BACTÉRIOLOGIE
Étude générale du gonocoque de Neisser. — Les gonocoques se présentent sous le microscope avec les caractères suivants :
1) Ils sont réunis deux par deux et affectent la forme d'un grain de café ou d'un biscuit. (D'autres diplocoques possèdent aussi cette forme qui, par conséquent, à elle seule n'est pas caractéristique du gonocoque.)
2) Ils sont relativement gros. Leur longueur mesurée d'une extrémité à l'autre varie entre 0,8 et 1,6 ku; leur largeur, prise au milieu, oscille entre 0,0 et 0,8 [*.
5) Ils sont toujours groupés en gros amas.
4) Ils sont situés à l'intérieur des cellules. On trouve souvent des leucocytes dont le protoplasma est rempli de gonocoques et qui, de ce fait, paraissent très volumineux. L'aspect de ces leucocytes, cet aspect de mosaïque, est très caractéristique. Quand les gonocoques sont nombreux, on trouve ordinairement, dans le champ du microscope, 5 ou 4 de ces leucocytes. (Les autres diplocoques ne présentent pas ce groupement caractéristique et ne se trouvent pas en aussi grand nombre à l'intérieur des leucocytes).
5) Ils se comportent d'une façon particulière envers les substances colorantes, surtout quand on les colore par la méthode de Grain. Pour colorer
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les gonocoques, on emploie ordinairement le bleu de méthylène ou le violet de gentiane ou de méthylène. Les diplocoques colorés tranchent alors très nettement sur le protoplasma moins foncé et se distinguent bien des noyaux un peu plus foncés des leucocytes. La coloration avec une solution d'aniline et de violet de gentiane est plus difficile, mais en revanche on obtient des figures plus belles. Les gonocoques se décolorent dans l'alcool absolu et dans la solution iodo-iodurée de Gram, et la façon dont ils se comportent envers le Gram constitue un signe des plus importants pour le diagnostic différentiel avec les autres micro organismes. Tandis que la plupart d'autres espèces diplococciques qu'on rencontre dans le pus blennorragique ne se décolorent pas avec le Gram, le gonocoque, comme Roux l'a montré le premier, perd sa coloration avec le Gram. D'après les recherches très détaillées de Steinschneider, on peut, par cette méthode, différencier toujours les gonocoques d'autres diplocoques. La forme particulière des gonocoques, leur disposition en amas dans le protoplasma et autour du noyau des leucocytes et leur décoloration parle Gram, constituent les signes qui permettent de les reconnaître avec une certitude presque absolue. Pour rendre les gonocoques visibles après leur décoloration par le Gram, Steinschneider conseille de colorer la préparation avec le brun de Bismarck que, parmi les diplocoques, les gonocoques sont seuls capables de fixer.
A défaut d'une méthode de coloration spécifique du gonocoque, comme on en possède par exemple pour le bacille tuberculeux, on est obligé de recourir aux cultures, surtout quand il s'agit des cas douteux où il importe d'avoir une solution immédiate et définitive. Pour fermer enfin la chaîne de preuves, il faut encore que les gonocoques cultivés provoquent, quand ils sont transportés sur une muqueuse normale de l'homme, un processus gonorrhéique typique.
Les recherches faites jusqu'à présent dans cette direction ont montré que les gonocoques appartiennent au groupe de micro-organismes pathogènes dont la culture pure présente certaines difficultés. Ils poussent mal ou ne se développent pas du tout sur les milieux nutritifs ordinaires (gélatine, agar, viande-peptone-gélatine) et exigent pour leur développement une température entre 25 et 39 degrés. Aussi les cultures obtenues sur les milieux ordinaires et développées à la température de la chambre, doivent-elles être tenues pour suspectes. C'est Bumm qui, le premier, a réussi à isoler le gonocoque sur du sérum du sang de placenta (femme). Plus tard Wertheim a publié une méthode qui a donné des résultats très satisfaisants. Cet auteur emploie le sérum-agar comme milieu nutritif et se sert du procédé de culture sur plaques qui facilite l'isolement du gonocoque. A la place du sérum du sang d'homme on peut employer le sérum de mouton ou de veau et le mélanger avec de l'agar. Finger recommande un mélange d'urine et d'agar qu'on verse dans des cellules de Pétri. Anfuso a obtenu des cultures pures sur le liquide d'hydarthrose solidifié. On peut de la même façon employer, mélangés avec de l'agar, les autres liquides organiques contenant de l'albumine (liquide d'hydrocèle, d'ascite, de pleurésie, de kystes ovariques, etc.). Il va de soi que, abstraction faite des formes dégénérées des gonocoques, la
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culture pure doit posséder toutes les propriétés morphologiques et tinctorielles qui ont été étudiées plus haut et présenter certains caractères dits de culture, sur lesquels nous ne pouvons nous étendre ici. Les auteurs que nous avons cités ont encore prouvé la spécificité des gonocoques cultivés par les résultats positifs que leur ont fournis les inoculations de cultures pures dans l'urètre sain de l'homme.
