SYPHILIS HEREDITAIRE DES FOSSES NASALES. 70ÎV
le nez se déprimer, s'affaisser sous la force de rétraction du tissu cicatriciel ; en quelques semaines, en deux ou trois mois, il s'effondre et prend rime des formes suivantes, bien décrites par Fournier : nez en lorgnette, en selle, en pied de marmite lorsque la perte de substance porte sur la cloison et que le segment nasal inférieur rentre dans le supérieur encore soutenu par les os du nez; aplatissement du lobule qui vient toucher la lèvre supérieure, en cas de destruction de la sous-cloison ; mouvement de bascule en avant du lobule, lorsque l'effondrement se produit au niveau des os propres du nez; plus rarement, effondrement total supprimant le relief de l'organe.
Diagnostic. — Il peut être fait non seulement a la période d'ulcération, mais encore à celle de cicatrisation et de déformation. L'aspect des lésions locales, la recherche de points osseux dénudés qui devra être faite avec un soin minutieux dans les diverses régions du nez, en particulier dans la fente olfactive et sur le plancher où ils se dissimulent aisément, l'existence d'autres signes de syphilis héréditaire (triade d'Hutchinson, lésions pharyngées, cicatrices cutanées, etc.), permettront de distinguer la syphilis nasale héréditaire tardive des corps étrangers, du lupus, et de la rhinite atrophique, affections qui peuvent le mieux la simuler. Les corps étrangers se manifestent extérieurement par une pyorrhée unilatérale ; leur ablation est suivie d'une guérison prompte et complète. Le lupus des fosses nasales a une marche beaucoup inoins rapide que la syphilis ; s'il s'attaque parfois au cartilage de la cloison, il ne produit guère de destructions osseuses; il est rare qu'il ne soit pas accompagné de lésions cutanées de même nature. Nous renvoyons au chapitre de la rhinite atrophique pour le diagnostic différentiel avec cette affection. Le diagnostic rétrospectif peut se faire le plus souvent d'après les caractères des destructions intra-nasales et des déformations du nez extérieur qui sont des stigmates indélébiles de syphilis.
Traitement. — A côté du traitement général, qui consistera dans l'administration de l'iodure de potassium, un traitement local s'impose. On préviendra la stagnation des mucosités et la formation de croûtes par l'emploi de la vaseline boriquée (voir Ozènc) ; si les ulcères bourgeonnent, on les touchera avec de la glycérine iodée au centième ou bien avec une solution de nitrate d'argent au cinquantième. Les séquestres, qui forment autant de corps étrangers, devront être mobilisés, après cocaïnisation, puis extraits : tant qu'ils ne seront pas éliminés, la suppuration et la fétidité persisteront en dépit de l'administration de l'iodure de potassium.
[M. BOULAYJ
LARYNGITES AIGUËS
PAR LE Dr G. VARIOT,
Médecin de l'Hôpital Trousseau,
ET LE Dr J. GLOVER
Ancien interne de la clinique laryngologique de l'hôpital Lariboisière.
A). Considérations générales. — L'inflammation aiguë de la muqueuse laryngienne, à part les formes où le catarrhe est essentiellement simple, donne lieu le plus souvent chez l'enfant à une maladie d'un caractère absolument spécial, à cause du spasme glottique dont elle s'accompagne très fréquemment. Grâce à l'existence de ce spasme glottique, grâce aux multiples variétés que présente ce phénomène, qui domine souvent toute la symptomatologie, la laryngite aiguë occupe une place particulièrement importante au milieu des affections inflammatoires des voies respiratoires dans l'enfance. Avec les affections inflammatoires de la trachée, des bronches et du tissu pulmonaire, nous la verrons bien souvent coexister, et c'est au milieu de symptômes complexes qu'il nous faudra en reconnaître et en dégager la valeur. Si le spasme laryngien survient en effet le plus ordinairement à l'occasion d'une lésion inflammatoire des plus légères des voies respiratoires, si légère même que bien souvent on n'en soupçonne pas l'existence, on n'ignore pas d'autre part que le pseudo-croup peut être le début d'une des maladies les plus sérieuses de l'enfance, de la pneumonie catarrhale, de la bronchite capillaire1. C'est dire tout l'intérêt que peut présenter l'étude clinique de la laryngite aiguë chez l'enfant.
La prédisposition toute spéciale chez l'enfant au spasme de la glotte, au cours d'une laryngite aiguë, fait presque entièrement défaut chez l'adulte. Aussi la comparaison de cette maladie chez l'enfant et chez l'adulte, précisément à cause de ces importantes différences cliniques justifie son étude distincte. La laryngite aiguë de l'enfant est entièrement du ressort de la clinique infantile et ne peut être judicieusement appréciée, quant à la valeur de ses divers symptômes, qu'après une observation attentive et minutieuse, que permet seulement une bonne éducation clinique. La laryngite aiguë de l'adulte au contraire, comme toute autre affection laryngienne, se trouve immédiatement dévoilée par le simple examen laryngoscopique.
L'intervention presque constante, à un degré variable, du spasme laryngien dans les laryngites aiguës de l'enfance, donne à celles-ci, avons-nous dit, une physionomie et une allure qu'elle n'a pas chez l'adulte. Même dans les cas plutôt exceptionnels, où le spasme intervient chez l'adulte au cours
(.*) Trousseau. Clinique de V Hôtel-Dieu, p. 639, t. I.
LARYNGITES AIGUËS. 801
d'une laryngite aiguë, dans certaines formes rares de laryngites sousglottiques aiguës de l'adulte, la maladie donne lieu à des symptômes analogues, mais non pas complètement identiques à ceux de la laryngite aiguë chez l'enfant. Du reste l'observation clinique seule du spasme laryngien faite parallèlement au cours d'une laryngite aiguë chez l'enfant et chez l'adulte permet de reconnaître cette différence. Cette différence, pour les deux cas, ne réside pas uniquement dans le plus ou inoins de fréquence du spasme chez l'enfant, relativement à l'adulte, mais aussi dans le caractère de gravité même que revêt parfois ce spasme chez l'enfant. Le spasme glottique, durant révolution d'une laryngite aiguë, peut, quoique très rarement chez l'adulte, prendre une forme sévère, inquiétante même; mais bien plus souvent il guérit spontanément. Il peut, comme chez l'enfant, être sujet à récidive.
En général, chez l'adulte, la sténose spasmodique de la glotte ne survient pas au cours d'une laryngite aiguë franchement simple. Et lorsqu'on l'observe, c'est le plus souvent au cours et surtout à une période assez avancée de l'évolution d'une laryngite spécifique, syphilitique ou tuberculeuse, c'est dans le cancer laryngien où la sténose glottique, quelquefois lente à s'établir et progressive, se complique assez souvent d'un spasme spontané, brutalement mortel. Encore est-il quelquefois bien difficile, en pareil cas, au cours de ces affections graves, de reconnaître le rôle que joue l'élément spasmodique dans les troubles de la respiration ; car, plus communément, à une certaine période de l'évolution de ces laryngites spécifiques, il s'agit non plus seulement d'une sténose spasmodique, mais encore et en même temps d'une sténose paralytique ou d'un véritable rétrécissement organique qui commande impérieusement l'intervention chirurgicale. L'examen laryngoscopique, dans ces circonstances, fournit les renseignements nécessaires.
L'examen laryngoscopique est chez l'adulte, en effet, le seul et le plus important des moyens d'exploration à employer en présence d'une laryngite aiguë sur laquelle on désire des indications précises. Il permettra, avec les antécédents et la marche des accidents, de reconnaître l'aspect même des lésions ; il évitera à l'observateur de confondre une laryngite aiguë ou subaiguë avec une laryngite syphilitique secondaire érythémateuse, avec des plaques muqueuses laryngiennes ; il sera possible par cet examen de s'assurer de l'existence d'une laryngite aiguë simple chez un syphilitique, ou dexsudats laryngiens, ou du spasme glottique, de la paralysie d'une ou des cordes vocales, etc. Mais ce précieux moyen d'exploration, à la portée de tout médecin, manque absolument pour le diagnostic d'une affection du larynx chez l'enfant. Quelques enfants d'un certain âge, de cinq ans et au-dessus, se prêtent parfois à l'exploration à Laide du miroir laryngien. Mais ces faits sont plutôt exceptionnels et il n'y faut pas compter pour la pratique courante de l'examen des malades. Tout le monde connaît en effet les difficultés d'une semblable opération, surtout chez les enfants qui présentent des phénomènes de suffocation et chez lesquels il serait par conséquent particulièrement intéressant d'examiner le larynx de cette façon spéciale. En somme, Lexamen laryngoscopique pratiqué à Laide du miroir ne peut être considéré, chez l'enfant, comme un procédé clinique d'investigation. Mais par
MALADIES DE l'e>FA1NCE. III. 51
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contre, l'inspection directe de la face antérieure, du sommet et des bords de l'épiglotte, est extrêmement aisée chez les enfants de tout âge1.
Noos reviendrons du reste plus loin sur cette inspection directe de l'épiglotte, ainsi que sur les méthodes d'autoscopie directe des voies aériennes, plus récemment exposées par A. Kirstein, de Berlin1. Ces deux procédai chez l'enfant peuvent avec avantage remplacer dans quelques cas l'exploration directe impossible par le miroir laryngien.
11 n'y a donc, avons-nous dit, entre la laryngite aiguë de l'enfant et celle de l'adulte, qu'une analogie clinique incomplète; souvent spasmodique chez le premier, très rarement chez le second; quelquefois grave dans le premier cas, presque toujours bénigne dans le second. Le seul caractère qui parait être ahsolument commun est le siège même de la lésion inflammatoire dans le vestihule du larynx, à la glotte, mais surtout au-dessous de la glotte chez l'enfant, comme chez l'adulte. Aussi a-t-on admis qu'à lésion égale, dans les deux cas, les accidents spasmodiques étaient plus fréquents et plus intenses chez l'enfant, en raison même du plus petit volume du larynx et de l'absence de glotte intercartilagineusc chez celui-ci. C'est du reste la raison que Ton a donnée de la fréquence du spasme chez l'enfant au cours d'une laryngite aiguë. Quoi qu'il en soit, un fait acquis, bien plus important à retenir au point de vue pratique, est le suivant : chez les très jeunes enfants et tout particulièrement au-dessous de deux ans, chez les rachitiques et chez toute une catégorie déjeunes malades que leur tempérament nerveux prédispose au laryngisme, le spasme glottique est presque de règle au cours d'une laryngite aiguë. Y a-t-il là une hyperexcitabilité spéciale du système nerveux, dénoncée chez l'enfant par l'existence fréquente de ces accidents, qui ne se manifesteraient chez l'adulte qu'à l'occasion d'une laryngite spécifique de longue durée, mais non au cours d'une laryngite aiguë? Le fait reste encore inexpliqué.
B). Division. — On a divisé les laryngites aiguës de l'enfance en se basant sur la prédominance de quelques signes physiques5. C'est ainsi que le plus souvent des troubles isolés de la phonation à tous les degrés, avec réaction fébrile plus ou moins vive et symptômes généraux plus ou moins prononcés, caractérisent d'habitude la forme de laryngite catarrhale simple. D'où une première division des laryngites aiguës : les laryngites simples primitives ou secondaires, selon qu'elles paraissent essentielles ou qu'elles dépendent de lésions inflammatoires se propageant par contiguïté, ou enfin qu'elles dérivent d'une maladie générale. C'est ainsi encore que l'existencl de troubles prédominants de la respiration au cours d'une laryngite, troubles fonctionnels d'innervation laryngienne, aboutissant au spasme de la glotte, crée les formes dites spasmodiques. Ces formes sont infiniment variables. On observe tous les degrés, depuis la forme bénigne très fréquente jusqu'à la laryngite spasmodique grave, le faux croup grave qui, bien qu'un peJ
(*) Vabiot. Utilité de l'inspection de l'épiglotte chez les enfants diphtériques.'; in Journ. de clin, et de thérap. infant .. 28 mai 1896. — Guersant. Art. Croup. In Dict. en 30 volumes.
- Kirstein. Autoscopie des voies aériennes; in Ami. des mal. de l'or., du lar. et du nés, mars .•t. août 1896, ]». ion.
(3) Il n'est ici question, bien entendu, que des laryngites aiguës non spécifiques, la laryngite tubercu* leus i, syphilitique étant l'objet d'une description spéciale faite à propos des laryngites chroniqu< s.
LARYNGITES AIGUËS. 803
plus rare, n'est pas moins important à connaître. Enfin, en dernier lieu, l'existence du processus anatomique exsudatif ou franchement membraneux donne à la symptomatologie des laryngites aiguës un caractère tellement particulier, que les laryngites exsudatives ou franchement membraneuses constituent une troisième et dernière forme clinique, assez rare du reste, en dehors de la diphtérie.
De telle sorte que nous aurions à considérer successivement : 1° la laryngite catarrhale simple; l2° la laryngite aiguë spasmodique; 5° les /aux croups graves; 4° la laryngite exsudalive1 . Mais, s'il parait aussi simple, au premier abord, d'établir parmi les laryngites aiguës de l'enfance des différenciations cliniques systématiques, qui permettent de les diviser sur le livre aussi clairement, il n'en est pas moins vrai que l'étude symptomatique approfondie de chacune de ces formes nous montre souvent, en clinique, qu'il serait téméraire de ne pas se défier de cette classification trop précise. Et il faut ne pas oublier que ces divisions ne sont en réalité établies que pour la facilité de la description.
Il arrive en effet qu'une laryngite catarrhale simple se transforme en une laryngite spasmodique grave. Ainsi une laryngite simple, tout d'abord infiniment bénigne, ne s'accompagnant que d'un léger degré de dysphonie ou d'une courte période d'aphonie avec ou sans réaction fébrile, peut devenir brusquement pour l'entourage immédiat de l'enfant une maladie alarmante, surtout s'il se produit une série d'accès successifs de spasme glottique avec troubles plus ou moins accentués de la respiration. De cette manière, la forme dite catarrhale simple avec troubles vocaux se confond, par l'évolution clinique, avec la forme spasmodique, accompagnée de troubles respiratoires et une variété mixte quelquefois grave (faux croup) se trouve ainsi constituée. De même encore, il est possible d'observer, quoique rarement en dehors de la diphtérie, que la forme catarrhale, avec dysphonie ou aphonie et en même temps spasmodique, revêt, grâce à l'existence du processus exsudatif ou membraneux sur le larynx, une physionomie clinique encore différente, qui n'est pas exclusivement celle d'une des quatre formes établies plus haut. On voit donc se confondre parfois les unes avec les autres les différentes variétés de laryngites durant l'évolution même de la maladie. Et les quatre types cliniques, que nous nous proposons d'étudier séparément, se combinent en des formes mixtes intermédiaires, qui semblent destinées à rendre plus complexe l'étude des laryngites aiguës. En présence d'une maladie à physionomie aussi mobile que la laryngite aiguë dans l'enfance, n'est-il pas préférable pour l'observateur de donner une plus grande importance à l'étude du symptôme lui-même qu'à celle de types cliniques infiniment variables? Aussi, nous proposons-nous, après une description générale de ces quatre formes cliniques, d'étudier plus en détail quelques-uns des différents symptômes qui caractérisent les laryngites aiguës. Et nous consacrerons tout un chapitre, après cette description des formes cliniques, à reprendre
(') A côté et à la suite de ces laryngites aiguës, nous étudierons les laryngites traumatiques consécutives au tubage, laryngites chirurgicales qui ne peuvent trouver place qu'à la suite de celle division des laryngites aiguës.
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soi NEZ, LARYNX ET ANNEXES.
l'étude de la valeur sémiologique de la toux, de la voix et de la respiration (tirage) dans le Laryngisme de l'enfant au cours des laryngites aiguës.
C). Etiologie. ■*- La cause la plus commune dv> laryngites aiguës e-t un refroidissement; la laryngite est alors habituellement suivie dune trachéobrorichite, parfois légère, quelquefois très grave. Le refroidissement peut porter directement sur le larynx et il se produit alors une laryngite aiguë primitive. Mais la laryngite aiguë est aussi parfois secondaire à une inflammation locale, contiguë. permanente ou seulement passagère des voies res? piratoires supérieures, inflammation se propageant par voisinage à la muqueuse laryngée. C'est ainsi que les enfants lymphatiques, atteints d'habitude d'un coryza chronique, ou ceux qui sont porteurs de végétations ou de tumeurs adénoïdes, d'amygdales hypertrophiées, sont plus fréquemment exposés aux laryngites aiguës. En somme, tous les jeunes malades, présentant constitua tionnellement des lésions inflammatoires ou hypertrophiques des organe! lymphatiques, qui entrent dans la texture de la muqueuse pituitaire et pharyngienne (organes constituant l'anneau lymphatique de Waldeyer), sont plus ordinairement atteints de catarrhe propagé au larynx. Parfois encore, ces différentes lésions inflammatoires permanentes des voies respiratoires supérieures provoquent, parleur présence seule, des accidents spasmodiques réflexes, sans laryngite proprement dite. Le larynx est en ce cas à peu près exempt de toute inflammation: il ne s'agit pas alors à proprement parler d'une véritable laryngite, puisque la toux qui existe dans ces conditions, la dysphonie. aussi bien que les troubles de la respiration, sont en pareille circonstance d'ordre purement nerveux. Les maladies générales, telles qui les fièvres éruptives, la rougeole, plus rarement la variole, qui s'accompagnent, surtout la première, d'un catarrhe nasal et pharyngien quelquefois très intense, peuvent aussi être compliquées d'une laryngite aiguë. Mais à coté de toute la série des causes très connues des laryngites aiguës de l'enfance, il existe chez les jeunes malades certaines prédispositions tout particulièrement individuelles, qui viennent s'ajouter aux conditions pathologiques précédentes. La laryngite ne peut alors manquer de se produire et même avec une réelle exagération dans les phénomènes symptomatiques: nous voulons parler du très jeune âge de l'enfant, de la tendance constitutionnelle du jeune malade au rachitisme, de l'existence même de stigmate* évidents de déformations rachitiques du squelette de l'enfant, enfin nous avons en vue le tempérament nerveux du sujet. Il faut connaître ces prédispositions individuelles, puisqu'elles entretiennent la fréquence plus grandi des accidents et donnent un aspect et une allure tout particuliers aux phénomènes cliniques.
Les tout jeunes enfants, surtout au-dessous de deux ans, sont particulièrement exposés aux laryngites h forme spasmodique. En d'autres termes, à deux ans et au-dessous de cet âge, les jeunes malades ont une tendance au laryngisme, qui ne manque ordinairement pas de se dévoiler presque immédiatement à coup sur à l'occasion de la plus légère lésion inflammatoire de la muqueuse laryngienne. C'est à cet âge que nous observerons généralement les laryngites aiguës les plus sérieuses et d'un caractère parfois très grav*.
LARYNGITES AIGUËS. 805
La tendance au spasme glottique se trouve d'autre part associée, avonsnous dit, au rachitisme. Ces spasmes sont ceux que Goodhart1 désigne sous le nom de spasmes directs de la glotte, parce que, étant souvent associés au rachitisme, ils peuvent être considérés comme d'origine centrale. Le rachitisme en effet, par la fréquence des affections convulsives qui l'accompagnent, démontrera la grande instabilité des fonctions cérébro-spinales. Certains médecins préfèrent, pour expliquer ce spasme, admettre l'origine réflexe. Mais, s'il en est ainsi, l'excitation primitive sera si variée qu'on ne pourra pas la déterminer avec précision. Généralement on ne peut dire qu'une chose : c'est qu'il y a spasme de la glotte et que l'enfant est rachitique. Il n'est pas permis de douter de la nature convulsive de ce spasme, puisque souvent le rachitisme s'associe avec les convulsions et même avec la tétanie. Le spasme laryngien spontané complique si fréquemment le rachitisme que, d'après le Dr Sée, 48 de ces malades sur 50 étaient des rachitiques non douteux, et d'après les observations de Goodhart, 20 sur 54 étaient également rachitiques. Le spasme laryngien est aussi associé avec le cràniotabes (état du crâne caractérisé par ce fait que la pression sur les os occipitaux fait entendre un craquement parcheminé). Enfin, à la suite du spasme d'origine rachitique, rachitisme que Parrot regarde pour quelques cas comme la période ultime delà syphilis héréditaire, nous signalerons, sans y insister, les altérations du larynx décrites par cet auteur2 dans la syphilis héréditaire et pouvant déterminer avec une certaine fréquence des accès de spasme glottique.
D). Physiologie pathologique. — L'enchifrènement de la glotte, qui. selon l'expression de Bretonneau, est la caractéristique anatomique de la laryngite aiguë, amène un véritable rétrécissement momentané de l'orifice des voies aériennes. Et l'on sait maintenant, grâce aux observations directes faites sur l'adulte et sur de grands enfants au-dessus de six ans, par P. Koch {de Luxembourg)'", par Massei4, Landgraf, Moldenhaûer, Dehio, Rauchfuss, Krieg, Ruault3, que le siège de cette tuméfaction est dans la région sousglottique intra-cricoïdienne du larynx, bien plutôt encore qu'à la glotte.
