CAS DÉCÈS MORTALITÉ
Au-dessous de 1 an . . 45 15 53,5 pour 100
De 1 à 2 ans 176 52 29,5
De 2 à 5 ans. .... 550 50 8,9 —
De 5 à 15 ans 158 6 5,8 —
Le pronostic est donc très grave dans la première enfance, et très bénin dans la seconde. Les enfants de moins de 2 ans, dans les meilleures statistiques hospitalières (la mienne est du nombre), meurent dans une proportion de 50 pour 100 au moins; cette proportion, dans les statistiques les qlus défavorables, monte à 55 ou 60 pour 100. Les enfants âgés de plus de 2 ans meurent dans une proportion quatre fois moindre, et ceux de 5 à
15 ans, dans une proportion dix fois moindre.
Parmi les autres causes qui influent sur le pronostic de la rougeole, il faut citer l'état de santé antérieure du sujet, c'est-à-dire le terrain. Relativement bénin chez les enfants sains, vigoureux, exempts de tares morbides (rougeole primitive), le pronostic devient grave chez les enfants déjà malades, affaiblis, épuisés par une pyrexie aiguë, par la coqueluche, par la diphtérie, par la scarlatine, ou par une maladie chronique, par la tuberculose, par le rachitisme, etc. (rougeole secondaire). La rougeole secondaire est, toutes choses égales d'ailleurs, plus fertile en complications que la rougeole primitive. Dans ma statistique de 1895, je trouve 25 rougeoles secondaires à la coqueluche avec 10 décès (45,47 pour 100 de mortalité);
16 rougeoles secondaires à la scarlatine, avec 5 décès (51,25 pour 100 tic mortalité) ; enfin 15 rougeoles secondaires à la diphtérie, avec 2 décès, soit 15,55 pour 100 de mortalité, chiffre inespéré, attribuable à la sérumthérapic. D'après cette statistique restreinte, l'association la plus funeste serait celle de la rougeole avec la coqueluche; viendraient ensuite la scarlatine et la diphtérie.
La rougeole n'étant grave, en somme, que par ses complications, on peut dire que toute rougeole qui reste simple est bénigne ; sur 548 cas non compliqués, je n'ai compté que 10 décès, soit 1,8 pour 100 de mortalité; 139 cas compliqués ont donné 97 décès, soit plus de 69 pour 100 de mortalité. La rougeole ne tue pas par elle-même, mais par ses complications. 6s complications sont favorisées par l'entassement, l'encombrement des malades, la malpropreté, l'obscurité, l'insalubrité des locaux qui les abritent. par l'absence ou l'insuffisance d'isolement entre les cas simples et les cas compliqués, ce qui favorise la propagation des infections secondaires do uns aux autres. On voit donc que, dans le pronostic général de la rougeole
il faut tenir un grand compte des conditions extérieures au malade et à la maladie ; nous y reviendrons au paragraphe de la Prophylaxie.
Diagnostic. — Le diagnostic offre, au point de vue de la prophylaxie, un intérêt capital, et nous aurions le plus grand intérêt à faire ce diagnostic de bonne heure, avant l'éruption, pendant la phase du catarrhe prémonitoire, qui marque le summum des dangers au point de vue de la contagion. Pour que l'isolement porte tous ses fruits, pour qu'il nous permette de circonscrire les progrès de la rougeole, d'arrêter sa dissémination, de préserver les collectivités d'enfants où elle exerce ses ravages (écoles, asiles, hospices, hôpitaux, etc.), il faut qu'il soit institué dès le début de l'invasion, avant l'éruption. Or, actuellement, cela ne se fait pas, car nous sommes dans l'impossibilité de reconnaître la rougeole avant l'éruption. La période d'incubation est, nous l'avons vu, absolument silencieuse ; c'est à tort qu'on lui a attribué la production de rash, de poussées fébriles, qui mettraient sur la voie du diagnostic. Rien, en dehors des renseignements anamnestiques, ne dénonce la probabilité d'une rougeole. Dans plusieurs cas, chez des enfants qui avaient été exposés à la contagion, Sevestre a pris régulièrement la jtempérature des suspects sans trouver la moindre modification de l'état inormal. Les tracés que j'ai recueillis confirment son opinion. D'ailleurs, à ;cette période, l'enfant n'est pas dangereux pour ses camarades, il ne le ^devient qu'à la période d'invasion. Cette période est tantôt insidieuse, tantôt ibruyante : insidieuse, elle n'arrête pas les petits sujets qui ne paraissent pas \ souffrir et manifestent à peine les signes d'un léger rhume; bruyante, elle adonne de la fièvre, de la courbature, des éternuements, du larmoiement, de da toux, symptômes de nature à éveiller l'attention du médecin. Mais souvent, japrès 24 ou 56 heures de malaise sérieux avec fièvre vive, l'enfant présente •une rémission trompeuse, demande à manger, à sortir, à jouer, et les 'alarmes de la première heure se dissipent. Le lendemain la fièvre réapparaît jet bientôt l'éruption vient lever tous les doutes, mais il est déjà trop tard. iQuand on se trouve dans un milieu où la rougeole sévit, quand on sait que 'es enfants suspects ont été exposés à la contagion, on tient grand compte du ;atarrhe oculo-nasal de l'invasion, et l'on prédit l'éruption avec une certaine issurance. Si les renseignements font défaut, on hésite et l'on cherche, du :ôté des muqueuses, le secret d'un diagnostic précoce. L'injection vive des •onjonctives, la photophobie, la boursouflure des paupières, la toux sèche et érine, les éternuements, l'érythème buccal, l'érythème pharyngé, le pointillé osé du voile du palais, tous ces petits symptômes réunis donneront presque i conviction d'une rougeole.
Sevestre insiste beaucoup sur l'érythème palatin : « Lorsqu'on examine i gorge des enfants qui vont avoir la rougeole, on constate souvent une roueur occupant parfois tout le pharynx, mais plus spécialement le voile du alais ; cette rougeur n'est pas uniforme, mais se présente sous forme de etites taches arrondies ou irrégulières, parfois disséminées en petit nombre, 'autres fois presque confluentes; c'est, en somme, l'éruption qui se mani- ;ste sur le voile du palais avant de se faire à la peau. L'existence de cette oiifjeur pointillée offre pour le diagnostic une valeur considérable, et quand
[j cour.]
on l'observe, on peut presque sûrement affirmer la rougeole; malheureusement elle manque dans certains cas, ou du moins ne précède l'éruption cutanée que d'un temps très court. » Girard (de Marseille) dit avoir vu cetlc routeur du voile du palais 5 ou 6 jours après la contagion, mais Sevestrc déefare qu'elle ne précède l'éruption que de 1 jour ou 2. Quand, avec ces premiers signes, survient la diarrhée, les présomptions de rougeole augmentent. La-grippe qui, dans certains cas, rappelle si bien l'invasion de la rouceole, s'en distinguerait, d'après Sevestrc, par l'absence de la rémission fébrile du 2e ou 5e jour, qui va jusqu'à l'intermission complète et déroute toutes les prévisions.
En réalité, le diagnostic de la rougeole n'est jamais ou presque jamais fail avant l'éruption, et nous devons maintenant l'étudier à cette période. Dans la plupart, dans l'immense majorité des cas, l'éruption est des plus nettes el le diagnostic saute aux yeux. Cependant les erreurs de diagnostic, à la période d'éruption, ne sont pas rares, et, pendant que j'avais la direction du pavillon des rouo-eoleux à l'hôpital Trousseau, j'ai pu relever un assez grand nombre de ces erreurs commises par des internes et des médecins distingués. L'erreur habituelle consiste à prendre, pour une rougeole légitime, des éruptions morbilliformes qui en diffèrent absolument. Plusieurs enfants, entrés au pavillon avec des érythèmes de cette nature, y ont contracté la rougeole el nous avons eu à déplorer 2 décès survenus dans ces circonstances. Parmi les dermopathics qui peuvent prêter à confusion, il faut citer : la rubéole, les érythèmes morbilliformes saisonniers, pathogénétiques (médicaments, sérum, etc.), les éruptions sudorales, l'eczéma rubrum, les érythèmes des nouveau-nés, l'urticaire aiguë, la scarlatine, les rash de la variole, de li varicelle, de la vaccine, la suette miliaire, etc.
La rubéole, qu'on doit distinguer absolument aujourd'hui de la rougeole, ne présente pas la même invasion que cette dernière; elle est presque toujours apyrétique, dénuée de catarrhe oculo-nasal, d'énanthème buccal; son éruption est souvent polymorphe, les taches rouges sont plus grandes que dans la rougeole, plus persistantes, plus lentes à s'effacer, l'éruption de la rubéole ne se fait pas en 2 ou 5 temps comme celle de la rougeole, elle est d'emblée générale, elle ne s'accompagne jamais de bronchite, ne se complique pas de broncho-pneumonie, mais se reconnaît parfois à la présence de chaînes ganglionnaires cervicales, axillaires et inguinales.
Dans les roséoles saisonnières, plus ou moins voisines de la rubéole, il] a apyrexie presque complète, absence de catarrhe ; les macules ne présentent aucun soulèvement; l'éruption est d'emblée générale, elle ne débute pas à la face, derrière les oreilles, comme dans la rougeole; rien, dans révolution, comme dans la forme, n'est identique; les apparences seules existent,* ne tromperont pas un clinicien exercé. La roséole syphilitique, quand cl* s'observe chez les enfants en bas âge, ce qui est exceptionnel, rappelle u peu la rougeole; mais elle en diffère par l'absence de fièvre et de calarr oculo-nasal, par la présence d'autres accidents spécifiques, sans par'cr " renseignements qui peuvent mettre sur la voie. Les érythèmes morbi formes produits par les médicaments veulent être étudiés avec soin.
L'antipyrine, chez quelques enfants, donnera un éryUièmc en larges placards, prédominant à la lace, aux membres, aux pieds et aux mains; cet érythème, souvent plus durable que l'éruption de rougeole, en diffère par l'absence de saillie et la grandeur des éléments, par l'absence de lièvre et de catarrhe des muqueuses.
L'érythème du chloral est plus analogue à l'éruption morbilleusc que le précédent; il se présente sous forme de petites taches rosées arrondies, parfois cohérentes, mais il est d'emblée répandu sur tout le corps, respectant sou vent la face et ne s'accompagnant pas d'énanthème. Il est, de plus, très éphémère. Les éruptions dues à la quinine, aux balsamiques, sont généralement prurigineuses et rappellent plus l'urticaire que la rougeole. Mais l'urticaire elle-même, quand elle est aiguë et généralisée, quand elle s'étend à la face, quand elle s'accompagne de lièvre, a pu être prise pour la rougeole. On remarquera qu'elle donne lieu à des démangeaisons plus ou moins vives, à des boursouflures des téguments , et qu'elle n'est pas décomposable en ces petites macules veloutées qui caractérisent la rougeole.
Les sérums thérapeutiques, usités depuis quelques années (sérum de taux, sérum de Marmorek, etc.), donnent souvent dans les premiers jours ou
îlus tardivement des éruptions morhilliforincs, avec fièvre, rappelant par quelques traits la rougeole. Ils sont même assez persistants pour induire en erreur, si l'on ne prenait en considération les renseignements fournis par ^'entourage, l'absence de catarrhe, l'absence d'invasion, etc.
La suette miliaire présente de grandes analogies avec larougeole : catarrhe fet fièvre avant l'éruption, taches morbilleuses, etc. Mais, dans la suette, il y
i des vésicules miliaires surajoutées et une sueur profuse qui donne son
■achet à la maladie. N'oublions pas cependant que la rougeole peut s'accompagner d'une éruption miliaire; et, au début des épidémies de suette, les
•rreurs de diagnostic sont fréquentes.
La scarlatine, généralement, est très facile à distinguer de la rougeole ;
:11e a une invasion beaucoup plus courte, elle frappe la gorge avec intensité, ;,on éruption débute plutôt par le tronc que par la face, ou du moins elle
dévolue pas de haut en bas comme celle de la rougeole, elle est de plus ; tendue, sans intervalle de peau saine, à de larges surfaces sauf les cas de Scarlatine tachetée (scarlatina variegata) ; le contact donne une sensation ; e rudesse et de sécheresse ; un semis de granulations se voit souvent audessus de l'éruption framboisée (miliaire scarlatincuse). Mais, dans quelques ; as, la rougeole est confluente, se complique de miliaire et peut, si l'on n'y
fit grande attention, causer des erreurs. En cas de doute, on cherchera, du
ôté des membres, de la face, du cou, les éléments isolés, typiques, les ; îacules un peu saillantes, veloutées, arrondies, qui appartiennent à la rougeoie. Les rash morbilliformes delà variole, de la varicelle, de la vaccine, '! résentent des éléments analogues à ceux de la rougeole, mais ces rash ne "recèdent pas comme la rougeole véritable; ils sont moins étendus, respecyht souvent la face et coïncident avec d'autres éléments vésiculeux ou ; ustuleux qui donnent le diagnostic. Certaines rougeoles boutonneuses, ; iiand elles frappent avec intensité le visage, peuvent faire croire au début
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d'une variole confluente; mais celle-ci a pour elle ses vomissements, sa rachialgie, sa céphalée, et bientôt les pustules apparaissent. Quant aux éry. thèmes des enfants en bas âge, ils débutent généralement par les fesses et les parties génitales, coïncident avec une mauvaise alimentation, des troubles digestifs, de la diarrhée, ne s'accompagnent pas de fièvre, sont plus durables que la rougeole, etc. Les érythèmes sudoraux sont précédés de sueurs abondantes, et sont surmontés de petites vésicules acuminées qu'on voit bien à la face, au cou et sur les parties découvertes. L'eczéma rubrum présente également, sur un fond rouge uniforme, des éléments vésiculeux innombrables qui laissent à leur suite un suintement inconnu dans la rougeole. L'érythème polymorphe et les érythèmes infectieux en général, qu'ils soient primitif! ou qu'ils soient secondaires, ne procèdent jamais avec la régularité de l'éruption morbilleuse, ne sont jamais généralisés comme elle, ni précédés d'un catarrhe des muqueuses ; leur polymorphisme d'ailleurs leur donne un cachet particulier.
En somme, dans toutes les manifestations exanthématiques rappelant de près ou de loin l'éruption morbilleuse, et l'on a vu qu'elles sont nombreuses, il faudra toujours tenir un grand compte des symptômes concomitants, de la fièvre ou de l'absence de fièvre, de la présence ou de l'absence d'énanthème; en un mot, le diagnostic ne devra pas reposer sur un seul signe, mais sur l'ensemble de tous les symptômes présentés par le malade. En procédanl ainsi, en rassemblant tous les symptômes, en les classant dans leur ordre d'apparition et dans leur hiérarchie naturelle, on arrivera avec un peu de tact et d'attention à une appréciation exacte.
Pour ce qui est du diagnostic des complications, on étudiera de très près la courbe thermique, et, avant même la constatation des signes physiques, on pourra soupçonner l'intervention présente ou imminente de la bronchopneumonie, de l'otite aiguë, etc. Une ascension subite et importante de la température, une dyspnée insolite, un redoublement ou un retour de la tous, feront ausculter le malade avec soin et, 9 fois sur 10, on trouvera les premiers signes de l'infection secondaire qui vient remettre tout en question et entraver, retarder, ou compromettre la marche naturelle vers la convalescence et la guérison. A la période de desquamation, quand on n'a pas assisté à l'évolution des premières phases de la maladie, on peut encore commettre des erreurs et bien souvent on annonce des rougeoles qui n ont pas existé ou inversement. Il ne faut pas oublier qu'il existe, en dehors des fièvres éruptives, des maladies aiguës capables de laisser à leur suite des desquamations plus ou moins étendues. Weill, de Lyon, a annoncé le fait pour la fièvre typhoïde, et je l'ai étendu à la pneumonie, à la grippe, an rhumatisme aigu, à l'angine aiguë, etc. Presque toujours dans la fièw typhoïde, assez souvent dans les autres maladies cycliques et fébriles de l'enfance, on peut voir des desquamations furluracées et lamelleuses, pw> ou moins durables et plus ou moins étendues. Ces desquamations, je lal démontré (Société médicale des hôpitaux, février 1896), sont dues à w poussées de sudamina qui les précèdent toujours et les commandent étroitement.
Prophylaxie. — La prophylaxie de la rougeole est très importante, mais présente d'extrêmes difficultés. Pour qu'elle fût efficace, il faudrait que la maladie fut reconnue avant sa période contagieuse ou dès le début de cette période. Or il n'en est rien. L'incubation de la rougeole dure assez longtemps, 9 ou 10 jours; pendant tout ce temps, rien ne trahit l'imminence morbide. L'invasion dure 4 jours, et pendant ces quatre longues et anxieuses journées, les plus dangereuses pour l'entourage de l'enfant, le diagnostic de h maladie ne peut être affirmé et l'isolement, quand il est l'ait, arrive trop tard. Avant l'éruption, impossible de reconnaître la rougeole. On peut bien, éclairé par les circonstances, le milieu, les commémoratifs, prévoir la maladie; mais, l'annoncer sûrement, cela ne se peut pas. Pendant cette longue période d'ignorance ou d'indécision, l'enfant, non convaincu de rougeole, à peine suspect quand il n'est pas déclaré indemne, continue à fréquenter ses frères et sœurs, ses camarades et amis.
L'éruption est enfin déclarée ; on se hâte d'isoler l'enfant, de le mettre en quarantaine, d'éloigner de son lit, de sa chambre, de l'appartement, de la maison qu'il habite, tous les enfants avec lesquels il a été en relation. On fait des sacrifices pour envoyer bien loin, chez des parents ou des amis dévoués, les frères et sœurs. Mais il est trop tard. L'isolement, loin d'enrayer la propagation de la maladie, ne sert, dans ces conditions, qu'à la favoriser; les enfants qui ont été en contact avec le malade deviennent à leur tour le centre de petites épidémies, et le mal se dissémine dans toutes les directions. Toutes les mesures ont été vaines, et cependant on ne peut rester les bras croisés. Nous allons dire ce qu'il convient de faire pour prévenir la rougeole dans la famille, à l'école, à l'hôpital, etc.
