II. JDés V laies dl armes à feu ^ ou d’ arquebuse

Les corps mis en mouvement par la poudre à canon peuvent , comme les instrumens contondans ordinaires , produire une contusion plus ou moins violente sans diviser les tégumens, ou faire une plaie contuse. Nous parlerons du premier de ces effets après avoir traité du second.

Les plaies d’armes à feu diffèrent des autres solutions de continuité de cause externe , en ce que la contusion de leurs lèvres est portée au plus haut degré , et que cette contusion s’étend plus ou moins loin dans les parties environnantes J c’est cette contusion extrême qui forme leur caractère distinctif , et qui explique les phénomènes particuliers dont elles sont accompagnées.

Ces plaies difï’èrent tellement eritr’elles , qu’oil oserait presque dire qu’on n’en a jamais vu deux se ressembler parfaitement. Malgré cette variété , elles ont cependant entr’elles une telle analogie , qu’on peut donner pour leur traitement des règles générales , certaines , et applicables à tous les cas qui peuvent se rencontrer , et même à ceux qui, au premier coup-d’œil , paraissent différer beaucoup entr’eux. Leurs différences viennent particulièrement de la forme du coips qui les a laites , du trajet qu’il a parcouru , de la nature des parties intéressées , et des circonstances dont elles sont accompagnées.

Les agens les plus ordinaires des plaies d’armes à feu sont les balles de pistolet , de fusil ou de biscaïen , les boulets , les éclats de bombe , d’obus , de grenade , des morceaux de mitraille et le menu plomb. Ces corps produisent des effets très-différens , suivant leur masse , leur forme , leur nombre , le degré de force que la poudre leur a communiqué , et leur direction par rapport aux parties sur lesquelles ils agissent. Mais en général on peut dire que les corps contondans mus par la poudre à canon , pous sés par une force prodigieuse et doués d’une vitesse proportionnée , rompent le tissu de nos parties , en produisant un froissement , une contusion énormes , en déterminant le refoulement du sang dans les petits vaisseaux des parties voisines , et en donnant lieu à des ecchymoses plus ou moins considérables , par la rupture de ces petits vaisseaux.

Les balles sont plus ou moins volumineuses , suivant qu’elles servent à charger un biscaïen , un fusil ou un pistolet. Leur surface est pour

l’ordinaire lisse et unie 5 quelrjuel'oiselle est inégale , comme lorsqu’elles ont été mâcliées , coupées , ou qu’elles ont rencontré un corps dur avant de toucher la ]iartie. Tantôt il n’y a q u’une l)allc dans une arme , tn n l ot il y eu a ])lusieurs , et ces halles peuvent être séparées oji ramées, c’est-à-dire , réunies ]var un iild’arclial tortillé. La ])laie faite par une Italie entière et qui a traversé les parties perpendiculairement , est ronde j Jiiais lorsque la l)alle a changé deforme , ou qu’elle a frappé la partie obllqueiiient , la plaie est j)lus ou moins irrégulière.

Les plaies faites par les balles sont diftérentes , suivant que la balle , a]>rès avoir pénétré à une certaine profondeur , s’arrête dans les chairs , et forme une plaie plus ou moins profonde qui n’a point d’issue, ou (ju’elle traverse un membre de part en part, et fait ainsi deux ouvertures. Mais dans le premier coinme dans le second cas, la balle peut n’agir que sur les parties molles , ou rencontrer un os dans son trajet. Quand elle n’agit que sur les parties molles , elle peut n’entamer que la peau , le tissu cellulaire , ne traverser que des masses musculeuses , ne rompre que de ])ctits vaisseaux , 119 déchirer que des filets nerveux j ou bien ouvrir des vaisseaux considérables ,’coritondre, déchirer de gros nerfs , couper, dilacérer des ligamens,des capsuleâ articulaires. Lorsqu’elle rencontre un 03, et que sa force est sujjérieure à la résistance de cet os , elle le brise. Lorsqu’au contraire la résistance de l’os est plus grande que la force du mouvement de la balle , celleci s’aplatit et s’arrête, ou bien elle change de direction , et suit celle qtie la résistance de l’os lui imprime 5 elle se glisse alors dans les intcr^- 1. •

tlces des muscles, ou s’engage dans leur tissu. Mais les os ne sont pas les seules parties qui changent la direction des balles j les cartilages , les tendons , les aponévroses produisent le même effet , lorsque Jes balles les frappent très-obliquement , et alors elles peuvent prendre des directions très-variées et fort singulières. On en a vu qui , après avoir tourné autour d’un os cylindri(|ue, ont repris leur première direction , pour sortir du côté opposé à celui par lequel elles étaient entrées. Cette déviation des balles pendant leur pénétration à travers les parties , ii’a rien de commun avec leur déplacement consécutif, déterminé par l’action des parties , ou par leur poids, qui les entraîne insensiblement vers le lieu le plus déclive.

Lorsqu’une balle a assez de force pour surmonter la résistance d’un os , elle le casse j mais le désordre qu’elle produit est différent , suivant l’endroit de l’os qui est frappé , la direction de la balle et la rapidité de son mouvement. Si la balle est mue avec force , et qu’elle frappe un os cylindrique perpendiculairement , elle le brise en esquilles, dont le nombre et la grandeur varient singulièrement , et souvent les bouts de l’os sont éclatés ou fendus dans une étendue plus ou moins grande. Il est extrêmement rai’e qu’une balle fracture un os long en travers ou obliquement , sans détacher des esquilles 5 cependant j’en ai vu un exemple sur un militaire d’une bravoure éprouvée. Le général Rapp, aide« de-camp de l’Empereur, reçut , dans la glorieuse campagne de Pologne , un coup de fusil au bras gauche l’humérus fut cassé en travers , à sa partie moyenne inferieure, sans éclats , ni esquilles : la plaie , située à la

EN G É N É R A Lk 555

partie externe un peu postérieure du bras f ne ])resentait qu’une seule ouverture. La balle sô perdit dans les chairs , et toutes les recherches que l’on fit pour la rencontrer, devinrent inutiles. Les fragmens ne changèrent presque point 'de rapport, et cette fracture guérit aussi facilement et aussi yuoinptenient (|ue si elle eût été simple , c’est-à-dire , sans plaie. Ce corps étranger resta dans le bras pendant onze mois;, sans produire aucune incommodité remarquable j ^ mais au bout de ce temps , il en fut retiré par l’ouverture d’un abcès que sa présence avait occasionné , près du coude • c’était la moitié d’une balle de fusil, qui était un peu aplatie dans la partie de sa circonférence qui avait frap[)é l’humérus.

Lorsqu’une balle frappe un os prismatique sur un de ses bords , elle en enlève quelque* •fois une portion sans le casser dans toute son épaisseur. Nous avons vu , au commencement de la révolution , un horloger qui eut le bord .antérieur du tibia écorné de cette manière, par une balle qui agit de dehors en dedans , et déchira les tégumens et une partie du muscle jambier antérieur. La plaie se gonfla prodigieusement, la suppuration fut très-abondante, l’os se couvrit de bourgeons charnus au bout d’un temps très-long, et le malade guérit.

Quel(|uefois la balle s’enclave plus ou moins profondément dans l’extrémité d’un os long , ou entre les extrémités de deux os, tels que ceux de l’avant-bras ou de la jambe. Une balle qui rencontre un os plat , change rarement de direction , à moins qu’elle ne le frappe très-» obliquement : elle le perce ordinairement ) et reste enclavée dans l’ouverture qu’elle y a faite,

OU passe au-delà , suivant la vitesse de son inouvemeiit. Dans ce dernier cas, l’ouverture qu’elle lait dans l’os est dc^meine grandeur et de meme lonne qu’elle , et””quelqueldis très-régulière , sans aucune l’ente ni éclat.

Les i)üulels , les éclats de Ixmiiie , d’obus , de grenade, etc. , causent j)lus ou moins de désordre, à raison de leur volume , de la vitesse de leur mouvement , de la direction suivant laquelle ils frappent , et de la partie <| u’ils blessent.

Lors(ju’uu Ijonlet lraj)pe obliqueiiieiit une partie charnue , telle (|ue la fesse , Je gras de la jambe , etc. , il })cut emporter une j'ortion considérable de snljstance , et faire une plaie énorme sans causer la mort. Il peut aussi , lorsqu’il agit très-obliquement , produire une Iüj te contusion avec écrasement des chairs , épanchement considéralde de sang , et cjueiquelbis môme fracture des os , sans diviser les tégumens. Lorsqu’un lioulet Ifajipe jieipendiculairement un membre , il l’emporte pour l’ordinaire entièrement, ou s’il ne l’enlève pas comjilèteinent , il endommage du moins les os et les parties molles à un tel point , que la conservation de ce membre devient iiiijiO'sibie.

Quant aux éclats de bombe, d’obus et de grenade , ils peuvent frapper une partie par leur grande surface , ou j;ar lui de leurs boixis j dans le premier cas , la plaie est plus large et plus irrégulière j dans Je second , elle est plus profonde.

Mais les corps contorvlans mis en mouvement par la pondre à canon , ne bornent pas toujours leur action aux parties qu’ils toucbent immédiatement , et à celles (jui les avoisinent j ils causent souvent une commotion , c’est-à-

dire , un certain ébranlement interne et violent , qni s’étend quelquefois fort loin dans les nerls , en dérange la substance intérieure , et altère singulièrement leurs fonctions. Le degré et l’étendue de cette commotion sont difiiciles à déterminer; ils dépendent de ‘la violence du coup , du volume du corps vulnérant et de la résistance des parties frappées ; elle se communique quelcpiefois , par le moyen du système nerveux, jusqu’au cerveau , et cause dans les fonctions de cet organe , divers dérangemens qui s’annoncent par des symptômes dont nous parlerons plus bas.

La commotion est souvent accompagnée d’une stupéfaction qui affaiblit ou débilite extrêmement l’action organique des parties molles , et les dispose à l’engorgement et à la mortification. Le degré de la stupeur, comme celui de la commotion , varie suivant la violence du coup , le volume et la pesanteur du corps qui a lait la plaie, et le plus ou le moins de résistance que lui a opposée la partie frappée. Quelcpiefois la stupeur est si grande , cpie cette partie reste comme morte pendant plusieurs jours. Cet état se termine souvent par la gangrène et c|uelc[uefbis par la mort du malade. C’est cette stupeur meme cpii est le venin cjue les anciens attribuaient aux ]>laies d’armes à feu ; venin c[ue les symj^tômes nerveux qui accompagnent ces plaies, et la mortiücatlon dont elles sont si susceptibles , leur avaient fait imaginer.

La grandeur et la figure des plaies d’armes à feu sont , en général, relatives à la grosseur et ù la ligure des corps c[ui les ont faites , sur-tout cjuand ces corps ont agi perpendicidairement.

353 DES r I. A I E s

Il est naliirel eu elIeL (ju’mi corps qui en perce uii autre , domie à la division (jii’il y l’ait une ligure ])roportionnée à la sienne , qu’une balle ronde lasse une jdaie ronde , et qu’un éclat de bondje, ou un autre corps d’une lioure irrégulière , en donne une seniblable à la Llessure qu’il fait.

Mais lorsqu’une balle n traversé une partie charnue de part en part , si l’on examine la ])laie peu de temps après qu’elle a été laite , ou observe que l’ouverture par laquelle la balle est entrée , est plus étroite que celle par où elle est sortie : la peau et les chairs sont enfoncées du côté de la première , et forment une sâillie en dehors du coté de la seconde. Cette difiérence de grandeur des deux ouvertures faites par une halle qui a traversé un membre de part en part, est une suite naturelle du mécanisme de l’attrition produite dans les parties par l’action de ce corps vulnérant. En effet , la balle qui commence à percer une partie , a plus d’impétuosité que lorsqu’elle achève de la traverser ; ])ar consé(|ucnt , tous les effets de l’attrition , comme l’extravasation, l’engorgement , la tuméfaction, doivent être plus considérables à rentrée qu’à la sortie de cette balle. D’un autre côté , la contusion étant toujours en raison de la résistance des parties frappées, celles que la balle rencontre les premières , doivent éprouver un écrasement plus considérable , parce tju’elles résistent davantage, à cause du point d’appui qu’elles trouvent dans toute l’épaisseur du membre j en conséquence , ces premières parties doivent être plus affectées d’ejigoigement à pro])ortion de l’épaisseur du membre : or ce côté de la j)laie étant plus tuméfié, l’entrée

de là balle se trouve nécessairement rétrécie d’autant par ce gonflement.

