II. — ALBUMINURIE

On a décrit un certain nombre d'albumines urinaires : la serine, la globuline, la nucléo-albumine, l'albumine phosphatée, la néphrozymase, etc.

1 Rev. mens, ries mal. de l'en f., 1893.

(*j La sperimentale, 1S93.

(*) Thèse de Paris, 1894.

[*) Jahr. fur Kinderheilk. 1894.

[J. RENAULT 1

i>64 ABDOMEN ET ANNEXES.

Gliniquemenf la serine et la globuline sont les seules dont on s'occupe, la composition et la signification pathologique des autres étant trop imparfaitement connues.

La serine et la globuline sont mélangées dans le sang : la serine, d'après Hammarsten, y entre pour 4,516 pour 100, la globuline pour 3,105 pour 100. Dans l'urine elles sont associées en proportions variables, sans que la prédominance de l'une ou de l'autre puisse donner une indication sur la nature de la maladie. On sait simplement que dans les néphrites aiguës et la dégénérescence amyloïde la globuline domine, que dans les autres lésions du rein la serine et la globuline sont associées par parties égales.

Ces deux albumines sont précipitables par la chaleur et par l'acide nitrique : le dosage de l'albumine urinaire donne donc la somme totale de la serine et de la. globuline. Si Ion veut doser l'une ou l'autre isolément, il faut faire un dosage par différence. Un dosage total par pesée d'une part donne la somme des deux ; on précipite d'autre part la globuline par le sulfate de magnésie à saturation, on filtre et l'on dose par pesée la serine dans le liquide filtré : la différence donne le poids de globuline.

M. Bouchard a attiré l'attention sur ce fait que l'albumine urinaire ne se comportait pas toujours de la même façon en présence des réactifs : tantôt le caillot se précipite au fond du tube, tantôt il surnage ou flotte au milieu du liquide ; il y aurait ainsi deux variétés d'albumine : l'une rétractile, l'autre non rétractile. On ne connaît pas encore bien la cause de ces deux aspects, mais il ne semble pas qu'on doive admettre que l'albumine rétractile corresponde aux lésions rénales, la non-rétractile indiquant simplement un trouble dyscrasique.

Albuminurie des nouveau-nés

L'albumine se trouve souvent dans l'urine du fœtus (Ribbert), et sa présence est due sans doute au développement imparfait de l'épithélium.

Martin et Ruge l'ont constatée, dans les 10 premiers jours de la vie, chez des enfants dont la santé générale n'était nullement altérée : ils pensent que cette albuminurie peut tenir à l'exagération subite des fonctions vitales au moment de la naissance, mais qu'elle est due le plus souvent à une altération du parenchyme rénal. Parrot et Robin croient qu'elle n'existe pas en dehors de cette dernière condition.

Cette albuminurie cependant est ordinairement transitoire et disparait en quelques jours : il faut vraisemblablement l'attribuer soit à une congestion passagère du rein, qui se produirait au moment de l'accouchement, soit au trouble circulatoire qui résulte de la présence des infarctus uratiques dans les lubes collecteurs.

Dans quelques cas enfin, l'enfant albuminurique est né d'une mère éclamptique ; Trousseau avait déjà remarqué que les enfants d'éclamptiques avaient souvent des convulsions semblables à celles de leurs mères; Simpson, Barker trouvèrent de l'albumine dans leur urine; Moussous, Cassaet, Chambrelent expliquèrent cette albuminurie par des hémorragies qu'ils constatèrent dans les tubes collecteurs.

ALBUMINURIE ET NEPHRITES. 265

Dans tous ces cas, l'albuminurie n'est donc pas due à une néphrite, mais à une congestion rénale plus ou moins intense, allant de la simple stase jusqu'aux hémorragies intratuhulaires.

Albuminurie physiologique

Dans la première enfance, mais surtout dans la seconde enfance et à l'âge de la puberté, un certain nombre de sujets sont albuminùriques sans qu'on puisse trouver chez eux le moindre trouble de la santé générale : c'est à propos des cas de ce genre qu'on discute l'existence d'une albuminurie physiologique.

Kleugden, Senator, Posner disent que chez 1/3 des sujets bien portants on trouve de petites quantités d'albumine dans l'urine en la cherchant par les procédés ordinaires, et qu'on en trouve chez tous, si l'on concentre l'urine. Leroux1 sur 530 enfants de 6 à 15 ans bien portants a trouvé 5 fois une albuminurie constante, 14 fois une albuminurie périodique. Capitan sur 97 sujets de 1 à 18 ans a trouvé 58 fois une albuminurie légère. C'est en examinant l'urine d'écoliers ou de soldats bien portants qu'on est arrivé à considérer l'albuminurie physiologique comme un fait très fréquent (41 pour 100 environ).

