I. — LARYNGITES CHRONIQUES NON SPÉCIFIQUES

Étiologie. — Elles prennent naissance dans deux conditions principales : tantôt elles sont la conséquence dune laryngite aiguë ou mieux d'une série de laryngites aiguës à répétition, banales ou spécifiques, développées au cours de l'influenza, de la rougeole, do la coqueluche, de la diphtérie, et qui passent de l'état aigu à l'état chronique; tantôt elles sont l'effet d une obstruction ou d'une suppuration nasale persistante (végétations adénoïdes, déviation de la cloison, catarrhe nasal hypertrophique, rhinite purulente chronique, ozène, etc.) ; l'inflammation du larynx est alors le résultat d'une infection descendante ou bien, et c'est le mode pathogénique habituel, la conséquence de la respiration buccale : la muqueuse laryngée soumise à l'action continuelle d'un air qui ne s'est ni humidifié, ni réchauffe, ni débarrassé de ses impuretés, germes et poussières, dans les cavités nasales, subit une irritation constante et une série de petites poussées inflammatoires qui aboutissent à l'établissement d'un catarrhe chronique. Deux facteurs étiologiques importants de la laryngite chronique chez l'adulte, les excès de boissons et de tabac, n'entrent pas enjeu chez l'enfant; par contre il n'est pas rare de voir intervenir chez lui, comme chez l'adulte, les abus de la parole, les cris, les fatigues vocales prolongées. Les efforts vocaux, le surmenage et le nialmenage du larynx, ont une influence particulièrement néfaste à l'époque de la mue chez les jeunes garçons qui, dans leurs jeux, poussent des cris répétés et cherchent à élever d'autant plus la voix qu'ils la sentent plus voilée et plus faible.

LARYNGITES CHRONIQUES. 855

Symptomatologie. — Il existe plusieurs formes anatomiques de laryngites chroniques chez l'enfant. Les principales sont la forme catarrhale, la forme sèche et la forme nodulaire. a). — Dans la forme catarrhale, l'examen laryngoseopique fait constater une rougeur un peu sombre de la muqueuse du vestibule, des bandes ventriculaires et de la région inter-aryténoïdienne; en ce dernier point on constate souvent la présence de quelques mucosités grisâtres au-dessous desquelles la muqueuse est un peu tuméfiée. Les cordes vocales perdent leur couleur blanche et nacrée; elles sont grisâtres, humides, comme relâchées; dans les efforts de phonation, elles se tendent insuffisamment et se rapprochent mollement, sans énergie, b). — La laryngite sèche se caractérise par la formation dans le larynx de mucosités qui se dessèchent rapidement sur place et restent adhérentes à la muqueuse ; ces sécrétions prennent ainsi l'aspect de croûtes brunes, verdatres ou noirâtres qui masquent une plus ou moins grande étendue des cordes vocales. Au-dessous d'elles, la muqueuse est rouge, injectée, amincie, comme atrophiée. A ces lésions s'associent souvent des altérations analogues de la trachée : il s'agit alors d'une trachéo-laryngite sèche. Celle-ci peut se développer isolément, mais le fait est exceptionnel; elle est presque toujours accompagnée de lésions analogues du pharynx et du nez, c'est-à-dire d'une rhinite atrophique vulgaire ; c'est donc presque exclusivement chez des ozéneux qu'on l'observe et par conséquent rarement avant 7 ou 8 ans; l'enfant le plus jeune chez qui je l'ai rencontrée avait 11 ans. Au point de vue pathogénique, la lésion serait une simple localisation laryngée ou laryngo-trachéale de l'ozène; le microbe de Lœwenberg se retrouve dans les croûtes1, c). — La laryngite nodulaire s'observe de préférence chez des enfants de 7 a 10 ans; elle serait particulièrement fréquente à la suite d'un surmenage vocal chez les enfants que l'on fait chanter en chœur dans les écoles2.

Ses caractères anatomiques sont les mêmes que chez l'adulte. Au laryngoscope on distingue sur le bord libre des cordes vocales, de préférence à l'union de leur tiers antérieur et de leur tiers moyen, deux petits nodules symétriquement placés, de la dimension d'une tète d'épingle, grisâtres ou à peine rosés, souvent recouverts l'un et l'autre d'un petit amas de mucus blanc et filant. Ils se juxtaposent dans la phonation; s'opposant de ce fait au rapprochement normal des cordes, ils divisent la glotte en deux segments inégaux, l'un antérieur plus court, l'autre postérieur plus long3. Les autres régions du larynx peuvent être normales ou montrer une teinte légèrement rosée; parfois cependant on distingue en même temps sur la face supérieure des cordes, en particulier dans leur région antérieure, de petites saillies rosées, lisses ou veloutées, donnant aux cordes, malgré leur faible relief, un aspect bosselé (chordite tubéreuse, laryngite granuleuse).

Le trouble fonctionnel capital auquel donnent lieu ces diverses lésions est l'altération de la voix : celle-ci est simplement voilée, légèrement couverte

(l) Luc. Ozène trachéal. Arch. intern. de laryngol., 1888, n°ô. — Molinié. De la laryngite sèche. Soc. franc, d'otol., de laryngol. etc., 5 mai 1895.

(4) MontK. Laryngite nodulaire des enfants. v2e Congrès franc, de médee. interne. Bordeaux, 8-14 août 1895.

(*) Wàgnier. Des nodules des cordes vocales. Revue mensuelle de larijngol., 1888.

