A -B M ART AN

2° Teinture élhêrée de valériane. — Mêmes doses que l'extrait ou la poudre.

3" Sirop de valériane :

De 0 à 15 mois 2 à 5 grammes.

De 15 mois à 3 ans 5 à 10

De 5 à 5 ans . . . .... 10 à 20

De 5 à 10 ans 20 à 50 —

&" Yah'rianate d'ammoniaque cristallisé :

De 0 à 15 mois . . Abstention.

De 15 mois à 3 ans. . . 08r,01 à 0er,05 par jour.

De 5 ;V5 ans 0e',05 à 0",15

De 5 à 10 ans 0",15 à 0«r,30 —

5° Yalériaiiale d'ammoniaque liquide (solution de Pierlot) :

De 0 à 15 mois .... 0'r,50 à i'r, » par jour.

De 15 mois à 3 ans . . ... l«r, » à 28r, » —

De 3 à 5 ans . 5sr, » à 5e', » —

De 5 à 10 ans. 58r, » à 10«r, » —

6° Valérianate de quinine et valcrianate de zinc :

De 0 à 15 mois Abstention.

De 15 mois à 3 ans . . 0J',02 à 0fr,05

De 5 à 5 ans 0*r,05 à 08',10

De 5 à 10 ans . 0«r,10 à 0«',20

l'Ait LE D' MOIZARD

Médecin de l'Hôpital des Enfants-Malades.

Si la scarlatine peut se montrer à tout âge, même dans la vieillesse, c'est surtout une maladie de l'enfance. La variabilité de ses symptômes, son extrême gravité dans certains cas, la multiplicité de ses complications, rendent son étude aussi intéressante que compliquée.

Historique. — C'est en 1550 seulement que la scarlatine fut nettement séparée de la rougeole et des autres exanthèmes, et décrite sous le nom de Uossania par Ingrassias. Jusqu'à cette époque, quoi qu'on en ait dit, il est impossible de trouver, pas plus dans les livres hippocratiques que dans les travaux des ailleurs moins anciens, le moindre indice de la connaissance de cette maladie, qui était confondue avec les autres fièvres éruptives, avec les éruptions d'origines si diverses que nous connaissons bien aujourd'hui, et surtout avec la diphtérie. En France Jean Coyttar (de Poitiers) la décrit le premier vers 157S sous le nom de lièvre pourprée épidémique el contagieuse. Depuis cette époque jusqu'au xvu' siècle, d( ibreux travaux lui

sont consacrés, mais dans la plupart la distinction entre la diphtérie et la scarlatine n'est pas nettement établie; et il faut arriver à Sennert de Wittemberg pour trouver la première description complète de la scarlatine (lii.'ii). C'esl Sydenham qui en fut le parrain. Sa description de la scarlatine est restée classique, bien que, l'ayant basée sur les faits étudiés pendant une épidémie légère qui sévit à Londres, il en ait exagéré la bénignité qu'il a exprimée dans la phrase célèbre : Hoc niorbi nomen,vix enim ail in* assurait. Quelques années aprè8, de nouvelles et très graves épidémies observées m Angleterre par Morton et l-'othergill vinrent donner tort au pronostic favorable de l'illustre médecin; et par une bizarrerie sur laquelle nous reviendrons, non seulement la scarlatine est restée généralement plus grave en Angleterre qu'en d'autres pays, mais il semble que la race an^lo-saxonne y soit plus vulnérable, même hors de l'Angleterre. Du reste, ces variations dans la gravité' des épidémies ont été souvent observées. De 179." à 18'2L2. dans une pratique très active, Hretonneau n'avait pas vu mourir un scarlalineux, quand en IS'Ji éclate à Tours une épidémie qui fit de nombreux ravages, au-si bien chez les adultes que chez les enfants, et qui nous a valu la description magistrale que Hretonneau en a laissée.

Graves, Trousseau, West ont consacré à la scarlatine d'admirables leçons cliniques. Kn liiez et Hilliet, Cadet de Gassicourt l'ont étudiée avec un soin

MALADIES m. l'otibci. — I. jt

[MOIZARD]

minutieux. Enfin Sanné, dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, et Guinon, clans le Traité de médecine de Charcot et Bouchard, ont écrit deux articles remarquables, auxquels j'ai dû faire de nombreux emprunts. L'article de Sanné contient un historique extrêmement détaillé, auquel je renvoi*, la place qui m'a été accordée ne me permettant pas d'entrer dans d'aussi longs développements.

Si le microbe pathogène de la scarlatine n'a pu être isolé, la bactériologie, en nous montrant le rôle important du streptocoque dans ses complications, a précisé nos connaissances sur leur mécanisme et sur leur nature : les remarquables travaux de Bourges et de Wurtz surtout ont bien fait connaître la véritable nature de l'angine du début de la scarlatine, et ont permis de la séparer nettement de la diphtérie. Je limite à ce court sommaire l'historique de la scarlatine, devant indiquer ultérieurement les différents travaux qui y ont été consacrés.

Étiologie. — Toute scarlatine naît d'une scarlatine, directement ou indirectement. C'est là une proposition qui domine toute l'étiologie. Il est souvent difficile, impossible même, surtout dans les grandes villes où la scarlatine est endémique, de remonter à l'origine de la contagion. Mais la doctrine de la spontanéité de la scarlatine, admise par Barthez et Rilliet, Guersant, Blache, etc., doit être abandonnée.

