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de la miliaire est beaucoup plus précoce que celle de la scarlatine, et ne peut être confondue avec elle. En outre, dans les cas où elle est si développée que l'erreur pourrait être commise, on trouvera toujours, en cherchant attentivement, les traces d'une vésicule miliaire isolée, avec la légère desquamation en couronne qui est la suite de la rupture du centre de la \ésicule. La miliaire n'existe que dans les éruptions assez intenses, et surtout au niveau des points où la confluence est la plus grande. C'est surtjut au niveau du ventre, du cou, sur la poitrine qu'on la rencontre.
Dans quelques cas, la poussée congestive cutanée est si intense, qu'il peut se produire quelques ruptures vasculaires donnant lieu à du purpura. C'est assez rare, et le purpura ne se rencontre guère que dans les scarlatines graves, malignes; il est alors accompagné d'autres hémorragies (épistaxis, hématuries) et d'un état général grave qui indique la malignité de la maladie.
Généralement l'éruption de la scarlatine ne s'accompagne pas de démangeaisons. Il est tout à fait exceptionnel de voir un enfant, atteint de scarlat;ne, se gratter. Il ne se plaint que d'une sensation d'ardeur à la peau, de brûlure même dans certains cas, et ces sensations pénibles ne dépassent guère quelques heures de durée. Pourtant, la démangeaison existe dans certains cas. Signalée par Grisolle, Rilliet et Barthez, Hardy, elle a été étudiée par Saint-Philippe dans la Revue des maladies de V enfance (février 1890). Elle siège surtout sur l'abdomen et sur le dos. Elle n'a pas beaucoup d'importance, et ne dure pas généralement plus de quelques jours. D'après les faits observés par Saint-Philippe, la démangeaison n'existe que dans les scarlatines légères ou de moyenne intensité ; on ne la constate jamais dans les scarlatines graves. Pour qu'elle existe, il faut que l'éruption soit peu intense, et la lésion cutanée peu profonde. Elle pourrait donc constituer un élément de pronostic. Mais c'est un fait rare; je ne l'ai pour ma part jamais observé, et j'ai toujours été frappé, au contraire, de l'absence de toute démangeaison chez les malades atteints de scarlatine.
La main appliquée sur la peau d'un scarlatineux donne la sensation d'une chaleur sèche, mordicante; il n'y a presque jamais de moiteur; au début tout au moins.
La langue, qui dès le début présentait une coloration rose de la pointe, et un enduit blanchâtre sur le reste de sa face supérieure, ne tarde pas à se dépouiller de cet enduit, et présente dès le second ou le troisième jour cet aspect caractéristique, si important, que, dans le cas où l'éruption n'existerait plus au moment de l'examen, il suffit à lui seul ou presque à lui seul à permettre de formuler le diagnostic de scarlatine. La langue, en effet, dépouillée de son enduit saburral, subit, du 3e au 5e jour, une véritable desquamation qui commence dès le 2e jour, s'étend de la pointe vers la base, et lui donne un aspect caractéristique. En effet, la langue est d'un rouge vif; sur sa surface lisse, vernissée, tranchent les saillies caractéristiques des papilles linguales qui lui donnent l'aspect framboise (langue framboiséc). Cette desquamation est plus ou moins étendue, suivant que l'énanthème buccal a été plus ou moins intense.
Quelquefois bornée à l'extrémité de la langue, elle l'envahit d'autrefois tout entière. Dans ces cas, la muqueuse de toute la cavité bucco-pharyngée présente une desquamation analogue; la face interne des joues, le voile du palais, la face postérieure du pharynx, les amygdales (si l'exsudat a rapidement disparu), présentent un aspect vernissé, une coloration rouge tout à fait caractéristique, qui peuvent persister pendant 7 ou S jours, et même davantage, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'épithélium se reforme et acquière une épaisseur suffisante. Lorsque cette desquamation de toute la cavité buccale est aussi intense, le malade y éprouve des sensations très pénibles de sécheresse, d'empâtement; mais il n'y a pas de véritable douleur. Cette desquamation de la langue n'appartient guère qu'à la scarlatine. Je l'ai observée deux fois à la suite d'infections gastro-intestinales intenses. Elle a donc toute la valeur que j'indiquais au début comme lui appartenant .m point de vue du diagnostic.
Telle est l'éruption scarlatincuse, et ses manifestations pharyngées. Son développement est généralement très rapide; en 24 ou 56 heures au plus, elle est complètement constituée, et son apparition n'amène aucune amélioration dans l'étal du malade. La température, très élevée le plus souvent dès le début, se maintient à 40 degrés et même au-dessus, l'agitation, le délire même, dans certains cas, persistent. La soif est vive, l'appétit nul. Dans les formes normales, les vomissements du début ne persistent pas. Le pouls, dans les cas bénins, ne présente d'autre caractère (pie sa fréquence, qui est du reste en rapport avec l'élévation de la température.
L'urine est rare, foncée, chargée durâtes; elle contient quelquefois, dès le début, une petite proportion d'albumine; mais cette albuminurie du début de la scarlatine est très rare, et en tout cas passagère, sauf dan- certains cas de scarlatines malignes terminées rapidement parla mort. Elle est donc tout à fait distincte de l'albuminurie secondaire causée par la néphrite. La durée de la période d'éruption varie de 5 à 7 jours; dans les formes légères, normales, l'atténuation des symptômes se l'ail d'une façon progressive, parallèlement à la marche de la température, dont la décroissance se fait en lysis, absolument comme dans la lièvre typhoïde. En 5 jouis, S jours au plus, la température, par des oscillations graduellement descendantes, est redevenne normale, le pouls également. L'éruption pâlit, et ne tarde pas à disparaître, Dans les cas où elle a été très intense, elle persiste plus longlempe : 10 jours après son début, elle peut être encore très nette: alors que
la desquamation commence déjà, la coloration rouge de la peau persiste. Dans les formes légères, au contraire, l'éruption peut être absolument passagère, et ne durer même que quelques heure-.
La température pendant la période d'invasion et d'éruption est généralement très élevée. L'hyperthermie peut précéder l'angine; le plus souvent, elle coexiste avec son début. Elle atteint parfois son maximum dès le premier jour, avant l'apparition de l'éruption : le plus souvent, cependant, c'est au moment de l'éruption qu'elle est le plus élevée, et elle augmente encore après elle. Dana il autres cas, plus rares, c'est quelques jours après l'éruption qu'elle atteint son plus haut degré. La courbe se continue par des
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oscillations irrégulières, avec des relèvements secondaires souvent inexplicables. Pendant quelques jours, la forme en plateau peut exister, elle coïncide toujours avec des symptômes plus ou moins graves.
La fièvre diminue progressivement avec l'éruption, elle peut lui survivre quelquefois. Cadet de Gassicourt a vu la fièvre persister 5 jours après l'éruption, sans complications. Dans les cas légers, elle tombe avant la disparition de l'exanthème ; le 5e ou le 4e jour, la température est redevenue normale. Cette défervescence peut être brusque; c'est exceptionnel; le plus souvent elle se fait par lysis, par oscillations graduellement descendantes, menant à l'apyrexie en 5 ou 5 jours, par une courbe descendante absolument semblable à celle de la fièvre typhoïde.
La durée de la fièvre dans la scarlatine ne dépasse pas 12 jours, sauf dans le cas où il survient des complications. Quand elle a cessé, il peut survenir de nouvelles ascensions thermiques, en dehors de toutes complications appréciables. Pastor, Gumprecht, Bouveret ont vu, après le 10e jour, deux ou trois exacerbations successives durant 1 à 2 jours, et séparées par des intervalles de 5 à 0 jours. Gumprecht décrit, sous le nom de fièvre consécutive, cette persistance de la fièvre sans cause évidente. Il est bien probable qu'il s'agit là d'infections secondaires passagères et à évolution très rapide, sans localisation appréciable.
Période de desquamation. — Dans les formes normales, peu intenses, la desquamation ne suit pas immédiatement l'éruption, qui a disparu complètement quand elle se montre. Elle ne parait guère en effet avant le 10e jour qui suit le début de l'éruption. Dans les cas graves, ou simplement lorsque la fièvre a été très intense, et l'éruption très développée, la desquamation commence avant la disparition de la fièvre et de l'éruption.
J'ai dit plus haut qu'il fallait se garder de confondre la desquamation de la miliaire, dans les cas très fréquents où elle s'est surajoutée à l'éruption scarlatineuse, avec celle de la scarlatine : elle s'en distingue très nettement par sa précocité, paraissant en effet 2 ou 5 jours après son début, et par sa forme tout à fait spéciale. La desquamation scarlatineuse ne parait pas avant le 10e jour; elle est quelquefois même plus tardive. Elle parait d'abord au cou, au niveau des aines, des plis des coudes, sur la poitrine, et sur le ventre, c'est-à-dire au niveau des points où l'éruption a été la plus intense et s'est tout d'abord montrée, se produisant en dernier lieu aux mains et aux pieds. Certains auteurs ont cité cependant des faits de desquamation abondante, en des points où l'éruption avait fait défaut. Ces faits restent suspects; car on est en droit de se demander si l'éruption, très fugace, n'a pas passé inaperçue.
La description la plus complète de la desquamation a été donnée par Barthez et Rilliet, et par Sanné dans son article du Dictionnaire encyclopédique. Je ne saurais mieux faire que d'en reproduire les principaux traits. L'épiderme, qui est devenu rugueux, se ride en formant de petites élevures arrondies, grosses comme des pointes d'épingle; bientôt elles s'accroissent et prennent le volume de sudamina dont elles se distinguent par leur absence de contenu liquide, par leur flaccidité, leur sécheresse, leur
opalinité. Séparées d'abord par des espaces restreints d'épiderme adhérent, elles peuvent se rapprocher par groupes; mais, dans tous les cas, isolées on agglomérées, elles se déchirent par leur centre, laissant à leur place des surfaces épidermiques nouvelles qui sont limitées par l'épiderme ancien, dont les bords circulaires sont soulevés jusqu'à une certaine distance. Le décollement se propage d'une surface à l'autre ; et bientôt la peau présente un mélange de places dénudées, et de lambeaux épidermiques à moitié détachés, ternes, vitreux, ayant l'apparence d'écaillés minces, légères et sèches, détachées par leurs bords, qui forment une sorte de liséré blanc. Peu à peu les squames tombent, et la peau reprend sa netteté. Dans les régions où l'épiderme est plus épais, aux mains, à la plante des pieds, la desquamation est plus tardive; elle se produit par bandes; dans certains cas même, l'épiderme conserve, en tombant, la forme de la partie qu'il abandonne. On voit alors se former de véritables gants épidermiques : tantôt c'est un ou plusieurs doigts, ou l'épiderme du pied tout entier. Plusieurs observateurs ont noté la chute des poils, des cheveux et même des ongles (Graves). Mais c'est là très probablement une erreur, la chute des ongles ne semblant appartenir qu'aux dermatites exfoliatrices, scarlatiniformes.
L'intensité de la desquamation est en rapport avec l'intensité de l'éruption. Pourtant Graves, Kopp ont cité des faits de desquamation abondante dans des cas où l'éruption avait manqué. liien que ces faits- soient contestables, il est difficile de ne pas s'incliner devant l'autorité de pareils observateurs : il faudrait admettre, pour expliquer ces faits, un trouble profond de la nutrition de la peau, malgré l'absence d'éruption. Il me Bemble néanmoins que cette opinion mérite confirmation.
D'une façon générale les scarlatines liés légères, dans lesquelles la fièvre a été peu marquée, ainsi que l'éruption, ne donnent lieu qu'à une desquamation minime, quelquefois Imperceptible. La durée de la desquamation est influencée par les mômes causes; une éruption très forte est presque toujours suivie d'une desquamation commençant de bonne heure et finissant très tard. Dans le plus grand nombre de ces cas, la desquamation est terminée vers le 50" jour. Mais elle peut être beaucoup plus prolongée; Trousseau cite un cas où elle n'était pas terminée le 70e jour; Sauné l'a vue durer 2 mois et il cite une observation de hlamann (1S77) où elle se serait prolongée pendant 7 mois. S'agissait-il d'une scarlatine dans ce cas? — Sydenbain a observé plusieurs desquamations successives.
Après la desquamation, l'épiderme présente pendant quelques jours une coloration rose pâle, pour reprendre petit à petit sa teinte normale. Les bains, les onctions avec une pommade antiseptique, ou l'axonge comme le conseillait N'est, accélèrent beaucoup la desquamation.
J'ai indiqué plus haut que cette chute de l'épiderme se rencontre également sur le^ muqueuses bucco-pharyngées, dont la chute de l'épitbélium constitue une véritable desquamation; seulement elle est beaucoup plus précoce que celle de la peau; commençant dès le 5e jour après le début de la maladie, elle est presque toujours terminée le 8e ou 10e, alors que la desquamation cutanée commence à peine
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Pendant la convalescence, qui commence après la chute de la fièvre et se poursuit dans les cas bénins sans incident jusqu'à la fin de. la desquamation, le malade, s'il ne présente pas de complications, est dans un état de santé parfaite, en apparence. Son appétit ne tarde pas à revenir, ses digestions sont bonnes, son sommeil très calme. C'est donc tout à fait l'apparence de la santé; mais avec une susceptibilité extrême, à la moindre influence du froid, au moindre écart de régime; c'est ce qui fait que la convalescence est peutêtre la période la plus dangereuse, surtout dans les formes bénignes, atténuées, où le malade et son entourage ne comprennent guère la nécessité des précautions.
Telle estla scarlatine normale, de moyenne intensité, celle qu'il faut prendre comme type d'une description clinique, sous peine de se perdre dans l'infini des variétés et des nuances. — Mais s'en tenir à une description aussi générale serait laisser forcément dans l'ombre des particularités importantes, des formes spéciales de la maladie, qui nécessitent au contraire une étude approfondie, d'autant plus que dans certains cas elles peuvent, par l'irrégularité de leur marche, ou les caractères incomplets du tableau clinique, dérouter un observateur non prévenu.
Formes anormales de la scarlatine. — H y a donc lieu d'étudier les formes anormales de la scarlatine. Les auteurs ont proposé des classifications variables de ces anomalies, basées les unes sur les modalités de l'éruption, les autres sur la durée ou sur les caractères de la fièvre. Ces divisions forceraient à tracer des cadres très artificiels, aussi, je préfère adopter, comme Guinon dans son article du Traité de médecine de Charcot-Bouchard, la classification des auteurs français et ranger les scarlatines anormales en deux classes : 1° Formes éruptives; anomalies de l'éruption.
2° Anomalies dans l'évolution des phénomènes généraux.
1° Anomalies de l'éruption. L'anomalie peut porter sur la durée, l'intensité, l'évolution, sur les caractères physique de l'éruption. Au lieu de sa durée normale, 5 à 8 jours, elle peut ne persister que quelques heures, 4 ou 5 heures, et être tellement discrète qu'elle ne laisse pas de traces. Dans ces cas la desquamation est généralement peu marquée; elle peut même faire complètement défaut. — C'est la forme la plus fréquente de ce que Trousseau appelait si justement les scarlatines frustes. Il est inutile d'insister sur l'extrême difficulté du diagnostic dans ces cas, c'est en se basant sur l'état de la gorge puis de la langue que le médecin peut se faire une opinion, car il est trop fréquent qu'il ne puisse pas constater l'éruption. La notion de contagion possible, ou d'épidémie, peut être très utile en pareil cas; on sait combien sont fréquentes au début ou à la fin des épidémies de scarlatine, comme aux mêmes périodes des épidémies de fièvre typhoïde, ces cas frustes, incomplets. Mais à Paris, où la scarlatine est endémique, ce renseignement important fait le plus souvent défaut. II y a même des cas où l'éruption fait complètement défaut; avec quelque soin qu'on la cherche, si on a été appelé dès l'apparition des accidents, il est impossible de la constater. Ces faits sont d'autant plus importants à connaître qu'ils peuvent pré-
sonter pondant la convalescence les mêmes accidents que la scarlatine la plus complète.
Je suis persuadé que beaucoup d'albuminuries, dont on ne peut préciser la cause, remontent ainsi à des scarlatines frustes qui ont été méconnues; cette erreur est d'autant plus facile à commettre, que, si le plus souvent ces scarlatines incomplètes se manifestent par de la fièvre, de l'angine, des symptômes généraux assez intenses pour forcer le malade à se mettre au lit, il est des cas plus rares, mais cependant indiscutables, dans lesquels les symptômes généraux font absolument défaut, et où l'angine est réduite à un degré tellement atténué qu'elle passe inaperçue du malade lui-même. J'ai été atteint, il y a vingt ans, d'une scarlatine de ce genre dont le premier symptôme fut la desquamation, et j'ai eu l'occasion d'observer depuis un l'ait analogue. Ce sont des exemples de scarlatine latente. A côté de ces formes frustes de scarlatine, où l'éruption manque ou passe inaperçue en raison de sa fugacité, et en opposition avec elles, il est certaines formes de scarlatines malignes qu'on pourrait appeler sidérantes, dans lesquelles le malade meurt en quelques heures emporté par des accidents nerveux ataxo-adynamiques, avant même l'apparition de l'éruption.
Au lieu de se développer progressivement et en une fois, l'éruption peut se faire en deux actes. L'exanthème une fois constitué s'éteint, puis réparait ensuite sans que les phénomènes généraux du début se montrent de nouveau. C'est ce que Jaccoud appelle la scarlatine à réversion; cette absence de réapparition des phénomènes généraux la distingue de la rechute.
Un a décrit sous le nom de Scarlatina variegata, celle où l'exanthème forme des plaques irrégulières qui n'ont aucune tendance à se rejoindre. La scarlatine papuleuse est caractérisée par de petites élevures rouge sombre rendant la peau rude au toucher. Ce n'est qu'une exagération du volume de l'élémenl éruptif papulêux que j'ai décrit plus haut. On a décrit également une forme miliaire, — mais la miliaire est si fréquemment surajoutée à la scarlatine dans les cas où l'éruption est intense, que cette description à part est vraiment sans motif.
On peut observer des pétéchies plus ou moins abondantes, même dans les scarlatines de moyenne intensité. Quand il n'y a pas coexistence d'hémorrliagiôs nasales ou autres, ces hémorrhagies cutanées qui ne sont que le fait d'une fluxion exagérée n'ont aucune signification. Dans le cas contraire il s'agit de la forme hémorrhagique de la scarlatine maligne.
2° Anomalies dans l'évolution des phénomènes généraux. Les phénomènes généraux peuvent être très atténués : c'est surtout la fièvre qui peut être nulle ou presque nulle ; ces cas méritent une description sous le nom de scarlatine apyrétique. D'autres fois au contraire, ils sont tellement développés qu'ils dominent absolument la scène morbide, constituant ce qu'on appelle la scarlatine maligne.
Scarlatine apyrétique. — J'indiquais plus haut qu'il est des cas dans lesquels l'éruption peut faire défaut, ou n'avoir qu'une existence tellement éphémère qu'elle passe inaperçue, constituant la forme la plus fré-
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quente de ce que Trousseau a si magistralement décrit sous le nom de scarlatine fruste. Dans la scarlatine apyrétique, les principaux symptômes sont au complet, l'éruption peut être aussi développée que dans la scarlatine la plus intense ; — une seule manifestation de la maladie manque complètement ou à peu près : la fièvre. Si l'apyrexie peut être complète, absolue, continue, il y a quelquefois au début, et pendant 1 ou 2 jours, une très légère élévation de la température (38 degrés, 38°, 2, 38°, 5, comme température rectale). Cette absence de fièvre est d'autant plus singulière que les descriptions classiques nous ont tellement habitués à considérer la scarlatine comme la maladie pyrétique par excellence, que, dans l'esprit de beaucoup de médecins, scarlatine et température élevée sont deux termes invariablement unis. Cadet de Gassicourt, dans ses remarquables leçons cliniques, fait de l'absence de fièvre la caractéristique absolue des érythèmes scarlatiniformes. Cette forme est d'autant plus importante à connaître que les conséquences pratiques d'une erreur peuvent être très graves, aussi bien au point de vue du malade que de son entourage. Aussi suis-je forcé d'entrer dans quelques détails sur cette forme si curieuse de scarlatine anormale.
Barthez et Rilliet sont peut-être les premiers qui l'aient observée. Sur un total de 87 cas de scarlatine, ils en notent 4 dans lesquels la fièvre a manqué complètement ou ne s'est montrée qu'au moment de l'éruption. H. Roger a observé un cas de scarlatine où la température n'a pas dépassé 38 degrés. Il a bien montré que ces faits, qu'il appelle des « scarlatinettes », exposent aux mêmes complications qu'une scarlatine ordinaire. Trousseau et Graves ont surtout parlé des scarlatines latentes qui ne sont révélées qu'ultérieurement par une complication caractéristique, l'anasarque par exemple. Sanné et Picot, dans leurs articles des dictionnaires, indiquent la possibilité de l'apyrexie dans la scarlatine, mais sans insister.
Bartels, comme Barthez et Rilliet, dit avoir observé des scarlatines apyrétiques. Mais c'est surtout le mémoire de Fiessinger d'Oyonnax qui a fait connaître cette forme si singulière de scarlatine (Gazette médicale de Paris, 4 et 11 mars 1893). Un de mes élèves, le docteur Couatarmanach, en a fait une bonne description dans sa thèse (thèse de Paris, 1893), dont il a puisé les éléments dans mon service.
Sauf l'absence de fièvre et le peu d'intensité des phénomènes généraux, la scarlatine apyrétique présente tous les symptômes classiques de la scarlatine la plus normale. — La période d'invasion est le plus souvent marquée par des phénomènes à peine appréciables. C'est ordinairement un malaise général avec inappétence et céphalalgie qui ouvre la scène ; quelquefois des vomissements alimentaires ou bilieux s'y ajoutent; mais, règle générale, le début de la scarlatine apyrétique est peu bruyant.
L'angine, qui peut être très marquée et présenter même des exsudât? pseudo-membraneux, est le plus souvent légère, et caractérisée par une rougeur diffuse du voile du palais, de la luette et des piliers. L'éruption paraît à sa date normale ; elle est ou très marquée, ou très discrète, présentant toutes les variétés que l'on peut rencontrer dans les scarlatines ordinaires. Elle peut même être généralisée et s'accompagner de miliaire.
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La desquamation de la langue manque souvent d'après Fiessinger : mais il n'en est pas toujours ainsi; dans 4 des observations que Couatarmanach a prises dans mon service, la langue présentait l'aspect caractéristique au bout de quelques jours, et, dans le plus grand nombre des autres, une desquamation légère s'y produisit.
La desquamation est normale, mais, dans les cas où l'éruption a été peu intense, elle est peu marquée. Ce qui caractérise donc essentiellement la carlatiné apyrétiqae, c'est l'absence des phénomènes généraux et en particulier de la lièvre. C'est là ce qu'il est important de mettre en lumière. Cette absence de- fièvre peut être absolue, la température rectale oscillant entre 37 et 38 degrés, pendant toute la durée de la maladie, ou relative et essentiellement transitoire (58°, 38°, 5, comme température rectale). En général, le pouls est augmenté de fréquence : avec 37°, 2 de température, une fille de 5 ans avait 128 pulsations. C'est là un fait important au point de vue du diagnostic; il n'est pas constant cependant.
La fréquence de la scarlatine apyrétique est assez grande pour que, dans l'épidémie d'Oyonnax qui a servi de base à son étude si remarquable, Fiessinger en ait observé 11 cas sur un ensemble de 57 scarlatines. Celte proportion considérable est due évidemment an caractère bénin de l'épidémie qu'il lui a été donné d'observer. Dans l'espace de 2 mois, M. Couatarmanach a pu recueillir 12 observations dans mon service à l'hôpital Trousseau. La fréquence de la scarlatine apyrétique est donc relativement assez grande. Comme la scarlatine ordinaire, on l'observe surtout chez les enfants de 2 à 10 ans. Fiessinger l'a vue une seule l'ois chez un adulte de 23 ans.
Il a été pendant si Longtemps classique de se baser sur l'existence de la lièvre pour affirmer la scarlatine dans les cas douteux, et de faire rentrer dans la classe des crythcines scarlatiniforiiies les faits où elle fait défaut, qu'il pourrait rester quelques doutes dans l'esprit des médecins, qui, n axant pas observé de scarlatine sans fièvre, pourraient croire à une erreur d'interprétation. A cette objection, je répondrai que les 12 observations prises dans mon service à l'hôpital Trousseau et utilisées par M. Couatarmanach pour sa thèse, ont eu pour sujets des enfants qui ont séjourné tout le temps de leur maladie au pavillon de la Scarlatine, et qu'aucun n'y a contracté la maladie; avant la période où ont été prises ces observations, comme après, j'avais observé dans ce même pavillon d'assez nombreux cas de scarlatine apyrétique; aucun des malades qui en avaient été atteints n'avait présenté de scarlatine ultérieurement, malgré un séjour de 1 mois à 6 semaines au milieu d'enfants affectés de scarlatine.
