HISTORIQUE

L'aperçu historique, que nous donnons avant d'aborder notre sujet, n'es\ pas pour nous une simple formalité d'usage. 11 est plutôt destiné à montrer comment et jusqu'à quel point l'étiologie des écoulements génitaux observés chez des petites filles, de même que leur interprétation clinique et médicolégale, ont été influencées par les idées et opinions courantes sur la nature des états blennorragiques en général et de la chaudepisse en particulier. La conception étiologique qu'on se faisait des vulvo-vaginites était souvent fausse, et ce qui y contribuait pour une grande partie c'était que des théories médicales très différentes se succédaient assez rapidement et que les opinions scientifiques, généralement admises dans la pathologie d'adulte, ne pénétraient que très progressivement et bien plus tardivement dans la pathologie infantile.

Quelques Traités isolés du commencement du xvnie siècle, consacrés aux maladies des femmes et des enfants, signalent déjà l'existence du fluor albus, du fluxus, des « flueurs blanches » chez les enfants. Ce phénomène est considéré comme une curiosité, comme un véritable jeu de la nature, comme une sorte de précocité, et comparé aux hémorragies vaginales, c'est-à-dire à la menstruation précoce des enfants. Il est intéressant de noter qu'en 1752, Johann Storch est le premier à signaler la coexistence des pertes blanches chez la mère et la fille, sans toutefois formuler une opinion sur le rapport entre l'affection de la mère et celle de son enfant. De même, Ramel (1785) a publié une observation de « flueurs blanches héréditaires » chez deux sœurs de 6 et 8 ans, chez lesquelles cette affection a été constatée à l'âge de 6 ou 7 mois. La mère de ces enfants avait depuis de longues années un écoulement génital analogue fort grave.

Vers la fin du xvme siècle, les idées sur la nature de l'écoulement génital des petites filles sont influencées par la théorie de limiter (1767) sur l'identité de la syphilis et de la blennorragie. Doublet et Bertin, auxquels nous devons la première description détaillée de la syphilis congénitale, mais

(') Article inédit, traduit par M. Nomme.

IA. EPSTEIN}

qui, en englobant, dans leur description, des affections très hétérogènes, ont élargi au delà de toute limite la symptomatologie de la syphilis congénitale, considèrent la blennorragie des muqueuses comme une manifestation de la syphilis chez le nouveau-né. D'après Bertin, le catarrhe vénérien se présente comme « un écoulement d'une couleur verdàtrc plus ou moins foncée, ave» irritation plus ou moins vive ». La conjonctive, la muqueuse du nez, des oreilles, du vagin, de Yurètre et de l'anus peuvent, chez le nouveau-né, être le siège de la blennorragie vénérienne qui est considérée soit comme une manifestation de l'infection syphilitique généralisée, soit comme le foyer primitif, le point de départ d'une infection syphilitique généralisée, ultérieure. La constatation d'un écoulement vaginal purulent ou d'une blennorrhée conjonctivale suffit à Bertin pour diagnostiquer la syphilis. Quelquesunes de ses observations montrent que plusieurs fois il a vu l'écoulement vaginal se compliquer d'ophtalmie, et que pour lui l'écoulement vaginal est le point de départ et l'ophtalmie le dernier terme d'une infection syphilitique générale.

C'est d'une façon analogue que plus tard encore les catarrhes purulents des muqueuses chez les petits enfants sont compris parmi les symptômes de la syphilis acquise ou congénitale et rangés à côté du coryza syphilitique et des papules syphilitiques des muqueuses. Schœnfeld (1859) considère la blennorrhée vaginale des petites filles comme une manifestation de la syphilis acquise, parce qu'il en a vu un grand nombre de cas chez des enfants qui couchaient dans le lit de leurs parents atteints de syphilis constitutionnelle. H pense que la maladie peut encore se transmettre indirectement par le linge, les vêtements, etc. En 1854, Putegnat tient encore fermement au caractère syphilitique de la vuivo- vaginite des petites filles, bien qu'à cette époque de nouvelles théories aient déjà remplacé l'ancienne hypothèse.