La scarlatine se transmet donc du malade au sujet sain, par l'absoption du germe émanant de la peau, et surtout de la gorge du malade. Par quelle voie a lieu cette transmission? L'air ambiant permet aux germes morbides d'arriver au contact du sujet sain, et de l'infecter. C'est par l'appareil respiratoire, et très probablement par la muqueuse pharyngée qu'a lieu cette absorption.

L'inoculation a été tentée par Stoll, Fritze, Lehman n, Mandl, Petit-Radel, et Miguel (d'Amboise). Les résultats sont restés douteux.

La contagion a lieu, soit directement, par contact plus ou moins prolongé avec un malade, soit indirectement par un objet souillé par lui, ou par le transport de squames épidermiques détachées de sa peau, que ces squames soient contagieuses par elles-mêmes, ou parce qu'elles ont été infectées par les sécrétions pharyngées du malade. La contagion directe est évidente. J'indiquerai plus loin à quelle période de la maladie elle peut le plus facilement se produire. La contagion indirecte est plus intéressante à étudier. Une personne qui a été en contact avec un scarlatineux peut-elle transmettre la maladie à une autre personne?

Je crois, comme Sevestre, qu'il faut un contact assez prolongé, un séjour assez long auprès du malade pour qu'il en soit ainsi. Sanné cite un exemple bien probant. Un enfant est atteint de scarlatine au collège. La mère, qui avait un autre enfant qu'elle allaitait, venait plusieurs fois par semaine passer une heure ou deux auprès du malade. De retour chez elle, elle donnait l' sein à son nourrisson qui contracta la scarlatine. Mais quand il n'y a pas séjour prolongé auprès du malade, la transmission ne semble pas à craindre.

Le médecin, en particulier, ne porte pas la scarlatine, à condition, bien entendu, qu'il prenne les précautions nécessaires. Chacun de nous pourrait

en témoigner. Pourtant quelques faits viennent à l'encontre de cette proposition ; celui de Rezek qui dit avoir rapporté la scarlatine à une de ses filles, et celui d Hildcnbrand qui raconte qu'un habit noir qu'il avait en visitant un malade atteint de scarlatine, et qu'il emporta de Vienne en Russie, sans l'avoir mis depuis plus d'un an, lui communiqua la scarlatine, qu'il répandit à mm] tour dans une ville où elle était jusqu'alors presque inconnue. Je n'ai pas besoin de faire ressortir l'invraisemblance d'un pareil fait, et tout au moins l'impossibilité de prouver la réalité de l'étiologie qu'il implique.

Si le médecin prend les précautions de désinfection nécessaires, s'il se lave avec soin les mains en quittant le malade, s'il emploie surtout pour cet usage la liqueur de Van Swieten, il aura la conscience tranquille. Il est très facile de faire prendre aux familles la précaution d'avoir en permanence de la liqueur de Van Swieten, de leur recommander que toute personne qui a approché le malade se lave les mains dans cette solution, en le quittant, et de donner l'exemple de cette précaution. De plus, beaucoup de familles acceptent l'usage de la blouse; grâce à cette précaution, tout danger de transmission par le médecin est écarté . Mais je puis assurer qu'aucun de mes maîtres ou de mes collègue interrogés sur ce point, ni moi, n'avons jamais été des agents de transmission de la scarlatine.

Les objets touchés par lis malades atteints de scarlatine peuvent transmettre la maladie. Le cas le plus typique est celui cité par Sauné dans le Dictionnaire encyclopédique, et qui doit être rapporté en détail : lue dame habitant avec sa fille la Bretagne, dans une localité absolument indemne de scarlatine, reçoit une lettre d'une jeune femme fixée en Allemagne; dans cette lettre, cette personne annonçait qu'elle était en convalescence de scarlatine, et que la desquamation était tellement abondante, qu'en écrivant, elle avait dû secouer le papier à différentes reprises, afin d'en chasser les pellicules qu'elle y laissait tomber. Quelques jours après l'arrivée de celle lettre, la mère et la fille sont prises de scarlatine. La fille guérit, la mère fut emportée par la maladie. C'est là un l'ait des plus probants.

l'ox a publié dans la Semaine médicale (1889) un cas où la contagion semble bien s'être faite par un livre louché par un malade atteint de scarlatine, et l'intéressante communication de M. du Cazal montre que les livres peuvent être des agents de transmission pour la scarlatine, comme pour d'autres maladies infectieuses. C'est là une notion dont il est important de tenir compte, en interdisant tout envoi de lettres, toute communication de livre ou d'un objet quelconque, par un malade atteint de scarlatine, ou en convalescence.

Le contage scarlatineux conserve très longtemps sa virulence. Benedict cite un cas dans lequel des enfants contractèrent la scarlatine après leur retour dans une chambre où était mort un scarlatineux, '2 mois auparavant. Cependant, la pièce avait élé nettoyée avec le plus grand soin.

A quelle période la scarlatine est-elle contagieuse? Tour Sanné la période de la desquamation est la plus dangereuse au point de vue de la contagion. Il cite de nombreux exemples à l'appui de la notion du danger que comporte le contact avec des personnes convalescentes ou même guéries de la

IHOIZARD]

scarlatine. Des enfants ayant même fini leur desquamation, ayant été baignés, étant sortis, ont pu transmettre la maladie au bout de six, de sept, et même de dix semaines après le début des accidents. Sanné, qui cite ces faits si intéressants, a eu bien raison d'y insister. Mais nous verrons s'il n'y a pas lieu de les expliquer autrement. En tout cas, ce qu'il est important d'affirmer, c'est que la scarlatine est contagieuse depuis le début des accidents jusqu'à la fin de la desquamation, et même plus tard.