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ou tout à fait rauque. L'enrouement est permanent ou intermittent. Il est d'ordinaire plus marqué après un usage prolongé de la voix, aussi n'est-il pas rare que. tout en étant normale le matin et la plus grande partie de la journée, celle-ci se voile uniquement dans la soirée; l'enfant tente alors, mais vainement, de la rendre plus claire en toussant ou en raclant de la gorge. Parfois cependant, dans la laryngite sèche en particulier, c'est le matin que la voix est le plus altérée : au réveil elle est couverte, rauque, ou menai ('teinte, puis après quelques secousses de toux elle redevient plus claire et sonore ; c'est que les sécrétions ou les croûtes qui s'interposaient entre les lèvres de la glotte ont été déplacées ou expulsées. La toux n'existe que dans les formes sécrétantes ou bien lorsque la laryngite s'accompagne de traeliéite ou de bronchite. La formation dans le larynx de croûtes adhérentes provoqua parfois chez les enfants des accidents spasmodiques et des crises dyspnéiques. Diagnostic. — Le diagnostic est facile dans les cas typiques, l'examen laryngoscopique permettant de reconnaître nettement les caractères d'une laryngite. Il en est autrement dans les cas, nombreux, où les lésions se réduisent à une légère modification de couleur ou d'humidité des cordes. Il reste de l'organe offrant un aspect normal. 11 est alors d'autant plus permis d'hésiter, avant de prononcer le mot de laryngite, que des troubles fonctionnels analogues peuvent s'observer chez des enfants porteurs de larynx absolument normaux. Il faut se souvenir en effet que la raucité vocale n'est pas nécessairement l'indice d'une lésion laryngée chez les enfants. Chez certains l'altération vocale est en quelque sorte héréditaire et de plus congénitale : dans certaines familles la voix est écaillée chez les enfants comme chez les parents, sans que l'examen laryngé fasse constater aucune anomalie. Chez d'autres enfants l'enrouement apparaît spontanément ou bien à la suite d excès vocaux répétés, sans qu'on puisse encore constater aucune modification du larynx. La raucité de la voix me semble, au moins dans quelquesuns de ces cas, tenir à un défaut, à une anomalie de contraction de l'ensemble des muscles qui concourent à la phonation (muscles intrinsèques et extrinsèques du larynx) ou de quelques-uns d'entre eux : j'ai vu chez deux enfants, âgés l'un de 5 ans, l'autre de lw2 ans, la raucité disparaître en quelques semaines sous l'influence de badigeonnages ou mieux de massages biquotidiens du pharynx, sans autre traitement; un troisième fut très amélioré. Les paralysies laryngées, consécutives à la diphtérie ou aux laryngites aiguës graves, peuvent également donner naissance à des troubles vocaux analogues à ceux que provoque la laryngite chronique. Une fois le diagnostic de laryngite établi, il restera à en déterminer la nature, à chercher en particulier si la tuberculose ou la syphilis entre enjeu. A vrai dire, il y a rarement matière à hésitation chez l'enfant, la laryngite chronique ne se traduisant guère à cet âge par ces infiltrations plus ou moins limitées, ces lésion> pachydermiques qui tiennent si souvent le diagnostic en suspens «lit/ l'adulte; d'autre part nous allons voir que la tuberculose laryngée est exceptionnelle chez l'enfant et que la syphilis produit dans son larynx de» lésions destructives qui n'ont aucune analogie avec les altérations de la laryngite chronique simple.

LARYNGITES CHRONIQUES. 857

Pronostic. — Le pronostic est toujours sérieux, mais plus encore clans la laryngite sèche que dans les deux autres formes. Lorsque le développement de ces dernières a été rapide, lorsque la date de leur apparition est encore récente, et surtout quand elles ont une cause aisément saisissable et à laquelle on peut remédier, le pronostic de l'affection, si sombre chez l'adulte, devient relativement favorable, car on est en droit d'espérer la guérison.

Traitement. — Le traitement consiste : 1° à supprimer les causes qui provoquent ou entretiennent la laryngite, c'est-à-dire à prescrire le repos du larynx ainsi qu'à traiter les lésions du nez et du pharynx, lesquelles sont à peu près constantes : la désobstruction du nez en particulier est de première nécessité; 2° à modifier l'état de la muqueuse par un traitement endolaryngé : attouchements et badigeonnages avec des solutions de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc dans la laryngite catarrhale, avec de l'huile mentholée dans la laryngite sèche, avec des solutions iodo-iodurées dans la laryngite nodulaire.

H. - LARYNGITES CHRONIQUES SPÉCIFIQUES

Nous passerons en revue la tuberculose, le lupus et la syphilis du larynx. Nous nous contenterons de rappeler que la laryngite sèche pourrait être rangée parmi les laryngites spécifiques, s'il est vrai, comme le soutiennent un grand nombre d'auteurs, qu'elle soit une simple localisation laryngée de Fozène, un ozène laryngé ou laryngo-trachéal. Quant à l'affection, qui a été étudiée, surtout en Italie, sous le nom de croup chronique1, elle n'est autre que la diphtérie prolongée de Cadet de Gassicourt et n'offre pas, à proprement parler, les caractères de chronicité inhérents aux laryngites dont nous traitons ici.

Tuberculose. — En thèse générale, on peut émettre cette proposition que le larynx des enfants est d'ordinaire respecté par la tuberculose ; il convient toutefois de distinguer h ce point de vue entre l'observation clinique et l'observation anatomo-pathologique.

a. — Cliniquement, la tuberculose laryngée est si rare chez l'enfant que des spécialistes expérimentés comme Morell-Mackenzie, Moritz Schmidt, Ruault et tant d'autres comptent les cas qu'ils en ont observés dans leur existence. Malgré des recherches bibliographiques minutieuses, RheindorlT n'a pu en réunir que 20 cas. Pour ma part je n'en ai jusqu'ici observé que 2 cas, tous deux à l'hôpital Trousseau : chez ces deux enfants âgés l'un de 8, l'autre de 12 ans, les déterminations laryngées étaient consécutives à une angine tuberculeuse à marche rapide. Cette rareté est bien faite pour frapper l'esprit, étant donné d'une part la fréquence de la tuberculose infantile, de l'autre la banalité des lésions bacillaires du larynx chez l'adulte.

b. — Anatomiquement, la laryngite tuberculeuse se montre moins exceptionnelle. Lorsqu'on examine systématiquement le larynx des enfants qui succombent à la tuberculose, on y trouve dans un bon nombre de cas

(*) Coxcetti. Un cas de diphtérie chronique. Arch. di patolog. infant, an. IV, n° 0, 1887. — Egidi. Due casi di crup cronico. Arch. ital. di laringoL, janv. 1895, p. 18.

