CHAPITRE VI

JDe V Ecartement des Os du Bassin,

Cj 'ÉTAIT moins par l’observation que par la considération des efforts puissans et durables qui déterminent l’accouchement , et des difficultés apparentes qui l’accompagnent , même dans les cas les plus naturels , que les anciens avaient été conduits à penser que les os du bassin s’écartaient entr’eux chez la femme pendant l’exercice de cette fonction importante. Peut-être aussi qu’en voyant certains animaux domestiques dont la conformation se prête .à cet écartement , a-t-on été disposé à croire à une pareille diduction chez la femme. Que ce phénomène ait donné ou non du crédit à cette opinion, elle a été celle de toute l’antiquité , jusqu’aux écrivains du moyen âge. A la renaissance des lettres , parmi le petit nombre de ceux qui firent revivre le goût de l’observation dans les sciences , quelques-uns nièrent l’écartement des os du bassin J et ne se laissant convaincre que par les faits , ne convinrent de celui-ci qu’après une observation attentive de la nature. I.a conduite d’A. Paré , à cette occasion , est très - remarquable , et digne des plus grands éloges : il avait soutenu , comme il le dit , par paroles et par écrit , l’opinion contraire à l’écartement des os du bassin dans l’accouchement j mais il s’empressa d’avouer publiquement son erreur, aussitôt que l’examen anatomique la lui eut montrée. C’était 4. 9

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celui du corps d’une femme d’environ vingtquatre ans , pendue dix jours après son accouchement , pour avoir fait périr son enfant , et dont la dissection fut faite dans les Ecoles de Chirurgie , au mois de février 1679 , en présence d’un grand nombre de personnes trèsinstruites. Avant de procéder à la dissection , on souleva la cuisse droite du cadavre', et l’on aperçut très - distinctement que de ce coté- là l’os pubis surpassait le niveau de l’autre , au moins d’un demi-pouce : il y avait un travers de doigt d’intervalle d’un pubis à l’autre j les divers mouvemens qu’on fit faire à ces parties , prouvèrent , au doigt et à l’œil de tous les spectateurs , que les symphyses sacro-iliaques étaient beaucoup plus lâches que dans l'état naturel. Tous sortirent pénétrés d’admiration , et convaincus du fait.

Cette opinion , rejetée et adoptée tour-à-tour' à diverses époques , se trouve maintenant réduite , par l’observation , à ce qui suit. Dans l’état naturel , l’articulation des os pubis entr’eux , et celles du sacrum avec les os innomines , ne permettent aucun mouvement, maigre quelques apparences contraires, et notamment la contiguité*d’une partie des surfaces qui forment l’articulation pubienne. Chez presque toutes les femmes , dans le cours de la grossesse , et sur-tout vers la fin , les ligamens qui unissent les os du bassin entr’eux , éprouvent un léger relâchement , comme le prouve l’inspection anatomique j mais ce relâcliement , qui ne se manifeste pas toujours par une légère i/iobilité des os du bassin , et qui donne un peu d’accroissement à la circonférence de ce dernier, ne peut tourner au profit de l’accouchement ,

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attendu que le détroit supérieur du bassin ne forme point un cercle régulier , et que la légère arn])liation dont il s’agit n’a presque pas lieu dans le sens du diamètre antéro-postérieur de ce détroit. Dans quelques cas rares, le relâchement des ligamens est porté bien plus loin , et jusqu’au point de permettre des mouvernens très-manifestes et fort étendus entre les trois grands os du bassin ; on a vu ces trois pièces osseuses assez peu solidement unies ensemble, pour que l’on pût facilement les écarter rnne de l’autre de pbisd’un pouce , dans les points de leurs articulations mutuelles. Quekpiefois , tandis qu’ils étaient ainsi alongés, les ligamens se sont trouvés en même temps altères dans leur consistance , au point qu’on a pu les déchirer facilement avec les doigts. Linfin , on a vu , et nous avons rencontré nous-mêmes cette dernière altération , assez avancée pour avoir entraîné la destruction coinydète des moyens d’union. Les sujets chez lesquels on l’a observée , étaient morts de la maladie connue sous le nom de lièvre puerpérale : celui sur lequel nous l’avons vue , avec Baudelocque , était dans ce cas.j et il paraît que l’affection locade dont il s’agit* peut être considérée comme un épiphénomène de cette maladie.