Girard (de Marseille), Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1865, a démontré que la scarlatine, comme les autres fièvres éruptives, est transmissible dès le début, surtout au début. Il pense même que, passé les premiers jours, la transmission n'a plus lieu. Cette dernière proposition n'est pas admissible; des faits trop nombreux l'infirment. Mais il est certain que la scarlatine est contagieuse dès la période d'invasion. Du reste, dès 1844, Potier avait signalé un cas de transmission de scarlatine d'une mère à son enfant, bien que l'isolement ait été fait dès l'apparition des premiers symptômes.

Dans une récente communication à la Société des hôpitaux (novembre 1895), M. Lemoine vient d'étudier cette question de la contagiosité de la scarlatine, et il a prouvé comme Sevestre, Cameroun (the Lancet 1882), Mabboux (Gazette hebdomadaire, 1886), Bandsom (Brit. Medic. Journal, 1887) que la scarlatine est contagieuse pendant l'éruption, et même pendant la période prééruptive. Mais à quel moment la scarlatine est-elle surtout contagieuse? Est-ce au début, l'agent de la contagion résidant surtout dans la bouche, et la cavité buccale? Est-ce à la fin, les squames épidermiques étant l'agent principal de la propagation de la maladie? (Guinon et Wurtz).

Lemoine, dans un très intéressant mémoire, cite plusieurs faits de soldats convalescents de scarlatine, rentrant en pleine desquamation à la caserne ou dans leur famille, et ne contagionnant personne. Tout en ne niant pas la contagiosité à la période de desquamation, il pense que le contage scarlatineux est élaboré au début de l'affection, là où se trouve très vraisemblablement sa porte d'entrée ordinaire, le pharynx. De là, il peut se répandre sur la surface cutanée, sur les vêtements, sur les objets qui entourent le malade. Mais le point de départ est la gorge, et c'est dans la gorge qu'il persiste le plus longtemps. Ces notions sont très importantes, et j'aurai soin d'insister sur les conséquences pratiques qui en résultent.

Déjà, interprétant le cas de Spear (New-York Medic. Journal, 1875) dans lequel un convalescent de retour chez lui contagionne après 3 mois son jeune frère, Sevestre fait remarquer que les vêtements et le linge avaient été complètement renouvelés, et se demande si l'antisepsie de la surface du corps est suffisante, et s'il ne faut pas admettre une persistance de la virulence de l'agent pathogène dans la bouche et le pharynx. Le fait de Boud (British Medic. Journal, 1887) est explicable de cette façon. Un jeune malade avait quitté l'hôpital 6 semaines après le début d'une scarlatine légère, ne présentant plus trace de desquamation depuis 15 jours, ayant été baigné, et les vêtements ayant été désinfectés. Rentré chez lui, il fut placé dans le même lit que sa sœur qui fut prise de scarlatine au bout de 5 jours.

Wood [llte Tlierapeutic Gaz., 1889) cite un (ait absolument semblable, avec cette différence seule que les deux frères n'avaient été réunis que dans une campagne éloignée où n'existait aucun cas de scarlatine.

Les cas très nombreux de contagion observés à la suite de scarlatine fruste, principalement dans cette forme où l'angine est l'unique expression de la maladie, viennent encore à l'appui de l'opinion de Lemoine. Graves, Trousseau, Blaehez, Dreyfus-Brisac, Picot et beaucoup d'autres ont publié des exemples de scarlatines simplement angineuses, sans éruption, qui ont été le point de départ de scarlatine. Ces faits, qui ne sont pas discutables, sont encore confirmés par les travaux de Colin, de Kelsch, de Vaillard, montrant le nombre considérable d'angines qui précèdent, accompagnent et suivent les épidémies de scarlatine, n'en étant que des formes frustes, atténuées, souvent méconnues, expliquant l'erreur de certains auteurs qui ont admis la spontanéité de la scarlatine dans certains cas. Ce sont les scarlatinse sine scarlatinis de Gubler, analogues aux morbilli sine morbillis.

D'après Lemoine, au mémoire duquel j'ai emprunté les lignes qui précédent, la scarlatine, dans les milieux adultes, présenterait plus souvent que chez les enfants, la forme abortive, anguleuse. Lemoine cite en dernier lieu la façon dont il contagionna sa fille, après avoir eu, pendant sa visite à l'hôpital, le visage souillé par le rejet de la salive d'un scarlatineuz sur lequel il se préparait à prélever de l'exsudat pharyngé. N'ayant pu prendre (pic des précautions de désinfection insuffisantes, il rentra chez lui, embrassa

sa fille qui n'était pas sortie depuis 5 semaines, et par conséquent ne | -

vait avoir été contagionnée ailleurs. L'enfant présenta les premiers symptômes de la scarlatine trois jours après.

Le mémoire si intéressant de Lemoine montre donc d'une façon indiscutable que l'agent encore inconnu de la scarlatine réside surtout dans le pharynx où sa présence se manifeste par les premiers symptômes de la maladie, et que c'esl là surtout qu'il faut chercher à l'atteindre. S'il est utile d'activer la desquamation, de désinfecter la surface du corps, il n'est pas moins important d'assurer la désinfection de la bombe et des fosses nasales par des lavages antiseptiques qui doivent être continués pendant tout le temps de la maladie, et même pendant plusieurs semaines après sa guérison apparente. Lemoine est persuadé qu'en prenant ces précautions on pourrait rendre la liberté au malade avant que la dernière squame soit tombée. Malgré les faits qu'il cite à l'appui de l'innocuité de cette manière d'agir, je ne partage pas celle opinion.

