V. - RHINITES PSEUDO-MEMBRANEUSES

La production de fausses membranes dans le nez est liée à beaucoup de causes. Abstraction faite des cas où elles se développent à la suite d'irritation! mécaniques (opérations endo-nasales, séjour des corps étrangers), elles peuvent naître spontanément, résultant d'infections variées.

Étiologie. Pathogénie. — A la diphtérie nasale grave, décrite par Bretonneau et Trousseau, les rhinologisles modernes (Raulin, Hartmann] Seifert) avaient opposé, sous le nom de rit lui le fibrineuse, une inflammation pseudo-membraneuse de la pituitaire, essentiellement bénigne, n'ayant que des symptômes locaux. Et c'est ainsi que jusqu'à ce jour les traité! de rhinologie décrivaient en deux chapitres distincts la rhinite diphtérique! produite par le bacille de Lofflcr, et la rhinite fibrineuse, due à d'autres microbes, streptocoque, staphylocoque doré (Maggiora et Gradenigo) : à ce dernier type Tissier rattache un coryza membraneux du nouveau-ré, d'originl génitale (Monti). Des recherches bactériologiques plus récentes ont montré

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le peu de cas que nous devons faire de cette division : Baginsky, Concetti, Elman ont trouvé le bacille diphtérique dans les sécrétions de la rhinite fibrineuse vraie. Lichtwitz a même signalé ce microbe dans les fausses membranes post-opératoires. D'autre part, les auteurs qui comme Zarniko restent fidèles à la division classique, reconnaissent que, dans la rhinite diphtérique vraie, il existe toujours une infection pyogène surajoutée, à streptocoques le plus souvent. De sorte que si l'on voulait conserver cette division, peut-être serait-on obligé d'en renverser les termes et, comme le font Sevestre et Martin dans ce traité (vol. I, p. 588), de considérer comme diphtérie nasale pure l'ancien coryza fibrineux, et de rattacher à des infections mixtes, telles que la strepto-diphtérie, la rhinite diphtérique des rhinologistes. En présence de l'obscurité qui plane encore sur leur pathogénie, mieux vaut étudier en bloc les rhinites pseudo-membraneuses. Leur étiologie est encore mal connue : tantôt elles naissent d'un coup de froid, tantôt elles se propagent par contagion, en épidémies de maison; une angine pseudo-membraneuse peut communiquer une rhinite fibrineuse et inversement.

Anatomie pathologique. — Toute la surface de la pituitaire est recouverte d'une pseudo-membrane grise, souvent épaisse, qui tapisse les cornets et pénètre dans toutes les anfractuosités des méats. L'épithélium sous-jacent est intact, mais le derme de la muqueuse est infiltré de cellules rondes; par ces places se montrent des hémorragies interstitielles (Seifert). Nulle part il n'y a d'ulcérations.

Symptômes. — Cliniquement nous décrivons deux types de rhinites pseudo-membraneuses : a). Une forme grave, répondant à la diphtérie nasale des classiques; b). Une forme bénigne, qui est l'ancien coryza fibrineux; il est impossible, nous le répétons encore, d'asseoir cette division sur aucune base pathogenique précise.

A). Forme grave. — (Rhinite diphtérique des auteurs allemands, strepto-diphtérie de Sevestre et Martin.) Les fausses membranes sont très rarement limitées au nez : il y a presque toujours de l'angine diphtérique antérieure ou concomitante. L'exsudat est constamment bilatéral, il occupe surtout la partie postérieure des fosses nasales, mais il s'étend souvent jusqu'à l'orifice antérieur, où paraissent des fausses membranes grisâtres. L'obstruction du nez est totale. Les sécrétions nasales donnent lieu à un j étage caractéristique : au début c'est un suintement continu de sérosité roussàtre; plus tard c'est un écoulement purulent abondant, qui peut être mêlé de débris pseudo-membraneux : plusieurs fois dans la journée se produisent des épistaxis, parfois sérieuses. Des croûtes noirâtres s'accumulent autour des narines, à travers lesquelles le suintement continu se fait, amenant une vive irritation de la peau du nez et de la lèvre supérieure. Il n'est pas rare que des lésions gagnent les yeux par les voies lacrymales : on voit alors les paupières rougir et se boursoufler. Les ganglions sous-maxillaires, auxquels se rendent les lymphatiques du nez, se tuméfient. Les symptômes généraux sont très marqués. L'examen du nez au spéculum montre les fosses nasales occupées par des fausses membranes qui obstruent tout l'espace laissé libre entre la cloison et les cornets dont la muqueuse est tuméfiée et rouge, par-

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semée par places de petites taches ecchymotiques qui se montrent entre les îlots que forme au début l' exsudât. Celui-ci est difficile à détacher; les tentatives provoquent des épistaxis abondantes.

