luxations, comme on le verra en parlant des maladies des os.

On doit toujours préparer l'appareil avant de pratiquer une opération ou de faire un pansement. Les instrumens et les autres objets qui le composent doivent être rangés sur un plat, dans l'ordre suivant lequel ils seront employés. Il faut les couvrir avec un linge pour en dérober la vue au malade. On aura aussi de l'eau tiède, des éponges , du vinaigre ou des eaux spiritueuses, pour ranimer les forces du malade en cas de syncope.

Le local dans lequel on opère n'est pas toujours celui où le malade doit rester après l'opération. Ce local doit être grand et bien éclairé, surtout si l'on pratique l'opération à la lumière du jour. Si c'est en hiver , il faut l'échauffer convenablement. La chambre dans laquelle le malade doit rester sera vaste, bien aérée, éloignée de tout. bruit : il est bon qu'elle ail une cheminée. Si la chose est impossible, on choisira en été une chambre située au nord ; en hiver , une enambre ouverte au midi. Il est des malades que le cri des portes importune et fatigue; il ne faut pas négliger d'en faire huiler les ferrures.

uigitized

4o des Opérations

Les opérations se pratiquent à la lumière naturelle ou à la lumière artificielle, lien est qui ne se font jamais qu'à la lumière du jour, comme la taille, la cataracte, la fistule lacrymale, le bec-tle-lièvre , etc. Les autres se pratiquent indifféremment à la lumière naturelle ou à la lumière artificielle. Il peut y avoir cependant des raisons de préférer l'une à l'autre , comme nous le dirons en parlant des opérations en particulier. Lorsqu'on emploie la lumière des bougies ou des chandelles, il faut en tenir plusieurs d'allumées, et se servir de préférence des bougies minces et flexibles, dont la mèche, assez grosse, a été trempée dans l'alcohol; elles ne coulent pas et éclairent mieux.

Il est peu d'opérations que le Chirurgien puisse pratiquer seul. Dans presque toutes il a besoin des secours d'un ou de plusieurs aides : leur nombre est relatif à l'espèce de l'opération. En général, il vaut mieux en avoir plus que moins. Je me suis trouvé fort embarrassé une fois en pratiquant l'opération de l'hydrocèlepar excision, parce que je n'avais qu'un seul aide , et que le malade indocile et peu courageux se livra à des mouverocus auxquels je ne m'étais pas attendu. On prendra pour aides , autant que possible, des gens de l'art dont on connaît l'adresse et la discrétion. Dans les grandes opérations , dans les cas de chirurgie extraordinaires où le Chirurgièn est obligé de modifier son plan d'opération, de le soumettre à la nature et à des circonstances particulières de la maladie, il communiquera aux aides ce plan; il instruira chacun d'eux des services qu'il attend de lui ; et si parmi. les aides il s'en trouve .qui ne soient point de l'art, on les chargera des fonctions les plus faciles et qui n'exigent que de la force; de tenir le malade immobile, par exemple. Il est important de ne choisir pour aides que des personnes courageuses qui ne s affectent ni des cris du malade , ni de la vue du sang.

Ce que nous avons à dire de la situation regarde le malade , l'opérateur et les aides. Pour nous conformer encore ici au langage de l'Ecole, nous dirons que la situation du malade se distingue en celle qu'on lui donne pour connaître la maladie, en celle qu'on lui fait prendre pendant l'opération , et en celle dans laquelle on le met après l'opération. Ces situations sont- différentes suivant la nature de la maladie et celle de l'opération. Tout ce qu'on peut dire en général, c'est que, dans quelque position qu'on place le malade, il doit y être le plus commodément possible, et pouvoir y rester sans gène et sans souffrance pendant tout le temps nécessaire.

La situation de l'opérateur et celle des aides varient selon l'opération. Observons seulement que dans les opérations qui doivent durer longtemps, il est très-important que leur position soit la moins gênante possible.

Pendant l'opération , le Chirurgien doit être exact à mettre en pratique tous les préceptes qui la concernent. Il doit la faire avec promptitude, sûreté et agrément : cite, tuto et jucundè.

Cita, promptement.. La situation, dans laquelle se trouve un malade qu'on opère , étant toujours plus ou moins gênante , et les douleurs de l'opération toujours très- vives, on doit pratiquer l'opération le plus promptement possible. Cependant il ne faut point y mettre une célérité déplacée qui exposerait l'opérateur à omettre quelqu'un des préceptes irnportans d'après lesquels il doit agir. Une opération est toujours assez promptement faite lorsqu'elle l'est bien et qu'on n'a rien omis d'essentiel : t'est le cas de l'axiome de Caton : sat citb si sat benè. Cependant il faut éviter de prolonger et d'augmenter les douleurs, en faisant durer trop long-temps l'opération , surtout en multipliant les coups de bistouri , et en

coupant avec lenteur et en plusieurs fois ce qu'on peut couper en une seule. Quoique la douleur réelle d'une opération soit presque toujours beaucoup au-dessous de l'idée que le malade s'en était faite, néanmoins les impressions en sont si vives et quelquefois si fâcheuses, que le Chirurgien ne saurait mettre trop de soin à les calmer , et trop d'empressement a en abréger la durée.

Tutb , sûrement. Quand ^on dit qu'une opération doit être pratiquée sûrement, on n'entend pas parler seulement delà fermeté de la main du Chirurgien. L'opérateur agit avec sûreté quand il a les connaissances pathologiques et anatomiques qui lui apprennent que l'opération étant le seul moyen de guérison, il pourra l'exécuter sans intéresser aucune partie dont la lésion puisse entraîner des accidens graves , et que , ces accidens arrivant, il pourra y remédier. C'est donc dans les connaissances sur la nature dès maladies et la structure des parties , que les Chirurgiens habâes et instruits puisent l'assurance et le sang froid qu'ils portent dans l'exécution des opérations les plus graves et les plus difficiles.

