ANNÉES DÉCÈS

1885 6li5

Total 6070

La ville de Paris a perdu, en 14 ans, 6 079 enfants par la coqueluche- Encore ce chiffre est-il trop faible, car beaucoup de coinplicstions ou de suites mortelles de la coqueluche sont déclarées sous une autre rubrique (bronchite, broncho-pneumonie, tuberculose, etc.).

La coqueluche prélève donc un lourd tribut sur la population infantile parisienne. Les ravages qu'elle fait dars d'autres pays ne sont pas moins grands. Voici les renseignements intéressants donnés à ce sujet parW.MB"

ston {Médical Hoc. of the district of Columbia, 25 janvier 1895). En Angleterre, de 1848 à 1855, 72 000 décès (1/40 du chiffre total) auraient été dus à la coqueluche, soient 10000 par an en moyenne pour ce pays qui comptait alors environ un total de 500000 décès annuels. En 1876, la mortalité par coqueluche vient, dans le Royaume-Uni, immédiatement après la mortalité par scarlatine.

Décès par scarlatine 11045

— — coqueluche , . 10 201

— — rougeole 9 252

En 1895, la coqueluche n'a pas fait moins de 2 550 victimes dans la seule ville de Londres.

Aux États-Unis, en 1880, nous trouvons :

Décès par coqueluche 10515

— — scarlatine 1 0 1 12

— — rougeole. .... .... 5 481

Ici la coqueluche marche en tète; en 1890, elle passe au second rang :

Décès par rougeole . . . 9 25fi

— coqueluche . . 8 452

A Washington, la coqueluche t'ait plus de victimes que la scarlatine et que la rougeole :

Décès par coqueluche. ... 558

— — scarlatine 274

— — rougeole. . . . 175

D'après W. Johnston, la coqueluche enlèverait aux Etats-Unis plus de 100000 enfants tous les 10 ans, soient 200 000 entre 1880 et 1900. L'auteur déplore ces hécatombes effroyables et propose comme remède la claustration complète de tous les coquelucheux. Repos au lit pendant 5 ou 4 semaines, isolement à la chambre pendant toute la période contagieuse. En empêchant ainsi la circulation des coquelucheux, on ne hâterait pas seulement leur guérison, on mettrait encore obstacle à la propagation de la maladie.

Traitement. — Quoique la coqueluche soit certainement une maladie infectieuse et spécifique, nous ne pouvons encore disposer contre elle d'un remède antiseptique et spécifique efficace. Cependant Kclaiditès (Voy. Roger, Applications des sérums sanguins au traitement des maladies, Congrès de Nancy, 1896) aurait obtenu du sérum contre la coqueluche. Pour préparer le sérum anticoquelucheux, il injecte à des chiens les sécrétions bronchiques et nasales de ses malades; avec 5 à 20 centimètres cubes de sérum provenant d'animaux ainsi préparés, il arrive à diminuer les quintes, parfois même à obtenir la guérison en 2 ou 5 jours. Si ces tentatives venaient à être répétées et contrôlées par divers observateurs, nous pourrions bientôt les apprécier à leur juste valeur. En attendant nous devons faire des réserves sur l'efficacité du sérum anticoquelucheux, comme nous en ferons sur les effets préventifs du sérum antistrcptococcique à l'égard des complications broncho-pulmonaires et des autres infections secondaires de la coqueluche.

u coMcy.]

L'attaque directe de l'agent pathogène de la coqueluche étant ou impossible ou très incertaine, nous devons nous borner provisoirement à la lutte indirecte par les médicaments qui favorisent l'élimination des produits toxiques, qui combattent le catarrhe et le spasme, qui donnent du repos aus malades, qui atténuent la violence et la fréquence de leurs quintes, qui préviennent les complications. Parmi ces médicaments, les uns sont empiriques les autres sont justifiés par des considérations d'ordre physiologique ou hygiénique.

Je diviserai le traitement en trois parties :

1° Traitement de la coqueluche simple; 2" Traitement des comparutions; 5° Hygiène thérapeutique des coquelucheux. Enfin je terminerai par la prophylaxie.

1° Traitement de la coqueluche simple. — A la première période et au début de la seconde, quand la toux est fréquente, quand le catarrhe est manifeste, les évacuants sont indiqués, si l'enfant est assez âgé, assez vigoureux pour en supporter le choc. Les vomitifs (ipéca, tartre stibié, sulfate de cuivre) peuvent être employés à dose modérée, et répétés suivant les indications une ou deux fois par semaine. La poudre d'ipéca seule, ou associée au sirop, sera donnée à la dose de 10 centigrammes par année d'âge; l'émétique, à la dose de 5 milligrammes, et le sulfate de cuivre à la dose de 5 centigrammes par année clans un demi-verre d'eau.

Laènnec, partisan des vomitifs répétés dans la coqueluche, donnait la préférence à l'émétique; Trousseau préférait le sulfate de cuivre. L'ipéca, malgré l'inégalité de force qu'on lui a reprochée suivant les échantillons et les provenances, reste le vomitif familier à la plupart des médecins.

