IH. D AVOUEZ

2b0 MALADIES INFECTIEI SES.

l'observation d'un enfant de 6 ans, régulièrement revacciné et succombant] la variole.

La revaccination obligatoire est donc aussi utile que la vaccination

Contre-indications. — Malgré les services rendus par la découverle da Jenner, l'urgence de la vaccination n'est point telle qu'on ne doive y surseoir, comme nous l'avons dit plus haut, chez les herpétiques, chez les cachectiques, chez les sujets hémophiliques, de peur de voir surgir la vaccine ulcéreuse. C'est surtout en cas d'épidémie d'érysipèle que l'abstention devient une règle absolue.

Des revaccinations échelonnées en cas d'insuccès. — Dans quels délais doit-on revacciner en cas d'insuccès? Pour répondre à cette question, le Dr Marty rapporte des statistiques fort probantes portant sur 700 cas environ (Gaz. des hôp., 51 juillet, 1895). De celles-ci, on peut déduire : 1" qu'un insuccès ne démontre jamais qu'un sujet n'est pas réinoculable à brève échéance, c'est-à-dire 2, 5, 5, 7 semaines (de 5 à 11 mois après une revaccination infructueuse) ; 2° que le chiffre des succès n'est pas en rapport avec le temps écoulé depuis la revaccination précédente. Ainsi, 5 semaines après la revaccination infructueuse de 56 sujets, le Dr Marty obtientune revaccination effective sur 26 sujets de cette même série tandis que 10 mois après une revaccination infructueuse il échoue 42 fois sur 47 sujets de la même série. L'auteur conclut donc, avec le professeur Combemale (Gaz. des hop., 1894), qu'il faut admettre, chez l'enfant, le principe d'une inoculation annuelle.

Ces conclusions, vraies en théorie, sont-elles applicables en pratique?

Manuel opératoire (scarification et inoculation). — Au début de cette étude, nous avons décrit l'évolution du vaccin. Rappelons maintenant les divers modes opératoires. Bien que la lancette à saignée puisse suffire à défaut d'autre, on lui préfère aujourd'hui la lancette cannelée en fer de lance, vissée sur un tube creux qui permet d'utiliser deux aiguilles, l'une forte, l'autre fine, et de les introduire dans l'étui après l'opération. On a récemment proposé le vaccinostyle de Blanzy dû au médecin-major Mareschal, sorte de plume fine et cannelée, d'une fabrication assez grossière, mais économique. La lancette triangulaire de Chambon peut servir à la fois au grattage des pustules de la génisse et à la vaccination. Ces divers instruments permettent également d'inoculer le vaccin par l'un des deux procédés classiques usuels, la scarification et l'inoculation'.

A peu près exclusivement employée autrefois, la scarification consiste à faire à chaque bras une série de petites éraflures parallèles les unes aux autres. Très superficielles, ces scarifications quadrillées ouvrent à l'absorption de nombreuses voies. Aussi M. Chambon préfère-t-il ne faire qu'une seule scarification transversale en trois points distants de 5 centimètres et, sur chaque insertion de 1 centimètre, il verse une gouttelette de vaccin déposée du tube sur la lancette.

(') Expérimentalement, notre excellent ami le D' Béclère, médecin des hôpitaux, a réussi à rendre rérractaires plusieurs sujets en pratiquant une ou plusieurs injections hypodermiques superficielles île pulpe vaccinale.

V XCINE ET -VACCINATION. 251

Chez l'enfant, ces scarifications multiples pourraient même être l'origine d'accidents par la confluence des pustules, danger plus théorique que réel, inconnu des vaccinateurs des bureaux de bienfaisance qui les pratiquent journellement.

Plus simple encore et tout aussi efficace (Warlomont) est l'introduction du vaccin par piqûre, à 2 ou 5 millimètres de profondeur, sous 1'épiderme. Lorsqu'on doit procéder à l'inoculation, on devra tout d'abord faire déshabiller les deux sujets. Nous ne reviendrons plus sur l'examen préalable du vaccinifère, sinon pour dire que la lymphe des sujets revaccinés, étant beaucoup moins active que celle des sujets vaccinés, devra être refusée sauf le cas de nécessité (Bucquoy, Soc. méd. des hop., 1885).

L'enfant à inoculer, couché sur le côté, la tète fixée par la main d'un aide, sera présenté au vaccinateur qui, après avoir excité la peau avec un linge fin jusqu'à rubéfaction et lavé au savon et à l'alcool l'épaule de l'enfant, devra toujours passer à l'alcool sa lancette, la flamber et, après avoir tendu la peau près de l' insertion deltoïdienne, déposer en trois points assez distants sur une ligne horizontale (filles) ou suivant une ligne triangulaire le vaccin emprunté au vaccinifère. S'agit-il du vaccin de génisse en tube, on agitera celui-ci pour inoculer le mélange de pulpe glycérinée et non la glycérine neutre qui s'isole de la pulpe, vu sa fluidité.

La pointe de la lancette introduite de champ est retournée dans la plaie pour essuyer les deux faces de la lancette chargée du virus. — A-t-on scarifié? Un retournera la lancette sur le quadrillage.

Telle est la rapidité d'absorption du vaccin, que, à moins de brûlures profondes, de cautérisation, la vaccination est fatale, sans que l'aspiration dune ventouse puisse troubler l'évolution du germe vaccinal.

La vaccination pratiquée par une main exercée est souvent si légère, que l'enfant mis au sein ne se réveille ou ne se retourne pas. — Un pansement sommaire (baudruche imbibée d'eau boriquée, gaze salolée, ouate salicylée) couvrira pendant 7 à 8 jours les points d'inoculation, quelques bains suffiront à combattre l'inflammation du bras si elle se produit. Grâce à ces précautions on pourra, s'il y a lieu, vacciner de 10 à 20 enfants sur un même enfant, en empruntant le vaccin tantôt à une pustule, tantôt à l'autre.

Ajoutons que le vaccin ne doit fournir ni sang, ni pus, de peur de contamination (syphilis ou septicémie). A l'Académie, où nous suivîmes longtemps le service du Dr Blot, il était d'usage de distinguer les enfants revaccinés des enfants vaccinés en inoculant le vaccin par trois piqûres triangulaires à sommet inférieur.

Contrairement à l'usage courant, le médecin sera sollicité par certaines mères de familles de vacciner les petites filles à la jambe ou à la cuisse, parfois même à titre curatif sur un naivus. Chez les jeunes enfants dont les membres inférieurs sont toujours souillés par les déjections, nous croyons ce procédé inutile et défectueux, l'usage permettant toujours à une jeune fille de découvrir son bras.

Parallèle entre les vaccins jennerien et animal. — Également pro tectrice, l'immunité conférée par le vaccin, quel que soit le milieu de culture,

[H. DAVCHEZi

persiste à peu près également, bien que les statistiques de Bordesen, de Copenhague (Transac. Soc. méd. de Copenhague, 1894), démontrent la presque infaillibilité de la vaccine animale. « A l'établissement Royal de Copenhague, dit cet auteur, sur 1221 enfants vaccinés avec la lymphe animale, les résultats ont été positifs chez 99,84 pour 100. — Et 95,9 pour 100 des piqûres ont donné des résultats. Sur 24 555 vaccinations faites en 1893 par des médecins de la ville, le résultat fut positif chez 95 pour 100. »

Propagation et progrès de la vaccination. — Si maintenant, jetant un coup d'œil rétrospectif sur les progrès faits en France en faveur de la diifusion de la vaccine, nous comparons les progrès réalisés depuis 1889 par le service de la vaccine, nous voyons la proportion des envois de vaccin s'accroître comme il suit (Bull, de VAcad., Dr Hcrvieux, 1892).

