Néphrites aiguës et subaiguës

Étiologie. — Les néphrites aiguës s'observent fréquemment chez les enfants, aussi bien dans la première que dans la seconde enfance.

De nombreuses observations démontrent l'existence certaine d'une néphrite aiguë primitive, de même qu'il existe des inflammations primitives de tous les organes. Le froid, surtout le froid humide, auquel s'exposent souvent les enfants dans leurs jeux, en est la cause habituelle : il est vraisemblable qu'il agit, comme dans la pneumonie ou la pleurésie, en tant que cause occasionnelle, provocatrice, et que l'agent réel de la néphrite est un microbe. Mircoli, Tizzoni, Letzerich ont trouvé le pneumocoque, ou des bacilles non déterminés bactériologiquement, dans plusieurs cas de néphrite primitive.

Le plus souvent la néphrite aiguë est secondaire à une maladie infectieuse ; c'est ici le lieu de rappeler une distinction que nous avons déjà indiquée; tantôt la néphrite, caractérisée par l'albuminurie avec ou sans phénomènes d'hydropisie et d'urémie, débute dans les premiers jours de la période fébrile de la maladie et disparaît avec la fièvre ; tantôt elle se montre soit dès cette période, soit pendant la convalescence, mais dure toujours un certain temps. Dans le premier cas la néphrite est constituée anatomiquement par des lésions éminemment passagères des cellules des tubes contournés; c'est la néphrite passagère de Brault, l'ancienne albuminurie fébrile par hyperthermie ou par troubles vaso-moteurs du rein ; dans le second cas les lésions sont diffuses, intéressent les tubes contournés, les glomérules, le tissu interstitiel et sont persistantes : c'est la néphrite aiguë de la plupart des auteurs, la glomérulo-néphrite de Klebs, la néphrite subaiguë de Brault. S'il est bon au point de vue d'une description didactique de décrire à part les lésions et les symptômes de ces deux variétés très différentes au point de vue pronostique, il est impossible de ne pas leur reconnaître la même étiologie. D'autre part il n'est guère facile cliniquement de savoir si l'albuminurie

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légère, que l'on constate à l'examen complet du malade, sera une albuminurie d'une durée de quelques jouis, ou de plusieurs semaines, de plusieurs mois, de dire en un mot si l'albuminurie, que l'on a considérée un instant comme simplement fébrile et sans importance pronostique, n'est pas le début d'une néphrite subaiguë ou chronique qui emportera plus tard le malade.

Ces réserves faites on peut attribuer à des lésions passagères l'albuminurie qui s'observe presque constamment au début de la pneumonie, dans toute la période fébrile de la fièvre typhoïde, dans la moitié ou les 5/4 des cas de diphtérie.

La scarlatine par contre s'accompagne rarement d'albuminurie pendant la période d'éruption, mais produit très souvent, vers le 15e ou le 20e jour à la période de desquamation, une néphrite aiguë grave : cette néphrite attribuée d'abord au froid est certainement d'origine infectieuse, car Babes et d'autres auteurs ont trouvé souvent le streptocoque dans le rein; mais l'action provocatrice du froid n'est pas niable.

La varicelle a été plusieurs fois signalée comme cause de néphrite aiguë, plus rarement la variole, la rougeole, la rubéole-, dans la variole c'est à la période de suppuration qu'apparaît la néphrite; dans la varicelle, la rougeole, elle paraît due à une infection secondaire, car on ne l'observe guère que dans les cas où une complication de ce genre se produit.

Les oreillons, les amygdalites, les stomatites, Yérysipèle de la face ou l'érysipèle des membres chez les nourrissons, la fièvre récurrente, hmalaria, Y entérite, les pyohémies de toute sorte, le choléra infantile, etc., peuvent être compliqués de néphrite aiguë; il faut avouer toutefois que ces faits sont d'une heureuse rareté.

La néphrite des maladies infectieuses est due dans un grand nombre de cas à l'arrivée des microbes dans le rein ; on y a trouvé le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le bacille typhique, le bacterium coli commune ; c'est donc tantôt le microbe de la maladie primitive comme le bacille d'Eberth dans la fièvre typhoïde, le pneumocoque dans la pneumonie, le streptocoque dans les angines, le staphylocoque et le streptocoque dans les pyohémies, tantôt un microbe d'infection secondaire comme le streptocoque dans la scarlatine, le bacterium coli, le staphylocoque dans la fièvre typhoïde, le même microbe dans les entérites et le choléra infantile, si tant est qu'il ne soit pas la cause de ces affections, etc. La diffusion des lésions de glomérulo-néphrite se comprend aisément quand on voit que les microbes peuvent se trouver dans les glomérules, dans les capillaires péritubulaires, le tissu interstitiel, dans les cellules épithéliales qu'ils ont pénétrées. 11 est remarquable toutefois que l'élimination des microbes par le rein ne s'accompagne pas toujours de néphrite : c'est le cas pour la bactéridie charbonneuse, qui ne produit jamais de lésions du rein ; c'est le cas souvent pour le bacille d'Eberth et le coli-bacille que l'on trouve fréquemment dans l'urine des typhiques convalescents sans qu'il y ait d'albuminurie. Pourquoi l'élimination des bactéries par le rein produit-elle dans un cas plutôt que dans un autre des lésions rénales, c'est une inconnue qui reste à déterminer.