[M. BOULAYl

des lésions bacillaires, alors même que rien ne permettait d'en supposer le développement pendant la vie ; ces lésions sont d'ailleurs d'autant moins rares que l'enfant est plus âgé. D'après une statistique de Ileinze, reposant sur plus de 1200 autopsies, la proportion des lésions laryngées constatâmes anatomiquement serait la suivante : 7 pour 100 avant 1 an, 10 pour 100 de 1 à 10 ans, 25 pour 100 de 11 à 20 ans. Cette répartition des lésions anatomiques selon les âges concorde assez bien avec les données cliniques; jusqu'ici, en effet, on n'a guère diagnostiqué la tuberculose laryngée cbez des enfants de moins de 5 ou 6 ans. On a attribué à diverses causes la rareté relative des localisations laryngées du bacille de Koch chez l'enfant : pour les uns, elle tient à ce que la tuberculose affecte souvent la forme généralisée à cet âge et que cette forme tue le malade avant la production d'ulcérations laryngées; de plus, la granulie ne s'accompagnant guère de sécrétions bronchiques, les chances d'infection du larynx au passage de celles-ci sont moindres. Pour d'autres, si ces lésions échappent au clinicien, c'est que les symptômes laryngés ne font d'ordinaire leur apparition qu'à une époque avancée de la tuberculose infantile : ils s'effacent alors devant l'importance des symptômes généraux1. Ajoutons à ces raisons que la symptomatologie de l'affection est à peu près négative. L'altération de la voix, qui est légèrement voilée, à peine rauque, est le seul signe qui attire l'attention sur le larynx : la douleur est à peu près nulle la dysphagie fait défaut ; la dyspnée causée par les lésions pulmonaires n'est pas accrue par l'envahissement du larynx; il ne se produit contre toute attente, étant donné la susceptibilité réflexe bien connue du larynx des enfants, ni accidents spasmodiques, ni phénomènes de sténose; les lésions d'œdème glottique sont en tout cas exceptionnelles2. La forme habituelle aux enfants est la variété ulcéreuse; toutefois, à la fin de la seconde enfance ou au début de l'adolescence, les lésions peuvent affecter l'aspect végétant, pseudo-polypeux; cette forme de tuberculose laryngée juvénile est parfois une manifestation initiale, momentanément isolée, de la tuberculose : dans ces conditions, elle est facilement confondue avec les papillon les. Mais, à part ce cas particulier, le diagnostic est toujours aisé, car il est en quelque sorte imposé par les lésions bacillaires concomitantes des poumons et des autres organes. Le pronostic est des plus sombres; non pas que les lésions laryngées aggravent sensiblement l'état du petit malade, mais elles représentent d'ordinaire l'une des dernières étapes que la tuberculose infantile ait à franchir; elles sont donc, au moins chez les jeunes enfants, l'indice d'un dénouement fatal imminent. Le traitement, lorsqu'il est possible, ne diffère pas de celui qu'on applique aux adultes; par exception des accidents dyspnéiques peuvent nécessiter la trachéotomie3.

Lupus. — Comme les formes vulgaires de la tuberculose laryngée, il est plus rare chez l'enfant que chez l'adolescent et l'adulte : on en a cependant publié quelques exemples chez des enfants âgés de 7 à 15 ans, en par-

(*) Bartdez et San.m':. Traité des mal. des enfouis. Paris, 1891, t. III.

(*) Bar. De la laryngite œdémateuse chez les enfants. Soc. franc, d'otologie, etc., mai 1896.

(3) l'ncmi,. La tuberculose du larynx dans l'enfance. Ann. des mal. de l'oreille, etc., 1892, n° i, p. 211.

LARYNGITES CHRONIQUES. 859

ticulier chez des filles. 11 est presque toujours accompagné de lésions lupiques, cutanées ou muqueuses, dont le développement a précédé le sien ou, plus rarement, l'a suivi : il peut constituer un foyer indépendant d'elles ou n'en être qu'une propagation; c'est au visage, dans les fosses nasales, dans le pharynx que siègent d'ordinaire ces lésions concomitantes.

La symptomatologie du lupus laryngé est encore plus pauvre que celle de la tuberculose laryngée infantile vulgaire : à peine un léger voile de la voix en révèle-t-il parfois l'existence; le plus souvent l'affection doit être cherchée et c'est l'examen laryngoscopique pratiqué systématiquement chez un lupique qui en fait constater le développement. La muqueuse laryngée est pâle, anémiée dans son ensemble; elle est de plus tuméfiée et épaissie; sa surface est tantôt lisse et régulière, tantôt mamelonnée et végétante.

Il ne se produit d'ulcération qu'à une période avancée de l'affection et seulement dans quelques cas : ce sont soit des érosions superficielles, soit de véritables ulcérations, atones et torpides, à fond bourgeonnant grisâtre ou jaunâtre. Les lésions ont pour siège de prédilection l'épiglotte, qui est épaissie dans son ensemble, déformée, parfois recouverte d'excroissances ou de véritables végétations mûriformes; les replis aryténo-épiglottiques et toute la muqueuse de la région sus-glottique offrent souvent des altérations analogues; par contre les cordes vocales sont rarement touchées. La chronicité et l'indolence constituent les caractères essentiels de l'affection; sans doute on a décrit des lupus à évolution rapide se distinguant par l'intensité des lésions d'infiltration, par le développement exubérant de granulations confluentes ou végétantes et se traduisant par des phénomènes précoces de laryngosténose ; mais ces faits sont exceptionnels et le plus souvent l'affection se prolonge pendant des années sans déterminer de troubles sérieux et sans même attirer l'attention des malades. Les lésions peuvent rester stationnâmes, s'aggraver à l'occasion de poussées aiguës transitoires auxquelles succèdent des périodes de rémission plus ou moins durables, rétrocéder enfin et même disparaître, au moins par places, ne laissant comme trace de l'infiltration ou des ulcérations que des cicatrices blanchâtres, nacrées, scléreuses sur lesquelles de nouvelles poussées lupiques pourront se faire ultérieurement ou qui demeureront le témoignage d'une guérison définitive. Malheureusement ce travail de cicatrisation, qu'il soit spontané ou qu'il résulte d'un traitement local, aboutit parfois à la production de brides fibreuses qui peuvent déterminer ultérieurement l'apparition de phénomènes de laryngosténose.

