PAR LE PROFESSEUR J. DE BÔKAY

Médecin en chef de l'Hôpital d'enfants « Stéphanie » (Budapest).

Dans certaines conditions il se dépose dans l'urine, pendant quelle se trouve encore dans l'organisme, des matières dites lithogènes qui peuvent amener la formation de calculs, c'est-à-dire qui peuvent donner lieu au développement de corps durs, de consistance pierreuse, connus sous le nom de concrétions, de calculs urina ires. Si l'on envisage les statistiques de H. Thompson, Th. Bryant, Prout, Civiale, Tholozan, Gross, Bôkay aîné1 et autres, on constate que la lithiase urinaire est relativement fréquente chez les enfants. L'étude de la lithiase urinaire présente donc un grand intérêt pratique et a sa place tout indiquée dans un traité de pédiatrie. Ainsi, sur les 1827 cas de Thompson, la moitié se rapporte à des enfants au-dessous de 13 ans; d'après Th. Bryant, plus de moitié des cas de lithiase urinaire opérés depuis 25 ans à Guy" s llospital a trait à des enfants au-dessous de 10 ans. La statistique de Prout montre que, sur 1256 lithiasiques opérés dans les hôpitaux de Bristol, de Leed et deNorwich, 500 n'avaient pas encore atteint l'âge de 10 ans. Sur les 5900 cas de lithiase réunis par Civiale, on en trouve 45 pour 100 se rapportant à des enfants. Parmi les 156 lithiasiques opérés et observés par Tholozan, en Perse, 116 n'avaient pas encore 15 ans. Gross (de Philadelphie) a trouvé 2554 enfants sur 6 042 lithiasiques d'origine anglaise, française ou russe.

Chez les enfants, comme nous allons le voir plus loin, les calculs se forment d'abord dans les reins. Les concrétions urinaires qu'on trouve chez eux sont donc au début des calculs rénaux; toutefois, en considérant les organes dans lesquels on les trouve, nous aurons à envisager successivement les calculs rénaux, les calculs vésicaux et les calculs uréthraux que nous aurons à étudier dans ce travail2.

PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE

Les substances solides qui se déposent dans l'urine, et que nous avons désignées sous le nom de « lithogènes », se rencontrent soit dans l'urine normale, dans laquelle elles sont dissoutes, soit dans l'urine ayant subi des modifications pathologiques. Dans la formation des calculs, les substances

i'i II. Thohpson. Clin, lectur. on diseases of the urinary organs. I.ondon, 188:2. — Giraldès. Leçons sur les mal. chir. des enfouis. Paris, 1X(>9. — Bôkay seh. GerhardVs Edb. d. Kinderkrankh. IV. 1878.

- Nous ne dirons que quelques mots, à la (Inde notre travail, des calculs prostatiques et des calculs préputiaux.

LITHIASE URINAIRE. 315

organiques de l'urine interviennent au même titre que les substances inorganiques et, comme nous le verrons plus tard, les premières (voy. la théorie de formation des calculs d'Ebstein) forment la partie essentielle et constante des calculs.

Si l'on fait abstraction de L'origine des calculs et des organes dans lesquels on les trouve, la classification des concrétions urinaires la plus convenable au point de vue pratique consiste à prendre pour base leur composition chimique. On peut distinguer alors aux calculs les variétés suivantes :

1) Calculs uriques, qui sont composés d'acide urique ou d'urates;

2) Calculs oxaliques, qui sont formés d'oxalate de chaux;

5) Calculs phospliatiques, qui sont formés de phosphate acide de chaux ou de phosphate d'ammoniaque et de magnésie ;

4) Calculs de carbonate de chaux;

5) Calculs de cysline;

6 ) Ca Icu Is de xanllt inev.

Les calculs urinaires peuvent donc être formés aussi bien par les substances qui se déposent dans l'urine acide ou de réaction neutre, que par les substances qui forment un dépôt dans l'urine alcaline. Les substances lithogènes de l'urine acide sont l'acide urique, l'urate de soude, l'oxalate de chaux et la cystine; celles de l'urine alcaline sont l'urate d'ammoniaque, le phosphate acide ammoniaco-magnésien et le phosphate amorphe de chaux; enfin les substances lithogènes qui se trouvent dans l'urine neutre sont le carbonate de chaux et le phosphate de chaux cristallisé.

