ACE

8 ans . . . .

NOMBRE DE CAS

1 an

2 ans ....

11 résulte de ce tableau que les filles les plus jeunes, chez lesquelles on ait trouvé des calculs urinaires, étaient âgées de 6 mois à 1 an, et que c'est entre 5 et 8 ans que la lithiase est la plus fréquente chez les fdles en Hongrie.

LITHIASE URINAIRE. T>25

Parmi les causes étiologiques de la lithiase urinaire, toutes les conditions qui peuvent gêner les mictions jouent certainement un rôle considérable, et, parmi ces conditions, le phimosis congénital me semble jouer chez les garçons un rôle particulièrement important. Dans une communication récente1, Romniceano insiste à plusieurs reprises sur l'importance étiologique de ce facteur. Il m'a été impossible d'élucider le rôle du phimosis dans tous les cas que j'ai recueillis. Mais chez les malades de mon service, et chez ceux de la clinique chirurgicale de l'Université, chez lesquels la religion à laquelle appartenait le malade a été notée, j'ai pu établir la proportion des enfants Israélites, c'est-à-dire des enfants circoncis. J'ai ainsi constaté que, sur 636 cas de lithiase urinaire chez des enfants, il n'y avait que 19 israélites, fait qui montre que la lithiase urinaire est encore moins fréquente chez les enfants israélites (5 pour 100) que chez les filles en général (4 pour 100). Ce fait fort curieux a déjà été signalé par W. Hunt en 1890. L'âge de ces 19 enfants israélites était le suivant.

AGE

5 ans ....

NOMBRE DE

CAS

AGE

7 ans . . . .

NOMBRE DE CAS

Je crois intéressant de noter ici que, parmi les enfants de mon service, je n'ai vu qu'un seul cas où la lithiase ait coexisté avec de l'hypospadias; et pourtant cette malformation n'est pas très rare chez nous.

Un grand nombre de cas publiés dans la littérature montrent que la lithiase urinaire est héréditaire. Peut-être la disposition héréditaire à la lithiase s'explique-t-elle en partie par la distribution géographique inégale de la lithiase. J'ai l'intention d'étudier la lithiase urinaire des adultes de la même façon, c'est-à-dire d'envoyer un questionnaire aux médecins de mon pays et d'établir, avec les résultats de cette enquête, une carte analogue à celle que j'ai faite pour les enfants. La nouvelle carte montrerait donc la distribution géographique de la lithiase urinaire chez les adultes, et je pense que la comparaison de ces deux cartes ne manquerait pas d'intérêt. Je crois que si des cartes analogues, donnant la distribution géographique de la lithiase, étaient établies dans d'autres pays où cette affection est fréquente, on pourrait voir jusqu'à quel point l'hérédité joue un rôle dans la distribution géographique inégale de la lithiase chez les enfants.

Comme exemple d'hérédité, le cas de Clubbeque je cite d'après W. Hunt est particulièrement intéressant. Il s'agit d'un homme, pêcheur à Lowestoft. Ses trois fds ont été lithotomisés respectivement à l'âge de 2, 3 et 8 ans. L'urine des parents formait toujours un précipité d'acide unque et contenait parfois de la gravelle. Le grand père avait la pierre et la grand' mère a expulsé deux fois des calculs. Le frère du grand-père avait été opéré de la pierre. Il y a dans cette famille 6 oncles et i tantes qui ont

{l) Romniceano. Réflexions sur le phimosis coiujénilal. Bucarest, 1897.

[J. DE BOKAY ]

tous la gravelle. Un cousin, enfant d'un oncle, a expulsé plusieurs fois des calculs.