En 1889 1 génisse par semaine, fournit en un an 5 766 tubes de vaccin

— 1890 2 — — fournissent — 14 811

Applications de la vaccination à la cure du naevus. — Très anciennement connue, la vaccination appliquée à la cure du nœvus devra pour réussir être appliquée très méthodiquement comme il suit sur l'enfant non encore vacciné. A la surface du nœvus, on pratiquera de 100 à 250 mouchetures très fines et superficielles avec la lancette armée de vaccin. Ces mouchetures devront être semées au centre et à la circonférence de la tumeur. Chaque groupe doit être relié au groupe voisin par contact d'un de ses bords comme l'essieu, les rayons et le cercle d'une roue. Le 5e jour, si le vaccin n'a pas levé sur tout le champ opératoire, on réinoculera les points mal ensemencés. Après la chute des croûtes, la plaie doit être pansée comme une plaie simple et guérir par bourgeonnement.

Vaccination municipale, prophylactique, à domicile. — Bien qu'en France la vaccine obligatoire n'ait point encore été imposée, la ville de Paris, soucieuse de préserver les quartiers infectés par la variole, a organisé, depuis deux ans, un service municipal de vaccine à domicile. — Dès que la variole est signalée au Bureau d'hygiène du Dr Martin siégeant à l'Hôtel de Ville, un avis est aussitôt apposé sur la maison contaminée pour prévenir tous les intéressés (locataires et voisins) du jour où seront gratuitement vaccinés tous les habitants du quartier. La même feuille porte au revers les jours et heures des revaccinations gratuites dans les mairies, pour les ouvriers absents à cette heure. Grâce à cette mesure, l'épidémie de 1893 fut réduite, éteinte en moins de 5 mois.

Vaccine obligatoire. — Statistiques comparatives en Allemagne, en Angleterre, en France, en Autriche et en Italie. — Et maintenant devra-t-on maintenir facultative la vaccination en France? en Algérie surtout où la variolisation est seule acceptée des indigènes en vertu de préjugés religieux? Un individu a-t-il le droit de risquer sa vie par caprice. par ignorance ou par paresse? Des parents seront-ils libres de contaminer de malheureux enfants, victimes de leur négligence?

Les faits sont là pour nous répondre

En Angleterre, la vaccination a passé par trois phases : 1° de 1847 à 1855, vaccination facultative; 2" de 1854 à 1871, vaccination obligatoire; 5° de 1871 à 1880, vaccination obligatoire avec sanction pénale. — Depuis cette seconde période, la diminution dans la mortalité a été immense, surtout parmi les enfants au-dessous de 10 ans (Playfair). On a, en outre, constaté qu'entre la première et la troisième période, la mortalité par variole chez 1rs personnes de tout âge était tombée de 100 à 51 et chez les enfants audcssousde 5 ans de 100 à 20. — En 1879, 10504 facteurs de la poste ont été revaccinés (on revaccinait tous ceux qui ne l'avaient pas été 7 ans auparavant) et pendant 10 ans (de 1870 à 1880) il n'y eut pas un seul décès par variole parmi ces employés (Gaz. hebdom., 6 juillet 1885).

Remarquons néanmoins que depuis 1891 à 1894 la variole a repris ses droits en Angleterre, parce que le service des vaccinations est paralysé par la ligue antivaccinale.

En France, rappelle Surmont dans son remarquable article (Traité de médecine et thérapeutique, 1895, art. Vacciner. 220), où les vaocinations ne sont pas obligatoires en dehors de l'armée, le chiffre des décès est 56 fois plus élevé qu'en Allemagne; il l'est 60 fois plus en Autriche (prof. Arnould), 97 fois plus en Italie que dans les pays d'Outre-Rhin. A défaut de la vaccination obligatoire, quelles mesures propose-t-on pour prévenir les épidémies varioliques? Suivant le professeur Lefort (1891), l'isolement et la désinfection suffiraient à l'extinction de la variole. — Une loi les imposant l'une et l'autre respecterait-elle donc mieux la liberté individuelle? Nous ne le pensons pas. En effet, de deux choses l'une : ou elle la violerait, ou, comme l'expérience le prouve aujourd'hui, cette loi, comme la loi relative aux déclarations obligatoires, tomberait vite en désuétude. — Sans doute, la création d'un hôpital d'isolement pour varioleux a fait tomber à Paris la mortalité de 55 pour 100 000 habitants à 5 pour 100 000 habitants, mais cette création déciderait-elle le malade à quitter ses proches, à mourir loin d'eux? Les hôpitaux de varioleux ne seront-ils pas de nouveaux foyers? L'isolement et la désinfection, par qui et comment s'exécuteront-ils dans les campagnes, si surtout l'épidémie devient intense? Pourra-t-on empêcher les malades en incubation d'aller propager la variole dans un centre jusque-là indemne? L'épidémie de Bruxelles (1891) éclata nonobstant les mesures les plus rigoureuses d'isolement et de désinfection (Journal des se. médic. de Lille, Dr Dervile, 20 mars 1891). — Reste donc la vaccination en masse, qui, pratiquée dans un douar algérien ravagé par une épidémie de variole (1891), fit cesser l'épidémie. Le feu cessa faute d'aliments (Prengrueber) . — En résumé, la vaccination et la revaccination obligatoires soulèvent infiniment moins de difficultés que l'isolement st la désinfection obligatoires. Elles sont applicables partout, essentiellement économiques et pratiques et rendront de moins en moins nécessaires les mesures d'hygiène publique, louables en elles-mêmes, mais toujours insuffisantes.

N'est-il pas permis de souhaiter, en raison de ces considérations, que la liberté individuelle, souvent si inconsciente ou si mal éclairée, soit moins respectée en France pour le plus grand profit de la Société en général ?

[II. DAVCHEZl

PAR LE D' J. COMBY

La varicelle, dite encore vérolette, petite vérole volante, porte en Angleterre le nom de chicken-pox, et parfois de swine-pox. C'est une fièvre éruptive, contagieuse et spécifique. Longtemps confondue avec la variole, à cause de certaines analogies éruptives, elle en diffère radicalement.

Barthez et Rilliet, Bazin, Hébra le père, ont en vain décrit la varicelle comme une expression atténuée de la variole; plus récemment Talaraon (Médecine moderne, 1894) a pu plaider éloquemment, mais sans preuve, contre l'autonomie de la varicelle. Cette autonomie avait déjà triomphé avec Trousseau qui, au nom de l'observation clinique, l'avait défendue par des arguments sans réplique. Que voyons-nous en effet? La varicelle ne confère pas l'immunité à l'égard de la variole, et vice versa. On rencontre des enfants atteints, à peu d'intervalle ou même simultanément, des deux formes éruptives. J'ai vu, pour ma part, en 1885, au pavillon des varioleux de l'hùpital Saint-Louis, dont j'avais la charge, une mère et son nourrisson admis par mégarde comme varioleux dans les salles communes réservées à ce genre de malades. En réalité, ils étaient atteints tous les deux, la suite ne l'a que trop prouvé, de varicelle. Tous les deux, après la guérison de cette maladie, contractèrent la variole, dont l'enfant, qui n'avait pas encore été vacciné, mourut. Des faits analogues ont été publiés par d'autres médecins, et notamment par mon collègue Œttinguer (Semaine médicale, 1894).