La composition chimique de la concrétion urinaire exerce, comme nous allons le voir dans un moment, une influence considérable sur la forme, la dureté, l'aspect et, d'une façon générale, sur toutes les propriétés physiques des calculs.

Dans un grand nombre de cas le calcul est formé par deux ou plusieurs substances lithogènes : il porte alors le nom de calcul composé. 11 n'est pas rare en effet de rencontrer, dans le même calcul, de l'acide urique, des urates et de l'oxalate de chaux. Les calculs composés d'acide urique ou d'urates, d'oxalate de chaux et de phosphates, c'est-à-dire les calculs formés par les trois principales substances lithogènes, sont loin d'être rares. Les calculs ainsi composés sont désignés par le nom de la substance qui prédomine dans leur composition.

Les dimensions du calcul dépendent en partie de sa composition chimique, en partie du temps plus ou moins long qu'il a mis à se former. Les calculs rénaux atteignent rarement des dimensions considérables2, mais les calculs les plus petits sont ceux qu'on trouve dans l'urèthre. 11 est établi que les petits calculs sont plus fréquents chez les jeunes enfants que chez les enfants déjà grands, fait qu'on s'explique fort bien quand on envisage la pathogénie des calculs chez les enfants (Y. plus loin).

(*) Les calculs d'indigo n'ont pas jusqu'à présent encore été observés chez les enfants; je ne les fais donc pas figurer dans ma classification.

(2) Bôkay aîné a trouvé, à l'autopsie d'un garçon de 8 ans, G calculs rénaux dont chacun avait les dimensions d'un œuf de pigeon.

. [J. DE BÔKAY]

Le poids du calcul n'est pas toujours en rapport direct avec ses dimensions; il ne dépend pas, non plus, de l'âge du malade, mais exclusivement de la composition chimique de la concrétion ur inaire.

Dans la collection de calculs de l'hôpital d'enfants « Stéphanie », qui contient plus de 500 calculs, le plus lourd pèse 45 gr. 50 et provient d'un garçon de 5 ans.. La longueur de ce calcul est de 5 cm. 4, sa Largeur de i cm. I , son épaisseur de 5 cm. 4. Les plus gros calculs de notre collection pèsent de ^ à 45 gr. 5; en général le poids moyen d'un gros calcul est de 15 grammes environ; le poids moyen des calculs les plus petits est de '1 à 5 centigrammes. Les calculs de couleur foncée sont ordinairement plus lourds ; ce sont surtout les calculs en forme de noyau de pèche ou en forme de tomate qui ont le plus gros poids.

Nous distinguons les concrétions à surface lisse de celles à surface rugueuse; un grand nombre de calculs ont une surface lisse, mais inégale, d'autres une surface rugueuse, mais plane. Les calculs à surface lisse figurent pour 48 pour 100 dans notre collection, ceux à surface rugueuse pour h"2 pour iOO. Les calculs foncés en forme de noyaux de pèche ou en forme de tomate ou de framboise présentent ordinairement une surface lisse, tan* dis que les calculs de couleur blanche ou blanc grisâtre ou jaune sale offrent le plus souvent une surlace rugueuse.

Les calculs peuvent présenter, chez les enfants, des formes très variées. On trouve des calculs arrondis, ovalaires, en gland de chêne, en amande, des calculs ayant la forme d'un caillou rond, d'une framboise, d'une tomate, dune sphère, d'une pyramide à sommet et à bords plus ou moins aplatis. D'autres calculs ont la forme d'une coquille, d'un rein, d'une poire, d'un champignon, d'un sablier. Les calculs uréthraux peuvent être arrondis ou plus ou moins cylindriques ou simplement allongés, ou bien encore ils se présentent sous forme de petits cailloux arrondis. Les calculs rénaux sont quelquefois ramifiés, étoiles en quelque sorte.

