CHAPITRE XVI

Des Luxations du Pied,

Pour faciliter riiitelligeiice de ce que nous avons à dire sur les luxations du pied , il convient de rappeler en peu de mots la manière dont le pied s’articule avec la jambe , et le mécanisme de ses mouvemens. L’astragale est reçu dans une cavité quadrilatère formée par les extrémités iulérieures du tibia et du péroné ; il remplit exactement rintervalle qui se trouve entre les deux prolongemens osseux connus sous le nom de malléoles , et dont l’externe descend tm jieu ]dus bas que l’interne. Cette articuiation glnglymoïde est environnée d’une capsule très-mince , et singulièrement fortifiée ]tai' un ligament latéral interne , large et épais, par trois iigamens latéraux externes, et par les tendons des muscles extenseurs et fléchisseurs du j)ied et des oi’teils. Cette articulation ne permet d’autres mouvemens que ceux de flexion et d’extension. L’astragale retenu sur Iks cotés par les malléoles et par les ligamens latéraux , ne peut se mouvoir en dedans et en deliors , qu’autant que les ligamens très-forts et très-serres ([ui unissent l’extrémité inférieure du tiina avec celle du péroné se prêtent à ces mouvemens, qui sont toujours extrêmement bornes. Cependant le pied exécute des mouvemens latéraux en vertu desquels sa face inférieure est tournée alternativement en dedans et

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en dehors J mais ces inouvemens ne se passent j)as dans son articulation avec la jambe , ils ont lieu dans celle de l’astragale avec le scaphoïde et le calcanéum, et dans celle de ce dernier avec le cuboïde. Le mouvement par lequel la plante du pied est tournée en dedans et son bord interne en haut , est plus facile et plus étendu , que celui en sens inverse. Il est facile de voir par ce que nous venons de dire , que, dans le renversement violent du pied en dedans ou en dehors , l’effort est supporté par l’articulation du tibia et du péroné avec l’astragale , et par celle de l’astragale avec le calcanéum et le scaphoïde ; aussi remarque- t-on quelquefois, que la luxation de l’astragale sur les os de la jambe est compliquée de celle du même os sur le calcanéum et le scaphoïde 3 et si cette complication n’a pas lieu plus souvent , cela est du-, sans doute, à la force des ligamens qui unissent ces derniers os entr’eux.

Le pied peut se luxer en dedans , en dehors , en arrière, et en devant. Dans quelque sens que la luxation ait lieu , elle peut être incomplète ou complète, simple ou compliquée. Les luxations en devant et en arrière sont beaucoup plus rares c|ue celles en dehors et en dedans. Cette derniere est la plus fréquente.

La fréquence de la luxation en dedans s’ex- ])lique aisément par la direction du tibia dont l’axe est un peu oblique de haut en bas et de dehors en dedans , sur la face supérieure de l’astragale, et par la disposition de la malléole interne qui, descendant moins bas que l’externe , permet plus facilement à l’astragale de sortir de la cavité qui le reçoit par son côté interne que par l’externe. Dans cç.tte luxation , l’astra-

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gale est renversé de manière que la facette articulaire de son coté interne , qui touche , dans l’état naturel , à la malléole interne , est tournée en bas , et se trouve au-dessous de cette éminence , tandis que sa face supérieure est tournée en dedans , et l’externe en haut. La malléole externe est très- rapprochée du bord externe du pied qui s’est élevé , pendant que son bord interne s’est abaissé. Ce changement de direction de l’astragale est plus ou moins considérable , suivant le degré auquel le déplacement est porté. Dans la luxation en dehors , la direction de l’astragale est changée en sens contraire j en sorte que la face supérieure est devenue externe , l’interne supérieure , et l’externe inférieure.

Les luxations latérales du pied peuvent être simples ou compliquées ; elles sont simples lorsque les ligamens qui entourént l’articulation ont cédé sans se rompre, ou que leur rupture est peu considéralrle , et que les autres parties molles n’ont éprouvé que le tiraillement et la distension inséparables de la luxation d’une articulation ginglymoïde. Les déplaceinens latéraux du pied peuvent être compliqués du déchirement des ligamens articulaires , de l’écartement du péroné et de l’alongement forcé des ligamens, de la fractüre des malléoles , de la sortie de l’astragale ou de celle de l’extrémité inférieure du tibia , à travers la peau déchirée , enfin , de la luxation de l’astragale sur le calcanéum et le scaphoïde. Dans cette dernière complication , tantôt les tégumens ont conservé leur intégrité , et les ligamens qui unissent l’astragale au scaphoïde n’ont éprouvé que le degré de déchirement nécessaire pour permettre

le renversement du premier de ces os ; tantôt , au contraire , ces lisameris sont presque tous déchirés , ainsi que les tégumens, en sorte que l’astragale ne tient plus aux autres os du pied et à ceux de la jambe, que par quelques productions ligamenteuses , et qu’il peut être enlevé facilement. On a vu aussi quelquefois cet os fracturé dans l’endroit où sa tête s’unit avec son corps, de manière que cette dernière partie était presque entièrement isolée et pouvait être emportée avec facilité. Ces différentes complications sont communes à la luxation en dedans , et à celle en dehors ; cependant la fracture des malléoles et la luxation de l’astragale sur le scaphoïde et le calcanéum, s’observent plus fréquemment dans la première que dans la dernière.

