AGE NOMBRE DE CAS

De 0 a 2 ans 0

Total 75

D'après ce tableau, on voit que la maladie est exceptionnelle dans le premier âge et dans la vieillesse, et que la grande majorité des cas s'est rencontrée entre cinq et quinze ans. Telle est la règle, le chapitre des exceptions sera court.

V. Gautier (Revue médicale de la Suisse Romande, 1885) a vu un nouveau-né contracter la maladie de sa mère ; mais le gonflement ne porta que sur les glandes sous-maxillaires. Le Dr Human, que cite M. d Heilly dans le Dictionnaire de Jaccoud (article Oreillons), rapporte un fait de contagion intra-utérine : une femme de 45 ans est prise d'oreillons au 8e mois de la grossesse; elle accouche avant terme et, le lendemain, l'enfant présentait un gonflement de la région parotidienne gauche, et poussait des cris dès qu'il ouvrait la bouche; le gonflement augmenta pendant deux jours encore, puis disparut.

On a dit que les oreillons avaient une prédilection marquée pour le sexe masculin, et que les collèges de garçons étaient plus souvent atteints que les pensionnats de filles. C'est une opinion qu'explique la prédominance des agglomérations de garçons sur celles de filles. En réalité, la contagion seule explique la propagation des oreillons et le sexe ne lui oppose aucune barrière.

Comme la plupart des maladies infectieuses, les oreillons ne récidivent pas, une première atteinte confère l'immunité généralement pour toute la vie. Mais cette règle comporte des exceptions bien mises en relief par nos confrères de l'armée (Jacob, Nimier, Antony, Catrin, etc.). Sur 157 cas personnels, Catrin a noté 9 récidives et 2 rechutes (ces dernières après 18 jours et 5 mois). Les récidives ont été séparées par des intervalles d'un an (1 cas), 2 ans (2 cas), 4 ans (5 cas), 5 ans (1 cas), 7 ans (1 cas), 10 ans (1 cas). Catrin déclare avoir relevé une cinquantaine de cas de récidives vraies, chiffre minime comparé aux milliers de cas des statistiques militaires. Chez les enlants, d'après mes recherches personnelles, les récidives seraient encore plus rares que chez les adultes. Le Dr Albert (Revue de médecine, 1895) a vu des trompettes présenter des rechutes répétées aboutissant à une forme chronique d'oreillons. Ces rechutes avaient sans doute pour cause les efforts occasionnés par les instruments à vent dont ces hommes étaient obligés de jouer.

Bactériologie des oreillons. — La nature infectieuse des oreillons s'est

[J. COMBY]

vivement éclairée depuis quelques années par la bactériologie. En 1881, Capitan et Charrin, ayant examiné plusieurs élèves de l'Ecole polytechnique, ont trouvé six fois, dans le sang et la salive, de nombreux microbes, sphériques pour la plupart, quelquefois allongés en bâtonnets mobiles (Société de Biologie). Après eux, Ollivier, Boinet décrivent des microbes analogues (Académie de médecine. — Lyon médical, 1885). Bordas (Société de Biologie, 1889) a fait des cultures avec le sang provenant de malades atteints d'oreillons et obtenu en 8 heures un bacille parfois renflé à ses extrémités, prenant la forme d'un S ou d'un V, qu'il nomme bacilhis parotidis. MM. Laveran et Catrin ont repris ces recherches et obtenu des résultats plus précis. Ils ne se contentèrent pas d'examiner le sang, mais la sérosité parotidienne et péri-parotidienne, la sérosité testiculaire, celle de certains œdèmes, le liquide articulaire dans quelques cas de rhumatisme ourlien (Société de Biologie, 1895. — Gazette des hôpitaux, 1895). Sur 92 malades, ils ont eu 67 résultats positifs; 59 fois sur 56 cas, ils ont eu des cultures pures en ponctionnant les parotides. Le liquide orchitique a presque toujours donné des résultats positifs, 12 fois sur 16; le liquide des oedèmes ourliens a donné 3 résultats positifs sur 5 cas, et la sérosité d'une arthrite ourlienne du genou a cultivé '2 fois sur 2. Le sang des ourliens, au moment de la fièvre, a donné, 10 fois sur 15, les mêmes microbes. Les microbes ont été retrouvés dans le sang 15 jours et même 5 semaines après la guérison, jamais après 1 mois. Voici les caractères de ces microbes : microcoques associés par 2 (diplocoques), plus rarement par 4, ou en zooglées; dimensions, 1 \j. à 1 \i. 5; mobilité restreinte; ils prennent facilement les couleurs usuelles, mais pas le Gram; ils se cultivent dans le bouillon à 55 degrés, sur gélatine, sur gélose, etc. Inoculations négatives chez les animaux.

Jusqu'à plus ample informé et malgré les recherches de Letzerich dans l'urine des ourliens, qui auraient abouti à la découverte d'un bacille plus court et plus large que celui de l'influenza, il faut considérer le diplocoque de MM. Laveran et Catrin comme le microbe pathogène des oreillons.

Dans une note présentée à l'Académie des sciences (9 novembre 1891), M. Griffiths annonce qu'il a trouvé dans les urines des malades atteints d'oreillons, une ptoniaïne encore mal définie, mais qui ne se retrouverait pas chez les enfants sains.

Anatomie pathologique. — On n'a que très rarement l'occasion de faire des autopsies d'oreillons, et l'on en est réduit à des conjectures sur les lésions de la parotide et des autres glandes. Virchow admet, dans les oreillons, l'existence d'une parotidite analogue à celle des maladies infectieuses; elle serait primitivement canaliculaire dans les deux cas : mais, clans 1 une, le catarrhe serait simple; dans l'autre, il aboutirait à la suppuration. Trousseau pensait qu'il n'y avait dans les oreillons que de la fluxion sanguine. de l'hypérémie ; et il opposait cette congestion ourlienne à la véritable parotidite secondaire aux maladies générales. M. Jacob, chez un soldat emporte par l'œdème de la glotte, au cours des oreillons, a vu que les glandes salivaires n'étaient pas augmentées de volume, mais que leur atmosphère celluleusc était remplie d'une sérosité verdâtre, gélatineuse, transparente,

OREILLO: S. 271

donnant au tissu la consistance lardacèe. Ranvier, au microscope, n'a pas trouvé de lésions inflammatoires; épithélium des canaux salivaires intact, pas de prolifération cellulaire, œdème de la glotte et du tissu cellulaire péri-parotidien, sans œdème inter-acineux. Cet examen histologiquc montre dcnc que, au point de vue anatomique, les glandes salivaires sont très légère ment touchées, et que l'inflammation, tant des éléments glandulaires que du tissu interstitiel, n'est pas accusée.

Reclus a eu l'occasion d'étudier une fois l'atrophie ourlienne du testicule: il a trouvé cet organe mou et flasque, trop petit pour l'albuginée qui l'entourait, anémié, pâle; à la coupe, les tubes séminifères étaient grêles et fragiles. L'examen histologique, pratiqué par Malassez, a montré : vaisseaux sains, tissu conjonctif normal et non épaissi, tubes séminifères diminués de volume et transformés en cordons pleins (plus d'épithélium, tunique interne épaissie). Cette sclérose parenchijmateuse du testicule équivaut à la suppression fonctionnelle de l'organe.

Dans le sang, Quinquaud a vu l'urée un peu augmentée, l'hémoglobine normale, l'albumine descendant à 65 grammes pour 1000, la fibrine à 5 ou 5 grammes, les matériaux de désassimilation s'élever à 8, 12, 14 grammes.

En somme, ces lésions n'ont rien de spécifique et leur étude, l'occasion faisant défaut, n'est qu'ébauchée.

Symptômes. — Avant l'apparition des symptômes caractérisques, on a constaté, non seulement des prodromes plus ou moins vagues, mais aussi une période assez longue d'incubation latente, pendant laquelle le germe pathogène cultive sans bruit dans le milieu organique.

Incubation. — L'incubation des oreillons est relativement très longue, plus longue assurément que dans n'importe quelle fièvre éruptive. La durée moyenne de celte période est de 5 semaines, 19, 20, 21 jours. Quelquefois l'incubation est raccourcie, d'autre fois elle est prolongée au delà de 24, 25, 26 jours. Hénoch fait osciller la période d'incubation entre 14 et 22 jours; Rilliet, entre 8 et 26 jours; Pearse, Roth la fixent à 18 jours. Sur 29 cas favorables à la recherche chronologique, Rilliet et Lombard indiquent, pour la durée de l'incubation, les chiffres suivants :

8 jours. . . 1 cas

En somme, tous les auteurs s'accordent pour attribuer aux oreillons, dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, une incubation dépassant 18 jours.

Prodromes. — L'invasion des oreillons est généralement des plus insidieuses, le gonflement parotidien attirant l'attention avant qu'aucun trouble de la santé générale n'ait mis sur la voie du diagnostic. Cependant un observateur avisé et prévenu pourrait saisir une phase prodromique annoncée par de la fièvre, de l'anorexie, de la courbature, etc. Barthez et Sanné, dans une épidémie de pension ayant atteint 250 enfants sur 540,

y aoriBYi

ont noté les prodromes dans la moitié des cas. Sur 157 cas, Catrin a relevé 102 fois des symptômes prodromiques :

44 fois Malaise avec frissotis.

58 — . . Malaise sans frissons.

41 — Sueurs nocturnes.

14 — . Épistaxis.

18 — Bourdonnements.

8 — . . . . Otalgies.

15 — Arthralgies.

4 — Herpès labial.

2 — ... Syncopes.

11 insiste surtout sur la fièvre et sur l'angine qui, en effet, précède souvent les oreillons.

31 fois Grosses amygdales.

26 — Rougeur du pharynx.

51 — . . . . Rougeur et grosseur des amygdales.

10 — . . . . . . Angine pultacée.

Parmi les symptômes prodromiques qu'il m'a été donné d'observer, je signalerai l'otalgie unilatérale ou bilatérale, précédant de 12 ou 24 heures le gonflement parotidien; la somnolence, la céphalée, l'épistaxis.

Voici quelques exemples de cette invasion parfois bruyante et très douloureuse :

1° Un garçon de 11 ans 1/2 est pris de douleurs dans l'oreille gauche, assez vives pour empêcher le sommeil ; puis un gonflement apparaît au niveau de la région parotidienne droite ;

2° Une fdle de 10 ans présente, en même temps que du trismus, un gonflement parotidien gauche; ce gonflement a été précédé, depuis 5 jours, de somnolence, avec fièvre, rougeur de la face, anorexie, céphalée; le second et le troisième jour l'enfant a saigné du nez ;

5° Un jeune garçon de 5 ans, frère de la précédente, a, depuis 2 jours, une otalrjie qui le fait beaucoup souffrir et l'empêche de manger; le gonflement est déjà visible ;

4° Un petit garçon de 6 ans, 1/2, frère des précédents, aurait eu les oreillons il y a 15 jours, et la maladie aurait été annoncée par des douleurs d'oreilles assez violentes pour lui arracher des cris

La fièvre peut être fort vive avant toute localisation glandulaire, et le Dr Audigé a vu un enfant atteint, deux jours avant le gonflement parotidien, d'un état fébrile intense (40 degrés) faisant craindre une fièvre éruptive. Mais ces prodromes bruyants sont rares et le plus souvent les enfants n ont rien présenté d'appréciable avant le gonflement parotidien caractéristique, qu'il nous faut étudier avec soin.

Gonflement des glandes salivaires (parotides, sous-maxillaires, sublinguales). Les glandes parotides sont presque constamment touchées par les oreillons, au point que le diagnostic est basé sur la présence ou 1 absence du gonflement parotidien. Sans gonflen ent parotidien, impossible de parler d'oreillons, à moins qu'on n'observe en pleine épidémie et que les cas

frustes soient éclairés par les cas bien dessinés. Le gonflement est d'autant plus frappant qu'il déforme le visage et donne aux enfants un aspect ridicule qui ne saurait passer inaperçu. Il occupe exactement la région pré-auriculaire, répondant à la loge parotidienne, c'est-à-dire à l'espace anguleux qui sépare l'apophyse mastoïde de la branche montante du maxillaire. La peau est épaissie, lisse au toucher, douloureuse à la pression, les mouvements des mâchoires sont limités par la douleur et quelquefois par une contracture réflexe qui mérite bien le nom de trismus.