I ne question qui nous intéresse d'une façon particulière et qui se confond en quelque sorte avec celle de la transmission indirecte de la gonorîhée, est celle de la vitalité du gonocoque. On a pu démontrer la présence des gonocoques dans des linges souillés depuis plus de six mois avec du pus hlennorragique (Kratter). 11 semble par contre que dans du pus desséché les gonocoques perdent rapidement leur virulence, c'est-à-dire qu'ils ne se développent plus après ensemencement sur un milieu nutritif approprié. Par contre, ils gardent leur virulence tant que le pus reste humide. Toutefois, les gonocoques suspendus dans l'eau perdent leur virulence très rapidement, déjà au bout de quelques heures (Finger).
Recherches bactériologiques chez les enfants. — D'après les recherches de Strogonoff, le canal génital des filles nouveau-nées ne renferme pas de microbes immédiatement après la naissance. Mais, après le premier bain, on peut déjà trouver quelques bactéries dont le nombre augmente ensuite et devient considérable au bout de 12 heures. L'apparition précoce des bactéries est favorisée quand, pendant l'accouchement, l'enfant se présente par les fesses. Chez le nourrisson et chez l'enfant plus grand, la vulve normale et le vagin renferment un très grand nombre de micro-organismes très variés. Sur 20 fillettes de 5 mois à 15 ans, tout à fait bien portantes, qui ont été examinées par Heiman, on n'a jamais trouvé de gonocoques de Neisser. Koplik, qui le premier a essayé de différencier les diplocoques qui se trouvent dans le canal génital des enfants sains et malades, a trouvé dans le vagin normal d'une fillette un diplocoque blanc qui ne se décolorait pas par le Grain. On devait donc se demander si les saprophytes qui se trouvent dans le canal génital normal et parmi lesquels on rencontre des staphylocoques et des streptocoques, pouvaient, dans certaines conditions d'ordre local ou général, devenir pathogènes et produire une infection endogène et une inflammation de la muqueuse? Cette question n'a pas encore été étudiée chez les enfants, si bien que pour y répondre on est amené à s'adresser aux recherches de bactériologie expérimentale. A priori et au point de vue clinique on n'a aucun fait à opposer à cette hypothèse. Ce qui vient tout d'abord à l'appui de cette conception, c'est le fait bien connu depuis longtemps, à savoir que dans les affections générales et surtout dans les affections fébriles de longue durée, on trouve souvent la muqueuse de la vulve dans un état catarrhal. Peut-être, sous l'influence de certaines circonstances particulières, le coli-bacille qui se rencontre dans la vulve des enfants devient-il pathogène et occasionne-t-il alors chez les fillettes la cystite coli-bacillaire qui i» est pas rare chez elles. 11 serait encore possible que certains érysipèles et infections septiques, à point de départ génital chez des filles nouveau-nées, lussent provoqués par les streptocoques de la vulve devenus pathogènes in
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loco et ayant pénétré dans les tissus à travers une perte de substance accidentelle de répithéliuiu.