Si l'enfant est constipé, on donnera un purgatif, le calomel notamment, qui offre le triple avantage d'être à la fois un évacuant, un antiseptique intestinal, un excito-sécréteur du foie et du rein. Il se prescrira à la dose de 2 àë centigrammes, trois fois par jour, suivant l'âge.

On sollicitera encore l'action du rein, et les sécrétions bronchiques, en donnant Voxymel scillitiqne, vanté par Netter (de Nancy) à la dose de 4 à 5 cuillerées à café entre 2 et 5 ans, 6 cuillerées à café au-dessus de cet âge. Chez les enfants à la mamelle, on abaissera la dose à XX ou LX goutte par jour.

Les balsamiques (tolu, benjoin, térébenthine) trouvent leur indication surtout dans les formes catarrhales de la maladie. Le benzoate de soude du benjoin sera prescrit à la dose de 2 à 5 grammes par jour dans une potion sucrée. Contre l'élément nerveux et spasmodique de la coqueluche, on a dirigé un grand nombre de médicaments, parmi lesquels nous devons citer la belladone, lajusquiame, l'aconit, l'opium, l'éther, le bromure de potassium, le musc, la valériane, le chloral, le chloroforme, le bromoforme, I antipyrine, etc. La belladone a été prescrite à haute dose par Trousseau et, a sa suite, par un grand nombre de médecins, sous forme d'extrait, de teinture, de sirop. Trousseau recommande de donner la belladone à dose massue e unique le matin; il ne fractionnait jamais. Cette conduite offre des danger» quand la dose est trop forte; on peut ètrj surpris par l'intolérance du sujet e

COQCELUCUE 311

par une intoxication imprévue. Le fractionnement, d'ailleurs compatible avec la progression, permet de «"arrêter à temps, sans dépasser la limite de l'action physiologique.

Quelques médecins emploient de préférence l'atropine, d'un dosage plus facile et plus rigoureux. Si l'on choisit la teinture de belladone, on la donne par gouttes (V gouttes trois ou quatre fois par jour), en augmentant d'une goutte par prise chaque jour, jusqu'à effet physiologique, c'est-à-dire jusqu'à dilatation pupillaire. Si l'on veut prescrire l'atropine, on prend une solution de 1 centigramme de sulfate d'atropine pour 10 grammes d'eau distillée, et on donne progressivement X, XX, XXX gouttes par jour jusqu'à effet.

On peut associer, à la teinture de belladone, l'alcoolature de racines d'aconit ( mêmes doses ) et les teintures moins actives de drosera rotundifolia, lohelia inflata, grindelia robusta, etc.

Le sirop de belladone pur, ou mitigé au quart avec le sirop de tolu, sera prescrit également à doses progressives par demi-cuillerées à café ou par cuillerées à café toutes les 2 ou 5 heures jusqu'à mydriase, turgescence des joues, etc. Le bromure de potassium (1 à 4 grammes par jour), le chloral (25 centigrammes à 1 gramme), l'opium, l'antispasmine (combinaison de narcéine sodique et de salicylate de soude), le chloroforme (inhalation de quelques gouttes, ou potion avec V à X gouttes), le bromoforme (IV gouttes par année d'âge d'après Marfan), sont des antispasmodiques assez efficaces.

Marfan conseille d'employer le bromoforme (CH Br3) de la façon suivante :

Bromoforme . . . . ... XL VIII gouttes.

Huile d'amandes douces • 15 grammes.

Gomme arabique 15 —

Eau de laurier-cerise 4 —

Eau q. s. pour ..... . 120 c. cubes.

On mêle le bromoforme à l'huile, on agite fortement et on ajoute les autres substances. Une cuillerée à café renferme 2 gouttes de bromoforme. Au-dessous de 5 ans, on donnera IV gouttes par jour et par année d'âge; de 5 à 10 ans on donnera XX gouttes. Ces doses initiales devront être augmentées de 2 à 4 gouttes par jour jusqu'à être doublées. On fractionnera en 5 prises la dose quotidienne. Pendant 2 ou 5 jours, il semble y avoir aggravation, puis une détente se produit, les quintes cèdent. Mais le bromoforme ne réussit pas toujours ; dans trois cas, l'antipyrine a triomphé alors qu'il avait échoué; mais, d'après Marfan, son emploi n'offrirait aucun danger. Je crois ce médicament très infidèle.

L'antipyrine, quand elle est employée à doses fortes, non fractionnées (25,50 centigrammes par année d'âge et par dose), a une action certaine. Mais elle peut diminuer le taux des urines et provoquer des érythèmes.

Parmi les médicaments antiseptiques et antipyrétiques, il convient de citer la quinine, employée par Binz sous forme de tannate (40 centigrammes par année d'âge); la résorcine (1 gramme par jour en potion); la créosote (25 centigrammes); le chlorhydrate de phénocolle (1 à 2 grammes dans un julep gommeux. — Martinez Vargas, Congrès de Bordeaux, 1895).