Mais l'existence de cette albuminurie physiologique est de plus en plus contestée. Sénator, qui en reste le défenseur le plus autorisé, se demande pourquoi l'albumine ne pourrait pas passer dans l'urine au même titre que la glucose, l'acide oxalique, l'indican, l'inosite, l'urobiline, les phénols, etc., dont le passage n'indique pas une altération du parenchyme rénal. D'ailleurs, pour être considérée comme physiologique, l'albumine doit se présenter dans certaines conditions : 1° en dehors de tout état pathologique antérieur ou actuel; 2° ne pas excéder 40 ou 50 centigrammes par litre; 5° se trouver dans une urine normale à tous autres points de vue, volume, densité, aspect, composition (Sénator), sans éléments figurés (Leube) ; 4° être de courte durée (albuminurie passagère, albuminurie transitoire) ou n'exister qu'à certains moments de la journée (albuminurie périodique).

Aucun de ces caractères cependant ne suffit pour éliminer l'idée d'une albuminurie pathologique : 1° Il est bien difficile d'affirmer qu'il n'y a eu dans le passé du malade aucune affection capable de léser le rein, surtout que nous savons aujourd'hui le nombre des affections, même légères, qui sont susceptibles de déterminer une néphrite. D'autre part, de ce qu'un sujet présente une albuminurie légère sans aucun trouble de la santé on n'est pas autorisé à dire qu'il n'a pas une néphrite : les troubles de la santé, dans nombre de cas, ne surviennent que bien longtemps après le début de l'albuminurie, alors seulement que la dépuration devient déjà insuffisante.

2° Le chiffre de 40 à 50 centigrammes d'albumine par litre s'observe souvent dans les néphrites confirmées, où l'on trouve d'ailleurs des chiffres inférieurs.

5° De même on voit souvent dans ces mêmes néphrites l'urine avoir une composition tout à fait normale, et ne pas contenir de cylindres.

[J. RENAULT

4° La durée plus ou moins courte de l'albuminurie parait un argument de plus de valeur : mais ne voit-on pas dans certaines néphrites de longues périodes sans albuminurie, qui pourraient l'aire croire au caractère transitoire de 1 albuminurie antérieurement constatée? Dans ces mêmes néphrites l'albuminurie n'apparait souvent qu'à certaines heures de la journée, sous l'influence de la digestion, d'un travail musculaire, d'un bain froid, d'une fatigue intellectuelle, d'une forte émotion, à l'époque des règles chez les jeunes filles : ainsi la périodicité n'est-elle encore pas un signe suffisant de l'albuminurie physiologique.

W. Gull considérait l'albuminurie comme un phénomène fréquent au moment de la puberté, et l'attribuait à là débilité générale de l'organisme. Lecorché et Talamon ont démontré que l'albuminurie, loin d'être plus fréquente chez les enfants et les jeunes gens, s'observait au contraire de plus en plus souvent avec les progrès de l'âge; on la trouve :

Chez les enfants 11 fois sur 100.

— adultes 22

— hommes de 65 ans 48 —

— 80 — Cl —

Pour ces auteurs, l'albuminurie physiologique n'existe pas, et l'albuminurie

des jeunes gens doit être considérée non comme un simple trouble fonctionnel, sans pronostic grave pour le présent ou l'avenir, mais comme l'indice d'une lésion rénale bien tolérée par un organisme jeune, et ayant plus de tendance à laguérison que chez les adultes.

Albuminurie cyclique

Une des variétés les plus intéressantes de l'albuminurie des adolescents est celle que Yogel avait déjà décrite en 1856, que Pavy, en 1885, étudia sous le nom d'albuminurie cyclique, caractérisée par la présence constante d'une quantité relativement grande d'albumine dans l'urine du jour et son absence constante dans l'urine de la nuit.

L'albumine n'existe jamais, même à l'état de traces, dans la première urine du matin ; elle apparaît aussitôt après, dès que le malade est levé, augmente jusque vers 4 à 6 heures de l'après-midi, diminue ensuite et disparait de 6 à 10 heures du soir. La quantité par litre est de 20 à 50 centigrammes en moyenne et, en tout cas, ne dépasse pas 1 gramme.