L'hérédité pourrait peut-être s'expliquer par ce fait qu'un grand nombre de familles restent soumises pendant plusieurs générations aux mêmes conditions nocives qui exercent leur influence sur les parents et sur les enfants. Rêves1 suppose que la fréquence de la lithiase chez les habitants de certaines régions dépend justement de ces conditions. Il pense que lorsque les voyages et les communications d'un pays à l'autre se généraliseront et deviendront plus faciles, les régions particulièrement favorisées au point de vue de la lithiase perdront ce caractère : il croit notamment que l'extension des relations d'un pays à l'autre aura pour résultat la multiplication des mariages entre des personnes de pays différents, et que ces mariages modifieront les conditions favorables à la lithiase et diminueront la disposition héréditaire à cette affection.

Pour ce qui est de la distribution géographique de la lithiase urinaire2, on sait qu'elle est particulièrement fréquente en Egypte, en Perse, en Angleterre, dans le centre de la Russie, en Hollande et en Hongrie. Il me semblé intéressant de relever ce fait que la lithiase chez les enfants se rencontre fréquemment dans les hôpitaux de Moscou, tandis qu'elle est rare à Saint-Pétersbourg. De même tandis qu'en Hongrie, comme on a pu le juger par les statistiques que nous avons apportées, la lithiase est extrêmement fréquente chez les enfants, dans les pays voisins, dans les hôpitaux de Vienne par exemple, ces cas se rencontrent d'une façon isolée, et encore le plus souvent s'agit-il dans ces cas d'enfants hongrois.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Les symptômes de la lithiase rénale varient avec le volume, le nombre, la position et les propriétés physiques des calculs. Les concrétions qui ont les dimensions d'un grain de sable, d'un gravier ou des dimensions encore moindres, peuvent ne provoquer chez les enfants aucun symptôme, si bien que souvent on est tout surpris de trouver une lithiase rénale à l'autopsie des enfants qui ont succombé à une autre affection. D'une façon générale, l'existence de la lithiase rénale peut passer inaperçue jusqu'au moment où il survient un accès de coliques néphrétiques, c'est-à-dire jusqu'au moment où le calcul rénal, en changeant de place, s'enclave dans l'uretère.

Dans l'urine fraîchement émise, encore chaude, on trouve seulement parfois un dépôt finement granuleux de couleur jaunâtre qui, chez les nourrissons, s'attache aux langes, et chez les enfants plus grands se dépose au fond du vase. Ce dépôt donne la réaction d'acide inique.

Il est rare également de trouver, à l'examen microscopique de l'urine préalablement déposée, des cellules épithéliales des calices, des hématies

(') W. HlNT. /.OC. Cit.

(2) A. Hinscii. Handb.d. histor. geogr. path., 1886.

(3i Kait.hu -s. Bericht der Kinderhospitals des Prime» Peter von Oldenburg. Saint-Pétcrsbour-. 1894.

LITHIASE URINAIRE. 327

ou des corpuscules de pus (l'albumine peut faire entièrement défaut dans l'urine).

Le tableau change considérablement, quand apparaissent les symptômes d'incarcération, c'est-à-dire les signes des coliques néphrétiques. L'accès se manifeste ordinairement d'une façon inattendue. Les enfants déjà grands crient violemment, ne trouvent pas de bonne place et se plaignent de douleurs violentes, aiguës, tranchantes, qui partent des reins et s'irradient dans le ventre et le bassin. Quelquefois les douleurs s'irradient sous forme de brûlures jusqu'à l'orifice externe de l'urètbre. Les douleurs présentent des alternatives d'accalmie et de recrudescence.

Tout en ayant des besoins incessants d'uriner, l'enfant n'émet chaque fois qu'une toute petite quantité d'urine colorée en rouge, sanguinolente. La figure est pâle et une sueur froide perle sur le front de l'enfant ; ses pieds et ses mains sont glacés. Les nourrissons pleurent d'une façon incessante et tiennent leurs cuisses constamment fléchies contre le ventre. Dans les cas graves et particulièrement chez les enfants nerveux, le tableau peut se compliquer de convulsions cloniques ; les vomissements d'origine réflexe ne sont pas rares. La durée et l'intensité de l'accès de coliques dépendent moins du volume que delà surface rugueuse, pointue et anguleuse du calcul (c'est un fait de pratique courante que de voir des calculs relativement volumineux mais lisses traverser l'uretère sans occasionner des douleurs notables). Les coliques, la douleur sont dues d'un côté aux mouvements péristaltiques convulsifs des uretères et de l'autre à la distension et aux tiraillements que subissent les voies urinaires supérieures par le fait de la rétention de L'urine. Les accès de colique sont favorisés par les mouvements violents, les secousses (secousses de voiture, sauts, etc.).