Mais les laits observés par Fiessinger, dans une petite localité où l'évolution d'une épidémie peut être facilement suivie, répondent d'une façon beaucoup plus péremptoire à cette objection. Nées dans certains cas de scarlatines fébriles, les scarlatines apyrétiques observées par lui ont été le point de départ de nouveaux cas. Des scarlatines fébriles ont été prises par les frères ou sieurs des malades qui n'avaient pas de fièvre. La preuve est donc faite, pt bien faite; il est impossible de nier l'existence de la scarlatine apyrétique,
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Le diagnostic est évidemment très difficile. La fièvre a donc perdu à ce point de vue l'importance que lui accorde Cadet de Gassicourt.
Pour les rash scarlatiniformes qu'on voit survenir dans le cours de certaines diphtéries, le diagnostic pourrait être d'autant plus difficile que, dans le plus grand nombre des cas, la diphtérie est une maladie sinon apj rétique, du moins à élévation thermique modérée. Mais cetérythème infectieux est ordinairement polymorphe, son apparition assez tardive, plus tardive en tout cas que celle de la scarlatine ; il n'est ordinairement pas suivi de desquamation, et le cas si intéressant cité par Mussy dans sa thèse d'un érythème diphtérique, suivi d'une desquamation nettement scarlatiniforme pendant laquelle survint une nouvelle poussée d'érythème infectieux, est jusqu'à présent isolé.
Certains poissons, certains médicaments, le mercure en première ligne, l'opium, la belladone, l'antipyrine, les iodures, peuvent donner naissance à des érythèmes scarlatiniformes apyrétiques, dont le diagnostic avec la forme de scarlatine que j'étudie peut être très épineux. Pourtant, l'absence totale de manifestation pharyngée (sauf dans le fait d'intoxication par la belladone), et de desquamation de la langue, les commémoratifs permettent de formuler un diagnostic précis.
Il est plus difficile de distinguer la scarlatine apyrétique des érythèmes scarlatiniformes, idiopathiques, récidivants, désignés aussi sous le nom de dermatites exfoliatrices. La précocité de la desquamation, ou plutôt la simultanéité de l'éruption et de la desquamation est certes un signe différenciel important ainsi que l'a démontré Besnier; mais sa valeur n'est pas absolue. Cadet de Gassicourt l'a observé dans la scarlatine. De mon côté j'ai observé un fait de desquamation commençant au 4e jour d'une scarlatine tout à fait normale. Il en résulte que c'est surtout l'angine et quelques jours plus tard l'état de la langue qui plaident en faveur de la scarlatine. La notion du caractère récidivant de l'affection cutanée lèverait tous les doutes.
Telle est la scarlatine apyrétique : c'est en somme une scarlatine fruste caractérisée par l'absence de fièvre. Il est certain que cette notion de l'absence de fièvre dans la scarlatine détruit toutes les idées classiques, mais les faits sont indéniables, et il m'a semblé important d'y insister. Du reste la pathologie nous montre que la scarlatine n'est pas la seule pyrexie qui puisse être apyrétique. Ne voit-on pas, sans aucun des symptômes de la fièvre pernicieuse algide, certains accès palustres modérés s'accompagner d'un abaissement thermique de 36°, 5 à 56°, 2, même de 35°, 9, abaissement qui disparait d'ailleurs sous l'influence du sulfate de quinine ?
MM. Potain, Blachez ont observé des dolhiénentéries évoluant sans fièvre. Von Gerloczy, Wendland, Fùrbringer, Teissicr (de Lyon), ont observé des cas analogues. L'observation de M. Potain est la plus caractéristique; non seulement à aucun moment de la maladie il n'y eut pas d'élévation thermique, mais encore la température fut au-dessous de la normale, et ne devint régulière que lorsque la guérison se confirma. On a signalé, et Teissier en a publié une très belle observation, des pneumonies évoluant sans fièvre; la grippe peut également évoluer sans fièvre, et cette apyrexie anormale dans
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ces maladies a été observée en dehors de toute complication, de tout collapsus, répondant soit à des infections légères, soit à des formes de la plus haute gravité.
l'ourquoi ces irrégularités dans l'évolution thermique de certaines pyrexies? Est-ce une réaction anormale des centres régulateurs thermiques? Suivant le degré de virulence des microbes, pourraient-ils être excités ou paralysés? — Ce n'est là qu'une hypothèse. — Depuis que M. Bouchard a démontré que, parmi les substances toxiques éliminées par les urines, les unes ont une action hyperthermisante, les autres un effet hypothermisant, Le Gendre a pu attribuer à la rétention prédominante de certaines de ces substances (fins l'organisme, les formes tantôt fébriles, tantôt hypothermiques de l'urémie. Ne pourrait-on pas admettre qu'il en soit ainsi des toxines sécrétées par les microbes pathogènes dans certaines infections? C'est une hypothèse au moins plausible dont les expériences de Teissier, Gabriel Roux, Pittion, de Lyon, avec le microbe isolé par eux dans le sang et les urines des grippés, tendent à démontrer la réalité. Ils ont montré que, lorsqu'on injecte ;ni\ animaux îles cultures jeunes, très virulentes, on détermine une hypothermie très accentuée qui persiste plusieurs heures. Gilbert et Boix ont de même constaté dans certains cas l'action hypothermisante du col i -bacille. MM. Rodet et Courmont ont prouvé que le slapliyluroque peut, dans certaines conditions, avoir la même action. Charrin [Société de Biologie, 1893), par des expériences pratiquées avec des urines de typhiques, a montré que le bacille d'Éberth peut produire des effets analogues par les toxines qu'il sécrète.
Il est certainement impossible encore de déduire de ces expériences la véritable cause de ces pyrexies apyrétiques, comme le dit Teissier de Lyon dans une clinique parue en juin 1 S f) 4 , dans la Semaine médicale, mais elles éclairent cependant leur pathogénie et nous permettront sans doute d'être fixés prochainement sur l'origine et le mécanisme de ces formes anormales d'infections. J'ai tenu à entrer dans quelques développements au sujet de la scarlatine apyrétique. C'est, comme je l'ai dit, une forme de scarlatine fruste; — mais elle a une physionomie si singulière, l'apyrexie dans la scarlatine est tellement en contradiction avec les idées reçues, cette notion a une telle importance nosologique, qu'il m'a semblé indispensable d\ insister.
Scarlatine sans éruption. Scarlatine latente. — Les anomalies que je viens d'étudier, celles qu'il me reste à indiquer, justifient cette proposition de Graves : « Il est très important, au point de vue pratique, de ne jamais perdre tic vue cette proposition qui s'applique également aux maladies aigués el aux maladies chroniques : une maladie générale peut ne révéler son existence que par I on 2 des symptômes qui la caractérisent ordinairement. Cette anomalie parait plus fréquente dans les maladies produites par la contagion et par les poisons animaux mi végétaux que dans les maladies engendrées par des causes inhérentes à la constitution elle-même. » — Nulle maladie ne con-
lir autant que la BCarlatine les idées du célèbre médecin irlandais.
Si la fièvre peut taire défaut dans certains cas, dans d'autres c'est l'éruption qui manque. La gorge présente le caractère de l'angine scarlalineuse,
IMOtZARD ]
la langue également; et cependant l'examen attentif de la surface cutanée ne permet de constater à aucun moment l'existence d'une éruption. Cette absence d'éruption est rare dans les formes bénignes, on la constate surtout dans les formes graves, malignes. Enfin, Graves et Trousseau ont signalé des cas dans lesquels tous les symptômes de la période aiguë de la scarlatine font défaut : il n'y a ni fièvre, ni mal de gorge, ni éruption, la desquamation fait également défaut. La scarlatine est absolument latente. On ne peut en présumer l'existence antérieure que par l'apparition d'une des complications caractéristiques de la scarlatine, une anasarque, une pleurésie purulente, une hématurie suivie de néphrite (Graves, Trousseau). .
Malgré l'autorité de tels maîtres, j'avoue que ces faits me paraissent très difficiles à interpréter, et qu'en tout cas l'opinion soutenue par eux me semble sujette à contestation. Je crois que le plus grand nombre des scarlatines latentes est constitué par des scarlatines méconnues. J'en ai déjà parlé plus haut, à propos d'une observation personnelle, et j'estime que dans les cas où les phénomènes morbides sont extrêmement atténués, l'erreur est trop facile à commettre, que le médecin ait été appelé ou non, pour qu'il ne soit pas plus vraisemblable d'admettre l'existence d'une scarlatine très atténuée ou fruste, plutôt que celle d'une scarlatine latente.
Quoi qu'il en soit, tous ces faits sont très importants à connaître. Ils prouvent avec quelle attention il faut examiner les malades, et justifient la proposition émise plus haut, qu'un mal de gorge aigu étant donné, quels que soient ses caractères, le médecin doit toujours penser à la possibilité d'une scarlatine, et diriger son examen en conséquence. Ils prouvent également que, depuis la scarlatine moyenne qui nous a servi de modèle pour la description, on peut observer toute l'échelle des atténuations dans les symptômes de la maladie, la scarlatinette de Roger, la scarlatine apyrétique, la scarlatine fruste, la scarlatine latente.
Scarlatine maligne. — En opposition à ces formes atténuées, il me reste à décrire les formes malignes de la scarlatine, dans laquelle les symptômes graves ont une intensité telle, qu'ils menacent à brève échéance l'existence du malade. Qu'est-ce que la malignité? La définition qu'en donne Graves est encore la meilleure : « c'est, dit-il, l'intoxication générale de l'économie par le poison animal de la fièvre scarlatine. » Il y a dans ces cas une perturbation profonde de l'organisme, portant surtout sur le système nerveux, et qui détermine des désordres tels que la mort est le plus souvent rapide. Quelle sont les véritables causes de la malignité comprise ainsi dans son sens le plus large, celui de l'extrême gravité? Guinon lui reconnaît trois causes, et je partage absolument son opinion :
1° La virulence du contage peut varier. Bien que nous ne connaissions pas encore l'agent microbien de la scarlatine, qu'il soit constitué comme certains le pensent, par le streptocoque, ou non, il est très rationnel de lui supposer, dans certains cas, à lui comme aux autres agents pathogènes, une virulence exagérée, entraînant la gravité plus grande des symptômes.
2° L'individu atteint par le contage peut offrir moins de résistance qu'un autre ou réagir d'une façon trop violente. Cette proposition est démontrée
par ces observations de familles donttousles enfants, successivement infectés dans des épidémies différentes, succombent à des formes rapidement mortelles de scarlatine (Graves, Henoch, Guinon).
5° Enfin, les associations microbiennes, dans la scarlatine comme dans beaucoup d'autres maladies, la diphtérie en particulier, peuvent expliquer le caractère de malignité dans certains cas. A ce point de vue, il est impossible de ne pas être frappé des analogies de ces scarlatines graves avec angine énorme dès le début (angines que Bourges et Wurtz nous ont appris être indépendantes du bacille de Lœffler et causées par le streptocoque), phénomènes d'intoxication profonde, hyperthermie considérable, adénopathie sous-maxillaire très marquée, avec les formes toxiques de la diphtérie, dans lesquelles on note constamment l'association du streptocoque avec le bacille de Lœffler. Sauf l'éruption, et ce fait que dans ces diphtéries toxiques l'adénopathie sous-maxillaire et l'œdème qui l'entoure sont encore plus considérables, le tableau clinique dans les deux cas a bien des points de ressemblance.
La scarlatine maligne présente des variétés qui permettent d'en décrire plusieurs types :
a. Forme foudroyante. — C'est la plus terrible. Brusquement, sans aucun prodrome, au milieu d'une santé parfaite, un enfant est pris d'un violent malaise, avec céphalalgie, courbatures, vomissements accompagnés quelquefois d'une diarrhée profuse. La température d'emblée excessive atteint 40°, 5, 41°, et peut s'élever encore plus haut. Presque en même temps que ces premiers symptômes se manifestent des phénomènes nerveux de la plus haute gravité, agitation extrême, délire, fréquence énorme du pouls, qui ne tarde pas à présenter une faiblesse inquiétante. II existe en même temps, soit une angine intense avec adénopathie sous-maxillaire très marquée, soit une simple congestion pharyngée. Le plus souvent il est impossible de constater la moindre éruption. Le malade succombe en quelques heures et même en quelques minutes (Baginsky). Cette forme foudroyante de la scarlatine maligne serait impossible à reconnaître sans la notion de l'existence d'une épidémie de scarlatine, ou de cas de cette maladie dans le voisinage ou l'entourage du malade. Les observations de Graves, de Trousseau, de Wunderlich, de Baginsky en ont démontré nettement l'existence, et suffisamment fixé les traits, pour que dans un cas où les phénomènes graves décrits plus haut éclatent brusquement chez un enfant, une des hypothèses que doit examiner le médecin est celle d'une scarlatine maligne à forme foudroyante. Je dois ajouter que ces faits sont extrêmement rares, surtout en France. Je n'en ai, pour ma part, jamais observé.
b. Forme nerveuse commune (Jaccoud). — Le plus souvent, après un début caractérisé par les phénomènes nerveux décrits plus haut, mais atténués, les symptômes de la scarlatine se montrent. Le malade est dans un étal d'anxiété extrême, en proie à une dyspnée qui contraste avec l'intégrité de l'appareil pulmonaire. C'est une dyspnée toxique d'origine bulbaire, sur la gravité de laquelle Trousseau a bien insisté et qui serait, d'après lui, un des signes les plus certains de la malignité des accidents. La peau est brûlante, .-'•, he, la température très élevée, le pouls d'une fréquence extrême. L'enfant
IUOUARD.]
s'agite , il a un délire de paroles plus ou moins violent ; les lèvres sont sèches, la langue est rôtie, la gorge d'une rougeur livide, avec exsudât pultacé ou d'apparence membraneuse. Enfin, au bout de quelques heures ou d'un jour, l'éruption paraît. Elle est peu ou pas développée, ou au contraire confluente: en tout cas, elle est d'une rougeur livide, mélangée de pétéchies, qui, lorsqu'elles sont nombreuses, donnent à la peau une coloration violette. L'éruption se fait mal, incomplètement dans le plus grand nombre des cas. Le pouls devient de plus en plus fréquent, de plus en plus faible, filiforme, les extrémités se refroidissent et se cyanosent, les traits se tirent et l'enfant, dont les urines sont supprimées, ou très rares, et quelquefois albumineuses, succombe au bout d'un jour ou deux, soit avec du refroidissement des extrémités (forme algide), soit au milieu de convulsions suivies ou non de coma, soit enlevé par des accidents de collapsus cardiaque (forme syncopale de Wood et Kennedy). En temps d'épidémie, surtout en Angleterre et en Allemagne, on voit plusieurs enfants d'une même famille succomber successivement à ces formes malignes de scarlatine. Le plus souvent, dans ces formes malignes, la température est très élevée ; exceptionnellement elle peut être normale ou abaissée. Dans un cas observé par moi, la température, au milieu des phénomènes nerveux les plus graves, oscilla pendant deux jours entre 57°, 2 et 57°, 5, le pouls restant à 180, et n'atteignit 39° que le 5e jour, quelques heures avant la mort.
c. Jaccoud décrit également une forme typhique, à évolution plus lente, où les accidents graves ne paraissent qu'à la période d'éruption, quelquefois même dans la seconde semaine. Le malade présente, à ce moment, tout à fait l'apparence d'un typhique. La langue est sèche, fuligineuse, les lèvres également; le ventre est ballonné; il y a souvent de la diarrhée et des vomissements; les urines sont rares, souvent albumineuses. Les manifestations pharyngées sont très intenses, l'exsudat abondant, l'engorgement ganglionnaire considérable. C'est, soit une angine grave à streptocoque, soit, si les manifestations pharyngées ne sont pas primitives, une angine secondaire diphtérique. Mais, dans ces cas, il s'agit toujours d'une diphtérie associée au streptocoque. Il y a souvent du jetage par le nez, des épistaxis abondantes, l'adynamie s'accentue de plus en plus, la température reste très élevée, le pouls fréquent et petit. Des eschares se montrent à la période terminale, et le malade succombe comme un typhique, dans le coma, ou à la suite d'accidents de collapsus cardiaque.
d. Forme hémorrhagique. — Dans toutes les formes de scarlatine maligne on peut observer des hémorrhagies, soit sous forme d' épistaxis, soit sous forme d'hémorrhagies sous-cutanées. Ce qui distingue la forme hémorrhagique, c'est la multiplicité de ces hémorrhagies. Fothergill, Huxham, Withering ont décrit cette scarlatine hémorrhagique, dans laquelle, avec les divers symptômes graves de la scarlatine maligne, on observe des hémorrhagies abondantes et répétées, sous forme d'hématuries, d'épistaxis, et d'hémorrhagies sous-dermiques ou intra-dermiques abondantes, dans certains cas même d'hémorrhagies intestinales. En fait, ce n'est qu'un trait ajouté par ces hémorrhagies multiples au tableau clinique de lascar-
latine maligne, et ici, comme dans les autres formes, ce qui la caractérise c'est l'intensité, la multiplicité des phénomènes nerveux.
e. Forme maligne tardive. — Quelquefois les accidents de malignité paraissent tardivement, dans le cours d'une scarlatine ayant évolué normalement jusque-là, sans qu'il soit possible de les rattacher à une complication nettement définie. C'est une forme maligne, véritablement tardive. J'ai vu, il y a quelques années, un enfant arrivé sans aucun incident à la troisième semaine d'une scarlatine jusque-là normale, être enlevé en quelques heures par des accidents hémorrhagiques, épistaxis abondantes, hémorrhagies souscutanées donnant lieu à de vastes collections sanguines, hémorrhagies intestinales, accompagnés des accidents nerveux graves signalés plus haut, et sans albumine dans les urines. Je pense cependant que, dans ces cas, il s'agit plutôt d'accidents causés par des infections secondaires amenant une véritable septicémie dont l'agent est encore inconnu.
Forme récurrente ou à rechute de la scarlatine. — Très raie, la rechute avec réapparition de l'exanthème a été observé par Trojanowski, Corner, Schwarz, Laugier, Hùttenbrenner, Benoch, Baginsky. Elle est tout à l'ait exceptionnelle en France. Tantôt moins grave, tantôt plus grave que la première atteinte, elle peut se terminer par la mort. On la rencontre surtout chez les enfants de 3 à 14 ans. C'est de 10 jours à 4 semaines après la première manifestai ion de la maladie qu'on l'observe ordinairement. Tous les symptômes de la maladie, l'angine, l'exanthème réapparaissent alors et leur intensité peut être aussi grande que la première fois. Uaginsky dit avoir observé, chez une petite fille de 4 ans, une énorme desquamation après le seeond exanthème. Ces faits sont importants à connaître; on doit cependant être prémuni contre l'erreur qui consisterait à prendre, pour une rechute de scarlatine, une éruption loxique d'apparence scarlatineuse coïncidant avec une angine diphtérique secondaire. Une des observations de Haginskv me semble passible de cette objection, puisqu'il signale que la rechute fut accompagnée d'une angine diphtérique secondaire. Les observations de rechutes de scarlatine doivent donc être soumises à une critique très sévère, maintenant que nous connaissons la fréquence des éruptions liées à des infections secondaires, la diphtérie en particulier. Jeansehne les a bien étudiées sous le nom de fausses rechutes de la scarlatine. C'est la gorge qui en semble le plus souvent le point de départ. Comme toutes ces éruptions toxiques elles sont plutôt caractérisées par un érythème polymorphe.
Le pronostic de la rechute est ordinairement bénin. Jeansehne note 5 morts sur 40 cas analysés par lui. L'apparition des rechutes, d'après lui et Thomas de Leipzig, serait due surtout à l'encombrement. En tout cas, comme pour la rechute de la fièvre typhoïde, on les observe surtout dans certaines épidémies. Anlony, sur 51 soldats de la garnison de Saint-Martin-de-Ré qui fuient atteints de scarlatine, a constaté 17 rechutes.
Les récidives, c'est-à-dire la réapparition d'une nouvelle scarlatine après la guérison complète, définitive, de la première, sont aussi très rares. L'intervalle entre les deux infections est très variable, de quelques mois à quelques années. La seconde scarlatine est le plus souvent bénigne (4 morts
[UOIZAUD ]
sur 32 cas relevés par Jeanselme). Il parait exister une prédisposition héréditaire et familiale aux récidives de scarlatine, qu'il ne faut pas confondre, ainsi que cela a dû souvent avoir lieu, avec les érythèmes scarlatiniformes récidivants.
Fièvre scarlatineuse tardive. — A côté de la forme récurrente ou à rechute, Baginsky signale la possibilité, dans le cours de la convalescence, d'accès de fièvre plus ou moins intenses, ordinairement de courte durée, sans rapport avec une complication locale appréciable. La fièvre , ainsi inexpliquée, peut réapparaître après l'effacement de l'exanthème et le début de la défervescence, être très élevée, et s'accompagner même de symptômes graves, surtout du côté du système nerveux. Thomas, de Leipzig, a le premier décrit cette sorte de fièvre secondaire de la scarlatine; il en distingue plusieurs espèces, dont l'une s'accompagne de phénomènes d'apparence typhique, et il insiste sur l'absence de toute lésion locale propre à provoquer un mouvement fébrile qui peut être d'assez longue durée (Ziemsseris Handb. der Path. und Therap., 1877); Gumprecht (Deutsch. medic. Wochenschrift, 1888) a repris l'étude de cette fièvre scarlatine secondaire; Fùrbringer l'a étudiée également sous le nom de fièvre postscarlatineuse tardive. Le mémoire de Gumprecht est basé sur 13 observations. La fièvre oscille entre 39 et 40 degrés, dure de quelques jours à deux semaines, ne s'accompagne pas de symptômes graves, et se termine par une défervescence plus ou moins rapide. Bouveret a publié, dans h Revue de médecine (avril 1892), une étude sur cette singulière anomalie qu'il appelle hyperthermie secondaire de la scarlatine sans complication locale. 11 y relate 3 observations remarquables par l'intensité de la fièvre (41 degrés et au-dessus) : c'est une poussée hyperthermique rapide, intense, accompagnée dans ses trois faits de symptômes nerveux d'une haute gravité; il la compare à une poussée de rhumatisme cérébral hyperthermique. Dans ses ~S observations, c'est du 8° au 10e jour de scarlatines en pleine défervescence qu'éclatèrent brusquement les accidents, caractérisés non seulement parla rapide élévation thermique, mais par de la céphalalgie, de l'agitation, de l'excitation nerveuse très marquée qui dans un cas fit place à une somnolence voisine du coma. Dans un cas, la température monta jusqu'à 4'2°,5'. La durée des accidents fut très courte, de 2 à 4 jours. Il n'a donc pas eu l'occasion d'observer la prolongation des accidents fébriles pendant une et même deux semaines, comme l'a signalé Gumprecht.
Cet auteur attribue cette fièvre secondaire à une infection surajoutée, généralisée, due aux streptocoques qui proviennent surtout des amygdales. et qui agissent, soit directement, soit par leurs toxines, sur les régions des centres nerveux qui président à la calorification. Dans les 3 cas de Bouveret la balnéation froide eut rapidement raison des accidents. En tout cas, et bien que la pathogénie de ces faits ne soit pas encore absolument élucidée, il est important de les connaitre, de façon à ne point être déroulé par l'apparition brusque d'accidents fébriles, dans le décours d'une scarlatine, sans qu'il soit possible de les expliquer par une complication locale quelconque.
Mort soudaine et imprévue à la période d'éruption de la scarlatine.
— En étudiant les scarlatines malignes, j'ai insisté sur la gravité des symptômes qui d'emblée attestent l'intensité de l'infection. Il est des cas plus singuliers encore dans lesquels la mort se produit brusquement, alors que la scarlatine évolue le plus normalement du monde. Les accidents mortels, d'une soudaineté dont rien n'approche, peuvent se montrer dans les formes mêmes les plus bénignes en apparence. C'est pour cela que je les indique en un paragraphe spécial à la fin de l'étude des anomalies de la scarlatine. Ils ont été très bien étudiés par Duclos de Tours, dans une leçon publiée dans le Journal des praticiens (20 juillet 1895). Je ne saurais mieux faire que de résumer une de ses observations, pour bien fixer les caractères de ces accidents si singuliers : un enfant, au 4e jour d'une éruption searlatineuse, tout à fait normale, en excellent état quelques instants auparavant, perd tout à coup connaissance, sans contractures, sans convulsions, sans écume à la bouche. Le pouls devient petit, puis filiforme, d'une fréquence extrême, la peau est brûlante, sans nulle modification de l'éruption. La mort a lieu en moins de 2 heures. Selon Duclos ces cas seraient moins rares qu'on pourrait le croire d'après le silence des auteurs classiques. On ne saurait les expliquer autrement que par une intoxication formidable, probablement causée par une brusque suppression des phénomènes d'élimination. C'est évidemment uni; variété de scarlatine maligne, mais insidieuse, masquée sous des dehors bénins au début, donnant par conséquent au médecin une sécurité trompeuse, et d'une physionomie tellement spéciale qu'il m'a paru préférable, pour la faire mieux ressortir, de l'indiquer à part.
