IS

Droits de traduction et de reproduction rései~vés.

PREFACE

Ce n'est pas seulement l'utilité, c'est la nécessité d'un Traité des maladies de l'enfance qui s'est imposée à mes Collaborateurs et à moi. Si la littérature française compte de bons manuels el d'excellents livres consacrés à la pathologie infantile, les uns sont trop courts et les autres ont déjà vieilli ; car ces dix dernières années ont tout transformé dans les chapitres si vivants et si importants de l'étiologie, de la contagion et de la prophylaxie des maladies transmissibles. L'étude de l'hérédité, quoique encore bien incertaine et bien ardue, a donné, surtout en matière de syphilis et d'alcoolisme, des résultats précieux. De même, la thérapeutique de- maladie- deenfante s'est enrichie de tous les progrès réalisés en pathologie de l'adulte et elle s'est appliquée la première cette magnifique découverte de la sérothérapie antidiphtérique.

Kn revanche, l'anatomie pathologique et la physiologie pathologique se sont immobilisées, ou même tendent à s'effacer et à passer au dernier rang, après avoir occupé le premier, tant dans nolivres «pie dans nos préoccupations de médecin. La symptomatologie. sauf en ce qui concerne le diagnostic bactériologique superposé aux -ignés cliniques, a gardé à peu près sa physionomie ancienne.

Ainsi, des modifications radicales ici, là partielles, des horizonnouveaux ouverts dans une direction nouvelle exigent que nos cadres de pathologie, toujours mouvants, soient remis au moule. Certes, le moule n'est pas définitif, mais le moment semble bien choisi pour écrire un traité ayant quelque chance de ne pas vieillir trop vite. La médecine d'observation reste la même; elle modifie peu ses procédés, et pour cause, et ne donne que lentement des

„ PRÉFACE

fruits. Sauf si quelque découverte instrumentale ou technique vient renouveler son sol, l'anatomie pathologique est stérilisée et si on n'en peut dire autant de la bactériologie d'où nous sont venues tant de nouveautés, en si peu de temps, cependant il semble bien que nous rentrons dans une période d'accalmie. Nous sommes loin du temps où chaque jour amenait sa découverte, et, malgré l'organisation beaucoup plus parfaite de tant de laboratoires nouveaux, malgré l'immensité des efforts de tant de travailleurs, là aussi la récolte est devenue maigre et difficile à lever; là aussi un renouveau de technique ou un pas en avant dans le domaine de la chimie et de la physique est nécessaire.

Nous voilà donc dans une période de stabilité relative où on peut, en utilisant les compétences spéciales, édifier vivement, photographier, si je puis dire, l'état actuel de nos connaissances en pathologie de l'Enfance.

Outre ces raisons d'opportunité, il en est d'autres qui se rattachent plus directement à l'objet même du traité de médecine infantile, je veux parler des progrès particuliers à la pathologie de l'enfance à ses diverses périodes. Il va de soi que nous veillerons à ce que ces progrès ne restent pas sous le boisseau, la première qualité d'un livre étant sa « mise au point », sans retard et sans hâte.

La toute première enfance, celle du nourrisson, a sa pathologie et surtout son étiologie pathologique bien spéciale. On commence à connaître aujourd'hui, beaucoup mieux qu'autrefois, l'importance de l'alimentation du nourrisson et l'influence d'une nourriture défectueuse sur la vie tout entière. On sait aussi beaucoup mieux que le lait, base de cette alimentation, est un liquide très altérable et qui contient quelquefois, sous des apparences inoffensives, les germes des maladies aiguës ou chroniques les plus graves. On connaît ces germes, on sait les détruire. Là encore, l'influence de Pasteur a été toute-puissante et la Pasteurisation du lait, sa stérilisation ou sa « maternisation » rendent chaque jour à l'Enfance les plus grands services.