L'état misérable amené par l'accès de coliques ne dure quelquefois que très peu de temps; d'autres fois, il peut se prolonger, avec des rémissions, pendant des heures et des journées entières.

Quand l'accès est terminé, l'enfant se trouve débarrassé instantanément, comme par enchantement, de sa torture : il survient une véritable euphorie et la diurèse, diminuée pendant l'accès, se relève d'une façon surprenante. L'examen de l'urine montre alors, à côté d'une petite quantité d'albumine, la présence des cellules épithéliales des calices, mêlées avec des cellules mucoïdes et des cellules de pus; dans le dépôt, à côté d'un sédiment granuleux, on trouve souvent des concrétions assez volumineuses.

Les coliques néphrétiques reviennent ordinairement à plusieurs reprises. La durée des intervalles de repos est tantôt longue, tantôt courte. La rémission de courte durée s'explique dans les cas où le calcul, au lieu de franchir l'uretère, a été simplement repoussé dans le rein.

Lorsque les accès se répètent et que la lithiase urinaire se complique de pyélite, le nombre des cellules du pus augmente dans l'urine en même temps que les cellules épithéliales des calices y deviennent plus nombreuses. Dans les cas où la pyélite envahit aussi le rein, on voit se développer le tableau clinique de la pyélo-néphrite ou celui d'un abcès du rein.

Pour diagnostiquer un calcul du rein, on aura donc tout d'abord les

[J. DE BÔKAY]

symptômes qui viennent d'être indiqués. En second lieu, on se rapportera à l'existence d'un sédiment urique dans l'urine, à l'apparition périodique des coliques, à la rétention temporaire de l'urine qui les accompagne et, dans certains cas, aux variations de la quantité d'urine et à l'hématurie. Au point de vue diagnostique, il importe de savoir que, dans la lithiase rénale, l'hématurie peut apparaître sans coliques néphrétiques. L'unilatéralité des douleurs et le toucher rectal permettront de savoir lequel des deux reins est malade. L'intégrité du second rein est probable, lorsque pendant l'accès de coliques le malade, au lieu d'une urine muqueuse ou purulente, émet une urine normale, claire. 11 faut encore savoir que l'anurie, dans la lithiase rénale, ne s'observe pas seulement quand les deux uretères sont obstrués par des calculs (Lancereaux) i : elle survient aussi quand un seul uretère est bouché par un calcul enclavé, et pour expliquer dans ces cas l'anurie absolue on admet qu'il y a alors abolition réflexe du fonctionnement du second rein2. Après tout ce qui a été dit, il est inutile d'insister sur l'importance diagnostique de l'examen chimique et microscopique de l'urine ; nous pouvons encore ajouter que le diagnostic précoce de lithiase rénale est impossible sans un examen complet de l'urine.

Les manifestations morbides provoquées chez les enfants par les calculs de la vessie sont très variables. 11 y a des cas où l'enfant souffre relativement peu et ne présente rien d'anormal à part quelques troubles légers de la miction; par contre il n'est pas rare de rencontrer aussi des cas où, à côté des troubles locaux extrêmement graves, on trouve tout l'organisme, pour ainsi dire, atteint par la souffrance. C'est justement cette symptomatologie variable qui fait que pendant les premières années de la vie, quand l'enfant ne peut encore exprimer d'une façon satisfaisante ses impressions, l'affection échappe souvent à l'attention du médecin. Les symptômes que les calculs vésicaux provoquent chez les enfants sont : les douleurs violentes survenant d'une façon périodique, les troubles de la miction et les modifications de l'urine.