Cette localisation des lésions explique bien le faible degré de l'altération de la voix et la persistance de la sonorité de la toux dans certaines formes de cette affection. Mais d'où dépendent les accès de suffocation, le plus souvent nocturnes, présentés par les petits malades? On les a attribués à une exagération passagère de la tuméfaction de la muqueuse. Cette explication est bien peu vraisemblable. Celle de Niemeyer, qui croyait ces accès dus à la sténose mécanique déterminée par l'accumulation du mucus au niveau de l'orifice glottique, est encore moins satisfaisante. En réalité, ces accès sont très probablement sous la dépendance de l'irritation de la muqueuse et l'on
(*) Goodhart (de Londres). Traite pratique des maladies des enfants. Traduit et annoté par Variot etFollenfant. Paris. Doin, 1895.
(*) Parrot. La syphilis héréditaire et le rachitisme, publié par Troisier. Paris, Masson : 1886, p. 69. r> I'. Kocii (de Luxembourg). Laryngite sous-glottique aiguë; in Ann. des mal. de l'or, et du larun.r. 1888. p. 163.
(*) Massei. Patologia et terapia delta laringe, t. II, p. lt)ô et suiv.
(8) Ruault. Traite de médecine, t. IV, p. 161.
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peut admettre que. s'ils se produisent de préférence la nuit, c'est que la congestion des parties augmente par le décubitus, c'est que la déclivité de la tète pendant le sommeil permet en certains cas à des mucosités nasales de gagner le pharynx et le larynx. Et le spasme se produit parce que ces mucosités, tombant sur les régions aryténoïdiennes, irritent en inèinc temps la paroi postérieure du larynx et la région hypoglottique1. Ainsi que cela existe dans la laryngite rubéolique, dans le croup lui-même, et ainsi que nous l'observerons dans les laryngites traumatiques consécutives au tubage de la glotte, nous verrons les lésions laryngiennes siégeant plus particulièrement dans la région sous-glottique du larynx, donner lieu très fréquemment au spasme de la glotte et le provoquer beaucoup plus aisément (pie celles qui siègent sur les cordes vocales ou sur les parties voisines. C'est là un fait d'observation, dont la réalité est certaine et qui est indiscutable. De plus, Bidder2, Nothnagel", et après eux Langlois et deKervily\ résolvaient d'une manière générale, dans leurs expériences sur l'excitation des extrémités des nerfs laryngés supérieurs, la question de l'irritabilité tussigène et spasmogène de la muqueuse laryngienne.
D'après ces observateurs, lorsque l'excitation expérimentale porte sur la muqueuse de la paroi postérieure du larynx, qui est située immédiatement au-dessous de la glotte respiratoire, il se produit des contractions spasmodiques de la glotte, et, si l'on insiste, une occlusion tétanique de l'orifice. On comprend alors comment les lésions prononcées de la région hypoglottique peuvent entretenir cette tendance au spasme. L'air inspiré peut devenir pour la muqueuse enflammée une cause d'hyperesthésie continue. Et pour expliquer ce phénomène, il semble logique d'admettre que ce sont les fibres sensitives des nerfs laryngiens, qui entrent tout d'abord en jeu dans ce réflexe. L'excitation passagère ou continue de leurs extrémités périphériques, au niveau de la muqueuse laryngienne, épuise cette sensibilité et par suite l'action motrice est d'autant diminuée ou troublée. Le trajet du réflexe parait être le suivant, selon toute vraisemblance : excitation des filets sensitifs laryngés supérieurs dans le cas présent (ou d'autres fdets de la muqueuse trachéale et bronchique, fdets sensitifs du pneumogastrique au cas de trachéite ou trachéo-bronchite), fdets nerveux, représentant les nerfs centripètes du réflexe ; puis, par l'association des centres, transmission de l'influx moteur aux noyaux centraux du spinal, du pneumogastrique et du phrénique. et enfin répartition synergique de l'influx moteur par le spinal surtout, confondu aux fibres récurrentielles du pneumogastrique et par le phrénique ; ces tractus nerveux représentant les voies centrifuges du réflexe. Or, comme ces filets récurrentiels du pneumogastrique agissent au niveau de la glotte sur des muscles qui sont tous, à l'exception du crico-aryténoïdien postérieur,
(*) R. Miu.on. La toux pharyngée chez les enfants: in Journ. de méd. de Paris, juin \$%. — P. Gastod. La toux nocturne spasmodique éraétisante des jeunes entants et le coryza : in Jonm. de thérnp. et dr cliniq. inf.. décembre IN'.MJ.
(*) Bidder. Pugger Arch. XXVI. p. iTn.
Nothnagel. Virchow Archir . Zuin Lehre von Athmen, t. XLIV. 03. 1868. 1 Di Kervily. Contribution à l'étude de la toux dans la coqueluche. Thèse doit. Paris, 1888. p. 37 et suiv.
LARYNGITES AIGUËS. 807
(constricteurs de la glotte, la contraction de ces muscles produit la sténose glottique spasmodique, en même temps que l'influence du phrénique se Manifeste par la contraction synergique du diaphragme : deux ordres de phénomènes qui, se produisant simultanément, réalisent le tableau du tirage que l'on observe chez les petits malades.
N'oublions pas enfin que, dans l'innervation laryngienne (nerfs récurrents), il y a dualité physiologique : respiratoire {nerf pneumogastrique) et vocale (nerf spinal). Cette dualité physiologique paraît se retrouver dans les centres corticaux des nerfs moteurs du larynx1 et par suite dans le récurrent, qui provient de ces centres avant de gagner les noyaux bulbaires du spinal et du pneumogastrique2. Et il n'est pas absolument démontré que le nerf laryngé inférieur ne contienne pas à la fois des fibres du pneumogastrique et du spinal, autrement dit, ne naisse à la fois de ces deux nerfs crâniens. Selon la plupart des auteurs, le nerf laryngé inférieur contient des fibres de ces deux nerfs crâniens. Nous pourrions même ajouter que ces fibres, dans le récurrent, ne sont pas seulement différentes par leurs propriétés physiologiques, mais aussi par leur structure et leur nombre. Car le pneumogastrique est bien plus riche en fibres de Rémak et les fibres à myéline provenant du spinal sont beaucoup plus nombreuses. Dès lors, remarquons qu'en clinique, en ayant égard à la dualité physiologique nerveuse, l'influence des filets spinaux prédomine dans la production du phénomène
(') Quelques auteurs tendent aujourd'hui à admettre que la double activité du larynx relève non de la spécialisation des racines du récurrent, mais de la spécialisation de ses centres. La dualité physiologique dans l'innervation motrice du larynx semble se retrouver en effet dans les centres corticaux des nerfs moteurs du larynx, sans pourtant que celte question soit absolument tranchée. Les expériences de Herman Krause (Ueber die Bezienn^en der Grosshirnrinde zu Kehlkopf und Rachen) (Du Bois- Reymond's Arch. 1881), bien résumées par Lannois (in Rev. de méd., 1885), celles de Semon et Horsley en 1886 (Paralysis of laryngeal muscles and cortical centre for phonation ( Lance t, 1886); — Sur le centre d'innervation motrice du larynx (Internat. Centralblatt fur Laryngol., février 1890, et British med. jour»., décembre 1889), les faits anatomo-cliniques de Garel (de Lyon) (Centre cortical laryngé) i in Au n . des mal. de l'or., du lar., du nez- et du phar., 1886, p. 218) ; — Garel et Dor : Du centre cortical moteur laryngé et du trajet intra-cérébral des libres qui en émanent (in Ann. des mal. de l'or., du lar.. du nez- et du phar.. avril 1890), ceux de Déjerine (in Bulletins de la Société de Biologie, séance du 28 février 1891, p. 161 et suivantes), montrent qu'il existe dans le pied de la circonvolution frontale ascendante, un centre essentiellement phonateur. Son excitation expérimentale, son altération pathologique n'amènent aucun trouble respiratoire. Toutefois malgré l'existence de ces observations scientifiques qui permettent d'ouvrir le chapitre tout nouveau du trajet intra-cérébral du faisceau moteur laryngien. Déjerine s'exprime ainsi à propos des centres corticaux du larynx : « La localisation corticale des nerfs du larynx est encore, chez l'homme, très incomplètement connue et les notions les plus précises que nous possédons à cet égard, nous les devons à la physiologie expérimentale. Horsley et Semon sont arrivés à des résultats très importants dans ce domaine (Philosoph. transact., 1890. t. LVII. p. 187). Expérimentalement sur le singe, ces expérimentateurs ont constaté qu'il fallait distinguer dans les nerfs laryngés, au point de vue de leurs centres corticaux, les nerfs respiratoires des nerfs phonateurs proprement dits. Les premiers rentrent dans les nerfs à fonction organique et ne possèdent pas de centres dans le cerveau. Les nerfs phonateurs, au contraire, ont un centre cortical siégeant dans une zone, qui occupe, chez le singe, le pied de la circonvolution frontale ascendante, immédiatement en arrière de l'extrémité inférieure du sillon précentral. La partie la plus antérieure de cette zone contient un centre dont l'excitation détermine l'adduction des cordes vocales et ce centre se continue insensiblement en arrière avec le centre des mouvements du pharynx. »
(2) Trajet probable du faisceau cortico-bulbaïre moteur laryngien : Du centre cortical d'origine de ce faisceau au pied de la circonvolution frontale ascendante, immédiatement en arrière de l'extrémité inférieure du sillon précentral (Déjerine). partent les libres essentiellement motrices formant ce faisceau et qui vont : Dans le centre orale, constituer le faisceau frontal inférieur de la coupe frontale de Pitres. Dans la capsule interne, le faisceau cortico-moteur laryngien occupe exactement la partie externe du genou de la capsule interne (Fait anatomo-clinique de Gaivl et Dor, loc. cit.. avril 1890). Son trajet, à partir de ce point, semble se confondre avec celui du faisceau géniculé (commun au grand hypoglosse, au facial inférieur et à la branche motrice du trijumeau) jusqu'aux noyaux bulbaires du pneumogastrique et du spinal.
[G VARIOT et J GLOVER]
spasmodique qui nous occupe, et cette influence est phonatrice et constrictive,
la glotte sera donc fermée, les cordes rapprochées. Or cette prédominance de l'influence vocale sur l'influence respiratoire ne permet-elle pas de comprendre l'intégrité quelquefois absolue de la voix, quand les cordes sont saines? Nous verrons parfois, au cours d'une laryngite aiguë, et c'est un phénomène qui tout d'abord surprend profondément, la voix et la toux rester absolument claires chez le malade dont l'asphyxie progressive commande impérieusement une intervention chirurgicale. La théorie que nous exposons, basée sur des laits physiologiques, permet d'expliquer l'existence simultanée des troubles de la respiration avec parfaite intégrité, dans certains cas, de la fonction vocale1.
E). Description générale. — 1° Forme catarrhale simple. — Dans un premier cas, la maladie se produit primitivement, à la suite d'un coup de froid, plus rarement après l'inspiration de vapeurs irritantes, ou par le fait dune cause mécanique : cris prolongés, présence d'un corps étranger. Parfois elle se développe secondairement à l'occasion d'un coryza, d'une adénoïdite ou d'une amygdalite aiguë, pendant une bronchite, dans le cours et surtout au début d'une rougeole, dune variole, d'une fièvre typhoïde. La laryngite, en pareille circonstance, ne se manifeste d'abord que par un enrouement simple. Cet enrouement est bientôt suivi d'une aphonie absolue ; ou bien, l'aphonie survient spontanément surtout chez les sujets au tempérament nerveux. La toux ne tarde pas à se manifester. Elle est très généralement rauque, mais la respiration s'effectue librement à moins qu'il n'existe des lésions bronchiques ou pulmonaires. La fièvre est peu vive : 38°. Elle peut même manquer dans les cas bénins, où la toux quinteuse et sèche ne s'accompagne pas d'altération de la voix, à part l'instant du cri. Puis la maladie guérit après quelques jours. Ou bien, surtout chez les enfants à tempérament lymphatique et qui sont presque constamment porteurs d'un coryza chronique ou de végétations ou tumeurs adénoïdes du rhino-pharynx, d'hypertrophie amygdalienne, avec accès d'amygdalite fréquente, l'affection procède par poussées subaiguës successives et tend naturellement à la chronicité.
A un degré plus élevé d'intensité des phénomènes cliniques, le petit malade présente dès l'abord de l'agitation, une fièvre plus intense. La toux est encore rauque. Mais des quintes se produisent indiquant par leur caractère striduleux la tendance au spasme glottique. La voix est assez rarement claire. La respiration devient parfois pénible; elle est plus rapide, s'accompagne quelquefois de gros râles laryngiens ou laryngo-trachéaux. Pendant le sommeil, il se produit chez les tout jeunes enfants un ronflement, qui n'est pas seulement nasal, mais bien laryngien, un véritable cornage, révélant l'existence d'un obstacle ta la glotte. Il est assez rare que l'asphyxie soit imminente. Des accès brusques de suffocation peuvent cependant se produire. Enfin on peut observer, quoique peu souvent cependant, si les phénomènes ne s'amendent pas, des convulsions générales, lorsqu'il s'agit d'enfants au-dessous de deux ans. Au contraire, au cas d'une allure plus bénigne de la
(*) P. Tissier. Contribution à l'étude des sU'noses glottiques chez les tuberculeux; in Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1887, t. XIII, p. 8.
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maladie, après quelques jours, la fièvre et la dyspnée, ainsi que le cornage disparaissent. Avec l'atténuation et la disparition de ces accidents, la guérison s'opère, laissant souvent à sa suite une dysphonie, qui se produit surtout au moment du cri et de la toux. Cette dysphonie peut durer encore assez longtemps après la cessation de la maladie.
!20 Formes spasmodiques bénignes. — Dans une deuxième classe de faits, surtout chez les garçons et entre deux et six ans, moins souvent après cet âge, le petit malade est pris dans le milieu de la nuit d'une toux rauque et sonore, comparable à l'aboiement d'un chien. L'enfant observé dans ces conditions est assez souvent en bonne santé au moment où se produisent les accidents de suffocation et la maladie semble survenir sans aucune raison apparente. Parfois cependant le jeune malade aussi spontanément frappé de laryngite spasmodique est chétif, malingre et toujours maladif. Dans quelques cas, il est porteur de végétations adénoïdes du rliino-pharynx, mais non toujours, ainsi qu'on l'a prétendu avec trop d'insistance. Quelquefois encore, c'est en quelque sorte héréditairement et chez plusieurs enfants d'une même famille, à la suite d'un léger refroidissement, que la laryngite suffocante parait se produire. Enfin, on l'observe au cours de la dentition; à la suite de cris de pleurs ; au début de toutes les affections aiguës des voies respiratoires et digestives supérieures; dans la rougeole, la variole, la coqueluche, la grippe, la varicelle (Marfan). Quelle que soit du reste la cause de la maladie, l'enfant s'éveille en sursaut. La respiration est courte, active et sifflante. La suffocation semble devoir se produire, car l'enfant se cyanose et un tirage phréno-glottique très prononcé devient évident. Toutefois, fait qui au premier instant paraît extraordinaire, la voix est claire ou quelquefois à peine enrouée. L'accès peut durer seulement quelques instants ou se répéter à plusieurs reprises avec de courts moments de repos et de calme. Enfin « l'accès cesse, dit Trousseau dans sa belle description de l'accès de faux croup, l'enfant se calme, le sommeil revient, la peau est moite... puis le malade se réveille..., la toux est toujours croupale, mais est plus humide. Au jour, elle est encore plus catarrhale ; la respiration est moins sifflante et la voix a repris son timbre habituel ». Avant et durant l'accès ou la période d'accès, la fièvre est quelquefois assez marquée. A l'examen de la gorge, on ne trouve rien de spécial ou bien un peu de rougeur du voile palatin ou des zones amygdaliennes. Cependant, l'examen du pharynx et des fosses nasales sera toujours pratiqué avec un soin particulier pour rechercher s'il existe ou non des vestiges membraneux de la diphtérie ; les parents, qui ont assisté à de tels accès de suffocation, craignant le croup, ne manqueront pas du reste de stimuler la vigilance du médecin.
3° Faux croups graves. — La terminaison d'un faux croup peut être mortelle ou, si elle n'est pas mortelle, l'allure de la maladie peut présenter un caractère de gravité tellement exceptionnelle, que le diagnostic de ce faux croup grave avec le vrai croup devient dans certains cas d'une grande difficulté. Cette issue quelquefois fatale d'une maladie considérée d'habitude comme étant d'un pronostic essentiellement bénin, malgré son caractère parfois très alarmant, en assombrit considérablement le tableau. Hàtons-nous
[G. VARIOT et J GLOVER]
de dire que le faux croup grave se terminant par la mort n'est pas fréquent. .Mais les laryngites aiguës de l'enfance simulant le croup ne sont pas rares et, par ce l'ait même, doivent être bien connues. Les laryngites aiguës spasmodiques à formes graves sont de deux variétés : tout d'abord, les laryngites aUjucs avec tirage persistant simulant le croup; enfin, les laryngites aiguës spasmodiques, rubéoliques, qui surviennent au début, au cour-, ori pendant la convalescence d'une rougeole simple ou compliquée de bronchopneumonie: ou bien encore, quoique plus rarement, au début dune variole.
a. — Laryngites aiguës, avec tirage persistant, simulant le croup*. Dans ces variétés de laryngites, les symptômes, après quelques heures, au lieu de s'amender, ne font que s'aggraver, et à l'accès de suffocation primitif succède, d'une façon constante, un tirage permanent et régulier, très violent dans quelques cas. Le début s'opère de deux façons. Parfois l'évolution initiale de l'affection est celle d'une laryngite aiguë avec phénomènes fébriles, et les troubles spasmodiques de la respiration s'établissent lentement et vont en s'aggravant. D'autre fois, ainsi que nous l'avons dit, un accès de suffocation sans prodrome marque le commencement de la maladie. Cet accès se produit à la suite et à l'occasion d'un simple coryza, d'un larmoiement, d'un léger enrouement. Dans ces conditions, les phénomènes graves atteignent d'emblée leur maximum d'intensité. La dyspnée est permanente et continue, après l'accès de suffocation initial. L'examen de la gorge est négatif. La voix est normale, ou plus ou moins enrouée, ou éteinte; et cette aphonie n'est que très passagère. La toux est particulière : fréquente, quinteuse, rauque, aboyante avec une tonalité élevée. La respiration est pénible, accélérée. Le phénomène si caractéristique d'un obstacle laryngé, le tirage, existe presque toujours avec la même intensité que dans le croup. Le sifflement laryngo-trachéal s'entend au loin, témoignant ainsi de la difficulté de la respiration. L'irritabilité de l'enfant est portée à un haut degré et son anxiété est plus ou moins grande. L'auscultation permet de reconnaître une diminution du murmure vésiculaire en rapport avec l'obstacle laryngé. La température est à 37°,5, 38, 59 degrés et plus, surtout s'il y a complication thoracique.
La durée même de la maladie est variable. D'une façon générale, le tirage ne semble pas devoir persister plus de 48 heures. Parfois même, la gène respiratoire ne reste vraiment inquiétante que pendant un temps moins long. Presque toujours, il se produit une aggravation des accidents après le transport des enfants à l'hôpital, ou pendant le séjour du médecin auprès du malade. C'est ce qui explique le rôle important joué par l'élément nerveux dans ces accidents, chez les sujets impressionnables. La dyspnée s'exagère toujours après le départ des parents. En somme, malgré cette allure bruyante et les phénomènes si inquiétants auxquels on assiste, la guérisoi de ces faux croups graves est la règle. Et il n'est pas très fréquent d'avoir recours à l'intervention chirurgicale, si l'on a la patience de savoir
(') Toichahd. Le> laryngites aiguës de l'enfance simulant le croup. Thèse duel.. Paris. 1803.
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attendre. Ce sont là des cas, en effet, où il faut toujours reculer l'opération jusqu'aux dernières limites permises par la prudence.