Enfin la vaccine, qui préserve de la variole, n'a pas le même effet préventif contre la varicelle, de même que cette dernière ne prévient pas les effets de l'inoculation vaccinale. Donc la cause est entendue, et cette fièvre éruptive, la varicelle, n'a pas plus de parenté avec la variole qu'avec la vaccine. On objectera l'absence de preuves bactériologiques et expérimentales ; sans doute les microcoques rencontrés dans les vésicules de la varicelle comme dans les pustules de la variole et, de la vaccine, n'ont pas encore affirmé leur spécificité; ni les cultures, ni les inoculations aux animaux n'ont un caractère assez positif pour trancher la question sur le terrain du laboratoire; mais cette question, elle est tranchée, depuis longtemps, pour les cliniciens; les faits ont parlé assez clairement pour lever tous les doutes.

Etiologie. — La varicelle est une maladie du jeune âge; elle est incomparablement plus fréquente chez les enfants que chez les adultes; cependant on peut l'observer aussi chez ces derniers, quand ils ont été en contact avec des enfants qui en étaient atteints.

Rare chez les nouveau-nés et les nourrissons, qui présentent peut-être une réceptivité moins grande, s'ils ne sont pas protégés par l'isolement rela-

VARICELLE. i:55

tif de leur genre de vie, la varicelle se rencontre surtout dans la seconde enfance, entre 2 et 7 ans. Elle sévit souvent, dans les collectivités d'enfants (crèches- asiles, écoles, hôpitaux), sous forme épidémique; c'est une des maladies les plus communes. Elle est extrêmement contagieuse; le contact direct, le transport par les objets, peut-être par l'air à une courte distance, servent à sa diffusion. La contagion est surtout à craindre au début, pendant les premiers jours de l'éruption; il n'est pas certain que le germe reste vivace dans les croûtes et les poussières de la période de dessiccation. Quoi qu'il en soit, ce germe semble posséder une vitalité très faible, en dehors de l'organisme humain, et la transmission médiate ne joue qu'un rôle effacé dans sa multiplication.

Si la contagiosité de la varicelle n'est pas douteuse, son inoculabilité l'est encore malgré les recherches de Steiner et de d'Heilly. D'Heilly (Soc. méd. des hôp., 1885), ayant inoculé plusieurs enfants de son service hospitalier, n'a pu obtenir que 5 résultats sur 10 opérations. Et encore peut-on lui objecter que ses inoculés vivaient dans le même milieu que les vetricellifères, et qu'ils ont pu être contagionnés par eux suivant le mode habituel (contact direct, atmosphère, etc.).

Ce qui rend encore plus incertains les résultats de d'Heilly, c'est l'inégalité flagrante et excessive observée dans les incubations. Pour Steiner, la durée de l'incubation chez les inoculés serait de 8 jours ; pour d'Heilly, elle varierait entre 3 et 17 jours, ce qui est absolument inadmissible. En effet, les fièvres éruptives, qu'on a pu inoculer jusqu'à ce jour avec succès (variole, vaccine), ont une incubation toujours identique, et généralement plus courte que celle de la maladie transmise par contagion. La varicelle ne doit pas faire exception. D'autre part, l'incubation de la varicelle est de 14 jours, quand elle est contractée par contagion; elle ne saurait être plus longue quand l'inoculation lui a donné naissance. Ces extrêmes de 5 et 17 jours observés par d'Heilly sont précisément de nature à nous faire douter du succès de ses tentatives d'inoculation. Cependant, malgré ces desiderata, rien n'empêche d'admettre l'inoculabilité de la varicelle ; il serait même étonnant qu'elle n'existât pas. iMais la preuve est difficile à fournir, non pas tant à cause de la technique à suivre, que de la responsabilité à encourir quand on opère in ayiimâ nobili.

La varicelle, comme les autres fièvres éruptives, est incapable de récidive, ou du moins ses récidives sont exceptionnelles. Pour ma part je n'en ai point observé ; Trousseau, Guersant, Gerhardt en ont parlé. Mon collègue Netter (Soc. méd. des hôp., 1891) a vu une fois la récidive de la varicelle. Les auteurs classiques sont presque tous muets sur ce point, qui d'ailleurs intéresse plus la doctrine que la pratique. Si je n'ai pas noté de récidive, au sens propre du mot, j'ai vu, en mai 1896, une varicelle à rechute chez une fillette de 5 ans et demi. Cette enfant venait d'avoir, un mois auparavant, une éruption de varicelle ayant duré dix jours. Quinze jours après la dessiccation, nouvelles poussées de vésicules pendant quatre ou cinq jours.

Symptômes. — On distingue, dans la varicelle, comme dans les autres fièvres éruptives, quatre phases principales, quatre étapes distinctes, qui

[J. COMBYl

jalonnent d'une façon presque mathématique la route suivie par la maladie Ce sont l'incubation, l'invasion, l'éruption, la dessiccation.

Incubation. — L'incubation est la période qui sépare l'entrée du Terme dans l'organisme de la manifestation de ses effets. Pendant cette période souvent la plus longue, l'enfant n'est pas malade, il sert uniquement de terrain de culture au germe qui a été déposé en lui, et nous ne pouvons mesurer la durée de cette phase incubatrice qu'en étudiant de très près la chronologie des faits. Or il résulte d'observations prises avec le plus grand soin par Talamon, et vérifiées ensuite par d'autres observateurs, que la varicelle a, comme les autres fièvres éruptives (variole, vaccine, rougeole), une incubation fixe qu'on peut évaluer à 14 jours. Deux semaines exactement séparent le moment du contact du jour de l'invasion. Déjà Gerhardt avait évalué à 14 ou 15 jours l'incubation de la varicelle.

Il faut accepter cette donnée, pour comprendre les allures et les modes

de propagation de certaines épidémies. Au point de vue pratique, si l'incubation ne compte pas pour le médecin traitant qui ne voit l'enfant qu'après l'invasion, elle intéresse l'hygiéniste qui pourra demander 15 jours d'isolement et d'observation pour les enfants ayant été en contact avec des varicelleux. Mais cela est affaire de prophylaxie.

Voici une courbe montrant que l'incubation est silencieuse et apyrétique :

Invasion. — L'invasion de la varicelle est plus courte et moins bruyante que celle de la variole. Elle dure un jour, deux jours, rarement plus; elle est parfois si courte qu'elle passe inaperçue, l'éruption marquant le début du mal. On voit ainsi des enfants qui, sans avoir garlé le lit, continuent à sortir, à fréquenter l'école, avec des vésicules déjà typiques.