[j comor]

Plusieurs médecins ont renoncé à la voie gastrique pour modifier la marche de la coqueluche, et l'on a vu recommander tour à tour les inhalations, les pulvérisations, les badigeonnages de la gorge et de l'entrée du larynx, les insufflations de poudre dans le nez, etc. Les inhalations d'oxygène peuvent être très utiles contre la dyspnée et l'asphyxie imminente, elles n'ont d'ailleurs aucun inconvénient. D'après le Dr D. Labbé, l'ozone en inhalations jouirait d'une grande efficacité. Le Dr Legroux, à l'hôpital Trousseau, faisait suspendre dans la salle des linges imbibés d'essence de térébenthine. Le Dr Commenge recommandait le séjour des coquelucheuxdans les chambres d'épuration des usines à gaz, méthode critiquée par II. Roger. Garnier faisait brûler dans la pièce occupée par les malades des trochisques formés de naphtaline et de charbon. D'autres ont fait passer les coquelucheux dans des chambres où l'on avait brûlé du soufre (20 grammes par mètre cube), Schliep (Baden-Baden) a fait placer, dans la chambre pneumatique à air comprimé à la pression de 50 millimètres de mercure, 2 heures par jour, un enfant de 9 mois qui avait une coqueluche violente et l'a guéri.

Faut-t-il parler des inhalations d'éther et de chloroforme, des pulvérisations d'eau phéniquée faible (1 pour 500), d'eau salicylée, bromures, naphtolée, oxygénée, des lavements d'acide carbonique suivant la méthode de Bergeon? Tous ces procédés ont donné des succès entre les mains desauteurs qui les recommandent. Mais la coqueluche est une maladie si variable, si irrégulière, si peu cyclique, qu'il est bien difficile de se faire une opinion sur la valeur absolue d'une médication quelconque.

Les badigeonnages de la gorge et de l'entrée du larynx avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 pour 20 auraient donné de bons résultats à f.abric. Les badigeonnages à la résorcine (1 pour 50, 1 pour 20), à l'asaprol (I pour 100) répétés toutes les 2 heures, sont chaudement recommandés par Moncorvo. On ne s'est pas contenté des pulvérisations et badigeonnages, on a voulu pénétrer directement dans le larynx (instillation d'huile mentholée à 1 pour 40). Julius Taub (Jahrb. f. hind, 1894) a pratiqué 4 fois le tubage chez un enfant de 6 mois pendant 4 à 5 heures, et 7 l'ois chez une fillette de 8 mois. Il n'érige pas cette pratique en méthode générale de traitement. Il la réserve à des cas particuliers caractérisés par la violence des quintes et la tendance à l'asphyxie.

Michaél (de Hambourg) a mis à la mode les insufflations nasales; il insufflait de la poudre de benjoin dans chaque narine et obtenait une amélioration 75 fois sur 100. Moizard a insufflé un mélange à parties égales de benjoin, salicylate de bismuth, avec 1/10 de sulfate de quinine.

Enfin, en Italie, on a prétendu que la vaccination atténuait notablement les quintes et abrégeait la durée de la maladie. Pestalozza, Pesa, Celli, Bolognini (La Pediatria, mars 1896. — Article de Cherubino Pesa) ont surtout pratiqué et recommandé cette méthode. Tout enfant non vacciné atteint de coqueluche pourra donc être inoculé, et l'on verra bien. La révulsion externe (ventouses sèches, sinapismes, teinture d'iode, pommade d'Auto rieth) n'a pas une action bien certaine, et il ne faudrait pas la faire trop violente, pour ne pas ouvrir la porte aux infections cutanées. Trous

seau ajustement fait le procès de cette méthode inefficace et dangereuse.

2° Traitement des complications. — On a cherché à combattre les vomissements, quand ils sont fréquents et dangereux, par l'usage du café, de l'acide chlorhydrique, du laudanum, de l'élixir parégorique, de l'eau de Vichy, de la cocaïne. Le café pourra toujours être prescrit sans inconvénient par cuillerées de 2 en 2 heures. Dès que l'enfant vient de vomir, et avant de le faire manger de nouveau , Trousseau conseille de lui donner une demi-goutte et même une goutte de laudanum de Sydenham. On préviendrait ainsi les vomissements et on assurerait la tolérance de l'estomac.

Les hernies seront prévenues ou combattues par le port de bandages. Les complications du côté de l'appareil respiratoire seront l'objet de soins particuliers. On cherchera à prévenir les infections secondaires des bronches et du poumon par l'antisepsie systématique des premières voies (irrigations et pulvérisations de la gorge et du ne/.), bains de sublimé, etc. Si la fièvre monte et si la broncho-pneumonie se déclare, on appliquera des cataplasmes sinapisés sur le thorax ou mieux des compresses d'eau froide renouvelées toutes les heures ou deux fois par heure. On donnera le café, l'alcool, on fera au besoin des injections sous-cutanées d'éther ou de caféine. Si le cœur fléchit, on prescrira de la digitale (teinture ou infusion). Contre le spasme de la glotte ou la syncope qui parfois emportent les malades dune façon soudaine et brutale, on emploiera les tractions rythmées de la langue, la respiration artificielle, la flagellation, le marteau de Mayor, le tubage du larynx.