De la région parotidienne, le gonflement, qui intéresse à la fois le derme et l'hypoderme, s'étend aux parties voisines, sans changement de coloration, ce qui fait écarter d'emblée le diagnostic d'érysipèle.

Il est rare qu'une seule parotide soit prise, — les oreillons ri ont pas de singulier, disait Bouchut — mais les glandes ne sont pas envahies simultanément, à 1, 2, parfois 3 jours d'intervalle. Dans l'épidémie de Genève, la proportion de l'oreillon simple à l'oreillon double a été de 1 à G et la proportion des oreillons successifs aux oreillons doubles d'emblée de 3 à 1 . Rilliet, qui donne ces chiffres, distingue trois degrés dans le gonflement :

1° Tuméfaction légère et molle altérant peu la physionomie et pouvant échapper; 2° Saillie bien évidente de la région parotidienne, peu tendue et parfois un peu rouge ; 5° Gonflement énorme défigurant les enfants, débordant sur les parties voisines, sur le cou, allant jusqu'à la clavicule.

Chez, un jeune enfant, que j'ai vu, l'engorgement des glandes et la congestion œdémateuse périphérique étaient tels que les deux gonflements parotidiens se rejoignaient sur la ligne médiane, formant un triple menton des plus gênants et des plus disgracieux. Dans ce cas, horrible à voir, toutes les glandes salivaires étaient prises et peut-être aussi les glandes lymphatiques. La pression est plus ou moins douloureuse suivant le cas ; Rilliet signale des points particulièrement sensibles : 1° au niveau de l'articulation temporomaxillaire; 2° au-dessous de l'apophyse mastoïde; 5" au niveau de la glande sous-maxillaire. Il n'y a que peu d'endolorissement spontané, mais plutôt de la gène, de la raideur, une sensation d'empâtement qui se révèlent surtout quand l'enfant parle, mange, bâille, rit, c'est-à-dire quand il fait mouvoir sa mâchoire inférieure.

Dans quelques cas, j'en ai vu des exemples après Rilliet, il y a un véritable trismus réflexe, les dents sont serrées les unes contre les autres et l'on est obligé d'alimenter les enfants avec un biberon ou un chalumeau. Les liquides seuls peuvent être déglutis. Sans être ainsi tétanisées, les mâchoires peuvent être assez entravées pour altérer la prononciation d'une manière frappante. Une fillette de 10 ans présente le 8 juin 1892 un gonflement de la parotide gauche. Le 10 juin, quand je la vois, l'enfant n'ouvre la bouche qu'avec peine, et parle entre ses dents.

Le gonflement œdémateux ne se propage pas seulement en bas, vers le cou, il peut gagner les parties supérieures de la face, les paupières, les conjonctives, la cavité orbitaire : œdème palpébral, chémosis, exophtalmie. MM. d'IIcilly, Karth admettent, en pareil cas, la participation de la glande lacrymale. Hénoch, ayant noté la dilatation des veines temporales et péri-

MAI.ADItS DE L'ESFANCE. I. 18

[J. COMBY ]

orbitaires, admet une compression de la veine faciale par la parotide engorgée. En général, le gonflement des parotides évolue rapidement; il atteint son acmé en 2 ou 5 jours, puis décroît pour disparaître entièrement en 8 jours; il peut être plus fugace, il peut être aussi plus persistant, sans parler des rechutes qui peuvent retarder la délitescence, et de l'intervalle plus ou moins long qui sépare l'envahissement successif des deux parotides et fait varier le terme du gonflement.

Il n'est pas rare de voir le gonflement, après les parotides, gagner les glandes sous-maxillaires. On peut même observer, à titre d'exception, la limitation du gonflement à ces dernières glandes, sans participation aucune des parotides. Amodru, dans une épidémie de pension qui frappa 19 jeunes fdles, constata 4 fois les oreillons sous-maxillaires. J'ai vu de mon côté un cas dans lequel le gonflement était limité à ces glandes, et un autre cas dans lequel il persistait à leur niveau, après avoir abandonné les parotides. On me conduit, le 20 novembre 1892, une fdlette de 4 ans 1/2 prise depuis l'avant-veille de fièvre et d'anorexie, et présentant depuis la veille une sorte de fluxion dentaire ; je constate une tuméfaction bilatérale, plus prononcée à gauche qu'à droite, et je sens, sous le maxillaire inférieur, un corps ovalaire gros comme une amande, qui ne peut être que la glande sous-maxillaire. Parotides intactes. Chez une autre fillette de 9 ans, observée la même année, le gonflement avait commencé par la glande sous-maxillaire droite, pour s'étendre à la parotide du même côté, et, quatre jours après, à la parotide et à la sous-maxillaire gauches. Au huitième jour, je constatai l'engorgement persistant des deux sous-maxillaires, le retour à l'intégrité de la parotide droite, un reste de tuméfaction molle de la parotide gauche. Le gonflement sous-maxillaire était douloureux à la pression et à la mastication ; l'enfant ouvrait difficilement la bouche et ne déglutissait qu'avec peine. Au premier abord, on songeait à une fluxion dentaire, mais les dents étaient saines et les ganglions intacts. Il y avait donc, dans ce cas, localisation primitive et principale des oreillons sur les glandes sous-maxillaires.

L'oreillon siib-lingual est beaucoup plus rare que l'oreillon sousmaxillaire. Le 50 novembre 1892, j'ai vu une fillette de 11 ans prise, la veille, après des malaises vagues, d'un gonflement sus-hyoïdien, arrondi, rénitent, peu douloureux à la pression. D'après les parents, ce' gonflement aurait été accompagné d'une légère boursouflure des régions parotidiennes et sous-maxillaires. Mais, au moment de mon examen, cette boursouflure n'existait plus, et la tuméfaction du plancher buccal attirait seule l'attention.

Sous le nom de sub-glossite, Hénoch a décrit un gonflement analogue du plancher de la bouche, avec refoulement de la langue en haut, saillie en bas de la région sus-hyoïdienne, salivation abondante. Cette sub-glossilc ou oreillon sub-lingual, se terminait par résolution en 7 ou 8 jours.

État de la muqueuse bucco-pharyngée, sécrétion salivaire. — Ordinairement, l'examen de la muqueuse buccale ne révèle rien d'anormal; mais, dans quelques cas, on a noté un gonflement avec rougeur, un érythème, une congestion que certains auteurs ont rangée à coté des enanthèmes des fièvres éruptives. Cet érythème envahit parfois le voile du

palais, les amygdales, le pharynx, et il n'est pas rare de voir l'angine érythématcusc, l'angine pultacée précéder d'un, de deux, de plusieurs jours, le gonflement parotidien. Bouchut dit que, si l'on parvient à faire ouvrir la bouche des enfants, on trouve la muqueuse de l'isthme du gosier ou du pharynx rouge, tuméfiée et offrant les traces d'une inflammation érythémateuse bien prononcée. Barthez et Sanné ont noté l'amygdalite et la pharyngite 50 fois sur 250 cas. J'ai vu, en 1895, un garçon de 9 ans présenter, trois jours avant l'apparition des oreillons, une angine diphtéroïde à streptocoques.

Jourdan, qui a vu l'angine ourlienne 19 fois sur 61 cas (épidémie de Dax, 1878), a noté, après la cessation des symptômes, une atrophie des amygdales, qu'il compare à l'atrophie testiculaire consécutive aux orchites ourliennes.

Il est probable que, si l'on examinait systématiquement la gorge de tous les enfants atteints d'oreillons, on trouverait très fréquemment une angine plus ou moins accusée. L'angine ourlienne est incontestable et incontestée.

Il n'en est pas de même de la stomatite ourlienne dont Guéneau de Mussy a voulu faire un véritable énanthème. Jobard a insisté sur la rougeur de la muqueuse buccale et le dépouillement de la langue. J. Moursou, Granier ont vu l'orifice du canal de Sténon entouré d'un bourrelet rouge et saillant, ce canal lui-même donnant la sensation d'un cordon épais et dur. M. Laveran met en doute ces altérations. M. Guéneau de Mussy (Clinique médicale, tome II) est très explicite :

« Les oreillons, comme l'a si judicieusement remarqué Trousseau, offrent les plus grandes analogies avec les fièvres éruptives; et si mes observations personnelles ne m'ont pas fait illusion, ce rapprochement deviendrait plus étroit encore par la coexistence d'un état congestif, avec tuméfaction de la muqueuse buccale, plus accusée vers les dernières molaires, vers la face interne des joues, autour de l'orifice du canal de Sténon, dans la partie antérieure de la voûte palatine, et qui m'a paru constituer un véritable énanthème, et être sur le système tégumentaire la manifestation de cette maladie. » Et il ajoute en note qu'il a retrouvé ces caractères dans trois cas d'oreillons, l'un de ces cas affectant les glandes sous-maxillaires et sub-linguales, à l'exclusion des parotides.

J'ai vu, chez cinq enfants, des manifestations buccales analogues à celles que Guéneau de Mussy a mises en relief. 1° Une petite fille de 9 ans a présenté une rougeur très vive de la muqueuse buccale, surtout au niveau des gencives, avec salivation abondante. Chez elle, le gonflement parotidien était colossal et la région sous-mentonnière était prise. 2° Un petit garçon de 4 ans, observe la même année (1888), présentait aussi un gonflement excessif débordant sur le cou. La muqueuse buccale était rouge, gonflée et recouverte d'enduits pultacés au niveau des gencives et de la face interne des lèvres; elle saignait facilement et l'écoulement de la salive était notable. Cette stomatite érythémalo-pultacde ourlienne a cédé rapidement avec la fluxion parotidienne. Ces deux cas ont été publiés dans la Revue mensuelle des maladie* de l'enfance (1888), et résumés dans mon livre sur les Oreillons (Paris 1895). 3" Une petite fille de 7 ans entre dans mon service de

[J. COMBY .]

l'hôpital Trousseau, le 21 avril 1895, avec une température de 40 degrés; le lendemain, elle avait un gonflement des régions parotidiennes, qui se propagea bientôt aux glandes sous-maxillaires. L'examen de sa bouche nous a montré un érythème très prononcé de la muqueuse avec gonflement, enduit pultacé, fétidité de l'haleine, et enfin saillie manifeste au niveau de l'embouchure du canal de Sténon. 4° Un petit garçon de 11 ans 1/2, observé le 17 juin 1892, fut pris d'otalgie droite, puis d'engorgement parotidiendu même côté. Dans ce cas d'oreillon unilatéral, l'examen de la bouche c montré, autour de l'orifice du canal de Sténon droit, une rougeur assez forte de la muqueuse dans un rayon de 10 millimètres environ; du côté gauche (côté sain), cet érythème faisait défaut. 5° Une fillette de 15 ans 1/2 est prise le 6 janvier 1894 d'un gonflement de la parotide gauche entravant la mastication. Quand l'enfant mangeait, la glande augmentait de volume. Le 9 janvier, la glande sous-ma tillaire droite est prise (oreillons parotidien et sous-maxillaire croisés). Le 10 janvier, je constate, du côté de la bouche, autour du conduit de Sténon gauche, une écume salivaire abondante, avec rougeur vive dans l'étendue d'un centimètre. Rien de pareil du côté droit.

Tels sont les faits, assez rares d'ailleurs, qui pourraient étayer l'énanthème ourlien de Guéneau de Mussy.