Dans la famille, quand on a plusieurs eniants, vivant en commun, n'étant pas encore séparés par des occupations diverses, en préserver un, c'est les préserver tous. On fuira la fréquentation des enfants inconnus qui se rencontrent dans les squares, les promenades publiques; on ne laissera pas jouer ensemble des enfants sûrement indemnes avec des enfants dont l'état de santé est incertain. On évitera les foules et les agglomérations enfantines; on ne conduira pas de jeunes enfants au théâtre, dans les bals et autres réunions telles que arbres de Noël, ventes de charité, comédies de salon, etc. Bien souvent, c'est à l'occasion d'une petite fête de famille dont on a voulu élargir le cadre en invitant de petits amis, qu'on introduit la rougeole à la maison. Et je ne vois pas d'autre moyen de l'éviter qu'un isolement systématique des jeunes enfants. Avant l'école, les enfants doivent peu se fréquenter, et surtout ne pas se fréquenter en masse. Les relations enfantines doivent être choisies, discrètes, réservées.
Je suppose qu'un cas de rougeole vient de se déclarer dans une famille ; doit-on immédiatement faire un isolement rigoureux et absolu, et mettre entre le malade et ses frères une distance considérable? Si les bébés à préserver sont très jeunes, on fera bien de les éloigner; s'ils sont d'âge et de santé à supporter vaillamment la rougeole, il est inutile de les éloigner, car la contagion a déjà fait son œuvre. Dans tous les cas, la chambre du rougeoleux sera condamnée et la quarantaine sera absolue jusqu'à la fin de l'érup-
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lion. Ne devront pénétrer dans cette chambre que les personnes indispensables au traitement et aux soins exigés par la maladie, et ces personnes éviteront de porter le contage à d'autres enfants, en prenant les précautions d'usage. La transmission de la rougeole par des tiers est sans doute exceptionnelle; cependant les médecins, les gardes-malades, les personnes qui voient de près, qui examinent, qui palpent les rougeoleux, devront revêtir avant d'entrer dans la chambre une blouse qui protégera leurs vêtements, et faire en sortant des ablutions destinées à débarrasser leurs mains, leur visage, des germes qui auraient pu s'y fixer. Combien de temps laissera-t-on l'enfant en quarantaine? Le Dr Ollivier, dans un rapport au conseil d'hygiène (1884), veut que l'isolement des enfants malades, que l'éloignement des enfants bien portants dure trois semaines, à partir du jour de l'éruption. Il veut encore qu'on désinfecte la chambre du malade à l'acide sulfureux (20 grammes de soufre par mètre cube), les matelas étant exposés, ouverts. aux vapeurs sulfureuses ; il veut enfin que les vêtements, linges, et tous les objets souillés soient plongés dans une solution de chlorure tic zinc ou de sulfate de cuivre (50 grammes par litre). Or nous savons aujourd'hui que la rougeole cesse d'être contagieuse après l'éruption, en admettant même qu'elle le soit jusqu'à la fin de l'éruption (ce qui est douteux). On peut donc réduire la quarantaine à 15 jours, à 10 jours même, quand la rougeole évolue sans complication. Nous savons d'autre part que le germe de la rougeole a peu de vitalité en dehors de l'organisme, et que tout germe émané du rougeoleux est mort au bout de quelques heures. La désinfection est donc superflue dans les familles. Toutes ces considérations ont prévalu lors de la discussion sur la déclaration obligatoire des maladies infectieuses, à l'Académie de médecine, il y a quelques années. La rougeole a été rayée de la liste des maladies à déclarer par les médecins.
Aux partisans de la déclaration, M. Grancher a répondu : « Les maladies inscrites sur la liste de l'Académie doivent être passibles de l'intervention administrative et de mesures sanitaires utiles. Eh bien, à mon avis, la rougeole ne répond pas à ce programme, parce que les seuls moyens prophylactiques qui soient pratiques sont l'isolement du malade ou la désinfection. Or, dans la rougeole, ['isolement est inefficace parce qu'il est trop tardif, et la désinfection est inutile parce que la virulence du germe rubéolique a une durée très éphémère. Cette mort spontanée et rapide du germe rubéolique rend toute désinfection de la literie, des linges ou de l'appartement, inutile. Le médecin sanitaire, prévenu par la déclaration du médecin traitant, qu'un cas de rougeole vient d'éclater dans une famille, ne pourra donc pas, s'il est instruit, prescrire l'isolement du malade, j'entends l'isolement rigoureux, car cette mesure, souvent difficile à réaliser, sera le plus souvent inefficace. Que fera-t-il? Sûrement il n'ordonnera pas le transport à l'hôpital, car il ne peut ignorer que c'est multiplier singulièrement les chances de mort, par broncho-pneumonie ou diphtérie, du petit rubéoleux; et ce départ pour l'hôpital serait de même, en tant que mesure préservatrice, parfaitement inutile à la famille du malade et à son voisinage. Reste la désinfection. J'ai cru longtemps que la désinfection pouvait rendre des services même dans la
rougeole. Je n'y crois plus. Depuis 4 ans nous avons organisé, mes collaborateurs et moi, clans mon service à l'hôpital des Entants, l'isolement des
malades et la désinfection de tous les objets souillés, y compris le lit même
Autant nous avons été heureux pour la diphtérie, la scarlatine, la pneumonie, les oreillons, la coqueluche, dont la contagion a à peu près disparu, autant pour la rougeole nous avons échoué. La désinfection est inutile, puisque la rougeole ne renaît pas de ses cendres. Elle meurt sur place et très vite et une nouvelle épidémie est toujours la conséquence d'une nouvelle importation. Le médecin sanitaire fera-t-il donc de la désinfection dans la chambre ou l'appartement d'un rubéoleux? Si oui, il fera une œuvre vexatoire et inutile. Mais si le médecin sanitaire ne peut prescrire utilement ni l'isolement du rubéoleux, ni la désinfection, que fera-t-il? Rien. D'où je conclus qu'il faut rayer la rougeole de la liste des maladies épidémiques entraînant la déclaration obligatoire. » Or c'est ce qui a été fait. Le médecin traitant, consulté par les familles sur la nécessité ou l'opportunité de la désinfection en cas de rougeole, pourra donc hardiment répondre par la négative. Mais la désinfection des objets et des locaux, superflue en général, pourra devenir utile et nécessaire dans certains cas particuliers. Quand un enfant aura succombé à une complication, à la broncho-pneumonie par exemple, ou à toute autre infection secondaire, la désinfection s'imposera. La chambre où sera mort un rougeoleux ne devra pas servir à un autre enfant avant d'avoir subi une désinfection complète. C'est dans cette mesure que la prophylaxie sera appliquée aux familles.
Dans les écoles, les asiles, et généralement dans toutes les collectivités d'enfants sains, quelles sont les mesures prophylactiques à prendre à l'égard de la rougeole? Un cas est importé dans une école, dans une pension; doit-on immédiatement licencier l'école entière, le collège, le pensionnat? Si, dans l'école ou le collège, il y a plusieurs sections, plusieurs classes, plusieurs dortoirs; si ces différentes sections d'enfants n'ont pas de rapports entre elles et vivent parallèlement, à une certaine distance, sans se rencontrer dans leurs jeux comme dans leurs études, on pourra circonscrire l'épidémie, sans en venir aux moyens extrêmes, et au licenciement absolu et général. Il s'agit d'ailleurs d'enfants déjà grands, dont plusieurs ont eu la rougeole; il n'est pas certain que l'épidémie prendra une grande extension, et cette extension, un licenciement prématuré pourrait la développer hors des murs du collège. On commencera donc, après avoir isolé le malade, par mettre en observation ou en quarantaine les voisins immédiats de ce malade, pendant toute la durée de l'incubation et de l'invasion, en dépassant un peu cette Jurée. Quinze jours pleins d'observation donneront toute sécurité. Si de îouveaux cas se déclarent dans le groupe isolé, on redouble de rigueur dans 'isolement. S'il s'agit d'externes ou de demi-pensionnaires, on refusera 'accès des études aux frères du malade pendant 15 jours. Enfin, si, malgré :es précautions, l'épidémie se développe, on se résoudra au licenciement provisoire.
Dans les crèches destinées à abriter les enfants du premier âge, il confient de redoubler de prudence, à cause de la gravité de la rougeole dans la
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première enfance; les médecins chargés de la surveillance de ces établissements, ainsi que les directeurs et directrices, devront refuser tout enfant suspect, tout enfant qui tousse, qui éternue, qui a de la fièvre, etc. Si la rougeole se déclare, malgré les précautions prises, on devra fermer la crèche. Dans les consultations des hôpitaux, dans les dispensaires, dans les policliniques, la rougeole peut se propager, avec d'autant plus de facilité que les enfants sont plus entassés et font un plus long séjour dans les salles d'attente. Cette promiscuité a fait bien des victimes autrefois, quand on ne prenait aucune mesure préservatrice. Aujourd'hui la nécessité de faire une sélection à l'entrée des enfants dans les salles de consultation est reconnue par tout le monde.
Dans les hôpitaux, tous les matins, dès l'ouverture des salles d'attente de consultation, un interne est chargé d'examiner les enfants et d'interroger les parents, ne laissant pénétrer dans la salle commune que les cas non transmissibles; les contagieux sont, ou bien reçus d'urgence et dirigés sur les services d'isolement, ou bien priés d'attendre dans de petites salles séparées de la salle commune. Quand la sélection est bien faite, elle rend de très grands services. Dans les dispensaires, les mêmes mesures s'imposent, et je n'ai pas manqué de les appliquer au dispensaire d'enfants que j'ai dirigé pendant 11 ans à la Villette-Paris.
Donc, dans les consultations hospitalières, comme dans les policliniques privées, les enfants atteints ou soupçonnés de rougeole ne devront jamais, vous aucun prétexte, séjourner dans la salle d'attente commune. Cette dernière étant réservée aux maladies non transmissibles, toute policlinique doit être pourvue de petites salles d'attente en nombre suffisant pour les maladies contagieuses et pour les cas douteux ou suspects.
Dans les hôpitaux, la prophylaxie n'a pas un moindre rôle à jouer. Les rougeoles importées dans les salles de malades créent de petits foyers successifs très difficiles à éteindre, et, malgré tous les efforts des médecins, les cas intérieurs ne diminuent pas. Sur 715 malades soignés en 1895 au pavillon d'isolement de la rougeole à l'hôpital Trousseau, il n'y avait pas moins de 80 cas déclarés dans les salles communes de médecine et de chirurgie. Or ces rougeoles, nées dans l'hôpital, sont plus graves que les autres, car elles atteignent des enfants déjà malades, ce sont des rougeoles secondaires. Les services de chirurgie sont souvent décimés par la rougeole, les suites opératoires sont compromises, les interventions les plus rationnelles sont soumises à un aléa fâcheux. Il y aurait donc le plus grand intérêt à supprimer ce danger permanent. Le seul moyen efficace serait de transformer tous les hôpitaux d'enfants en véritables lazarets, c'est-à-dire d'établir, avant l'accès aux salles communes, un véritable filtre qui arrêterait toutes les maladies contagieuses en incubation. Pour cela il faudrait, soit un grand nombre de chambres d'isolement individuel, soit un nombre suffisant de petites salles permettant, sinon de supprimer la contagion, du moins de la restreindre au minimum possible. En tenant en observation pendant 15 jours tout enfant qui entre à l'hôpital, on préviendra sûrement les cas intérieurs. Mais cette mesure radicale implique des dépenses devant lesquelles toutes les adminis-
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trations françaises ont reculé. En attendant, que voyons-nous? Depuis quelques années, dans les hôpitaux d'enfants, la rougeole est isolée dans des pavillons ou des salles séparées. Cet isolement, qui n'est pas individuel, qui se fait en masse, dans des salles trop grandes, contenant trop d'enfants, n'a permis de diminuer ni les cas intérieurs, ni la mortalité. L'isolement en masse des rougeoleux les expose à des complications meurtrières, qui sont contagieuses, et qui se multiplient avec une déplorable facilité dans les salles d'isolement.
La mortalité des rougeoleux, qui oscillait entre 27 et 58 pour 100, de 1876 à 1885 à l'hôpital des Enfants, monta à 40, 48 pour 100 dès que l'isolement en masse fut mis en pratique. La mortalité par rougeole, chez les enfants de 2 à 15 ans, qui, de 1867 à 1871, dépassait 42 pour 100 à l'hospice des Enfants-Assistés, où les rougeoleux étaient isolés dans une grande salle, n'atteignait pas 20 pour 100 à l'hôpital Sainte-Eugénie, où ils étaient disséminés dans les salles communes. Sans doute les pavillons d'isolement peuvent rendre des services, mais à la condition d'être eux-mêmes divisés en de très nombreuses petites chambres où l'on fera l'isolement individuel. Si cet isolement individuel ne peut être réalisé, faute d'argent ou faute de place, on s'en rapprochera le plus possible, en ne mettant dans chaque salle que 5 ou 4 entants seulement. En agissant ainsi, on évite les effets funestes de l'encombrement, et surtout la transmission de la broncho-pneumonie. En outre, on prévient la transmission de la rougeole à des enfants qui auraient été envoyés par erreur au pavillon d'isolement.
L'absence d'isolement vaut assurément mieux que l'isolement en masse, et M. Grancher l'a démontré dans son service où il a pu combattre la contagion, sans isolement réel, par une discipline sévère à laquelle il a soumis son personnel, ses élèves et ses malades. Partant de ce principe que la contagion ne se fait pas à distance par l'atmosphère, mais plutôt par les intermédiaires solides (mains des infirmières, des élèves, objets souillés, etc.), il a entouré chaque enfant suspect d'un cordon sanitaire visible, et pratiqué une antisepsie médicale rigoureuse qui lui ont donné d'excellenls résultats. Tous les coins des salles communes sont réservés aux enfants suspects ; leur lit est entouré d'un grillage métallique, sorte de paravent de 1 m. 20 de hauteur, qui empêche les contacts directs avec les autres malades. Une porte permet à l'infirmière de pénétrer dans ce box pour les soins à donner au malade. Cette infirmière ne doit soigner que les suspects; elle se lave les mains et la figure chaque fois qu'elle a touché à l'enfant. Tous les objets d'usage courant, les couverts, les assiettes, les gobelets sont stérilisés par l'eau bouillante après avoir servi aux enfants suspects.
Dans les salles des pavillons d'isolement, il est très important d'isoler les cas simples des cas compliqués de broncho-pneumonie, ou d'autres maladies infectieuses. Si la désinfection est superflue dans les familles, elle devient très souvent nécessaire et périodiquement elle devrait être faite dans les salles encombrées. Les murs, les parquets doivent être lavés avec des antiseptiques puissants (sublimé à 1 pour 1000); les lits, les matelas doivent être désinfectés par l'étuve à vapeur sous pression. Les locaux, comme les
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objets mobiliers, doivent être stérilisés aussi parfaitement que possible, avant d'être remis en service.
L'isolement et la désinfection doivent prévenir l'infection exogène; mais il faut aussi songer à l'auto-infection et y parer dans la mesure du possible par des soins appropriés dont nous allons parler à l'occasion du traitement.
Traitement. — Quand la rougeole est simple, dénuée de complications, de symptômes anormaux, la thérapeutique doit être surtout hygiénique cl préventive. Il faut mettre l'enfant dans de bonnes conditions d'air, de chaleur, d'alimentation, de propreté, et attendre la fin naturelle du processus morbide. On ne se départira pas d'une surveillance étroite, d'un examen attentif des organes menacés, mais on se gardera des médications violentes et perturbatrices. L'enfant sera placé, autant que possible, dans une chambre vaste, bien exposée, éclairée par de larges fenêtres, chauffée par une cheminée à feu de bois. Il est inutile de le surcharger de couvertures pour le faire transpirer et faire sortir son éruption; les éruptions rentrées, dont on avait autrefois une véritable frayeur, ne sont que des éruptions compliquées. Il n'est pas indispensable non plus de donner des tisanes sudorifiques, de forcer les enfants à boire de grandes quantités d'infusion de bourrache; cependant il faut faire boire, afin d'augmenter la quantité des urines et de favoriser la dépuration par le rein. La diète sera liquide, et le lait paraît être le meilleur moyen de la réaliser, sans affaiblir le malade.
On donnera, dès le 1er jour, un bain de propreté, qu'on pourra renouveler dans le cours de la maladie. Indépendamment des bains, qui ne sont pas toujours bien acceptés par les familles, il faut insister sur le lavage soigné et répété, au moins 2 fois par jour, des orifices naturels touchés par l'ènanthème. L'eau boriquée tiède servira dans ce but. On lavera, avec le plus grand soin, les yeux, les narines, la bouche, les parties génitales.
Il ne faut pas se borner à entretenir la propreté, l'asepsie des surfaces, il faut pénétrer dans les cavités accessibles à l'aide des pulvérisations, irrigations, badigeonnages, etc. En agissant ainsi, on fera beaucoup pour prévenir les infections secondaires, les otites, stomatites, broncho-pneumonies qui menacent les rougeoleux. Le Dr Belloir, élève du D'Armand Siredey, a insisté sur ces soins préventifs, dans sa thèse (De Tantisepsie dans la rougeole, Paris, 24 juillet 1894). 11 s'est servi d'irrigations du nez, de la bouche, de la gorge avec l'eau naphtolée à 20 centigrammes par litre; on peut employer aussi le sublimé à 1 pour 10 000, le permanganate de potasse à 1 pour 5001), l'eau phéniquée à 1 pour 200, l'eau boriquée, l'eau bouillie, etc. Ce traitement n'est pas d'une application très facile chez les enfants, auxquels il faut faire violence. Voici les conseils donnés à ce sujet par le D1' Belloir. On roule l'enfant dans une alèze, les bras fixés le long du corps. Un aide, assis sur une chaise à dossier droit empêchant tout mouvement de recul, presse entre ses genoux les jambes de l'enfant et lui maintient la tête immobile. Une cuvette étant placée sous le menton du petit malade, on pince le nez de l'enfant pour lui faire ouvrir la bouche qu'on maintient béante au moyen d'un coin de bois ou d'un bouchon placé entre les molaires, puis l'opérateur, tenant à la main une canule en communication avec un vase
rempli d'une solution antiseptique, dirige le liquide vers les différents points de l'isthme du gosier. Le jet doit être vigoureux atin de provoquer une contraction du pharynx par suite de laquelle la solution reflue aussitôt au dehors sans que l'enfant puisse faire des mouvements de déglutition. Après avoir injecté ainsi environ 1 litre de liquide dans la gorge, on procède à la toilette du nez. On fait pencher en avant la tête de l'enfant, on abaisse un peu le bock pour diminuer la force du jet, on introduit la canule dans l'une des narines et on presse légèrement sur l'aile du nez pour rendre l'adaptation de la canule plus parfaite. On a soin de diriger le courant, non pas en haut, mais vers l'arrière-cavité nasale. Le liquide pénètre ainsi jusque derrière la cloison et revient par l'autre narine en entraînant avec lui toutes les mucosités. Là encore on fait passer 1 litre de liquide. Ces irrigations sont répétées 5 fois par jour. Elles ne doivent être cessées que 5 ou 4 jours après que la fièvre est complètement tombée.