Progressivement et sous l'influence des idées de Broussais qui niait la spécificité de toutes les inflammations dont les causes étaient attribuées par lui à des irritations directes ou à des influences sympathiques, les écoulements génitaux sont conçus et expliqués d'une façon diamétralement opposée. L'influence de ces idées se reflète d'une manière manifeste dans la première monographie détaillée que nous possédons sur cette question et que nous devons à Rayer (1821). Dans cette monographie. Rayer, à côté des causes indirectes (malpropreté, corps étrangers, etc.), incrimine, entant que causes principales des écoulements génitaux chez les enfants, la dentition, les troubles digestifs, la constitution lymphatique, et assigne des limites très étroites à la contamination syphilitique. A côté des théories de ranti-contagionniste Broussais qui niait d'une façon générale l'existence d'un virus vénérien, il faut encore compter avec les idées de Ricord (1855) qui ont également contribué à modifier l'ancienne conception. Ricord a notamment établi que la syphilis et la blennorragie étaient deux affections étiologiquement distinctes. Pour ce qui est de la blennorragie, il soutenait qu'il s'agissait d'un processus catarrhal de la muqueuse dans lequel un contage spécifique n'intervenait pas. Cette conception a exercé jusqu'au milieu de notre siècle une influence très accentuée sur l'observation clinique et la littérature médicale

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de cette époque. Les écoulements génitaux des petites fdles descendent dès lors au rang d'un phénomène insignifiant et d'autant plus privé de toute importance que les rapports sexuels n'y jouent aucun rôle. Sans plus de différenciation étiologique, ces écoulements sont envisagés comme un catarrhe, comme « une leucorrhée » produits par des irritations locales (malpropreté, vers, masturbation, corps étrangers), mais surtout par la diathèse scrofuleuse et les états cachectiques. Pendant longtemps il ne sera plus question d'infection ni de contagion.

Les théories anatomo-pathologiques exercent à leur tour une influence sur les idées qu'on se fait des écoulements génitaux des petites filles, en ce sens que ces écoulements sont différenciés suivant la distribution topographique, les lésions anatomiques et les caractères morphologiques de cette affection et suivant la nature de la maladie primitive. On distingue maintenant la vul vite, la vaginite et l'urétrite. F.-J. Behrend (1848), qui introduisit le terme de « vulvo-vaginite », encore en usage aujourd'hui, distingue les formes catarrhale ou érythémateuse, phlegmoneuse, gangreneuse, diphtéritique, syphilitique et éruptive ou exanthématique, cette dernière comprenant les formes scarlatineuse, morbilleuse, varioleuse, eczémateuse, prurigineuse et herpétique. Behrend non plus ne parle pas de la possibilité d'une contagion blennorragique spécifique. La vulvo-vaginite aphteuse, décrite plus tard par Parrot, s'appuie également sur une base anatomique.

Cependant, des observations cliniques nombreuses, faites d'abord chez des adultes (hommes et femmes), conduisent de plus en plus à penser que le catarrhe simple de la muqueuse génitale par irritations diverses devrait être séparé de la blennorrhée et que cette dernière serait non seulement une affection à phénomènes inflammatoires particulièrement violents, mais encore une affection particulière, virulente et contagieuse, de la muqueuse. Ce qui était particulièrement en faveur de la spécificité de la lésion, c'était la constatation de ce fait que le transport des sécrétions blennorragiques de la muqueuse génito-urinaire sur la conjonctive provoquait dans cette dernière une affection à caractères particuliers. Seidement les conta gionnistes étaient incapables de donner les signes certains du catarrhe vénérien et contagieux de la muqueuse, et leur affirmation que la purulence des sécrétions était caractéristique et que le contage résidait dans les corpuscules de pus (d'où la division du catarrhe en séreux, muqueux et purulent) n'était pas admise par les non-contagionnistes qui exigeaient la démonstration positive du contage même. Cette démonstration ne devait être fournie que plus tard.