Dans une maladie qui atteint si manifestement les glandes de la salive, la sécrétion de ce liquide ne saurait rester indifférente. Rilliet, Laveran n'auraient observé ni salivation exagérée, ni sécheresse de la bouche. Bouchut admet la sécheresse : « Dans les cas où il n'y a qu'un seul oreillon, la sécheresse n'existe que du côté affecté. Comme je l'ai fait connaître, le canal de Sténon est parfois gonflé, dur et oblitéré, ce qui produit la rétention salivaire. » Trousseau croyait aussi à cette suspension de l'écoulement salivaire, quand il disait que le malade était obligé de boire sans cesse en mangeant, l'insalivation n'ayant pas lieu. Pour ma part, sans nier la diminution de la salive et la sécheresse de la bouche, notées par un grand nombre d'auteurs, j'avoue avoir rencontré bien plus souvent l'exagération de la sécrétion salivaire : les enfants salivent beaucoup, jusqu'à en être incommodés. MM. Simon et Prautois ont même vu l'hypersécrétion salivaire survivre à la résolution des glandes, et céder à l'administration de l'atropine.

Ayant eu la patience d'examiner, avec le papier de tournesol, la réaction de la salive, dans un très grand nombre de cas, il m'a semblé que cette réaction était plus souvent acide que neutre. J'ai cru même, entraîné par le hasard des séries, que l'acidité était constante; mais je dois dire que, parla suite, j'ai rencontré des salives neutres.

Quelles que soient les modifications qu'on observe du côté de la gorge, du côté de la bouche, du côté de la fonction salivaire, leur importance est minime et leur durée est courte. La marche de Vénanthème, si énanthème il y a, est parallèle à celle des fluxions glandulaires, et sa valeur clinique est restreinte.

Symptômes généraux. — La réaction générale est variable suivant les cas; mais elle est le plus souvent modérée. La fièvre est, pour ainsi dire, constante, quand on emploie systématiquement le thermomètre. Les enfants,

si peu atteints qu'ils le paraissent, éprouvent du malaise, de l'anorexie ; ils cessent de manger, boivent plus que d'habitude, et présentent parfois des vomissements. Quelques-uns ont de l'insomnie, de l'agitation nocturne, des cauchemars, du délire, très exceptionnellement des convulsions. En somme, il s'agit d'une maladie générale et l'on conçoit que le tableau clinique, même en dehors de toute complication, soit assez chargé. Cependant, il faut retenir que, dans bien des cas, les symptômes généraux sont peu accusés, et que les enfants ne sont pas arrêtés par les oreillons; ils continuent à se lever, à sortir, à fréquenter l'école, jusqu'à l'apparition du gonflement parotidicn.

Chez les enfants, dans l'immense majorité des cas, les oreillons évoluent simplement et rapidement, sans complications, sans surprises fâcheuses; tout se résout en quelques jours, en une semaine, sans convalescence laborieuse; la maladie terminée, tout est fini, l'enfant revient immédiatement à la santé. Rilliet dit bien : « J'ai vu plusieurs malades qui, au bout de 15 jours à 5 semaines, n'avaient pas repris leur santé habituelle, et étaient étonnés qu'une maladie aussi légère eût pu produire un si grand abattement. » Mais cela ne s'applique que rarement aux enfants. Dans quelques cas cependant, l'invasion est si brutale, la température si élevée, qu'on peut croire à une fièvre éruptive, à la fièvre typhoïde, à la grippe, etc.; mais l'erreur n'est pas de longue durée. La fièvre semble suivre la fluxion parotidicnne, diminuant avec elle, se rallumant quand elle réapparaît. Elle peut se juger par des sueurs profuses, par de la polyurie, par un ralentissement du pouls avec arythmie plus ou moins marquée; à ce moment, l'hypothermie peut se montrer passagèrement, le thermomètre marquant 56 degrés et même 55 degrés dans le rectum. L'hypothermie se rencontre surtout dans les cas compliqués d'orchite, et elle peut alors être accompagnée de symptômes typhoïdes, d'accidents méningitiques.

Les oreillons se terminent par résolution après un cycle fébrile unique de 7 à 8 jours; mais la durée, habituellement courte, peut être allongée par des rechutes. Sur 250 cas, Barthez et Sanné ont relevé 20 rechutes séparées par des intervalles de 10 jours à 5 semaines; il y eut 5 rechutes dans 5 cas.

Les glandes reviennent à leur volume normal, sans laisser à leur suite de gonflement, d'induration, de phlegmasie sous-cutanée ou ganglionnaire. On a soutenu que les oreillons ne suppuraient jamais. Certainement la suppuration est exceptionnelle, mais elle existe, surtout chez les adultes; les enfants ne présentent presque jamais d'oreillons suppures. Le microbe de Laveran et Catrin n'est pas pyogène, et si la glande parotide suppure, cela tient à une infection secondaire, à une invasion streptococcique ou staphylococcique par les conduits salivaires. L'antisepsie buccale préviendrait cette complication. On ne peut qu'être étonné de lire, dans la relation de l'épidémie d's Demoiselles de Saint-Cyr (Dionis, Cours d'op. de chir., Paris, 1775), que les oreillons se terminèrent presque tous par la suppuration. Fcrrand a rapporté un cas sujet à contestation (Société méd. des hôpitaux, 1888) : Un enfant de 7 ans est pris de fièvre, puis de roséole sans catarrhe.

27g MALADIES INFECTIEUSES.

Au bout de 6 jours, gonflement sous-maxillaire; 8 jours après, gonflement parotidien. La fluctuation se manifeste au niveau de l'angle de la mâchoire du côté droit, et du pus s'écoule à l'incision ; puis la fluctuation gagne le côté gauche, et on fait sortir du pus par une seconde incision. L'examen bactériologique a montré des streptocoques. En résumé, la suppuration n'est pas une terminaison naturelle des oreillons ; c'est une complication, une infection secondaire des plus rares.

Localisations extra-salivaires, métastases, complications. — Si les oreillons se bornaient toujours aux glandes salivaires, leur histoire serait simple et d'un médiocre intérêt. Mais il n'est pas de maladie aussi irrégulière dans sa marche, aussi fertile en localisations étranges et en complications imprévues. On sait bien comment l'oreillon débute, on ne sait jamais d'avance s'il finira sans incidents et sans alertes. C'est une maladie protéiforme et à surprises. Je vais passer en revue ses différentes localisations. qu'on considérait autrefois comme des métastases, en les suivant appareil par appareil.

Localisations sur l'appareil génital et ses annexes (orchite, ovarile, mammite, etc.). — L'orchite ourlienne, bien observée par Hippocrate, est rare chez les enfants dont l'appareil génital sommeille et n'a pas encore acquis son plein développement et ses aptitudes fonctionnelles. Hénoch n'a jamais vu le testicule se prendre, chez les enfants, à la suite des oreillons; je n'ai pas été plus heureux que lui. Rilliet n'a pas vu l'orchite ourlienne au-dessous de 14 ans, mais Barthez et Sanné l'ont vue 5 fois à 12 ans, et 7 fois entre 15 et 17 ans, sur 250 cas. Debize cite un garçon de 13 ans qui, après une tuméfaction de la parotide accompagnée de fièvre forte (40 degrés) et délai typhoïde, présenta, une orchite droite. Un enfant de 11 ans, observé par le D' Fr. Arnaud, est pris d'oreillons le 8 juin; le 15, au moment de la résolution, il éprouve une douleur violente au niveau du testicule et de l'épididyme droits avec irradiation vers le pli de l'aine, gonflement et induration du testicule et du cordon ; les symptômes simulent la péritonite ou l'étranglement herniaire, le pouls est petit, le faciès abdominal (vomissements porracés, ventre affaissé, constipation, lipothymies, douleur atroce à la pression du testicule droit). Le même jour, douleur au coude et au genou droit, léger épanchement dans le genou. Le lendemain, le testicule gamin: est pris et le péritonisme s'accentue. Douleur lombaire gauche avec œdème au niveau du carré des lombes. Urines normales. Le lendemain soir, atténuation des symptômes précédents, mais crise dysentériforme (coliques, téiiesme, selles sanglantes et membraneuses). Le 20 juin, érythème ortie du dos des mains avec douleurs aux poignets. Le 25, vomissements, syncope, taches, papules, placards érythémateux sur les membres et le tronc, nodules, etc. Le 27, nouvelle poussée d' érythème noueux, puis desquamation. Guérison avec atrophie testiculaire constatée 5 mois après.

L'orchite ourlienne a été observée à 9 ans par Fabre (de Commentrv). à 4 ans, par de Cérenville (de Lausanne). Donc l'orchite ourlienne n'est pu inconnue dans l'enfance ; il faut y penser, la rechercher avec soin et surveiller, après la guérison, l'état du testicule. En général, l'oichite succède a

l'engorgement de la parotide, et s'annonce par un mouvement fébrile intense avec délire, agitation, accidents méningitiques ou typhoïdes.

Chez les militaires, l'orchite se montre une fois sur 5 cas en moyenne, et s'accompagne très fréquemment d'atrophie, avec parfois impuissance, infécondité, féminisme, etc. L'orchite peut exister seule (oreillons frustes), ou précéder l'engorgement des glandes salivaires, ce qui peut rendre le diagnostic difficile et incertain. En général, c'est le corps du testicule qui est atteint (orchite parenchymateuse) ; mais l'épididyme est loin d'être toujours respecté.

Après le testicule, le plus souvent atteint, on peut voir les autres parties de l'appareil génital participer au processus ourlien. J'ai retrouvé la prostatite signalée par Gosselin. Sur 10 orchites observées par Barthez et Sanné dans une épidémie scolaire, 5 enfants présentèrent un écoulement uréthral jaunâtre et visqueux (uréthrite).

Chez les filles, on a noté l'ovarite ourlienne manifestée par de la rénitence, de la douleur, du gonflement au niveau des fosses iliaques. Une fillette de 11 ans, observée par le Dr Vogt, éprouve, vers le 5e ou le 4e jour de ses oreillons, une douleur très vive dans la région ovarienne droite. On trouve une tumeur grosse comme une châtaigne, mobile, sensible à la pression, au-dessus du ligament de Poupart. Un purgatif ne fait pas disparaître cette grosseur qui persiste jusqu'au 9e jour de la maladie.

On a observé également la bartholinite, le gonflement des grandes lèvres, sans parler de l'uréthrite, de la vaginite, des métrorragies plus incertaines.

Les glandes mammaires ont été prises dans quelques cas : une fille de 15 ans, observée par Travel, a les oreillons; le 5e jour, les parotides étant encore empâtées, les seins deviennent douloureux; guérison le 7e jour. Rizet, à Arras, a vu une petite fille de 5 ans présenter un engorgement mammaire très net au cours des oreillons. La mastite ourlienne n'est pas propre au sexe féminin, elle peut se rencontrer chez les garçons.

Localisations glandulaires exceptionnelles (corps thyroïde, "lande lacrymale, etc.). — Une fillette de 12 ans, observée par le Dr Guelliot, de Reims (Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1893), présente, après le gonflement parotidien, un gonflement en fer à cheval au-devant du cou. Le lobe droit du corps thyroïde est gros comme un œuf de pigeon un peu allongé, le lobe gauche est moins gros; on le saisit aisément entre les doigts; pas d'œdème périphérique, pas de douleur à la pression, pas de fièvre. Il s'agit bien d'une fluxion du corps thyroïde. Au bout de quelques jours, le corps thyroïde revient à son état normal en même temps que les oreillons disparaissent. Cette localisation des oreillons sur la glande thyroïde est des plus rares ; il en est de même de la localisation lacrymale qui a été observée par Kartb, Dor, Hirchsberg, Marc Dufour, Adler, etc. En pareil cas on voit Tune ou les deux paupières supérieures gonflées, et on sent, à travers l'œdème périphérique, un noyau plus dur répondant à la glande lacrymale (Dacryo-adénite ourlienne).