Les complications du côté du système nerveux, l'agitation, l'insomnie, les convulsions seront combattues par les antispasmodiques, les narcotiques, le bromure de potassium, le chloral, le sulfonal, le trional. J'ai obtenu la sédation des convulsions chez un enfant de 4 ans en donnant 4 grammes de bromure de potassium par jour.

Pour arrêter les épistaxis, on fera, dans les narines, des injections avec de l'eau aussi chaude que possible (Trousseau); le tamponnement ne sera fait qu'à la dernière extrémité.

Si, malgré les médicaments employés, la situation s'aggrave, le changement d'air s'impose: il a quelquefois sauvé des cas désespérés. Ce changement d'air est surtout favorable à la fin de la maladie, chez les enfants qui ont perdu l'appétit, qui dépérissent, qui tombent dans un état cachectique faisant craindre la tuberculose. Ces enfants doivent être conduits à la campagne, dans un air pur et sec, dans un climat sédatif, dans la forêt d'Arcachon par exemple qui jouità ce point de vue d'une juste renommée. Les bronchites, dilatations des bronches, emphysèmes, adénopathiesmédiastines, qui succèdent à la coqueluche dans quelques cas, seront avantageusement traitées par les eaux du Mont-Dore, A' Eaux-Bonnes, à'Enghien, etc.

5° Hygiène thérapeutique. — Les médicaments ne sont pas tout dans le traitement de la coqueluche, l'hygiène joue un grand rôle, et rend souvent des services plus appréciables que la pharmacie. Les coquelucheux doivent être entourés de soins particuliers tant au moment qu'en dehors des quintes. Au moment des quintes, il faut les soutenir, les protéger contre les conséquences des efforts trop violents; on fait asseoir sur son lit l'enfant qui

[J. COMBY ]

514 MALAIHES INFECTIEUSES.

commence à tousser, on lui donne un point d'appui en lui tenant le front d'une main et le dos de l'autre; s'il a de la peine à expulser les mucosités qui terminent la quinte, on les fait suivre doucement, sans violence, avec ledoiui ou un écouvillon d'ouate hydrophile. Les coquelucheux ne doivent pas être serrés par leurs vêtements, le col doit être dégagé, aucun mouvement ne doit être entravé.

Il faut éviter à cette catégorie de malades toujours en imminence de spasmes, les chocs physiques comme les émotions morales, il faut les examiner, les ausculter sans brusquerie, pour éviter la provocation des accès; le simple fait d'abaisser la langue suffit souvent à réveiller le spasme. De même les bruits trop forts et l'audition des quintes de leurs camarades de salle. En résumé il faut de l'isolement, du calme aux coquelucheux. Les chambres réservées à ces malades devraient être larges, bien aérées, bien éclairées chauffées modérément (18 degrés). Chaque coquelucheux devra disposer d'un cube d'air de 50 mètres; il faut beaucoup d'air et un air incessament renouvelé dans la coqueluche. Voilà pourquoi il serait bon d'étudier la question des sanatoria, en pleine campagne, à l'usage des coquelucheux.

On fera bien, quand on le pourra, de réserver deux chambres au malade, l'une pour le jour, l'autre pour la nuit. Dans les hôpitaux, l'encombremenl fait négliger toutes ces précautions, et les enfants sont trop souvent soignés dans des conditions hygiéniques déplorables. Si l'on veut isoler les coquelucheux dans des pavillons spéciaux, il faut que ces pavillons soient vastes, baignés d'air et de lumière de tous côtés, et divisés en nombreuses chambres d'isolement individuel. A aucun prix il ne faut permettre l'isolement en masse et si l'on ne peut, faute d'argent et faute de place, assurer l'isolement cellulaire, il faut se résoudre à construire des chambres de trois ou quatre lits au plus, au lieu de ces vastes dortoirs de vingt à trente lits, comme il en existe encore. Mieux vaut laisser les enfants chez eux, que de leur offrir une hospitalisation meurtrière.

Quand les enfants se lèvent, sortent, ils doivent être chaudement vêtus, sans être chargés outre mesure de vêtements lourds et épais. On doit éviter le refroidissement mais non provoquer la sueur.

