C. — Forme fuuste

Jusqu'à ces derniers temps les auteurs n'ont décrit que le myxœdème opératoire grave sans se préoccuper de son degré plus ou moins marqué; or il existe, ainsi que Reverdin fa démontré, une forme fruste du myxœdème opératoire dans laquelle le malade ne présente que d'une façon très incomplète le tableau du myxœdème opératoire tel que nous l'avons décrit. Cette forme est caractérisée par un ou deux symptômes, plus spécialement l'aspect myxœdémateux, le faciès bouffi, le nanisme, à l'exclusion des autres. Le myxœdème opératoire fruste guérit le plus souvent spontanément.

II!. — MYXŒDÈME ENDÉMIQUE (ou crétinisme)

Nosologie. — Des auteurs éminents, parmi lesquels nous citerons Bourneville, Bircher et Pel, écartent systématiquement le crétinisme de la famille du myxœdème. Ils affirment que l'analogie n'est que superficielle et énumèrent les raisons suivantes qui leur paraissent de nature à séparer ces deux maladies. Pel cherche à démontrer que la grande différence consiste dans le fait que le crétinisme atteint le jeune âge, le myxœdème l'âge adulte; que celui-ci est plus fréquent dans le sexe masculin, celui-là dans le sexe féminin. Pour Bircher la différence capitale est le nanisme, l'idiotie et le développement anormal du squelette chez les crétins, le développement normal du squelette et l'intelligence seulement alourdie des myxœdémateux. Pour Bourneville enfin ces deux maladies se différencient par la présence du goitre chez les crétins, par l'absence de thyroïde chez les myxœdémateux. Pel n'a évidemment pas pensé au myxœdème de l'enfant qui forme comme une transition entre le myxœdème de l'adulte et le crétinisme et qui présente une si frappante analogie avec cette dernière maladie qu'on le désigne sous le nom de « myxœdème crétinoïde » et qu'il est connu en Allemagne sous le nom de « crétinisme sporadique ». Enfin Pel ignorait évidemment que Baillarger eût démontré que le crétinisme comme le myxœdème était plus fréquent dans le sexe féminin. Quant à l'objection de Bircher, bien loin de séparer le crétinisme du myxœdème, elle l'en rapproche plutôt, puisque nous savons actuellement que nanisme, idiotie et développement anormal du squelette se rencontrent dans les deux maladie*. Beaucoup plus importante est l'objection de Bourneville, mais il y a été répondu par Kocher, qui a pu

[A COMBE

démontrer que le crétinismc n'est pas lié à la présence on à l'absence du goitre, mais bien causé par l'abolition de la fonction thyroïdienne. Or cette abolition peut être produite aussi bien par le goitre endémique qui délruit le tissu normal de la glande que par l'atrophie qui amène sa disparition. Si nous ajoutons que la médication thyroïdienne agit non seulement sur le myxœdèrne atrophique et opératoire, mais aussi, comme Régis et Gaide l'ont démontré, sur le crétinisine, nous pourrons, je le crois, conclure qu'il y a une étroite parenté entre le crétinisine et le myxœdèrne et qu'ils ne se différencient qu'au point de vue étiologique. Ceci nous oblige à lui donner la place qui lui appartient dans le myxœdèrne de l'enfant.

Historique. — Il est bien difficile de faire l'historique du crétinismc et encore plus difficile d'en tracer une symptomatologie exacte. Pour celui qui a voulu s'orienter dans la littérature si riche et si variée qui traite de cette maladie, il n'y a qu'une conclusion à tirer, c'est qu'un grand nombre d'auteurs ont confondu et fait entrer dans leurs descriptions plusieurs affections qui doivent en être séparées : l'idiotie, la microcéphalic, la sclérose cérébrale, etc. A part les anciennes descriptions de Simler et de Plater, tous les ouvrages du xvne siècle : iïaller, Zimmermann, etc., ne peuvent être utilisés et il faut arriver jusqu'aux ouvrages de Saussure et de Reymond de Carbonnière pour trouver des descriptions de crétinisine vrai. Il est impossible à partir de 1800 d'énumérer tous les auteurs qui se sont occupés du crétinisine; cette étude a été faite dans l'ouvrage de Saint-Lager (Les causes du crétinisine, 1867). Depuis, de nombreuses monographies ont encore paru sur cette question. Mentionnons surtout l'étude magistrale de Baillarger en 1875, celle de Birchcr (Kretinische Degeneration) en 1885, et tout particulièrement le beau travail de Rocher de Berne en 1895 (Zur Verhutung des Kretini smus), travaux auxquels nous avons fait de larges emprunts.

Symptomatologie. Mode de début. — Le crétinisme est quelquefois congénital (Simler, Trombotto, Iphophcn), mais dans la majorité des cas (Maffei) ce n'est que vers 4 ou 5 mois que les premiers symptômes se manifestent. On ne peut, dit Maffei, se prononcer lors de la naissance sur l'état de l'enfant. Sera-t-il ou ne sera-t-il pas crétin? On voit cependant des enfants qui ne deviennent crétins que vers 2, 5 et même un cas vers 8 ans; mais ce développement tardif est tout à fait exceptionnel. Il y a donc ici analogie complète entre le début du crétinisme et celui du myxœdèrne atrophique.

Description. — Comme pour les autres formes du myxœdèrne, et au risque de nous répéter, nous décrirons les symptômes du crétinisine sous cinq groupes principaux.

1° Faciès. — Le faciès général du crétin rappelle absolument celui du înyxœdémateux atrophique (lig. S, 0). Il présente cependant quelques différences de détail que nous signalerons chemin taisant. Sur une très petite taille de nain se trouve une tète grosse, souvent même énorme, une « tète d'adulte sur un corps d'enfant». Cette tète, très souvent difforme, est tantôt aplatie devant, tantôt latéralement, tantôt derrière. Un front bas, une racine du nez enfoncée, ce qui indique un raccourcissement antéro-postérieur de

MYXŒDEME

la base du crâne, des yeux rapetisses par l'œdème des paupières, des lèvres enflées, bleuâtres, laissant apercevoir une langue qui pend souvent au dehors; tout cela, ajouté au re-

gard

et sans expression

donne au malade un aspect particulier d'inintelligence , de décrépitude, que l'on désigne précisément sous le nom de crétinisme.