La surface de section du calcul présente ordinairement une stratification très variée dont les couches forment parfois des dessins très beaux. Les calculs homogènes, c'est-à-dire les calculs dont la surface de section ne présente pas de couches superposées, sont plus rares.

Si nous comparons les propriétés physiques des calculs avec leurs propriétés chimiques, nous arrivons aux résultats suivants:

1 ) Les calculs uriques sont de petites ou de moyennes concrétions qui atteignent rarement des dimensions considérables. Les petits calculs présentent une surface lisse: quand ils sont plus gros, leur surface est granuleuse. La dureté des calculs composés exclusivement d'acide urique est considérable et n'est dépassée que parcelle des calculs formés d'oxalates: la dureté des calculs formés d' mates est moins grande. Les calculs uriques sont ordinairement lourds. Leur couleur est jaune rougeâtre ou brun clair ou brune ou gris jaunâtre ou gris blanchâtre. Quand ils sont multiples, comme cela s'observe quelquefois dans les calculs vésicaux (Y. plus loin), leur surface est couverte de facettes. D'après notre pratique, les calculs uriques forment les 7/1 w2 des calculs urinaires chez les enfants.

LITHIASE URINAIRE. 517

w2) Les calculs oxaliques, formés d'oxalates, sont des concrétions rondes on ovalaires, ordinairement un peu aplaties sur les deux faces. Ils sont généralement moins gros, mais en revanche plus durs et plus lourds que les calculs formés d'urates. La couleur rouge-brun, gris-brun, voire même noirâtre, leur vient des matières colorantes de l'urine et non pas du sang. Comme ils présentent une surface granuleuse (ils semblent composés de petites sphères), on les désigne encore sous le nom de calculs framboises ou en tomate. Dans notre collection ils forment un douzième de tous les calculs.

7j) Les calculs phosphaliques présentent une forme allongée (sphéroïde) et des dimensions qui dépassent celles des calculs formés d'urates ou d'oxalates. Les plus gros calculs de notre collection sont des calculs phosphaliques. Ils sont composés d une masse friable analogue à de la stéatite et présentent une surface rugueuse, comme parsemée de sable. Leur consistance est faible, aussi sont-ils bien inoins durs et moins lourds que les calculs étudiés plus haut. Leur couleur est d'un gris blanc, d'un jaune sale ou d'un blanc jaunâtre. Ils forment les 4/12 des calculs qui se trouvent dans notre collection.

4) Les calculs composés exclusivement de carbonates sont blancs, finement granuleux, de consistance solide.

5) Lés calculs de cystine sont arrondis, sphériques, de couleur jaune pâle ou tirant sur le vert. Leur surface est finement granuleuse, leur consistance molle ; la surface de section de ces calculs a un aspect de cire et présente des bords transparents. Ils n'atteignent jamais des dimensions notables. Dans notre collection, où se trouvent plus de 500 calculs, il n'y a pas un seul calcul de cystine. Le premier calcul de cystine vu par Wollaston, auquel nous devons la connaissance de ces concrétions, était un calcul uréthral, et a été trouvé par lui, en 1805, chez un garçon1. Hodann a enlevé par la taille latérale un calcul de cystine assez volumineux chez un garçon de 6 ans2.

0) Les calculs de xanthine ont, d'après Bence Jones, une couleur blanchâtre ou d'un brun sale; ils sont friables et présentent une surface poreuse qu'on peut facilement entamer avec l'ongle.

Ordinairement, quand, à l'aided'une scie, on partage par le milieu un calcul, on trouve un noyau central ou excentrique, des dimensions d'un grain de poivre ou d'unelentille ; la surface de section du noyau est tantôt ronde, tantôt ovalaire, tantôt polyédrique, tantôt d'une forme irrégulière. La ligne qui limite le noyau est ordinairement très nette. Quelquefois le point de départ du calcul est formé par deux noyaux à la fois. Si l'on examine en détail le noyau, on trouve quelquefois à son centre un petit nucléole d'un brun foncé ou d'un gris métallique, dont les dimensions sont à peine celles d'un grain de mil. Le noyau, de même que le nucléole, sont presque toujours formés d'urates ou d'acide urique, ou encore, dans des cas exceptionnels, d'oxalate de chaux3.