A côté de ces invasions insidieuses et bénignes, il y a des invasions bruyantes et sévères : la fièvre monte à 59, 40 degrés et davantage, l'enfant est agité, accuse des douleurs de tête, de la rachialgie, de la courbature, il présente des vomissements, plus rarement des convulsions. Il semble qu'il va être la proie d'une dangereuse maladie. Mais l'intensité des premiers symptômes ne se maintient pas et une détente se manifeste en même temps que s'annonce l'éruption.

Ordinairement l'invasion est silencieuse comme l'incubation et la température ne s'élève que pendant l'éruption ; l'hyperthermie peut exister, mais elle est éphémère, comme on le voit dans les courbes suivantes (p. 257).

Quand l'invasion est bruyante, on peut penser à la variole, surtout si l'enfant n'a pas été vacciné; on devrait y penser encore si l'on voyait appa-

189S Avril

Fille de 3 ans Varicelle.

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VARICELLE. 2j7

raifre ces ro sh scarlatiniformes ou morbi informes observés une dizaine de

Avril

Fille de 2 ans '/2 Varicelle

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Fille de 3 ans Varicelle.

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fois par différents auteurs, avant ou pendant la sortie des vésicules (Demme, Galliard, Chauffard, Gillet, etc.).

Les rash de la varicelle peuvent précéder les poussées vésiculeuses ou leur succéder. Demme a vu un rash scarlatiniforme annoncer trois poussées chez le même malade ; chez le malade de Galliard, le rash termina la poussée; chez celui de Gillet, il était interposé entre deux poussées.

Avec le rash, la fièvre se rallume, mais à titre éphémère, et le cours régulier de la maladie se poursuit. Voici la courbe d'une varicelle accompagnée de rash scarlatiniforme éphémère (48 heures de durée) au second jour de l'éruption :

Éruption. — La caractéristique de la varicelle, il faut bien le dire, est dans l'éruption, qu'il faut étudier avec soin, pour éviter des erreurs fâcheuses pour les malades, humiliantes pour les médecins.

Avril

Garçon de2ans — Varicelle avec rash scarlatiniforme

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MALADIES DE l/ENFANCE. — I

[J. COMBY.i

L'éruption débute indifféremment par la tête, le tronc ou les membres; rien de régulier ni de hiérarchique connue dans les autres fièvres éruptives, variole, rougeole, etc., où les éléments semblent procéder de haut en bas. L'élément éruptif, l'exanthème, est constitué par une vésicule ou mieux une bulle dont les dimensions sont variables. Les bulles, tantôt grosses comme des graines de chènevis, ou des petits pois, tantôt aussi volumineuses que de petits raisins, sont ovalaires; ou hémisphériques. Elles sont semées comme au hasard, sur les différentes parties du corps, sur le tronc, sur les membres, sur le visage, sur le cuir chevelu. Rarement cohérentes, elles son! d'ordinaire en petit nombre, laissant entre elles de grands espaces de peau saine. On les voit plus abondantes, presque confluentes, dans les points qui sont le siège de quelque irritation ou de quelque pression prolongée. Chez un enfant auquel on avait fait des badigeonnages iodés, Galliardavu le* vésicules germer en masse sur les points irrités, alors qu'elles étaient discrètes ailleurs.

Quand on a pu suivre l'éruption dès le début, on voit que les vésicules sont précédées par des macules rouges ou rosées, taches érythéniateuses bientôt surmontées de bulles pleines d'un liquide clair et transparent comme l'eau de roche. Ce liquide est contenu dans les lacunes de la couche la plus superficielle de I'épiderme. Dès le second jour, la vésicule se trouble et devient une pustule qui se dessèche rapidement. Quelques bulles sont nettement ombiliquées, comme dans la variole.

Dans les points où I'épiderme est très épais, comme la paume des mains ou la plante des pieds, les vésicules sont plates, larges, et souvent douloureuses, à cause du peu d'élasticité de la couche cornée qui les enserre. La base des vésicules est variable suivant les cas et chez le même malade; tantôt elle est rosée, mais non saillante; tantôt elle est soulevée comme une papule ; tantôt elle manque, et les vésicules simulent des gouttes de rosée semées sur la peau intacte. Même inégalité, même inconstance quant au volume et à la forme des vésicules ; il y en a de petites (miliaires), de moyennes, de grosses (bulles pemphigoïdes, varicelle bulleuse). 11 en est d'oblongues à côté d'hémisphériques, etc.

Les démangeaisons, d'ordinaire modérées, sont parfois atroces, surtout au cuir chevelu où la structure de la peau et la présence des cheveux se prêtent peu à la vésiculation simple; il en résulte des grattages énergiques qu'il faut savoir prévenir.

L'éruption procède par poussées successives, c'est là un de ses caractères ; le premier jour, on pourra compter quelques ments dissélééminés en très petit nombre et annoncer une forme discrète de la maladie ; mais tout n'est pas fini; le lendemain d'autres éléments sont venus s'ajouter aux précédents; le surlendemain il y en a encore de nouveaux, et ainsi de suite; ces poussées successives, accompagnées chacune d'une reprise de la fièvre, peuvent prolonger l'éruption jusqu'au 10e, 15°, 20e jour et davantage. Eu général, la phase éruptive ne dure pas plus de 8 jours.

Voici une courbe de varicelle avec sept poussées successives, invasion silencieuse, fièvre modérée :

Mais, quelle que soit la durée de l'éruption, quel que soit le nombre des poussées vésiculeuses, la varicelle n'en est pas moins reconnaissable à la

Mai

Fille de 3ans Vancelle avec 7 poussées vésiculeuses . Fièvre de suppuration

Temp'.° 38»

Si A

l'orme même et à la dissémination de ces éléments cristallins éphémères qu'aucune autre fièvre éruptive ne donne aussi parfaitement.

L'exanthème n'est pas tout ; les muqueuses des organes des sens et des premières voies sont souvent atteintes par les éléments éruptifs, et Yénanthème de la varicelle mérite plus qu'une mention. Dès le premier jour de l'éruption et parfois même avant l'exanthème, la muqueuse bucco-pharyngée peut être prise; les enfants ont les gencives tuméfiées, la langue épaisse et saburrale, les joues gonflées, la gorge sensible; ils présentent de la salivation. Un examen attentif montre alors des vésicules arrondies et superficielles occupant le voile du palais, la face interne des joues, la langue, les gencives, la face muqueuse des lèvres. La vésiculation est si éphémère sur une muqueuse sans cesse humectée par la salive, qu'on ne peut généralement pas la saisir; mais on voit à sa place de petites érosions arrondies, blanc jaunâtre, limitées par une collerette rose; il n'en faut pas davantage pour reconnaître la localisation de la varicelle sur la muqueuse de la bouche.

L'énanlhème bucco-pharyngé est en général très discret et passe souvent inaperçu. Mais quelquefois, j'en ai rapporté des exemples, il détermine une réaction vive, une inflammation, une stomatite, qui prend la première place sur la scène morbide. C'est la stomatite varicelleuse, sur laquelle j'ai appelé l'attention {Progrès médical, 1881). Les enfants qui en sont atteints perdent l'appétit et éprouvent une véritable gêne pour mastiquer et déglutir les aliments. Mais ces phénomènes sont peu durables, et ne retardent pas la irison.