Le diagnostic de l'affection est facilité par la présence, presque constante, de lésions de même nature dans le pharynx, les fosses nasales, la bouche ou les téguments de la face. Le traitement consiste soit en des attouchements locaunavcc des solutions modificatives (acide lactique, phénol sulforiciné, etc.), soit dans le curettage, les scarifications ou l'ignipuncture. Syphilis. — Nous n'avons en vue dans cette étude que la syphilis héréditaire du larynx. Elle est précoce ou tardive.

A. Syphilis héréditaire précoce du larynx. — Elle s'observe chez les enfants du premier âge. Sans être commune, elle est moins rare qu'on ne l'a

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800 >iEZ. LARYNX ET ANNEXES.

supposé pendant longtemps. Signalée successivement par Trousseau et Lasègue1, par Parrot2, par P. et F. Diday3, par Fournier*, elle a été étudiée

avec soin par J. Mackenzie8 et par M. Sevestrc6. Elle fait son apparition dans la première année de l'existence, de préférence dans les six; premiers mois, parfois dès les premières semaines de la vie : deux observations de Monti semblent indiquer qu'elle peut se développer pendant la vie intra-utérine. On peut distinguer, avec J. Mackenzie, trois formes anatomiques de laryngopathies syphilitiques héréditaires. Ce sont : a) )a laryngite chronique superficielle, évoluant au début sous l'aspect dune laryngite chronique banale, mais aboutissant tôt ou tard, parfois après plusieurs mois ou plusieurs années seulement, à la production d'ulcérations ; elle passe par les phases successives suivantes : période d'hyperémie caractérisée par une rougeur diffuse non seulement du larynx, mais du pharynx et de la trachée: période d'infiltration ou hypertrophique dans laquelle l'un des côtés du larynx devient le siège d'une sorte d'œdème inflammatoire chronique ; période d'ulcération, laquelle débute par des érosions qui creusent progressivement: b) la laryngite chronique interstitielle, dans laquelle les lésions d'inliltration et d'hypertrophie prédominent, amenant un rétrécissement graduel de la cavité laryngée et aboutissant parfois au développement de végétations papillomateuses ou verruqueuses7; c) la laryngite ulcéreuse profonde se distinguant des deux formes précédentes, d'une part par ses caractères anatomiques, qui sont ceux d'une production gommeuse suivie d'ulcérations, de l'autre par son évolution ordinairement rapide. Les ulcérations gommeuses, uniques ou multiples, uni ou bilatérales, présentent les mêmes caractères objectifs que celles de la syphilis acquise; leur seule particularité est d'être parfois très précoces, de survenir chez des enfants de quelques jours ou de quelques semaines et d'être d'emblée si profondes que le cartilage se trouve mis à nu dès les premiers jours de leur formation.

Les signes fonctionnels peuvent faire défaut, en dépit de la profondeur ou de l'étendue des lésions: celles-ci sont alors trouvées par hasard au cours d'une autopsie consciencieusement faite. D'ordinaire l'un des troubles suivants sert d'indice révélateur de la lésion laryngée. La voix est altérée, mais ses modifications n'ont rien de constant ni de caractéristique. Elle est tantôt couverte et voilée, tantôt sourde, rauque ou brisée; chez quelques malades son timbre aigre l'a fait comparer au son que donne une trompette d'enfant (West); d'autres fois elle présente un timbre nasillard qui rappelle l'égophonie pleurétique (Sevestre). Ces caractères se retrouvent dans la toux, qui est fréquente et parfois accompagnée de suffocation.

Les modifications de la respiration sont en rapport avec le degré d'ob-

(*) Troussead et Lasègue. Do la syphilis constitutionnelle chez les enfants du premier âge. Arch. de médec, 1847. ♦

i£) Parrot. La syphilis héréditaire et le rachitis, p. r>9.

l3l P. et E. Diday. Syphilis conpénit. Dict. encyclop. des se. méd.

(*) Fournier. La syphilis hérédit. tardive, p. 407.

i5i John Mackenzie. Con«,rénit. syphilis of the throat. The Amerie. Journ. ofthe med. se., oct. 1S80. vesthe. Des manifest. laryngées de la svph. hérédit. précoce. Études de clinique infantile. Paris, 1889.

(7) Délie. L'n cas de végét. papillomat. de l'isthme du gosier, du pharynx et du larynx chez un enfant de 2 ans et demi. lier, hebdomad. de laryngol. etc., 17 oct. 1896. n° 42.

LARYNGITES CHRONIQUES. 801

struction laryngée; pour peu que cette obstruction soit accusée, la respiration devient bruyante, sifflante ou ronflante ; les mouvements respiratoires s'accélèrent, se précipitent, deviennent irréguliers ; le tirage, le cornage peuvent ne différer en rien de ceux qu'on observe dans les autres laryngosténoses.

A cette dyspnée continue s'entremêlent des accès de suffocation parfois accompagnés de convulsions et qu'on doit attribuer à un spasme surajouté des muscles glottiques. Dans quelques cas ces attaques dyspnéiques ont été assez violentes pour amener la mort. Ces laryngopathies précoces sont extrêmement graves, surtout lorsqu'elles ne sont pas traitées. Dans les cas les plus favorables, c'est-à-dire dans ceux où elles guérissent, soit spontanément soit par l'effet du traitement spécifique, elles laissent à leur suite des altérations de structure persistantes, telles que brides cicatricielles, état d'hypertrophie fibroïde ou de sclérose en nappe de la muqueuse, larges adhérences membraneuses à la partie antérieure de la glotte, rétrécissement infundibuliforme de tout le larynx. A ces lésions s'ajoutent parfois des altérations sous-glottiques consécutives à l'évolution simultanée de gommes trachéales : rétrécissement cicatriciel des premiers anneaux de la trachée, trachée aplatie en fourreau de sabre. Ce sont là autant de stigmates communs des laryngopathies syphilitiques héréditaires : ils exposent l'enfant à de graves complications, lorsqu'il est atteint ultérieurement soit de phlegmasies locales soit d'affections broncho-pulmonaires.