Il est certain que la lithiase urinaire chez les enfants se trouve en relation

'• 11. Picard. Traité des maladies de la vessie. Paris 1878. - V Montï. Gerhardt's Bandb. Kinderkrankh., IV. is;s.

sj Mentionnons encore, sans discuter le t'ait, que Kleds. Maas et Eu-tei.n ont trouvé des bactéries dan? les noyaux de quelques calculs.

[J. DE BÔKAY.]

intime avec les infarctus iniques (infarctus uriques fies peins), découverts par Cless (1841) et décrits plus tard par Schlossberger (1848 et 1850), par Virchow ( 1856) et par d'autres auteurs. Quand on examine les reins d'un nouveau-né, on trouve notamment les canaux collecteurs de la substance médullaire remplis d'une masse rouge brunâtre analogue à de la poussière de Inique, laquelle masse, finement granuleuse, se réunit en petits amas dans la portion inférieure des canaux collecteurs de l'urine. Quelquefois l'infarctus remplit à tel point les canaux urinaires des pyramides (pie le rein semble injecté par cette masse dépoussière de brique (les stries de couleur jaune clair se dirigent concentriquement vers le milieu du rein). A l'examen attentif on trouve que l'infarctus urique se compose de petits corpuscules sphériques, brunâtres, qui en se réunissant forment des bâtonnets remplissant les canaux urinaires de la substance médullaire (jamais on ne rencontre d'infarctus dans la substance corticale). Quand on examine l'infarctus à un grossissement convenable, on constate (pie les petits amas de couleur rouge brunâtre se composent de fines aiguilles disposées concentriquement, de sorte que chaque amas forme une agglomération de cristaux. L'examen micro chimique montre que l'infarctus se compose de cristaux d'urate de soude (d'après Ultzmann, dépôt d'urate de soude précipité1).

La formation d'infarctus uriques se trouve en relation intime avec la composition chimique particulière de l'urine du nouveau-né. Pendant les premiers jours l'urine du nouveau-né renferme notamment une quantité surprenante d'acide urique ; et il est certain que c'est à cette surcharge d'acide urique qu'est due la formation d'infarctus uriques. A partir de la deuxième semaine de la vie la quantité d'acide urique de l'urine diminue déjà notablement et entre la troisième et la quatrième semaine elle est déjà, d'après Ultzmann, réduite au minimum. Pour Virchow, l'infarctus urique serait le résultat de l'exagération physiologique des transformations des matières se manifestant avec rétablissement de la respiration, delà digestion, de la production de la chaleur, etc.

L'infarctus urique resté dans le rein du nouveau-né est déjà, pendant les premiers jours de la vie, en partie dissous, en partie balayé par l'urine, dont la quantité augmente tous les jours. La poussière que pendant les premiers jours de la vie on trouve chez le nouveau-né, sur le linge souillé par l'urine qui s'est évaporée, n'est autre chose que des cristaux d'acide urique emportés avec l'urine. C'est ainsi que les choses se passent ordinairement. Mais quand la quantité d'infarctus uriques est considérable ou lorsque l'urine ne possède pas un pouvoir suffisant de dissolution, ou encore quand quelques amas de cristaux s'enclavent dans les canaux urinaires, ce qui reste d'infarctus uriques peut devenir un centre de cristallisation et le point de départ de la formation d'un calcul rénal. Tout cela nous montre donc que pendant la première période de la vie l'élimination d'acide urique considéré comme substance lithogène correspond à un état physiologique, à un état normal. Ce qui prouve encore que dans certaines conditions anormales les infarctus

{*} \\. Ultzmann. Die Hamconcretionen des Menschen, etc. Wien, ISS-2.

LITHIASE URINAI RE. 319

uriques peuvent en effet ne disparaître qu'incomplètement des reins, c'est qu'à l'autopsie des enfants de 4 semaines, voire même de 5 et de G mois, on retrouve quelquefois des restes d'infarctus dans les reins. Disons enfin que l'obstruction des canaux urinaires provoque une stase de l'urine et des troubles de la circulation pouvant amener une albuminurie passagère; et que pendant sa migration l'infarctus peut encore arracher l'épithélium rénal. Nous verrons l'importance considérable de ces faits en étudiant la théorie de formation des calculs (théorie d'Ebstein).