Cette albuminurie, qui apparaît tous les matins pour disparaître tous Les soirs, mérite donc bien le nom de cyclique. Teissier a remarqué, de plus, qu'elle est toujours précédée d'une abondante émission de matières colorantes et suivie d'une forte excrétion d'urates et d'urée : les phénomènes se produisent régulièrement dans l'ordre suivant j qui constitue le cycle urologique (Teissier1): 1" ('mission de matières colorantes; 2° albuminurie ; 5° excrétion d'urates: 4° excrétion d'urée.

(*) Congrès de Grenoble, 1885.

ALBUMINURIE ET NÉPHRITES. 267

L'urine ne contient pas de cylindres, d'après la plupart des auteurs, et c'est un signe sur lequel on se base, en général, pour distraire des néphrites l'albuminurie cyclique ; mais Krans, Oswald, Landi en ont trouvé par la centrifugation.

Cette albuminurie est compatible avec une excellente santé, et, chez certains sujets, c'est par accident qu'on la constate; chez d'autres, on observe en même temps quelques signes de neurasthénie ; chez d'autres, un peu de pâleur de la face, d'essoufflement, de brièveté de la respiration ; chez quelques-uns enfin, on constate de l'œdème de la face, des céphalées, de l'essoufflement, de l'inaptitude au travail, de la pâleur, de l'anémie, de la langueur, des épistaxis, quelquefois des hémoptysies, des crampes, des troubles vaso-moteurs, des gastralgies.

L'absence d'autopsie empêche d'être fixé sur la nature de la cause de cette albuminurie. Pour Pavy et pour Teissier, ces caractères cliniques sont tellement spéciaux qu'elle mérite une place à part dans la nosologie ; Teissier la considère comme une albuminurie tiëpatogèrie, sous l'influence des troubles digestifs qui sont presque constants chez les malades. M. Marie1 la regarde, avec Stirling, comme unemaladie de posture, puisque l'albumine n'apparaît pas si le sujet reste au lit ; et M. Arnozan a vu « une jeune fille atteinte de cette affection qui, étant restée au lit quatre jours à l'occasion d'une varicelle, n'eut pas du tout d'albumine pendant ce laps de temps. Mais la preuve que la station verticale ne doit venir cependant qu'en seconde ligne, c'est que dans l'après-midi, alors même que le malade continue à marcher, l'albuminurie diminue et peut même disparaître avant que le malade se recouche. »

Pour MM. Lecorché et Talamon, l'albuminurie cyclique est due à une néphrite : l'augmentation de l'albumine pendant le jour et sa diminution dans l'urine de la nuit sont d'observation presque constante dans le mal de Bright; que la diminution vespérale et nocturne soit plus accentuée, l'évolution cyclique de la maladie de Pavy est constituée.

M. Teissier fait remarquer que cette affection s'observe surtout chez les sujets jeunes, de 8 à 16 ans, fils d'arthritiques, de neurasthéniques, appartenant à la classe aisée, mais qu'elle se rencontre aussi, comme les néphrites vulgaires, après les maladies infectieuses. Cette étiologie n'est pas pour écarter l'idée de mal de Bright : elle indique eu effet qu'on peut ranger en deux groupes les malades atteints d'albuminurie cyclique : les uns ont une hérédité goutteuse avec toutes ses conséquences et sont au début d'une néphrite goutteuse, qui évoluera lentement ; les autres ont eu une néphrite infectieuse, qui a laissé des traces susceptibles ou non de guérison.

De fait, l'évolution de l'albuminurie cyclique est variable. Elle peut guérir complètement après quelques années, comme l'ont observé Teissier, Merley ; Landi a vu une albuminurie permanente guérir après avoir passé par le stade d'albuminurie cyclique. Mais la maladie peut persister et évoluer plus tard vers l'atrophie rénale.

Le peu d'ancienneté de l'affection, la faible quantité d'albumine, la courte

(*) Sent, médic, 1896.

durée de l'albuminurie dans la journée, l'absence de tout autre phénomène pathologique sont des signes d'un bon pronostic. Mais, dans tous les cas, il est prudent de faire des réserves et de surveiller longtemps les malades de

Albuminurie héréditaire

Cette dénomination consacre un fait clinique bien connu, mais réunit des cas sans doute très dissemblables.

Nous avons vu que l'enfant d'une femme éclamptique peut naître albuminurique, mourir dans les convulsions, et qu'à son autopsie on trouve des hémorragies intratubulaires, explicables par une congestion rénale intense. Il est probable qu'en dehors de ces cas mortels on trouverait assez fréquemment l'albuminurie chez les nourrissons nés de mères albuminuriques, si l'on examinait leur urine systématiquement pendant un certain temps ; il n'est pas inadmissible de supposer que le sang toxique de la mère albuminurique, éclamptique ou non, puisse déterminer chez le fœtus une néphrite toxique, trop légère pour se manifester cliniquement après la naissance, mais qui se révélera un jour par une attaque d'éclampsie mortelle : l'éclampsie infantile perd de jour en jour du terrain comme entité morbide, et les cas d'éclampsie urémique se multiplieraient sans doute, si l'on examinait plus souvent l'urine des nourrissons atteints de troubles digestifs ou nerveux, légers et inexplicables.

