PÉRIODE D'ÉTAT

Formes cliniques. — La tuberculose, après avoir pénétré l'organisme, peut rester stationnai re ou bien évoluer d'une façon plus ou moins rapide,

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en frappant tel organe de préférence à tel autre. Il y a une diversité très grande dans l'évolution de la tuberculose ; nombreux et variés seront par conséquent les aspects cliniques de la tuberculose. Cette variété tient non seulement à la virulence plus ou moins grande du bacille suivant les cas, mais aussi au degré de résistance de l'enfant et surtout à son âge. A mesure que l'enfant grandit, les aspects cliniques de la tuberculose rappellent de plus en plus ceux de l'adulte. Les bébés ne se tuberculisent pas comme les enfants de huit, dix, quinze ans. Il est difficile d'assigner un terme à la première enfance; il n'est pas possible de dire où elle commence, où elle Unit. Et de plus, il faut bien le reconnaître, certaines particularités qui paraissent appartenir à la première enfance (généralisation rapide de la tuberculose, altération des ganglions lymphatiques, prédominance des phénomènes généraux sur les symptômes locaux) se rencontrent parfois chez les enfants plus âgés. Et ceux-ci, alors même qu'ils font une tuberculose qui paraît localisée à un organe (tuberculose pulmonaire, péritonéale, méningée, etc.), présentent constamment des lésions dans les différents organes. Mais la généralisation est beaucoup plus discrète, plus tardive chez les enfants que chez les bébés. Chez ces derniers, au contraire, la généralisation est précoce, intense. Les lésions que la tuberculose produit dans chaque organe ne sont pas suffisantes, prises à part, pour amener la mort, mais par leur ensemble elles ne tardent pas à mettre à mal l'organisme du petit malade (intoxication par la tuberculine). Nous résumons dans le tableau suivant les formes cliniques de la tuberculose dans la première et dans la seconde enfance :

I. — Tuberculoses latentes : a) Les unes ne peuvent pas être diagnostiquées ; b) D'autres sont diagnostiquables : tuberculose des ganglions bronchiques, mésentériques, cervicaux, périphériques.

II. — Tuberculoses en évolution : Elles sont généralisées ou localisées ; — A. Tuberculoses généralisées : a) A marche chronique : tuberculose diffuse des bébés (Aviragnet) ; tuberculose généralisée chronique apyrétique (Marfan). b) A marche aiguë ou subaiguë : granulie; phtisie galopante. Ces formes sont celles qu'on rencontre de préférence chez les tout jeunes enfants.

B. Tuberculoses localisées : a) A évolution rapide : pneumonie caséeuse, broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë, b) A évolution lente : poumon, plèvre, ganglions trachéo-bronchiques (phtisie ganglionnaire), tube digestif, foie, péritoine, méninges, cerveau, etc.

Il est exceptionnel de rencontrer une tuberculose absolument localisée chez l'enfant; il est de règle, en effet, de trouver des lésions tuberculeuses dans plusieurs organes ; mais, s'il y a prédominance très manifeste du côté d'un organe, on est, ce nous semble, autorisé à localiser dans cet organe la tuberculose et à considérer les lésions tuberculeuses voisines comme des altérations récentes, opposées à l'ancienneté des autres. Quelques mots d'explication sur chacune de ces formes nous paraissent indispensables.

I. — Tuberculoses latentes. — On est appelé fréquemment à faire l'autopsie d'enfants ayant succombé à une méningite tuberculeuse qui les avait surpris en pleine santé. On trouve dans ce cas, à côté des lésions tuber-

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culeuses récentes des méninges, des altérations anciennes également tuberculeuses du côté des ganglions trachéo-bronchiques ou dans un organe quelconque. La méningite tuberculeuse n'est jamais primitive, en effet : il y a bien peu d'exceptions à cette règle. Rien, avant l'apparition des phénomènes méningés, n'avait fait supposer l'existence d'une tuberculose chez ces enfants. La tuberculose était chez eux absolument latente. Ces tuberculoses cachées, latentes, sont en somme très fréquentes. On peut s'en convaincre encore en pratiquant des autopsies d'enfants ayant succombé accidentellement ou à la suite d'une affection aiguë grave : broncho-pneumonie de rougeole par exemple. Ces autopsies révèlent fréquemment, à côté des lésions d'hépatisation lobulaire ou pseudo-lobaire des poumons, lésions qui sont sous la dépendance de streptocoques, de pneumocoques, etc., une dégénérescence fibreuse, parfois même caséeuse des ganglions bronchiques, dégénérescence dont l'enfant ne paraissait nullement incommodé. Ces tuberculoses latentes sont indiagnostiquables, insoupçonnables même. Il serait cependant bien utile de pouvoir les déceler. Si on arrivait à les dépister chez des enfants solides, robustes, on pourrait placer ces enfants dans les meilleures conditions hygiéniques pour leur permettre de cicatriser complètement leur lésion tuberculeuse et, de la sorte, on pourrait éviter vraisemblablement pendant In période de croissance, de développement du système nerveux, du système osseux, ces généralisations tuberculeuses qui surprennent et que le médecin se trouve incapable à empêcher, à enrayer quand elles se sont manifestées.

Fort heureusement, ces tuberculoses latentes peuvent demeurer stationnâmes toute l'existence ; c'est ainsi qu'on trouve à l'autopsie de sujets adultes, et même de vieillards, des tubercules fibro-crétacés aux sommets des poumons, dans les ganglions bronchiques, tubercules dont l'origine est ancienne et qui n'ont jamais occasionné le moindre trouble chez ceux qui les portaient. Les statistiques montrent que ces tuberculoses latentes siègent de préférence au niveau des poumons et des ganglions bronchiques (tuberculose d'inhalation) ou dans les ganglions mésentériques (tuberculose d'ingestion). Parfois cependant, dans les premiers jours où s'est faite l'infection tuberculeuse, quelques bacilles ont pu, pénétrant dans la circulation, aller se localiser dans un organe quelconque, dans le cerveau notamment et là, comme partout ailleurs, la lésion qu'ils ont produite peut rester absolument latente.