Complications rénales. — Les manifestations rénales des oreillons sont

[J. COMBY.]

relativement fréquentes, et la néphrite ourlienne est admise par tout le monde. Pratolongo, au siècle dernier, avait vu l'anasarque succéder à certains oreillons, et i! avait montré sa similitude avec l'anasarque scarlatineuse. L'albuminurie, quand on la recherche systématiquement au cours et au décours de la maladie, se montre avec une grande fréquence (30 pour 100 d'après Catrin). Elle peut se montrer à tout âge, chez les enfants comme chez les adultes.

M. Croner (Soc. de méd. de Berlin, 1884) a rapporté une observation de néphrite ourlienne chez un garçon de 6 ans. Quinze jours après le début des oreillons, on remarque un œdème des paupières, des pieds et des mains avec ascite légère. L'urine rendue est peu abondante, hémorragique et albumineuse. Six jours après cette poussée de néphrite qui s'était dissipée, la fièvre se rallume, les ganglions angulo-maxillaires gauches se tuméGent avec le tissu cellulaire qui les entoure, l'urine redevient sanglante et albumineuse. Les ganglions du côté droit se prennent à leur tour, l'albuminurie persiste encore pendant cinq semaines, et l'enfant finit par guérir; mais la maladie, ainsi compliquée de néphrite, n'avait pas duré moins de 2 mois.

Dans les cas, heureusement rares, de néphrite ourlienne mortelle, on a trouvé les reins volumineux, altérés dans leurs épithéliums canaliculaires et dans leur tissu interstitiel (mélange de néphrite parenchymateuse et de néphrite interstitielle). D'ordinaire, l'albuminurie ourlienne n'a aucune gravité; d'après Bézy, elle pourrait atteindre, au cours d'une épidémie, des enfants indemnes de tout gonflement des glandes salivaires.

Complications cardiaques. — On a décrit, dans les oreillons, une péricardite et une endocardite, qui, pour être dénommées ourlienne!, doivent s'observer chez des sujets non infectés préalablement par le rhumatisme ou par une maladie à localisation cardiaque. Quand on verra, chez un enfant atteint d'oreillons, un souffle systolique se montrer à la base ou même à la pointe du cœur, on ne devra pas trop se hâter de porter le diagnostic d'endocardite, car l'état fébrile compliqué d'anémie peut donner lieu parfois à des souffles inorganiques éphémères. Ces réserves faites, je rappellerai que M. Jaccoud a décrit l'endo-péricardite ourlienne, et qu'il a vu cette complication guérir rapidement. M. Grancher, de son côté, a vu une endo-péricardite, développée au cours d'une orchite ourlienne, disparaître sans laisser de traces.

Rhumatisme ourlien. — Les douleurs articulaires sont moins rares que les manifestations cardiaques ; et, en dehors du rhumatisme vrai qui peut accidentellement s'observer chez les ourliens, il existe très certainement un pseudo-rhumatisme infectieux, relevant directement des oreillons. M. Catrin a démontré la réalité de ce rhumatisme ourlien en trouvant le diplocoqM des oreillons dans la sérosité des articulations envahies. L'observation citée plus haut du Dr Fr. Arnaud est un bel exemple de rhumatisme ourlien chez un garçon de 11 ans.

Du côté de l'appareil locomoteur, on peut rencontrer des complications plus graves, des ostéites, l'ostéomyélite aiguë de l'humérus, comme M. Biac-

quehayë en a rapporté un exemple chez un garçon de 11 mois, à la suite des oreillons.

En général, le rhumatisme ourlien affecte toutes les allures des pseudorhumatismes infectieux de la scarlatine, de la blennorragie, etc. Il est limité à une seule ou à un petit nombre d'articulations, il est plus souvent péri-articulaire qu'intra-articulaire ; il touche avec prédilection les gaines tendineuses. les bourses séreuses; il entraine peu de fluxion et se borne parfois à des arthralgies assez vagues. II a généralement peu d'importance et peu de gravité. Enfin il peut s'accompagner de manifestations cutanées (érythèmes, œdèmes) que je vais étudier.

Complications cutanées et sous-cutanées. — On observe parfois, au cours ou à la suite des oreillons, des manifestations éruptives polymorphes, l'érythème noueux, l'érythènie ortie, l'érythème papuleux, l'érythème en larges placards, les pétéchies, etc. Quelquefois ce sont des taches disséminées qui rappellent la rougeole, mais sans catarrhe oculo-nasal, sans fièvre notable. Ailleurs c'est une éruption scarlatineuse avec desquamation, ou une éruption vésiculeuse. (DrPailhas, épidémie d'Albi, Médecine Infantile, 1895.) Chez un garçon de 7 ans, observé par ce médecin, la tuméfaction des deux parotides fut précédée de 5 jours par une éruption papulo-vésiculeuse, varioliforme, avec ombilication des éléments éruptifs.

Le Dr Guelliot (de Reims) a vu des œdèmes localisés multiples douloureux chez un enfant de 9 ans. Ce malade est pris le 16 décembre 188.8; le 17, il présente des douleurs dans les poignets avec gonflement aux mains et aux avant-bras. Pas d'albuminurie, douleurs de la jambe droite sans gonflement notable, pétéchies. Le 19, crises gastriques avec vomissements bilieux. Le 20, douleurs dorsales et brachiales, orchite droite, suffusion sanguine de la paupière droite. Le 21, douleur au tiers inférieur du bras gauche avec œdème blanc, mou, peu sensible. Le 22, dans la nuit, crise abdominale. Le 25, le testicule gauche se prend, œdème considérable du prépuce, œdème de la partie gauche du cuir chevelu avec douleur. Le 24, œdème de la région frontale gauche. Le 25, œdème des paupières droites. Pas d'albuminurie. Le 28, œdème du dos des pieds, peu douloureux. Anémie, convalescence lente, guérison. En somme, voilà un enfant qui a présenté une série de poussées œdémateuses plus ou moins sensibles spontanément et à la pression, avec orchite double et sans trace d'albumine dans les urines.

Les fluxions cutanées et sous-cutanées peuvent être comparées aux fluxions parotidiennes et testiculaires. Ce sont des lésions du même ordre, des localisations de l'agent pathogène plutôt que des complications, car il est probable que la ponction de ces œdèmes aurait permis de trouver le diplocoque de Laveran et Catrin.

Complications ganglionnaires. — On constate parfois, à la suite des oreillons, des indurations ganglionnaires plus ou moins durables au cou, sous le maxillaire, au-devant du tragus. Chez un enfant de 8 ans, Rilliet avait vu l'adénite scrofuleuse succéder aux oreillons. Trenel dit avoir vu suppurer une adénite ourlienne. Plusieurs médecins militaires (Madamet, Jourdan, Rizet, etc.) ont vu, chez des soldats, des exemples assez nombreux

[J. COMBYl

de ces adénopathies post-ourliennes. Quand on examine avec soin les enfants atteints d'oreillons, on retrouve fréquemment chez eux des engorgements ganglionnaires plus ou moins notables, mais sans gravité. Le 15 juin 1892 une fdlette de 5 ans se présente avec un double gonflement parotidien qui a débuté avant-hier par le côté droit pour s'étendre le lendemain du côte gauche. On constate aujourd'hui l'engorgement égal et symétrique des glandes parotides et sous-maxillaires; il existe de plus un gonflement de tous les ganglions lymphatiques du voisinage. Un frère aîné, qui a eu les oreillons 15 jours auparavant, conserve des ganglions angulo-maxillaires et cervicaux volumineux. Même développpement des ganglions angulo-maxillaires, chez des garçons de 5, 4, 8 ans, observés vers la même époque. Telle est l'adénopathie ourlienne, qui peut être précoce, contemporaine de la fluxion parotidienne, et qui survit plus ou moins longtemps à cette dernière. Je dois dire que, dans les cas soumis à mon observation, la terminaison s'est toujours faite par résolution lente, sans suppuration.

Complications du côté de l'appareil respiratoire. — Les complications du côté de l'appareil respiratoire sont très rares ; toutefois la fluxion peut intéresser le larynx, les bronches, les poumons, et l'on a vu même chez, l'enfant des exemples d'œdème de la glotte, de broncho-pneumonie, de congestion pulmonaire pouvant aller jusqu'à l'apoplexie et le crachement de sang. Peut-être faudrait-il parler aussi d'une pleurésie ourlienne; mais toutes ces complications sont presque inconnues dans l'enfance. L'accident qu'on pourrait surtout redouter est l'œdème de la glotte, dont Pailhas a vu un cas mortel chez un garçon de 11 ans, et dont plusieurs cas moins funestes ont été observés en médecine militaire.

Complications du côté de l'appareil digestif et de ses annexes. —Je ne parlerai pas ici des manifestations bucco-pharyngées, de l'état saburral, des angines, etc., mais seulement des accidents douloureux et parfois inquiétants qui ont été relevés dans quelques observations : coliques violentes, crises gastriques avec vomissements, symptômes d'étranglement interne et

de péritonite, crises de diarrhée, de dysenterie, avec épreintes et ténes

Plusieurs enfants ont présenté des accidents de cette nature, avec terminaison favorable.

Quelques auteurs ont signalé la congestion du foie, le catarrhe des voies biliaires, l'ictère, complications ordinairement peu graves et qui n'ont rien de spécial à la maladie qui nous occupe. Quant au gonflement de la rate relevé par quelques médecins, je n'ai pu le vérifier chez les enfants.

Complications du côté du système nerveux et des organes des sens. — Les complications nerveuses des oreillons offrent un grand intérêt; elles sont souvent graves, effrayantes, mais ne se rencontrent guère que chez les enfants prédisposés par l'hérédité neuro-pathologique. Les cas de folie, Je démence, de méningite, de convulsions, de délire qui ont été rapportés, s'appliqueraient à des sujets empreints de stigmates, de tares somatiques ou psychiques, qui reléguaient les oreillons au simple rôle d'agents provocateurs. Les accidents nerveux inquiétants (délire, agitation, prostration, état

comateux, spasmes convulsifs, contractures) ne se montrent guère que dans les cas compliqués d'orchite.

Lannois et Lemoine ont appelé l'attention sur l'aphasie et les paralysies persistantes. Healy a recueilli, dans le service de Monro (the Lancet, 1883), le fait suivant: un enfant de 15 ans, très nerveux, contracte les oreillons; il semblait guéri quand surviennent du délire, de la fièvre, une orchite. Le soir du 5e jour, la fièvre monte à 41°, 7. Pupilles insensibles à la lumière, constipation. Les jours suivants, délire avec fureur qui oblige d'attacher l'enfant. Le 8" jour coma avec pouls filiforme, 59°, 4, puis crises de manie furieuse ; le malade cherche à mordre. Pas de céphalée ni de vomissements. Pendant 6 mois marche difficile, incertitude et incoordination; parole embarrassée, agraphic, émotivité exagérée.

Chez un autre jeune sujet (Janson-Zuède), il est question d'aphasie avec monoplégie brachiale droite et anesthésie. Pour moi, ces accidents relèvent plus de l'hystérie latente que des oreillons.

Quant aux paralysies périphériques, névritiques ou myélitiques, elles peuvent s'observer à la suite des oreillons comme à la suite des autres maladies générales (diphtérie, fièvre typhoïde, etc.), quoique moins fréquemment, •loffroy (Progrès médical, 20 novembre 1886) a vu une fillette de 4 ans 1/2 se présenter chez lui avec une paralysie flasque des quatre membres, les réflexes tendineux et la contractilité électrique étant abolis. Il y avait hyperesthésie musculaire, anesthésie légère de la peau, intégrité de la vessie et du rectum. L'enfant avait eu les oreillons 5 semaines auparavant; au 8e jour, elle avait accusé des douleurs lancinantes dans les bras, du prurit génital, puis des douleurs dans les jambes et les cuisses, des fourmillements. La paralysie s'était montrée 21 jours après le début des oreillons, puis on avait noté une albuminurie légère et intermittente. Ce n'est que 50 jours après le début des oreillons que la paralysie avait gagné les membres supérieurs. Traitement : frictions stimulantes deux fois par jour, 25 centigrammes d'iodure de potassium. Les mouvements reviennent progressivement dans les membres inférieurs, puis supérieurs ; l'albuminurie cesse. Au bout de 5 mois l'enfant était guérie. Cette paralysie ressemble, trait pour trait, à la paralysie diphtérique.