Il est une autre variété d'albuminurie héréditaire dont l'existence est bien mieux démontrée : c'est celle qui débute chez des sujets de 12 à 20 ans, dont les parents eux-mêmes sont albuminuriques ou sont morts de néphrites. Dans certains cas la mère était albuminurique au moment de la grossesse, et l'on peut se demander si l'albuminurie constatée vers 12 ou 15 ans chez l'enfant ne date pas de la naissance : il s'agirait vraiment d'une néphrite héréditaire. Dans les autres cas, l'albuminurie des parents, père ou mère, semble être postérieure à la naissance de l'enfant : les ascendants auraient transmis non la néphrite, mais une susceptibilité particulière du rein qui le rend plus facilement vulnérable par les nombreuses infections ou intoxications auxquelles nous sommes exposés : cette susceptibilité peut se transmettre à plusieurs générations successives. Heubner, MM. Lecorché et Talamon citent des observations de ce genre, et la suivante, publiée par Dickinson à la Société pathologique de Londres, est des plus intéressantes : « La première génération est représentée par un frère et quatre sœurs. Le frère meurt subitement ta 54 ans à la suite d'une longue maladie des reins. Deux des sœurs succombent h l'âge de 48 ou 49 ans, après avoir été albuminuriques pendant plusieurs années. Le frère laisse six enfants, deux garçons et quatre filles. Sur ces six enfants, quatre deviennent albuminuriques : un des garçons meurt à 26 ans, ayant eu de l'albumine dans l'urine depuis l'âge de 12 ans; l'aînée des filles meurt à 51) ans, ayant été albuminurique depuis l'âge de 16 ans; une seconde fille meurt d'albuminurie compliquée de glycosurie ; une troisième vit encore, albuminurique. La transmission de

ALBUMINURIE ET NÉPHRITES. 269

l'albuminurie à la troisième génération se fait par les enfants de deux des filles. Sur cinq enfants de Tune, l'un est albuminurique. Sur les six enfants de l'autre un seul, un garçon, a échappé à la maladie familiale. Enfin la quatrième génération est représentée par l'enfant de l'aîné de ces six enfants, lequel est albuminurique depuis sa naissance1. »

M. Arnozan2 a vu aussi des cas de ce genre : « Je connais pour ma part une famille où une brightique, sœur d'un brightique, a une petite fille atteinte d'albuminurie cyclique et dont un fils a eu une néphrite infectieuse grave. Les affections du cœur, celles du poumon, celles de l'encéphale, celles de l'estomac sont héréditaires. Pourquoi celles du rein échapperaient-elles à cette loi ? Est-il interdit de croire qu'on peut transmettre à ses enfants de mauvais reins, comme on leur transmet mauvais d'autres organes, c'est-à-dire des reins dont l'épithélium est fragile, mal défendu contre les causes morbides? La ressemblance aux ascendants qui s'accuse dans des détails insignifiants tels que la couleur des cheveux, la nuance de la peau, etc., ne pourrait-elle s'affirmer dans la structure intime des organes essentiels de la vie? »

Il est enfin une troisième catégorie de cas, ceux où l'enfant hérite de la goutte des parents et sera comme eux atteint de néphrite goutteuse. Un certain nombre des observations d'albuminurie cyclique chez les jeunes gens de la classe aisée, nés de parents arthritiques ou goutteux, doivent être rangées dans cette variété.

L'albuminurie héréditaire, en dehors des cas de néphrite infectieuse aiguë survenant quel que soit l'âge chez un enfant d'albuminurique, débute souvent vers l'âge de 12 ou 15 ans; ou plus exactement c'est à cet cage qu'on la trouve, en examinant accidentellement l'urine d'un enfant dyspeptique, ou paie, anémique, en état de langueur. Elle est toujours légère, peut diminuer sous l'influence du régime, sans tendance à disparaître complètement; elle peut, par contre, augmenter, mais pas notablement, par l'exercice, le travail musculaire, le travail intellectuel, les émotions vives.

Si une infection ne vient pas subitement l'aggraver, elle continue à évoluer lentement, mais d'une manière progressive : six, quinze ans après les malades sont devenus des brightiques à petit rein contracté et succombent dans l'urémie : cette terminaison peut heureusement tarder davantage ; dans l'observation de Dickinson par exemple, on la voit une fois se produire 23 ans après la constatation de l'albuminurie.

