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céphalo-rachidien : cerveau mou el étalé; granulations miliaires à la base ei dans la scissure de Sylvius, gros tubercule caséeux sur le ?ermis supérieur du cervelet.

Ventricules latéraux très dilatés. Peu de congestion cérébrale.

Du coït'' de la poitrine, gros ganglions caséeux autour des bronches, poumon droit infiltré de tubercules caséeux; poumon gauche congestionné. Rien au cœur. Rate petite, mais criblée de tubercules miliaires. Ganglions mésentériques sains. Estomac très dilaté. Reins de moyen volume, mais présentant, à la coupe, ô ou \ calculs irréguliers, durs, qui semblent formés par des urates, et qui sont logés dans les calices. La pression t'ait sourdre du pus de ces calices. Il y a donc pyélite et litbiase rénale.

Dans ce cas, il y avait une pyélite très nette, niais la tuberculose pouvait être incriminée autant que la lithiase.

VI. Garçon de 2 ans. Gangrènes cutanées multiples. Gravelle rénale (sable jaune dans les calices). — B... Martin, âgé de WJ ans, entre à l'hôpital Trousseau, le 26 avril 1896. Outre les foyers de gangrène multiples en différents points, l'enfant présente à l'épaule gauche une large surface sphacélée consécutive à un vésicatoire. 11 serait malade depuis 15 jours : toux, lièvre, vomissements. On entend, à la base droite, un souffle intense. L'enfant meurt le lendemain de son entrée à l'hôpital.

A l'autopsie, on trouve une double broncho-pneumonie pseudo-lobaire grise. Pas de tubercules. En ouvrant les reins, on rencontre, des deux côtés, dans les calices et les bassinets, une multitude de petits graviers jaunes. L'enfant avait donc, en même temps que l'affection pulmonaire qui l'a emporté, une gravelle rénale de date plus ou moins ancienne.

Je viens de faire une série d'autopsies de nourrissons morts d'athrepsie, de broncho-pneumonie, etc., et dont les reins examinés avec soin ont présenté de la gravelle et de la pyélo-néphrite. En pressant sur les pyramides on faisait sortie un liquide blanc laiteux contenant des leucocytes, des cellules de revêtement des canaux de Bellini (Bernard) et souvent aussi de la poussière uratique. Cette poussière uratique est une cause d'irritation pour les épithéliums des bassinets et des tubuli. et elle est très souvent associée à la pyélo-néphrite. Chez l'enfant, comme chez l'adulte, la lithiase rénale est au premier rang des causes de la pyélite. Mais cette lithiase elle-même, si commune chez le nouveau-né et le nourrisson, d'où vient-elle? Elle n'est pas diathésique ni héréditaire. Elle est liée h la mauvaise nutrition de l'enfant (biberon, suralimentation), à la concentration et à l'acidité de ses urines, peut-être à la gastro-entérite et à la déshydratation des tissus qui en résulte, peut-être aussi dans quelques cas à l'infection colibacillaire, dont le rôle, dans la pathologie des voies urinaires, tend à s'élargir de plus en plus. (Voir. dans ce volume, l'article lithiase de M. Bôkay; voir aussi la thèse du Dr Ducamp d'Orgas, sur la Lithiase rénale chez les nourrissons, Paris, juillet 1897.)

Quelquefois le sable ur inaire, les calculs du rein coïncident avec la congestion rénale, et avec la thrombose veineuse si bien décrite par Hutinel {De la thrombose des veines rénales chez- les nouveau-nés. — Revue mensuelle de méd. et de chir. 1877. p. 196).

Dans ce travail, hase sur 45 observations, Hutinel établit que la thrombose est bilatérale '1 l'ois sur 3, que la veine cave peut être oblitérée. Dans les trois quarts dv> cas, le caillot occupe le tronc de la veine rénale: dans les autres cas, il occupe les veine- secondaires. A la coupe, les pyramides forment des

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cônes noirs, d'aspect apoplectique, dont le sommet est souvent encombré par une poussière uratique d'un jaune d'or.

C'est exactement l'apparence que nous a donné le rein gauche d'un enfant de 6 mois dont nous avont fait l'autopsie le 17 février 1897.

Vil. A... Gabriel, âgé de 6 mois, entre à la crèche de l'hôpital des Enfants-Malades, le 10 février, pour de la diarrhée. Cet enfant, né à terme, est nourri au biberon à long tube par sa mère, quand il ne va pas à la crèche. Depuis quelques jours, il a une diarrhée jaune abondante et il vomit des caillots de lait. Érythème des fesses. Température : 57 degrés, puis 57°, 4, 57°, 6, 57°. 2. 11 est mort le 16 février avec 57°, '2.