Quant à l'influence nocive d'un mauvais régime sur les dyspepsies gastro-intestinales des nourrissons et à l'action de celles-ci sur la nutrition générale, elles ont été l'objet de beaucoup de travaux importants parmi lesquels il n'est que juste de citer au premier

PRÉFAŒ. m

rang ceux de 31. Marfan et de M. Comby. L'étiologie du rachitisme notamment s'est éclairée, et quoiqu'il nous reste encore beaucoup à apprendre sur l'enchainement des désordres successifs qui de la dyspepsie aboutissent, à travers la vie des organes, au rachitisme, cependant la relation de ces deux termes extrêmes n'est plus contestable.

On sait l'opinion de Parrot sur le rachitisme, d'origine syphilitique, opinion trop exclusive assurément, mais partiellement vraie. Les m heu lies de cet auteur si distingué et si fin après celles, magistrales, de Hutchinson, confirmées les unes et les autres et étendues par M. Fournier, nous ont appris à reconnaître les traits de la syphilis héréditaire précoce et tardive, celle-ci autrefois méconnue. Ce domaine de la syphilis héréditaire s'agrandit chaque jour, et je ne doute pas <[u'ii s'étende encore davantage.

Ainsi, peu à peu, se simplifie l'étiologie des formes morbides les plus variées, en se réduisant à quelques grands facteurs toujours les mêmes. La tuberculose, la syphilis, l'alcoolisme et... l'arthritisme ;mssi, i toi 1 1 j'hésite à écrire le nom, tant sa cause et sa nature nous échappent encore, agissent sur nous directement on par voie indirecte, par hérédité, et produisent ça et là des maladies d'apparences diverses subordonnées toutes à une même cause. Ainsi se révèle par un autre côté des choses la supériorité, la prédominance de la notion étiologique sur la symptomatologie, toujours contingente et secondaire. Qu'on relise aujourd'hui les auteurs qui écrivaient il y a trente ans, et on sera frappé' de la hiérarchie inverse qu'ils acceptaient dans la description des maladies, de l'importance donnée aux symptômes, et, au contraire, de la pauvreté, de la nullité de l'étiologie.

Mais quelle que soit l'importance de la syphilis dans l'étiologie des maladies de l'Enfance, elle est primée par la Tuberculose. Celle-ci. longtemps méconnue dans ses expressions les plus communes, chez les enfants, je veux dire la tuberculose ganglionnaire ou osseuse attribuée à d'autres « diathèses », a été ramenée à son étiologie réelle par l'anatomie pathologique, la bactériologie et la pathologie expérimentale. Il n'a pas fallu moins que tous ces efforts réuni- de sciences diverses pour briser le vieux cadre de la scrofule et réduire celle-ci à ce qu'elle est désormais : une forme atténuée de la tuberculose.

I ne autre notion se dégage peu à peu des recherches plus précises

PRÉFACE

de la nature des serofuloses appuyées sur le critérium scientifique de la présence du bacille de Koch ou de la transraissibilité par inoculation, c'est la fréquence de la tuberculose dans l'enfance. C'est surtout dans la deuxième enfance il est vrai, qu'on rencontre à chaque pas la scrofulo-tuberculose ; à ce point, que le plus grand nombre des enfants qui viennent à l'hôpital sont tuberculeux. Mais cette maladie est moins exceptionnelle qu'on ne le croyait autrefois dans les deux premières années de la vie.