Complications de la scarlatine. — Comme pour toutes les autres maladies , les complications de la scarlatine sont constituées , soit par l'exagération d'un de ses symptômes normaux, soit par l'apparition d'un accident étranger. L'angine grave est peut-être la plus importante de ces complications, non seulement par elle-même, mais par les accidents qui peuvent en être la suite (otite suppurée, adénites cervicales, adéno-phlegmons du cou, septicémie). Dans certaines épidémies, elle présente une telle gravité qu'elle semble constituer toute la maladie. C'est ce qui explique les épidémies d'angines malignes, putrides, décrites par les anciens auteurs (Fothergill, lluxbam), qui avaient méconnu leur nature scarlatineuse.
Angine pseudo-membraneuse du début de la scarlatine. — Dans certains cas, les manifestations anguleuses de la scarlatine prennent un développement et une intensité extrêmes. Soit au début de la maladie, soit au bout de 2 ou 5 jours, la gorge se couvre d'un exsudât d'apparence absolument diphtérique. Ce sont les mêmes fausses membranes, épaisses, recouvrant les amygdales, les piliers, la luette; quand on les enlève, la muqueuse des amygdales, qui sont très tuméfiées, est saignante, quelquefois ulcérée plus ou moins profondément, et les fausses membranes se reproduisent rapidement. L'haleine présente une odeur fétide; les sécrétions buccales et sali- \. lires très augmentées forment une bave fétide, souvent sanguinolente, incessamment rejetée par le malade. En outre, l'adénopathie sous-maxillaire est très marquée, présentant souvent cet empâtement périganglionnaire si fréquent dans la diphtérie toxique. Le plus souvent coexiste avec ces lésions
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pharyngées si graves un coryza très accentué qui donne un jetage séropurulent très abondant, quelquefois légèrement teinté de sang, laissant en se desséchant au-dessous des narines, après s'être écoulé sur la lèvre supérieure et les joues, ces traces à reflet brillant que M. Bergeron a si justement appelées « traînées de limace » , et qui sont un des caractères du coryza diphtérique. Le teint est plombé, grisâtre. C'est donc, avec des variétés d'intensité multiples, la physionomie de l'angine diphtérique, et de l'angine diphtérique la plus toxique, la plus grave.
La véritable nature de ces angines pseudo-membraneuses du début de la scarlatine n'a pu être définitivement élucidée que par la bactériologie. Graves, Trousseau, par une prescience vraiment admirable, avaient nettement soutenu leur origine scarlatineuse, et nié absolument leur nature diphtérique. Jaccoud, Dieulafoy, Henoch, Heubner s'étaient ralliés à l'opinion des deux grands cliniciens. Pourtant Niemeyer, Archambault, Cadet de Gassicourt admettaient qu'elles pouvaient dans certains cas être diphtériques.
Les recherches bactériologiques de Lenhartz, Raskin, Bourges et Wurtz ont définitivement fixé leur nature, et prouvé que si dans quelques cas très rares (1 fois sur 18 cas, Bourges) on y trouve le bacille de Klebs-Lœffler, associé au streptocoque, ce sont le plus souvent des angines pseudo-membraneuses à streptocoque. On l'y trouve soit isolé, soit associé au staphylocoque ou au bacterium coll. Les travaux de Bourges et de Wurtz, confirmés par ceux de Lemoine, ont définitivement fixé la nature de ces angines; elles sont très exceptionnellement diphtériques.
Dans la forme gangreneuse, il peut y avoir des ulcérations profondes qui ont pu déterminer une mort rapide par hémorrhagie à la suite de l'ulcération de la carotide interne (Gauthier, Vaughans).
L'angine pseudo-membraneuse du début, qu'elle soit légère ou présente l'extrême gravité dont j'ai parlé, est donc une angine pseudo-diphtérique. Dans les cas où elle est très développée, elle n'en est pas moins grave, et entraîne rapidement, indépendamment des accidents locaux ou de voisinage dont j'ai parlé, une septicémie le plus souvent mortelle.
L'angine tardive secondaire, qui parait après la disparition de la pharyngopathie du début de la maladie, dans le deuxième ou le troisième septénaire, est au contraire toujours diphtérique1. C'est toujours alors une diphtérie associée au streptocoque, diphtérie grave, présentant presque toujours les symptômes de la diphtérie toxique, et entraînant rapidement la mort des malades.
Adénopathies. Bubon scarlatineux. — Comme toute maladie infectieuse, la scarlatine atteint le système lymphatique : « la scarlatine a ses bubons », disait Trousseau. En fait, l'adénopathie sous-maxillaire, à un degré quelconque, ne manque jamais dans la scarlatine. Mais, dans les scarlatines intenses, dans les formes anguleuses surtout, cette adénopathie peut prendre un développement considérable. Non seulement la tuméfaction peut
(') Celle notion classique de la nature diphtérique des angines scarlatineuses secondaires est singulièrement atteinte par la communication de MM. Marfan et Apert à la Société médicale des hôpiuui (8 mai 18%). Dans 18 cas d'angines secondaires à la scarlatine observés à l'hôpital des Enfants en 18S3> ils n'ont jamais trouvé le bacille de la diphtérie. Toutes ont été à streptocoques.
être considérable par le fait de l'adénopathie qui envahit la plus grande partie des ganglions sous-maxillaires, et même les ganglions parotidiens, mais l'infiltration du tissu cellulaire qui s'y ajoute l'augmente encore. La tuméfaction est dure, résistante; l'évolution se fait tantôt vers la résolution, toujours longue à se produire, les ganglions restant augmentés de volume pendant de longues semaines, surtout chez les enfants scrofuleux. Souvent la suppuration se produit. Si l'abcès est très profond et qu'on l'abandonne à lui-même, les désordres les plus graves peuvent résulter du décollement des lissus. Le pus fuse profondément en arrière du pharynx, ou le long dvs vaisseaux dont il envahit la gaine, et dont il peut déterminer l'ulcération (ulcérations de la jugulaire, de la carotide) ; on peut voir alors survenir d'énormes bémorrhagies rapidement mortelles. Dans certains cas. ce sont des troubles respiratoires qui sont la conséquence de ces grandes collections purulentes cervicales, soit par compression du larynx et de la trachée, soit par œdème de la glotte de voisinage. Indépendamment de ces accidents locaux graves, ces grandes suppurations peuvent tuer par infection générale, par septicémie. Heureusement, elles sont fort rares aujourd'hui; la rigueur de l'antisepsie buccale, recommandée par tous les médecins dans la scarlatine, est le meilleur moyen de les prévenir.
Otite. — La scarlatine, comme toutes les maladies à détermination pharyngée, s'accompagne souvent d'otite; l'infection de l'appareil auditif se fait par la trompe d'Eustache. La forme légère de l'otite esl très fréquente
("> pour llll) d'après Bader et Guinon) et ne détermine que des douleurs
peu vives et un peu de fièvre. La forme grave, BUppurée, 6Bl beaucoup moins fréquente (4,55 pour 1(10 d'après Burckhart et Guinon); elle parait le plus souvent pendant la période d'éruption, au moment où les déterminations
pharyngées sont dans tout leur développement. Quelquefois, la suppuration
parait 1res rapidement après avoir été précédée de douleurs peu violentes : il esl probable que le peu d'intensité des douleurs est dû à la perforation rapide du tympan, qui livre passage au pus accumulé dan-; la caisse. D'autres fois, la douleur est plus prolongée et beaucoup plus violente: elle arrache des cris au malade, détermine de l'agitation, quelquefois même des convulsions, une fièvre violente, ou une recrudescence de la lièvre encore existante. Le pavillon de l'oreille est douloureux, il peut être tuméfié, l'apophyse mastoide est douloureuse à la pression , et dans les cas suraigus, où les cellules mastoïdiennes sont d'emblée envahies par l'infection, la peau, à son niveau, peut être rouge et tuméfiée. Dès que le tympan est perforé et a permis l'écoulement du pus, la douleur cesse, la fièvre tombe, les phénomènes réactionnels disparaissent. Dans le plus grand nombre des cas, des Boins antiseptiques rigoureux amènent la guérison relativement rapide de celte otite. Elle n'en est pas moins grave parce qu'elle expose à des désordres d'une grande gravité. C'est l'envahissement des cellules mastoïdiennes, rarement primitif, mais se produisant assez souvent à une période plus ou moins avancée de l'otite; la suppuration de l'apophyse mastoïde en est presque toujours la conséquence, et nécessite sa trépanation. C'est la thrombose des sinus, la méningite BUppurée, la carie du rocher. La lésion du
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Ui MALADIES INFECTIEUSES.
rocher détermina, dans un cas de Porter signalé par Graves, des hémorrhagies de l'oreille très abondantes, qui se répétèrent pendant 15 semaines, ef finirent par entraîner la mort. Porter et Graves les attribuent à l'ulcération de la carotide interne. Jaccoud, dans une note de sa traduction des cliniques de Graves, les rapporte plutôt, en raison de la longue durée des accidents, qui n'est guère compatible avec une lésion de la carotide interne, à l'ulcération d'une petite branche qui, née de l'artère méningée moyenne, va s'anastomoser dans l'aqueduc de Fallope avec la stylo-mastoïdienne de l'artère occipitale. L'existence de l'hémiplégie faciale chez le malade de Porter milite en faveur de cette opinion. Sans avoir des conséquences aussi graves, les otites suppurées prolongées peuvent déterminer dans l'oreille interne des lésions que Ketz a décrites et qui entraînent une surdité incurable.
Complications respiratoires. — Ces complications sont très rares dans la scarlatine. Les laryngites sont tardives, et appartiennent le plus souvent au croup. Le mot de Trousseau, « la scarlatine n'aime pas le larynx », est vrai pour le début de la maladie; les recherches bactériologiques démontrant que l'angine n'est jamais diphtérique en donnent la raison. Mais les angines secondaires, tardives, qui sont presque toujours de nature diphtérique, peuvent être le point de départ d'accidents laryngés. En outre, on peut voir survenir, très rarement il est vrai, des accidents de croup dus au streptocoque, qui peut déterminer aussi des lésions plus profondes, ulcérations laryngées, produisant la périchondrite et même la nécrose du larynx. La broncho-pneumonie, très rare, toujours déterminée par le streptocoque, appartient aux formes graves, infectieuses. La pleurésie complique quelquefois la scarlatine, elle suppure souvent. Cela est si vrai que, lorsqu'on constate une pleurésie purulente, une des hypothèses pathogéniques à examiner est celle d'une scarlatine antérieure. Elle ne présente rien de particulier à signaler, sinon que le pus contient toujours des streptocoques, et qu'une intervention précoce amène le plus souvent une guérison rapide. Le plus souvent le début de cette pleurésie est insidieux.
Les complications que je viens d'étudier sont des complications locales, si on peut ainsi parler. Ce sont des lésions de voisinage déterminées par l'envahissement progressif par le streptocoque des tissus ou appareils voisins de la localisation pharyngée primitive. Tout autre est le processus des complications qu'il nous reste à décrire : ce sont des lésions éloignées, qu'une véritable infection, une septicémie rattache à la lésion pharyngée initiale. Cette septicémie résulte de la pénétration dans le sang, à la faveur de l'angine, des streptocoques qui en sont les agents ; car, dans tous les cas, on retrouve à l'origine une angine grave (Guinon). Bien que cette conception des complications de la scarlatine, qui ne sont pas explicables par l'envahissement progressif des tissus ou appareils voisins du pharynx, soit tout à fait rationnelle, et que je l'admette comme Guinon, il n'est pas exact de dire qu'on retrouve toujours à leur origine une angine grave. Telle néphrite par exemple peut se rencontrer à la suite d'une scarlatine dont les déterminations pharyngées ont été très peu marquées. Pourtant, comme le dit si justemen Guinon, la septicémie, la pyohéniie même, dans certains cas à suppura
lions multiples, sont le lien entre les lésions de siège si varié qu'il me reste à décrire.
Complications de l'appareil vasculaire. — L'endocardite se rencontre quelquefois; elle peut être précoce dans les formes très graves; elle prend souvent la forme ulcéreuse (Baginsky) et peut alors déterminer des embolies multiples. La péricardite est plus rare; comme la pleurésie elle est souvent suppurée. Les lésions du myocarde n'ont point été, que je sache, signalées; les accidents de collapsus cardiaque sont toujours sous l'influence de désordres nerveux d'origine centrale.
Complications nerveuses. — J'ai signalé, dans les scarlatines malignes, la fréquence des accidents nerveux. On n'en observe guère d'autres dans le décours de la scarlatine, et les accidents nerveux qui peuvent s'y montrer sont presque toujours sous la dépendance de lésions rénales, et de l'urémie qui peut en être la conséquence. Pourtant Cadet de Gassicourt a publié dans ses cliniques une remarquable observation de méningite cérébro-spinale suppurée dans le décours d'une scarlatine, (l'est là une complication extrêmement rare, je n'en connais pas d'autre exemple.
Arthropathies de la scarlatine. Pseudo-rhumatismes scarlatineux Cette dénomination de pseudo-rhumatisme implique la notion moderne de la nature des arthropathies de la scarlatine. Contrairement aux idées de l'identité entre le rhumatisme et la scarlatine, détendues autrefois par Blondcau, du réveil de la diathèse rhumatismale sous l'influence de l.i scarlatine, admis par Peter, ces arthropathies de la scarlatine sont considérées aujourd'hui comme des pseudo-rhumatismes infectieux, conformément aux idées que Bourcy a défendues dans sa thèse. Ce pseudo-rhumatisme, dont les allures ont été très bien lixées par Graves dans ses cliniques, est, comme la plupart des autres complications de la scarlatine, sous l'influence du streptocoque, il se limite à l'exsudation librineuse dans les formes légères, devient purulent dans les formes graves. I.enbarl/., Raskin ont trouvé le streptocoque dans les arthrites séreuses de la scarlatine: Ileubner, Hokai, Babès, Raskin l'ont rencontré également dans l'arthrite suppurée. 11 y a en effet deux formes de rhumatisme scarlatineux. comme il y a deux formes d'arthropathies diphtériques : l'une séreuse, l'autre suppurée. C'est une complication rare de la scarlatine. Cadet de Gassicourt dit ne l'avoir observé que dans un dixième des cas, Trousseau le disait plus fréquent chez les adultes que chez les
enfants.
Il est ordinairement borné, dans sa forme séreuse, à un petit nombre d'articulations, surtout à celles de la main et du poignet, ou à celles des vertèbres cervicales, et particulièrement, comme l'avait indiqué Graves, à l'articulation atloïdo-axoidienne; ce rhumatisme cervical, dont Graves avait un peu exagéré la fréquence dans la scarlatine, au point d'en faire une localisation presque caractéristique, s'accompagne de contracture des muscles cervicaux. Cette forme séreuse des arthropathies est une complication tardive de la scarlatine; elle n'apparaît guère avant le '20e jour. Elle est ordinairement peu intense et de courte durée. Il y a peu de tuméfaction des articulations malades, pas de rougeur à leur niveau; les douleurs sont ordi-
■'""■ Kl I I \l»\ll . I. 1()
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nairement modérées. Le plus souvent la terminaison est rapide et heureuse, sans qu'il en persiste de traces. Pourtant, la résolution de ces arthrites peut être longue, ainsi que l'a indiqué Chevallet. Dans des cas exceptionnels elles laissent à leur suite de la raideur, et même de l'ankylose. Dcmme a publié un cas de ce genre (Jahres des Jcnner schen Kinderspital, Berne, 1887); une arthrite scarlatineuse fut suivie de lésions articulaires avec ankylose. Bokai aurait vu une arthrite scarlatineuse se transformer en une véritable tumeur blanche. C'est là un exemple d'une infection secondaire par le bacille de Koch d'une articulation d'abord touchée par la scarlatine.
On n'avait décrit jusqu'à présent, dans les rares autopsies de malades ayant succombé avec des arthropathies séreuses dans le cours de la scarlatine, que des lésions superficielles des séreuses et des cartilages articulaires. Sevestre, Richardière et Péron (Société médicale des hôpitaux, 1er décembre 1893) ont publié deux observations dans lesquelles les extrémités osseuses présentaient des lésions manifestes caractérisées par des déformations considérables. C'est ce qu'ils ont appelé la forme osseuse du rhumatisme scarlatineux. Dans ces deux observations le début a été tardif : 52e et 55e jours. Dans la première observation les lésions se sont montrées à l'articulation tibio-larsienne droite, au coude droit, sur les deux articulations phalango-phalanginiennes du médius et de l'annulaire droits. Toutes ces articulations sont devenues énormes par suite du gonflement des extrémités osseuses. Dans la deuxième observation, le genou gauche a seul présenté des déformations osseuses, limitées à l'extrémité tibiale, qui était très développée L'augmentation de volume des extrémités osseuses s'accompagnait, dans ces deux observations, de rougeurs de la peau, et d'œdème périarticulaire.
La régression est très lente : dans une des observations, l'ankylose a été le résultat de deux des arthrites phalangiennes. Les muscles voisins des articulations malades se sont atrophiés rapidement. Ces faits sont rares; il était important de les signaler ; ils sont à rapprocher de la forme osseuse du rhumatisme blennorrhagique décrit par Garrod, Charcot etLorain.
Beaucoup plus rare est la forme suppuréc des arthropathies scarlatineuses; on ne les rencontrerait, d'après Carslow, qu'une fois sur 50 cas de rhumatisme scarlatineux. Presque toujours limitées à une seule articulation, un des genoux le plus souvent, elles peuvent exceptionnellement en frapper plusieurs. Elles présentent tous les symptômes classiques des arthrites suppurées, et ne s'observent que dans les cas d'infection généralisée et très grave par le streptocoque. C'est ce microbe qu'on trouve toujours, soit isolé, soit associé au staphylocoque dans le pus qui distend l'articulation. Le plus souvent les malades qui ont de pareilles lésions présentent un étal infectieux des plus graves avec accidents ataxo-adynamiques qui entraînent la mort. La suppuration articulaire n'est qu'une manifestation de la pyohémie. Dans les cas très rares où les accidents généraux sont très atténués, l'arthrotomie faite d'une façon précoce pourrait amener la guérison.
Vulvite. — Dans les pavillons de scarlatine, il est très fréquent d'observer la vulvite. C'est toujours le fait d'une infection surajoutée à gonocoques
le plus souvent Une fillette entre à l'hôpital avec une vulvite, assez peu intense pour passer inaperçue; les autres enfants sont contagionnées, par le vase, par des linges, par le thermomètre appliqué dans le rectum, et souillé par les sécrétions vulvaires. Une épidémie très intéressante de vulvite dans un pavillon d'isolement des hôpitaux de Lyon n'avait pas d'autre cause que le thermomètre qu'on croyait cependant désinfecté d'une façon suffisante Elle ne cessa que lorsque chaque enfant eut un thermomètre spécial. C'est là une petite complication qu'on ne voit qu'à l'hôpital. Il m'a paru important de la signaler, non seulement au point de vue de l'hygiène hospitalière, mais encore parce que j'ai observé deux fois, chez des enfants atteints de vulvite intense, des douleurs de ventre très violentes, assez prolongées, au niveau d'un des hyporhondres, s'accompagnant de fièvre, et qui m'ont semblé devoir être attribuées à des poussées de salpyngite résultant de l'infection progressive de l'appareil utérin. — Ces deux faits, dans lesquels un diagnostic précis m'avait été impossible, m'avaientbeaucoup frappé. Il me semble que l'interprétation que j'avais admise des accidents constatés chez ces deux fillettes est confirmée par une observation très intéressante de lîaginsky, eommuniquée à la Société de médecine de Berlin, en mais IN'.iti. Il s'agit d'une fillette de onze ans, qui au coins d'une vulvo-vaginite a été prise d'une péritonite généralisée très grave. Dans le côté gauche de l'abdomen on sentait une tumeur qui, à l'exploration rectale, paraissait fluctuante. Les symptômes liaient tellement graves qu'on jugea l'intervention inutile.
Toutefois on lit une ponction; le pus retire contenait des gonocoques
et des staphylocoques. La malade mourut dans la journée : à l'autopsië on trouva une salpyngite suppurée avec alieès des maires. J'ai tenu à signaler ce fait qui vient à l'appui de l'opinion émise pour expliquer les douleurs abdominales de deux enfants atteintes de vulvite dans le cours de la scarlatine, et chez lesquelles les accidents abdominaux purent heureusement être enrayés.
Néphrite scarlatineuse. — Longtemps avant la connaissance de l'albuminurie, bien plus longtemps avant la notion de la néphrite dont elle e>t la conséquence, les médecins avaient constaté la fréquence de l'anasarque dans le décours de la scarlatine. On sait aujourd'hui que la néphrite esl la cause et de l'albuminurie et de l'anasarque. C'est une complication fréquente de la scarlatine; on l'observerait 30 fois sur I (10 cas, d'après Cadet de Gassicourl, et celle complication est tellement fréquente à la suite de la scarlatine, qu'un cas de néphrite étant donné ches i niant, le médecin doit
toujours rechercher s'il n'y a pas eu une scarlatine antérieure.
Il existe dans la scarlatine deux formes d'albuminurie liées l'une cl l'autre, liés probablement, à une néphrite. L'une précoce, contemporaine de l'éruption : désignée sous le nom d'albuminurie fébrile, elle est très probablement liée ii une néphrite légère et passagère. On ne s'accorde pas sur sa fréquence, .lames Miller. Steiner, Gubler, Lécorché et Talamon la considèrent comme très fréquente. Cadet de Gassicourl au contraire dit ne l'avoir observée que très rarement. Il est probable que sa fréquence varie selon les épidémies. Quoi qu'il en soit, l'albuminurie de la période fébrile de la
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scarlatine ne se manifeste ordinairement par aucun symptôme. Il faut la chercher. Elle est, en tout cas, presque toujours passagère, et on cite seulement quelques cas très rares où elle a pu se prolonger pendant la convalescence. Exceptionnellement l'albuminurie fébrile s'accompagne d'hématurie et d'anurie (Juhel-Rénoy, Archives de médecine, 1886). Cet accidenl est rapidement mortel : mais ceci est l'immense exception, et presque toujours l'albuminurie du début de la scarlatine n'a aucune gravité. Quant à sa pathogénie, après avoir accusé l'hyper thermie, puis une altération dyscrasiquc du sang, elle semble manifestement sous l'influence d'une forme légère, précoce de néphrite infectieuse, conformément aux idées de Bouchard, Babès, Raskin et Gauchet. La néphrite infectieuse, si légère qu'elle soit. semble être la cause de l'albuminurie fébrile, ou tout au moins la cause la plus fréquente. C'est ce qui relie cette forme d'albuminurie précoce de la scarlatine à la seconde.
Albuminurie tardive. Néphrite scarlatineuse. — Si Cadet de Gassicourl la note dans 50 pour 100 des cas de scarlatine observés par lui, si Stevenson Thomson l'a observée 55 fois sur 112 cas, Jaccoud ne l'a pas constatée une fois chez un scarlatineux pendant 15 ans. La fréquence est donc variable selon les épidémies. Mais elle n'en constitue pas moins une des complications les plus fréquentes de la scarlatine. On ne la rencontre guère avant la fin de la première semaine, quelquefois dans le cours de la seconde, mais c'est surtout vers la 5e semaine de la maladie qu'on l'observe. Elle n'apparaît guère plus tard que la 6e semaine. J'en ai observé un cas survenu le 40e jour.
La néphrite scarlatineuse a un début essentiellement variable; dans beaucoup de cas, c'est insidieusement que la lésion se produit, sans amener aucun symptôme appréciable, aussi est-il de règle d'examiner les urines d'un scarlatineux tous les jours : j'ai vu d'assez nombreux cas de début insidieux pour insister sur l'utilité de cet examen quotidien de l'urine. Quoi qu'il en soit, ce début insidieux n'est pas le plus fréquent; presque toujours quelques symptômes appellent l'attention du médecin. C'est un peu de céphalalgie, quelques étourdissements, des vertiges, des troubles passagers de la vue; à ces phénomènes nerveux s'ajoutent quelques troubles digestifs, perte d'appétit, quelques vomissements, enfin quelques désordres très peu marqués du côté de l'appareil urinaire : douleurs de reins, pollakiurie, urines plus rares, plus foncées, mousseuses. C'est bien souvent à ces seuls symptômes que se réduit la symptomatologie de la néphrite au début : en même temps le malade pâlit, il y a une légère bouffissure de la face appréciable surtout le matin au réveil, et un peu d'anhélation.