Toutes ces opinions ont retenti sur l'idée qu'on se faisait des écoulements génitaux chez les petites filles. Des auteurs anglais comme Tanner, Cooper Forster, Holmes (1860-1870), commencent à séparer la gonorrhée de la leucorrhée des petites filles. Toutefois, l'étiologie de la blennorragie chez la femme est encore si étroitement liée à l'idée des rapports sexuels, que dans la gonorrhée des petites filles on incrimine presque exclusivement la transmission directe par contact des organes génitaux. En même temps on insiste d'une façon toute particulière sur ce fait qu'une distinction clinique entre la leucorrhée aiguë et la gonorrhée est impossible et que, par conséquent,

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au point de vue médico-légal, la plus grande prudence doit être de rigueur. La contagiosité et l'origine infectieuse de certaines leucorrhées infantiles se trouvent maintenant relevées avec insistance, et les observations de leucorrhées familiales ou endémiques se multiplient de plus en plus. Déjà, en 1840, se trouve, dans les Annales de Cazenave \ une communication — qui est certainement le premier fait de ce genre — relative à une femme atteinte de blennorragie et qui, dans un bain, a contaminé ses deux petites iilles âgées de 4 et 8 ans. En 1860, Forster publie une observation de gonorrhée chez trois petites filles, trois sœurs, dont le père et la mère avaient la même affection et qui ont été lavées avec une éponge qui servait également à leur mère. Plus tard, Atkinson a publié la relation d'une endémie de vulvites purulentes chez les élèves d'un pensionnat qui avaient l'habitude de se rendre visite, la nuit, dans leurs lits. Dans ce même pensionnat, régnait encore une endémie d'ophtalmies contagieuses et de stomatites entre lesquelles cet auteur a une tendance à établir un rapport étiologique. Bouchut qui, dans son Traité bien connu (4e édition, 1862), considérait la leucorrhée comme une affection due le plus souvent à la diathèse scrofuleuse, accepte plus tard (1884) la nature contagieuse d'une sorte de leucorrhée infantile et admet une « contagion leucorrhéique » pouvant, d'après lui, se propager aussi par l'air. Le mérite d'avoir attiré l'attention sur la grande fréquence de la vulvovaginite spécifique chez les enfants revient à Pott, de Halle, qui, en s 'appuyant sur des observations personnelles, s'est prononcé pour Yidentité de cette vulvo-vaginite des petites filles avec les affections blennorragïques des adultes. Sur 8481 fillettes de sa policlinique, il en a trouvé 86 venues pour des formes rebelles de vulvo-vaginite, et, à cette occasion, il fait observer que non seulement plusieurs enfants de la même famille étaient atteintes simultanément, mais qu'encore ordinairement on trouvait un écoulement génital purulent chez les parents et, plus particulièrement, chez la mère. C'est en se basant sur ces faits que Pott a été amené à penser que le plus souvent (dans 90 pour 100 de ses cas personnels) la vulvo-vaginite tenace des petites filles relevait d'une contagion indirecte et était due à ce que l'enfant couchait dans le même lit avec sa mère ou une autre personne ayant la blennorragie. Pott et les auteurs cités plus haut sont arrivés à cette conclusion par voie d'observation clinique.

En 1879, Neisser a découvert dans le pus blennorragique des adultes un diplocoque qu'il a considéré comme l'agent spécifique de la gonorrhée et auquel il a donné le nom de gonocoque. Les travaux ultérieurs, fort nombreux, ceux de Neisser, Bunnn, Bockhart, Finger, Roux, Wertheim et autres, ont établi les propriétés tinctorielles et biologiques de ce micro-organisme, étudié la façon dont il se comportait envers les différents milieux nutritifs et montré expérimentalement qu'une culture pure de gonocoques transportée sur une muqueuse saine provoquait une véritable gonorrhée. Le gonocoque a été trouvé dans les sécrétions de la blennorrhée conjonctivalc, dans le liquide articulaire et le sang des malades atteints de rhumatisme

(') Rev. mens, des mal. de Fenf., 1884.