Toutefois, il existe entre ces deux périodes, la première et la seconde enfance, une telle différence sur ce point qu'on peut à bon droit se demander si l'hérédité, gouvernée ici par des terrains différents, suffit à l'expliquer. On a soutenu en effet, en s'appuyant sur de rares expériences il est vrai, que le bacille tuberculeux, présent dans les tissus d'un nourrisson, n'y évolue pas à cause de la qualité même des tissus :du tout jeune enfant, qualité qui le rend réfractaire, pour un temps, à la tuberculose. Plus tard, cette immunité relative disparaîtrait, et le bacille hérité, mais latent jusque-là, provoquerait les lésions et symptômes de la scrofulo-tuberculose. On a cependant rencontré chez le nouveau-né et même chez le fœtus des tuberculoses parfaitement caractérisées, et, d'autre part, cette immunité qu'on accepte, à priori, pour la première enfance, ne repose sur aucun fait scientifique précis. Où, quand, comment a-t-on démontré que l'organisme du nouveau-né est réfractaire? On a fait une hypothèse pour expliquer un fait, mais il est une explication bien meilleure à mon sens, c'est la contagion. En effet l'hérédité du germe tuberculeux, la transraissibilité du bacille est discutable, niable même si on invoque les résultats presque négatifs de l'expérimentation. En revanche, chaque jour nous apporte quelque fait nouveau de contagion de l'homme à l'homme, ou de l'animal à l'homme, et inversement. — D'où cette conséquence, qui s'impose à tous les esprits, d'une contagiosité extrêmement commune et facile, ou par la voie pulmonaire ou par la voie digestive.

Et il arrive que la contagion par cette dernière voie semble beaucoup moins rare qu'on ne le croyait autrefois en raisonnant d'après la fréquence de la tuberculose dans tel ou tel organe. Le poumon l'emporte, il est vrai, et de beaucoup, surtout chez l'adulte, mais de nombreuses expériences ont démontré que le bacille, qui pénètre par l'intestin dans l'organisme, choisit volontiers le poumon pour s'y développer, laissant intacte la muqueuse porte d'entrée et

PRÉFACE. 7

lie trahissant son passage que par quelques ganglions tuméfiés du mésentère, et encore ! Je crois, pour ma part, que l'étude, chaque jour plus précise, des modes de contagion révélera la fréquence des infections par la voie digestive. Cela n'enlève rien, hélas! à la fréquence de l'infection par la voie respiratoire; l'une et l'autre sont très communes, voilà tout. Mais la prophylaxie de la tuherculose pourrait s'exercer encore avec plus d'efficacité et de puissance sur l'aliment ingéré, lait, viande, etc., suspects, que sur l'air atmosphérique d'une chambre infectée, ou sur la poussière des rues. 11 n'est pas indifférent de souligner avec insistance ce fait, jusqu'ici un peu relégué au deuxième plan, d'une contagion très commune par la voie digestive, quelle que soit la forme clinique de tuberculose qui résulte de celte contagion. — Et ce peut être aussi bien la péritonite ou entéro-péritonite que la méningite ou la bronchopneumonie, ou même une tuberculose partielle d'os et de ganglion.

Si la notion de contagion, fait brut, commence à pénétrer dans le public, il n'en est pas de même, tant s'en faut, du mode de contagion, surtout du mode « digestif ». Que d'années -écouleront avant qu'une surveillance s'exerce dans chaque famille BUT les aliments suspects! Et, le voulût-on, comment pourrait s'exercer cette surveillance? Restent, il est vrai, l'ébullition et la cuisson parfaites. Mais, outre qu'il n'esl pas démontré, au contraire, que des bacilles tuberculeux morts sont inoffensifs, le médecin obtient difficilement, sauf pour les nourrissons, l'ébullition ou stérilisation du lait. Cette mesure de prudence semble, même aux médecins, beaucoup moins nécessaire pour les enfants déjà grands et pour les adultes. (Test une erreur, mais enracinée, el aussi celle-ci que le lait bu fraîchement trait au pis d'une vache de belle apparence est la meilleure et la plus inoffensive des boissons. Quelle maman, en visite dans une ferme, à la campagne, résiste au plaisir, pour elle et ses enfants, d'un goûter au lait liède et mousseux et au pain bis'.'

Ce sont des mesures d'hygiène administrative qui conviendraient ici, la surveillance des étables, l'emploi systématique et obligatoire de la tuberculine comme moyen de diagnostic, le sacrifice des animaux reconnus malades, etc....