Dans la vulvo-vaginite catarrhale, les sécrétions renferment, à côté des cellules épithéliales et des leucocytes, un nombre considérable de bactéries de formes variables. On y trouve, entre autres, des diplocoques; mais, d'après Koplik, dont les recherches s'appuient sur l'étude de plus de 200 enfants, ces diplocoques ne présentent jamais dans les leucocytes la disposition caractéristique propre aux gonocoques. Personnellement, Koplik a isolé dans les sécrétions de la colpite catarrhale un diplocoque blanc qui ne se décolorait pas par le Grain et semblait identique au pseudo-gonocoque de Lustgarten et Mannaberg. Ce diplocoque se trouvait à l'état de culture pure dans deux cas de colpite catarrhale. Ileiman a décrit, sous le nom de diplococcus colpitis catarrhalis, un diplocoque isolé dans les sécrétions de la colpite catarrhale, lequel diplocoque était situé dans les cellules du pus, mais différait du gonocoque par l'absence des propriétés pathogènes en cas d'inoculation de la muqueuse urétralc de l'homme. L'existence chez les enfants d'une vulvovaginite contagieuse, mais non gonorrhéique, a été soutenue par un certain nombre d'auteurs (Comby, Berggrùn, Koplik, Heiman et autres). Le fait est possible comme semblent le montrer l'observation clinique et l'analogie avec le catarrhe d'autres muqueuses; seulement l'existence de cette vulvo-vaginite n'a pas encore été établie par voie bactériologique. Et c'est justement dans ces endémies de vulvite, qu'on cite à l'appui de l'existence de la vulvovaginite catarrhale et contagieuse, que l'examen bactériologique n'a pas été fait ou fait d'une façon insuffisamment rigoureuse. Cette remarque se rapporte aussi à l'endémie de colpites infectieuses étudiée par E. Fraenkel à l'hôpital de Hambourg et si souvent citée à l'appui de la vulvo-vaginite catarrhale et contagieuse. Fraenkel (1885) a notamment publié la relation d'une endémie de colpite qui a traîné pendant trois ans et frappé 62 enfants de 1 à 12 ans. Dans les sécrétions vaginales de ces malades, il a constamment trouvé un micro-organisme qui ne diilerait en rien du gonocoque de JNeisser et qu'il considérait comme l'agent de la colpite. Mais, comme les symptômes de cette colpite étaient très légers et que d'un autre côté l'inoculation de la conjonctive d'un enfant moribond avec les sécrétions vaginales n'a provoqué qu'une conjonctivite d'intensité moyenne, Fraenkel eut des doutes sur l'identité de cette colpite avec la gonorrhée et admit que son diplocoque pouvait être soit un microcoque particulier à la colpite, soit un gonocoque dont la virulence s'était considérablement atténuée par passages successifs à travers le canal génital des petites filles.
Les sécrétions de la vulvo-vaginite gonorrliéique sont caractérisées par la présence des gonocoques, cette présence témoignant d'une infection extérieure, bien que chez les enfants nous ne soyons pas souvent en mesure d'établir le mode de cette infection. Le nombre de gonocoques qu'on trouve dans ces cas est très variable. Dans les cas récents, avec des sécrétions crémeuses abondantes, caractérisées encore par la présence de quelques cellules épithéliales à côté de leucocytes nombreux, on peut déjà trouver des gonocoques dans la première préparation mise sous le microscope, et
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dans ces cas les gonocoques sont souvent à l'état de pureté, c'est-à-dire qu'à côté d'eux on ne trouve pas d'autres micro-organismes. Chez 5 nouveau-nées de 10, 16 et 20 jours, soignées dans ma clinique, en 1890, les gonocoques se trouvaient (à L'examen microscopique) à l'état de culture pure. Dans les cas chroniques, ils sont ordinairement associés aux: autres micro-organismes variés, quelquefois même ils sont en très petit nombre, si bien que leur recherche demande de la patience. Dans la vulvo-vaginite gonorrhéique, Koplik a trouvé, à côté du gonocoque, un diplocoque qui ne se décolorait pas par le Grain, et le diplococcus flavus de Bumin. Dans l!> cas •de vulvo-vaginite examinés par Dusch, le gonocoque fut trouvé chez tous les malades. La fréquence, avec laquelle le gonocoque était trouvé, a été de 21 à 14 chez Spaeth, de 23 à 25 chez Dupré, de 8 à 6 chez Ashby, de 26 à 25 chez Cahen-Brach, de 50 à 24 chez Cassel, de 54 à 50 chez Fischer, de 51 à 11 chez Berggrûn, de 87 à 68 chez Laborde. Sur 59 filles et 8 garçons présentant un écoulement génital et étudiés par Moncorvo, la recherche des gonocoques a donné 5!) fois des résultats positifs. A en juger par ces chiffres, la vulvo-vaginite des petites tilles revêt donc le plus souvent la forme gonorrhéique. Mon expérience personnelle, que je ne puis toutefois appuyer sur des chiffres, s'accorde avec ce fait. Je crois toutefois devoir ajouter que chez les nourrissons la forme catarrhale est plus fréquente que la forme gonorrhéique.
Les propriétés biologiques des gonocoques qu'on trouve dans la vulvovaginite sont les mêmes que celles des gonocoques de l'urétrite de l'homme. La plupart des cliniciens se sont contentés de l'examen microscopique des préparations colorées, ce qui est largement suffisant au point de vue clinique, surtout quand on a une bonne méthode et une expérience technique suffisante. Mais l'identité du gonocoque de la vulvo-vaginite avec le gonocoque de îSeisser a été encore établie par la voie des cultures (Àubert, Koplik, Berggrûn, Heiman). En transportant le pus de la vulvo-vaginite dune petit»' tille sur l'urètre d'un homme, de Âmicis (1884) a vu se produire une urétrite à gonocoques, et cette expérience garde toute sa valeur quoique cet auteur soutienne que les gonocoques ne constituent pas le signe distinctif de cette affection. E. Martin (1882) a transporté sur l'urètre sain d'un homme le pus de la vulvo-vaginite d'une petite tille dont l'affection génitale ne relevait pas de rapports sexuels : l'inoculation réussit fort bien et l'homme eut une gonorrhée typique très violente.