Jucunde, agréablement. On remplit ce précepte , 'non par des gestes et des manières élégantes, mais en inspirant au malade une confiance sans bornes, en lui parlant avec douceur et bienveillance, en lui persuadant qu'une guérison prompte et certaine sera le prix de sa résignation et de ses souffrances , eu lui répétant que ses douleurs vont cesser. Mais lorsqu'il y a grandement à craindre pour sa vie , en lui dissimulant le danger de son opération avec le plus grand soin , il ne faut pas le laisser ignorer à ses parens ou aux personnes qui s'intéressent à son sort, afin que, s'il vient à succomber , on n'encourre pas le reproche de s'être trompé ou d'avoir voulu tromper les autres.

Après l'opération on doit nanser le malade , le situer convenablement dans son lit , lui prescrire le régime et les médicamens propres à prévenir les accidens , ou à les combattre s'ils surviennent.

Le pansement, différant d'ailleurs suivant l'espèce de l'opération, doit être fait promptement , mollement et sûrement. On panse promptement «fin de ne pas laisser long-temps au contact de l'air la surface de la plaie , et pour faire cesser la position gênante et douloureuse du malade.

Le pansement doit être fait mollement pour ne pas causer d'irritation et de douleur. Autrefois on était dans l'usage de tamponner les plaies résultantes des opérations, afin d'arrêter l'hémorragie. On a reconnu les inconvéniens de cette méthode; et aujourd'hui qu'on lie tous les vaisseaux un peu considérables , et qui peuvent être saisis avec des pinces , ou compris dans une anse de fil conduite au moyen d'une aiguille courbe, on remplit la plaie avec/Je la charpie molle et douillette, à moins toutefois qu'on ne réunisse immédiatement ou par première intention ; alors la charpie est appliquée sur les lèvres de la plaie réunies , mais toujours mollement et sans pression. Cependant lorsque tous les vaisseaux un peu considérables n'ont pu être liés , soit parce que leurs orifices se sont froncés durant l'opération , et qu'on ne les aperçoit plus lorsqu'elle est finie , soit à cause de leur situation, on doit tamponner suffisamment pour empêcher l'hémorragie, qui sans cela arriverait quelques heures après l'opération. Cette hémorragie est toujours fâcheuse , lors même qu'elle n'est pas considérable, parce qu'elle effraie le malade et qu'elle oblige de lever 1 appareil pour en appliquer un plus serré. Lorsque la plaie* est large et peu profonde, comme celle qui résulte de l'amputation d'un cancer au sein , je la couvre d'uu linge fin avant de la remplir de charpie. Ce linge empêche que celle-ci ne s'attache à la surface de la plaie ; et comme il n'y adhère lui-même que

très-faiblement, il j'enlève aisément et sans douleur avec la charpie au premier pansement , pourvu qu'on ne le fasse pas avant le quatrième ou le cinquième jour.

C'est pour n'être'pas contraint de lever l'appareil pour le réappliquer, ce qui est toujours plus ou moins douloureux , que Ton conseille de panser sûrement. 11 faut prendre garde , en cherchant à bien fixer l'appareil , de trop serrer le bandage; car, outre la douleur vive et peut-être insupportable qui en résulterait, la circulation serait gênée, ce qui pourrait avoir des suites fâcheuses.

Dans toutes les opérations, lorsque le pansement est fait , on transporte le malade dans son lit s'il a été opéré sur un autre lit ou sur une table , et on l'y place dans une situation commode , tant pour le corps en général , que pour la partie sur laquelle l'opération a été faite. On aura soin surtout d'empêcher qu'un des points de cette partie n'en supporte tout le poids ; elle appnyera donc également partout , et on la tiendra assez élevée pour que la circulation se fasse aisément , et que la lymphe et le sang veineux ne soient pas obligés de remonter contre leur propre poids-.

Dans les grandes opérations , surtout lorsqu'il y a lieu de craindre une hémorragie , on doit laisser auprès du malade un ou plusieurs aides intelligens et capables de remédier aux accidens qui pourraient survenir.

Le régime auquel on soumettra le malade , doit différer suivant la •nature de la maladie et l'espèce de l'opération. Dans celles qui ont une trèsgrande influence sur l'économie, comme, par exemple, 1 amputation d'un membre , celle d'un sein carcinomateux , on interdit au malade toute espèce de nourriture pendant les cinq ou six premiers jours ; on lui permet ensuite des bouillons, et successivement des alimens plus consistans et en plus grande quantité. On lui recommandera le repos , la patience ; on l'exhortera à bannir toute inquiétude, toute occupation cf esprit. On aura grand soin d'éloigner de lui ce qui serait capable de porter le trouble dans son âme, de lui inspirer de la crainte ou d'allumer sa colère : rien n'est plus, propre à faire naître des accidens et à contrarier la guérison. On doit aussi empêcher qu'il ne soit trop visité par ses amis , et qu'il ne le soit jamais par des personnes dont la présence puisse lui être désagréable. La vue des êtres qui lui sont chers , des hommes d'un caractère gai et enjoué, peut contribuer à le distraire de ses maux , et à l'en remettre peu-à-peu ; mais il ne doit pas se livrer aux conversations longues et trop animées; c'est moins en parlant lui-même qu'en écoulant parler, qu'il oubliera ses peines , trompera le temps , et concourra à sa guérison.