A l'autopsie, nous avons trouvé l'estomac dilaté (270 centimètres cubes), le foi*1 gros, strié de taches blanches (foie infectieux), les poumons atélectasiés à leur base, la rate de moyen volume avec périsplénite très limitée. Les deux reins sont de volume très inégal, le rein gauche est beaucoup plus gros que le droit et plus congestionné. A la coupe, on constate que les pyramides des deux tiers inférieurs se détachent en noir foncé sur un fond grisâtre, il semble que le rein soit bourré de truffes. La dissection attentive du hile, faite par M. Bernard, montre que les veines émulgentes sont remplies par des caillots (thrombose). En même temps que la congestion apoplectiforrne des pyramides consécutive à la thrombose des veines, on trouve plusieurs graviers jaunâtres, uratiques, dans les calices. La coupe du rein droit ne montre rien de semblable, il n'y a ni congestion, ni gravelle.

Les uretères, la vessie ont été examinés, ils ne présentaient rien d'anormal. A son entrée, l'enfant ne pesait que k kilogrammes, il avait le faciès d'un athrepsique.

Voilà donc un nourrisson infecté par le biberon et qui, consécutivement cà la gastro-entérite, a fait de la thrombose des veines rénales et de la gravelle.

Chez un autre petit garçon âgé de 5 mois, nourri au biberon, mort de broncho-pneumonie, j'ai trouvé le rameau supérieur de la veine rénale droite oblitéré par un caillot; ce rein offrait, à la surface et à la coupe, des taches noirâtres apoplectiques occupant sa partie moyenne; on voyait aussi, dans le bassinet et les calices, une poussière uratique jaunâtre. Le rein gauche n'offrait pas de trombose veineuse, mais une hydronéphrose provoquée parla lithiase. Estomac dilaté (330 c. c), chapelet rachitique, etc.

Après les calculs qui, dans la majorité des cas et au moins pendant longtemps, sont bien tolérés, il faut indiquer les différents parasites du rein (échinocoque, strongle géant) et surtout la tuberculose des voies urinaires, qui peut déterminer la pyélite et la pyélonéphrite suppurée, ainsi que j'en ai publié un exemple dans le journal la Pediatria (1896).

Un petit garçon de 9 ans et demi, rendant des urines abondantes, mais troubles et purulentes, sans fièvre, meurt subitement. A l'autopsie, outre la tuberculose miliaire de divers viscères, on trouve le rein droit réduit à une coque pleine de pus (pyélo-néphrite caséeusc) ; l'uretère du même côté est dilaté et infiltré de tubercules (uretérite tuberculeuse); la vessie est moins atteinte. Rein gauche sain.

Toute lésion de la vessie et de Turèthre, ainsi que des organes génitaux externes (cystite, uréthrite, vulvo- vaginite, phimosis, hypospadias), peut entraîner, par voie ascendante, une pyélite. Yn cathétérisme malpropre de 1 urèthre, un sondage de la vessie peuvent, par infection ascendante, entraîner la pyélite.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Quand la pyélite est secondaire et n'a pas attiré l'attention pendant la vie, on ne songe guère à rechercher ses lésions après la mort. Les calices, les bassinets sont rarement étudiés, et il en résulte que beaucoup de pyélites légères, catarrhales, congestives, échappent à l'œil distrait des maîtres et des élèves.

J'ai décrit plus haut les calculs et les graviers qu'on trouve si fréquemment dans les bassinets des nourrissons allaités artificiellement.

Ordinairement la muqueuse ne semble pas atteinte; mais quelquefois elle est rouge, épaissie, et par la pression on peut l'aire sourdre du pus. Dans quelques cas, on a trouvé une exsudation muco-meinbraneuse qui tapisse inégalement le bassinet et qui témoigne de la violence du processus inflammatoire. Dans d'autres cas, ce sont des suffisions hémorragiques, des ecchymoses, des taches noires qui se rencontrent surtout dans les cas où la pyélite s'est accompagnée d'hématuries. Ailleurs ce sont des ulcérations. Mais les lésions ne sont jamais plus avancées que dans les cas de pyélo-néphrite caséeuse. Quelquefois même la pyélite s'accompagne d'épanchement abondant, d'hydronéphrose, qui relève d"une obstruction, d'une sténose ou d'une coudure de l'uretère.