L'impossibilité habituelle de constater de visu l'état du larynx chez les nourrissons, la banalité des troubles fonctionnels que nous avons énumérés, rendent toujours assez incertain le diagnostic de ces laryngopathies précoces. Si aucun antécédent, aucun symptôme actuel n'éveille l'idée de la syphilis chez l'enfant, on sera exposé à confondre l'affection avec l'une quelconque des autres lésions laryngées susceptibles d'être observées à cet âge, avec les papillomes, les corps étrangers, voire avec le croup, ainsi que M. Sevestre en a rapporté des exemples. Lorsqu'au contraire les accidents laryngés surviennent chez un enfant qui a présenté ou présente actuellement des signes de syphilis héréditaire, on aura peu de chance de se tromper en les mettant sur le compte de l'infection syphilitique : les résultats du traitement spécifique, rigoureusement appliqué, viendront confirmer ou infirmer cette hypothèse. Ce traitement devra d'ailleurs être administré même dans les cas où la syphilis, loin d'être certaine, n'est que probable chez l'enfant; c'est une épreuve dont il ne faut jamais refuser le bénéfice éventuel au petit malade.

B. Syphilis héréditaire tardive du larynx. — L'âge auquel apparaissent les déterminations tardives de la syphilis héréditaire sur le larynx est assez variable, puisqu'on les a vues survenir dès l'âge de 4 ans (Mackensie) ou ne faire leur première apparition qu'à 28 ou 50 ans (Schnitzler). Toutefois, c'est principalement de 10 à 15 ans, c'est-à-dire à la fin de la seconde enfance et à l'approche de la puberté qu'on les observe. Il est exceptionnel qu'elles soient la première manifestation de la syphilis héréditaire; on retrouve presque constamment chez le malade des traces d'accidents antérieurs en d'autres régions du corps ; il n'est pas rare qu'elles soient accompagnées de lésions de même nature dans le pharynx ou les fosses nasales.

[JT. BOULAY.}

Elles ne diffèrent pas des lésions tertiaires de la syphilis acquise dont les trois formes principales sont : l'infiltration hyperplasique diffuse, la gomme, et la forme scléro-gommeuse. Les deux premières formes s'accompagnent parfois d'une hyperplasie végétante (\v< tissus, de productions d'aspect papillomateux. Ces lésions ont une prédilection marquée pour l'épiglotte et les parties supérieures du larynx. Elles évoluent lentement, silencieusement, au moins au début; durant plusieurs semâmes ou plusieurs mois la voix peut ne présenter aucune modification, la respiration rester normale, l'enfant ne ressentir ni gène ni douleur : pendant cette période insidieuse, l'affection passe d'ordinaire inaperçue; puis rapidement, en quelques heures ou en quelques jours, par le fait de l'extension progressive ou subite des lésions, sous l'influence d'une poussée d'oedème ou de périchondrite, éclatent des troubles fonctionnels plus ou moins intenses, plus ou moins graves (dysphonie, dysphagïe, laryngosténose) qui attirent l'attention sur le larynx et deviennent parfois une source d'indications thérapeutiques pressantes.

C'est surtout avec la tuberculose laryngée qu'on est exposé à confondre ces laryngopathies syphilitiques; or, nous savons déjà que la tuberculose du larynx s'observe exceptionnellement chez l'enfant, et qu'en tout cas elle ne se développe que chez des tuberculeux avérés. C'est là un élément de diagnostic des plus précieux. L'aspect des lésions locales est également différent, au moins dans les cas typiques : les lésions syphilitiques du larynx se distinguent des lésions bacillaires par l'intégrité habituelle de la région inter-aryténoïdienne, par la couleur rouge sombre de la muqueuse, par leur unilatéralité fréquente, par leur indolence. L'évolution des lésions vers la laryngosténose par rétrécissement cicatriciel ou par sclérose des néoplasies laryngées fait la gravité du pronostic. Toutefois celui-ci est peut-être moins sérieux que dans les laryngopathies tertiaires de l'adulte; car le traitement iodo-potassique parait être ici beaucoup plus efficace qu'à un âge plus avancé : un certain nombre d'observations montrent que, sous son influence, on peut espérer voir disparaître des productions végétantes et hyperplasiques, voire des scléroses, d'apparence les plus rebelles1.

(J) R. Botey. De la syphilis héréditaire tardive du larynx. Ann. des mal. de l'or., etc., mai 1894.

PAPILLOMES DU LARYNX. 863

PAPILLOMES DU LARYNX

PAR LE Dr MAURICE BOULAY

Ancien interne des Hôpitaux de Paris

Étiologie. — De tous les néoplasmes du larynx les papillomes sont ceux qu'on rencontre le plus fréquemment chez les enfants ; ce sont d'ailleurs à peu près les seules tumeurs susceptibles de se développer dans le larynx audessous de dix ans. Ils peuvent être congénitaux. Causit1 et plus récemment Desvernine2 ont attiré 1 attention sur ces faits: sur 137 cas de papillomes observés chez des enfants, von Bruns3 en a trouve 25 congénitaux. Il est d'ailleurs possible que l'origine congénitale des productions papillomateuses soit moins rare que ne le laisseraient supposer les statistiques, car l'attention des parents n'est souvent attirée qu'à une époque tardive, lorsque les troubles, qui peuvent être peu marqués au moment de la naissance, sont devenus plus intenses \ Il n'en est pas moins vrai que les papillomes congénitaux sont rares, eu égard à la fréquence des papillomes développés après la naissance. Il n'est pas d'âge de prédilection pour l'affection ; elle semble cependant un peu plus fréquente de la fin de la première année à la sixième, ainsi qu'en témoigne la statistique de von Bruns qui fournit les chiffres suivants :

Congénitaux 25

lre année D

5 à 6 ans 15

6 à 10 ans 11

10 à 15 ans 10

Le sexe masculin est un peu plus souvent frappé, les garçons fournissant les trois cinquièmes environ des enfants atteints de papillomes ; cette proportion en faveur du sexe masculin est toutefois moindre que chez l'adulte.