La formation des calculs dans la vessie peut généralement s'expliquer de trois façons.

a) Le calcul rénal a quitté le rein et, en traversant l'uretère, est arrivé dans la vessie, où il reste; les substances solides de l'urine se déposent alors sous forme de couches successives sur le calcul rénal, qui augmente ainsi de volume et devient le noyau d'un calcul vésicai.

b) Un corps étranger ayant pénétré dans la vessie s'incruste de plus en plus de sédiments urinaires et devient le noyau d'un calcul ainsi formé.

c) Le calcul se forme dans la vessie même, sans le concours d'un noyau comme dans les deux cas précédents (calcul rénal, corps étranger), mais simplement par formation d'un précipité dans l'urine quand celle-ci se trouve encore dans la vessie.

Il s'agit maintenant de savoir quel est le mode de formation des concrétions urinaires qui explique le mieux la fréquence des calculs vésicaux chez les enfants. Il est un fait bien établi, c'est que la présence des corps étrangers dans la vessie, surtout chez les enfants, est tout à fait exceptionnelle (parmi les très nombreux malades de l'hôpital d'enfants « Stéphanie » on n'a observé que quelques cas de ce genre) ; aussi le rôle étiologique de cette cause esl presque nul. Par contre le second mode de formation des calculs vésicaux, la formation d'un calcul autour d'une concrétion rénale passée dans la vessie [origine rénale) joue chez les enfants un rôle considérable ; enfin la formation primitive, endogène, des calculs dans la vessie [origine vésicale) ne s'observe chez les enfants qu'exceptionnellement.

D'après tout ce qui vient d'être dit, on peut se représenter de la façon suivante le développement de la lithiase urinaire chez les enfants :

L'acide urique libre ou l'urate de soude se dépose dans les canaux urinaires et est progressivement chassé par l'urine constamment sécrétée jusque dans le bassinet; mais pendant ce trajet assez contourné la concrétion urique a augmenté de volume et atteint progressivement les dimensions d'un grain de pavot ou d'un grain de mil. Le petit grain peut rester longtemps dans un calice, surtout s il se dépose dans une anfractuosité ou derrière une travée. Pendant ce séjour le gravier augmente progressivement de volume, de façon à atteindre les dimensions d'une graine de lin ou d'un petit pois (calcul rénal). Deux choses peuvent alors se passer : ou bien le calcul restera dans le calice parce qu'à cause de ses dimensions il ne peut plus avancer; ou bien sous l'influence combinée de son poids et de la pression de l'urine il s'engagera dans l'uretère et passera (h1 là dans la vessie. Quand le petit calcul se trouve dans le réservoir urinaire, il peut, par une contraction vio-

[J DE BÔKAY .}

lente de la vessie au moment de la miction, être chassé clans l'urèthre {calcul uréthral) et expulsé au dehors; ou bien, si par le fait d'un obstacle il reste dans la vessie, il deviendra le point de départ d'une concrétion dite calcul vésical.

La formation dans la vessie d'un calcul vésical, autour du calcul rénal jouant le rôle de noyau, se poursuit de la façon suivante. Tout d'abord c'est l'acide urique libre qui se dépose autour du noyau. Il arrive rarement que l'acide urique disparaisse pour être remplacé par l'oxalate de chaux, c'està-dire qu'il est rare de voir, dans la formation progressive du calcul, l'acide urique se redissoudre pour ainsi dire à nouveau. Souvent on rencontre une petite quantité d'urate d'ammoniaque qui se précipite et se dépose sur les couches les plus rapprochées qui se sont formées autour du noyau.