Les moyens propres à prévenir les accidens et à les combattre lorsqu'ils sont survenus , varient suivant l'état du malade et la nature de ces accidens mêmes. L'état de spasme qui résulte de la douleur est , dans toutes les opérations, un objet qui doit singulièrement fixer l'attention du Chirurgien. On calme ordinairement ce spasme par les antispasmodiques , et surtout par l'opiùm , qui, donné a une dose convenable, produit les meilleurs effets sans nuire à l'inflammation qui doit précéder l'établissement de la suppuration. Lorsqu'on a à craindre une inflammation trop forte , on saigne le malade , et on insiste sur l'usage des boissons rafraîchissantes et tempérantes qui conviennent d'ailleurs après toutes les opérations. Nous le repétons, au reste, les remèdes doivent être appropriés à la nature des accidens.

De la Synthèse. % Réunir les parties divisées contre l'ordre naturel ; réduire les parties dé-

placées et les maintenir réunies ou réduites , tel est l'objet de la synthèse. On l'appelle synthèse de continuité, si elle a pour but la réunion des parties qui doivent être continues ; et synthèse de contiguité , lorsqu'il s'agit de replacer , de réduire des parties contiguè's qui ont perdu leurs rapports naturels avec les parties voisines. Ces deux espèces de synthèses se pratiquent sur les parties dures et sur les parties molles.

Les luxations sont l'objet de la synthèse de contiguité, et les fractures celui delà synthèse de continuité des parties dures. On se sert du mot réduction pour exprimer l'une et l'autre synthèses des parties dures. En traitant des maladies des os , nous exposerons les règles générales et particulières de ces deux espèces de synthèses.

Les hernies sont l'objet dé la synthèse de contiguité des parties molles , et les plaies simples celui de la synthèse de continuité des mêmes parties. Nous traiterons des hernies par la suite. En parlant des plaies en général, nous ferons connaître les conditions nécessaires à leur réunion, les

emplâtres agglutinatifs , seront décrits. Nous déterminerons aussi les cas où la suture peut être employée , sa manière d'agir et ses inconvénierts , il ne nous reste plus qu'à décrire cette opération.

Les anciens ont donné des noms différons à la suture, suivant les vues qu'ils se proposaient en la pratiquant. Ils l'appellent rélinilive , lorsqu'elle a pour usage d'empêcher le trop grand écartement des lèvres d une plaie dont on ne peut fane la réunion exacte et immédiate. Ils lui donnent le nom de suppressive lorsqu'elle est employée pour empêcher l'effusion du sang ; et celui d'fm/ViVe, lorsqu'on s'en sert pour réunir exactemnit les bords d'une plaie simple. Les deux premières espèces de sutures ont été abandonnées comme inutiles, douloureuses et sujettes à beaucoup d'inconvéniens. La troisième est la seule qu'on pratique aujourd'hui, et, grâces aux progrès de la chirurgie française, son usage a été restreint à un très-petit nombre de cas que nous indiquerons ailleurs.

On distingue plusieurs espèces de sutures unitivesou unissantes ; savoir, l'entortillée, l'enchevillée , la suture du pelletier, la suture à points passés , la suture à anse et la suture entrecoupée ou à points séparés. La suture entortillée est consacrée à la réunion des plaies des lèvres , et surtout du bec-de-lièvre ; la suture enchevillée à la réunion des plaies des parois de l'abdomen ; la suture du pelletier , celles à points passés et à anse, à la réunion des plaies des intestins et de l'estomac ; enfin la suture à points séparés, à la réunion des plaies simples des membres et de la plupart des autres pai lies du corps. Cette dernière est la seule que nous décrirons ici : nous traiterons de autres en parlant des maladies qui en réclament l'usage.

L'appareil nécessaire pour pratiquer la suture entrecoupée ou à points séparés, se compose d'une ou de plusieurs aiguilles courbes , de fil, de charpie , de compresses et d'une bande.

Les aiguilles courbes que nous préférons (i) doivent avoir la figure régulière d'un arc de cercle dans toute leuSvlougueur. Elles sont plus ou inoins grandes selon la profondeur à laquelle on veut les faire pénétrer. Le corps de l'aiguille est applati de sa concavité à sa convexité ; ses bords sont

(i) Les avantages qui résultent de la forme de ces aiguilles sont démontrés dans un mémoire que j envoyai à l'Académie Royale tic Chirurgie en 1 791 , et qui est imprime dan» les Mémoires de la Société médicale d'Emulation.

mousses , arrondis , moins épais que sa partie moyenne , affiles et tranchans vers la pointe. La tête , aplatie dans le même sens que le corps , aussi large que lui , est percée d'une ouverture quadrangulaire , et porte une gouttière sur sa convexité.

On se sert de (ils cirés et composés de plusieurs brins placés les uns à côté des autres, de manière à former un petit ruban. Leur largeur et leur épaisseur seront relatives à la grandeur des aiguilles et à 1 épaisseur des . lèvres de la plaie.

Là manière de tenir l'aiguille est différente, suivant le lieu où il est besoin de porter sa pointe, et la direction dans laquelle on la conduit. On peut être obligé de faire agir l'aiguille de dehors en dedans , ou de dedans en dehors; dans le premier cas, on l'enfonce dans la peau , et on la fait passer ensuite à travers les lèvres de la plaie; dans le second cas, on la fait passer de la plaie même à travers les tégumens.

