MARCHE

Les calculs rénaux, qui sont ordinairement expulsés à travers les uretères, provoquent rarement chez les enfants des troubles sérieux. Ce n'est que lorsque les calculs, après avoir séjourné longtemps dans les calices et acquis de grandes dimensions, ne peuvent plus être expulsés dans la vessie, qu'on voit apparaître des complications graves qui modifient complètement le tableau de la lithiase rénale (V. plus loin le pronostic).

La lithiase vésicale a toujours chez les enfants une marche chronique, de sorte que l'affection peut durer pendant des années. L'influence que le calcul exerce sur la vessie dépend de la conformation de sa surface et se manifeste tôt ou tard. Les calculs à surface- rugueuse de même que les calculs gros et lourds exercent de meilleure heure que les petits calculs lisses et légers une influence nocive sur la vessie et, d'une façon générale, sur tout l'appareil urinaire*.

Le calcul irrite, par sa présence, en premier lieu la vessie, et cette irritation est d'autant plus vive que la surface du calcul est plus rugueuse et plus granuleuse. Le catarrhe de la muqueuse ne tarde pas à se manifester; mais au bout de quelque temps il diminue d'intensité ou disparait même, pour revenir ensuite et s'aggraver quelquefois. Sous l'action constante de l'irritation, la cvstite peut atteindre une très grande intensité et devenir même pseudo-membraneuse dans les cas graves. Quand la cystite dure longtemps, l'épithélium peut se détacher dans plusieurs endroits de la muqueuse vésicale, des excoriations peuvent se former et le dépôt qui se fait dans l'urine alcaline se précipite non seulement autour du calcul dont il augmente le volume, mais s'incruste encore, sous forme d'urates, dans la muqueuse vésicale. Le processus ulcéreux de la vessie peut encore aboutir à la péricystite, à l'infiltration d'urine, aux abcès du périnée et à la formation de fistules de direction variable, à travers lesquelles le calcul vésical peut s'éliminer d'une façon complète ou incomplète.

La marche des calculs uréthraux est ordinairement fort simple, car d'une façon ou d'une autre l'expulsion d'un calcul qui a pénétré dans la vessie ne

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se fait pas attendre. En 1887, j'ai observé un cas de calcul uréthral remarquable par son évolution clinique rare et fort intéressante1.

Il s'agissait d'un garçon de 3 ans et demi qu'on a amené à l'hôpital en disant qu'il présente depuis un an des troubles de la miction et que depuis trois semaines son urine coule constamment goutte à goutte. A l'examen on ne constate aucune modification dans la forme du pénis; le méat urinaire est normal et à la palpation la vessie ne semble pas distendue. Avec le lithotriteur, dont l'introduction ne présente aucune difficulté, on constate que les parois vésicales sont trabéculaires, mais la sonde ne rencontre pas de calcul. Le malade n'a pas de lièvre, il urine souvent et les mictions sont parfois douloureuses; l'urine est trouble, alcaline et renferme, a l'examen microscopique, une quantité moyenne de pus et d'épithélium vésical. Cinq jours plus tard le malade est pris d une rétention d'urine. La vessie est distendue et à la palpation du pénis on sent en avant du bulbe de rurèthre un calcul des dimensions d'un petit pois. Le calcul ayant pu être atteint avec une cuiller auriculaire, on l'attire vers la fosse naviculaire et on l'extrait après dilatation sanglante du méat. Comme après l'extraction du calcul le malade n'a pu uriner spontanément, il est sondé. Pendant les deux jours suivants l'enfant n'a pas de fièvre, mais il vomit à plusieurs reprises et parait abattu. La région vésicale et le pénis sont endoloris, le malade peut uriner spontanément, mais l'urine a l'aspect caractéristique de la cystite. Les jours suivants, au milieu d'une fièvre vive, on voit se développer une pneumonie de la base gauche. L'urine s'écoule constamment goutte à goutte et en même temps la vessie est manifestement distendue. La région vésicale et le pénis sont douloureux et les douleurs s'exagèrent par la palpation. L'urine prise avec la sonde a une odeur fortement ammoniacale. Au 15e jour après l'entrée du malade à l'hôpital, apparaît, au niveau du méat urinaire légèrement enflammé, une fausse membrane d'un gris sale, qui se continue dans l'urèthre et y adhère fortement. La pneumonie et l'incontinence de l'urine n'ont pas changé. L'état général est devenu mauvais et le malade s'affaiblit visiblement de jour en jour. Le lendemain on retire de l'urèthre une fausse membrane de 5 centimètres de longueur qui reproduit très exactement la conformation du canal : le méat et la partie visible de l'urèthre se détergent alors; il survient une miction abondante, et le cathétérisme de même que les lavages de la vessie peuvent être faits sans difficulté. Au bout de 48 heures survient une nouvelle rétention complète d'urine dont le cathétérisme ne triomphe que difficilement : on constate que, bien que la sonde se trouve dans la vessie, il ne s'en écoule qu'une petite quantité d'urine. Il sort encore de la vessie quelques débris de fausses membranes, puis de l'urèthre quelques gouttes d'un pus épais, fétide, sanguinolent, suivies immédiatement d'une cuillerée à café environ d'une urine extrêmement fétide. La vessie atteint presque l'ombilic. L'état général est très mauvais, la prostration des forces augmente et le malade est presque dans le collapsus.