J'ai vu aussi la varicelle atteindre les paupières, sur leur bord libre, sur leur face interne, la conjonctive bulbaire, et même la cornée, déterminant alors une variété de conjonctivite et de kératite varicelleuse qui peut avoir sa gravité et laisser à sa suite une taie indélébile.

Les vésicules de la varicelle peuvent envahir encore les narines, le conduit auditif externe; on les a vues au prépuce, à la vulve, et j'ai signalé plusieurs cas de vulvite varicelleuse, avec suintement muco-purulent plus ou moins abondant. Une localisation plus grave, et sans doute tout à fait exceptionnelle,est celle que M. Boucheron a indiquée dans sa thèse (Paris, 1895):

[J. COMBY]

laryngite varicelleuse avec spasme de la glotte mortel. Plus récemment MM. Marfan et Halle ont rapporté deux observations qui tendent à établir la possibilité d'un énanthème laryngé de la varicelle (Revue mensuelle des maladies de ï enfance, janvier 1896).

Dans le premier cas, il s'agissait d'un petit garçon de 5 ans reçu au pavillon de la diphtérie comme atteint de croup. 11 avait, en cflet, la toux et la voix rauques, du tirage, sans fausses membranes dans la gorge. La culture des mucosités de l'arrière-gorge ne donne pas de diphtérie. Au troisième jour, on est obligé de pratiquer la trachéotomie; cependant des vésicules de varicelle sont apparues; le frère du petit malade a d'ailleurs en même temps une varicelle typique; guérison. Dans ce cas, le spasme laryngé a précédé l'éruption et marqué l'invasion de la fièvre éruptive.

Dans le second cas, il s'agit d'un petit garçon de 9 mois, entré au pavillon de la diphtérie pour des symptômes de croup, sans fausses membranes dans la gorge; les cultures sont négatives. Cependant le tirage est très marqué et l'on constate une éruption varicelleuse sur le visage, le cuir chevelu, le tronc. Une broncho-pneumonie se déclare et l'enfant succombe, 7 jours après son entrée à l'hôpital. L'autopsie montre, outre des noyaux de broncho-pneumonie disséminés, une petite ulcération arrondie, de la grandeur d'une lentille, occupant la partie postérieure de la corde vocale inférieure droite, juste au niveau de l'orifice gloltique. Et les auteurs en concluent que l'éruption de la varicelle peut se développer sur la muqueuse du larynx, qu'elle est précoce, qu'elle se traduit par de petites ulcérations circulaires occupant les cordes vocales inférieures. Tantôt la varicelle du larynx détermine une sténose permanente simulant le croup, tantôt elle se traduit par des accès de spasme glottique. Mais ces localisations sont infiniment rares.

Dessiccation. — Rien de fixe dans la marche de la dessiccation; chaque poussée vésiculeuse, et nous avons vu qu'il peut y en avoir plusieurs et parfois un très grand nombre, entre en dessiccation pour son propre compte et sans attendre ses voisines. Les éléments vésiculeux ou bulleux sont très éphémères, et la dessiccation est déjà manifeste vers le deuxième jour de l'éruption. Le liquide clair du début s'est troublé, l'épiderme s'est affaissé, et le tout forme bientôt une croûte gris noirâtre qui tombera au bout de 7 à 8 jours. Parfois même la croûte ne se forme pas, la vésicule se flétrit par une sorte d'évaporation de son contenu, laissant à peine une squame pour témoigner de sa présence.

Il n'y a pas de phase suppurative proprement dite, comme dans la variole, et la dessiccation se fait sans aucun incident, sans fièvre, sans affaiblissement du malade; une chose est à retenir seulement, c'est que l'enfant présente simultanément sur son corps des éléments à divers degrés d'évolution ; des macules qui seront bientôt surmontées de bulles, des bulles en pleine efflorescence, des vésico-pustules, des croûtes desséchées, et même des surlaces pigmentées et des cicatrices ayant succédé à la chute des croules des éléments de la première heure.

La pigmentation des taches est peu durable en général, sauf certaine* prédispositions individuelles (peaux brunes, pigmentées, etc.). Quant aux

VARICELLE. 2U1

cicatrices, elles ne sont permanentes que dans les cas où les enfants, par des grattages intempestifs, ont déterminé la suppuration du derme. On pourra avoir alors une ébauche de fièvre de suppuration, comme cela est indiqué dans la courbe précédente.

On peut être marqué, à la suite de la varicelle comme à la suite de la variole; mais les stigmates sont inconstants, très discrets, et peuvent être prévenus.

Complications. — Très simple et très bénigne dans l'immense majorité des cas, la varicelle peut être aggravée par quelques complications. Ces complications sont locales ou générales; locales, elles affectent la peau, les surfaces envahies par l'éruption; générales, elles sont l'expression d'une virulence plus grande du germe morbide, d'une association infectieuse, d'un affaiblissement préexistant de l'organisme et peuvent atteindre les viscères (cœur, rein, etc.). Les enfants vigoureux et bien portants ont peu à redouter de la varicelle; les sujets délicats, cachectiques, épuisés par une autre maladie, peuvent succomber à des complications ou à des infections secondaires.

Parmi les complications que nous devons redouter avant tout, dans le milieu hospitalier, je citerai les gangrènes disséminées et multiples de la peau; on voit des vésicules, en plus ou moins grand nombre, au lieu de se dessécher, s'agrandir, se creuser, prendre la forme térébrante et l'aspect livide du sphacèle; en même temps la fièvre se rallume, l'amaigrissement fait des progrès, la cachexie se précipite. Tel est le plus haut degré de l'infection secondaire des vésicules; plus bas nous trouvons la lymphangite, l'érysipèle, le phlegmon et l'abcès local, les furoncles et l'anthrax, qui pourront être le résultat de grattages malheureux, et qui témoignent de l'invasion cutanée, par les vésicules, de streptocoques ou staphylocoques plus ou moins virulents. Nous trouvons dans la thèse du Dr Ilulot sur les Infections d'origine cutanée (Paris, 1895), un cas de varicelle chez un eniant de 27 moi compliquée d'infection à staphylocoque (peau criblée d'abcès dermiques et sous-dermiques, foyers de broncho-pneumonie et d'empyème; staphylocoques blancs dans le sang et les viscères).

On a signalé aussi la transformation hémorragique des vésicules, qui pourrait s'accompagner d'épistaxis, d'hématurie, etc. Cette forme hémorragique de la varicelle est très rare dans notre pays. Cependant j'ai eu l'occasion de voir, avec le Dr Marenger (de Paris), un très beau cas de varicelle huileuse et hémorragique chez une fillette de 8 ans (mars 1890). Cette enfant, dont le père est diabétique et dont la mère est morte tuberculeuse, avait présenté, le 25 février, une éruption typique de varicelle; le 29 février, cinquième jour de l'éruption, elle est prise d'épistaxis, d'abattement, et de larges phlyetènes se montrent autour de certaines vésicules en dessiccation. L'état général est mauvais, il y a de l'abattement et des vomissements. Le 1er mars, je vois la malade avec le Dr Marenger et je constate les phénomènes suivants : ça et là, sur la face, sur le tronc, sur les membres, vésicules discrètes et de volume moyen, les unes en voie de dessiccation, les autres croùteusts. Autour de quelques-unes des vésicules les plus anciennes,

[J COMBY.1

larges phlyctènes pemphigoïdes, les unes pleines de liquide citrin, les autres troubles et affaissées. L'une d'elles, très large, siégeait derrière l'oreille droite; elle avait été percée et pansée comme une brûlure. Outre ces phlyctènes, il existait, en plusieurs points du corps, des mouchetures purpuriques, et des vésicules hémorragiques. Au milieu de la fosse iliaque droite l'enfant accusait de la douleur; la pression révélait une certaine tension de la peau et on constatait une ecchymose diffuse, révélatrice d'une hémorragie sous-cutanée. Nouvelle épistaxis, vomissements de sang dégluti.