Lorsqu'on porte l'aiguille de dehors en dedans , on la tient de la manière suivante : la partie moyenne de la convexité de l'aiguille doit être appuyée obliquement sur l'extrémité dess doigts indicateur et médius . Le pouce doit porter sur la concavité de l'instrument , vis-à-vis l'intervalle de ces deux doigts ; sa tête doit correspondre au côté radial du doigt indicateur , en. se dirigeant un peu vers le poignet , et sa pointe , par conséquent, dirigée en sens contraire. L'aiguille étant ainsi tenue, on la porte' perpendiculairement sur l'endroit où l'on veut la faire pénétrer ; et lorsqu'on a percé la peau , on la conduit plus ou moins obliquement , suivant la profondeur à laquelle on veut la faire parvenir. La puissance qui fait avancer l'aiguille doit agir suivant la ligne courbe de cet instrument, ce qui se fait naturellement par la seule rotation de la main. Il faut surtout éviter de presser trop fortement sur sa convexité avec le doigt du milieu , car l'action de ce doigt étant décomposée à raison de cette convexité, une partie de l'action qui s'exercerait perpendiculairement à la direction de l'aiguille, tendrait à la casser. Quand l'aiguille aura pénétré de Vautre côté, et qu'elle aura dépassé de la moitié de sa longueur les parties tra-. versées , on la saisira du côté de la pointe avec les trois premiers doigts de la main droite, et on la retirera en lui imprimant un mouvement doux et uniforme , et en la relevant suivant Sa courbure , pendant qu'on soutiendra avec Paulre main les lèvres de la plaie , pour prévenir tout tirail- ' lement. Le fil sera tiré jusqu'à ce qu'il y en ait des deux côtés une portion suffisante pour faire le nœud du Chirurgien. Ce nœud sera serré médiocrement sur un des côtés de la plaie. Il est bon d'avoir autant d'aiguilles enfilées qu'on a de points de suture à faire.

Lorsque les circonstances demandent que l'aiguille soit conduite de dedans en dehors, on place sa convexité sur le côté radial de la seconde phalange du doigt du milieu , le pouce est appuyé sur sa convacité au niveau de la même phalange, et l'indicateur, un peu fléchi , recouvre la pointe de l'aiguille dont la tête correspond au bord radial- du pouce : les autres doigts restent fléchis. On conduit au reste l'instrument , dans ce cas. suivant les règles établies plus haut. On a seulement l'attention , lorsque la pointe de l'instrument est arrivée aux lèvres de la plaie, de la découvrir en faisant glisser le doigt indicateur sur la convexité , jusqu'à ce qu'il touche le doigt du milieu.

Dans les plaies simples , peu profondes, et dont les lèvres peu épaisses n'ont pas une grande force de rétraction, l'entrée et la. sortie de l'aiguille doivent se trouver à deux ou trois lignes de la plaie. Elles seront un peu plus éloignées des bords 4e la division , si on a une action diductive considérable

à vaincre. Quant au nombre et à la distance des points de suture , ils seront déterminés par l'étendue et la forme de la plaie.» Dans les plaies en ligne droite , si un point suffit , on le fait au milieu ; s'il en faut plusieurs , on les fait à une distance égale en commençant par la partie moyenne. Cependant si une portion de la plaie est plus profonde et susceptible d'un écartement plus grand que le reste de la division , c'est là qu'il faut multiplier les points de suture. Lorsque la solution de continuité a plusieurs directions , qu'il existe un ou plusieurs lambeaux , le premier point de suture sera pratiqué à l'angle du lambeau , ou dans la partie, ou l'écartement est plus grand.

La suture doit agir dans la même direction que la puissance rétractive. Si cette puissance est perpendiculaire à la plaie , la suture doit l'être aussi ; si elle agit inégalement , les points de suture doivent approcher le plus possible de la direction de la puissance ta plus forte. Quand on enfonce l'aiguille dans le voisinage de parties qu'il serait dangereux de blesser, au lieu de porter l'instrument en un seul temps dans les deux lèvres de la plaie , il vaut mieux les percer l'une après l'autre de dedans en dehors , et alors on se servira de deux aiguilles enfilées du même fil. Il est important que l'aiguille ne pénètre ni trop superficiellement ni trop profondément. Dans le premier cas , il pourrait se taire une collection d'humeur au-dessous de la suture ; dans le second , le tiraillement et la douleur pourraient faire naître de l'inflammation et de la suppuration. Il faut donc que Je milieu de la courbe que l'instrument décrit dans l'intérieur des parties, passe à une ligne environ du fond de la plaie.

Lorsque les points de suture ont mis en contact les bords de la plaie , on couvre celle-ci avec un plumasseau , et on soutient ses lèvres rappro- chées par un bandage convenable , et propre, s'il le faut , à résister à l'action des muscles. Ensuite on met la partie dans une situation convenable, et on la maintient dans un repos parfait. Au bout de quaraute-huit heures, on lève une portion de l'appareil pour examiner l'état de la plaie, et donner issue a l'humeur, s'il s'en est formé. Si l'on a quelque raison de craindre l'inflammation , on a recours pour la prévenir aux saignées et aux boissons délayantes. Si elle se développe, on lâche plus ou moins quelques fils , jusqu'à ce qu'elle soit dissipée ; ou on les ôte tout-c-fait si l'agglutination est un peu avancée. Lorsque la cicatrice a acquis assez de solidité, ce qui se fait en trois ou quatre jours , on coupe les points de suture avec des ciseaux mousses, sur la lèvre opposée à celle où est le nœud ; en saisissant celui-ci , on enlève le fil en faisant décrire à la main un demi-cercle vers le côté opposé, et en appuyant un ou deux doigts sur la cicatrice pour éviter tout tiraillement. Il est prudent de laisser Ja partie en repos pendant quelques jours encore , et de soutenu* la cicatrice par un bandage.