La question des sorties et promenades des coquelucheux est très controversée : les uns veulent que les enfants sortent tous les jours, quand le temps le permet, ils accordent à la cure d'air une importance capitale; les autres prescrivent, été comme hiver, le séjour à la chambre pendant toute la période quinteuse de la maladie; quelques-uns désirent même que les malades soient maintenus au lit. Archambault était partisan résolu de cette dernière méthode à la première et à la seconde période de la coqueluche, il croyait ainsi préparer une forme bénigne, courte, exempte de complications, et il affirmait que, dans sa clientèle, s'il était appelé au début, il n'avait plus de coqueluches graves. Sans doute les sorties par un temps froid, pluvieux, les promenades longues et fatigantes, sont préjudiciables aux coquelucheux, amènent un redoublement des quintes, exposent aux complications, favorisent les rechutes: mais ne craint-on pas, en calfeutrant trop certains malades, de les affaiblir, de leur enlever l'appétit, de les anémier, etc.? UUtnann considère le traite-

monta 1 air libre comme lu plus efficace; il veut que les enfants passent toute la journée dehors, quelque temps qu'il fasse; mais il recommande de les empêcher de courir et de parler. Les enfants qui ne marchent pas encore seront traînés en voiture. La bronchite, la broncho-pneumonie ne seraient pas une contre-indication à la sortie.

Sans aller aussi loin que le médecin allemand, il ne faut pas redouter l'air, les sorties, les déplacements, et les conseiller dans la mesure raisonnable, suivant les indications. C'est ainsi que le changement d'air peut quelquefois devenir une nécessité urgente et absolue, si la coqueluche prend des allures graves, si les quintes redoublent en dépit de tout traitement, si la vie de l'enfant est menacée. En pareil cas, il faut transporter les malades hors de la ville où ils habitent, à la campagne; quelquefois un changement de quartier suffit. Mais ces déplacements sont plus favorables vers le déclin de la maladie qu'au début et à la période d'état. •

Je n'ai pas encore parlé de l'alimentation des coquelucheux. Elle doit être l'objet de soins particuliers, surtout chez les enfants qui vomissent pendant et après les quintes. On donnera le lait par petites tasses répétées à des intervalles réguliers (toutes les deux ou trois heures), les purées, les crèmes, la viande hachée, si la fièvre permet l'alimentation solide. On réduira autant ipie possible la masse des aliments pour accroître la tolérance de l'estomac. On choisira le moment qui succède à une grande quinte pour donner la nourriture. S'il y a intolérance absolue, rejet immédiat des liquides comme des solides, on aura recours aux lavements de peptone. En cas de vomissements incoercibles, le lavage de l'estomac devrait être essayé.

Prophylaxie. — La coqueluche étant une maladie extrêmement contagieuse, il convient d'isoler d'une façon absolue les enfants qui en sont atteints. L'isolement doit suivre immédiatement le diagnostic, s'il ne l'a précédé, car les enfants suspects, n'ayant pas encore de quintes bien caractérisées, mais ayant été exposés à la contagion, doivent être considérés comme dangereux pour leur entourage. La coqueluche est contagieuse à toutes ses périodes, et l'enfant malade ne sera rendu à la vie commune qu'après la disparition complète de toute quinte. Comme cette disparition peut se faire attendre 2 et o mois, on voit quelle perturbation la coqueluche peut apporter dans la vie d'un enfant, d'un écolier par exemple qui sera exclu de l'école pendant tout un trimestre. La quarantaine ne sera pas maintenue pour les entants qui, guéris depuis un certain temps, présentent à l'occasion d'un rhume, d'un refroidissement, d'une fatigue, quelques réminiscences de quintes. Le germe est éteint, le spasme est devenu une habitude, il survit à la virulence.

Dans les hôpitaux, dans les consultations externes comme dans les salles, il faut faire grande attention à la coqueluche pour la consigner à la porte des salles communes. Le danger est d'autant plus grand que les enfants contaminables sont déjà malades et que leur état serait singulièrement aggravé par l'intervention d'une coqueluche. Il importe donc que la sélection soit faite à lentrée avec le plus grand soin et que tout enfant un peu suspect soit dirigé, avant son admission définitive, dans une chambre de douteux, où il sera mis en observation.

[J UOIJBÏ ]

Ainsi parviendra-t-on à éviter ou à restreindre la transmission directe de la coqueluche,

La transmission indirecte par les vêtements, le linge, les objets, les tiers, sera prévenue grâce à l'antisepsie médicale dont l'utilité est de jour en joui mieux comprise et dont l'application ne rencontre presque plus de résistance. On désinfectera par l'étuve à vapeur les objets souillés parles coquelucheus; on recevra leurs crachats, leurs vomissements, leurs déjections dans des vases contenant un liquide fortement antiseptique (sublimé à 1 pour 1000, sulfate de cuivre ou chlorure de zinc à 5 pour 100). Les personnes qui viennent de voir un coquelucheus, les médecins surtout, devront se laveries mains et changer de vêtements, s'ils n'ont pas pris la précaution d'endosser une longue blouse destinée à les protéger contre les souillures accidentelles, avant de visiter d'autres enfants.

Les salles et pavillons réservés à la coqueluche devront être désinfectés périodiquement, non seulement quant aux meubles et bois de lit, mais encore quant aux murs, surtout si la maladie s'est compliquée de broncho-pneumonie. Les frères et sœurs d'un coquelucheux devront être exclus de l'école, même quand la coqueluche ne serait pas encore déclarée chez eux, à moins qu'ils ne l'aient déjà eue et qu'ils ne se soient soumis aux mesures d'antisepsie de nature à empêcher le transport du germe de leur domicile à l'école.