Dans d'autres circonstances, il est possible d'arriver au diagnostic de tuberculose latente. Quelques symptômes fonctionnels, quelques signes physiques la révèlent. La tuberculose débute généralement, nous le savons, au niveau du poumon et des ganglions trachéo-bronchiques. C'est du côté de ces organes, par conséquent, que l'attention devra être particulièrement attirée quand on aura des raisons de soupçonner la tuberculose chez un enfant. Et, de fait, des examens répétés apprendront que l'enfant tousse de temps à autre, qu'il est sujet à s'enrhumer, qu'il a eu même quelques bronchites. L'examen des poumons ne révélera rien, le plus souvent, au moins chez les enfants jeunes. Chez les enfants plus âgés, on pourra peut-être constater au sommet du poumon une modification du murmure respiratoire (schèmesde

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congestion du professeur Grancher)1. Mais c'est le plus souvent l'examen de la zone ganglionnaire qui donnera des résultats. On trouvera un léger degré de submatité dans la région interscapulaire des deux côtés ou d'un seul côté de la colonne vertébrale. A ce niveau, la respiration sera plus soufflante qu'à l'état normal et, si le ganglion tuberculeux comprime suffisamment la bronche, on entendra dans le poumon correspondant une respiration affaiblie. L'affaiblissement du murmure vésiculaire — quand il n'y a pas ou qu'il n'y a pas eu de pleurésie — est un excellent signe d'adénopathie trarbéo-bronchique.

Yoilà donc quelques signes révélateurs de la tuberculose. Si on constate, en outre, quelques ganglions périphériques (cou, aisselle, aines) plus gros que de coutume, on pourra penser à la tuberculose. Nous n'avons pas besoin d'insister longuement sur l'importance qu'il y aurait à diagnostiquer ces tuberculoses latentes2.

II. — Tuberculoses en évolution. — Elles sont généralisées ou localisées.

A. — Tuberculoses généralisées. — La généralisation tuberculeuse peut se faire d'une façon lente, graduelle, ou, au contraire, d'une façon aiguë ou subaiguë. La forme la plus habituellement observée chez les enfants, surtout chez les plus jeunes, est la généralisation lente et progressive. Cette forme constitue un type clinique spécial que nous devons décrire complètement. Elle est l'apanage presque exclusif des bébés et des tout jeunes enfants. Elle ne se rencontre pas avec des caractères aussi tranchés chez les enfants âgés.

a) Tuberculose généralisée chronique des bébés. — Nous avons décrit cette forme dans notre thèse sous le nom de tuberculose diffuse. M. Marfan en a repris la description dans ses leçons sous le nom de tuberculose généralisée chronique apyrétique, mettant ainsi en relief un des caractères particuliers de cette forme de tuberculose, Yapyrexie. L'enfant atteint de tuberculose généralisée chronique présente un faciès caractéristique quand l'affection est arrivée à la période d'état. Celle-ci est précédée d'une période prémonitoire qui varie avec chaque enfant. La première manifestation de la maladie peut simuler, chez les uns, un embarras gastrique ou une fièvre typhoïde; chez d'autres, c'est une bronchite, banale d'apparence, qui marque le début de l'affection, ou bien encore une broncho-pneumonie qui a traîné et mis longtemps à disparaître et qui a fatigué beaucoup l'enfant. M. Landouzy insiste beaucoup sur les bronchites à répétition, qu'il appelle les « échéances » de la tuberculose. Pour lui, il s'agit toujours de poussées successives de l'infection tuberculeuse. Il est possible que la plupart de ces bronchites ou broncho-pneumonies soient des manifestations de la tuberculose ; mais il est certain que quelques-unes sont dues à des micro-organismes autres que le bacille de Koch. Des inflammations pulmonaires, rele-

(') L'étude des schèmes de congestion sera faite complètement au chapitre relatif à la Tuberculose pulmonaire.

(!) Nous reviendrons plus loin, au chapitre du Diagnostic, sur les services que peuvent rendre les injections de tuberculine ou d'eau salée.

vant de streptocoques ou de pneumocoques, se développent fréquemment dans le cours de la tuberculose chronique ; elles peuvent aussi en marquer le début. Arrivée à la période d'état, c'est-à-dire quand la tuberculose s'est généralisée, la maladie présente toujours les mêmes allures.

L'enfant atteint de tuberculose diffuse se présente à nous avec l'aspect suivant : il est pâle et amaigri, la peau devenue trop grande, tant l'émaciation est accentuée, est sèche, écailleuse et terreuse; le système pileux est développé d'une façon exagérée. Les traits sont tirés, le visage fatigué et vieilli, les yeux cernés, quelquefois sans expression, quelquefois, au contraire, très brillants, quand il n'existe pas de troubles digestifs, les cils particulièrement longs, tel est le tuberculeux. De plus on trouve toujours de l'adénopathie périphérique généralisée. Elle est typique ici et se présente avec les caractères que lui a assignés Legroux. Les ganglions sont petits, durs, indolores, roulant sous le doigt, nullement adhérents à la peau ni aux parties sous-jacentes. On les trouve au niveau des carrefours lymphatiques, aux aines, aux aisselles, dans la région cervicale. Parfois, quand l'amaigrissement est extrême, ils se dessinent sous la peau en petits chapelets et l'on peut les voir à distance.

L'examen des différents organes offre quelques particularités à signaler. Du côté des poumons — l'attention est attirée de ce côté, chez certains enfants, par une toux quinteuse, coqueluchoïde — on trouve quelques râles de bronchite sans grands caractères ou bien un souffle léger avec quelques crépitations en un point qui révèle un léger degré de submatité à la percussion. Chez d'autres enfants existent les signes physiques d'une adénopathie bronchique. Enfin, d'une façon tout à fait exceptionnelle, on peut parfois trouver les signes d'une induration pulmonaire très accentuée, voire même ceux d'une caverne, mais c'est là une très rare exception. Les cavernes pulmonaires ne se rencontrent que chez les enfants d'un certain âge ; chez les bébés elles sont tout à fait rares.

Du côté du tube digestif, les phénomènes observés sont des plus variables. L'appétit est généralement conservé chez les bébés tuberculisés : quelquesuns, atteints de gastro-entérite chronique, vomissent et ont de la diarrhée; d'autres, au contraire, digèrent très bien leur nourriture. II nous a semblé que les auteurs classiques avaient exagéré la fréquence des troubles gastrointestinaux et surtout des lésions tuberculeuses de l'intestin. Les autopsies de bébés que nous avons faites nous ont permis d'affirmer que l'entérite tuberculeuse était rare chez les bébés. Les diarrhées que présentent les tuberculeux très jeunes ne relèvent pas d'une localisation tuberculeuse dans l'intestin, mais probablement d'infections secondaires, facilitées par la déchéance de ces petits malades. Par contre, les ulcérations intestinales se rencontrent assez fréquemment chez les enfants plus âgés.