Le corps lui-même est difforme ; le cou est court, gros, souvent déformé par un goitre très volumineux ; la poitrine est étroite et aplatie. La respiration est difficile, le plus souvent bruyante et indique un encombrement de glaires. Le ventre est gros, dilaté.

Les extrémités sont courtes, enflées, difformes et incurvées.

2° Altérations cutanées et muqueuses. — La peau, comme chez les myxœdémateux, est gonflée et molle, mais elle est plus plissée, comme trop grande; formant de grands plis sur le front, les joues et les fesses. Cette peau est boursouflée aux paupières, aux mains, aux pieds et au ventre par un pseudo-œdème qui résiste à la pression du doigt. La peau est pâle et présente à la figure une teinte blanchâtre particulière, plombée, ressemblant à de la craie (de là le nom de crétin).

On y trouve souvent des pig- .mentations anormales, quelquefois aussi des verrues et autres productions épidermiques anormales. Aux extrémités la peau est violacée. Elle est sèche et desquame continuellement.

Les cheveux sont rares, raides et secs, les poils manquent, les ongles sont déformés. Les muqueuses

Fig. 9. — Crétinisme avec goitre. — Emma K.. à 19 ans. Photographiedue à roldigeancedupiofesseurKochei',de Berne.

[A. COMBE

sont aussi tuméfiées, gonflées, la langue proémine et l'œdème du larynx explique le timbre retentissant de la voix.

3° Troubles nerveux. — L'intelligence est fort peu développée ; elle peut l'être à peine ou même pas du tout ; il y a donc une distinction à faire, et Ton parle de crétins et de mi-crétins et d'états crétinoïdes. Le crétin proprement dit est inerte et immobile, il digère et il respire. Il ne manifeste sans cela aucune trace d'intelligence. On comprend que Rœschait comparé le crétin à la plante et lui ait donné le nom d' « homme plante ». Le mi-crétin a une certaine vie intellectuelle, il a des sensations et des perceptions et il est susceptible d'une certaine éducation ou plutôt d'un certain dressage. En un mot le mi-crétin est au niveau intellectuel du chimpanzé, car tout ce qu'il peut faire cet animal le ferait aussi (Kocher). C'est au mi-crétin que Rœsch a donné le nom d' « homme animal ». Dans l'état crétinoïde l'intelligence est simplement retardée, cet état correspond à la « forme fruste » du myxœdème atrophique. — La parole. Le crétin pousse des cris ; il peut manifester par des sons différents, par des hurlements ou par des grognements sa colère ou son contentement. Mais la parole articulée manque même dans ses éléments pour les crétins, et est des plus rudiinentaires chez les mi-crétins. La voixaun timbre retentissant, bestial. Les sens sont obtus; la vue fonctionne, semble-t-il, incomplètement, l'odorat est très peu développé, le goût de même. Les crétins mangent avidement toute nourriture sans distinction, mais ils détestent la viande. Les mi-crétins sont quelquefois méchants, mais le plus souvent ils sont affectueux.

4° Cachexie. — Le symptôme le plus apparent de cette altération est le nanisme. Ce symptôme est ici excessivement important, car c'est souvent le seul qui différencie le erétinisme de l'idiotie. Maffei sur 25 crétins en trouve 22 de moins de 4 pieds. On constate de plus, très ordinairement, une atrophie des seins et des organes génitaux. La dentition est irrégulière, les dents sont souvent cariées. La circulation est mauvaise, les extrémités sont froides et violacées. Les crétins ont toujours froid. Enfin la dernière manifestation de cette cachexie est une apathie intellectuelle, physique et morale très caractéristique. On voit les crétins assis des heures entières à se chauffer au soleil, sans autre mouvement que celui de la respiration. Le mouvement est réduit à son minimum. Quant à la marche, elle est impossible dans les cas graves comme tout autre mouvement volontaire; dans les cas moins graves (mi-crétins), elle est chancelante, pénible ou n'est possible qu'à i pattes. L'apathie intellectuelle est extrême; le crétin est de plus absolument indifférent à tout ce qui l'entoure. Le mi-crétin Test un peu moins. 5° Thyroïde. — Chez la plupart des crétins, la thyroïde est transformée en un goitre volumineux, plus ou moins apparent, mais chez d'autres on ne constate ni goitre, ni thyroïde. En tout cas, dans le erétinisme, cette glande n'est jamais normale.

Terminaison. — Les crétins n'ont pas une longue vie, ils meurent jeunes; le plus souvent d'une attaque d'épilepsie. On a cependant cité quelques cas de crétins âgés de 70 et 80 ans.

MYXŒDEME. 927

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On peut distinguer dans le myxœdème une lésion pathognomonique, des lésions primaires et des lésions secondaires.