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blennorragique, dans les sécrétions de la muqueuse utérine, le pus des trompes et le pus des abcès ovariens chez les femmes présentant la forme de gonorrhée dite ascendante ; il a été encore constaté dans la vessie, dans les reins, dans le rectum. Aujourd'hui le gonocoque appartient au groupe de bactéries le mieux étudiées et sa place parmi les micro-organismes spécifiques n'est généralement plus discutée. Actuellement on admet donc que la gonorrhée est une inflammation spécifique de la muqueuse, produite par la pénétration des gonocoques dans l'épithélium, dans les vaisseaux lymphatiques et dans les tissus où ils se multiplient et provoquent une diapédèse considérable de leucocytes. Par le fait de cette théorie, la démonstration des gonocoques dans les sécrétions est devenue un moyen diagnostique important en ce sens qu'on a une tendance à admettre que la présence des gonocoques indique l'origine gonorrhéique de l'inflammation, c'est-à-dire sa production par une infection à l'aide des sécrétions gonorrhéiques. C'est dans un sens bien précis que l'ancien terme de blennorrhée est actuellement employé par un grand nombre d'auteurs. L'affection dite pseudo-gonnorrhée de l'urètre de l'homme (Auvard, Bockhart) semble se rencontrer d'une façon relativement rare.

La découverte de Neisser a aussi eu des conséquences importantes en pathologie infantile. Tout d'abord ce fut, bien naturellement, l'ophtalmie purulente des nouveau-nés sur laquelle se porta l'attention. L'ancienne conception, basée exclusivement sur des faits cliniques et d'après laquelle cette ophtalmie coïncidait avec une blennorragie chez la mère et était provoquée par une infection pendant le passage de l'enfant à travers la iilière pelvigénitale, a trouvé un appui solide dans le résultat des recherches bactériologiques. En effet, ces recherches se sont montrées extrêmement importantes et précieuses surtout pour tout ce qui concernait le diagnostic, le pronostic et le traitement de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés dans les cas douteux et au début de l'affection. L'hygiène publique et l'hygiène privée ont largement aussi profité de la découverte de Neisser. Le gonocoque a été trouvé dans l'écoulement purulent de l'urètre de petits garçons (Cséri, Rôna), dans certains cas de rhinite (Cimier, Ziem, Cozzolino) et d'otite (Flesch) des enfants. Dohrn et Rosinski ont décrit une stomatite gonorrhéique chez les enfants nouveau-nés. Mes recherches personnelles sur la présence des gonocoques dans les sécrétions de la blennorrhée ombilicale (sécrétion abondante des plis ombilicaux après la chute du cordon) ont constamment donné des résultats négatifs.

La découverte de Neisser a eu encore pour résultat de faire reprendre l'étude clinique de la vulvo-vaginite des petites filles et provoqué une série de nouvelles recherches, comme en témoigne la littérature de cette question, particulièrement accrue ces temps derniers. Ici aussi a été soulevée la question des rapports étiologiques entre le diplocoque de Neisser et la vulvovaginite des petites filles, c'est-à-dire la question de savoir si la constatation de ces microcoques justifie la création d'une nouvelle forme de vulvo-vaginite et si leur présence doit être considérée comme une preuve certaine de la transmission du virus gonorrhéique. La réponse à ces questions a souvent