C'est la forme clinique atténuée de la néphrite scarlatineuse. Dans beaucoup d'autres cas l'infiltration sous-cutanée est plus marquée. Elle peut se montrer d'emblée, précéder même l'albuminurie de quelques jours : ces cas pourtant restent suspects d'une erreur dans l'examen de l'urine. L'œdème envahit d'abord le visage, les paupières surtout, puis le reste du corps et devient général et permanent, constituant l'anasarque scarlatineuse avec des degrés variables dans son développement, connue bien long-
h, temps avant que l'on sût qu'elle fût sous la dépendance d'une néphrite. l( Dans certains cas, l'œdème, au lieu d'être généralisé ou limité à la face
ou aux paupières, présente des localisations anormales : on l'observe limité ?" aux bourses, aux replis aryténo-épiglottiques donnant les symptômes de l'œdème de la glotte qui peuvent marquer le début de la néphrite ; mais ce sont là des localisations exceptionnelles. Le plus souvent l'œdème est ou général constituant l'anasarque, ou limité à la face. Très souvent ces symptômes s'accompagnent d'une légère élévation de température. Enfin, dans d'autres ■ , cas, le début de la néphrite scarlatineuse se fait d'une façon brusque, éclatante, par une fièvre violente, des douleurs de reins très intenses, une if hématurie plus ou moins abondante et prolongée, présentant tous les earac- ' lères de l'hématurie rénale, des vomissements se produisent; et, si les ■l1 lésions rénales sont' étendues, on peut voir se développer rapidement tous les symptômes de l'insuffisance rénale ou urémie. J'ai vu des enfants enlevés *' très rapidement, en quelques jours, en quelques heures même, par des acei- '" dents de ce genre. Mais cette forme grave, suraiguë de la néphrite scarlati- 'M11' neuse est exceptionnelle.
esté» Dans ces formes graves il peut exister de l'anurie pendant quelques
» ' heures, même pendant un jour et plus. Celte aiiurie s'accompagne rapideilrep ment des symptômes les plus graves de l'anurie. liuinnn dit que Pisano l'a (la; vue durer 10 jours et l'entant guérir après une crise polyurique et sudorale ibeni.il La sécrétion urinaire une fois rétablie, l'urine présente les modifications iiiEri" d'abondance, de densité, de coloration communes à toutes les néphrites, et sur lesquelles il est inutile d'insister ici. La proportion d'albumine, dans ,ul y ees cas graves, peut être considérable, mais Cadet de G-assicourl oe I a jamais roduât 3 vm' dépasser f> grammes. Elle est formée, dans des proportions variables, de sa|]lg,f serine el de globuline.
(jjjll La marche el les symptômes ultérieurs de la néphrite sont essentiellc-
u ment variables suivant l'importance de la lésion rénale : quelquefois à peine
,,, marqués, ils sont dans d'autres cas aussi accentués que possible, les crises
,', | d'insuffisance urinaire se succédant à intervalles plus ou moins rapprochés.
Dans leur intervalle, les enfants présentent des troubles dyspeptiques plus
l ou moins marqués, des vomissements, de la diarrhée, une augmentation de
volume du foie signalée par Butin el, des manifestations pulmonaires, pous-
si bi«« anefl»
ces congestives, œdème pulmonaire, des troubles cardiaques consistant surtout en de la dilatation. Tous ces désordres des appareils pulmonaire et cardiaque s'accompagnent de palpitations, de dyspnée présentant souvent J 'apparence de dises asthmatiformes, à recrudescences nocturnes, dyspnée ■mi|(I d'origine nerveuse et de nature toxique. C'est en un mot le tableau clinique n. .au grand complet de la néphrite avec dépuration urinaire incomplète coniiiiln|lir situant l'urémie prolongée. Des troubles oculaires peuvent se montrer chez iiiiif l'enfant comme chez l'adulte, tantôt d'origine centrale, passagers, tantôt m'If" I permanents el -mis l'influence de la rétinite.
!&!»* Dans le plus grand nombre des ras, cependant, les symptômes ne sont hUis le r^- -, J aussi graves, ni aussi prolongés. Quand l'enfant a échappé aux phénoiaiarf uènes grave- qui caractérisent le début de la tonne intense de la néphrite
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scarlatineuse, l'anasarque persiste pendant quelque temps, les symptômes s'atténuent progressivement, et finissent par disparaître. Quant à la durée de la néphrite, elle est essentiellement variable et il est impossible de la fixer par des chiffres. Si la guérison de la néphrite scarlatineuse est la règle, l'albumine ne disparait guère avant 2 ou 4 semaines, et encore cette disparition rapide est-elle tout à fait exceptionnelle. Le plus souvent, l'albumine persiste longtemps, pendant des mois entiers, et avec un état général relativement bon. Après la guérison, il est nécessaire de surveiller attentivement et pendant longtemps les reins par un examen fréquent de l'urine. Souvent l'albuminurie reparait passagèrement, soit à la suite d'une fatigue, d'un refroidissement, soit sous l'influence d'un écart de régime. Pendant fort longtemps, le rein reste un organe peu résistant; toutes les infections, même les plus légères, peuvent l'impressionner. Ces notions sont importantes; les analyses d'urine, même les plus complètes, ne. donnent que des renseignements approximatifs sur l'état du rein, et, longtemps après la guérison apparente de la néphrite, le médecin doit exiger de grandes précautions, et un régime sévère, s'il veut garantir le malade contre un retour offensif d'autant plus dangereux que son début est insidieux, passe inaperçu par conséquent, et peut amener pour l'avenir les conséquences les plus graves. Car la néphrite scarlatineuse peut devenir chronique, et constituer un véritable mal de Bright, avec toutes ses conséquences. Charcot et Liartels avaient nié cette possibilité ; ce passage à l'état chronique est très rare pour Liebermeister et Labadie-Lagrave. Mais sa réalité est indéniable. Cornil et Ranvier, Brault, Picot, Guinon ne la mettent pas en doute, et, pour moi, je me rappelle avoir vu mourir à l'hôpital Trousseau une enfant atteinte d'un mal de Bright remontant à plusieurs années et dont le début avait été nettement causé par une scarlatine.
Pathogénie de la néphrite scarlatineuse. — Les recherches récentes ont démontré que le streptocoque est l'agent de la néphrite. Marie Baskin l'a trouvé plusieurs fois dans les reins malades, seul ou associé à un diplocoque. Lîabès, sur 50 cas de néphrite, a isolé 26 fois le streptocoque dans les reins malades. Sur ces 26 cas, il a pu le retrouver 5 fois dans les coupes, formant des chaînettes dans les anses glomérulaires, sur les capsules de Bowmann, et entre les cellules épithéliales; dans 5 cas, où il s'agissait de gros reins blancs avec infiltration embryonnaire, les streptocoques remplissaient quelques-uns des petits vaisseaux (Guinon). La nature parasitaire de la néphrite n'est donc plus discutable. C'est une des manifestations de la septicémie scarlatineuse dont l'agent est le streptocoque.
Est-ce à dire qu'il faille nier l'influence du refroidissement sur son développement? Autrefois c'est à lui seul qu'on l'attribuait; la précision des notions actuelles, en nous faisant connaître l'agent pathogène de la néphrite, ne peut cependant enlever au refroidissement toute influence occasionnelle, quand on se rappelle surtout combien souvent on le note au début d'une néphrite scarlatineuse. Il est possible, probable même que le streptocoque existe dans les reins de scarlalineux qui ne présentent aucun trouble fonctionnel de cet organe. Vienne un trouble de circulation du rein sous l'in-
SCARLATINE. loi
flaence d'un refroidissement, ou d'un écart de régime, la néphrite peut se développer. Je pense en effet, avec M. Jaccoud, que, pendant le cours de la scarlatine et à sa suite, le rein constitue un organe très vulnérable et qu'il Faut éviter tout ce qui peut en troubler le fonctionnement, le refroidissement et les écarts de régime. C'est pour cela que, suivant l'opinion de l'éiuinerit professeur de la Faculté, j'ai l'habitude de maintenir les scarlatineux au régime lacté, absolu pendant une quinzaine de jours, mitigé ensuite; et j'attribue à cette manière d'agir le fait que je n'observe presque jamais de néphrite chez les scarlatineux soumis à mes soins.
Anatomie pathologique. — La néphrite scarlatineuse, comme les autres néphrites, a passé, au début des éludes histologiques entreprises à son sujet. par les mêmes alternatives; on a voulu la systématiser, la spécifier : Ki'lsch, Kiener, Charcot, en ont fait un type de néphrite interstitielle aiguë; Klebs la considère comme exclusivement glomérulaire ; d'autres, comme Lecorché, Bartels, Lancereaux, ont fait ressortir l'importance des lésions parenchymateuses. En vérité, la néphrite scarlatineuse, comme les autres variétés de néphrite, ne se cantonne pas dans une région déterminée du
rein; elle frappe aussi bien la région glomérulaire que celle des pyramides, les vaisseaux et le tissu ronjonrlif que les épithéliums. C'esl une néphrite
mixle. (iiiinon, dans son article du Trailr <lc médecine, l'a 1res e plètemenl
décrite; aussi, comme depuis celle époque il n'ï a pas eu de travaux importants à ce sujet, je ne saurais mieux faire uue de reproduire les principaux traita de sa description.
Lorsque le malade succombe dans les premiers jours de la scarlatine, et que le rein présente déjà des lésions, il esl bvperbéinié, dur; la coupe est rouge foncé. L'épithélium «le la capsule de Bowmann commence à desquamer, celui des tubes contournés est tuméfié, infiltré de Granulations graissensés, les cellules embryonnaires s'accumulent autour des vaisseaux. C'esl une néphrite diffuse aiguë, légère (Cornil et Brault). Lorsque le malade a succombé à une période plus avancée de la maladie, l'aspect du rein esl variable suivant l'époque à laquelle la mort a eu lieu. Tantôt il est hyperhémié avec des hémorrhagies intra-tubulaires; tantôt il présente dés hémorrhagies, soit à sa surface, soit à la coupe; tantôt il a l'apparence du gros rein blanc; à la coupe, les glomérules l'ont une saillie rougcàtre sur un fond blanc jaunâtre; les épiibéliuins sont toujours profondément altérés dans celle forme. Enfin lorsque les malades succombent à une période plus avancée encore, le rein peut présenter les caractères du petit rein contracté.
les lésions histologiques frappent tous les éléments du rein. Klebs, Rosenstein, Litten. ont insisté sur la glomérulite, et en font la caractéristique du rein scarlatineux. Les glomérules sont toujours altérés, souvent imperméables. Mais quelles sont les lésions? Ici, les histologistes ne s'entendent plus.. Pour Klebs, il y a multiplication des noyaux interstitiels du paquet vasculaire; pour Litten, ce sont les noyaux de la paroi vasculaire elle-même. Klebs explique l'urémie par la compression, Litten l'attribue à l'obstruction des \aisseaux. Pour Kelsch, tous les éléments des glomérules
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sont lésés et transformés en une masse nucléaire. Cornil et Brault donnent moins d'importance aux lésions glomérulaires et font jouer un grand rôle à la diapédèse.
L'épithélium de la capsule est gonflé au début, un exsudât granuleux cl fibrineux la distend, sépare le bouquet glomérulaire de la capsule et le refoule vers le hile; de nombreux leucocytes émigrés des vaisseaux, des granulations graisseuses (Litten) se mêlent à cet exsudât. On y trouve des hématies dans les cas aigus, quelquefois une véritable hémorrhagie. A un degré plus avancé la sclérose envahit tout le bouquet vasculaire, la capsule s'épaissit et s'entouie de tissu fibreux. L'épithélium est toujours touché. La dégénérescence graisseuse des épithéliums constitue souvent avec la glomérulite la seule lésion. Pour Leichtenstein, Bartels, Lancereaux, Lecorché, les lésions épithéliales sont prédominantes : ce seraient la tuméfaction trouble, la disparition des noyaux, la désintégration et la chute de l'épithélium. Ces lésions atteignent les tubes contournés, les tubes droits et les anses de Henle. Les lésions interstitielles sont aussi importantes; il existe une diapédèse considérable des globules blancs qui constitue autour des capillaires qui accompagnent les tubes droits un véritable œdème lymphatique. Les noyaux embryonnaires ou les leucocytes abondent partout entre les tubes, et surtout autour des glomérules. Cette lésion existe surtout dans les formes aiguës et rapides. Litten a signalé une dégénérescence hyaline des vaisseaux, et Fischer la périartérite des petites artères.
Diagnostic. — Le diagnostic de la scarlatine ne présente généralement aucune difficulté, et pourtant elle est souvent méconnue. Cela tient à ce que beaucoup de médecins n'ayant pas passé par les hôpitaux d'enfants n'onl jamais vu de scarlatine. C'est une pyrexie relativement rare chez l'adulte, assez rare pour qu'en 6 ans, dans un grand service de l'hôpital Tenon, je n'aie pu en montrer qu'un cas aux élèves. De plus l'éruption de la scarlatine, n'atteignant que rarement le visage, doit être recherchée ; si on n'y pense pas, on ne la cherche pas là où elle existe, et on la méconnaît.
Toutes les fois qu'on est appelé auprès d'un enfant atteint d'angine, il faut songer à la possibilité d'une scarlatine, la chercher dès le premier jour. et les deux ou trois jours suivants. J'attache une grande importance à cette règle de pratique, dont j'ai maintes fois vérifié l'utilité, et que je recommande constamment à mes élèves. Elle est basée sur la variabilité extrême des caractères de l'angine de la scarlatine. J'ai insisté sur ce fait en décrivant les symptômes, et montré que la pharyngopathie varie depuis le simple énanthème, jusqu'à l'angine la plus intense, d'apparence même diphtérique. En se conformant à cette règle, on évitera toujours l'erreur si grave pour le médecin, si dangereuse par ses conséquences pour le malade, de méconnaître une scarlatine.
Le diagnostic doit être envisagé à deux périodes : les phénomènes du début, le diagnostic de l'éruption. La scarlatine débute brusquement, par de la fièvre et des vomissements. Ce mode de début est si fréquent qu'il fa»1 y songer toujours lorsque ces phénomènes se présentent avec une grande intensité. A vrai dire, beaucoup de maladies aiguës débutent ainsi. Mais celle
brutale entrée en scène est tellement dans les allures de la scarlatine que, lorsqu'elle existe, le médecin doit y penser. C'est l'examen complet du malade qui lui permettra de se prononcer.
Quand les phénomènes généraux sont très développés, et qu'il s'agit du début de ces scarlatines malignes, dans lesquelles le malade passe en quelques heures d'une santé parfaite aux désordres nerveux les plus graves, le diagnostic serait impossible sans la notion de contagion ou d'épidémie.
Est-il nécessaire de parler du diagnostic entre la scarlatine et la variole? L'erreur ne pourrait être commise que lorsqu'il y a un rash scarlatiniforme au début : la douleur de reins si intense, si caractéristique, l'absence d'angine, l'apparition rapide des papules varioliques lèveront rapidement tous les doutes. Du reste, le rash de la variole a souvent une apparence ecchymotique qui n'existe qu'exceptionnellement dans la scarlatine.
Les phénomènes de catarrhe de la rougeole sont assez caractéristiques pour qu'il n'y ait pas d'erreur, même si l'éruption ne présente pas de caractère très net.
La rubéole, cette fièvre éruptive si intéressante que nous ne connaissons bien que depuis quelques années seulement, pourrait prêter à l'erreur, par ce fait que son éruption peut, dans certains cas, prendre l'apparence scarlatineuse. Il n'y a pas d'angine dans la rubéole; on y constate presque toujours un léger catarrhe oculo-nasal. Mais ce qui la caractérise absolument, c'est l'adénopathie cervicale et sous-occipitale, si nette, et dont la ressemblance à tous les points de vue avec l'adénopathie de la syphilis est si remarquable. De plus, l'éruption est presque toujours hybride, scarlatineuse en certains points, rubéolique en d'autres.
L éruption une fois constituée, il ne peut y avoir de doute, si tous les symptômes de la scarlatine sont au complet. Mais s'il s'agit de formes légères, de ces formes frustes dont j'ai parlé, il y a lieu souvent de se demander si l'on est en présence d'une scarlatine ou d'une éruption scarlatiniforme. De nombreuses influences peuvent déterminer en effet des érythèmes qui comme aspect, comme localisation, simulent absolument la scarlatine. Pourlant, dans le plus grand nombre des cas, il s'agit d'érythème polymorphe, et ce caractère a une grande importance.
La belladone, l'opium, la quinine, dans certains cas très rares, mais qu'il est important de connaître, peuvent donner lieu à des érythèmes dont l'apparence est absolument celle de la scarlatine. J'ai vu un fait où le diagnostic eùl été des plus difficiles sans l'absence de fièvre et d'angine, et sans la notion de récidive constante sous l'influence de la moindre dose de quinine. Guinon dit avoir vu un fait où l'antipyrine détermina une éruption scarlatiniforme avec angine et lièvre intense ; le catarrhe oculaire permit d'éviter l'erreur. Généralement l'antipyrine détermine un érythème polymorphe qui ne ressemble nullement à la scarlatine.
Les érythèmes déterminés par le mercure sont plus difficiles à reconnaître. Lorsqu'il s'agit de formes légères, l'erreur est facile à éviter; mais dans les formes graves, pyrétiques, la ressemblance avec la scarlatine peut être absolue, ainsi que Morel-Lavallée l'a bien montré (Revue de médecine,
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juin 1890). L'éruption hydrargyriquc en elle-même ressemble absolument à celle de la scarlatine; c'est le même élément éruptif, formant par sa confluence les mêmes nappes éruptives, c'est la même miliaire. Ordinairement-, il n'y a ni fièvre, ni angine, et la miliaire seule desquame avec les caractères si nets que j'ai indiqués; mais dans les formes graves le début peut être fébrile et brusque, et on a pu observer de la desquamation de la langue. Quant à la desquamation cutanée, dans ces cas, elle ressemble absolument à celle de la scarlatine ; mais elle commence plus tôt, du 5e au 8e jour, et elle peut se renouveler plusieurs fois : quoi qu'il en soit, dans ces formes graves d'hydrargyrisme, le diagnostic serait impossible sans la notion d'étiologie,
L'érythème scarlatiniforme desquamatif, ou la dermatite exfoliatriee récidivante pourrait être facilement confondue avec la scarlatine au déimt. Cependant, les phénomènes généraux sont très peu marqués, alors que l'éruption est plus prononcée que celle de la scarlatine. Cette discordance entre les lésions locales très intenses, et les phénomènes généraux légers ou nuls, signalés par Besnier et Brocq, a une très grande importance. Si l'on y joint l'absence d'angine et d'adénopathie sous-maxillaire, on pourra, même au début, reconnaître la véritable nature des accidents, qui sera évidente au bout de quelques jours, par la précocité de la desquamation, qui est très abondante et se montre déjà alors que l'éruption est dans son plein développement. La chute des poils et des ongles appartient à la dermatite exfoliatriee et non à la scarlatine. 11 est certain que les cas de scarlatine cités par Graves, et dans lesquels il dit avoir observé la chute des poils et des ongles, appartiennent à la dermatite exfoliatriee et non à la scarlatine. La notion de la récidive si fréquente dans la dermatite exfoliatriee a aussi une grande importance au point de vue du diagnostic.
Les érythèmes scarlatiniformes qu'on observe dans certaines maladies infectieuses, la diphtérie et la fièvre typhoïde en particulier, pourraient dans certains cas entraîner des erreurs de diagnostic. Dans la diphtérie, ces érythèmes sont généralement assez tardifs, et, à elle seule, leur date d'apparition suffirait à fixer leur véritable nature. Mais, quand ils sont très précoces, le diagnostic peut être très difficile. Il faut, dans ce cas, attendre la desquamation de la langue, et même celle de la peau pour pouvoir se prononcer; pourtant si l'examen bactériologique, pratiqué dès le début, montre la présence du bacille de Lœffler dans les exsudats pharyngés, le diagnostic sera beaucoup facilité, puisque l'on sait que l'angine du début de la scarlatine est très exceptionnellement diphtérique.
Quant à l'érythème scarlatiniforme de la fièvre typhoïde signalé par Murchison et observé depuis par beaucoup de médecins, c'est en se basant sur les mêmes considérations qu'on pourra le reconnaître. Les recherches récentes ont montré, du reste, que beaucoup de faits décrits autrefois comme des coïncidences de scarlatine soit avec d'autres fièvres éruptives, soit avec d'autres maladies, ne sont que des faits d'éruptions scarlatiniformes dues à des infections secondaires aujourd'hui très connues et dont le streptocoque est presque toujours l'agent.
En somme, le diagnostic de la scarlatine est relativement facile. Il est des
faits, cependant, où l'analyse la plus minutieuse, l'observation ultérieure la plus attentive ne peuvent donner une certitude. Dans ces cas, la conduite à tenir n'est pas douteuse; il faut trancher la question dans le sens de la scarlatine, parce que le malade serait exposé, en cas d'erreur, aux complications les plus graves, et le médecin aux responsabilités les plus lourdes.
Pronostic. — Rien n'est plus difficile à fixer que le pronostic de la scarlatine ; il varie du plus bénin au plus grave. C'est affaire d'épidémies : certaines sont remarquables par une extrême bénignité, d'autres par une gravité formidable, sans qu'il soit possible de savoir la raison de ces différences. C'est également affaire de race. La scarlatine semble d'une façon générale beaucoup plus grave en Angleterre que sur le continent, et il semble que les Anglais, même lorsqu'ils n'habitent plus l'Angleterre, conservent cette vulnérabilité plus grande à la scarlatine. On sait qu'à Boulogne et à Calais, où les populations anglaise et française sont juxtaposées, et soumises à des conditions hygiéniques semblables, les scarlatines graves sont beaucoup plus fréquentes chez les Anglais que chez les Français. C'est aussi affaire de famille: certaines familles sont décimées par la scarlatine pendant des épidémies qui sont moins cruelles pour d'autres. Il y a de nombreux exemples de ces faits qui pourraient s'expliquer, peut-être, par des conditions d'hygiène particulières à ces familles. Même incertitude au point de vue du pronostic, de l'évolution de la maladie. Telle scarlatine d'apparence bénigne peut devenir grave inopinément, soit par l'apparition brusque, inexplicable de phénomènes de malignité, soit par la production de complications imprévues. Parmi ces complications, beaucoup se montrent insidieuses, demandent à être cherchées ; aussi le rôle du médecin dans le traitement de la scarlatine estil considérable; et ce traitement exige-t-il une grande attention.
Traitement de la scarlatine. — Pour le décrire méthodiquement, il faut envisager à part les cas de scarlatine simple, normale, d'intensité moyenne, sans complications, et les formes graves ; en outre la conduite à tenir en présence des nombreuses complications possibles de la scarlatine doit être exposée séparément.
Traitement de la scarlatine simple, sans complications. — A vrai dire, le rôle des médecins, en pareil cas, se borne à prescrire des règles d'hygiène. Mais comme elles ont une grande importance, et que la marche régulière de la maladie dépend en grande partie de leur exécution, il est important de les exposer avec détail.
Le médecin doit se préoccuper d'installer le malade aussi confortablement que possible, et, pour prévenir les complications, d'assurer aussi complètement qu'il le pourra l'asepsie des cavités nasale et buccale. J'ai assez longuement parlé de l'origine le plus souvent pharyngée de ces complications pour n'avoir pas besoin d'insister sur l'importance de cette pratique. Il devra se préoccuper également d'assurer le bon fonctionnement de la peau du malade, et de prévenir la contagion des autres personnes de la maison.
La chambre d'un malade atteint de scarlatine doit être, s'il est possible, vaste et bien aérée. Elle doit être débarrassée de tous les objets inutiles, conlenir aussi peu de meubles et de tentures que possible. L'air y sera renou-
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vclé, soit en faisant un feu clair dans la cheminée, soit en ouvrant la porte communiquant avec une chambre voisine. La température n'y sera pas trop élevée, 1 7 à '20 degrés au plus. Baginsky ne craint pas le froid pour ses malades : il recommande de laisser la fenêtre ouverte hiver comme été; j'avoue n'avoir jamais employé cette pratique, qu'il y aurait quelque peine à faire accepter par nos familles françaises.
Il faudra veiller à la position du lit du malade qui ne devra pas être exposé à des courants d'air d'une porte ou d'une fenêtre vers la cheminée, Cette précaution a de l'importance. On a vu des complications de néphrite ou de rhumatisme pour la production desquelles la position défectueuse du lit semble n'avoir pas été sans influence. Le personnel qui donnera des soins au malade ne devra pas, quand la situation et l'installation de la famille le comportent, communiquer avec les autres personnes de la maison. C'est là une prescription impossible à réaliser dans la pratique, tout au moins dans l'immense majorité des cas. Le port de la blouse par les personnes qui soignent les malades, et par le médecin pendant ses visites, constituera, avec les lavages des mains avec une substance antiseptique, la liqueur de Van Swieten surtout, une précaution suffisante. Ce sont là des moyens très suflisants de s'opposer à la propagation de la scarlatine : quand ils peuvent être rigoureusement mis en œuvre, la contagion ne se fait pas aux personnes de la famille que leur devoir ou leur service ne fixe pas auprès du malade. De plus, pendant toute la durée de la maladie, si l'on exerce à Paris ou dans une ville où il existe des étuves à désinfection, le linge du malade devra être mis à part dans un sac et envoyé à l'étuve où il sera désinfecté avant d'être livré au blanchisseur. A la campagne, ou dans les villes dépourvues d'appareil à désinfection, on devra avant de l'envoyer au blanchissage le plonger pendant plusieurs heures dans un vase contenant une solution phéniquée au 25e par exemple. Ceci dit des conditions d'installation du malade et de l'organisation de son service, revenons aux soins que nous devons lui donner.