J'avoue que, pour les enfants, je préfère les grandes pulvérisations répétées pendant 5 minutes toutes les 2 ou 5 heures avec le pulvérisateur à vapeur de Lucas-Championnière. L'enfant reçoit ainsi à bout portant, dans le nez, dans la bouche, et par suite dans le pharynx, le larynx et même les bronches, une buée qui détermine l'expulsion des mucosités des premières voies et assure un nettoyage suffisant. Quoi qu'il en soit, à l'hôpital d'Aubervilliers, les résultats obtenus par M. Siredey ont été excellents. Avant que ce traitement ne fût appliqué, 50 cas de rougeole avaient donné 25 complications (46 pour 100); grâce au traitement 55 cas n'ont plus fourni que 7 complications (15 pour 100), ce qui est un bénéfice considérable. En résumé, dans tout cas de rougeole, il faut veiller à l'antisepsie de la peau, des organes des sens, des organes génitaux, et des cavités muqueuses accessibles.
Quand la rougeole cesse d'être simple, quand elle présente des phénomènes inquiétants, une température excessive (41 degrés), du délire, des convulsions, que doit-on faire? Les antithermiques chimiques sont peu recommandables, parce qu'ils menacent tous plus ou moins le globule sanguin. Cependant j'ai essayé sur une vaste échelle l'antipyrine dans la rougeole, et je n'ai pas eu à m'en repentir (voyez la thèse de mon élève le Dr Leprévost, Paris, 1895). Avec ce médicament, employé à doses assez fortes, non fractionnées (1/2 gramme, 1 gramme à la fois), on obtient des abaissements de 1 degré, 1 degré et demi, 2 degrés, qui persistent 2, 5 et 4 heures, sans que le malade éprouve autre chose que du soulagement. La quinine est loin d'assurer les mêmes effets. Mais, dans les rougeoles hyperthermiques, délirantes, convulsives, ataxo-adynamiques, malignes en un mot, je mets au-dessus de tout les bains froids à 20 degrés, qui produisent, outre l'abaissement momentané de la température, un soulagement manifeste. Quand une complication survient, la broncho-pneumonie par exemple, le bain froid peut être continué, s'il est toléré, si l'enfant réagit bien, s'il se réchauffe après le bain. Le bain froid trouve son indication surtout quand l'hyperthermic est très accusée et la lésion locale limitée. Dans les bronchopneumonies diffuses, dans les formes suffocantes, j'ai remarqué qu'il était
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mal toléré. En pareil cas, je le remplace par le drap mouillé ou par les compresses d'eau froide renouvelées fréquemment.
Récemment des tentatives sérumthérapiques ont été faites par M. Marmorek à l'hôpital Trousseau. Cinq rougeoleux broncho-pneumoniques de mon service ont été traités en 1895 par le sérum antistreptococcique; 2 ont succombé et 5 ont survécu. Cela pouvait être considéré comme un succès relatif. Mais, en 1896, mon collègue Netter ayant confié à M. Marmorek une série de broncho-pneumonies morbilleuses, pour les traiter parles injections de sérum, a obtenu des résultats peu encourageants. Pas un des enfants, au nombre de 14, traités par le sérum, n'a survécu.
On ne peut donc, à l'heure actuelle, compter sur ce traitement spécifique pour atténuer la mortalité de la plus redoutable et de la plus répandue des complications de la rougeole. Quant à la sérumthérapie de la rougeole ellemême, elle ne saurait entrer en ligne tant que nos connaissances bactériologiques sur cette maladie resteront incertaines. Cependant le Dr Weisbecker (Zeits. f. klin. Med., 1896) a traité quelques cas de rougeole par le sérum sanguin provenant de sujets guéris de cette maladie. Ce sérum serait efficace, non seulement contre la rougeole elle-même, mais encore contre ses manifestations et complications pulmonaires.
RUBÉOLE. ÏD7
RUBÉOLE
PAR PIERRE BOULLOCHE
Ancien chef de clinique à l'hôpital des Enfants-Malades.
Synonymie : Rùtheln, Rubella, Rubbiolte, German measles, French measles, Rubeola sine catarrho, Rubeola nota, Roséole épidémique.
Historique. — La rubéole n'est connue à titre d'entité morbide que depuis quelques années; c'est seulement à la suite du Congrès de Londres, en 1881, qu'elle a pris rang parmi les fièvres éruptives. Jusque-là, la confusion la plus grande a régné dans les termes et dans la doctrine. L'affection signalée par Baillou au xvie siècle sous le nom de rubbiolse parait n'être que la scarlatine; Ilildebrand donne ce nom à une maladie qu'il regarde comme un hybride de la scarlatine et de la rougeole. Pour Willan, la rubeola sine catarrho est une affection spéciale, indépendante de la rougeole contre laquelle elle ne confère pas l'immunité. Cette manière de voir est partagée par Bateman, par Maton (1819) qui, un des premiers, distingue la rubéole à la fois de la rougeole et de la scarlatine ; puis par Paterson, W. Tripe (1852), Balfour (1857), Engleman (1856), qui étudient sous ce nom une affection spéciale, indépendante, tantôt très bénigne, tantôt très grave (Paterson). En Allemagne, le terme de Rôtheln, introduit dans la littérature par Bagen en 1752, fut appliqué par Heime, par Stœber (1841), par Wunderlich (1854), soit à la rougeole ou à la scarlatine modifiée, soit aux deux affections réunies; l'obscurité est complète : la rubeola, les Rôtheln ne constituent pas une espèce morbide.
La notion de spécificité, soupçonnée par les auteurs anglais et américains, méconnue en Allemagne (Hebra et Kaposi), en France (Gintrac1), prend corps avec les travaux d'Emminghaus2, de Meigs et Pcpper3, de Robinson ■lames* et enfin avec les communications au Congrès de Londres en 1881 de Cheadle, de Shuttehvorth, de Kassowitz, de Lewis Smith, de W. Squire qui en donne une description très exacte. En même temps, paraissent les premières observations françaises, celles de Lecorché et Talamon, puis celles de Bourneville et Bricon\ de Baymond6, de Desnos et Desplats7, de Comby8, enfin les communications plus récentes d'Arnozan9, de Juhel Renoy et Gau-
(') Gintrac. Cours théorique ci clinique de pathologie interne, t. IV, p. 415.
(2) ElfMIHGUABS. llandb. d. K.-Kranhheitcn, 4877.
(>) Meigs et Peiter. Diseuses ofchildren, 1882.
(*) Robinson James. Brilish med. Journal, 1860, t. I, p. 9222.
(") Bourneville et Dricon. Progrès médical, 1884.
(°) Raymond. De la rubéole. Progrès méd., 1881.
(7) Desnos et Desplats. Bull, de la Soc. méd. des hâp., 1886.
(») Comdï. Bull, de la Soc. clin., 18S6.
(•) Arnozan. Une épidémie de rubéole. Journ. de méd. de Bordeaux, 15 septembre 1889.
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cher1. C'est à ces auteurs que nous emprunterons les principaux traits de la description qui va suivre2.
Étiologie. — La rubéole est une affection contagieuse au même titre que les autres fièvres éruptives. Sa contagiosité serait même (Griffith) supérieure à celle de la rougeole. Elle se transmet presque toujours par le contact d'un individu atteint de rubéole; cependant il y a des faits indéniables où un sujet sain, ayant été en contact avec des rubéoleux, a servi d'agent de transmission.
Comme la rougeole avec laquelle elle offre tant de ressemblance, elle est contagieuse dès le début, souvent même pendant la période d'invasion, avant l'éruption, avant qu'elle puisse être reconnue, ce qui rend la prophylaxie fort difficile. Par contre, durant la convalescence, elle paraît infiniment peu contagieuse.
Très rarement la rubéole existe à l'état endémique, sous forme de cas sporadiques, sauf dans les grandes villes : le diagnostic en est alors très malaisé. Presque toujours elle se présente sous la forme épidémique. Ces épidémies peuvent frapper une maison, un pensionnat3, toute une ville; elles peuvent exister seules ou coïncider avec des épidémies de rougeole ou de scarlatine. Elles apparaissent plus fréquemment, du moins en Allemagne et en Angleterre, en hiver et au printemps; leur durée peut varier de deux semaines à trois ou cinq mois. Elles procèdent généralement par poussées successives séparées par des intervalles qui correspondent à la période d'incubation de la maladie, c'est-à-dire à quinze jours en moyenne.
La rubéole paraît avoir été observée plus souvent en Angleterre et en Allemagne qu'en France. Cette rareté plus grande dans notre pays tient peutêtre à ce que la maladie a été souvent méconnue ; les observations deviennent plus nombreuses depuis qu'elle est mieux étudiée. Sa bénignité extrême explique pourquoi les malades qui en sont atteints n'entrent jamais à l'hôpital : elle s'observe surtout dans les policliniques et principalement dans la classe pauvre. Malgré le grand nombre des cas qui doivent passer inaperçus, elle ne semble pas très rare, dans les pays de langue allemande du moins, puisque, d'après Lotz4, qui a relevé les registres statistiques de la ville de Bàle, elle serait 21 fois moins fréquente que la rougeole, 11 fois moins que la scarlatine, 5 fois moins que la varicelle.
C'est une maladie du jeune âge; exceptionnelle dans la première enfance, elle se rencontre surtout chez les enfants de 3 à 5 ans, aussi bien chez les garçons que chez les filles. Cependant les adultes peuventétre contaminés (Relia8, Dupré0, Seitz7) : on a pu constater pendant une épidémie que les enfant!
(*) Jciiel Renoy. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1890.
(-) On consultera avec iruit sur la question : Thomas. Ilnndb. f. Kinderkrank., 1SG9-70. — Giuffitu. IV med. Record, juillet 1887. — Les revues de Longuet. Union méd., 1883. — Morel-La.vali.ee. Eu:, in hopit., août 1887. — Brocq. Ann. de dermat, 18S7. — Leflaive. Gaz. des hop., 1891.— Les thèses de Delatue, Paris, 1SS3; Lazard, 1890; DruiER, 1891.
(3) Siiuitelwortii (Congr. de médec. de Londres, 1881) a rapporté l'histoire d'une épidémie limitée i un asile d'idiots dans laquelle il a observé 58 cas.
(•) Lotz. Cité par Netter, in Traité de médec. et de thérap., 1. 1., p. 321.
(s) Reiin. Jalirb. /. Kinderheilkunde, t. XXIX, p. 5 et 4.
(•) DurRé. Bull, de la Soc. clin, de Paris, 1880.
(') Seitz. Ucber Rôtheln. Corr. Bl. fur Schwciz. Acrtze, 1890.
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étaient touchés dans la proportion de 64 pour 100 et les adultes dans celles de 4 pour 100 seulement.
Une première atteinte de rubéole donne l'immunité. La possibilité d'une récidive, niée par la plupart des auteurs, est admise par Bourneville et Bricon. Elle ne met pas à l'abri de la rougeole ni de la scarlatine, pas plus d'ailleurs qu'une première attaque de ces deux maladies ne protège contre la rubéole.
Description. — La période d'incubation de la rubéole est assez longue. Les chiffres inférieurs à 10 jours paraissent sujets à caution. Griffith a cependant rapporté un fait où elle n'aurait été que de 5 jours. Bans une observation de M. Gaucher elle a été exactement de 12 jours; elle serait de 12 à 14 jours, d'après Bondet1, de 15 jours exactement (Juhel-Benoy). La durée la plus habituelle de l'incubation est de 12. à 14 jours; plus variés sont les cas où elle s'est prolongée pendant 18 à 20 jours.
L'invasion, à l'inverse de ce qui se passe dans la rougeole, est extrêmement courte; elle dure à peine quelques heures. Elle est marquée par de la céphalée, de la courbature, un malaise général et un léger mouvement fébrile; il est exceptionnel de voir ces phénomènes généraux persister pendant plusieurs jours (Chantemesse). Plus souvent, ces signes d'invasion, même si atténués, font tout à fait défaut et l'éruption apparaît d'emblée, surprenant le malade en pleine santé.
Elle débute presque toujours à la face, de préférence sur les joues, autour du nez, par des taches semblables à celles de la rougeole, peut-être un peu moins déchiquetées, d'une disposition moins régulière, d'une coloration un peu plus foncée; rarement ces macules sont remplacées par des papules analogues à celles de la variole (Bupré), elles s'effacent à la pression du doigt et laissent entre elles des intervalles de peau saine, à la figure du moins.
L'éruption se généralise très rapidement; en 12 ou 24 heures au plus elle envahit le tronc et les membres. Tantôt elle y garde l'apparence maculeuse qu'elle avait à la face; tantôt, surtout au niveau des plis de flexion, aux reins et aux genoux, elle se présente sous l'aspect de placards érythémateux, soit roses, soit d'une rougeur foncée, presque ecchymotique. Au niveau des mains et à la plante des pieds l'éruption est toujours discrète. Très fréquemment, les macules plus ou moins étendues sont le siège de dt.uangeaisons légères ou même d'une cuisson parfois fort vive.
Suivant la prédominance des macules ou des placards érythémateux, la plupart des auteurs sont d'accord (L. Guinon) pour distinguer deux formes . une forme morbilleuse, et une forme scarlatineuse, dans laquelle un examen attentif permet seul de reconnaître les maculo-papules de la rubéole. Mais le plus souvent, sur le même sujet, l'éruption rappelle en même temps celle de la rougeole et celle de la scarlatine : ce polymorphisme de l'éruption constitue même un des attributs les plus caractéristiques de la rubéole. Quelques heures au plus après l'éruption ou en même temps qu'elle se montrent les phénomènes catarrhaux, mais jamais, à l'inverse de ce qui est
(') Cité par Delastbc.
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2io MALADIES INFECTIEUSrS.
la règle dans la rougeole, ils ne précèdent l'apparition de l'exanthème. Ils consistent d'ordinaire en un léger degré de coryza avec larmoiement et injection des conjonctives et surtout dans une rougeur diffuse de l'arrière-gorge, sans gonflement, rarement très douloureuse, gênant seulement un peu la déglutition. Cette angine, qui ne fait presque jamais défaut dans les cas typiques de rubéole, peut quelquefois exister seule à l'exclusion des autres manifestations catarrhales. La laryn go-trachéite est exceptionnelle. La toux rauque, férine, n'est notée que dans un petit nombre d'observations.
La présence tfadénopathies constitue un des signes de la rubéole les plus constants. On ne l'a vu manquer que dans un très petit nombre de cas (Sevestre, Galliard). Les adénites présentent le caractère important d'apparaître d'une façon précoce, avant l'éruption, et de persister parfois plusieurs jours après sa disparition. Les ganglions les plus souvent intéressés sont les ganglions rétro-auriculaires, sous-maxillaires et cervicaux; quelquefois un seul peut être touché. Cette adénopathie est parfois généralisée à tout le corps, aux aines, à l'aisselle (Dupré); rarement elle est assez marquée pour être appréciable à la vue seule; elle n'est pas douloureuse spontanément, mais seulement un peu sensible au palper.
La rubéole évolue quelquefois sans fièvre : c'est lorsque les signes d'invasion font défaut et lorsque l'éruption apparaît d'emblée. Le plus souvent, l'apparition de l'exanthème s'accompagne d'un léger mouvement fébrile; la température atteint 58 degrés, 58°, 5 et tombe généralement au bout de 2 ou 5 jours. Il est exceptionnel, sauf dans certaines épidémies (Rehn, Bourneville), de voir l'ascension thermique atteindre 59 ou 40 degrés : alors il survient en même temps des troubles digestifs marqués, des vomissements, une céphalée très vive, parfois même du délire.
D'ordinaire la durée de l'éruption est de 2 à 4 jours; il est tout à l'ait rare qu'elle se prolonge pendant 7 à 9 jours. Les taches pâlissent progressivement et disparaissent. La peau est parfois le siège, surtout au niveau des placards érythémateux, d'une très légère desquamation furfuracée; jamais on n'observe, comme dans la scarlatine, une desquamation par larges lambeaux. Il est rare que la pigmentation cutanée qui s'est développée au niveau des taches persiste plus de 4 ou 5 jours. L'éruption disparue, la guérison est tout de suite complète; cependant il laut savoir qu'il peut se produire des poussées successives apparaissant 8 à 10 jours après la première; quelquefois même, ces nouvelles poussées sont si tardives, se montrant seulement au bout de 15 à 20 jours, qu'elles peuvent être considérées comme de véritables rechutes.
Cette forme de rubéole, la plus commune en France, est d'une bénignité extrême : elle constitue à peine une maladie puisqu'il arrive souvent que les sujets qui en sont atteints ne gardent même pas le lit ; elle ne donne lieu à aucune complication.
A côté d'elle, il convient de signaler une forme plus sévère, étudiée par les auteurs anglais (Cheadle) et allemands. La fièvre y est beaucoup pl'is élevée, les phénomènes 4e catarrhe du pharynx ou des voies aériennes supérieures y sont plus accusés ; les signes d'invasion ne font jamais défaut et
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précèdent parfois durant 3 ou 4 jours l'apparition de l'exanthème. C'est à cette forme qu'appartiennent les complications signalées au cours de la rubéole, le délire, les angines à fausses membranes, la broncho-pneumonie, l'albuminurie, les diarrhées graves ; la suppuration des ganglions hypertrophiés est des plus rares. Les quelques cas de mort au cours ou à la suite de la rubéole sont dus à l'une quelconque de ces complications; ils sont tellement peu nombreux que le pronostic de la rubéole n'en reste pas moins de la plus grande bénignité.