De même le cas de paralysie de l'accommodation observée par Boas, chez une fillette de 7 ans, 5 semaines après les oreillons.

Les complications du côté des organes des sens, des yeux, des oreilles surtout, offrent un grand intérêt. J'ai eu l'occasion de parler de la dacryoadénite ourlienne (localisation des oreillons sur les glandes lacrymales). Quelques auteurs vont jusqu'à dire que cette dacryoadénite peut exister sans parotide, et qu'il peut y avoir des oreillons lacrymaux. Dans une épidémie d'école où ces localisations avaient été relevées par M. Dor, l'institutrice avait remarqué qu'un grand nombre d'enfants étaient atteints de conjonctivite sans oreillons apparents.

Plus fréquentes sont les complications auriculaires : surdité, otaries, vertiges, bourdonnements, etc. Moos a vu un enfant de 13 ans devenir sourd le 5e jour des oreillons, présenter des vomissements le 6e jour, trébu-

[J. COMBY ]

cher en marchant le 8E jour. C'est en vain qu'il prescrivit l'iodure de potassium. Il admet que les poisons ourliens, pénétrant dans la circulation, peuvent stagner dans le labyrinthe et y créer de graves désordres. Sir John Roosa pense que la maladie détermine une névrite avec atrophie du nerf acoustique. Ainsi s'expliquerait Pincurabilité de cette complication.

Quoique la surdité et les accidents auriculaires graves ne semblent pas aussi fréquents chez les enfants que chez les adultes, ils méritent toute l'attention du médecin, et doivent être prévus par lui, car ils sont de nature à assombrir le pronostic des oreillons. On a publié en effet au moins 6 observations d'enfants de moins de 15 ans restés sourds à la suite des oreillons.

Pronostic. — Les oreillons ne sont pas mortels, et leur gravité, minime chez les enfants, n'est que relative à tout âge. Le point noir des oreillons, c'est l'orchite et l'atrophie testiculaire qui peut en résulter. Or, cette complication, redoutable à l'âge adulte, est presque inconnue dans l'enfance. Chez l'enfant, les oreillons évoluent d'une façon régulière, habituellement sans complications, et se terminent presque toujours par une résolution rapide.

Quand une épidémie frappe à la fois adultes et enfants, on saisit bien la différence du pronostic suivant les âges. Sur 14 enfants et 2 adultes pris d'oreillons à l'infirmerie du Prieuré de Genève, Picot et d'Espinc n'ont vu survenir de complications que chez les 2 adultes.

Toutefois, dans quelques épidémies, les oreillons semblent mentira leur réputation de bénignité habituelle : Demme (de Berne), sur 117 cas observés en un an, a vu 8 cas très graves : 2 terminés par la mort après gangrène des parotides, 5 compliqués d'abcès cervicaux, 2 compliqués de néphrite aigiic, 1 accompagné d'otite moyenne suppurée avec perforation du tympan et symptômes méningitiques. Un auteur du commencement du siècle, Trcnel, dit qu'il a vu 2 enfants succomber aux oreillons. Pour moi, sur des centaines de cas observés depuis 15 ans, tant à l'hôpital que dans les consultations externes, je n'ai vu aucun enfant, je ne dis pas mourir, mais seulement souffrir d'une complication sérieuse imputable aux oreillons.

Diagnostic. — Avant la tuméfaction parotidienne, le diagnostic est impossible; il devient très facile quand cette tuméfaction existe. Dans les cas incomplets, mal dessinés, frustes, les doutes seront levés par la coexistence d'autres cas plus nets et plus probants dans l'entourage du malade. S'il s'agit par exemple d'un enfant des écoles, d'un collégien, d'un pensionnaire, on ne tarde pas à apprendre que les oreillons ont atteint plusieurs camarades du jeune sujet.

Le diagnostic est particulièrement délicat quand la succession habituelle des manifestations est renversée, quand l'orchite précède la parotidite, quand l'engorgement parotidien fait défaut, quand il est remplacé par des localisations glandulaires peu usitées. Si les oreillons frappent d'emblée et exclusivement les glandes sous-maxillaires, on songe bien plutôt à l'adénite qu aux oreillons et l'on cherche, du côté de la peau ou de la bouche, la porte d'entrée de l'adénopathie présumée. Pour distinguer les oreillons sous-inaul-

laires des adénites de même siège, on aura égard à la soudaineté du gonflement, à sa bilatéralité symétrique, à sa forme ovalaire, à sa consistance un peu molle, à sa durée courte. Il faut d'ailleurs savoir que l'adénite sousmaxillaire peut compliquer les oreillons, et leur survivre ; et l'on devra faire le départ entre les manifestations du côté des glandes salivaires, et du côté des glandes lymphatiques, ce qui ne sera pas toujours sans difficulté.

Si la fluxion ourlienne venait à se localiser dans la glande snb-linguale, le problème serait encore plus ardu, car il faudrait songer à la grenouillette aiguë et au phlegmon du plancher de la bouche. Quand apparaît la fluxion parotidienne, tout s'éclaire immédiatement.

Encore faut-il savoir bien saisir cette fluxion, alors même qu'elle est à peine ébauchée et presque insensible, ou si fugace qu'elle a pu échapper à l'attention des personnes non prévenues. On fera placer l'enfant de face, et l'on saisira mieux la moindre asymétrie du visage ; puis la palpation du point suspect montrera une certaine mollesse, un certain empâtement sous-cutané, qui confirmera le résultat d'une première inspection. Si le gonflement est évident, on ne le confondra pas avec la parotidite inflammatoire, plus dure, plus douloureuse, plus persistante, toujours unilatérale, se terminant souvent par la suppuration. La parotidite ourlienne est au contraire fugace, sou< daine dans son apparition, rapide dans sa marche, jamais suppurative, presque toujours bilatérale.

L'adénite pré-auriculaire occupe la même région que l'oreillon parotidien, quelle complique parfois; mais elle forme un gonflement plus limité, plus superficiel, arrondi ou acuminé; si le tissu cellulaire périphérique est envahi, on pourra bien avoir un empâtement phlegmoneux dur et diffus; mais cet empâtement est très douloureux et peut se terminer par suppuration, il est unilatéral et reconnaît pour cause une lésion de l'oreille ou de la face (eczéma, impétigo, blépharo-conjonctivite) plus ou moins évidente.

Certaines angines, certaines amygdalites aiguës peuvent s'accompagner d'un engorgement ganglionnaire assez volumineux, à l'angle du maxillaire, simulant l'oreillon parotidien. Mais, outre les phénomènes angineux qu'on sera appelé à vérifier, on n'aura pas de peine à voir qu'il s'agit d'un gonflement ganglionnaire symptomatique, et non d'une fluxion parotidienne. Dans la diphtérie, dans la scarlatine maligne, ces adénopathies angulo-maxillaires peuvent faire hésiter le médecin.

Dans la fièvre ganglionnaire des jeunes sujets, maladie caractérisée par un mouvement fébrile précédant d'un ou deux jours un gonflement angulomaxillaire notable, on a pu quelquefois songer aux oreillons; mais il est aisé de s'assurer que le gonflement est purement lymphatique, qu'il ne se déplace pas, qu'il persiste sans variations pendant plus d'une semaine, et qu'il ne se résout complètement qu'à la longue.

Quant aux intoxications chimiques (plomb) qui pourraient donner à la parotide un développement insolite, elles se distingueront aisément des oreillons par la froideur, la torpidité et la permanence de leurs manifestations. L'usage interne des préparations iodiques, et notamment de l'iodure de potassium, peut entraîner une fluxion très accusée du côté des parotides.

[ 1 COMBY]

et créer une sorte (Tiodisme ourlien, qui, par son apparition soudaine cl par sa bilatéralité, fera immédiatement penser aux oreillons. Mais, si l'on supprime l'iodure, on voit le gonflement parotidien cesser immédiatement

En résumé, après cette revue critique des différentes manifestations qui pourraient simuler les oreillons, on peut dire que le diagnostic est relativement facile et qu'il suffit de penser aux oreillons pour les reconnaître même dans leurs formes les plus atténuées. Un peu de flair est nécessaire dans quelques cas, mais il s'acquiert au contact des malades, il est le fruit de l'expérience clinique.

Traitement et prophylaxie. — Les oreillons ne doivent pas être traités par des remèdes énergiques et perturbateurs ; ce qu'il faut, c'est une surveillance hygiénique avec des soins de propreté, une asepsie particulière destinée à prévenir les complications de la maladie.

Un enfant atteint d'oreillons sera maintenu au lit pendant tonte la période fébrile et même au delà ; on a remarqué que l'orchite était surtout fréquente chez les malades qui s'étaient levés trop tôt ou n'avaient pas pris le lit, continuant à marcher et à se livrer à leurs occupations habituelles.

L'anorexie, l'état saburral de la langue indiquent remploi d'un purgatif qu'on pourra répéter si le besoin s'en fait sentir. On donnera, dans une cuillerée de lait, 20 à 60 centigrammes de calomel, suivant l'âge, avec ou sans addition de poudre de scammonée, de jalap, etc.

L'enfant sera mis à la diète lactée ou aux bouillons et tisanes, il ne devra pas manger d'aliments solides, d'autant plus que la mastication est douloureuse.

Si la maladie évolue simplement, on ne fera pas d'autre médication générale. Localement on enveloppera les parties d'ouate, et on pourra faire des onctions avec un Uniment calmant (baume tranquille, huile chloroformée, laudanisée, etc.). Il est inutile, comme on le faisait autrefois, d'appliquer, sur le gonflement parotidien, un révulsif (vésicatoire), ou l'emplâtre mercuriel (Hufeland).

Ce qu'il faut toujours faire, c'est une antisepsie minutieuse et répétée de la bouche et de la gorge, à l'aide de lavages, irrigations, pulvérisations à l'eau boriquée, à l'eau bouillie, etc. Ces lavages sont d'autant mieux indiqués qu'il y a assez souvent des indices de stomatite, d'amygdalite pultacée. En nettoyant soigneusement les cavités bucco-pharyngiennes et même nasales, on agira préventivement contre les otites, otorrhées, parotidites suppurées, qu'on a vu quelquefois terminer les oreillons. Peut-être même prévient-on ainsi les autres complications plus éloignées, les métastases des oreillons. Dans tous les cas, il n'y a aucun inconvénient à adopter cette pratique qui cadre si bien avec nos idées actuelles sur les infections secondaires.

Restent maintenant à remplir les indications symptomatiques, variables suivant les cas, suivant les formes, suivant les complications de la maladie.

Si les oreillons se présentent avec le bruyant cortège de l'hyperthermie, du délire, de l'agitation, des symptômes typhoïdes, adynamiques et méningitiques, il faut songer à la médication antilhermique et antispasmodique.

En pareil cas j'ai prescrit avec succès : 1° Les bains froids (à 25, 20 degrés), répétés toutes les 3 ou 4 heures, pendant 10 à 15 minutes, quand les enfants les tolèrent bien; 2° Les sels de quinine, chlorhydrate neutre ou chlorhydrosulfate (10 à 20 centigrammes par année d'âge, en 2 ou 3 prises, par la bouche, par le rectum, par la voie sous-cutanée); voici quelques formules :

% Bichlorhydrate de quinine .... 0cr,50

Extrait de réglisse ...... . 58', »

Sirop de framboises . .... . 30tr, »

Eau distillée . . . . . 30er, i>

Une cuillerée à soupe toutes les 3 heures (enfant de 3 à 6 ans).

% Chlorhydro-sulfate de quinine 0!r,-i0

Beurre de cacao • 2Br, »

Pour un suppositoire.

% Bichlorhydrate de quinine .... 2 grammes.

Eau distillée q. s. pour 10 centimètres cubes.