Si la constance du relâchement des articulations pelviennes ne permet pas de nier que la nature ait destiné ce phénomène à quelque but impoftant d’utilité , il faut convenir aussi que la physiologie n’est pas encore parvenue à déterminer ce but. On serait dans l’erreur , sans doute, en citant les exemples de mobilité extraordinaire des os du bassin , comme une

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preuve de la dilatation de cette partie , que la nature se serait proposée : non-seulement on ne voit pas que ce phénomène soit plus commun chez les femmes qu’une difformité considérable pourrait priver de la faculté d’accoucher par les voies naturelles j mais encore on a observé une pareille disposition chez des femmes bien constituées , dont le bassin avait les plus heureuses proportions, et dont l’accouchement rendu par-là trop facile et trop prompt, a été accompagué de dangers qui n’avaient pas d’autre origine. Enfin , tout prouve qu’au-delà de certaines bornes , ce relâchement est une véritable maladie , et ce c|ue nous en avons dit jusqu’ici peut déjà faire pressentir qu’elle est quek|uefois très-grave.

Malgré cette considération , il est incontestable (pie la disposition dont il s’agit , lorsqu’elle n’est pas portée à un point extraordinaire et dangereux , peut devenir une circonstance favorable à la section de la svmphyse des os pubis. Cette opération , source de contestations interminables , et à laquelle on n’a jamais pensé avec assez de sangfroid et de bonne-foi , ne nous paraît pas (devoir être totalement rejetée : les observations assez nombreuses que l’on a recueillies durant les douze ou quinze dernières années , nous paraissent prouver qu’en n’exagérant point son utilité , et en fixant les limites de son usage aux seuls cas de difformité médiocre , mais b-bsolue du bassin , elle peut devenir une resteource importante. Mais l’on pourrait s’en promettre une bien plus grande utilité , dans les cas où les os du bassin jouiraient d’une mobilité manifeste , pourvu qu’elle ne fût pas ex-

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trême , et sur-tout que les articulations devenues mobiles ne fassent pas le siège de douleurs aiguës. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet , dont nous n’avons parlé ici que par occasion.

L’analogie des phénomènes du cas dont il s’agit , avec ceux d’une autre espèce d’écartement des os du bassin , survenu spontanément , et qu’il est assez naturel d’attribuer au vice scrophuleux , laisse dans le doute si la grossesse est la seule cause du relâchement des sym- ])hyses des os du bassin , rjue l’on voit après l’accouchement. Cependant l’on n’a pas observé, ou du moins l’on n’a pas noté que les femmes accouchées , chez lesquelles cette disposition a été vue , eussent jamais offert quelque signe de scrophules. Nous dirons même , et cette remarque ne nous paraît pas dépourvue d’intérêt , que le relâchement des ' articulations des os du bassin entr’eux , n’a presque pas été observé chez les femmes rachitiques dont le bassin était difforme. Cette dernière remarque peut servir à prouver que les efforts de l’accouchement entrent pour fort peu de chose dans la production de cette maladie : ils peuvent bien l’aggraver quand elle existe ; mais ils ne nous paraissent pas propres à la déterminer seuls, et sans l’influence de la grossesse , ou d’une prédisposition morbifique.

Les femmes qui sont affectées du relâchement des articulations pelviennes sur la fin de la grossesse, éprouvent des douleurs à la région pubienne , , ou bien dans les aines et dans la partie supérieure et postérieure des fesses , vis-à-vis les articulations ilio-sacrées. Ces douleurs surviennent à une époque plus ou moins

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avancée de la grossesse j elles sont d’abord légères , et n’incoininodent guère (|ue pendant des mouveinens violens , après un exercice soutenu et prolongé , ou pendant des efforts pour soulever des fardeaux considérables. Elles augmentent graduellement avec les progrès de la grossesse, et deviennent (juelfj^uefois si violentes à l’époque de l’accouchement , qu’elles le rendent lent et difficile , en paralysant, pour ainsi dire , les moyens d’une femme en travail , et remjvechant de se livrer aux efforts qui pourraient favoriser les contractions utérines. L’action de ce dernier organe en est même quelquefoiscomme suspendue tout-à-coup à chaque douleur , et ses contractions n’ont alors ni la