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Les maladies infectieuses n'agissent d'ailleurs pas toujours directement par leurs microbes: le tétanos, la diphtérie (Roux et Yersin, Enriquez) agissent sur le rein par leurs toxines, et les lésions produites peuvent être passagères, comme c'est le cas habituel, ou définitives, progressives, ainsi qu'on l'observe cliniquement quelquefois et que l'ont démontré expérimentalement Hallion et Enriquez. Il est possible qu'il en soit de même de l'albuminurie fébrile de la pneumonie et de la fièvre typhoïde par exemple, et que les lésions passagères auxquelles elle correspond soient d'origine toxique plutôt que directement microbienne.

On a signalé assez souvent des néphrites survenues à l'occasion d'un eczéma, d'une gale traitée ou non : il s'agit dans ces cas probablement tantôt de néphrites toxiques, tantôt de néphrites microbiennes dues à une infection secondaire.

Les substances médicamenteuses qui s'éliminent par le rein ont été accusées de produire des néphrites aiguës : nous avons vu qu'elles occasionnaient plutôt soit la congestion rénale, si leur action était passagère, soit la stéatose, si leur action est prolongée (phosphore, arsenic) ; il faut faire une exception pour la cantharidine avec laquelle MM. Cornil et Brault ont reproduit expérimentalement les lésions de la néphrite aiguë.

Anatomie pathologique. — Dans les néphrites passagères les lésions sont toujours diffuses, elles occupent tout le parenchyme, mais intéressent beaucoup plus les tubes contournés que les vaisseaux et les glomérules; les variétés que l'on observe correspondent non à des degrés différents, mais à des modes de réaction différents suivant l'intensité plus ou moins grande de l'irritation (Brault).

Dans la néphrite congestive, que l'on rencontre surtout dans la pneumonie, à la période fébrile de la scarlatine, dans la diphtérie, la variole, la fièvre typhoïde, on trouve des dilatations, irrégulièrement réparties, des capillaires de la substance corticale et de quelques glomérules. Les cellules des tubes contournés ont subi la tuméfaction trouble, sont granuleuses et opaques à leur base, hyalines à leur partie libre ; dans la lumière des tubes on voit un exsudât muqueux contenant des cellules lymphatiques.

La néphrite lymphomateuse, qui s'observe le plus souvent dans 1 érysipèle, mais aussi dans la scarlatine et la fièvre typhoïde, est caractérisée par les mêmes lésions des cellules des tubes contournés et par l'abondance des cellules lymphatiques soit réunies en amas, soit infiltrées entre les tubes, autour des capsules de Bowmann, ou formant sur elles un croissant au point où pénètre l'artère afférente.

Dans la néphrite dégénérative le rein est blanc, lisse, jaunâtre : l'épithélium des tubes contournés est gonflé, rempli de granulations et contient un noyau vésiculeux ; quelquefois il a subi la nécrose de coagulation ou contient une émulsion granulo-graisseuse : on l'observe surtout dans la diphtérie et le choléra infantile (Baginsky).

Le type de la néphrite suhaiguë est la néphrite de la période de desquamation de la scarlatine (Brault), ou encore la néphrite a frigore.

Le rein est augmenté de volume, d'une couleur blanc grisâtre avec, sous

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•2s- ABDOMEN ET ANNEXES.

la capsule qui s'enlève facilement, des taches jaunâtres et des points ecchymotiques. A la coupe la substance corticale apparaît plus épaisse que normalement, d'une couleur gris jaunâtre avec de petites hémorragies punctiformes, la substance médullaire est hyperémiée.

Sur une coupe perpendiculaire à Taxe de la pyramide (Brault), le lobule apparaît avec son aspect ordinaire, mais les glomérules sont doublés ou triplés de volume (Colberg, Bartels). La capsule de Bowmann est très épaissie, elle est le siège d'une prolifération abondante, qui la clive en plusieurs feuillets; de sa partie externe partent des tractus fibreux, qui se continuent avec les faisceaux du labyrinthe; entre sa face interne et le glomérule se trouvent de nombreuses cellules, qui se mettent en contact avec des prolongements de la couche périvasculairc du glomérule: la cavité est presque, ou complètement, oblitérée par cette prolifération cellulaire et par un exsudât fibrineux, qui comprime le glomérule; celui-ci est exsangue, avec les anses glomérulaires en partie oblitérées.