De la Diérèse.

La diérèse a pour but la division des parties dont la réunion est contraire à l'ordre naturel , ou forme un obstacle à la guérison d'une maladie. Delà àeux espèces de diérèses, l'une particulière, et l'autre commune. La diérèse particulière consiste dans la séparation des parties dont l'union est contre-nature : elle remédie , par exemple , à limperforation de l'anus , à celle du vagin dans les femmes, du gland chez les hommes, etc. La diérèse commune renferme toutes les opérations où l'on divise les parties pour par venir à quelque fin. Telle est l'incision que l'on fait pour tirer la pierre

hors de la vessie ; telle est aussi celle que Ton fait a un abcès pour donner issue au pus qu'il renferme. La diérèse commune se pratique sur les parties dures et sur les parties molles du corps. Il y a plusieurs modes de division des os ; on les troue , on les lime , on les rugine , on les scie , on les coupe , on les brûle avec un métal rougi au feu, ou bien on les désorganise avec des cautères potentiels. Les différentes divisions des parties molles sont la piqûre, la déchirure, l'incision, la moucheture, la scarification, la taillade, l'extirpation , l'amputation, l'arrachement , la brûlure et la désorganisation par des caustiques. Nous n'exposerons pas ici ces différentes espèces de diérèses : nous nous bornerons à indiquer les moyens généraux dont on se sert pour diviser la continuité des parties solides du corps , et la manière d'agir de ces moyens.

On divise les parties en les désorganisant , ou en les alongeant au-delà de leur extensibilité. Les moyens que la chirurgie emploie pour désorganiser les parties solides du corps , se nomment cautères. On en distingue de deux sortes : le cautère actuel, et le cautère potentiel. Le cautère actuel est rarement en usage pour brûler la peau saine ; et lorsqu'on y a recours dans cette vue, au lieu d'un métal rougi au feu, on brûle ordinairement sur la partie ùn cylindre<de coton ou de toute autre substance dont la combustion est lente : cette espèce de cautérisation se nomme moxa. Nous en parlerons en traitant des tumeurs blanches des articulations; il en sera encore question par la suite. On se sert du cautère actuel proprement dit , pour désorganiser les parties déjà malades , comme dans la carie des os , dans certains ulcères , etc.

Les cautères potentiels se nomment plus particulièrement caustiques. Ce sont des substances qui, par leur action chimique , détruisent l'organisation des parties sur lesquelles on les applique. Il est à remarquer que ces substances n'agissent que par l'entremise de la vie , et qu'elles n'exercent aucune action destructive sur les parties qui én sont privées. Les caustiques dont on se sert le plus ordinairement sont la potasse solide ( pierre à cautère), le nitrate d'argent fondu (pierre infernale), les acides minéraux, le muriate d'antimoine, le muriate de mercure sur-oxigéné , l'arsenic et l'alun calciné.

L'alongeraent forcé de nos parties produit deux espèces de divisions ; la déchirure et l'incision.

La déchirure est une division dont les bords sont irréguliers , frangés , et qui résulte ordinairement de l'action d'une puissance dont la direction est perpendiculaire au sens dans lequel s'opère la déchirure. On emploie quelquefois le déchirement sur des parties dont la continuité n'a éprouvé encore aucune altération , comme dans l'arrachement des polypes du nez; mais on s'en sert le plus communément sur des parties qui sont déjà entamées, comme dans l'extirpation de certaines tumeurs , etc. Les parties qu'on déchire éprouvant, avant, de se rompre, un tiraillement et un alongement considérables, il en résulte que le déchirement est trèsdouloureux ; aussi n'emploie-t-on ce moyen de division que sur les parties peu sensibles , et dans les cas où la prudence ne permet pas au Chirurgien de se servir des instruraens tranchans. On emploie souvent les doigts pour déchirer, et il faut les préférer lorsqu'ils suffisent, parce qu'ils causent moins de douleur et qu'ils instruisent mieux de l'état dés parties et de l'étendue de la déchirure. Lorsque les doitgs ne suffisent bas , on se sert d'instrumens dont la forme et la structure varient suivant les parties sur lesquelles on opère. En général , ces instrumens doivent présenter la surface la plus large possible , et être très-lisses. 11 faut les faire agir perpen-

diculairement au sens dans lequel le déchirement a lieu, et les appliquer très-près de l'endroit où les parties se déchirent, afin qu'elles éprouvent moins d'alongement avant de se rompre, et que le malade souffre moins.