L'hérédité parait n'exercer qu'un rôle effacé dans le développement des papillomes. Par contre on a vu plus d'une fois l'affection se développer à la suite d'une fièvre éruptive à localisation laryngée, de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, de la coqueluche, du croup ou d'une laryngite simple : et de fait on sait que toutes les lésions inflammatoires ou hyperémiques de la muqueuse laryngée prédisposent aux néoformations.

(') Calsit. Étude sur les polypes du larynx chez les enfants et en partie, sur les pelypes congénitaux. Thèse de Paris. lst57.

(a) Desvermne-Galdos. Laryngite polypeuse congénitale. Ann. des mal. de l'oreille. 1890, p. 216. 3i Von Baiiss. Die Laryngotomie, Tùbingen. 1878. (*) CbAiVELL. Quelq.ies néoplasmes intéressants du larynx. Annales des mal.de l'oreille. 1896,1, p. 2i5.

[AT. BOULAY

Anatomie pathologique. — Ces néoplasmes se développent de préférence

dans les régions du larynx où il existe normalement une grande quantité de papilles ; leur siège de prédilection est donc le bord libre ou la face supérieure des vraies cordes, en particulier la moitié antérieure de celles-ci. Toutefois ce n'est pas là leur siège exclusif; ils peuvent également prendre naissance eu des points qui ne possèdent normalement que peu ou pas de papilles, sur les fausses cordes, les plis aryténo-épiglotliques, sur la muqueuse des ventricules. Ils sont uniques ou multiples. Dans le premier cas ils sonl toujours implantés sur les vraies cordes. Lorsqu'ils sont multiples ils siègent en des points différents, à des distances variables; ils peuvent se toucher au point de constituer par leur agglomération une masse remplissant tout le larynx et le rendant imperméable à la plus petite bulle d'air. Ces papillomes disséminés, auxquels l'usage a réservé la dénomination de papillomes diffus, sont la forme habituelle chez les enfants; les papillomes congénitaux appartiennent toujours à cette variété. L'aspect et le volume varient suivant l'époque du développement où sont parvenues les tumeurs. Au début ce sont soit de petites éminences blanchâtres, filiformes ou grenues, isolées ou groupées, soit de petites plaques mamelonnées sans limites bien tranchées et recouvertes d'une muqueuse normale. A un degré plus avancé de développement, les divers aspects que peut présenter le papillome se rattachent aux deux suivants : tantôt c'est une éminence granulée, villeuse, paraissant constituée par une agglomération de filaments allongés dont on a comparé l'assemblage à un gazon serré, à une gerbe de blé; tantôt c'est une saillie mamelonnée, mûriforme, lobulée, reproduisant l'aspect d'une grappe de raisin, d'un chou-fleur, d'une crête de coq.

Le volume varie de celui d'un grain de millet à celui d'un pois, d'une noisette ou d'une amande. La couleur en est rosée, quelquefois blanchâtre ou d'un gris sale; ils sont parfois brillants et comme transparents. Ils ne présentent une coloration rouge foncée que lorsqu'ils sont très vasculaires. La consistance en est d'ordinaire molle ; ils s'écrasent facilement sous le doigt ou sous la pince ; leur friabilité est parfois assez grande pour que certaines portions s'en détachent dans un effort de toux. On ne rencontre guère chez l'enfant ces papillomes cornés de consistance dure, presque cartilagineuse, qu'on a décrits chez l'adulte. Ils sont le plus souvent sessiles et s'insèrent par une large base. Ils peuvent cependant être pédicules, en particulier quand ils sont uniques ; ils jouissent alors dune mobilité plus ou moins grande selon la longueur du pédicule ; par l'effet d'un développement progressif, celui-ci peut s'étirer au point que la tumeur insérée dans la partie supérieure du vestibule vienne au contact des cordes et s'in- I ci pose entre elles ou bien encore s'enclave de temps en temps au-dessous de la glotte pour s'en dégager ensuite lorsque l'enfant change de position.

Les régions du larynx qui ne donnent pas insertion aux papillomes présentent un aspect normal ou sont à peine congestionnées par le fait d'uni irritation de voisinage. Histologïqucment ces tumeurs présentent tous les caractères des papillomes des muqueuses en général. Elles sont formées d'uri corps papillaire et d'un revêtement épithélial. Le corps papillaire est constitué

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par du tissu conjonctif qui n'est qu'une extension de celui de la muqueuse: au milieu des fibres conjonctives cheminent des vaisseaux dont l'abondance et le volume sont en raison directe de la rapidité d'accroissement de la tumeur. Le revêtement épithélial est toujours constitué superficiellement par une ou plusieurs couches de cellules pavimenteuses, alors même que le néoplasme prend naissance sur un point de la muqueuse normalement tapissé d'épithélium cylindrique.

Symptomatologie. — A. Symptômes fonctionnels. Les troubles fonctionnels présentent chez l'enfant une importance capitale, car ce sont souvent les seuls qui permettent d'établir un diagnostic au moins probable. Les premiers signes qui traduisent extérieurement l'affection varient suivant que l'enfant naît avec des papillomes ou que ceux-ci se développent après la naissance. Les papillomes congénitaux révèlent leur présence dans les premiers instants ou les premières heures de la vie tantôt par la raucité des cris ou par de l'aphonie, tantôt par une dyspnée plus ou moins marquée accompagnée d'une respiration bruyante ; plus rarement ils provoquent dans les premiers jours de l'existence de véritables accès de suffocation qui en ont plus d'une fois imposé pour une atteinte de croup ou de faux croup. Lorsque les papillomes se développent après la naissance, l'altération de la voix en est le premier signe : d'abord légère et intermittente, cette altération s'accuse bientôt davantage, puis devient continue; enfin à l'enrouement peut succéder de l'aphonie, sans qu'il y ait encore grande gène respiratoire. Exceptionnellement le papillome a pour premier signe révélateur un accès de suffocation. Une fois entièrement développé, le papillome provoque une série de troubles dont les plus constants sont ceux de la voix.