En général , les plaies d’armes à feu ne saignent pas , ou ne saignent ([ue très-peu , parce t[ue l’attrition des parties blessées est si grande , f(ue les vaisseaux qui ont été déchirés par l’instrument , sont mâchés et crispés au point que le sang qui y circule ne peut s’échapper. Cependant il arrive quel([uefbis que ces plaies sont compliquées d’hémorragie : cela a lieu lorsqu’un vaisseau considérable a été ouvert , ou fortement contus. Dans le premier cas , l’hémorragie se manifeste sur-le-champ j tandis que dans le second , elle ne survient qu’à la chute de l’escarre , qui a lieu ordinairement dans le ternie de neuf à douze jours.

Les lèvres des plaies d’armes à feu présentent une couleur noirâtre , livide , qui a ‘été attribuée par les anciens à la combustion des chairs touchées immédiatement par la balle j mais qui dépend réellement de l’écrasement et de la désorganisation de ces parties. Ces chairs broyées et désorganisées forment ce qu’on appelle des escarres. Les environs de ces plaies sont jaunâtres , bruns , violets , noirs , suivant la quantité de sang extravasé dans le tissu cellulaire , et le temps (pd s’est écoulé depuis la blessure.

Les plaies d’armes à feu renferment fréquemment des corps étrangers. Ces corps sont de trois sortes j savoir , ceux qui sont sortis de l’arme , comme les balles , la bourre , etc. , ceux que ces premiers ont entraîné , comme des morceaux d’étoffe , des pièces de monnaies , etc. , et ceux qui ont été séparés de la partie par l’effort du corps vuliiérant , c’est-à-dire , les «sq ailles d’os.

36o DES PLAIES

Lorsque la plaie ii’a ([u’une ouverture ^ il y a tout lieu de croire que le corps qui l’a produite est resté dans la partie , à moins que cette plaie étant ])eu ])roronde , U n’en soit sorti par la meme voie (ju’il a faite en entrant : ce qui peut arriver lors(|ue la balle, pousse devant elle la chemise de la |)ersonne , et renfonce dans la plaie sans la déchirer , conmie il en existe des exemples 5 alors , en retirant la chemise, on lait sortir la balle qui peut tomber par terre et se j)erclre , ou bien rester dans les habillenieris. üeux plaies dans tme niêine partie et diamétralement opposées Tune à l’autre , ou à-peu-prés , indiquent ])our l’ordinaire ([u’une balle l’a traversée. Néanmoins il ne faut pas absolument conclure delà (ju’il n’est resté dans la partie ni balle , ni por tion t!e balle'j car il a pu se laire <}uc l’arrne ayant été chargée de deux balles f l’une soit restée dans lu partie , tandis que l’autre l’a traversée j ou t[ue l’arme n’ayant été chargée (|ue d’une seule balle , celle-ci ait été rlivisée en i’rajjpant contre un os , et qu’il n’en, soit sorti c|u’une partie. Si un fusil ou un pistolet renfermait deux ou trois balles , elles pourraient en sortant s’écarter et faire deux ou trois jtlaies , dans chacune desquelles on pourra observer tout ce que nous venons de girc d’une seule. Une balle ]ieut entraîner avec elle dans la plaie la bourre de l’arme , des portions de vêtemens , un morceau de clef, un bouton d’habit , et en général tout ce qui se reiicoutre devant elle. Ces corps étrangers peuvent aussi sortir avec elle j mais s’ils l'abandondonneut dans son trajet , ou si la balle ne sort })oint , ils restent dans la plaie. Quelquefois les changeinens de direction d’une balle, sa pe-

EN général. 36l

sauteur , l’action des muscles , etc. , la déterminent à s’écarter même assez loin de la direction apparente de la plaie , ce tpii en rend la reclierciie diliicile , et souvent infructueuse.

Les accideiis des plaies d’armes à léu doivent être distingués , comme ceux de toutes les autres plaies, en locaux et en généraux. La durée et l’intensité des uns et dos antres varient iniiniment , à raison de la grandeur de la blessure , de la nature des parties intéressées et de la disposition particulière du sujet. Parmi ces accidens , les uns se manifestent à l’instant même de la blessure ; d’autres n’arrivent que quelques jours après j enlin , quelques-nnS ne paraissent que beaucoup plus tard j considérations importantes auxquelles nous aurons egard pour décrire avec ordre ces divers acçidens.

Les plaies d’armes à feu sont accompagnée» de douleur , connue toutes les autres blessures j mais cette douleur n’est yioint aiguë , et presque toujours le malade ne ressent dans l’instant même de la plaie , qu’une douleur gravalive dans tout le membre, comme si un fardeau considérable l’accablait , ou (jue quelque corps ayant beaucoup de masse , l’eût frappé sans faire de plaie j mais au bout d’un certain temps , la douleur devient aiguë , et augmente plus ou moins , suivant la nature des parties blessées. L’hémorragie primitive , l’engourdissement , la stupeur locale , sont aussi au nombre des accidens locaux (|ui se manii’estent. dans les premiers instans des plaies dont il s’agit.

Les accidens généraux primitifs de ces plaies sont , un engourdissement avec pesanteur dans

tout le corps , uu froid universel , même dans un temps chaud , la pâleur du visage , la teinte jaune ou ploinfjée qu’il prend souvent, et f)ui se répand sur tout le corps , la concentration du pouls , la syncope , des trembleniens , une horripilation générale , des inouveinens convulsifs, des vomissemens et le hoquet. Les anciens attribuaient ces ])hénomènes à une jjrétendue malignité des plaies d’armes à feu; znais il est évkient qu’ils déjzendent , comme nous l’avons déjà dit , de la commotion géné ' raie qui a prestpie toujours lieu dans ces sortes de blessures , et de rébranlement communiqué à totrt le système nerveux , d’où résulte le dérangement des fonctions du cerveau , de l’estomac et de l’organe biliaire. Au reste , ces accidens qui ne sont ordinairement que rnonientaués , peuvent être augnientés par la frayeur, se prolonger et même donner lieu à d’autres accidens plus ou moins multipliés et plus ou moins graves , suivant leur degré de violence , lu nature de la partie blessée, et l’état dans lequel se trouve le système de l’économie animale , au moment de la blessure.

11 survient toujours aux plaies d’armes à feu, quelque temps a])rès qu’elles ont été faites , un engorgement qui est plus ou moins grand , suivant l’étendue de la blessure , le degré de l’attrition et la nature des jzarties izitéressées.

Lorsque la plaie est peu étendue, et qu’elle n’intéresse que des parties charnues , l’engorgement est peu considérable , et se borne au trajet de la balle et aux parties environnantes. Alors cet engorgement se termine toujours par. une suppuration assez abondante , qui détache peu-à-peu le tissu cellulaire et les autres parties

EN général. 363

désorganisées ; la plaie passe bientôt à l’état d’une plaie simple, et ne tarde pas à guérir.

Mais lorsque la plaie est très grande , et qu’elle intéresse des parties nerveuses et ligamenteuses , que les os sont brisés , l’engorgement s’étend à tout le membre, et arrive quel- (juefois jusqu’au tronc avec une rapidité étonnante. Cet engorgement peut dépendre de deux causes , qu’il est très-important de distinguer dans la pratique : i.® de la stupeur meme , qui affaiblit tellement la partie et les vaisseaux qui s’y distribuent , que ceux-ci ne peuvent résister à l’abord des humeurs que la circulation y conduit, et que la partie se tuméfie, se gonfle considérablement par l’infiitration et l’épanchement de ces humeurs dans le tissu cellulaire J 2.® de l’irritation des parties nerveuses , contuses , déchirées , et souvent molestées par des corps étrangers de forme irrégulière , ou par des pièces d’os fracturés par la balle. Cette irritation attire les humeurs vers la partie blessée , et si cette partie est entourée par une aponévrose très-forte qui se prête difficilement au gonflement des mtiscles et du. tissu cellulaire , il en résulte un étranglement considérable qui peut déterminer la gangrène. Ün ne. confondra pas ces deux causes de l’engorgement , si on considère la partie avec attention 5 car dans le premier cas , elle est molle , Ijlanche , pâteuse , indolente ; et dans le second , elle est rouge , tendue , chaude et douloureuse.

L’engorgement qui dépend uniquement de la stupeur , amène presque toujours la gangrène. Celui qui est causé par l’irritation , peut io terininor de différentes manières : tantôt il.

produit la gangrène , comme nous l’avons dît précédemment; tantôt l’érétisme et rirritatioii subsistent malgré tous les secours de l’art ; la plaie alors reste absolument sèche , et le malade meurt quelquefois avant (pi’on ait pu faire renaître le calme, et que la suppuration soit établie; mais le plus ordinairement l’engorgement inllammatoire dont il s’agit, se termine par une suppuration abondante, dont le foyer est très-étendu , et qui souvent épuise entièrement les forces du malade. Lorsque la suppuration commence à s’établir et les lèvres de la plaie à se dégorger , on voit survenir quelquefois une hémorragie plus ou moins considéra- Ide , qui est d’autant plus lâcheuse , que souvent on a de la peine à découvrir le vaisseau qui la Iburnit. Cette hémorragie qui arrive ordinairement du huitième au douzième jour delà blessure, et quelquefois plus tard, vient d’une artère qui a été tellement contuse, qu’une portion de scs parois s’est trouvée comprise dans l’escarre commune , ou qui a été ouverte , mais dans laquelle le sang a été retenu par le gonflement inflammatoire et par la presence es escarres des parties environnantes.

Pendant que les ])hénomènes dont nous venons de parler ont lieu dans la partie lilçssée , il se manifèsto des accidens généraux , dépendans de l’irritation (pii se communique de cette }).artie à tout le système. Ces accidens sont , un véritable état inllammatoiro général ^ que dénotent la fréquence et la plénitude du jiouls, la chaleur brûlante de tout le corps, la sécheresse de la peau, une soif ardente, une constipation opiniâtre, de l’agitation, du délire , quelquefois des convulsions générales ou par-

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tielles , le tétanos , l’assoupissement , etc. Alors la tuméfaction inflammatoire de la partie blessée est très-grande , et la plaie est pâle , et peu ou point humectée. Il y a quelquefois aussi suppression de la suppuration , inflammation et abcès intérieurs. Le nombre et l’intensité de ces accidens varient suivant la grandeur de la plaie et la nature des parties blessées. On conçoit aisément qu’ils seront d’autant plus considérables , que l’attrition intéressera plus de parties , ou des parties plus importantes , telles que les viscères., les nerfs considérables, les grandes articulations, etc.

Enfin , les accidens , tant locaux que généraux , qui surviennent quelquefois dans le cours , ou vers les derniers temps des plaies dont noùs parlons , sont , la suppression de la suppuration, des abcès consécutifs dans la partie malade , ou même dans des parties internes , la mauvaise qualité des chairs et le retard de la guérison produits par le développement de quelque virus scorbutique , vénérien ou autres j la gangrène d’hôpital dont nous avons parlé en son lieu, le marasme dans lequel tombe le sujet épuisé par une longue et abondante suppuration , et le dévoiement colliquatif auquel il succombe presque toujours alors. Lorsque le malade échappe à tous ces accidens , souvent le membre reste atrophié , et les articulations immoI)iles ; souvent aussi les plaies d’armes à feu deviennent listuieuses , soit yrarce qu’il y a dans le fond une partie d’os altérée, dontTexfoliation n’est point encore faite , soit parce qu’un corps étranger f[ui a échappé aux recherches du Chirurgien , ou dont l’extraction, n’a pas été possible y existe encore j ou bien si

ces plaies se consolident malgré la présence de ces substances étrangères, les cicatrices se rouvrent au bout d’un temps plus ou moins long, pour leur donner issue. 11 arrive aussi fréquemment que le corps étranger, ou la portion d’os altérée quand elle est séj^arée , occasionne un dépôt qu’il faut ouvrir pour donner issue, nonseulement au pus , mais aussi à la partie d’os exfoliée. Ces dépôts ne surviennent qu’au bout de plusieurs mois , d’une année j ils n’ont même pas toujours lieu : car on a vu des blessés porter toute l.eur vie , et sans incommodité , une balle restée dans les parties molles , ou enclavée dans un os.