L'incision est une division ou solution de continuité dont les bords sont réguliers , sans inégalité apparente, et qui résulte de l'action d'un instrument qui agit dans l'endroit même où s'opère la division. On nomme instruirons tranchans ceux avec lesquels on incise. Ces instrumens sont de véritables scies, mais des scies dont les dents sont très-fines, et ne peuvent être aperçues qu'avec une bonne loupe ou un microscope. Les instrumens tranchans agissent en pressant et en sciant. Si on les fait agir en pressant seulement, ils coupent mal , ou même ils ne coupent point du tout. Si on veut diviser en sciant seulement, ils coupent à la vérité, mais il coupent mal. Il faut donc se servir des instrumens tranchans en pressant et en sciant tout à-la-fois ; et comme les parties se divisent d'autant mieux qu'elles sont plus tendues , on doit , si l'on veut favoriser l'action de ces instrumens et la rendre moins douloureuse, tendre les parties sur lesquelles ils agissent. De tous les instrumens tranchans , le bistouri est celui dont on fait le plus d'usage, et avec lequel on pratique le plus grand nombre d'opérations. Il y a des bistouris de différentes grandeurs; en général, lorsqu'on fait de grandes incisions, il faut se servir de bistouris à lames longues, afin de couper d'un seul trait, s'il est possible , toutes les parties qui doivent être divisées. Il est des bistouris dont le tranchant est droit , d'autres qui l'ont concave, et d'autres convexe. La lame est quelquefois unie au manche dune manière immobile, comme celle d'un scalpel; mais le plus communément elle est mobile , er*alors tantôt elle est retenue par un ressort qui l'empêche de se fermer , comme la lame d'un couteau ; tantôt rien ne la maintient ouverte que la pression même du clou qui la fixe au manche ; un bouton applati l'empêche d'être renversée. Cette dernière espèce de bistouri est celle dont on se sert le plus ordinairement. La lame des bistouris est quelquefois terminée par une pointe très-aiguë, quelquefois par une pointe mousse, et d'autres fois elle est garnie d'un bouton rond ou aplati , et plus ou moins gros. Chaque espèce de bistouri a ses usages particuliers que nous ferons connaître.

La manière détenir le bistouri varie suivant la direction dans laquelle on coupe, et d'autres circonstances que nous indiquerons.

Lorsqu'on incise de dehors en dedans, c'est à-dire, qu'après avoir divisé la peau , on coupe le tissu cellulaire et les autres parties sous-jacentes , on tient le bistouri de la manière suivante: on pose le doigt du milieu et le pouce à l'union de la lame et du manche , de sorte que ces deux doigts touchent à la-fois l'un et l'autre; on applique l'extrémité de l'indicateur sur le dos de la lame, à-peu-près vers son milieu, l'annulaire et le petit doigt fléchis fixant l'extrémité du manche contre le côté interne de l'émineuce thénar. Le bistouri, ainsi tenu, on coupe la peau en faisant un pli, ou en la tendant sans faire de pli.

On forme un pli lorsque la peau est assez lâche pour le permettre, et qu'elle couvre des parties dont la lésion pourrait avoir des suites fâcheuses. Cependant il n'est aucun cas où l'on ne puisse éviter de toucher aux parties qui sont immédiatement au-dessous de la peau, quoiqu'on incise cette membrane sans former un pli. Pour faire un plia la peau, on la pince avec le pouce et le doigt indicateur de chaque main. La direction de ce pli doit être perpendiculaire à la longueur de l incision, et sa largeur relative à la largeur de cette incision. Un aide saisit une des extrémités du pli pour rendre à l'opérateur la liberté de la main avec laquelle il doit te-

nir le bistouri. On porte le talon de la lame sur le milieu du pli ^et en tirant le bistouri à soi, on le coupe dans toute sa largeur. Lorsque l'incision n'a pas assez détendue, on peu£ l'agrandir de plusieurs manières : on se sert ordinairement pour cela d'une sonde cannelée qu'on introduit sous la peau , et à la faveur de laquelle on conduit le Jjistouri. Ce procédé est douloureux , parceque l'extrémité de la sonde qui est mousse ne pénètre qu'en déchirant le tissu cellulaire et les filets nerveux qui le traversent. Il vaut ( mieux pincer un des bords de l'incision vers l'un de ses angles , avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche ; on fait saisir l'autre bord de la racine manière par un aide, et on coupe la peau ainsi soulevée , en ayant l'attention de porter toujours le bistouri dans l'angle de l'incision , pour que ces bords ne soient pas dentelés. IV faut aussi qu'en soulevant la peau, ie chirurgien et l'aide la tirent également , sans quoi l'incision n'aurait pas la direction convenable. Lorsqu'il est nécessaire d'étendre l'incision vers ses deux angles, il faut toujours commencer par l'inférieur, pour n'être pas gêné par le sang.

Quand on incise de dehors en dedans sans former un pli à la peau , on tend cette membrane en sens opposé à la direction de l'incision , avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; s'il y a au-dessous d'elle des parties à ménager , on coupe peu-à-peu jusqu'à ce qu'on soit parvenu au tissu cellulaire. S'il ne se trouve au-desous delà peau aucune partie dont la lésion soit à craindre, on peut enfoncer la pointe du bistouri un peu obliquement à travers cette membrane, et en tirant l'instrument à soi, on la divise dans l'étendue qu'on juge nécessaire.

Pour couper de dedans en dehors, de l'intérieur vers l'extérieur des parties, il faut ou qu'il existe déjà une ouverture, ou la faire soi-même avec la pointe du bistouri , en commençant l'incision. On tient le bistouri différemment, suivant la direction dans laquelle on incise. Or, on peut inciser devant soi , contre soi , de droite à gauche , et de gauche à droite. Pour couper devant soi et de droite à gauche, on tient le bistouri de la ma-^ nière suivante : le tranchant de l'instrument est tourné en haut ; on applique le pouce et le doigt indicateur sur les, côtés de l'union de la laine avec le manche , lequel est appuyé par son extrémité contre la paume de la main, et y est fixé avec les trois derniers doigts fléchis. Pour inciser contre soi et de gauche à droite, on tient le bistouri comme une plume à écrire , en l'inclinant de manière que le tranchant soit tourné vers la paume de la main. Qn incise de dedans en dehors sans conducteur ou avec un conducteur ^ lorsqu'on incise sans conducteur , on plonge le bistouri plus ou moins profondément , et en le poussant et le relevant plus ou moins obliquement, on donne à l'incision l'étendue qu'on désire. C'est ordinairement la peau, qu'on coupe ainsi pour ouvrir les abcès. Quand on se sert d'un conducteur, ce conducteur est le doigt ou une sonde cannelée. Le doigt est préférable lorsque l'ouverture est assez grande pour qu'on puisse l'introduire aisément ; mais alors on est oblige d'employer un bistouri à pointe mousse ou boutonnée , pour ne pas se blesser. Dans la plupart des cas, on se sert d'une sonde cannelée. Les sondes cannelées sont d'argent ou d'acier-: les premières, moins dures que la lame du bistouri, ne laissent glisser sa pointe que difficilement, surtout quand, à cause de la profondeur des parties qu'on veut diviser , on est obligé de diriger le bistouri presque verticalement. Les sondes d'acier n'ont pas cet inconvénient; aussi les pi éfère-t- on , en général, aux sondes d'argent , excepté dans les cas où la configuration de la partie exige que la sonde soit recourbée. Au reste, quelle que soit la matière de ces instrumens,