Dans un cas de cystite et de pyélonéphrite calculeuses, liées à des anomalies des organes urinaires (Soc. de Méd. Nancy, 1895), le D' Haushalter a noté des lésions intéressantes. Il s'agissait dune fillette de 2 ans morte 5 jours après son entrée à l'hôpital. A l'autopsie, lésions de cystite chronique et de pyélo-néphrite suppurée ; l'uretère du côté droit est énorme; dans le rein gauche s'abouchent "2 uretères s'ouvrant dans 2 bassinets séparés ; chacun des 5 uretères s'ouvre par un orifice distinct dans la vessie. Mais le second uretère du rein gauche s'ouvre, au-dessus du col vésical, dans une vésicule grosse comme une noisette qui mettait obstacle à l'écoulement de l'urine. 11 en est résulté de la cystite d'abord, puis la formation d'un gros calcul de carbonate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien ; dans le rein gauche, très distendu par le pus, on trouvait 2 calculs gros comme des pois.

Voici, pour M. Haushalter, l'enchaînement des lésions ; rétention d'urine, cystite chronique, lithiase vésicale, distension des uretères, pyélonéphrite et enfin lithiase rénale.

Les lésions du rein accompagnent souvent la pyélite, et on a alors la pyélonéphrite: augmentation de volume, vascularisation du rein, état trouble des épithéliums, formation d'abcès multiples dans le parenchyme. Quelquefois même, l'atmosphère celluleuse périrénale est envahie (périnéphrite).

Le premier degré de la pyélonéphrite est marqué par une desquamation épithéliale des bassinets, des calices, des tubes de Bellini, avec production abondante de leucocytes; en pressant avec les doigts sur les pyramides, on fait sourdre de leurs extrémités mauielonnaircs un liquide blanc, laiteux, qui indique la participation du rein au processus inflammatoire. Ce liquide

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constitué par de l'urine, des cellules cylindriques, des globules blancs, témoigne de l'existence d'un catarrhe ascendant des canaux de Bellini. Ce catarrhe est habituel dans la lithiase rénale des nourrissons.

SYMPTOMES

Souvent la pyélite est latente, les enfants n'accusent aucune douleur, n'ont pas de lièvre, leurs urines sont assez claires, rien n'attire l'attention du côté du bassinet.

Dans les formes primitives des jeunes sujets, on peut avoir des frissons, de la fièvre, avec accès pseudo-intermittents. En même temps l'état général est ébranlé, l'enfant pâlit, maigrit, refuse le sein. Dans la pyélite calculeuse, on aura parfois des douleurs lombaires avec irradiations abdomino-génitales qui feront penser à la colique néphrétique. Les troubles digestifs, vomissements, diarrhée, soif vive, état saburral, sont inconstants.

Quelquefois il y a de l'œdème localisé aux bourses, aux grandes lèvres, ou généralisé (anasarque). Mais il ne faut compter sur aucun des symptômes précédents, à cause de leur inconstance et de leur peu de signification.

L'examen des urines seul est valable. On tâchera de recueillir l'urine de 24 heures, ce qui n'est pas toujours facile chez les enfants en bas âge, et on verra alors que ces urines sont tantôt diminuées, tantôt augmentées, tantôt en quantité normale. La polyurie existe dans quelques cas ; j'en ai cité un exemple personnel. Mais, ce qui est vraiment caractéristique, c'est la couleur et la composition de l'urine. Ce liquide est trouble, même au moment de la miction ; quand on le laisse reposer dans un vase, dans une éprouve tte, dans un verre à expérience, on constate la formation d'un dépôt épais, blanc jaunâtre, qui est constitué par du pus et par des cellules épithéliales (le microscope permet de s'en assurer). L'urine purulente est très acide au papier de tournesol, et par la chaleur elle donne un léger précipité albumineux.

La densité est augmentée. Suivant la hauteur plus ou moins grande du dépôt urinaire, on pourra juger de l'intensité de la pyélite. Dans ce dépôt on devra rechercher la présence des bacilles de Koch, afin de savoir si la pyélite est ou n'est pas de nature tuberculeuse.

Quand on ne trouve pas de cylindres dans les sédiments, on en conclut que la pyélite n'est pas compliquée de néphrite. S'il y a néphrite, on remarque d'ailleurs que l'albuminurie est très forte et non proportionnelle à la quantité de pus rendu avec l'urine.