Les recherches bactériologiques (Rôna) ont encore montré «pie les urét rites qu'on observe chez les petits garçons sont assez souvent d'origine gonorrhéique. Nous mentionnons ici ce fait parce qu'on a plusieurs fois signalé des endémies familiales où les petites filles avaient des vulvovaginites et leurs petits frères des urétrites typiques dans lesquelles l'examen montrait la présence des gonocoques. Dans ces cas non plus, il n'était pas toujours possible d'établir le mode d'infection. Souvent les garçons étaient tellement jeunes i 15. 19, 21 mois, 2. 5 ans. etc.) qu'on ne pouvait guère penser à un rapport sexuel actif, (le qui est à remarquer, c'est que ces urétrites <les petits garçons présentent la même ténacité et les mêmes complications {épididymite, cystite, hémorragies) «pie l'urétrite gonorrhéique des adultes.
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ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
La rareté relative des urétrites des petits garçons, dont il vient d'être question, comparée à la bien plus grande fréquence des vulvo-vaginites chez les petites filles, indique l'existence d'un facteur étiologique qui doit être envisagé dans la pathologie de la vulvo-vaginite et qui est constitué par les conditions anatomiques. Les conditions de défense naturelle contre l'atteinte des substances nuisibles sont décidément plus avantageuses chez les garçons que chez les filles. Chez le garçon, le prépuce, à une certaine période de développement, adhère au gland et, comme il le dépasse un peu, il recouvre l'orifice de l'urètre, de sorte que la muqueuse ne se trouve pas à découvert, ou bien n'est plus tard découverte que dans une petite étendue. Chez le garçon, l'appareil génital et l'appareil urinaire se terminent par un canal commun, ce qui est encore un avantage en ce sens que les substances qui pénétreraient dans ce canal seraient balayées avec l'urine. Chez les petites filles on trouve une muqueuse étendue, pourvue d'anfractuosités et de replis nombreux, présentant par conséquent des conditions favorables à la pénétration des matières irritantes et infectieuses. Les autres parties des organes génitaux externes s'y prêtent également en grande partie. Au début, les grandes lèvres sont aplaties et restent telles pendant la première enfance, pour ne gagner en rondeur, en ampliation, en élasticité, que vers l'époque de la puberté; chez les enfants mal nourries, elles sont ordinairement flasques. Pendant les premiers mois de la vie, on trouve sur les grandes lèvres deux ou trois rides transversales, indice d'une parenté embryogénique avec le dartos du scrotum. La commissure postérieure de la vulve, la fourchette, manque quelquefois, de sorte que chaque grande lèvre se continue directement avec la fesse correspondante. Chez les petites filles, le clitoris et les petites lèvres proéminent souvent entre les grandes lèvres et présentent parfois une surface épidermoïde, et ce n'est que plus tard que le clitoris et les petites lèvres se rétractent derrière les grandes. Toutes ces conditions font que, chez la petite fille, surtout chez la petite fille faible, la fente génitale est entre-bàillée encore plus largement qu'on ne l'obtient chez la femme par l'écartement des cuisses. La membrane de l'hymen, qui est large, et ferme presque complètement Feutrée du vagin, forme aussi une surface muqueuse étendue, et la petitesse relative de toutes les dimensions fait que toute cette région muqueuse devient encore plus accessible aux germes. Seul l'orifice externe de l'urètre est plus caché et mieux défendu.