Pour prévenir les complications de la coqueluche dans les hôpitaux, il faut séparer les cas simples des cas compliqués, isoler rigoureusement et individuellement les bronebo-pneumoniques, les tuberculeux, les infectés en un mot. Chaque enfant atteint de coqueluche sera soumis lui-même à l'antisepsie de tout son corps (surface et cavités accessibles), c'est-à-dire baigné, lavé, irrigué, pulvérisé, pour éviter dans la mesure du possible les infections secondaires qui le menacent, pour parer à l'auto-infection par l'antisepsie comme on essaie d'écarter l'hétéro-infection par l'isolement.

En résumé, la prophylaxie de la coqueluche, comme celle de toutes les autres maladies contagieuses de l'enfance, repose sur l'application sévère et intégrale de ces deux grands principes d'hygiène thérapeutique privée et publique : l'Isolement, Y Antisepsie.

FIÈVRE TÏPHOIDE. 317

PAR LE Dr A.-B. MARFAN Agrégé, médecin des hôpitaux.

Lorsque, au comincncemcnt du xixe siècle, les recherches de Petit et Serres, de Bre tonneau, de Louis, eurent édifié l'histoire anatomique et clinique de la fièvre typhoïde, on considéra d'abord cette maladie comme exceptionnelle chez les enfants. Cependant on publia quelques observations isolées prouvant que la maladie peut se voir dans le jeune âge et, en 1851, plusieurs cas de ce genre furent recueillis dans les hôpitaux par Constant. En 1840, parurent simultanément deux travaux de premier ordre, faits par deux internes de l'hôpital de la rue de Sèvres, Rilliet et Taupin. Ces deux auteurs démontrèrent que la fièvre typhoïde n'est pas rare dans l'enfance, qu'elle peut s'observer au-dessous de 4 ans et qu'elle a été souvent mentionnée dans les ouvrages antérieurs sous les noms à'ileitis, d'entérite folliculcuse, de fièvre mésaraïque, de fièvre rémittente infantile. Après 1840, et grâce aux mémoires de Rilliet et Taupin, la fièvre typhoïde occupe une place considérable dans la nosologie infantile. Désormais, on va chercher surtout à préciser les caractères de la maladie lorsqu'elle s'observe dans le jeune âge. Nous citerons clans le cours de cet exposé les noms de ceux qui ont contribué à cette tâche. Ajoutons seulement que, dans ces dernières années, la fièvre typhoïde des enfants a bénéficié pour sa part des découvertes de la microbie.

Étiologie. — La fièvre typhoïde est un peu plus rare dans l'enfance que ('ans l'adolescence et l'âge adulte ; elle s'observe surtout chez les enfants du second âge, chez ceux qui ont dépassé la 5e année. Elle est moins fréquente avant cette époque de la vie; elle est même tout à fait exceptionnelle audessous de 2 ans.

M. Ollivier* a relevé sur les registres d'entrées de l'hôpital des Enfants- Malades, pour les années 1884, 1885, 1886 et 1887, 611 cas qui se répartissent de la manière suivante :

De 0 à 2 ans . . 3 admissions 2 décès

Dr 2 à 5 — 7 — G —

De 5 à 5 — 55 12 —

De 5 à 10 — 217 25 —

De 10 a 15 — 349 — 47 —

(') Taupih. Journ. des connaissances médico-chirurgicales, nov. et déc. 1S59 et janv. 1840. — Rilliet. De la fièvre typhoïde chez les enfants, Th. de Paris, janv. ISiO. — Rilliet et Bautiiez. Traité clinique et pratique des maladies des enfants, 3" édit. (revue par Sanné), t. III, 1891. — Gbriuhdt. Art. Tvrnus abdominal, dans Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheilen, t. II, 1877, p. 369. — Pabbot. La fièvre typhoïde chez les enfants. Proqrés médic, 18S5. — G. de Uoxtmollix. Observations sur la fièvre typhoïde de l'enfance faites a l'hôpital de Baie. Dissertation inauqurale de Bàlc, 1885. — Cadet de Gassicoubt. Traité clinique des maladies de l'enfance, t. II, 2- édit., 1887, p. 509. — Giiuud. Des caractères de la fièvre typhoïde chez les enfants. Th. de Paris, 188i. — Ilii.xocn. Leçons cliniques sur les maladies des enfants, trad. franc., 1885.

*) A. Ol'livieh. Leçons cliniques sur les maladies des enfants, 3i° leçon, p. 355.