même énergie , ni la même durée ^ ni la même fréquence. Quel(|uefois cependant on trouve après l’accouchement , dans une femme bien portante et bien constituée , un relâchement manifeste , et des mouvemens considérables des os du bassin entr’oux , sans qu’il y ait eu la moindre douleur autour de cette partie , ni la moindre difficulté dans la marche , pendant le cours de la grossesse. L’état dans lequel on trouve les articulations , dans ces cas , est-il seulement l’effet de raccouchement j ou bien le relâchement des ligamens , et la mobilité des os du bassin peuvent-ils exister sans se mani. fester par aucun sytuptôme; ou bien encore, peut - il exister, d’une manière cachée, des prédispositions à ceMe maladie , que raccouchement suffirait pour développer? Il ne nous paraît pas probable que les efforts de l’accouchement ])uissent suffire pour rompre des Hgaruens aussi puissans, que l’on supposerait d’ailleurs dans leur état naturel.

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On a dit que les femmes chez lesquelles on observait cette affection , avaient les extrémités inférieures infiltrées , des symptômes généraux de faiblesse , ou d’une constitution vicieuse. Cette assertion est loin d’être fondée sur les faits que l’on possède à ce sujet j ils démontrent , au contraire , que cette maladie peut exister chez des femmes de la plus forte constitution , jouissant à tout autre égard , de la meilleure santé , et nullement affaiblies, ni par un mauvais régime , ni par des maladies antérieures.

La mobilité des os innommés n’est jamais bien remarquable avant l’accouchement , excepté dans quelques cas extraordinaires : à cette époque elle ést ordinairement très-sensible ; elle détermine des douleurs plus ou moins vives , lorsque la malade se retourne dans son lit , ou même lorsqu’elle fléchit la cuisse sur le bassin , et sur-tout lorsqu’elle s’efforce de soulever l’extrémité inférieure en entier. Dans quelques cas graves , dans ces mêmes circonstances , la douleur est accompagnée d’un sentiment de crépitation , et quelquefois même d’un bruit manifeste. Si l’on fait saisir alors la cuisse par un aide , qui place une de ses mains derrière la partie moyenne de ce membre, et l’autre devant la partie supérieure du genou , et si l’on observe soi-même ce qui se passe à la région du pu lus , en y portant les doigts , ou s’apercevra que tandis que l’aide fait effort pour porter’ la partie supérieure de la cuisse en devant ou en haut , l’os pubis correspondant obéit à ces efforts , et exécute des mouvemens manifestes. On peut faire les mêmes.remarques sur la crête iliaque. La tubéro-

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sité du même nom n’estpasaussi commodément disposée , et l’on ne pourrait que rarement avoir la certitude de ne s’être point trompé , en la prenant pour le sujet de ses recherches ; mais quiconque réfléchira un instant sur la solidité naturelle de l’articulation ilio-sacrée , concevra facilement qu’il est impossible que cette articulation conserve sa fermeté , et permette cependant des mouvemens manifestes entre les os pubis.

Tant que les douleurs subsistent , la maladie étant aussi manifeste que nous venons de l’indiquer, la malade ne peut se soutenir debout ni marcher. Si aucune complication , ni de nouvelles causes d’irritation , ne viennent troubler les efforts medicatlfs de la nature , les douleurs cessent , l’irritation se dissipe , les mouvemens se maintiennent , et ([uelquef'ois même la crépitation, lurscpi’eile a lieu; mais la faculté de se soutenir debout et de marcher se rétablit. La station et la marche sont d’abord difficiles, et restent toujours mal assurées, la claudication a lieu , et subsiste pendant toute la vie ; quelquefois meme l’exercice renouvelle les afccidens , et peiit décider une terminaison funeste ; cependant il y a des exemples de ce mode de guérison défectueuse , mais solide.

Il est un grand nombre de femmes chez lesr quelles on ne s’aperçoit de la mobilité des os innoininés que lorsqu’elles quittent leur lit, ou meme lorsque , rétablies de leur accouchement , Jelles commencent à se livrer à quelques exercices pénibles. De légères douleurs , un sentiment d’engourdissement dans les extrémités inférieures , moins de sûreté qu’à l’ordinaire dans là marche , des chutes fféquen-

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tes, sont alors les seuls symptômes (pii carac-térisent la maladie. Quekjues observations semblent prouver (|ue , livrée à la nature , la maladie dont il s’agit guérit complètement, t|uand elle est réduite à ce léger degré.