Le pronostic de l'albuminurie héréditaire est donc grave, puisque les malades peuvent succomber rapidement au cours d'une maladie infectieuse, souvent bénigne pour tout autre, ou arriveront presque fatalement à l'atrophie rénale et à l'urémie entre 25 et 40 ans.

Maladies infectieuses aigles

On croyait autrefois que l'albuminurie s'observait seulement dans les formes graves des maladies infectieuses. Gubler, puis A. Robin montrèrent

(') Talamon. Congrès de Nancy, 18%.

(*) Arnozan. Congrès de Nancy, 1896.

[J. RENAULT

que c'était au contraire un phénomène presque constant dans la fièvre typhoïde, et qu'elle apparaissait dès le premier septénaire, du 2e au 6e jour.

L'albuminurie s'observe presque aussi fréquemment dans la pneumonie et dès le début de l'affection.

Dans la diphtérie elle se rencontre dans les 3/4 des cas environ. G. Sée l'a trouvée 50 fois pour 100, Empis 60 fois pour 100, Cadet de Gassicourt 74 fois pour 100; elle apparaît, en général, du 2e au 1 Ie jour, mais quelquefois plus tard; elle est ordinairement légère et fugace. Sa constatation a une certaine importance pronostique : elle manque, en effet, souvent dans les formes légères et dure peu; elle est plus fréquente, plus abondante, plus durable dans les formes moyennes; elle ne manque jamais dans les formes graves. Ces constatations avaient déjà été faites par Sanné : il était intéressant de les contrôler à l'aide des divisions bactériologiques actuelles des angines diphtériques : Chaillou et Martin ont trouvé 17 fois l'albuminurie sur c20 cas bénins de diphtérie pure, et 11 fois sur 11 cas graves. Rolland1 Fa trouvée 49 fois sur 100 dans la diphtérie pure, ,59 fois sur 100 dans la strepto-diphtéric. L'association du streptocoque en augmente donc la fréquence.

La fièvre typhoïde, la pneumonie, la diphtérie s'accompagnent donc, ou constamment ou très fréquemment, d'albuminurie pendant leur période fébrile. Sur un deuxième plan on peut placer la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu, la rougeole, la variole, la grippe, le choléra. Sur un troisième plan bien éloigné les amygdalites, les oreillons, et enfin toutes les infections fébriles.

Pour la scarlatine, il est nécessaire de faire une distinction entre la période fébrile et la période de desquamation : dans la première, l'albuminurie est relativement rare, est légère en général et dure peu; dans la seconde, c'est la véritable néphrite scarlatineuse que nous retrouverons plus loin; entre les deux c'est la peptonurie qu'on constate.

On discute encore sur la cause intime de cette albuminurie de la période fébrile des maladies infectieuses. Gubler pensait que les albumines incomplètement carburées pouvaient traverser le filtre rénal. Seminola croit que l'albumine du sang est plus diffusible; cette diffusibilité plus grande serait due à l'élévation de la température du corps, à l'augmentation de l'urée et de l'acide urique (Senator), à la diminution des chlorures (Heller) et aussi au ralentissement de la circulation au niveau du glomérule (Lecorché et Talaîiion); il serait enfin lion de savoir si cette albuminurie, qui est en grande partie formée de globuline, n'est pas en rapport avec une plus grande abondance de la globuline du sang (Brault).

Quoi qu'il en soit, cette albuminurie correspond à certaines lésions du rein, lésions éminemment légères et fugaces, que M. Brault décrit sous le nom de néphrites passagères, et que nous aurons l'occasion d'étudier. Ces néphrites passagères sont les plus fréquentes et l'albuminurie disparaît en général avec la fièvre; c'est encore aux: maladies infectieuses que sont

(') Train- des mal. de f'enf., Diphtérie de Sevestre et Martin.

ALBIÎIIMRIE ET NEPHRITES. 271

dues les néphrites sùbaiguës, d'une durée variable, mais toujours bien plus longue que l'albuminurie fébrile : la pathogénie est la même dans les deux cas et aussi le début; révolution seule permettra de savoir à quelles lésions on a affaire.

La plupart des auteurs s'entendant aujourd'hui à considérer l'albuminurie des maladies infectieuses comme le résultat d'une néphrite, c'est au chapitre des néphrites que nous l'étudierons.