Le foie est généralement augmenté de volume. La rate est également hypertrophiée; on peut s'en rendre compte soit par la percussion, soit surtout par la palpation. Quand l'hypertrophie de la rate est accentuée, ou arrive à sentir l'organe en introduisant la main sous les fausses côtes. L'hypertrophie de la rate ne serait pas suffisante à elle seule pour affirmer la tuber-

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culose, car elle pourrait relever aussi bien d'autres infections, de la syphilis et de l'impaludisme, par exemple, mais elle est un excellent symptôme quand elle vient s'ajouter aux autres.

Chez l'enfant atteint de tuberculose diffuse, la maladie ne reste pas stationnaire ; elle évolue assez vite. L'amaigrissement l'ait de rapides progrès; l'enfant devient un véritable squelette et l'on se demande comment la vie existe encore chez un petit être aussi profondément atteint. Quelques-uns de ces tuberculeux meurent sans douleurs, sans cris, incapables de réagir; ils s'éteignent lentement, succombant à l'empoisonnement qui est le l'ait de la toxémie bacillaire, sans avoir présenté, du côté de leurs différents organes, d'autres moditications que celles que nous avons notées. D'autres arrivent moins vite à ce degré extrême d'étisie, d'affaiblissement, parce que chez eux les troubles digestifs manquent. Et c'est alors une chose étrange que de voir ces enfants qui dévorent, qui ont toujours faim, qui digèrent le lait qu'on leur fait prendre, s'amaigrir quand même tous les jours et d'une façon notable. Quelques-uns succombent à une granulie ultime. Chez d'autres, enfin, des jymptômes méningés terminent la seène ; ce n'est plus la mort lente et silencieuse parce que les symptômes de la méningite sont habituellement bruyants. Cette méningite des bébés — localisation ultime d'une tuberculose diffuse — ne présente pas tous les caractères de la méningite des enfants plus âgés.

Un lait important à noter, en contradiction avec les enseignements classiques, c'est que, pendant toute l'évolution de la tuberculose, l'enfant reste apyrétique. Cette apyrexie est un phénomène remarquable chez ces petits tuberculeux. Est-ce à dire que la température ne s'élève jamais? Non pas. De temps à autre, quand se manifeste une poussée congestive du côté des poumons ou bien autour des ganglions bronchiques caséeux, une broncho-pneumonie, quand se montre une poussée d'entérite, on note pendant quelques jours une élévation de la température. Mais celle-ci ne tarde pas à redevenir normale si l'enfant n'a pas succombé à la complication.

En résumé l'enfant atteint de tuberculose généralisée chronique meurt, soit par le fait de la cachexie tuberculeuse, soit par le fait d'une complication broncho-pulmonaire ou intestinale. A l'autopsie on trouve des lésions tuberculeuses dans la plupart des organes : poumons, ganglions bronchiques, mésentériques, foie, rate, etc.

On peut décrire, à côté de la forme précédente, une forme delà tuberculose du premier âge étudiée par MM. Lesage et Pascal. Il s'agit d'une tuberculose généralisée à tous les ganglions lymphatiques sans participation des viscères1. Cette polyadénite tuberculeuse primitive se trahirait par de l'amaigrissement et de la micro-polyadénopathie. Nous n'avons pour noire part jamais rencontré cette forme particulière de tuberculose infantile. Elle doit être bien rare, car, lorsque se fait la généralisation tuberculeuse (celle-ci partant des ganglions bronchiques le plus souvent) il doit être bien exceptionnel que des bacilles ne s'arrêtent pas dans les différents viscères qu'ils

(') Pascal. Contribution à l'étude de la tuberculose du premier âge (Thèse de Paris, 1S92). — Lesage et Pascal. Polyadénite tuberculeuse primitive du premier ;lge (Archives générales de médecine, 1893, 1. 1, p. 270).

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traversent fatalement puisque la généralisation se fait aussi bien par la voie sanguine que par la voie lymphatique. Habituellement acquise et pénétrant soit par les voies aériennes, soit par les voies digestives, soit par la peau, sans laisser de trace de son passage au niveau de la porte d'entrée, la tuberculose localisée au seul système lymphatique peut, dans certains cas, être héréditaire, transmise directement de la mère au fœtus. On sait, en effet, qu'arrivés au niveau de l'ombilic du fœtus les éléments du cordon se divisent en deux parties : une ascendante constituée par la veine ombilicale qui, comprise dans le repli de la grande faux du péritoine, se rend au hile du foie, l'autre descendante et double, sous la forme de deux artères ombilicales, qui, de chaque côté de l'ouraque, gagnent les parois latérales de la vessie et rejoignent l'artère hypogastrique. Les bacilles venant de la mère peuvent se transmettre par la voie supérieure (cas habituel) ou bien par la voie inférieure. Dans ce dernier cas, la tuberculose peut se localiser au niveau des ganglions de l'aine. Dans un cas rapporté par M. Pascal c'est ainsi que les choses se sont passées.

b). — Tuberculose généralisée à marche aiguë ou subaiguë. — Une question doit être posée dès l'abord. La généralisation tuberculeuse peut-elle être primitive? ou bien est-elle toujours secondaire? Quand on consulte les statistiques, on voit qu'une tuberculose aiguè est toujours consécutive à une tuberculose localisée plus ou moins ancienne. Dix fois seulement sur 500 observations, von Bull n'a pu trouver de foyer de tuberculose localisée et dernièrement Simmonds, sur 100 observations, a trouvé toujours une lésion locale. (Eiclihorst, Traité de pathologie interne, t. IV, p. 573.) Ainsi donc la tuberculose généralisée aiguë est le plus habituellement secondaire. Il est possible, cependant, de rencontrer des cas dans lesquels elle est généralisée d'emblée. C'est là une opinion émise par le prolesseur Landouzy qui pense même que certains enfants peuvent succomber avant que les bacilles généralisés à tout l'organisme n'aient eu le temps de faire des tubercules. Ces enfants succombent de bacillose aiguë, pourrait-on dire, plutôt que de tuberculose aiguë. Voici ce que le professeur Landouzy a écrit à ce sujet : « Chez les bébés l'infection tuberculeuse tend, d'ordinaire, à mieux garder ses allures de maladie générale et parfois ne pousse ni fort avant ni profondément ses localisations. La preuve de cette affirmation, nos observations la fournissent dans la constatation d'un double fait, à savoir que : 1° durant la vie, l'expression syrnptomatique a été souvent moins celle d'une affection pulmonaire, méningée, digestive ou péritonéale, que celle d'une maladie générale, dénoncée par la fièvre, l'anorexie, l'amaigrissement et la mise à mal de tout l'organisme; 2° à l'autopsie, souvent, la localisation sur le poumon est peu de chose comme étendue et comme profondeur; parfois même, elle est moins intense que ne le sont diverses lésions dont la dissémination, presque constante sur une série d'organes (altération et hypertrophie du foie, hypertrophie de la rate, injection des plaques de Peyer, etc.) témoigne de l'infection de l'économie tout entière. Comme nous le répétons tous les jours à l'hôpital, à considérer ces diverses lésions, aussi bien dans le détail que dans l'ensemble, on ne comprend vraiment ni pourquoi, ni comment la