A. — Lésion pathogxomoxique. — La lésion pathognomonique, absolument indispensable pour que le myxœdème se produise, est l'altération de la glande thyroïde. Autrefois, on s'arrêtait peu à rechercher l'altération thyroïdienne, que l'on regardait comme accidentelle. Actuellement cette manière de voir s'est profondément modifiée, grâce aux observations de Ord, d'Olive, etc. (Brit. med. J., 1885, p. 502) et surtout depuis la découverte du myxœdème expérimental par Schiff et du myxœdème opératoire par Reverdin et Kocher. Cela est si vrai que la Commission anglaise pouvait déjà déclarer en 1884 qu'il n'y avait qu'une seule lésion anatomique constante dans le myxœdème : c'était l'atrophie thyroïdienne. Comme nous l'avons vu, cette notion s'est étendue grâce aux recherches de Kocher, et nous pouvons affirmer, avec cet auteur éminent, que dans le myxœdème il y a toujours abolition de la fonction thyroïdienne. Cette abolition peut se faire aussi bien par dégénérescence (goitre) que par atrophie (sclérose). Au point de vue anatomo-pathologique, nous pouvons donc conclure comme suit : Dans le myxœdème, la thyroïde n'est jamais normale. Dans le myxœdème congénital, le corps thyroïdien est quelquefois complètement absent ; dans le plus grand nombre des cas, il est remplacé par une lamelle de tissu conjonctif à peine visible (Ord, Virchow), d'autrefois par du tissu adipeux, sans trace d'artère thyroïdienne (Stilling), dans quelques cas plus rares enfin, on trouve une atrophie caractérisée de la thyroïde. Dans le myxœdème infantile l'atrophie est la règle, la glande est transformée en un tissu dur, fibreux, cirrhotique. Dans le crétinisme enfin, 25 pour 100 des cas ne présentent aucune trace de thyroïde, ou bien elle est remplacée par du tissu conjonctif (Curling, Hilton Fage, ïphophen). Dans les autres cas (75 pour 100) la fonction thyroïdienne est aussi supprimée, mais c'est par une dégénérescence de la glande, il s'agit dans ces cas le plus souvent d'un goitre de nature colloïde (Kocher).

Microscopiquement. — La question de savoir si l'absence du corps thyroïde dans le myxœdème congénital est due à un arrêt de développement embryonnaire ou à une thyroïdite fœtale, n'est pas encore élucidée.

Ord est le premier qui ait examiné microscopiquement la thyroïde dans un cas de myxœdème. Horsley, dont les préparations ont été contrôlées quelques années plus tard par Virchow, en a examiné plusieurs. Ni l'un, ni l'autre n'ont pu retrouver un vestige d'acinus et de cellule thyroïdienne ; seule une couche de tissu conjonctif occupait la place de la glande. Stilling a fait la même observation et, dans son cas, l'artère thyroïdienne même manquait complètement. Nous sommes mieux orientés sur le processus de Y atrophie thyroïdienne; Langhans admet qu'il s'agit d'une inflammation interstitielle de la glande avec infiltration de cellules embryonnaires, inflammation absolument comparable à la cirrhose du foie. Peu à peu le tissu scléreux

[il. COMBE. I

se développe, les vaisseaux subissent l'endartérite oblitérante, les acini s'atrophient et disparaissent. Pour la commission anglaise l'inflammation débuterait dans les parois vasculaires qui s'infiltrent de cellules embryonnaires. Cette inflammation s'accompagne bientôt d'une forte prolifération de l'endothélium qui finit par remplir la paroi du vaisseau. Sous cette influence, l'épithélium des acini prolifère, le tissu conjonctif de la glande, et l'enveloppe des acini se gorgent de cellules embryonnaires et se transforment ainsi lentement en tissu scléreux. Cette sclérose étouffe peu à peu le tissu glandulaire que Ton aperçoit encore sous forme d'îlots, qui tendent de plus en plus à disparaître. Pour ces auteurs, à part une légère divergence sur le point de départ, il s'agit dans l'atrophie d'une inflammation interstitielle qui évolue lentement vers la sclérose finale, et par elle à la suppression de la fonction glandulaire.

B. — Altératio.ns primaires. — Peau. — A Vœil nu, on constate sur une coupe que la peau gonflée est le siège d'une hypertrophie du tissu conjonctif avec atrophie des glandes sébacées, sudoripares et des follicules pileux A la loupe on remarque un épaississement du tissu conjonctif qui parai revenir à l'état embryonnaire, les fibrilles sont dissociées et fortement séparées par une substance dans laquelle les chimistes ont trouvé de la mucine (Halliburton) 50 fois plus que dans le tissu conjonctif ordinaire. Cependant Prudden n'a jamais constaté de mucine. Au microscope on trouve les fibrilles et les fibres conjonctives gélatineuses et gonflées, les espaces interstitiels lymphatiques agrandis, les cellules sont hypertrophiées, les noyaux plus volumineux. Pour la plupart des auteurs, il s'agit d'un phénomène régressif, d'un retour du tissu conjonctif à l'état embryonnaire. Tel n'est pas l'avis de Yirchow (Berl. KL, n° 50). En examinant les préparations de Horsley, il put se convaincre qu'il existait une prolifération considérable de tout le tissu conjonctif. 11 trouve une prolifération cellulaire si considérable qu à plusieurs endroits on aperçoit des accumulations de cellules serrées les unes contre les autres formant des amas qui ressemblent aux granulations (granulomes de Yirchov). Pour Yirchov, il s'agit donc non d'un processus régressif, mais bien d'un processus irritatif analogue à ce qui se passe dans le phlegmatia alba dolens et dans l'éléphantiasis, ce qui justifierait une fois de plus le terme de pachyderinie employé par Charcot. La couche adipeuse sous-cutanée est souvent très épaissie (Iminerwol). Les vaisseaux cutanés participent à ces phénomènes, leurs parois s'épaississent, s'infiltrent de cellules, leur lumière est diminuée. Cette diminution peut même aller jusqu'à l'oblitération complète (endartérite oblitérante).

Système nerveux. Nerfs périphériques. — Kopp, élève de Langhans, trouve dans les troncs nerveux et dans les ramifications nerveuses des muscles des modifications assez sérieuses : épaississement des parois vasculaires, élargissement des espaces lymphatiques qui contiennent des cellules êsiculeuses œdématiées et des cellules fusiformes. Schultze et Renaut admettent que ces modifications sont loin d'être pathognomoniques, puisqu'on peut les trouver chez l'homme normal et dans des maladies fort différentes.