Pendant les premiers jours, et jusqu'à ce que l'éruption soit complètement développée, j'ai l'habitude de prescrire une potion à l'acétate d'ammoniaque à dose variable suivant l'âge de l'enfant, 0 gr. 50 au-dessous d'un an, 1 gramme d'un an à trois ans. de 2 à 5 grammes de quatre à quinze ans; j'y ajoute de l'alcoolature de racine d'aconit, et de la teinture de digitale, à doses variables suivant les âges, si la fièvre est violente, et s'il y a de l'agitation.
Quand l'éruption est complètement développée, l'acétate d'ammoniaque peut être suspendu; on peut continuer l'alcoolature d'aconit pendant le temps que la fièvre persiste, si elle se maintient à un taux assez élevé. Maisce n'est là qu'une médication accessoire et passagère; l'important est de s'occuper dès le début d'assurer l'antisepsie de la bouche, du nez et de la peau.
L'angine de la scarlatine doit être traitée avec une persévérance d'autant plus grande, que l'on sait que le pharynx est l'habitat primitif du streptocoque, qui, dans une de ses variétés tout au moins, semble être, sinon l'agent pathogène de la scarlatine, du moins le microbe qui détermine le plus grand nombre de ses complications ; et qu'une fois l'angine guérie ou amé-
liorée, la desquamation de la bouche, de la langue, du pharynx va laisser tout ouverte à l'absorption cette grande étendue de muqueuse. A titre de pansement, d'attouchement détersif, il est utile de toucher deux ou trois l'ois par jour la gorge avec un tampon d'ouate trempé soit dans du jus de citron s'il s'agit de manifestations pharyngées peu intenses, soit dans un collutoire à l'acide salicylique si les lésions sont plus accentuées. Voici la lormule que je prescris ordinairement:
Glycérine 18 grammes
Alcool à-90° 2 —
Acide salicylique 1 gramme
Pour bien faire ces attouchements, il est bon de nettoyer d'abord la gorge avec un tampon d'ouate sèche, et de faire ensuite l'attouchement avec un autre tampon imbibé du collutoire ; ils doivent être pratiqués légèrement. On doit les cesser lorsque tout exsudât a disparu et surtout lorsque la muqueuse a pris cet aspect rouge écarlate et vernissé qui résulte de la chute de l'épithélium. A cette période en effet ces attouchements seraient douloureux, irritants, et il faut se borner aux lavages. Du reste, il faut prescrire dès le début les grands lavages de la bouche faits au moins deux fois par jour avec de l'eau boriquée chaude à 5 ou 4 pour 100. L'eau phéniquée doit être proscrite pour ces lavages, les enfants avalant souvent quelques gorgées de liquide, ce qui ne serait pas sans inconvénient s'il s'agissait d'une solution phéniquée même faible, l'enfant y étant très sensible. A vrai dire, je crois que, dans ce cas, comme dans la diphtérie, l'eau bouillie serait aussi utile, le lavage agit comme agent détersif, simplement mécanique, en enlevant les sécrétions bucco-pharyngées. Ces injections doivent se faire soit avec l'irrigateur, soit avec un vase maintenu élevé, et muni d'un tube de caoutchouc aboutissant à la canule en os qui est maintenue sur la langue et l'abaisse pendant qu'une personne tient la tête de l'enfant inclinée en avant au-dessus d'une cuvette. Ces injections, qui doivent être continuées, en les réduisant à deux par jour après la guérison de l'angine, pendant toute la durée de la maladie et même pendant une quinzaine de jours après la première sortie, ont une très grande importance : non seulement en assurant, dans une certaine mesure, l'asepsie buccale, par le fait de l'élimination fréquente des sécrétions qui s'accumulent dans cette cavité, elles constituent un moyen de prévenir les complications de la scarlatine, dont l'agent pathogène, le streptocoque, a pour habitat la cavité buccale dès le début de la maladie, mais encore elles ont une utilité réelle au point de vue prophylactique. J'ai insisté sur ce point en étudiant l'étiologie et la pathogénie de la scarlatine.
Je ne conseille pas les injections nasales, ayant observé des cas assez nombreux d'otites qui m'ont semblé déterminés par des injections données d'une façon imparfaite. Si l'enfant est assez grand, je fais renifler deux fois par jour de l'eau boriquée, ou de l'eau bouillie, et, après chacun de ces lavais, introduire dans les narines aussi profondément que possible de la vaseline boriquée au 10e, ou bien insuffler dans chaque narine une fois par jour, de la poudre d'aristol. Carslaw, de Glasgow (Semaine médicale, 24 octobre
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1894), pour assurer l'antisepsie des cavités nasales, recommande l'introduction dans les narines de bougies médicamenteuses en gélatine contenant de l'eucalyptol, ou de l'iodoforme. Ces bougies y sont laissées à demeure. Cette pratique me semble difficile, sinon impossible à faire tolérer par les enfants, Je fais également laver matin et soir la vulve des petites filles avec de l'eau boriquée, que je remplace par une solution de sublimé au cinq millième s'il y a le moindre indice de vulvite. Dans ce cas il est nécessaire de faire un pansement de la vulve après chaque lavage, avec de l'ouate aseptique imbibée de la solution de sublimé, ou enduite d'une pommade boriquée, salolée, ou iodoformée.
La peau des scarlatineux doit être l'objet de soins attentifs qui ont pour but d'en assurer le bon fonctionnement en facilitant et en hâtant la desquamation. Beaucoup de médecins recommandent dès le début l'emploi des bains tièdes ou des lotions. C'est une excellente pratique, fort utile à l'hôpital où elle est appliquée par un personnel expérimenté, mais assez délicate à instituer en ville, où le plus souvent le personnel qui sert le malade manque de l'expérience nécessaire à ce sujet; de plus les familles n'acceptent les bains qu'à titre d'exception dans les cas graves : s'il survenait un accident de convalescence, on ne manquerait pas de l'attribuer à l'emploi des bains et de le reprocher au médecin. À vrai dire, dans les cas légers, où l'indication des bains n'existe pas, on peut y suppléer facilement; je fais dès le début laver les mains tous les jours avec de la liqueur de Van Swieten étendue de cinq fois son volume d'eau chaude ayant bouilli ; mêmes précautions pour le siège et les parties génitales ; le visage est lavé tous les jours avec un tampon d'ouate imbibée d'eau boriquée ou d'eau chaude ayant bouilli; les ongles soigneusement nettoyés chaque jour. Enfin, tous les jours, dès que la fièvre est tombée, je fais onctionner la surface du corps avec de la vaseline boriquée. C'est un moyen d'aseptiser la peau, de favoriser la desquamation, et, quand elle se produit, de faciliter la chute des squames épidermiques. C'est du reste une pratique indiquée par West qui conseillait de faire deux fois par jour pendant l'éruption, une fois par jour pendant la convalescence, des onctions sur toute la surface du corps avec de l'axongc fraîche. Scoutteten alternait les frictions sur tout le corps avec une flanelle imbibée d'huile chauffée au bain-marie, et les grands bains tièdes prolongés, Il usait de cette pratique au début de la période de desquamation qu'il rendait ainsi beaucoup plus rapide. Ces onctions avec des corps gras aseptiques sont excellentes et, dans les cas simples, rendent de grands services, autan! que les bains qu'on hésite souvent à prescrire, quand il n'y a pas nécessité, et que très souvent l'installation des malades rend difficiles à organiser.
Cependant, pendant la période de desquamation, les bains tièdes sont très utiles ; grâce à eux la desquamation se produit beaucoup plus rapidement. L'alimentation du malade doit être rigoureusement surveillée. Avec le professeur Jaccoud, je pense que le régime lacté absolu prescrit dès le. débiij doit être continué jusqu'après la chute de la fièvre, et j'attache comme lm une très grande importance à cette pratique. Le lait est un excellent aliment
produisant peu de toxines intestinales ; sa digestion est facile, et surtout il assure la diurèse. Or, dans la scarlatine, connue dans toutes les autres maladies infectieuses, le médecin doit se préoccuper du bon fonctionnement du rein, qui, on le sait, est une des principales voies d'élimination des toxines ; à ce double point de vue le régime lacté a une importance extrême dans la scarlatine. Jusqu'à la chute complète de la fièvre, je prescris donc le régime lacté absolu ; quand la température est revenue depuis plusieurs jours à la normale, et que l'appétit commence à renaître, j'y ajoute du chocolat, du café au lait, du potage au lait, puis des œufs; ce n'est qu'au bout d'une huitaine de jours de ce régime, la quantité d'aliments étant ainsi progressivement augmentée, que j'autorise la viande et les légumes, ne donnant bien entendu jamais ni poisson, ni viande de porc, ni mets épicés; mais, alors même que le malade s'alimente normalement, il ne boit que du lait aux repas, et, dans leur intervalle; j'exige un litre, un litre et demi, deux litres de lait, suivant l'âge des enfants, et je continue ce régime lacté mixte, jusqu'au 40e jour, et au delà. Comme le professeur Jaccoud, je n'ai jamais vu de malades soumis à ce régime et prenant les précautions nécessaires contre le froid, présenter de l'albumine pendant la convalescence de la scarlatine. Je lui attribue, à ce point de vue, une valeur prophylactique très importante.
Ziégler (de Potsdam) suit cette pratique, et en 6 ans, sur 100 enfants traités, il n'a pas observé un seul cas de néphrite. Bien entendu, j'autorise le malade à boire, indépendamment du lait, des boissons, tièdes pendant la période fébrile, à la température de la chambre ensuite, aqueuses, légèrement acidulées, ou additionnées d'un sirop choisi selon le goût de chacun : il est important que les scarlatineux comme tous les malades atteints de maladies infectieuses boivent beaucoup, pour exciter les fonctions du rein, et entraîner dans les urines les matériaux usés et les toxines qui menacent la vitalité des cellules organiques.
Combien de temps le malade doit-il rester au lit? Quinze jours à trois semaines au moins, suivant l'intensité de la scarlatine. Je ne permets guère le premier lever avant trois semaines, à moins de scarlatine très bénigne, et pendant la saison chaude. Le séjour à la chambre doit durer six semaines en tout. La première sortie n'aura pas lieu avant le 40e jour, et encore elle sera subordonnée au temps. Si l'on a affaire à des cas dans lesquels la desquamation soit très prolongée, la première sortie devra être différée, aussi bien pour le malade que pour les personnes avec lesquelles il pourrait se trouver en contact. Mais, en prenant les soins de la peau indiqués plus haut, ces desquamations prolongées ne s'observent guère.
Tel est le traitement d'une scarlatine normale : repos au lit, régime lacté, antisepsie de la bouche, de la gorge et de la peau, telles en sont les principales indications. En s'y conformant, on n'observera jamais d'accidents dans le cours d'une scarlatine de moyenne intensité. Il me faut maintenant indiquer la conduite à tenir dans les formes graves, anormales, malignes de la scarlatine, et le traitement des complications qui peuvent se présenter pendant la convalescence.
Traitement des formes anormales de la scarlatine. — Dans les formes
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ICO MALADIES INFECTIEUSES
anormales de la scarlatine, le danger vient surtout de l'hyperthermie, des accidents nerveux qui l'accompagnent presque toujours, mais peuvent pourtant se montrer en dehors d'elle et de l'intensité de l'angine.
Lorsque la fièvre atteint et dépasse 40 degrés et se maintient à ce taux sa continuité devient un danger ; de plus elle s'accompagne toujours d'un délire plus ou moins violent, d'une agitation très vive, et très souvent de troubles dans les fonctions du rein, caractérisés surtout par le peu d'abondance de l'urine. Elle nécessite alors une médication dirigée particulièrement contre elle. Avec presque tous les médecins, je crois que les substances antipyrétiques de la matière médicale, sauf la quinine, ne doivent pas être employées. L'antipyrine, l'acide salicylique, le salicylate de soude sont tous plus ou moins toxiques, et, dans ces formes graves, il faut les laisser de côté. La quinine, soit sous forme de sirop, soit en suppositoires, la digitale peuvent être employées, mais, dans les formes avec hyperthermie intense, la balnéation froide ou tiède, seule, donne de bons résultats. Ici, comme dans la fièvre typhoïde, l'eau froide rend les plus grands services. Non seulement elle abaisse la température, mais elle calme l'agitation nerveuse, détermine presque toujours un sommeil plus ou moins prolongé et surtout elle amène la diurèse. L'action sur le pouls est également des plus manifestes; il tombe de 180 à 150 chez les enfants. La diarrhée et les vomissements, très fréquents dans ces formes graves, s'atténuent ou cessent sous l'influence de la balnéation. L'action de l'eau froide à tous ces points de vue est merveilleuse. C'est Currie qui l'employa le premier en 1798 sous forme d'affusions froides. Les deux premiers malades à qui il les appliqua furent ses deux fils atteints de scarlatine maligne. Après leur guérison, il les prescrivit à un grand nombre de malades, et en fixa dès lors les deux indications qui nous guident encorr aujourd'hui : l'hyperthermie. et les accidents nerveux. Currie procédait de la façon suivante : le malade était porté nu dans une baignoire, cl on projetait sur lui plusieurs seaux d'eau aussi froide que possible. Ces allusions étaient répétées toutes les heures. Trousseau adopta cette pratique.
Brand, Jurgensen, Bartels, Liebermeister, Colin, préconisèrent les bains froids à 18 degrés ou 25 donnés systématiquement dès que la température atteint 59°, 5. Le bain froid, loin de faire rentrer l'éruption (c'est la terreur qu'en ont les familles), la ranime plutôt; il a une action sédative très marquée, et abaisse la température d'un degré, d'un degré cl demi. Quand il existe du délire, il est très utile de verser sur la tête et la nuque du malade, pendant le bain, de l'eau froide. Le bain doit être prolonge pendant dix minutes, un quart d'heure, suivant la façon dont le malade If supporte. Mais son action n'est que passagère. Il faut le renouveler toutes les trois ou quatre heures, ou, pour parler plus exactement, dès quela température s'élève de nouveau et atteint 39°, 5. Dans un cas de scarlatine maligne avecanurie, les bains froids appliqués par Juhel-Rénoy ont sauvé un enfant* cinq ans qui avait de l'hyperthermie, du délire, des convulsions, du coma. Le premier bain fut donné à 25 degrés, avec eau froide à 16 degrés sur la tête ; l'enfant frissonne au bout de 6 minutes et sort du bain qui n'avait
plus alors que 22 degrés. Le cours des urines se rétablit, et le coma disparut. (Comby, Traité de thérapeutique appliquée, IV.)
Il n'y a pas à hésiter : dans les formes très graves de scarlatine maligne, les bains froids systématiquement employés peuvent seuls sauver le malade. L'asphyxie, la tendance au collapsus cardiaque constituent les seules contreindications à l'emploi des bains froids. Dans ces cas, lorsque les accidents cardiaques ne sont pas assez intenses pour qu'il soit impossible de recourir à la balnéation, il est préférable d'employer les bains tièdes.
Du reste, les bains tièdes à 30 degrés, 55 degrés, rendent, dans les Cormes moins graves de scarlatine, les services les plus signalés. J'en ai obtenu dans beaucoup de cas des résultats excellents, et dans ma pratique je les emploie très souvent, dans les formes hypertb.ermiqu.es, avec accidents nerveux d'intensité moyenne, réservant les bains froids pour les formes très graves.
Du reste l'hydrothérapie peut être employée sous d'autres formes : les lotions froides ont la même indication que les bains. On emploie l'eau à 20 ou 25 degrés. On passe sur toutes les parties du corps du malade, en exerçant une pression assez forte, une grosse éponge largement imbibée d'eau. La lotion dure de une à deux minutes, et après elle, comme après le bain, le malade, qu'on n'essuie pas, est enveloppé dans des couvertures chaudes. Ce n'est qu'au bout d'une demi-heure au moins que sa chemise lui est remise. Les effets de ces lotions sont excellents, moins marqués pourtant que ceux du bain froid.
L'enveloppement froid, recommandé par Baginsky et bien éluclié par notre collègue Rendu, peut rendre aussi de grands services. On enveloppe, pendant plusieurs heures, le malade dans un drap trempé dans de l'eau à 12 ou 14 degrés, bien exprimé, et disposé de telle sorte qu'il soit en contact avec toutes les parties du corps. Ces enveloppements peuvent être renouvelés toutes les quatre ou cinq heures. Certes, ces enveloppements n'ont pas l'efficacité des bains froids, mais ils n'en sont pas moins très utiles. Il faut aider l'action de l'eau froide ou tiède, par l'alcool, les excitants. parmi lesquels l'acétate d'ammoniaque aux doses indiquées plus haut, les toniques.
Le chloral agit bien comme adjuvant de la balnéation contre le délire, à dose variable suivant l'âge de l'enfant.
La scarlatine, comme toutes les maladies infectieuses, se complique souvent d'accidents cardiaques qui constituent, dans certains cas, une contreindication absolue à la balnéation. Quand ils s'accompagnent d'accès de collapsus, ils peuvent menacer la vie à bref délai. Le meilleur moyen de les combattre est la caféine, sous forme d'injections hypodermiques. Les enfants la supportent très bien, et à dose élevée. On injecte 5 à 10 centigrammes et même, dans certains cas très graves, 20 centigrammes chaque fois, et la dose, pour 24 heures, varie de 20 centigrammes à 1 gramme suivant l'âge de l'enfant, suivant la façon dont il supporte le médicament. Si dans la plupart des cas, en effet, les enfants atteints de ces graves troubles cardiaques supportent admirablement les hautes doses de caféine, doses qu'il
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faut atteindre pour obtenir une action efficace, il est des cas où l'excitation nerveuse déterminée par cet agent force à l'abandonner. Dans ces cas, les injections sous-cutanées de sulfate de spartéine donnent également d'excellents résultats, sans avoir les inconvénients de la caféine. J'emploie une solution dosée à 4 centigrammes de sulfate de spartéine par gramme d'eau distillée, et j'injecte chaque fois une demi-seringue de Pravaz, c'est-à-dire 2 centigrammes. On peut injecter dans les 24 heures, 2, 4, 0, 8 et même, chez les enfants de 15 ans, 10 centigrammes de sulfate de spartéine. Tonique et régulatrice du cœur, diurétique aussi, la spartéine répond absolument aux indications dans les cas dont je parle. Si elle n'a pas toute l'efficacité de la caféine, elle ne présente pas ses inconvénients. C'est un merveilleux agent contre les accidents de collapsus cardiaque; je lui préfke cependant la caféine dans les cas graves, mais, quand elle ne peu', être tolérée par les malades, le sulfate de spartéine que j'ai eu l'occasion d'employer très souvent m'a donné d'excellents résultats, aussi bien du reste dans les accidents cardiaques de la diphtérie et de la fièvre typhoïde, que dans ceux qui compliquent certaines scarlatines.
Quand l'angine est très intense, il faut diriger contre elle une médication énergique; les attouchements de la gorge avec la glycérine phéniquée à 5 pour 100, ou avec le liquide de Gaucher, peuvent rendre alors de grands services, combiné aux grands lavages qu'il faut faire plus fréquemment que dans les formes moyennes. Heubner conseille même d'injecter dans l'épaisseur des amygdales une solution d'acide phénique à 3 pour 100, pour arrêter plus sûrement la migration des microbes (Guinon).
Traitement des complications. — La néphrite, dont le début, souvent insidieux, nécessite pour être reconnu à temps une surveillance constante, et un examen quotidien des urines, doit être traitée très énergiquemenl. Dès le début, on doit faire appliquer des ventouses scarifiées, de 4 à 10, suivant l'âge de l'enfant, au niveau de la région rénale. Les jours suivants on pratique des applications quotidiennes de ventouses sèches. Le régime lacté absolu est rigoureusement prescrit, et le lendemain de l'application des ventouses scarifiées on donne une purgation assez forte; l'eau-de-vie allemande est très bien supportée par les enfants à la dose de 5 à 20 grammes, dans un peu de thé léger. Les jours suivants on donne le tanin, soit sous forme de solution dans l'eau, soit en pilules, soit en cachets. Suivant l'âge de l'enfant, la dose varie de 0,20 à 0,60, 0,80 centigrammes et même 1 gramme. On peut en continuer l'usage pendant longtemps. Si la néphrite persiste, j'y joins de l'iode, sous forme de sirop iodo-tannique, très bonne préparation bien tolérée par les enfants. Ce traitement doit être plus ou moins longtemps continué suivant l'évolution de la néphrite. On peut alterner les préparations iodo-tanniques avec les sels de strontium, le lactale surtout qui est bien supporté en solution par les enfants à des doses variant h 0,50 centigrammes à 2 grammes suivant l'âge.
Le passage à l'état chronique de la lésion rénale, très rare ainsi que je l'ai indiqué, sera d'autant plus sûrement évité que la néphrite reconnue dès son début sera plus rigoureusement attaquée.
scarlatine, igs
Il est des cas où la néphrite, diffuse dès son apparition, s'accompagne d'emblée d'accidents urémiques graves. Dans ces cas, il faut recourir soit aux émissions sanguines générales plus ou moins abondantes, plus ou moins répétées, soit aux sangsues appliquées derrière les oreilles.
Angines secondaires. — Presque toujours diphtériques, elles doivent être traitées par les injections de sérum antidiphtérique à doses plus ou moins considérables, et répétées plus ou moins souvent, suivant les cas.
Complications pleurales et cardiaques. — La péricardite, souvent suppurée, est presque toujours mortelle. La pleurésie, presque toujours purulente, est une pleurésie à streptocoque. Elle est justiciable de l'empyème pratiqué d'une façon aussi précoce que possible.
Arthropathies de la scarlatine. — Dans les formes légères, même le salicylate de soude ne les modifie pas. C'est du reste là un caractère commun à tous les pseudo-rhumatismes infectieux. Dans les formes atténuées, des applications de teinture d'iode et des fomentations chaudes sont très utiles Dans les formes graves, suppurées, c'est à l'arthrotomie qu'il faut avoir recours. Quand il n'y a pas d'infection générale trop profonde, et qu'une seule articulation est prise, elle est quelquefois suivie de succès.
Je n'insiste pas sur le traitement des autres complications de la scarlatine (otite, œdème, phlegmons cervicaux, etc.). Mais je tiens à indiquer de nouveau que le caractère commun à toutes ces complications est la tendance à la suppuration. La bactériologie, précisant ce que l'observation clinique avait depuis longtemps reconnu, a montré que toutes ces complications reconnaissent le même agent pathogène, le streptocoque.
Les sérums antistreptococciques de Marmorek et de Roger peuvent-ils prévenir ces complications, ou bien quand elles existent en conjurer la gravité? C'est avec le sérum de Marmorek que les expériences ont été faites, par Josias d'abord, par Baginsky ensuite. Josias (Tribune médicale, septembre 1895) a cherché à prévenir les infections secondaires et les accidents toxiques si fréquents dans la scarlatine en injectant, aux petits malades du pavillon de la Scarlatine de l'hôpital Trousseau, de petites quantités de sérum antistreptococcique. D a injecté à une cinquantaine de scarlatineux une dose minima de 5 centimètres cubes de sérum de Marmorek dans le but de les mettre à l'abri des complications de la scarlatine. Ces expériences ont été faites de concert avec Nocard. Les injections, non douloureuses, ont été très bien supportées : on n'a noté qu'un seul accident imputable au sérum, une éruption d'urticaire. L'auteur n'a perdu aucun des malades injectés; mais il se hâte d'ajouter que ces injections n'ont nullement modifié la marche de la maladie, ni prévenu les complications ganglionnaires ou rénales. Le sérum employé avait été recueilli par Nocard sur le mouton. Baginsky (Société de médecine berlinoise, 11 mars 1896) a soigné 57 cas de scarlatine par les injections de sérum de Marmorek. La statistique, qui comprend en réalité 48 cas, est divisé en trois groupes.
Dans le premier groupe, qui comprend 27 cas, on a employé avec un certain succès, et en injections successives, 20, 30, 60 centimètres cubes de
IMOKARD. 1
sérum. La température est tombée après la première ou la seconde injection, st il ne s'est pas produit de complication.