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SOO MALADIES INFECTIEUSES.

mort est survenue. Ce n'est, assurément, ni à quelques rares granulations errantes clans le parenchyme rénal ou sur le foie, ni à un noyau de bronchopneumonie du volume d'un marron, ni à telle ou telle détermination viscérale congestive circonscrite, mais à l'infection tuberculeuse qu'a succombé le bébé. La fièvre tuberculeuse tue d'ordinaire les enfants du premier âge avant que de grosses localisations aient eu le temps de se produire; parfois les lésions sont d'ordre congestif simplement, d'aspect banal, on a peine à rencontrer le granule tuberculeux; c'est qu'il n'est pas exceptionnel de voir la bacillose tuer le bébé avant d'avoir, en son évolution, poussé jusqu'au granulome tuberculeux; c'est qu'il n'est pas exceptionnel de voir la maladie s'arrêter à une étape prégranulique. Parfois, pour tout résultat d'autopsie macroscopique, avec lésions caractéristiques des maladies infectieuses (foie gras, rate hypertrophiée, plaques de Peyer injectées), nous trouvons simplement à l'un des lobes pulmonaires, un petit noyau de broncho-pneumonie d'aspect banal.... Cette broncho-pneumonie n'est pas responsable de la mort qui est bel et bien le résultat d'une infection prégranulique. La preuve qu'il s'agit bien là d'une infection bacillaire prégranulique est dans l'examen bactériologique qui, clans la broncho-pneumonie d'aspect banal, soit à l'état frais par raclage, soit sur des coupes après durcissement, peut révéler le bacille de Koch. »

Les faits sur lesquels se base le professeur Landouzy pour affirmer l'existence d'une infection prégranulique mortelle sont passibles d'objections. Les enfants auxquels M. Landouzy fait allusion dans ses observations sont morts généralement avec une broncho-pneumonie d'aspect banal, non tuberculeuse d'aspect. Aujourd'hui que nous connaissons les microbes de ces broncho-pneumonies, que nous savons qu'ils peuvent tuer et très vite par les poisons qu'ils sécrètent (recherches de Hutinel et Claisse), nous sommes en droit de nous demander si les enfants qu'a étudiés le professeur Landouzy n'ont pas succombé à la broncho-pneumonie dont ils étaient atteints. A l'époque où le professeur Landouzy faisait ses remarquables études sur la tuberculose infantile, on ne connaissait pas encore le rôle des streptocoques et pneumocoques dans la broncho-pneumonie. Trouvant des lésions tuberculeuses ganglionnaires chez ces enfants, constatant parfois des bacilles de Koch au niveau des noyaux de broncho-pneumonie, il était naturel de conclure que (es broncho-pneumonies étaient « fonction de tuberculose », et d'attribuer a l'infection tuberculeuse la mort de ces bébés. Mais aujourd'hui semblable interprétation peut être discutée et l'on peut dire que ces enfants étaient atteints d'une tuberculose encore à ses débuts, qu'ils ont été mis à mal par une infection broncho-pulmonaire qui les a emportés. Nous n'oserions pas cependant rejeter d'une façon absolue la « fièvre infectieuse tuberculeuse suraiguë primitive » telle que l'a comprise M. Landouzy, mais on doit la considérer comme rare, et le plus souvent la tuberculose aiguë généralisée ou granulie succède à une tuberculose localisée plus ou moins ancienne.

Chez les enfants, la tuberculose aiguë évolue, comme chez les adultes, soit sous forme de pyrexie (à forme d'embarras gastrique ou de fièvre typhoïde), soit sous forme catarrhale (broncho-pneumonie, bronchite capil-

laire). Nous n'avons pas à nous occuper ici des différentes formes de la grandie. Elles seront décrites ultérieurement. Ce que nous devons rappeler cependant, c est que la granulie s'observe fréquemment à la période ultime de la tuberculose généralisée chronique, forme clinique que nous avons décrite précédemment. Quand elle apparaît chez les petits tuberculeux atteints de tuberculose diffuse, la température jusque-là normale s'élève et l'enfant ne tarde pas à succomber. Cette granulie porte sur tous les organes, mais de préférence sur les méninges ; c'est ce qui explique la terminaison rapidement mortelle.

B). — Tuberculoses localisées. — Nous n'avons qu'à les énoncer ici en résumant en quelques lignes les particularités qu'elles peuvent présenter.

a). — Tuberculoses localisées à marche rapide. — La tuberculose se présente très fréquemment avec les allures d'une broncho-pneumonie aigué ou suraiguë, parfois même d'une pneumonie franche. Le diagnostic est difficile dans ces cas, impossible même dans les premiers jours.

1° Tuberculose à forme de pneumonie. — La tuberculose pneumonique est rare chez l'enfant. Son début est moins brusque que celui de la pneumonie franche; il est habituellement traînant, insidieux, non accompagné de point de côté. A la période d'état, l'examen de la poitrine révèle les mêmes signes que dans la pneumonie franche. II existe une matité absolue dans l'un des poumons et l'auscultation fait entendre un souffle tubaire. La température est très élevée. Pendant six jours, les choses restent dans l'état; au septième ou au huitième, la défervescence classique ne se produit pas; comme elle ne manque jamais dans la pneumonie franche, chaque fois qu'elle fera défaut on devra songer à la tuberculose. En même temps on entend à l'auscultation des râles cavernuleux et bientôt d'autres signes se manifestent qui donnent à la maladie un cachet particulier. La température présente de grandes oscillations irrégulières ; l'enfant est dans un état de faiblesse extrême; il accuse de l'hypcresthésic quand on le touche; il ne se nourrit pas; il s'amaigrit. Du côté des poumons les signes de tuberculose s'accentuent; le ramollissement pulmonaire s'établit, et, après un temps plus ou moins long, l'enfant succombe d'épuisement.