Quand elle est beaucoup plus manifeste , et sur- tout lorsqu’il y a des douleurs , il est toujours à craindre que l’inflammalion et la suppuration déterminent la destruction complète de l’articulation et l’altération des surfaces osseuses. Ces suites malheureuses ont eu lieu Iféquemment , et toujours la mort a terminé la nialadie à une époque plus ou moins éloignée , et proportionnée à l’etendue des surfaces eu suppuration , au nombre , à l’étendue , à la rectitude des ouvertures fîstuleuses extérieures , et à la liberté avec laquelle l’air pénètre dans le foyer. On ne connaît point d’exemple d’ankylose , seule voie par laquelle cette maladie pourrait guérir.

Nous avons déjà dit que les femmes sur lesquelles la maladie dont il s’agit avait fait des progrès juscju’au point de détruire la consistance naturelle , ou même la continuité des ligaraens , étaient mortes de la maladie que l’on appelle lièvre puerpérale. Il est plus que probable que si elles avaient échappé au danger de cette dernière maladie , elles auraient succombé aux suites de l’altération des articulations.

Il est évident que tant c{ue les douleurs persistent , le traitement ne peut consister quedans l’emploi des moyens propres à détruire l’irritation dont les ligamens sont le siège , et à combattre ou prévenir rinllammation. Il est lûen difficile que ce dernier état soit fort aigu dans des parties constituées , comme le sont lés liga-

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mens , et qu’il se présente des indications positives pour la saignée générale. Les sangsues appliquées en nombre suffisant autour des parties douloureuses , les fomentations émollientes , les cataplasmes de même nature , les linimens anodins, et sur-tout le repos le plus absolu et un régime convenal)le , suffisent ordinairement lorsqu’il n’y a point de complication. Les bains, soit généraux, soit partiels, seraient un moyen très-convenable , sans l’inconvénient des mouvemens qu’ils nécessitent , et qu’il importe d’éviter avec le plus grand soin.

L’irritation et les douleurs étant entièrement dissipées, il s’agit de rétablir la force et la solidité dans les articulations relâchées. On a beaucoup vanté, comme propres à remplir cette indication , les bains froids , les topiques toniques, astringens, etc. j mais l’état des femmes grosses et celui des femmes accouchées, admettent-ils l’usage des bains àune température convenable pour qu’ils agissent comme toniques ? Ce moyen nous paraît beaucoup trop périlleux dans cette circonstance , pour en concilier Tusage. Quant aux topiques , la distance à laquelle leur action se passe , rend leur efficacité très-douteuse. Mais l’expérience a constaté les bons effets de la compression , exercée circulairement autour du bassin. Ce moyen favorisé par le repos, en maintenant les os fortement rapprochés, a souvent rétabli complètement la solidité des articulations , moins sans doute en redonnant du ton aux ligamens relâchés , et en déterminant leur retour à leurs dimensions naturelles , qu’en favorisant des adhérences acjidentelles et immédiates entre les

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surfaoes articulaires et peut-être même une ankylosé. IjSl compression peut être exercée au moyen d’un bandage de corps serré autour du bassin, et mieux encore au moyen d’une ceinture de cuir^ matelassée à la manière de celle des Jjrayers , et bouclée à la partie antérieure. Les malades en sont constamment SA^ulagées ; elles i>e manquent pas de la tenir serree à mesure qu’elle se relâche, et en portent elles-mêmes la constriction à un degré que l’on n’oserait se permettre. Il n’est pas douteux que le repos ne doive favoriser puissamment l’eflet de ce moyen, et qu’il ne soit même indispensable dans les cas où les mouvemens des os du bassin sont manifestes et fort étendus: on a vu cepeitdant des femmes, chez lesquelles, à la vérité , la mobilité des os était médiocre , guérir parfaitement au moyen ^d’une compression forte et long-temps continuée, sans cesser de se livrer à leurs exercices accputumés.

Il est une autre espèce d’écartement spontané des os innommés , dépendant du relâchement des ligamens de leurs articulations , produit par une cause interne , dont la nature n’a pas pu être déterminée d’une manière exacte ,inais que l’on peut présumer scrophuleuse. Cette maladie a été observée sur des enfans et des adolescens ; on ne l’a guère vue affecter que l’iine des symphyses sacro-iliarpies et celle des pubis. Tantôt les malades ont présenté des signes évidens de sciophules , tantôt on en n’a remarqué (jue sur leurs parens. Quelquefois elle se manifeste spontanément et sans le concours d’air- CLine cause extérieure , et d’autres fois à l’occasion trun coup , d’une chute , ou de quehjue exercice long-temps continué, dans lequel l’ex-