Quand la pyélite est unilatérale, les urines peuvent tout à coup devenir claires, et l'on constate une tuméfaction insolite et douloureuse dans une des régions hypochondriaques. Cela indique que l'uretère a été obstrué par un caillot, un calcul, un bouchon muqueux, etc., et que la pyurie est momentanément enrayée. Puis l'obstacle est chassé dans la vessie, et les urines redeviennent troubles. Cet épisode indiquera l'unilatéralité de la lésion et la source de la pyurie. Il pourra servir, à légal de la cystoscopie, de guide au chirurgien quand l'indication de la néphrectomie se posera.

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DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pyélitc est très difficile ; il repose tout entier sur l'examen des urines. Tant que la pyélite est simple, non suppurée, elle ne peut pas être reconnue. Tout au plus sera-t-elle soupçonnée si l'on voit des enfants être pris de douleurs lombaires, de coliques, de fièvre, parfois de convulsions, et que l'on trouve dans leur vase ou dans leurs langes des concrétions calculeuses qui attestent la lithiase rénale. Si, en même temps, les urines deviennent sanglantes, on pourra presque affirmer l'existence d'une pyélite calcitleuse.

La pyélite tuberculeuse sera soupçonnée quandTenfant sera pâle, maigre, cachectique ; mais la tuberculose peut coïncider avec les apparences de la santé: on devra toujours rechercher la présence du bacille de Koch dans les urines.

La cystite, qui trouble les urines, comme la pyélite, s'en distinguera par les envies fréquentes d'uriner, par les épreintes, par la présence de caillots sanguins à la fin des mictions, etc.

La néphrite aiguë peut s'accuser par des urines foncées, rouges ou noires, avec dépôt trouble au fond du vase; dans ce cas, il y a une albuminurie notable, et l'on trouve, dans les sédiments, des cylindres granuleux, granulograisseux, des cellules desquamées des canalicules, etc.

On ne confondra pas, avec du pus, les dépôts parfois abondants de phosphates ou durâtes qui se rencontrent dans certaines urines et qui se dissolvent par la chaleur.

PRONOSTIC

La pyélite aiguë simple, telle que celle des nourrissons (Emmet Holt), ou celle qui accompagne les maladies infectieuses, les calculs, etc., est curable et la guérison s'obtient en 15 jours ou 5 semaines. La pyélite par intoxication (cantharide) est également curable. Mais il n'en est pas de même de la pyélite tuberculeuse, à laquelle il faudra toujours songer et dont le pronostic est des plus sombres.

La pyélonéphrite par infection ascendante (rein chirurgical) est également très grave et bien souvent au-dessus des ressources de l'art.

TRAITEMENT

Tout enfant atteint de pyélite sera soumis à la diète lactée pure et absolue, avec addition d'eau minérale alcaline (Vichy, Vais, Contrexérille, Pougues, etc.). Si l'enfant ne supporte pas le lait, on lui donnera de l'eau en abondance de façon à avoir des urines abondantes, diluées, c'est-à-dire à pratiquer une sorte de lavage interne des bassinets et des calices.

PYÉLITE ET PYÉLONÉPHRITE. 313

En même temps on ordonnera le repos absolu an lit et les bains tièdes prolongés (un bain de 50 à 40 minutes, à 55 degrés, tous les jours). On obtiendra ainsi la sédation des douleurs quand il y en aura.

Emmet Holt s'est bien trouvé du citrate de potasse (10 centigrammes toutes les deux heures), et de la quinine.

Si Ton soupçonnait l'influence paludéenne, il ne faudrait pas hésiter à employer largâ manu ee dernier médicament qu'on pourrait prescrire en injections sous-cutanées (10 à 15 centigrammes de bichlorhydrate de quinine par année d'âge dans un centimètre cube d'eau stérilisée).

Dans quelques cas (pyélonéphrite unilatérale avec poche énorme et accessible) on sera autorisé à intervenir chirurgicalement (néphrotomie), quand on aura des raisons de penser que le rein du côté opposé n'est pas malade. Chez une fillette de mon service, entrée à l'hôpital pour une pyélonéphrite tuberculeuse, avec vaste collection fluctuante dans le flanc gauche, mon collègue le Dr Jalaguier, pour enrayer la cachexie qui menaçait la vie de la malade, a bien voulu ouvrir la poche purulente, la drainer, l'aseptiser, etc. Grâce à cette intervention, l'enfant a eu une survie de plus de 6 mois et n'a succombé qu'à la généralisation ultérieure de sa tuberculose.

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XYII LITHIASE URINAIRE