Le- enfants, les premiers, profiteraient de cette vigilance, et, échappant à la contagion qui les affaiblit pour toujours quand elle ne les lue pas. arriveraient à la puberté et à l'âge adulte, vigoureux et sains. Et c'est trop souvent le contraire aujourd'hui.

vi rREFACE.

A ces connaissances nouvelles il faut ajouter une modification radicale de nos idées sur la curabilité de la tuberculose. Loin de penser avec Laénnec, avec Yirchow, avec la plupart des médecins de la génération présente, que la tuberculose est incurable, qu'elle est, anatomiquement, incapable d'organisation et de réparation, nous savons qu'elle est relativement bénigne et curable dans la plupart do ses formes atténuées qui constituent l'ancien domaine de la scrofule, et nous connaissons le mode habituel du processus curateur, la sclérose. Je dis volontiers que, de toutes les maladies chroniques, la tuberculose est la plus curable, et je ne crois exagérer en rien. Sans doute il faut entendre qu'il s'agit souvent d'une cure relative, un peu à la façon de celle de la syphilis, car on voit les vieux foyers scrofulo-tuberculeux se réveiller après de longues périodes, dix et vingt ans et plus de sommeil. Mais n'est-ce donc rien que ce long temps conquis sur la mort, pendant lequel la vie commune a été permise à un malade autrefois condamné?

Plus que tout autre moment de la vie, l'enfance est favorable à la guérison des scrofulo-tuberculoses, et c'est merveille de voir avec quelle facilité, pour peu qu'on l'aide, la force naturelle de la croissance triomphe, non seulement des scrofules ganglionnaires ou osseuses, mais aussi des tubercules pulmonaires ou péritonéaux.

A un autre point de vue enfin, l'enfant attire toute l'attention et la curiosité du médecin, car les formes cliniques de ses scrofulotuberculoses sont bien plus variées que chez l'adulte. Elles sont autres aussi par la symptomatologie et l'évolution.

Nous donnerons à l'étude de ces divers chapitres, qui sont une grosse part de la pathologie infantile, tout le soin qu'ils méritent.

Je reviens, à dessein, à la contagion. L'enfance est la période la plus favorable à la transmissibilité des maladies. La rougeole, la coqueluche, les oreillons, la diphtérie, la scarlatine, etc.. sévissent sur la seconde enfance avec une intensité exceptionnelle. La nouveauté du terrain, non encore vacciné, et aussi sa qualité sont les causes de cette prédilection des maladies contagieuses pour les enfants. A ce point, qu'on peut être à peu près certain que toute réunion d'enfants un peu nombreuse sera suivie, dans le temps réglementaire, de l'éclosion de l'une quelconque ou de plusieurs de ces maladies. Il est rare, en eflet, que l'un de ces enfants ne com-

PREFACE vn

mence une rougeole ou n'achève une coqueluche, pour ne parler nue de ces deux maladies. Par ignorance ou par imprudence on les mêle aux enfants sains, cela suffit, le contact fût-il court ou indirect.

Et, dans les familles, quand un enfant est touché, avec quelle facilité désespérante se prennent souvent les autres quand l'isolement par L'éloignement est impossible ou tardif! Les mesures de prophylaxie, il est vrai, se réduisent le plus souvent à cette formule simple et commode, radicale aussi j'en conviens : « Éloigner les enfants sains! » M;iis cela n'est pas toujours facile, et la peur de la contagion, assez légitime en somme, rendra cet éloignement de plus en plus difficile, parce que une sœur, une parente n'accueillent plus volontiers, même des enfants sains en apparence, si elles ont des enfants elles-mêmes. Restent les grands parents, mais il faut encore que cela soit possible. Cette peur de la contagion, légitime, mais excessive, en ce sens qu'elle confond, par ignorance, tous les modes de contagion, englobe dans la même réprobation toutes les maladies contagieuses, et, telle famille, où éclate par exemple une fièvre

typhoïde chez, un enfant, est mise en quarantaine, livres et sœurs, cousins et cousines, grands et petits, toul le monde fuit la maison pestiférée, et si la mère malade ne peut soigner elle-même son enfant, elle devra s'estimer heureuse de ne pas être abandonnée puises serviteurs. J'ai vu souvent ces abandons de la famille, injustifiés et cruels, contre lesquels il est impossible de réagir utilement, tant le sentiment d'égoïsme et de conservation l'emporte mii les liens du sang ou de l'amitié.