Les luxations latérales du pied arrivent dans le renversement de cette partie en dedans ou en dehors ; mais pour que la puissance qui cause ce renversement produise la luxation , il faut qu’elle agisse avec assez de, force pour surmonter Ja résistance des ligamens latéraux et celle des malléoles j aussi ces luxations n’ont- elles guères lieu que dans les chutes d’un endroit plus ou moins élevé , lorsqu’un des bords du ]>ied porte à faux , ou lorsque cette partie est violemment poussée d’un côté par une force quelconque, tandis que le poids du corps , ou toute autre cause , entraîne la jambe du côté opposé.

L’impossibilité de mouvoir le pied et la difformité suffiraient seules pour faire reconnaître les luxations latérales de l’articulation ti biotarsienne ; dans celle en dedans , le pied fest

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renversé de manière que sa face supérieure est tournée en dedans et l’inférieure en dehors; son bord interne est dirigé en bas , et l’externe en haut ; l’astragale forme au-dessous de la malléole interne une tumeur qui soulève la peau. Dans la luxation en dehors , le pied est renversé dans l’adduction , de manière que sa face plantaire est dirigée en dedans , et la dorsale en dehors ; l’astragaje forme une éminence plus ou moins considéralde au-dessous de la malléole externe. Ces changeraens de direction du pied sont si appareils qu’il est impossible de méconnaître la luxation , lors même qu’il est déjà survenu un gonflement considérable. Ce gonflement peut pourtant rendre difficile le diagnostic des différentes complications dont les luxations latérales du pied sont susceptibles : on ne saurait donc donner trop d’attention à toutes les circonstances ])ropres à les faire connaître. On juge que les malléoles sont fracturées par leur mobilité et par la crépitation qui se fait entendre lorsqu’on les comprime ; cependant la fracture de la malléole externe qui accompagne souvent la luxation en dedans , est quelquefois tellement mastjuée par le gonflement des parties molles , qu’il est impossible de la reconnaître. Dans le cas de doute , on doit se conduire comme si la fracture était évidente , et mettre en usage les moyens propres à empêcher la déviation consécutive du pied en dehors. La complication de diastasie dans la même espèce de déplacement , se connaît à la mobilité de l’extrémité inférieure du péroné , lorsque la luxation est réduite. La vue seule suffit pour faire connaître la sortie du tibia ou de l’astragale par une déchirure de la peau , et la luxa-

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tîon de ce dernier os sur le calcanéum et le scaphoïde.

Si l’on se rappelle ce que nous venons de dire de la solidité de rarticulation de l’astragale avec les os de la jambe , et de la violence de l’effort nécessaire pour produire les luxations latérales du pied , on ne sera pas surpris du prognostic fâcheux que les auteurs s’accordent à porter sur ces maladies. On conçoit que l’astragale ne peut sortir de la cavité dans laquelle il est reçu , sans que les ligamens et les autres parties molles qui environnent l’articulation , n’éprouvent une distension très-grande et quelques-unes même une rupture plus ou moins étendue. Delà l’engorgement inflammatoire qui accompagne ordinairement ces luxations , et qui , suivant son intensité et la rapidité de ses progrès , peut faire périr le malade , ou conduire à la nécessité de l’amputation : dans les cas les moins graves , on a toujours à craindre la roideur de l’articulation, ou même son ankylosé. Dans d’autres circonstances, les ligamens conservent après la luxation une faiblesse qui les met dans l’impossibilité de résister aux efforts qu’ils sont destinés à soutenir, en sorte que le déplacement récidiverait avec la plusgrande facilité , si le malade ne faisait usage ’ d’un moyen mécanique propre à soutenir le pied sur les côtés.

Cependant, toutes les luxations latérales ne sont pas également fâcheuses 5 les incomplètes «ont beaucoup moins dangereuses que les complètes : elles guérissent même souvent en trèspeu de temps , sans qu’il reste aucune faiblesse dans l’articulation , ni aucune gêne dans les mouvemens de cette partie. Entre les luxations

complètes , celles qui sont accompagnées de l'ractures ne sont pas toujours les plus fâcheuses, pourvu toutefois que la fracture soit simple, c’est-à-dire , sans éclat de l’os j que les pièces fracturées ne soient pas considérablement écartées, et sur-tout qu’elles n’aient point fait de plaies à la peau. Ceci paraîtra peut-être un paradoxe ; c’est néanmoins une vérité , que l’expérience confirme tous les jours , et dont il est même facile de rendre raison. Il est constant que , quand l’astragale est chassé de sa cavité, si une partie de la force qui pousse cet os n’est pas employée à fracturer l’une ou l’autre malléole , elle agira toute entière sur les parties molles de l’articulation j les ligamens, la^ capsule , les tendons , etc. , en seront plus rudement déchirés j la peau pourra être même jrercée par l’astragale j dans ce cas , le renversement du pied sera si grand , que la partie supérieure de cet os se montrera totalement à découvert , et se trouvera comme étranglé dans l’ouverture des tégumens ; il ne sera pas possible alors de la replacer sans faire des incisions j enfin , les parties peuvent souffrir à un point que le délabrement soit irréparable , comme il est arrivé dans les cas cités par J. L. Petit, dans son Traité des Maladies Chirurgicales , et qui ont fait conclure à ce célèbre praticien que îe plus sage parti à prendre en pareille circonstance, est de réduire d’abord la luxation , et ensuite de tenter tout ce qui peut prévenir les accidens , avant de se déterminer à l’amputation; mais s’ils commencent à paraître, il ne faut pas attendre qu’ils soient portés à un certain degré pour recourir à cette opération , le moinche délai dans ce cas pouvant être funeste. Mais