ils doivent être assez forts pour ne pas fléchir trop facilement. Leur cannelure doit être profonde et très-lisse, et le cul-de-sac qui la termine assez profond pour arrêter sûrement la pointe du bistouri. Pour quelques opérations on se sert de sondes cannelées sans arrêt.

On introduit la sonde sous les parties qui doivent être coupées , jusqu'à l'endroit où Ton veut terminer l'incision. On place ensuite 1 indicateur et le doigt du milieu au-dessous de la plaque, le pouce au-dessus, et on appuie la sonde contre les parties qu'on -veut couper afin de les tendre ; on peut même , si elles sont lâches et flasques , les faire tendre de côté et d'autre par un aide ; ensuite on fait glisser le bistouri le long de la cannelure de la sonde, en l'inclinant de manière qu'il fasse avec elle un angle d environ 45 degrés ; etlorsquesa pointe est arrivée au cul-de-sac delà sonde, on le relève jusqu'à le rendre perpendiculaire pour achever de couper toutes les parties qui doivent être incisées. On retire enfin chaque instrument l'un après l'autre. Un point essentiel en conduisant le bistouri sur une sonde, c'est de lui donner la direction que nous avons indiquée. 11 y aurait également de l'inconvénient à le trop incliner et à ne le point incliner assez. Dans le premier cas , l'instrument glissant sous la peau sans la diviser , lorsque sa pointe serait arrivée au cul-de-sac de la sonde , il resterait encore une portion assez considérable de cette membrane qui ne pourrait être coupée qu'en relevant le bistouri; et comme alors cet instrument n'agirait qu'en pressant, il couperait plus difficilement et avec plus de douleur. Dans le second cas , le bistouri agirait trop en pressant ; la peau fuirait, pour ainsi dire, devant lui et serait coupée avec peine.

On peut rapporter aux différentes manières d'inciser dont nous venons de parler, celles qu'on emploie dans toutes les opérations. Il importe donc que les jeunes chirurgiens qui s'exercent aux opérations sur les cadavres , commencent par apprendre à se bien servir du bistouri. L'adresse qu'ils acquerront en pratiquant souvent les différentes espèces d'incisions que nous avons indiquées, leur donnera une facilité singulière pour toutes les opérations.

De l Exérèse.

Extraire du corps les substances étrangères , tel est le but de l'exérèse. On appelle corps étrangers , toutes les substances nuisibles introduites accidentellement , ou développées dans le corps humain,

Les corps étrangers qui se forment au-deuans du corps sont ou liquides ou solides. Lés liquides deviennent corps étrangers de différentes manières ; i°. en augmentant de quantité, comme la sérosité qui s'accumule dans la cavité abdominale , pour former l'ascite; dans la tunique vaginale , pour produire l'hydrocèle, etc.; 20. en changeant de place, comme le sang qui s'échappe des vaisseaux ouverts pour s épancher dans les cavités du bas-ventre, de la poitrine; l'urine qui st répand dans l'abdomen, ou s'infiltre dans le tissu cellulaire, etc.; 3°, par leur rétention dans les réservoirs qui leur sont destinés, comme l'urine dans la vessie, la bile dans la vésicule du fiel, etc.; 4°« en changeant de nature et se convertissant par un mouvement vital dépravé en une matière particulière, comme le )us qui résulte de l'inflammation dans le phlegmon et dans les autres niaadics inflammatoires. Ces corps étrangers constituent autant de maladies dont les symptômes varient en raison de l'espèce de liquide qui est devenu corps étranger, de la nature des organes sur lesquels ce liquide agit, et de l importance des fonctions que ces organes exécutent. L'indication gé-

Uigitizou

nérale que présentent ces corps étrangers est l'extraction ; mais cette in* dication ne peut être remplie que par des opérations particulières dont nous parlerons par la suite.

Les corps étrangers solides , qui se forment au-dedans du corps , sont animés ou inanimes. Les premiers comprennent les différentes espèces de ▼ers, les hydatides; les seconds proviennent des parties solides du corps, ou se forment dans les viscères creux qui servent de réservoir à un liouide quelconque, ou dans les conduits qui transmettent ces liquides audehors .

Les parties solides du corps humain peuvent devenir corps étrangers : i°. par leur séparation entière des parties environnantes , ou lorsqu'elles ne tiennent plus à ces parties que par des vaisseaux» qui ne leur fournissent point assez de sang pour les nourrir , comme les esquilles dans les fractures comminutives ; 2°. en perdant leur organisation et cessant de recevoir les influences du principe vital , comme dans la gangrène des parties molles , dans la nécrose; 3°. en éprouvant un degré et un mode d engorgement qui ne leur permettent plus de revenir à leur état naturel , et les exposent à une dégenération funeste , comme dans le squirrhe confirmé ; 4°. en perdant leur transparence naturelle , comme le crystallin et sa capsule. Ces différens corps étrangers produisent des effets et présentent des indications dont nous parlerons par la suite.

