I. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

A tout âge, une rhinite aiguë mérite d'être prise en considération par le médecin. Le coryza n'est pas seulement un désagrément de quelques heures, de quelques jours, qui, comme on le croit, toujours guérit, sans traitement, sans conséquences. Il est beaucoup plus; il est l'infection s'emparant dune de nos glandes portes d'entrée, et s'y installant, pour, de là, se préparer à diriger vers d'autres points des attaques qui peuvent amener la mort.

Sentir n'est pour le nez, au moins chez l'homme, qu'une occupation de second plan. Avant tout, son rôle est de protéger l'organisme contre les insultes de l'air; et il a pour cela trois choses à faire. Il réchauffe l'air inspiré, le charge de vapeur d'eau et surtout le purifie : vis-à-vis des poussières et des germes que celui-ci charrie, il barre, comme un fort d'arrêt, la route des poumons. 11 ne se contente même pas de retenir les germes, il les détruit, grâce au pouvoir bactéricide puissant du mucus qu'il sécrète (Wurtz et Lermoyez). D'où résulte qu'en tout temps le nez sain est une cavité aseptique (Saint-Clair, Thomson et Hewlett). C'est par erreur qu'on a enseigné qu'il est habité et que, normalement, il renferme, comme la bouche, des microbes dont, à un moment donné, la virulence peut s'accroître pour réaliser une auto-infection. Si, chez quelques sujets, Straus a cru y trouver le bacille de la tuberculose à l'état d'hôte inoffensif, c'est que, par une grave faute de technique, il l'avait puisé dans les fosses narines, qui appartiennent à la peau et non au nez, et, par conséquent, sont toujours infectées. Mais les recherches de cet auteur, reprises en France et en Angleterre, avec toutes les précautions rhinologiques indispensables, ont été toujours contredites, à condition de se mettre à l'abri des contaminations qui peuvent se produire en franchissant le vestibule nasal. Vienne une rhinite aiguë, toutes ces actions tutélaires cessent de s'exercer. Le nez sain, aseptique, était pour les voies aériennes une protection; le nez malade, infecté, devient pour elles une menace. Or, plus les enfants sont jeunes, plus les rhinites aiguës sont fréquentes, et plus aussi elles sont graves. Chez le nouveau-né, leur dénouement peut être fatal, même en l'absence de toute complication (Billard).

Une rhinite aiguë, même légère en apparence, peut entraîner à sa suite une iliade de maux; rémunération aurait peine à en être complète.

On la trouve au début des bronchites descendantes et des broncho-pneu-

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monies, qui tant assombrissent le pronostic des maladies éruptives, de la coqueluche. de la grippe; on la rencontre comme inévitable point de départ des otites moyennes purulentes, de sorte que l'imprudence d'avoir négligé de traiter un coryza peut nous mener à la nécessité d'évider une apophyse mastoïde et même d'ouvrir le crâne à la recherche d'un ahcès encéphalique: sans compter les accidents locaux qui peuvent en dériver, tels l'ozène avec son incurable punaisie, les sinusites purulentes maxillaires, frontales, ethmoïdales, égales en gravité devant la maladie et devant le traitement. La physiologie pathologique de ces accidents, d'apparence si disparate, résulte de la situation même du nez, qui est comme un vestibule sur lequel s'ouvrent héantes, toujours ou par intermittences, les portes qui mènent aux sinus de la face, à l'oreille moyenne, au larynx et aux poumons, ainsi que dans les voies digestives. Les complications n'ont guère que l'embarras du choix de leur direction, et elles se réalisent par des effets divers, mais qui dérivent d'un des trois mécanismes suivants : I. L'ohstruction nasale. II. L'infection d'origine nasale. III. Les rétlexes d'origine nasale. Et, aux différentes périodes de l'enfance, nous allons voir chacun de ces trois facteurs de morbidité s'exercer avec une prédilection spéciale.