Bien qu'à l'accès de suffocation du début ait succédé un tirage permanent et régulier, bien que les phénomènes asphyxiques soient portés à un tel point que l'intervention paraisse nécessaire, lorsqu'on trouve dans la marche de la maladie des signes suffisamment précis pour permettre de supposer qu'il ne s'agit pas d'un croup, il faut temporiser autant que possible. Toutefois, il faut savoir aussi que si la dyspnée n'est pas toujours menaçante, elle Test parfois assez pour nécessiter une intervention chirurgicale. Trousseau1 rapporte le cas d'un enfant chez lequel le tirage était tellement violent que l'on fut obligé de pratiquer l'opération, bien qu'il s'agit d'un faux croup. L'enfant mourut dix jours après, il est vrai, de broncho-pneumonie. iNous reviendrons plus tard sur ce fait, où la coexistence d'une broncho-pneumonie semble avoir contribué pour une part à la production des phénomènes spasmodiques. M. Cadet de Gassicourt, parlant précisément des formes graves de laryngite striduleuse avec tirage permanent dans l'intervalle des accès, rapporte à la Société médico-pratique (séance du 22 mars 1886) 2 l'observation d'une petite fille de sept ans à laquelle M. de Saint-Germain et lui-même durent pratiquer la trachéotomie. A cette même séance, M. Huchard relate un fait analogue observé en 1875 chez une petite fille de cinq ans. 11 y avait eu d'abord des accès de suffocation violents, puis d'intensité décroissante pendant un jour. La gorge était simplement rouge. Le lendemain, l'état asphyxique rappelait tout à fait la période terminale du croup; la respiration s'entendait à peine, l'enfant était cyanosée. On se tint prêt à intervenir et de fait, au milieu du jour, l'état devint si grave que l'opération fut jugée indispensable. L'enfant a guéri rapidement; de plus, elle a eu de fréquentes attaques analogues, qui ont confirmé le diagnostic. Ces faits et d'autres encore prouvent bien que, dans certains cas, on peut être forcé d'avoir recours à une intervention chirurgicale. Il est nécessaire de connaître cette marche parfois redoutable, car si l'on ne sait pas intervenir à temps, la mort peut être la conséquence de cette abstention.
Tout le monde connaît le fait rapporté par Trousseau3 dans ses Cliniques médicales de FHôtel-Dieu : Un élève du collège de Juilly était emporté en quelques heures, après des accès d'oppression épouvantables, sans qu'il fût matériellement possible d'intervenir. L'examen du larynx et de la trachée montra bien qu'il s'agissait, dans ce cas, d'un faux croup. Rilliet et
l'i Trousseau. Clin. méd. de l'Hôtel-Dleu, t. I. p. 635.
(2) Cadet de Gassicourt. Union médicale, 17 avril 1886, p. 634.
(5) Trousseau. Clin. méd. Hôtel-Dieu, t. I, p. 640 et 641. « Un jeune garçon de lô ans, bien portant la veille, avait été pris tout à coup le lendemain matin, à son réveil, d'un accès d'oppression épouvantable. 11 se leva rapidement et courut chez le préfet des études; sa respiration était gênée au plus haut point; il avait une toux rauque, croupale; sa voix était enrouée, éteinte, et la respiration produisait un sifflement des plus bruyants. Le médecin du collège, mandé aussitôt, fut justement effrayé do l'état du malade et me dépêcha sur-le-champ un d<>s maîtres. 3e partis aussitôt, quatre heures après j'arrivais auprès du pauvre enfant; il venait d'expirer. A l'autopsie, nous ne constatâmes qu'un gonflement notable des cordes vocales avec rougeur de la membrane muqueuse laryngienne, qu'un peu de tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques. Sur l'une des cordes vocales il y avait une légère séerétion membraneuse, n'ayant aucun des caractères de la fausse membrane diphtérique et qui était le résultat d'une plilegmasie portée au plus haut degré. »
[G. VARIOT et J GLOVER]
Barthez1, Baudelocque2, Hérard3, Rogery4, Constant5 décrivaient aussi cette forme éminemment grave, où des cas de mort peuvent se produire, parce que l'intervention chirurgicale n'a pas eu lieu à temps. Ces auteurs mentionnent des faits analogues à celui de Trousseau. Dans la mauvaise saison, à l'époque où sévissent les épidémies de grippe, il paraît plus commun de rencontrer certaines de ces formes de faux croup particulièrement grave.
Nous venons d'observer au pavillon Bretonneau, à l'hôpital Trousseau, une épidémie de faux croups graves (décembre 1896). Sur une douzaine d'enfants atteints, trois ont déjà succombé après avoir été tubes. Un autre, qui rejetait le tube avec persistance a dû être trachéotomisé, et huit jours après le début de la maladie, le spasme glottique persistait encore; il était impossible de retirer la canule. Il est digne de remarquer que les autres enfants, qui ont guéri, ont dû conserver le tube pendant sept à huit jours; c'est-à-dire plus longtemps que les enfants atteints de croup diphtérique traité par le sérum antidiphtérique. Chez tous ces enfants atteints de faux croup, l'ensemencement du mucus pharyngien a donné sur le sérum coagulé des cultures de bacilles courts (bacilles courts de Lœffler). Cependant aucun d'eux n'a présenté le moindre vestige de membranes diphtériques. On aurait pu penser, dans ces circonstances, à des croups d'emblée; mais jamais les enfants n'ont rejeté de débris membraneux au moment du tubage et les autopsies des trois petits malades morts 48 heures après l'entrée à l'hôpital n'ont montré aucune membrane, ni dans le larynx, ni dans les voies aériennes. La signification du bacille court dans le pharynx, qui est absolument douteuse pour le cas d'angine, ne Vest pas moins dans les laryngites suffocantes.
[}. — Laryngites rubéoliques avec tirage permanent. — « Il est commun de voir, écrivait Trousseau6, pendant la période d'invasion de la rougeole, au moment où les membranes muqueuses nasales, oculaires et bronchiques se prennent, le larynx s'affecter de la même façon et fréquemment aussi de voir les enfants dans les deux ou trois premiers jours du début de cette pyrexie exanthématique, alors que l'éruption ne s'est pas encore faite à la peau, éprouver tous les accidents de la laryngite striduleuse. » Il ne s'agit pas là seulement de la laryngite catarrhale simple rubéolique, qui se produit, d'une façon presque régulière dès le début de la maladie, et se manifeste par une toux rauque, quinteuse, à timbre bien spécial, avec dysphonie plus ou moins prononcée. Trousseau insiste particulièrement sur l'apparition, au début ou au cours de la rougeole, d'une dyspnée laryngienne menaçante, avec suffocation et asphyxie tellement prononcée dans certaines circonstances, que l'on ne tarde pas à songer à une intervention chirurgicale, tant la similitude des accidents avec ceux du croup d'emblée est grande. A l'hôpital, en pareil
(') RiLLlET et Bartiiez. Traité des maladies de l'en fa tire. t. 1, p. 347. (-) Baudelocque. Gazette médicale de Paris, 1S5-A, p. 31 4. (3) Hérard. Thèse de doct., Paris, 1 S i 7 .
(4j Rogery. Croup aigu terminé par la mort avant la formation de la fausse membrane. In Jmirn. génér. de méd. chir. et pkarm., 1810, p. 156. (5) Constant. Gaz. méd. de Paris. 1871. p. 504. (c) Trousseau. Clin. méd. Hôtel-Dieu, t. I, p. 088.
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cas, on s'empresse et quelquefois à tort de diriger immédiatement l'enfant sur le pavillon d'isolement, où on l'expose à la contagion. En ville, dans la clientèle particulière, par crainte d'une diphtérie secondaire, on ne sait dissimuler à l'entourage du malade son appréhension, tant les accidents de ce genre sont étroitement liés avec une complication diphtérique de la rougeole. Le tableau clinique de ces laryngites rubéoliques spasmodiques est très peu différent de celui des laryngites aiguës spasmodiques avec tirage continu, dont nous venons de parler. 11 a été décrit par différents auteurs et Ton trouve sur ces faits des documents dans les travaux de Ghampaignac1, Deehaut"2, Blanckaert3, Coyne4, Barbier5, J. Touchard6.
La laryngite spasmodique, qui survient au cours de la rougeole, peut précéder l'éruption, se produire au moment même de l'éruption, ou, enfin, apparaître très inopinément au moment delà convalescence. Cette division est celle qui se trouve exposée dans le travail de M. Touchard, étude inspirée par M. Sevestre, chef du service de la diphtérie à l'hôpital des Enfants-Malades :
I. Laryngites rubéoliques précédant l'éruption. — Lorsqu'elles précèdent la rougeole, les crises de faux croup se développent indifféremment le jour ou la nuit; les accès sont plus rapprochés et toujours caractérisés par une oppression formidable accompagnée de toux rauque et d'inspiration sifflante. 11 n'y a pas de rémission et le tirage persiste après les accès. La température est élevée, l'agitation excessive. S'il existe, en même temps que ces accidents, du coryza, du larmoiement, du catarrhe oculaire et nasal, ces prodromes ordinaires de la rougeole permettent quelquefois de prévoir l'apparition prochaine d'une éruption morbilleuse. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Et de toute façon, pendant les 48 heures que dure le tirage et que se succèdent, en se répétant à de plus ou moins courts intervalles, les accès de suffocation, quelquefois si violents qu'on se demande à tout instant si l'on ne devra pas opérer, le diagnostic reste totalement en suspens. On se demande s'il s'agit d'un vrai ou d'un faux croup. Et ce n'est le plus souvent qu'après un jour ou deux, alors que les accidents laryngiens ont été en s'atténuant, alors que le spasme phréno-glottique a complètement disparu, qu'apparaît un matin une éruption de rougeole plus ou moins confluente. A cet instant seulement, l'éruption permet, bien tardivement peut-être, mais un peu plus sûrement, d'exclure toute idée de diphtérie des accidents laryngés spasmodiques qui, peu de temps auparavant, alarmaient si profondément le médecin resté dans le doute et l'entourage du jeune malade. L'observateur s'était trouvé, dans ce cas, en présence d'un faux croup grave pré-rubéolique.
II. Laryngites rubéoliques survenant au moment de l'éruption. — Beaucoup plus fréquemment la laryngite spasmodique rubéolique survient au moment de V éruption et avec l'apparition de l'exanthème rubéolique sur la
(') CiuMPAiGXAC. Th. doct., Paris, 1812.
{-) Deehaut. De la rougeole irrégulière et compliquée. Th. doct., Paris, 1842. (3) Blanckaert. Complications de la rougeole. Th. doct.. Paris, 1868.
(*) Cov.ne. Accidents laryngés de la rougeole; in Gazette médicale de Paris, 187i, n" 35 et 36, et Thèse doct.. Paris, 1874.
(5) Barbier. Détermination tardive de la rougeole suc le larynx; in Revue des maladies de l'enfance. 1886.
(6) J. Touchard. Loco citato, p. 882.
[G. VARIOT et J. GLOVER ]
muqueuse. Dans ces conditions, anatomiquement, la laryngite rubéolique est catarrhale, ulcéreuse ou pseudo-membraneuse. Et à ces différentes formes anatomiques correspondent des phénomènes cliniques d'un caractère très variable. Toutefois, dans chaque variété, les troubles de la respiration peuvent acquérir une gravité remarquable. Au cas d'une laryngite spasmodiquq catarrhale ou ulcéreuse survenant au cours dune rougeole en pleine éruption, la dyspnée et l'asphyxie peuvent être aussi intenses que dans le croup. En pareille circonstance, c'est seulement dans révolution de la maladie que l'on trouvera des signes un peu précis, qui permettront d'établir le diagnostic. Les caractères de la toux, qui est habituellement sonore, sèche, contrastent assez nettement avec la toux rauque des enfants atteints de croup.
La température est toujours assez élevée, surtout s'il existe, ainsi que cela se produit fréquemment, une trachéo-bronchite catarrhale plus ou moins intense. On se souviendra que la température élevée est peu commune d'ordinaire dans la diphtérie, à moins que celle-ci ne s'accompagne de complications inflammatoires graves des voies respiratoires. Enfin, en dernier lieu, L'examen bactériologique lèverait bientôt tous les doutes, à moins cependant qu'on ne constate dans les cultures que la présence du bacille court dont la spécificité paraît être douteuse. S'il existe, en même temps, une angine exsudative, la situation sera mieux éclairée. Toutefois, cette angine peut faire absolument défaut et dans cette dernière condition, l'hypothèse d'un croup d'emblée secondaire et compliquant la rougeole est la seule qui puisse se présenter à l'esprit de l'observateur. Chez les grands enfants, et toutes les fois du reste, où cela est possible, l'examen laryngoscopique ou l'autoscopie directe des voies aériennes par le procédé de Kirstein, que nous décrivons plus loin à propos des laryngites aiguës exsudatives, peuvent être d'une très grande utilité et rendre d'importants services. Enfin, il faut se rappeler que la laryngite pseudo-membraneuse diphtérique secondaire à la rougeole, précédée ou non d'angine exsudative. apparaît pendant l'éruption ou à son déclin, du 4e au 15e jour (Rilliet et Barthez), du 5e au 6e jour (West.). Si elle survient plus tard, ce n'est qu'à titre de complication tardive ; et outre la laryngite, il peut se produire de la trachéo-bronchite membraneuse (Baudin, Ruault), un croup membraneux secondaire à la rougeole. Ces faits n'appartiennent pas à notre étude. Lorsque la laryngite rubéolique spasmodique existe en même temps que des complications thoraciques, le spasme glottique prend un caractère particulier. Nous croyons devoir insister spécialement plus loin sur ce sujet. On trouvera à l'occasion du diagnostic différentiel des laryngites aiguës, une étude du spasme glottique réflexe d'origine pulmonaire dans les laryngites aiguës.
III. Laryngites rubéolique s survenant au moment de l.v convalescence. — Des observations réunies dans le travail de Roumieux1, il résulte que, dans le cas où la laryngite rubéolique survient tardivement au cours de la convalescence de la rougeole, la toux, d'abord rauque et bruyante, devient sourde et étouffée. La déglutition des liquides la provoque habituellement, quand
(') Roumieui. Complications de l'appareil respiratoire dans la rougeole. Th. dort. Paris, 1875.
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les ulcérations laryngiennes siègent en arrière, au niveau des aryténoïdes. La voix est rapidement éteinte, il n'y a pas d'accès de suffocation. La dyspnée est bien marquée, mais moins que dans les laryngites diphtériques. Souvent même, elle est plus accentuée au début qu'à la fin de la maladie, à part les cas fort nombreux où il se produit, vers le 8e ou le 10e jour, des complications pulmonaires, à l'occasion desquelles les troubles respiratoires reprennent plus d'intensité. Ces troubles, du reste, annoncent parfois l'existence d'une broncho-pneumonie pouvant entraîner une issue fatale. Le pronostic, en pareil cas, serait très grave, puisque, sur 15 cas relevés par Coyne, 2 guérisons seulement auraient été observées. Les ulcérations laryngiennes, ici comme au cours des précédentes laryngites spasmodiques, ne sont pas toujours les seules lésions qui caractérisent anatomiquement cette laryngite de la convalescence de la rougeole. Dans quelques cas, il existe en outre un épaississement ou une hypertrophie des cordes vocales. Touchard décrit la laryngite a frigore légère de la convalescence, qui ne procède que de lésions catarrhales infiniment bénignes, lésions dues au refroidissement. Avec la bénignité des lésions, l'évolution de cette laryngite a frigore infiniment légère, mais parfois tenace, est des plus simples.
4° Laryngite aiguë exsudative non diphtérique. — La laryngite aiguë exsudative ou membraneuse de l'enfant est très rare en dehors de la diphtérie. On l'observe environ dans les proportions extrêmement réduites de 1 à 2 pour 100. Et cette proportion est, comme on le voit, à peu près la même que celle des angines non diphtériques par rapport aux angines vraiment diphtériques. Voici, en général, la façon dont évoluent les accidents, et ici, plus encore que dans la description précédente des laryngites spasmodiques, le tableau de la maladie présente avec le croup diphtérique une similitude parfaite. Si ce n'était l'analyse bactériologique des exsudats et membranes, qui seule permet de distinguer ces affections couenneuses des voies respiratoires les unes des autres, il n'y aurait pas lieu de différencier au point de vue clinique un croup membraneux non diphtérique d'un vrai croup diphtérique. Tous deux sont en tous points comparables l'un à l'autre au point de vue clinique. Notre description, du reste, sera courte : chez un enfant malade depuis quelques jours et présentant d'une façon assez mal déterminée un ensemble de symptômes, tels que les suivants : mal de gorge, toux, inappétence, fièvre, la toux initiale devient après ces quelques jours croupale, rauque et éteinte. Un tirage rapidement intense apparaît. La cyanose se manifeste fortement. La toux devient très rauque. La voix reste quelquefois mais assez rarement claire. Le tirage et le cornage s'accentuent. Tous les degrés d'intensité et de rapidité d'évolution des signes physiques peuvent être du reste observés suivant chaque malade. Il devient enfin nécessaire d'intervenir par une dilatation de la glotte avec un tube. Le soulagement est immédiat. Dans certains cas, du muco-pus, accompagné ou non de débris de fausses membranes, est rendu par le tube. A l'examen de la gorge, on note une légère hypertrophie amygdalienne avec tuméfaction, un peu de rougeur du pharynx, un petit îlot pseudo-membraneux blanc, bien circonscrit sur chaque amygdale et assez souvent un autre îlot sur le voile
[G. VARIOT et J. GLOVER]
du palais ou sur le fond du pharynx. 11 n'y a pas ordinairement de jetage nasal. L'adénopathie sous-maxillaire est très légère. La fièvre est très modérée, 58° ou 58°, 5. Si Ton ausculte, on entend parfois des râles ronflants et muqueux, disséminés sans zone de matité, sans foyer de broncho-pneumonie. Et il n'existe rien de spécial dans les autres organes. Ces troubles sont survenus dune façon mal déterminée : refroidissement, contagion. Lexsudat amygdalien, h l'examen bactériologique, donne des cultures de streptocoques et staphylocoques associés, ou même parfois des cultures pures de staphylocoques. Dans ces cas, en effet, il ne s'agit pas de laryngites exsudatives et membraneuses à bacilles de Lœfller. Et ces laryngites ne présentent en réalité comme caractère diphtérique au sens étymologique du mot (ctsôsca. membrane), que le processus anatomique exsudatif et membraneux, puisque le processus bactérien peut être formulé à l'analyse bactériologique par des cultures pures de streptocoques ou associés aux staphylocoques à l'exclusion du bacille de Lœffler. En outre, le pronostic sérieux dans cette affection né paraît changer en rien, que l'exsudat laryngien porte le staphylocoque pur ou associé au streptocoque. Car il n'est pas démontré que les associations strepto-staphylococciques assombrissent le pronostic d'une laryngite exsudative. A propos des formes exsudatives aiguës, nous voudrions insister sur deux méthodes d'exploration clinique, qui, au cours des laryngites aiguës de l'enfant, semblent devoir rendre en quelques cas d'éminents services. Nous voulons parler d'une part de l'utilité de l'inspection directe de Tépiglotte et aussi des toutes nouvelles méthodes d'autoscopie directe des voies aériennes, décrites récemment par Alf. Kirstein de Berlin.
a. Inspection directe de ïêpujlotte. — Il nous semble utile de bien mettre en lumière le parti que le médecin peut tirer de l'inspection directe de l'épiglotte dans les cas plus ou moins embarrassants où le processus membraneux tend à gagner le larynx. Nos meilleurs cliniciens français, Rilliet et Barthez, Archambault, Bouchut, etc., ne paraissent pas s'être attachés à l'exploration de l'épiglotte, lors de l'examen du pharynx. Guersant cependant, dans le Dictionnaire en trente volumes, signale ce mode d'exploration, mais sans y insister davantage. Cette exploration peut fournir cependant des indications et des signes d'une haute valeur. Il est bien rare, ainsi que tout le monde l'a reconnu, que l'examen laryngoscopique soit possible chez les enfants diphtériques. Quelques petits malades, très dociles, ayant dépassé cinq à six ans, en dehors d'accidents de suffocation, se prêtent seuls à l'application du miroir. De telle sorte que l'examen laryngoscopique, ainsi que nous l'avons dit déjà, ne peut pas être considéré comme un procédé clinique d'investigation. Par contre, il n'en est pas de même de l'inspection directe de Tépiglotte extrêmement aisée chez les enfants de tout âge. La manœuvre nécessaire pour découvrir l'épiglotte est des plus simples. Lorsque l'enfant a la bouche grande ouverte, on porte l'abaisse-langue un peu en arrière sur la langue. On exerce une pression sur cet organe, en faisant basculer légèrement le manche de l'abaisse-langue coudé en haut. Cette pression provoque presque toujours un mouvement réflexe des muscles du pharynx, qui soulève le larynx et fait apparaître ainsi la pointe de l'épi-
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glotte et ses bords. Chez certains entants, une pression douce sur la base de la langue découvre l'épiglotte ; chez d'autres, qui ont le larynx placé peutêtre plus bas, la pression doit être exercée plus fortement sur la base de la langue pour déterminer la contraction réflexe des constricteurs du pharynx et le soulèvement en niasse du larynx et par suite de l'épiglotte. Avec un peu d'habitude, il est rare qu'on ne réussisse pas, grâce à ce tour de main, à bien voir l'épiglotte chez les entants. Comme l'inspection directe de l'épiglotte doit être faite très vite, puisqu'il faut profiter du mouvement rapide d'ascension du larynx, il est bon de ne porter d'abord l'attention que de ce côté ; puis on embrasse ensuite, d'un autre coup d'œil, les amygdales, le pharynx et le voile du palais. Bien souvent, au cours des laryngites aiguës, l'épiglotte a simplement l'apparence d'un cône rouge; les bords et l'extrémité semblent épaissis. Mais, d'autres lois, il est possible de voir très distinctement, à l'extrémité de l'épiglotte et sur ses bords, une bordure blanche correspondant manifestement a un exsudât. Sur le cadavre, le liséré membraneux épiglottique, visible pendant la vie, apparaît comme une expansion de l'exsudat tapissant la face postérieure de l'épiglotte et se repliant sur le bord libre. Il arrive que cette bordure, dépassant la marge et l'extrémité de l'épiglotte, empiète un peu sur la face antérieure. On peut désigner sous le nom de signe de l'épiglotte la localisation marginale des exsudats dans cette région. Il serait superflu d'insister sur la valeur séméiologique des membranes épiglottiques notées par l'inspection directe. Le fait que des exsudats occupent l'extrémité ou les bords de l'épiglotte permet d'affirmer l'extension de la membrane au vestibule du larynx et doit faire craindre l'envahissement de la muqueuse laryngée et des cordes vocales, si ces parties ne sont pas encore touchées par le processus membraneux. Et l'on comprend que la signification clinique des membranes épiglottiques, qui n'a qu'une importance accessoire lorsque les phénomènes sont parfaitement caractérisés, prend un intérêt capital dans les cas difficiles. L'inspection de l'épiglotte permet donc de découvrir des exsudats membraneux, qu'ils soient ou non de nature diphtérique1.