Tant que le développement de la concrétion se fait chez l'enfant de cette façon, l'accroissement du calcul est lent et, comme la surface lisse de la pierre lèse à peine la muqueuse vésicale, les modifications pathologiques secondaires font défaut chez le malade. Il peut encore arriver que le développement du calcul continue à se faire comme il vient d'être indiqué et que les couches secondaires du calcul soient produites par le dépôt formé dans l'urine acide. Ce fait est suffisamment démontré par l'existence chez les enfants de gros calculs formés en grande partie d'acide urique pur et d'oxalate de chaux. Mais quand le calcul, relativement petit et léger au début, devient progressivement et de plus en plus volumineux et rugueux, il ne tarde pas a irriter la muqueuse de la vessie et, avec le catarrhe vésical qui en résulte, le calcul entre dans une nouvelle phase de développement. Avant tout il y a, dans ces conditions, formation d'une grande quantité d'urate d'ammoniaque qui se dépose à la surface du calcul; et, lorsque la quantité d'urée décomposée est telle que l'urine prend une réaction alcaline, les phosphates terreux se précipitent et forment des matériaux abondants pour le développement ultérieur du calcul. Dans ces cas. à mesure que le calcul se développe, les douleurs du malade deviennent de plus en plus intenses. Sous l'influence du repos et dune médication conforme, les symptômes peuvent devenir moins accusés et le malade plus tranquille; le catarrhe diminue, la réaction alcaline de l'urine devient de moins en moins nette ou disparait presque complètement, ce qui fait que l'urate d'ammoniaque et les phosphates terreux ne se précipitent plus et que parallèlement avec ces modifications change aussi la composition des nouvelles couches qui se forment autour du calcul. Mais d'après ce qui vient d'être dit il est facile de comprendre que la réapparition du catarrhe ne se fera pas attendre et que ce seront encore une fois les substances de l'urine alcaline qui fourniront les matériaux pour le développement ultérieur du calcul.

La cause principale de la formation des calculs vésicaux réside donc danla non-expulsion par la vessie du calcul rénal qui est descendu le long de l'uretère. L'obstacle à l'expulsion peut résider dans ce fait que dans la région du trigonc de Lieutaud la paroi postérieure de la vessie forme une sorte de diverticule. A l'état normal, le fond de la vessie est à la vérité plus faiblement développé chez l'enfant que chez l'adulte — chez le premier la

LITHIASE ORINÀIRE, 321

vessie est étroite et allongée : — mais, dans certaines conditions anormales, un tel diverticule peut exister (Ultzmann) : il retient alors le calcul rénal et peut ainsi s'opposer à l'expulsion du calcul par la vessie. Nous avons souvent l'occasion de constater, notamment quand on sonde l'enfant, la profondeur inaccoutumée du fond de la vessie, et ceci dans des cas où le calcul est encore petit, où par conséquent la formation de diverticule n'a pu être favorisée ni par les dimensions ni par le poids du calcul.

La vessie des filles a un diamètre antéro-postérieur plus court et de par sa position (voisinage de l'utérus) se prête déjà moins que la vessie des garçons à la formation de cette sorte de diverticule. La rareté des calculs vésicaux chez les filles doit donc être attribuée non seulement à la brièveté et à la largeur que présente chez elles l'urèthre qui dans ces conditions laisse facilement passer les calculs, mais aussi aux conditions anatomiques particulières de leur vessie. Ajoutons encore que chez les garçons l'obstacle à l'expulsion du calcul peut encore être formé par l'anneau prostatique (annulus prostaticus) quand il est hautement situé.

Pour ce qui est de la formation proprement dite des calculs, il existe actuellement sur cette question deux opinions. Tandis que les partisans de l'une nient aux parties organiques de l'urine toute influence sur la formation du calcul, les partisans de l'autre soutiennent que ces substances organiques interviennent directement dans la formation du calcul.

Parmi les partisans de la première opinion, Chopart admet que les calculs se forment par juxtaposition de cristaux ; iïeller considère le calcul comme le résultat d'une agglomération de substances de l'urine normale ou pathologique, tandis qu' Ultzmann, en s'appuyant sur ses recherches nombreuses, soutient que la lithiase provient d'une cristallisation en masse qui se produit au moment où les substances lithogènes se précipitent de l'urine.