2° Tuberculose à forme de broncho-pneumonie. — Beaucoup plus fréquente est cette forme de la tuberculose ; on peut dire, sans être taxé d'exagération, que dans la grande majorité des cas la tuberculose a un début broncho-pneumonique. Au point de vue clinique, la broncho-pneumonie tuberculeuse se présente avec tous les caractères de la broncho-pneumonie franche. Après un début généralement insidieux, mais auquel on n'assiste pas dans la majorité des cas, la dyspnée apparaît et, avec elle, la fièvre. On perçoit dans un des poumons une zone de matité et, en ce point, un souffle et des râles. Dans le poumon opposé s'entendent quelques râles sibilants et sous-crépitants disséminés. Le lendemain ou les jours suivants, les signes pulmonaires se modifient; d'autres foyers de broncho-pneumonie ou simplement de congestion apparaissent; ces signes persistent pendant quelques jours, puis disparaissent ou s'amoindrissent et sont remplacés par d'autres. La dyspnée est plus ou moins accentuée, la cyanose plus ou moins intense

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suivant les cas, comme clans les broncho-pneumonies franches. On comprend ainsi pourquoi il est si difficile et souvent même impossible d'arriver au diagnostic de tuberculose. C'est par son évolution que la broncho-pneumonie tuberculeuse se caractérise. La marche en est plus ou moins rapide et la durée des plus variables. La broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë dure quatre à cinq semaines. C'est vers le huitième, le dixième jour qu'elle commence à prendre un aspect particulier. C'est à ce moment, en effet, qu'apparaissent les grandes oscillations thermiques, et, avec elles, les sueurs et l'amaigrissement. De plus, on perçoit localisés en un point du poumon des signes stéthoscopiques assez caractéristiques : souffle, râles cavernuleux, gargouillement même. Cette fixité des signes stéthoscopiques et leur aggravation graduelle n'existent pas à un aussi haut degré dans les broncho-pneumonies franches. Celles-ci, en effet, quand elles n'ont pas tué le malade, s'amendent généralement vers le dixième jour. La température s'abaisse, l'état général s'améliore, les signes stéthoscopiques diminuent. Une nouvelle poussée, il est vrai, peut surgir après un moment d'accalmie et rendre douteux un diagnostic qu'on croyait tenir. Certaines broncho-pneumonies non tuberculeuses peuvent même passer à l'état chronique. On comprendra facilement qu'en pareil cas tout diagnostic devient impossible. Mais ces faits sont l'exception ; une broncho-pneumonie franche tend généralement vers la guérison et, quand elle dure, elle doit être tenue pour suspecte, surtout si l'amaigrissement que nous avons signalé plus haut fait des progrès, si l'enfant se cachectise. Il est exceptionnel qu'après trois semaines d'évolution la nature tuberculeuse de l'affection pulmonaire ne puisse être affirmée, car l'enfant a pris ce faciès si caractéristique du tuberculeux. Il continue à s'amaigrir; il vomit souvent, il est diarrhéique et au bout de six semaines il succombe aux progrès de l'étisie, ou bien emporté par une poussée aiguë ultime.

Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse subaiguë, les mêmes signes se manifestent, mais avec plus de lenteur. La maladie s'arrête dans son évolution pendant plusieurs semaines pendant lesquelles le calme, les forces, l'appétit reviennent, puis elle reprend, s'arrête à nouveau et repart d'une façon définitive. La durée est de trois ou quatre mois. C'est la forme clinique île tuberculose qu'on désigne sous le nom de phtisie galopante (sueurs abondantes, amaigrissement, grandes oscillations thermiques régulières, signes de cavernules en plusieurs points des poumons).

b). — Tuberculoses localisées à marche lente, chronique. — Nous avons à envisager successivement les localisations aux différents organes.

Poumons. — La tuberculose pulmonaire chronique de l'enfant a les mêmes caractères anatomiques que celle de l'adulte. Au point de vue clinique, elle lui ressemble aussi; elle offre cependant quelques dissemblances. Le début est le plus souvent brusque chez l'enfant; c'est parfois une pneumonie ou une broncho-pneumonie, ou bien une spléno-pneumonie avec épanchement pleural consécutif. Chez d'autres malades, la tuberculose débute avec les allures d'une fièvre continue. Il arrive fréquemment, en effet, d'examiner des enfants nettement tuberculeux, qui se sont mis à tousser, dans

le cours ou à la suite d'une fièvre muqueuse ou d'une fièvre typhoïde récente. Ces manifestations fébriles ne sont, le plus souvent, que le début ignoré de la tuberculose. Il ne faudrait pas croire, cependant, que nous rejetions la possibilité d'une tuberculose venant se greffer sur une dothiénentérie ; on en a rapporté des cas indéniables, et nous en avons vu qui étaient tout à fait probants. Ce que nous disons, c'est que les fièvres muqueuses ou typhoïdes de nature tuberculeuse sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le dit. Chez d'autres enfants, la tuberculose pulmonaire a été précédée de bronchites répétées. A la période d'état, on trouve, chez le tuberculeux enfant, les symptômes fonctionnels et physiques du tuberculeux adulte. H y a cependant quelques différences : elles seront mises en évidence dans un chapitre spécial (Phtisie).

Plèvre. — La pleurésie tuberculeuse se rencontre chez les enfants comme chez les adultes. C'est une pleurésie séreuse, rapidement guérissable et bénigne. Ce qui permet d'en soupçonner la nature tuberculeuse, c'est l'existence d'une congestion au sommet du poumon, du côté de l'épanchement, ainsi que l'a indiqué M. le professeur Grancher. La pleurésie peut débuter par le médiastin et n'envahir la grande cavité que secondairement.

Ganglions trachéo -bronchiques . — La tuberculose affecte souvent pour unique localisation la chaîne ganglionnaire qui entoure la trachée et les bronches. Qu'elle soit primitive ou secondaire, l'adénopathie trachéobronchique se manifeste cliniquement par les mêmes symptômes. Elle ne se traduit souvent par aucun désordre fonctionnel et c'est l'examen seul de la poitrine qui en révèle la présence. On trouve en avant, au niveau du manubrium, en arrière entre les deux omoplates, le long de la colonne vertébrale, une zone de matité, et en ces points l'auscultation révèle un souffle ou simplement une respiration soufflante. Quand la compression d'une bronche est forte, le murmure vésiculaire est affaibli dans le poumon correspondant, on le perçoit mal, surtout aux bases. L'absence de dyspnée ou de tout autre trouble fonctionnel fait comprendre pourquoi dans ce cas l'adénopathie est généralement méconnue. Chez quelques rares malades on retrouve, plus ou moins au complet, toute cette riche symptomatologie que les auteurs classiques ont décrite (compressions bronchique, nerveuse, vasculaire, etc., etc., dyspnée, cyanose, œdème, etc., etc.). Mais ces cas sont rares, et le plus souvent ce qu'on constate chez les enfants atteints d'adénopalhie trachéobronchique, ce sont des crises de dyspnée survenant la nuit, sans cause apparente, ou à la suite d'un léger refroidissement.