Est-ce à dire, en effet, malgré ces notions misesde nouveau en lumière par le mémoire de Lemoine, qu'il faille dénier aux squames de la desquamation le pouvoir contagieux qu'on leur accordait trop exclusivement autrefois? Les faits cliniques, les observations si probantes de Sanné ne permettraient pas d'émettre une pareille opinion. A vrai dire, il faudrait tenir compte, dans une certaine mesure, de l'absence de désinfection des vêtements, du manque des précautions prises aujourd'hui, pour les expliquer. Fieldavudes vêtements de icarlatineux contagionner des enfants au bout d'un an. Mais la nocuité des squames est cependant évidente. Comment l'expliquer? Admettre une migra-

\UOtZARD ]

tion de l'agent pathogène de la scarlatine à travers les couches épidermiques de la peau, c'est se heurter à l'objection tirée de l'absence de tout microbe dans le sang des scarlatineux. Dowson (de Bristol), et André Berge dans sa thèse (1896) admettent que les squames ne tirent leur contagiosité que de leur contamination même, au même titre qus les vêtements, et les autres objets en contact avec les scarlatineux. Si ces squames sont les véhicules les plus ordinaires de la contagion, c'est précisément qu'elles sont dans les conditions les meilleures pour être contaminées par la salive des malades, pendant toute la durée de la maladie. Les squames des parties découvertes, mains, cou, face, sont exposées constamment à être souillées de cette façon, soit à distance par les particules salivaires, dans la parole, la toux, l'acte de cracher ou d'éternuer, soit par le contact direct des mains aux lèvres, à la bouche, pendant les repas. Cette théorie est ingénieuse et en somme très plausible ; elle est en parfait accord avec les faits que j'ai précédemment cités, et, pour ma part, je l'accepte très volontiers.

Age. — La scarlatine peut se rencontrer à tous les âges; mais c'est surtout une maladie de l'enfance. Les nourrissons peuvent en être atteints; mais ils résistent plus à l'infection. Le Gendre dit avoir vu plusieurs fois des nourrissons, non isolés de leur mère atteinte de scarlatine, demeurer indemnes.

D'après Baginsky les neuf dixièmes des cas de mort par scarlatine ont lieu dans les dix premières années de la vie, et, d'après les statistiques de Londres, le maximum de mortalité aurait lieu entre 2 et 5 ans. C'est donc surtout une maladie de l'enfance : elle frappe les deux sexes indifféremment. La scarlatine peut se montrer en toute saison; pourtant, dans les villes où elle est endémique comme à Paris, il y a une recrudescence bien évidente à la fin de l'hiver et au printemps. Elle peut se développer sous toutes les latitudes.

En Angleterre, on a considéré le lait comme un moyen de transport très commun du contage de la scarlatine. Les épidémies de Hendon, Marylebonne, Wiltshire auraient été observées presque exclusivement dans la clientèle de certaines fermes. La maladie aurait cessé après l'interdiction du lait incriminé. Mais ces faits, dans une population où la scarlatine est très fréquente, ont peu de valeur. On ne les a jamais observés en France.

Guinon, dans son article du Traité de médecine, ajoute, qu'admettant cette condition étiologique, deux médecins anglais, Klein (Proceeding of the royal Society, London.XLH, 1887) et Power [Report of the médical officerofthe local Government Board, 1885, 1886), ont été conduits à chercher sur les vaches laitières la maladie originelle. Ils constatèrent sur le trayon de plusieurs animaux de la ferme de Hendon des ulcérations multiples. Ils purent isoler dans les sécrétions de ces lésions un coccus qui, inoculé à des veaux, produisit des accidents généraux avec chute des poils et angine, et ils identifièrent ces accidents à la scarlatine. Mais les recherches de Crookshank cl l'enquête de la Société médicale d'Edimbourg établirent qu'aucun des ^IIS chargés de la traite des vaches malades n'avait la scarlatine et que les lésions observées n'étaient autres que le cow-pox altéré, enfin que, si le lait est le

véhicule du contagc, il faut en chercher l'origine dans le personnel chargé de la préparation ou de la distribution.

La prédisposition pour la scarlatine n'est pas aussi grande que pour la rougeole. Il est peu d'enfants qui échappent à la rougeole, beaucoup n'ont pas la scarlatine. Certaines familles semblent avoir cette prédisposition à un haut degré, et une vulnérabilité extrême, les cas graves y étant fréquents. Mais beaucoup de ces cas peuvent s'expliquer par la persistance du contage dans une habitation désinfectée incomplètement.

Incubation. — La durée de l'incubation est variable; depuis 7 heures (Thomas), 12 heures (Sevestre) jusqu'à 12, 17 jours (Gérard). Dans une observation indiscutable de Trousseau, l'incubation fut de 24 heures. Mais les observations récentes de Sevestre à l'hôpital des Entants assistés, donnent invariablement le chiffre de 4 à 5 jours comme durée de l'incubation. Certains auteurs admettent que les blessures, l'accouchement raccourcissent la période d'incubation, comme si ces conditions favorisaient la pénétration et la diffusion des germes. Paget a vu l'éruption, 1, 2 et ô jours après une opération. Sœrensen a observé l'éruption neuf fois dans les ," jours qui suivirent l'accouchement. 11 n'y a aucun rapport entre la durée de l'incubation et la gravité de la maladie.

