HERNIE INGUINALE

Lorsqu'on étudie la hernie inguinale de l'adulte, des catégories multiples doivent être établies, selon la manière dont le sac s'engage dans la paroi abdominale et en sort. Il est, par exemple, fort important de distinguer les hernies par refoulement, ou à canal fermé, de celles qui descendent dans un canal ouvert et pré formé.

Chez l'enfant, la question est plus simple : sur environ 900 cures radicales que j'ai pratiquées au-dessous de 15 ans, deux fois seulement, — et encore dans un cas les connexions exactes n'ont-elles pas été spécifiées avec une rigueur parfaite — j'ai vu un sac sortir de l'abdomen en dedans de l'artère épigastrique et longer le côté interne du cordon spermatique dont il était indépendant.

Dans toutes mes autres opérations, je me suis trouvé en présence de hernies obliques externes, dont le sac intra-funiculaire affectait des connexions anatomiques toujours les mêmes : celles du canal péritonéo-vaginal normal. Actuellement, d'ailleurs, l'accord est fait sur ce point, et tous les chirurgiens considèrent les hernies inguinales de l'enfance comme des hernies à canal ouvert.

Cette expression est préférable, pour moi, à celle de hernie congénitale,

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car celle-ci prête à des confusions regrettables : la hernie est congénitale en ce sens qu'elle se fait à la faveur d'une malformation congénitale; mais en réalité il esl de règle que le conduit anormalement persistant ne soit habité par une hernie que plus ou moins tard après la naissance, et (\ô> lors l'esprit reste troublé devant cette hernie congénitale capable de se produire à 80 ans pour la première fois. Bien des confusions, à peine dissipées depuis quelques années, tiennent à cette contradiction dans les termes.

Résumé anatomique. — Avant d'entrer dans l'étude anatomo-pathologique, il est indispensable de donner quelques détails d'anatomie normale sur la région inguinale en général, et sur le canal péritonéo-vaginal en particulier.

11 me suffira de nommer, pour mémoire, le fascia superficialis, l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique, l'aponévrose d'insertion de ce muscle et son anneau, auquel fait suite la gaine celluleuse du cordon. Sous cette gaine se voit le crémaster, dont les deux faisceaux s'engagent dans l'anneau externe sans lui adhérer : l'interne se porte en dedans et se fixe derrière l'épine du pubis; l'externe se recouche pour ramper sur la face supérieure de l'arcade de Fallope, sous le dernier faisceau du petit oblique, qui lui est parallèle: il se termine en un petit tendon, fusionné avec l'arcade plus près de l'épine iliaque que du pilier externe.

Sous le crémaster se trouve la fibreuse commune, lame celluleuse mince et transparente qui entoure les organes du cordon spermatique, et plus bas le feuillet pariétal de la vaginale. Quoi qu'on en ait dit, la dissection la sépare sans peine du crémaster. Il y a, en somme, deux gaines au cordon : 1° la lame celluleuse sous-dartoïque, doublée à sa face profonde par le crémaster adhérent ; "2° la fihreusc commune et le feuillet pariétal du canal péritonéo-vaginal.

Si Fou ouvre l'abdomen, on aperçoit trois fossettes à la face profonde de la région inguinale. A l'anneau interne répond la fossette externe, située en dehors de l'artère épigastrique: sur la paroi postérieure du trajet inguinal repose la fossette moyenne, située entre l'épigastrique et le cordon fibreux de l'artère ombilicale: en dedans de ce cordon est enfin la fossette interne, ou vésico-pubienne. Mais il faut savoir que ces dépressions sont souvent bien légères. Cela est vrai surtout de l'externe, quoi qu'on en dise fréquemment, à moins qu'il n'y ait là un reste du canal péritonéo-vaginal. Au contraire, la fossette moyenne, profonde lorsque l'artère ombilicale se détache en soulevant la petite faux du péritoine, est souvent très nette, malgré certaines descriptions classiques.

Nous venons de voir quelles sont les gaines qui réunissent en un cordon, le cordon spermatique, les vaisseaux et nerfs du testicule. Ces organes sont accompagnés par un canal séreux temporaire, le canal péritonéo-vaginal, dont la formation est liée à la migration du testicule, et dont la tunique vaginale est le reste définitif.

D'abord organe abdominal, le testicule, peu à peu, descend jusque dans le scrotum. 11 est accompagné d'un prolongement séreux, qui le précède ou qui le suit : ce point spécial est encore parfois discuté. C'est ordinairement

dans le courant du 9e mois de la vie intra-utérine que le testicule a achevé sa migration : à la naissance, il est le plus souvent dans les bourses. Alors se fait l'oblitération du conduit séreux : mais il n'est pas rare de trouver, pendant quelque temps encore, une perméabilité partielle ou totale de ce canal.. Cette fréquence, il est vrai, est diversement appréciée. Pour Camper, sur 70 nouveau-nés ou fœtus, 14 avaient le canal péritonéo-vaginal ouvert à droite, et 8 à gauche; sur 7 seulement, l'oblitération existait des deux, côtés; sur tous les autres elle faisait défaut des deux côtés. Mais Camper paraît n'avoir tenu compte que de l'orifice abdominal. Or cet orifice peut fort bien rester béant alors que le canal est fermé en un point plus éloigné de son trajet, que la vaginale, par conséquent, est close. La statistique de Féré semble plus exacte; sur 62 enfants âgés de moins de 1 mois, il y avait 54 oblitérations complètes et 6 incomplètes bilatérales; il n'y avait que 8 perméabilités complètes, 3 unilatérales droites et 5 unilatérales gauches;. 12 perméabilités incomplètes, dont 7 à droite et 5 à gauche. Cette prédominance à droite est confirmée par H. Sachs.

Passé le premier mois, les séries deviennent trop peu nombreuses, dans la statistique de Féré, pour que l'on puisse en tirer une conclusion ferme. Elles établissent nettement que l'oblitération est alors la règle : mais il est certain qu'on trouve plus d'une anomalie péritonéo-vaginale sur 25 enfants de 2 à 4 ans. Il est juste d'ajouter que Féré ne semble pas avoir fait entrer en ligne ce que Ramonèdc appelle anomalie du premier degré.

Peu nous importent les discussions sur le processus qui préside à l'oblitération. Le point de départ nous intéresse davantage; Hunter le met à; l'orifice supérieur, et de là la soudure descend; d'après Féré, le début a lieu au niveau de l'anneau externe ; pour Jarjavay, l'oblitération monte et descend à la fois, partie du milieu. C'est cette opinion qui me parait la plus exacte. Parfois aussi les centres de soudure sont multiples : cela explique les kystes en chapelet du cordon; cela va aussi avoir de l'intérêt pour la hernie congénitale.

De ce qui précède, il faut d'abord retenir que chez l'enfant les anomalies péritonéo- vaginales sont plus fréquentes à droite. Le fait reste exact chez, l'adulte.

Ces anomalies sont de trois degrés : 1° un cul-de-sac infundibuliforme ne dépasse pas le plan du fascia transversalis ; 2° un diverticule descend plus ou moins loin le long du cordon (anomalie péritonéo-funiculaire) ; 5° le canal va jusqu'au testicule ^anomalie péritonéo-vaginale ou complète). Il suffit de bien connaître l'anomalie complète; la connaissance des degrés précédents en résulte.

Ramonède a bien fait voir qu'on ne saurait se borner à dire que le canal séreux est moulé le long du cordon spermatique. « En réalité, il se trouve composé d'une façon tout à fait particulière, presque personnelle. » Les points spéciaux à étudier sont : 1° l'abouchement dans l'abdomen; 2° la direction; 5° le calibre; 4° les rapports exacts avec les éléments du cordon.

1° Orifice péritonéal. Cet orifice est situé sous un pli valvulaire dont Ramonède a bien indiqué l'importance. Cette valvule est rétro-inguinale; elle

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est « dans la fosse iliaque même, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'orifice du canal inguinal. » Son bord libre regarde en bas et en arrière; mince et tranchant, il s'applique sur les parties voisines et est facile à méconnaître; on le voit bien en fendant en croix la paroi abdominale et en faisant plonger le regard sur la face postérieure du quadrant correspondant, tendu en position à peu près normale. Invariablement le canal déférent s'engage sous son extrémité interne et les vaisseaux spermatiques sous son extrémité externe. Lorsque ce pli est bien développé, il recouvrirait presque toujours un canal perméable en totalité.

Cette description est exacte dans ses lignes essentielles, mais j'ai vu plusieurs fois le pli être parfaitement développé, l'anomalie étant incomplète. D'autre part, la situation n'est pas aussi invariable que le dit Ramonède, mais plusieurs fois aussi j'ai vu un pli à concavité inféro-interne partir du canal déférent, passer par-dessus l'artère spermatique et aller jusqu'à la paroi abdominale se perdre sur l'épigastrique.

2° En tout cas, il en résulte qu'il y a un vestibule rétro-pariétal, dont la direction ne prolonge pas celle du canal inguinal. Si l'on veut cathétériser le canal séreux, il faut engager sous la valvule un stylet d'abord oblique en haut et en dehors, et que l'on dirigera ensuite en bas et en dedans, une fois que la pointe aura franchi l'anneau interne.

Cette description est contestée par Hugo Sachs, pour qui la valvule n'est pas rétro-inguinale, mais est située dans le plan même de l'anneau interne. Il n'y aurait donc pas de vestibule. Mes dissections confirment cependant chez l'enfant ce que Ramonède a vu chez l'adulte.

5° Dans ce trajet, le calibre n'est pas régulier. Il y a des points rétrécis, qu'une injection solidifiable met bien en évidence. Ces rétrécissements peuvent avoir une assez grande étroitesse, quelquefois ils sont valvulaires; ailleurs ils sont formés par un vrai diaphragme à bord tranchant, à orifice plus ou moins étroit, central ou excentrique. Un pas de plus, et une cloison séreuse transversale divise le canal péritonéo-vaginal en deux parties indépendantes, l'une abdominale et l'autre testiculaire.

Le siège de ces rétrécissements n'est pas livré au hasard. Il y en a un à l'anneau interne, un à l'anneau externe; ces deux-là sont à peu près constants. La dissection prouve qu'ils dépendent de la seule séreuse et que les anneaux fibreux n'ont rien à y voir. Aussi bien, d'ailleurs, y en a-t-il souvent un autre au-dessous du canal inguinal, vers la tête de l'épididynie d'après Ramonède, à la limite de ce qui aurait dû constituer la vaginale; j'ai souvent trouvé ce rétrécissement plus élevé. Au dire de Ramonède, la disposition en diaphragme tranchant, tendu, est surtout observée à l'anneau du fascia transversalis.

De là donc plusieurs dilatations : a, le vestibule rétro-pariétal; — b, l'ampoule intra-pariétalc ; — c, l'ampoule funiculaire; — d, la poche péritesticulaire.

11 semble que ces rétrécissements soient la trace d'un travail incomplet d'oblitération. En outre, j'ai souvent rencontré dans la séreuse perméable des valvules irrégulières sous lesquelles s'ouvrent de véritables tunnels

ascendants ou descendants qui s'enfoncent, sous une lame séreuse, sur l'un ou l'autre côté du cordon. Cela est facile à voir après avoir étalé le canal péritonéo-vaginal incisé sur sa face antérieure.

4° Les connexions avec le cordon peuvent s'indiquer en un seul mot : le cordon est, dans la partie extra-inguinale, dans la paroi postéro-interne du canal séreux; dans le trajet inguinal, il est en bas et en arrière. La disposition est renversée s'il y a inversion antérieure. J'ai déjà parlé, à propos de l'anneau interne, des rapports de la valvule rétro-inguinale. Le cordon est, suivant les cas, soit de niveau avec la paroi qui le contient, soit plus ou moins saillant, et même rattaché à la paroi par une sorte de méso. Récemment, Hugo Sachs a constaté que les dispositions intimes sont, elles aussi, variables; qu'en particulier, à l'examen histologique, on voit assez souvent un ou plusieurs plis séreux s'enfoncer dans l'épaisseur même du cordon entre ses éléments : c'est un fait à retenir pour l'interprétation d'un point anatomo-pathologique.

Pour comprendre les degrés incomplets, il suffit de s'arrêter à un des rétrécissements indiqués et de supprimer par la pensée tout ce qui est audessous.

Quelquefois, au-dessous d'un sac funiculaire descend un cordon fibreux qui de Là va jusqu'à la vaginale : ce cordon de Cloquet, qui unit l'un à l'autre les deux sacs séreux, est un reste oblitéré du canal péritonéo-vaginal, entre deux parties non oblitérées. Dans certains cas, il n'est pas entièrement oblitéré, mais perméable sous forme d'un tube étroit, recevant une soie de sanglier.

Variétés anatomiques de la hernie inguinale. — Avec Malgaigne, on doit distinguer deux cas, selon que le testicule est en position normale ou en ectopie.

1° Le testicule est ex positiox .normale. — La hernie est funiculaire ou testiculaire, selon que le sac est indépendant de la tunique vaginale, bien close, ou communique avec elle. Cette division est exacte, mais il faut pousser plus loin l'analyse. A tous les degrés de l'anomalie péritonéo-vaginale correspond, en effet, un degré de la hernie.

a. Soit Y anomalie du premier degré. Une anse d'intestin s'engage dans le vestibule et le sac peut se dilater entre le péritoine pariétal et le fascia transversales. On aurait ainsi un sac propéritonéal isolé, variété rare, si même il en existe des exemples probants.

b. Dans X anomalie du deuxième degré, l'intestin trouve la voie frayée jusqu'à l'anneau du grand oblique. De là un sac intra-pariétal : c'est la hernie interstitielle.

c et d. 11 n'est pas besoin d'insister plus longtemps sur la hernie funiculaire extra-pariétale et sur la hernie testiculaire. La première sera arrêtée à une hauteur variable.

L'anse intestinale ne s'arrête pas seulement lorsqu'elle arrive à un culde-sac parfaitement clos. On conçoit très bien qu'un des diaphragmes précédemment décrits soit percé d'un orifice trop petit pour laisser le viscère continuer son chemin. Au-dessous du sac herniaire existera alors une partie

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non habitée du canal péritonéo- vaginal. Dans un instant, cela expliquera certains faits d'étranglement. Pour le moment, cela ne fait aucune différence. Qu'il y ail oblitération complète ou diaphragme percé d'un orifice trop étroit, ces hernies ont toutes dans leur évolution anatomique une particularité importante. Sons l'influence d'une poussée, l'orifice abdominal se laisse forcer, l'intestin pénètre brusquement dans le trajet préformé et va d'une traite jusqu'au fond du cul-de-sac ou jusqu'au diaphragme. Là il y a toujours un arrêt et le sac s'accroît d'abord par distension. Puis l'effort continuant, chronique, le glissement intervient comme dans les hernies à canal Fermé, et le cul-de-sac terminal descend peu à peu.

Autre fait important. La hernie ne se borne pas à dilater l'ampoule terminale. Elle peut aussi distendre, en même temps, la ou les dilatations sus-jacentes du canal péritonéo- vaginal ; autant de rétrécissements, autant de points qui résistent. De là la fréquence, notée depuis longtemps, des sacs à collets multiples dans la hernie congénitale. De là aussi les hernies en bissai, dont Duret donne une description assez confuse. En réalité, il est superflu d'entrer dans le détail de tous les cas observés : il suffit de se figurer tout ce qui est possible d'après la loi générale que je viens d'énoncer.

Dans la hernie testiculaire, le testicule s'atrophie souvent, même lorsqu'il n'est pas ectopié. Cette complication n'est certes pas négligeable. Mais il esl exagéré d'en faire, avec Rizzoli, la caractéristique d'une variété spéciale, la dixième, pas plus qu'il ne faut individualiser sous le nom de quatrième variété les cas où l'intestin adhère au testicule.

Un mot encore sur les hernies accompagnant Yinversion testiculaire. Elles sont remarquables par la présence du cordon en avant du sac. J'ai disséqué une pièce de ce genre où il y avait, en outre, une vraie dissociation des éléments du cordon.

2° Testicule en ectopie, arrêté sir sa route normale. — a. Signalons pour mémoire les faits où le péritoine forme autour du testicule, retenu dans l'abdomen, une sorte de loge où l'intestin peut s'engager et s'étrangler. C'est une variété d'étranglement interne, à signaler ici au point de vue pathogénique.

b. Le testicule est en ectopie abdominale. La hernie congénitale est-elle possible? Oui, pour Malgaigne, Rizzoli. Ilulke a rapporté un exemple qui semble probant : Le Dentu, cependant, fait de cette hernie une hernie ordinaire, quoiqu'elle date de l'enfance. Trélat et Peyrot.sont de cet avis, et Godard interprétait ainsi un fait analogue dont il avait été témoin. Cette opinion est la seule possible, si l'on admet que le testicule entraîne à sa suite le cul-de-sac péritonéo-vaginal. Mais il semble prouvé aujourd'hui que le cul-de-sac précède, au contraire, le testicule dans sa marche. Cloquet l'a vu descendre dans les bourses d'un homme dont les testicules étaient tous deux dans l'abdomen. Pourquoi donc l'intestin ne saurait-il habiter ce diverticule, et pourquoi traiter d" « ordinaire » la hernie infantile vue par Ilulke? Il va sans dire qu'il n'y a pas de contestation lorsque, au-dessous de la glande séminale, sus-jacente à l'anneau interne, descend une anse de l'épi-

didyme ou un méandre du canal déférent, accompagné d'un cul-dc-sac séreux qui peut se transformer en hernie.

c. — Dans bien des hernies pro~péritonéales, dans Ja majorité même, il faut invoquer encore cette préexistence de la vaginale à la migration testiculaire. Il est usuel, en effet, le testicule restant dans la poche propéritonéalc, <pic l'intestin descende clans les bourses. Et qu'on ne parle pas de locomotion, pour ces hernies qui souvent se sont constituées d'emblée. Dans un cas, même, Bazy a été frappé de voirie sac présenter les rétrécissements typiques du canal péritonéo- vaginal.

d. — Dans la variété précédente, la hernie est toujours testiculaire. Dans la suivante, Malgaignea enseigné qu'elle peut être testiculaire ou funiculaire. Mais la funiculaire est tout ta fait exceptionnelle.

Vectopie infra-inguinale s'accompagne assez souvent de hernie interstitielle. Mais l'intestin peut, ici encore, franchir l'anneau du grand oblique et Fanatomie normale en rend compte. Si en effet on peut voir, au-dessous du testicule inclus, l'anneau du grand oblique, atrésié, ne donner passage qu'à un petit cordon fibreux, j'ai disséqué un sujet chez lequel un canal séreux arrivait, sans aucune hernie, à la racine des bourses. Au reste, le cordon fibreux auquel je viens de faire allusion semble bien nôtre que le leste du canal péritonéo-vaginal oblitéré. Ici encore intervient donc la préformation de la vaginale.

e. — Le testicule, enfin, a franchi l'anneau externe, mais il ne descend pas jusqu'au fond des bourses. Cette ectopie cruro-scrotale est fréquente, et alors l'intestin reste au-dessus du testicule, l'atteint ou le dépasse, la hernie étant, dans un cas comme dans l'autre, tantôt funiculaire et tantôt testiculaire.

En résumé, donc, dans toutes les hernies avec ectopie, l'intestin s'arrête avec le testicule ou va plus loin que lui. Dans ce dernier cas, plusieurs mécanismes peuvent intervenir. Ici, une anse épididymaire se sera déroulée audessous du testicule, et contre elle existera un cul-de-sac séreux. Ailleurs, au contraire, il semble bien que la partie sous-testiculaire soit due à l'accroissement progressif du sac par locomotion. Mais ailleurs aussi il y avait un diverticule sous-jacent tout préparé, sans que la descente prématurée de l'épididynie fut en cause : la théorie de la préformation de la vaginale explique bien ces faits, souvent laissés dans l'ombre. Certes, le départ entre tous ces mécanismes n'est pas toujours aisé à faire. Parfois cependant, la réalisation du troisième est évidente. Ainsi, Dupuytren a opéré une hernie interstitielle au-dessous de laquelle le scrotum était distendu par une hydrocèle, quoique le testicule fût dans le canal, et l'existence d'un diaphragme percé d'un petit orifice au niveau de l'anneau du grand oblique empêche d'admettre la descente progressive de la séreuse intra-inguinale distendue par le liquide. Dupuytren émet cette opinion : aujourd'hui la préformation de la vaginale donne une explication bien plus plausible. On en demeurera encore bien plus convaincu, si l'on compare l'histoire de la hernie avec ectopie a celle de l'hydrocèle avec ectopie.

Dans la description précédente je n'ai pas, contrairement à l'usage clas-

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sique, l'ait une place à part aux hernies inguino-interstitielle, pro-péritonéale el enkystée de la vaginale. Des deux premières je n'ai fait qu'un degré; de la troisième je n'ai pas encore parlé. Il sera aisé de justifier cette manière <lc voir.

„. Les discussions qu'a soulevées la pathogénie de la hernie pro-péri-

tonéale sont nombreuses. L'opinion la plus vraisemblable est celle qui rattache ce diverticule à un état congénital; mais pour Duret, plus récemment pour Meinhardl Schmidt, c'est la persistance d'un état congénital et anormal. Cette hypothèse ne me semble pas la plus probable, et Rainonède pniaît avoir raison d'invoquer la seule distension du vestibule normal.

D'après Krœnlein, sur 2i cas on trouve le diverticule 15 fois dans la fosse iliaque, 5 fois dans le bassin, près de la surface quadrilatère de l'os coxal, S fois entre le pubis et la vessie. La poche vésieale n'est peut-être pas d'une interprétation facile. Mais la poche iliaque se comprend bien avec la description donnée par Bamonède ou avec la valvule telle que je l'ai observée. La poche pelvienne se forme lorsque l'orifice d'entrée est loin de l'anneau interne, sur le canal déférent, ce que Ton voit assez souvent sur le cadavre. J'ai observé en 1884, alors que j'étais interne du professeur Lannelongue, une hydrocèle de l'enfance formée d'une poche scrotale et d'une poche pelvienne accessible par le toucher rectal; on se renvoyait la fluctuation de l'une à l'autre. Depuis, j'ai opéré un cas semblable. Cela est comparable à la poche pelvienne de la hernie pro-péritonéale.

/,. — La hernie inguino-interstitielle est mentionnée depuis bien longtemps déjà. Mais la première description ne remonte qu'à Goyrand (d'Aix),en 1 Soi. Pour cet auteur, toute hernie inguinale peut rester en deçà de l'anneau externe, le sac se dilatant entre l'arcade crurale et les muscles larges de l'abdomen refoulés, entre l'aponévrose du grand oblique et le faseia transversal ls. Peu importe la nature exacte, congénitale ou non. La chose ne devient intéressante que si la hernie s'étrangle avant de dépasser ce degré : de là. en elVet. des difficultés pour le diagnostic et des particularités opératoires.

Depuis, M. 'filiaux a affirmé que la hernie interstitielle est toujours congénitale, qu'elle ne peut pas devenir scrotale parce que l'anneau du grand oblique n'existe pas. que la cause de cette malformation est l'ectopie du testicule.

Cela établissait une classification absolue et par conséquent simple : aussi cette doctrine lit-elle vite son chemin. Elle est pourtant en désaccord avec les laits. Goyrand rapporte des observations de hernie interstitielle étranglée où le testicule est dans les bourses: Ricard et moi-même en avons relaté de semblables. Or cette descente du testicule ne change à peu près rien aux particularités cliniques et opératoires. D'autre part, nous avons déjà vu qu'une hernie peut fort bien exister dans le scrotum, le testicule étant en ectopie inguinale, ou même péritonéale; que l'anneau du grand oblique peut exister là où le testicule n'a pas passé.

c, — La hernie enkystée de la tunique vaginale, enfin, semble être un tout artificiel, composé de faits bien disparates. On discute encore, de temps

à autre, si elle est congénitale (À. Cooper) ou acquise (Bourguet [d'Aix]). En 1880, la thèse de Tripier montre que les idées classiques sont loin d'être encore fixées sur la matière.

a. — On dit qu'il y a hernie enkystée de la tunique vaginale lorsqu'un sac herniaire proémine dans la cavité d'une hydrocèle, la tunique vaginale formant comme un dernier collet. Or cela est possible de plusieurs manières. Dans une hernie péritonéo-funiculaire ou acquise accompagnée d'hydrocèle, le sac s'adosse à la partie postérieure de la vaginale distendue : pourquoi n'y proéminerait-il point? Cela devient surtout facile — et il semble que cela constitue la majorité des faits — lorsqu'une simple cloison séreuse, mince, est interposée entre une hernie péritonéo-funiculaire et une tunique vaginale remplie de liquide et remontant un peu, en forme de cylindre, le long du cordon spermatique. La cloison bombe alors sans peine dans le liquide.

p. — Dans quelques cas, enfin, eux aussi englobés dans la hernie enkystée de la vaginale, une anse intestinale proémine dans une hydrocèle et est au contact direct du liquide péritesticulaire; cela a été vu sur des hernies étranglées et l'anse était alors serrée ou pincée latéralement par l'orifice de communication entre le sac et la vaginale. On a dit que cet orifice était accidentel : le fond du sac, adossé à la vaginale, se serait rompu, et une anse, bientôt étranglée par cet anneau accidentel, aurait fait irruption dansl'hydrocèle (Dupuytren, P. Broca, Tripier). Nier la possibilité de cette rupture serait peut-être exagéré, mais tout le monde accordera à Trélat que presque toujours, sinon toujours, il s'agit tout simplement d'une anse ayant franchi un diaphragme situé à la jonction du cordon et du testicule, au lieu et place de la cloison complète qui existait dans l'espèce précédente.

5° Hernie suivant le testicule dans une migration anormale. — Quelques mots suffiront sur ces raretés.

a. Ectopie crurale. — Testicule et intestin s'engagent dans l'anneau crural : c'est une variété de la hernie crurale.

b. — Le testicule, au sortir de l'anneau externe, se porte au-devant de la paroi abdominale. A un degré léger, cette disposition est fréquente, la hernie descendant toutefois vers les bourses; l'étalement de la poche audessus de l'arcade de Fallope est rare. On a observé de ces diverticules avec ou sans hydrocèle. Or une hernie peut s'y loger, le testicule étant ectopié soit dans le trajet (Hulke), soit devant le grand oblique (Kùster). De même l'intestin peut aller vers la racine de la cuisse (Kùster). L'ectopie testiculaire est alors la règle, mais il ne faut pas, avec Kùster, en faire la condition indispensable de cette hernie inguino-superfieielle.

c. — Le testicule se dévie parfois vers le périnée. La hernie périnéale a été vue par Goyrand, par Busch.

4° Hernie avec anorchidie. — Il y a deux espèces d'anorchidie. Dans l'une, le canal déférent lui aussi est absent : la hernie à canal ouvert est alors impossible. Dans l'autre, le canal déférent existe et descend dans les bourses avec un prolongement séreux : dans ces conditions, on cite quelques cas de hernie.

5° Sexe féminin. — Il est utile de signaler d'une manière spéciale la

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Il) ABDOMEN ET ANNEXES.

hernie à canal ouvert chez la femme, cardes recherches entreprises en 1865, à propos de sa thèse inaugurale, ont conduit Duplay à nier le canal de Nuck, et par conséquent la hernie à canal ouvert chez la femme.

J'ai l'ail sur ce point controversé des dissections nombreuses : l'opinion à peu près unanime (\c< auteurs anciens, confirmée par les travaux récents de Zuckerkandl, Féré, II. Sachs, est exacte; le canal de Nuck existe.

La fréquence de la perméabilité persistant plus ou moins longtemps après la naissance est assez grande d'après Camper (7 sur 54, dont 4 à droite et 3 à gauche), d'après Féré (9 uni ou bilatérales sur 49 filles de moins de un mois). Hugo Sachs donne des chiffres encore plus élevés. La prédominance à droite est très nette.

Hugo Sachs décrit à l'entrée du canal de Nuck une valvule semblable à celle du canal péritonéo-vaginal. Quoi qu'il en dise, cette valvule est rétroinguinale, comme chez l'homme, et il y a un vrai vestibule rétro-pariétal. Cette disposition se voit bien sur la petite fille.

Cette disposition explique bien la hernie pro-péritonéale de la femme, variété rare, mais incontestable.

Tout comme les hernies péritonéo-vagiriâles, les hernies du canal de Nuck sont comparables à certaines hydrocèles. D'autre part, elles peuvent être associées, elles aussi, à des cavités kystiques sous-jacentes.

Contenu. — L'étude du contenu de la hernie inguinale chez l'enfant est à peu près identique à ce qu'elle est chez l'adulte. Le contenu habituel est l'intestin grêle-, quant au gros intestin, la descente de l'S iliaque est rare, si bien que je Lai notée 2 fois seulement, tandis que celle du caecum ou de l'appendice n'est pas très exceptionnelle. A plusieurs reprises, d'ordinaire après avoir réduit de l'intestin grêle — et toujours jusqu'à présent dans des hernies droites — j'ai vu dans le sac V appendice seul ou accompagné du caecum. 11 est d'ailleurs bien connu que la majorité des hernies du caecum s'observe au-dessous de 14 ans (1C sur c22, Mérigot de Treigny).

A propos de ces hernies du gros intestin se pose, rarement il est vrai chez l'enfant, la question des adhérences charnues naturelles, si bien étudiées par Scarpa.

Ces adhérences se constituent, et à partir de ce moment le sac devient incomplet, lorsque le mésocôlon ascendant ou descendant glisse dans la paroi postérieure du sac et en fait partie intégrante ..L'S iliaque — que mieux vaut appeler anse oméga — se comporte comme l'intestin grêle; mais à sa suite vient le colon : les hernies de l'S iliaque ont un sac complet, celles du colon descendant ont \\\w adhérence charnue naturelle. De même, quoiqu'on en ait dit autrefois, les hernies du caecum et de l'appendice ont un sac complet, puis celles du colon ascendant leur succèdent et le sac devient incomplet ; mais cette règle a des exceptions et, peut-être en raison de certaines malformations périlonéales, on observe des hernies du caecum à sac latéral, ou même sans sac.

Le mécanisme de la descente du caecum est variable. Quelquefois le testicule adhère soit à l'appendice, soit au ca'cum lui-même (Sandifort, Jobert), et il est admissible (pie la glande séminale, dans sa migration, ait ainsi pu

HERNIES INGUINALE ET OMBILICALE. Il

attirer l'intestin au dehors. Mais cette pathogénie ne correspond certainement qu'à des eas exceptionnels. D'ordinaire, j'ai constaté sur le cadavre

que le contenu des hernies est constitué par la dernière anse de l'intestin grêle; à mesure que la hernie grossit, le ca'cuni et le côlon sont attirés, jusqu'à entrer dans le sac et faire partie de la tumeur.

On dit volontiers que chez l'enfant on n'observe pas d'épiplocèles : d'après ma pratique c'est une erreur. Chez des enfants au-dessous de 15 ans, j'ai rencontré l'épiploon 90 fois sur environ 900 cures radicales. Cet épiploon est d'ordinaire souple, libre, sain; quelquefois il est un peu épaissi et induré: plusieurs fois il était adhérent au fond du suc.

Chez la petite fille, on peut observer la hernie de l'ovaire et de la trompe. Mes observations sur ce point viennent d'être publiées par Mencière.

Je n'ai jamais rencontré de cystocèle.

Etiologie. — Une cause prédisposante régit l'étiologie des hernies inguinales chez l'enfant : la persistance d'un canal péritonéal anormalement béant, canal péritonéo-vaginal ou canal de Nuck. Et il suffit de se souvenir des chiffres que j'ai cités précédemment pour comprendre que la hernie soit plus fréquente chez le garçon que chez la fille; que pour le côté, sur un relevé de 532 garçons je compte 284 hernies droites, 156 gauches, 92 bilatérales, proportion à peu près invariable quel que soit l'âge du sujet.

Pour éclaircir complètement l'étiologie, il faudrait déterminer la cause de cette malformation péritonéo-vaginale. Nous y sommes impuissants : mais au moins savons-nous que l'hérédité entre nettement en jeu. Malgaigne note son influence dans 1/5 environ des cas — ce qui me paraît un peu exagéré — et il ajoute que cette hérédité, presque exclusivement paternelle, existe surtout chez les sujets jeunes, ce qui exclut l'idée de la transmission héréditaire d'un état morbide prédisposant aux hernies acquises. Un autre fait bien étahli est que les malformations séreuses sont volontiers liées à des anomalies dans l'évolution du testicule, dont la migration est tardive ou incomplète; au plus léger degré, c'est le testicule oscillant qu'on observe.

Quelquefois on est en présence d'une vraie malformation, plus ou moins complexe, et c'est ainsi probablement que s'expliquent certaines hernies congénitales au sens propre du terme, c'est-à-dire existant dès la naissance : et j'ai disséqué, par exemple, un fœtus de 7 mois porteur d'une volumineuse hernie inguinale droite.

Mais ces faits sont exceptionnels. Presque toujours, c'est à une époque variable après la naissance que se produit la descente. Dès lors la question se pose de la manière suivante : pourquoi, dans certains cas, le canal séreux anormal reste-t-il vide, parfois jusqu'à la plus extrême vieillesse, alors que dans d'autres l'intestin vient le distendre? Ici interviennent les causes déterminantes.

Pour qu'une hernie se produise, il faut qu'il y ait disproportion entre la résistance de la paroi abdominale et les efforts que doit supporter cette paroi. Si la diminution de la résistance est le fait dominant, on est en présence d'une hernie de faiblesse; à l'augmentation de l'effort répond la hernie de force. Mais si, dans les cas extrêmes, ces deux catégories sont net-

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tcmenf tranchées, cuire les deux types existent tous les intermédiaires, et les facteurs s'associent en proportions variables.

V effort est augmenté chez les nourrissons qui crient; plus tard, par les accès de toux «les bronchites, de la bronchopneumonie, de la coqueluche, et c'est à «anse de ses complications pulmonaires que la rougeole paraît avoir un rôle étiologique de quelque importance; chez l'enfant plus âgé, interviennent les stations debout prolongées, les marches, les efforts exigés par l'apprentissage. La coexistence du phimosis n'est pas rare et, toutes réserves faites sur la facilité avec laquelle, sans lien causal, peuvent s'associer deux malformations très fréquentes, les efforts de la dysurie semblent avoir une Influence réelle.

Je viens de parler des complications pulmonaires de la rougeole. Mais on sait aussi combien, dans certaines conditions hygiéniques défectueuses, cette maladie est débilitante : et ici intervient le deuxième facteur étiologique, V affaiblissement des parois abdominales. De là le rôle de toutes les causes de débilitation, parmi lesquelles il faut mettre au premier rang l'alimentation vicieuse et le rachitisme consécutif. On connaît le gros ventre flasque des rachitiques, avec son éventration médiane et ses saillies latérales, étalées comme celles d'un ventre de batracien : à cela sont souvent adjointes, chez l'enfant en bas âge, des hernies inguinales, volontiers volumineuses. Cela se comprend, car la paroi musculaire avachie ne peut plus avoir l'action contentive dévolue normalement à sa tonicité : et les petits rachitiques sont des hernieux au même titre que les vieillards, mais cette hernie de faiblesse se produit à la faveur du canal péritonéo-vaginal resté ouvert, et si, grâce à la flaccidité des tissus, le sac peut, par glissement secondaire, acquérir des dimensions quelquefois énormes, ses rapports anatomiques restent toujours ceux du canal péritonéo-vaginal.

Ainsi, le ventre difforme des hernieux en bas âge est un ventre malade et non, quoi qu'on en ait dit, un ventre malformé. Et je crois bien plus raisonnable d'attribuer le rôle pathogénique aux muscles, organes actifs de la défense abdominale, plutôt qu'aux aponévroses, organes passifs, qui, ici comme partout, se bornent à se laisser distendre lorsqu'elles ne sont plus mises activement en tension.

Signes et diagnostic. — Je n'ai pas à insister ici sur l'étude générale (\e> /ternies réductibles : elle se trouve dans tous les traités classiques de pathologie externe. J'ai seulement à mettre en relief les particularités propres à l'enfance.

Une première division s'impose en sacs simples et sacs complexes, ces derniers étant ceux où la hernie s'accompagne soit d'un kyste du cordon, soit d'ectopie testiculaire.

Sac simple. — (liiez le nourrisson, les hernies à l'état de pointe ou de sac interstitiel passent inaperçues, et l'on ne reconnaît que celles où la saillie apparaît dans les bourses ou tout au moins à l'anneau externe.

On voit alors souvent une petite tumeur arrondie, grosse comme une noisette, qui sort par intermittences, surtout au moment des cris. En appuyant sur elle légèrement avec l'index on la fait rentrer, d'ordinaire avec

gargouillement, et la pulpe du doigt sent les deux piliers inguinaux, anormalement écartés, mais en général bien tendus. Après avoir obtenu la réduction, si l'on retire le doigt qui appuie sur l'anneau, on voit quelquefois la hernie se reproduire immédiatement; en tout cas elle se reproduit si l'enfant pousse quelques cris.

Parfois dès le début la hernie est volumineuse, scrotale, et cela correspond aux larges béances, aux malformations graves où la descente est très précoce, congénitale même. Mais dans la plupart des cas il n'en est pas ainsi; la hernie, facile à maintenir par un petit bandage en caoutchouc, reste à l'état de bubonocèle, ne descend pas dans le scrotum ou la grande lèvre, et si l'enfant est bien nourri, bien soigné, proprement tenu et muni d'un bandage bien surveillé, la guérison pour ainsi dire spontanée est la règle.

Dans d'autres cas il n'en est pas. ainsi, et à côté des hernies énormes primitivement, nous devons mentionner celles qui le deviennent chez l'enfant mal nourri, constipé ou diarrhéique, rachitique, à gros ventre flasque. C'est alors qu'on observe des distensions quelquefois étonnantes du scrotum, capable de descendre jusqu'au genou; c'est alors que, surtout si la hernie est bilatérale, la verge est avalée par la tumeur et le gland disparaît au fond d'un ombilic préputial. Cette tumeur, sonore à la percussion, rentre par la pression avec des gargouillements qu'on entend à distance, et après réduction on fait pénétrer dans l'anneau large et mou un doigt (quelquefois deux et même trois) qui pénètre dans l'abdomen après avoir traversé directement une paroi abdominale faible et amincie.

Il est assez fréquent que cette tumeur présente un rétrécissement au-dessus du testicule, un autre un peu au-dessous de l'anneau externe.

Sur l'enfant plus âgé, ayant dépassé 4 à 5 ans, on observe souvent de petites hernies, qui paraissent de temps à autre et sont, en dehors de ces périodes, fort dificiles à dépister. Un effort a coutume d'être inefficace pour les faire ressortir, et d'ailleurs on sait combien il est difficile, dans bien des cas, de faire tousser au commandement un enfant même assez âgé. Le mieux est de faire marcher et courir l'enfant pendant un temps suffisant. D'autre part, on a un renseignement précieux si on engage l'index dans l'anneau externe anormalement large. Ces hernies n'ont pas coutume de grossir beaucoup.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic différentiel. Des erreurs, sans doute, sont journellement commises, et tout chirurgien a vu des enfants auxquels on a prescrit le port d'un bandage sur un abcès froid de mal de Pott, sur un testicule tuberculeux, sur une hydrocèle vaginale, etc. A vrai dire, cela démontre simplement de la part du médecin une incurie et une ignorance extrêmes. Le seul point parfois difficile — et je viens d'en parler — est de voir la hernie sortie : et quelquefois on sera forcé de s'en rapporter à la mère ou à la nourrice. On ne s'y trompe guère, d'ailleurs, lorsqu'on apprend qu'une tumeur descend dans le scrotum par intermittences, de préférence le soir.

La seule question à résoudre est de savoir si cette tumeur intermittente

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li ABDOMEN ET ANNEXES.

est une hernie au sens propre du terme, ou une hydrocèle communicante, funiculaire ou testiculaire. Si on ne voit pas le malade à un moment où le scrotum est distendu, .le diagnostic est impossible ; si on peut examiner la tumeur produite, on la sent se réduire par la pression plus progressivement et sans gargouillement, et surtout on constate, en oblitérant l'anneau avec l'index, qu'elle est fluctuante el transparente. Ce diagnostic n'a d'ailleurs pas d'importance pratique, car dans les deux cas le traitement est le même; et eela se comprend puisque, au contenu près, la lésion est la même.

La détermination exacte des dimensions et des connexions du sac, funiculaire OU testiculaire. est plus délicate. Un sac peut fort bien se laisser brusquement distendre au moment d'un effort et être en réalité petit : j'ai bien des fois opéré (]v> enfants chez lesquels on avait vu. par moments, une hernie formant hors de l'anneau externe une saillie nette, volumineuse même. et chez lesquels j'ai trouvé un sac interstitiel, limité, lorsqu'il était vide, à la base du cordon. On est souvent surpris par ce désaccord entre la clinique et l'anatpmie pathologique.

Quant à savoir si la hernie est funiculaire ou testiculaire, d'ordinaire on y devra renoncer. Certes, on a le droit de soupçonner testiculaire une hernie que l'on examine habitée, où le testicule est de toutes parts entouré par l'intestin qui descend au-dessous de lui. Mais cela peut être simulé par un sac funiculaire très spacieux, et, d'autre part, il est impossible de dire si un sac communique ou non avec la vaginale par un pertuis plus ou moins large, par un canal plus ou moins étroit. Aussi bien ce diagnostic n'a-t-il aucun intérêt pratique.

Le diagnostic du contenu est en général évident : on constate l'existence de l'intestin sonore, réductible avec gargouillement, et après réduction on ne sent plus rien dans le sac. Quelquefois — mais alors il s'agit plutôt de hernies partiellement irréductibles — on sent l'appendice vermiculaire, sous forme d'un cordon isolable. L'épiploon ne se reconnaît que s'il est irréductible. L'ovaire forme une tumeur ronde, mobile, et peu douloureuse à la pression.

Sacs complexes. — Deux dispositions anatomiques méritent d'être étudiées ici, alors que la hernie coexiste avec : 1° un kyste du cordon; 2° une ectopie testiculaire.

1° Kyste du cordon. — Le kyste du cordon — dont l'étude complète trouvera place ailleurs dans cet ouvrage — constitue une tumeur régulière, située au-dessus du testicule dont elle est indépendante. Elle est tantôt duré, rénitente, et alors volontiers arrondie, pouvant se réduire d'un bloc dans le canal inguinal comme un noyau de cerise qui s'échappe quand on le serre entre deux doigts; tantôt moins tendue, fluctuante et alors d'ordinaire cylindroïde, moins élevée (pie dans le cas précédent, irréductible. On conçoit que, dans le premier cas, un observateur superficiel puisse croire à une tumeur herniaire réductible. Les erreurs que l'on peut commettre, et qui la plupart du temps consistent à prendre un kyste pour une hernie, n'ont pas grande importance, car toutes les fois que j'ai opéré un kyste du cordon, j'ai trouvé au-dessus de lui un sac herniaire plus ou moins spacieux et l'extirpa-

tien du kyste aboutit toujours, en somme, à une cure radicale de hernie. Cela se conçoit, puisque ces kystes se collectent dans des cavités dues ta la persistance de restes péritonéo-vaginaux. C'est pour signaler cette complication constante (je n'y ai vu qu'une exception sur 104 cas) des kystes du cordon que je parle ici de cette lésion.

Chez les filles, les kystes du canal de Nuck prêtent aux mêmes considérations. Ils sont beaucoup plus rares.

2° Ectopie testiculaire. — Dans l'étude anatomo-pathoIogique,j'ai donné des détails sur les positions possibles du testicule, sur les relations de la glande et de l'intestin. Ici je n'ai donc plus grand'chose à ajouter. Pour le diagnostic, je signalerai l'erreur qui consiste à croire ectopié un testicule simplement oscillant, qui plus ou moins souvent, plus ou moins brusquement, va se cacher dans le canal inguinal, mais peut en être délogé par pression de haut en bas et de dehors en dedans, et descend alors jusqu'au fond des bourses. Sauf ce cas, aisé à reconnaître, il suffit, pour porter un diagnostic exact, de voir s'il y a ou non un testicule dans le scrotum; et si l'on constate une ectopie, on sait que toujours — ou à peu près — autour de lui est une vaginale non oblitérée, c'est-à-dire une hernie réelle ou virtuelle. Mais on doit parfaire ce diagnostic et par la palpation attentive déterminer si le testicule est appréciable à l'anneau externe, devant la paroi abdominale ou dans le canal; s'il peut être amené plus ou moins bas hors de l'anneau; s'il est sain ou malade, atrophié ou de volume normal. C'est ainsi qu'on pourra avoir quelques notions sur la longueur du cordon, sur la possibilité de l'abaissement opératoire de la glande; notions qui, il est vrai, seront toujours très sujettes à caution, et très souvent démenties au cours de l'opération.

Il faut se souvenir que parfois les testicules ectopiés subissent une migration tardive, de préférence au moment de la puberté, et qu'alors ils sont d'ordinaire accompagnés par une hernie bien caractérisée et comme expulsés par elle.

Symptômes et pronostic. — Une hernie abandonnée à elle-même est toujours une infirmité sérieuse. Lorsque l'enfant est en âge d'analyser ses sensations, il se plaint de pesanteur, de gène ta la région inguinale, quelquefois de douleurs notables, vives, violentes même jusqu'à être syncopales. Ces symptômes ont coutume d'être légers, sans doute, mais d'être suffisants pour que le sujet ne puisse pas suivre ses camarades dans tous leurs jeux et exercices. D'autre part, les troubles digestifs ne sont pas rares, sous forme de coliques, de dyspepsie dont l'origine est facile à démontrer le jour où on les fait cesser par le port d'un bandage ou par la cure radicale. Ces accidents sont en général plus accentués dans les hernies avec ectopie.

Chez l'enfant du premier âge, ces renseignements circonstanciés sont impossibles à obtenir. Mais il est facile de constater que les petits enfants porteurs de hernies graduellement croissantes sont difficiles à élever, dyspeptiques, criards, et que la cure radicale peut avoir pour effet de mettre un terme à ce dépérissement. Il s'établit un véritable cercle vicieux entre l'état de dénutrition — grâce auquel la hernie devient grosse, parfois énorme —

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et la hernie qui à son tour augmente les troubles dyspeptiques, entrave le sommeil e! aggrave la déchéance orge nique.

C'est dans ces conditions que le pronostic de la hernie inguinale réductible peul devenir réellement grave. En outre, il faut tenir compte des complications que nous allons passer en revue.

Complications. — Les complications (\v> hernies sont traduites par l' irréductibilité, et il faut les distinguer en deux classes, selon que la hernie» est étranglée ou non.

Hernies adhérentes non étranglées. — Ces hernies sont rares chez l'enfant: elles existent cependant, avec les mêmes variétés que chez [adulte.

L'irréductibilité par adhérence charnue naturelle est constituée lorsque le colon ascendant ou descendant a glissé dans la hernie | voy. p. 10). Cela est exceptionnel pour la hernie de 1 S iliaque, dont j'ai cependant opéré un cas; cela est seulement rare pour la hernie du caecum, dont j'ai opéré 6 cas. C'est dans ces conditions que l'on observe, presque toujours à droite, dv< hernies volumineuses, réductibles en majeure partie avec gargouillement, après quoi il reste dans le scrotum une tumeur de sonorité souvent obscure, à laquelle est parfois annexé l'appendice, que l'on sent sous forme d'un cordon cylindrique.

L'inflammation herniaire elle aussi est rare. Elle se manifeste par de la rougeur, de la douleur, parfois une esquisse d'accidents d'étranglement. J'ai même vu deux enfants chez lesquels l'inflammation d'un kyste du cordon avait simulé presque complètement l'étranglement. Ces poussées inflammatoires ont coutume d'aboutir à la résolution, au simple épaississement du sac, qu'on trouve rouge si on opère pendant la poussée. Une seule fois j'ai saisi en évolution une vraie hydroépiplocèle enflammée, identique à celle de l'adulte, et la tumeur cylindrique, douloureuse, avec rougeur de la peau, en avait imposé à un de mes internes pour une funiculite probablement tuberculeuse. Ce que l'on rencontre assez souvent, sans un commémoratif d'une semblable netteté, c'est l'épiploon adhérent au fond du sac et un peu induré: il y a évidemment eu une inflammation initiale, mais elle a été lente et torpide. Il est fréquent que cet épiploon, presque partout souple, échappe à la palpation; on sent pourtant, après réduction, que le cordon reste plus gros que de coutume, et cela doit faire soupçonner le diagnostic.

Une erreur de diagnostic utile à connaître consiste à confondre la tuberculose du canal péritonéo-vaginal avec une épiplocèle adhérente, un peu épaissie, formant tumeur. Le diagnostic de cette lésion est établi quand on reconnaît 1 existence de foyers tuberculeux dans le testicule et le cordon ou dans le péritoine. Mais parfois, le testicule étant normal, le péritoine parait l'être également, et cependant il est malade. Or c'est une surprise opératoire désagréable que de trouver un sac tuberculeux, avec lésions se prolongeant dans le ventre, car si certains résultats définitifs sont favorables, le pronostic immédiat est loin d'avoir, d'après mon expérience personnelle, la même bénignité que pour une cure radicale de hernie ordinaire : je compte, en efifet, 4 décès sur 1 \ cas au lieu de 1 sur 900.

Étranglement. — L'étranglement herniaire est assez fréquent chez l'enfant et surtout chez l'enfant au-dessous de deux ans.

L'agent de V étranglement, malgré une tentative récente, dont mon élève Tariel a fait justice, pour ressusciter la vieille théorie musculaire, est certainement, comme pour la hernie congénitale de l'adulte, un anneau valvulaire rétréci, situé au collet ou en un point quelconque du sac. La preuve en est que si on opère en fendant largement l'aponévrose du grand oblique, après cela on voit très nettement au sac une dépression circulaire due à une bride fibreuse, et l'étranglement cesse après qu'on a coupé cette bride de la pointe du bistouri.

Les lésions intestinales sont les mêmes que chez l'adulte, mais moins graves. Le sillon d'étranglement est moins précoce, et moins marqué; le spbacèle, dont j'ai toutefois observé un exemple, est exceptionnel. Cette bénignité tient sans doute à ce que les brides valvulaires du canal péritonéo-vaginal sont encore souples et minces chez l'enfant.

Je signalerai la fréquence de la congestion du testicule.

L'étranglement herniaire chez l'enfant est habituellement brusque; parfois il atteint d'emblée une hernie jusqu'alors inconnue. Ses symptômes (vomissements, constipation, etc.), sont les mêmes que chez l'adulte, et c'est seulement la marche qui présente certaines particularités.

L'acuité des accidents est presque toujours grande, mais on aurait tort d'en conclure que la gravité ultérieure soit en rapport avec ce début dramatique. Assez souvent l'état général reste bon et, pour faire cesser l'irréductibilité, il suffit d'une pression légère; ou bien lanière applique d'elle-même un cataplasme sur le scrotum devenu volumineux ou douloureux, et bientôt la hernie rentre spontanément. C'est en raison de ces étranglements légers, volontiers qualifiés d'engouement, que certains clhrurgiens ont insisté sur la bénignité de cette complication chez l'enfant, et ont déclaré que toujours le taxis suffisait. Or, je crois cette assertion inexacte. A côté de ces étranglements bénins, j'en ai vu de graves, rebelles au taxis sous le chloroforme, capables d'aboutir à la gangrène ou, sans gangrène, à l'intoxication mortelle du sujet. D'autre part, les crises passagères que je viens de signaler ont coutume d'être à répétition, et, après avoir donné une fausse sécurité, aboutissent un jour à un étranglement serré, sévère, mortel même. C'est pour cela que je considère ces crises préalables comme un avertissement et par conséquent comme une indication de la cure radicale.

Le diagnostic précoce est donc d'une haute importance, et presque toujours il est très facile; mais par contre il est des cas où il est d'une obscurité réelle. Quelquefois en effet — j'en ai observé un exemple pourun étranglement de l'appendice — las symptômes d'étranglement sont incomplets, et d'autre part certaines inflammations de voisinage, portant sur un ganglion inguinal, sur un kyste du cordon ou du canal de Nuck, sur le cordon ou sur le testicule, retentissent sur le péritoine, créent un péritonisme avec des signes plus ou moins accentués d'occlusion. De tous ces faits, j'ai recueilli des observations, et l'erreur est d'autant plus aisée que, cbez l'enfant en bas âge, l'étranglement s'accompagne souvent de rougeur scrotale, de signes

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d'inflammation. Avec on examen attentif, en comparant avec soin l'état local et L'étal général, on arrive d'ordinaire au diagnostic exact : et que dans le doute on prenne Le bistouri.

Le péritonisme est surtout net dans les Orchites du testicule en ectopie, dont la vaginale en .effet n'est presque jamais oblitérée. En outre, ces testicules sont sujets à L'étranglement, à la torsion du cordon, et ici on peut même noter des signes de pseudo-étranglement. Dans le doute, on fera d'urgence une cure radicale, qui en tout cas déviait être pratiquée ultérieurement.

L'examen soigné i\<>> régions herniaires évite l'erreur de diagnostic avec l'occlusion intestinale, avec l'appendicite. Cependant on peut voir, dans ce dernier cas, le canal péritonéo-vaginal persistant être distendu par du pus venant du péritoine et le diagnostic est alors à peu près impossible : on ne l'établira qu'après incision du sac herniaire.

Traitement. — La question de la cure opératoire des hernies chez l'adulte est aujourd'hui jugée. Grâce aux travaux multiples qui ont vu le jour depuis une dizaine d'années, on sait dans quelles conditions l'opération peut ou doit être entreprise, quels résultats définitifs on est en droit d'en attendre selon la nature et la cause de la hernie, selon l'âge et l'état du sujet, etc.

Pour les hernies de l'enfance, la solution du problème n'est pas aussi nette aux yeux de bien des chirurgiens, et quelques partisans résolus de l'opération chez l'adulte lui adressent, chez l'enfant, de nombreuses objections. Ces objections sont plutôt théoriques, et ceux qui les font ne semblent pas, d'après leurs publications, avoir une expérience pratique réelle sur la cure radicale de la hernie chez l'enfant.

En réalité, depuis 1890, époque où j'ai commencé à opérer fréquemment des hernies, et surtout des hernies inguinales, je n'ai pas tardé à me convaincre, par L'observation attentive, (pie l'on pouvait sans aucun danger opérer des enfants, et bien vite je suis arrivé à les opérer de plus en plus jeunes. Si je réunis mes statistiques d'enfants et d'adultes, mes opérations dépassent aujourd'hui 1000, dont environ 900 chez l'enfant. Je puis donc, je pense, apporter dans le débat une expérience égale, sinon supérieure, à celle de tous les auteurs qui ont écrit sur le sujet.

Comme pour les hernies ombilicales, avant de se résoudre à opérer, il importe d'avoir déterminé jusqu'à quel point on peut espérer la guérison par le bandage; et si je suis opérateur, c'est parce que je suis à cet égard beaucoup moins optimiste qu'il n'est encore classique de l'être.

11 est incontestable (pie par le port régulier, nuit et jour, d'un bandage bien construit, bien appliqué et bien surveillé, on peut obtenir chez l'en* faut (h's guérisons inconnues à l'adulte. Cette «différence, qui est fort tranchée, a certainement entraîné trop loin nos devanciers quand elle leur a fait dire que chez l'en Tant, au-dessous de 15 ans. Le succès était la règle, si même il n'était à peu près constant.

Or, ce que j'ai observé ne m'a pas conduit à cette conclusion. A maintes reprises, déjà, j'ai été consulté pour des enfants âgés de quelques jours ou de quelques mois. J ai conseillé le port du bandage, naturel-

lement, et morne avec une mère ou une nourrice intelligente et soigneuse, même lorsque l'enfant supportait bien le bandage, j'ai enregistré bien des échecs; et, lorsque l'enfant fut assez âgé, j'ai dû l'opérer pour une hernie restée stationnaire, ou même progressivement accrue.

D'autres enfants, au contraire, me paraissent guéris, mais je n'ose pas dire qu'ils le sont, car ceux-là sont presque légion, chez lesquels on croit avoir réussi ; on continue le bandage par précaution, pendant quelques mois, quelques années même, puis on le retire : et, au bout d'un temps variable, avec ou sans cause déterminante connue, la hernie reparaît.

Pour une thèse récente, sur la hernie inguinale chez la fdle, mon élève Vassal a dépouillé les registres de consultation de l'hôpital Trousseau, pour novembre et décembre 1894, janvier et février 1895 : 91 enfants des deux sexes ont été présentés à la consultation porteurs de hernies inguinales, et parmi eux 40 avaient été soumis sans résultat à l'épreuve du bandage.

Il s'agit, je le sais, de la classe ouvrière, dans laquelle la régularité parfaite du bandage n'est pas toujours obtenue. Mais dans bien des cas l'enfant était proprement tenu, soigneusement surveillé, il avait porté nuit et jour un bandage en caoutchouc pendant la première enfance, puis un bandage à ressort lorsque la peau avait pu supporter la pression de la pelote. J'ai constaté le même fait chez bon nombre d'adultes, appartenant à toutes les classes de la société, soumis au bandage depuis leur plus tendre enfance.

Dans quelques cas, j'ai constaté, en opérant, une cause d'échec : une pointe d'épiploon, assez mince pour qu'on pût croire la hernie réduite sous le bandage, adhérait au sac, et j'ajouterai que j'ai trouvé des épiplocèles adhérentes chez des adultes qui se sont fait opérer par moi après avoir inutilement porté bandage depuis leur enfance.

Donc, même lorsque le bandage peut être porté avec régularité, il échoue assez souvent; et, quand il parait avoir été efficace, encore faut-il faire des réserves sur l'avenir.

A côté de ces hernies simples, on doit réserver une place importante aux hernies qui, de par leur disposition anatomique, ne sont pas justiciables du bandage. Je ne ferai que rappeler les hernies du cœcum et de l'appendice, avec descente du côlon et adhérence charnue naturelle : elles sont possibles, cependant, et j'en ai opéré. Mais cette variété est rare, tandis que les hernies avec kyste du cordon ou avec ectopie testiculaire sont fréquentes : alors le bandage est toujours inefficace, si même il n'est nuisible.

Pour les hernies avec ectopie, on ne discute plus guère. La pelote en fourche a vécu et l'indication est nette de pratiquer la cure radicale avec descente artificielle du testicule. Mais pour les kystes du cordon, on peut songer à la ponction suivie d'injection irritante. C'est une méthode qui certainement est efficace, chez l'enfant en particulier. Il suffit, comme l'a montré Monod père, d'injecter quelques gouttes d'alcool dans la cavité pour en obtenir souvent l'oblitération. Peut-être, d'ailleurs, la guérison spontanée est-elle fréquente, et cela expliquerait pourquoi on observe assez rarement des kystes sous-jacents à la hernie congénitale funiculaire chez l'adulte, tandis que cette disposition est fréquente chez l'enfant.

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20 ABDÔMÉfi ET ANNEXES.

C'est là un poinl que je signale seulement, car il n'entre pas directement dans mon sujet. Pour ma part, je préfère extirper le kyste, et cela m'a conduit à constater que toujours au-dessus du kvsto existait un sac herniaire largement béant. Se borner à oblitérer le kyste, c'est donc respecter à coup sûr une hernie, qu'on aura rendue simple il est vrai, mais l'expérience m'a prouvé que pour les hernies simples la cure radicale donnait des résultats préférables à ceux du bandage.

Avant d'arriver à ce point, je dirai encore un mot de la hernie étranglée. J'ai déjà dit que l'étranglement de la hernie inguinale chez reniant cède presque toujours au taxis et qu'il ne menace pas très sévèrement la vitalité de l'intestin < Néanmoins, sauf chez les enfants très jeunes et surtout faibles d'apparence, j'ai coutume de toujours pratiquer la kélotomie suivie de cure radicale, car j'en ai eu d'excellents résultats, même chez un enfant de 19 jours dont l'intestin était sphacélé en un point par un pincement latéral. Mieux vaut opérer que de laisser l'enfant exposé, sinon à une récidive de l'étranglement (qui cependant n'est pas exceptionnelle), tout au moins aux ennuis et aux incertitudes de la cure par le bandage.

A ces incertitudes, en effet, on peut opposer sans crainte les résultats de la cure radicale.

Le premier point, nettement établi, est que la cure radicale de la hernie inguinale est chez l'enfant d'une bénignité parfaite. Sur tous mes opérés de hernie non compliquée, je n'ai enregistré qu'un décès par péritonite, survenu il va quatre ans.

Dans ma statistique, je relève un autre décès, ce qui ferait d'ailleurs un pourcentage insignifiant si ce décès était d'ordre opératoire, ce que je ne pense pas. Il s'agit d'un enfant que j'ai opéré à l'âge de 13 mois et qui a succombé, en quarante-huit heures, à une broncho-pneumonie suraiguë. Cette complication n'a rien de spécial : avec la diarrhée infantile, elle fait périr en grandes proportions les nourrissons qui sont hospitalisés sans leur mère ou sans leur nourrice, dans les services de chirurgie en particulier, où les infirmières n'ont pas l'habitude des soins requis par ces enfants.

(/est pour cela que je n'aime pas à entreprendre la cure radicale chez des enfants du premier âge et qu'invariablement, à l'hôpital, je dis à la mère d'élever d'abord l'enfant, pour nie le faire opérer, si le bandage n'a pas été efficace, vers l'âge de 15, 16 mois, unv fois bien sevré et apte à être mis dans la salle commune.

S'il fallait considérer qu'en raison de l'âge exclusivement la cure radicale acquiert une gravité réelle, pendant les premiers mois de la vie, il y aurait là un argument important pour faire préférer, en cas de hernie étranglée, le taxis a la kélotomie. 11 est certain, en effet, que l'étranglement survient de préférence au-dessous de 2 ans, et même dans le coins de la première année. Et cependant, je viens de dire que je n'hésite pas à opérer.

C'est qu'alors, au point de vue de la psychologie de la mère, il y a des conditions un peu spéciales. Pour cet incident aigu, inquiétant, terrifiant même, on obtiendra des soins attentifs, des dérangements multiples. Il en est autrement chez les enfants pour lesquels on a la main forcée, au bout de

quelques semaines ou de quelques mois, par une hernie toujours croissante. Cette évolution progressive s'observe toujours chez des enfants mal soignes, nourris au biberon et à ventre flasque, munis d'un bandage défectueux et mal surveillé, mis en garde pendant que la mère va travailler au deliors, malpropres et ulcérés par le bandage, etc. Alors la mère, qui à la misère et à la négligence joint souvent l'inintelligence et l'indocilité, veut avant tout se débarrasser d'un enfant qu'une infirmité rend difficile à élever.

Dans ces conditions, on est quelquefois obligé d'opérer et d'hospitaliser l'enfant : et c'est sur un cas de ce genre que j'ai eu un décès par bronchopneumonie. J'ajouterai que plusieurs fois, dans ces circonstances, j'ai observé des accidents analogues, mais légers, dont j'ai eu raison par l'enveloppement humide du thorax; et d'autre part, dans le cas mortel, cet enveloppement, que j'avais prescrit, n'a pas été appliqué.

J'ai insisté sur ces considérations, parce que d'elles résulte mon opinion sur Yâge où il convient d'opérer. Après avoir, au début de ma pratique, abaissé à 5 ou 4 ans une limite qu'il était classique de fixer à 8 ou 10, je suis peu à peu arrivé à opérer de parti pris à partir de 15 ou 18 mois, et bien plus tôt si une complication survient.

Cela étant dit sur la gravité opératoire, reste la question d'efficacité. Après avoir revu, plus de six mois après l'opération, c250 de mes opérés, mon élève Mlle Gordon n'a constaté, en juin 1894, que deux récidives. L'un de ces enfants était à ce moment déjà réopéré depuis 8 mois; il l'est aujourd'hui depuis trois ans et je l'ai revu il y a 8 jours, en parfait état général et local : cela prouve simplement, je crois, que ma première opération avait été incomplète. Aussi ai-jc également réopéré mon autre récidiviste, et lui aussi est resté guéri. Depuis, il y a deux ans, mon élève Vassal, à propos de sa thèse inaugurale, a revu en particulier les filles : chez une seule, devenue tuberculeuse et toussant constamment, il y a de l'impulsion audessous et en deliors de la cicatrice.

Je ferai remarquer que, parmi les malades revus sans récidive, deux au moins ont eu une coqueluche tout à fait caractérisée ; que plusieurs ont eu la rougeole avec broncho-pneumonie. Plusieurs même ont subi cette atteinte à l'hôpital, où de temps à autre des épidémies de rougeole sévissent au pavillon des tout petits, quelques jours après l'opération. Un enfant ayant ainsi succombé à une broncho-pneumonie 5 mois après l'opération, l'autopsie a permis de constater qu'il n'y avait pas trace de dépression à la région inguinale du péritoine.

Quand j'aurai ajouté que depuis le jour de l'opération aucun de ces enfants n'a plus jamais porté bandage, il me sera permis d'affirmer que ces résultats sont excellents. On ne saurait d'ailleurs s'en étonner si on réfléchit qu'on est en présence d'un trou congénital anormalement béant et que d'ordinaire l'enfant n'est pas à vrai dire un hernieux. Ce qui fait le hernieux, c'est avant tout la faiblesse des muscles plats de l'abdomen, car je répète qu'aux muscles, organes actifs, et non aux aponévroses, aux tendons plutôt, organes passifs, il faut attribuer le rôle principal dans la hernie dite de faiblesse et dans la récidive après une cure radicale bien faite.

IBROCA.]

L'enfant n'est d'ordinaire pas un hernieux, ai-je dit : et cependant j'ai signalé la fréquence, chez l'enfant an-dessous de 4 ans, du ventre flasque, gros et mou des rachitiques, en cas de hernie inguinale aussi bien qu'en cas de hernie ombilicale. Mais le fait important, qui différencie bien cet état de l;i faiblesse musculaire des vieux hernieux, c'est que, par un traitement médical approprié, par les toniques, par une alimentation bien réglée, on rend presque toujours aux tissus la vigueur qu'ils ont perdue.

La conclusion de tout ce qui précède est que la cure radicale de la hernie inguinale chez l'enfant, même en bas âge, est une opération bénigne, bien plus efficace (pie le bandage, et que dès lors elle doit être entreprise.

11 y a environ un an, Lannelongue a tenté d'oblitérer le sac à l'aide d'injections de chlorure de zinc «à 1/10 autour du cordon et dans le canal inguinal. Les laits, au nombre d une dizaine, sont encourageants, mais ils sont encore trop peu nombreux pour entrer en parallèle avec la cure sanglante. Ils prouvent qu'un gonflement inflammatoire considérable bouche le canal et est suivi d'une rétraction cicatricielle probablement efficace. Ce que j'ai vu m'a conduit à mettre de mon côté la méthode à l'étude il y a environ un mois, mais cela est trop récent pour que j'en puisse parler dans cet article, où je ne veux donner que le résultat de mon expérience personnelle.

Un mot pour terminer sur le manuel opératoire : c'est exactement celui que j'ai décrit en 1891, au Congrès de chirurgie, pour la hernie inguinale congénitale chez l'adulte.

Après incision oblique de la peau sur le trajet inguinal, incision qui doit rester au-dessus du scrotum, on fend sur 5 à 4 centimètres de long l'aponévrose du grand oblique, et sur chaque lèvre on met une pince hémostatique. Cela fait, on a sous les yeux le sac et le ligament rond chez la fille, le sac et le cordon chez le garçon.

Chez la fille, on soulève en masse sac et ligament rond, on extrait par traction le cul-dc-sac qui pénètre dans la grande lèvre et après avoir relevé le tout on voit nettement l'artère épigastrique, au niveau de laquelle on lie le sac. Ce sac a préalablement été ouvert, pour bien voir s'il n'y a pas d'intestin ou d'épiploon pris dans la ligature. En outre, on l'attire le plus possible au dehors, pour que la ligature remonte haut dans le ventre. 11 est inutile de disséquer le ligament rond.

Chez le garçon, entre le pouce et l'index on soulève en masse le cordon; on a alors sous l'œil la paroi postérieure du canal, et l'on voit également l'artère épigastrique. Mais ici il faut isoler le sac. Sur l'index gauche, qui soulève et tend le cordon, on raye longitudinalcment ce cordon de trois coups de pointe qui fendent successivement : 1° le crémaster: 2° la fibreuse commune; 5° la séreuse. On trouve toujours le sac si on le cherche à la base du cordon. Quoi qu'on en ait dit, après avoir disséqué plus de 60 hernies sur le cadavre, après en avoir opéré plus de 1000 chez l'adulte et chez l'enfant, j'affirme que ces trois plans successifs sont toujours possibles à voir, à isoler, à disséquer. Après les avoir vus, on trouve immédiatement entre la séreuse él la fibreuse un plan de clivage et après avoir amorcé le décollement avec l'ongle, on remonte avec la pulpe de l'index en deux à trois coups, jus-

qu'à la graisse jaune sous-péritonéale, jusqu'à la vessie que je vois toujours.

S'il y a de l'épiploon, le mieux est de l'exciser au-dessous d'une ligature après l'avoir attiré autant que possible.

Pour suturer le canal, je crois inutile de recourir aux procédés compliqués, tels que ceux de Bassini, de Barker. Il suffit de trois ou quatre points en capiton, prenant bien toute l'épaisseur de la paroi et passant audevant du cordon. Je suture la peau sans drainage et je panse avec une pâte adhésive à la gélatine, à la glycérine et à l'oxyde de zinc.

Il est rare — et alors cela tient toujours au contenu de la hernie — que l'opération ainsi conduite dure plus de dix minutes. La rapidité est, je crois, un facteur important du succès chez les tout jeunes enfants, et mes résultats définitifs prouvent qu'elle n'empêche pas l'opération d'être complète.