Centres nerveux. — Haniilton, Roggowitsch décrivent des altérations

MYXŒDEME. 920

dans le cerveau, Elisabeth Cushier dans les cornes de la moelle, Hadden dans le grand symphatique. De Quervain, qui a contrôlé ces faits en examinant le système nerveux central d'un singe, de chiens et de chats thyroïdectomisés, en arrive à la conclusion qu'aucune de ces altérations n'est constante et qu'en tous cas aucune n'est pathognoinonique du myxœdème. En somme, on ne trouve dans le système nerveux aucune altération suffisamment nette et suffisamment constante pour expliquer les symptômes morbides si importants que nous avons décrits.

Sang. — Mendel, Lichtenstein, Schotten et surtout Kramlin se sont occupés de cette question. Ce dernier auteur a remarqué, chez deux sujets atteints de myxœdème, une notable augmentation du diamètre des globules rouges. Ayant fait faire par Schmidt, de Dorpat, une analyse physique de ce sang, on a pu y constater une augmentation du poids spécifique.

Lebreton, ayant repris ces recherches, trouva dans le sang d'un enfant myxœdémateux congénital une légère leucocytose (1 : 240) et une diminution de l'hémoglobine (05-68). Les globules avaient 8 ku. à 10 pi de diamètre. Ils étaient donc plus gros que normalement. Vaquez, enfin, ne trouve aucune modification dans le nombre des leucocytes éosinophiles.

Squelette. — Hofmeistera trouvé, dans le myxœdème expérimental et chez les myxœdémateux congénitaux, un arrêt de développement du squelette. Des mensurations exactes des animaux de contrôle et des animaux en expérience ont montré que les os longs, la colonne vertébrale et le bassin étaient d'un tiers plus petits chez les animaux myxœdémateux, seule la tète était normale. De plus le noyau épiphysaire reste cartilagineux et ne s'ossifie pas, ce qui explique les incurvations pseudo-rachitiques des os. Microscopiquement, au niveau de ce même cartilage, Ilofmeister constate une diminution de la prolifération cellulaire, l'atrophie et même la destruction partielle des cellules, tandis que la substance fondamentale augmente d'épaisseur, subit une transformation fibrillaire et que ses cavités se dilatent. Dans V idiotie mijxœdémateuse, Dolega a constaté des faits absolument semblables; dans lecrélinisme, Langhans a plusieurs fois constaté à l'autopsie des épiphyses encore cartilagineuses; enfin Bruns, dans son cas si remarquable de myxœdème opératoire chez l'enfant, a pu constater le même fait. Encore une raison de plus pour réunir ces trois formes de myxœdème dans le même groupe nosologique.

C. — Altérations secondaires. — On trouve parfois, dans les cas avancés, une hypertrophie du ventricule gauche avec néphrite chronique, quelquefois des exsudats des séreuses (thorax, péritoine, péricarde) et de l'œdème vrai de la peau. Enfin, dans la plupart des cas, on constate une hypertrophie de la glande pituitaire ; ici il ne s'agit pas, comme Roggowitsch l'a démontré, d'une hypertrophie du tissu conjonctif, mais bien du tissu glandulaire, ce qui lui fait supposer que la pituitaire joue un rôle de suppléance visà-vis de la thyroïde. Ilofmeister et Stieda ont confirmé ces faits et constaté, outre l'augmentation du poids de l'hypophyse, une augmentation du diamètre des cellules des acini. Stilling a observé cette même hypertrophie. Enfin on a cité la persistance du thymus (Souques, Stilling).

MALADIES DE i/ENFANCE. III. 59

IA. COMBE

ÉTIOLOGIE

Dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible de réunir l'étiologie des trois formes cliniques du myxœdème. aussi avons-nous préféré consacrer à chacune de ces formes une étude étiologique spéciale.

Myxœdème atrophique. — Le myxœdème atrophique devrait être considéré comme une maladie rare chez l'enfant, puisqu'il n'en a été publié qu'une quarantaine de cas jusqu'aujourd'hui. 11 est plus que probable cependant que ce nombre augmentera beaucoup quand les symptômes en seront mieux connus. Causes prédisposantes. — La plupart des causes citées par les auteurs ne sent nullement des causes déterminantes, à peine des causes prédisposantes. Ce sont : Lîâgc : Le myxœdème semble être plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant (Hum : 154 adultes, 2 enfants), mais il est probable que cette proportion changera avec l'expérience : nous en avons observé 8 cas chez l'enfant et 1 seul chez l'adulte. Le sexe : Comme pour le myxœdème des adultes, le sexe féminin se montre plus prédisposé que le sexe masculin (fém. 19, masc. 11). Nationalité : Nulle part cette maladie n'apparaît sous forme épidémique, ni même endémique. On n'en observe que des cas sporadiques. Au point de vue des nationalités, nous trouvons : Anglais 7, Belges 1, Espagne 2, France 15, Suisse 10. Causes déterminantes. — La recherche des causes déterminantes a naturellement varié avec les différentes théories émises sur la nature du myxœdème. Les premières théories subordonnaient les phénomènes nerveux à l'état de la peau (Ord), d'autres présentaient le système nerveux comme atteint primitivement (Goodhart, Savage, Thaon), d'autres enfui admettaient qu'il existait une troisième cause (nerfs vaso-moteurs) expliquant soit les altérations des téguments, soit celles du système nerveux (Iladden, Duckworth, fiarley). Mais il nous faut arriver au beau travail de Reverdin pour entrevoir la véritable cause du myxœdème qui jusque-là n'avait pas même été soupçonnée. Reverdin, en effet, démontre que l'extirpation totale de la thyroïde provoque d'une façon très complète le tableau symptomatique du myxœdème atrophique, et il consacre cette analogie en proposant le terme de myxœdème opératoire pour désigner les symptômes morbides produits par l'extirpation thyroïdienne. « Dans les deux maladies, nous dit Reverdin, mêmes causes. mêmes effets; d'un côté atrophie thyroïdienne et myxœdème; de l'autre suppression de la glande et même ensemble de phénomènes. Nous pensons (pie le rapprochement ne peut guère être plus complet. » Sans doute ce n'est pas à cette hypothèse que s'arrête Reverdin et, sous l'influence de la théorie de Iladden, il incline à croire que le corps thyroïdien joue un rôle important dans l'innervation vaso-motrice.