Les modifications de la voix ne manquent presque jamais : elles portent sur son intensité, sa hauteur et son timbre. Selon l'obstacle apporté par le polype au rapprochement ou à la vibration des cordes, la voix est faible et voilée ou bien enrouée, rauque. Elle devient plus grave chez certains enfants, en particulier lorsque la tumeur occupe la commissure antérieure des cordes, plus aiguë chez d'autres. Tôt ou tard, mais souvent après un temps assez long, l'aphonie succède à la dysphonie. Un caractère propre à ces divers troubles, c'est leur habituelle variabilité : ils peuvent passer par des alternatives fréquemment renouvelées d'amélioraration et d'aggravation, l'aphonie faisant place momentanément à la dysphonie, un simple voile de la voix remplaçant une raucité manifeste. Cette mobilité dans les troubles phonatoires doit être attribuée tantôt aux poussées hyperémiques dont la muqueuse laryngée peut être le siège sous l'influence de l'irritation produite par le néoplasme agissant à la façon d'un corps étranger, tantôt au déplacement du polype à la faveur de rallongement de son pédicule, tantôt enfin aux modifications passagères de volume que peut subir le papillome à la suite d'une poussée catarrhale. Aux altérations de la voix s'ajoutent le plus souvent un ou plusieurs des troubles suivants. Rares au début, les modifications de la toux deviennent manifestes dès que la tumeur a acquis un certain volume. Elles sont en rapport avec celles de la voix. La toux est d'ordinaire involontaire; elle survient alors par quintes, comme celle que

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provoquent les sensations de chatouillement dans le larynx. Parfois cependant elle est intentionnelle, voulue : l'enfant éprouve la sensation d'un corps étranger qu'il cherche à expulser par des efforts répétés. Elle est tantôt voilée, cassée, brisée, sourde et aphone, tantôt rauque, bitonale, sifflante, stridente, aboyante; elle peut prendre le caractère croupal. Elle est sèche; lorsque, chez les enfants déjà âgés, elle s'accompagne momentanément de r expulsion de mucosités, c'est qu'il existe une inflammation catarrhale concomitante du larynx ou de la trachée. Les troubles de la respiration sont peut-être un peu plus communs chez l'enfant que chez l'adulte. Ils sont de deux ordres: tantôt la respiration est bruyante, tout en étant relativement facile; tantôt elle est pénible et gênée; ces deux variétés de troubles respiratoires pouvant d'ailleurs coexister chez le même enfant.

a. Bruit respiratoire. — Les deux temps de la respiration peuvent être également bruyants: mais c'est d'ordinaire à l'inspiration que le bruit anomal est le plus marqué; il augmente d'intensité le soir et surtout la nuit pendant le sommeil : il acquiert alors parfois une intensité suffisante pour être perçu à distance. C'est un bruit différent du ronflement guttural des enfants qui dorment la bouche ouverte; c'est tantôt un sifflement aigu et strident, tantôt un bruit sourd, étouffé ou encore un souffle rude et comme râpeux.

b. Dyspnée. — Comme le bruit, la gêne respiratoire est d'ordinaire plus marquée pendant l'inspiration. Elle revêt l'allure continue ou paroxystique. La gène permanente varie depuis une légère oppression, sensible seulement pendant la course, les jeux, l'ascension d'un escalier, jusqu'à la dyspnée proprement dite. Les accès surviennent spontanément ou bien à l'occasion d'un exercice violent, d'un cri, d'une contrariété, d'un changement de position, d'un catarrhe laryngé surajouté. Ils sont souvent nocturnes. Le tableau est celui d'un accès de faux croup ou de spasme glottique avec tirage1 sus et sous-sternal, cyanose, anxiété, sueurs froides, etc. La durée de la crise est de quelques secondes à quelques minutes ; elle peut rester unique et ne plus se reproduire ou bien au contraire les accès se renouvellent à plusieurs reprises dans le cours de la même journée; leur nombre ainsi que les intervalles qui les séparent sont des plus variables. Tandis que la dyspnée permanente, qu'on observe chez certains enfants, trouve une explication satisfaisante dans l'obstacle apporté par la masse papillomateuse au passage de l'air, les crises de suffocation résultent plutôt soit de phénomènes inflammatoires surajoutés, soit d'un spasme glottique déterminé par la présence de la tumeur plus ou moins mobile dans le larynx. Ce dernier mécanisme permet de comprendre comment de petits polypes, pédicules et susceptibles de venir par instants irriter les cordes ou s'interposer entre elles, provoquent parfois des troubles respiratoires plus considérables que de grosses masses papillomateuses rem* plissant une partie de l'espace su s -glottique. Toutefois, les polypes insérés dans cette région et munis d'un pédicule suffisamment allongé pour qu'ils puissent dans un effort inspiratoire devenir sous-glottiques donnent naissance à des accès dyspnéiques particulièrement intenses : cet accident peut être accompagné d'une apnée subite et de la mort immédiate. Les (roubles de la déglutition sont exceptionnels. Pour qu'ils se produisent, il faut que la

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tumeur soit volumineuse et siège sur l'épiglotte ou les replis aryténo-épiglottiques ; il arrive alors que l'enfant avale de travers ou ne déglutisse convenablement que les liquides. Tout en étant indolore, l'affection s'accompagne quelquefois de sensations anomales dans la gorge : le plus souvent l'enfant éprouve une gène indéfinissable dont il ne sait préciser la nature ; rarement il accuse une sensation nette de corps étranger, de rétrécissement, de strangulation.