Nature. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, la nature de la rubéole a donné lieu à de nombreuses discussions. Cela tient à ce que, pendant très longtemps, on a donné ce nom à des cas fort discutables, des rougeoles et des scarlatines atténuées, des rougeoles et des scarlatines évoluant simultanément, des érythèmes papuleux ou saisonniers, des roséoles fébriles et enlin des rubéoles. Aussi s'explique-t-on que, suivant les faits qu'ils observaient, les auteurs aient envisagé la rubéole de façon fort différente. Leurs opinions peuvent être rangées sous trois chefs principaux.
a) La rubéole est une rougeole modifiée. — Townsend1 s'est fait le défenseur de cette opinion déjà soutenue par Hebra et Kaposi, en se fondant sur ce fait que, dans les épidémies de rougeole, on peut rencontrer des cas ressemblant absolument à ceux qu'on décrit sous le nom de rubéole. La rareté extrême des complications thoraciques dans la rubéole, la constance presque absolue de l'angine si rare dans la rougeole peuvent déjà être invoquées contre cette manière de voir. Mais le meilleur argument est que la rougeole ne préserve pas de la rubéole; que celle-ci, dans bon nombre d'épidémies, s'est montrée chez des enfants qui avaient antérieurement eu la rougeole2. Il n'est pas davantage permis de dire que la rubéole n'est qu'une récidive de rougeole se produisant sous une forme atténuée ; en effet, une rubéole n'a jamais donné lieu par contagion qu'à des affections remarquablement bénignes, reproduisant le type de la maladie primitive, à des rubéoles ; jamais elle n'a donné naissance à des rougeoles graves. Or, s'il s'agissait d'une même maladie, on sait par l'exemple de la varioloïde que l'affection très légère, fruste, chez un sujet, peut évoluer chez un autre avec toute sa gravité. Il faut admettre, jusqu'à preuve du contraire (Talamon3), que la rubéole et la rougeole malgré leur ressemblance si grande sont deux maladies distinctes au même titre que la variole et la varicelle . Les mêmes réflexions permettent de dire que la rubéole n'est ni une récidive, ni une forme atténuée de la scarlatine1.
b) La rubéole est un hybride de scarlatine et de rougeole (Schonlein; Sintrac, 1859). — L'association de ces deux affections, quoique rare, est chose possible, surtout en temps d'épidémie (Bez5); elles peuvent soit se succède'
(') Tow5SE?.'D. Arch. o/Pediatrics, 1890.
(*) Duke, in Laiurt, 1881, a noté que, sur 60 enfants atteints de rubéole, 59 avaient eu auparavant' rougeole.
(s) Talamos. Rougeole et rubéole. Mèd. mod., 1890, n" 23.
(*) M. Gaucher (in th. Lazard) a rapporté l'observation absolument probante, à ce point de vue, d'un enfant de 9 ans atteint successivement de rubéole et de scarlatine, puis d'un autre enfant de o ans, son frère, qui contracte successivement de lui la rubéole et la scarlatine. L'évolution parallèle chez les deux sujets des deux affections avec leurs caractères normaux est la meilleure preuve de leur indépendance.
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à un très court intervalle, soit coexister : c'est à cette association que l'on a quelquefois donné le nom de Rôtheln, et de rubéole. Mais, dans ces cas, le tableau clinique varie beaucoup d'un sujet à l'autre suivant la prédominance de l'une ou l'autre fièvre éruptive, il ne rappelle pas le type morbide défini qui constitue la rubéole. La gravité de ces associations morbides est extrême ( Blache ' ) , ce qu'on distingue grandement de la rubéole toujours si bénigne. Enfin, si la rubéole n'était due qu'à la coexistence de la scarlatine et de la rougeole, on ne comprendrait pas comment cette affection ne donne jamais lieu par contagion soit à une rougeole ou une scarlatine, soit à ces deux fièvres éruptives évoluant successivement, comment au contraire elle ne produit autour d'elle que des rubéoles.
c ) La rubéole est une variété de roséole. — Ici encore la confusion des termes explique la divergence de vue des auteurs. C'est ainsi que Bourneville et Bricon, Picot, d'Espine donnent le nom de roséole idiopathique ou épidéniique à une affection de tous points semblable à la rubéole; de même Longuet, Laveran et Teissier : aucun de ces auteurs ne sépare la rubéole, la Rôtheln, de la roséole fébrile de Trousseau; cette distinction, au contraire, est maintenue par MM. Raymond, Delastre, Morel-La vallée, Lazard, Talamon. C'est là, croyons-nous, la vraie doctrine. En effet, si l'on compare la Rôtheln ;i la roséole de Trousseau telle que l'ont comprise Valleix, Roger et Damaschino, Grisolle, on ne trouve entre les deux affections qu'une ressemblance lointaine. La roséole parait infiniment peu contagieuse (Blache, Bazin, Guersant),elle ne procède pas par épidémie, mais par poussées saisonnières dues à une Iranspiration excessive ou à une infection passagère; elle ne donne pas l'immunité et peut apparaître plusieurs fois chez le même sujet; le plus souvent, elle évolue sans réaction générale, sans fièvre. Au point de vue clinique, l'éruption de la roséole, formée exclusivement de macules bien distinctes, s'effaçant aisément sous le doigt, disparaissant parfois au bout de quelques heures pour reparaître le lendemain ou le surlendemain, diffère bien de celle de la rubéole, polymorphe, populeuse par place, d'une durée plus longue, suivie parfois de desquamation, légèrement fébrile, s'accompagnant d'engorgement ganglionnaire et de signes de catarrhe qui font défaut dans la roséole.
Dans le groupe des roséoles, il convient donc de séparer deux types morbides : d'une part, la roséole de Trousseau, de l'autre des roséoles contagieuses, à éruption spéciale, auxquelles on peut donner le nom de roséoles épidémiques, mais que le terme de Rôtheln ou de rubéole distingue encore plus nettement de la roséole de Trousseau.
En résumé, de cette discussion et de la description clinique que nous avons donnée, il semble légitime de conclure qu'il existe, à côté de la rougeole et de la scarlatine, une fièvre éruptive spéciale, épidémique, contagieuse, la rubéole, devant à son éruption, à l'angine et à l'adénopathie qui l'accompagnent, à son évolution particulière, de constituer, dans le groupe des fièvres éruptives, un type morbide à part, que les observations nouvelles contribueront encore à définir plus nettement.
/') Blache. Rougeole et scarlatine. Gaz. des hôp., 1S70.
RUBÉOLE. 213
Diagnostic. — La rubéole est d'un diagnostic assez facile quand elle se présente à l'état épidémique ou lorsqu'elle survient chez un sujet ayant auparavant eu la rougeole. Le plus souvent, c'est la notion d'une rougeole antérieure qui permet de rattacher à la rubéole une éruption morbilliforme : il est vraisemblable que la plupart des récidives de rougeole ne sont que des cas de rubéole. Il est indispensable de penser à la rubéole pour ne pas la méconnaître, mais à un examen attentif l'apparence particulière de l'éruption formée de taches plus grandes, moins régulièrement distribuées que celles de la rougeole et de placards érythémateux, le peu d'intensité des phénomènes catarrhaux, leur apparition plus tardive, la présence de l'angine et des adénopathies, la faible élévation thermique, parfois même l'apyrexic complète, sont en faveur de la rubéole.
La scarlatine se distinguera facilement à la brusquerie extrême du début, marqué par une forte fièvre, de la céphalée, très souvent par des vomissements; l'angine est beaucoup plus intense (mais ce signe n'a pas une valeur absolue), enfin la généralisation uniforme de l'exanthème à tout le corps pu aux lieux d'élection (région antérieure du thorax, plis de flexion) ne rappelle pas celle de la rubéole.
Il est exceptionnel que le diagnostic doive se faire avec la variole. Cependant, dans un petit nombre de cas, la confluence de l'éruption au visage, son caractère papuleux (Dupré) très prononcé, l'apparition d'un rash scarlatiniforme intense dans les plis inguinaux, auraientpu en imposer pour une variole au début .
On a déjà vu par où la rubéole se distinguait de la roséole de Trousseau. Quant aux autres variétés de roséoles, soit émotives, soit médicamenteuses, (copahu, cubèbe, antipyrine, etc.), elles ne pourraient être confondues avec, la rubéole que si elles s'accompagnaient, ce qui est exceptionnel, de phénomènes catarrhaux et de fièvre; l'absence de ces deux signes est le meilleur élément de diagnostic, car l'exanthème des roséoles médicamenteuses peut, comme celui de la rubéole, être, chez le même sujet, tantôt morbilliforme, tantôt scarlatiniforme. C'est dire que les accidents cutanés dus à l'iodisme, qui s'accompagnent de congestion des muqueuses et fréquemment de fièvre, peuvent être, en l'absence de tout commémoratif, d'un diagnostic très difficile.
Traitement. — L'affection est tellement bénigne qu'elle a à peine besoin d'être traitée. Elle ne réclame, en général, que quelques soins hygiéniques, sauf dans les formes graves (Cheadle) où il convient de combattre les signes d'infection, la céphalée, les vomissements, la fièvre.
La prophylaxie comprend l'isolement des sujets atteints; mais, l'affection étant contagieuse avant l'éruption, ce sont surtout les enfants suspects, ceux qui ont été au contact des rubéoleux, qu'il convient de séparer des autres. Comme celui de la rougeole, l'agent pathogène de la rubéole semble être très éphémère et ne pas se propager à distance : aussi l'isolement des convalescents ne doit-il pas être prolongé plus de huit jours après la disparition de l'éruption (Sevestre1) et la désinfection des objets et des locaux contaminés est-elle presque entièrement superflue.
{') Sevestre. Bull. Soc. méd. des hépit., 27 oct. 1303.
[P. BOULLOCHB.l
PAR LE D' J. COMBY
La variole est le type des fièvres éruptives; c'est une maladie éminemment infectieuse, spécifique, contagieuse et inoculable. Fléau redoutable jusqu'à la fin du siècle dernier, elle n'a cessé de reculer devant la vaccine, découverte par Jenner, et elle finira par disparaître, il faut l'espérer, du monde civilisé. L'empirisme nous a donné un remède préventif des plus efficaces contre la variole ; ce vaccin précieux est aujourd'hui universellement conseillé, adopté, mis en œuvre; dans beaucoup de pays même la loi le rend obligatoire. S'il était partout imposé, on arriverait certainement à la suppression complète et définitive d'une des maladies pestilentielles les plus terribles qui aient jamais ravagé la surface du globe.
En attendant, il nous faut étudier encore la variole, qui peut atteindre les enfants non vaccinés (il y en a toujours), ou mal immunisés par une vaccine insuffisante ou trop ancienne. On exige bien le certificat de vaccine à l'entrée de toutes les écoles, des crèches, des asiles, etc., mais, avant le moment où l'enfant est en âge de fréquenter l'école, il peut être contaminé, la loi n'obligeant nullement les familles à le faire vacciner dès son entrée dans la vie. Aussi, quand une épidémie de variole se déclare, on ne tarde pas à voir les enfants les plus jeunes, c'est-à-dire les plus vulnérables, payer tribut à la maladie, sans parler de ceux qui sont atteints avant la naissance, dans le sein de leur mère.
Étiologie. — Quand une femme enceinte est prise de variole, si le cas est grave, l'avortement a de grandes chances de se produire, et l'on est en présence d'un fœtus variolisé. Dans cette variole congénitale, l'éruption est discrète d'ordinaire, très rarement confluente. Les pustules, baignées par le liquide amniotique, se développent mal, ne se dessèchent pas, ne forment pas de croûtes. Charcot, qui a pu étudier des fœtus infectés par la variole, a constaté des lésions profondes du derme; en détachant l'épiderme, on soulevait le disque pseudo-membraneux des pustules ombiliquées, et on trouvait, au-dessous d'elles, des ulcérations taillées à pic atteignant la profondeur du derme et laissant voir le tissu cellulaire et les muscles.
Cependant une femme varioleuse peut accoucher d'un enfant sain, et jouissant alors d'une sorte d'immunité temporaire et inconstante à l'égard de la variole. En cas de grossesse gémellaire, un seul enfant peut être atteint, l'autre restant indemne. Kaltenbach rapporte le cas d'une femme qui accoucha, au cours de sa variole, de trois enfants : deux présentaient l'éruption, le troisième était indemne. L'expulsion prématurée de l'enfant se produit d'autant plus facilement que la grossesse est plus avancée; à partir du 5e mois, on peut compter de 50 à 60 avortements sur 100 grossesses.
Donc l'enfant est très compromis par la variole de la mère. Quelquefois l'accouchement prématuré ne se produit pas, mais le fœtus témoigne de sa souffrance par des mouvements exagérés et désordonnés. L'enfant, pris de. variole dans le sein de sa mère, peut venir au monde vivant avec une éruption nettement dessinée ; mais parfois l'éruption ne se déclare qu'après la naissance, au 2e, au 5e, au 8e jour et même plus tard.
C'est surtout dans les derniers temps de la grossesse, au 9e mois, que la contamination par le placenta a le plus de chances de se faire. Cette infection du fœtus par la voie placentaire a pu être observée, dans quelques cas, sans que la mère ait présenté des signes de variole ; elle a pu absorber les germes de la maladie, les transmettre à son produit, garantie qu'elle était sans doute par une vaccine ou une variole antérieures. Quoi qu'il en soit, la variole congénitale est toujours très grave, et l'on ne voit guérir que les enfants porteurs d'une éruption discrète. Après la naissance l'enfant contracte la variole dans les mêmes conditions que l'adulte, par contagion. Autrefois on pouvait ajouter à ce mode d'acquisition l'inoculation variolique, détrônée aujourd'hui par la vaccine.
La variole se propage surtout par le virus contenu dans les pustules et dans les croûtes qui succèdent à leur dessiccation. L'agent figuré de ce virus, éminemment contagieux et inoculable, est encore inconnu. Cornil et Babès ont vu, dans le liquide des pustules, des microcoques isolés, ou réunis par 2, par 4, en amas zoogléiques; mais ces microbes n'ont pu être cultivés ni donner la preuve expérimentale de leur spécificité. Quels qu'ils soient, les germes de la variole sont peu volatils, ne se propagent qu'à très courte distance par l'atmosphère, mais se fixent, s'attachent aux vêtements, aux objets, aux meubles souillés par les varioleux, et peuvent alors être transmis soit directement par les malades, soit indirectement par des tiers, médecins, etc., qui n'auraient pas pris toutes les précautions antiseptiques d'usage. La contagion reste généralement stérile quand elle tombe sur des «niants récemment vaccinés; et quand elle leur donne la variole, celle-ci est discrète, avortée, peu grave. Il semble que, dans la plupart des cas, la contagion s'opère par les voies respiratoires , par l'inhalation de poussières vectrices de microbes pathogènes; mais la voie digestive, la voie cutanée (éraillures, plaies), peuvent servir aussi de portes d'entrée à la variole.
L'immunité naturelle est très rare, il ne faut pas y compter; la vaccine seule ou une première atteinte de variole garantit les enfants contre la variole; cette immunité acquise, chèrement acquise parfois, n'est d'ailleurs pas absolue, et la variole peut récidiver chez le même sujet.
Anatomie pathologique. — Résumons en quelques lignes les lésions anatomiques : au début de l'éruption (macules et papules), le derme est rouge et congestionné, les capillaires sanguins et lympathiques sont dilatés, les cellules du corps muqueux de Malpighi deviennent troubles; quand la pustuiation se produit, on voit les cellules de l'épiderme se soulever, former une cavité réticulée contenant un liquide clair d'abord, louche et purulent ensuite. On peut voir, dans ce liquide, de nombreux leucocytes et des globules rouges sortis par diapédèse des capillaires sanguins. La pustule
[J. COUBT ]
détermine, autour d'elle, une réaction inflammatoire plus ou moins vive, 'caractérisée surtout par une infiltration œdémateuse du derme. Après la dessiccation, on constate la formation d'un tissu cicatriciel, avec stigmates indélébiles. Quand le cas est très grave (variole confluente, variole hémorrhagique), les viscères sont profondément atteints : le foie est gros, mou, jaune, imprégné de graisse ; les poumons sont congestionnés ainsi que les reins, la rate, le cerveau; le cœur est augmenté de volume, parfois dégénéré dans sa fibre musculaire (myocardite). Le sang est noir, diflluent (sang dissous), riche en microcoques. S'il s'agit d'un cas de variole hémorrhagique, on peut trouver du sang répandu dans tous les tissus, sous la peau, dans les parenchymes, dans les os, dans les cavités séreuses. Ces lésions en somme n'ont rien de spécifique et se retrouvent dans toutes les grandes pyrexies infectieuses.
Symptômes. — On décrit, dans la variole, quatre phases cliniques qui se déroulent avec une grande régularité : l'incubation, l'invasion, l'éruption, la dessiccation.
1° Incubation. — La période d'incubation, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre l'imprégnation de l'enfant et l'invasion des premiers symptômes, est en moyenne de 10 à 12 jours. Dans la variole inoculée, elle est un peu plus courte. On remarque que l'incubation de la variole, plus longue que celle de la scarlatine, de la vaccine, est plus courte que celle de la rougeole, de la varicelle, des oreillons.
2° Invasion. — L'invasion est marquée par de la fièvre, par des frissonnements, une rachialgie plus accusée chez l'adulte que chez l'enfant, par du mal de tète, par des vomissements, quelquefois par des convulsions ou un état de somnolence comateuse. Ces accidents nerveux inquiétants s'observent surtout chez les enfants très jeunes et chez ceux qui sont prédisposés par l'hérédité neuro-pathologique. Les convulsions peuvent se répéter plusieurs fois le 1er et le 2e jour, elles peuvent se compliquer de délire. L'enfant est courbaturé, brisé, anxieux, agité; tout, dans sa physionomie, exprime l'entrée en scène d'une grande maladie. Cependant l'invasion des formes discrètes et bénignes est loin d'être aussi bruyante, elle peut même passer inaperçue, l'éruption marquant le début des symptômes.