Parmi les affections génitales des enfants, la vulvo-vaginite est la plus fréquente. Sur ù2 875 enfants malades de l'hôpital de Budapest, elle a existé dans 0,7 pour 100 des cas. Sur 8401 fillettes, Pott a trouvé la vulvovaginite 86 fois (1, 2 pour 100); Cahen-Brach compte 15 gonorrhées sur 4501 enfants; Seiffert, sur 3414 enfants malades de la policlinique, a constaté ï2L2 fois l'existence des affections gonorrhéiques ; Williams évalue cette proportion à 1 pour 100, Henoch compte 1 cas sur 1500 enfants; Koplik a
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500 ABDOMEN ET AKNEXES-
observé dans l'East Dispensai y de New-York plus de 200 ras dans L'espace de deux années. Les trois cas dé vulvo-vaginite gonorrhéique chez des petites filles nouveau-nées de ma clinique, que j'ai déjà mentionnés, ont été observés sur un total de 025 nouveau-nés de sexe féminin. Dans toutes ces statistiques il s'agit presque toujours de fillettes soignées à la policlinique, c'est-à-dire d'enfants amenées à la consultation quand les troubles ont atteint une certaine intensité. En réalité, la fréquence de la vulvo-vaginite est encore plus grande, comme cela résulte des observations laites chez les enfants des familles aisées. Certains auteurs insistent sur le rôle des saisons. Ilennig parle d'une propagation épidémique pendant le mois d'avril; Descroizilles soutient que la plupart des cas s'observent au printemps et au début de l'été. Tout en confirmant, pour ma part, ce fait, je ne crois pourtant pas que la saison exerce une influence directe sur la production de la maladie. 11 faut plutôt admettre que la vulve-vaginite plus ou moins latente se révèle pendant la saison chaude par une sécrétion abondante grâce à la température élevée et aux exercices physiques plus vifs auxquels les enfants se livrent pendant l'été.
Les indications relatives à la fréquence de la vulvo-vaginite aux différents âges, telles qu'on les trouve dans les traités de pathologie infantile, sont tellement discordantes, que, sans commettre une erreur, on peut supposer que les différences qui existent sous ce rapport doivent être attribuées aux particularités des matériaux cliniques de chaque observateur. La plupart de ces données pèchent encore par défaut d'une différenciation écologique rigoureuse. Mais, d'une façon générale, ces données permettent de conclure que c'est entre 2 et 6 ans que les écoulements génitaux s'observent le plus souvent chez les filles. Sur 151 enfants de Comby, 21 étaient 'd^vv^ de 15 mois à 2 ans, 48 de 5 à 5 ans, 36 de 5 à 10 ans, 46 de 10 à 13 ans. Dans la statistique de Pott portant sur 86 enfants, on trouve 56 âgées de 0 à
5 ans, 23 au-dessous de 10 ans, et 7 au-dessus de 10 ans. D'après Fncnkel, la vulvo-vaginite serait particulièrement fréquente chez les fillettes de 5. 6 et 9 ans. Sur les 19 cas de vulvo-vaginite gonorrhéique observés par v. Diiseh, 10 étaient âgés de 2 ans 1/2 à 4 ans. Sur les 24 fillettes gonorrhéiques de Cassel, 1 était âgée de 7 mois, et 20 autres avaient de 1 à 5 ans. Parmi les 25 cas de gonorrhéc chez des fillettes, rapportés par Cahen-Brach, 19 n'avaient pas dépassé l'âge de 7 ans. Sur les 50 cas de vulvo-vaginite gonorrhéique observés par Fischer, 52 fillettes étaient Agées de moins de
6 ans, et 14 seulement avaient dépassé l'âge de 6 ans. Dans la statistique de Comby qui ne différencie pas la vulvo-vaginite. l'âge de 10 à 13 ans figure dans une proportion assez élevée. Peut-être à cette époque déjà les processus physiologiques inhérents à la puberté exercent-ils une certaine influence sur l'augmentation des sécrétions de la muqueuse génitale de la femme. Connue le dit Descroizilles, un écoulement catarrhal est quelquefois, à eet âge, le précurseur de la menstruation, surtout chez les fillettes anémiques et faibles.
Chez les fillettes nouveau-nées, on trouve encore un phénomène qui ne soi't pas des limites physiologiques et que j'ai décrit sous le nom de
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« catarrhe desquamatif de la muqueuse vulvo-vaginale des nouveau-nées ».
On peut notamment observer chez des fillettes, pendant les premiers jours après la naissance, un écoulement génital plus ou moins abondant. Souvent à la première toilette de reniant on trouve déjà, au-devant du vagin et de la vulve, une masse épaissse, visqueuse, d'aspect gélatineux et de couleur lactescente : quand on veut l'essuyer, elle s'étire comme une gelée et peut être suivie jusque dans le vagin. Dans les cas où cette masse vis queuse est moins abondante, elle remplit encore toujours le vestibule du vagin. Chez les enfants qui succombent peu de temps après la naissance, cette masse se retrouve dans le vagin et dans la cavité utérine. A l'examen microscopique on constate que cette substance se compose presque exclusivement de cellules épithélialcs pavimenteuses, souvent troubles, enroulées sur leurs bords ou déchirées. Les leucocytes y font défaut. Les bactéi les, ordinairement de petits microcoques ronds, ne s'y trouvent au début qu'en très petit nombre, tout à fait isolées. Les jours suivants la masse épithéliale devient plus granuleuse ou bien, en se mélangeant avec du mucus, elle se liquéfie, prend la consistance d'une sécrétion colloïde ou crémeuse, en même temps que les microcoques ronds (amas zoogléiques) prolifèrent. L'examen microscopique montre pourtant (masses épithéliales et absence des leucocytes) qu'il s'agit simplement d'une modification de consistance delà même masse. Progressivement cette sécrétion devient moins abondante et prend un aspect plus muqueux. En écartant alors les bords de la fente génitale on voit des filaments muqueux minces étendus d'une surface à l'autre; ou bien encore on trouve la muqueuse, et notamment la face interne des petites lèvres, recouverte d'un enduit mince analogue aux flueurs, jusqu'à ce qu'au bout de deux ou plusieurs semaines cette muqueuse prenne sa coloration rouge-rose qu'elle garde définitivement.