Dans ces conditions et avec les symptômes observés, j'ai considéré comme

(*) Bôkay. Arch. f. Kinderheilk. Bd. II.

[J. DE BOKAY.1

tout indiquée une intervention chirurgicale destinée en premier lieu à évacuer l'urine accumulée en grande quantité dans la vessie.

L'opération (taille périnéale latérale) qui a été faite sous la narcose légère, le malade étant placé dans la position de la taille, n'a présenté aucune difficulté. Pendant l'introduction du conducteur, de nouvelles fausses membranes sortirent de l'urèthre.

Après l'incision de la portion membraneuse de l'urèthre et après l'agrandissement de la plaie avec le bistouri boutonné, il sortit à travers la plaie une quantité énorme (près d'un litre, d'après mon évaluation) d'urine fétide et en même temps apparut une fausse membrane chiffonnée ayant la forme d'un sac rempli de liquide et reproduisant très exactement la forme de la vessie. Dès le lendemain l'état du malade s'améliore considérablement. L'urine sort à travers la plaie périnéale et à la palpation on constate que la vessie est à peine distendue et presque plus douloureuse. A partir de ce moment l'amélioration s'accentue tous les jours, la fièvre diminue et la pneumonie entre en résolution. Le malade quitte l'hôpital complètement guéri 74 jours après son entrée : l'urine sort sans difficulté par l'urèthre, l'état général est excellent et le malade a augmenté de poids. L'urine est claire et ne renferme aucun corps étranger.

Les symptômes présentés par le malade, et qui viennent d'être exposés en détail, sont ceux de cystite et d'uréthrite pseudo-membraneuses. Personnellement je ne crois pas que le processus fut provoqué exclusivement par l'extraction du calcul uréthral à l'aide de la cuiller tranchante. J'aurais plutôt une tendance à incriminer sous ce rapport la rétention d'urine de longue durée et à n'attribuer à l'intervention instrumentale, au cathétérisme fréquent et à l'emploi de la cuiller auriculaire, qu'un rôle étiologique secondaire.

PRONOSTIC

La lithiase rénale, dans les cas où les concrétions rénales ne sont pas éliminées de bonne heure, constitue chez les enfants une affection sérieuse, car les calculs provoquent dans les reins des modifications qui non seulement ont une importance considérable pour le parenchyme rénal, mais encore constituent un danger pour la vie.

Les coliques néphrétiques sont chez les enfants rarement une cause direct* de la mort, mais lorsque la rétention de l'urine se prolonge, elles peuvent amener la mort avec des symptômes d'urémie. Lapyélite, quand elle survient à titre de complication, est ordinairement légère et offre un caractère plutôt catarrhal ; toutefois elle peut, dans des cas exceptionnels, se transformer en pyélonéphrite grave et amener la suppuration des calices et du parenchyme rénal. La pyélite calculeuse peut provoquer la perforation des calices ordinairement en arrière, dans la région lombaire, ce qui donne lieu à une suppuration prolongée avec formation de fistules multiples. La perforation du côté de la cavité péritonéale est plus rare, et quand elle se produit, il

LITHIASE URINAIRE. 337

survient rapidement une péritonite mortelle. Si l'abcès péri-néphrétique s'ouvre dans l'intestin, le malade peut guérir.

