II. — CORPS ÉTRANGERS DU LARYNX
Étiologie. Pathogénie. — Ils peuvent pénétrer dans le larynx : 1° par son orifice supérieur: c'est le cas habituel; 2° par son orifice inférieur (corps étrangers introduits par une plaie trachéale et rejetés dans le larynx) ; 5° par un orifice artificiel (traumatisme accidentel ou chirurgical de la région
prélaryngée); 4° ou bien encore ils naissent sur place (fragment de cartilage nécrosé). De ces diverses portes d'entrée la première est celle que suivent presque exclusivement les corps étrangers. Pour pénétrer par cette voie, il faut et il suffit qu'ils présentent un diamètre inférieur à celui de l'orifice supérieur du larynx, dimension qui varie essentiellement suivant l'âge de l'enfant. La liste des corps étrangers qui ont été extraits de larynx d'enfant est pour ainsi dire inépuisable. Ce sont des noyaux ou des pépins de fruits, des grains de blé, de maïs ou de cale, des haricots, des semences de courge, des peaux de raisin, des brins de paille, des coquilles d'oeufs ou de noisettes, des fragments de bois, de verre ou d'os, des aiguilles ou des épingles, des clous, des arêtes de poissons, des cailloux, des billes, des projectiles de sarbacane, des coquillages, des boutons de porcelaine ou de métal, des pièces de monnaie, des anneaux, des boucles d'oreilles, des croix de chapelet, des pilules, des morceaux de sucre, des fragments de jouets (embouchure de flûte, œil de verre de poupée), des plumes à écrire, beaucoup plus rarement des corps vivants tels qu'une mouche, une sangsue, un lombric. Cette énumération incomplète suffit à montrer combien ces corps sont variables dans leur consistance et leur configuration. Les uns sont inaltérables, les autres sont solubles ou capables de s'imbiber et de se tuméfier au contact des sécrétions laryngées; il en est d'arrondis et de lisses, alors que d'autres sont pointus, irréguliers, recouverts d'aspérités, ou bien encore aplatis et susceptibles de se placer de champ. Le mécanisme de leur introduction est variable.
a) — Tantôt et le plus souvent, elle résulte de l'aspiration d'un objet tenu entre les lèvres ou dans la bouche (épingle, plume métallique, pièce de monnaie, etc.) : l'objet pénètre dans le larynx avec la colonne d'air dans un mouvement d'inspiration provoqué par une surprise, une frayeur, un cri, un effort, une crise de rire ou de larmes. C'est par un mécanisme analogue que certains corps suspendus dans l'air (mouche, moucheron, plume, duvet) pénètrent dans le larynx au moment de l'inspiration profonde qui accompagne le bâillement.
b) — Tantôt le passage du corps étranger dans le larynx est favorisé
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par mi trouble de la déglutition résultait soit d'une modification physioïogique telle qu'un accès de lire, de toux, d'éternuement, soit d'une modification pathologique telle qu'une lésion destructive de l'épiglotte ou une diminution de la sensibilité de la muqueuse pharyn go-laryngée (paralysie diphtérique).
c) — Plus rarement le corps étranger est entraîné dans le larynx par son propre poids. C'est ce qui se passe parfois dans le jeu qui consiste à jeter m l'air un caillou, une pièce de monnaie, une boulette de papier et à les rattraper dans la bouche ; la tête étant à cet effet renversée en arrière et le cou tendu en avant, Taxe de la cavité buccale est rendu presque parallèle à celui du larynx : c'est à peu près la position qui permet la pénétration directe des rayons visuels dans le larynx dans la méthode laryngoscopique de Kirstein. Exceptionnellement un corps étranger introduit dans le tube digestif avec les aliments (os, cartilage) pénètre dans le larynx au moment d'un effort de vomissement. Rappelons que certains auteurs, entre autres Middelsdorpf et Solis Cohen admettent, sans preuves positives à l'appui, que l'épiglotte, peut en se réclinant en arrière, pénétrer dans le larynx à la façon d'un corps étranger et provoquer des accidents spasmodiques.
Anatomie pathologique. — Elle offre à étudier le siège du corps étranger et les lésions déterminées par sa présence.