(S. Autoscopie directe des voies aériennes par le procédé de Kir stein. — Si, au lieu de s'en tenir à la simple inspection de l'épiglotte par le procédé que nous venons de décrire, on veut pousser plus loin l'exploration directe de la cavité laryngienne, il existe un autre procédé, celui de l'autoscopie directe des voies aériennes, imaginé par Kirstein2 (de Berlin). La difficulté essentielle de l'examen de la gorge provient de la langue, à côté de laquelle son appendice, l'épiglotte, joue un rôle subalterne. Si la langue et l'épiglotte étaient absentes, on pourrait voir et toucher par la bouche directement la
(*) Escat (de Toulouse) a proposé, il y a plusieurs mois, un abaisse-langue ressemblant assez à un écarteur. L'une de ses extrémités est recourbée à angle droit, écbancrée à sa partie médiane. Cette extrémité, appliquée à la base de la langue, dans le sillon glosso-épiglottique, permet de ramener en avant la langue en découvrant la l'ace antérieure de l'épiglotte, qui tend à se relever. La manœuvre parait quelquefois plus simple à l'aide de cet instrument qu'avec l'abaisse-langue ordinaire. Toutefois, cbez quelques enfants indociles, cet instrument crochu peut blesser. Il ne faudrait pas confondre ce procédé d'examen de l'épiglotte avec les méthodes d'exploration laryngiennes différentes, employées par Kirstein.
(2) Kirstein. Loco citato, p. 81 i.
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muqueuse aérienne jusque dans les grosses bronches. Ainsi pour examiner les portions profondes de la gorge, il faut en écarter, en tourner cet obstacle opposé par la langue. Et il est étonnant que la technique de la spatule linguale, beaucoup plus ancienne que celle du miroir, ait été appliquer jusqu'à présent dune façon si imparfaite qu'elle ne pouvait servir que pour l'inspection de Ventilée du conduit respiratoire et digestif, c'est-à-dire pour la pharyngoscopie. Le procédé de Kirstein, appelé l'autoscopie directe des voies aériennes, consiste seulement à savoir que la pression de la spatule peut écarter la langue du rayon visuel bien plus à fond qu'on ne s'en était jamais douté. De sorte qu'on peut voir très souvent, àl'aide de la spatule, une portion plus ou moins étendue de l'intérieur du larynx et de la trachée. Dans les cas favorables, la spatule est à même d'aplanir parfaitement cette difficulté essentielle de l'examen provenant de la langue. Comme l'autoscopie n'est autre chose qu'une réforme ou un perfectionnement de notre vieille technique de la spatule linguale, il n'est pas besoin d'instruments compliqués. Il faut faire l'autoscopie avec la spatule simple qu'emploie Kirstein. Cette spatule linguale est beaucoup plus longue et étroite que toutes les spatules linguales employées d'ordinaire. Elle est fixée à angle droit sur un manche et son extrémité, légèrement échancrée sur le milieu, un peu épaisse et bien mousse, est légèrement recourbée, en bas et en avant, sur une étendue d'environ deux centimètres. Mettons cette spatule linguale entre les mains d'un profane (non médecin) intelligent et adroit, demandons-lui de plonger son regard dans la gorge d'un malade aussi profondément que possible. Nous croyons personnellement, pour l'avoir observé, qu'il pratiquera d'instinct l'autoscopie. Il se mettra debout devant le malade assis et lui fera relever un peu la tète, afin de pouvoir regarder de haut en bas, à travers l'ouverture buccale. Rien ne l'empêchera d'écarter la langue et, dirigeant l'instrument en correspondance avec le regard projeté, il imprimera dans la langue une véritable gouttière, descendant vers l'os hyoïde. Si la spatule arrivait trop près de la lèvre supérieure, il maintiendra l'inspection en s'aidant de l'autre main qui pourra écarter l'obstacle. L'épiglotte ne le gênera guère, car la pression sur la base de la langue la fait remonter automatiquement dans la plupart des cas. Si le médecin agit par ce procédé assez facile à comprendre, et en évitant soigneusement autant qu'il est possible la production des mouvements réflexes, il voit une partie des voies aériennes sur une étendue variable, suivant la longueur relative et la direction de la gouttière linguale.
Bien entendu, l'observateur doit s'éclairer d'une façon spéciale; et. s'il suffit de la lumière directe pour l'examen du pharynx buccal et pour 1 exploration de l'épiglotte avec l'abaisse-langue ordinaire, le médecin doit ici employer, pour éclairer les parties profondes et sombres où il porte le regard, un miroir frontal, réfléchissant la lumière qui ne saurait atteindre directement l'endroit voulu. Dans une salle de malades, à l'hôpital, on pourra mettre à profit la lumière solaire, lorsque cela est possible. On emploiera encore la lampe ordinaire; ou mieux, enfin, l'observateur pourra s'éclairer avec un miroir de Clar, ou une lampe frontale électrique quelconque fournissant
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une lumière directe. L'autoscopie directe réussit moins aisément chez l'enfant que chez l'adulte, souvent à cause du manque de docilité.
Les différences extraordinaires de réussite de l'autoscopie ne tirent pas leur origine seulement des proportions très variables de la tête et du cou, de certaines conditions spéciales s'opposant à la fixation de la langue; mais encore des tendances psychiques de cet organe, si l'on peut ainsi parler.
Il n'existe peut-être aucun organe qui réponde à des attaques mécaniques par des réactions aussi individualisées et capricieuses que la langue. Certaines langues flegmatiques se laissent tout faire; il en est d'autres agitées, nerveuses, révoltées, prêtes à rejeter l'instrument violemment au dehors ou sur le côté. En somme, nous voulons faire remarquer qu'il est quelquefois difficile de savoir manier la langue pour l'autoscopie, et que cet art demande de l'adresse, de l'expérience, de l'attention, de la patience et même parfois une légère diplomatie, surtout vis-à-vis des jeunes enfants.
Bien entendu, chez quelques enfants très nerveux, l'examen autoscopique sera plus difficile, parfois même parfaitement impraticable. Toutefois, nous insistons sur ce fait que, s'il était indispensable de pratiquer l'autoscopie directe chez un jeune malade résistant, il faudrait le chloroformer, et Kirstein prétend que, dans ces conditions, l'on parvient presque chaque fois à faire l'examen autoscopique du larynx et de la trachée dans toute leur étendue. Si l'angle glottique antérieur ne se montre pas immédiatement, on le rend visible en faisant presser doucement du dehors sur le cartilage thyroïde. Ces cas, du reste, sont exceptionnels. Pour nous résumer, nous dirons : que la technique autoscopique est fart d'imprimer sur la langue avec la spatule, sans provocation de mouvements réflexes ni de souffrance, une gouttière s étendant aussi loin que possible en arrière et en bas et dont la direction se rapproche autant que possible de celle de la trachée.
Voici donc les quatre aspects cliniques sous lesquels peuvent se présenter les laryngites aiguës de l'enfant, observées à différents degrés : Laryngites aiguës, catarrhales simples; laryngites franchement spasmodiques et d'un caractère bénin', les faux croups graves; enfin, les laryngites exsudatives ou membraneuses, ou croups membraneux non diphtériques.
Dans la description générale de ces quatre grandes formes cliniques, on remarque, d'une part, combien la localisation exclusive au larynx des phénomènes morbides est rare. La laryngite primitive essentielle non accompagnée de phénomènes inflammatoires des organes voisins est extrêmement peu fréquente chez l'enfant. Presque toujours, il existe, en effet, soit une affection voisine, soit une maladie générale, dans le tableau de laquelle la laryngite joue un rôle parfois très secondaire, parfois plus important. D'autre part, on remarque surtout dans ces quatre types cliniques, ainsi que nous le disions en commençant, qu'il est bien rare de voir une simple laryngite catarrhale ne se manifester exclusivement que par des troubles phonateurs. Le spasme intervient fréquemment, et une division absolue, entre les laryngites simples et les laryngites dites spasmodiques, est, à part quelques exceptions, assez difficile à établir. De même une laryngite aiguë
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spasraodique peut exister aussi bien avec exsudât laryngien que san^ cet exsudât, il y a, à côté du croup franchement diphtérique, une laryngite spasmodique non membraneuse, et les formes de laryngites membraneuses
non diphtériques, bien que rares, établissent une transition insensible avec les croups diphtériques membraneux. C'est pourquoi, pour mieux tenir en garde l'observateur contre les éventualités de la clinique, après la description d'ensemble que nous venons de donner de ees quatre formes de laryngites aiguës, croyons-nous utile d'insister plus généralement, et en nous restreignant moins à ces formes cliniques, sur les troubles de la phonation et de la respiration dans les laryngites aiguës de l'enfant, en d'autres termes sur la valeur séméiologique de la toux, de la voix et de la respiration (tirage) dans le laryngisme de l'enfant au coins des laryngites aiguës :
F) Séméiotique de la toux, de la voix, de la respiration (tirage) dans le laryngisme de l'enfant au cours des laryngites aiguës. — Les troubles de la phonation et de la respiration dans les laryngites aiguës de l'enfant sont très variables, et cette grande variabilité même crée ces nombreuses formes cliniques, que Ton risque fort de confondre, lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic et surtout, ce qui est plus grave, de porter un pronostic précis.
1° La toux et la voix. — Depuis les observations scrupuleuses qu'ont suscitées, dans ces dernières années, les études sur la diphtérie des premières voies respiratoires, la clinique infantile s'est enrichie de données très utiles sur la valeur séméiologique de la toux, de la voix et de la respiration dans le laryngisme de l'enfant au cours des laryngites aiguës.
L'un de nous a décrit le syndrome toux rauque et voix elaire dans le croup, syndrome qui n'offre pas moins d'intérêt dans les laryngites aiguës en général. Il est assez fréquent de rencontrer des enfants atteints dune lésion pharyngienne, angine rouge ou blanche, contiguë à une lésion laryngienne analogue et qui présentent en même temps une toux rauque plus ou moins retentissante, tout en conservant la voix timbrée d'une manière à peu près normale. Assez généralement le syndrome toux rauque et voix claire se manifeste dans les laryngites atténuées sans tirage ou avec un tirage modéré et temporaire. Mais, dans d'autres circonstances plus rares, la voix reste claire, lorsque des phénomènes de suffocation mieux caractérisés ont apparu. Le pronostic, malgré cette voix claire persistante, est dans ces cas des plus sérieux. Car l'on peut se voir contraint de pratiquer la dilatation de la glotte à laide d'un tube, chez des enfants qui parlent très distinctement et qui poussent des cris bruyants au moment même de l'opération. Les modifications de la voix ne marchent donc pas toujours de pair avec les troubles respiratoires et avec les phénomènes de suffocation. Le syndrome toux rauque et voix claire semble indiquer que les exsudats, s'ils existent, ont respecté les cordes vocales. Mais lorsqu'un enfant a un tirage très intense, lorsqu'il suffoqua peu importe que ses cordes vocales soient libres d'exsudats, qu'il ait la voix claire, il ne faut pas hésiter à pratiquer la dilatation de la glotte à l'aide d'un tube. On laisserait succomber bien des enfants, si l'on attendait l'extinction de la voix et de la toux pour lever l'obstruction laryngée.
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Nous avons cherché à donner plus haut, à propos des laryngites spasmodiques, l'explication physiologique du syndrome toux rauque et voix claire. Physiologiquement on explique ce syndrome en lui reconnaissant comme cause productrice la prédominance de l'influx moteur vocal (nerf spinal) sur l'influx respiratoire (nerf pneumogastrique) dans l'accomplissement du réflexe, dont les voies terminales centrifuges sont représentées par les nerfs récurrents, qui contiennent les deux ordres de fibres (vocales et respiratoires). Les constatations anatomiques confirment en effet les présomptions physiologiques et il parait difficile de comprendre comment les cordes vocales pourraient continuer de vibrer normalement, si elles étaient tapissées d'exsudats. 11 ressort aussi des constatations anatomiques que la raucité de la toux n'a pas la même cause, ni le même mécanisme que la raucité de la voix. La toux aboyante, croupale vulgaire, semble plutôt due à une consonnance défectueuse de la muqueuse du vestibule laryngien, et peut-être aussi de la muqueuse trachéale, modifiée par un processus inflammatoire quelconque. La raucité de la toux ne semble donc pas devoir être attribuée à une lésion des cordes vocales, mais plutôt à une altération des muqueuses sus-glottiques, et aussi sous-glottiques.
De l'observation clinique des petits malades atteints de laryngites aiguës, il ressort un dernier fait bien curieux et assez difficile à expliquer ; ce fait est le suivant : le syndrome toux rauque et voix claire peut être parfois accompagné de phénomènes de suffocation d'une grande intensité, avonsnous vu, nécessitant même la dilatation immédiate de la glotte au moyen d'un tube, tandis que dans d'autres cas le tirage fait absolument défaut. Les lésions anatomiques, sans être absolument identiques à celles des cas précédents, sont cependant fort semblables et les manifestations cliniques radicalement différentes. Il nous parait embarrassant de donner une interprétation dogmatique de ces variations cliniques, ne correspondant pas à des modifications anatomiques. Peut-être faut-il faire une part à l'excitabilité très variable de l'appareil nerveux laryngé suivant les malades. Les enfants audessous de deux ans, d'une santé ordinaire satisfaisante, sont plus sujets au laryngisme à la moindre atteinte inflammatoire portant sur le larynx. D'autres, au-dessous de cet tàge, présentant des déformations rachitiques du squelette, sont aussi plus sujets que les enfants non rachitiques à des spasmes violents de la glotte dans le cours des laryngites et même en dehors de celles-ci.
2° Le tirage. — Mais poursuivons encore nos observations et étudions ce phénomène clinique appelé tirage, que l'on observe chez les petits malades qui nous occupent. Pour en mieux apprécier la valeur séméiologique, cherchons à en étudier le mécanisme physiologique au cours des laryngites spasmodiques aiguës. On donne, à proprement parler, le nom de tirage aux dépressions anormales qui se produisent, pendant l'inspiration, dans la région diaphragmatique et dans les régions sus-sternales et sus-claviculaires, lorsque surviennent les phénomènes de sténose laryngée. D'après les auteurs classiques l'explication de ces déformations thoraciques et périthoraciques serait assez simple. Elles seraient la conséquence du vide intra-thoracique qui se produit, la glotte étant fermée ou obstruée, quand
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la poitrine subit une ampliation plus grande sous l'influence de la contraction des muscles inspirateurs. L'air extérieur ne pouvant pénétrer librement dans les voies aériennes, à cause de l'occlusion laryngée, la pression atmosphérique n'est plus contre-balancée par la pression de l'air contenu dans la poitrine. Aussi à la base et au sommet du thorax, on voit se creuse? des dépressions correspondant à l'affaissement des parties molles qui seraient refoulées par la pression atmosphérique pour venir combler le vide intratboracique. Cette explication toute pbysiquea le mérite delà simplicité; mais d'autres facteurs que le vide semblent intervenir dans la production du tirage, et nous allons voir que l'action dynamique des muscles inspirateurs et surtout du diaphragme paraît jouer un rôle prédominant dans ce syndrome plus complexe qu'on ne le croit généralement. Le tirage paraît être lié directement au spasme phréno-glottiquc, c'est-à-dire au spasme associé de la glot>^ et du diaphragme. Les dépressions périthoraciques apparaissent avec ce spasme et cessent avec lui. Trousseau, qui a laissé des tableaux cliniques si fidèles et si émouvants de la suffocation dans les laryngites spasmodiques, a bien vu que la -dyspnée était paroxystique et que le spasme de la glotte avait une grande influence sur l'aggravation de la dyspnée. Mais cet auteur n'a pas démêlé nettement l'importance considérable du spasme du diaphragme associé au spasme de la glotte.
Est-ce à dire qu'il ignora cette association? Assurément non, puisqu'il décrit avec une admirable précision, dans sa leçon sur les convulsions internes, sur le spasme de la glotte, la désharmonie dans la contraction du diaphragme et dans la contraction des muscles constricteurs de la glotte. « Dans l'inspiration à l'état normal, dit-il, la glotte se dilate pendant que le diaphragme s'abaisse; dans le spasme de la glotte, l'orifice glottique se resserre, tandis que le diaphragme se contracte convulsivement. » Mais Trousseau n'a pas appliqué directement aux laryngites spasmodiques aiguës cette analyse si juste du spasme essentiel de la glotte. Observons, en effet, ce qui se passe chez un enfant que l'on apporte à l'hôpital avec une laryngite aiguë spasmodique, à la période de suffocation. L'inspiration est en général lente, prolongée et profonde; elle s'accompagne d'un cornage glottique, qui est plus ou moins sifflant, strident. L'orifice de la glotte est évidemment rétréci et l'air, en pénétrant dans la trachée, fait vibrer les parois laryngées, d'où l'inspiration sonore. En même temps, nous voyons le thorax se resserrer plus ou moins à sa base; les côtes s'élèvent, mais ne s'écartent pas; au contraire, la base du thorax parait souvent étranglée eu corset. Les dépressions, que l'on voit au-dessous du diaphragme, tantôt n'occupent que la régioÉ xiphoïdienne et le creux épigastrique, tantôt, au contraire, gagnent le plastron sterno-chondral dans une certaine hauteur, bilobant pour ainsi dire le thorax. En même temps, on remarque des dépressions plus ou moins profondes dans la région cervicale sus-sternale, et dans les régions sus-elaviculaires. La dépression médiane est d'autant plus accentuée que la contraction des muscles storno-eléido-mastoïdiens est plus forte. Dans les cas où la dyspnée est extrême, à la contraction des sterno-mastoïdiens vient s'adjoindre celle des muscles sous-hvoïdiens et sus-hvoïdiens, d'où la tendance à l'ouver-
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lare de la bouche. On aperçoit même quelquefois les libres du peaussier se dessiner sous la peau, dans ses mouvements d'inspiration forcée, tandis que la tète est renversée par les muscles de la nuque. Ces efforts considérables de tous les muscles inspirateurs pour lutter contre la sténose laryngée s'accompagnent de troubles de la circulation bien évidents. Du côté des artères, nous constatons le pouls paradoxal : c'est-à-dire l'affaissement ou la disparition du pouls à la fin de l'inspiration. Du côte des veines nous observons la turgescence des veines jugulaires et quelquefois la dilatation des veines tboraciques.