Les corps étrangers qui se forment dans les viscères creux , proviennent des matériaux contenus dans les humeurs auxquelles ces viscères servent de réservoirs ; tels sont les calculs urinaires , les calculs biliaires , etc. Ces corps étrangers sont autant de maladies plus ou moins graves , et exigent pour leur extraction des opérations que nous décrirons en leur lieu.

Les corps étrangers qui viennent du dehors peuvent entrer par les ouvertures naturelles , ou pénétrer par des ouvertures qu'ils font euxmêmes.

Les ouvertures naturelles dans lesquelles des corps étrangers peuvent s'introduire sont , les yeux , les oreilles , les narines , le larynx , la bouche , le pharynx, l'œsophage, l'urètre, l'anus et le vagin. Nous parlerons de ces corps étrangers en traitant des maladies de ces parties.

Les corps étrangers qui pénètrent dans les parties par une ouverture u'ils font eux-mêmes , diffèrent , à raison de leur volume , de leur forme, e leur nature, de' la profondeur à laquelle ils sont situés, de la nature des parties qui les environnent et sur lesquelles ils peuvent agir. On doit en général faire l'extraction de ces corps étrangers; mais, avant d'y procéder , il faut examiner s'il n'y a pas quelque indication plus urgente à remplir; par exemple, d'arrêter une hémorragie, de combattre un engorgement inflammatoire considérable , à moins qpie celui-ci ne dépende de la présence même du corps étranger.

Avant d'extraire un corps étranger de quelque espèce qu'il soit , on doit se rappeler la structure de la partie où il est placé; s'informer et s'assurer s'il est possible , de la grosseur, de la figure, de la matière , de la situation de ce corps, et de la force avec laquelleil a été poussé. Il faut encore examiner si on pourra l'extraire par l'ouverture qu'il a faite, s'il faut l'agrandir, ou

un état de relâchement.

Lorsqu'on est obligé d'agrandir l'ouverture déjà existante, ou d'en pratiquer une nouvelle , il faut , en faisant cette opération , éviter les gros

vaisseaux, les nerfs, les tendons, et donner aux incisions une direction

relative à la structure des parties , et une étendue proportionnée à la grosseur du corps étranger, mais beaucoup plus grande que lui, quand on opère sur des parties membraneuses ou aponévrotiques.

Les instrumens dont on se sert pour l'extraction des corps étrangers sont très-nombreux et très- variés. Il serait trop long de décrire ces instrumens et la manière de s'en servir. D'ailleurs, en traitant des plaies d'armes a feu , nous parlerons bientôt des instrumens les plus convenables et les plus usités pour l'extraction des balles et autres corps étrangers dont ces plaies sont souvent compliquées ; et par la suite, à mesure que l'occasion s'en présentera, nous ferons connaître les moyens que les praticiens habiles ont inventés pour extraire les corps étrangers arrêtés ou enclavés dans une partie. Mais quelque ingénieux que soient les instrumens dont on fait usage clans ce cas-là , ils ne sont jamais préférables à la main , lorsque ces corps peuvent être saisis et tirés au-dehors avec les doigts. Il faut prendre garde, en faisant l'extraction d'un corps étranger , d'irriter et de tirailler les nerfs et les gros vaisseaux. Si ce corps était situé de manière à ce qu'on ne pût l'extraitre sans ouvrir une artère considérable dont il serait impossible d'arrêter l'hémorragie, il vaudrait mieux l'abandonner à la nature. S'il est rond, lisse et d'une substance qui, par sa nature, ne puisse point nuire, il peut séjourner long-temps sans causer des accidens et sans nuire à l'action des parties; ou bien il cause de l'irritation et, donne lieu , au bout d'un temps plus ou moins long, à un abcès , par l'ouverture duquel on en fait l'extraction.

De la Prothèse.

La prothèse consiste à ajouter au corps des moyens mécaniques pour supplée» aux parties qui manquent par défaut de nature ou autrement, ou pour faciliter l'exercice de celles qui sont mal conformées. La prothèse entre rarement dans l'exécution d'une opération ; elle forme le complément de quelques-unes, et est souvent une opération particulière. On emploie la prothèse , i°. pour faciliter l'exercice d'une fonction , comme lorsqu'on applique un obturateur du palais, un bandage pour contenir une hernie , etc. ; 2°. pour diminuer la difformité résultant de la perte ou de la mutilation d'une partie, comme lorsqu'on pose un œil d'email, etc. ; 3°. pour corriger une difformité et en même temps faciliter l'exercice d'une fonction, comme lorsqu'on place un nez artificiel, des dents postiches, etc. ; 4°. enfin , pour remédier à certaines conformations vicieuses, comme lorsqu'on fait usage des bottines pour redresser les jambes , des corsets pour ramener l'épine à sa rectitude naturelle, etc.

Les règles delà prothèse étant différentes suivant les cas pour lesquels on l'emploie, on ne peut les exposer qu'en parlant de chacun de ces cas en particulier. Il serait important que les personnes qui se livrent à la prothèse fussent également instruites en anatomie, en chirurgie et en mécanique. Mais cette réunion de connaissances est très-rare, et c'est abuser des mots que de donner le nom de Chirurgien au mécanicien qui exécute les instrumens de la prothèse , et de confondre ainsi l'homme de génie qui invente les instrumens et en fixe l'emploi , avec l'ouvrier qui les fabrique.