Les tubes contournés sont dilatés, contiennent des cylindres formés de produits d'exsudation, de débris cellulaires, de globules blancs et de quelques globules rouges. L'épithélium a subi quelquefois la dégénérescence graisseuse; il est ordinairement abrasé, les cellules ne sont pas distinctes, forment une masse protoplasmique diffuse, infiltrée de gouttelettes graisseuses et contenant des noyaux irrégulièrement répartis.

Les tubes droits et les tubes collecteurs sont relativement sains : leur lumière est souvent obstruée par des cylindres cireux.

Le tissu interstitiel est infiltré par places de cellules embryonnaires: les artères afférentes et efférentes sont le siège d'une inflammation, qui les oblitère aux points attenant aux glomérules.

C'est en somme une gloinérulo-néphrite : pour Klebs et Friedlànder, il y aurait d'abord de la glomérulite, les lésions parenchymateuses et interstitielles s'ajouteraient ensuite.

Les lésions peuvent être étendues à tout le rein : le plus souvent on trouve cà la fois des glomérules sains, des glomérules lésés, des glomérules entièrement sclérosés, le rein est touché inégalement par territoire.

Symptômes. — La. néphrite passagère de la période fébrile des maladies infectieuses passerait souvent inaperçue, si l'on ne faisait tous les jours l'examen de l'urine; elle est simplement indiquée par l'albuminurie, toujours peu abondante. L'urine est peu abondante, dense, chargée en urée, acide urique. indican, urobiline, et contient peu de chlorures. L'hématurie est cependant quelquefois assez intense, dans la pneumonie notamment, mais elle ne dure que deux ou trois jours. A la période de défervescence tous ces phénomènes urologiques disparaissent ; l'albuminurie est remplacée pendant quelques jours par la peptonurie, l'eau et les chlorures augmentent rapidement.

Dans un certain nombre de cas cependant la néphrite est évidente, assez prononcée quelquefois pour prendre le pas sur la maladie première : c'est la forme rénale des maladies infectieuses. L'urine rare, colorée, contient do fortes proportions d'albumine (2 à 5 grammes par litre), des cylindres, des

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cellules épithéliales nombreuses, des globules rouges en assez grande quantité; l'œdème apparaît rapidement à la face, à la région lombaire, aux malléoles et peut se généraliser à tout le corps ; la vue se trouble, le malade tombe dans le coma ou plus souvent dans les convulsions. La mort peut survenir au milieu de ces symptômes, mais plus souvent les phénomènes s'amendent, les symptômes nerveux s'atténuent, l'albumine diminue, l'urine augmente : l'urémie est conjurée ; le rein fermé un instant par une congestion intense qui oblitérait les tubes (Renaut) redevient perméable, et la maladie première reprend son évolution ordinaire.

A part les cas exceptionnels où la mort survient dans l'anurie et l'urémie, l'albuminurie des maladies infectieuses guérit en quelques jours. Quelquefois elle se prolonge pendant deux ou trois semaines et disparaît complètement. Peut-on affirmer toutefois que cette néphrite guérit sans laisser de traces, et qu'elle n'est pas le point de départ d'une néphrite qui évoluera lentement, ou tout au moins qu'elle ne laisse pas le rein dans un état de faiblesse, qui ne lui permettra plus de résister aussi efficacement aux infections ultérieures? 11 est certain que dans nombre de cas il est impossible de trouver à une néphrite chronique, à évolution lente, une autre origine qu'une pneumonie, une grippe, une fièvre typhoïde antérieures. Le pronostic de ces albuminuries fébriles, bénin dans la grande majorité des cas, doit donc toujours être l'objet de quelques réserves, surtout si l'on voit l'albuminurie persister pendant quelques semaines après la guéri son de la maladie.

La néphrite aiguë (subaiguë de Hrault) est quelquefois annoncée par de la fatigue, de la céphalalgie, des épistaxis, un peu de fièvre; la peau est sèche, l'anorexie marquée, la soif vive; la constipation, des nausées, des vomissements accompagnent cette période prodromique. Après un ou deuxjours l'albuminurie et l'œdème de la face apparaissent.