Dans les formes graves, le thermomètre monte, dès le premier jour, à 40 degrés, 40°, 5, 41 degrés même et s'y maintient pendant 48 ou 60 heures, puis il baisse. La douleur lombaire, indice d'une congestion médullaire, comme la céphalalgie d'une congestion cérébrale, est parfois très violente et assez durable; dans quelques cas, elle s'accompagne d'une impotence des membres inférieurs qui va jusqu'à la paraplégie. Les urines, très colorées et rares, renferment une ptomaine (Pouchet).
Vers la fin de la période d'invasion qui dure, suivant les cas, 2, 3, et rarement 4 jours, apparaît une éruption prémonitoire inconstante dite rash, tantôt morbilliforme , tantôt scarlatiniforme , tantôt purpurique (variole hémorrhagique) qui siège au niveau des aines, des cuisses, de l'abdomen, des aisselles, et qui envahit quelquefois la presque totalité du corps. En dehors du rash hémorrhagique, vineux, noirâtre, purpurique, qui indique
la variole hémorrhagique, les rash en général n'ont aucune signification pronostique.
Quand l'invasion dure peu (2 jours), on doit redouter une forme grave; quand elle est prolongée (5 à 4 jours), on doit s'attendre à une variole discrète et bénigne. la fin de l'invasion est marquée par une dépression du thermomètre qui tombe presque à la normale.
5° Éruption. — L'éruption de la variole est des plus caractéristiques; il faut l'étudier avec soin, car elle donne à la fois le diagnostic et le pronostic. Au début, on voit des taches rouges et arrondies (macules), qui se soulèvent bientôt en dômes ou en pointes mousses (papules) ; tels sont les phénomènes du premier jour. Dès le second jour, la papule est surmontée d'une petite cloche pleine de liquide transparent (vésicule) ; le troisième jour, cette vésicule se trouble, s'entoure d'une base rouge et dure, un peu saillante (pustule). Les pustules n'ont ni le même volume, ni la même forme. Les unes sont petites, arrondies ou acuminées; les autres sont larges, hémisphériques, ombiliquées, c'est-à-dire déprimées à leur centre. Les pustules les plus grosses se voient dans les régions où la peau est épaisse (dos, nuque, face dorsale des avant-bras, des mains, des poignets).
Chez quelques enfants, j'ai vu l'éruption variolique simuler l'impétigo par la superficialité de ses pustules, leur durée éphémère, leur remplacement par des croûtes melliformes. Chez les enfants vigoureux, on constate des pustules pleines et bien développées; chez les enfants chétifs, athrepsiés, la pustulation se fait mal et dure peu.
L'éruption peut être discrète; les pustules sont disséminées en petit nombre sur la face, le tronc, les membres; elles laissent entre elles de grandes étendues de peau saine. Quelquefois, sans cesser d'être discrètes, les pustules se réunissent par petits groupes, bouquets, corymbes, bandes, etc. On a remarqué que ces placards prédominaient surtout dans les régions qui avaient été le siège de quelque pression ou de quelque irritation superficielle (ceinture, sinapisme, teinture d'iode, etc). L'éruption est cohérente quand les pustules, assez rapprochées les unes des autres, laissent entre elles peu d'intervalles libres. Elle est confluente quand les pustules se touchent ou empiètent les unes sur les autres; la face, dans ce cas, a l'air recouverte d'un masque parcheminé, l'épidémie se soulève en masse, les yeux sont cachés par des paupières tuméfiées outre mesure, les joues sont bouffies, l'aspect est hideux et l'odeur repoussante. Cette forme de variole est la plus grave de toutes.
Outre la peau, la variole envahit les muqueuses, et un énanthème plus ou moins notable vient compliquer l'exanthème. La bouche est prise, et la pustulation de la muqueuse bucco-pharyngée se traduit par une salivation abondante et par une dysphagie plus ou moins notable. Du côté du larynx, la variole se traduit par de l'aphonie et de la dyspnée pouvant aller jusqu'à l'asphyxie (œdème de la glotte). La muqueuse des yeux, du nez peut être également touchée par l'éruption. A ce moment, nous sommes en pleine suppuration (du 4e au 8e jour de l'éruption). La fièvre, qui était tombée la veille de l'éruption, se rallume, et- devient d'autant plus intense que la con-
[j. corner.]
fluence est plus grande et la suppuration plus étendue. Quand la variole survient chez un enfant qui a été vacciné avec succès, cette suppuration est réduite au minimum, la fièvre est insignifiante, et la pustulation passe insensiblement à la dessiccation. Vers le 10e jour, dans les cas graves, le malade a la face bouffie, il salive, il a la diarrhée, ses pieds et ses mains sont gonflés; s'il ne succombe pas, nous allons assister à la dessiccation des pustules.
4° Dessiccation. — La suppuration ne tarit pas du jour au lendemain, elle se prolonge encore, sinon dans tous les points, du moins dans quelques pustules jusqu'au 12e, 15e, 14e jour. Alors les pustules se flétrissent, se dessèchent, se recouvrent de croûtes assez épaisses, rugueuses, inégales. Ces croûtes, au bout de quelques jours, tombent spontanément, pour être remplacées par d'autres plus sèches et plus légères; le phénomène peut se reproduire 2, 5 fois, de sorte que la période de dessiccation se prolonge 15 jours, 5 semaines, 1 mois. Pendant tout ce temps l'enfant est dangereux, il ne doit pas être remis en circulation.
Formes de la variole. — J'ai parlé chemin faisant de la variole discrète, avortée, bénigne, qu'on a nommée aussi varioloïde, quoiqu'elle appartienne bien à la variole; cette forme abortive et atténuée s'observe surtout chez les sujets vaccinés et jouissant d'une immunité relative. Après cette forme, insignifiante comme gravité , viennent la forme cohérente, plus sérieuse ; la forme confluente, très grave ; et enfin la forme hêmorrha> giqae, la plus effrayante et la plus meurtrière. La variole hémorrhagique, plus rare chez l'enfant que chez l'adulte, s'annonce par une invasion solennelle avec hyperthermie, prostration, anxiété, dyspnée, et dès le premier ou le second jour par un rash purpurique qui tourne bientôt à la teinte vineuse et au noir (variole noire). Bientôt des ecchymoses se montrent sur les muqueuses des yeux, de la bouche, du palais, en même temps que les malades sont pris d'épistaxis, d'hématurie, de melama. Le malade tombe dans l'adynamie la plus profonde et il succombe parlois avant la sortie des pustules qui sont petites, avortées, retardées, et bientôt envahies par le sang. Les urines sont albumineuses. Telle est la variole hémorrhagique d'emblée qui ne pardonne jamais ; moins grave est la variole hémorrhagique secondaire, dans laquelle les pustules, sorties d'une façon normale, ont été envahies consécutivement par l'hémorrhagie; cette variole pseudo-hémorrhagique esl curable.
Complications de la variole. — Les complications de la variole sont très nombreuses; les unes relèvent de la violence et de l'intensité de la maladie primitive, les autres d'associations et d'inlections secondaires. Toutes ces éruptions pustuleuses du côté de la peau, du côté des muqueuses, ouvrent la porte aux microbes pyogènes et prédisposent : aux poussées de lymphangite, d'érysipèle, aux furoncles, aux abcès, à la gangrène. qu'on voit si souvent sur la peau; aux ulcérations de la cornée, aux panophtalmies, à la cécité, aux otites avec perforation du tympan et surdité consécutive; à la laryngite œdémateuse, aux périchondrites et nécroses des cartilages du larynx, etc.
Les viscères peuvent être atteints dans les tonnes graves; la bronchopneumonie, la pleurésie purulente, la gangrène pulmonaire peuvent compliquer la variole; j'ai vu une fillette qui, à la suite de la variole, a présenté des signes de broncho-pneumonie chronique avec amaigrissement, sueurs, cachexie, pouvant faire craindre le développement de la phtisie; elle a néanmoins guéri après plusieurs mois de traitement. Du côté de l'appareil circulatoire, la variole peut déterminer l'endocardite, la péricardite, la myocardite (Desnos et Huchard), l'endartérite et l'endophlébite (phlegmatia alba dolens). Du côté des glandes, il faut retenir l'orchite varioleuse et la parotidite suppurée.
Quand la variole vient compliquer une autre maladie débilitante, une gastro-entérite, une athrepsie, une broncho-pneumonie, une fièvre éruptive, elle aggrave singulièrement le pronostic. Son intervention, au contraire, a pu sembler favorable dans les cas d'eczéma, teigne, gale, etc.
Pronostic. — La variole est d'autant plus grave que les sujets sont plus jeunes; elle est presque toujours mortelle chez les nouveau-nés et les nourrissons non encore vaccinés; on l'a bien vu pendant le siège de Paris (1870), les enfants mourant de la variole dans la proportion de 60 à 70 pour 100. Les enfants récemment vaccinés ont beaucoup moins de chances que les non vaccinés de contracter la variole, et quand ils la contractent, ils n'en meurent pas, la maladie se montrant discrète, atténuée, avortée.
Le Dr Brouardel a bien fait ressortir l'influence préservatrice de la vaccine (Académie de médecine, 5 mars 1891) : En temps d'épidémie, sur 4 personnes non vaccinées, 5 contracteront la variole et en mourront 1 fois sur 2; sur 4 personnes vaccinées, 1 seule sera atteinte et aura 19 chances contre 1 de guérir. Enfin si la vaccination protège la plupart des sujets, la revaccination leur assure à tous une immunité presque absolue. Les revaccinés traversent presque indemnes, dans la proportion de 1 pour 118, les épidémies les plus meurtrières; il n'en meurt que 1 sur 70 000. La revaccination met donc à l'abri de la variole les individus et les agglomérations humaines.
Un cas de variole étant donné, le pronostic sera basé, non seulement sur l'âge et la santé antérieure de l'enfant, c'est-à-dire sur sa force de résistance, mais aussi sur la forme de la maladie; discrète, la variole guérit toujours; cohérente, elle guérit presque toujours; confluente ou hémorrhagique, elle tue presque fatalement.
Diagnostic. — Le diagnostic est facile pour les médecins qui ont vu et qui ont présents à l'esprit les caractères objectifs de la maladie; mais les occasions de voir deviennent de plus en plus rares et il importe cependant de ne pas se laisser surprendre. Rien ne ressemble à la variole cohérente ou confluente; cette invasion soudaine, séparée par 2 ou 5 jours de l'éruption, cette éruption luxuriante de pustules déformant les traits, stigmatisant la peau, offensant l'odorat comme la vue, sont caractéristiques. Mais la variole discrète, avortée, précédée de symptômes vagues et peu bruyants, attestée par de rares pustules acnéiformes, exige beaucoup d'attention pour être reconnue. La varicelle peut la simuler; mais, dans cette maladie, les pustules sont superficielles, n'intéressent pas le derme, procèdent par poussées
[J. COMDY.1
successives, sont précédées de vésicules ou de bulles absolument claires et cristallines; y a-t-il des éléments douteux, on cherchera sur tout le corps et on ne manquera pas de trouver des éléments de diflérents âges parmi lesquels les vésicules transparentes de la varicelle en plus ou moins grand nombre permettront de faire le diagnostic.
Le purpura hémorrhagique pourrait être confondu avec la variole hémorrhagique qui, en somme, s'annonce par un véritable purpura. Mais quelle différence dans les symptômes généraux ! Le purpura n'est rien à côté de cette variole noire qui plonge d'emblée les malades dans la prostration et l'adynamie, et marque leur faciès d'une empreinte désespérée.
Avant l'éruption, en dehors de la notion épidémique, il est bien difficile de reconnaître la variole ; son invasion est celle de toutes les grandes infections aiguës, de la scarlatine, de la rougeole, etc. Cependant s'il y a des vomissements, de la rachialgie, de la céphalalgie, on pensera à la variole.
Quand on se trouve en présence de ces rash prémonitoires qui imitent la rougeole, la rubéole, la scarlatine, on ne se hâtera pas d'annoncer l'une ou l'autre de ces maladies, et l'on tiendra compte des symptômes concomitants, de l'invasion spéciale, de l'origine et de l'étendue des placards éruptifs, de l'absence d'énanthème bucco-pharyngé, etc. En somme, avec un peu d'attention, le diagnostic sera toujours facile.
Traitement et prophylaxie. — La maladie étant déclarée, il faut placer les enfants dans les meilleures conditions hygiéniques possibles : chamhre bien aérée et bien exposée, chauffée modérément (18 degrés) ; nourriture liquide (lait, bouillon, grogs légers); bains antiseptiques (sublimé 1 pour 10000) répétés tous les jours ou tous les deux jours, dans le but prévenir les infections cutanées; lavages et irrigations antiseptiques (t boriquée, eau bouillie) des muqueuses accessibles (yeux, narines, bouche, pharynx) ; purgatifs antiseptiques (calomel , 5 centigrammes par année d'âge); diurétiques (tisane de queues de cerise avec nitrate de soude); et enfin médication symptomatique. S'il y a de la douleur, de l'insomnie, on donnera un peu de sirop de codéine ou de chloral (10 à 50 grammes suivant l'âge). M. du Castel a préconisé l'emploi simultané de l'extrait thébaïque et de l'éther qui, tout en soulageant les malades, préviendraient la suppuration des pustules.
Topiquement, on a recommandé une foule de remèdes destinés à taire avorter les pustules ou à prévenir les cicatrices désobligeantes de la face. La plupart de ces topiques sont, ou inefficaces ou dangereux, et doivent être écartés. Talamon s'est bien trouvé cependant de pulvérisations répétées 2 ou 5 fois par jour, pendant une minute seulement, avec le liquide suivant :
Sublimé . . . . i
Acide tartrique ... . ) ml gramme
Alcool à 90°. . . . . . . 5 centimètres cubes
Éther q. s. pour 50 —
Au moment de la suppuration, si la fièvre est très vive, on cherchera a la diminuer par la quinine, l'antipyrine, ou même les bains froids (a 20 degrés). Vers la fin de la maladie, pour hâter la chute des croûtes, on
insistera sur l'usage des bains tièdes, savonneux, et des frictions avec une pommade acide :
Glycérolé d'amidon ou vaseline. . . . . 40 grammes Acide tartrique 1 gramme
L'enfant ne devra jamais sortir de l'isolement auquel il a été condamné avant la chute complète et définitive des croûtes ; la moindre squame légitimera la prolongation de la quarantaine. La prophylaxie en effet serait impossible si l'on remettait trop tôt en circulation les varioleux. Le règlement des lycées et collèges de France exige pour la variole une quarantaine de 40 jours. Les varioleux doivent être isolés de tous les autres malades et des personnes non récemment vaccinées. Tous ceux qui les approchent doivent prendre de minutieuses précautions pour ne pas transporter au dehors les germes de la maladie (lavage aseptique des mains, de la face, de la barbe et des cheveux, blouses de revêtement). Les objets contaminés doivent être stérilisés par l'étuve à vapeur sous pression; les parquets, les murs, doivent être lessivés au sublimé (1 pour 1000). Les squames répandues par les malades seront brûlées; leurs déjections seront reçues clans des vases contenant une solution forte de sublimé, de phénol, de chlorure de zinc ou de sulfate de cuivre (1 pour 1000 du premier, 5 pour 100 des trois autres). Les varioleux doivent être transportés dans les hôpitaux d'isolement par des voitures spéciales soumises à la désinfection.
Une loi récente, promulguée il y a quelques années, a rendu obligatoire pour tous les médecins français la déclaration de la variole. Mais le meilleur instrument de prophylaxie, c'est la vaccination qu'on devrait aussi rendre obligatoire pour tous les enfants dans les premiers mois de la vie; et la revaccination, qui doit être faite au moins tous les 10 ans. En temps d'épidémie, cette revaccination est applicable à tous, quelle que soit la date de la dernière vaccination.
Avant de terminer cet article, nous devons dire que des tentatives de traitement de la variole par le sérum de génisses vaccinées ont été faites par le D' Béclère, avec l'aide de MM. Saint- Yves Ménard et Chambon. Le Dr Auché (de Bordeaux) en 1893, puis le Dr Landmann (de Francfort), avaient bien essayé d'injecter de faibles doses de sérum humain recueilli chez des sujets immunisés par une atteinte de variole. M. Landmann et M. Mac-EUiot avaient même employé le sérum de génisse vaccinée, mais à faible dose et sans résultat appréciable. M. Béclère est entré avec plus de résolution dans la voie de la sérumthcrapie de la variole et il a fait pari de ses premiers succès à l'Académie de médecine (décembre 1895) et à la Société médicale des hôpitaux (janvier 1896). Auparavant, il s'était assuré que le sérum de génisse vaccinée, recueilli après la dessiccation des pustules, possédait une action immunisante à l'égard de la vaccine. L'action immunisante du sérum est beaucoup plus prompte que celle de l'inoculation du virus vaccinal, mais elle est moins durable et en quelque sorte éphémère; elle exige de plus l'injection d'une dose considérable, alors que la plus petite parcelle de virus vaccinal suffit. Ayant ensuite recueilli aseptiquement le
[J. COMBYJ
sérum de génisse vaccinée, et s'étant assuré par l'autopsie, que l'animal était indemne de tuberculose, il a injecté ce sérum à différents variolenx, tant enfants qu'adultes. La quantité, chez l'adulte, égalait le cinquantième du poids du corps, et, chez l'enfant, le vingtième. C'est ainsi qu'un enfant de 21 jours, atteint de variole, a reçu sous la peau de l'abdomen et des cuisses une quantité de sérum égale à 1/20 de son poids; il a parfaitement guéri sans aucun accident local ni général, tandis que son frère, âgé de 3 ans, prenait de lui la variole, n'était pas soumis au même traitement et en mourait.
PAR H. DAUCHEZ
Ancien chef de clinique adjoint de la Faculté. Ancien interne des hôpitaux de Paris.