La lithiase vésicale est certainement plus bénigne chez les enfants que chez les adultes. Mais si nous considérons qu'elle ne guérit spontanément que dans des cas très rares et qu'abandonnée à elle-même elle peut amener la mort, nous sommes obligé de l'envisager comme une affection grave même chez les enfants.

L'affection se termine favorablement quand le calcul est expulsé spontanément à travers l'urèthre ou enlevé par une intervention chirurgicale. La fragmentation spontanée du calcul et l'expulsion complète des débris à travers l'urèthre, s'observent a peine chez les enfants ; il est également rare de voir à cet âge le calcul sortir à travers une ulcération du fond de la vessie et' être expulsé au dehors après avoir pénétré dans le rectum ou le vagin.

Une intervention chirurgicale appropriée débarrasse l'enfant de son affection et amène sa guérison complète, souvent même dans des cas où la lithiase vésicale existe depuis 6-10 ans. Bôkay aîné a rapporté l'observation d'un garçon de 10 ans qui depuis 6 ans portait un calcul dans sa vessie ; bien que le malade se trouvât dans un état déplorable et que l'extraction de deux gros calculs (ils pesaient ensemble 52 gr. 7) qui se trouvaient dans sa vessie fût très difficile, l'enfant guérit rapidement et sans la moindre complication.

L'hypertrophie de la vessie (la vessie dite trabéculaire) provoquée par les difficultés de miction, n'a pas de valeur pronostique importante. Bien plus importantes sont, sous ce rapport, les modifications qui sont produites par la suppuration de la vessie et des reins, venant compliquer la lithiase vésicale. Tant qu'il n'y a pas de suppuration, l'enfant qui porte un calcul dans sa vessie a beaucoup à souffrir, mais n'est exposé à aucun danger; mais aussitôt qu'un processus inflammatoire apparaît dans la vessie ou dans les reins ou dans les deux à la fois, le danger croit, et son accroissement est proportionnel au degré et à l'intensité du processus inflammatoire.

En vertu de tous ces faits, le pronostic de la lithiase doit donc rester réservé. Une constitution vigoureuse, la courte durée de l'affection, un calcul petit et lisse, l'absence de complications autorisent un pronostic favorable. Mais si l'enfant est faible, s'il n'a pas encore 2 ans, si le calcul est gros, lourd, rugueux, s'il existe des complications du côté de l'appareil génito-urinaire, le résultat définitif de l'intervention chirurgicale devient problématique, et le pronostic doit être réservé. Il ne faut pas, non plus, oublier que le succès de l'opération ne dépend pas toujours du chirurgien seul et que le résultat définitif peut être incomplet en ce sens qu'après l'extraction du calcul, les suites fâcheuses (incontinence, fistules, etc.) peuvent persister et constituer une infirmité pendant toute la vie.

Le pronostic des calculs uréthraux est généralement favorable, car les cas où l'enclavement du calcul provoque des ulcérations, de la gangrène, des abcès, de l'infiltration d'urine, constituent des exceptions rares.

[J. DE BÔKAY j

TRAITEMENT

Dans la lithiase rénale le traitement est en grande partie purement symptomatique, abstraction faite des cas où les calculs provoquent telles lésions dans le parenchyme des reins qu'une intervention chirurgicale (néphrotomie, néphro-lithotomie, néphrectomie) s'impose tout naturellement.

Si nous étions en mesure de reconnaître la lithiase rénale dès son début, nous arriverions peut-être, par l'administration d'une grande quantité de boissons, a nous opposer à l'accroissement progressif des concrétions. 11 n'est pas impossible, il est même probable qu'à cette période les substances nuisibles peuvent être chassées du rein. Ce mode de traitement peut être particulièrement important dans les infarctus des reins des nouveau-nés.

La circoncision à titre prophylactique dans le sens large du mot (Y. plus haut Étiologié) peut être utile dans les cas où le prépuce gène l'émission de l'urine .