Comment réagir contre cet excès de précautions souvent bien inutiles? Par la connaissance précise des modes de contagion de chaque maladie, et par la diffusion de ces connaissances. Alors on fera le nécessaire et rien de plus. Or, le mùde de contagion, que nous connaissons assez bien aujourd'hui, permet de concilier l'humanité avec la sécurité.

Pour élucider ces problèmes, dont il est superflu de dire l'importance, j'ai fait, depuis bientôt dix ans, dans mon service à l'hôpital des Enfants-Malades, des observations que je publierai ailleurs en détail et qui me semblent pleines d'intérêt. Partant de cette idée que la transmission des maladies contagieuses ne se fait qu'exceplionnelleinenl par l'air atmosphérique, mais le plus souvent par le contact direct ou indirect du malade ou d'objets souillés par lui : linges,

PRÉFACE

jouets, cuillers, etc., j'ai tenté de supprimer la contagion de la diphtérie, rougeole, coqueluche, etc., en stérilisant par l'ébullition ou le lavage tout objet touché par le malade, immédiatement après le contact. N'ayant pas encore, dans mon hôpital, de pavillons d'isolement pour la coqueluche non plus que pour la broncho-pneumonie, la varicelle, etc., nous soignons, mes collègues et moi, dans les salles communes, les enfants atteints de ces maladies. D'autre part, quoi qu'on fasse, il entre et entrera toujours dans ces salles, malgré les pavillons d'isolement spéciaux, des enfants atteints de diphtérie, de rougeole, de scarlatine méconnues. De sorte que les cas de contagion, si on ne s'en défend pas, sont nombreux, et j'ai publié en 1889 ' des statistiques tendant à démontrer que la création, à l'hôpital de la rue de Sèvres, des pavillons de la diphtérie et de la rougeole n'avait pas sensiblement diminué les cas intérieurs, c'est-àdire la contagion de ces maladies. La graine, en effet, ne manque pas et ne manquera pas, quoique moins nombreuse assurément, après la création toute récente du pavillon des douteux.

Cela étant, et résolu à compter sur moi-même, j'ai organisé des moyens de défense à côté des mesures, excellentes du reste, prises par l'administration. Tout enfant suspect ou reconnu atteint d'une maladie contagieuse est mis en box. Son lit est entouré d'un paravent métallique ajouré qui supprime tout contact avec les autres enfants et prévient médecins, élèves ou infirmières, de la nécessité de prendre des précautions avant et après la pénétration dans le box. Ces précautions sont fort simples, du reste : quitter la blouse de visite et la remplacer par une blouse suspendue à l'intérieur du box, et, après l'examen ou le repas de l'enfant, quitter cette blouse, la remettre dans le box, se laver soigneusement les mains, et, pour l'infirmière, apporter à l'office, dans une cuve d'eau bouillante, tous les objets qui ont servi au repas ou que l'enfant a souillés.

Depuis 1886-87 que fonctionne ce système de défense auquel il faut ajouter le lavage des parquets, j'en ai retiré les meilleurs fruits. Et mes suppléants, MM. Hutinel et Marfan, avec mes chefs de clinique qui se sont succédé, MM. Queyrat, Le Gendre, Deschamps, Martin de Gimard, Guinon, Aviragnet, Boulloche et Renault, ont obtenu les mêmes résultats, ce qui prouve au moins que la méthode est simple et bonne. Il y faut un peu de volonté ferme de la part du chef

(') Bulletin médical.