Bactériologie de la scarlatine. — Bien que l'agent pathogène de la scarlatine soit inconnu, on cherche depuis longtemps à en démontrer l'existence. I)ès les premières révélations de la bactériologie, on lui supposa un microbe spécifique. Coze et Feltz, 1872, signalèrent la présence île microcoques, soit dans le sang, soit dans les squames épidermiques, soit dans la gorge. Fraenkel et Freudenberg ont constaté la présence d'un streptocoque dans les cultures du foie, du rein, de la rate faites dans ." cas mortels de scarlatine, liabès, dans I S cas sur 20, a constaté un streptocoque, variété, selon lui, du streptocoque pyogène. Power et Klein étudiant l'épidémie de Hendon trouvèrent un streptocoque qu'ils considérèrent comme le microbe spécifique de la scarlatine, mais Crooksbank démontra que ce n'était qu'un streptocoque vulgaire, agent d'infections secondaires. Les conclusions des recherches de Jameson et d'Édington (1887) furent aussi contestées puis rejetées par Duclaux(.l/m. Instit. Pasteur, 1887). Tous les travaux de bactériologie qui se sont répétés sur la question de la microbiologie de la scarlatine, entre antres eeui de Klein, de Loftler, de Fraenkel, de Fraudenberg, Babès, Muie Raskin, d'Espine et Marignac, Bourges et Wurtz, Lemoine, concluent à la présence des streptocoques dans la scarlatine, et permettent de lui attribuer la plupart de ses accidents locaux. S'agit-il d'une variété particulière de streptocoque?

D'après Babès, il diffère du streptocoque de Febleisen,en ce qu'il est plus petit, moins virulent, et surtout parce qu'il se développe moins bien dans la gélatine. Mais il reconnaît que ces caractères ont peu de valeur, et le considère connue nue variété du streptocoque pyogène.

D'après d'Espine et Marignac (Académie des sciences, G mai 1895), le streptocoque qu'ils ont constaté, soit dans le sang, soit sur les amygdales, présentait les caractères suivants qu'ils donnent comme lui appartenant en

IU01ZARD.

propre : II coagule le lait, rapidement, avec formation de petit-lait, entourant un caillot central compact. Les cocci sont plus petits que ceux du streptocoque vulgaire, ils sont arrondis, au lieu d'être lenticulaires. D'autres caractères du streptocoque scarlatineux seraient moins fixes et moins certains, telle, la formation, dans le bouillon, d'un dépôt en grains difficiles à dissocier parce qu'ils sont formés de chaînettes enchevêtrées (Kurth). D'Espine et Marignac considèrent donc ce microbe comme spécial à la scarlatine; ils l'ont rencontré dans le sang au début de l'éruption, et sans complication.

L'avenir nous apprendra la valeur de ces recherches très intéressantes. En tout cas, elles ne peuvent être acceptées encore comme définitives, et on ne peut qu'être très frappé, après les travaux de bactériologie qui mettent en lumière la ressemblance du streptocoque de la scarlatine avec le streptocoque pyogène, par les faits de Lenhartz, de Jaccoud, qui prouvent que l'érysipèle peut compliquer la scarlatine, et de Heubner, qui, examinant la gorge d'un scarlatineux, reçut au niveau d'une érosion tégumentaire de la face une particule salivaire et contracta un érysipèle. Ces faits cliniques viennent confirmer les travaux de bactériologie et en fortifient les conclusions; ils rendent très probable la nature streptococcique de la scarlatine. La plupart, des accidents locaux de la scarlatine ressortissant au streptocoque, on se demande même ce qui doit rester au microbe inconnu de la scarlatine, surtout si l'on tient compte de la propriété du streptocoque de provoquer dans certaines conditions une éruption scarlatiniforme.

C'est Fiessinger d'Oyonnax (Semaine médicale, juillet 1893), qui a émis le plus explicitement l'hypothèse du rôle scarlatinogène du streptocoque, en se fondant surtout sur les analogies de la scarlatine et des érythèmes infectieux scarlatiniformes. 11 le considère, non pas comme un agent d'infections secondaires, mais comme l'agent même de la scarlatine. Cette opinion est appuyée par la notion aujourd'hui généralement admise que la gorge est la porte d'entrée de la maladie. C'est Walter Dowson de Bristol (Patholog. Soc. ofLondon, 21 mars 1893) qui a soutenu cette opinion ; il admet que le virus scarlatineux est un poison microbien sécrété dans les amygdales malades.

Berge, dans sa thèse inaugurale (1896), partage les idées de Dowson et de Fiessinger : pour lui l'amygdalite constitue la lésion initiale de la scarlatine, elle marque la première étape de l'infection scarlatineuse.

En résumé, il est encore impossible, dans l'état actuel de la science, de formuler une opinion ferme sur la nature de l'agent microbien de la scarlatine. Malgré les travaux si intéressants qui montrent son analogie avec le streptocoque vulgaire, malgré les faits cliniques qui viennent à l'appui de cette notion bactériologique, il reste toujours à expliquer pourquoi, par exemple, un même organisme fait dans un cas l'érysipèle, dans un autre la scarlatine. Problème encore insoluble aujourd'hui, qui sera peut-être élucidé demain. Mais le rôle du streptocoque dans les complications de la maladie, est, dès à présent, nettement établi. C'est là une notion capitale, non seulement au point de vue nosologique, mais encore au sujet de la thérapeutique de la maladie. J'aurai soin d'y revenir en temps et lieu.