[A -B MARTAN.}

Abstraction faite des cas de septicémie typhique congénitale dont nous nous occuperons plus loin, la fièvre typhoïde n'a pas été rencontrée chez |i> nouveau-né, c'est-à-dire chez l'enfant âgé de moins de 20 jours; les cas rassemblés par quelques auteurs ne sont pas authentiques; il n'y a aucun fait démontrant que la fièvre typhoïde peut atteindre les enfants à«ès de moins de 5 semaines. Le cas le plus précoce parmi ceux qui semblent à l'abri de la critique est dû à Gerhardt; il s'agit d'un nourrisson de '25 jours né d'une mère typhique, non nourri par elle, mais séjournant dans la même chambre, qui contracta la maladie et en guérit; il y eut un tracé thermique assez net, de la diarrhée, des taches rosées et du gonflement de la rate. La maladie ne dura que peu de jours.

Th. Legry a rapporté dans sa thèse le cas d'un nourrisson de 4 mois placé aux Enfants- Assistés, dont la maladie passa inaperçue; 2 jours avant sa mort, on remarqua qu'il dépérissait et qu'il avait des selles sanglantes. A l'autopsie, M. Netter trouva les plaques de Peyer et les follicules solitaires gonflés et par endroits, légèrement ulcérés, avec un caillot adhérent à la perte de substance. M. Netter put isoler le bacille typhique dans les organes malades1.

Murchison a trouvé les lésions caractéristiques chez un enfant de 6 mois. Parrot n'a pas rencontré cette maladie au-dessous de 6 mois et Bouchot au-dessous de 1 an. Rilliet en a vu trois cas seulement dans la lre année; deux à 7 mois, un à 10 mois. Hénoeh n'en a observé que deux avant 12 mois, à 6 mois et 7 mois. Hérard a vu la maladie atteindre un nourrisson de 7 mois. Le plus jeune des enfants atteints de fièvre typhoïde que j'ai soignés était âgé de 9 mois.

En résumé, la fièvre typhoïde ne s'observe pas dans les premiers jours de la vie; passé le 1er mois, la maladie peut se rencontrer, mais elle est lort rare; à partir de 1 an, sa fréquence s'accroit progressivement pour atteindre son maximum dans l'adolescence.

Engendrée par le bacille d'Eberth qui pullule dans les parois intestinales, on admet aujourd'hui que la fièvre typhoïde se transmet surtout par les eaux potables qui ont reçu les déjections d'un malade.

On a cité des épidémies de fièvre typhoïde pendant lesquelles les enfants semblaient plus frappés que les adultes; c'est ce qui a été observé en 1881 par Dunant à Genève, et par Stark à Kiel; en 1891 par Haushalter à Nancy'. Pour expliquer ces faits, peut-être faut-il incriminer l'habitude que prennent parfois les enfants de la rue de boire aux robinets des fontaines ou des pompes.

Le lait de vache, bon milieu de culture pour le bacille typhique, lorsqu'il est coupé avec de l'eau souillée, peut être l'agent de la transmission. Ce mode d'infection, qui intéresse spécialement le médecin d'enfants, a été signalé par Ballard à propos de l'épidémie d'Islington3. Depuis, nombre ff

(') Tu. Lccnv. Contribution a l'étude du foie dans la fièvre typhoïde. Th. de Paris, 1890. (!) Kiusualter. Petite épidémie de fièvre typhoïde. Rev. méd. de l'Est, 15 avril 1895. (3) E. Ballaud. Med. Times and Gaz., 26 nov. 1870.

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faits sont venus prouver sa réalité. En voici un très démonstratif : Elgar Buck rapporte qu'à l'infirmerie de Lcicester survinrent 1*2 cas de fièvre typhoïde parmi les pensionnaires cpii buvaient le lait non bouilli. Un seul fournisseur desservait l'infirmerie; il succomba à une fièvre typhoïde. Le puits de sa ferme était voisin d'une fosse d'aisances non étanche et qui débordait. L'eau servant à laver les vases à lait était souillée par les matières fécales. 11 suffit de changer de fournisseur pour mettre fin à l'épidémie.

Une nourrice atteinte de fièvre typhoïde peut transmettre la maladie à son nourrisson. Schadler, Hérard et Uffelmann ont cité des cas d'enfants nourris par des mères typhiques qui prirent la maladie et moururent en quelques jours. Gerhardt a montré que cette transmission n'est pas fatale; il a vu 5 fois des femmes nourrir assez longtemps dans le cours de cette maladie sans que les enfants aient présenté rien de suspect. Mais il suffit qu'il existe des cas où cette transmission a paru s'opérer pour qu'on ordonne à toute nourrice atteinte de dothiénentérie de suspendre l'allaitement.

On s'est demandé si la rareté de la fièvre typhoïde dans les premiers temps de la vie tient à ce que le jeune enfant possède un certain degré d'immunité. On peut répondre par la négative. Si la maladie est rare chez le nourrisson, la raison en est dans son alimentation; tant que l'enfant est nourri au sein ou avec des liquides bouillis, il a peu de chances de recevoir le virus dans son tube digestif; mais, à partir du moment où il commence à marcher, où il peut se soustraire plus facilement à la surveillance, où son alimentation est moins uniforme et moins réglée, nous voyons la fréquence de la fièvre typhoïde augmenter progressivement. Enfin la connaissance de la lièvre typhoïde congénitale montre que le nouveau-né est très sensible au virus typhique.