PREFACE

de service et beaucoup de soins et de conscience du côté des infirmières, voilà tout.

Or, tandis que, pour la diphtérie, par exemple, après la création du pavillon d'isolement, mais avant l'application de ces mesures de défense, je perdais en une année (1885-1886), par contagion de diphtérie, 15 enfants, la mortalité et même la contagion ont été supprimées depuis 1886-1887. De même pour la coqueluche. Veut-on ravoir, pour cette dernière maladie comment elle s'est comportée dans les quatre dernières années? En 1892 nous avons reçu, traité et guéri dans le service 20 enfants atteints de coqueluche, chacun d'eux est resté plusieurs semaines dans la salle, d'où cette conséquence que la graine de la maladie a été presque toujours présente. Or, nous n'avons eu aucune contagion. De même en 1893 : 16 entrées dé coquelucheux, pas de contagion. En 1894, 18 entrées, pas de contagion. En 1895, 28 entrées et 2 cas de contagion, l'un et l'autre produits par le défaut d'isolement en box d'un enfant dont la coqueluche a été méconnue. Cette contre-expérience et les résultats d'ensemble de quatre années prouvent donc l'excellence des moyens de prophylaxie employés. Pour la varicelle, les oreillons, la broncho-pneumonie, il en est de même que pour la coqueluche et la diphtérie. Les cas de contagion dans la salle sont tout à fait exceptionnels. Seule la rougeole donne encore des contagions, parce que sa contagiosité esl telle cl si précoce qu'on peut difficilement la prévenir. Cependant. inèinc pour la rougeole, notre méthode est bonne et prouve que la rougeole obéil aux mêmes lois de prophylaxie que les autres maladies transmissihlos. En 1885-86, nous avions eu 57 cas de contagion. 59 en 1 N S 7 et 54 en 1888. Nous avons eu, en 1892, 5 contagions seulement, 9 en 1895, 4 en 1894 et 7 en 1895. 11 est vrai que le nombre des rougeoles entrées par erreur dans le service a sensiblement diminué dans ces dernières années, mais beaucoup moins cependant que la contagion.

Tout ceci prouve au moins une chose, qu'on peut, avec des moyens fort simples et judicieusement appliqués, limiter, supprimer presque la contagion en médecine comme en chirurgie, et cela, dans un vieil hôpital, dans une salle commune à tous les malades, s.nis frais d'architecture et sans aucun luxe, sauf celui de l&propreté scientifique en qui se résume en somme toute la prophylaxie des maladies UansmissiMes.

Cet exposé sommaire des résultats de ma pratique hospitalière

PRÉFACE

encouragera, je pense, mes confrères à tenter l'application des mêmes moyens tant dans leurs services que dans leur clientèle et je ne doute pas du succès.

J'espère que le lecteur de cette préface en tirera cette conclusion, que, s'il est bon de compter sur l'hygiène administrative, sur les pavillons d'isolement et de douteux, il convient aussi que le médecin applique à la prophylaxie les moyens dont il dispose, qui sont toutpuissants, et sans lesquels, du reste, l'hygiène administrative sérail vite stérile ou même dangereuse. N'avons-nous pas vu, dans les chambres d'isolement de la rougeole, se multiplier les broncho-pneumonies et, par elles, la mortalité? Pourquoi? Parce que, sans antisepsie médicale, les sélections sont impuissantes, dangereuses même, à moins d'en arriver à la sélection par cellule et par unité de malades. Ce qui est impossible.

Je veux, en terminant, remercier nos collaborateurs, français et étrangers, de la part qu'ils ont bien voulu prendre à la rédaction de ce traité. Ils nous auront aidé, je l'espère, à faire connaître aux médecins cet art si difficile, si délicat et si attachant à la fois : l'art de soigner un enfant.

Paris, le 9 octobre 1S0G.

J. GRANCnER.

TRAITE