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varié avec les opinions personnelles de chaque observateur sur les recherches bactériologiques en généra] et la spécificité du diplocoque de Neisser en particulier. De plus, la fréquence avec laquelle le gonocoque était trouvé dans les sécrétions de la vulvo-vaginite infantile était en contradiction avec l'opinion courante sur l'innocuité de cette affection, si bien que l'affirmation de ceux qui soutenaient que la vulvo-vaginite infantile était très souvent ou même presque toujours d'origine gonorrhéique, devait paraître hasardée à un grand nombre de médecins. Jusqu'alors l'idée de la gonorrhée génitourinaire était presque inséparable de celle des rapports sexuels, de sorte que, pour un grand nombre d'auteurs, l'opinion d'après laquelle la transmission indirecte de la gonorrhée jouerait un grand rôle justement chez les enfants devait avoir quelque chose de paradoxal. Il faut enfin compter, sous ce l'apport, encore avec ce fait que, chez les enfants, les symptômes et la marche de la gonorrhée présentent certaines particularités qu'on ne trouve pas chez les femmes adultes. Toutes ces circonstances ont contribué à ce que la valeur de la présence des gonocoques dans les sécrétions fût admise non sans résistance et plus tardivement en pédiatrie qu'en syphiliologie et en gynécologie. Il suffit du reste de comparer les récents Traités de maladies infantiles pour voir certains auteurs (Hénoch, Comby, Filatow) n'attribuer aucune importance à la présence des gonocoques, d'autres prendre une position indécise, d'autres encore n'admettre la gonorrhée qu'en cas de coït impur bien démontré, d'autres enfin, parmi lesquels je me range, considérer la présence des gonocoques comme une preuve certaine du caractère gonorrhéique de la vulvo-vaginite.

Bien que les travaux récents s'occupassent presque exclusivement de l'étiologie de la vulvo-vaginite, ils n'en ont pas moins élargi nos connaissances sur la symptomatologie et les complications de cette affection. La participation de l'urètre au processus a été ainsi étudiée avec plus de détails et les rapports entre la vulvo-vaginite et l'ophtalmie des enfants ont été solidement établis au moyen des recherches bactériologiques qui ont en même temps attiré l'attention sur les infections secondaires et les infections mixtes. On a publié des cas où des arthropathies et des péritonites ont été observées à la suite de la vulvo-vaginite, et on a ainsi démontré que cette affection pouvait amener autre chose que des troubles locaux. 11 existe aujourd'hui des faits qui semblent montrer que la vulvo-vaginite, ayant évolué chez une petite fille, peut avoir des conséquences sérieuses plus tard quand la petite fille est devenue femme.

Les modifications successives, que l'étiologie de la vulvo-vaginite a Mibies sous l'influence des diverses théories médicales, peuvent se retrouver aussi en médecine légale. Au commencement de notre siècle on avait une grande tendance à incriminer dans tous les écoulements vaginaux des petites filles les rapports sexuels, de sorte que les dénonciations et les racontars fantaisistes trouvaient toujours une oreille attentive. Une communication de Ward. datant de 1791, est particulièrement intéressante sous ce rapport. Une petite fille de 4 ans est atteinte d'une inflammation intense des parties génitales se manifestant par un écoulement vulvairc et par des douleurs pen-

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dant la miction. Les parents ont dénoncé, comme auteur du mal, un garçon de 14 ans, et Ward, commis par la justice, a conclu qu'un viol avait dû avoir lieu. Sur ces entrefaites, se déclarent plusieurs cas d'inflammation génitale avec écoulement purulent chez des petites filles, et dans des conditions telles qu'aucun soupçon de viol ne pouvait exister. Ward croit alors de son devoir de signaler ce fait à la justice, et comme dans l'affaire dont il était chargé il n'y avait autre chose que des racontars de la petite fille, le garçon accusé a été mis en liberté. Par contre, au milieu de notre siècle, les médecins et surtout les médecins d'enfants se donnent beaucoup de peine pour faire écarter l'hypothèse du viol et pour faire prévaloir la théorie de l'origine autochtone du catarrhe vaginal. Si le viol ou le coït sont admis en tant que cause de la vulvite, on incrimine l'inflammation traumatique plutôt que la transmission de l'infection gonorrhéique par l'homme blennorragique. Après la découverte de Neisser, les médecins légistes ont eu également à se prononcer sur la question de savoir si la présence des gonocoques, chez une petite fille atteinte de vulvo-vaginite, permet ou non d'affirmer qu'une infection gonorrhéique, voire un viol a eu lieu ou non. Cette question a été résolue très différemment par les divers auteurs.