La peau du visage est plus ou moins livide, de même que celle des extrémités. Les lèvres, les conjonctives, la langue, les pavillons des oreilles, sont tout particulièrement cyanoses. L'expiration, qui succède à une inspiration ainsi troublée, est plus courte, mais néanmoins bruyante, ce qui indique la persistance du spasme glottique. Cette expiration, contrairement à ce qui se passe à l'état normal, est active, c'est-à-dire que les muscles de la sangle abdominale se contractent fortement pour la produire. On perçoit très bien, en palpant l'abdomen, les muscles grands droits qui se gonllent et durcissent sous la main. Les puissances musculaires du thorax dans le tirage sont dans un état de suractivité continuelle. Il n'existe même pas de repos pendant l'expiration. Il ne faut donc pas s'étonner de voir la fatigue musculaire survenir plus ou moins vite après ces efforts continus. Beaucoup d'enfants dans ces circonstances ont le visage couvert de sueur; ils sont extrêmement agités, angoissants, leurs yeux sont fixes, grands ouverts, anxieux. Le tableau de la suffocation est vraiment effrayant, il est inutile d'essayer de le retracer après les maîtres, qui nous en ont laissé une peinture si fidèle. L'intervention par le tubage chez un tel enfant va nous démontrer que la suffocation, de même que le tirage, est subordonnée au spasme phréno-glottique. Ce .que l'on est convenu de désigner sous le nom de spasme de la glotte est en réalité le spasme des lèvres de la glotte proprement dite et de l'orifice sus-glottique. On se rend très bien compte de ce fait en pratiquant le toucher de la glotte de l'enfant qui présente du tirage, et que l'on se propose de tuber. Après que l'ouvre-bouche a été mis en place, on relève l'épiglotte et, avec la pulpe de l'index gauche, on pénètre dans le vestibule du larynx. En même temps que la peau de la phalange est plus ou moins serrée par les muscles des replis aryténo-épiglottiques, on sent distinctement les rubans vocaux qui sont au contact et l'on ne parvient qu'avec peine à les entr'ouvrir en fermant l'index. Très souvent, lorsqu'on a substitué le mandrin et l'extrémité du tube à la pulpe de l'index, on a la sensation d'une résistance qu'il faut vaincre pour faire pénétrer le tube dans la trachée ; le spasme des cordes vocales peut être assez violent pour opposer un réel obstacle à l'introduction du tube. Lorsque le tube a franchi les cordes vocales, il se produit parfois un ressaut indiquant que le spasme des cordes vocales est vaincu.
L'enfant, après que le mandrin du tube est retiré, rejette souvent des débris membraneux, d'autres fois seulement du muco-pus trachéal, surtout lorsqu'il s'agit de laryngites spasmodiques avec toux rauque et voix claire.
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Fait très curieux et digne de toute l'attention, alors même que le tube introduit n'a pas refoulé de membranes par bourrage, ainsi que cela arrive parfois dans le tubage; quoique le calibre du larynx et de la trachée soit libre, le tirage sus et sous-sternal ne cesse pas immédiatement. Bien que
l'air entre très librement dans les voies aériennes, les dépressions thoraciques persistent pendant une ou plusieurs minutes. On reconnaît distinctement que la persistance peu durable d'ailleurs du tirage est due à la continuation des contractions spasmodiques du diaphragme. \)v< que lefl secousses diapbragmatiques s'arrêtent, les dépressions cessent de se manifester et le tirage disparait. 11 semble que le spasme du diaphragme ne s'apaise que quelques minutes après que le spasme de la glotte a été vaincu par l'intromission du tube. Quoi qu'il en soit, le soulagement de la suffocation après le tubage est immédiat et admirable dans la grande majorité des cas. Les mouvements respiratoires sont régularisés rapidement, la cyanose du visage et le pouls paradoxal disparaissent simultanément.
Nous ne saurions trop insister sur L'importance de la prolongation même très courte du tirage et du spasme du diaphragme après la dilatation de la glotte par le tube. Si les dépressions du tirage, comme on l'admet généralement, étaient la conséquence du vide intra-thoracique, ces dépressions devraient disparaître instantanément après que la perméabilité du conduit laryngien est établie par le tube. Or, il n'en est rien ; l'air qui est rentré dans l'arbre aérien par les premières inspirations qui suivent le tubage a évidemment suffi à rétablir l'équilibre normal entre la pression atmosphérique et la pression intra-thoracique. Puisque les dépressions sus et sous-sternales persistent, c'est quelles sont dues a une autre cause et nous n'en trouvons pas d'autres que le spasme prolongé du diaphragme.
Mais poursuivons encore nos observations et nous allons constater que la lilatationde la glotte par le cathétérisme a comme conséquence plus ou moins lurable la cessation du spasme de la glotte et aussi la cessation du spasme du liaphragme qui est connexe. Lorsque le tube est en place dans le larynx lepuis quatre ou cinq minutes, après le rejet par la toux des mucosités ou les débris membraneux, le spasme du diaphragme s'apaise, les mouvements de la respiration deviennent réguliers. Retirons alors le tube par le fil qui est l'esté attaché. Le soulagement de la dyspnée reste acquis; l'enfant continue de respirer aussi librement que lorsqu'il avait le tube dans le larynx, le tirage avec ses dépressions ne reparait pas. au moins pour un temps. (Test là un fait capital ('gaiement digne d'attention au point de vue physiologique et au point de vue pratique. // a suffi d'introduire quelques minutes un tube dans le larynx pour vaincre le spasme phrêno-qlottique.
(lette expérience fondamentale que tous les cliniciens peuvent reproduire, s'ils ont une suffisante habitude du cathétérisme du larynx, nous a servi de point d'appui ferme pour proposer et patronner le traitement des spasmes laryngiens et du croup en particulier par la dilatation de la glotte*, à laquelle se trouve lié l'écouvillonnage du larynx dont l'action est
Varioi el J. Glover. 1>.^ la dilatation de la glotte dans le traitement des spasmes laryngiens el du croup en particulier. Communication à l'Académie de médecine; séance du 50 juin lS'.'i).
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connexe. Sans doute, un nombre restreint, d'enfants guérissent par une seule dilatation de la glotte, mais nous avons eu de nombreux succès après deux ou trois cathétérismes du larynx. La rapidité du retour du spasme phréno-glottique est variable suivant les sujets; le spasme est plus continu et plus tenace chez les bébés. Mais, au-dessus de deux ans, bon nombre d'enfants atteints de croup, avec spasme phréno-glottique, ont guéri après un ou plusieurs cathétérismes dilatateurs du larynx, sans avoir gardé le tube à demeure. Chose singulière et presque paradoxale, la dilatation extemporanée de la glotte nous a paru moins souvent donner un soulagement durable dans les laryngites suffocantes non diphtériques que dans le croup membraneux où la dilatation est accompagnée par l'écouvillonnage des membranes.
G). Diagnostic. — Lorsqu'elle est primitive, la laryngite aiguë, qui en pareil cas et tout au moins à son début ne s'accompagne pas d'autres manifestations inflammatoires de l'appareil respiratoire, est assez facile à reconnaître à la dysphonie, à la toux, au spasme laryngien qui la caractérisent. Lorsqu'elle est secondaire, la laryngite aiguë pourrait être ignorée, étant donné que les signes qu'elle présente se confondent parfois avec les phénomènes inflammatoires coexistants de l'appareil respiratoire. Il faut la retrouver au milieu de l'ensemble des phénomènes symptomatiques de la maladie, grâce à la raucité de la toux, aux troubles de la voix et de la respiration que l'on observe. Dans le premier cas, la maladie bien isolée est pour cette raison même d'un diagnostic assez facile. Dans le second cas, il faut savoir la faire émerger du tableau symptomatique parfois fort complexe de la phlogose plus ou moins généralisée des voies respiratoires.
D'autre part, lorsqu'il existe un spasme glottique en même temps qu'une lésion pulmonaire, il s'agit d'établir la part prise par la lésion laryngienne et celle due à la lésion pulmonaire dans les troubles respiratoires. Ceci nous amène à étudier le spasme glottique réflexe d'origine pulmonaire dans les laryngites aiguës, étude qui trouve sa place à côté du diagnostic différentiel de ces affections chez l'enfant :
Spasmes glottiques réflexes d'origine pulmonaire dans les laryngites aiguës. — A part la lésion catarrhale simple de la muqueuse du larynx, à part les ulcérations, que nous verrons décrites par Coyne dans les laryngites rubéoliques et qui interviennent dans la production du spasme, il paraît certain que les complications trachéo-bronchiques et pulmonaires peuvent aussi jouer un rôle dans le même sens.
Dans bien des cas de laryngites aiguës spasmodiques, qu'elles soient essentielles, qu'elles soient diphtériqnes, membraneuses ou non membraneuses, ou bien rubéoliques et compliquées de broncho-pneumonie, ainsi que cela arrive fréquemment, il est fort difficile de faire la part de la lésion laryngienne ou de la lésion pulmonaire dans la production du spasme.
Chacun se rappelle l'observation, citée par Trousseau, de cette petite fille, chez laquelle on constatait une difficulté extrême de la respiration sans accès de suffocation. La dyspnée, au dire de la mère, avait fait de grands progrès depuis quelques heures. La petite malade toussait, mais on ne trouvait rien à l'examen de la poitrine. Il n'y avait pas de fausses membranes dans la
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gorge et l'enfant n'en avait point rendu. Mais, la gène respiratoire étant croissante, l'interne de garde, alors M. Dumontpallier, pratiquait la trachéotomie. Durant dix jours, on tentait de supprimer la canule sans y parvenir. Le spasme glottique était persistant et l'on découvrit à l'examen de la poitrine, au onzième jour seulement de l'opération, des noyaux d'hépatisation pulmonaire. La dyspnée était encore accrue à partir de ce moment et il était impossible jusqu'à la mort, qui survint au quatorzième jour, d'enlever un instant la canule. Des lésions inflammatoires légères furent reconnues a l'autopsie, au niveau du larynx. En revanche, il existait des noyaux d'hépatisation purulente à la surface du poumon et une pleurésie purulente gauche, dont ces noyaux superficiels avaient peut-être été la cause. Et Trousseau insistait auprès de ses élèves pour démontrer à l'aide de ce fait probant que le faux croup peut être le début d'une des maladies les plus sérieuses de l'enfance : de la pneumonie catarrhale, du catarrhe capillaire. Trousseau est le premier auteur qui tend à expliquer les relations existantes entre ce spasme et les lésions pulmonaires. A côté du spasme glottique d'origine vraiment laryngienne, il semble donc qu'il y ait le spasme de la glotte d'origine pulmonaire ' : spasme réflexe, comparable aux autres spasmes de même nature ayant un point de départ à la pituitaire, à la muqueuse pharyngienne. Le spasme de la glotte d'origine réflexe est du reste accepté par quelques auteurs. Goldstein et d'autres observateurs en donnent une description et une explication particulière : L'excitation périphérique, au lieu de ne se manifester que par l'irritation des filets sensitifs laryngés supérieurs de la muqueuse, parait se produire aussi au niveau des filets sensitifs du pneumogastrique de la muqueuse trachéale et bronchique, filets nerveux représentant les nerfs centripètes du réflexe, qui aboutit à la production de la dyspnée spasmodique. 11 parait bien vraisemblable que le spasme réflexe de la glotte d'origine pulmonaire entre en jeu dans les troubles respiratoires qui se produisent au cours de ces laryngites. Un fait clinique, rendant probable l'explication physiologique précédente des phénomènes, est le suivant : si l'on vient à tuber un enfant atteint de laryngite spasmodique compliquée d'une lésion broncho-pulmonaire, le jeune malade est momentanément soulagé et ce soulagement se produit surtout dans le moment qui suit immédiatement l'introduction du tube, mais on s'aperçoit bien vite que l'amélioration est factice. Le soulagement est incomplet. Après peu de temps, le tirage, un peu atténué, se reproduit, et la dyspnée, sans être cependant aussi prononcée, se manifeste encore par une gène profonde de la respiration. Si, croyant alors à l'inutilité du tube, on le supprime, les accidents spasmodiques redoublent d'intensité. 11 semble qu'à la cause laryngienne du spasme, un moment contre-balancée par le tubage, vienne immédiatement s'adjoindre la cause pulmonaire, car la respiration devient subitement très difficile.
Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel le plus important est à faire en présence d'une laryngite aiguë avec la laryngite diphtérique, le croup à proprement parler. Lorsque avec les signes d'une laryngite
(*J Variot. Sur la cause déterminante du spasme phréno-glot tique dans le croup. In Journal de clin. et de thérap. infant., juin 1896.
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aiguë : toux rauque, voix claire ou éteinte, gène respiratoire avec ou sans spasme, on reconnaît l'existence d'une angine exsudative, non pas seulement amygdalienne, mais avec extension de l'exsudat aux piliers du voile membraneux et plus exactement, ce qui est encore un signe plus précis de propagation laryngienne, à la paroi pharyngienne postérieure, il n'y a aucun doute, et le diagnostic croup diphtérique doit être formulé même sans examen bactériologique. Mais c'est là un cas facile. Quelquefois, avec une angine diphtérique exsudative confluente et extensive, la toux et la voix rauque, parfois éteinte, d'autres fois la toux rauque et la voix claire, la respiration reste calme, en dépit même des examens multiples de la gorge du petit malade, examens qui ont cependant parfois la vertu d'exciter considérablement la production des troubles respiratoires. 11 est dans ce cas cependant impossible de méconnaître des accidents laryngiens imputables à la diphtérie, que révèle l'état du pharynx. C'est cette forme spéciale de diphtérie laryngienne que l'un de nous a décrit sous le nom de croup fruste, la laryngite diphtérique sans spasme, sans troubles respiratoires et ne s'accoinpagnant que de troubles de la phonation. Le diagnostic de ce croup fruste avec une laryngite aiguë est donc assez rationnel. Enfin, il peut n'exister avec la laryngite aiguë qu'un léger exsudât amygdalien, dont seul l'examen bactériologique donnera le lendemain, après culture, la nature bactérienne diphtérique. On rencontre des cas de laryngites aiguës dans lesquelles l'angine blanche exsudative, habituellement concomitante, fait défaut; où l'enfant ne rend, ni par le nez, ni par le larynx, de fausses membranes. On croit le petit malade légèrement atteint de laryngite aiguë simple. Néanmoins, vu l'intensité de la dyspnée, le cornage, le tirage, on introduit un tube dilatateur, qui écouvillonne le larynx, provoque l'expulsion de fausses membranes, et souvent le calme complet se rétablit. C'est là le croup cVemblée, qui, à sa période initiale, peut, comme on le voit, donner à l'observateur le change contre une simple laryngite catarrhale.
Dans le faux croup*, l'invasion est brusque, les symptômes sont immédiatement alarmants, puis décroissent. Dans le croup, l'invasion est moins brusque, mais les symptômes sont graduellement croissants. De telle sorte que de deux enfants, l'un ayant la voix enrouée depuis deux ou trois jours et une toux suspecte depuis quarante-huit heures, l'autre ayant été pris instantanément, la nuit, d'une gêne considérable de la respiration avec des inspirations sifflantes, une toux croupale retentissante; de ces deux enfants, disons-nous, le premier est plus gravement malade que le second. Chez celui-ci, il ne s'agit que d'un faux croup, chez celui-là vous avez affaire au vrai croup. En général, les signes qui feront plutôt admettre une laryngite simple sont surtout une fièvre vive ; la température dans la diphtérie laryngienne n'est ordinairement pas très élevée : 58°, y le soir. Et, même, beaucoup d'enfants sont à la normale ou à peu près. Le diagnostic d'une laryngite striduleuse (asthme aigu de Millar, angine striduleuse de Bretonneau, pseudo-croup de Guersant, laryngite spasmodique de Rilliet et
(4) Trousseau. Clin. Hôtel-Dieu, t. I, p. 612.
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Barthez) présente donc en certains cas de réelles difficultés, surtout lorsqu'on se rappelle la confusion possible dans la valeur réelle de certains phénomènes propres à toutes les laryngites aiguës. La laryngite striduleuse ne s'accompagne pas ordinairement d'angine. Mais il existe, on le sait, un croup d'emblée, sans angine, pouvant par suite donner lieu à une fausse interprétation. La brusquerie de l'accès nocturne de laryngite striduleuse, la rémission qui se produit entre chaque accès, si ceux-ci viennent à se répéter, représentent quelques-uns des principaux caractères propres au pseudo-croup. Au contraire la laryngite aiguë simple se distingue de la laryngite striduleuse par sa marche continue et par l'absence ordinaire d'accès de suffocation.
V œdème glottique, rare chez l'enfant, et 1res discuté, est précédé des signes d'une affection chronique du larynx, ou succède à une brûlure locale. Il accompagne quelquefois une anasarque généralisée post-scarlatineuse. L'œdème glottique donne lieu à une altération de la voix, à une dyspnée qui persiste, bien qu'à un degré moindre, entre les accès. Jl faut se souvenir aussi que l'intubation dilatatrice est impraticable dans l'œdème glottique. renseignement qui peut être fort utile au diagnostic. Les papillomes laryngiens chez l'enfant se révèlent parfois subitement par un accès de suffocation simulant une attaque de faux croup. Le développement de ces papillomes s'accompagne en général, du reste, d'une dyspnée continue, d'une altération habituelle de la voix, qui ferait supposer leur existence. Enfin le diagnostic s'éclairera par l'examen direct, surtout si l'enfant est assez âgé pour se prêter à l'exploration laryngoscopique ou à l'autoscopie directe des voies aériennes. Nous ne saurions trop insister sur le diagnostic différentiel des laryngites aiguës avec celui des abcès rétro ou latéro-pharyngiens, des abcès de V amygdale ou péri-amygdaliens . Ce diagnostic est de la plus haute importance dans la pratique médicale; car de lui peut dépendre la vie même du malade. On doit toujours, lorsqu'un enfant est pris d'un accès de suffocation, explorer avec le doigt le fond de la gorge et s'assurer qu'il n existe dans cette légion aucun abcès. C'est seulement en explorant qu'on évitera ces erreurs grossières. En présence d'un jeune malade présentant une toux amygdalienne d'un timbre si caractéristique, une voix amygdalienne d'une consonance si spéciale, troubles s'accompagnant à un degré quelconque d'un cornage amygdalien facile à caractériser, on doit avant tout, en règle générale, pratiquer l'examen direct avec rabaisse-langue. Et si difficile qu'il puisse être, étant donnée la difficulté même de l'ouververture de la bouche, on apercevra la tuméfaction due à la présence de l'abcès. Bien souvent le toucher du fond du pharynx avec la pulpe de l'index fera reconnaître la résistance d'une collection saillante. Enfin les corps étrangers des premières voies aériennes pourraient faire penser par les symptômes qui les accompagnent à une laryngite aiguë, si l'on ne se souvenait que ces symptômes débutent subitement après la déglutition et se produisent presque immédiatement sous forme d'accès de suffocation très intenses. Les commémoratifs éclairent d'ailleurs en pareil cas la situation.
II). Anatomie pathologique. — Chez les enfants qui succombent dans
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le cours d'une laryngite catarrhale, on trouve la muqueuse laryngienne rouge, hyperémiée. La rougeur est localisée à certains points, à l'épiglotte, aux aryténoïdes; ou, au contraire, elle est généralisée. Ce n'est guère que dans les laryngites secondaires que la muqueuse présente de véritables ulcérations. Goyne décrivait plusieurs variétés d'altérations du larynx, se produisant secondairement à la rougeole. Dans une forme dite catarrhale, le ehorion muqueux est infiltré de leucocytes, surtout au voisinage des vaisseaux et des glandes : celles-ci sont tuméfiées et remplies d une matière visqueuse albuminoïde, qui fait assez souvent saillie au dehors. Les follicules lymphatiques sont gonflés et saillants. Dans la forme ulcéreuse, que Coyne n'a rencontrée qu'à l'autopsie d'enfants ayant succombé à une période tardive de la rougeole, les ulcérations sont tantôt diffuses sur la surface de la muqueuse ; tantôt elles sont localisées dans le voisinage de l'extrémité postérieure de la corde vocale inférieure ou le long des cartilages aryténoïdes, qui quelquefois sont dénudés. La nécrose a pour siège les follicules clos qui, en se tuméfiant, étouffent les vaisseaux nourriciers et sont les agents de leur propre mortification par un mécanisme analogue à celui qui préside à l'ulcération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. Et alors elles siègent sur le bord libre de la corde vocale inférieure. On aurait pu constater parfois de la thrombose des vaisseaux de la base des papilles, avec péri-artérite et endartérite (Coyne). Dans d'autres cas, cette forme ulcéreuse peut tenir à la suppuration des glandules, et alors c'est au niveau des cartilages aryténoïdes, le long de la face postérieure de l'épiglotte, qu'on les observe seulement. Quoi qu'il en soit, ce travail ulcératif se développe grâce à l'excès d'une inflammation qui est venue atteindre tous les éléments de la muqueuse. L'appréciation des lésions laryngées dans les cas de faux croup graves, qui succombent, est particulièrement embarrassante, lorsque les enfants ont gardé le tube à demeure. Il devient alors extrêmement difficile, dans les altérations constatées à l'autopsie, de faire une part au processus initial et l'autre part aux lésions produites par le séjour du tube. Il y a là une difficulté des plus sérieuses pour nous qui manions couramment le tubage comme procédé d'intervention dans la laryngite suffocante. Nous avons exposé suffisamment, plus haut, ce qu'étaient le processus membraneux et sa bactériologie, pour qu'il soit inutile d'y revenir.