La sécrétion de la muqueuse génitale des nouveau-nées, qui vient d'être décrite, n'est qu'une manifestation locale d'un processus desquamatif général qui intéresse la peau et toutes les muqueuses ainsi que les orifices mucocutanés. Ce processus existe déjà pendant la vie intra-utérine, mais devient encore plus énergique pendant les premiers jours après la naissance par le fait des excitations extérieures et des nouvelles conditions auxquelles se trouve soumis le nouveau-né. Suivant les organes qu'il envahit, suivant l'intensité avec laquelle il se manifeste et suivant sa combinaison avec des conditions pathologiques différentes, il provoque chez le nouveau-né une série de phénomènes divers et particuliers, sur lesquels je ne puis m'étendre ici. Je dirai seulement qu'à la peau il provoque une desquamation des couches épidermiques superficielles tantôt fine et menue, tantôt lamelleuse et en bandes minces et étroites; au niveau des muqueuses des cavités naturelles, il se manifeste par des phénomènes variés. Au niveau de la muqueuse du canal vulvo-vaginal, il provoque un catarrhe desquamatif, mais sans manifestations inflammatoires proprement dites, de sorte que le terme de catarrhe n'est justifié que par l'abondance des sécrétions. Bien entendu, il peut arriver — et cela arrive en effet encore assez souvent — que sur ce catarrhe desquamatif des nouveau-nées vienne se greffer une vulvo-vaginite catarrhale :
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la muqueuse présente alors les phénomènes d'hyperémie et d'inflammation, les sécrétions prennent un aspect muco-purulent plus accusé et, quand on les examine sous le microscope, on trouve des leucocytes à côté des cellules épithéliales.
Les causes de la vulvo-vaginite catarrhale des petites filles sont d'ordre local ou général et varient avec l'âge des enfants. Comme causes locales, on peut citer la malpropreté, les traumatismes, les corps étrangers, les oxyures, la masturbation; comme causes d'ordre général les diverses maladies générales aiguës et chroniques.
La propreté rigoureuse des organes génitaux externes des petites filles est souvent négligée dans les familles même aisées, ou bien réalisée d'une façon imparfaite à cause d'un certain sentiment de pudeur. Le bain quotidien dont on se contente ordinairement ne suffit pas à maintenir les organes génitaux des petites filles dans un état de propreté satisfaisante. Les masses de sinegma qui justement pendant les premières semaines de la vie se déposent en si grande quantité, les matières fécales qui arrivent dans la fente génitale ou qui y sont introduites quand on essuie l'enfant, l'urine qui chez l'enfant couchée s'accumule dans la vulve, forment une masse qui agit comme un corps irritant et se prête à la décomposition. En employant, pour la toilette, des linges malpropres ou des éponges qui quelquefois servent en même temps à nettoyer les fesses, on augmente encore l'ensemble d'agents nocifs. On comprend encore que si l'enfant souffre d'une diarrhée, où il reste encore plus souvent dans ses matières fécales et où une irritation particulière est causée par ces dernières, les conditions nocives s'aggravent encore. La vulvo-vaginite produite par la malpropreté se manifeste moins par une augmentation des sécrétions que par la rougeur et la tuméfaction de la muqueuse, pouvant aller jusqu'à lintumescenee œdémateuse de certaines parties, des petites lèvres par exemple ou du clitoris. La vulvo-vaginite catarrhale constitue chez les nourrissons un phénomène pour ainsi dire journalier et l'opinion de ceux qui soutiennent que la vulvo-vaginite est plus rare chez les nourrissons que chez les fillettes grandettes, ne peut s'expliquer que par l'absence d'un examen systématique et par l'impossibilité dans laquelle se trouvent les nourrissons d'attirer l'attention sur leur mal. C'est juste le contraire qu'il faudrait dire sur la fréquence de la vulvo-vaginite catarrhale chez les nourrissons. Chez les fillettes plus grandes, l'action de la malpropreté peut se manifester dans certaines circonstances, au cours des maladies de longue durée par exemple. Ce qui montre que dans ces cas encore des éléments de matières fécales peuvent exercer une influence morbide, c'est la cystite coli-baeillaire produite probablement par l'invasion directe du coli-bacillus et pendant laquelle, suivant Escherich et Trumpp, on observe souvent en même temps de la vulvo-vaginite.