I. Obstruction nasale. — L'ohstruction nasale a son maximum d'intensité et de gravité chez le nouveau-né (Kùssmaul, Billard). L'imperméabilité du nez devient rapidement absolue à cet âge. Car les orifices des narines sont alors petits: le segment inférieur maxillaire des fosses nasales est à peine développé, et l'air ne peut passer que par le segment supérieur, ethmoïdal, nécessairement étroit; les choanes ont leur diamètre vertical encore très réduit; la cavité du pharynx nasal est peu développée et rétrécie par la saillie des muscles prévertébraux ; de plus sa direction est verticale, faisant un angle droit avec l'axe des fosses nasales. En un mot, le nez du nourrisson est un étroit canal qu'un léger gonflement de la muqueuse suffit à combler, et où les courbures brusques facilitent l'accumulation des sécrétions. L'imperméabilité du nez devient rapidement grave à cet âge. Elle a pour conséquences immédiates l'inanition et l'asphyxie. L'inanition vient de ce que l'enfant ne peut plus téter. Mis au sein, il étouffe, puisqu'à ce moment ni le nez ni la houche ne permettent à l'air d'accéder aux poumons; et instinctivement il le lâche. L'asphyxie, qui au premier abord semble impossible, puisque le canal bucco-pharyngo-laryngé demeure libre, a pour cause ce fait que le nouveau-né ne sait pas respirer par la houche et que pour y parvenir il a un long apprentissage à faire. Normalement, pendant son sommeil, l'enfant respire uniquement par le nez. La bouche est maintenue close sans effort musculaire, par suite de la différence de tension entre la pression atmosphérique et le vide buccal (Donders). La langue s'accole au palais, et s'applique, par ses côtés, sur toute la face interne de la mâchoire supérieure. Elle garde cette position même si le nouveau-né ouvre la houche pendant son sommeil. de sorte que dans ce cas encore celui-ci respire par le nez (Housell). Et à l'état de veille, la suppléance de la houche dans l'acte respiratoire n'est que partielle. De là résulte une insuffisance respiratoire continue.

II. Infections d'origine nasale. — Ces complications sont à redouter à

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toutes les périodes de l'enfance. Quand une rhinite aiguë se produit chez un nourrisson placé dans de mauvaises conditions d'hygiène, ou débilité par des troubles digestifs antérieurs, elle prend deux caractères particuliers qui

accroissent singulièrement sa gravité (Marfan) : 1° Peu de temps limitée au nez, elle se propage avec rapidité à toute l'étendue des voies respirât oirea ainsi qu'aux oreilles moyennes; 2° et elle devient non pas muco-purulente, comme à un âge plus avancé, mais franchement purulente, car le pneumocoque et le streptocoque prennent sur ce terrain affaibli une virulence inusitée. Comme à cet âge les microbes et leurs produits se diffusent très rapidement, transportés partout par un système lymphatique trop béant, il en résulte que, même à point de départ nasal, l'infection brûle les étapes et peut facilement affecter l'allure septicémique.

Dans la moyenne et surtout dans la grande enfance, les infections à point de départ nasal n'affectent plus cette diffusion qui, à si brève échéance, amène la mort : elles donnent lieu à des complications plutôt localisées sur un ou plusieurs organes, qui sont en relation ordinaire avec les fosses nasales; et c'est alors par l'intermédiaire de ces dernières que la vie est menacée. Les complications infectieuses des rhinites aiguës de l'enfance diffèrent par certains côtés de ce qu'elles seront chez l'adulte, et ces différences découlent des différences de conformation de la cavité naso-pharyngienne à ces deux âges. 1° Les sinusites purulentes manquent dans l'enfance parce que les sinus de la face font défaut à cet âge ou à peu près. Dans les premières années de la vie, les cellules ethmoïdales ne sont pas encore développées; le sinus maxillaire n'est représenté que par une simple fente ; les sinus frontaux et sphénoïdaux sont tout au plus indiqués par une courte invagination de la pituitaire qui les ébauche. Rien de plus rare qu'une sinusite maxillaire avant cinq ans (Rudaux). w2° L'otite moyenne purulente est, au contraire, la compagne habituelle des rhinites aiguës de l'enfance : dans certaines petites épidémies de grippe, cette association est presque fatale. La fréquence de la propagation de l'inflammation du nez à l'oreille de l'enfant tient à plusieurs causes : a) à l'étroitesse du pharynx nasal qui facilite la stagnation des mucosités; b) à la situatiou du pavillon tubaire, qui, au lieu de se trouver comme chez l'adulte au niveau de la queue du cornet inférieur, est placé, pendant les deux premières années de la vie, au ras de la face supérieure du dos du voile du palais, et par conséquent baigné par le muco-pus qui s'y accumule: c) à la forme du pavillon tubaire qui, chez le nouveau-né, s'ouvre directe* ment sur une surface plane sans être protégé, comme il le sera plus tard, par un bourrelet saillant; d) enfin à la disposition même de la trompe d'Eustache qui est plus courte, plus large, [dus droite chez l'enfant que chez l'adulte (Disse). ô° Les réactions amygdaliennes sont de règle, et intenses suivent. Le conduit pharyngé, qui, du nez, donne accès dans les voies aériennes et digestives, est cerclé sur tout son pourtour d'une bande de lissu adénoïde, soit disséminé en granulations éparses. soit accumulé en masses amygdaliennes, sur quatre points qui sont : la voûte du pharynx nasal, les espaces sis à droite et à gauche entre les piliers du pharynx buccal, et la base de la langue. Le but de cet anneau de Waldeyer est de fournir un intense travail