I). Traitement. — Le meilleur traitement de la laryngite aiguë consiste, dans les cas légers, à faire des inhalations de vapeur d'eau, au moyen de la simple bouilloire à inhalation. On peut donner le pédiluve sinapisé. Le cou sera enveloppé d'ouate avec badigeonnage iodé. Si la toux est fréquente et trouble le sommeil, on prescrira un narcotique léger, le sirop de codéine par exemple, jusqu'à rétablissement du calme et à la somnolence. On le donnera par cuillerées à café à raison de deux, quatre, six cuillerées selon l'âge. Dans les cas plus intenses, on fera au-devant du cou des applications fréquentes avec une éponge imbibée d'eau chaude ou avec du papier sinapisé. Ce sont là les moyens thérapeutiques à opposer aux cas simples. Mais, lorsqu'à l'élément inflammatoire vient se joindre dans la laryngite aiguë de l'enfant l'élément spasmodique, il est nécessaire d'avoir
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recours à une thérapeutique plus rigoureusement méthodique. Les deux éléments inflammatoires et spasmodiques qui caractérisent les laryngites aiguës de reniant ne peuvent être efficacement combattus que si le jeune malade est maintenu dans une chambre spacieuse suffisamment chauffée et dont l'air sera chargé de vapeur d'eau. Les enfants atteints de laryngites spasmodiques ont besoin de beaucoup d'air. Ils doivent être placés dans une chambre grande, spacieuse et chauffée. Cependant il ne faudrait pas que le petit malade soit exposé à une chaleur trop élevée. On ne dépassera pas 15 à 18 degrés centigrades. Et l'air sera renouvelé avec une grande régularité, au moins deux ou trois fois par jour. Pendant la saison d'été, l'aération pourra être faite par l'entr'ouverture continue de la fenêtre.
L'air sera chargé de vapeur d'eau. La vapeur d'eau a une action thérapeutique particulièrement intéressante tant sur l'élément inflammatoire que sur l'élément spasmodique de la maladie. Ce point de thérapeutique a été très différemment compris par les auteurs. Certains reconnaissent une action thérapeutique plus efficace à la vapeur d'eau rendue médicamenteuse par l'addition à l'eau vaporisée par l'ébullition d'une substance volatile désinfectante. C'est ainsi que Goodhart conseille de charger l'air d'une vapeur antiseptique et indique la formule suivante :
Créosote i grammes.
Poudre de gomme arabique 8 —
La gomme et la créosote seront mélangées en pàtc et ajoutées à 60 grammes de solution phéniquée à 1 gramme pour 20 grammes. Le tout est ensuite placé dans une bouilloire avec 500 grammes d'eau. Une vapeur supportable s'en échappe, vapeur dont l'odeur diffère de celle de la créosote et de l'acide phénique. Une cuillerée à café d'essence de térébenthine mélangée à w2 litres d'eau forme une autre inhalation utile et assez agréable ; mais l'essence de térébenthine se volatilise très rapidement; aussi faudra-t-il en remettre souvent. On emploie aussi couramment la teinture composée de benjoin. En vérité, ce qui semble le plus évidemment actif dans toutes ces adaptations d'une thérapeutique en apparence variée est la vapeur d'eau elle-même. Et ceci est tellement vrai que l'on arrive parfois et assez souvent à guérir des enfants atteints de laryngites spasmodiques par le simple emploi de la vapeur d'eau. Ne sait-on pas que l'un des moyens les plus efficaces contre la suffocation de l'accès initial dans la laryngite aiguë spasmodique consiste a placer, tout au voisinage des ouvertures de la bouche et du nez, une éponge imprégnée d'eau bouillante? Quelques auteurs emploient purement et simplement le spray qu'ils pratiquent au moyen du pulvérisateur de Lucas-Champion* nière. Le spray, qui est une excellente méthode, a le seul inconvénient de mouiller considérablement le petit malade, et par suite de le refroidir, surtout s'il est utile de continuer longtemps la pulvérisation. Mais, de toutes les méthodes employées pour mettre à profit et rendre pratique l'usage de la vapeur d'eau, la meilleure parait être celle de la sursaturation lente de l'air ambiant respiré par le petit malade. Nous avons renoncé à incorporer à la vapeur d'eau des substances médicamenteuses et notamment de l'acide plie-
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nique, ainsi que le recommandait M. Renou. La vapeur d'eau seule, en pénétrant dans le larynx et dans les voies aériennes, suffit assez souvent à modérer et même à apaiser le spasme phréno-glottique. Il est bien probable que c'est en délayant les mucosités, en facilitant leur expulsion, que la vapeur d'eau agit surtout. Or, n'avons-nous pas dit que chez des enfants qui ont la toux rauque et la voix claire, sans membranes sur les cordes vocales, le spasme qui est souvent très violent paraît être entretenu par les mucosités accumulées dans la région hypoglot tique, mucosités qui suffisent à faire contracter les muscles constricteurs de la glotte? Et n'avons-nous pas vu à ce sujet les expériences pbysiologiques démontrer qu'une excitation de la muqueuse de la région hypoglottique du genre de celle produite par les mucosités pouvait aller jusqu'à déterminer une occlusion tétanique de l'orifice? Il est enfin possible d'expliquer l'action bienfaisante de la vapeur d'eau, par ce fait que le contact incessant d'un air très chargé d'humidité avec la muqueuse laryngée et les terminaisons nerveuses modifie très probablement le réflexe spasmodique. Quoi qu'il en soit, l'action curative delà vapeur d'eau est très évidente et constante dans les laryngites aiguës spasmodiques non diphtériques, dans les maladies qui nous intéressent ici, en un mot, dans le spasme phréno-glottique du faux croup. La rapidité avec laquelle cède, en général, le tirage des enfants placés dans les chambres de vapeur à l'hôpital en est une preuve; et c'est un assez bon procédé pour établir le diagnostic différentiel entre le vrai et le faux croup. Avec les chambres de vapeur, nous arrivons à l'exposition des différents procédés existants, lesquels sont déjà appliqués depuis longtemps pour réaliser, à l'hôpital d'une part, dans la clientèle particulière d'autre part, la sursaturation de l'air ambiant. A l'hôpital, le jeune malade atteint de laryngite spasmodique est placé dès son arrivée dans une chambre spacieuse, dans laquelle se trouvent réunis quatre à six enfants au grand maximum. La pièce, très éclairée par de larges fenêtres, est chauffée à la température de 12 à 15 degrés centigrades. A l'une des cloisons s'abouche, à la hauteur des lits environ, une conduite de vapeur qui amène dans la pièce la vapeur d'eau constamment produite à l'aide d'une bouilloire fermée, placée extérieurement à la chambre des malades. Ainsi, par sa situation, le générateur de vapeur n'élève pas outre mesure la température intérieure de la chambre, que la vapeur elle-même aurait tendance à rendre insupportable.
C'est là cette installation que l'on désigne d'ordinaire sous le nom de chambre de vapeur. Depuis longtemps adoptée par les praticiens anglais, ainsi du reste que la tente de vapeur dont nous allons parler, son adoption par les services de diphtérie des hôpitaux de Paris a été surtout patronnée par l'un d'entre nous. La chambre de vapeur peut être du reste conçue plus simplement et une simple bouilloire vaste et largement ouverte, où s'évapore nuit et jour de l'eau constamment chauffée, peut, à quelques inconvénients près, remplacer la première combinaison que nous exposions tout d'abord. Les inconvénients, les dangers même de cette installation primitive, sont le renversement du récipient contenant une eau bouillante et aussi la chaleur considérable produite par le foyer placé au-dessous de la bouilloire,
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chaleur qui vient on général s'ajouter à celle d'un calorifère ou d'une autre méthode de chauffage difficile à régler. En été, la chambre de vapeur présente de réels inconvénients à côté <le ses avantages thérapeutiques. Et.
lorsqu'au mois de juillet ou d'août on pénètre à l'heure de la visite dans une chambre de vapeur, on éprouve un malaise réel qui doit être plus prononcé encore pour les jeunes malades. On se demande si le profit ordinairement fourni par la méthode n'est pas contrarié par l'indisposition et l'agitation qu'elle provoque en pareille saison chez les petits malades. C'est dans cet conditions que l'emploi du spray appliqué avec l'appareil de Lucas-Championnière peut rendre de réels services. Et nous préférons avoir recours à ce procédé de sursaturation par la vapeur de l'air respiré par les petits malades pendant la saison chaude. Dans la clientèle particulière, en ville, la meilleure disposition pour obtenir la sursaturation par la vapeur de l'air respiré par le malade consiste à organiser un dispositif spécial appelé tente de vapeur. L'enfant est couché dans un lit ou dans un berceau. Le lit ou le berceau est tendu d'un rideau, qui peut avantageusement être remplacé par un drap. A côté du berceau est solidement fixée, afin d'éviter qu'elle ne verse, une bassine d'eau bouillante maintenue en ébullition à l'aide d'une lampe à alcool. La vapeur d'eau s'accumule au-dessous du rideau, où elle sature peu à peu l'air respiré par l'enfant. Telle est la disposition d une tente de vapeur organisée à domicile. Il faut avoir soin de ne pas enfermer le patient en le calfeutrant trop sous la tente de vapeur, car alors la respiration au lieu d'être facilitée serait rendue pénible. Il est nécessaire, au contraire, que l'aération soit aussi completequepossible.Enfin.il faut surveiller attentivement avec ce dispositif, dune part le renversement de la bouilloire, et aussi le foyer, qui pourrait communiquer le feu au lit du malade.
Passons maintenant en revue les agents médicamenteux sédatifs du système nerveux qui ont été employés pour calmer le spasme phrénoglottique. Dans l'intervalle des accès on peut donner avec l'espoir d'un certain succès, trois fois par jour, une cuillerée à café de la potion :
Bromure de potassium 1 gramme.
Sirop d'éther 20 grammes.
Sirop de fleurs d'oranger 20 —
Eau distillée 20
ou bien de la suivante :
Musc 0eU0
Bromure de potassium 1 gramme.
Sirop de fleurs d'oranger ) A
r r,. ..„. [ aa 20 grammes.
Eau distillée . S
Le soir on placera un suppositoire contenant :
Extrait de belladone 0er,05
Glycérine soliditiée 2 grammes.
ou on donnera matin et soir Y gouttes de :
AJcoolature de racine d'aconit / E
Teinture do belladone j " 5 S-'™"'"<-'*-
Un augmentera tous les jours d'une goutte jusqu'à vingt : Rilliet et
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Barthez faisaient des frictions sur le cou avec la pommade suivante :
~ ° ' ' .' [ àa 15 grammes.
Onguent gris )
On pourra donner chaque jour un bain tiède, en ajoutant à l'eau du bain :
Extrait de belladone t gramme.
Tilleul avec bractées 50 grammes.
Eau bouillante 1 litre.
On replacera l'enfant au lit après le bain et on lui enveloppera les jambes de bottes d'ouate. Enfin, comme traitement général, les enfants un peu grands prendront des toniques: sirop iodo-tannique, sirop d'iodure de fer, huile de morue. Si l'enfant a du rachitisme, du craniotabes, on traitera cette maladie par les moyens appropriés et, si on croit pouvoir soupçonner la dentition comme étant la cause assez rare, du reste, des accidents, on sera en droit d'inciser la gencive sur les dents prêtes à sortir. Voilà beaucoup d'agents médicamenteux appliqués d'une façon variée pour calmer le spasme phrénoglottique, mais, à vrai dire, actuellement nous n'en connaissons encore aucun sur lequel nous puissions compter d'une manière absolue. C'est là une lacune bien regrettable dans notre arsenal thérapeutique. Il n'est pas nécessaire, en effet, de faire remarquer que si nous possédions un tel médicament les interventions chirurgicales deviendraient inutiles. Nous avons fait à l'hôpital Trousseau deux tentatives dans cette direction, mais sans avoir jusqu'à présent de succès décisif. Aux enfants placés dans la chambre de vapeur, il a été administré une mixture de bromure de potassium et de teinture de valériane (1 gramme de chaque) par cuillerée à soupe de solution. Après plusieurs mois d'essais, les résultats ayant paru assez douteux, 'expérimentation a porté sur la codéine et voici les résultats obtenus1 :
La codéine est un alcaloïde de l'opium, très bien supporté à la dose de 1 centigramme par 24 heures, chez les enfants au-dessous de 1 an. La dose de 2 centigrammes peut être atteinte chez les enfants de 5 ans et au-dessus. La solution qui est administrée aux enfants contient 1 centigramme par cuillerée à soupe de solution, un tiers de centigramme par cuillerée à café.
On donne d'abord une cuillerée à café et, si au bout d'une heure le sommeil n'est pas obtenu, on fait prendre une autre cuillerée à café. Il est digne de remarquer que les doses nécessaires pour produire le sommeil sont variables suivant les enfants et que l'effet du médicament se prolonge au delà de "24 heures. Nous avons vu des enfants rester somnolents et engourdis le matin à la visite, bien qu'ils eussent reçu la codéine la veille au soir. Sur plus de 100 enfants qui ont pris de la codéine, aucun accident u'a pu être relevé, qui puisse être une contre -indication à ce médicament. Pendant le sommeil produit par la codéine, le tirage diminue en général, les mouvements respiratoires sont lents et réguliers ; dans bien des cas, le spasme phréno-glottique modéré peut paraître céder. -Il faut dire
(1) Sur la codéine comme adjuvant de la dilatation de la glotte dans le croup. In Jour», de clin, et dethérap. inf., juillet 1896.
Observations et recherches sur le mécanisme physiologique du tirage dans le croup. In Journal de clin, et de thérap. inf.. nov. 1896. Loc. cit.
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aussi que ce spasme a persisté lorsqu'il était très intense. Chose très singulière, le cornage correspondant au spasme associé de la glotte et tlu diaphragme continue, bien que les enfants dorment profondément. Le sommeil de la codéine n'est pas sui\i de la résolution de la contraction spasmedique dans ces circonstances. Néanmoins, jusqu'à plus ample informé, nous considérons cette substance comme agissant d'une manière efficace dans les spasmes phréno-glottiques légers, et même moyens. Comme elle nous a paru inoffensive, nous en conseillons volontiers l'usage, pour reculer et même éviter l'intervention chirurgicale.
Lorsque tous les moyens médicaux ont échoué, lorsque l'enfant est fatigué par un tirage prolongé, entremêlé d'accès de suffocation; lorsque la cyanose du visage annonce l'asphyxie commençante; lorsque le pouls paradoxal décèle un grand trouble de la circulation et une défaillance du cœur, il faut recourir aux procédés chirurgicaux : le tubage et la trachéotomie. Dans les services hospitaliers, en présence d'une laryngite aiguë spasmodique, d'un faux croup grave, qu'il s'agit de traiter chirurgicalement, on doit autant qu'il est possible préférer le tubage à la trachéotomie. Il peut paraître extraordinaire que, pour obvier aux phénomènes de suffocation provoqués pac une laryngite aiguë spasmodique non diphtérique, on hésite entre le tubage et la trachéotomie. Nous verrons cependant que les laryngites aiguës suffocantes rubéoliques et non diphtériques nécessitent plus souvent la trachéotomie que le tubage, lequel semble en pareil cas ne donner très fréquemment que des résultats médiocres. Pour notre part, dans les laryngites aiguës spasmodiques graves , à l'hôpital, le tubage appliqué d'une façon un peu différente de celle qui semble mieux convenir au croup nous a donné des résultats assez favorables. Nous exposons plus loin la méthode du tubage prolongé que nous croyons devoir être la seule utilement opposable aux phénomènes spasmodiques des faux croups graves. Cette méthode à l'hôpital, disons-nous, est simple à mettre en pratique. En ville, au contraire, il n'en est plus de même, et l'application d'un tel procédé opératoire ne saurait être faite à la légère. Le tubage de la glotte, qui, au cours des laryngites aiguës graves, ainsi que dans le croup, peut se compliquer d'incidents spontanés et absolument imprévus, nécessite une surveillance assidue et prolongée. Il est donc nécessaire de se placer vis-à-vis du malade de la ville dans les conditions mêmes de la surveillance attentive qui entoure à tout instant le malade de l'hôpital. Il faut placer auprès du malade, en permanence et pendant un temps assez difficile a déterminer, un médecin, un interne, qui puisse à la moindre alerte, au cas d'un détubage spontané, d'une obstruction brusque du tube, intervenir adroitement et rapidement. C'eaj dire que ces conditions ne sont réalisables que dans les milieux aisés. Encorej malgré cette précaution, la garde du petit malade abandonnée à une seule personne peut-elle être insuffisante dans quelques circonstances. Il suffit de se souvenir de ces cas où le tubage, pour une raison inattendue et p;ii foîl inexplicable, se montre d'une difficulté telle qu'un opérateur même expo™ mente ne réussit pas à mettre en place l'instrument: il suffit d'avoir assis» à certains événements de garde, souvent Port dramatiques, pour se rappelé!
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que là, où tel opérateur adroit, habitué même à la manœuvre du tube, ne parvenait pas à tuber, tel autre dans les mêmes conditions, venant en aide à son collègue et le remplaçant, réussissait sans peine à placer l'instrument. Il faut être deux, dans certains cas difficiles. A L'hôpital, cela est simple. Dans la clientèle privée, l'entourage du malade comprendra-t-il l'utilité d'une garde faite par deux personnes? Quant à ce qui est de la pratique médicale des campagnes, la surveillance incessante étant en pareil cas presque impossible, il faudra sans hésitation placer une canule dans la trachée. Si nous insistons autant sur toutes ces difficultés que l'observateur peut rencontrer dans l'application du traitement chirurgical aux laryngites aiguës spasmodiques graves, c'est que les cas où ce traitement est complexe et délicat ne sont pas rares. L'intensité des phénomènes spasmodiques dans certains faux croups graves est parfois d'une violence telle que le séjour du tube dans le larynx en pareil cas doit être de plus longue durée que dans certains cas de croup membraneux.
Aussi avons-nous déjà dit et le répétons-nous pour mieux insister sur ce fait peu connu et presque paradoxal : le tubage temporaire, la dilatation extemporanée de la glotte, consistant à introduire simplement et à retirer immédiatement le tube, nous a paru moins souvent donner un soulagement durable dans les laryngites suffocantes non diphtériques que dans le croup membraneux. Dans le croup membraneux, il nous a été donné de signaler qu'une dilatation extemporanée de la glotte, dilatation s'accompagnant d'écouvillonage des membranes, peut avoir à elle seule raison des phénomènes spasmodiques. Dans les faux croups graves, il est rare que pareil résultat se produise. Au cours de la petite épidémie de faux croups graves que nous venons d'observer à l'hôpital Trousseau, dans le pavillon de diphtérie, nous n'avons pas pu compter sur la dilatation extemporanée de la glotte chez les petits malades ; mais il est vrai que nous avions suspendu momentanément l'administration de la codéine comme adjuvant de la dilatation de la glotte. Aussi en arrivons-nous à admettre qu'il faut graduer l'intervention suivant l'intensité et la durée du spasme.
On traitera les laryngites aiguës suffocantes non diphtériques par la dilatation prolongée de la glotte pratiquée à l'aide du tube laryngien d'O'Dwyer, laissé à demeure pendant le temps nécessaire. Lorsque le calme semblera s'être établi après ['2 ou 24 heures, on tentera le détubage pour l'alimentation de l'enfant, ou le nettoyage de l'instrument.
On retubera ensuite, si cela paraît utile. Dans les laryngites spasmodiques rubéoliques le spasme est parfois tellement prononcé, que la dilatation de la glotte par le tube ne donnerait, d'après M. Netter, chargé du service de la rougeole à l'hôpital Trousseau, que des résultats qui ne sciaient pas constants (communication orale). Pour remédier à la suffocation, on serait obligé de recourir souvent à la trachéotomie. Le spasme est dans la rougeole entretenu par les ulcérations laryngées et, le tubage paraissant encore accentuer par traumatisme ces ulcérations dues à l'infection morbilleuse, il n'est pas étonnant que l'on soit contraint pour lutter contre le spasme d'avoir recours à l'ouverture de la trachée.
[G. VARIOT et J GLOVER]
LARYNGITES TRAUMATIQUES CONSÉCUTIVES AU TUBAGE
En faisant les autopsies déniants qui meurent avec le tube, on note, dans les services de diphtérie de Paris, des ulcérations dans le larynx. Ces ulcérations sont il est vrai inconstantes, mais assez fréquentes. Yoici donc une forme de laryngite chirurgicale qui surgit dans la pathologie infantile, à une époque où le tubage de la glotte, abandonné depuis assez longtemps en France, est rentré en faveur dans le traitement du croup et de quelques laryngites aiguës de reniant, (les laryngites traumatiques, quoique signalées depuis les premières tentatives de tubage pratiquées par Bouchut (1858), n'ont encore été l'objet d'aucune description.
