I. - CORPS ÉTRANGERS DES FCSSES NASALES

Etiologie. — Los corps étrangers (\v> lusses nasales viennent du dehors ou naissent sur place.

1° Corps étrangers venus du dehors. — Ils pénètreni dans les fosses nasales par leurs orifices naturels ou bien, mais exceptionnellement, par un orifice artificiel, résultant d'une effraction, d'un traumatisme : nous laisserons de côté celle dernière variété.

a) C'est par les narines que pénètrent le plus communément les corps étrangers observés chez l'enfant. Profitant d'un moment d'inattention des parents, celui-ci introduit l'objet dans l'une dv^ narines, puis le pousse dans le vestibule et à l'entrée de la fosse nasale. La nature des corps susceptibles d'être ainsi introduits est des plus variables. Ce sont tantôt des corps mous (coton, boulette de papier, papier mâché ou enroulé), tantôt des corps plus ou moins durs (bouton de chaussure, bouton de chemise en nacre ou en porcelaine, perle de verre, agrafe métallique, caillou, haricot, bouchon de liège, pour ne citer que ceux que nous avons eu l'occasion d'extraire). Les parasites constituent une variété particulière de corps étrangers que l'on observe bien rarement dans nos climats : ce sont tantôt des insectes, tels que mille-pattes ou perce-oreilles, qui pénètrent dans le nez pendant que l'enfant est couché sur l'herbe, tantôt des larves de diptères (mouche bleue de la viande dans nos pays, Lucilia hominivora et sarcophila}Yohlfarti sous les tropiques). Le volume de ces corps étrangers est souvent considérable relativement aux dimensions de la narine, si bien que leur introduction nécessite le déploiement d'un certain effort. On conçoit d'ailleurs que ceux-là seuls séjournent dans les fosses nasales qui y pénètrent à frottement et s'y enclavent; ceux dont les dimensions sont notablement inférieures au calibre des cavités nasales en sont rapidement expulsés. Certains se gonflent après leur introduction ; les graines (haricots, pépins d'oranges, pois, etc.) peuvent y germer et doubler ainsi de volume.

b) Plus rarement les corps étrangers pénètrent dans les fosses nasales par leur orifice postérieur. Il s'agit alors presque toujours d'un corps étranger alimentaire ou introduit avec les aliments. L'accident résulte d'un fonctionnement imparfait du voile du palais : au moment d'un accès de toux, d'un hoquet, d'un mouvement de déglutition défectueux, d'un effort de vomissement, un noyau de fruit, un pépin d'orange, un fragment d'os pénètre dans le pharynx nasal et de là dans l'une ou l'autre choane. C'est ainsi qu'on peut voir des ascarides, rejetés par vomissement, venir se loger dans la partie profonde des fosses nasales. La paralysie du voile, sa destruction, ses processus adhésifs favorisent cet accident.

2° Corps étrangers nés sur place. — Ils sont de deux sortes : ou bien ce sont des séquestres détachés des parois et devenus libres dans la cavité des fosses nasales (syphilis), ou bien ce sont des concrétions nées sur place, des rhinolithes, variété exceptionnelle chez l'enfant.

Anatomie pathologique. — Au contact du corps étranger la muqueuse

est tuméfiée, saignante, bourgeonnante, souvent ulcérée. Après un long séjour dans la fosse nasale, le corps étranger s'entoure d'un dépôt de substance calcaire, friable, constitué en majeure partie par des carbonates et des phosphates de chaux, auxquels s'ajoutent des traces de sels de magnésie, de chlorure et de carbonate de sodium. Cette couche est parfois si épaisse que le corps étranger ne forme plus qu'un petit noyau au centre de la masse : oh a alors affaire à une rhinolithe. Dans quelques cas on ne trouve même plus trace de corps étranger au centre de la concrétion ; il semble que celleci ait pris naissance autour d'un caillot, dune mucosité desséchée. Il est possible que certains microbes interviennent dans la précipitation de ces sels à la surface du corps étranger : on en trouve de nombreux, soit au centre du calcul, soit dans ses couches superficielles. La fosse nasale droite est le siège de prédilection des corps étrangers, sans doute parce qu'elle est plus à portée de la main correspondante. C'est surtout dans le méat moyen qu'on les rencontre, ou bien entre le cornet inférieur et la cloison. Ceux qui sont introduits par la narine occupent d'ordinaire la région antérieure des fosses nasales, à moins qu'une tentative maladroite d'extraction ne les ait refoulés en arrière. Ceux qui pénètrent par les choanes se fixent plutôt dans la partie profonde des fosses nasales.