2 à 5 seringues de Pravaz par jour.

5° L'antipyrine, qu'on pourra donner, dans les cas d'hyperthermie, à la dose de 40 à 50 centigrammes par année d'âge, soit seule, soit associée à la quinine, dont elle facilite la solubilité.

% Anlipyrine 3 grammes.

Chlorhydrate basique de quinine 2 —

Extrait de réglisse .... ...... 5 —

Sirop de fleurs d'oranger. . .... 50 —

Eau distillée. . . 40 —

Une cuillerée à soupe 5 fois par jour.

Outre son action antithermique évidente, l'antipyrine a l'avantage de calmer les spasmes nerveux et les douleurs. S'il y a de l'insomnie, on prescrira le chloral, le bromure de potassium (50 centigrammes de chacun de ces médicaments dans un demi-julep gommeux). Contre Vorcliite ourlienne, outre le repos absolu au lit qui s'impose, outre la suspension locale et les applications calmantes et émollientes, on a proposé la pilocarpine (1 centigramme en potion ou en injection sous-cutanée) ou le jaborandi. Mais ce médicament n'a pas de vertu spécifique. Une fois l'atrophie testiculaire réalisée, peut-on la faire rétrocéder ou l'enrayer, par le massage, les frictions, l'électrisation, les douches périnéales? Cela est douteux. Contre lus accidents méningitiques, on aura recours à la vessie de glace, aux lavements purgatifs, à la saignée au niveau des apophyses mastoïdes (sangsues) ou de la nuque (ventouses scarifiées), aux bottes sinapisées, etc. L'existence de l'albuminurie fera prescrire le régime lacté absolu. Contre l'anémie et la faiblesse de certaines convalescences particulièrement pénibles, on préconisera le changement d'air, une cure thermale reconstituante (la Bourboule), l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, les bains salés ou •sulfureux, 'es bains de mer, etc.

La prophylaxie est envisagée d'une façon variable suivant les auteurs.

[J. COMBY.

Héïioch, considérant la bénignité du pronostic des oreillons chez les enfants croit superflu de les isoler. Laveran partage cette opinion et va même plus loin; d'après lui, vu la rareté de l'orchite dans l'enfance, et sa fréquence plus tard, il serait avantageux pour un enfant de contracter une maladie qui l'immuniserait pour plus tard et l'assurerait contre des éventualités génitales fâcheuses. Si nous quittons ce point de vue un peu fallacieux an fond, quoique séduisant dans la forme, nous penserons qu'il n'est pas bon d'exposer tous les enfants à une contagion, et que rien de favorable ne saurait résulter pour l'organisme d'une invasion microbienne quelconque. Les oreillons sont bénins le plus souvent, je le veux bien; mais ils peuvent se compliquer, même chez les enfants, d'orchite, de néphrite, d'otites, de paralysies, d'accidents méningitiques, etc., sans parler des infections secondaires suppuratives. Il faut donc, chaque fois qu'on le pourra, cherchera enrayer les épidémies d'oreillons, et soustraire à leurs atteintes le plus grand nombre d'enfants possible.

Les oreillons sont contagieux dès le début, avant même le gonflement des glandes salivaires; ils restent contagieux pendant toute la durée de ce gonflement et même après. Il faut donc éloigner des écoles tout enfant pris d'oreillons et n'autoriser sa rentrée qu'après 25 ou 50 jours. Sir Thomas Raven serait parvenu à éteindre une épidémie d'oreillons, qui sévissait dans un pensionnat de 450 élèves, en faisant entrer à l'hôpital tous cous qui montraient les premiers signes de la maladie (Catrin).

D'après quelques observations (Roth), la contagion pourrait se faire par des tiers, le germe s'attacherait aux vêtements, à la literie, etc. Il faudra donc prendre des précautions contre le transport médiat du germe, et désinfecter avec soin les meubles et les locaux contaminés. « Le micro-organisme des oreillons est, en effet, dit Catrin, très résistant et persistant, et si, dans quelques cas, la désinfection a paru empêcher les récidives, il en esl de beaucoup plus nombreux où elle s'est montrée absolument inefficace. » Il ne faudrait donc pas, dans les collèges, dortoirs, salles d'études, se contenter d'une désinfection sommaire par les pulvérisations antiseptiques ou les fumigations soufrées, mais faire au besoin une remise à neuf des murs cl des parquets, en même temps qu'une désinfection par l'étuve de tons les objets transportables. Ces mesures ne seraient obligatoires que dans les cas d'épidémies invétérées, et à répétition.

Dans les hôpitaux, il faut aussi, autant que possible, isoler les cnfanls atteints d'oreillons, et cela est d'autant plus nécessaire que les sujets exposés à la contagion sont déjà malades, c'est-à-dire affaiblis, vulnérables, prédisposés aux complications et aux suites fâcheuses d'une nouvelle maladie.

Donc, nous répéterons ici ce qu'on peut dire de toutes les maladies contagieuses : il faut préserver, par l'isolement bien compris et l'antisepsie bien laite, les enfants indemnes. Ou'il s'asjïsse de rougeole, de scarlatine. de coqueluche, de dysenterie, qu'il s'agisse d'oreillons, la prophylaxie esl toujours la même ; quelle que soit la maladie visée, elle doit être faite rigoureusement, complètement, scientifiquement.

PAR J. COMBY Médecin de l'hôpital Trousseau.

La coqueluche, pertussis, hissis convalsiva (latin), whooping-cough ou hooping-cough (anglais), keuchhusten (allemand), pertosse (italien), tos ferina (espagnol), est une maladie infectieuse, spécifique, contagieuse, qui se traduit par un catarrhe léger des voies respiratoires et par des quintes de toux violentes que nous aurons à décrire.

Historique. — Pas de renseignements sur la coqueluche dans les livres hippocratiques, dans les écrits des médecins romains, arabes, etc. Le mot de coqueluche, dont l'étymologie est controversée (capuchon ou coqueluchon, coquelicot, chant du coq), ne lait son apparition en France qu'au milieu du xve siècle. Il sert à désigner d'abord la grippe, dont la toux pénible a des analogies avec celle de la coqueluche.

En 1578, Guillaume de Baillou distingue fort bien la coqueluche qu'il nomme lussis quinta. Malgré la netteté de sa description, la coqueluche continue à être confondue avec la grippe jusqu'à la description de Thomas Willis (1682), qui insiste sur l'épidémicité de la tussis puerorum convulsivasen suffocativa — Sydenham (1679) donne les caractères distinctifs de la grippe et de la coqueluche, et à partir de cette époque tous les médecins savent la reconnaître sans hésitation. Parmi les auteurs qui ont le mieux étudié la coqueluche, il faut citer Trousseau (cliniques de l'Hotel- Dieu), Rilliet et Barthez, Blache, H. Roger, etc.

Enfin, depuis quelques années, plusieurs médecins ont dirigé leurs recherches dans le sens de la bactériologie de la coqueluche; et quoique les résultats obtenus ne semblent pas définitivement acquis, nous allons les exposer brièvement.

Bactériologie. — L'absence de spontanéité de la maladie, sa transmissibilité indubitable par contagion, son évolution, tout indique qu'elle est sous la dépendance d'un micro-organisme. On a présumé que cet acent pathogène avait pour siège les voies respiratoires supérieures, larynx, ^orce, fosses nasales, et on a étudié minutieusement les mucosités filantes, les glaires expulsées après les quintes de toux. Poulet {Académie des sciences, 1867) a cru trouver, dans l'expectoration des malades, un élément bacillaire qu'il nomme monas ou bacteriumtermo. Plus tard, Letzerich (Virchow's Archiv., 1870-1874), Tschammcr (Jahrb. j. Kinder, 1876) décrivent, le premier un microcoque qu'il compare au parasite du maïs, le second un champignon analogue à celui de la moisissure des oranges. Avec Biir^er (1885), et surtout Afanassiew (Vratch, 1887), nousentrons dans la période

MALADIES DE l'ENFAKCE. I. In

[J. COMBY. ]

des recherches bactériologiques précises et sérieuses. Afanassiew décrit, sous le nom de bacillus tussis convulsivse, une bactérie déjà entrevue par Bùrger, et qui présenterait les caractères suivants : bacille mobile et court n'ayant pas plus de 0,6 y. à 2 y. 2 de longueur, se retrouvant dans [es mucosités expectorées et dans les foyers de broncho-pneumonie, mobile, cultivant bien sur la gélatine qu'il ne liquéfie pas, sur l'agar-agar, sur la pomme de terre. Ce microbe, injecté dans la trachée et les poumons de jeunes chiens, a provoqué des accès de toux coqueluchoïde, de la bronchite, de la broncho-pneumonie.

Wendt, Semtschenko ont confirmé les recherches d'Afanassiew. Mais Ritter (Société de médecine de Berlin, 2 novembre 1802), n'a pas retrouvé le bacille de ce dernier, et il a donné, comme l'agent pathogène de la coqueluche, un diplocoque, cultivant entre 56 et 58 degrés, pouvant se disposer en chaînettes droites ou courbes, en amas, et déterminant des quintes coqueluchoïdes après inoculation aux jeunes chiens. Galtier (Lyon médical, 1802), a trouvé également un diplocoque dans les mucosités delà coqueluche.

Michael Colin et H. Neumann (Archiv. /'. Kinder, 1805), ayant pratiqué 25 examens sur 24 malades qui présentaient une coqueluche typique, ont trouvé, au milieu de filaments muqueux et de cellules rondes. de nombreux microcoques, tantôt réunis par deux ou en amas, tantôt en courtes chaînettes; les bacilles se sont montrés rares et seulement à la surface ou au voisinage des cellules épithéliales de la bouche. Des cultures furent faites, et 20 fois sur 25 cas, elles montrèrent du streptocoque, dont 12 fois avec pureté. Ils concluent que, ni le bacille d'Afanassiew, ni le diplocoque de Ritter ne sauraient être regardés comme les microbes de la coqueluche; quant au streptocoque, qui se retrouve presque constamment, c'est un microbe banal et sans spécificité.

Deichler (Congrès des médecins et des naturalistes allemands, 1890). avait déjà donné un protozoaire cilié comme l'agent pathogène de la coqueluche, lorsque Kourlow (Vratch, 1806) est venu tout récemment confirmer cette découverte en la précisant. Il s'agirait d'une amibe ciliée qui se trouverait dans les mucosités du début, quand l'expectoration est encore claire, filante, muqueuse. Ce micro-organisme est uni-cellulaire, et ses dimension! varient de celles d'un demi-globule rouge à celles d'un globule blanc et même davantage. On trouve, sur un côté ou sur les deux côtés opposés, des cils longs, gros, mobiles, imprimant aux amibes des mouvements oscillatoires rapides. Quand l'expectoration est devenue purulente, on aperçoit de petits corps ronds très réfringents, concentriquement stratifiés comme des grains d'amidon, et pouvant donner issue à des spores, par éclatement de leur enveloppe. Ces corps réfringents, ces spores, les débris plus ou moins reconnaissablcs des enveloppes, ne seraient epic des phases de développement du parasite. Un avenir, sans doute prochain, dira ce qu'il faut pensa de toutes ces recherches. Mais, à l'heure actuelle, nous ne pouvons pas dire que. l'agent pathogène de la coqueluche soit dévoilé.

Grilfiths (Académie des sciences, 1892) a trouvé, dans l'urine des

coquelucheux, une ptomaïne spéciale, qui pourrait être considérée comme un produit de sécrétion ou de réaction du microbe de la maladie.

Etiologie. — Si la bactériologie n'a pas encore dit son dernier mot, il y a longtemps que la clinique nous a appris que la coqueluche était une maladie infectieuse et contagieuse, et que Trousseau a proclamé avec éclat sa spécificité. Avant d'insister sur les conditions qui règlent la transmission de la maladie, nous indiquerons les particularités relatives à l'âge, aux saisons, etc.