1° Siège du corps étranger. — Les corps étrangers du larynx ne sauraient être mobiles ou du moins ils ne sauraient l'être qu'un court espace de temps : s'ils sont mobiles en effet ils sont immédiatement expulsés dans un accès de toux, à moins qu'ils ne provoquent un spasme entraînant la mort avant leur expulsion. Ceux qu'on observe sur le vivant sont donc toujours fixés et c'est dans l'une des régions suivantes qu'on les rencontre : l'espace sus-glottique, la glotte ou l'espace sous-glottique. Ceux qui sont logés dans l'espace sus-glottique sont ou bien des corps trop volumineux pour franchir la glotte, ou bien des corps pointus susceptibles de s'implanter dans la muqueuse et de s'y fixer. Dans le premier cas, le corps occupe le vestibule du larynx et fait en même temps saillie dans le pharynx; dans le second, il se fixe de préférence au pourtour de l'orifice du larynx, sur l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques ou le sommet des aryténoïdes (arêtes, épingles). Les corps de la région glottique s'arrêtent entre les cordes vocales ou s'enclavent dans l'un des ventricules, où ils peuvent se dissimuler partiellement ou totalement. Les corps sous-glottiques se fixent au niveau du cricoïde, qui paraît être la région sinon la plus étroite, du moins la moins dilatable du larynx.
c2° Lésions. — Elles sont subordonnées (Yune part à la durée du séjour du corps étranger, de l'autre à la nature et à la conformation de celui-ci. Lorsque le corps est rejeté immédiatement ou après un séjour de quelques minutes ou de quelques heures au plus, on ne constate qu'un degré plus ou moins pronononeé d'iivperéinie de la muqueuse. La réaction peut être beaucoup plus vive, lorsque le corps étranger reste longtemps en place : on observe alors tous les signes d'un catarrhe plus ou moins intense qui peut se propager à la trachée et aux bronches ; la muqueuse se tuméfie au contact
et autour du corps étranger, s'érode ou s'ulcère, se couvre de bourgeons charbus et parfois de végétations papilliformes qui englobent le corps étranger et contribuent à le fixer. A côté de ces altérations inflammatoires on observe parfois des lésions traumatmues produites par le corps étranger à son entrée dans le larynx (fragment de verre, lame métallique à bords tranchants). Si l'enfant succombe on constate dans les poumons, tantôt les lésions de l'asphyxie, tantôt, si la mort a été plus tardive, des foyers de pneumonie ou de broncho-pneumonie.
Symptômes. — Le premier effet de la pénétration d'un corps étranger dans le larynx est un mouvement de révolte de celui-ci, mouvement qui se traduit par un accès de toux convulsive accompagné d'une suffocation plus ou moins intense. Dans des cas d'ailleurs exceptionnels, en particulier lorsqu'il existe une anesthésie accusée de la muqueuse laryngée, ce symptôme initial peut être très léger ou faire défaut : l'enfant ignore alors l'entrée du corps étranger dans ses voies respiratoires. Quant aux phénomènes consécutifs, ils varient suivant le volume, le siège du corps étranger, les lésions féactionnelles.
1" Trouble* respiratoires. — Ce sont la dyspnée et la toux.
a) Dyspnée. — La respiration est d'ordinaire compromise dès l'arrivée du corps étranger. Tantôt on observe un accès de suffocation initial pouvant amener la mort en quelques minutes; tantôt il se produit une dyspnée d'intensité moyenne, mais continue. L'accès de suffocation initial se produit dans deux conditions : lorsque le corps est assez volumineux pour obturer toute la lumière du larynx ou lorsque, tout en étant de dimensions minimes, sa présence provoque un spasme violent et durable. On voit alors se dérouler le tableau d'une asphyxie aiguë : la face devient rouge et violacée, les jugulaires se distendent, l'enfant porte les mains à son cou comme pour se débarrasser de l'obstacle, l'apnée est absolue: si le corps étranger n'est pas rejeté à cet instant, la crise entre dans une seconde phase caractérisée par des convulsions, des excrétions involontaires, des sueurs froides; encore quelques minutes et L'enfant entre dans le coma, précurseur de la mort. Mais il n'est pas commun que l'accès de suffocation initial revête cette intensité. Le plus souvent il se calme et la dyspnée reste dès lors modérée : elle est à la fois inspiratoire et expiratoire; la respiration est parfois bruyante, sifflante ou stridente. De nouveaux accès de suffocation peuvent se produire, mais d'ordinaire légers et peu fréquents. Ces troubles respiratoires sont en rapport dune part avec les phénomènes spasmodiques qui font rarement défaut au début, de l'autre avec les phénomènes réactionnels qui se montrent tôt ou tard. Variables dans leur intensité comme ces phénomènes eux-mêmes, les symptômes de laryngo-sténose ont une marche des plus irrégulières : tandis (pi ils présentent d'ordinaire leur maximum d'intensité au début, ils peuvent, par une marche inverse, n'être d'abord que fort légers, pour s'accuser ensuite longtemps après l'introduction du corps étranger, quand les lésions inflammatoires et la tuméfaction de la muqueuse (œdème de la glotte) se sont prononcées.