Symptômes. — Ils peuvent être nuls, le nez présentant une tolérance remarquable pour les corps étrangers : ceux-ci peuvent y séjourner de longs mois ou de longues années sans éveiller la moindre réaction, sans trahir leur présence par des troubles notables. Le corps étranger est alors découvert par hasard au cours d'un examen rhinoscopique. Tel est notamment le cas de certains corps durs et lisses. Les corps étrangers irréguliers, anguleux ou encore mous et susceptibles de s'imbiber de sécrétions qui s'infectent ou se putréfient, ne tardent pas au contraire à provoquer l'inflammation de la muqueuse voisine et l'écoulement d'un pus fétide : à cette pyorrhée s'ajoutent des phénomènes d'obstruction nasale et souvent aussi des troubles réflexes variés. La pyorrhée nasale provoquée par les corps étrangers est unilatérale, comme le corps étranger lui-même, car, si rien n'empêche de concevoir a priori la présence simultanée d'un corps étranger dans chaque fosse nasale, le fait s'observe tout à fait exceptionnellement en pratique; la sécrétion jaune ou verdàtre, quelquefois sanguinolente, est tantôt franchement purulente, tantôt séro-purulente; la narine et la région voisine de la lèvre supérieure, constamment souillée par elle, sont rouges ou fissurées. L'obstruction est plus ou moins marquée selon le volume du corps étranger et surtout selon la tuméfaction concomitante de la muqueuse. La gêne respiratoire est souvent peu prononcée, la fosse nasale saine suppléant le côté bouché. Les troubles à distance font souvent défaut chez reniant : ce sont des douleurs névralgiques pouvant occuper l'une des branches du trijumeau du côté obstrué, du larmoiement, de la rougeur de la conjonctive, des bourdonnements d'oreille. Lorsque le corps étranger n'a encore donné lieu à aucune réaction locale, l'examen avec le spéculum en fait immédiatement reconnaître la présence, le volume, l'aspect, la couleur, le siège exact. Lorsque l'entrée de la fosse nasale est remplie de muco-pus, lorsque

[M. BOULAY

le corps du délit est englobé dans les sécrétions, il faut procéder à un lavage préalable. Le corps étranger est d'ordinaire aisément accessible à la vue: il peut cependant s'y dérober dans un méat ou sur le plancher : l'attention doit particulièrement se porter sur ces régions, lorsque son existence présumée n'est pas immédiatement reconnue. Le toucher avec le stylet renseigne sur sa consistance et sa mobilité.

Marche. — Après une période de tolérance dont la durée varie de quelques jours à 6, 8 ou 10 ans et plus, survient une période de réaction qui persiste d'ordinaire jusqu'à la sortie du corps étranger. Une fois celui-ci éliminé, les troubles cessent immédiatement et définitivement, ta moins qu'une des complications auxquelles expose toute suppuration nasale (-inusité, otite moyenne, etc.) ne soit venue se greffer sur la rhinite et ne lui survive.

Diagnostic. — L'enfant est présenté au médecin, soit immédiatement après l'introduction du corps étranger, soit longtemps après, a la période de réaction. Dans le premier cas notre rôle est des plus simplifiés : nous n'avons qu'à constater la présence d'un corps étranger dont l'enfant ou les parents indiquent la nature, la forme, le volume. Dans le second nous n'avons d'ordinaire aucun renseignement; les parents ignorent l'introduction du corps étranger, l'enfant l'a oubliée; la pyorrhée fétide unilatérale est le principal symptôme pour lequel on nous ramène. L'existence de ce signe chez un enfant doit immédiatement faire soupçonner la présence d'un corps étranger : gardez-vous de faire l'erreur, journellement commise, qui consiste à diagnostiquer sans examen préalable un ozène, une carie, une nécrose : nettoyez I;i narine, faites la rhinoscopie antérieure et allez presque à coup sur à la recherche du corps étranger. Il n'existe guère en effet, chez l'enfant, d'affection qui puisse donner naissance à pareil symptôme : en raison de leur grande rareté à cet âge. les empyèines des sinus et les tumeurs malignes peuvent être éliminés d'emblée. En cas d'indocilité, l'emploi du chloroforme ou du bromure d'éthyle permet de faire à la fois le diagnostic et le traitement.

Traitement. — Tout corps étranger des fosses nasales doit être extrait dès que sa présence est reconnue. On commence par cocaïner la muqueuse nasale sur la plus grande étendue possible, et surtout au voisinage du corps étranger : cette opération a pour résultat de faire rétracter la pituitaife et de faciliter par conséquent la mobilisation du corps du délit. L'extraction doit être tentée tout d'abord à l'aide d'un simple stylet recourbé en crochet à son extrémité et que l'on glisse en arrière du corps étranger en profitant de l'espace libre, qui, en raison de la hauteur des fosses nasales, existe presque toujours soit au-dessus soit au-dessous de lui. En attirant ensuite le stylet à soi on ramène le corps étranger. Lorsque le trop grand volume ou l'enclavement du corps étranger rend ce procédé inapplicable, on peut essayer de le saisir fortement avec des pinces pour le mobiliser et l'extraire; on parvient souvent au même résultat avec une anse de serre-nœud qui masque beaucoup moins le champ opératoire et dont l'emploi expose moins au refoulement du corps étranger dans la profondeur Dans les mêmes conditions, la fragmentation sur place, lorsque celui-ci s'y prête, est une façon détournée

d'arriver au but. Lorsque le corps étranger occupe la partie profonde de la fosse nasale, il est parfois plus expéditif de le repousser en arrière dans le pharynx nasal; mais il faut alors avoir soin de relever préalablement le voile du palais avec l'index de la main gauche pour prévenir sa chute dans l'œsophage ou le larynx. Le décollement du nez extérieur, l'opération de Rouge ne trouvent leur indication que dans des cas tout à fait exceptionnels.