Les signes des plaies d’armes à feu peuvent être tiistingués en commémoratifs , et en diagnostiques. Les premiers se tirent de l’occasion dans laquelle le coup a été porté, de la lumière et du bruit qui l’accompagnent. Les seconds sont la figure de la plaie , la couleur livide , noirâtre de ses lèvres qui ne saignent point ordinairement , et l’ecchymose des parties environnantes.

Le pronostic des plaies d’armes à feu ne peut guère être établi avec précision d’une manière générale. On conçoit effectivement qu’il doit varier a raison de l’étendue de la blessure , de la nature des parties lésées , de la constitution du sujet, de son état sain ou malade, de sa disposition particulière au moment où il a reçu le coup , des ( irconsta lices dans lesquelles il se trouve , etc. Les plaies d’armes à feu avec fracas des os et délalirement considérable des parties molles , sont toujours extrêmement fâcheuses , puisqu elles nécessitent fréquemment

EN général. 36/

l’amputation du membre , et qu’elles entraînent souvent la perte du malade.

Envisagé sous un y)oint de vue géiléral , le traitement des plaies d’armes à léu consiste , 1.*^ à changer autant que possible la nature de ces plaies par les incisions convenables j 2.® à arrêter l’iiéniorragie lorsqu’elle a lieu j 3.® à extraire les corps étrangers lorsqu’il en existe j 4-° à prévenir les accidens qui peuvent survenir, et à remédier à ceux qui,sont déjà arrivés ; 5.° à procurer la suppuration qui doit séparer les chairs contuses et mortes , d’avec les chairs saines et vivantes , opérer le dégorgement de celles - ci et conduire la plaie à parfaite guérison .

La première indication à remplir dans le traitement des plaies d’armes à feu , c’est de faire , dès le premier pansement , les incisions nécessaires pour changer la nature de la ]daie , et la convertir , autant qu’il est possible , en une jdaie saignante. Ces incitions bien dirigées et pratiquées avec discernement , offrent des avantages qu’on ne pourrait attendre d’aucun autre moyen. Elles procurent le dégorgement des sucs , que l’extrémité contuse des vaisseaux retiendrait ; elles préviennent le développement d’un gonflement inflammatoire excessif, et les suites de ce gonflement , telles que la gangrène ou les dépôts, et les fusées de suppuration qui s’insinuent entre les yjarties , les écartent , et obligent de multiplier les contre - ouvertures , afin d’empêcher le croupissement du y^us et do prévenir par-là des désordres , des délabremens ultérieurs , qui ne manqueraient pas d’avoir lieu J elles préviennent aussi l’étranglement qui .pourrait résulter de la réaction des ay)oné-

368 DES EEAIES

vroses sur les muscles engorgés et tuîiiéliés 5 elles lacilitcnt la reclierclie et l’extraction des corps étrangers ; enfin , elles préparent une issue libre aux sucs arrêtés dans le trajet de la balle, aux chairs nnlchées et désorganisées que la suppuration doit détacher, et à cette suppuration elle-même.

Mais les incisions ne sont pas également nécessaires dans toutes les plaies d’armes à feu 5 on ne peut pas s’.en dis])ensor dans les plaies des menihres volumineux dont les muscles sont envelojq^és par une forte aponévrose , comme la cuisse , la jambe , le bras , sur-tout lorsque les os sont fractures et que la plaie renferme des corps étrangers. Elles sont moins nécessaires dans les plaies des parties peu fournies de chairs , et dont le volume dépend principalement des os , telles que la tête , la ])oitrine , les niains , les jûeds , les articulations ginglymoïtlalcs , etc. Il se présente même beaucoup de cas , où les incisions sont inutiles dans les plaies de ces parties , et d’autres où elles seraient nuisibles. Les Chirurgiens qui ne se conduisent pas par une routine aveugle, se gardent bien de pratiquer des incisions dans ces derniers cas , à ïnoins qu’ils n’y soient forcés par la nécessité d’extraire des esquilles , une balle, ou un autre corps étranger , dont la présence pourrait donner lieu à dci accidens graves.

Ainsi , le dél>ridem€iit des plaies d’armes à feu doit être fait avec discernement, et seule- | ment d’après des indications suffisantes , four- * nies par la nature de la partie blessée et les I complications qui existent. L’expérience a apju'is , par exemple , que les dilatations exees-

slves etpréclptées sont préjudiciables et ne conviennent point dans les plaies d’armes à feu , qui sont accompagnées de commotion et de stupeur dans la partie blessée. Dans ce cas , l’action organûjue des vaisseaux et des chairs est tellement airaiblic , ([ue les grandes incisionsne font qu’accélérer la mortification dont ces parties sont menacées.

Les plaies d’armes à feu qui intéressent les articulations, méritent encore une attention

Ï»articulière , à cause du peu de succès que- ’on obtient du traitement de ces blessures par les grandes incisions. Aussi les praticiens éclairés n’en usent-ils qu’avec beaucoup de ménagement’, et ne dilatent-ils ces plaies qu’autant qu’il est indispensable de le faire pour faciliter l’extraction des corps étrangers , et la sortie du sang épanché dans l’articulation , en ménageant, autant qu’il est possible , les ligamens et les capsules , afin de ne pas trop exposer les surfaces articulaires au contact de l’air.

Pour débrider une plaie d’arme à feu avec méthode , le Chirurgien doit introduire le doigt indicateur dans la plaie , si elle est assez grande pour le recevoir, ou une sonde canelée , lorsque le doigt ne peut pas y pénétrer. Cette sonde servira à conduire un bistouri ordinaire, avec lequel on agrandira d’abord assez la plaie pour que le doigt puisse y entrer, et aussitôt qu’elle pourra le recevoir, on l’introduira le plus avant possible : car c’est la meilleure sonde dont on puisse se servir pour connaître le trajet de la balle , et juger de l’état des parties. Le doigt étant introduit dans la plaie , on fait glisser à plat sur ce doigt , un bistouri très-étroit , ^ont la pointe doit être boutonnée on moLisse, A. ^4

et après l’avoir enfoncé jusqu’à l’extrétriité du doigt, on retourne cet instrument de manière à en diriger le tranchant vers la partie supérieure de la ])laie 5 ensuite en retirant le l)istouri et en appuyant en même temps le doigt sur le dos de la lame , on coupe depuis l’intérieur jusqu’à l’extérieur , et 011 alonge l’incision en dehors autant qu’on le juge nécessaire. Cela fait, on introduit de nouveau le bistouri sur le doigt qui est resté dans la plaie, et on incise de la même manière sa partie inférieure. Outre ces deux incisions qui donnent à la plaie une forme longitudinale , il est bon de scarifier tout le trajet de la balle , autant que les parties le ])ennettent ; c’est le moyen d’opérer , par des saignées locales , le dégorseineiit des sucs retenus par 1 escarre dans les vaisseaux divisés. S’il y a des brides dans le trajet de la balle , le doigt les fera connaîire et servira de conducteur au bistouri avec lequel on les coupera. Lorsque les muscles sont recouverts d’aponévroses , coninie à la cuisse , à la jainl:j^ , à l’avant-bras , il faut toujours denteler ces aponévroses en difiérens sens , par des scarifications qui préviennent l’étranglement des parties subjacentes , lorsqu’elles viendront consécutivement à se tuméfier. Lorsqu’il en est besoin , il ne faut pas ménager le corps des muscles , mais il faut épargner les troncs des nerls et les gros vaisseaux , pour ne pas priver de leur nourri-' ture les parties qui se trouvent au-dessous de l’incision ; on peut couper hardiment les ramifications vasculeuses et nerveuses. Dans tous les cas , les incisions doivent être aussi grandes à l’intérieur qu’à l’extérieur de la plaie, afin d’éyiter que les muscles , en se gonflant , ne passent

àtravers l’ouverture des téguinens , etne Forment une espèce de hernie qui pourrait devenir trèsinquiétante. Dans le cas où la balle a percé un membre de part en part, il faut débrider l’entrée et la sortie de ce corps , de manière que, lorsqu’il y a peu de distance de l’une à l’aiitre, les doigts introduits par les deux orifices puissent passer librement , et se rencontrer sans trouver aucune gêne. On peut des deux ouvertures n’en faire cju’une , lorsqu’elles sont trèsprès l’une de l’autre , et que la structure de la partie le permet.

Il n’est guère possible de déterminer la grandeur des incisions , puisqu’elle doit varier , suivant, l’étendue de la blessure , la nature des parties qu’elle intéresse , et les circonstances dont elle est accompagnée c’est à la sagacité du Chirurgien à distinguer les cas où il faut pratiquer de grandes incisions , ceux où un débridement médiocre est suffisant , et ceux où les incisions sont inutiles et même nuisibles. En général , on doit débrider plus amplement les plaies des parties où il y a beaucoup de muscles enveloppés par une forte aponévrose , comme la cuisse et la jambe , et sur- tout celles qui sont avec fracas des os , ou qui contiennent une balle ou d’autres corps étrangers. Dans cette dernière circonstance , plus la balle sera enfoncée , plus on donnera d’étendue aux incisions , à moins que les parties voisines ne conii mandent une réserve particulière. Lorsque la plaie sera droite, on les distribuera également de part et d’autre j mais si elle est oblique , on les dirigera principalement du côté où elle dérive , afin de la redresser en quelque façon , et

de faciliter rintroductioii des iiislrurnens propres à tirer la balle.

L’hémorragie (jni a quelquefois lieu dans le premier instant d’une plaie d’arme à leu , peut être utile et prévenir bien des accideiis , si elle est médiocre j mais si elle est considérable, elle peut faire jtérir le malade, ou l’épuiser au point de rendre sa guérison presque impossible. C’est pourquoi, dans ce cas, on doit avant tout se rendre maître du sang, en plaçant un tourni-

Ïjuet sur l’artère principale du niendire , ou en a faisant coir;primer par un aide : ensuite si l’artère est cachée juofondément clans les chairs, on la mettra à découvert par des incisions convenables , et on en fera la ligature. Ce moyen qui n’exerce de compression cjue sur le vaisseau , est préférable à tout autre , et sur- tout au tamponnement de la plaie , qui pouri ait faire naître un gonllement inllammatoire excessif et dangereux. Cependant, lors(|ue la ligature est ini])raticable, on est forcé d’avoir recours à la compression. A lors il faut bien s’assurer du lieu où est l’orilice du vaisseau ouvert , pour mettre précisément dessus un morceau d’agaric , le couvrir d’un autre , et les soutenir par une compression graduée , de manière que le reste de la plaie ne soit point conij)rimé. En appliquant cet appareil , 011 prendra toutes les précautions convenables pour qu’il ne se dérange pas , sur- tout s’il laut transporter le malade.

Quand on a débridé la plaie et arrêté Lhémorragie lorsqu’elle a lieu, il laut s’assurer, autant qu’il est possdde , si la balle ou tout autre corps étranger n’est point resté dans la partie' blessée. Trop souvent au mépris de ce

précepte , on a fait des recherches inutiles et douloureuses , lorsqu’il eût été facile , avec un peu plus de soin et de précaution, d’acquérir la certitude que le corps que l’on cherchait n’était point dans la plaie.