Définition de la vaccine. — La vaccine est une affection spécifique développée chez l'homme consécutivement à l'inoculation du virus vaccin, c'est-à-dire de l'élément virulent inclus dans la sérosité des pustules originairement développées sur le pis de la vache (cow-pox) ', sur les téguments du cheval (horse-pox) ou de l'àne (ass-pox). — Reconnu constitutionnel en 1871 par MM Bouley et Reynal, le horse-pox jadis confondu par Jenner avec le grease, affection suppurative des membres inférieurs chez le cheval, s'en distingue par ses allures mesurées, réglées, et la protection conférée par les sécrétions incluses dans ses pustules.
L'historique de la vaccine est trop connu pour qu'il soit utile de rappeler autre chose que les dates des phases par lesquelles a passé la découverte de Jenner. Officiellement démontrée, le 14 mai 1796, par Jenner, qui rendit ainsi réfractaire à la variole un enfant de huit ans vacciné sur la main atteinte de cow-pox d'une jeune paysanne, la vaccine aurait (suivant Richard, de Nancy, Traité sur l'éducation physique des enfants, 1845, p. 135) eu pour précurseur Rabaut Pommier (de Montpellier) qui s'en serait ouvert en 1781 à Ireland (de Bristol), au Dr Pew et par ceux-ci à Jenner. 11 n'en est pas moins vrai que Jenner mûrit pendant 20 ans sa découverte, alors que d'autres observateurs parmi lesquels Sutton et Fewster (de Thornbury) avaient isolément, vers 1765, variolisé sans succès des sujets atteints de cow-pox, sans étendre plus loin leurs recherches.
Parmi les premiers propagateurs de la vaccine, il n'est que juste de rappeler les noms d'Aubert etWoodville(1800),Husson, le célèbre promoteur du comité de la vaccine, Duhesne et Coindet (de Genève), Bousquet et Steinbrenner, etc.
Caractères distinctifs et évolution comparée du cow-pox et du horsepox. — Bien que le cadre de cet article nous oblige à nous restreindre à l'étude clinique de la vaccine chez l'enfant, nous ne croyons pas qu'un médecin mis en présence d'un cas de horse-pox ou de cow-pox puisse, faute
(') On doitdonc en pratique distinguer Soigneusement le cow-pox, éruption locale et spontanée des vaches récemment vêlées, de la variole transmise de l'homme à l'espèce bovine. Ces faits de transmission (Ciuoveau, Acad. de méd., 20 oct. 1891) sont certains et la transformation de la variole en vaccin sur la vache est une erreur. Ce virus, inoculé aux bovidés et rapporté sur l'espèce humaine, se comporte toujours comme le virus variolique (Chauveauet Hervieux). — Vient-on à inoculer à une même génisse à la lèvre droite du virus variolique, à la lèvre gauche du virus vaccin, on voit chacun des deux virus évoluer simultanément suivant sa nature, et l'éruption conserver ses caractères distinctifs, papules variolu d'un cùté, pustules vaccinales de l'autre. (Cf. p. 231, où ce parallèle est plus complètement établi.)
îques
IH. DAUCHEZ )
de certaines notions de pathologie comparée, hésiter à les reconnaître. — Aussi pensons-nous devoir les résumer ici brièvement.
Identiques par leur nature, dill'éients seulement par des caractères secondaires, le cow-pox chez la vache, le horse-pox chez le cheval se modifient seulement sous l'influence du terrain et de l'espèce animale qui les reçoivent.
Affection rare, et très passagère, le cow-pox (qui en 1871 fut signalé à Depaul en 14 communes différentes), atteint presque exclusivement les vaches laitières, se localise aux mamelles, et sur les trayons sous forme de pustules qui, arrivées à leur parfait développement, consistent en boutons arrondis, saillants, aplatis, ombiliqués, blanc grisâtre, entourés d'un liséré rouge. Le cow-pox se propage presque toujours chez toutes les vaches d'une même étable, prouvant ainsi qu'il n'est pas primitif, mais bien contagieux, bien que certains faits isolés n'aient pu s'expliquer. La vaccination n'est donc autre chose que le cow-pox transporté sur l'espèce humaine. La rétrovaccination, c'est-à-dire le report à la génisse du vaccin d'enfant pour le régénérer n'aurait jamais rendu au virus plus d'activité, malgré l'opinion contraire de Bollinger (1877), Ritter et Livius Furst (1891).
Cultivé plus particulièrement en série sur des génisses, par Troja, chirurgien napolitain (1804), le cow-pox qui, suivant cet auteur, devait s'affaiblir en s'acclimatant sur un nouveau terrain (l'homme), peut en effet s'entretenir sur la génisse en séries indéfinies et passer de là à l'homme sans rien perdre de sa virulence.
Très longtemps méconnue en France, la maladie vaccinogène du cheval (horse-pox) se rencontre actuellement bien plus fréquemment que le cow-pox, et atteint plus spécialement les jeunes chevaux. Malgré ses affinités avec le cow-pox, le horse-pox s'en distingue par sa fréquence égale chez, le cheval et la jument, par son éruption presque toujours généralisée à la tète, aux membres, aux organes génitaux, par ses pustules plus petites, acuminées au lieu d'être aplaties. C'est surtout par le contact et les pièces de harnachement que s'opère la transmission du horse-pox.
A défaut de cow-pox on peut inoculer à l'enfant le horse-pox, parfois cependant extrêmement virulent.
Cultures du cow-pox, du horse-pox et du vaccin dans la série animale. — Loin d'être exclusive à l'espèce humaine, la culture du vaccin dans la série animale tenta les expérimentateurs. C'est ainsi que Valentin (de Nancy) inocula au début du siècle des chiens, avec succès d'ailleurs (Jenner, Sacco, Ferré, Hervieux). Aujourd'hui on sait, en outre, que le vaccin peut être cultivé avec succès sur le porc, sur le bufflon (Calmettes et Marchoux, 189ô),sur le mouton (Sacco, de Milan, 1801, Depaul et Bouley), sur la chèvre et l'ànesse (Sacco, de Milan, 1801-1802), sur le lapin (Bard et Leclercq). On échouerait chez les rongeurs, le rat et le cobaye (Dubiquet). La vaccination échoue le plus souvent chez le lapin (Saint- Yves). Chez le chien et le porc la vaccine a été cultivée (Louis Valentin, de Nancy, 1802)1. Elle produirait, il
' Ci' à l'Essai de Bibliographie sommaire et ruisonnée, par A. Maygriek, secrétaire de l'École impériale d'agriculture de la Saussaie, 18GS (Cliambon).
VA Cl.NE ET VACCINATION. 225
est vrai, autant de pustules que d'inoculations, mais celles-ci sont mal venues, petites, insuffisantes. En outre, l'usage n'en a jamais prévalu, tant à cause du préjugé que du peu de matière inoculable.
A Saigon, où Calmettes et Marchoux ont mis en honneur la vaccination sur buiflon et bufflonne (Revue d'hygiène, 1893), les résultats furent excellents. On vaccina ainsi 128 000 enfants, alors qu'autrement la variolisation presque exclusivement acceptée entraînait de fréquents abcès locaux sans préserver de la variole.
Sur la chèvre, les cultures réussiraient toujours. Mais le vaccin, loin de conserver- toujours et sûrement ses propriétés virulentes, serait très infidèle. Cependant, en 1889, Chambon vaccina avec succès 150 enfants à l'hôpital Bichat avec les pustules vaccinales d'une belle chèvre (non sur des chevreaux) inoculée au vaccin de choix. Les enfants furent tous revus le 8e jour. Mais la contre-épreuve (revaccination) ne fut pas tentée. Au contraire, entre les mains d'Hervieux, le vaccin de chèvre a toujours paru inefficace. Expérience A (Hervieux) : La chèvre n°9est soumise à 56 scarifications de vaccin de génisse. Le vaccin prend et sert à faire 25 inoculations à la chèvre n" 10. La chèvre n° 10 fournit à son tour de quoi ensemencer 4 scarifications à une génisse chez laquelle se développent de très insuffisants boutons vaccinaux dont la matière transportée à 12 enfants échoue absolument. Épreuve B (Hervieux) : La chèvre n" 11 est vaccinée (50 insertions) sur une génisse. Son vaccin est beau.^Avec le vaccin de la chèvre n° 1 1 on inocule en 54 endroits une génisse sur le flanc droit. En môme temps on pratique 100 scarifications sur le flanc gauche et on ensemence au vaccin de génisse proprement dit. Or le vaccin de génisse donna lieu à des boutons très volumineux. Le vaccin de chèvre ne produisit rien. Ces mêmes expériences pratiquées par le D1 S. Bernheim avec la pulpe du vaccin de chèvre restèrent négatives et ne produisirent que de la lymphangite. Une série d'enfants furent vaccinés au bras droit sur la chèvre, au bras gauche sur la génisse : 7 fois sur 8, le bras gauche fut seul couvert de pustules. L'insuccès fut absolu chez le 8e enfant.
Transplanté sur l'homme par Jenner, le cow-pox, désormais cultivé de bras à bras sous le nom de vaccin jennerien, moins abondant, moins facile à cultiver que le vaccin de génisse, moins jacile à contrôler surtout, abandonne aujourd'hui le pas au vaccin animal sous l'influence du très remarquable travail de MM. Chambon et Saint-Yves Ménard ' auquel nous empruntons l'historique de la question.
Immunité (sa pathogénie). — Quelle que soit d'ailleurs la source à laquelle on ait puisé le vaccin, qu'il provienne de l'homme, de la génisse, du cheval, qu'il ait été purifié, cultivé ou défibriné, son action virulente s'exerce constamment en conférant {'immunité à la variole ou à la vaccine dans les délais que nous rappellerons plus loin au chapitre des revaccinations. Or, l'immunité est encore, malgré son apparente simplicité, un problème très
(') Vaccine et vaccination, par Chambon et Saixt-Ïves Mïxaud. — Joum. de mcd. et de cinr.. du D" Lucas Ciiaiipionnière (mai 1893).
MAT.ADIES DE l'ENTANCC. I. lj
complexe, interprété différemment par MM. Pasteur et Chauveauet sur lequel ce dernier semble avoir jeté une vive lumière.
Pour Pasteur, l'immunité serait liée aux altérations subies par le sang de l'organisme ' atteint par la maladie, infectieuse, altérations telles qu'une infection analogue nouvelle ne trouve plus les conditions propres à sa reproduction, insuffisantes néanmoins pour conférer à d'autres l'immunité par inoculation du sang emprunté au sujet en puissance de vaccin (Maurice Raynaud) .
Pour Chauveau, au contraire, l'immunité n'est pas liée à une modification du sang devenu infertilisable par la pénétration de l'agent virulent dans l'économie, mais bien par l'absorption au sein de l'organisme du sérum1 sanguin débarrassé des organismes virulents, simplement chargé de toxines virulentes. C'est ainsi que Chauveau rendit réfractaires des agneaux nés de brebis inoculées du charbon pendant la gestation.
Évolution comparée du vaccin sur l'homme et sur la génisse. — Bien que le vaccin humain puisse indifféremment être transmis à la génisse et réciproquement, bien que l'un et l'autre dérivent du cow-pox, l'évolution du même virus s'effectue différemment sur les deux terrains. Tandis que le cow-pox naturel n'est vésiculeux qu'au 7e jour et pustuleux, c'est-à-dire bon à récolter, du 9e' au 11e jour (Ceely et Warlomont), le vaccin humain n'est bon a emprunter que du 7" au 9e jour3. Transplanté de l'homme h la génisse, le vaccin arrive à maturité du 6e au 7" jour, époque préférée par MM. Charabon et Saint-Yves Ménard pour la préparation de la pulpe glycérinée (Dr Fouquc, Th. de Paris, 1888).
Caractères microscopiques et structure de la pustule vaccinale.
(') Le passage de la mature vaccinale dans le sang n'existe que pendant la période éruptive et à très faihie dose. Sept semaines plus tard l'inoculation du sang est négative; Straus, Chambon et Saint-Yves Ménard n'ont pu réussir que dans les conditions précitées en transfusant à un animal sain 4, 5 ou 6 kilogrammes de sang recueilli chez une génisse en pleine éruption. Les éruptions de vaccine généralisée confirment cette opinion. — M. Raynaud démontra aussi la présence de l'agent vaccinal (Acad. des sciences, 1877) en recueillant dans les lymphatiques de la veine saphène interne d'un cheval inoculé de horse-pox près du boulet, 22 centimètres cubes de lymphe, qui, transfusée à un autre animal, détermina le 16' jour une éruption confluente de horse-pox.
(*) La pénétration du vaccin dans le sang de la génisse est aujourd'hui un fait expérimentalement certain depuis les derniers travaux de Béclère, Chambon et Saint-Yves Ménard (17 déc. 1895) qui, en injectant en plusieurs séances à une génisse 1500 centimètres cubes de sérum de génisse vaccinée, recueilli de III à 50 jours après la vaccination, confèrent à cet animal dès le 3' jour une immunité rarement absolue (1 fois sur 25) mais presque complète aux scarifications vaccinales qui échouent, ou avortent pourla plupart. — En outre, ces pustules renferment peu ou pas de matière inoculable. Ce sérum de génisse vaccinée agit donc par absorption de ses substances solubles. Il immunise plus rapidement que la vaccination du bras, mais celte immunité dure moins longtemps que celle de la vaccination jennerienne. — L'injection de sérum, pratiquée après plusieurs inoculations au bras, annule celles-ci les 2 premiersjours.— Elle a donc un pouvoir curateur (Béclère, Chambon, Saint-Yves). — Ces injections de sérum diUdent absolument de l'injection sous-cutanée de lymphe vaccinale, les premières conférant l'immunité en 2 jours, la seconde en 8 jours. "
Appliquant ces données à la a Sérusîtiiébapie de la VAnioLE », M. Béclère (Soc. médicale des hôpital 10 janvier 1896) a réussi à faire avorter, ou à atténuer la variole chez deux malades : une femme injectée h- 5" jour de son éruption avec 1560 centimètres cubes de sérum, soit la 50" partie de son poids (guirison rapide, parfaite, sans accidents locaux); — un nouveau-né de 20 jours injecté au sérum (le 20' de son poids). — Cet enfant guérit tandis que son frère âgé' de 5 ans, non inoculé au sérum, mourut.
Tandis que le virus vaccinal inoculé à la lancette sous la peau, même a très petite dose, confère fcntement une immunité complète pour plusieurs années, le sérum de génisse vaccinée confère rapidement* immédiatement, une immunité peu durable (Béclère).
Déjà en 1877 (Acad. des sciences) Maurice Raynaud avait démontré l'existence de l'agent vaccinal dans les lymphatiques de la veine saphène d'un cheval atteint de horse-pox.
(3) Comme on le verra plus loin, à propos de la vaccinelle (dite à tort fausse vaccine), le bouton vaccinal renferme déjà antérieurement au 7* jour, dès son apparition, de la matière inoculable.
— C'est à Cornil, Ranvier, Straus et Damaschino, que revient, pour la plus grande part, le mérite d'avoir reconnu que les lésions anatomiques de la pustule vaccinale concordaient de tout point avec celle de la pustule variolique (Auché). Or, d'après Pincus, il existerait toujours trois zones au niveau du point d'inoculation : 1° zone vaccinale par destruction des cellules épidertniques et multiplication des micrococci; 2° zone d'irritation par multiplication des noyaux. Ces microcoques à noyaux seraient, d'après Straus, surtout abondants vers le 6° ou 7e jour dans les espaces lymphatique; du derme.
Division clinique de la vaccine. — Ces préliminaires une fois posés, jetons un coup d'œil sur la marche clinique de la vaccine, dont l'exposé, pour être méthodique, doit être scindé selon que l'évolution de la vaccine sera régulière ou irrégulière.
Quatre cas peuvent en effet se présenter. Leur étude doit être distincte suivant que :
1° La vaccine reste locale (vaccine locale) ;
2° La vaccine se généralise (vaccinides) (Fournicr, Dauchez) ;
5° La vaccine se modifie (vaccine modifiée, vaccine atténuée) ;
i° La vaccine reste latente (vaccine latente).
A ces quatre subdivisions il convient d'en ajouter une cinquième qui englobe celles que Despinc appelle si justement les éruptions post-vaccinales et qui servent de trait d'union entre les manifestations virulentes et inoculables du vaccin et les dermatoses suscitées ou rappelées par la vaccination (dites éruptions indirectes, Hervieux) et non inoculables.
Les chapitres suivants seront réservés aux anomalies, aux complications de la vaccine, aux rapports de la variole et de la vaccine à la bactériologie et à la conservation du vaccin, enfui à la vaccination et aux revaccinalions d'après les travaux les plus récents.
I. — Vaccine locale régulière au point d'inoculation. Évolution. — Lorsque l'inoculation a été pratiquée de bras à bras, ou directement sur la génisse (moyen de beaucoup le plus efficace chez les réfractaires), chez un enfant sain, vigoureux et bien portant qui n'a été ni vacciné ni variolisé préalablement, on voit (si l'asepsie du bras a été observée) dès le 5e ou 4e jour, paraître une petite papule rouge saillante ; le 5e jour la papule devient vésicule et s'entoure d'une zone rouge. Le 6e jour parait une petite pustulette qui s'élargit et s'ombilique le 7e et le 8L' jour, époque à laquelle elle est complète, d'un blanc mat, ou à reflet argenté et nacré. Du 8e au 10e jour, elle s'élargit encore provoquant le plus souvent du prurit, quelquelois un léger engorgement ganglionnaire. La fièvre, légère et inconstante, n'apparaît en général qu'en raison de la confluence des pustules, de leur excoriation ou du volume considérable de ces éléments. Etudié par von Jaksh et Erich Peiper, le mouvement fébrile apparait 6 fois sur 50 dans la période d'incubation, plus souvent du 4e au 7e jour. Rarement la température atteint 58 degrés, exceptionnellement 40 degrés. Existe-t-elle? Elle affecte alors le type rémittent. Chez les revaccinés on l'observe encore moins souvent que dans le cours d'une première vaccination. Le pouls est toujours en con-
[H. DAUCHEZ.,
cordance avec l'élévation thermique. Il n'est pas rare enfin de voir pendant la période vaccinale l'accroissement en poids se ralentir, ou se suspendre, chez l'enfant au sein.