Peu de temps après, grâce aux admirables travaux de Schiff, deux auteurs anglais, Semon et Horsley, pouvaient enfin affirmer que le myxœdème est bien causé par l'atrophie et la disparition de la glande thyroïde ; atrophie qui est le plus constant, on peut même dire le seul constant résultat des autopsies de mvxœdémateux (Commiss. anglaise). Nous pouvons donc affirmer que, pour

MYXŒDEME. 931

trouver les causes déterminantes du myxœdème atrophique, il nous faut rechercher les causes des altérations thyroïdiennes. Or celles-ci se trouvent dans les antécédents héréditaires et les antécédents personnels des malades.

A. — Antécédents héréditaires

La consanguinité n'a été notée qu'une fois sur 28 cas. Les impressions vives de la mère pendant la grossesse et susceptibles de troubler le développement de l'enfant sont citées 4 fois sur 28 cas. Le retard de V accouchement : Dans trois observations de Bourne ville, ce retard est noté ; dans 2 des miennes, les mères en ont parlé avec insistance. S'agit-il d'une cause ou d'un effet? 11 est difficile de trancher la question, il était important de la soulever.

Maladies des parents. — Beaucoup plus importantes, nous semble-t-il, sont à ce point de vue les maladies des parents. La syphilis n'est citée dans aucun cas. Dans nos observations elle est énergiquement niée. L' alcoolisme semble exercer une certaine influence. Fletscher le note 2 fois sur 8 cas. LangdenDown attribue le myxœdème à l'alcoolisme de l'un des deux conjoints au moment de la procréation. Nous Lavons trouvé mentionné 5 fois sur 28 observations. Beaucoup plus importantes sont les maladies infectieuses. On comprend fort bien, depuis que l'on sait, grâce à Tavel, Gley, etc., que les microbes et les toxines pénètrent dans le corps de l'enfant à travers le placenta, que toute maladie infectieuse de la mère puisse, par métastase thyroïdienne, causer une inflammation avec sclérose consécutive de la glande. La tuberculose d'un des parents est notée 7 fois sur 28. Vénjsipèle est cité 1 fois. Le rhumatisme articulaire aigu est fréquemment accusé. La malaria 3 fois sur 28 cas. Le goitre des parents 5 fois. Vinfluenza enfin est expressément citée dans plusieurs de nos observations. On le voit, nous n'avons que fort peu de renseignements positifs sur cette étiologie et il sera de la plus haute importance à l'avenir de s'enquérir soigneusement des antécédents morbides des parents et spécialement de la mère pendant la

B. — Antécédents personnels

Maladies générales. — Ici encore nous manquons de données positives. Nous savons cependant que les maladies infectieuses peuvent provoquer des thyroïdites qui peuvent à leur tour amener une atrophie de la glande thyroïde. Citons la thyroïdite à pneumocoques de Gérard Marchant, celle produite par le bacille d'Eberth (Ebermeier, Panas et Beclus, etc.), celle à streptocoques de Tavil, etc., etc. 11 y aura donc lieu de rechercher dans la forme infantile les maladies infectieuses de l'enfance. Dans une de nos observations, dans celle de Jaunin, on trouve à l'époque présumée du début de la maladie la rougeole et la coqueluche dans un cas, la pneumonie dans l'autre; dans d'autres on parle d'angines, d'érysipèle, etc. 11 est peut-être permis, en tous cas il n'est pas illogique d'admettre que ces

[A. COMBE

maladies ont été la cause de l'atrophie thyroïdienne chez ces enfants. Maladies locales. — Le traumatisme du cou (?), un traitement iodé trop énergique (?) suffisent-ils pour amener une fonte glandulaire? Rien ne le prouve jusqu'à présent.

Myxœdème opératoire. — Soupçonnée par Reverdin, l'influence de la thyroïde dans la production du myxœdème opératoire ne fut affirmée qu'en 1884 par Bruns de Tubingen. Actuellement tous les chirurgiens sont d'accord pour attribuer cette maladie à l'extirpation totale de la thyroïde. On a fait à cette manière de voir quelques objections qu'il convient de réfuter. « L extirpation totale ne donne pas toujours le myxœdème », dit-on. C'est vrai. Mais nous savons, grâce à SchifF, qu'il suffit d'une parcelle excessivement petite de la glande pour empocher le développement du myxœdème. C'est donc, non l'extirpation totale « chirurgicale » qui donne le myxœdème, mais l'extirpation totale « anatomique ». Une seconde objection est celle-ci : « Comment le myxœdème peut-il guérir spontanément après une extirpation totale? » Parce qu'il existe des glandes accessoires qui peuvent s'hypertrophier et suppléer à la fonction thyroïdienne. Ainsi, même l'extirpation totale anatomique ne suffit pas à produire le myxœdème, il faut la suppression physiologique de la thyroïde.

Enfin, dernière objection : « Pourquoi voit-on dans quelques cas rares le myxœdème se produire après des extirpations partielles? » Reverdin a déjà répondu à cette objection en démontrant que la cicatrice d'une opération partielle pouvait étouffer le tissu thyroïdien à tel point qu'il devenait insuffisant au point de vue de sa fonction. En résumé, le myxœdème opératoire se produira chaque fois que la fonction thyroïdienne sera insuffisante, que cette insuffisance soit produite directement par l'opération (extirpation totale) ou par l'atrophie consécutive de la thyroïde.