Les douleurs, qui varient d'intensité avec la nature des calculs, peuvent même complètement disparaître pour quelque temps. Les mouvements violents, les secousses, les sauts, les chutes, les promenades en voiture les exagèrent considérablement. Les enfants qui viennent de loin se plaignent ordinairement de douleurs très vives qui ne se calment généralement qu'après plusieurs jours de repos au lit. Le repos au lit calme la douleur. Les enfants des deux sexes manifestent leurs douleurs par des gémissements, ils sont inquiets, se roulent dans leur lit, portent leurs mains aux parties génitales; les garçons se tirent encore la verge. Si l'enfant est saisi de douleurs à l'état de veille, il trépigne les larmes aux yeux, et de douleur se roule par terre. Les rémissions sont de courte durée, car la douleur est à chaque moment ranimée par le ténesme vésical et rectal. C'est ainsi qu'avec des intervalles de calme la douleur d'intensité variable persiste sans laisser à l'enfant de repos ni le jour ni la nuit. Le tableau qui vient d'être exposé n'est pourtant pas la règle et souvent on est surpris de trouver dans la vessie des calculs

(») H. Picard. Loc. cit.

(*) Régzet. Znchcr'.s Klinik der liant. //. Sexualorgane, II.

LITHIASE URINAIRE. 329

relativement volumineux qui n'ont pas par trop fait souffrir le malade. Les garçons déjà grands et assez intelligents se plaignent de sensations douloureuses dans le gland et la vessie, dans la région lombaire, le périnée, le rectum et les testicules; les filles accusent la même sensation dans le vagin. Les douleurs s'irradient souvent dans les cuisses. Les enfants déjà grands se plaignent encore d'une sensation de plénitude dans la vessie, laquelle sensation persiste encore après les mictions abondantes et se rencontre principalement en cas de gros calculs lourds et lisses.

A côté des douleurs, le calcul vésical provoque encore une modification caractéristique des mictions. Le jet d'urine est brusquement interrompu et ne reparaît pas malgré les efforts ; si l'enfant prend une autre attitude, s'il se courbe par exemple, ou s'il tape des pieds, la miction un moment interrompue reparaît, mais l'urine sort en jet brisé. L'interruption brusque du jet d'urine est provoquée par le calcul qui en se déplaçant vient se mettre contre l'orifice de la vessie. Cette obstruction de l'orifice vésical par le calcul peut se produire plusieurs fois pendant la même miction et provoquer à chaque fois duténesme et des douleurs spastiques. Souvent malgré le ténesme et malgré la douleur l'urine ne sort que goutte à goutte. Les malades se plaignent d'éprouver à la fin des mictions une sensation de brûlure vive qui ne disparaît ordinairement que lorsque la vessie se remplit de nouveau. Parfois il survient une rétention complète d'urine, mais cela s'observe seulement dans les cas où le calcul est arrêté dans l'urèthre ; tant que le calcul reste dans la vessie, on n'observe pas de rétention complète d'urine. (Bôkay aîné a vu des calculs piriformes fixés dans le col de la vessie sans qu'il se fût produit une rétention complète d'urine.) Plus souvent on observe une incontinence de l'urine avec suintement continuel d'urine, de sorte qu'il est presque impossible de tenir l'enfant propre. L'incontinence s'observe ordinairement en cas de gros calculs à surface rugueuse qui exercent sur le col de la vessie une irritation permanente et considérable. L'hématurie est chez les enfants plus rare qu'on ne l'admet généralement ; elle peut être provoquée par des calculs rugueux après un exercice physique ou des mouvements violents. On admet d'une façon générale que les calculs oxaliques à surface rugueuse provoquent des hématuries plus fréquentes et plus abondantes que les calculs uriques ou les calculs phosphatiques de mêmes dimensions.