Le second groupe comprend 16 cas, avec 6 morts. — Deux enfante ont rapidement succombé : probablement à la gravité de l'intoxication. Dans le 5e cas, la mort est survenue à la suite d'une otite avec mastoïdite; le 4e et le 5e enfant ont été emportés par des complications de bubons, d'arthrites, de néphrite, que l'on observe d'ailleurs sans sérum. Tous les autres cas de ce groupe ont présenté des complications ; mais Baginsky fait remarquer que la quantité de sérum était insuffisante.
Dans le troisième groupe, on compte 5 cas,oùles injections ont été faites tardivement, et seulement pour combattre une complication déjà survenue. En somme le traitement a donné 7 morts sur 48 cas, soit une mortalité de 14,6 pour 100. Mais ces cas sont trop peu nombreux pour permettre une conclusion. On peut seulement dire que le sérum ne paraît pas avoir en d'effet nuisible. Du reste la question de l'efficacité du sérum antistreptococcique, après avoir été résolue hâtivement dans un sens affirmatif, demande, semble -t-il, à être soumise à un supplément d'enquête.
PAR LE D' J. COMBY
Médecin de l'Hôpital Trousseau.
La rougeole, morbilli (measles, anglais; Maseru, allemand; rosolia, italien; sarampiôn, espagnol), est une maladie générale infectieuse, spécifique, contagieuse, caractérisée par des taches rouges cutanées, et par un catarrhe oculo-nasal, buccal, pharyngo-laryngé et bronchique précédant l'exanthème. C'est la plus répandue des fièvres éruptives.
Historique. — Très commune en Europe et dans tous les pays civilisés, la rougeole n'a pas toujours présenté l'universalité qu'elle accuse aujourd'hui. Elle semble avoir été importée chez nous par les Sarrasins au xiuc siècle; depuis cette époque, elle a pris racine dans l'ancien continent et les progrès de la navigation l'ont disséminée partout, dans le nouveau comme dans l'ancien monde.
Longtemps confondue avec la scarlatine et même la variole, elle ne fut nettement distinguée que par Sydenham, Borsieri, Willan,Batcman, et après eux par la pléiade des médecins d'enfants (Blache, Guersant, Trousseau, Rilliet et Barthez, Hénoch, Cadet de Gassicourt, J. Grancher, Sevestre, Demme, etc.) qui ne se sont pas contentés d'étudier minutieusement son évolution particulière, mais qui ont voulu aussi pénétrer ses modes de propagation dans un but prophylactique. Girard, Béclère, Grancher, Sevestre, Bard, ont bien établi que la rougeole était surtout contagieuse pendant la période d'invasion et cessait de l'être sûrement après la fin de l'éruption (thèse de Paris, 1882, Béclère). Plus récemment, on a essayé de dévoiler l'agent de la contagion. Cet agent existe, les inoculations positives, la transmission directe ou indirecte le prouvent. Et cependant les travaux de Coze et Eellz, de Canon et Pielicke, de Cornil et Babès ne semblent pas avoir résolu le problème ni triomphé des difficultés qui s'opposent à la mise en évidence d'un germe pathogène que tout le monde soupçonne, mais que personne ne peut saisir.
De nombreux travaux ont été consacrés à la rougeole dans ces dernières années; parmi les plus récents, nous citerons les articles Rougeole des Dictionnaires Dechambre (Sanné) et Jaccoud (d'Espine) et des Traités des maladies des enfants de Rilliet et Barthez, Picot et d'Espine, Cadet de Gassicourt, Hénoch, Baginsky, Descroizilles, J. Comby, l'article du professeur J. Grancher dans le Traité de médecine et de thérapeutique de P. Brouardel (Paris, 1895), la monographie du D'' Barbier (La rougeole, Bibliothèque médicale Charcot-Debove, Paris, 1894), les études et les communications du D1' Sevestre à la Société médicale des hôpitaux (1889, 1890), les communications des D1'5 Chauffard et Lemoine sur la Rougeole à rechute (Société
médicale des hôpitaux, 1895), et du D1' Comby sur YÉnanlhème buccal de la rougeole (ibid., 1895). Les autres travaux seront cités à leur place au cours de la description.
Étiologie. — La rougeole est, à l'heure actuelle, dans le monde civilisela plus commune des maladies contagieuses.
Fréquence, épidémiologie. — Dans les grandes villes, elle est endémique; dans les petits centres, dans les campagnes, dans les localités éloignées, dans les îles, elle ne règne pas en permanence et se présente sous l'orme d'épidémies plus ou moins graves, plus ou moins étendues.
La morbidité de la rougeole ne peut être établie sur des bases indiscutables, car cette maladie n'est pas de celles dont la déclaration soit obligatoire. Mais, dans les villes où la statistique est bien faite, la mortalité est connue d'une façon assez exacte pour permettre de présumer la morbidité. A Paris, en 1893, la rougeole a causé 701 décès; si nous admettons que la mortalité globale soit d'environ 5 pour 100, ce chiffre de 701 décès indiquerait plus de 1 i 000 cas. Mais ce chiffre n'est qu'approximatif; il est possible qu'il soit de beaucoup supérieur ou de beaucoup inférieur à la réalité.
Tantôt la rougeole se diffuse à toute une ville, à toute une région; tantôt elle reste cantonnée dans certaines agglomérations : collèges, pensions, casernes, etc. Des foyers isolés peuvent ainsi se montrer, comme au hasard, dans une cité; mais tous sont unis par le même lien, par la contagion.
La fréquence de la rougeole varie suivant les saisons. A Paris, tandis que la diphtérie est surtout commune en automne et en hiver, la rougeole est rare pendant la saison froide, pour redoubler de fréquence au printemps et en été. C'est ainsi que, en 1895, au pavillon d'isolement de la rougeole de l'hôpital Trousseau, j'ai pu relever les chiffres, suivants qui accusent un minimum de cas en janvier et un maximum en juillet :
Juillet 125 cas.
Août - 80 —
Septembre . . 41 —
Octobre ... 25 —
Novembre 71 —
Décembre 71 —
Dans cette statistique, les chiffres de novembre et de décembre sont plus forts que d'habitude, parce qu'une épidémie scolaire, ayant sévi dans le XVe arrondissement, les cas de rougeole hospitalisés ont encombré successivement l'hôpital des Enfants et l'hôpital Trousseau.
Quand un pays n'a jamais été visité, ou n'a été que rarement visité par la rougeole, les épidémies présentent un développement et une gravité extrêmes. En 1846, les îles Féroë sont envahies par la rougeole, dont la dernière apparition remontait à plus de 60 ans; sur 7782 habitants, 6000 furent atteints. En 1875, la rougeole fait une première apparition aux îles Fidji et les dépeuple. Dans les régions tropicales, la rougeole est plus bénigne que dans les régions froides et tempérées.
Age et sexe. — Le sexe n'influe pas, mais l'âge influe beaucoup sur l'étiologie de la rougeole. Si aucun âge n'est à l'abri de la rougeole, puisqu'on
Janvier.
. . 8 cas.
Février. .
Mars. . . . .
Avril .
Mai . .
Juin .
a pu voir des vieillards de 70, 75, 80 ans lui payer tribut, il faut bien convenir que, sauf ces exceptions qu'on peut compter, l'âge de prédilection de la rougeole est l'enfance. Très commune dans les premières années rie );i vie, moins commune chez les adolescents, relativement rare chez les adultes, la rougeole devient exceptionnelle dans l'âge mûr, après 50 ans par exemple. On a cité quelques cas de rougeole intra-utérine; une mère atteinte de rougeole pendant la grossesse peut contaminer le fœtus, et l'on a vu des enfants porter en naissant ou présenter quelques jours après leur naissance l'éruption morbilleuse (BlacheetGuersant, Gonticr, Lefour). Cependant la rougeole des nouveau-nés est très rare; il semble que, dans les premiers mois, l'enfant soit moins apte que plus tard à contracter la maladie, abstraction faite de l'isolement plus sévère qui l'entoure et de la moindre prise qu'il offre de ce chet « la contagion. Mais il ne faudrait pas inférer de celle remarque que les nourrissons sont réfractaires, aucun enfant, si jeune soit-il, n'offrant d'immunité absolue et permanente à la plus contagieuse des lièvres éruptives. Voici comment se répartissent, suivant l'âge, les 715 morbilleux que j'ai soignés à l'hôpital Trousseau, en 1805 :
Au-dessous de 1 an . . 45 cas.
De 1 à 2 ans 170 —
De 2 à 5 ans 530 —
De 5 à 15 ans 158 —
D'après cette statistique, la rougeole serait rare au-dessous de 1 an, assez commune entre 1 et 2 ans, très commune entre 2 et 5 ans, relativement rare après 5 ans. Mais je lerai remarquer que le chiffre de 45 cas pour les enfants de moins de 1 an est trop faible et ne répond pas à la réalité; car, chaque fois qu'un enfant de cet âge m'était présenté, je ne le recevais qu'à mon corps défendant et j'obtenais souvent des parents qu'ils le gardassent chez eux, par crainte des dangers que l'hospitalisation lui faisait courir. D'autre part nous ne recevions que des enfants sevrés ou allaités artificiellement, ce qui éliminait les rougeoleux de moins d'un an allaités au sein.
Pour toutes ces raisons, la rougeole doit être considérée comme assez fréquente chez les nourrissons de moins d'un an, mais elle est particulièrement répandue après le sevrage, chez les enfants compris entre 2 et 5 ans. Cependant d'Espine a vu, dans une même famille, tous les enfants être pris de rougeole à l'exceplion du nouveau-né, et Sevestre cite des nourrices rougeoleuses n'ayant pas contaminé leurs nourrissons.
Si les adultes échappent aux atteintes de la rougeole plus que les enfants, cela ne tient pas seulement à une immunité naturelle apportée par l'âge, mais aussi à l'immunité acquise par une première atteinte, la plupart des adultes ayant eu la rougeole pendant leur enfance. Lors de l'épidémie de 1846 des îles Féroë, Panum a vu les vieillards frappés par l'épidémie de 1781 être seuls épargnés.
Rechutes et récidives. — La rougeole en effet ne récidive généralement
pas; une première atteinte confère l'immunité pour la vie entière. Cependant
on a cité des cas de récidive, qui semblent incontestables; sans les récuser
.tous, il est permis de dire que la plupart s'expliquent par des erreurs de
[/. COMBI ]
diagnostic. On nous présente tous les jours des enfants qui, au dire de leurs parents, auraient eu 2, 5 fois la rougeole. Or, le plus souvent, il s'agit di roséoles saisonnières, de rubéoles, d'érythèmes morbilliformes pathogénétiques, etc. Le diagnostic différentiel ne peut être fait en pareil cas que par un médecin très au courant de toutes ces modalités exanthématiques.
J'ai été trop souvent témoin d'erreurs de diagnostic commises par des médecins instruits et consciencieux pour ne pas émettre quelque doute sur la réalité des récidives de rougeole. Je ne les nie pas, mais je dois déclare) que je n'en ai pas encore vu un seul exemple probant. A côté de la récidive qui surviendrait à une distance plus ou moins éloignée de la première atteinte, il faut placer la rechute, sur laquelle Chauffard et Lemoine ont appelé l'attention à la Société médicale des hôpitaux (27 décembre 1895),'êl qui s'observerait dans la convalescence de la maladie, peu de jours après la cessation des symptômes aigus. Tandis que la récidive dérive toujours d'une contagion exogène, la rechute pourrait être le résultat d'une réinfection par le sujet lui-même, comme le fait s'observe dans la fièvre typhoïde et dans la scarlatine. Le Dr Lemoine a constaté la rechute chez 5 militaires soignés au Val-de-Gràce, avec un intervalle moyen de 15 jours entre les deux poussées éruptives. Les cas de Chauffard ont trait à une épidémie familiale (7 enfants et une bonne allemande qui les soignait). Sur ces 8 sujets, 2 ont eu la rougeole sans rechute, les 6 autres âgés de 2, 5, 8, 9, 10 ans 1/2, 11 ans 1/2, ont présenté des rechutes à 15 jours, à 3 semaines, à 1 mois de distance. Ainsi, dit Chauffard, dans une même famille, dans l'espace de 2 mois, s'étaient succédé 8 cas de rougeole, dont 6 avec rechute, soit un total de 14 éruptions morbilleuses! En réunissant les observations de Lemoine et Chauffard, on a 11 cas de rechute morbilleuse observés dans deux milieux fort différents, mais à peu près à la même époque (avril, mai, juin 1895). Les auteurs discutent la possibilité de rubéoles s'étanl mêlées aux rougeoles, mais pour l'écarter, quoique les périodes intercalaires entre les poussées éruptives aient été très variables (12 jours ('2), 14 jours, 20 jours (5), 21 jours, 27 jours, 40 jours), et quoique plusieurs malades aient présenté de l'engorgement ganglionnaire. Dans 0 cas la rechute a été de même intensité que la première rougeole, dans 2 cas elle a été plus intense, dans 2 cas plus bénigne. Mais aucune de ces rougeoles n'a été grave. Les auteurs précédents incriminent V encombrement el concluent, comme l'avait fait L. Guinon (article Rougeole du Traité à médecine), à une réinfection rubéolique exogène. M. Catrin a vu des faits semblables et partage cette manière de voir. M. Bucquoy, qui aurait rencontre des cas analogues, ne croit pas à une contagion nouvelle, mais à une véritabli rechute comparable à celle de la fièvre typhoïde, comme si la maladie, n'ayant pas épuisé sa virulence dans un premier cycle, avait repris un nouvel essor. M. Sevcstre (Société médicale des hôpitaux, 10 janvier 189») a vu deux séries de faits comparables à ceux de MM. Chauffard et Lemoine. Une petite fille est prise de rougeole le 18 avril, et présente une seconde éruption le 10 mai. La sœur, prise le 28 avril, n'a pas eu de rechute. Sûr 4 enfants d'une autre série, 5 ont présenté une seconde éruption quelque5
jours après la première. » Je pense donc, dit M. Scvestre, que dans certaines circonstances, il peut y avoir des rechutes de rougeole à quelques jours de distance, mais j'ajoute que ces cas doivent être absolument exceptionnels, car je n'en ai pas observé un seul pendant mon séjour à l'hospice des Enfants-Assistés (1885 à 1889), et l'on sait cependant combien dans cet établissement la rougeole est fréquente et aussi combien sont communes les formes anormales. Je n'en ai pas observé non plus à l'hôpital Trousseau de 1890 à 1894 ».
Le Dr Le Clerc (de Saint-Lô) a cité également une rechute de rougeole, à 15 jours de distance, chez une fillette de 5 ans (Soc. méd. des hop. , 24 janvier 1896). M. Béclère émet des doutes tant sur la réalité des rechutes que sur celle des récidives, et il croit que les faits de Chauffard et Lemoinc peuvent s'expliquer par la coexistence d'épidémies de rougeole et de rubéole, ces deux maladies ne pouvant se différencier qu'avec les plus grandes difficultés, et seulement par la filiation des cas. On voit que l'accord n'est pas absolu sur l'interprétation de ces intéressantes observations.
Contagion. — La contagiosité delà rougeole est évidente et incontestée; c'est par contagion qu'elle nait et se propage, mais cette contagion reconnaît plusieurs modes : elle peut être directe ou indirecte. Le contage semble résider surtout dans les sécrétions des muqueuses, bien plus que dans l'efflorescence. Avant que la clinique nous eût révélé cette particularité, les inoculations positives faites par Jlonro, Looke, Willan, Mayr l'avaient mis en évidence. Au xviue siècle, Monro et Looke inoculèrent les sécrétions lacrymales et salivaires et obtinrent une éruption morbilleuse typique au bout d'une semaine. Mayr (1860) dépose sur la muqueuse nasale de 2 enfants sains un peu de mucus provenant d'un morbilleux, et observe le coryza prémonitoire après 8 jours d'incubation. F. Home (1858), ayant inoculé le sang provenant des taches rouges à des enfants sains, vit les prodromes de la rougeole se déclarer au 6e jour. Speranza (1822), lors de l'épidémie de Milan, obtint le même succès. Katona (1842), opérant avec les larmes et le sang, ne fut pas moins heureux; mais on peut objecter à ces expérimentateurs qu'ils opéraient en plein loyer épidémique. Aujourd'hui nous n'oserions plus reproduire ces essais qui sont condamnables, mais l'étude minutieuse des contacts fortuits entre les enfants sains et malades nous a montré que la contagion s'exerçait surtout au début de la maladie, avant toute éruption, ce qui prouve bien la contagiosité du catarrhe prémonitoire.
Mais est-il nécessaire qu'il y ait contact direct*! Ou ne suffit-il pas du transport à courte distance du germe contagieux émané de l'enfant malade? Pour Sevestre, il existe, autour de chaque rougeoleux, une zone dangereuse de 5 à 4 mètres, et l'atmosphère joue un rôle dans la propagation de la maladie. Dans une salle d'hôpital, ce sont les voisins de lit, et non les enfants éloignés du rougeoleux, qui sont contaminés. A cela M. Grancher répond qu'il a vu des enfants pris à des distances de 12 mètres. L'air expiré est aseptique; dans la rougeole comme dans la phthisie, ce n'est pas lui qui est infectant, ce sont les mucosités desséchées, les crachats, les sécrétions lacrymales ou nasales qui pourront être véhiculées avec les poussières de
[J COMBY]
170 MALADIES INFECTIEl'SES.
1 air et aller, à une courte distance, infecter les enfants du voisinage. F( quand on voit la transmission se faire à distance, il ne faut pas incriminer l'atmosphère, mais plutôt les infirmiers, les médecins, les élèves qui, venant d'examiner un rougeoleux, vont ensuite porter le contage à des enfants indemnes.
La contagion indirecte joue donc un rôle important comme la contagwa directe, et elle peut s'exercer par les vêtements, les mains, les jouets el objets qui auront subi le contact récent du rougeoleux. Nous disons contact récent, parce qu'il semble bien que le germe de la rougeole soit peu vivacc et perde rapidement sa virulence en debors de l'organisme. Sevcstre croit que cette virulence ne dure pas plus de 2 à 5 heures; dans quelques cas exceptionnels elle pourrait être plus durable. « Cbaque enfant atteint de rougeole, dit M. Grancher, est dangereux et son voisinage immédiat plus dangereux que son voisinage à distance, mais, à mon avis, le péril vient du contact du sujet ou des objets qu'il a contaminés, et non pas de l'air ambiant qu'il respire. Dans mes salles de l'hôpital des Enfants-Malades, nous avons vu bien souvent, mes élèves et moi, la contagion se faire entre deux enfants placés à la plus grande distance possible, et épargner les voisins du morbilleux. Et l'enquête démontrait le plus souvent que la contagion avait eu lieu par contact. Par exemple, deux enfants placés aux lits n° 1 et n° 12, salle Parrot, à 12 mètres de distance et isolés dans leurs boxes parce que l'un et l'autre avaient la scarlatine, prennent la rougeole l'un de l'autre, dans le temps réglementaire, à 14 jours de distance, tandis que les voisins immédiats sont épargnés. Si l'on cherche la raison de ce fait, on ne peut la trouver dans la contagion par l'atmosphère, car il faudrait admettre une sélection bizarre ou un courant aérien bien capricieux. Mais il se trouve que ces deux enfants étaient soignés par la même infirmière qui ne touchait à aucun autre enfant. L'un de ces enfants, en éruption de scarlatine, était en même temps en incubation de rougeole, et, 14 jours après le début de l'invasion rubéolique, le deuxième était à son tour en pleine éruption raorbilleuse. Ce seul fait prouve : 1° la contagion par les objets, linges, etc.; 2° la contagion indirecte; 5° la prédominance de ce mode de contage sur la contagion par l'air. Mais comment expliquer que, dans une réunion d'enfants un bal par exemple, un seul morbilleux contagionne 20 ou 30 autres enfants? Par la multiplicité des contacts directs ou indirects. Ces derniers, les contacts indirects, quand ils sont immédiats, sont aussi dangereux que les contacts directs. Et c'est précisément le cas dans les bals enfantins où les rondes et les jeux réunissent toutes les mains. Dans l'école, la contagion est moins nombreuse, surtout si les classes et les récréations sont distinctes. Souvcnl même la classe voisine échappe complètement. Toutefois, nous avons vu. dans l'hôpital, les germes contages transportés d'une salle à une autre, séparées par un palier, par une infirmière ou un élève. Je crois même être certain que la contagion s'est faite une fois, par contact indirect, à travers une grande cour qui sépare le service commun de la salle des morbilleux. Dans une épidémie qui éclata salle Parrot, 14 jours après la visite du service à la salle des rougeoleux, nous ne pûmes trouver d'autre cause que
cette visite — J'ai dit que, pour être efficace, le contact indirect devait être immédiat. C'est que nous ne savons pas combien de temps le germe morbilleux peut conserver sa virulence. J'avais cru d'abord que cette virulence durait peut-être 2 ou 5 jours. Aujourd'hui je crois plutôt avec M. Sevestre et M. Bard à une durée très éphémère : quelques heures ou moins encore peutêtre. Il est probable que la dessiccation, la lumière, etc., tuent très vite le germe de la rougeole. En tout cas, je n'ai jamais constaté sa reviviscence. Hors du malade, le contage morbilleux meurt. » On voit, par cette citation, quelle place importante le D'Grancher accorde à la contagion indirecte, qu'il a pu saisir plusieurs fois sur le vif à l'hôpital des Enfants.
Le Dr Joël (de Lausanne) écrivait le 24 mai 1885 (Semaine médicale) : « Au mois de décembre 1885, une fillette prenait la rougeole clans une salle de l'hôpital d'enfants que je dirige. Cherchant les origines, je trouvai que le père de cette enfant lui avait fait visite ayant chez lui deux autres enfants affectés de rougeole. Je ne pus douter qu'il ne fût le vecteur de l'épidémie et, malgré toutes nies précautions d'isolement, 8 autres enfants prenaient successivement la rougeole dans le courant du mois. » Cependant il faut bien reconnaître que ce n'est pas ainsi que la rougeole se propage d'ordinaire dans les salles hospitalières. Les cas importés, à la période d'incubation ou d'invasion, et par suite non isolés, jouent un bien plus grand rôle que la transmission indirecte ■ par les visites des parents, des médecins, des élèves, etc.
J'ai déjà dit que la rougeole était contagieuse avant l'éruption : le fait a été amplement démontré par Girard, Béclère, Sevestre, Bard, Grancher, etc. On croyait autrefois que la période éruptive et la période desquamative étaient seules dangereuses et Panum ne craignait que la phase éruptive. Si la période d'éruption était seule contagieuse, la prophylaxie de la rougeole serait bien simple; elle ne l'est malheureusement pas, caria rougeole est contagieuse avant l'éruption, c'est-à-dire avant d'être reconnaissable. Dès la première heure de l'invasion, alors qu'il n'y a que du larmoiement, de l'enchifrènement, alors qu'on eût pu croire qu'il ne s'agit que d'un simple rhume, ou d'une grippe, la rougeole peut se transmettre et elle n'y manque pas. D'après Bard, c'est surtout l'avant-veille de l'éruption, au moment où le catarrhe oculo-nasal est très accusé, que la contagion est à redouter. La contagiosité irait ensuite en s'atténuant, et la période d'éruption ne serait pas ou presque pas dangereuse. En réalité, l'éruption, dans ses premiers jours, est contagieuse et tout au plus doit-on admettre, avec Béclère, que la rougeole n'est plus contagieuse 5 jours après le début de l'éruption, quoique :les cas is.olés de contagion aient été cités au 9e jour (Guinon), et au 11° jour (Darolles). L'éruption terminée, la fièvre tombée, le catarrhe desséché, la ■ontagion n'est plus à craindre et l'on peut donner la libre pratique aux ■nfants en desquamation. Ces faits, bien établis aujourd'hui, sont d'une jxtrême importance au point de vue prophylactique.
Parmi les faits de contagion pré-éruptive les plus frappants, on peut citer ,e suivant rapporté par le Dr Eyre dans le British médical Journal 25 février 1889) : Un maître d'école de Bcckenham rentre, après les
il. COWfliM
vacances de Pâques, pour reprendre ses cours (50 avrii 1888). II se jgit indisposé ce jour-là et continue cependant son service le 1" et le 2 mai. Le soir du 2 mai, il se couche et l'éruption se déclare pendant la nuit; il n'eut dès lors plus de rapports avec les écoliers, qui furent congédiés. Parmi les élèves, au nombre de 29, âgés de 7 à 14 ans, 15 avaient eu déjà la rougeole : ils restèrent indemnes. Les 14 autres furent pris sans exception, le premier cas s'étant déclaré le 10 mai et le dernier le 17 mai, la durée d'incubation ayant oscillé entre 8 et 16 jours.