Le crétinisme. — Le crétinisme est actuellement rare, et tend à diminuer de plus en plus depuis que ses causes sont mieux connues. Causes prédisposantes. — L'âge : Le crétinisme est presque toujours congénital, il est en tous cas très rare après 2 ans. Le sexe : Le crétinisme est plus fréquent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin (5919 filles, 5771 garçons, Baillarger). Distribution géographique : La distribution géographique du crétinisme en France n'a pu être établie d'une manière certaine, la commission officielle n'ayant pas fait de distinction entre les idiots et les crétins, mais il parait très probable, dit Lombard, que si l'on en sépare les idiots, on aurait vu les crétins comme les goitreux prédominer exclusivement dans les régions montagneuses. En tous cas cette coexistence a été observée dans d'autres pays et n'est plus mise en doute par personne. Causes déterminantes. — Grâce aux recherches de Kocher (Deutsch. Zeifschrift f. Chirurgie, 1895, p. 557 ), cette question peut être considérée comme presque élucidée. En voici les dernières conclusions : Le goitre n'est pas la cause du crétinisme, puisqu'on trouve 25 pour 100 de crétins sans goitre mais aussi sans thyroïde. Le crétinisme est donc causé par l'absence ou l'insuffisance de la fonction thyroïdienne. Cette absence de fonction est causée soit par un goitre, soit par une atrophie de la glande ; altérations qui toutes deux

MYXŒDÈME. 935

détruisent le tissu normal de la thyroïde. Le goitre est dû très probablement à une infection (microbe inconnu) pénétrant dans l'organisme par l'eau potable. L'atrophie de la thyroïde peut s'expliquer par la pénétration du même microbe goitreux à travers le placenta maternel (Kocher.) Si nous résumons l'étiologie des trois formes du myxœdème de l'enfant, nous voyons que cette maladie ne reconnaît pas seulement une cause, mais des causes nombreuses et fort différentes qui toutes ont pour conséquence la suppression de la fonction thyroïdienne et pour effet le développement du myxœdème.

MYXŒDEME EXPERIMENTAL ET PATHOGENIE

L'anatomie comparée, l'embryogénie et l'histologie nous montrent de la manière la plus indubitable que la thyroïde est une glande dont le canal excréteur s'est très tôt oblitéré et n'a plus laissé comme trace de son existence que son ancien orifice extérieur, le « trou borgne de la base de la langue ». Quelles sont les fonctions de cette glande? C'est Là une question sur laquelle on est loin d'être d'accord, mais que les travaux les plus récents permettent cependant d'élucider d'une manière plus satisfaisante que par le passé. Dans un premier travail, paru en 1859 (Untersuchung iïber die Zuckerbildung in der Leber), Schiff avait essayé, sans succès d'ailleurs, d'attirer l'attention des physiologistes sur les effets de la thyroïdectomie chez différents animaux. « Il fallut, dit Gley, que l'imagination des médecins fût frappée par les accidents consécutifs à la thyroïdectomie humaine pour que l'on songeât à s'occuper plus sérieusement des expériences du célèbre physiologiste de Genève.» Schiff se chargea du reste lui-même de les rappeler à l'attention du public médical. En 1884, après avoir repris et étendu ses expériences, il en publia le résultat dans la Revue médicale de la Suisse romande (fév.-août 1884). Il ressort de ses recherches trois faits: 1). Les carnivores et omnivores meurent très rapidement quand on leur enlève la glande thyroïde. Ils succombent à une maladie plus ou moins rapide caractérisée par un singulier mélange de symptômes cérébraux : apathie, somnolence, refroidissement, tremblements musculaires et mouvements mal assurés. Puis surviennent des convulsions toniques et cloniques par accès (tétanie des animaux), accompagnées d'une dyspnée intense qui amène la mort. 2). Les herbivores supportent bien la thyroïdectomie, ne tombent pas malades et survivent indéfiniment à l'opération. 5). La thyroïdectomie perd ses dangers chez les carnivores si l'on a introduit et greffé préalablement dans la cavité abdominale une glande thyroïde provenant de la même espèce animale.

Tels sont les faits aussi inattendus qu'étranges constatés par Schiff. De nombreux expérimentateurs confirmèrent ces résultats et les étendirent. Seule la seconde conclusion de Schiff a été reprise et examinée à nouveau en cesderniers temps par Hofmeister, Gley et de Quervain pour le lapin, par Ghristiani pour le rat, Rapp pour la chèvre, et v. Eiselsberg pour le mouton. Ces expérimentateurs démontrèrent que, si l'on enlevait chez les herbivores

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non seulement la thyroïde mais aussi les thyroïdes accessoires, la thvroïdectomie devenait mortelle, et que les symptômes présentés par les herbivores étaient alors les mêmes que ceux constatés chez les carnivores, mais qu'ils se développaient beaucoup plus lentement.

Telles sont les principales données que nous possédons sur les fonctions du corps thyroïde chez les animaux. Nous savons à n'en plus douter que cet organe a une fonction importante, puisque son « extirpation physiologique » amène chez tous les animaux des troubles graves et la mort.

Ces troubles ressemblent beaucoup tà ceux constatés chez l'homme et que nous avons décrits sous le nom de myxœdème opératoire. Chez l'homme cependant, ils sont moins rapides et moins graves, el voici pourquoi : on n'extirpe pas chez lui la glande saine, mais une glande malade dont la fonction était déjà troublée par une dégénérescence goitreuse. L'organisme, au moment de l'opération, avait eu le temps de s'habituer ou de suppléer en pailie à son fonctionnement incomplet. Les symptômes de l'empoisonnement myxœdémateux évoluent donc lentement et incomplètement. C'est pour cela que chez l'homme les altérations de la nutrition générale sont plus fréquentes, tandis que, chez les animaux, les accidents convulsifs prédominent, mais ce sont des accidents relevant de la même cause. Ce qui le prouve ce sont les troubles convulsifs dans les cas rapides chez l'homme, troubles que nous avons décrits sous le nom de tétanie opératoire, ce sont ensuite les altérations de la nutrition générale qui se produisent dans certains cas lents chez les animaux. Tizzoni et Cantani rapportent qu'avant conservé fort longtemps des chiens thyroïdectomiés, ils ont vu se produire des troubles trophiques rappelant ceux du myxœdème de l'homme. Glev a fait la même observation sur un chien chez lequel les troubles trophiques se développèrent à un si haut degré qu'ils prirent tout à fait les caractères de la cachexie myxœdémateuse. Hofmeister, Horsley, v. Eiselsberg ont fait les mêmes constatations. Ainsi, quand les symptômes ont le temps d'évoluer, on observe chez les animaux, à la suite de la thyroïdectomie, les mêmes altérations de la nutrition générale que chez l'homme.