La vaccine a-t-elle été pratiquée directement sur le pis de la vache, les pustules seront plus grosses, la phlegmasie et la réaction générale beaucoup plus intenses (Descroizilles).
Du 10e au 15e jour, la pustule se sèche. Il ne reste bientôt plus qu'une croûte noirâtre qui tombe du 15e au 50e jour et dont la chute laisse après elle une cicatrice gaufrée à peu près indélébile dont la profondeur n'est pas en rapport avec l'immunité acquise. Bien qu'une seule pustule suffise pour conférer l'immunité variolique, Gregory et Marson ont démontré que la mortalité par la variole était chez les vaccinés porteurs d'une seule cicatrice douze fois plus grande que chez ceux porteurs de cinq cicatrices ou plus (II. Surmont, loc. cit., p. 217).
II. — Vaccine généralisée (Vaccinides). — Comme l'indique le ternie générique que nous employons ici, dans certains cas très rares, la pénétration dans l'économie du vaccin, qui d'habitude reste locale, se généralise soil autour des points d'inoculation, soit à grande distance sous la forme de pustules vaccinales surnuméraires ou d'érythèmes qui témoignent de la virulence et du lieu de pénétration1 de la lymphe vaccinale moléeulée.
Telle est, d'une façon générale, la signification qu'il faut attribuer au terme de « vaccinides » . On voit alors, dans les cas les plus typiques, la lymphe s'éliminer comme par effraction sur les points minoris resistentiœ, c'est-à-dire au niveau des placards d'eczéma, d'érythèmes, sur les régions humides, an pourtour des parties génitales, sur des plaques de miliaire exulcérées, etc. (Trousseau).
Complication très rare de la vaccine, les éruptions générales sont inconnues dans l'armée, où les sujets sont revaccinés et non vaccinés, c'est-à-dire déjà immunisés, et cependant où la revaccination est obligatoire. A Paris, sur une moyenne de 500 000 vaccinations, à peine cite-t-on 6 à 8 cas de vaccine généralisée. ALyon, malgré une surveillance spéciale, Chauveau n'en a pas observé un cas sur 500 vaccinations. — En 1885 nous n'en avons relevé qu'environ 40 cas, et en 1885, Moulinet (Th. de Paris) n'ajoutait à cette liste que 4 à 5 cas recueillis à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de Lallier.
A. — Vaccinides éruptives, contemporaines, parallèles à la vaccine locale (Observations). — Telle est la vraie vaccine généralisée, fièvre éruptive sans auto-inoculation contemporaine de l'éruption du bras, parallèle à celle-ci, moins fréquente que la vaccine supplémentaire par autoinoculation, qui simule celle-ci et peut prêter à des confusions graves.
C'est ainsi que, dans un cas rapporté par le Dr Morin (de Paris), une autoinoculation vaccinale périvulvaire, transportée du bras dans la région
(') Éruption vaccinale expérimentale anormale; Arloing (Soc. biologie, 11 janvier 18S6). H. Arlom- ' obtenu, par injection intraveineuse de virus variolique dans les veines d'un animal, une éruption ««" populeuse en diverses régions du corps et laissant des croûtes.
L'injection intraveineuse du virus vaccinal a provoqué des éruptions pustuleuses locales autour n lèvres et des vésico-pustules sur divers points du corps par poussées successives (Soc. biologie, 11 j*'ir 1S36).
périnéale, faillit être prise chez une jeune dame pour des ulcérations syphilitiques.
D'ailleurs, pour avoir entraîné la conviction d 'observateurs tels que Husson , Bousquet, Cazenave et Hervieux, il faut bien admettre qu'il existe des faits authentiques de vaccinides éruptives, primitives. La démonstration de cette vérité, que nous croyons d'ailleurs avoir solidement établie dans notre thèse, repose sur ce fait que la vaccine généralisée apparaît chez certains malades, sur le tronc, les membres, la face, le cuir chevelu en même temps qu'au bras inoculé, suivant pas à pas l'évolution clinique de la vaccine régulière (qu'elle apparaisse sur des tissus sains ou exulcérés) — que l'éruption dans la vaccine généralisée spontanée est d'habitude beaucoup plus confluente que dans les cas discrets où elle succède à des auto -inoculations; qu'elle s'accompagne de symptômes généraux beaucoup plus graves que dans la pustulation surnuméraire par auto-inoculation au point de mettre la vie en danger chez les jeunes enfants. A part le cas de Gaucher (Société de dermatologie, 25 mars 1891), aucun cas mortel n'a cependant été signalé.
Autrefois déjà, notre regretté maître Damaschino avait bien remarqué que les éléments éruptifs de la vaccine éruptive étaient parfois contemporains les uns des autres et de même intensité.
Enfin ces éruptions anormales se distinguent aussi de la variole par la durée de la vaccine générale que l'on voit s'éteindre en même temps que la vaccine des bras.
Ces éléments de diagnostic se retrouvent dans 12 observations citées par nous en 1885 (Th. de Paris) et que nous croyons utile de résumer ici pour démontrer le parallélisme et la simultanéité de la vaccine du bras et des téguments.
l'° Observation (D1 Cazalas 1810). — Apparition le 4e jour de 180 pustules surnuméraires.
2e Observation (Dr Lereboullet, 1880). — Apparition le 5e jour de 200 pustules vaccinales à la face.
5e Observation (Dr Besnier, 1880). — Apparition du 4e au 6e jour d'une éruption vaccinale généralisée au menton et sur les membres supérieurs, chez un eczémateux soumis à une seule inoculation et dont le bras avait été recouvert d'un pansement par occlusion. — Symptômes locaux et généraux graves.
4e Observation (Dr Behrend, 1885). — Vaccine généralisée chez un enfant anciennement atteint de variole (Th. de Paris, 1885, Dr Dauchez).
5e Observation (personnelle, ibid., 1885). — Sujet eczémateux revacciné. Apparition le 7e jour, sur une plaque d'eczéma sans prurit ni grattage, de 90 pustules (vaccin de génisse). — Fièvre modérée.
6e Observation (Dr Guéniot, 1882). — Enfant de 5 mois. 7 inoculations au bras, à cause d'un précédent insuccès. Le 7e jour apparition spontanée d'une multitude de petites papules. Le 9e jour 280 pustules apparaissent. — Symptômes généraux très graves qui tombent brusquement le 17e jour après dessiccation des croûtes.
[H. DAUCHEZ \
T Observation (Dr Gérin-Roze). — Apparition de la vaccine générale discrète le 8e jour en même temps que l'éruption du bras.
8e Observation (Dr Rendu, 1880). — Apparition chez un sujet de 19 ans d'une éruption vaccinale généralisée le 4e jour avec une fièvre excessive.
9e et 10e Observations (Dr Rigabert). — Apparition spontanée d'une éruption vaccinale généralisée le 11e jour chez un premier sujet et le 12e our chez un sujet inoculé avec le vaccin du premier (Vaccinides en série).
11e Observation. — Un confrère d'Alger cite une éruption analogue apparue le 8e jour.
12e Observation (Dr Padieu, d'Amiens, Gaz. des hôp., 1880). — Cette observation, la plus intéressante de toutes, a trait à un enfant de 8 mois, eczémateux, vacciné sur la génisse et qui, au 4e jour de sa vaccination, eut 200 pustules sur le corps, la face, le cuir chevelu. — Symptômes généraux très graves, fièvre, suffocation, vomissements, diarrhée colliquative. Le 14e jour dessiccation des pustules et suppression brusque des accidents.
Ce qui prouve que dans l'espèce la variole n'était pas la cause des accidents, c'est que 102 sujets vaccinés sur la même génisse eurent sans exception une vaccine absolument régulière et toujours locale.
La mère et la bonne de ce même enfant s'inoculèrent au menton et à la joue le vaccin de ce jeune sujet et, après des symptômes graves, guérirent aussi.
On peut rapprocher de ces observations celles du Dr Creyton et du Dr Morin dans lesquelles la vaccine se manifeste à distance, longtemps après la vaccination.
Dans l'observation du Dr Creyton, un enfant fut vacciné par trois piqûres dont une seule s'anima vers le 9" jour. Le 14e jour on vaccina d'autres enfants avec cette pustule tardive. Le 17e jour la pustule de l'enfant i!;iil sèche et flétrie lorsque tout à coup apparut une éruption secondaire de 55 boutons de vaccine régulière dont l'inoculation reproduisit la vaccine. La contre-épreuve par l'inoculation variolique échoua.
Dans le cas non moins curieux du Dr Morin, un enfant, chez qui le vaccin de génisse avait échoué, conserva 8 jours la trace des piqûres, fut vacciné de bras à bras sur un enfant par le D'' Morin. Non seulement l'inoculation réussit, mais encore on vit refleurir des pustules surnuméraires au siège des piqûres déjà sèches où avait été déposé inutilement le vaccin de génisse.
B. — Vaccine supplémentaire par auto-inoculation. — Preuves expérimentales et cliniques. — L'existence de la vaccine générale éruptivr ne saurait donc être méconnue, non plus d'ailleurs que la vaccine secondaire par auto-inoculation beaucoup plus tréquente que les vaccinides vraies, ri que l'on pourrait à bon droit s'étonner de ne point rencontrer plus souvent, si l'immunité n'était probablement acquise dès les premiers jours.
La plupart des médecins (nous-mème avons vu l'expérience répétée par MM. Rendu et Chantemesse) savent que des auto-inoculations vaccinales à la lancette peuvent réussir chez des sujets porteurs de petites pustules. — Dans ces cas la seconde série de pustules apparaît 5 à 8 jours après le moment de l'inoculation empruntée à la pustule mal venue. On conçoit donc aisément
que certains enfants se soient revaccinés eux-mêmes sur diverses régions du corps le 8e jour (Hervieux), le 11e jour (Warlomont et Morin), le 12e jour (Aubry), le 13e jour (Dumontpallier, Erich Peiper1, Ileischberg, Bcrry, Schapringe), notamment aux bras, à la joue, à la vulve, dans la bouche (Dr Richard, Bull. Acad. méd. 1890).
C. — Conclusions. — Diagnostic différentiel entre la vaccine généralisée et la variole. — Des faits précédemment énoncés, on est autorisé à conclure :
1° Que la vaccine généralisée vraie (vaccinides éruptives) évolue (chaque élément pris individuellement) comme la pustule du bras dont elle dérive, dans le même laps de temps.
2° Qu'elle apparaît presque toujours chez les eczémateux, chez les sujets herpétiques prédisposés à l'érythème, à la miliaire, à l'herpès, dans les régions humides ou irritées antérieurement (vésicatoire, frictions).
5° Que sa nature vaccinale a été démontrée maintes et maintes fois par des inoculations en série sur un grand nombre de sujets et par les insuccès d'inoculations varioliqucs (Creyton).
4° Que la prédisposition du sujet est le principal facteur (Depaul, Longet, Résilier, Guéniot, Weismann). Néanmoins les observations du D' Rigabert, du I)r Padieu et de Jeanselmc montrent l'extrême virulence de certains vaccins2.
5° Que les vaccinides généralisées apparaissent après l'inoculation de bras à bras, aussi bien que sur la génisse, et ont été signalées à l'époque où l'on inoculait la poudre sèche de vaccin3, la lymphe sèche, etc., à l'aide de scarifications ou expérimentalement par injection trachéale, chez le cheval.
6° Bien que l'organisme vierge des enfants se prête mieux à la diffusion du vaccin que les organismes adultes, on peut voir (obsti vation personnelle) la vaccine générale éclater lorsque l'immunité a été perdue depuis très longtemps.
7° La clinique seule permet de distinguer les faits de la vaccine généralisée de la variole spontanée et de la variole inoculée. On se rappellera que l'incubation est plus longue dans la variole, que la rachialgie fait défaut dans
(') Dans le cas d'Erich Peiper (/ïcv. mal. enfance, 1891, p. i9}, le vaccin du bras avorta le 7' jour et le 15° jour on vit apparaître des pustules vaccinales sur les deux paupières.
(-) L'étude des principaux facteurs qui ont une influence incontestable sur la production de la vaccine généralisée se trouve parfaitement résumée par Jeanselmc {Gaz. des hrfpz£.,1894,p. 255). Notre savant collègue, opposant la vaccine généralisée chez l'homme et chez les animaux, fait ressortir les quatre points suivants : 1" Influence luule-puissante du terrain. Le cow-pox est local, le horse-pox est généralisé. Les poulains contractent le horse-pox mieux que les vieux chevaux. Chez l'homme adulte ces éruptions sont excessivement rares en raison de la première imprégnation vaccinale. — 2" Influence du procédé d'iniruducliun du virus. Pour Chauveau, on n'obtient la vaccine généralisée, chez le cheval, que si le vaccin arrive dans la circulation sans passer parla peau. Les observations classiques de Richard et d'Etienne (Art. Vaccine du Bict. encyclop., par Longet) montrent les apparitions de ces éruptions au 13" et au 15' jour chez des enfants ayant sucé leur vaccin du 7° au 9' jour. Chauveau reproduit ces expériences en mélangeant aux aliments ingérés par dos poulains de notables quantités de lymphe vaccinale. — 3° Quantité du virus introduit. Malgré quelques faits contraires à l'expérience de Chauveau, ce savant expérimentateur réussit à provoquer un horse-pox généralisé avec de minimes quantités de vaccin. — 4° Provenance du virusi Virulence intensive du horse-pox transmis directement à l'homme sans passer par l'espèce bovine. Chez un élève vétérinaire du professeur Bouley, qui s'était inoculé le horse-pox, la vaccine généralisée fut suivie d'accidents infectieux très graves.
(3) Ce procédé est encore employé aujourd'hui en Chine par les Missionnaires (Bizeul) et par les empiriques chinois auxquels il est interdit de vacciner. (11. D.)
[H. DAVCHEZ1
2ô2 MALADIES INFECTIEUSES.
la vaccine; que celle-ci évolue moitié plus vite; qu'il ne se produit jamais de contagion vaccinale; enfin que ses éruptions sont généralement plus bénignes que celles produites par la variolisation même atténuée (Blot). On trouvera dans notre thèse inaugurale (1885) trois tableaux comparatifs de la variole spontanée, inoculée, et de la vaccine généralisée.
III. — Vaccine modifiée, atténuée. (Vaccinelle dite fausse vaccine ou vaccinoïde. Activité de la fausse vaccine ou vaccinelle). — Lorsque l'organisme a subi l'influence d'une première infection vaccinale ou variolique, il est d'observation courante que le terrain ainsi modilié par un premier ensemencement est moins favorable à une seconde culture. Alors, de deux choses l'une, ou la revaccination se traduit par des pustules grêles ou faiblement développées, ou même les pustules avortent, soit complètement, soit seulement du 2e au 5e jour sans arriver à s'ombiliquer. Telle est la fausse vaccine dans laquelle l'absorption virulente ne parait plus s'effectuer1, bien qu'il reste en dépôt, sur le sujet porteur de ces éléments incomplets, de minimes quantités de matière inoculable du 3e au 5e jour.
C'est cette variété de vaccine modifiée que Cadet de Gassicourt et llervieux ont dénommée « vaccinelle ou vaccinoïde » en 1895, appellation légitime (II. Surmont) puisqu'il s'agit de vaccine vraie modifiée par la réceptivité du sujet. La vaccinelle transmet, en effet, la vaccine vraie. Comme elle, elle incube, mais moins longtemps (24 heures).
La vaccinelle ou fausse vaccine présente, elle aussi, trois degrés de développement : papule rosée à peine saillante, papule coiffée d'une vésicule, papule très vésiculeuse. La croûte tombe sans laisser de cicatrice (llervieux). Chez l'enfant nouveau-né, la fausse vaccine ou vaccinelle n'existe pas. La vaccine prend ou ne prend pas (Saint-Yves Ménard, Dauchez). Si elle ne prend pas, c'est que l'enfant est réf'ractaire (très exceptionnellement). 11 ne faut pas confondre la vaccinelle avec les excoriations dues au prurit dans lesquelles la vésicule et la pustulette font défaut.
C'est ce que Warlomont exprimait déjà en 1885, lorsqu'il disait que la fausse vaccine est, dans une certaine mesure, à la vraie vaccine, ce que la varioloïde est à la variole.
(') Cette opinion a trouvé quelques contradicteurs, parmi lesquels M. le professeur Burlureaux, du Val-de-Grâce, dans une note qu'il a bien voulu nous communiquer. Se fondant sur l'opinion du D llcrvicui (Séance Acad. de méd., 12 sept. 1881), qui reconnait la possibilité de produire des pustules vaccinales classiques avec du vaccin recueilli sur des pustules imparfaites, et sur celle de Blot qui obtient de magnifiques pustules vaccinales avec du vaccin avorté sur un enfant des plus chétifs, M. Burlureaux reprit™ 188i une série d'expériences dont il croit pouvoir conclure à la réimmunisation des jeunes sujets par la vaccinelle dite à tort fausse vaccine. Se conformant ù une circulaire ministérielle qui prescrivait de faire aux jeunes soldats des revaccinations coup sur coup, le D- Burlureaux pratiqua à 500 sapeurs, 1, 2 et même 5 revaccinations dans le courant de l'année 1885. Quelques mois plus tard, en septembre 1885, M. llervieux voulut bien revacciner lui-même avec du vaccin de premier choix, fraîchement régénéré, tous ceux qui n'avaient point eu aux premières opérations de pustules typiques, soit cent dix hommes sur trois cents. Ces 110 hommes comprenaient : 1» les réfractaires absolus; 2* les porteurs de papules vaccinales considérées en général comme incapables d'immuniser (fausse vaccine); 5° ceux dont les pustules avaient avorté (fausse vaccine). Ces revaccinations échouèrent chez tous ceux de la troisième catégorie, chez presque tous ceux de la seconde, tandis qu'elles donnèrent des résultats inespérés chez les sujets de la première qui avaient été réfractaires. — M. le professeur Burlureaux en conclut qu'il n'y a pas de taiisse vaccine, mais seulement des vaccines plus ou moins atténuées, dépendant de la réceptivité au sujet, conterant une immunité proportionnelle au plus ou moins de développement des pustules vaccincuiques. tn d autres termes, il n'y aurait insuccès complet que si la piqûre reste absolument muette.