Souvent le début est brusque. L'enfant, jusque-là bien portant, est pris d'un œdème presque généralisé : dans la période de desquamation de la scarlatine, l'anasarque apparaît même en quelques heures. En même temps, la fièvre s'élève à 58 degrés, 59 degrés ou même 40°, 5 après quelques frissons, et s'accompagne de douleurs lombaires sourdes, ou quelquefois très violentes, de vomissements bilieux, de soif, d'anorexie, de sécheresse de la peau; l'enfant est abattu avec la face rouge, congestionnée, une céphalalgie intense.

L'urine est rare ; la quantité peut descendre à 500, 150 et même 50 grammes; elle est foncée, souvent sanglante, très acide. Le sédiment abondant contient des globubes rouges, des globules blancs, des cellules épithéliales, des cylindres fibrineux, des cylindres hyalins ou granuleux, ou tapissés de cellules et de globules rouges.

Ces cylindres peuvent exister sans qu'il y ait d'albuminurie, et cela pendant toute la durée de la maladie (Hénoch, Aufrecht). Presque toujours cependant, l'albumine est abondante, elle atteint quelquefois 5 et 5 grammes par litre ; sa quantité varie d'ailleurs d'un jour à l'autre.

Les globules sanguins, qui ne manquent presque jamais, sont parfois en quantité telle qu'il y a une véritable hématurie : cette hématurie ne dure en

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général que 2 ou 5 jours, mais elle peut persister pendant 2 ou 3 semaines.

L'œdème débute ordinairement par la face, les paupières notamment, el de là se généralise en un jour ou deux à tout le corps : le tronc, les bras, les jambes, le scrotum ou les grandes lèvres, sont pris presque simultanément. Ordinairement il apparaît après l'albuminurie, mais il peut la précéder de 2 ou 3 jours; il disparaît toujours avant elle. Dans quelques cas exceptionnels, il y a anasarquc sans albuminurie, mais la cylindrurie ne manque pas.

Les séreuses sont fréquemment le siège d'hydropisie : l'ascite, l'hydrothorax double, l'hydropéricarde accompagnent souvent l'anasarque et sont quelquefois plus marqués que l'œdème sous-cutané. Dans quelques cas enfin, l'œdème de la glotte est le premier signe de la néphrite scarlatineuse, il peut entraîner la mort sans qu'il y ait d'autre hydropisie (Trousseau). L'œdème du poumon ne manque presque jamais; il se produit quelquefois en quelques heures, et peut alors emporter rapidement le malade.

Un des dangers les plus menaçants de la néphrite aiguë, de la néphrite scarlatineuse surtout, est l'encéphalopathie. Elle est parfois le premier signe de la néphrite et apparaît avant que l'anasarque ou l'albuminurie aient annoncé la lésion rénale, mais ordinairement elle survient dans les deux ou trois premiers jours ou dans la première semaine. Après quelques heures d'anxiété, d'agitation, d'obscurcissement de la vue, l'enfant est pris d'une violente attaque déclampsie, qui peut durer quelques minutes, une heure ou deux, être remplacée par le coma avec lequel elle alterne ensuite; d'autres fois, l'enfant tombe dans le coma sans avoir de crises convulsives. Sous l'influence d'un traitement énergique, ces accidents peuvent cesser rapidement, et le petit malade ne plus conserver qu'une violente céphalalgie et un peu d'abattement. Si la crise ne se renouvelle pas dans les 24 heures, elle ne se reproduit ordinairement pas les jours suivants (West); mais si elle revient après quelques heures, le pronostic devient infiniment plus grave : la mort survient soit dans le coma, soit dans les convulsions. Fort heureusement, le fait est relativement moins fréquent qu'on ne pourrait le craindre : Rilliet et Barthez ont vu l'éclampsie guérir 10 fois sur 13.

La période du début est la plus dangereuse : si l'enfant la traverse, il guérit le plus souvent. L'urine devient abondante, claire, l'anasarque disparaît, l'albumine diminue, la fièvre tombe. En 5 ou 6 jours quelquefois, un enfant qui a couru les plus grands dangers est complètement guéri : ordinairement cependant l'albuminurie persiste pendant 4 à 6 semaines, quelquefois 2 à 3 semaines seulement, mais aussi pendant 3 ou 4 mois.

Les rechutes ne sont pas rares et au moment où l'on s'y attend le moins, une fatigue, un coup de froid, un écart de régime, ramènent l'anasarque, l'albuminurie, l'éclampsie, et remettent tout enjeu.

La guérison complète a été observée par Rilliet et Barthez, 94 fois sur 126 cas; mais il ne faut pas oublier qu'elle n'est souvent qu'apparente, et qu'après une phase de rémission plus ou moins longue, on constate de nouveau l'apparition de l'albumine dans l'urine, en même temps que l'anémie,

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l'essoufflement facile, le mauvais état général, indiquent que l'enfant est atteint de néphrite chronique.