Maladies infectieuses chroniques

Tuberculose. — L'albuminurie des tuberculeux a surtout été étudiée chez l'adulte, où elle se rencontre dans 50 pour 100 des cas (Le Noir), 47 pour 100 (Lecorché et Talamon). Tantôt elle est due à la dégénérescence amyloïde des reins, tantôt à une néphrite diffuse avec nécrose de coagulation des épithéliums (Lercdde) et prend les caractères du mal de Bright; tantôt elle est légère, intermittente, variable avec l'état de l'intestin et du foie, avec la fièvre et semble dépendre d'une néphrite toxique légère et passagère; tantôt enfin elle dépend de la congestion rénale produite par la gène de la circulation cardio-pulmonaire .

Tous ces cas s'observent chez l'enfant comme chez l'adulte et ne présentent rien de spécial. Teissier1 a décrit chez les jeunes sujets une albuminurie prétuberculeuse. Cette albuminurie atteint surtout les jeunes gens à hérédité tuberculeuse; elle est légère, intermittente, quelquefois cyclique, mais jamais aussi régulièrement que la maladie de Pavy, s'accompagne toujours de phosphaturic et d'azoturie ; elle alterne quelquefois avec des poussées de congestion pulmonaire et des hémoptysies, peut aussi disparaître pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, sans être remplacée par aucune autre manifestation morbide. Puis, un jour, elle fait place à la tuberculose pulmonaire dont elle a précédé l'éclosion quelquefois de plusieurs années ; l'albuminurie cesse et la tuberculose pulmonaire évolue d'une façon chronique dans certains cas, aiguë le plus souvent. M. Teissier explique cette albuminurie pai la congestion rénale due à l'élimination des toxines tuberculeuses. M. Arnozair se demande pourquoi l'albuminurie cesserait au moment de la tuberculose pulmonaire et s'il ne serait pas préférable d'admettre à la maladie deux périodes : une première, dans laquelle un petit foyer de tuberculose sécréterait une substance vaccino-toxique, préservant le malade de l'extension de la tuberculose, mais lui donnant des poussées de congestion rénale; une seconde, dans laquelle cette sécrétion vaccino-toxique n'existant plus, l'albuminurie disparaît et la tuberculose s'étend rapidement3.

A côté de ces albuminuries tenant à la tuberculose du poumon ou de tout autre organe, il ne faut pas oublier l'albuminurie liée à la tuberculose rénale, relativement assez fréquente chez les enfants de 14 à 18 ans, et qui

(*) Se m. médic, 1896.

(2) Congrès de Nancy.

(?) MM. Grancher et MarUn ont obtenu expérimentalement des néphrites parenchymateuses parties cultures atténuées de tuberculose, et les expliquent par des substances vaccinales et toxiques.

souvent n'est que le premier indice de cette localisation tuberculeuse que d'autres signes permettront bientôt de diagnostiquer! Au début elle peut être paroxystique, intermittente et tenir à des congestions rénales passagères, accompagnées ou non d'hématurie; plus tard, quand il existe des cavernes du rein el de la suppuration du bassin, elle devient permanente et est constituée pour la plus grande partie par du pus.

La syphilis peut déterminer l'albuminurie par des processus bien différents : tantôt c'est par infection au moment des manifestations secondaires, tantôt c'est par des lésions gommeuses des reins, tantôt par la dégénérescence a my loi de, tantôt enfin par la néphrite chronique avec atrophie. Tous ces processus s'observent chez l'enfant comme chez l'adulte : Dans la syphilis héréditaire précoce de même que dans la syphilis secondaire acquise, c'est l'albuminurie passagère qu'on observe; dans la syphilis héréditaire tardive, les lésions tertiaires du rein coexistent avec de graves lésions des autres viscères. Quant à la néphrite chronique avec atrophie rénale, elle a été vue par M. Talamon chez des sujets de ô, 5 et 1 i ans, chez lesquels on trouvait d'autres lésions viscérales syphilitiques.

\LADIES DYSCRASIQUES

Le rachitisme ne semble pas s'accompagner souvent d'albuminurie : celle-ci ne s'observe guère que chez les rachitiques cachectiques et coïncide avec l'hypertrophie du foie, l'œdème des membres inférieurs, le purpura, etc. Dans le rachitisme aigu (maladie de Môller-Barlow), l'albuminurie ne se rencontre que si l'enfant est gravement atteint : on ne sait d'ailleurs si elle est due à une néphrite toxi-infectieuse, ou simplement à des hémorragies rénales trop peu abondantes pour donner de l'hématurie.

Dans le diabète, affection rare chez l'enfant, l'albuminurie peut accompagner la glycosurie comme chez l'adulte.