b) Toux. — Elle manque rarement ; c'est une toux convulsive, spasmo-
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dique, aboyante, parfois coqueluchoïde, provoquée par une sensation de picotement, de chatouillement laryngé. Elle survient par accès séparés par des
périodes de rémission, et peut persister pendant des semaines e( des mois en l'absence de toute gène respiratoire. Elle est aggravée par les phénomènes secondaires de catarrhe. Sèche au début, elle s'accompagne tôt ou tard d'expectoration : celle-ci peut être muqueuse (catarrhe), purulente (abcès), sanguinolente (lacération traumatique, sangsue).
2° Troubles phonatoires. — La voix peut rester intacte, si le corps étranger se trouve implanté sur l'épiglotte ou les replis aryténo-épiglottiques et s'il ne se développe pas de catarrhe. Le plus souvent elle est rauque ou (•teinte. Cette modification résulte soit de l'obstacle matériel apporté par le corps étranger au rapprochement ou à la vibration des cordes, soit de la réaction inflammatoire consécutive.
5° Troubles de la déglutition. — Ils sont très inconstants. La déglutition est rendue difficile ou douloureuse dans deux conditions principales : lorsque le corps étranger est pointu ou lorsqu'il a provoqué des ulcérations de l'épiglotte ou des replis ary-épiglottiques. Les sensations locales sont très variables : elles varient depuis celle d'une simple gène indéfinissable jusqu'à celle d'une constriction, d'une strangulation qui s'exagère à chaque mouvement de déglutition. C'est rarement une douleur véritable.
Marche. — Les symptômes à grand fracas, qui marquent le plus souvent l'entrée d'un corps étranger dans le larynx, sont d'ordinaire suivis d'une période de rémission, au moins relative, dont la durée peut ne pas dépasser quelques heures, mais peut aussi atteindre plusieurs semaines ou plusieurs mois. Dans certains cas en effet le larynx montre une tolérance remarquable pour les corps étrangers : je n'en veux pour preuve que les tubes à intubation qui sont supportés d'ordinaire sans la moindre réaction. C'est ainsi qu'on a vu parfois des corps étrangers séjourner dans le larynx pendant un an et plus, sans donner lieu au moindre symptôme alarmant. Mais tôt ou tard, si le corps n'est pas expulsé, il survient des phénomènes réactionnels qui peuvent aller jusqu'à la formation d'abcès et de phlegmons.
Terminaisons. — Les divers modes de terminaison sont : a) — La guérison, par expulsion spontanée ou provoquée ou bien encore par dissolution (sucre, pilule), b) — La mort par asphyxie, ou consécutivement à une opération extra-laryngée, parfois par broncho-pneumonie. Exceptionnellement la mort survient subitement, par inhibition, au moment de l'entrée du corps étranger dans le larynx, avant toute crise de suffocation, c) — Uétat stationna ire, après une trachéotomie qui a paré à un danger menaçant d'asphyxie, d) — La chute dans la trachée après un séjour plus ou moins long dans le larynx. Il peut arriver que les phénomènes de Iaryngo-sténose et la dysphagie survivent un certain temps à l'élimination du corps étranger, les lésions inflammatoires et ulcéreuses continuant à évoluer pour leur propre compte. Exceptionnellement enfin un corps effilé et pointu, tel qu'une aiguille, peut cheminer à travers les tissus qui constituent les parois du larynx et venir faire saillie sous la peau ou dans la glande thyroïde, où il provoque le développement d'un abcès ou d'un phlegmon.