L'urine peut présenter, dans la lithiase vésicale, des modifications variables. Elle est émise en petites quantités à la fois, mais aussi plus souvent qu'à l'état normal, et s'il survient une cystite catarrhale secondaire, les intervalles entre les mictions deviennent de plus en plus courts. Dans certains cas l'urine est claire, de réaction aciefe et renferme des filaments muqueux isolés; sous le microscope on trouve, dans le dépôt qu'elle forme, de l'épithélium vésical et de petites granulations d'acide urique ou d'urates. Dans d'autres cas l'urine est trouble, d'odeur ammoniacale, et le dépôt très abondant qu'elle forme renferme du mucus, des leucocytes, des hématies, des phosphates tribasiques et d'autres substances lithogènes. Il n'est pas rare de rencontrer, dans le dépôt de l'urine, des granulations calculeuses ayant le volume d'un grain de mil, ou encore une quantité de débris de calculs,

[J DE BÔKAY.1

l'on n;i nt une masse visqueuse. La fréquence exagérée des mictions se complique parfois de ténesme, d'envies fréquentes d'aller à la selle, et dans ces cas le prolapsus du rectum et l'apparition dune hernie inguinale sont loin d'être raies. La conformation du pénis constitue un élément diagnostique fort important. A la suite de l'habitude (pie l'enfant a prise de se tirer la verge, le pénis s'allonge et s'épaissit, le gland complètement ou en partie découvert est rouge et tuméfié, le prépuce distendu et épaissi. Parfois on trouve sur la peau du pénis des excoriations recouvertes de croûtes brunâtres et qui persistent malgré les traitements, pour ne disparaître que lorsque l'enfant est débarrassé de son calcul. Ces modifications du pénis sont tellement caractéristiques que dans les cas où on les rencontre on peut diagnostiquer presque avec certitude l'existence d'un calcul vésical. Chez les filles les manipulations fréquentes des parties génitales amènent une rougeur et une tuméfaction du clitoris et des grandes lèvres. Bien que tous ces symptômes constituent des éléments précieux de diagnostic, ce dernier ne peut toutefois être établi avec certitude qu'après le cathétérisme de la vessie: c'est le procédé d'exploration qui permet d'affirmer avec certitude l'existence du calcul et de lever tous les doutes qui pouvaient encore exister à ce sujet.

Le cathétérisme est fait avec une sonde métallique, d'un calibre moyen, présentant une courte courbure (sonde de Mercier). Biedert1 se sert des sondes en caoutchouc durci pourvues d'un bout métallique. L'exploration est facile quand on a l'habitude de manier la sonde. Dans les conditions ordinaires on n'a pas besoin d'endormir l'enfant; mais chez les enfants très agités il est indiqué de pratiquer le cathétérisme sous la narcose. L'exploration est plus facile quand la vessie contient de l'urine, parce que dans ces conditions on peut faire faire à l'extrémité libre de la sonde des excursions plus ou moins étendues. Pendant le cathétérisme le malade doit être couché sur le dos, le bassin élevé de 7 à 8 centimètres à l'aide d'un coussin poussé sous lui; la sonde doit être introduite dans la vessie d'une façon prudente et douce. En introduisant la sonde dans l'urèthre, il faut déjà penser à la possibilité de rencontrer un calcul enclavé dans le canal. Quand l'extrémité de la sonde pénètre dans le col de la vessie, il est possible qu'on sente déjà à ce moment le calcul ; ceci arrive notamment dans les cas où le calcul est gros et volumineux et la vessie fortement rétractée sur lui. Dans ces cas il est ordinairement difficile de déplacer le calcul et de pénétrer avec la sonde plus profondément dans la vessie pour l'explorer en détail. Mais le plus souvent on trouve le col de la vessie libre et on pénètre facilement dans le réservoir urinaire. Une fois qu'on est dans la vessie, on lait avec la sonde de petites excursions en imprimant à l'instrument un mouvement de rotation autour de son diamètre longitudinal, de droite à gauche et inversement. Lorsque la vessie n'est pas vide, les mouvements de va-et-vient de la sonde s'exécutent sans difficulté; dans le cas contraire, l'extrémité de la sonde ne se déplace que difficilement, car elle s'engage continuellement dans les replis de la muqueuse vésicale, et si le calcul est encore recouvert par la muqueuse,

(*) Pu. niEDEHT. Lehrb. d. Kinderkr. Stuttgart, 1894.