Myxœdème expérimental chez les animaux nouveau-nés. — Depuis quelque temps un nouveau chapitre est venu s'ajouter au myxœdème expérimental : il s'agit des expériences de thyroïdectomie faite chez des animaux nouveau-nés. C'est à Hofmeister que nous devons les premières études sur ce sujet. Le premier effet de la thyroïdectomie chez le jeune animal est le nanisme. Par des mensurations comparatives faites sur les lapins d'une même nichée, il put démontrer que les animaux de contrôle non opérés se développaient normalement, les lapins thyroïdectomiés montraient des signes indéniables de retard dans le développement du squelette. Les os restaient petits; le bassin, la colonne vertébrale ne se développaient que peu ; les os longs étaient d'un tiers plus courts que ceux des animaux de contrôle ; le crâne seul comme chez l'enfant se développait à peu près normalement, L'ossification des épiphyses est retardée et elles restent presque entièrement cartilagineuses. Y. Eiselsberg fit des observations très analogues sur le mouton et sur la chèvre (Cenlr., Watt. f. An. u. Patlwl., 1893, p. 555). En extir-

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pant la thyroïde à deux agneaux de 7 et 8 jours, il observe au bout d'un certain temps chez ces animaux deux symptômes importants, le nanisme et le crétinisme. C'est v. Eiselsberg qui parle : « L'agneau reste petit, si petit qu'il peut passer pour le descendant de l'agneau non opéré. Son poids est de 10 kil., l'animal de contrôle en pèse 56. La toison est peu fournie, les cornes peu développées. Sa température centrale reste au-dessous de la normale. L'agneau reste de plus apathique et paresseux. Ses mouvements sont difficiles et maladroits. Sa démarche ressemble à celle des crétins qui tombent sur les genoux. Pendant que les autres agneaux gambadent, l'opéré ne les suit que lentement et n'a pas l'idée de s'enfuir quand on le retient. »

Ces observations répétées sur des chevrettes de 9 jours donnèrent des résultats encore plus décisifs. Le nanisme était plus complet, l'animal opéré pesait 9 kil. ; l'animal de contrôle 20. La longueur du fémur était de 10 cent, chez l'opéré, de 17 chez l'autre. L'idiotie était aussi plus forte, car l'animal ne savait manger que si on lui mettait le fourrage dans la bouche.

« En résumé, dit v. Eiselsberg, nanisme et idiotie crétinoïde, tel est le résultat de l'extirpation thyroïdienne chez les jeunes animaux ; l'arrêt de croissance se trouve surtout dans les os longs comme chez les crétins. » Ces expériences sur les animaux nouveau-nés achèvent de réaliser l'accord entre la physiologie et la clinique. Tels sont les faits expérimentaux; quelle en est l'interprétation?

Interprétation. — Quelle que soit la cause de la maladie produite par l'absence de la thyroïde chez les animaux, on peut, semble-t-il, affirmer qu'il s'agit d'une maladie générale intéressant plus particulièrement le système nerveux central. Or, la thyroïde, qui n'a aucun rapport avec le cerveau, ne peut agir sur cet organe que par l'intermédiaire du sang. La sécrétion thyroïdienne ne peut donc être qu'une sécrétion interne agissant sur le sang, et son absence produirait dans la masse sanguine une modification profonde qui, à son tour, déterminerait la maladie générale.

Quelle est cette modification? C'est là le mystère, nous dit Schiff, et ce n'est qu'en raisonnant par analogie et en examinant l'influence que d'autres glandes à sécrétion interne exercent sur l'organisme que l'on parvient à se faire une idée plus ou moins plausible de l'action du suc thyroïdien.

Nous trouvons en effet, dans l'organisme, deux espèces de glandes à sécrétion interne : a.) Les unes détruisant par leur sécrétion interne les substances toxiques circulant dans le sang : ce sont les glandes antitoxiques. Par ex. le foie, ainsi que Schiff l'a prouvé, a la propriété de retenir certains poisons; bien plus il transforme une substance toxique du sang en urée (v. Schrœdcr) ; le pancréas (v. Mehring et Minkowsky) sécrète une substance, d'après Lépine un ferment qui détruit les matières sucrées du sang, etc. b.) D'autres glandes élaborent des substances favorables au fonctionnement de l'organisme : ce sont les glandes vivifiantes. Ex. : la rate sécrète une substance qui favorise la transformation du zymogène pancréatique en trypsine, etc. En raisonnant par analogie pour la thyroïde, on peut songer aux deux possibilités suivantes : Ou bien elle détruit, comme le foie, le pancréas, certaines substances qui se produisent constamment dans le sang et

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qui après la thyroïdectomie s'accumuleraient en produisant une intoxication générale. Ou bien, comme la rate pour le pancréas, elle produirait nue substance dont le système nerveux central a besoin pour fonctionner normalement. Ces deux hypothèses ont été émises par Schiff dès ses premières expériences, et encore aujourd'hui l'illustre physiologiste n'a pu se prononcer d'une façon définitive, tout en inclinant vers la première hypothèse, ainsi qu'il le disait récemment. Quiconque a pu voir une tétanie aiguë dans le myxœdème opératoire, admettra sans peine qu'il s'agisse dune rapide intoxication. On l'admet bien depuis longtemps pour la tétanie ordinaire qui ne serait qu'une maladie causée par une auto-intoxication gastro-intestinale.