SCARLATINE. I2t

Anatomie pathologique. — En étudiant les différentes complications de la scarlatine, la néphrite en particulier, j'indiquerai les lésions analoiniques qui en sont la conséquence, à l'exemple de Baginsky et de Guinon : ces complications ont une individualité tellement marquée, que procéder autrement enlèverait beaucoup à la netteté de leur description. Dans ces conditions 1 anatomie pathologique de la scarlatine se réduit à l'étude des lésions de la peau, et des ganglions lymphatiques. Elle a été très complètement faite par Guinon dans son article du Traité de médecine. Je ne saurais mieux faire que de reproduire les principaux traits de sa description, nul travail nouveau n'ayant été publié sur ce point, depuis cette publication.

Pendant l'éruption, les différentes couches de la peau sont altérées; les cellules de la couche de Malpighi sont gonflées, quelquefois creusées de vacuoles. Entre les cellules existent quelquefois des extravasations sanguines. De nombreuses cellules migratrices abondent jusque dans la couche cornée, surtout sur le trajet des conduits excréteurs des follicules pileux. Le derme est distendu par ces cellules, et par les vaisseaux remplis de sang. Le tissu conjonctif prolifère, les vaisseaux lymphatiques paraissent dilatés.

Dans presque tous les viscères, les lésions sont très marquées; dans les cas foudroyants, il n'existe que de la congestion des viscères abdominaux, du cerveau, du poumon; dans les formes hémorragiques, il existe de nombreuses ecchymoses à leur surface. D après Quinquaud, le sang présenterait une diminution d'urée, d'hémoglobine, d'oxygène.

Les ganglions lymphatiques, surtout ceux du cou, sont tuméfiés, de couleur lie de vin; leurs veines sont thrombosées. Les séreuses présentent souvent des lésions; la plèvre et la péricarde contiennent un liquide louche ; dans les cas où la mort est survenue à une période un peu avancée de la maladie, on constate quelquefois, soit une pleurésie, soit une péricardite purulente.

Le cœur est ramolli, distendu par le sang coagulé. Le myocarde est rouge foncé; il y existe quelquefois de la dégénérescence des fibres avec prolifération embryonnaire. Le foie est gros, mou, ses cellules ont des contours incertains, OU bien elles sont nécrosées, et l'on voit les débris de leurs noyaux. En outre, il existe des lésions interstitielles; on trouve entre les lobules des amas de cellules embryonnaires. La rate est augmentée de' volume. Les follicules lymphatiques de la base de la langue sont hypertrophiés; les follicules de l'intestin, les plaques de Peyer également, comme à la première période de la fièvre typhoïde.

Henoch dit avoir rencontré dans l'œsophage et le pharynx des ulcérations allongées, recouvertes d'exsudations librineuses. L'estomac est le siège de lésions interstitielles et glandulaires ; la muqueuse, épaissie, trouble, est recouverte de mucus. L'hypertrophie du tissu lymphatique et des nombreux follicules de la muqueuse comprime les glandes qui présentent tous les caractères de l'inflammation. Elles semblent hypertrophiées, leurs culs-desac élargis renferment de nombreux amas d'éléments cellulaires; les vaisseaux sont dilatés.

IUOIZARD ]

Dans l'oreille, peuvent exister des lésions graves, dont l'otite moyenne suppurée avec perforation du tympan, destruction des osselets, est la plus fréquente ; il peut en résulter de la thrombose des sinus et de la méningite suppurée. Des phlegmons profonds, des arthrites suppurées, des abcès métastatiques de la rate et du foie, des péritonites suppurées, peuvent être également observées.

Symptômes. — Je décrirai d'abord la forme normale de la scarlatine, me réservant d'étudier à part et successivement les formes anormales, avec leurs diverses manifestations du côté de la gorge et du système nerveux.

Première période. — Invasion. — Le début de la scarlatine est toujours brusque, et le plus souvent d'une remarquable intensité : un enfant en pleine santé est pris tout à coup, soit pendant la journée, soit pendant la nuit, d'un malaise général, avec courbature, frissons répétés, d'une élévation brusque de température qui le plus souvent atteint un degré élevé, 40 degrés et même plus. Le plus souvent des vomissements accompagnent ces premiers symptômes de la maladie, et presque en même temps paraît la douleur de gorge. La brusque apparition de la fièvre, du mal de gorge, des vomissements, est caractéristique. Le médecin qui la constate doit immédiatement songer à la possibilité d'une scarlatine.

Le pouls est plein, très fréquent (120-140), plus fréquent même chez; les jeunes enfants. Trousseau attachait une grande importance à cette fréquence du pouls, et Fiessinger, qui a si bien étudié les scarlatines apyrétiques, a démontré que, même dans les cas où la température est peu élevée, sinon normale, cette fréquence exagérée du pouls existe. C'est même là un signe qui, dans ces formes anormales d'un diagnostic souvent si difficile, constitue un argument sérieux en faveur de l'existence de la scarlatine. La peau est brûlante, sèche. L'enfant est agité, anxieux; lorsque la températurc est très élevée, il peut y avoir du délire dès le début, et dans les formes graves, le délire, l'agitation, sont d'emblée extrêmes.