LITHIASE URINAIRE. 331

on ne le trouve que difficilement, surtout quand il est petit. Dans les conditions favorables, c'est-à-dire quand la vessie n'est pas trop distendue par l'urine, on peut trouver le calcul à la première exploration. On reconnaît le calcul à la sensation de frottement dur que Ton perçoit à travers la sonde et au son aigu qu'il donne quand on le heurte avec la sonde; ce son est plus ou moins fort ou plus ou moins faible suivant la consistance du calcul. La sensation de frottement et le bruit qu'on provoque en heurtant le calcul avec la sonde sont tellement précis et caractéristiques que les appareils destinés à augmenter leur intensité (plaque de Brock) sont tout à fait inutiles ; on peut également se passer de l'auscultation de la vessie pendant l'exploration intra-vésicale. (Biedert place à l'extrémité de la sonde un tube en caoutchouc attaché à un stéthoscope.)

Mais d'un autre coté il existe des cas où la découverte du calcul rencontre des difficultés. C'est ainsi par exemple que dans une vessie trop distendue par une grande quantité d'urine les calculs peu volumineux sont difficiles à trouver parce qu'ils flottent pour ainsi dire dans le liquide et se dérobent devant l'extrémité de la sonde. L'existence d'un vaste diverticule de la vessie, rendant difficile la découverte du calcul, est rare chez les enfants ; c'est ainsi que parmi les nombreux cas observés dans notre clinique il ne s'en est trouvé qu'un seul dans lequel le calcul était logé dans un diverticule de la vessie. (Dans ce cas le calcul n'a été trouvé qu'à l'autopsie.)

Quand le calcul est recouvert de mucosités visqueuses ou d'un dépôt mou, de consistance de bouillie (urate d'ammoniaque), le son produit par la sonde qui frappe le calcul est peu net. Un médecin peu expérimenté peut encore être induit en erreur par les incrustations qui recouvrent la muqueuse vésicale ou par la conformation trabéculaire de la vessie, et on sait que dans ces cas des erreurs ont été commises même par des médecins très familiarisés avec ce genre d'exploration1.

Quand on a trouvé le calcul, il faut encore se rendre compte de ses dimensions, de sa consistance, des caractères de sa surface, et voir ensuite s'il existe un seul ou plusieurs calculs dans la vessie. Ce qui importe surtout c'est d'établir les dimensions et la consistance du calcul, car c'est d'elles que va dépendre l'intervention chirurgicale ultérieure. On détermine les dimensions du calcul en poussant et en retirant le bec de la sonde dans diverses directions. Si l'on veut avoir des renseignements précis, on remplace la sonde par un lithotriteur présentant des divisions très rapprochées ou par une sonde de Thompson pourvue d'une échelle de divisions. La dureté du calcul est appréciée approximativement par la nature du son que l'on obtient en heurtant le calcul avec la sonde : les calculs phosphatiques donnent un son plus profond, les calculs composés d'urates ou d'oxalates un son plus clair. Les cas où il existe dans la vessie plusieurs calculs à la fois sont plus rares. L'exploration permet de constater la présence de plusieurs calculs, mais, lorsqu'il y a plus de deux calculs, leur nombre ne peut être déterminé d'une façon précise. Sur le nombre total de nos cas d'hôpital, il s'en trouvait

(*) Bouchut. Traité prat. des mal. des enfants. Paris, 1885, 8e édit. — T. Holmes (Larcher). Thérapeut. des mal. chir. des enf., Paris, 1870.