La seconde opinion, dont les partisans principaux sontMeckel, Cantani et Ebstein, doit sa base scientifique aux recherches chimiques de Fourcroy et de Vauquelin qui ont montré la présence des substances organiques dans chaque calcul. En dissolvant des calculs de volume et de composition variables et en précipitant de la solution les substances solides, Ebstein1 et Nicolaier ont constamment trouvé une certaine quantité de substances organiques ; et, en prenant les précautions nécessaires pendant la dissolution des calculs, ils ont pu constater que les substances organiques qui restaient ne formaient pas une masse amorphe, mais possédaient une certaine structure architecturale, une certaine forme, c'est-à-dire que c'étaient elles en dernier lieu qui formaient le véritable squelette du calcul. Ebstein a pu rétablir ce squelette avec les noyaux des calculs très volumineux et même avec les couches isolées des calculs indépendamment de leur composition chimique. Le squelette se compose de substances protéiniques qui, d'après Ebstein, se forment à la suite d'un processus catarrhal des voies urinaires. Mais comme il est établi que pendant la première période de formation de calcul il n'existe ordi-

(*) Centrale, f. Chir., 1885.

QJ. DE BÔKAY.J

nairement pas de catarrhe dans le sens habituel du mot, Ebstein admet pour les besoins de son hypothèse l"cxistence d'un catarrhe desquamatif, de sorte que ce seraient encore les cellules épithéliales desquamées qui formeraient le squelette du calcul. Mais si Ton pense que l'infarctus urique, comme nous l'avons dit plus haut, arrache pendant sa migration l'épithélium rénal, on conçoit que la théorie d'Ebstein explique la lithiase rénale chez les enfants en dehors de cette hypothèse.

Comme causes étiologiques prises dans le sens large du mot, voici ce que je puis dire :

Lorsque j'ai voulu étudier la propagation de la lithiase chez les enfants en Hongrie, j'ai envoyé un questionnaire à 3400 médecins hongrois, .l'ai obtenu ainsi 1621 observations détaillées de lithiase urinaire chez les enfants, et en consignant les résultats de mon enquête sur la carte du pays, j'ai pu ainsi étudier la distribution géographique de la lithiase urinaire en Hongrie

)RAVIE / .u*RVA; r-~^V— 4 .

(Y. la carte)1. Or, il résulte de cette statistique portant sur 1621 cas de lithiase urinaire chez les enfants qu'en Hongrie c'est au voisinage du Danube et de la Theiss que cette affection est particulièrement fréquente tandis qu'elle constitue une rareté chez les enfants des régions montagneuses de la haute Hongrie.

Il nous est impossible de nous prononcer d'une façon précise sur les causes de cette propagation inégale de la lithiase chez les enfants. Mais ce que nous pouvons dire, d'accord en cela avec d'autres auteurs et en particu lier avec deux autorités comme UItzmann et Antal, c'est que ni l'eau potable, ni le climat, pas plus du reste que les conditions telluriques ou atmosphériques, ne semblent jouer un rôle notable dans la lithiase des enfants. 11

(') Bôkav. Die Litlikisis in (Jngarn. Jahrb. f. Kinderheilk., XL.

LITHIASE URINAIRE.

n'est pas impossible, il est même très probable que chez les enfants la lithiase soit favorisée par les conditions de la vie et plus spécialement par une alimentation défectueuse. Ainsi on peut constater que dans un grand nombre de nos cas les enfants appartenaient à des familles pauvres (Thompson, Fergusson, Bôkay aîné). Pourtant ce qui ne permet pas de généraliser ce fait c'est que dans les régions les plus pauvres de la Hongrie, notamment dans les comitats situés au nord, la lithiase urinaire ne s'observe généralement pas chez les enfants.

Au point de vue de l'âge, nos 1621 cas se décomposent de la façon suivante :

AGE

NOMBRE DE CAS

AGE

NOMBRE DE CAS

lre année. . .

9e année . . .

Il résulte de ce tableau que la majorité des cas de lithiase urinaire en Hongrie s'observe entre deux et sept ans, et que le plus grand nombre de cas a été noté chez des enfants de deux à trois ans. D'après la statistique de Keegan1, c'est en moyenne vers l'âge de six ans qu'on observerait le plus grand nombre de cas.

Les 43 cas observés chez des enfants qui se trouvaient dans la première année de leur vie se décomposent comme il suit :