Bactériologie et anatomie pathologique. — On ne connaît pas encore d'une manière certaine et indiscutable l'agent pathogène, le microbe de la rougeole, et cependant nous devons rendre compte des tentatives plus ou moins heureuses qui ont été faites pour le découvrir. Dès 1871, Coze et Felti (Strasbourg) avaient décrit des bactéries fines et mobiles retirées du sang des rougeoleux et de leur mucus nasal. Plus tard Babès a rencontré un bacille très court, qu'il n'a d'ailleurs pas retrouvé dans les examens ultérieurs qu'il a faits. Les recherches les plus importantes sont dues à Canon et à Pielicke qui ont vu, dans le sérum sanguin, un bacille simulant un diplocoque et ne se colorant pas par la méthode de Gram (14 fois sur 14 cas, dans le service de Guttmann, à Berlin). Voici comment ils ont procédé : le sang étendu sur la lamelle et séché à l'air est plongé dans l'alcool absolu pendant 5 bonnes minutes. Puis on met à l'étuve à 57 degrés, dans le mélange colorant suivant, pendant 6 à 20 heures :
Solution aqueuse de bleu de méthylène ... j
Solution d'éosine (0g%25 p. 100 d'alcool à 70°) àà 40 grammes.
Eau distillée ...... )
Les bacilles de Canon et Pielicke auraient des dimensions variables; ils se rencontreraient dans le sang surtout au moment de la défervescence. Ils ont été observés également dans les sécrétions du nez, du larynx, de la trachée, de la conjonctive. Les cultures, faites en différents milieux, ont été négatives. Le Dr H. Barbier a examiné les sécrétions lacrymales de 40 à 50 rougeoleux de l'hôpital des Enfants; il a obtenu un bacille dont la première culture très peu abondante était à peine visible, mais qui se cultivait bien ensuite sur différents milieux. Ce bacille rappelait un peu le bacille de la diphtérie, et surtout celui de Canon et Pielicke. Mais il ne s'est montré virulent dans aucun cas (inoculations négatives au cobaye, au lapin, au rat, à la souris). Tchaïkosky a aussi retrouvé le bacille de Pielicke.
En somme, nous n'en sommes qu'à la période d'essais, de tâtonnements, et si l'on veut bien tenir compte des résultats négatifs obtenus par les auteurs qui ont voulu contrôler la découverte de Canon et Pielicke, on an conclura que le microbe spécifique de la rougeole est inconnu. Mais, à défaut de ce microbe spécifique, il n'en manque pas d'autres qui sont appel' ;:| jouer un rôle plus ou moins important dans les complications, dans les infections secondaires de la rougeole. H. Barbier, ayant ensemencé les humeurs conjonctivales d'un grand nombre de malades, y a trouvé très souvent!' staphylocoque blanc et moins souvent le streptocoque. Dans la salive, Mèrj et Boulloche ont trouvé le pneumocoque et le streptocoque, auxquels
II. Barbier ajoute une strepto-bactérie spéciale, un coccus jaune ressemblant à l'aureus mais ne liquéfiant pas la gélatine, des staphylocoques blancs et dorés, un bacille ressemblant à celui de la diphtérie. Ce dernier auteur insiste sur la fréquence du streptocoque. Ces microbes, qui s'observent dans les rougeoles simples, non compliquées, se rencontrent aussi et à plus forte raison dans les lésions secondaires, dans les otites, stomatites, bronchomeumonies, vulvites, etc., qui viennent si souvent aggraver la maladie primitive.
Les lésions anatomiques de la rougeole dépendent précisément de l'irritation déterminée par les microbes spécifiques ou non spécifiques, du côté de la peau, des muqueuses, des parenchymes. Du côté de la peau, il existe une congestion vive du corps muqueux de Malpighi, avec infiltration leucocytique péri-vasculaire, péri-glandulaire, intra-papillaire. Dans quelques cas rares, la congestion peut aller jusqu'à l'hémorrhagie. Le Dr Catrin (Archives de méd. exp., 1891) a pu étudier microscopiquement la peau dans un cas de rougeole terminée par la mort. 11 a trouvé : dans le derme, une diapédèse des globules blancs; dans l'épiderme, une substance colloïde distendant la cavité péri-nucléaire des cellules de Maloighi et refoulant le protoplasma. A ces niasses colloïdes s'ajoutaient des cellules épithéliales, des globules blancs, lésions bien suffisantes pour expliquer la desquamation qui termine le processus éruptif. Il s'agit là, en somme, d'une nécrose par coagulation.
Du côté des muqueuses, les lésions sont tout aussi marquées et parfois davantage. Le Dr Coyne (Thèse de Paris, 1874) a étudié particulièrement les lésions laryngées : la muqueuse est rouge, gonflée, surtout au niveau des cordes vocales supérieures, ce qu'on peut voir parfois sur le vivant à l'aide du laryngoscope. Le calibre du larynx est rétréci par la tuméfaction inflammatoire, les ventricules sont effacés; la muqueuse, soulevée par les glandes sous-jacentes, est recouverte de muco-pus. Au microscope, on voit le derme muqueux infiltré de leucocytes qui s'accumulent principalement autour des vaisseaux et des glandes. Les follicules lymphatiques font saillie et sont gorgés de cellules qui, dépassant les limites des follicules, infiltrent le tissu sous-jacent. L'épithélium de revêtement peut être altéré, surtout au niveau de la corde vocale inférieure. La laryngite de la rougeole peut être catarrliale ou ulcéreuse; dans ce dernier cas, les follicules clos sont nécrosés et entamés; la lésion peut aller plus loin et gagner les cartilages (périchondrite, abcès sous-muqueux, etc.). Du côté de la muqueuse intestinale, on a signalé l'hypertrophie des follicules clos et des plaques de Peyer Les ganglions en rapport avec les muqueuses malades sont peu atteints dans la rougeole, beaucoup moins que dans la scarlatine et la diphtérie.
Dans les cas compliqués, on peut observer des lésions viscérales plus ou moins graves, et en particulier la broncho-pneumonie qui peut être lobulaire disséminée, ou pseudo-lobaire, ou à forme de bronchite capillaire (congestion étendue, bronchite suppurée des petites bronches). Je passe sur les lésions gangreneuses de la bouche, de la vulve, du poumon dont il sera parlé d'ailleurs au chapitre des Complications.
L'examen du sang n'a pas montré l'aspect et les lésions qu'on observe
[J. COMBY ]
dans d'autres maladies infectieuses, dans la diphtérie par exemple. Le sans dissous, le sang sépia sont rares. Mais Demme a trouvé que, dans la période fébrile de la maladie, le chiffre des globules rouges diminuait de moitié; ih aurait, à cette période, en même temps que l'hypoglobulie, une grande abondance de microcytes, de noyaux libres, de fragments de noyaux. Le (nn\ de la fibrine serait également abaissé. Griffiths a trouvé, dans l'urine des rougeoleux, une ptomaïne qui aurait pour formule C"H5Az30, et qui, inoculée aux chats, déterminerait de la fièvre et la mort en moins de 2 jours.
Enfin, dans cette esquisse anatomique des lésions de la rougeole, doit figurer la mention des complications tuberculeuses qu'on observe si souvent à la suite de la maladie, soit du côté des ganglions médiastinaux (caséification), soit du côté des poumons (granulations grises, jaunes, amas caséeus, broncho-pneumonies tuberculeuses à différents degrés d'évolution, etc.), Très souvent, à l'autopsie d'enfants morts de rougeole, la tuberculose se révèle, soit qu'elle existât au préalable (cas fréquent), soit qu'elle se soit développée sous l'influence de la rougeole.
Symptômes. — La rougeole est une maladie cyclique qui évolue suivant des étapes parfaitement réglées d'avance, toujours les mêmes, quand elles ne sont pas troublées par des complications intercurrentes; tous les cas sont en quelque sorte superposables, et le type morbide se reproduit incessamment chez les différents sujets, dans sa formé, dans sa chronologie, dans ses allures générales. Seule l'intensité varie suivant les circonstances d'àçe, de milieu, de terrain, etc. On distingue dans la rougeole, comme dans les autres fièvres éruptives, quatre périodes : l 'incubation, l'invasion, l'éruption, la desquamation.
1° Incubation. L'incubation est la période qui s'écoule entre la pénétration du germe dans l'organisme et la manilestation de ses effets. Sa durée n'est pas toujours facile à établir, le contact n'impliquant pas forcément la contamination immédiate, et l'on comprend les divergences des auteurs à ce sujet. Les faits minutieusement observés par Panum, Béclère, Sevestrc, Grancher, etc., fixent à 9 ou 10 jours la durée de l'incubation, et ce chiffre est très voisin de celui que les inoculateurs avaient obtenu (7 à 8 jours). Il faut donc compter 10 jours au maximum entre le moment où un enfant a pris la rougeole, et le moment où cette maladie s'annoncera par des prodromes fébriles, du catarrhe oculo-nasal, etc. Pendant cette longue période d'incubation, l'enfant est bien portant; il joue, il mange, il sort, il se promène, il n'est pas malade. Rien, dans sa manière d'être, nepermetde prévoir la rougeole. C'est en vain que Bohn et Rehn ont prétendu saisir quelques légers malaises, que Bieulafoy dit avoir observé des éruptions passagères; Grancher déclare que rien n'est constant et qu'il a pendant Sans cherché, dans son service, à reconnaître la rougeole avant l'invasion, sans trouver un symptôme ayant le moindre caractère, non pas de certitude, mais de probabilité. « La fièvre, par exemple, que nous supposions précéder de quelques heures au moins l'invasion, c'est-à-dire l'énanthème, arrive en même temps que lui; et, lorsque, à la première élévation du thermomètre, l'enfant en prévision de la rougeole était isolé, il était déjà trop tard le plus
souvent. L'incubation qui dure, de l'infection à l'invasion, 8 à 10 jours, se passe donc silencieusement. » Voici deux courbes montrant ce silence de l'incubation .
Février Mars
Fille de 8 ans — Rougeole simple.
•Jemp f
Inci
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Invsisic
En
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Janvier.
Février.
Garçon de 3 ans '/2 Rougeole simple -Incubation -Invasion Éruption -Desquamation ,
Tempr5 39°
jt
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2° Invasion. L'invasion de la rougeole est caractérisée par la fièvre et les 'mptômes généraux qui en dépendent et par Yénanthème ou catarrhe prémotoire. La durée de l'invasion, plus longue que celle des autres fièvres érupl'es (rubéole, variole, scarlatine, varicelle), est en moyenne de 5 à 4 jours; le est rarement plus courte ou plus longue. Cependant on a cité des cas une durée exceptionnelle (5, 6 jours et davantage). L'invasion peut manier d'une façon absolue, l'éruption se présentant d'emblée, sans avoir été
u. GOBBY.}
précédée de fièvre ni de catarrhe oculo-nasal. Je viens d'en observer deux cas fort nets chez des enfants qui, convalescents de scarlatine, étaient l'obiel d'une surveillance étroite, et dont la température rectale était prise matin ci soir : F.... Georges, âgé de 8 ans 1/2, entre à l'hôpital, le 21 juin 1890, pour une scarlatine qui évolue normalement; il avait depuis plus de trois semaines, 57°, 57°, S, quand subitement, le 25 juille't, ie thermomètre accuse 59\6 et une éruption de rougeole apparaît à la face, puis au tronc el aux membres. U.... Olga, âgé de 4 ans, entre à l'hôpital, le 4 juin, pour une scarlatine qui évolue régulièrement; le 10 juillet, la température qui, depuis 9 jours, ne dépassait pas 57° le malin, 57°, 5 le soir, monte à 58*,6, 59", 4, en même temps qu'une éruption de rougeole se déclare à la face, pour suivre ses phases classiques. Dans ces deux cas, il n'y eut ni invasion fébrile, ni catarrhe prémonitoire. L'invasion n'est pas toujours bruyante; elle peut être insidieuse ; dans ce cas les enfants ne sont pas arrêtés, ils ne gardent ni le lit, ni la chambre, ils continuent à fréquenter l'école, à jouer avec leurs camarades, et ils peuvent ainsi, pendant les premiers jours, semer la contagion dans leur entourage. Sans doute, si l'on prenait la température àce moment, on trouverait un degré plus ou moins élevé de fièvre; mais on n'est pas sollicité à le faire par les symptômes morbides. La fièvre s'accuse quelquefois par des frissonnements, par la chaleur de la peau avec turgescence à visage, par de l'agitation, des vomissements parfois, et, chez les enfants prédisposés, il peut y avoir des convulsions. L'appétit est perdu, la soif vive, If sommeil agité. Si l'on prend la température centrale avec le thermomètre, on trouve 59, 59,5, 40 degrés même dès le l"ou le 2e jour. La température vespérale est généralement plus haute que la température matinale; le 3e jour, la veille de l'éruption, on constate, dans quelques cas, une rémission qui peut aller à 2 degrés et faire croire à un avortement de la maladie. Yoici m courbe de rougeole simple montrant la durée ordinaire de l'invasion :
Avril
Carçon de 2 ans Scarlatine et Rougeole simple.
Tempr.e
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Upt
ion
En voici une autre avec invasion prolongée (5 jours)
Juillet
Garçon de 2 ans Invasion prolongée Guérison.
Tempr?
"kl
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En voici une troisième avec invasion raccourcie :
Mai
Fille de Ifans
Rou
geole 2 jours d'invasion.
T. ifO?
— ÛX
tt±
Mais la courbe thermique n'a pas d'objectivité, on ne peut la suivre que de parti pris et le thermomètre à la main. Au contraire, le catarrhe oculonasal est objectif, il s'impose d'emblée à l'attention et mérite d'être étudié avec le plus grand soin. L'enfant, dès le premier jour, a les yeux larmoyants, les conjonctives injectées, les paupières gonflées; une sécrétion muco-puru-
MALAUIES DE L 'ENFANCE. I.
lente se dépose aux coins des yeux, les bords palpébraux sont chassieux; il §e plaint de chatouillements, de picotements désagréables, de photophobie. En même temps les narines sont gênées, obstruées, enchifrenées; des cternuements répétés se montrent, et quelquefois des épistaxis. Le coryza est des plus manifestes et se traduit par un écoulement séreux et muqucux qui irrite le pourtour des narines et la lèvre supérieure. L'enfant se plaint de chatouillements désagréables dans les fosses nasales et quelquefois de douleur et de tension au niveau de la racine du nez et des sinus frontaux. Il tousse péniblement, car la congestion s'étend au pharynx, au larynx, aux bronches; la toux est rauque, creuse, férine; quelquefois il y a un véritable accès de stridulisme, avec dyspnée extrême, tirage passager ou permanent. Dans quelques cas, on a pu craindre le croup. L'examen laryngoscopique, quand il a été fait, a montré la rougeur et le gonflement de l'épiglotte, des cordes vocales, de toute la muqueuse du larynx ; cette laryngite érythérnateuse est l'éruption de la rougeole sur la muqueuse. Il est probable et même sur que cette éruption descend plus bas, dans la trachée, dans les bronches. L'auscultation en témoigne : râles ronflants, sibilants, sous-crépitants précédanl l'exanthème.
L'énanthème n'est pas borné aux voies respiratoires, quoiqu'il les atteigne avec prédilection et intensité. Dès le début de l'invasion et pendant l'éruption, on peut constater que toute la muqueuse buccale est rouge. tuméfiée, que le voile du palais est souvent le siège d'un pointillé rubcolique, que le pharynx est érythémateux dans sa totalité. Enfin il existe du catarrhe gastrique et du catarrhe intestinal attesté quelquefois par des Ik diarrhéiques. Un médecin italien, le Dr Bolognini (La Pecliatria, 1895) a prétendu même que le péritoine était touché par l'énanthème et il signale au début un froissement péritonéal obtenu par la palpation méthodique de l'abdomen. Ce froissement, très superficiel, très fin, neigeux, je l'ai cherché dans beaucoup de cas et je crois l'avoir trouvé quelquefois; mais je n'oserais l'affirmer d'une façon absolue. Ce qui est constant et évident, c'est l'énanthème buccal, qui précède l'éruption et l'accompagne. Il suffit d'écarter les lèvres des enfants, pour voir que les gencives sont gonflées, rouges, parfois violacées, sans être ni fongueuses, ni saignantes. Dans la plupart des cas elles sont revêtues d'un enduit épithélial opalin ou blanchâtre, très mince, très facile à détacher avec l'ongle, et ne rappelant que de loin les fausses membranes.
J'ai insisté sur cette stomatite érijthémato-pxdtacée des rougeoleux, i sur sa valeur au point de vue du diagnostic différentiel dans les cas douteux. Sans doute elle n'est pas propre à la rougeole, on la retrouve dans lascarlatine, dans la grippe et dans d'autres maladies aiguës. Mais elle manque dans la rubéole et les érythèmes morbilliformes pathogénétiques, et elle peut être utilisée pour éliminer les fausses rougeoles. L'énanthème gagne tout * pharynx, envahit les trompes d'Eustache et l'oreille moyenne, les cellules mastoïdiennes, etc. Cette propagation nous explique la fréquence des otites, des mastoidites, des perforations du tympan rencontrées si souvent au cours ou à la suite de la rougeole.
Le Dr Bezokl (Miinch. med. Woch., mars 1896), ayant examiné avec soin l'oreille de 16 enfants qui avaient succombé à la rougeole, a toujours rencontré des lésions inflammatoires, et Tobeitz, sur 22 examens, était arrivé au même résultat. L'inflammation se montre dans la trompe d'Eustache, dans la caisse du tympan, dans les cellules mastoïdiennes; la muqueuse est rouge, gonflée, recouverte d'un exsudât muco ou séro-purulcnt, crémeux ou (ibrineux. L'examen bactériologique a révélé la présence des streptocoques dans la moitié des cas, celle des staphylocoques blancs ou dorés dans l'autre moitié. L'otite de la rougeole est très précoce, comme les autres localisations de l'énanthème. Chez un malade de Tobeitz mort 24 heures après l'éruption, l'otite était déjà constituée. Dès le 5e ou le 4e jour, la muqueuse des trompes, de la caisse, des cavités mastoïdiennes, peut être gonflée et enchifrenée, et plus tard se recouvrir de fongosités, de bourgeons charnus, de productions polypiformes. Ces otites ne sont pas, d'ordinaire, l'expression d'une infection secondaire, elles résultent de la poussée énanthématique, restent le plus souvent latentes et guérissent sans suppuration, sans perforation du tympan, sans surdité consécutive. Quelques-unes seulement aboutissent à ces terminaisons.
Toutes les muqueuses sont atteintes à des degrés divers par l'énanthème delà rougeole; celles des organes génitaux comme celles des organes des sens. La vulve des petites filles est rouge, tuméfiée, et présente souvent un écoulement muco-purulent qui, s'il n'est pas l'objet de soins minutieux de propreté, peut s'aggraver et survivre à la maladie qui l'a provoqué. Donc vulvite, otite, laryngite, conjonctivite, rhinite, stomatite, etc., ne sont que des expressions précoces de l'éruption morbillcuse sur les différentes muqueuses de l'économie.
Pour terminer ce qui a trait à l'invasion, je dois parler d'un fait assez rare qui a été signalé par quelques auteurs et dont j'ai vu cette année deux exemples assez nets. Il s'agit des rash de la rougeole. La rougeole n'est pas une maladie à rash. Cependant, avant l'éruption morbilleuse caractéristique, pendant l'invasion, on pourra, dans quelques cas exceptionnels, constater des éruptions scarlatiniformcs ou morbilliformes éphémères qui mériten' bien le nom de rash. Une fillette de 4 ans 1/2 est prise, au début de l'inva sion, d'une éruption scarlatiniforme qui persiste le 18 et le 19 juillet; le 22 juillet apparaît la rougeole. Une autre enfant du même âge entre à l'hô pital, le 20 juillet, avec un rash morbilliforme occupant la face; le 22 juillet, ce rash fait place à la rougeole.
5° Eruption. L'énanthème de la période d'invasion a pu être négligé, passer inaperçu; l'exanthème va entrer en scène et s'affirmer aux yeux les moins prévenus. Après la détente du 5° jour, qui d'ailleurs n'est pas constante, la fièvre s'est rallumée, a atteint ou dépassé 40 degrés. Les yeux sont plus rouges et plus larmoyants que jamais, et la face se couvre bientôt de édites taches rosées ou rouge vif, légèrement saillantes, douces et veloutées ai toucher, arrondies, ovalaires, ou déchiquetées, les unes isolées, semées l'omme au hasard sur un fond blanc de peau saine, les autres groupées en '•orymbes, en demi-cercles, en placards plus ou moins irréguliers. Ces taches
[J. COMBY.}
se montrent d'abord autour des oreilles, des yeux, des narines, de la bouche, c'est-à-dire des orifices naturels. Puis elles forment sur les joues, sur le menton, une sorte de masque symétrique. Le premier jour, la face seule est prise, le tronc et les membres sont indemnes ou à peu près. Le second jour, le tronc et les membres supérieurs sont envahis, et le 5e jour, c'est le tout des membres inférieurs. A ce moment, au 5e jour de l'éruption, tout le corps est semé de ces taches rouges qui, plus ou moins cohérentes suivant les régions, plus serrées et plus abondantes dans les points qui sont le siè"e d'une pression, d'une congestion, d'une irritation préalables, laissent cependant toujours entre elles ou entre leurs groupes des intervalles de peau saine. Rapidement les éléments éruptifs perdent la vivacité de leur coloration, et il n'est pas rare de les voir pâlir à la face quand ils ne font que de se montrer aux membres inférieurs. Après le 5e jour, toutes les taches ont commencé à se décolorer et, à la fin de la semaine éruptive, elles sont remplacées par des macules grisâtres, pigmentées, qui donnent aux téguments un aspect tigré des plus manifestes.
L'éruption présente des variations individuelles : tantôt les taches font une saillie à peine accusée, qui se sent plus au toucher qu'à la vue; tantôt elles sont acuminées, turgescentes (rougeole boutonneuse); quelquefois elles présentent au centre un élément miliaire, granité, qui rappelle un peu la miliaire sudorale ou la miliaire scarlatineuse.
Pendant toute la durée de l'éruption, la fièvre n'a pas cessé, oscillant autour de 59 ou de 40 degrés, avec des rémissions matinales et des exacerbâtions vespérales. Puis, à partir du 4e ou du 5° jour, le thermomètre accuse une chute notable, la défervescence se fait brusquement en 24 heures, ou en échelons, mettant 56 heures, 48 heures à s'achever. Voici quelques courbes montrant la défervescence de la rougeole simple, sans complication :
Décembre
Défervescence de Rougeole simple . Fille de 3 ans. Garçon .de 21. mois. Garçon del9mois.
Tempr.e
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Jours de la maladie.
Rougeole simple et courte .
Garçon de 19 mois. Fille de 10 ans. Garçon de 19 mois.
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S'il y a une complication infectieuse, la défervescence peut manquer ou être retardée. Le pouls suit les variations de la courbe thermique; au moment de l'acmé, on trouve 150, 140, 150 pulsations à la minute, puis le chiffre des pulsations s'abaisse à 100, à 80, à 70 au moment de la défervesi-ence. Quelquefois, on constate, après cette dernière, un ralentissement notable du pouls avec irrégularité, arythmie. La toux persiste pendant l'éruption et l'auscultation laisse entendre des râles sibilants, ronflants, sousirépitants disséminés. Ces râles, quand la terminaison est favorable, restent discrets, s'évanouissent au moment de la défervescence ou peu de temps après elle, et l'enfant entre de plain-pied dans la convalescence.
4° Desquamation. Cette convalescence est marquée par une desquamation plus ou moins abondante, qui débute par les taches les plus anciennes et se continue pendant plusieurs jours et même 1 ou 2 semaines. On constate, à la face d'abord, puis au cou, à la poitrine, sur les membres, de petites écailles épidermiques, tantôt fines, furfuracées, tantôt lamelleuses, mais ne procédant jamais par larges lambeaux comme clans la scarlatine. La desquamation est très variable en étendue et en intensité, on peut dire qu'elle est proportionnelle à l'étendue et à l'intensité de l'éruption. Dans quelques cas, elle est si discrète, qu'elle pourrait passer inaperçue; d'autres fois elle est très prononcée et attire vivement l'attention; sa présence peut servir au diagnostic rétrospectif, quand on n'a pas assisté à la phase éruptive. Telles sont les différentes phases de la rougeole normale, évoluant sans complications, sans perturbations spontanées ou provoquées chez un sujet sain et vigoureux. Nous allons maintenant décrire les anomalies et les complications.