Ce n'est qu'en 1884, c'est-à-dire cinq ans après la découverte de Neisser, que les médecins légistes et les médecins d'enfants ont commencé à s'occuper de la valeur diagnostique des gonocoques. À ce titre, nous devons mentionner les travaux de Aubert, de Amicis (1884), E. Frœnkcl, Widmark, Lennander, Gséri (1885), Y. Dusch (1888), Dupré, Spaeth, Steinschneider (1889), Yibert et Bordas (1890), Epstein, Cahen-Brach, Skutsch (1891) et autres.

Définition et division du sujet. — Sous le nom de vulvo-vaginite des petites filles nous comprenons un état inflammatoire des organes génitaux, se manifestant principalement par l'hypersécrétion de la muqueuse et dans lequel les phénomènes inflammatoires sont plus ou moins accusés. L'ancienne opinion, encore soutenue aujourd'hui par quelques médecins, à savoir que le processus ne frapperait que la vulve et épargnerait les autres segments du canal génito-urinaire, doit être modifiée dans le sens de la participation régulière du vagin au processus et de l'extension fréquente des lésions à l'urètre. Cette participation du vagin et de l'urètre s'observe surtout dans la forme infectieuse. Toutefois, à cause de certaines particularités anatomiques et notamment à cause de la membrane de l'hymen qui empêche l'inspection du vagin et cache même quelquefois l'orifice externe de l'urètre, il n'est pas toujours possible de connaître exactement les parties envahies par l'inflammation. C'est pour ces raisons qu'au point de vue pratique le terme de vulvo-vaginite reste bien indiqué.

Il est assez difficile d'exposer les diverses considérations et les divers points de vue qui ont dicté la division de la vulvo-vaginite en plusieurs formes. Au point de vue clinique, on peut distinguer une forme aiguë et une forme chronique, suivant l'intensité des phénomènes locaux et la durée de l'affection. Certains auteurs ont adopté la division de la vulvo-vaginite en primitive et secondaire (constitutionnelle) suivant que l'affection était pro-

voquée par une cause locale ou par une cause générale (anémie, scrofule). D'autres se basent sur les caractères des sécrétions et parlent d'une vulvovaginite catarrhale simple, à laquelle ils opposent la vulvo-vaginite purulente considérée comme une forme plus grave et fréquemment contagieuse. La différenciation de la vulvo-vaginite en contagieuse et non contagieuse esl basée par certains auteurs sur l'observation des cas épidémiques et, dans chaque cas particulier, sur l'anamnèse. Brouardel signale, comme une catégorie particulière, la vulvite traumatique.

Personnellement nous distinguons au point de vue bactériologique :

1) La vulvo-vaginite gonorrhéique (vulvo-vaginite à gonocoques, blcnnorragique, blennorragie génito-urinaire).

2) La vulvo-vaginite catarrhale, dont les différentes variétés se trouvent étudiées plus loin.

Cette division se trouve non seulement d'accord avec les idées actuelles, mais correspond encore à un besoin pratique. L'examen microscopique des sécrétions, généralement facile à faire, peut nous renseigner d'une façon certaine, objective, sur la question de savoir si dans un cas donné nous nous trouvons ou non en face d'une affection gonorrhéique et par conséquent contagieuse. 11 est probable que la vulvo-vaginite catarrhale est aussi produite le plus souvent par les bactéries qui se trouvent dans le canal génital et qui, soit sous l'influence d'une cause locale ou générale, soit du fait d'une susceptibilité particulière de l'épithélium, se multiplient, prolifèrent et provoquent un catarrhe de la muqueuse (auto-infection).