La laryngite traumatique consécutive au tubage revêt parfois une allure telle, qu'il se produit d'assez sérieuses complications. On l'a vue aboutir à l'organisation anatomique d'un rétrécissement laryngien cicatriciel si serré, que Ton est obligé de trachéotomiser l'enfant, et que, pour dilater à son tour ce rétrécissement, il est besoin de précautions infiniment minutieuses. Toutefois, hâtons-nous de dire que, si de pareilles complications du tubage se manifestent dans quelques cas avec ce caractère spécial de gravité particulière, il n'en est heureusement pas toujours ainsi. Le plus ordinairement, le traumatisme opératoire portant sur le larynx à l'occasion de tubages et de dilatations répétés de la glotte provoque une laryngite aiguë de moyenne intensité. La connaissance des causes de ces laryngites traumatiques et celle du mécanisme de leur production, mécanisme révélé par l'étude même de la topographie des lésions que l'on observe, nous permettra sinon d'éviter absolument cette maladie opératoire, du moins d'en atténuer les caractères et de les réduire à un tel degré de bénignité que la méthode opératoire ne présente pas, en contraste avec ses heureux effets ordinaires, les graves inconvénients que l'on serait contraint de lui reconnaître dans quelque! cas. Le traumatisme opératoire peut dépendre quelquefois de l'inhabileté ou mieux du manque d'habitude de l'opérateur dans la pratique adroite et légère du cathétérisme du larynx. Mais aussi et surtout le traumatisme parait être inhérent au séjour même de l'instrument dans le larynx, en particulier lorsque cet instrument est laissé à demeure. En effet, dans ce cas, celui-ci agit à la façon d'un véritable corps étranger. Enfin en troisième lieu, mais dans un très petit nombre de cas, il est peut-être permis d'attribuer pour une pari encore le traumatisme aux différentes manœuvres employées pour extraire les instruments introduits et laissés dans le larynx.
Quel que soit du reste le mécanisme de production des traumatismes, mécanisme sur lequel nous allons revenir, il est facile de comprendre qui ceux-ci s'exercent dans les différents cas avec d'autant plus d'activité et provoquent d'autant plus (\t' désordres, qu'ils atteignent une muqueuse altérée par les phénomènes inflammatoires. Presque toujours la sténose spasmodique (\v la glotte, à propos de laquelle on intervient par un tubage dilatateur, existe en même temps qu'un processus inflammatoire aigu de
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la muqueuse laryngienne. Bien plus, le spasme musculaire au niveau du larynx, ainsi du reste qu'au niveau des conduits musculaires ou orifices sphinctériens en général, parait être très probablement sous la dépendance des phénomènes inflammatoires de la muqueuse.
En un mot, il semble qu'il n'y ait pas simplement coexistence du spasme et des phénomènes inflammatoires, mais encore le spasme parait être la conséquence de l'exagération de ces phénomènes. Or, le spasme et le processus inflammatoire causal, évoluant parallèlement, il faut savoir qu'il est un maximum d'intensité des phénomènes spasmodiques auquel semble correspondre la période d'extrême acuité des phénomènes inflammatoires. Et c'est précisément à cette période qu'il faut intervenir. On comprend facilement qu'un traitement chirurgical institué dans ces conditions contre le spasme, pour être absolument efficace, devra s'appliquer de telle sorte, qu'il n'entretienne pas au niveau de la muqueuse, du moins autant qu'il est possible, les phénomènes inflammatoires d'où ce spasme paraît dépendre.
1° Traumatismes d'introduction. — Nous avons dit que le traumatisme opératoire tient quelquefois à l'inhabileté ou au manque d'habitude de l'opérateur dans la pratique adroite et légère du catbétérisme du larynx. Sans entrer dans les détails de la technique du tubage dilatateur, teclmique qui fait l'objet d'une description spéciale, nous exposerons les cas difficiles et assez nombreux dans lesquels l'inhabileté de l'opérateur précisément peut être la cause de désordres sérieux. 11 n'est pas rare en effet qu'il soit nécessaire d'avoir recours à des interventions multiples et hâtives commandées par les circonstances. Et nous insistons sur ce fait, que c'est à l'occasion des interventions multiples plus particulièrement, interventions pratiquées par des mains inhabiles, que se produisent surtout les traumatismes. Les cas de sténoses spasmodiques de la glotte, nécessitant des tubages répétés, se rencontrent surtout chez de jeunes malades, qui par une prédisposition individuelle absolument spéciale, petits névropathes, émotifs, ou enfants présentant une hyperexcitabilité exquise de la muqueuse laryngienne, ont une intolérance pour le tube laryngien presque absolue. Ce tube est rejeté spontanément à la suite d'un accès de toux ou d'une simple exploration de la gorge, ou bien encore sans cause appréciable, et, le spasme se reproduisant au lieu de cesser comme il arrive chez d'autres malades, on est obligé de replacer très rapidement le tube laryngien et cela sans perdre une minute qui pourrait être mortelle. La brusquerie de ces événements entraine alors parfois entre des mains insuffisamment expérimentées une telle précipitation dans l'intervention pour tuber la glotte, qu'il se produit chaque ibis un léger traumatisme de la muqueuse au passage de l'instrument. Ces intubations précipitées devant chez certains malades se répéter un grand nombre de fois dans l'espace de quelques heures ou de quelques jours seulement, il se produit peu à peu une modification anatomique de la muqueuse péri- vestibulaire et vestibulaire sous l'influence du traumatisme.
C'est enfin dans ces cas d'interventions multiples et hâtives que l'on a observé des fausses routes pouvant entraîner la mort du malade par les complications qu'elles suscitent. (Voir fig. 5, p. 845.) Accidents heureusement
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assez rares du tubage de la glotte, les fausses routes ont un siège d'élection et un mécanisme qui varient peu. D'ordinaire, le tube mal dirigé s'engage dans les ventricules du larynx et vient perforer la membrane cricothyroidienne* Les tissus s'enflamment et ne tardent pas à s'infecter sur le trajet de la fausse route. Un abcès se forme latéralement au larynx ou en avant de cel organe et cet abcès latéro ou prélaryngien ne tarde pas à devenir fistuleux; 11 n'est pas rare dans ces conditions d'observer des périchondrites des cartilages cricoïdc ou thyroïde. Et non seulement ces accidents aggravent localement létal du jeune malade, mais ces périchondrites chez quelques jeums enfants déterminent une émaciation lente, un affaiblissement progressif, une cachexie infectieuse, qui contribuent certainement dans quelques cas à déterminer la mort. 11 faut bien dire aussi que ces complications ne revêtent pas toujours ce caractère sérieux. Et, dans bien des cas où le traumatisme a été inoindre, la réaction inflammatoire quoique vive ne s'accompagne pas de suppuration, d'abcès, encore moins de périchondrite. Parmi ces cas, nous citerons ceux où il ne s'est produit que l'effondrement simple, la déchirure de la corde vocale sans plaie profondément pénétrante du larynx, parfois une perforation de la bande ventriculaire. Il n'y a pas, dans ces cas moins complexes, fausse route à proprement parler, mais seulement tendance à produire une fausse route.
2° Lésions de décubitus. — Les lésions de décubitus dues au séjour prolongé du tube laryngien paraissent représenter, avons-nous dit, les principaux stigmates anatomiques des laryngites aiguës traumatiques consécutives au tubage. Aussi donnerons-nous plus d'importance à l'exposé de ces lésions spéciales..! l'heure actuelle, il existe des observateurs qui, ne considérant dans le tubage qu'un moyen de maintenir la perméabilité du conduit laryngien menacé d'occlusion et craignant d'être obligés de réintroduire le tube, sont partisans de laisser celui-ci à demeure dans le larynx. D'autres observateurs, cherchant à mettre à profit les propriétés véritablement dilatatrices des méthodes d'intubation, s'efforcent par tous les moyens d'éviter le séjour prolongé du tube laryngien. Tant il est vrai, qu'à un spasme de la glotte, même prononcé, surtout dans le croup franc, il peut suffire dans quelques cas d'opposer une simple dilatation passagère et peu active à Laide d'un cathéter de petit calibre ou d'un tube laryngien quelconque pour voir immédiatement cesser les accidents de suffocation. Et tant il parait évident, que même si le spasme ne cède pas à une seule dilatation et se reproduit quelques moments après, quelques interventions successives peuvent permettre de voir entièrement disparaître, après très peu de temps, les troubles respiratoires. Ces interventions multiples n'étant d'aucune difficulté pour un opérateur habile sont largement compensées par des avantages tels, qu'elles permettent assez souvent d'éviter le tube à demeure.
Rappelons donc, en peu de mots, puisqu'il paraît utile d'essayer d'éviter le tube à demeure, les principaux inconvénients et dangers du tube laissé en place dans le larynx. Lorsque nous serons persuadés de ces inconvénients, nous comprendrons mieux qu'il est raisonnable d'admettre les interventions multiples et méthodiques, qui, au premier abord, semblent parfaitement
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réfutables, surtout pour les opérateurs qui ue sont pas habitués à la pratique du eathétérisme du larynx. C'est d'abord la ^cne de la déglutition à cause de la difficulté d'adaptation de l'épiglotte sur le pavillon du tube. Cette gène de la déglutition met obstacle à l'alimentation régulière et facile du malade. Et l'on sait cependant qu'il est presque aussi important de soutenir les forces du malade dans une affection générale aussi débilitante que la diphtérie, que de lui faciliter la respiration. C'est, en second lieu, le rejet spontané du tube laryngien, lorsque celui-ci est trop petit, rejet pouvant être suivi de spasme plus ou moins rapide de la glotte, qui commande le plus souvent impérieusement une nouvelle intervention faite rapidement et adroitement. En troisième lieu, c'est l'obstruction assez fréquente du tube par des membranes ou du muco-pus, inconvénient vis-à-vis duquel il n'a pas encore été apporté de perfectionnement tendant à le faire disparaître ou à l'atténuer. Cette obstruction du tube laryngien, généralement suivie d'apnée spontanée ou de gêne profonde de la respiration, nécessite un détubage rapide et opéré sans rudesse par un procédé simple et sans instrument, le procédé de l'énucléation du tube par pression sous-erieoïdienne du pouce au-devant du cou (Baveux). Enfin, quatrièmement, le plus grand danger du séjour prolongé du tube dans le larynx est représenté par les ulcérations dues au décubitus, ulcérations plus ou moins profondes et plus ou moins étendues de la muqueuse laryngée. Ces ulcérations, nous l'avons dit, sont à elles seules la caractéristique anatomique des laryngites trauniatiques qui nous occupent, et présentent comme caractère clinique celui de contribuer à favoriser la persistance du spasme réflexe de la glotte. Ce sont ces ulcérations qui paraissent avoir créé cette catégorie de malades ne pouvant plus se passer de leurs tubes, ces tubards, ainsi qu'on les appelle clans les services hospitaliers, tubards qui ne paraissent être à proprement parler que des spasmodiques ulcéreux. Et c'est sur ces lésions que nous porterons toute notre attention.
On a objecté que les tubages répétés chez un enfant offraient des dangers, que les risques de blesser le larynx augmentaient avec le nombre des interventions et qu'en voulant éviter la production des ulcérations par le tube h demeure on pourrait bien léser la muqueuse laryngienne par des cathétérismes successifs. Quoi qu'on en ait dit, les meilleurs observateurs sont d'accord pour admettre, dans certaines circonstances, la fréquence et même la gravité des lésions laryngées déterminées par le tube à demeure. Trousseau, défenseur de la trachéotomie, ne faisait-il pas autrefois rejeter le tubage devant l'Académie en montrant les ulcérations laryngées dues aux premiers tubes de Bouchut? O'Dwyer lui-même, en modelant les tubes sur les diverses parties de la cavité laryngée, est-il parvenu à éviter entièrement ces accidents1? En résumé, nous avons vu jusqu'ici que le traumatisme opératoire déterminant la laryngite pouvait dépendre de l'inhabileté de l'opérateur au moment de l'introduction de l'instrument (traumatismes d'intro-
(*) O'Dwyer fut longtemps arrêté par deux inconvénients : le manque de stabilité des tubes et la production de b'-sions laryngées: cet auteur disait récemment [Société américaine de Pédiatrie;m Arch. of pediatrics, mai 1896) comment, pendant dix ans. il lutta contre ces dangers avant d'en arriver au tube actuel, lequel permit pour la première fois de pratiquer le tubage avec succès.
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8i0 NEZ, LARYNX ET ANNEXES.
duction); nous avons vu que ce traumatisme pouvait être inhérent au séjour même de l'instrument dans le larynx (lésions de décubitus); il nous paraît utile maintenant de ne point passer sous silence les traumatismes provoques par les diverses manœuvres d'extraction du tube laryngien (traumatismes d'extraction).
3° Traumatismes d'extraction. — Et d'abord les observations relevées jusqu'à ce jour permettent-elles de supposer possible la production du traumatisme laryngien au moment de l'extraction du tube? Certains auteurs conservent le fil au tube laryngien, et h Vienne, encore à l'heure actuelle, on maintient le fil en dehors, en l'enserrant entre deux dents, de telle sorte qu'il ne peut être sectionné par celles-ci. Dans ce cas, le fil étant laissé en place, l'extraction du tube est des plus simples : il n'est pas besoin de pinces d'extraction ou autres instruments du même genre. La manœuvre d'extraction peut s'effectuer d'une façon très rapide et sans déterminer de traumatisme laryngien. Il suffit de ramener le tube à l'extérieur en tirant sur le fil. De même, dans les cas de dilatation passagère extemporanée de la glotte, dans le simple écouvillonnage pratiqué à l'aide du tube laryngien, il est facile d'extraire l'instrument en se servant du fil, que l'on aurait mauvaise grâce de ne pas utiliser.
D'autres opérateurs, abandonnant le tube à lui-même dans le larynx sans laisser le fil, se voient contraints, pour l'en extraire, d'user d'instruments spéciaux, de pinces, qu'il s'agit d'introduire avec dextérité à la recherche du tube et quelquefois très vite dans les cas où le détubage est impérieusement nécessité par une obstruction spontanée par exemple. Cette manœuvre d'extraction d'un tout autre genre que la manœuvre d'introduction, laquelle n'était à proprement parler qu'un simple cathétérisme du larynx, présente parfois de réelles difficultés, surtout si la lumière du tube est étroite et dans quelques cas, ainsi que cela peut arriver, recouverte et encombrée de mucosités et de membranes. L'opérateur recherche parfois laborieusement l'orifice du tube afin d'y introduire sa pince extractrice. Le tube, entraîné avec le larynx suivant les mouvements tumultueux d'élévation et d'abaissement de l'organe, mouvement que suscitent les contractions désordonnées des muscles pharyngiens, se dérobe au doigt explorateur. La lutte de l'opérateur contre la suffocation toute mécanique du patient se prolonge. Le bec de l'instrument extracteur porte à faux latéralement sur la muqueuse péri-vestibulaire et vestibulaire. Ou bien, il s'introduit en lésant celle-ci entre la paroi laryngienne et le tube lui même, déterminant ici et Là des lésions plus ou moins prononcées. Et ces lésions peuvent encore être accrues par le mouvement de bascule fréquemment trop rapide et trop brusque, que l'on fait généralement subir pendant le dernier temps de l'extraction, à l'instrument ramenant le tube au dehors. Cette extraction instrumentale parait la pire de toutes les méthodes. Quelque peu abandonnée, elle est plutôt rappelée par la présence même des pinces d'extraction dans les boîtes de tubage. C'est une méthode lente, pouvant provoquer des traumatismes, qui ont un siège commun avec les traumatismes d'introduction. Nous l'avons décrite, bien entendu, dans les cas les plus difficiles, les cas d'urgence. Toutefois, même dans les cas simples
LARYNGITES AIGUËS.
elle paraît insuffisante et ne devient un procédé pratique qu'à la condition d'une grande habitude opératoire et du calme assez rare du malade. Aussi, voyons-nous plus souvent employer la méthode de l'énucléation des tubes par manœuvres externes et ne nécessitant le secours d'aucun instrument. Cette manœuvre est simple, rapide, à la portée de tous, puisqu'elle peut
Fig. 1. — Premier et deuxième temps de l'énucléation [d'un tube laryngien. Attitude du malade : La tête est maintenue relevée à l'aide de la main gauche en extension forcée, de façon à présenter bien découverte la face antérieure du cou. — Premier temps. L'opérateur recherche à l'aide de la pulpe du pouce de la main droite l'extrémité inférieure du tube laryngien au niveau de la région trachéale immédiatement sous-cricoïdienne. — Second temps. A l'aide du pouce de la main droite, l'opérateur exerce une pression assez forte, d'avant en arrière, déprimant ainsi la région trachéale sous-cricoïdienne, afin de chasser le tube de la cavité laryngienne.
être exécutée en cas d'urgence absolue par la surveillante, les infirmières de l'hôpital. Elle consiste à rechercher au-devant du cou, dans la région prétrachéale immédiatement sous-cricoïdienne, l'extrémité inférieure du tube laryngien, la tête étant relevée et maintenue en extension forcée pour faciliter l'exploration; l'extrémité inférieure du tube une fois perçue, l'énucléation s'effectue avec une grande sûreté, immédiatement à la suite d'une forte pression exercée par le pouce d'avant en arrière en déprimant la trachée et en renversant concomitamment la tête en avant en flexion forcée (voir fig. 1
[G, VARIOT et J. GLOVER.]
ei 2). La rapidité d'exécution est sa principale qualité. Mais, pour lui comme pour les autres procédés d'extraction, il convient de rechercher s'il est inoffensif au point de vue traumatique. La forte pression exercée au travers des téguments et de la paroi trachéale sur l'extrémité inférieure du tube dans le luit de l'extraire de la cavité laryngienne est-elle absolument anodine? Le
('■. 1. — Dernier temps de l'énucléation d'un tube laryngien. La tête est renversée en avant en flexion forcée sur le cou par un mouvement assez rapide de la main gauche, au moment même où s'exerce la forte pression du pouce d'avant en arriére déprimant la trachée. Le tube est chassé vers la cavité buccale, d'où il est spontanément rejeté au dehors.
contact absolu, qui existe entre les bords de l'extrémité inférieure du tube et la paroi antérieure des anneaux cricotrachéaux, contact maintenu fixe et intime par L'attitude même de la tète en extension forcée sur le cou. ne constitue-t-il pas une condition toute spéciale de vulnérabilité de la muqueuse trachéale ou tracbéo-ericoïdienne à ce niveau, au moment de la pression du pouce? Nous avons expérimenté sur le cadavre et dix énucléations successives du tube laryngien n'ont pas paru blesser la muqueuse de la région sousebordique intra-cricoïdienne. ni la muqueuse trachéale.
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Description anatomique des lésions. — Les ulcérations dues au traumatisme, quel qu'en soit le mécanisme, peuvent non seulement se produire à différents degrés, mais aussi aboutir à des accidents variés. El c'est sur cette variabilité même des accidents que nous nous baserons pour exposer méthodiquement et successivement les différentes sortes de lésions.
Nous avons parlé des spasmodiques ulcéreux, c'est-à-dire de ces jeunes enfants chez lesquels les ulcérations occasionnent la persistance du spasme ou sa réapparition tardive. C'est là en effet un premier groupe de malades particulièrement important. Les spasmodiques ulcéreux sont bien, entre tous les sujets de ce genre, les plus sérieusement atteints, puisqu'ils peuvent plus tard présenter des rétrécissements cicatriciels du larynx.
Il faut considérer différemment les enfants qui, ayant conservé le tube plusieurs jours, lorsqu'ils n'ont pas de spasme prolongé, restent seulement aphones en général pendant quelque temps. Et cet accident chez eux se produit peut-être à cause d'une fluxion collatérale de la muqueuse laryngée, autour des ulcérations. La fluxion ne va pas jusqu'à reproduire le spasme glottique, mais détermine seulement un trouble plus ou moins durable de la phonation. De même encore, chez les enfants dont le spasme glottique cède après quelques jours, quarante-huit heures ou trois jouis de tubage dilatateur, surtout chez ceux qui conservent le tube sans le rejeter, on constate des lésions traumatiques moindres, qui font encore de ces jeunes malades un groupe à part à côté des spasmodiques ulcéreux. Les lésions traumatiques que l'on rencontre chez eux sont bien plutôt des lésions de décubitus que des lésions provoquées par le cathétérisme du larynx. Très rarement, du reste, ces lésions s'organisent et aboutissent à un rétrécissement laryngien même peu prononcé, et très rarement aussi elles provoquent le retour du spasme. Enfin on observe de jeunes sujets qui conservent le tube laryngien peu de temps, quelques heures, k24 heures par exemple; les lésions seulement érosives sont en pareil cas peu importantes, presque nulles. C'est dire qu'il peut, en certains cas, exister dans un larynx d'enfant tube des ulcérations traumatiques, qui n'auraient aucune tendance à entretenir ou à provoquer la reproduction tardive du spasme laryngien. Aussi, doit-on soupçonner que les spasmodiques ulcéreux paraissent présenter, en outre des lésions laryngiennes, une tare névropathique qui chez eux contribue à favoriser des accidents que l'on n'observe pas dans les mêmes conditions chez les autres petits malades. D'autre part, il faut se souvenir que la tuberculose laryngo-pulmonaire, la rougeole, prédisposent d'une façon toute spéciale le larynx de l'enfant aux ulcérations. Le tubage, dans ces conditions, paraît exagérer cette tendance aux ulcérations de la muqueuse laryngienne. Et c'est en pareil cas que l'on observe en clinique des spasmes plus persistants et (pie l'on trouve à l'autopsie des lésions plus prononcées. Nous avons exposé déjà les médiocres résultats fournis par le tubage au cours des laryngites rubéoliques spasmodiques. Ces considérations une fois établies, il est fort important de préciser la topographie à peu près constante des ulcérations laryngiennes dues au traumatisme. Car cette topographie nous instruira sur le mécanisme probable des lésions. De telle sorte que ce mécanisme pourra
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être vérifie par l'expérimentation sur le cadavre. De cette expérimentation cadavérique enfin, nous pourrons déduire les meilleures méthodes d'application de la dilatation de la glotte par le tubage à employer pour éviter autant qu'il est possible le traumatisme laryngien.