On conçoit donc , d’après, ce que nous venons de dire , la nécessité où l’on est de recueillir avec exactitude toutes les circonstances commémoratives et présentes , qui peuvent Iburiiir quel([u’éclaircissement sur ce point. Ainsi on recherchera si la balle n’est pas sortie de la plaie après avoir frappé un os , ou par son propre poids , lorsqu’elle n’a point eu assez de force pour pénétrer à une certaine profondeur , ainsi que nous l’avons vu chez une petite fille, qui avait reçu par accident un coup de pistolet à la partie antérieure de la cuisse: nous ne pûmes découvrir la balle, cependant la plaie qui était peu profonde ne tard a pas à guérir ; on ne savait pas encore ce qu’était devenu le corps étranger , lorsqu’en balayant l’ajqmrtement on trouva ce corps , qui sans doute était sorti de la plaie , au moment où l’enfant blessé se traînait pour aller réclamer du secours.

On visitera aussi avec soin les vêtemens du blessé, soit pour juger des morceaux que la balle a pu entraîner avec elle', soit pour s’assurer si 'elle-même ne serait ]>as dans les vêtemens. En effet , il est arrivé quehjuelôis que les vêtemens ayant été enfoncés sans avoir été déchirés, ont fait corps avec la balle qui est restée collée à leur face externe. Paré dit avoir retiré de la cuisse d’un soldat, une balle qui avait pénétré profondément , en ])oussant devant elle le taffetas de ses chausses sans le déchirer. Bordenave a observé la même chose

dans un cas de plaie d’arme à feu à la këgîon lombaire , avec fracture des apophyses transverses de deux vertèl)res. Il chercha long-temps en valu la l)alle dans la plaie *• elle fut trouvée collée à la chemise que le blessé venait de quitter ; après avoir percé l’habit et la veste f elle avait poussé la chemise devant elle, et avait fait son ravage sans l’endommager. M. J... reçut un coup de feu devant Brienne, le 29 janvier i8i4. Le docteur V... qui était à ses côtés , le pansa à l’instant même. La balle avait pénétré à deux pouces de profondeur vers le milieu du bras , et avait glissé sur la lace postérieure de l’humérus. L’habit était percé j la manche de la chemise l’était aussi. Pendant qu’on explorait la plaie pour retrouver la balle , un assistant crut la sentir dans le bas de la manche de l’habit : elïéctivernent, on la trouva entre le drap et la douldure de satin. Celle-ci n’était point déchirée, elle avait servi de gaine à la balle, qu’on avait arrachée de la plaie en ôtant l’habit.

Quand toutes les circonstances de la plaie portent à croire que la balle , ou tout autre corps étranger, est resté dans la partie , on doit d’abord s’assurer de la présence de ce corps et du lieu qu’il occupe. Dans cette vue on mettra, Autant qu’on le pourra, la partie dans la même situation où elle était à l’instant de la blessure : ])ar ce moyen , toutes les fois que le corps vulnérant aura suivi dans son trajet la ligne de direction primitive , on en facilitera singulièrement la recherche et l’extraction , en rétablissant les parties dans l’état où elles étaient lors de son passage.

Pour découvrir une balle , il ne iaut point

EN GÉNÉRAL. 3y5

cependant s’en tenir à cette seule manière de situer le membre ou la partie blessée ; car il est impossible de calculer toutes les déviations que peuvent lui faire éprouver un os , un simple tendon, et même le corps d’un muscle fortement contracté. On doit donc , d’après la connaissance de la structure et du jeu des parties, varier les mouvemens et choisir les positions les pins propres à mettre en évidence ce corps étranger.

On doit aussi explorer avec soin les environs de la plaie et son côté opposé , où l’on a vu souvent la balle venir s’arrêter sous la peau , et ne pas négliger de palper exactement toute la partie blessée, de la comprimer en tout sens, et particulièrement vers les endroits où il paraît plus probable que cette balle s’est portée j c’est du moins ce que l’on peut faire de mieux, puisqu’il est impossible d’apprécier au juste les changernens de direction sans nombre dont ce corps est susceptible.

Lorsque ces seules recherches ne suffisent point pour trouver le corps étranger , il faut sans hésiter porter le doigt dans la plaie pour le découvrir. C’est certainemejit la meilleure sonde que nous ayons 5 on ne devra même se servir d’une autre que lorsque la plaie sera trop profonde pour que le doigt puisse en atteindre le fond, et que la main fortement applitjuée sur les parties qui corres])ondent à ce fond , en raccourcissant le trajet de la balle, ne pourra la pousser suHisaminent à la rencontre du doigt. Au reste, il est bon, tandis (jue celui-ci est encore dans la plaie , de faire exécuter quel- ([Lies mouvemens à la partie; ces mouvejriens lui ont plusieurs fois amené la balle qu’il n’a-

vdit pu sentir auparavant. La sonde dont on se servira lorsque le doigt ne pourra point suffire, doit être d’une certaine grosseur, afin de ne point faire de fausses routes , et assez flexible pour pouvoir s’accommoder à la direction tortueuse de la plaie.

Mais dans tous les cas , lorsqu’on a découvert le corps etranger, il faut , avant de cher- • cher à l’extraire , déterminer quelle est sa situation précise , sa nature , sa configuration , la grandeur de l’issue qu’il convient de lui ouvrir 5 quels sont les obstacles qui s’opposent à son extraction , les parties qu’il importe de respecter, celles ([ue l’on sera contraint de sacrifier; et se mettre ainsi dans le cas de juger sainement delà possibilité et de la nécessité de cette extraction , ([ni doit être pratiquée toutes les fois qu’elle entraîne moins d’inconvéniens (jue ne le leroit le séjour du corps étranger. Cette condition oblige souvent à laisser une balle cachée profondément sous des parties qu’il faut respecter , ou au contraire à la retirer à quelque prix que ce soit , même en risquant la perte d’une partie , et , qui plus est , avec quelque danger pour les jours du blessé , quand son séjour entraînerait inévitablement la perte de la vie.

Lorsque l’extraction des balles est jngée nécessaire et possible , on doit la pratiquer dans les premiers instans de la blessure : en la différant , on donne au gonflement inflammatoire le temps de se développer, et alors il n’est plus possible de la tenter, sans exposer le malade aux accidens les plus graves. Ainsi donc , lorsque l’extraction de la balle et des autres corps étrangers n’aura pas été faite dans le moment

EN G :É N É R A E. ’b'JJ

favorable, et que le gonüemont inflammatoire se sera déjà emparé de la plaie , on attendra , pour faire cette extraction , que la suppuration soit bien établie, et qvi’elle ait suffisamment dégorgé la partie. Quelquefois alors on a vu- la nature se suffire à elle-même , et pousser audeliors des corps étrangers dont l’extraction avait été négligée , ou vainement tentée. Mais il y aurait les plus grands inconvéniens à lui confier ce soin , lorsque la présence du corps étranger donne lieu à des accidens graves, que l’on ne peut faire cesser que par son extraction. Dans ce cas , on doit mettre tout en œuvre pour le retirer ; faire de nouvelles incisions , si celles qu’on a déjà pratiquées sont insuffisantes , et se frayer, quoi qu’il en coûte , un passage , jusqu’à la cause de ces accidens.

L’extraction d’une balle , ou de tout autre corps étranger , peut être faite par la plaie même, ou par une contre-ouverture. En général , on doit choisir la voie la plus courte , à moins que la structure de la partie n’y soit un oI)Stacle J en ce cas , on prendra, non la voie la ^lus courte, mais celle ou il y a moins de risques a courir.

La contre-ouverture est nécessaire , i toutes les fois que le corps étranger a dépassé le centre d’un membre , et s’est approché du côté opposé J 2.0 lorsque la plaie est si profonde , qu’il serait impossible de pousser le débridement jusqu’au corps étranger , bu qu’étant peu profonde , il y aujait des parties intéressantes à diviser pour lui donner l’étendue nécessaire , ou bien encore s’il y avait à craindre de renouveler une hémorragie \ 3.o cjuand la tortuosité de la plaie , le changement de position des

à'JO DES PLAIES

muscles , le gonflement , empêchent de trouver le chemin de la balle , et que celle-ci peut être distinguée au toucher à travers la peau et les chairs. Dans tous ces cas , on fait une incision pour arriver au corps étranger , et donner à la plaie deux ouvertures dont la communication est d’une grande ressource pour la sortie des escarres , l’écoulement du pus, et la guérison de la plaie. Mais avant de pratiquer la contre-ouverture, il faut, autant qu’il est possible , s’assurer du lieu qu’occupe la balle , ou tout au moins ne pas manquer son trajet dans l’incision , sans quoi elle ne ferait qu’augmenter Je désordre de la partie.

La manière de ])ratiquer la contre-ouverture est difïérente, suivant que la balle s’est arrêtée sous la peau qu’elle soulève et dont elle n’a pu vaincre la résistance, ou que sans être située à une profondeur qui ne permettrait pas de la distinguer au toucher, elle ne forme point de tumeur apparente. Dans le }>remier cas , au lieu de couper sur la balle, ainsi qu’il est d’usage, ce ((ui ne peut se faire sans la repousser en arrière , sans que le bistouri soit sujet à glisser, et sans qu’il en résulte une plaie frangée et incomplète, il faut pincer les tégurnens , les soulever, et d’un seul coup les diviser dans l’étendue nécessaire. Dans le second cas, on tend les tégurnens avec le pouce et le doigt indicateur, })erpendiculaireinent à la direction qu’on se juopose de donner à l’incision ; et l’on fait cette incision, en coupant successivement , dans l’étendue convenable , la peau et les autres parties molles qui recouvrent la balle.

On tenterait presque toujours en vain l’extraction des balles et des autres corps étran-^

EN général. 379

gers qui compliquent les plaies d’armes à feu , si l’on n’avait auparavant agrandi ces plaies par des incisions convenables , pratiquées suivant les règles que nous avons exposées plus haut.

Lorsque ces incisions sont faites , la première attention qu’il faut avoir avant de procéder à l’extraction , c’est de se rappeler la disposition et la structure des parties sur lesquelles on doit opérer. Il faut aussi mettre la partie dans une situation semblable à celle où elle était à l’instant de la blessure. Ce précepte est de la plus grande importance , et l’expérience en a trèssouvent constaté l’utilité ; cependant , il est susceptible de quelques modifications qui n’échappent point à un Chirurgien instruit et expérimenté. Ainsi , tantôt on doit procurer le relâchement des muscles , afin d’empêcher qu’ils ne retiennent la balle , soit en l’appliquant contre les os , soit en la serrant entr’eux ; tantôt il convient de les faire contracter plus ou moins fortement , pour la forcer à quitter l’endroit où elle s’est pour ainsi dire logée , et offrir aux instrumens un point d’appui nécessaire pour la saisir sans qu’elle puisse reculer.

La partie étant située convenablement , on procède à l’extraction. Si la balle est peu profonde , les doigts peuvent suffire pour l’enlever, ainsi que les morceaux d’habit et la bourre q u’elle a entraînés avec elle , et (pii presque toujours la précèdent j mais pour peu qu’elle soit cachée profondément , son extraction ne peut guère être faite avec les doigts seuls ; on est obligé alors de se servir d’instrumens qui doivent varier suivant les parties dans lesquelles

38o DES ELAIES

la balle se trouve, la manière dont elle y est engagée , et le lieu qu’elle occupe»

Lorsqu’elle se trouve à une trop grande profondeur pour que les doigts puissent la saisir et l’amener en dehors , et qu’elle est libre et pour ainsi dire flottante au milieu des parties molles qui l’entourent , on peut employer la curette par la([uelle est terminée la grosse sonde à crête que l’on a nommée bouton , et dont on se sert dans l’opération de la taille , pour retirer les fragmens d’une pierre écrasée. Cette curette répond parfaitement aux vues qu’on se propose dans le cas dont nous parlons ; avec elle on va pour ainsi dire ptxlser la balle au centre des parties qui la renferment , et il est rare alors qu’on la manque , sur-tout si le doigt porté dans la plaie peut la fixer pendant qu’on la charge. Placée dans l’espèce de cul-de-sac que forme la cavité de la curette , la balle est amenée au-dehors avec d’autant ]dus de facilité et desûreté, que rinstrument l’enveloppe presque entièrement, et que la crête saillante qui règne sur sa tige , l’éloigne des parois de la plaie contre lesquelles elle ponnalt heurter. Mais cette curette ne conviendrait point si la balle était trop aplatie , d’un trop gros calibre , ou voisine d’une cavité quelconque dans laquelle le moindre mouvement pourrait la la ire tomber.