[J. DE BÔKAY]

23 (6 pour 100 des cas) où la vessie renfermait plus d'un calcul, à savoir 1!) cas avec 2 calculs, 2 cas avec 5 calculs et 2 cas avec 4 calculs. Halley1 a trouvé dans la vessie d'un garçon de 8 ans 10 calculs tétraédriques. Avec quelque expérience on arrive à constater la présence des calculs dont le volume ne dépasse pas celui d'un petit pois. Quand le fond de la vessie est un peu excavé, les petits calculs qui s'y engagent sont difficiles à trouver. Dans ces cas il faut élever le manche de la sonde afin de pouvoir abaisser suffisamment son bec une fois qu'on est parvenu dans le fond de la vessie. Si la première exploration ne donnait pas de résultais satisfaisants, elle est renouvelée au bout de quelques jours. 11 peut encore arriver que la première exploration donne un résultat positif et la seconde un résultat négatif : ce fait peut tenir au changement de position du calcul ou aux modifications survenues dans l'état de la vessie. Dans ces cas il faut refaire un cathétérisme de contrôle qu'on exécute en faisant prendre au malade des positions variées.

En cas de calculs haut situés, il nuit pénétrer avec la sonde profondément dans la vessie. Le cathétérisme peut être rendu plus facile si, au moment de l'exploration avec la sonde, on exerce avec la main sur la région hypogastrique une forte pression de haut en bas. Si le calcul se trouvait dans une excavation au fond de la vessie, on aura soin de soulever ce dernier avec le doigt introduit dans le rectum. Les calculs un peu volumineux peuvent être sentis avec le doigt introduit dans le rectum. Si la vessie est vide, l'exploration bimanuelle permet non seulement de se rendre compte des dimensions du calcul, mais encore d'apprécier son diamètre et la nature de sa surface (Volkmann). Dans les cas de vessie irritée ou irritable, le cathétérisme est rendu difficile par ce fait que l'urine, chassée avec force contre l'urèthre au moment où la sonde pénètre dans la vessie, s'oppose ainsi aux mouvements de latéralité qu'on imprime au bec de l'instrument. Si la contraction vésicale ne cesse pas aussitôt, il faut remettre le cathétérisme à une autre fois et le pratiquer alors sous le chloroforme.

On observe chez les calculeux des mouvements fébriles, quand le calcul a provoqué une inflammation dans une partie de l'appareil urinaire. Par luimême le calcul est naturellement incapable de provoquer une inflammation dans la vessie ou dans les reins, puisque ces inflammations, comme celles d'autres organes, exigent, pour se réaliser, le concours des bactéries ; mais ce que le calcul fait c'est, par le traumatisme auquel il donne lieu, de diminuer la résistance des parois de la vessie. Il crée ainsi un locus minoris resistentise et prépare de cette façon un terrain favorable à la multiplication des bactéries pyogènes qui ont pénétré dans l'organisme. Ce qui démontre ce fait, c'est que parfois des calculs très volumineux restent longtemps dans la vessie sans qu'il se manifeste une inflammation de la muqueuse vésicale.

Les calculs qui pénètrent dans l'urèthre, les calculs dits uréthraux*, se manifestent par des troubles graves de la miction, survenant sous forme

(*) Bull. méd. du Nord, 1878.

(*) Nous n'envisagerons pas ici les calculs qui se forment primitivement dans l'urèthre et qui ont été récemment étudiés par Lieblein. Beitr. z. Klin. Chir., XVIII, II. 1.