Age. — Quoique aucun âge ne soit à l'abri de la coqueluche (Haie White cite une femme de 81 ans qui en était atteinte), il faut bien reconnaître que la maladie est rare chez les adultes, encore plus chez les vieillards, et qu'elle présente son maximum de fréquence dans les premières années de la vie. C'est une maladie de l'enfance. L'immunité conférée par les années peut s'expliquer par une atteinte antérieure, ou par une moindre prédisposition de l'organisme avancé en âge. Toutes les statistiques montrent que la coqueluche présente son maximum de fréquence .entre 2 et 5 ans; elle est plus rare avant et après. Avant, chez les enfants à la mamelle, chez les nouveau-nés, elle est rare à cause de l'isolement relatif dans lequel vivent ces jeunes sujets, trop petits pour partager les jeux, les études de leurs camarades plus âgés; ils sont donc moins exposés à la contagion. Après, la coqueluche devient aussi plus rare, pour d'autres raisons (immunité acquise par l'âge ou par une atteinte antérieure).

Sur 1567 cas, West n'en trouve que 11 au-dessus de 10 ans. Sur 601 cas observés à l'hôpital, Rilliet et Barthez n'en comptent que 14 audessus de 10 ans. Sur 557 coquelucheux que j'ai observés, j'en trouve 118 au-dessous de 2 ans (46 au-dessous d'un an, 7 au-dessous de 6 mois), 502 entre 2 et 5 ans, 96 entre 5 et 7 ans, 56 au-dessus de 7 ans. L'âge de 5 ans est celui qui m'a fourni le plus de cas (116), puis vient l*àge de 4 ans (98), et l'âge de 2 ans (88).

On a cité quelques exemples de coqueluche chez des enfants nouveaunés. Rilliet et Barthez l'ont observée chez un nouveau-né dont la mère était, dans les derniers mois de sa grossesse, atteinte de la maladie. Les quintes, chez l'enfant, apparurent le jour même de sa naissance (Coqueluche congénitale). Blache aurait vu un cas semblable. Dans une épidémie de iamille, Sanné a vu une fdlette de 15 jours être prise par la coqueluche, H. Ro^er a vu aussi un cas à 15 jours, un autre à 50 jours, deux à 2 mois, etc. Bouchut a vu un nouveau-né. contaminé le 2e jour, présenter des quintes le 10e jour. Ces exemples, qu'il serait aisé de multiplier, montrent bien que les nouveaunés et les nourrissons ne jouissent d'aucune immunité à l'égard de la coqueluche, et qu'il faut les en préserver d'autant plus que, chez eux, la maladie présente toujours une gravité exceptionnelle.

leui

portant sur 45 595, accuse une différence en faveur des <

21 850 garçons pour 21 543 filles. En réalité, le sexe ne nous semble jouer

[J. COMBY]

aucun rôle, et s'il y a eu plus de filles que de garçons dans une statistique hospitalière, cette inégalité peut tenir à des circonstances spéciales, accidentelles, étrangères àl'étiologie.

Saisons. — La coqueluche se rencontre dans tous les climats, et en toute saison; le froid, le chaud, le sec, l'humide, lui sont indifférents, sa marche étant régie uniquement par la contagion. Rilliet et Barthez cepen dant accusent une prédominance en été et en automne. Sur 517 cas, ils trouvent :

Printemps. . 110 cas.

Été. . 159 —

Automne 156 —

Hiver . . . 112 —

La dill'érence entre les saisons est en somme peu notable, et les règles qu'on voudrait tirer de la comparaison de ces chiffres pourraient fort bien être démenties par d'autres statistiques. Vienne une recrudescence épidémique par exemple, la coqueluche, quelle que soit la saison, multipliera ses atteintes et l'hiver pourra prédominer sur l'été comme l'été sur l'hiver.

Epidémies. — Actuellement la coqueluche est endémique dans les grandes villes et ne se présente qu'à l'état sporadique ou sous forme de petites épidémies de famille, de maison, d'école, etc. Cependant, de temps à autre, on voit la maladie se diffuser avec une force insolite, menafant toute la population infantile d'une ville, d'un canton, d'une province. Autrefois les épidémies de coqueluche étaient beaucoup plus communes et plus meurtrières, et les médecins nous ont laissé la relation des ravages qu'elles causaient. Baillou nous a décrit l'épidémie qui sévit à Paris en 1758; Schenck celle de 1(395 dans la même ville; de Haen, celle de Vienne en 1746. Parmi les épidémies les plus graves, il faut citer celle de Copenhague (1767), celle de Suède (1769), etc.

Contagion. — La contagiosité de la coqueluche ne saurait être niée: la maladie se transmet d'enfant malade à enfant sain par contact direct le plus souvent, indirect dans quelques cas. Un contact fortuit, une rencontre, une conversation de quelques minutes suffit bien souvent; il n'est même pas nécessaire qu'il y ait contact au sens propre du mot; l'air expiré semble pouvoir, à une faible distance, porter le germe contagè avec les produits de l'expectoration. La transmission indirecte par les objets contaminés, par les vêtements, les jouets, les mains du médecin, s'exerce plus rarement que la transmission directe, mais elle agit quelquefois, quand il ne s'écoule que peu de temps entre la visite rendue à l'enfant malade et le transporta l'enfant sain. Il ne semble pas que les aliments et l'eau de boisson puissent servir de véhicule au contage. Le germe de la coqueluche est peu vivace en dehors de l'organisme, et les locaux habités par les enfants ne le retiennent pas longtemps.

Pendant combien de temps dure la contagion de la coqueluche: cette contagion existe-t-elle à toutes les périodes de la maladie? Ces questions sont très importantes pour la prophylaxie. On admet que la coqueluche est surtout contagieuse pendant la période des quintes, et qu'elle cesse de l'être à la

troisième période, alors que les quintes ont disparu ou ne se montrent que de loin en loin. Cependant, il faut se défier aussi de la première période, celle du catarrhe prémonitoire, qui peut durer 8, 10 jours et davantage. D'après le Dr E. Weill (Congrès de Lyon, 1894, p. 665), la première période serait la plus dangereuse au point de vue de la contagion.

En un an, dans son service d'enfants malades de l'hôpital de la Charité, à Lyon, M. Weill a reçu 29 coquelucheux, sans les isoler, au milieu de 338 enfants indemnes de cette maladie. Or, il n'a pu relever un seul cas de transmission des premiers aux seconds. Il se garde bien d'en conclure que la coqueluche n'est pas contagieuse, mais, réfléchissant que les coquelucheux ne sont reçus qu'à une période déjà avancée de la maladie, à la période des quintes, il est porté à penser que, dans la coqueluche, comme dans la rougeole, c'est à la première période que la contagion est surtout à redouter : « A l'hôpital, la coqueluche, considérée aux diverses phases de la période des quintes, ne se transmet pas aux enfants qui paraissent présenter les meilleures conditions de réceptivité : pas de coqueluche antérieure, contact suffisamment prolongé avec les coquelucheux, première enfance. »

Je ne puis souscrire aux conclusions de M. Weill, car j'ai vu plusieurs fois la coqueluche, à la période des quintes, se transmettre d'une façon incontestable. Cependant j'admets, et je partage les craintes de notre collègue à l'égard de la première période de la maladie.

En résumé, la coqueluche serait contagieuse dès le début et pendant toute la période spasmodique. C'est-à-dire que la contagiosité persiste, suivant les cas, pendant un mois, six semaines, deux mois.

Récidives. — Si la coqueluche, comme toutes les maladies infectieuses, peut présenter des rechutes, des recrudescences, c'est-à-dire reprendre une nouvelle intensité alors qu'elle semblait éteinte, on doit admettre qu'une première atteinte confère l'immunité pour la vie entière. Cette règle comporte des exceptions. H. Roger a vu 5 récidives, West 1, Trousseau 2, Barthez et Rilliet 2, Le Gendre 1. Les récidives seraient donc extrêmement rares, bien plus rares à coup sûr que les récidives de variole, de rougeole, de scarlatine, d'oreillons, de fièvre typhoïde; mais leur existence est certaine.

Symptômes. — Le tableau symptomatique de la coqueluche présente une certaine fixité et des caractères assez tranchés pour permetire de distinguer cette maladie de toutes les autres. Avant de décrire les différentes phases de l'évolution coqueluchoïde, je dois dire quelques mots de l'incubation.

Incubation. — Entre le moment précis de la contamination et le début des premiers symptômes se place une période de germination, d'incubation, silencieuse il est vrai, mais absolument indéniable. Il s'écoule plusieurs jours après le contact suspect, et avant que les premiers symptômes se manifestent. La plupart des auteurs fixent à 7 ou 8 jours (une semaine en moyenne) la durée de la période d'incubation. Pour Gerhardt, elle ne dépasserait souvent pas 2 jours ; mais la précision est fort difficile en semblable matière. Dans un cas, Ricbardière a vu le catarrhe prémonitoire débuter 8 jours, et, dans un autre cas, 9 jours après la contamination.

[J. COMBY.}

Cette incubation étant terminée, on voit se dérouler les trois périodes classiques : 1° Période catarrhale; 2° Période des quintes; 5° Période de déclin.

Période catarrhale. — Le début, l'invasion de la madadie est variable' tantôt c'est un coryza avec éternuements répétés qui ouvre la marche, on croit à un refroidissement, à une grippe; tantôt c'est une toux légère avec sibilances dans la poitrine; tantôt l'enfant commence sa maladie par un accès de laryngite striduleuse (Rilliet et Barthez).

Quoi qu'il en soit, l'enfant semble souffrir d'un rhume vulgaire, d'une bronchite; il tousse plus ou moins fréquemment, il a des raies disséminés de bronchite, une légère oppression, de la fièvre, moins d'appétit, plus de soif, un sommeil agité. Cette période de catarrhe trachéo-bronchique dure plus ou moins longtemps suivant les cas; elle peut se prolonger 8, 15 jours, i mois, 6 semaines (Lombard, Épidémie de Genève, 1858). Elle peut aussi se raccourcir au point de disparaître complètement, l'enfant entrant d'emblée dans la période de la toux spasmodique. Trousseau, Rilliet et Barthez, Wesl en ont vu des exemples. La période catarrhale manquerait plus souvent chez les enfants très jeunes que chez les autres. Huguenin signale au début une photophobie précoce avec dilatation pupillaire (Médecine moderne, 1801). M. Guéneau de Mussy croit avoir observé, à la phase prodromique, un énanthème pharyngé (rougeur de la luette et des piliers, saillie des follicules clos), et des signes d'adénopathie trachéo-bronchique. Mais il est le seul à avoir affirmé l'existence de ces symptômes. Souvent la période initiale ne présente aucun caractère particulier et il est impossible de la distinguer d'un rhume ordinaire. Mais quelquefois un observateur attentif peut saisir des indices de sa spécificité. Trousseau, H. Roger ont insisté sur le caractère incessant, sur l'opiniâtreté de la toux, prélude des accès futurs; ailleurs ce sont des spasmes pharyngés, une sorte de hoquet, de secousse spasmodique.

« Il y a plus de 25 ans, dit Trousseau, j'étais mandé dans un hôtel Je la rue de la Chausséc-d'Antin, pour une demoiselle de Bordeaux qui, me disait son père, avait pris en route un rhume violent. Cette malade arrivait à Paris avec une fièvre véhémente, et sa toux ne lui laissait de trêve ni jour, ni nuit. Cette toux ne ressemblait en aucune façon à la toux hystérique dont j'ai eu l'occasion de vous montrer ici des exemples; c'était celle d'un catarrhe très aigu, avec cette différence, néanmoins, que, dans la bronchite ordinaire, il y a des intervalles de repos, quelque courts qu'ils soient, tandis que chez ma jeune malade, elle était incessante, se répétant 20, 50, 40 fois dans la même minute.

