Néphrites chromques

Étiologie. — La néphrite diffuse chronique est peu fréquente dans l'enfance : elle peut exister toutefois à tous les âges, même chez les enfants audessous d'un an.

Dans la plupart des cas, elle est consécutive à une néphrite aiguë et son étiologie par conséquent se confond avec celle de cette dernière : quelquefois la néphrite aiguë a passé inaperçue, et la néphrite chronique pourrait être considérée comme primitive, mais la recherche attentive des antécédents permet presque toujours de trouver une maladie infectieuse antérieure, à laquelle on est en droit de la rattacher.

Dans d'autres cas c'est à la syphilis, à la tuberculose, à la malaria, à une maladie chronique de l'intestin, à des dermatoses chroniques, qu'il faut attribuer la néphrite chronique.

La syphilis héréditaire peut déterminer chez le nouveau-né de petites gommes miliaires dans la substance corticale du rein, analogues aux gommes du foie et coïncidant ordinairement avec elles : ces lésions sont souvent latentes, mais peuvent déterminer la mort par urémie.

Bradley rapporte un cas de néphrite syphilitique chez un enfant de 4 mois 1/2, qui fut caractérisée par de l'albuminurie, de l'anasarque et guérit en même temps que les lésions cutanées par le traitement spécifique.

La syphilis héréditaire tardive détermina, dans un cas rapporté par Bartels, de l'albuminurie, de l'anasarque, de l'ascite en même temps que des lésions osseuses; l'albuminurie guérit après plusieurs années. Il est permis de se demander s'il ne s'agissait pas de dégénérescence amyloïde.

La syphilis acquise peut déterminer une néphrite qui évolue ordinairement d'une façon rapide comme une néphrite subaiguë, mais dans certains cas dure plusieurs mois, et même plusieurs années.

La tuberculose, en dehors des lésions tuberculeuses du rein et de la dégénérescence amyloïde, peut produire des néphrites aiguës (Coffîn) et des néphrites chroniques (Bartels). MM. Grancher et II. Martin ont reproduit expérimentalement ces néphrites chez les lapins par inoculation de vieilles cultures de tuberculose.

Les néphrites subaiguës et chroniques dans V impaludisme sont bien connues depuis Bartels, Kelsch et Kiener, Laveran, etc.

Les troubles digestifs prolongés déterminent la néphrite chronique assez fréquemment chez l'enfant, presque toujours après avoir produit des congestions hépatiques répétées.

Anatomie pathologique. — Le gros rein blanc constitue le type le plus commun de la néphrite chronique diffuse . Son volume est doublé ou triplé, sa capsule se détache facilement et laisse voir, à la surface, des réseaux veineux bleuâtres; sur une coupe la substance corticale apparaît franchement blanche,

très épaissie, tandis que la substance médullaire, nettement limitée, est d'un rouge foncé.

Los tubes contournés sont dilatés par place et contiennent soit des cellules épithéliales desquamées, en dégénérescence graisseuse, soit des cylindres hyalins; en d'autres points ils sont vides et affaissés. Leurs cellules sont gonflées, troubles, mal délimitées et ont subi des altérations granuleuses ou graisseuses. Les parois sont épaissies.

La capsule de Bowmann et le glomérule sont épaissis, soudés l'un a l'autre, sclérosés.

Le tissu interstitiel est infiltré de cellules embryonnaires, légèrement sclérosé.

Ces lésions sont, on le voit, les mêmes que celles de la néphrite subaiguë a frigore ou de la scarlatine : le gros rein blanc correspond en effet aux néphrites diffuses chroniques, généralisées et à marche assez rapide. Le gros rein tacheté, ou bigarré, n'en diffère que par la persistance de zones congestives au milieu de la substance corticale.

Dans les cas dont l'extension a été un peu plus lente, on voit sur la coupe des granulations, dites granulations de Bright, bien différentes de celles du rein contracté; tantôt volumineuses, tantôt à peine visibles a l'œil nu, elles sont formées par des tubes normaux ou dilatés qui font saillie au-dessus des parties voisines formées par du tissu conjonctif affaissé, dans lequel les tubes peu nombreux sont atrophiés (Kelsch et Kiener) ; ce tissu conjonctif toutefois ne comprime pas les granulations (Brault) comme on le croit généralement.