LITHIASE DRINAIRE. 333

d'une rétention complète ou incomplète de l'urine. L'enclavement du calcul se produit ordinairement pendant un effort de toux ou déternument, à l'occasion d'un mouvement violent ou au moment d'un besoin impérieux daller à la selle. Tant que le calcul reste dans la vessie et ne pénètre que momentanément dans l'orifice interne de l'urèthre, les troubles de la miction ne durent pas longtemps. Mais aussitôt que le calcul a pénétré dans l'urèthre dont il obstrue plus ou moins complètement la lumière, la miction ne peut plus se faire, ou bien l'urine ne sort que goutte à goutte ou en jet mince, malgré tous les efforts ou toute la peine (position courbée en avant, tractions exercées sur le pénis, position accroupie, etc.) que le malade se donne. Quand le calcul franchit enfin l'anneau prostatique [annulus proslaticus) et passe dans la portion prostatique de l'urèthre, il est chassé à la première miction dans la portion membraneuse, plus étroite que la portion prostatique de l'urèthre.

Le calcul peut rester assez longtemps, pendant plusieurs jours, dans la portion membraneuse de l'urèthre sans qu'il survienne une rétention complète d'urine. Si malgré sa distension la vessie n'a pas été profondément atteinte dans sa contractilité, les contractions énergiques des parois vésicales chassent le calcul dans la portion caverneuse de l'urèthre, d'où il passe assez vite dans la fosse naviculaire. Si le calcul est lisse et arrondi et l'orifice externe de l'urèthre assez large, l'urine chasse le calcul au dehors sans trop de difficultés, et tous les symptômes morbides disparaissent brusquement. Mais si le calcul est volumineux, s'il est allongé ou anguleux et placé obliquement dans la portion membraneuse de l'urèthre, ou encore s'il présente une surface rugueuse incrustée, pour ainsi dire, dans les parois de l'urèthre, la rétention d'urine sera absolue: Malgré les plus grands efforts, le malade ne parviendra à émettre que quelques gouttes d'urine, qui en outre seront encore teintées de sang. L'enfant devient alors inquiet, sa figure exprime la souffrance, son sommeil est agité, interrompu par des réveils incessants, et il a de la fièvre. Dans ces cas, le malade n'arrive au médecin que lorsque tous ces symptômes persistent déjà depuis 24 ou 48 heures. Le diagnostic est établi alors d'après les renseignements que fournissent les parents, et l'examen du malade permet de se rendre rapidement compte de la nature du processus morbide. La verge est plus ou moins tuméfiée, rouge, et, en palpant le pénis depuis sa racine jusqu'à l'orifice externe de l'urèthre, on parvient à sentir, à travers les parties molles, le calcul enclavé dans un point du canal. Nous tenons à ajouter que les calculs uréthraux peuvent aussi être multiples; ainsi, sur nos 104 cas de calculs uréthraux, il y en avait 17 (16,3 pour 100) où l'urèthre renfermait plus d'un calcul. (Dans un cas l'urèthre contenait o calculs.) Pendant qu'on explore le pénis, le malade accuse ordinairement une douleur particulièrement vive à l'endroit où le calcul est arrêté. A la suite de la distension de la vessie, la région hypogastrique forme une saillie et il n'est pas rare alors de voir le sommet de la vessie arriver jusqu'au niveau de l'ombilic.

A la percussion on trouve une zone de matité qui monte jusqu'à l'ombilic et qui latéralement s'étend jusqu'aux fosses iliaques. Avec un litho-

[J. DE BÔKAY]

triteur ou une sonde métallique introduite dans l'urèthre, on peut sentir

1res nettement le calcul et même produire avec la sonde le son caractéristique. Le cathétérisme doit être lait avec douceur et de façon à ne pas repousser le calcul dans la vessie. Dans les cas où le calcul est arrête au niveau de la fosse naviculaire, on trouve le gland tuméfié et douloureux; le calcul lui-même est facile à sentir surtout au niveau du frein du prépuce, et en écartant les bords du méat on arrive même parfois à l'apercevoir. Si tel n'est pas le cas, il suffit d'introduire une sonde métallique dans l'urèthre pour sentir aussitôt le calcul. Disons encore que les calculs arrêtés dans l;i fosse naviculaire provoquent rarement une rétention d'urine aussi complète que celle qui résulte de l'enclavement du calcul dans la portion membraneuse de l'urèthre.