En cas de coliques néphrétiques, l'emploi des narcotiques est inévitable. Tandis que chez les jeunes enfants nous nous adressons, dans ce but, au chloral et à l'opium (les lavements d'asa fœtida agissent aussi fort bien), on peut, chez les grands, avoir recours aux injections de morphine faites avec toute la prudence nécessaire en pareil cas. Les bains tièdes secondent dans ces cas l'action des médicaments. Pour ce qui est du traitement de la pvélite pouvant compliquer la lithiase rénale, nous renvoyons le lecteur à l'article correspondant du traité.

Si la présence d'un calcul dans la vessie est certaine, ce dernier doit être enlevé au moyen d'une intervention chirurgicale.

Il n'y a pas à compter beaucoup sur la dissolution des calculs par voie chimique, dont les médecins (Roberts) se promettaient tant jadis. Xous n'en parlerons donc pas plus longtemps. Tout ce qu'on peut obtenir par la voie chimique c'est, tout au plus, d'empêcher l'accroissement progressif du calcul et d'influencer dans un sens plus ou moins favorable les phénomènes secondaires qui résultent de la présence du calcul dans la vessie. C'est dans ce sens qu'agissent les diverses eaux minérales (eaux earbonatées, alcalines, eaux contenant des sels de lithine) et les médicaments (pipérazine) préconisés de différents côtés.

L'intervention chirurgicale peut être de deux sortes : ou bien on enlève le calcul à l'aide d'une incision (cystotomie ou lithotomie), ou bien on broie mécaniquement le calcul dans la vessie, et les débris sortent ensuite par l'urèthre (lithotripsie, lithotritie, litholapaxie) [Bigelow, Otis, Thompson].

La taille, e"cst-a-ïlire l'ouverture de la vessie par une incision, peut se faire chez les garçons dans deux endroits : au niveau du périnée ou au-dessus delà symphyse. Quand l'incision est faite au-dessus de la symphyse, l'opération est désignée ordinairement sous le nom de taille éle\ée (épicystotomie) ;

LITHIASE URINÀIRE. 359

lorsque l'incision est faite au niveau du périnée, l'opération porte le nom de taille médiane (sectio mediana, sectio Mariant, lithotomie uréthrale) quand l'incision est faite sur la ligne médiane, et de taille latérale [sectio lateralis, lithotomie prostato-uréthrale) quand l'incision passe en dehors de la lkne médiane.

Avant d'étudier les indications de ces diverses opérations, il me semble utile de rapporter d'abord les résultats que chacune d'elles a donnés, tels qu'ils ressortent de mes statistiques personnelles et de celles qui ont été publiées dans la littérature.

A l'hôpital d'enfants « Stéphanie », on a observé depuis sa fondation, c'està-dire depuis 57 ans, 474 cas de lithiase dont 587 de lithiase vésicalc. Sur ces 387 cas, 565 ont été opérés (dans 11 cas les calculs vésicaux ont été trouvés seulement à l'autopsie) : sur ce nombre d'opérés, il y a eu 56 morts, soit une mortalité de 15,3 pour 100. Nous ferons toutefois observer que ces 56 cas de mort viennent d'une statistique totale englobant tous les cas opérés, c'est-à-dire que les cas de mort sont entrés en ligne de compte quand ils étaient, aussi bien que lorsqu'ils n'ont pas été, le résultat direct de l'intervention. Mais lorsqu'on défalque les cas de mort par causes indépendantes de l'opération, on trouve que celle-ci a donné une mortalité de 9,5 pour 100.

La taille latérale a été faite dans 540 cas : elle a donné une mortalité de 15,1 pour 100, ou de 9 pour 100 quand on fait les défalcations nécessaires.

La taille médiane a été faite dans un cas : l'enfant a succombé. La taille élevée (épicystotomie) a été faite dans deux cas : les deux opérés ont guéri.

La lithotripsie faite dans 22 cas a donné une mortalité de 9,1 pour 100.

Si l'on envisage la mortalité suivant l'âge chez les enfants qui ont été opérés et chez 11 enfants chez lesquels le calcul fut trouvé seulement à l'autopsie, on trouve les chiffres suivants:

AGE

NOMBRE DE

CAS

NOMBRE DE