Dans la néphrite a frigore et dans la néphrite scarlatineuse, lorsque l'affection a évolué lentement, le rein peut être diminué de volume : la substance corticale est un peu moins épaisse que normalement, le poids de l'organe n'a pas diminué toutefois, parce que le tissu conjonctif a peu à peu remplacé l'élément glandulaire,

Dans la néphrite paludéenne, dont révolution est toujours très lente, le rein est souvent extrêmement atrophié : c'est le petit rein blanc, à surface inégale, à granulations irrégulières, et dont les deux substances sont mal délimitées. Le tissu conjonctif a remplacé la plus grande partie du parenchyme, et l'atrophie des cellules épithéliales des tubes contournés qui restent est très marquée ; les dégénérescences graisseuse et amyloïde accompagnent ces lésions.

Symptômes. — La néphrite diffuse chronique succède quelquefois sans transition à la néphrite aiguë : l'anasarque a disparu, l'albumine est tombée à 1 gramme ou 50 centigrammes, l'urine est devenue abondante, mais contient encore de nombreux cylindres épithéliaux ou (ibrineux; l'anémie, les troubles digestifs n'ont jamais disparu.

Le plus souvent la néphrite semble chronique d'emblée et ne parait pas avoir succédé à une phase aiguë; cependant, si Ton recherche dans l'histoire du malade, on retrouve qu'il a eu, quelques mois ou même quelques années avant, une maladie infectieuse, à laquelle il faut sans doute rattacher la néphrite; mais à ce moment les symptômes n'avaient pas été assez prononcés

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pour attirer l'attention. Dans les cas de ce genre, ce sont la perte de l'appétit, la pâleur, l'amaigrissement de l'enfant qui engagent les parents à consulter un médecin; ces signes datent souvent de plusieurs mois et n'ont cédé à aucune médication. Si on pense alors à rechercher la néphrite, on trouve que le malade a des envies fréquentes d'uriner, que les mictions sont parfois un peu douloureuses : l'urine est émise en quantité à peu près normale, mais contient de l'albumine en faible proportion d'abord, puis en quantité notable; cette albuminurie est quelquefois transitoire, n'apparaît qu'après une fatigue, des troubles digestifs, une maladie légère; mais, même en dehors des périodes d'albuminurie, l'urine présente des cylindres fîbrineux, granuleux ou granulo-graisseux.

Les troubles digestifs s'accentuent : l'anorexie est de plus en plus marquée, des vomissements se produisent sans raison, la diarrhée survient fréquemment.

L'anémie devient intense; l'enfant est pâle, maigre, avec des chairs flasques; il s'essouffle rapidement, a des palpitations au moindre effort et souvent sans raison.

La céphalalgie est presque constante et s'accompagne d'inaptitude au travail, d'apathie, d'abattement, de troubles de l'ouïe, d'éblouissements. La vue s'affaiblit, et à l'ophtalmoscope on trouve sur la rétine soit de petites hémorragies, soit, plus tard, des taches blanches dues à la dégénérescence graisseuse.

L'œdème n'apparaît que longtemps après tous ces signes : il se montre d'abord aux paupières, à la face, aux malléoles; passager pendant les premiers temps et n'existant que le matin à la face, ou le soir aux malléoles, il ne tarde pas à devenir persistant; puis il s'étend à tout le corps; l'hydropisie atteint le péritoine, les plèvres, le péricarde. Le cœur est souvent dilaté à cette période; ses bruits sont mal frappés, sa pointe bat près de la ligne axillaire.

La néphrite chronique n'évolue pas d'une façon progressive ; elle présente d'assez longues rémissions pendant lesquelles l'enfant présente une albuminurie très faible, mais conserve sa pâleur, son anémie, ses troubles digestifs plus ou moins prononcés ; ces rémissions durent quelquefois des mois et des années et équivalent à une guérison : bien des cas d'albuminuries ininima doivent sans doute leur être rapportés. Mais ces enfants sont exposés aux rechutes sous la moindre influence, ou, peut-être plus exactement, à de nouvelles poussées de néphrite, qui envahissent des territoires du rein respectés par les attaques antérieures.

Quand le nombre des lobules sains est trop restreint, la dépuration urinaire devient insuffisante et la maladie évolue rapidement. L'albuminurie augmente, l'urine diminue, ainsi que les principes cxcrémentitiels, l'anasarque devient persistante et l'enfant, succombe soit dans le marasme, soit emporté par l'urémie cérébrale ou thoracique, soit encore à la suite d'une pneumonie ou d'une broncho-pneumonie intercurrentes.

Le pronostic de la néphrite chronique est donc des plus sombres : dans les 4/5 des cas la mort survient en moins d'un an; les autres cas, considérés

[J. RENAULT

comme des guérisons, ne sont souvent que des périodes de rémission d'une durée plus ou moins longue.