Les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés dès les premières heures, et, quand on examine la bouche, on constate que la langue est saburrale, rouge à la pointe et sur les bords, que les gencives sont rouges et légèrement tuméfiées. L'examen de la gorge montre dès les premières heures une rougeur diffuse étendue sur le voile du palais, les amygdales et les piliers. Cette rougeur est d'un ton variable; parfois écarlate, vineuse, étendue en nappe sur toutes ces parties, elle est dans beaucoup de cas d'un ton moins vif; c'est une simple injection de la muqueuse, soit générale, soit constituée par un pointillé de petites macules rouges, légèrement saillantes, tranchant sur le fond régulièrement injecté de la muqueuse, reproduisant, en un mot, sur le voile du palais surtout, l'éruption cutanée, telle que je la décrirai tout à l'heure. C'est l'énanthème, c'est-à-dire la première manifestation de la scarlatine. Il peut présenter, comme intensité, comme étendue, comme coloration, toutes les gammes; depuis l'injection la plus légère, le pointillé le plus discret, jusqu'à la rougeur diffuse, intense, en nappe, avec la coloration écarlate caractéristique. Les personnes qui n'ont pas vu beaucoup de scarlatines, sont toujours surprises devant ces formes atténuées de l'énan-

thème pharyngé, qui, si j'en juge par ce que j'ai observé, sont assez fréquentes pour qu'il soit nécessaire d'appeler sur elles l'attention.

Tels sont les traits caractéristiques de l'énanthème pharyngé du début de ia scarlatine, c'est lui qui la spécifie surtout. Car il s'en faut que l'angine existe toujours. Cadet de Gassicourt a bien insisté sur cette distinction laissée un peu dans l'ombre dans les descriptions classiques. Il m'a semblé important de m'y arrêter à mon tour. Malgré l'affirmation contraire de Berge, dans sa très intéressante thèse. (1890), il y a des cas où l'angine, l'amygdalite, font complètement défaut.

Si l'angine peut faire défaut au début de la scarlatine, ainsi que je viens de l'indiquer, elle existe le plus souvent, et peut présenter toutes les variétés de coloration, de tuméfaction avec ou sans exsudât. Pans certains cas, en effet, c'est une simple tuméfaction des amygdales, présentant une coloration rouge carminée plus ou moins intense. Le plus souvent, il s'y joint de ['exsudât, et celui-ci à son tour peut être très limité par points isolés au niveau des cryptes amygdaliennes, suis adhérences au tissu sous-jacent, nettement pullacé par conséquent, ou bien s'étaler, formant des plaques à contours irréguliers.

Berge a observe; quelquefois, dans l'amvgdalite scarlatineuse, surto' t après la période d'éruption, des érosions, ou même des ulcérations plus ou moins profondes. On les observerait aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves; pour les constater, il faut avoir soin cl essuyer la muqueuse avec un tampon d'ouate. Je n'ai jamais vu ces lésions ulcéreuses de la gorge, qui sont en tout cas 1res superficielles, et qui semblent pouvoir être comparées à ces érosions pharwiiiécs décrites par lluguet dans la fièvre typhoïde, et qui si; développeraient au niveau des follicules lymphatiques de la moqueuse. Dans certains cas, l'angine peut prendre dès le début de la Bcarlatine un développement I ucoup [dus considérable. Les amygdales sont très tuméfiées, recouvertes d'exsudat pseudo-membraneux absolument d'apparence diphtérique, les ganglions sous-maxillaires sont augmentés de volume, et. lorsqu'il y a du jetage des narines, c'est absolument l'aspect d'une angine diphtérique grave

J'ai vu des cas où cliniquemcnt la confusion était impossible à éviter, et j'avais été frappé de la guérison relativement rapide de ces pharyngopathies intenses du début de certaines scarlatines.

Bourges et Wurt/. ont étudié au point de vue bactériologique ces angines du début de la scarlatine, et la dénomination de pseudo-diphtériques qu ils

leur ont do Se indique le résultat île leurs recherches. Ils n'y ont presque

jamais trouvé, en effet, le bacille de Lôffier, mais le streptocoque. le plus souvent à 1 étal isolé, quelquefois associé' au staphylocoque, ou plus rarement au bacterium coli. L'opinion de Trousseau que l'angine de la scarlatine

au début, me très intense, n'est pas diphtérique, se trouve donc ainsi

consacrée par la bactériologie.

Telles sont les différentes formes des manifestations pharyngées de la Bcarlatine. On voit qu'elles présentent tous les degrés, depuis l'énanthème le plus discret, jusqu'à l'angine la plus intense, et cette variété d'aspect leur

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enlève tout caractère spécifique; aussi, le médecin qui constate chez un enfant une angine, quelque bénigne qu'elle soit, ou même de l'injection pharyngée, ne doit-il jamais manquer de penser à la possibilité d'une scarlatine, et de rechercher l'éruption. Le nombre des scarlatines méconnues est en effet considérable, et cette erreur est aussi préjudiciable au médecin qu'au malade. On l'évitera sûrement en se conformant à la règle de pratique formulée plus haut.

Tels sont les symptômes de la période d'invasion de la scarlatine. Ils sont essentiellement constitués par les manifestations pharyngées. Berge, dans sa thèse, adoptant l'opinion de Dowson, distingue et sépare l'amygdalite de l'énanthème scarlatineux. Elle serait la lésion initiale de la scarlatine, constituant la première manifestation de la défense de l'organisme contre l'agent de la scarlatine; l'énanthème, comme l'éruption cutanée, ne serait que le résultat de cette lésion. Cette conception théorique est évidemment très originale et, d'après ces auteurs, elle répondrait à des faits constants, l'amygdalite existant toujours dans la scarlatine. Je crois impossible d'admettre cette affirmation. Certes, l'amygdalite existe le plus souvent au début, mais, après Cadet de Gassicourt et d'autres observateurs, j'ai vu des cas assez nombreux où elle faisait défaut, pour que les idées théoriques que je viens d'indiquer me semblent très discutables.