En somme, varicelle compliquée de bulles pemphigoïdes, de pétéchies, d'hémorragies autour des vésicules anciennes, d'hémorragies sous-cutanées, d'épistaxis. Traitement par le perchlorure de fer à l'intérieur (20 gouttes), le Champagne frappé, le poudrage antiseptique des parties malades. L'enfant a succombé le 7e jour de la maladie.

L'évolution de la varicelle peut être modifiée par l'intervention d'une autre fièvre éruptive. J'ai vu, chez un ^eune enfant, l'intervention d'une rougeole amener pour ainsi dire la suspension de l'éruption varicelleuse, la retarder, accroître sa durée dans des proportions inusitées. Cette action d'arrêt ne fut d'ailleurs pas nuisible au malade. Dans d'autres observations, on a pu voir la rougeole déterminer la gangrène des vésicules (Poullain, Thèse de Paris, 1894). Si la rougeole est terminée quand les vésicules se montrent, la varicelle, comme on le voit dans la courbe suivante, n'est pas modifiée •

Garçon d'unan Rougeole suivie de VariceHe.

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Les septicémies les plus graves peuvent avoir leur point de départ dans les vésicules de la varicelle ; quelques observations d'arthrites, de pscuuo-

rhumatisme, à la suite de la varicelle, avaient été rapportées par Perret, Bokaï, Charrin (Thèse de Lyon, 1889); mais aucune n'a présenté le carac tère de gravité de celle que M. Braquehaye a publiée (Gaz. hebdomadaire, 189 i) : fillette de 5 ans qui, à la suite d'une varicelle, a présenté des arthrites suppurées, une endocardite végétante, etc. L'examen bactériologique a montré qu'il s'agissait d'une infection à streptocoque.

Du côté du système nerveux, on a noté des complications tout aussi rares, mais non moins curieuses. W. Gay (Brit. med. Journal, 1894) a vu un enfant de 2 ans 1/2 présenter, à la période de dessiccation de la varicelle, une paralysie notable des membres inférieurs, avec abolition de la sensibilité et des réflexes, intégrité de la vessie et du rectum; la guérison fut obtenue en trois semaines. De cette polynévrite à forme paraplégique, on peut rapprocher la monoplégie brachiale observée par Marfan.

Mais la complication la plus intéressante, à cause des travaux dont elle a été l'objet et de sa fréquence relative, est la néphrite varicelleuse. C'est à Henoch (6e?'/. klin. Woch., 1884, n° 2) qu'on doit la première mention de cette néphrite, dont il avait vu quatre cas, entre 2 et 10 ans, avec ."> guérisons et 1 décès (fdlette de 2 ans, syphilitique). Après lui Rachel, Soudeikine, Hoffmann, Hogyes, Oppenheim, Unger, en ont publié des exemples.

L'examen méthodique des urines fait par Unger chez tous les varicelleux lui a montré sept fois la présence de l'albumine. C'est vers la fin de l'éruption qu'apparaissent les symptômes de la néphrite (du 8e au 20e jour) : anasarque, hématurie, oligurie, albuminurie, cylindres dans les sédiments urinaires, etc. La guérison de la néphrite varicelleuse est la règle, et la mortalité est exceptionnelle.

Voici le résumé d'une observation publiée par Cassel dans le Dent. med. Woch. (10 août 1893) : une fillette de 4 ans est atteinte de varicelle, sans avoir eu auparavant la moindre maladie infectieuse. A la fin de la 2e semaine apparaissent les signes suivants : œdème de la lace, urines rouges contenant du sang et de l'albumine, constipation, anorexie, 59 degrés de température; pendant six jours la néphrite persiste, puis va en s'atténuant pour disparaître en quinze jours; guérison complète.

Dans les cas terminés par la mort (2 ou 5 tout au plus) on a trouvé les lésions de la néphrite parenchymateuseet l'on a pu comparer la néphrite varicelleuse à la néphrite scarlatineuse.

Pronostic. — Malgré les complications quelque peu effrayantes dont j'ai été amené à parler, le pronostic de la varicelle est en général d'une bénignité absolue. Les enfants sont à peine arrêtés par cette petite fièvre éruptive, et la guérison ne se fait pas attendre; seuls les enfants très jeunes, ou cachectiques, ou exposés à des infections secondaires (milieu hospitalier), courent des dangers. La varicelle simple guérit toujours, la varicelle compliquée peut entraîner la mort; le pronostic est donc lié aux complications de la maladie. C'est ainsi que l'existence de l'anasarquc, de l'hématurie, de l'albuminurie, doit inspirer de sérieuses craintes; de même la gangrène des pustules, l'érysipèle, les arthrites infectieuses, etc. On doit distinguer, au point

fj. COMBY]

de vue du pronostic, les arthropathies simples (rhumatisme varicelleux) des arthrites suppurées qui seulent offrent du danger.

Quand elle évolue simplement, la varicelle ne laisse jamais de traces, elle ne marque pas le visage, elle ne défigure pas les enfants. Si les vésicules onl été excoriées et enflammées par des grattages maladroits, elles peuvent laisser des cicatrices indélébiles. Certaines localisations de l'éruption sont fâcheuses pour le pronostic; ce sont surtout les localisations oculaires, la kératite varicelleuse, quand elle aboutit à des taies désobligeantes ou nuisibles à la fonction visuelle.

Diagnostic — Le diagnostic de la varicelle, facile dans la plupart des cas, est quelquefois très délicat; et comme il est important qu'il soit fait, nous allons y insister. Avant tout, il faut savoir distinguer la varicelle de la variole, même dans ses formes les plus atténuées (variole discrète, varioloïde, etc.). Or rien de commun entre les bulles de la varicelle et les pustules de la variole.

Laissons de côté l'incubation, l'invasion, qui peuvent prêtera la controverse; tenons-nous-en à l'élément éruptif. A lui seul il permet de se faire un jugement. La variole s'annonce par des papules acuminées à base rouge et indurée, qui se terminent par des pustules arrondies, pleines on ombiliquées, ressemblant aux pustules d'acné, ou au molluscum contagiosum. La varicelle a pour elle des vésicules ou des bulles translucides, oblongués, ou arrondies, logées dans l'épiderme, n'entamant pas le derme, ayant une durée absolument éphémère.