L'albuminurie n'est pas rare chez les enfants du second âge atteints d'obésité : obésité et albuminurie sont peut-être alors dues l'une et l'autre au même facteur étiologique, la goutte.

L'albuminurie prégoutteuse débute souvent dans l'adolescence : il faut lui attribuer certains cas d'albuminurie héréditaire et peut-être la plupart des cas d'albuminurie cyclique. Ce n'est pas à dire qu'elle ne se produise que chez des enfants d'albuminuriques goutteux et sous le mode cyclique; elle peut être un des premiers signes de la goutte, dont les parents sont indemnes ou à peu près, et qui se manifeste déjà chez l'adolescent par des troubles dyspeptiques, de l'eczéma, des migraines, etc.; les accès francs de goutte articulaire n'apparaîtront que plus tard. C'est toujours une albuminurie légère, elle est constante, ou cyclique, ou intermittente : elle peut disparaître des mois et même des années pour réapparaître sous une influence quelconque; elle peut même, dit-on, guérir complètement; mais pour 1 aflirmer, il faudrait suivre les malades longtemps et savoir si, 20 ou 7)0 ans plus tard, ils ne succomberont pas à l'atrophie rénale. Quoi qu'il en soit, sa constatation chez un adolescent doit imposer de grandes réserves pour l'avenir.

ALBUMINURIE ET NEPHRITES. 273

Il faut de cette albuminurie prégoutteuse rapprocher l'albuminurie êaturnine, légère, intermittente, qu'on observe quelquefois chez des sujets de 15 à "20 ans. Sa constatation, en dehors de tout autre signe pathologique, est importante, car elle peut permettre de soustraire à temps le malade à l'intoxication qui l'a déjà touché.

Intoxications

A la suite de la chloroformisation un tiers des enfants, d'après Patein, présenterait une albuminurie passagère. D'autres auteurs sont arrivés à des résultats semblables; cependant Binaud et Rullier1 n'ont guère trouvé l'albuminurie post-chloroformique que chez ô sujets sur 70 adultes sains. Les enfants ont peut-être une susceptibilité toute spéciale comme pour la cantharide, l'acide phénique, etc.

La susceptibilité pour la cantharide est bien connue : à la suite de l'application d'un vésicatoire, on voit quelquefois les enfants devenir oliguriques, et même anuriques; l'usage de ce révulsif disparait fort heureusement de la thérapeutique infantile.

La cantharide produit l'albuminurie en provoquant des lésions glomérulaires rapides et intenses; il en est de même des sels de mercure (cyanure de mercure, nitrate acide, sublimé), des frictions mercurielles. L'usage du mercure rend évidemment les plus grands services dans le traitement de la syphilis des nourrissons; mais on ne saurait l'employer à trop petites doses, car il est possible que certaines morts, survenant au milieu des convulsions peu de jours après le début du traitement mercuriel, doivent être mises au moins autant sur le compte de l'intoxication médicamenteuse que sur celui de la syphilis. Les enfants plus âgés supportent aussi bien le mercure que les adultes.

Le sulfonal, le trional, Y acide phénique, la créoline, sont des médicaments susceptibles de provoquer une intoxication rapide avec albuminurie.

Le phosphore et Yarsenic à doses thérapeutiques donnent exceptionnellement de l'albuminurie; ce sont, en effet, les intoxications chroniques phosphorées ou arsenicales qui déterminent la stéatose du foie et du rein. Nous avons pu, en traitant la chorée par la liqueur de Boudin (méthode de F. Siredey), donner dans l'espace d'un mois une somme de 00 centigrammes d'acide arsénieux sans déterminer d'albuminurie.

Ces albuminuries toxiques peuvent être plus ou moins graves suivant le degré de l'intoxication, mais elles ne paraissent pas laisser de néphrite chronique.

L'albuminurie peut résulter d'une auto-intoxication : les produits de désassiroilatiôn insuffisamment élaborés, des produits anomaux de fermentation intestinale, des produits toxiques formés dans les tissus peuvent déterminer un certain degré de néphrite toxique, qui se traduit par l'albuminurie et quelquefois par des phénomènes d'insuffisance rénale.

i ' An.NozAx : Congrès de Grenoble.

[J. RENAULT

Le surmenage physique est une cause fréquente d'albuminurie, et c'est à lui qu'il faut rapporter bien des cas de l'albuminurie transitoire des écoliers.

Les troubles digestifs gastriques ou intestinaux peuvent être cause de l'hypertrophie du foie et de l'albuminurie : en général il s'agit d'une albuminurie passagère, intermittente, peu abondante; mais la répétition des accidents, leur chronicité peuvent à la longue produire des lésions définitives du rein, des néphrites ayant les caractères anatomiques des néphrites subaiguës.