En auscultant la poitrine, je n'entendais que quelques râles ronflants. Ma première idée, je vous l'avoue, fut que j'avais affaire à une phtisie galopante, et je ne pus cacher mes inquiétudes à la famille. Mais, les juins s'écoulant, la toux changea de caractère : 8 ou 10 secousses se succédaient très violentes, puis survenaient quelques minutes de repos. Ces caractères se tranchèrent bientôt d'une manière plus nette, et revêtirent ceux de la coqueluche, de façon à ne plus laisser aucun doute dans mon esprit.... Instruit par ce premier fait j'eus, depuis lors, plusieurs fois occasion d'en observer

de semblables : tant dans ma pratique particulière que dans les services d'enfants que je fus chargé de diriger, soit à l'hôpital Necker, soit à l'hôpital des Enfants, il m'est arrivé de reconnaître la coqueluche à cette opiniâtreté de la toux. Lorsque je voyais un malade prendre un rhume donnant lieu à ces quintes se répétant 15, 20, 50 fois dans l'espace d'une minute; lorsque je voyais ce rhume persister ainsi 4, 6, 8, 10 jours de suite, accompagné d'une fièvre vive, cela me suffisait pour reconnaître le catarrhe spécifique; et, en effet, après un certain temps qui variait d'une à deux semaines, la coqueluche se manifestait avec ses caractères nettement tranchés.

« Par opposition, en quelques circonstances, — mais ces cas sont beaucoup plus rares que les précédents, car je n'en ai rencontré que deux, — l'élément nerveux peut se montrer seul. Dès les premiers jours de leur maladie, les enfants sont pris d'accidents spasmodiques du côté de la gorge, d'une sorte de hoquet qui consiste en ce que pendant l'inspiration se produit un sifflement laryngo-trachéal analogue à celui qui plus tard se produira à chaque quinte de coqueluche, et qui aura quelque chose de vraiment pathognomonique. »

Plus loin, Trousseau ajoute que par opposition il a vu des cas où le spasme caractéristique a manqué pendant toute la durée de la maladie. C'est la coqueluche sans quintes, coqueluche fruste à rapprocher des morbilli sine morbillis, des scarlatines sans éruption, etc.

Le catarrhe initial de la coqueluche serait toujours accompagné d'une fièvre plus marquée et plus durable que dans le simple rhume; l'état général est touché d'une façon sérieuse dès le début, et en ce sens le catarrhe affirme déjà sa spécificité. Mais bientôt les doutes qui auraient pu persister vont disparaître devant les quintes pathognomoniques de la coqueluche.

Période des quintes. — La toux spasmodique et quinteuse, avec ses saccades expiratoires répétées et bruyantes, suivies ou entrecoupées de la reprise sifflante inspiratrice, apparaît plus tôt chez les enfants en bas âge que chez les enfants déjà grands. Voici comment Trousseau décrit cette toux spéciale de la coqueluche :

« Quand les malades sont capables de rendre compte de leurs sensations, ils se plaignent souvent d'une douleur assez vive au-devant de la poitrine, d'un chatouillement, d'un picotement dans le larynx et dans la trachée, qui les sollicitent à tousser. En vain essayeraient-ils de résister à ce besoin, ils ne réussiraient qu'à retarder la crise sans pouvoir l'empêcher. Alors la toux convulsive fait explosion; tandis que dans un simple rhume, tandis que dans une autre affection des voies respiratoires dont la toux est une manifestation, l'individu reprend plus ou moins facilement haleine après quelques secousses, dans la coqueluche il n'en est plus ainsi. Une inspiration qui précède l'accès est suivie d'une série de mouvements expirateurs qui, se succédant lentement d'abord, se répètent, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, un grand nombre de fois, chassant tout l'air contenu dans la poitrine sans donner au malade le temps de respirer; les veines du cou et de la face se gonflent, les paupières se tuméfient, les yeux s'injectent de sang; une sécrétion abondante de larmes a lieu: les joues, les oreilles sont

[J. COMBY.i

congestionnées, et cette congestion s'étend à toute la surface du corps, qui se couvre d'une sueur abondante. Le malheureux patient, dont les actes respiratoires sont si violemment gênés, tombe dans un état de pâmoison qui va quelquefois jusqu'à la syncope complète. Enfin, les mouvements convulsifs des muscles expirateurs se calment; un effort d'inspiration se produit, accompagné du sifflement caractéristique dû peut-être au resserrement spasmodique du larynx, dont les muscles sont également entrés en convul sion. Cette inspiration est le signal d'un instant de repos; mais celte trêve est de courte durée et bientôt les mêmes accidents se reproduisent. Cette seconde explosion de toux se termine encore de la même façon par une inspiration, plus longue cette fois que la première, et il y a ainsi plusieurs reprises après lesquelles le malade est comme épuisé de fatigue. Généralement, pendant ces accès qui peuvent durer quelques minutes, il rejette un liquide glaireux, filant, incolore, en quantité considérable, et à la fin il vomit ordinairement des mucosités alimentaires....

<i Un enfant est au milieu de ses jeux : quelques minutes avant que la crise arrive, il s'arrête; sa gaieté fait place à la tristesse; s'il se trouvait en compagnie de camarades, il s'écarte d'eux et cherche à les éviter. C'est qu'alors, permettez-moi, messieurs, cette expression, c'est qu'alors il médite sa crise, il la sent venir; il éprouve cette sensation de picotement, de chatouillement dont je vous parlais. D'abord il essaye de faire avorter la quinte; au lieu de respirer naturellement à pleins poumons comme il respirait tout à l'heure, il retient sa respiration ; il semble comprendre que l'air, en arrivant à pleine voie dans son larynx, va provoquer cette toux fatigante dont il a la triste expérience. Mais, je le répète, quoiqu'il fasse, il n'empêchera rien, il ne pourra tout au plus que retarder l'explosion. S'il crie, s'il pleure, s'il est sous l'empire d'une émotion qui excite son système nerveux, cette explosion sera plus prompte. La quinte a lieu. Aussitôt vous voyez le malade chercher autour de lui un point d'appui auquel il puisse se cramponner. Si c'est un enfant à la mamelle, il se précipite dans les bras de sa mère et de sa nourrice. Plus avancé en âge, s'il est debout, vous le voyez trépigner dans un état d'agitation convulsive. S'il est couché, il se dresse vivement sur son séant pour s'accrocher aux rideaux, aux barres de son lit. Il sort de là le visage bouffi, et cette bouffissure du visage, qui persiste quelquefois pendant trois semaines, peut, en quelques cas, suffire à elle seule pour qu'un médecin exercé soupçonne l'existence de la coqueluche. »

Les quintes se répètent en nombre variable suivant l'intensité des cas, tantôt plus fréquentes la nuit, tantôt plus fréquentes le jour. Trousseau indique 20 quintes par 24 heures, pour les coqueluches de moyenne intensité; 40 à 50 pour les coqueluches graves; 60, 80 et jusqu'à 100 pour les coqueluches très graves. Le D1' lissier a compté jusqu'à 120 quintes par 24 heures chez un enfant de 5 ans, arrivé au 7e jour de sa maladie et qui ne tarda pas à succomber. Si l'on veut éviter la provocation des quintes, il faut faire le calme autour du petit malade, s'abstenir de le remuer trop souvent, de le contrarier. Une impression désagréable, un effort de déglutition un bruit trop fort peut déterminer la quinte.

J'ai vu souvent, dans un service de coquelucheux, une quinte en appeler d'autres, il suffisait qu'un enfant se mit à tousser pour éveiller les quintes de tous ses camarades, ou de la plupart d'entre eux. Un coquelucheux est en imminence continuelle de quintes, un rien peut les provoquer.

La durée de chaque quinte est très variable suivant les cas, suivant les moments de la journée, et chez le même enfant. Il y a des quintes très fortes, très longues, et des quintes courtes, faibles, avortées. Une quinte peut durer quelques secondes, une demi-minute, plusieurs minutes, un quart d'heure. Plus la quinte est longue, plus il y a de reprises; on a pu compter jusqu'à 10, 15, 20, 50 reprises dans la même quinte.

Pendant la quinte et immédiatement après elle, le pouls est très fréquent; il n'est pas rare de trouver 140, 150, 160 pulsations par minute. Puis le pouls se ralentit, et il présente parfois des irrégularités, des intermittences.

On a cherché à expliquer les quintes par les expériences de Rosenthal sur l'excitation centripète du nerf laryngé supérieur, du phrénique, du pneumogastrique. On peut admettre en effet que les mucosités sécrétées dans le larynx, la trachée et les bronches, mucosités qui contiennent vraisemblablement le microbe pathogène et ses toxines, ont le pouvoir d'impressionner les rameaux des nerfs laryngés ou bronchiques. L'intermittence des accès s'expliquerait par l'accumulation intermittente des mucosités.

Un grand calme succède à la quinte ; les enfants très jeunes s'endorment même d'un sommeil profond, et ne sont réveillés que par la quinte suivante. Quand, dans l'intervalle des quintes, il persiste une fièvre vive, de l'agitation, de la dyspnée, il faut craindre une complication broncho-pulmonaire. L'auscultation dissipera cette crainte ou la confirmera. Dans les cas simples, on n'entend, dans la poitrine, que des râles sibilants ou ronflants disséminés inoins nombreux après qu'avant la quinte, celle-ci ayant eu pour effet d'évacuer l'arbre bronchique.

L'examen laryngoscopique, quand il a été possible, a montré une rougeur diffuse de la région aryténoïdienne, épiglottique et glottique. L'excitation mécanique de ces régions provoque des accès.

Pour peu que les quintes soient violentes et répétées, l'état général de l'enfant périclite, sa nutrition laisse à désirer, ses forces s'en vont. On a dit que les urines présentaient fréquemment du sucre et de l'albumine. Legroux les a examinées à ce point de vue et n'a rien trouvé. D'après Cherubino, Gill, Johnston, la glycosurie se rencontrerait dans 16 pour 100 des cas. Blumenthal (St-Petei^s. Med. Woch., 12 mai 1894) ayant examiné l'urine de 40 coquelucheux, l'a trouvée d'une couleur jaune pâle, d'une acidité forte, d'une densité élevée (1022-1052), laissant déposer des cristaux d'acide urique, mais n'offrant jamais trace de glycose ni d'albumine. En somme la coloration un peu foncée, l'augmentation de densité, la richesse en acide urique, caractériseraient les urines des coquelucheux à la période quinteuse. Avec le régime lacté, la quinine, l'antipyrinc, l'acidité disparailrait et la densité tomberait à 1005 ou 1006.

La durée de la période quinteuse varie beaucoup suivant les cas; dans les formes légères, elle peut ne pas excéder quinze jours, dans les formes

[j. cj.'iuy.]

de moyenne intensité, elle atteint cinq ou six semaines; dans les formes graves, deux mois. Cette durée normale peut être allongée par les rechutes, les recrudescences observées dans quelques cas, et dues soit à une sortie prématurée, soit à un refroidissement, soit à une fatigue. Enfin l'enfant n'a plus de quintes ou il n'en a que de fort éloignées les unes des autres, il entre dans la troisième période de sa maladie.

Période de déclin. — L'enfant n'est plus tourmenté par les accès spasmodiques de la période précédente, mais il conserve une toux plus ou moins marquée avec catarrhe bronchique persistant. On entend, à l'auscultation, des râles sonores et bullaires, disséminés, de jour en jour moins nombreux, et enfin le catarrhe cesse complètement, l'enfant est guéri. Cette troisième période de la coqueluche dure peu en général, 8, 10 jours, quand il n'y a pas de complication. Si la toux et le catarrhe persistent des semaines et des mois, le cas n'est plus simple, la coqueluche s'accompagne de bronchite chronique, d'emphysème, de dilatation des bronches ou d'adénopathie trachéo-bronehique, sans parler de la tuberculose pulmonaire qui peut fort bien se greffer sur une coqueluche en convalescence.

Durée totale de la coqueluche. — Rilliet et Barthez, sur 566 cas, dont 252 guéris et \\'t morts, ont pu étudier la durée de la maladie. Pour les coqueluches guéries, la durée a varié entre 5 semaines et 6 mois.