Au début de ces laryngites traumatiques, la muqueuse laryngienne présente une tuméfaction œdémateuse, une phlogose parfois tellement vive, que nous ignorons encore si cette simple poussée inflammatoire du larynx traumatisé par le tubage n'est pas toute la raison de ces spasmes tardifs que l'on observe après la guérison des laryngites aiguës membraneuses diphtériques ou non diphtériques, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir les ulcérations. Il semble exister après la blessure répétée par les intubations successives et entretenue par le séjour du tube une période de rétrécissement aigu du larynx, si l'on veut bien accepter ce terme. Ce rétrécissement aigu correspondrait à la période des productions hyperplasiques d'éléments embryonnaires cellulaires, leucocytiques, qui survient dans toute inflammation traumatique d'une muqueuse ou d'un tégument. Puis, le calme se rétablit et révolution de la lésion est plus insidieuse dans la suite. Elle ne se révèle en clinique que par la difficulté progressive du passage du tube. Et enfin la sclérose, l'induration cicatricielle des tissus enflammés se manifeste par rétablissement définitif du rétrécissement chronique (voir fig. 4, p. 847).
Le plus souvent, il semble, chez certains enfants, qu'il ne se produit que la phase de rétrécissement aigu sans que la lésion aboutisse au véritable rétrécissement chronique. Ces modifications anatomiques générales du larynx une fois envisagées, quelle est donc la topographie plus précise des lésions circonscrites que présente cet organe à l'occasion du tubage, en considérant successivement les lésions d'introduction, les lésions de décubitus et les traumatismes d'extraction?
1° Les lésions d'introduction sont sus-glottiques et rarement glottiques. Caractérisées par des érosions, des ulcérations plus ou moins prononcées, elles siègent surtout au niveau de la région vestibulaire et peuvent se présenter même au pourtour de cette région vestibulaire du larynx ; latéralement elles occupent les gouttières pharyngo-laryngiennes; sur la partie médiane, on les trouve très rarement du reste au niveau des fosses glosso-épiglottiques. Ces lésions sont dues le plus souvent à l'inhabileté de l'opérateur. Et cette inhabileté peut aller en outre, bien que très rarement, jusqu'à provoquer la perforation des cordes vocales, l'effondrement des ventricules de Morgagni et dans quelques cas,heureusenientpeu fréquents, la production des fausses routes intercrico-thyroïdiennes que nous avons décrites. Expérimentalement la région cricoïdienne hypoglottique reste toujours en pareil cas absolument intacte.
2° Les lésions rencontrées à l'autopsie des enfants, qui avaient conservé le tube à demeure pendant plusieurs jours, paraissent siéger plutôt à la région cricoïdienne hypoglottique, si les tubes employés sont des tubes courts. Elles semblent occuper de préférence la région crico-trachéalc ou seulement les premiers anneaux de la trachée, si l'on fait usage de tubes longs. Les ulcérations, en pareil cas, se produisent aux différents points de contact du ventre
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et de l'extrémité inférieure du tube avec les parois du conduit cartilagineux crico-trachéal. Enfin, tout en usant indifféremment des tubes courts ou des tubes longs, on observe assez souvent des lésions de la région aryténoïdienne
Fig. 5. — Larynx d'un enfant de 5 ans traumatisé par des intubations répétées et par le séjour prolongé du tube à demeure. Association des traumatismes d'introduction et des lésions de décubitus : fausse route ventriculaire gauche. — Ulcérations de décubitus cricoïdiennes, trachéales, aryténoïdiennes. A. Épiglotte. — B. G. Cartilage aryténoïde gauche. — E. Ventricule de Morgagni élargi par une fausse route survenue au cours du tubage. — F. F'. Petites ulcérations aryténoïdiennes. — G. G'. Ulcérations cricoïdiennes latérales, au fond desquelles on voit le cartilage cricoïde dénudé. — H. H'. Vaste ulcération médiane crico-trachéale en 8 de chiffre; en haut, l'ulcération cricoïdienne et, en bas, l'ulcération trachéale. — I. Dans le cercle supérieur de cette vaste ulcération, on voit les deux surfaces de section de la partie médiane et antérieure de l'anneau du cartilage cricoïde, coupé en biseau par le processus ulcératif.
probablement déterminées par le pavillon du tube. On trouve généralement trois ulcérations. L'une, cricoïdienne, occupe la partie médiane et antérieure de la circonférence interne de l'anneau cricoïdien. Assez rarement on la rencontre en arrière au même niveau. Elle est en général arrondie et taillée
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à l'emporte-pièce, de hauteur très variable dans son diamètre vertical. La muqueuse est détruite à ce niveau. Et cette destruction de la muqueuse peu! s'étendre vers le conduit trachéal jusqu'aux premiers anneaux de la trachée. Parfois, ainsi que nous le représentons sur notre dessin (voir fig. 3), l'ulcération cricoïdienne et l'ulcération trachéale sont indépendantes l'une de l'autre. Le cartilage est quelquefois à nu. Les deux autres ulcérations sont symétriques, aryténoïdiennes et siègent latéralement au-dessous de l'insertion postérieure des cordes vocales. Elles sont à peu près verticales, plus ou moins profondes, de quelques millimètres de largeur seulement. Elles peuvent aussi dénuder le cartilage.
Au degré le plus avancé, nous avons vu la muqueuse tapissant le cricoide détruite circulairement chez des enfants qui avaient été tubes plusieurs fois et qui avaient conservé le tube 8 ou 10 jours. Il s'agissait d'enfants qui rejetaient le tube avec persistance. Cette destruction très étendue de la muqueuse laryngée dénudant le cartilage sous-jacent est sans doute le processus initial du rétrécissement cicatriciel du larynx (voir fig. 4).
Chez les enfants qui ont succombé après avoir gardé le tube seulement une douzaine d'heures, les mêmes régions du cricoide sont encore ulcérées; elles sont anémiées, pâles, comme si elles avaient été comprimées contre la paroi du tube. Exceptionnellement dans ces différents cas, on note des lésions des cordes vocales et de Eépiglotte. Quelle est la cause immédiate de ces lésions siégeant à peu près constamment et surtout dans la région cricoïdienne, chez des enfants qui ont subi plusieurs cathétérismes du larynx et qui plus tard ont gardé le tube à demeure? Devons-nous admettre que ces ulcérations cricoïdiennes ont comme point de départ des blessures produites par le passage réitéré du tube, ou au contraire qu'elles sont dues à la pression excentrique ou au frottement du tube contre la muqueuse, selon l'opinion de O'Dwyer, sous l'influence de la toux, de la déglutition, etc.? Devons-nous admettre que ce sont en un mot des lésions de décubitus, suivant l'expression consacrée? C'est pour résoudre cette difficulté qu'il faut se reporter à l'expérimentation cadavérique. Nous avons pris 5 sujets d'âges différents et nous les avons soumis à des tentatives réitérées de tubages successifs pratiqués par des mains quelconques, en particulier par plusieurs débutants.
Expérience I. Un sujet de 9 ans subit ainsi une trentaine de tentatives de tubage par des mains inexpérimentées; nous reprenons les exercices sur ce sujet et nous éprouvons une difficulté considérable à introduire le tube : après o ou 6 tentatives, nous tubons une dizaine de fois. Lésions constatées dans ce cas à l'ouverture du larynx : 1° les deux cordes vocales perforées; w2° les ventricules de Morgagni défoncés avec fausses routes intercrico - thyroïdiennes ; 5° région cricoïdienne absolument intacte. — Expérience II. Sujet de 2 ans tube dans les mêmes conditions : en particulier, une fois le tube introduit, nous le faisons aller et venir dans le larynx un grand nombre de l'ois, en faisant passer le tube à frotte/naïf. Lésions constatées dans ce cas a V ouverture du larynx : 1° la corde vocale gauche légèrement érodée; 2° pas de fausse route; 5° région cricoïdienne intacte. — Expérience III. Cette troisième expérience fut entreprise sur
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Fig. 4. — Rétrécissement scléro-cicatriciel du larynx consécutif à des intubations multiples chez un enfant de 4 ans ayant gardé le tube à demeure. La trachéotomie ne fut pratiquée qu'après plusieurs tubages de la glotte, qui tous invariablement aboutissaient à la répétition opiniâtre du rejet spontané du tube. — Mort à la suite de tentatives de dilatation méthodique du rétrécissement laryngien par le procédé de Schrôtter. A. Luette et voile du palais. — B. Base de la langue. — C. Épiglotte (face laryngienne). — D. Cordes vocales et bandes ventriculaires déformées et rétractées. — E. E'. Grandes cornes du cartilage thyroïde. — F. Grandes cornes de l'os hyoïde. — G. Portion cricoïdienne rétrécie du larynx (aspect fibro-sciéreux de la surface des parois de la portion intracricoïdienne de la cavité laryngienne; induration de la muqueuse; adhérence intime de celle-ci au périchondre sous-jacent). — H. Coupe médiane du chaton du cartilage cricoïde. — I. Orifice de l'incision trachéale. — J. Ulcération superficielle de la muqueuse trachéale due au contact du bord antérieur du bec de la canule à trachéotomie.
un sujet spécial et destinée à nous mettre dans les conditions habituelles de l'intervention, c'est-à-dire sur un enfant, dont le larynx est attaqué par le processus diphtérique. Nous prenons le cadavre d'un enfant mort d'une diph-
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térie toxique, atteint d'une péritonite tuberculeuse ancienne avec fistule abdominale, intarissable, sujet profondément cachectisé ; le pharynx et le vestibule du larynx étaient blindés de membranes épaisses, cruentées, et les tissus profondément ulcérés et gangrenés. Nous pratiquons une dizaine de tubages. A X examen du larynx : région cricoïdienne intacte.
Ces manœuvres ont été effectuées indistinctement avec des tubes longs de ODwyer et des exemplaires de tubes courts. Elles permettent d'établir que, même par les manœuvres les plus brutales, il est impossible de blesser avec le tube, lors de son introduction, la région cricoïdienne, siège habituel des ulcérations produites par le tube à demeure. Donc ce n'est pas aux cathétérismes réitérés du larynx que Ton doit attribuer ces lésions, et l'objection faite aux interventions multiples dans le traitement du croup ne saurait s'appuver sur la constatation des lésions cricoïdiennes si fréquemment trouvées à l'autopsie. Ce sont les régions sus-glottique et glottique qui peuvent être blessées par une main inexpérimentée et non la région cricoïdienne. Les lésions de la région cricoïdienne ou crico-trachéale sont des lésions de décubitus dues au séjour prolongé du tube dans le larynx. 5° Les traumatismes d'extraction des tubes ne comportent pas une description anatomique spéciale, puisque dans le cas où l'extraction est instrumentale, lorsqu'on opère avec des pinces extractives, les lésions, avons-nous dit, se confondent comme siège avec celles provenant de manœuvres inhabiles d'introduction. Quant à l'extraction non instrumentale, à l'énucléation des tubes par pression du pouce pré-trachéale sous-cricoïdienne, nous n'avons pas h revenir sur les résultats fournis par l'expérimentation cadavérique, qui démontre l'apparente innocuité du procédé, au point de vue des lésions traumatiques qu'il pourrait déterminer.
Traitement. — Une part importante nous parait devoir être réservée dans ce chapitre à l'exposé méthodique des moyens préventifs qui devront être opposés à la production des laryngites traumatiques consécutives au tubage. Ces moyens préventifs consistent à recourir autant qu'il est possible à des procédés de tubage et de dilatation de la glotte, lésant peu la muqueuse laryngienne. Ces procédés dérivent naturellement de tout ce que nous avons dit précédemment. Le tubage dilatateur de la glotte doit être pratiqué de telle sorte que le séjour prolongé du tube dans le larynx soit évité autant qu'il est possible. Et, dans ce but, si une seule intervention extemporanée ne paraît pas suffire, il faut, avons-nous dit, avoir recours à des interventions méthodiques successives et quelquefois multiples. Nous avons vu que, pour un opérateur habitué à la pratique du tubage, ce ne sont pas les introductions répétées de l'instrument dans le larynx qui produisent les plus importants traumatismes, c'est bien au contraire et indubitablement le séjour prolongé du tube. Bien entendu, pour ces interventions multiples, nous supposons un opérateur simplement adroit, si ce n'est habile. L'adresse dans la pratique de cette opération peut être acquise par tous en recourant aux exercices préalables de médecine opératoire. Encore faut-il savoir que, pour cette opération délicate du cathétérisme du larynx dans le spasme glottique, les exercices du tubage de la glotte sur le cadavre permettent seulement d'apprendre le maniement des instruments. Quant à la connaissance des sensa-
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fions spéciales, que la glotte en état de spasme fournit au doigt introduit dans le larynx pour guider l'instrument, elle ne s'acquiert que par la pratique si mouvementée du tubage à l'hôpital. C'est aussi pour cette dernière raison et encore à cause de la surveillance incessante dont doit être entouré un enfant tube, que cette opération est encore peu sortie du domaine hospitalier.
En conséquence, chaque fois que nous nous trouvons en présence d'un spasme glottique, que ne semblent pas devoir calmer les moyens médicaux immédiats : le séjour dans la chambre de vapeur, la thérapeutique médicale simple, mettons un tube en place dans le larynx pendant 4 ou 5 minutes. Le spasme phréno-glottique s'apaise, les mouvements de la respiration se régularisent. Retirons alors le tube par le fil qui est resté attaché. Le soulagement de la dyspnée peut rester acquis et l'enfant continue de respirer aussi librement que lorsqu'il avait le tube dans le larynx. Le tirage ne reparait pas. Replaçons l'enfant dans la chambre de vapeur, donnons la potion de codéine au petit malade. Les accidents peuvent en rester là. S'il en est autrement et que le tirage reparaisse, retubons le jeune malade, avant même que le spasme phréno-glottique ne soit très accentué, avec un tube de calibre bien proportionné aux diamètres de l'orifice à dilater, et cela dans le but d'opérer pendant un certain temps une dilatation un peu active. Car si pour la dilatation exteinporanée d'une sténose spasmodique laryngienne, le calibre du cathéter est indifférent, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit d'une dilatation prolongée pendant un certain temps. Introduisons donc un tube anatomiquement gradué sur la taille du sujet, instrument qui entre à frottement très doux. Laissons le tube un certain temps, quelques heures, une nuit, en surveillant l'enfant. Et bien souvent, tout se terminera sans aucun nouvel accident et sans déterminer de traumatisme laryngien qui vaille la peine d'attirer l'attention. Si nous insistons pour que l'on fasse usage d'un tube bien gradué, c'est que de cette bonne graduation dépend en grande partie la réussite de l'opération, sans qu'il se produise aucune des complications traumatiques du genre de celles que nous venons de décrire.
Graduatiox des tubes laryngiens1. — La graduation des tubes laryngiens n'a pas, à notre connaissance, été l'objet de toute l'attention désirable; on a peut-être méconnu, pour ce perfectionnement des instruments de tubage, l'importance qu'elle semble comporter. A l'heure actuelle, d'une manière générale, cette graduation repose sur l'âge de l'enfant, aussi bien dans les ; boites d'instruments américains que pour les instruments français. Or, l'âge d'un enfant ne peut indiquer le diamètre de son larynx; sa taille seule peut nous fixer péremptoirement sur le calibre du tube à employer, étant donné qu'en anatomic les dimensions, le volume des organes, les cabines des conduits à parois fixes et solides sont proportionnés chez l'enfant et pendant toute la période de croissance à la taille et non à l'âge du sujet. Aussi les tubes, dont on a fait couramment usage jusqu'à ces der-
(*) J. Glover. De la graduation des tubes Laryngiens ou autres instruments similaires. In Journal de clin, et de thérap. infant., 2 avril 1896.
MALADIES DE l'ENFA.NCE. III.
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niers temps étaient-ils assez souvent de calibre un peu trop petit. De telle sorte que le calibre du tube, reconnu insuffisant au niveau de son renflement, aussi bien et surtout dans le sens du diamètre transverse que dans le sens du diamètre antéro-postérieur, fut tout récemment corrigé par le fait même de l'usage des tubes de l'âge supérieur dans le cas de grande taille de l'enfant. Et cette correction a porté particulièrement sur les tubes correspondant à 2, 4, 6 ans, âges où le rejet du tube est le plus fréquent. Les instruments que Ton emploie aujourd'hui dans les services de diphtérie, étant un peu plus volumineux, entrent dans le larynx avec un léger frottement; ils sont stables et ne sont plus rejetés indéfiniment dans les cas de spasmes intenses. Leur action dilatatrice est plus efficace et plus rapide, puisque le séjour du tube est assez souvent diminué de durée sur ce qu'il était autrefois. On redoute moins enfin l'obstruction brusque d'un instrument qui étant un peu plus volumineux présente une lumière plus large. N'allons pas croire que, le tube étant un peu plus gros, les lésions de la muqueuse seraient plus importantes et que l'introduction de l'instrument sera plus pénible. Tout d'abord, un tube bien gradué anatomiquement n'entre qu'à frottement doux. Et ensuite les lésions déterminées par un tube mal gradué qui flotte et se meut dans le larynx à cause de son insuffisant calibre, tube que l'on est presque constamment obligé de réintroduire parce qu'il est presque constamment rejeté, ces lésions, disons-nous, nous sont apparues tout aussi importantes, et se sont celles-là même qui nous ont servi pour notre description. En résumé, pour approprier le tube aux dimensions du larynx, O'Dwyer a établi six numéros gradués en grosseur et en longueur suivant l'âge de l'enfant ; une petite règle métallique sur laquelle on reporte le tube indique celui qu'il convient de prendre dans chaque cas particulier. Mais le larynx peut présenter chez plusieurs enfants du même âge des différences assez sensibles. Ces différences, disons-nous, sont proportionnées à la taille de l'enfant et nous en donnons plus haut la raison scientifique. MM. Sevestre et Martin signalent dans le tome Ier du Traité (p. 684) la graduation que l'un de nous a proposé d'établir sur la taille des sujets. Et ils estiment que telle qu'elle est, la graduation d'après l'âge de l'enfant pourrait cependant être conservée, mais avec cette réserve que si l'enfant parait grand pour son aye, on prendrait le tube de l'âge supérieur. Or, il se trouve que, pris au niveau de son renflement olivaire, le diamètre transverse du tube de 1 âge supérieur correspond aux mêmes diamètres de la glotte, établis d'après la taille des sujets (Voir le tableau suivant). En conséquence, pourquoi laisser à l'opérateur l'embarras d'apprécier lui-même d'une façon forcément approximative, s'il y a proportion ou disproportion entre l'âge et la taille de l'enfant qu'il s'agit de tuber? Et ne serait-il pas plus simple de présenter à ce même opérateur des instruments d'un calibre plus scientifiquement et plus exactement approprié aux diamètres de la glotte, bien établis dans les rapports que ces diamètres présentent avec la taille des sujets? Le médecin n'aurait qu'à choisir sans hésitation le tube correspondant à cette taille. Chaque tube présenterait gravée avec son numéro la taille de l'enfant auquel il convient. I ii ruban centimétrique pourrait à la rigueur être joint à la boite de tubage.
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L'instrumentation serait ainsi complète. La graduation des tubes ainsi fort simplifiée et mieux raisonnée aura l'avantage de donner plus de précision et d'assurance à l'opérateur dans le choix d'un instrument stable une fois introduit dans le larynx. Du reste, venant à l'appui de notre raisonnement et de nos recherches, nous signalerons les opinions de Krishaber, de Damaschino qui, le premier chez l'adulte, le second chez l'enfant, conseillaient autrefois à Mathieu et à Gollin de construire les canules à trachéotomie en appropriant leurs calibres aux diamètres de la trachée, établis dans les rapports que ces diamètres présentent avec la taille des sujets et non avec leur âge. S'il n'y a pas similitude absolue entre la graduation des tubes et celle des canules à trachéotomie, il y a du moins analogie, et les observations de ces deux auteurs nous semblent un argument en faveur de ce que nous venons de dire.
Nous donnons ici un tableau simplifié établissant d'après les recherches de l'un de nous, la graduation des tubes laryngiens suivant la taille des sujets. On trouvera dans ce tableau les mensurations des dimensions de la glotte pendant la période de croissance de l'enfant en regard avec les diamètres des renflements des tubes.
Tableau établissant la graduation des tubes laryngiens suivant la taille des sujets.
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