Quoi qu'il en soit, cette période d'invasion est très courte. Quelques heures séparent seulement les premiers symptômes de la maladie de l'apparition de l'éruption, qui, dans certains cas même, est contemporaine des premiers malaises, la période d'invasion n'existant pas en réalité. Cette dernière éventualité est exceptionnelle. Le plus souvent la durée de la période d'invasion varie de 12 à 56 heures. Elle peut être beaucoup plus longue. Trousseau, Jaccoud, signalent des cas où elle a duré 8 et 9 jours; j'ai observé un cas où l'éruption ne parut que le 6e jour. Cette longue durée de la période d'invasion répond, soit à des formes graves avec des troubles nerveux intenses, soit à des formes absolument normales et bénignes; en tout cas, elle est exceptionnelle.

Deuxième période. — Éruption. — L'éruption de la scarlatine présente des variétés multiples, qui nécessitent une description minutieuse. Contrairement à celle de la variole et de la rougeole, elle ne débute jamais parla face. C'est une éruption que le médecin doit chercher. C'est en effet au niveau de la poitrine, sur le ventre, les aines, les jarrets, aux plis des coudes qu'elle parait tout d'abord, et comme, dans quelques cas, elle est très discrète et fugace, on comprend qu'elle puisse passer inaperçue. La face, quand elle est prise, n'est guère touchée que sur les joues.

Quels sont les caractères de l'éruption scarlatineuse? Pour les exposer clairement, il me semble indispensable d'insister tout d'abord sur les caractères de l'élément éruptif dont la confluence variable est l'origine de toutes les variétés d'aspect de l'éruption. Cet élément éruptif est constitué par une petite papule, de l'étendue d'une tête d'épingle au plus, de rougeur intense, faisant à la surface de la peau une saillie appréciable au toucher, indiquant une légère infiltration dermique, et entourée d'une zone de

congestion de coloration rosée, sur laquelle elle ressort du fait de sa coloration plus intense, et de sa légère saillie à la surface cutanée. Tel est l'élément éruptif de la scarlatine, bien différent, on le voit, de celui de la rougeole. Le nombre, la cohésion, la confluence de ces papules permettent de comprendre toutes les variétés d'aspect que peut présenter l'éruption.

Tantôt, en effet, l'éruption est extrêmement discrète. C'est au niveau de la poitrine, du ventre et des aines qu'elle sera constituée par un pointillé des plus discrets, formé par la réunion de quelques papules. Dans ces cas, l'éruption très fugace, très passagère, peut facilement passer inaperçue. D'autres fois, les éléments sont beaucoup plus nombreux; ils tranchent par leur légère saillie, par leur coloration plus intense, sur le fond rosé qui résulte de la congestion dermique dont j'ai parlé plus haut: on les rencontre non seulement au niveau des régions signalées, mais au niveau des genoux, des jarrets, des cous-de-pied, des coudes, au niveau des extrémités, sur les doigts, sur les orteils, au niveau desquels la peau prend quelquefois un aspect mamelonné, et qui peuvent être légèrement tuméfiés. Enfin, dans les scarlatines intenses, les éléments éruptifs sont tellement nombreux et conlliirnls, qu'il n'est plus possible à l'observateur de les isoler. Ils forment alors de grandes nappes éruptives, surtout au niveau du cou, de la poitrine et du ventre, de coloration rouge écarlate, ou rouge foncé, comme si ces régions avaient été badigeonnées avec du jus de framboise. Même alors, à l,i périphérie des grandes nappes d'éruption, on peut isoler des éléments éruptifs caractéristiques. Enfin, dans certaines scarlatines, le corps tout entier peut être couvert d'une éruption continente.

L'éruption se montre assez, rarement sur la face; elle ne dépasse guère la pallie supérieure du cou. Elle peut pourtant envahir le visage, s'y montrant sous forme d'éléments papuleux isolés, ou formant, par leur cohérence, des bandes éruplives qui donnent l'apparence de l'empreinte des doigts, comme si le malade avait reçu un soufflet.

Telle est l'éruption de la scarlatine, lue pression faite avec le doigt SUT la peau, même avant l'éruption, laisse une raie blanche assez persistante, au rentre de laquelle parait une raie rosée plus mince. C'est la raie searlatineuse, signalée par Borsieri, étudiée par Bouchut et Lein aire. Mlle permettrait de prévoir quelques heures à l'avance l'apparition de l'exanthème.

lies souvent, si l'éruption est intense, il s'y ajoute de la miliaire. Archambault lui attribuait une certaine importance diagnostique, disant que, dans les cas d'éruption douteuse, la coexistence de la miliaire constituait un argument sérieux en faveur de la scarlatine. Cette miliaire, dont les vésicules argentées tranchent sur le fond rouge de l'éruption searlatineuse, lui lionne un aspect tout spécial. Elle évolue d'une manière absolument particulière, les vésicules restant presque toujours peu étendues, s'ouvrant au bout île quelques heures ou de quelques jours, laissant à leur suite de petites squames épidermiques qui pourraient en imposer pour la desquamation de la scarlatine, lorsque l'éruption miliaire a été très confluente, et que l'épid«f semble soulevé par lambeaux assez étendus. Mais cette desquamation