[J COMBY]
Anomalies. — Très rares sont les anomalies, très communes sont les complications dans la rougeole. Dans les anomalies, on a décrit des rougeoles atténuées, avortées, écourtées, des rougeoles frustes, méconnaissables, et enfin des rougeoles malignes, hyperthermiques, ataxo-adynamiques, hémorrhagiques. Il est bien rare que la rougeole présente les atténuations et les perturbations éruptives qu'on constate assez souvent dans la scarlatine. Cependant on a décrit des rougeoles qui, après s'être affirmées par le catarrhe prémonitoire, par l'éruption morbilleuse, tournaient court au bout de 1 ou '2 jours d'éruption et s'évanoui saient à l'improviste. Dans ces cas, la période fébrile, au lieu de durer 8 jours, n'en durait que 4 ou 5, et les enfants entraient en convalescence après une ébauche de maladie. Telle est la rougeole avortée. Ailleurs, les phases se déroulent suivant l'ordre et la durée classiques, mais tous les symptômes sont excessivement atténués, la lièvre est légère, l'énanthème et l'exanthème sont à peine reconnaissables, l'appétil n'est pas aboli, l'état général est peu touché. Cette forme de rougeole est embarrassante, et, si l'observation n'avait pas montré que ces cas douteux étaient fertiles et pouvaient créer autour d'eux des rougeoles normales e' légitimes, on serait porté à incriminer le diagnostic.
La rougeole est dite fruste quand un ou plusieurs des symptômes cardinaux manquent; c'est ainsi qu'on a cité des rougeoles sans éruption (morbilli sine morbillis), ou sans catarrhe des muqueuses. Ces faits, à coup sur exceptionnels, ne pourront être admis que dans les cas où les malades, places dans un foyer épidémique, auraient présenté tous les autres symptômes delà rougeole. Et encore le doute est permis! Comment admettre une rougeole sans éruption? Quant aux rougeoles sans énanthème, elles ne sont pas moins douteuses pour ceux qui savent combien fréquentes sont les éruptions morbilliformes (roséoles saisonnières, rubéole, roséoles pathogénétiques, etc.), chez les enfants. Toutes les observations publiées de rougeole sans énanthème et de rougeole sans exanthème sont également sujettes à caution. Elles ne seront indiscutables que le jour où, le microbe de la rougeole étant nettement déterminé, sa recherche clinique sera mise à la portée de tout le monde. Tant qu'on ne nous aura pas fourni la preuve bactériologique des rougeoles frustes, nous les mettrons en doute.
Parmi les anomalies incontestables de la rougeole, il faut relever la malignité, vieux mot destiné à disparaître, et qui, dans son imprécision, exprime une gravité exceptionnelle de la maladie. Cette malignité peut se traduire par des hémorrhagies, des taches purpuriques à la peau, des ecchymoses, des écoulements sanguins par les muqueuses, par l'hyperthermie, par l'abattement extrême. La forme hémorrhagique de la rougeole est très rare dans notre pays, et ne s'observe que chez les enfants déjà épuisés par une maladie antérieure, par une cachexie, par la tuberculose, par une fièvre éruptive, par une diphtérie, etc. Peut-être était-elle moins rare autrefois, alors que le virus morbilleux n'avait pas été atténué par des passages successifs, et que des organismes vierges de toute vaccination individuelle ou atavique s'offraient à ses coups. La forme hyperthermique et ataxo-adynamique, rappelant la fièvre typhoïde, se voit encore quelquefois : les enfants
ont une température excessive (41 degrés et plus), du délire, de la carphologie, des soubresauts des tendons, des fuliginosités aux lèvres, la langue rôtie, etc. C'est dans ces formes hyperthermiques et ataxiques dès le début qu'on peut voir des enfants présenter une dyspnée extrême, avec suffocation imminente, cyanose, asystolie aiguë, sans que l'auscultation des poumons indique une participation active de ces organes. Il semble que le système nerveux régulateur de la circulation et de la respiration, que le bulbe notamment, soit paralysé par le poison morbilleux, et la mort ne saurait se faire attendre.
Mais, en général, dans la rougeole hyperthermique, on trouve, à l'autopsie, des lésions diffuses de congestion pulmonaire ou de catarrhe suffocant. En voici quelques exemples terminés rapidement par la mort au 6e jour, au 5e jour, au 4e jour, au 2e jour de l'éruption, avec des températures de 41°, 42°, 42°, 5; j'ai même vu un cas où la température s'est élevée à 43 degrés; et il ne faut pas oublier que la rougeole est une des maladies les plus hyperthermisantes que l'on connaisse.
Quand l'enfant prend la rougeole alors qu'il est en proie à une autre maladie plus ou moins grave, il est exposé à des anomalies. Les rougeoles secondaires peuvent évoluer suivant le mode clas-
Tempn.8 4-2°
Gar
-on de •*■ mois- Rougeole ùerthermique— Mort.
Ei'upt
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Garçon de 11 mois. Garçon de 18 mois. Fille de 10 mois Fille de 18 mois.
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Si
Bpon
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sique; quand elles présentent des irrégularités, ces irrégularités son
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m MALADIES INFECTIEUSES.
relatives à l'invasion, qui peut passer inaperçue; à l'éruption, qui peut être pâle, mal sortie; à la convalescence, qui peut être entravée et coinpromise par des complications redoutables. Ces perturbations sont assez communes dans la rougeole des enfants cachectiques (tuberculose, syphilis, rachitisme grave, atlirepsie, etc.). Si la rougeole survient dans le cours ou à la suite d'une maladie aiguë, d'une autre fièvre éruptive par exemple. l'invasion passera souvent inaperçue, l'éruption se généralisera plus rapidement qu'à l'état normal, les complications du côté des voies respiratoires seront plus fréquentes et plus graves, la malignité, en un mot, sera accrue. L'association de la rougeole avec la scarlatine est grave; plus grave encore est l'association de la rougeole avec la diphtérie. Mais on peut dire, en règle générale, que si le pronostic est aggravé, l'évolution de la rougeole est relativement peu modifiée par son association avec les autres fièvres éruptives. Il est un fait que j'ai nettement observé et qui me parait indiscutable : c'est que la rougeole, survenant à la période aiguë de la varicelle, arrête l'éruption des vésicules, la suspend, pendant les quelques jours que dure l'éruption morbilleuse, sans s'opposer d'ailleurs par la suite à la terminaison naturelle de ces vésicules. Cette action d'arrêt, la rougeole l'inflige, elle ne la subit pas.
Complications. — Les complications de la rougeole sont multiples et variées. Nous les étudierons, appareil par appareil, organe par organe.
Appareil respiratoire. — La première place, pour la fréquence et l'importance, appartient sans conteste aux complications qui portent sur l'appareil respiratoire. L'énanthème de la rougeole atteignant les voies respiratoires dans toute leur étendue, depuis les fosses nasales jusqu'aux alvéoles pulmonaires, ouvre la porte à des lésions plus ou moins sérieuses de toutes les sections de cet appareil. Nous allons les suivre, en procédant de haut en bas. Le coryza du début, qui s'éteint habituellement avec la période fébrile, peut se prolonger, se transformer de simple catarrhe en rhinite purulente, de coryza aigu en coryza chronique. La muqueuse se boursoufle, se ramollit, s'ulcère, donne un écoulement sanieux, séro-purulent; des croûtes épaisses obstruent l'entrée des narines, des lésions impétigineuses se greffent sur la rhinite, et irradient sur les parties voisines, sur la lèvre supérieure, qu'elles irritent et hypertrophient. Le catarrhe, d'ordinaire antérieur, peut, dans quelques cas, gagner le rhino-pharynx, irriter les éléments lymphoides de la région, favoriser leur prolifération et leur gonflement, et la rougeole laisse quelquefois à sa suite, non seulement un catarrhe naso-pharynqien, mais des végétations adénoïdes persistantes. Ces manifestations des voies supérieures ont généralement une marche chronique et doivent figurer dans les suites plutôt que dans les complications de la phase aiguë de la rougeole.
Du côté du larynx, au contraire, nous avons des manifestations aigues qui peuvent présenter une intensité effrayante. Quelques enfants, dès la période d'invasion, avant l'exanthème, traduisent l'érythème laryngé par des accès de laryngisme striduleux, avec menaces de suffocation. La laryngite striduleuse du début de la rougeole diffère de la laryngite striduleuse primitive, par sa persistance et sa gravité plus grande. L'enfant, dans l'intervalle des
accès, ne respire pas librement, la dyspnée est continue, la voix et la toux restent rauques, il y a du tirage sus et sous-sternal, et l'on ne peut se défendre de l'idée du croup. Cette laryngite du début a pu nécessiter le tubage ou la trachéotomie; mais généralement elle s'apaise au moment de l'éruption. Quelquefois elle est véritablement pseudo-membraneuse, c'est le croup secondaire à la rougeole, le plus grave de tous. Par la suite les enfants, dont le larynx aura été fortement touché, pourront présenter des accidents graves; les uns conserveront de la raucité de la voix, de l'aphonie qui pourra persister des semaines et des mois et qui est attribuable, non pas à une adénopathie trachée-bronchique que lesDrs J. Simon et Joal voient trop fréquemment dans la rougeole, mais à une lésion de la muqueuse laryngée et à l'épaississement des cordes vocales. Quelquefois il y a ulcération de ces cordes; il peut même y avoir abcès sous-muqueux, œdème de la glotte, périchondrite suppurée, nécrose des cartilages, et la trachéotomie devient nécessaire.
Le catarrhe des bronches, non moins accusé et non moins précoce que celui du larynx, constitue une autre menace souvent suivie d'effet chez les enfants jeunes et chez ceux qui sont hospitalisés, c'est-à-dire exposés à l'encombrement et aux infections secondaires. Tout enfant atteint de rougeole est menacé de bronchite capillaire, de broncho-pneumonie. Chez les enfants débilités, chez les nourrissons de quelques mois, on voit parfois le catarrhe bronchique prémonitoire s'aggraver très rapidement et entraîner la suffocation avant que l'éruption se soit affirmée. Dès la période d'invasion, la bronchite capillaire peut être constituée avec ses principaux signes : dyspnée, cyanose, râles fins dans la poitrine, souffle, etc. Quelquefois la bronchite capillaire semble imminente; une ascension brusque de la température la dénonce ; puis tout tourne court : il ne s'agit heureusement que d'une poussée de congestion pulmonaire éphémère, comme on le voit sur cette courbe :
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Fille de 6ansV2 Rougeole compliquée de congestion pulmonaire.
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D'ordinaire la bronchite capillaire est plus tardive et ses symptômes ne
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s'accusent qu'au moment de l'éruption ou de la desquamation. Je n'ai pas à donner ici les symptômes des broncho-pneumonies qui, dans la rougeole comme ailleurs, procèdent de la même façon. Mais je crois devoir insister sur la fréquence de cette complication et sur la mortalité qu'elle entraine. Abstraction faite des raretés pathologiques, il est permis de dire que la broncho-pneumonie fait toute la gravité de la rougeole, et que la mort, dans cette fièvre éruptive, est due le plus souvent à son intervention. Or tous les auteurs ont insisté sur ce point, que la broncho-pneumonie était beaucoup plus fréquente à l'hôpital qu'en ville, et que les rougcoleux hospitalisés couraient, de ce chef, un plus grand danger que les rougeoleux soignés dans leurs familles. Sur 715 malades soignés au pavillon d'isolement de la rougeole, à l'hôpital Trousseau, j'ai compté 85 broncho-pneumonies, qui ont donné 70 décès (soit 81,59 pour 100 de mortalité). Encore faut-il remarquer que ma statistique a été plus satisfaisante que celle de mes prédécesseurs dans le même service.
Il importe, dans une salle d'hôpital, de saisir le début de cette complication redoutable, afin d'isoler immédiatement l'enfant qui en est atteint et de préserver ses camarades. Quand, dans le cours ou à la fin de l'éruption, on verra tout à coup la température, qui tendait à décroître, présenter une ascension imprévue, quand en même temps la dyspnée, la fréquence des mouvements respiratoires, le battement des ailes du nez augmenteront, on devra soupçonner la broncho-pneumonie. L'auscultation révélera la présence de râles crépitants en un point, ou de souffle, et le diagnostic sera fait. La broncho-pneumonie une fois déclarée, son évolution est variable : tantôt elle affecte une marche aiguë qui pourra se terminer en 8 ou 10 jours parla mort ou par la guérison ; tantôt elle présente des oscillations qui la prolongent 5 ou 4 semaines; tantôt enfin elle suit la marche chronique, l'enfant s'amaigrit, se cachectise, et l'on croit à la tuberculose pulmonaire. Voici une courbe de rougeole compliquée de broncho-pneumonie et terminée par la mort le '25e jour :
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Fille de 10 mois- Rougeole compliquée de bronchopneumonie. Niort . Cette enfant venait d'avoir la scarlatine .
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La broncho-pneumonie n'est pas la seule des complications pulmonaires de la rougeole, quoiqu'elle soit de beaucoup la plus fréquente.
J'ai vu la pneumonie franche survenir au moment de la desquamation ; j'ai vu aussi la pleurésie séro-fibrincuse compliquer deux fois un foyer de broncho-pneumonie; les 5 cas ont parfaitement guéri. Dans un 4e cas la broncho-pneumonie s'était compliquée d'empyème et l'enfant a succombé. [1 faut reconnaître que la rougeole touche peu les séreuses, et que les pleurésies, péricardites, péritonites, méningites sont exceptionnelles dans cette maladie (Varangot, thèse de Paris, 1894). Quelquefois les complications de la période aiguë, au lieu de se résoudre, entraînent des suites durables; la broncho-pneumonie peut aboutir à la sclérose pulmonaire et à la dilatation des bronches, elle peut entraîner l'emphysème, elle peut être suivie de gangrène. La bronchite, même simple, peut, à la suite d'une rougeole, devenir chronique. Enfin la tuberculose, dans toutes ses formes — - aiguë, granulique, chronique et ulcéreuse — peut se greffer sur les manifestations pulmonaires provoquées par la rougeole. Il faut faire, à la tuberculose, la place qu'elle mérite dans le pronostic de la rougeole. La rougeole est une maladie essentiellement tuberculisante. Tantôt elle prépare la voie, elle ouvre la porte au bacille de Koch en lésant la muqueuse des bronches et en affaiblissant l'organisme. Tantôt elle donne un coup de fouet à une tuberculose latente qui préexistait, et favorise le réveil d'un foyer caséeux endormi, d'où va partir la dissémination granulique, souvent mortelle, qui emporte les convalescents de rougeole. La rougeole se complique, dans quelques cas, l'infection bronchique aiguë ou prolongée, caractérisée par une fièvre modérée, par des raies sonores et bullaires, sans que le processus aboutisse i la broncho-pneumonie.
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En voici un cas, avec guérison retardée jusqu'au 20e jour, à compter) l'éruptnn :
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Fille de 2 ans Rougeole compliquée de bronchite simple Sort guérie le 17 Septembre
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Toutes les complications respiratoires de la rougeole sont d'autant plus à redouter que les malades sont plus jeunes. Voici les chiffres de ma statistique: 45 malades de moins de 1 an ont fourni 16 broncho-pneumonies (55,5 pour 100); 176 malades de 1 à 2 ans en ont donné 45 (25,5 pour 100); 556 malades de 2 à 5 ans n'en ont fourni que 20 (5,55 pour 100); 158 malades âgés de plus de 5 ans n'en ont donné que 5 (5,16 pour 100). On peut dire qu'un rougeoleux de moins de 2 ans a 8 fois plus de chances de prendre une broncho-pneumonie qu'un enfant de 5 ans, et qu'un enfant de moins de 1 an en a 11 fois plus.
Appareil digestif. — Les complications du côté de l'appareil digestif, pour être moins communes et moins graves que les précédentes, ne sont pas dépourvues d'intérêt. Du côté de la bouche, nous trouvons la stomatite impétigmeuse ou diphtéroïde que j'avais signalée, comme manifestation de l'impétigo contagiosa en 1887, et dont MM. Sevestre et Gastou ont montré plus tard la nature staphylococcicnne. Cette stomatite commence par la face muqueuse des lèvres et, sous l'influence des grattages, elle peut s'accompagner de suintements, d'ulcérations, de saignements plus ou moins abondants. Quelquefois elle ouvre la porte à la gangrène de la bouche ou nom qui siège au niveau des joues, peut aboutir à la destruction des parties molles, à la nécrose des os, peut gagner le pharynx, le poumon, et infecter économie tout entière. La stomatite gangreneuse, autrefois commune clin les rougeoleux hospitalisés, est devenue très rare; on ne la voit presque plus, même dans les hôpitaux les plus encombrés. Mais toutes les variétés de stomatite ulcéreuse sont communes, et la stomatite diphtérique vraie peut se rencontrer. Sur les 715 rougeoleux que j'ai soignés en 1895, je n'aireW que j cas de stomatite ulcéreuse, et pas un seul cas de noma. Du côté de 1 intestin on a signalé des diarrhées abondantes, profuses, et des accident! dysentériformes inquiétants. Ces complications sont très rares Li parotidite
a été rencontrée à la suite de la rougeole; j'en ai vu un cas chez un petit garçon de 4 ans, en 1896. Une collection purulente s'était formée dans la parotide gauche ; cette collection, incisée et drainée par le D1' Jalaguicr, a guéri, malgré l'intervention d'une broncho-pneumonie subaiguë du même côté.
Organes des sens. — Du côté des organes des sens, les complications ne sont pas rares ; les yeux sont fréquemment atteints et l'on voit des blépharitcs rebelles, des conjonctivites granuleuses, des kératites survivre longtemps à la rougeole, faisant souffrir les enfants des mois et des années, et pouvant compromettre la vision. Quand on prend soin des yeux, les complications oculaires se réduisent à peu de chose, et, sur 715 malades, je n'ai noté que 17 conjonctivites un peu accusées. Les complications auriculaires ne sont pas moins communes, et les otorrhées chroniques consécutives à la rougeole ne se comptent pas. Tantôt l'otite est unilatérale, tantôt elle est double;
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Fille de 3 ans Vz Rougeole compliquée d'otite double
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Fille de 3 ans 1/2 __ Rougeole compliquée d'otite droite.
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ia suppuration est intarissable, elle ne tarde pas à devenir fétide; si elle tarit, ce n'est souvent que momentanément, les rechutes sont fréquentes, es cellules mastoïdiennes peuvent se prendre, le rocher peut être carié st par suite le nerf facial est très exposé. Quand l'otite se déclare à la fin le la rougeole, elle peut déterminer une nouvelle ascension thermique, pomme on le voit sur les graphiques ci-dessus.
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Organes génito-urinaires. — Du côté des organes génitaux, on a noie la fréquence des vulvites, des ulcérations vulvaires, de la gangrène delà vulve, qui peut être isolée ou accompagner le noma. Sur 715 malades, la vulvite s'est montrée 25 fois, proportion peu élevée qui tient à ce que tous les enfants du pavillon d'isolement étaient soumis systématiquement à des lavages antiseptiques répétés. Le rein n'est qu'exceptionnellement touché par le poison morbilleux. Cependant j'ai eu en 1895, dans mon service, un jeune garçon qui, à la suite d'une rougeole légitime, a présenté de l'anasarque et de l'albuminurie. Cet enfant, sous l'influence du repos prolongé au lit, et du régime lacté, a guéri en quelques semaines. Cette année, j'ai rencontré un nouveau cas d'albuminurie avec anasarque consécutivement à la rougeole. Dans un cas de septicémie morbilleuse, Audeoud et Jaccard ont trouvé, outre la broncho-pneumonie, la pleurésie purulente, la péricardite, des abcès miliaires des reins.
Appareil circulatoire. — La rougeole ne touche pas plus souvent les organes de la circulation que ceux de l'urination; l'endocardite, la péricardite sont exceptionnelles dans la rougeole, cependant on en a cité quelques exemples. Hutchinson prétend avoir vu 4 cas d'endocardite à la suite de la rougeole (Medico-chirurgical Society, 14 avril 1894). J'ai moi même observé une fillette de 9 ans qui, à la suite de la rougeole, avait présenté un souille très net d'insuffisance mitrale.
Peau. — Du côté de la peau, la rougeole peut donner le signal de nombreuses complications, infections cutanées secondaires plus ou moins graves suivant les sujets qui les présentent et les soins dont elles sont l'objet. Ce sont des poussées eczématiformes, des pustules d'impétigo et d'ecthyma, des furoncles, des abcès, des staphylococcies de formes diverses. Dans quelques cas on voit se produire de petits foyers multiples de gangrène, avec aspect noirâtre et sécheresse des parties, puis les eschares se détachent et laissent des cavités cratériformes sans tendance à la réparation. De ces infections cutanées peuvent partir des complications viscérales, des septicémies généralisées qui emportent les malades. Enfin, à la suite de la rougeole, on peut voir, non seulement des abcès multiples simples, à streptocoques ou à staphylocoques, mais de véritables gommes tuberculeuses, de même qu'on voit des tuberculoses ganglionnaires, osseuses, viscérales plus ou moins graves. Chez plusieurs enfants j'ai vu survenir, à la fin de l'éruption ou peu de temps après, une poussée d'urticaire généralisée; dans un de ces cas, on pouvait croire, à première vue, qu'il s'agissait d'une rechute de rougeole: cette erreur d'interprétation avait même été commise par un de mes externes. Dans deux autres cas, compliqués de broncho-pneumonie, j'ai vu l'éruption se terminer par une poussée extraordinaire de sudamina gigantesques recouvrant tout le corps. Urticaire, sudamina, ne sont pas à proprement parler des complications, mais je devais les mentionner.
Système nerveux. —Le chapitre des complications du côté de l'appât nerveux est très court, mais assez intéressant : on a signalé des névrites, des myélites, se traduisant par des paraplégies plus ou moins complètes, ou f de simples parésies avec ou sans participation de la sensibilité. Dawson^'l-
liams (Medico-chirurgical Society, 28 nov. 1895) a vu des troubles nerveux analogues à ceux de la sclérose en plaques survenus chez une fillette de 3 ans 1/2 au 4e jour d'une rougeole. Il y eut d'abord des convulsions avec perte du sentiment pendant 10 jours. 1 mois après, on constatait que l'enfant était inerte, qu'elle avalait difficilement, ne parlait pas, ne pouvait rester assise, ni marcher, ni se tenir debout; puis la paralysie rétrocéda et alors on constata du tremblement et de l'incoordinance motrice. Au bout de 3 mois l'enfant pouvait manger seule, se tenir debout et marcher avec l'aide d'une personne. A l'âge de 6 ans, l'enfant avait la parole lente et scandée, du tremblement des mains, elle était arriérée comme intelligence. Réflexes rotuliens exagérés. L'état spasmodique, le tremblement persistent pendant de longues années encore. M. Dawson Williams croit qu'on peut observer, à la suite de la rougeole comme à la suite d'autres maladies infectieuses : des myélites diffuses aiguës, de fausses scléroses en plaques, de fausses ataxies, des paralysies ascendantes.
M. Bruce, dans un cas de myélite diffuse aiguë post-morbilleuse, aurait constaté une infiltration de la moelle par des hématies et des leucocytes, surtout au niveau des cornes antérieures. Dans un autre cas, le Dr Barlow trouva un ramollissement étendu de la moelle épinière. Ormerod a soigné trois enfants qui, un mois après la rougeole, présentèrent des symptômes paralytiques. Cheadle a vu une méningite cérébro-spinale survenir le 10e jour d'une rougeole. Audeoud et Jaccard (Revue médicale de la Suisse Romande, 1894) ont signalé la paralysie vésicale et la rétention d'urine chez une fille de 9 ans qui, pendant 22 jours, n'a pu uriner seule, quoiqu'elle sécrétât beaucoup d'urine : on lui retirait par le cathétérisme 1 litre 1/2, 2 litres d'urine par jour. Le D' Ortholan (Thèse de Bordeaux, 23 novembre 1894) cite l'observation d'une fille de 5 ans qui, à la suite de la rougeole, accusa de la faiblesse des jambes, puis une véritable paraplégie; 6 semaines après, elle ne pouvait marcher; les jambes étaient amaigries, le réflexe rotulien, la contractilité faradique étaient abolis. Pas de troubles de la sensibilité. L'enfant guérit après avoir été traitée par la noix vomique et l'électricité. Etait-ce une myélite ou une polynévrite ?
Pronostic. — ■ On entend parler souvent dans le monde de la bénignité de la rougeole, considérée généralement comme une maladie légère et presque inévitable. Sans doute un enfant vigoureux, bien portant, assez avancé en âge, résiste assez bien à une atteinte de rougeole. Mais cela ne veut pas dire qu'on doive l'exposer à la contracter et qiu'on ne doive pas prendre toutes les mesures pour qu'il ne la contracte pas ou pour qu'il la contracte le plus tard possible. Les statistiques publiées partout et notamment celles de la Ville de Paris donnent tort aux optimistes, et les ravages de la rougeole sont considérables; jusqu'à ces derniers temps, la mortalité par rougeole, à Paris, venait immédiatement après la mortalité par diphtérie, et dépassait de beaucoup la mortalité globale causée par la coqueluche et la scarlatine réunies. Aujourd'hui que, grâce à la sérumlhérapie, la mortalité diphtérique a été très réduite, la rougeole devient la plus meurtrière de toutes les maladies infectieuses de l'enfance.
[J. COMBY]
Voici les chiffres relevés dans la statistique municipale de Paris, depuis 1880 jusqu'à 1895 inclusivement :