Les traumatismes, et surtout les traumatismes à action unique et violente, comme par exemple le viol ou la chute sur un objet pointu ou anguleux, de même que les frottements répétés des parties génitales, peuvent provoquer l'inflammation ou la rougeur inflammatoire de la muqueuse, llennig rapporte l'histoire d'une fillette de 2 ans qui, à la suite d'une chute
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sur un chevalet, a présenté une suppuration de la vulve jusqu'à l'âge de 12 ans. Divers jeux d'enfants (glissades sur la rampe d'escalier, monter à califourchon sur un objet dur) peuvent provoquer des états d'irritation passagers. J'ai souvent observé des excoriations douloureuses avec vulvite qui étaient produites par des pantalons en étoffe épaisse, en futaine, mal faits ou faits dételle façon que la couture du milieu pénétrait dans la fente génitale. Comby incrimine dans un cas l'usage de la machine à coudre. Les corps étrangers ayant pénétré accidentellement, ou introduits par malice ou par légèreté par les enfants, peuvent produire des inflammations, des ulcérations,, une vulvo-vaginite purulente, et ne se retrouver que très tard quand ils pénètrent derrière l'hymen. Chez les petites filles qui se traînent sur les fesses nues, il peut pénétrer dans la vulve des fils de laine, de la laine de tapis, du sable, des éclats de verre, des morceaux de bois. On a trouvé, dans le vagin de petites filles, des épingles à cheveux, des perles en verre, des. petits cailloux, des bouts de crayons et de plumes, des haricots, etc. Diverses affections locales (gale, eczéma, urticaire, rectite) peuvent donner lieu à des démangeaisons plus ou moins violentes contre lesquelles l'enfant lutte en se grattant les parties génitales, en y introduisant ses doigts, et provoque de cette façon un état inflammatoire de la muqueuse. Quelquefois l'habitude de se gratter persiste après la disparition des causes de l'irritation, et dans ces cas il ne faut pas penser de suite à la masturbation. Du reste la masturbation, c'est-à-dire la friction des organes génitaux en connaissance de cause et dans un but voluptueux, est rarement une cause manifeste de la vulvo-vaginite.
Les oxyures non plus ne jouent pas de rôle essentiel dans l'étiologie de cette affection. Un oxyure isolé, qui s'égare dans la vulve, ne tarde pas à succomber. Une véritable pullulation d'oxyures ne s'observe jamais dans la vulve , car le parasite ne trouve que dans l'intestin les conditions nécessaires à sa vie. Les oxyures n'interviennent que rarement dans l'étiologie de la vulvite et encore d'une façon tout à fait indirecte, c'est-à-dire par l'intermédiaire du prurit anal ou de la rectite catarrhale qu'ils peuvent provoquer. La constipation habituelle et la putréfaction intestinale agissent de la même façon. Ces états s'accompagnent souvent chez les petites filles d'un état d'irritation de l'appareil génito-urinaire, se manifestant d'un côté par une sécrétion accrue et une congestion de la muqueuse vulvo-vaginale, et de l'autre par des mictions irrégulières et très fréquentes.
Parmi les causes locales rares de la vulvo-vaginite, on peut encore citer la paralysie de la vessie avec incontinence de l'urine, comme on l'observe dans la myélite, les néoplasmes et les malformations congénitales de l'appareil génito-urinaire. Parmi ces malformations je mentionnerai surtout l'accolement congénital des petites lèvres. J'ai vu plusieurs de ces cas dans lesquels cette malformation n'a été découverte que longtemps après la naissance, quand il y avait déjà de la douleur ou des troubles de la miction. En séparant l'une de l'autre les deux lèvres accolées, on trouve ordinairement une muqueuse fortement congestionnée. Dans un cas que j'ai observé, il est sorti après la petite opération une quantité notable d'un liquide visqueux. Plusieurs fois j'ai vu une forme rare de vulvite ulcéreuse avec suppuration se produire
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assez rapidement après la naissance à la suite de la destruction ulcéreuse des angiomes congénitaux plats (télangiectasie) qui quelquefois se trouvent sur la surface de la muqueuse vulvairc. J'ai observe ce mode de guérison naturelle des angiomes plats sur d'autres muqueuses, par exemple sur la muqueuse des lèvres et des joues.