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de phagocytose qui détruise les agents infectieux que le nez a laissé passer. Plus l'enfant est jeune, plus ce tissu adénoïde est développé et plus ses réactions sont vives. Elles décroissent d intensité de haut en bas; de sorte qu'à la suite des rhinites infantiles, l'inflammation de l'amygdale pharyngée ou de Luschka est presque inévitable; l'irritation des amygdales palatines n'est que fréquente; la participation de l'amygdale linguale est rare. Très souvent ces adénoïdites, ces amygdalites nasogènes survivent au coryza initial, et même, pour peu que celui-ci ait été léger, elles semblent avoir été l'entame du processus morbide. 4° Les complications broncho-pulmonaires sont très fréquentes. C'est dans les poussées récidivantes de rhinites et surtout d'adénoïdites réchauffées qui les suivent qu'il faut chercher la cause principale des bronchites à répétition de l'enfance. Marfan nous a appris que la meilleure manière d'assurer la prophylaxie des broncho-pneumonies au cours des maladies infectieuses spécifiques de l'enfance, est de réaliser une stricte antisepsie des fosses nasales (Wermeille). Nous savons que pour faire cesser les bronchites périodiques qui, pendant la saison froide, se reproduisent désespérément chez certains enfants, le plus sûr moyen est d'instituer le traitement local du nez et du naso-pharynx : le couteau de Gottstein guérit aussi bien et mieux les rhumes que ne le fait l'huile de foie de morue. 5° La propagation aux yeux de l'inflammation nasale est également un des privilèges de l'enfance. Blépharites, kérato-conjonctivites (Decaux), kératites phlycténulaires surtout (Augagneur) ont le plus souvent un point de départ nasal, si bien que le traitement du nez est le seul moyen d'en éviter les rechutes. Les voies lacrymales, dans lesquelles les infections sont plus souvent ascendantes que descendantes, amènent à la conjonctive le staphylocoque qu'elles puisent dans les sécrétions des rhinites purulentes (Fortunati, Burkhardt). Toutefois ces complications oculaires sont plutôt le propre des rhinites purulentes prolongées ou devenues chroniques. 6° L'extension des lésions nasales à la peau du visage est surtout fréquente chez les enfants strumeux. Dans les deux tiers des cas d'impétigo de la face, on trouve de la rhinite impétigineuse (Tissier), qui est la première en date. Le vestibule et le pourtour des narines rougissent, se fendillent et se recouvrent de croûtes jaunâtres mellitagriques. Et le passage à l'état chronique de la rhinite purulente provoque cette infiltration durable de la lèvre supérieure qui trahit le faciès scrofuleux. 7° Les troubles digestifs sont rares au cours des rhinites aiguës : ils se bornent ordinairement à l'état gastrique banal qui chez l'enfant accompagne toute poussée fébrile. C'est surtout au cours des rhino-pharyngïtes chroniques que se montrent des accidents intestinaux, dont rarement on pense à rechercher la cause aussi haut. 8° Enfin, surtout chez les enfants de souche neuro-arthritique, les rhinites aiguës peuvent parfois provoquer des accidents généraux à allure grave, mais à pronostic bénin : elles provoquent une sorte de septicémie aiguë d'origine nasale et dont le point de départ est bien prouvé par la seule efficacité du traitement du nez. Yoiei parmi les quelques faits de ce genre qu'il m'a été donné d'observer, un des plus caractéristiques. Il s'agissait d'un enfant de onze ans, ordinairement bien portant, quoique très nerveux et né de père et