L'hypertrophie des ganglions bronchiques peut, par compression du récurrent, produire les symptômes habituels de la laryngite striduleuse ou du croup (dyspnée, tirage, voix rauque, presque éteinte). Quand ces symptômes surviennent brusquement chez un enfant, avant cela bien portant, chez lequel l'adénopathie ne produisait aucun trouble fonctionnel, on peut être très embarrassé pour en reconnaître la véritable nature. C'est sur l'absence de fièvre, d'angine, et surtout sur la constatation d'une zone de matité en avant du manubrium ou dans la région interscapulaire, le long de la colonne vertébrale, qu'il faut se baser pour faire le diagnostic d'adéno-

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pathie bronchique. L'adénopathie traehéo-bronchique évolue parfois sans jamais produire de phénomènes de compression; mais il est rare, quand elle est accentuée, qu'elle n'amène pas un certain degré de gêne dans la circulation pulmonaire. L'augmentation de pression peut être assez prononcée pour qu'une rupture d'une des branches de l'artère pulmonaire s'ensuive. On voit certains enfants mourir d'une hémoptysie foudroyante qui ne reconnaît pas d'autre cause. L'adénopathie bronchique coïncidant constamment avec la tuberculose pulmonaire, il n'est pas toujours facile de séparer au point de vue physique et fonctionnel ce qui appartient à l'une et à l'autre.

Méninges et cerveau. — Nous avons dit précédemment combien était fréquente la tuberculose des méninges chez les bébés qui meurent de tuberculose diffuse. Chez eux, il n'est pas possible de décrire une méningite tuberculeuse, les phénomènes méningés n'étant qu'un des nombreux éléments, et habituellement le dernier en date, d'un cortège symptomatique des plus complexes comme nous l'avons vu. Mais chez les enfants plus âgés, la méningite peut être, sinon l'unique localisation de la tuberculose (il n'y a pas de méningite tuberculeuse primitive), du moins la plus prononcée et à elle seule elle paraît constituer toute la maladie. Quand on fait l'autopsie d'un enfant mort de méningite tuberculeuse, on trouve généralement une tuberculose pulmonaire au début, ou quelques ganglions caséeux dans le médiastin. Lorsque ces lésions manquent, ce qui est exceptionnel, il existe une tuberculose des ganglions cervicaux et rétro-pharyngiens. Dans ces cas les bacilles se sont propagés le long ou dans l'intérieur des vaisseaux lymphatiques. Babès dit avoir observé une fois cette marche de la maladie. Le même auteur a montré que d'autres microbes gagnaient les méninges en même temps que le bacille de Koch. C'est ainsi qu'on peut expliquer la présence des streptocoques, du pneumocoque lancéolé, etc., dans l'exsudat purulent de la méningite. Certains auteurs ont pensé que pour atteindre les méninges les bacilles pénétraient parfois par la muqueuse nasale. Aucun fait n'est venu confirmer cette manière de voir qui reste toujours bien hypothétique.

Le début de la méningite, son évolution varient avec chaque enfant et cette variété rend bien difficile une description d'ensemble de la maladie. L'évolution de la tuberculose cérébrale diffère totalement de celle de la tuberculose méningée. Un tubercule cérébral passe inaperçu pendant des années. Les exemples ne se comptent plus dans lesquels on trouve à l'autopsie un tubercule volumineux ayant envahi une région importante du cerveau, l'ayant presque totalement détruite, ne s'étant cependant manifesté pendant la vie par aucun symptôme, sauf durant les deux ou trois jours qui ont précédé la mort. Les tubercules cérébraux, en devenant superficiels, arrivent à produire de l'irritation méningée qui traduit son existence par le cortège habituel de la méningite tuberculeuse. Mais, s'il n'y a pas de granulations tuberculeuses dans l'épaisseur des méninges, si la méningite n'est due qu'à une irritation de voisinage, les phénomènes observés disparaissent et l'on peut constater pendant un certain temps un arrêt dans l'évolution de la maladie. Cet arrêt est habituellement de courte durée; il est de règle, en effet, d'assister à la généralisation méningée.

En présence de ces faits qu'on observe fréquemment dans les hôpitaux d enfants, n'est-on pas en droit de se demander si, dans les cas de guérison de méningite tuberculeuse qui ont été publiés, on n'avait pas eu affaire à des tubercules cérébraux s'étant accompagnés, à un moment de leur évolution, d'irritation des méninges? N'est-il pas possible également de mettre en doute la nature syphilitique de ces méningites, guéries par l'iodure de potassium ou le mercure, survenues chez des enfants qui ont succombé quelques mois après à une tuberculose généralisée? Nous le croyons pour notre part.

Tube digestif et annexes. — La tuberculose intestinale n'est fréquente que chez les enfants âgés; nous avons vu que chez les bébés les troubles digestifs (vomissements et diarrhée) se montraient le plus souvent sans qu'il y ait la moindre lésion ulcéreuse à la muqueuse intestinale. Par contre, chez les grands enfants, les ulcérations intestinales existent : elles traduisent leur présence par une diarrhée que rien ne peut arrêter. La tuberculose localisée au foie (hépatite tuberculeuse, cirrhose tuberculeuse de l'enfant) a été étudiée par MM. Hutinel et Deschamps (Bulletin médical, décembre 1889). Il résulte de leurs travaux qu'il existe une variété de tuberculose chronique où les lésions hépatiques dominent à ce point que la maladie prend les allures d'une cirrhose. L'histoire de l'hépatite tuberculeuse sera faite dans un chapitre spécial de même que celle de la péritonite tuberculeuse.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose, infantile est entouré de difficultés qu'il n est pas toujours possible de surmonter. Ces difficultés sont surtout grandes au début quand la tuberculose fait son apparition ; elles sont moindres quand celle-ci est arrivée à sa période d'état. En règle générale, on peut dire que le diagnostic est d'autant plus facile que les enfants sont plus âgés. Nous allons passer en revue les différents cas qui peuvent se présenter dans la pratique.

Tuberculose latente. — En étudiantles tuberculoses latentes, nous avons montré que certaines d'entre elles échappaient totalement à nos moyens d'investigation. Il serait cependant bien utile d'arriver à un diagnostic certain. Quelques médecins, se basant sur la réaction que produisent chez les tuberculeux les injections sous-cutanées d'eau salée et de tuberculine, ont pensé qu'il y avait là un moyen d'arriver à un diagnostic précoce de la tuberculose. Les recherches de M. Hutinel, qui s'est tout particulièrement occupé de cette question, ne permettent malheureusement pas de considérer l'emploi de ces injections sous-cutanées d'eau salée comme un moyen certain de diagnostic. Voici, sur ce sujet, l'opinion de M. Hutinel : Les injections d'eau salée amènent chez les tuberculeux une élévation de la température ; il se produit une ascension de la température qui dépasse un degré et atteint quelquefois 2°,5. La montée commence vers la sixième heure et généralement le fastigium est atteint au bout de douze heures. La température se maintient au même niveau pendant trois ou quatre heures, puis elle redescend pour atteindre la

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normale, après un ressaut, vingt-quatre ou trente-six heures après l'injection. En même temps que cette réaction générale, l'injection d'eau salée produit des phénomènes de congestion autour des foyers tuberculeux. C'est ainsi que, si l'injection est faite chez des enfants atteints d'adénopathie bronchique bien caractérisée, on voit les symptômes qui en dépendent s'aggraver dans de notables proportions. La toux, la dyspnée deviennent plus marquées et, quand il existe en même temps des lésions du côté du poumon, les phénomènes de dyspnée peuvent être très accentués. La réaction produite par les injections d'eau salée est d'une netteté parfaite chez les enfants atteints d'une tuberculose en évolution. Mais, dans ce cas, les lésions tuberculeuses sont en général faciles à découvrir; la réaction n'est donc pas utile au diagnostic. Cette réaction, par contre, ne se manifeste pas avec autant de netteté dans les tuberculoses latentes. La congestion qui se fait autour des lésions tuberculeuses est à peine marquée, aucun symptôme ne la caractérise. Elle amène bien une élévation de la température, mais celle-ci est loin d'être aussi nette que dans le cas précédent et comme, d'autre part, certains enfants non tuberculeux présentent cette réaction fébrile, on voit qu'il n'est pas possible de se baser sur la réaction des injections sous-cutanées d'eau salée pour affirmer le diagnostic de tuberculose latente.

La tuberculine donne-t-elle de meilleurs résultats? Les injections de tuberculine pratiquées à des doses infinitésimales (un vingtième de milligramme ou, si l'on n'obtenait pas de réaction, à la dose d'un, deux, trois et quatre dixièmes de milligramme en laissant huit jours entre chaque injection) ont donné constamment chez les enfants tuberculeux une réaction très nettement appréciable (élévation de température, accélération du pouls, fluxion au pourtour des lésions). La température s'élevait, dans la plupart des cas, aux environs de 59 degrés, rarement plus, et la défervescence était complète après 48 à 56 heures. La réaction de la tuberculine a quelque chose de vraiment spécifique ; c'est le réactif par excellence de la tuberculose. Nous sommes donc en possession d'un moyen à peu près infaillible de diagnostic de la tuberculose. Reste à savoir s'il peut être employé sans danger. M. Hutinel affirme qu'il n'a jamais eu à déplorer un accident. En conséquence nous croyons pouvoir conseiller la tuberculine dans tous les cas où l'on soupçonne une tuberculose qu'on n'arrive pas à diagnostiquer dans certains cas où il y a intérêt à porter ce diagnostic.

Tuberculose en évolution. — Le diagnostic doit être fait au début et à la période d'état. Au début, la tuberculose simule assez souvent, nous l'avons vu, un embarras gastrique ou une fièvre typhoïde. Chaque^ fois donc qu'on trouvera chez un enfant un cortège symptomatique assez accentué pour qu'on puisse penser à une fièvre typhoïde, mais pas suffisamment caractérisé cependant pour qu'on puisse affirmer le diagnostic, il faudra, avant de conclure à la dothiénentérie, se demander s'il ne s'agit pas de tuberculose. Le diagnostic, à vrai dire, n'est pas toujours facile. Nous avons donné les signes qui différenciaient la fièvre continue tuberculeuse de celle de la dothiénentérie. Nous n'ajouterons que les quelques considérations suivantes pour compléter ce que nous avons dit sur ce sujet.

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On avait pensé un moment à se baser sur l'absence de taches rosées lenticulaires pour rejeter la dothiénentérie. Mais cette absence a été relevée dans certains cas indéniables de dothiénentérie. Aussi n'est-il pas possible de se baser sur elle pour rejeter une fièvre typhoïde. Peut-être la réaction de Pfeiffer dont Widal a l'ait dernièrement ressortir toute l'importance donnera-t-elle de •ueilleurs résultats. Quand elle n'aura pas été constatée chez un enfant atteint d'une fièvre continue grave, le diagnostic d'une tuberculose aiguë sera assez vraisemblable. Elle deviendra une certitude quand, dans le cours de la maladie, on notera du côté des poumons ou de la plèvre des modifications rappelant celles qu'on rencontre habituellement dans toute tuberculose. Nous reconnaissons volontiers que dans certains cas le diagnostic est à peu près impossible à faire; on est obligé, malgré l'attention qu'on a portée à la maladie, de rester dans le doute. Ce qui complique les choses, c'est la possibilité de l'évolution simultanée des deux affections, dothiénentérie et tuberculose, chez le même malade. Reinhold1 a fait remarquer que, dans la tuberculose, la fièvre continue ne se maintient pas à un taux uniforme plusieurs jours de suite, ainsi qu'il arrive dans les fièvres typhoïdes graves. De plus il estime que lorsqu'on se trouve inopinément en présence d'irrégularités de la marche fébrile, telles que le passage d'une fièvre franchement rémittente à un type intermittent ou à une fièvre continue persistant plusieurs jours de suite, et cela sans aggravation ou diminution correspondante des autres symptômes, dans ces cas, la balance doit pencher dans le doute en faveur de la tuberculose miliaire (P. Simon). Quand le début a lieu par des phénomènes thoraciques, abdominaux, cérébraux, le diagnostic est en général plus facile à faire. Il en est de même quand la tuberculose débute lentement. L'amaigrissement qu'elle produit, la petite toux sèche qu'occasionne la localisation pulmonaire, l'existence d'adénopathie périphérique, la constatation d'une adénopathie trachéo-bronchique, permettent généralement de soupçonner la tuberculose que des signes plus nets ne tardent pas à faire affirmer.

A la période d'état, le diagnostic s'impose le plus souvent, aussi bien dans les formes généralisées que dans les formes localisées. Dans la tuberculose généralisée chronique, l'amaigrissement extrême de l'enfant, son excessive pâleur, les longs cils de ses yeux, une adénopathie superficielle généralisée coïncidant avec un gros foie et une rate appréciable à la percussion ou perceptible à la palpation, des signes d'induration pulmonaire à l'un des sommets ou bien aux bases, la constatation d'une adénopathie trachéo-bronchique, des troubles digestifs enfin, et tout cela évoluant avec une apyrexic absolue: voilà plus qu'il n'en faut pour affirmer la tuberculose. Mais, dans certains cas, l'affaiblissement, l'amaigrissement, la cachexie, qui sont la rè^e chez les bébés tuberculisés, sont la cause d'erreurs et peuvent faire regarder comme tuberculeux des enfants qui ne le sont pas.

Il importe donc de passer en revue les différents éléments qui constituent la cachexie tuberculeuse et de rechercher ce qu'ils ont de caractéristique. Ces éléments sont : 1° l'amaigrissement; 2° un habitus extérieur spécial;

„ . , Klinische Beitrâge sur Kennlniss der acuten miliar Tuberculose, etc. (Deutsches Arckiv

fur klinische Medicin, 1801).

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5° la micro-polyadénie ; 4° l'augmentation de volume du foie et de la rate ; 5° l'apyrcxie; 6° les signes d'une adénopathie trachéo-bronchique qui sont caractéristiques, mais qui peuvent être très effacés ou qui peuvent même faire défaut. M. Marfan fait remarquer que, parmi ces signes, il en est quatre qui sont communs à toutes les septicémies chroniques du nourrisson : ce sont l'amaigrissement, la micropolyadénie, l'augmentation de volume du foi( et de la rate, l'apyrexie. Ces dernières modifications peuvent, en effet, s'observer dans la cachexie gastro-intestinale , dans la cachexie syphilitique, dans la cachexie qui succède quelquefois aux broncho-pneumonies de longue durée, dans la cachexie qui succède aux suppurations prolongées de la peau.

Dans les trois premiers mois de la vie, la cachexie gastro-intestinale peul se trahir par l'ensemble si caractéristique de l'athrepsie. L'athrcpsique et le tuberculeux se ressemblent beaucoup à coup sûr, mais avec un peu d'attention on arrive à les distinguer l'un de l'autre. L'athrepsie débute brusquement par des troubles digestifs qui dominent et constituent même toute la maladie dans certains cas. La déchéance s'accentue rapidement et la cachexie apparaît avec une rapidité que l'on ne voit généralement pas chez l'enfant atteint de tuberculose généralisée chronique. De plus le faciès de l'athrepsiquc diffère de celui du petit tuberculeux. Après le troisième mois, la cachexie gastro-intestinale ne revêt plus la forme de l'athrepsie. La confusion avec la cachexie tuberculeuse n'est plus guère possible. On retrouve, en effet, les signes de la gastro-entérite chronique qui suffisent à différencier la cachexie gastro-intestinale de la cachexie tuberculeuse : gros ventre flasque, alternatives de constipation et de diarrhée, vomissements, érythème fessier, strophulus. eczéma, déformations rachitiques du squelette.

Dans la cachexie syphilitique, les lésions spécifiques de la peau aux fesses, aux cuisses, aux jambes, autour de la bouche, au front, aux sourcils; des muqueuses (fissures de la bouche, coryza chronique) ; les ostéophytes du crâne permettent d'éviter la confusion. De plus le syphilitique est moins amaigri que le tuberculeux; sa peau a une teinte jaune maïs; les cils font, défaut et les cheveux sont rares. Son habitus extérieur diffère donc de celui du tuberculeux. Par contre, la cachexie consécutive à certaines bronchopneumonies de longue durée, à une suppuration prolongée de la plèvre, rappelle beaucoup celle de la tuberculose. Il nous est arrivé fréquemment d'observer des enfants, atteints d'une pleurésie purulente, non tuberculeuse, qu'on n'avait pas traitée, ou d'une broncho-pneumonie rubéoleuse passée à l'état chronique, s'amaigrir considérablement et prendre, avec l'aspect squelettique, cette teinte cireuse de la peau, si spéciale aux tuberculisés. L'idée d'une tuberculose s'impose au premier abord chez des enfants ainsi atteints; la présence de nombreux râles dans les poumons, l'existence même d'un souffle rendent très vraisemblable l'existence de la tuberculose. L'évolution de la maladie permet seule de se faire une idée exacte de sa nature. Il suffit de pratiquer l'empyème, chez les enfants atteints de pleurésie purulente ancienne, négligée, pour voir s'améliorer très vite l'état général et disparaître l'aspect cachectique, qui semblait en fcire des tuberculeux.

Chez les enfants atteints de broncho-pneumonie chronique non tuberculeuse, on voit aussi très rapidement, avec la disparition graduelle des signes pulmonaires, se modifier l'état général. Les forces reviennent, l'enfant engraisse et retrouve bientôt le bon état de santé qu'il avait avant sa bronchopneumonie. Pareille amélioration n'existe pas dans la tuberculose. Dans quelques cas, très rares il est vrai, la broncho-pneumonie fait des progrès, et la cachexie du petit malade augmente. Elle finit, après un temps plus ou moins long, par amener la mort de l'enfant. Dans les cas de ce genre, le diagnostic est resté hésitant jusque dans les derniers jours; l'idée d'une infection tuberculeuse a fini par l'emporter, et l'on est étonné de ne trouver à l'autopsie que des lésions de broncho-pneumonie chronique. Aucun organe ne renferme de tuberculose.

L'affaiblissement, l'état cachectique de ces enfants atteints de bronchopneumonie chronique, relèvent d'une intoxication générale, qui a son point de départ dans les foyers de suppuration pulmonaire. Parfois même ces broncho-pneumonies chroniques s'accompagnent d'une infection de l'organisme par les microbes qui ont produit la lésion pulmonaire. Cette infection se traduit par de la fièvre avec grandes oscillations, parfois même par des poussées successives d'abcès sous-cutanés, qui, par la teinte violacée de la peau qui les recouvre, rappellent les gommes cutanées tuberculeuses. Quand la cachexie aurapour cause une pyodermie prolongée, l'examen de la peau permettra de la reconnaître aisément. Dans certains cas le diagnostic de tuberculose généralisée chronique est rendu plus difficile par ce fait que le même enfant est aux prises avec plusieurs infections cachectisantes. C'est ainsi qu'on voit souvent un bébé tuberculeux atteint de gastro-entérite chronique; il n'est pas toujours aisé, en ce cas, de voir ce qui appartient à l'une et à l'autre des deux cachexies : tuberculeuse et gastro-intestinale.

11 nous resterait, pour compléter ce chapitre, à établir le diagnostic pour les formes généralisées aiguës (granulie) et les formes localisées aiguës ou chroniques. Traiter ici cette partie du diagnostic serait faire double emploi avec ce qui sera dit aux chapitres qui traiteront spécialement la pneumonie caséeuse, la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë, la tuberculose pulmonaire chronique, la péritonite tuberculeuse, la méningite, etc.