VACCINE ET VACCINATION. 2oj
IV. — Vaccine latente (vaccine sans éruption, vaccine profonde, vaccine tardive). — Il est rare, très rare, exceptionnel même que le principe virulent de la vaccine produise ses effets sans se manifester extérieurement. Le médecin devra toujours se défier de ces faits extraordinaires.
Deux cas pourtant peuvent se présenter dans lesquels l'influence vaccinale existe sans manifestations extérieures. Ces deux cas résument à peu près l'histoire des réfractaires1 à la vaccine.
Ou bien, en effet, par suite d'une insertion vaccinale trop profonde, la lymphe est introduite en plein tissu à l'aide de la lancette et de l'aiguille de Pravaz. Il se produit alors des tubercules profonds au point inoculé (Descroizilles) et l'imprégnation s'effectue quelquefois sans accidents locaux.
Parfois aussi la pustule vaccinale se fait attendre 10, 15, 20 et 50 jours et fleurit tardivement (Bousquet). On peut même, dit Bousquet, voir, comme l'a prouvé le Dr Treluyer, à Nantes, des vaccines « sans éruption », « Soixante enfants furent vaccinés dans l'espace de 6 semaines sans succès apparent, mais présentèrent vers le 8e jour une fièvre assez forte qui dura deux ou trois jours. Tous furent ensuite revaccinés ou variolisés sans succès. » En 1885, le Dr R. Blache rapportait également à l'Académie l'observation d'une vaccine efficace sans manifestations cutanées.
Vaccine fruste chez les enfants immunisés par la variole ou la vaccine pendant la gestation. — ■ Dans une récente et judicieuse étude (Arch. clin, de Bordeaux, 1894) sur l'influence de la variole des parents sur l'état de réceptivité des enfants à l'égard de la vaccine, M. le professeur agrégé Auché (de Bordeaux) et le Dr Delmas (de Dax) concluent dans les termes suivants (pages 15 et 16) :
« I" Que la variole du père paraît être sans influence sur l'état de réceptivité de l'enfant à l'égard de la vaccine.
« 2° Que la variole chez le père et la mère avant la conception n'agit pas sur l'état de l'enfant d'une façon plus efficace que la variole maternelle seule.
« 5° Que la variole de la mère lorsqu'elle précède la grossesse détermine quelquefois l'immunité de l'enfant. Les laits négatifs sont plus nombreux que les faits positifs.
« 4° Que si l'affection éclate pendant le cours de la grossesse, plusieurs alternatives sont possibles.
a) L'enfant est en état d'incubation; il est encore sensible au virus vaccinal jusqu'à cinq ou six jours, rarement trois ou quatre jours seulement, avant l'apparition de l'éruption.
b) Il vient au monde en état de variole ou marqué par cette affection, il est bien évidemment réfractairc au vaccin.
c) Il n'a pas eu, n'a pas et n'aura pas la variole, s'il naît pendant l'incubation, l'invasion, l'éruption et même la suppuration de la variole maternelle,
(') Comme l'observe très justement H. Surmont (Traité de médecine, art. Vaccise), l'inaptitude originelle d'un sujet à contracter la vaccine serait inférieure à 1 pour 100, et serait de 1 pour 9000 d'après Seaton. Trois enfants cités par Spurgin et Marshall étaient à la fois réfractaires à l'inoculation variolique et à la vaccine.
IH. DAUCHEZ]
car il peut être vacciné avec succès. S'il vient au monde pendant la dessiccation et la convalescence, il est quelquefois réi'ractaire, souvent sensible au virus vaccinal. Plus tard il est généralement doué de l'immunité. L'immunisation n'est donc pas instantanée. Elle semble demander un certain temps pour se produire. Une fois acquise, l'immunité est transitoire et dure de quelques mois à deux ou trois ans seulement.
« 5° Les faits qui précèdent peuvent vraisemblablement s'appliquer à l'immunité envers la variole, aussi bien qu'à l'immunité envers la vaccine. Ce que nous savons des deux affections nous permet d'établir ce rapprochement. »
Mais les faits d'immunité absolue sont rares et, quel que soit leur intérêt, ils confirment ce fait que la plupart des cas de vaccines latentes appartiennent aux réfractaires nés d'une mère varioleuse pendant la grossesse, ou variolisés eux-mêmes au début de la vie. Quant à la vaccine conférée à la mère avec succès pendant sa grossesse, elle ne conférerait que rarement l'inaptitude vaccinale au nouveau-né. Sur 05 femmes enceintes vaccinées avec succès, Behm n'a rencontré que 12 enfants réfractaires à une première vaccination. Encore faut-il ajouter que deux seulement d'entre eux furent suivis et revaccinés sans succès.
Un travail récent du Dr Lopp, de Marseille (Th. de Paris, 1895), conclul sur ce sujet que l'enfant né d'une mère varioleuse est assez rarement affecté de la variole en naissant, que la variole de la mère a pour conséquence chez le fœtus soit la variole, soit une vaccination qui rend le nouveau-né réfractaire à la variole et à la vaccine. Cette immunité à l'inoculation jennerienne durerait aussi longtemps que celle conférée par le vaccin. A l'appui de cette immunité persistante par transmission héréditaire, le Dr Lopp rapporte 57 observations personnelles d'immunité vaccinale et quelques expériences pratiquées sur des lapins, qui corroborent les opinions de Burckart et de Behm.
Toutefois ces observations d'immunité acquise n'ont de valeur qu'autant que des inoculations pratiquées sur la génisse ou de bras à bras auront échoué (Guéniot).
V. — Exanthèmes post- vaccinaux. — Division et classification. — De même que les pustules vaccinales supplémentaires doivent être étudiées séparément, suivant qu'elles se produisent spontanément ou par autoinoculation, de même aussi les exanthèmes post-vaccinaux sont les uns lies directement au stimulus de l'infection vaccinale, comme l'urticaire et lu roséole (improprement appelée rash vaccinal1), tandis que les aulics (simples dermatoses) s'y rattachent indirectement en reflétant presque toujours un état ou une tare constitutionnelle du sujet vacciné : tels sont la miliaire, l'eczéma, le pemphigus et le purpura.
a) Érythèmes vaccinaux vrais (roséole). — Attribués par Behrend a la pénétration du vaccin ou à la résorption du pus des pustules, les érythèmes vaccinaux seraient, selon Malcom Morris, liés à une irritation réflexe de la
(') C'est à tort, croyons-nous, que le nom de rash vaccinal a été attribué à la roséole, le rash précédant la pustule dans la variole, tandis que la roséole accompagne ou suit l'éruption vaccinale.
plaie d'inoculation. Nous croyons avec T. Patoir qu'il est plus conforme à l'observation d'attribuer ces érythèmes à l'élimination du virus ou à son action sur les éléments nerveux et vasculaires des papilles1.
Inconstante dans sa fréquence, dans sa marche et dans son siège, la roséole ou érythème vaccinal a été étudiée en France par Roger, Damaschino, Hervieux, Besnier, par nous-mème, par Mlle Sara Weissmann (Th. de Paris, 1892), en Allemagne par Epstein (1892).
Caractérisée par une éruption morbilliforme qui parait du 4e au 11e jour après la vaccination, elle est apyrétique, sans retentissement catarrhal sur les muqueuses et rappelle morphologiquement les érythèmes balsamiques. Presque toujours, on la voit apparaître en pleine santé, sans élévation de température. Il faut donc la chercher —
La durée de la roséole n'excède guère 4 à 5 jours, souvent moins.
Personnellement nous l'avons observée exclusivement du 8e au IIe jour, sans manifestations angineuses, sous forme de placards étendus à toute la surface du corps, sans traces de papules. A Vienne, au contraire, Steiner signale la roséole papuleuse, et Epstein, en 1892, l'a rencontrée 14 fois sur 450 vaccinations opérées par lui. Dans cette série, la roséole vaccinale parue du 4'; au 11e jour et plus particulièrement le 7e (5 fois sur 14) occupait plus exclusivement l'un des quatre membres du côté de l'extension, à l'exclusion du thorax et des lombes. Si maintenant nous cherchons le rôle de la prédisposition comparé à celui de la virulence du vaccin inoculé, nous croyons, qu'en pareille matière, l'éclectisme nous parait le meilleur guide. C'est ainsi que Depaul et Hervieux incriminent exclusivement la constitution des malades, et contestent la trop grande virulence du vaccin animal.
Tout en admettant, comme incontestables, les influences de terrain, nous rappellerons cependant que nous avons vu la roséole vaccinale succéder une fois à des réauto-inoculations multiples le 8e jour chez un enfant porteur d'une maigre pustule, et de ce fait sursaturé de vaccin; une autre fois chez un enfant trois fois réfraclaire au vaccin humain et inoculé sur la génisse de trois énormes pustules suivies d'érythème généralisé. Les observations d'Epstein, qui cite 14 cas d'érythème vaccinal sur 450 enfants inoculés, semblent indiquer l'existence de séries auxquelles le vaccin peut n'être pas étranger. Déjà le Dr Bonnerie, en 1880, paraissait conclure dans ce sens.
Néanmoins Y individualisme ne peut être méconnu, ne serait-ce qu'en rappelant l'apparition de la roséole sur un ou deux enfants isolés au milieu d'une série d'enfants inoculés avec la même lymphe (Longet, art. Vaccine. Dict. encyclop., 1888, et Union médicale, 1895).
Quoi qu'il en soit, les érythèmes, qu'il vaut mieux désigner sous ce nom en raison de leur polymorphisme, sont bénins, ne desquament pas, et se distinguent de la rubéole par l'absence d'adénopathies.
Variétés d'érythèmes. — Diagnostic de la roséole vaccinale et de la roséole syphilitique. — En regard de la roséole typique, Darier aurait
(') Exanthème vaccinal par injection veineuse (Arloing). — Une injection intraveineuse de vaccin de génisse o fourni au prolcsseur Arloing chez un jeune poulain un exanthème généralisé atypique (1896). Cet exanthème était semé de vésicules, jamais de pustules. —Le contenu des véiicules n'a pas été inoculé
fil. DAUCHEZ]
observé, à l'instar des auteurs allemands, des érythèmes pigmentés du 10e au 11e jour après la vaccination sur la génisse chez un enfant de 22 mois [Union médicale, 1885).
La roséole vaccinale pouTant être confondue avec la roséole syphilitique, nous rappellerons pour mémoire que Férythème vaccinal s'en distingue par son apparition brusque, contemporaine du vaccin, par sa fugacité, son évolution rapide, tandis que Férythème syphilitique n'apparaît que 5 ou 4 semaines après la vaccination, parait lentement, disparait en 4 à 5 semaines et non en 4 ou 5 jours comme la roséole vaccinale.
b) Urticaire vaccinale. — Assez mal connue des nosographes, sans doute en raison de sa rareté, l'urticaire semble pourtant avoir été connue dès l'origine de la vaccine, puisque Jenner et Pearson la signalaient jadis comme fréquente (1 fois sur 50). La description de Pearson ne peut laisser de doutes.
Cette éruption de larges papules dures, plates, sans sérosité, sans suppuration, est également signalée, en 1805, par le D1' Alcyon dès le 5e jour sur 2 enfants vaccinés par lui.
L'urticaire est-elle liée à des impuretés de la matière vaccinale ou à son activité propre? c'est ce que nous serions tentés d'admettre depuis les récentes découvertes de Roux et l'apparition des urticaires par pénétration dans l'économie de toxines des sérums empruntés aux animaux, qu'il se produise ou non une excitation réflexe.
La clinique nous en fournit d'ailleurs de nombreuses preuves. Ces urticaires toxiques se manifestent, en effet, chez certains sujets prédisposés à la suite de l'introduction des poisons organiques ou minéraux dans l'économie : injections de sérum de chèvre à des nourrissons (Pinard); lavages de kystes hydatiques par des solutions faibles de sublimé (Dcbove), injection de sérum antidiphtéritique, etc.
Si l'urticaire apparaît moins souvent dans le cours de la vaccination jennerienne que dans les autres, il est vraisemblable que la dose faible et, la lenteur de pénétration dans les tissus du vaccin antivariolique étant moindre que la dose massive de sérum antidiphtéritique, ses effets en sont moins constants.
Peut-être aussi, comme l'admet Behrend, l'urticaire est-elle souvent méconnue.
DERMATOSES POST-VACCINALES DIATHÉSIOUES, INFLAMMATOIRES OU SEPTICÉMIOUES
Ici encore deux courants d'idées viennent partager les observateurs. Tandis qu'en France la plupart des dermatoses sont considérées comme le reflet du terrain constitutionnel, en Allemagne, au contraire, la milîaire, l'eczéma, l'impétigo1 sont rattachés à la vaccine par quelques auteurs (Steiner, etc.).
(') Il est illogique de considérer l'impétigo comme lié ù la diffusion du vaccin, alors que, dans les ^pidemies citées plus loin, la nature contagieuse de l'impétigo s'est révélée en atteignant même des sujets non vaccinés. Teut-être existe-t-il deux formes d'impétigo?
VACCLSE ET VACCINATION. 237
Aujourd'hui qu'il est démontré, et admis universellement, qu'aucune inoculation positive n'a jamais fourni de pustules vaccinales avec le contenu des vésicules emprunté à l'eczéma, à la miliaire1, et des bulles du pemphigus, il est plus rationnel de considérer ces efflorescences comme le réveil d'un état constitutionnel ou l'indice révélateur d'une diathèse.
h'impéligo contagiosa (voy. plus loin : chap. Septicémie), l'ecthyma, la furonculose au contraire, véritables infections secondaires, seraient liés ii dos inoculations ou à des auto-inoculations de matières septiques inévitables dans la classe pauvre, dus peut-être au terrain lymphatique, bien que l'inoculation des germes par la lancette puisse être partois incriminée. C'est ainsi que, dans l'épidémie d'impétigo vaccinal de Rugen, 75 sujets sur 79 vaccinés au vaccin humain de l'Institut de Stettin lurent contaminés. La contagion atteignit 542 malades et causa 5 décès (Dr Perron, de Bordeaux, Bull, méd., 1888).
En 1885, une épidémie analogue éclata à Widow, près Clèves, à la suite d'inoculations de vaccin humain, probablement souillé par un des vaccinifères. L'impétigo atteignit même des sujets non vaccinés, par contagion directe (Layet, de Bordeaux, Traité pratique de vacc. animale, 1889).
Enfin, à Eberfeld, une troisième épidémie d'impétigo vaccinal fut observée chez le Dr Protze, quoique les génisses fussent d'apparence saine. Le D1' Protze découvrit dans la lymphe incriminée le tricophyton et des organismes qui produisirent par inoculation des bulles. — Ceux-ci provenaient, parait-il, de l'eau ayant servi à laver le champ d'inoculation.
L'importance de l'eczéma étant très secondaire, il reste surtout à rappeler ici les caractères des complications les plus menaçantes et heureusement les plus rares, nous voulons parler du pemphigus et du purpura, avant d'aborder l'étude de la vaccine ulcéreuse et de la syphilis vaccinale.
Pemphigus post-vaccinal [vaccina bullosa). — Traduction fidèle de l'état général, le pemphigus post-vaccinal n'apparaît, en général, dans le cours de la période vaccinale, que chez les enfants cachectisés, mal nourris, rachitiques ou scrofuleux; son apparition isolée, chez un seul enfant, son extension en surface, l'affaiblissement des sujets souvent en puissance de quelque autre maladie infectieuse, excluent l'idée de virulence exagérée du vaccin. Signalé par Alcyon en 1805, par Hebra, Kaposi, Steiner, Duhring, Blot, Carré (d'Avignon), Hutchinson et Stockes, par Tisné cité par nous (1885), le pemphigus parait plus rare en France qu'en Allemagne, où la dénomination de vaccina bullosa a prévalu. — Cette appellation devrait être réservée aux cas seuls où la pustule vaccinale devient elle-même pemphigoïde.
Purpura vaccinal [vaccine hémorragique; vaccine pétéchiale). — C'est avec raison que la plupart des auteurs ont fait ressortir l'extrême raret j du purpura vaccinal dont nous avons cité en 1885 trois observations de
(') La miliaire, analogue a celle qui accompagne la scarlatine, n'a aucune spécificité, et fort peu d'importance. On l'a signalée (Weissmann) chez des enfants atteints en même temps de roséole vaccinale. Elle parait du 8' au 18" jour sous forme de fines gouttelettes de rosée (Hébra) du volume d'un grain de millet. Ces vésicules renferment un liquide séreux qui plus tard devient louche. C'est inutilement que Voisin, d'Archiac et nous-mèine avons inoculé à des enfants ou aux adultes le contenu de ces vésicules. Chambon a aussi échoué sur la génisse.
[H. DAVCSBS-1
Greo-ory (1842), Bergeron et Burlureaux. Dans les deux premières, les sujets, hémophiliques avérés, avaient eu des épistaxis, de l'otorragie, des pétéchiesj des ecchymoses. Le premier malade présenta des pustules noires et franche» ment hémorragiques. Le second n'eut qu'un purpura très discret. Le troisième sujet mourut en huit jours avec d'énormes ecchymoses au point d'insertion du vaccin, des épistaxis, des hémorragies buccales et des hématuries ayant débuté le quatrième jour de la vaccination.
Telle est la forme grave, comparable à la variole hémorragique : de là les noms de « vaccine pétéchiale ou hémorragique » attribués à ces différentes formes. — Dans les cas bénins, au contraire, cités par Epstein en 1893 (Revue des mal. de l 'enfance. 1894), le purpura vaccinal affecta une demi: douzaine d'enfants de 4 à 12 mois dont un seul était rachitique. Après 2 jours de fièvre, d'agitation, d'insomnie, vers le 4e jour de l'inoculation, apparutle purpura, localisé aux membres, sans hémorragie au point vacciné. Tous guérirent en 8 jours. Un enfant de la série eut la rougeole le 15e jour sans accidents hémorragiques.
Pfeiffer rapporte également (1895) 5 cas parus du 4e au 11e jour, dans lesquels le purpura débuta par les pustules vaccinales. Aucune hémorragie par ailleurs. Le purpura, quoique généralisé, fut discret et bénin.