Diagnostic. — Il faut distinguer deux cas, suivant que l'examen laryngoseopique est possible ou non : 1° L'examen laryngoseopique est possible. Cet examen est parfois facilité par un badigeonnage ou une pulvérisation avec une solution de chlorhydrate de cocaïne; chez les jeunes enfants cependant l'application de cocaïne dans la gorge provoque souvent une hypersécrétion de mucus et de salive qui gène l'exploration. L'examen peut à la rigueur être pratiqué sous le chloroforme. 11 décèle la présence et le siège du corps du délit, à moins que celui-ci ne soit profondément enfoncé dans la muqueuse (arête, épingle), caché par la tuméfaction des tissus ou simplement recouvert de mucosités; les corps transparents, tels que les fragments de verre, peuvent être difficiles à distinguer; 2° L'examen laryngoseopique est impossible. On tachera d'y suppléer par l'exploration digitale; le toucher devra être rapide, si l'on veut éviter de provoquer un accès de suffocation; ce procédé, excellent pour constater la présence d'un corps étranger fixé au voisinage de l'orifice supérieur du larynx, devient insuffisant dans les autres cas. Si l'exploration digitale est impraticable ou reste négative, les commémoratifs seuls pourront guider dans l'interprétation des signes fonctionnels. Encore sera-t-on parfois fort embarrassé, car on pourra se demander si le corps étranger est encore dans le larynx ou n'a pas déjà été rejeté, les phénomènes spasmodiques et inflammatoires pouvant, comme nous l'avons vu, survivre à son expulsion. Lorsque les commémoratifs eux-mêmes font défaut, les erreurs de diagnostic les plus grossières peuvent être commises, même par des médecins expérimentés. Les affections spasmodiques du larynx, en particulier la laryngite striduleuse et le croup, sont celles qui donnent le plus aisément le change. Le début brusque, instantané des accidents, généralement en plein jour et à l'état de veille, contrairement à ce qui se passe pour la laryngite striduleuse, l'absence de réaction fébrile, à l'inverse de ce qu'on observe dans la diphtérie, doivent éveiller l'idée de la possibilité d'un corps étranger : l'étude minutieuse des symptômes et de leur évolution, l'examen bactériologique du mucus pharyngé, qui sera positif en cas de croup, infirmeront ou confirmeront cette hypothèse. Les polypes du larynx peuvent donner lieu aux mêmes troubles que les corps étrangers ; mais les accès dyspnéiques ne sont pas aussi soudains ; il est bien rare qu'ils n'aient pas été précédés de modifications de la voix.
Pronostic. — Il est toujours grave en raison de l'irritabilité réflexe du larynx chez les enfants ; mais il l'est particulièrement chez ceux du premier âge, car le traitement les expose à de grands dangers.
Traitement. — L'extraction doit se faire, autant que possible, par les voies naturelles. Une méthode facilement applicable aux jeunes enfants, mais qui échoue le plus souvent, consiste à mettre l'enfant la tête en bas de façon que le corps étranger retombe dans le pharynx et la bouche par son propre poids. Ce moyen a d'autant moins de chance de réussir qu'il est employé plus tardivement, un long séjour dans le larynx étant d'ordinaire la preuve d'un solide enclavement. L'extraction à l'aide d'une pince, d'une tige métallique recourbée en crochet à son extrémité, d'une anse métallique, est possible dans bon nombre de cas, chez les enfants dociles, qui se laissent
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examiner au laryngoscope : la cocaïnisation préalable du larynx facilite l'opération en diminuant les réactions spasmodiques. Chez les enfants indociles, il est des cas où l'on pourra se passer du secours du miroir : ce son! ceux où le corps étranger implanté dans l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques, le vestibule du larynx, est perceptible au toucher digital : un e-bouche étant appliqué et l'extrémité de l'index gauche introduit an oiitact du corps étranger, on ira saisir celui-ci avec une pince tenue de la main droite. Si ces premières tentatives d'extraction échouent, la conduite à tenir variera, suivant qu'il existera ou non des phénomènes dyspnéiques inquiétants. Si la gène respiratoire est nulle ou modérée, il n'y aura pas d'inconvénient à patienter, sauf à renouveler ultérieurement les essais d'extraction par les voies naturelles : le eorps étranger peut en effet être expulsé spontanément plusieurs heures ou plusieurs jours après son introduction. Lorsque, au contraire, les phénomènes de laryngo-sténose sont accusés, il faut pratiquer sans retard la trachéotomie; une fois la dyspnée calmée, l'extraction parles voies naturelles pourra être rendue plus aisée : ici encore on sera autorisé à opérer sous le chloroforme; pour plus de commodité, on maintiendra les mâchoires écartées à l'aide d'un ouvre-bouche et l'on fera tirer fortement la langue au dehors par un aide de façon à redresser l'épiglotte et à élever le larynx; l'application du miroir et de la pince sera ainsi grandement facilitée. Dans quelques cas, on a provoqué le rejet du corps étranger à l'aide d'une tige métallique introduite de bas en haut dans le larynx par la plaie trachéale ou bien encore on l'a refoulé de haut en bas dans la trachée d'où il fut ensuite expulsé par la plaie cervicale : ce dernier procédé est dangereux, car il expose à la pénétration du corps étranger dans les bronches. Lorsque, la trachéotomie étant faite, on ne parvient pas à extraire le corps étranger, il ne reste qu'une dernière ressource, la thyrotomie, c'està-dire l'ouverture du larynx par une incision verticale et médiane, dont on écarte les deux lèvres pour aller directement à la recherche du corps étranger.