IV). Forme bénigne. — (Rhinite fibrineuse des auteurs allemands, diphtérie pure de Sevestre et Martin.) Les fausses membranes sont limitées au nez; l'angine, inconstante, est presque toujours catarrhale. L'exsudat est souvent unilatéral et ne cause qu'une obstruction nasale incomplète, un enchifrenement souvent léger. L'écoulement nasal est peu abondant : ce n'est ordinairement qu'un peu du muco-pus, comme dans un coryza simple. Cependant, à la suite d'un éternuement violent, le petit malade peut rendre des moules membraneux reproduisant la forme des fosses nasales et dont rien n'aurait pu antérieurement faire soupçonner l'existence. Il n'y a pas d'épistaxis. Les ganglions sous-maxillaires sont peu tuméfiés. L'état général est à peine touché, bien que cette rhinite ait ordinairement un début brusque et fébrile comme le coryza aigu. L'examen au spéculum donne la même image rhinoscopique que dans la forme précédente : cependant les fausses membranes qu'on enlève avec la pince ont peu de tendance à se reproduire.

Complications. — Même dans sa forme en apparence bénigne, la rhinite pseudo-membraneuse expose le petit malade à tous les accidents qui résultent de l'infection diphtérique. Bretonneau considérait les fosses nasales comme le nid d'où sort la diphtérie pour se répandre dans les voies aériennes.

Pronostic. — La forme grave assombrit le pronostic de l'angine pseudomembraneuse à laquelle elle est associée. La forme bénigne guérit eu général spontanément; souvent même la rhinite évolue et disparaît sans que nul se doute que l'enfant ait eu autre chose qu'un coryza simple. De là résulte un danger : moins pour le malade lui-même, car cette forme est peu infectante, que pour l'entourage. Car cette rhinite dure longtemps, un mois au moins quand un traitement intempestif ne la prolonge pas davantage ; pendant ce temps l'enfant conserve dans son nez des bacilles de Lofller virulents, qu'il colporte partout; et, quand les fausses membranes ont disparu, l'écoulement de mucus transparent qui leur survit reste encore une source de contage (Tézenaz du Monteil). Une malade de Gerber etPodack communiqua une angine diphtérique au 76e jour d'une rhinite fibrineuse.

Diagnostic. — Rien n'est plus simple que de reconnaître l'existence d'une rhinite fibrineuse : il suffit de constater une fausse membrane dans le nez ou dans l'écoulement nasal. Mais, dans les formes bénignes, cette recherche doit être faite minutieusement; plus d'une fois il m'est arrivé de reconnaître par la rhinoscopie antérieure l'existence d'une rhinite diphtérique chez un enfant .qui paraissait atteint de coryza simple. Cela étant fait, la deuxième partie du problème, qui consiste à déterminer la nature de cette rhinite, incombe à la bactériologie. Pour éviter toute erreur grossière il est bon de demander si l'enfant n'a pas subi récemment quelque cautérisation nasale : et, dans le cas où l'on se trouve en présence d'une rhinite unilatérale, il faut penser à sonder le nez à la recherche d'un corps étranger.

Traitement. — Tout traitement local intensif, toute cautérisation éner-

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gique amène des exacerbations, prolonge indéfiniment la durée de la rhinite et laisse à sa suite des lésions nasales durables. Il faut se contenter de lavages antiseptiques fréquents (solutions de résorcine à 1/1 00e, d'acide phénique à l/200e) qui débarrassent en partie le nez des sécrétions qui s'y accumulent et diluent, balaient les toxines. Les fausses membranes ne doivent jamais être enlevées avec la pince ni le porte-ouate, même si elles sont flottantes : et agissant ainsi, on ouvre une porte à l'absorption des toxines et on provoque des épistaxis parfois abondantes. On peut essayer de les dissoudre en instil lant dans les fosses nasales une solution de papayotine à 1/20% ou plus simplement encore un peu d'eau oxygénée à 12 volumes. Dans le nez ainsi momentanément rendu perméable, on insuffle des poudres antiseptiques dont la plus active est l'iodoforme mêlé à son poids de sucre de lait ; à son défaut, on prescrira la poudre d'aristol ou d'iodol. Quand les fausses membranes ont cessé de se reproduire, on continuera encordes injections nasales légèrement antiseptiques, tant que persistera là un écoulement nasal, même muqueux.On soutiendra les forces du malade avec une alimentation substantielle. Enfin l'injection sous-cutanée de sérum antidiphtérique s'imposera si l'examen bactériologique porte le diagnostic de rhinite diphtérique. Cependant, on ne se hâtera pas de la pratiquer dans la forme bénigne, fibrineuse, qui presque toujours guérit spontanément.