Comme cause de la vulvite, Jacobi cite encore le refroidissement local, survenant quand on est assis par exemple sur une marche en pierre.
Certaines dermatoses, la dermatite exf'oliatrice, le pemphigus des nouveau-nés, l'impétigo contagieux, puis les exanthèmes infectieux et les maladies constitutionnelles chroniques peuvent provoquer l'inflammation catarrhale de la muqueuse vulvo-vaginale. Dans la varicelle on peut observer sur la muqueuse vulvaire les petites ulcérations bien connues. La forme catarrhale simple aussi bien (pie la forme infectieuse de la vulvo-vaginite ont été observées après la scarlatine. 11 semble que dans ces cas encore la desquamation épithéliale prépare le terrain au développement de la maladie. Parrot a décrit la vulvite aphteuse comme une affection post-morbilleuse. Sur 56 cas il l'a vue survenir 59 fois, le plus souvent chez les enfants de 2 à 4 ans. Dans ces cas, on voit apparaître sur les grandes lèvres, quelquefois aussi sur les petites lèvres et le clitoris, sur le périnée et sur le pourtour de l'anus, de petites élévations d'épiderme, rondes ou ovalaires, souvent déprimées au centre, qui quelquefois s'ulcèrent au bout de quelque temps, quelquefois s'accompagnent d'une tuméfaction considérable des tissus et parfois précèdent la gangrène. A mon avis, cette affection que je connais fort bien n'est pas une maladie sui generis. 11 s'agit plutôt de petites ulcérations et nécroses circonscrites de la peau qui peuvent se former au cours de différentes maladies chez de petits enfants épuisés et affaiblis, et à la production desquelles concourent les troubles de nutrition de la peau produits par la maladie primitive, l'action particulière des matières fécales et de l'urine dans lesquelles baigne l'enfant et enfin les facteurs traumatiques (linge dur et grossier, grattage avec les doigts, façons grossières d'essuyer les enfants, etc.).
Dans les autres affections fébriles de longue durée, dans la fièvre typhoïde par exemple, la résistance diminuée de tous les tissus, la difficulté de tenir les enfants toujours propres et, probablement, la concentration plus forte de l'urine peuvent concourir à produire un état d'irritation inflammatoire de la muqueuse vulvo-vaginale. Parmi les maladies constitutionnelles chroniques, la scrofule est celle dans laquelle la vulvo-vaginite est particulièrement fréquente. L'anémie semble aussi prédisposer à la vulvo-vaginite. Les écoulements qu'on observe encore assez souvent dans la syphilis congénitale peuvent être de nature catarrhale et favorisés par l'affection générale; dans d'autres cas, ils sont provoqués par les plaques syphilitiques de la muqueuse, ou bien ils sont de nature gonorrhéique et provoqués par conséquent par une autre .infection. J'ai observé assez souvent cette coexistence de la gonorrhée et de la syphilis congénitale, non seulement chez les petites tilles, niais encore chez les garçons. Dans plusieurs cas la mère du petit malade avait aussi les deux affections à la fois.
VULVITE ET VOLVO-VAGINITE. 505
La forme gonorrhéique de la vulvo-vaginite présente un intérêt tout particulier au point de vue de son étiologiè et de sa pathogénie. Comme nous l'avons déjà dit, l'infection gonorrhéique domine l'étiologie de la vulvovaginite. Si Ton se rapporte aux résultats des examens bactériologiques, on doit admettre que la grande majorité des cas survenus ou traités à l'hôpital ou soignés dans les policliniques est d'origine gonorrhéique. Toutefois, il est très souvent impossible d'élucider le mode d'infection, de sorte que très fréquemment on est obligé de considérer comme source probable de l'infection une personne de l'entourage de l'enfant, atteinte de gonorrhée.
La contagion est directe quand les organes génitaux d'une personne atteinte de gonorrhée se mettent en contact avec les organes génitaux sains de la petite tille et les infectent. D'une façon générale, le viol d'une enfant par un homme atteint de gonorrhée n'est pas, en comparaison avec les autres modes d'infection, très fréquent, abstraction faite des mœurs locales ou nationales qui peuvent exercer une certaine influence sur la fréquence des cas de ce genre. Sous ce rapport, il faut encore compter avec une superstition, qui, comme il parait, s'étend aussi loin que la « civilisation » et d'après laquelle l'attouchement de la vulve d'une enfant par le pénis fait rapidement disparaître la gonorrhée de l'homme. Bien plus souvent on a l'occasion d'accuser les attouchements accidentels ou voulus des organes génitaux,