Mais il existe d'autres preuves qui nous montrent la réalité de l'intoxication produite par la thyroïdectomie. Roggowitsch a obtenu une aggravation rapide des symptômes de tétanie en injectant à l'animal thyroïdectomie le sang d'un autre animal en tétanie. Alonzo, Laulané et surtout Gley ont démontré l'augmentation de toxicité urinaire chez le chien thyroïdectomie. Gley a vu le coefficient de toxicité passer de 0,54 à 0,42 et a pu prouver ainsi qu'après la thyroïdectomie il circule une substance toxique dans le sang. D'un autre côté Fano et Zander ont constaté que la transfusion d'eau salée améliorait les symptômes de la tétanie. Ewald enfin vient de donner la confirmation évidente de cette hypothèse en démontrant que l'injection de suc thyroïdien fait disparaître les symptômes morbides chez le chien thyroïdectomie. Nous pouvons donc conclure et affirmer que la thyroïde est une glande antitoxique qui détruit une substance toxique circulant dans le sang. Quelle est la substance antitoxique de la glande? Est-ce la thyro-antitoxine de Fraenkel de Vienne? Est-ce la thyroïodine de Baumann? voilà ce qu'il est difficile de décider, puisque ces deux substances, administrées isolément, semblent avoir eu une action favorable sur les symptômes du myxœdème. Quelle est la substance toxique du sang? Nous en sommes encore réduits aux hypothèses. Yoici cependant quelques faits qui permettent d'entrevoir une solution de cette question si intéressante.

Schiff déjà, ensuite Horsley démontrèrent que les animaux carnivores souffrent rapidement et beaucoup, que les herbivores souffrent lentement et peu djs suites de la thyroïdectomie. Nous avons donc déjà le droit de soupçonner que l'alimention carnée fournit une partie du poison. Breisacher, en poursuivant cette idée, a nourri des chiens thyroïdectomiés tantôt avec du lait, tantôt avec du bouillon et du bouilli, tantôt avec de la viande fraîche ef rôtie. Il a vu la tétanie diminuer singulièrement avec le lait et le bouilli, augmenter considérablement et la mort devenir très rapide lorsqu'il administrait la viande crue, rôtie ou le bouillon. Les sels du bouillon ajoutés au lait ne produisaient aucune influence, ce qui laisse penser que ce sont surtout les substances extractives de la viande qui se trouvent dans le bouillon et les viandes rôties qui ont une influence directe sur l'intoxication.

Il s'agirait donc d'un principe toxique provenant de la nourriture azotée. plus spécialement de la viande, qui serait détruit ou transformé parla glande thyroïde. Ces expériences ont été confirmées par Bénisowitseh.

Conclusion. — La glande thyroïde est une glande antitoxique dont le

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rôle semble être celui de détruire ou de modifier en les rendant inoffensives, même utiles, des substances toxiques provenant de la digestion de certains corps albumineux.

DIAGNOSTIC

Le faciès myxœdématéux est si caractéristique chez l'enfant que le diagnostic de myxœdème s'impose au premier coup d'œil. Seules les formes frustes pourraient passer inaperçues si la petite taille du malade et la bouffissure des téguments n'attiraient pas involontairement le regard.

Il suffît d'un peu de réflexion pour ne pas confondre la lipomatose, les lipomes symétriques, l'éléphantiasis, l'acromégalie et la sclérodermie, affections qui se trouvent plutôt chez l'adulte. Le nanisme, qui ne manque jamais dans le myxœdème de l'enfant, suffira dans les cas douteux à faire le diagnostic. L'hydropisie cardiaque ou rénale s'en distingue par les signes concomitants et l'examen objectif, par le caractère de l'œdème vrai, mou et dépressible, enfin par le nanisme. Quant à l'œdème secondaire, si rare chez l'enfant, la marche de la maladie permettra toujours de reconnaître la maladie primitive. L'idiotie vraie se trouve nettement séparée du crétinisme et de l'idiotie myxœdémateuse par la bouffissure des téguments et surtout par le nanisme.

Enfin le goitre simple se distingue du crétinisme avec goitre par l'infiltration des téguments, les troubles nerveux et les troubles cachectiques.

PRONOSTIC

Le pronostic du myxœdème était autrefois très grave. Sans doute on pouvait alors consoler les parents des pauvres malades en leur parlant de quelques améliorations spontanées citées dans la littérature. Mais en pensant au faciès défiguré de l'enfant, à son apathie physique, à son idiotie et à la longue durée de cette malheureuse existence, le médecin devait être profondément attristé, connaissant d'avance l'inutilité des efforts qu'il allait tenter. Depuis quelques années ce pronostic a bien changé. L'organothérapie thyroïdienne nous a fourni un médicament d'une puissance admirable et vraiment merveilleuse. Sous son influence on voit le faciès bouffi et défiguré du pauvre enfant redevenir naturel, on voit ces nains grandir, ces idiots devenir intelligents; ces inconscients devenir conscients, parler et raisonner comme les autres ; ces cachectiques devenir forts et vigoureux ; ces apathiques se transformer en enfants toujours gais et toujours en mouvement. Celui qui a pu assister à ces transformations prodigieuses sera obligé de convenir que la gravité exceptionnelle du myxœdème a été singulièrement transformée et modifiée par la découverte de ce traitement que nous devons à notre vénéré maître Schiff.

TRAITEMENT

Le traitement du myxœdématéux peut être tout naturellement divisé en trois parties : 1° traitement prophylactique; 2° traitement diététique; 5° traies. COMBE]

temcnt médicamenteux. 1° Traitement prophylactique. — I. La prophylaxie du myxœdème atrophique ne nous est pas connue. — II. La prophylaxie du myxœdème opératoire est nu contraire absolument définie et peut se résumer en deux phrases : a). Éviter l'extirpation totale de la thyroïde et considérer comme opération de choix l'énucléation de Soccin, de J'aie. b). Si l'extirpation totale est absolument nécessaire (carcinome, goitre plongeant, etc.), ne pas attendre le début du myxœdème pour commencer la médication thyroïdienne.