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mère plus nerveux encore. Depuis un an, presque tous les mois il était pris d'un malaise subit; la température montait à 40 degrés, s'y maintenait un jour ou deux, avec tous les phénomènes généraux ordinairement associes à cette hyperthennie. Pendant l'accès le nez restait sec, mais s'obstruait : au moment où commençait la défervescence. il s'établissait un jetage îuuco-purulent mêlé de sang qui ne durait que quelques jours; puis tout rentrait dans Tordre. Dans l'intervalle des accès, la santé était bonne, l'enfant ne souffrait pas du nez ; mais le spéculum montrait dans la narine gauche un foyer de rhinite purulente localisée, entretenu par une synéchie. Aucun traitement général n'avait pu enrayer ces accidents, qui tout d'abord avaient été pris pour des phénomènes de croissance. Je me contentai de prescrire un traitement nasal antiseptique : et les accès fébriles disparurent complètement. Un an après l'enfant m'est ramené. Pendant huit mois, la santé avait été parfaite : mais les parents, ayant cru la guérison définitive» cessèrent les lavages du nez; peu à peu les accidents reparurent, et, au bout de trois mois, les accès fébriles mensuels se reproduisaient aussi intenses que la première fois. De nouveaux lavages du nez furent repris, et, sans qu'il fût fait un traitement interne, dès le mois suivant les phénomènes généraux cessèrent définitivement, grâce à la persistance du traitement nasaU dont cette fois on comprit la nécessité.

III. Réflexes d'origine nasale. — Ces phénomènes nerveux ne présentent rien de particulier dans l'enfance. Certes les tout jeunes enfants peuvent être atteints de toux coqueluchoïde, de spasmes glottiques ayant pour point de départ une lésion nasale, rhinite aiguë, le plus souvent associée à l'adénoïdite. Cependant c'est surtout vers la fin de la seconde enfance, quand s'établit la puberté, qu'ils tendent à s'accentuer, sous forme de rhinite spasmodique, d'asthme nasal, etc. ; car c'est à cette époque que s'affirment davantage les manifestations de la diathèse neuro-arthritique, sans la présence de laquelle les accidents réflexes d'origine nasale ne sauraient être. Du reste ces troubles nerveux, souvent si disparates, si éloignés de leur point de départ, qu'avant les travaux de Yoltolini et de Hack leur origine nasale était totalement méconnue, dépendent ordinairement de lésions chroniques du nez que nous n'avons pas à étudier dans ce chapitre. 11 nous suffira de dire que, chez un enfant présentant des troubles dyspnéiques aigus» laryngés et pulmonaires, l'examen clinique est réellement incomplet, si Ion n'a pas exploré le nez.

Mal ou non soignées, les rhinites aiguës laissent souvent à leur suite des lésions chroniques, graves de conséquences. Comme ici l'effet suit de tics loin la cause, et que souvent même cet effet est méconnu non seulement dans son origine, mais aussi dans son existence même, parce qu'il est de bon ton dans le grand inonde médical de ne pas frayer avec la rhinoscopie, il en résulte que les enfants arrivent au seuil de l'adolescence avec un casierpathologique nasal souvent chargé, et qu'il va devenir très difficile de ramener à néant. Chez les enfants lymphatiques, dont le tissu adénoïde réagit trop facilement, chaque coryza aigu amène une tuméfaction passagère de l'anneau

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de Waldeyer qui, si l'on n'y met bon ordre, se réduit incomplètement, de sorte que de cette série d'imparfaites résolutions naît soit une hypertrophie durable des amygdales, soit des végétations adénoïdes, qui, si l'on ne leur coupe pas la route à temps d'un coup de curette, mènent sûrement et pas toujours lentement, à la surdité ; soit de grosses amygdales palatines qui sont le tourment des jeunes gens et compromettent la voix. Chez les fils d'arthritiques, c'est surtout le développement des réactions nerveuses qu'il faut craindre; livrée à elle-même, la pituitaire prend de mauvaises habitudes d'éternuements, d'hydrorrhée et finalement conduit à ce malencontreux rhume des foins, l'une des incommodités les plus agaçantes qui poursuivent les classes aisées. Il y a plus encore : de jour en jour, larhinologie commence à mieux lire dans l'avenir des enfants morveux ; et elle a établi qu'en négligeant de faire soigner les écoulements purulents du nez, si fréquents dans le jeune âge, les parents condamnent peut-être leurs filles à supporter, pendant toute leur vie, cette infirmité répugnante qui est l'ozène.