B. Symptômes physiques. Les signes fournis par l'examen laryngoscopique sont les plus précieux. Cet examen est possible plus souvent qu'on ne croit; mais il exige une grande douceur et une grande patience. Lui seul est susceptible de rendre un compte exact du siège, du volume, de la forme de la tumeur. Lorsque cet examen est rendu impossible par l'indocilité de l'enfant, il faut recourir au toucher digital, avec ou sans application préalable d'un ouvre-bouche ; mais ce mode d'exploration ne permet malheureusement de reconnaître que la présence de tumeurs implantées dans les portions supérieures du larynx, sur l'épiglotte, les aryténoïdes, les plis aryténo-épiglottiques, et tout au plus celles qui siègent sur les bandes ventriculaires.

Les papillomes de l'épiglotte et de l'entrée du larynx sont parfois visibles par rabaissement forcé de la langue et sa traction en avant soit à l'aide de Tanaisse-langue de Mount-Bleyer ou de celui d'Escat1, soit à l'aide de l'instrument de Kirstein. L'auscultation du larynx fait parfois entendre un bruit de drapeau ou de soupape ou bien encore un siftlement inspiratoire à timbre variable tantôt aigu et strident, tantôt sourd et étouffé. L'expectoration est nulle ou insignifiante. Seul le rejet de petits fragments de tumeur présente, lorsque les diverses méthodes d'exploration locale sont impraticables, une importance de premier ordre; mais c'est une éventualité rare et qui ne survient qu'à une époque avancée de l'affection. L'état général reste intact tant qu'il n'existe pas de troubles respiratoires prononcés : lorsque la dyspnée est permanente, l'amaigrissement et l'anémie s'accusent comme dans toute insuffisance respiratoire.

Marche. — Elle est lente, mais progressive. La tendance à l'extension et à la repullulation après ablation est un caractère des papillomes. On observe parfois, dans l'évolution des signes fonctionnels, des périodes de rémission plus ou moins longues, les troubles s'atténuant pendant la belle saison par exemple, et s'exaspérant par les temps humides. La durée de l'affection est difficile à apprécier, car on ne connaît jamais exactement l'époque de son début. On sait seulement, par l'observation d'enfants qui ont conservé jusqu'à l'âge adulte et même jusqu'à un âge avancé un enrouement dû à l'existence de papillomes laryngés, qu'elle peut être fort longue.

Terminaison. — L'affection peut rester stationnaire pendant un temps plus ou moins long, guérir ou entraîner la mort. La guérison spontanée peut se faire par simple résorption de la tumeur ou plus rarement par sa chute et son expulsion au moment d'un accès de toux, d'une quinte de coqueluche : on trouve alors les débris du papillome dans les produits de l'expec-

(') Escat. La laryngoscopie chez l'enfant. Arch. intern. de laryngol., 1896. n' 5.

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{onition. La mort survient a), par asphyxie lento, à la suite d'une dyspnée progressive; b), par asphyxie rapide, en quelques inimités, au milieu d'un accès de suffocation : c), par apnée subite, comme on l'a observé parfois en cas de corps étranger du larynx, sans doute en vertu d'un phénomène d'inhibition.

Pronostic. — La terminaison mortelle s'observe dans la majorité des cas abandonnés à eux-mêmes ; mais l'intervention opératoire améliore beau coup le pronostic, puisqu'elle donne environ GO pour 100 de guérisons.

Le pronostic varie d'ailleurs avec l'âge de l'enfant, le volume, le siège, le mode d'insertion, le nombre des papillomes. Chez les enfants de moins de i ans, le péril est plus grand qu'à un âge plus avancé en raison des difficultés opératoires. D'autre part un papillome unique, sessile, implanté à l'entrée du larynx, est beaucoup moins dangereux que des tumeurs multiples et volumineuses insérées au voisinage de la glotte ou qu'un polype pédicule flottant dans le larynx, et susceptible de s'interposer entre les cordes vocales.

Les papillomes récidivent surtout dans leur forme diffuse; ils renaissent non seulement en leur point d'implantation primitif, mais encore en des points plus ou moins distants. La forme en chou-fleur est celle qui repullule le plus aisément après extirpation. La récidive peut se faire avec une ténacité désespérante, exigeant une série d'opérations successives et un traitement de plusieurs années ; elle débute d'ordinaire dans les trois ou quatre semaines, et parfois dès les premiers jours qui suivent l'ablation. Notons cependant f[ue, d'après quelques auteurs, la repullulation serait peut-être moins commune chez l'enfant que chez l'adulte.

Diagnostic. — Il faut distinguer deux cas, selon que l'examen laryngoscopique est possible ou non.

A). — L'examen laryngoscopique est possible. La constatation d'une tumeur laryngée chez un enfant doit immédiatement éveiller l'idée d'un papillome, les autres néoplasmes du larynx (kystes, fibromes, fibro-myxomes, etc.) étant exceptionnels à cet âge. Le diagnostic différentiel repose sur la couleur, la forme, la multiplicité, l'aspect du néoplasme. En cas de doute, l'examen microscopique d'un fragment de tumeur pourra seul confirmer ou infirmer le diagnostic. Dans les cas où l'indocilité de l'enfant ne permet pas l'examen laryngoscopique à l'état de veille, on pourra se trouver autorise par la gravité des symptômes à pratiquer celui-ci sous le chloroforme.

B). — L'examen laryngoscopique est impossible. On ne peutacquérir que des présomptions sur la nature de l'affection. C'est en procédant par élimination qu'on arrive à un diagnostic probable : il faut éliminer successivement toutes les affections inflammatoires et spasmodiques du larynx, le croup, la laryngite striduleuse, l'œdème et le spasme de la glotte, les abcès rétro-pharyngiens, les corps étrangers des voies aériennes, l'adénopathie trachéo-bronchique. Les vices de conformation du larynx ne sont guère compatibles avec l'existence, pour peu qu'ils donnent lieu à des troubles marqués. Par contre on observe parfois chez les enfants en bas âge un trouble respiratoire fort analogue à celui que produisent certains papillomes et qu'en l'absence d'autopsie je ne saurais mieux expliquer, pour ma part, que par l'hypothèse déjà formulée par Robertson d'une parésie do< dilata