Si la dessiccation a envahi ces éléments et les a défigurés, qu'on cherche bien et l'on trouvera, en quelque point du corps, un ou plusieurs éléments jeunes qui lèveront tous les doutes. Il suffit d'avoir vu 5 ou 6 cas de vari- 'elles typiques pour reconnaître cette maladie sans la moindre hésitation. Dans quelques cas, l'éruption varicelleuse a été si abondante et la desquamation si prononcée, que l'enfant présente de larges placards épais simulant Yimpétigo. Chez un enfant de 9 mois, observé en 1887 à l'hôpital Saint- Louis, la face était couverte de croûtes épaisses, et sur le tronc on voyait des placards semblables. S'il n'y avait pas eu, au niveau de l'avant-bras gauche, deux vésicules typiques, on aurait fait le diagnostic d'impétigo.

Ailleurs, ce sera l'urticaire vésiculeuse, le prurigo varicelliforms d'Hutchinson, qui fera naître des doutes; mais, dans l'urticaire vésiculeuse ou bulleuse, on remarquera que les vésicules, que les bulles ont pour base une surface papuleuse ou œdémateuse qui manque dans la varicelle. De plus le prurit est intense, et, à côté des éléments vésiculeux, on retrouve des lésions de grattage sans vésicules, et des placards d'urticaire simple.

Lepemphigus aigu des petits enfants, quand il se présente à nous sous forme de petites bulles, le cas n'est pas très rare, peut faire songera la varicelle. Chez une fillette de 25 mois, j'ai hésité un instant; l'enfant prise de fièvre le 20 mars, présentait le 22, à la face et au cou, des vésicules arrondies et transparentes qui rappelaient celle de la varicelle. Mais il n y avait aucune vésicule sur le reste du corps et pas trace d'énanthème. Le 24 mars, d'énormes bulles pemphigoïdes avaient pris la place des éléments

VARICELLE. 2CÔ

primitifs, et le diagnostic de pemphigus était confirmé. Mort le 8e jour de la maladie.

Le diagnostic est surtout difficile dans les cas de varicelle dite huileuse, à cause de l'énorme volume de ses éléments éruptifs ; mais, à côté des bulles géantes, on retrouvera toujours de petites bulles varicelleuses typiques.

Les hasards de la clinique m'ont mis en présence de varicelles simulant l'impétigo contagiosa, d'urticaire vésiculeuse et de pemphigus aigu simulant la varicelle ; j'ai cru devoir donner les éléments du diagnostic différentiel de ces maladies. Mais je reconnais que la seule difficulté à vaincre, la seule différenciation utile à faire, se rapporte à la variole.

Traitement et prophylaxie. — Le traitement de la varicelle, dénuée de complications, sera très simple et avant tout hygiénique. L'enfant devra garder la chambre et même le lit pendant toute la durée de l'éruption, pour deux motifs : éviter lea refroidissements qui pourraient amener quelque complication, écarter les chances de contagion pour le voisinage et les familiers de la maison.

Quand il y a de la fièvre, de l'embarras gastrique, une langue saburrale, on se trouve bien d'un purgatif et de la diète lactée; si l'albuminurie a été constatée, on maintiendra le régime lacté jusqu'à sa disparition. On protégera avec soin les vésicules contre les déchirements et les grattages en les saupoudrant de poudres inertes (lycopode, amidon, talc) additionnées de 1/10 d'acide borique. Au besoin on attachera les mains de l'enfant. Contre la stomatite varicelleuse, on prescrira les lavages à l'acide borique, au borate de soude, au chlorate de potasse (2 à 5 pour 100). S'il y a de l'ophtalmie varicelleuse, on fera quelques instillations astringentes (sulfate de zinc à 1 pour 100) et mydriatiques (sulfate d'atropine, 1 pour 500) : une goutte matin et soir dans l'œil malade. Si la gangrène envahit les vésicules, on fera des pansements à l'iodoforme, après avoir essayé les bains de sublimé et l'on stimulera l'enfant à l'aide du café, du quinquina, de l'alcool.

Quand la varicelle évolue simplement, il faut bien se garder de l'hospitaliser même quand les parents le désirent. Celte maladie est trop bénigne pour exiger l'hospitalisation qui, loin de lui être utile, pourrait lui nuire par les infections secondaires qui s'y donnent rendez-vous. C'est dire que l'isolement des varicelleux dans des pavillons séparés n'est pas indiquée; tout au plus doit-on réserver quelques chambres séparées pour les cas intérieurs qui se présentent de temps à autre dans les salles communes.

Au point de vue de la prophylaxie, il faut demander que les enfants atteints de varicelle soient exclus de l'école et ne puissent y rentrer qu'après avoir pris des bains antiseptiques pour terminer et compléter la desquamation. La durée de cette quarantaine est variable comme la maladie elle-même; dans les lycées et collèges de France, la durée de l'isolement, comptée à partir du début de l'invasion, est de 25 jours pour la varicelle. Ce délai est trop court pour les formes prolongées, à poussées multiples, trop long pour les cas simples qui terminent leur évolution en 8 ou 10 jours. La varicelle ne figure pas d'ailleurs dans la liste des maladies dont la déclaralion est obligatoire pour les médecins.

[j. cotiBr.]

SCO MALADIES INI' E GUEUSES.

PAR LE Dr COMBY

Sous le nom d'oreillons, ourles, fièvre ourlienne, parotide épidémique, on décrit une maladie générale infectieuse, spécifique, contagieuse, se localisant avec prédilection sur les glandes salivaircs (parotides, sous-maxillaires, sublinguales), et pouvant intéresser accessoirement d'autres glandes de l'économie (testicules, glandes lacrymales, thyroïde, prostate, mamelles, ovaires, etc.).

La fièvre ourlienne est essentiellement une maladie humaine ; elle est inconnue dans les autres espèces animales, elle n'a pas pris place dans la médecine vétérinaire. Un Américain, Poore, dit bien avoir vu un jeune garçon communiquer les oreillons à un chien (Neiv York médical Record, mai 1890, p. 545); mais ce fait est resté unique jusqu'à ce jour, et d'ailleurs MM. Laveran et Catrin, dans leurs tentatives expérimentales, n'ont pas réussi à communiquer les oreillons aux animaux.

Cette maladie, dont la connaissance remonte à la plus haute antiquité, a été parfaitement décrite par Hippocrate. Le père de la médecine a bien vu que les oreillons atteignaient de préférence les jeunes sujets, qu'ils ne se bornaient pas toujours au gonflement pré-auriculaire, qu'ils pouvaient descendre dans les testicules, etc. Il a insisté sur le peu de réaction générale de la maladie, sur sa bénignité et sa terminaison favorable. Après lui, et pendant des siècles, les oreillons ont été méconnus dans leur nature intime et confondus avec les parotidites simples et même avec les adénites de la région (A. Paré, Sennert, van Swiéten). J. Capuron, dans son Traité iet maladies des enfants (Paris, 1820), témoigne de cette confusion persistante: « On donne le nom d'oreillons, dit-il, au gonflement des parotides. fies sortes de tumeurs sont presque toujours produites par le travail de la dentition, par le dessèchement subit des oreilles ulcérées ou en suppuration; elles dépendent aussi quelquefois du vice scrofuleux; elles sont avec ou sans fièvre, suivant qu'elles consistent dans le simple engorgement ou dans l'inflammation des glandes. »

Cependant, au xvme siècle, quelques médecins mieux avisés apprécient plus sainement les oreillons. Hamilton (épidémie d'Ecosse, 1761) se fait une idée assez exacte de la maladie et reconnaît l'orchite ourlienne. Mangor (épidémie de Wiburg, 1775) insiste sur la contagiosité des oreillons. J. Pratolongo (épidémie de Gênes, 1752) va plus loin, car, dans une lettre à Borsieri, il tente d'assimiler les oreillons aux fièvres éruptives. Cette comparaison a été reprise par Trousseau, Peter, L. Colin, Laveran, tous par-

(') Consulter Les Oreillons, 1 vol. de la bibliothèque médicale Cbarcot-Debove, Paris, lSOj.

tisans convaincus de la spécificité des oreillons, admise aujourd'hui par tout le monde.