Voici la manière de se servir de la curette: tenue comme une plume à écrire, on l’enfonce doucement dans la plaie , en suivant sa direction , et après lui avoir fait frapper la lialle pour la reconnaître de nouveau , on la penche plus ou moins , et on ramasse en t{uel(jue façon le corps étranger j ensuite ou

EN GÉNÉRAL. 38l

la retire dans la même inclinaison , pour qu’elle soit moins exposée à le laisser échapper.

M. Thomassin a fait à la curette ordinaire une addition qui en rend l’usage plus facile et

Ï)lus sûr , et qui la place au nombre des meileurs instrumens que l’on puisse employer pour retirer les balles des plaies. Cet instrument , que M. Thomassin appelle curette-tire- balle ^ est composé de deux branches qui glissent l’une sur l’autre , au moyen d’une coulisse. Celle qui est , à proprement parler, le corps de l’instrument , doit avoir sept pouces et demi de long : elle présente à l’une de ses extrémités une espèce de cuiller ovale , assez profonde et assez recourbée pour embrasser la balle en grande partie , et la retenir. L’autre extrémité est garnie de deux anneaux, un de chaque côté , propres à recevoir les doigts : toute la branche est creusée à sa partie antérieure , c’est-à-dire , du côté concave de la curette , d’une large cannelure à galeries rabattues. La seconde branche est exactement de la même longueur que la branche -curette , exception faite de l’anneau qu’elle porte à l’une de ses extrémités ; elle est taillee de façon à entrer et à couler juste dans la cannelure de l’autre branche. Sa pointe est coupée en biseau tranchant , ou plutôt en bec de flûte , de manière à s’adapter avec le bord correspondant de la curette , (pii est reçu dans une rainure pratiquée sur le côté évidé, tout près du tranchant. (Jette rainure empêche que la branche ne puisse aller plus loin que le bord de la curette ; ie biseau est destiné à entrer dans la balle , pour la fixer dans la cuiller de la branche-curette. Une vis ailée qui traverse cette branche,

un peu au-dessous de ses anneaux , et dont le Ijout porte contre la branche du biseau , sert à la fixer au point où l’opérateur a besoin de l’arrêter. Cette branche est manpiée de dix lignes sur la partie convexe ])rès de l’anneau , pour donner à l’opérateur la facilité d’estimer le volume de la balle, dès qu’elle est dans la cuiller de l’instrument.

Pour se servir de cet instrument que M. Thomassin a fait graver dans sa dissertation sur l’extraction des corps étrangers des plaies , les deux branches étant réunies, celle du biseau poussée jusque sur la curette , on l’introduit dans la plaie et on le pousse jusque dans son fond, en le tenant comme une plume à écrire j lorsqu’on touche directement la balle avec le liout de la curette, on desserre la vis, et on remonte le biseau d’environ un pouce ; on le fixe à cette hauteur par un demi-tour de vis. La curette se trouve alors découverte pour recevoir la balle à côté de laquelle^on cherche à l’engager, en inclinant un peu l’instrument du côté opposé à celui par lequel on veut la prendre. Si l’on y trouve de la difficulté , on retourne la curette pour chercher un côté par où la balle soit moins serrée ou moins couverte. Lorsqu’on est parvenu à son but, et qu’on sent la balle dans la curette , on lui donne de petits mouveinens pour la déloger et détourner les parties qui pourraient la recouvrir encore. Alors un demi-tour de vis remet le biseau en liberté , et on le pousse sur la balle en engageant le pouce de la main gauche dans son anneau, tandis que les doigts du milieu et indicateur agissent dans ceux de la curette j oîi presse un peu fortement pour engager son tranchant dans le plomb , où on le

fixe par un tour de vis. C’est alors qu’on est bien assuré de tenir d’une manière solide le corps étranger j mais il faut bien se garder de le tirer brusquement pour jouir plus tôt du plaisir d’en délivrer le Idessé 5 il faut au contraire apporter dans son extraction beaucoup de précaution et de ménagement , et ne tirer l’instrument à soi qu’avec une sage lenteur. M. Tliomassin ne craint pas d’assurer que sa curette , dont il a fait un grand nombre d’essais sur les cadavres , est l’instrument le plus commode pour le Chirurgien , le plus sur et le moins fatigant pour les blessés , puisque , dans tous les cas , il augmente à peine d’une ligne la circonférence d’une balle , et qu’on évite avec lui les pressions et les Ifottemens douloureux de la curette ordinaire et de la plupart des autres instruinens. Après y avoir bien réfléchi , nous ne pouvons nous empêcher de partager l’opinion de cet auteur , et nous pensons que son Instrument , aussi simple qu’ingénieux , doit tenir un rang distingué dans l’arsenal des chirurgiens militaires.

Lorsqu’on juge qu’il ne saurait convenir , il faut employer des pincettes. Nous en avons un très-grand nombre et de différentes formes; mais celles de M. Percy sont préférables à toutes les autres. La longueur totale de ces pinces est d’un pied , et celle de leurs branches de cinq pouces : chaque branche est terminée par une espèce d'ongle ^ dont les bords sont minces , le dedans uni , et la fossette médiocrement creuse ; elles se joignent par deux surfaces planes qui n’excèdent pas le niveau de rinstrnment , de manière qu’on peut faire pénétrer les pincettes aussi avant qu’il le faut. Elles sont retenues ensemble par un cliquet tournant qui permet

de les séparer pour faire de chacune d’elles un usage particulier , et pouvoir les introduire l’une après l’autre dans une plaie étroite , à ragrandisseinent de laquelle quelque partie à respecter se serait opj:>osée. Pour ne pas faire un instrument à part de la curette , et la rendre utile de toute manière , M. Percy a imaginé de l’adapter aux pincettes , en en faisant pratiquer une à la place de l’anneau de la branche femelle , c’est-à-dire , de celle q^ui s’insinue dans le cliquet. On peut voir la ligure de l’instrument de M. l^ercy , dans l’ouvrage de ce célèbre Chirurgien , intitulé : Manuel du Ckiruro'ien d’ Armée ; ouvraae plein d'érudition et de savoir , et dont on ne saurait trop recommander la lecture aux Chirurgiens des années.

Voici la manière de se servir des pincettes pour retirer une balle ou tout autre corps étranger , le doigt étant , s’il est possible, introduit aie , et les pincettes étant fermées , on le long de ce doigt jusqu’au corps à on les ouvre alors propdrtionnellemenfau volume de ce corps , on le charge en prenant garde de pincer en même temps (Quelque membrane , un nerf ou un vaisseau , et on retire l’instrument en lui faisant exécuter de légers mouveinens latéraux pour favoriser sa sortie. Lorsque la balle n’est pas tout-à-fait à la portée du doigt , il faut , comme il a été dit en parlant de l’exploration , faire comprimer par un aide l’endroit du membre opposé à la plaie : par là , non-seulement on la rapproche un

Feu , mais on la rend en outre immobile devant instrument. Lorsqu’on ne peut absolument la sentir qu’avec la sonde, il faut encore plus de précautions pour allçr la saisir. Les pinces in-

aans la pi les glisse extraire ,

troduites , fermées et comme un simple stylet , on s’assure encore" bien de la balle et de sa position avant de la charger 3* et à la moindre résistance qu’on éprouve en la retirant , on la lâche pour la prendre dans un autre sens , ou la dégager, s’il est nécessaire , des enveloppes que l’on a serrées avec elle.

Quand la plaie est très-profonde , qu’on n’a pu pousser assez loin les débridemens , qu’il se trouve près de la balle une cavité , une articulation où le ]ilus léger effort peut la faire tomber , il est nécessaire d’introduire les branches des pincettes séparément , et c’est un des précieux avantages que ]uésente l’instrument de M. Percy. On commence alors par placer une des l)raiiches du côté de la balle, vers lequel on craint de la faire glisser j on tient soi-même cette branche d’une iiuiin , ou on la donne à tenir , tandis qu’on place la branche correspondante : on les réunit ensuite , pour* les retirer ensemble , après avoir bien saisi la balle. Dans tou^ les cas , lorsque la balle se trouve couverte d’une couche celluleuse, on peut la dégager en faisant agir l’ongle qui se trouve à l’extrémité de chaque mors des pinces dont nous parlons.

Quand la balle a entraîné avec elle des morceaux de vêtemens, de métal , des débris de montre , de bouton , les procédés d’extraction sont les mêmes pour ces derniers corps , en employant aussi ou les doigts seulement , ou la curette, ou les pincettes, suivant leur situation, leur volume et leur forme. Tantôt ils restent à l’orifice de la plaie , tantôt dans son trajet. Si les os sont fracturés , les esquilles accrochent ordinairement les corps étrangers que la l)alle pousse devant ellej c’est donc près de l’os alors

qu’il faut les clierclier. Quelquefois des morceaux de linge ^ d’étoffe , de papier, imbibés de sang , restent collés aux parois de la plaie , et éludent les recherches les plus exactes , ou même imitent si bien les chairs et les membranes , qu’on y est facilement trompé , si on n’y apporte la plus grande attention.

Lors(|u’une balle est enclavée dans la substance d’un os , son extraction exige des procédés bien différens de ceux que nous venons d’exposer. Lorqu’ëlle est peu enfoncée dans l’os , et que les bords de l’ouverture qu’elle a faite sont brisés , il est aisé de la faire vaciller, et pour cela, ainsique j)our l’extraire, il suffit d’un élévatoire ou du manche d’une spatule j si elle est profonde, et qu’elle ne présente qu’une petite partie de sa circonférence , il serait à craindre que ces leviers ne l’enfonçassent dans le canal médullaire, lorsque c’est un os long, et dans la cavité f|ue l’os concourt à former , lorsque c’est un os large , comme ceux du crâne. Dans ce cas , si on ne peut pas la saisir avec une pince à anneaux , dont l’extrémité de chaque nranche est tranchante et légèrement recourbée en dedans , (cet instrument est de l’invention de M. Thomassiu), on aura recours au tire-fond. Cet instrument dont on faisait un si grand usage autrefois pour l’extraction des "balles , n’est employé aujourd’hui que dans le cas dont nous parlons , c’est-à-dire , lorsqu’une balle est profondément enclavée dans un os. M. Percy a fait au tire-fond des corrections qui en rendent l’usaçe plus commode et plus sûr j il en a réduit la longueur à cinq à six pouces , parce que cette dimension répond à la plus grande profondeui’ à laquelle on doive le porter.

E.N général. 38/

Il a diminué aussi la grosseur de lamêche , dont les pas doivent être nombreux , bien évidés , renversés les uns sur les autres , et terminés par deux petits crochets très-pointus. Enfin , il a supprimé comme inutile la canule dans laquelle il était renfermé, et dont on ne le faisait sortir que lorsqu’il était parvenu jusqu’à la balle. Afin de simplifier les instrumens nécessaires pour l’extraction des balles, et de les réduire au plus petit nombre possible , M. Percy a réuni le tirefond aux pincettes, pour qu’il ne composât avec elles et la curette qu’un instrument commun : un Canal y)ratiqué dans l’épaisseur d’une des jambes lui sert de fourreau : il se monte sur cette jambe par quelques tours de vis , et porte un anneau qui lui sert de manche , lorsqu’il est démembré ^ et devient celui des pincettes , lorsqu’il est assemblé avec elles.

Voici la manière de se servir du tire-fond : on porte cet instrument le long du doigt indicateur que l’on a d’avance placé dans la plaie, et ce doigt , après Pavoir dirigé sur la balle , sert à soutenir l’instrument pendant qu’on la perfore. Quand on lui a fait faire cinq à six tours, on peut le retirer, la balle suivra, si elle n’est retenue par de trop puissans obstacles. On a reproché au tire-fond d’augmenter le volume de la balle , et de s’opposer par-là à son déclavenient j mais ce reproche n’est point fondé , car à mesure qu'il pénètre , le plomb s’échappe par la rainure de sa mèche , et la somme de ces fils de métal est égale au volume de la portion de la mèche implantée dans la balle.

Le tire-fond ne peut rien sur les balles de fer, de cuivre , de verre , de pierre , s’il en existe , p.on plus que sur les balles de plomb , lors-

qu’elles ont beaucoup changé de forme , et qu’elles sont trop fortement enclavées : dans de tels cas , il faut avoir recours au trépan. Lorsqu’on trépane un os pour l’extraction d’une balle ou d’un autre corps étranger, tantôt ou cerne le corps à extraire avec une couronne plus large que ce corps, et lorsque la couronne a pénétré à la profondeur nécessaire , on cherche à ébranler la portion d’os que cerne le tré-

Î)an, et qui s’enlève ordinairement attachée à a balle comme un anneau j tantôt on fait à côté de ce corps , avec le perfbratif , une ouverture suffisante pour permettre l’entrée d’un élévatoire étroit , avec lequel on le soulève ÿ et on l’expulse de sa retraite. Ces deux procédés ont chacun leurs partisans , et peuvent être employés par une main habile avec un égal succès j mais on conçoit que le dernier seul peut être mis en usage , lorsque le corps étranger est trop large et ti’O]) volumineux pour être embrassé par nos plus grandes couronnes de trépan.

S’il arrivait que n’ayant pu traverser, toute l’épaisseur de l’os , la balle se fut arrêtée à la surface opposée , et y formât une tumeur remarquable , ce serait alors le cas de faire une contre-ouverture par trépanation. Pour cela , on mettrait à découvert cette tumeur au moyen des incisions , et supposé que la lame osseuse qui se trouve voûtée , ne fût pas susceptible d’être enlevée avec de fortes pinces, la gouge ou la scie en crête de coq , on la trépanerait , et l’on chasserait la balle par derrière.

L’extraction des esquilles s’opère avec les pincettes ou les doigts , mais on ne doit les enlever que lorsqu’elles sont entièrement isolées ,

ou fju’elles tiennent si peu aux pnrties voisines que leur recollement serait absolument impossible. Dans ce dernier cas, on ne doit les retirer qu’après avoir soigneusement coupé les adhérences qu’elles ont conservées. Celles dont on peut espérer le recollement, doivent être remises en leur place , de manière qu’elles ne puissent plus' piquer les chairs ni les parties nerveuses , tendineuses , etc. Quelquefois ces esquilles se réunissent aux os dont elles ont été séparées ; si elles ne se réunissent pas , la suppuration les détache , et alors on les retire facilement.

Les corps étrangers qui compliquent les plaies d’armes à feu sont quelquefois si cachés, qu’ils échappent aux recherches les plus exactes. Il faut attendre alors que des circonstances plus heureuses fassent connaître le lieu qu’ils occupent. Lorsque leur existence est connue , ils sont quelquefois situés de manière que les incisions nécessaires pour en rendre l’extraction possible , seraient plus dangereuses que les accidens que leur présence peut occasionner. En d’autres occasions, on ne pourrait les extraire sans user de violence , et sans s’exposer à endommager des parties dont la lésion aurait des* suites fâcheuses. Dans toutes ces circonstances, on doit différer leur extraction , jusqu’à ce que le dégorgement de la plaie permette de les déplacer , etde leur donner une position plus favorable f on peut mêmelesabandonner tout-à-fait , sans en concevoir trop d’inquiétude j car de nombreuses observations ont fait voir qu’il y a en général moins de danger à laisser une balle au fond d’une plaie, qu’à user de trop de violence pour la retirer. On a cru que les balles

390 ' desplaies

enclavées clans les os faisaient une exception à cette règle J mais des oljservations autlientujues prouvent que des balles c^u’on avait laissées dans les os , y sont restées sans causer d’accideiis, et même sans nuire à la cicatrice et sans causer d’incommodités. Cependant ces observations ne doivent pas nous faire négliger J’ex^ traction des balles implantées dans les os, parce qu’il est rare qu’elles y séjournent sans causer des accidens , et (|u’elles en sortent spontanément.

Après avoir débridé une plaie d’arme à feu , arrêté l’hémorragie , et tiré les corps étrangers, il faut y applicpier un appareil 'convenable , proscrire le régime et les médicamens propres à prévenir les accidens , et à les combattre lorsqu’ils sont survenus.

Le premier pansement doit être fort simple et très-doux. On remplit la plaie de charpie mollette qu’on soutient avec des compresses trempées dans l’eau végéto-minérale de Goulard , et avec un bandage qui ne doit pas être trop serré. Les topiques spiritueux dont on faisait un si grand usage autrefois dans le premier pansement des plaies d’armes à feu , sont trèsnuisibles ; ils causent du Ifoncement et de firritation , et sont manifestement contraires à l’intention cpie l’on doit avoir de procurer promptement le dégorgement des chairs et la suppuration (jui doit détacher les escarres.

!Nous avons dit précédemment qiie les plaies d’armes à feu étaient presque toujours accompagnées d’un engorgement inflammatoire plus ou moins grand. Lorque cet engorgement est médiocre , il se termine par une suppuration peu abondante , absolument nécessaire pour la

EN général. 39J

séparation des escarres et le- dégor2;ement de la plaie ; mais lorsqu’il est excessif, il se termine fréquemment par la gangrène, ou par des suppurations abondantes , dont le foyer est trèsétendu , et qui peuvent avoir des suites fâcheuses. Le premier objet du Chirurgien sera donc de prévenir la trop grande inflammation, et de la combattre lorsqu’elle sera survenue. C’est'ce qu’on obtient de la diète, de la saignée, et des boissons délayantes et rafraîchissantes j on réglera l’usage de ces moyens sur la grandeur de la blessure et l’état du malade.

La diète doit être Humectante et tempérante ; elle exclut les alimens solides et les liqueurs vineuses , à moins que le malade ne soit trèsdélicat ou épuisé par la fatigue , comme il arrive souvent aux soldats qui ont fait une longue campagne , et qui ont éprouvé toutes sortes de privations.

La saignée sera plus ou moins répétée, suivant l’étendue de la plaie , l’âge du malade , le degré de ses forces et celui des accidens. On s’abstiendra de ce moyeu, si le blessé a perdu beaucoup de sang, s’il est dans l’épuisement par quelqu’autre cause , ou s’il y a commotion générale et stupéfaction de toute la machine. Dans les deux premiers cas, loin de diminuer les forces en saignant le malade , on doit les réparer par de bons bouillons ; et dans le troisième , on doit s’attacher à réveiller le principe vital presqu’éteint , par l’usage des cordiaux et des esprits volatils sagement administrés.

J)ans toutes les plaies d’armes à feu , l’état des premières voies mérite une attention particulière ; et lorsque l’estomac contient des ali-

mens au moment de la blessure , ou qii’il y a des indices de saburres gastriques , on doit faire vomir le blessé avec le tartrite de potasse antimonié. Dans le cas où l’on aurait lieu de craindre que la secousse du vomissement fût préjudiciable , comme dans les fractures comininutives , dans les grandes blessures de la tête, etc. , on tâcherait de suppléer au vomitif par des lavemens et des minoratifs doux. Si l’on ne débarrassait l’estomac et les intestins dos matières alimentaires , bilieuses , et autres qu’ils renferment, leur présence pourrait entretenir la lièvre qui doit résulter de la blessure , ou même la taire dégénérer en une lièvre bilieuse ou putride. C’est sur-tout à l’égard des soldats qu’on doit user des évacuans dans les premiers jours de la blessure: la plu{)art des militaires sont, par les fatigues inséparables de leur état, dans une disposition très-prochaine à devenirmalades j souveift à l’instant qu’ils sont blessés , ils ont le ventre larci d’alimens de mauvaise qualité , qui se corrompent dans les intestins, et deviennent fréquemment le germe d’une fièvre bilieuse (jui peut avoir les plus mauvaises , suites. On peut prévenir cette . complication fâcheuse en débarrassant de bonne heure, ]>ar les vomitifs et les laxatifs , l’estomac et les intestins , des matières corrompues dont ils sont surchargés.

Ces moyens ne préviennent pas toujours la complication d’une fièvre' bilieuse ou putride j mais il est certain que ces fièvres ont plus rarement lieu chez les Idessés qu’on a fait vomir dès les premiers jours de l’accident, que chez ceux à qui on a négligé de donner un émétique , ou qu’on a craint de faire vomir. Au reste.

E W G K IV É R A L. 3ÿ3

lorsqu’il survient dans le cours d’une plaie faite par une arme à leu, une lièvre putride causée ^)ar le mauvais état des premières voies , parla crainte ou par le chagrin , on doit avoir recours aux moyens dont on se sert dans les lièvres de la même espèce qui attaquent les personnes (|ui n’ont point de blessure. Ainsi , ou fera usage des boissons aiguisées avec le tartrite de potasse antimonié ( tartre stibié ) , pour débarrasser les premières voies des matières corrompues qu’elles contiennent , des vésicatoires , de la limonade vineuse et meme du vin de Bordeaux pur, du des potions cordiales, et sur-tout du quinquina , lorsque la prostration des forces est excessive : ce dernier médicament possède à un degré très-marqué la propriété de donner du ton aux solides , de fortifier l’estomac , de corriger le germe fébrile, et de rétablir la suppuration qu’il rend plus louable ; il ne trompe l’attente du praticien, que lorsqu’on a négligé d’évacuer les malades avant de s’en servir.

. Dans les cas simples de plaies ‘d’armes à feu qui n’intéressent que les parties niblles d'un membre , l’engorgement inflammatoire est ordinairement médiocre, et lorsque la suppuration est bien établie et que les escarres sont détachées , on permet aux malades un peu de nourriture solide , dont on augmente la quantité par degrés, et on soutient les forces de l’estomac par des boissons amères et par l’usage modéré du vin.

Quand les os sont fracturés, on doit s'attendre à un engorgement inflammatoire trèsgrand et à une suppuration fort aljondante ; c’est pourquoi on doit s’attacher de bonne

heure à en modérer l’intensité par une diète sévère , par des saignées copieuses , et par des lioissons tempérantes et ralraîchissantes. Si le genre nerveux est irrité , on donnera avec succès des gouttes d’Hofïman , du sirop de diacode , de karabé et autres caïmans. Mais lorsque l’inflammation sera appaisée et la suppuration bien établie , on soutiendra les forces du malade par un* régime doux et nourrissant , par un peu de vin et sur-tout par le quinquina, qui produit toujours les plus heureux effets, lorsque les malades se trouvent épuisés par une suppuration trop abondante j mais , pour en retirer tout l’avantage possible , il faut le donner à fortes doses.

A l’égard des remèdes locaux, ils doivent varier suivant la nature de l’engorgement et des circonstances dont la blessure est accompagnée. Dans tous les cas , il n’y a pas de meilleur topique, pendant les premiers jours de l’accident , «jue l’eau marinée , c’est-à-dire ^ la dissolution de muriate de soude dans de l’eau commune ; ce topique qüe l’on trouve par-tout , est un puissant r^olutif, propre à dissiper les ecchymoses et à prévenir les accidens des grandes contusions qui se terminent quelquefois par la gangrène j mais lorstpie les premiers jours delà blessure sont passés et (jue rengorgement est survenu , on règle le choix des topi(|ues sur les causes et la nature de cet engorgement. S’il dépend, de la commotion et dé la stupéfaction de la partie , il est mou , flasque , pâteux , et se termine souvent par la gangrène ; on tloit s'attacher alors à réveiller ^le principe vital presque éteint, au moyen des topiques actifs, spiritueux et fbrtiflans , tels qu’une forte dé-

EN GÉNÉRAL. 3p5

cbction de quinquina animée avec l’eau-de-vie camplirée ou ammoniacée, les cataplasmes des quatre farines résolutives , des poudres des plantes aromatiques cuites dans le vin rouge et un tiers d’eau-de-vie, etc. Mais lorsque l’engorgement dépend de l’irritation des parties nerveuses , il y a tension , chaleur et douleur J on a recours alors aux topiques relâclians , émolliens et anodins ; on panse la plaie avec des plumasseaux couverts d’un digestif simple , on entoure la partie de compresses trempées dans une décoction émolliente, ou bien on la couvre d’un cataplasme de même nature. •

Ces topiques, sur tout les cataplasmes émolliens , sont les moyens les plus propres à calmer l’irritation , la douleur, la tension , et à favoriser l’établissement d’une bonne suppuration 5 mais lorsqu’on en a obteruu ces bons effets , il ne faut pas insister sur leur usage ; car en le prolongeant trop long-temps , on court risque de relâcher trop les chairs , de les rendre molles , spongieuses, et de déterminer un engorgement pâteux qui retarderait beaucoup la guérison de la plaie. S’il survient un engorgement de cette nature , quoiqu’on ait renoncé à temps aux cataplasmes émolliens , on aura recours aux toniques et aux résolutifs en fomentations , ou en cataplasmes j si l’empâtement résiste à ces topiques, et que la forme de la partie le permette , on exercera sur tOTJte son étendue une compression douce et égale.

Nous avons dit précédemment que l’hémorragie était quelquefois un accident consécutif des plaies d’armes à feu. Cet accident qui arrive plusieurs jours après la blessure , par la chute

dos escarres , demande beaticoup de pénétration et de vigilance do la part du Cliirurgien , qui doit nécessairement être Ijon anatomiste pour pouvoir donner au malade les secours que son état exige. La situation et la direction de la plaie étant connues , s’il sait (ju’il y a dans le voisinage des vaisseaux considérables qui peuvent être compris dans l’escarre, il doit s’attendre que la chute de cette escarre les laissera ouverts , et comme c’est dans le terme de neuf à douze jours que l’escarre se détache, il se tiendra alors sur ses gardes ; il posera , s’il est possible , un tourniquet prêt à être serré , et il placera auprès du malade un aide instruit et intelligent, qui puisse arrêter l’hémorragie , ou du mbins la suspendre jusqu’à l’arrivée du Chirurgien. Cette hémorragie consécutive est d’autant plus fâcheuse , qu’elle arrive dans un tenqis où le gonilement des parties rend la ligature très-flilHcile , et empêche souvent de faire une compression suffisante. Le premier de ces moyens csUoujours préférable, et on doit l’employer à fpiek|ue prix que ce soit , lorsque l’artère qui Ibnrnit le sang est d’un gros calibre 5 mais lorsqu’elle est médiocre, et que sa situation en rend la ligature impossilde, 011 est forcé d’avoir recours à la compression. Dansce cas , si la structure de la partie ne permet pas d’employer un moyen compressif tpii n’agisse que sur l’artère , on mettra sur son ouverture un morceau d’agaric , et on le fera soutenir avec le doigt , jusqu’à ce que l’iiémorragie soit solidement arrêtée.

Les plaies d’armes à feu sont en général beaucoup plus susceptibles que les autres espèces de blessures, des accidens consécutifs dont nous avons parlé à l’article des complications des

plaies en général. On remétlie à ces acclclens par les moyens que nous avons indiqués en traitant de ces complications.

Lorsqu’on a dompté les accidens qui accompagnent une plaie d’arme à l'eu , qu’on a procuré la chute des escarres et l’établissement d’une bonne suppuration ; qu’enfin on l’a réduite à la condition d’une plaie simple qui suppure, alors on la traite comme nous l’avons dit en parlant des 'plaies qui guérissent par voie de suppuration.

Il ne sul'lit pas de connaître les règles générales relatives au traitement des plaies d’armes à feu J il faut encore être instruit des modifications qu’exige l’application de ces règles , suivant la grandeur de la plaie , sa situation , la nature des parties qu’elle intéresse et les circonstances dont elle est accompagnée ; c’est pourquoi nous allons revenir sur cet objet , en considérant les cas de plaies d’armes à feu les plus remarquables que présente la pratique.

Considérés sous le rapport des parties intéressées, ces cas peuvent être réduits à deux principaux j savoir , les plaies dans lesquelles la balle n’a agi que sur les parties molles , et celles où elle a agi en même temps sur les os.

Lorsqu’une plaie faite par une arme à feu n’intéresse (|ue les parties molles d’un membre, tantôt il n’y a qu’une seule ouverture qui est l’entrée de la balle, tantôt il y en a deux, dont l’une est l’entrée et l’autre la sortie. Dans le premier cas, il y a lieu de soupçonner (jue la balle qui a fait la plaie y est restée j ce-

Î rendant , avant de procéder à sa recherche , il aut examiner les vêtemens du malade , dans lesquels on l’a quelquefois trouvée , comme

3c)8 DES PLAIES

nous l’avons dit précédemment. Les incisions si nécessaires en général dans toutes les plaies d’armes à feu , faciliteront singulièrement, dans le cas dont il s’agit , la recherclie et l’extraction des corps étrangers. Lorsque cette extraction sera faite , on pansera la plaie mollement avec de la charpie , et on couvrira la partie avec des compresses trempées dans de l’eau marinée , et soutenues avec un bandage peu serré. Un régime convenable et deux ou trois saignées , suivant les forces du blessé , le mettront à l’abri de tout accident grave. Au bout de deux ou trois jours, on substituera les émolliens aux résolutifs, et lorsque la suppuration sera bien établie , on traitera la plaie comme une plaie simple qui suppure.

Lors(jue la plaie traverse le membre , et qu’elle a par conséquent deux ouvertures, il est présumable qu’elle ne contient point de corps étranger j cependant elle n’en est pas toujours exempte. Le fusil , ou le pistolet qui a fait la blessure , pouvait être chargé de plusieurs balles : l’une d’elles est sûrement sortie par celle des deux ouvertures qui est la plus grande , et dont les bords sont renversés au dehors j mais il est possible que les autres soient restés dans la plaie. D’ailleurs , la bourre , les portions de vêtemens , qui ne se meuvent pas avec autant de force que les balles , restent souvent dans le trajet des plaies dont il s’agit. Il convient donc d’explorer ces plaies avec soin , pour s’assurer si elles contiennent des corps étrangers. Cette exjdoratioii est singulièrement facilitée parles incisions (ju’exigent presque toujours ces sortes de blessures. Ces incisions doivent être faites à l’entrée et à la sortie de la balle , et s’é-

tendre dans tout le trajet de la blessure , de manière que les doigts introduits par les deux orifices passent librement , et se rencontrent sans trouver aucune gêne. Quand ces incisions sont faites , s’il se trouve des corps étrangers dans le trajet de cette plaie , comme des balles , des portions de bourre ou de vêtemens , on les ôte aisément.

Dans ce cas , et même presque dans tous les autres , la plupart des praticiens conseillent de

f)asser d’une ouverture à l’autre une bande de inge effilée en manière de séton , pour faciliter l’écoulement des matières purulentes et la sortie des corps étrangers qui auraient pu échapper aux recherches du Chirurgien. Mais ce séton qui est lui - même un corps étranger , devient inutile lorsque la plaie a été largement débridée , et il pourrait être nuisible par l’irritation qu’il occasionne , si les incisions avaient été négligées , ou si on ne leur avait pas donné assez d’étendue.

Ainsi donc, dans le cas dont il s’agit, le premier appareil consistera seulement en charpie sèche , dont on remplit fort mollement r extérieur de la plaie j on la recouvre de compresses trempées dans de l’eau marinée, ou dans une autre liqueur résolutive , et que l’on contient avec une bande dont les circonvolutions ne doivent pas être trop serrées. Du reste, on se conduira pour le traitement tant local que général , de la manière que nous avons indiquée précédeznment.

Dans les plaies d’armes à feu où les os sont intéressés , la conduite du Chirurgien doit être différente , suivant le volume et la figure du corps vulnérant, et la grandeur du desordre

ijoo DES PLAIES

([ue les os et les jDarties molles ont éprouvé.

Lorsc|u’une balle , un éclat de grenade , d’obus, etc. , après avoir divisé les parties molles , frappe un os sans le fracturer , il en résulte une contusion plus ou moins profonde de la substance osseuse, et un ébranlement de la totalité de l’os qui peut se communicpier à la moelle et à la membrane qui l’enveloppe. Cette contusion , j)our peu qu’elle soit considérable , est suivie de la nécrose de la partie de l’os qui a été frappée, et au bout d’un temps plus ou moins lon^ , de l’exfoliation de cette portion osseuse. La nécrose n’est pas le seul effet de la contusion d’un os par une balle; lorsque l’ébranlement communiqué à la membrane qui enveloppe la moelle est considérable , cette membrane peut s’enflammer , suppurer, et un abcès se former dans la cavité médullaire de l’os.

Dans ce cas , on doit amplement débrider la plaie, afin, non-seulement de faciliter le dégorgement de la partie et de prévenir les étranglemens , mais encore de mettre en évidence toute l’étendue de la lésion de l’os, et de pouvoir tenir la plaie plus facilement ouverte , en attendant l’époque de l’exfoliation. Les règles à suivre dans le traitement des plaies d’armes à feu avec' contusion d’un os , ne diffèrent; point de celles qui concernent les autres plaies du même genre; seulement on s’oppose à ce qu’elles se cicatrisent avant l’entière exfoliation de la portion d’os nécrosée ; cette exfoliatioii , (|ui se fait attendre ([uelqucfois trèslong-temps , est l’ouvrage de la nature ; les procédés de l’art ne peuvent ni l’empêcher n\ l’accélérer. Si la membrane qui tapisse Tinté-

ENGÉNÉRAL. /\Ol

rieur de Tos s’enflamme et se dispose à suppurer , on en sera instruit par une douleur vive et fixe au fond de la plaie , par la sensibilité extraordinaire de ses lèvres , par la couleur blafarde des chairs , par la lièvre j enfin , par les fusées de pus qui se feront le long de l’os , et en détacheront le périoste. Il n’y a d’autrti parti à prendre alors tpie d’appliquer sur l’os , à l’endroit qui a été contus , une ou plusieurs couronnes de trépan , pour donner issue au pus amassé dans la cavité , et faire cesser les accidens que sa présence occasionne j mais si l’os est situé trop profondément pour qu’on puisse le trépaner , et si les accidens que le malade éprouve sont de nature à faire craindre pour sa vie, on doit se déterminer à l’amputation du membre.

Lorsqu’une balle a rencontré un os , et que la fracture est sans éclats , ce qui est rare , la plaie peut être aussi simple que si elle avait été faite par un instrument contondant ordinaire , comme nous l’avons vu quelquefois ; mais lorsijue l’os ou les os dont le membre est composé sont brisés en éclats , la plaie est toujours très-grave, et devient souvent mortelle, si on n’a pas soin de la traiter d’une manière méthodique , et de prévenir par-là des accidens qui causeraient la ruine de tout le corps. Dans les cas de cette espèce , la première chose que le Chirurgien doit faire, c’est de juger, d’après la situation de la plaie , la nature et l’étendue du désordre que les parties molles et les os ont éprouvé, si le membre peut être conservé, ou s’il est tellement affecté que son amputation soit absolument indispensable pour sauver la vie du malade mais pour porter ce jugement ,

ce n’est point assez d’une connaissance profonde des principes de l’art , il faut encore une graiide perspicacité et une longue expérience. Dans une conjoncture aussi délicate , un vrai Chirurgien sera toujours sur ses gardes, et, tenant une conduite dilférente de ceux qui proscrivent l’amputation , et de ceux (jui en abusent, il distinguera les cas où cette opération convient , et ceux où elle ne convient pas. En voici deux dans lesquels les praticiens les plus éclairés la regardent comme absolument indispensaljle.

1.®!' Cas. Lorsqu’un membre frappé par un boulet de canon , un éclat de bombe , ou tout autre corj)S mu par l’explosion de la poudre à canon, a été entièrement emporté, ou qu’il ne tient plus que par quelques land3eaux de parties molles , il semblerait , au premier abord , que ramputation ayant été faite par le corps vulnérant , il ne s’agit plus que de lier les vaisseaux ouverts , dé couper les lambeaux auxquels le membre tient encore , de panser la plaie , d’attendre la suppuration , et d’employer tous les moyens ]iropres à prévenir et à combattre les accidens 3 mais avec un" peu de réflexion , on s’aperçoit bientôt que l’amputation est alors absolument indispensable.

En effet, 1 si nous consultons l’expérience , elle nous apprendra que la plupart des individus blessés aussi grièvement, et auxquels on ne pratique pas l’amputation, périssent, et que le petit nombre qui échappe à la mort , achète une guérison toujours très-longue et souvent incomplète par les accidens les plus graves et les plus nomlsreux.

. 2.0 Le raisonnement lions fait aisément concevoir que la plaie dont il s’agit , à cause de son irrégularité , de son étendue, du nombre de parties qui ont été frapjiées de mort , des os qui ont été brisés , réduits en esquilles , et fendus dans une étendue considérable , de la commotion que tout le membre a éprouvée , et sur-tout l’articulation immédiatement supérieure ; que cette plaie, dis-je, doit être trèsdangereuse et avoir souvent l’issue la plus funeste J ou ([ue si le malade est assez heureux pour échapper à la mort , il doit rester en proie à des incommodités qui le ])ortcront peut-être un jour à demander une operation qui, pratiquée au premier inonient tle la maladie , lui aurait épargné tant de périls et de souffrances.

3.'^ Ce que le raisonnement nous fait comprendre , l’observation journalière le confirme, ün gonflement inflammatoire extrême, et la gangrène qui en est la suite presque- nécessaire , ou au moins une suppuration excessive qui épuise le malade, des convulsions, le délire, le tétanos même, et, lorsque le membre a été frappé près d’une articulation , que celle-ci e. été fortement contuse , distendue , des abcès -plus ou moins grands qui se forment dans cette articulation : tels sont les accidens qui menacent le malade , et auxquels souvent il succombe; encore dans les cas rares où ces malheureuses victimes de l’opinion qui a voulu proscrire l’amputation , échappent à des maux si graves , ne leur reste-t-il qu’un tronçon de membre diffornte , hérissé d’aspérités, souvent couvert d’ulcères incurables , et d’ailleurs presque toujours inutile et souvent incommode.

L’amputation est donc bien évidemment le

aé..

seul moyen auquel on doit avoir recours toutes les foisqu’iin membre a été emporté. Il ne peut rester aucun doute à cet égard ; la raison en est claire , elle est d’ailleurs confirmée par les faits.

Cette opération doit être pratiquée dans le lieu d’élection s’il est possible, et toujours dans les parties saines. Quand la plaie avoisine une articulation, c’est au dessus de cette articulation qu’il l’aut amputer; car, dans ce dernier cas, la partie qui se trouve entre le moignon et l’articulation , peut avoir été frappée de mort par la commotion ; l’os ou jilutôt la portion d’os qui reste, peut être fendue dans toute sa longueur ; d’ailleurs les parties articulaires elles-mêmes peuvent avoir été contuses, tiraillées , dilacérées. Or, on conçoit aisément que si , en, pareil cas , on amputait au-dessous de l’articulation , on courrait grand risque de voir des accidens graves se développer, et d’être obligé de recourir à une seconde opération pour sauver les jours du malade.

Par l’amputation on substitue une plaie simple qui doit fournir un pus louable , et se ci»catriser promptement , à une plaie contuse , composée de lambeaux de parties molles déchirées , mâchées et presque entièrement désorganisées , qui ne doit fournir qu’une suppuration putride extrêmement abondante , et dont il est souvent impossible d’obtenir la parfaite cicatrisation.

2.® Cas. Lorsqu’un biscaïen , un éclat de bombe , d’obus, de grenade, ou un boulet de canon , a frappé un membre , que l’os ou les os de ce membre ont été fracassés dans leur partie moyenne et sur-tout à leurs extrémités ,

que les parties molles sont mâchées , contuses, déchirées , de manière que la gangrène , ou tout au moins un engorgement inflammatoire très-violent doit résulter nécessairement de la blessure , et devenir la cause probable de la mort du malade j ou que sans un désordre aussi considérable l’artère qui doit porter au membre la nourriture et la vie , est ouverte sans que l’on puisse en faire la ligature ; ou enfin , lorsqu’une extrémité a été en partie enlevée , qu’il y a éclat des os et perte considérable des parties molles , comme lorsqu’une main a été mutilée par les éclats d’une grenade , ou par tout autre corps vulnérant , que les diverses parties qui la composent ont été en quelque sorte dispersées ; dans tous ces cas , il nous semble que les tentatives pour conserver un membre ainsi endommagé , seraient àla-fois contraires aux règles de la saine chirurgie , et aux devoirs sacrés de l’humanité j car on exposerait le malade à des souffrances inouïes et à une mort presque inévitable. L’amputation paraît donc alors absolument nécessaire.

Cependant , nous devons avouer avec franchise , qu’il est bien difficile de se décider sur la nécessité indispensable de ram])utation dans ces cas j car on a souvent vu des plaies d’armes à feu avec grand fracas d’os , contusion énorme et déchirement considérable des parties molles, où l’on a évité avec succès cette opération. Boucher, dans un excellent mémoire inséré parmi ceux de l’Académie royale de Chirurgie , en rapporte un assez grand nombre d’exemples : on en lit beaucoup d’autres dans les écrits des observateurs. Mais souvent aussi

/|o6 DES PLAIES

Cil a eu llcii de se repentir de ne l’avoir pas pratifjuée , des accidens graves étant survenus eji très -peu de temps, s’étant nudtipliés et ayant pris un tel degré d’intensité, que les malades n’ont pas tardé à succomber.

Quelle conduite laudra-t-il donc tenir dans le cas dont il s’agit? DcATa-t-on pratiquer l’amputation , ou abaïulonner le malade aux ressources tle la nature , et tenter de lui conserver son membre? Nous n’entreprendrons pas de résoudre , d’une manière absolue , une question aussi dilficilej mais nous allons présenter quelques considérations qui pourront aider le jeune ])raticien à prendre un parti dans une circonstance aussi embarrassante.

1. ^ Pour éviter l’amputation dans le cas dont il s’agit , il faut pratiquer de grandes et profondes incisions , l'aire sans ménagement des sections nombreuses en tous sens , afin de débrider convenablement les j)arties , et de pouvoir extraire les esquilles et autres corps étrangers. Or, l’amputation n’est assurément pas plus à redouter que de semblables incisions j en les laisant , on ne cause pas moins de douleur que si l’on pratiquait cette opération. En sorte que sous ce point de vue le malade court autant de risque d’une fujon (jue de l’autre.

2. *^ Ces incisions et tous les autres secours de l’art ne sul'lisGnt pas ordinairement pour mettre le malade à l’abri d’un gonflement inflammatoire excessif, de la gangrène et d’une mort prompte.

3.0 La plupart de ceux qui échappent à cette première série d’accidens , périssent presque toujours des suites de la résorbtion clu pus , ou épuisés par les douleurs, l’insomnie et l’a-

bondance de la suppuration , si on ne prévient à temps cette terminaison funeste , en ayant recours alors au moyen véritablement utile qu’on avait négligé ou rejeté d’abord , c’est-àdire, à l’amputation.

La partie fracassée de Los ou des os peut être considérable ; l’extraction des esquilles, en supposant qu’on puisse la faire complètement, peut laisser entre les Ifagmens supérieur et inférieur un intervalle trop grand , pour que la matière du cal puisse le remplir complètement et établir une continuité entre ces fragmens. Or, en pareil cas, en supposant même que la nature pût surmonter la maladie , le membre , sans corps solide dans un des ])oints de sa longueur , ne serait-il pas inutile , et même ne deviendrait-il p'as à charge au malade ?

5.® Enfin , outre (|u’on ne pourrait citer qu’un petit nombre d’individus qui étant aussi grièvement blessés , ont guéri en conservant leur membre , il n’est pas moins certain que la guérison n’a jamais lieu dans ce cas qu’au bout d’un temps très-long , presque toujours après des années , et encore même alors restet-il fréquemment des fistules incurables ; ou bien le memlire atrophié et difforme , souvent moins utile qu’un membre artificiel , est presque toujours couvert d’ulcères très-difficiles à guérir. On pourrait encore ajouter à ces considérations, la nécessité d’un transport plus ou moins long dans des voitures rudes , où les blessés sont souvent entassés. Cette circonstance est d’un plus grand poids (ju’on ne l’imagine J mais n’anticipons pas sur cet objet , nous allons bientôt y revenir.

L’amputation étant jugée indispensalde , con-

■ 4o3 DES PLAIES

■vieiiL-il de la pratiquer sur-le-champ, ou cloitoii la dilTorer ? Cette question fut autrefois agitée dans l’iicole ; et l’Académie royale de Chirurgie , sentant toute l’importance d’un jiareii sujet , le proposa pour le prix double qui fut décerné en 1766. Le mémoire de Faure lut couronné, ( et auteur se prononce contre l’amputation sur - le - champ j cette opération doit être dilïerée , dit- il j il faut attendre la cessation des accidens pour pouvoir en espérer un heureux succès. Boucher , dans un mémoire inséré jiarmi ceux de la même Académie, réfute l’opinion de Faure , et cherche , au contraire , à prouver que l’amputation étant jugée indispensaljle , il est plus avantageux de la faire dès le premier instant que de la retarder. Ces auteurs apportent tous les deux des laits à l’appui de leur opinion ; en sorte que le jeune ])raticien , après avoir lu leurs mémoires , doit nécessairement rester indécis sur le jiarti qu’il serait avantageux de prendre en pareil cas. Dans l’état actuel de la science, cette question ne peut plus rester indécise j ramputation.étant jugée indispensable, il laut la ])rati(juer sur-le-champ. Tous les grands praticiens ne ])araissent avoir aujourd’hui qu’une ojûnion à ce sujet j et cette opinicJn est fondée sur les considérations suivantes :

1.0 On a objecté que les amputations faites sur-le-champ ont presque toutes des suites funestes, parce qu’on les pratique, dit-on , dans un temps de trouble, et avant que le Blessé ait pu se remettre de l’ébranlement que le COU}) a produit dans tout son corps j que conséfjuemment ces opérations ne servent alors qu’à faire naître des accidens plus fâcheux que

EN général. 409

ceux -f|ue l’on a à craindre en les différant. Mais cette objection tombe d’elle-même , quand 011 lait attention qu’à l’instant où l’individu r^oit un coup de feu assez fort pour produire un désordre tel , que l’amputation du membre soit évidemment nécessaire, il y a en même temps une commotion générale du membre et quelquefois de l’économie entière , un véritable état de stupeur et d’insensibilité (jui sauve au malade une partie des douleurs de l’opération. Ainsi ce trouble, cet ébranlement, en jetant le malade dans un état de stupeur, bien loin de coiitre-indiquer l’amputation sur-lechamp , sont au contraire des circonstances favoral)les à son succès. Cette opération pratiquée alors ne peut pas faire naître des accidens plus fâcheux que ceux qiie l’on avait à craindre auparavant , puisqu’on ne change réellement rien à l’état général du malade , et qu’en amputant le membre on substitue seulement une plaie simple et facile à guérir, à une plaie très-complùjuée qui, par les accidens dont elle serait nécessairement accompagnée , mettrait dans le plus grand danger la vie du malade.

2.° En supposant qu’il se soit écoulé assez de temps depuis le moment de la blessure , pour que l’étonnement et la stupeur soient presque dissipés , et que déjà l’irritation du système nerveux soit manifeste , sans doute cette irritation pourra être augmentée par le fait même de l’opération j mais on peut la combattre par les anti - spasmodiques et les caïmans ; on peut même émousser la sensibilité par l’usage des narcotiques.