C'est peut-être à une oxydation incomplète des matières azotées qu'est due l'albuminurie dans la chlorose, phénomène assez fréquent pour que M. Dieulafoy ait attiré l'attention sur le chloro-brightisme.

Dans un certain nombre <Y affections cutanées, il est possible de trouver l'albuminurie : eczéma, psoriasis, gale; la gale en est une cause particulièrement fréquente, soit par elle-même, soit par le traitement qu'on lui applique; on en a signalé de nombreux cas à la suite du traitement par l'onguent styrax, la pommade au naphtol, par la frotte simple. C'est une question complexe : L'albuminurie résulte-t-elle dans la gale non traitée de l'intoxication par les sécrétions acariennes, dans la gale traitée de l'intoxication par les médicaments, ou par suppression des fonctions de la peau?

De même l'albuminurie consécutive aux brûlures étendues est due pour les uns à l'intoxication par une leucomaïne produite au niveau de la surface brûlée, pour d'autres à un réflexe qui diminuerait la pression glomérulaire.

Maladies du système xerveux

Sans parler de l'albuminurie des hémorragies cérébrales, des tumeurs cérébrales, dont l'étude n'a pas été faite chez les enfants, du goitre exophtalmique, il faut citer l'albuminurie post-convulsive, qui s'observe après les crises d'épilepsie ou d'hystérie, l'albuminurie au cours de la chorée. Ces dernières résultent peut-être en partie d'une action du système nerveux qui détermine une congestion du rein, en partie d'une auto-intoxication par les produits dus au surmenage musculaire : M. Charrin a montré que l'albuminurie de la chorée n'apparaissait que le soir après l'agitation musculaire de toute la journée et qu'elle était en rapport avec l'intensité des mouvements choréiques.

Maladies du cœur et des rooioxs

L'albuminurie au cours des maladies du cœur s'observe chez l'enfant comme chez l'adulte. Elle n'apparaît qu'avec l'asystolie, dont elle peut être le premier indice, et disparaît avec elle: au début du moins, elle est peu abondante, n'excède pas en général 1 à "2 grammes et varie d'ailleurs en raison inverse de la quantité d'urine émise : c'est une albuminurie par stase, sans lésions rénales; l'acide urique et l'urée sont éliminés en quantité normale: la diminution de la pression artérielle d'une part, l'augmentation de la pression

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veineuse d'autre part empêchent la sortie de l'eau hors des glomérules et favorisent le passage de l'albumine; l'intégrité des épitliéliums permet l'élimination normale des principes excrémentitiels.

Plus tard, quand les attaques d'asystolie se sont répétées 2 ou ô fois, l'albuminurie est persistante, l'urée et l'acide urique sont éliminés en quantité inférieure à la normale. A la stase rénale se sont ajoutées des lésions anatomiques.

La stase, par gène de la circulation cardio-pulmonaire, la fatigue et la dilatation du cœur droit sont la cause de l'albuminurie observée chez l'enfant, comme chez l'adulte, à la période asphyxique des affections pulmonaires.

Néphrites chroniques

L'albuminurie dans les néphrites chroniques n'est qu'un symptôme de la maladie et sera étudiée en sa place.

Dans un assez grand nombre de cas cependant, l'albuminurie existe seule pendant longtemps et semble constituer une entité morbide : c'est ce que nous avons vu pour l'albuminurie dite physiologique, la maladie de Pavv, l'albuminurie héréditaire, l'albuminurie prégoutteuse; c'est encore ce qui se passe quand un sujet a eu une néphrite aiguë, dont il semblerait entièrement guéri, n'était l'albuminurie légère mais persistante qu'il conserve (albuminurie résiduelle) .

Pour la plupart des auteurs, ainsi que nous l'avons vu chemin faisant. toutes ces albuminuries mini ma sont l'indice d'une lésion rénale. MM. Cufîer et Brault considèrent ces néphrites comme des néphrites parcellaires intéressant quelques lobules et respectant le reste du rein; de nouveaux lobules peuvent être pris successivement par de nouvelles infections; le champ de la sécrétion urinaire se trouvera peu à peu diminué et deviendra insuffisant ; il se peut aussi qu'il ne se produise pas de nouvelles infections, le malade garde indéfiniment son albuminurie minima.

M. Bard appelle ces néphrites cicatricielles : à la suite d'une néphrite aiguë, la régénération des épitliéliums se fait imparfaitement, et l'albumine peut passer dans l'urine. Cette lésion cicatricielle du rein ne compromettrait en rien l'existence.