Ltiologie. — Les oreillons sévissent sous forme d'épidémies plus ou moins étendues; ils frappent surtout les collectivités déjeunes sujets (écoles, pensions, collèges, casernes). C'est une maladie des écoliers et des soldats; voilà pourquoi elle est décrite avec ampleur par les médecins d'enfants et par les médecins militaires ; car ce sont eux qui sont le plus souvent aux prises avec elle.

Quand on jette un coup d'oeil sur les innombrables épidémies relevées par les auteurs, on ne tarde pas à se convaincre que les oreillons sont de tous les climats et de tous les pays. Les questions de races, de climats, de chaud et de froid, de sécheresse et d'humidité, ne jouent en effet aucun rôle appréciable; la contagion seule règle l'évolution des épidémies ourliennes.

Les conditions météorologiques n'ayant aucune influence, les courants de l'atmosphère ne jouant qu'un rôle effacé dans la dissémination du mal, on conçoit que les épidémies ourliennes restent cantonnées et enfermées dans des limites étroites (une école, une prison, une caserne, une maison). Dans la même ville, toute la population infantile n'est pas menacée, toutes les écoles, toutes les pensions ne seront pas atteintes; les oreillons se localisent à un seul établissement, parfois à une seule division, à une seule classe. Dans la même garnison, tous les régiments ne seront pas envahis, toutes les casernes ne seront pas contaminées; un seul corps, une seule caserne, parlois une seule chambrée payeront tribut à l'épidémie. C'est dire que la force d'expansion des oreillons n'est pas grande et qu'elle est en tout cas bien inférieure à celle de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, de la grippe, du choléra, etc. Voici par exemple les épidémies des Demoiselles de Saint- Cyr, de l'École des cadets de Berlin, des orphelinats de Halle et de Moscou, lu collège de Strasbourg, etc., qui restent cantonnées dans ces établissements, sans en franchir les murs. Telle est la règle, qui comporte des exceptions ; car on a vu des épidémies dépasser les limites d'une ville et suivre des provinces entières.

La marche des épidémies n'est pas foudroyante, elle se fait par étapes successives, qui en prolongent la durée pendant des semaines et des mois. L'épidémie des orphelins de Moscou (1847) a atteint, en 5 mois, 200 des pensionnaires sur 500. Cette proportion est très forte, et généralement la majorité des enfants exposés à la contagion y échappent. J'ai vu bien souvent, dans mon service d'hôpital, des cas importés rester stériles, malgré l'absence de toute mesure d'isolement. Cependant la contagiosité des oreillons est indéniable; ils sont transmissibles directement d'un enfant à un autre. Sontils transmissibles aussi par des objets, par des tiers? Cela est possible, car lloth a vu une personne contracter la maladie en couchant dans le lit qu'avait occupé précédemment une autre personne atteinte d'oreillons, et il cite le cas d'un assistant de l'hôpital de Bamberg qui, après avoir donné des soins aux ourliens hospitalisés, transporta la maladie à une tierce personne habitant la ville.

Le germe des oreillons est peu volatile, peu viable en dehors de l'or^a-

[J. COJIBK]

nisme, peu transportable par conséquent.. Dans une salle d'hôpital, si les oreillons se transmettent, c'est de proche en proche, aux entants les plus rapprochés du malade, aux voisins de lit. Le transport ne se fait pas à longue distance, et l'on peut voir une épidémie s'arrêter devant une porte vitrée ou un mur peu élevé. Voici la relation qui a été donnée par Variot dans le Bulletin médical (1887) :

« Dans une des écoles municipales maternelles de la ville de Paris, 25 enfants sont atteints par les oreillons dans l'espace d'une quinzaine de jours. Les salles de cette école maternelle sont situées au rez-de-chaussée d'un grand bâtiment dont les étages supérieurs sont occupés par une autre école de jeunes filles comptant plus de 200 élèves. Une grande porte vitrée, habituellement fermée, et un mur de 2m. 50 de haut séparent la cour de l'école maternelle de la cour des grandes filles. La porte vitrée n'est ouverte que 2 ou 5 fois par jour pour les besoins du service et on la referme aussitôt Or celte clôture mince et incomplète a suffi pour limiter l'épidémie à son premier foyer et l'empêcher de gagner l'école des grandes filles. »

Les oreillons sont-ils contagieux pendant toute leur durée, ne le sont-ils qu'au début, le sont-ils encore à la fin, pendant la convalescence, etc.? Autant de questions qu'il faut chercher à résoudre par les faits. Quelques exemples rapportés par Rendu, Sevestre, et d'autres, ont montré que les oreillons étaient contagieux dès le début, et même avant l'apparition du gonflement parotidien. Un jeune enfant joue quelques heures avec un de ses petits camarades, nullement malade en apparence, mais qui, le lendemain, présentait le gonflement parotidien. Dix-huit jours après, les oreillons se déclaraient chez ce jeune sujet. Rendu, qui a observé le cas, en conclut que les oreillons peu vent se transmettre pendant la période des accidents prémonitoires qui précèdent de vingt-quatre ou quarante-huit heures la tuméfaction de la parotide. Comme dans la rougeole, la contagiosité serait surtout redoutable au début, à la période d'invasion, pour s'atténuer et s'éteindre ensuite.

Toutefois on a observé des cas de transmission à la période d'état et même pendant la convalescence. Voici ce que rapporte Rernutz (Thèse de Séta, Paris, 1869) : « Trois enfants d'une famille à laquelle je donnais mes soins eurent successivement les oreillons; je prévins les parents que la maladie était contagieuse et je leur recommandai d'isoler les malades. Au bout de six semaines, les parents me demandèrent si leurs enlants pourraient sans danger aller rendre visite à la famille de leur oncle qui était à la campagne et dont j'étais également le médecin. Ils y allèrent et communiquèrent la maladie à leurs deux petits cousins. »

Au point de vue de la réceptivité morbide, on doit tenir compte de Fàge des sujets; les nouveau-nés et les nourrissons sont rarement atteints, et c'est surtout dans la seconde enfance, chez les écoliers, que sévissent les oreillons. Une nourrice est atteinte d'oreillons (Merklen) et continue à donner le sein à son nourrisson; non seulement la sécrétion lactée ne se tarit pas, mais encore l'enfant échappe à la contagion.

Sur 75 cas de l'épidémie de Genève (Gaz. mèd. de Paris, 1850), Rillict et Lombard ont relevé l'âge des sujets: