DÉBUT

Il n'est pas toujours facile, il est souvent même impossible de saisir le lébut de la tuberculose. On trouve fréquemment, à l'autopsie d'enfants ayant succombé accidentellement ou à la suite d'une maladie infectieuse, des lésions tuberculeuses à peine marquées dans les poumons ou dans les ganglions lymphatiques. Rien, pendant la vie, n'avait fait soupçonner ces lésions ; aucun trouble fonctionnel, aucun signe physique apparent n'avaient permis de penser à la tuberculose. Ces faits semblent prouver que la tuberculose peut évoluer, sans être soupçonnée. Barthez et Sanné estiment cependant « que personne ne peut affirmer qu'un enfant se tuberculise lorsqu'il jouit d'une santé parfaite, que toutes les fonctions s'opèrent avec régularité, qu'il se livre à ses jeux habituels et que rien n'autorise à soupçonner la présence d'une maladie quelconque ». Cette manière de voir nous semble exagérée et nous croyons, pour notre part, qu'une tuberculose — peu virulente cela va sans dire — peut se développer sans produire aucun symptôme appréciable. Chez certains enfants, par contre, la prise de possession de l'organisme par le bacille de Koch s'annonce par une fièvre vive, par des phénomènes généraux graves. Dans ces cas, le diagnostic de tuberculose n'est pas toujours facile dès les premiers jours et souvent c'est l'évolution ultérieure de l'affection qui fait reconnaître une tuberculose, méconnue au début parce qu'elle avait revêtu les allures d'un embarras gastrique ou d'une fièvre typhoïde. Chez d'autres enfants la tuberculose s'annonce par une série de symptômes qui la font soupçonner pour peu qu'on en ait l'habitude : amaigrissement, fatigue, petite toux, etc.... Ces quelques considérations montrent que le début de la tuberculose est variable. Il est cependant possible, en envisageant la généralité des cas, de reconnaître à la tuberculose deux modes de début, l'un aigu, l'autre lent.

1° Début aigu. — a) Par des phénomènes fébriles. — La tuberculose s'annonce par une fièvre et des phénomènes généraux dont l'intensité varie avec chaque enfant. Cet état fébrile prend parfois les allures d'un embarras gastrique; il simule d'autres fois une fièvre typhoïde. Ces différences tiennent à l'intensité plus ou moins marquée de l'infection et à la force de

IE.-C. AVinACNET]

résistance plus ou moins variable de l'enfant. « Dans toutes les maladies infectieuses1 il y a de la fièvre dès le premier jour de leur développement, car la fièvre est la réponse de l'organisme aux sommations de l'agent pathogène quel qu'il soit ; elle est la traduction de la réaction des éléments vitaux contre l'excitation produite par le microbe ou ses produits de sécrétion. On s'explique que l'entrée du bacille de Koch dans un organisme vierge se traduise par de la fièvre, alors même que ce bacille n'aura fait qu'élire domicile sans avoir déterminé autour de lui de lésion, sans que sa présence le trahisse par les symptômes objectifs que l'on observera plus tard. Il vit, se reproduit, excrète et sécrète, mais ne construit pas encore; on a affaire à ce moment non à la tuberculose, pas même à la bacillose, simplement à la toxémie tuberculeuse. Le bacille de Koch peut, comme le bacille d'Eberth, créer un état infectieux général dans lequel la fièvre joue le principal rôle symptomatique et constituer une pyrexie dont les types s'échelonnent depuis l'embarras gastrique fébrile jusqu'à la fièvre typhoïde. » Il y a là une question de degrés. Quand la tuberculose, à ses débuts, prend les allures d'un embarras gastrique fébrile, elle se caractérise par de la fièvre, par un état de lassitude générale, par de l'anorexie. Après une période de huit à quinze jours, les phénomènes aigus s'amendent et l'on note souvent l'apparition de quelques signes du côté des poumons ou bien l'enfant va en s'amaigrissant et, après une période plus ou moins longue, la tuberculose s'affirme. D'autres fois, avons-nous dit, la tuberculose à ses débuts revêt le masque d'une dothiénentérie. Ce début fébrile, à forme de fièvre typhoïde, est aujourd'hui bien connu en clinique. Il a été décrit tout particulièrement par le professeur Landouzy sous le nom de typho-bacillose, de fièvre bacillaire prétuberculeusc à forme de fièvre typhoïde, par Pistre et Jeannel sous le nom de fièvre tuberculeuse infectieuse aiguë.

La fièvre continue d'origine tuberculeuse se distingue par quelques particularités de la fièvre continue de la dothiénentérie. Les oscillations thermiques, sans être étendues, sont plus considérables que dans la fièvre typhoïde, avec des irrégularités d'un jour à l'autre, d'une semaine à l'autre (Landouzy, Pistre). La dissociation du pouls et de la température est un fait presque normal. Le pouls est, à égalité de température, plus élevé dans la typho-bacillose que dans la fièvre typhoïde, tout en restant dans son élévation sans parallélisme avec la température. Tandis que, dans la dothiénentérie à la période des oscillations stationnaires, l'état typhoïde est la règle, on voit des tuberculeux, avec une fièvre continue oscillant au voisinage de 40°, présenter un état général relativement bon. Cette observation est surtout juste pour les enfants âgés qui réagissent comme les adultes. Elle ne l'est pas pour les jeunes enfants qui supportent, sans en paraître incommodés, des températures de 40° et plus dans la dothiénentérie. Un point qu'il serait intéressant de discuter longuement est la pathogénie de cette fièvre continue prétuberculeuse. Quand on est arrivé, pour une raison ou pour une autre, à écarter le diagnostic de fièvre typhoïde pour admettre celui de tuberculose,

(') Curéuïs. Fièvre des tuberculeux (Thèse, 180G).

c est à une tuberculose généralisée aiguë, à une granulie mortelle qu'on pense généralement et l'on est tout étonné de voir les choses s'arranger après quinze jours à trois semaines de maladie, sans qu'il reste de lésions bien appréciables du côté des différents viscères.

La typho-bacillose n'est pas synonyme de tuberculose généralisée aiguë arrêtée dans son évolution, de granulie atténuée. C'est quelque chose de spécial que nous ne connaissons pas bien, il faut le reconnaître. M. le professeur Landouzy explique la fièvre continue prétuberculeuse à forme de lièvre typhoïde de la façon suivante : Suivant lui, les malades qui en sont atteints sont des bacillisés et non des tuberculeux, c'est-à-dire que l'infection bacillaire est générale. M. Landouzy a également émis cette opinion que la fièvre continue n'était peut-être, après tout, que le résultat d'une intoxication par la tuberculine dont l'action pyrétogène est à son maximum. Pourquoi n'en est-il pas ainsi toujours? Pourquoi quelques malades réagissent-ils seuls de cette façon? Il n'est pas facile de le dire. Il s'agit là d'une question de virulence particulière du bacille ou de résistance moindre du malade ou peut-être de réaction individuelle spéciale. On ne peut que faire des hypothèses sans arriver à élucider complètement la question. Quoi qu'il en soit, ce qu'il faut retenir, c'est l'existence de cette fièvre continue qui marque le début de la tuberculose dans certains cas.

h) Début aigu par phénomènes thoraciques, méningés ou autres. — Chez certains enfants, la tuberculose débute par des symptômes pleuro-pulmonaires, ou méningés, ou péritonéaux. Il n'est pas utile ici de décrire ces différents symptômes, il suffit de les énoncer. Une question se pose tout d'abord. Ces symptômes aigus marquent-ils bien le début de la tuberculose? Sont-ils réellement la signature de la prise de possession de l'organisme parle bacille de Koch ou bien ne dépendent-ils pas plutôt du réveil d'une tuberculose plus ou moins ancienne déjà et passée inaperçue? Il n'est guère facile de répondre d'une façon satisfaisante à cette question, mais au fond la chose importe peu.

2° Début lent. — En d'autres circonstances, le début de la tuberculose est lent, insidieux. L'enfant s'amaigrit, se fatigue facilement. Il perd sa gaieté ; il ne s'amuse plus. Il tend à se cachectiscr. Si l'enfant est très jeune, cette cachexie domine toute l'histoire de la maladie ; les symptômes locaux sont peu marqués. S'il est plus grand, on voit apparaître des symptômes locaux (pulmonaire, bronchique, péritonéal, intestinal, cérébral, etc.). La tuberculose est confirmée : elle arrive à sa période d'état. En résumé, l'enfant entre dans la tuberculose, soit d'une façon aiguë plus ou moins fébrile, soit d'une façon lente ; c'est alors les modifications de l'état général qui apparaissent d'abord, les symptômes locaux font leur apparition ensuite. De ces deux modes de début, le second est le plus habituel.