Il est bien établi aujourd'hui que le bacille typhique peut passer de la mère au fœtus à travers le placenta. Parmi les observations destinées à prouver l'existence de l'infection typhique congénitale, il faut laisser de côté toutes celles qui sont antérieures à la découverte du bacille d'Eberlh- Gaffky; car aucune d'elles n'entraîne la conviction. Encore, parmi celles qui sont appuyées sur l'examen bactériologique, en est-il auxquelles on pourrait adresser des critiques, car elles ont été publiées à une époque où les analogies du bacille typhique et du bacterium coli commune n'avaient pas été signalées. Quoi qu'il en soit, les faits de Relier, Neuhauss, Chantemesse et Widal, Ebcrth, Hildebrandt, Legry, Janisewski', Ereund et Lewy, Minati, A. Etienne2, prouvent que la femme grosse atteinte de fièvre typhoïde expulse un fœtus dont les organes peuvent renfermer le bacille typhique (sang du placenta fœtal, rate, foie, rein, poumon, ganglions mésentériques, sang du fœtus). Le fœtus est le plus souvent tué in utero par l'infection typhique; lorsqu'il naît vivant, il ne tarde pas à succomber à une cachexie aiguë sans

(') On trouvera le résumé de ces faits dans ma revue sur la Fièvre typhoïde congénitale. Hev. d'obst. et de pédiatrie, 1805, janv., p. 1.

(*) Étiense. Fièvre typhoïde congénitale. Gai. hebd. de méd. et de dur., 1896.

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caractères spéciaux. Au point de vue anatomique, on ne trouve pas clans ces cas les lésions classiques de l'intestin et des ganglions mésentëriques; ces organes sont d'ordinaire normaux; le foie et la rate sont parfois gonflés el peuvent présenter des suffusions hémorrhagiques. Ces faits s'expliquent assez bien; tandis que dans l'infection acquise, c'est l'intestin qui est sans doute la porte d'entrée du virus, chez le fœtus le bacille pénètre directement dans la circulation par la veine ombilicale ; il n'y a pas une entérite suivie d'une septicémie; il y a une septicémie d'emblée. Chose remarquable, en contradiction avec les recherches de Malvoz, les faits de Hildebrand, Widal et Etienne montrent que l'existence de lésions placentaires n'est pas indispensable pour le passage des bacilles de la mère au fœtus. Chanteniessc et Widal, Frœnkel, inoculant le bacille de la fièvre typhoïde à des cobayes pleines, ont pu reproduire des faits semblables à ceux que permet de constater la clinique. Une femme grosse, atteinte de fièvre typhoïde, ne transmet pas fatalement la maladie à son enfant; c'est ce que prouvent les observations de Frœnkel et Simmonds, de Legry, appuyées sur l'examen bactériologique. C'est ce que prouvent aussi les expériences sur les animaux. Quand le fœtus meurt et que l'examen bactériologique ne décèle pas l'existence du bacille d'Eberth dans ses humeurs et ses tissus, on peut admettre que, dans certains cas, il a été tué par les toxines typhiques. Dans d'autres, il faut faire intervenir une infection secondaire qui s'est transmise de la mère au fœtus ; une observation de Frœnkel et Kinderlein prouve la possibilité de la transmisscm d'une infection secondaire à staphylocoques pjogènes dorés et blancs.

Nous ne possédons aucun document sur la question de l'immunité des enfants nés de mères typhiques, ni sur la question de la transmission héréditaire de l'immunité typhique envisagée en général.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la fièvre typhoïde sont les mêmes chez l'enfant et chez l'adulte. Toutefois, chez l'enfant, les lésion» intestinales sont d'ordinaire remarquables par leur faible degré. L'infiltration des plaques de Pcyer est peu prononcée; celles-ci sont à peine saillantes quelquefois; habituellement, leur lésion se présente sous la forme de plaques molles ; elle peut guérir sans ulcération ; le boursoufflement des plaques commence alors à s'effacer vers le 15° jour de la maladie et, vers le 20'' jour, on ne retrouve plus que des plaques à peine tuméfiées, les unes piquetées de points noirs qui leur donnent l'apparence d'une barbe mal faite, plaques réticulées, les autres à bords aréolaires peu saillants.

Dans les cas où les plaques sont ulcérées, elles ne le sont guère que dans un point limité de leur étendue ; le nombre des ulcérations est bien intérieur à celui des placpics malades; leur apparition est assez tardive; elles s'observent surtout sur la valvule iléo-cœcale et dans ses environs. « Il nous a semblé, disent Rilliet et Barthez, qu'il existaitun rapport assez exact entre le nombre et l'étendue des ulcérations d'une part et l'âge des malades, d'autre part : plus ces derniers sont jeunes, plus les ulcérations sont petites et rares. Un enfant de 2 ans 1/2 n'offrait qu'une seule petite ulcération; un autre, de 22 mois, présentait seulement 5 ou 6 plaques portant quelques ulcérations

très petites, comme miliaires. Cette règle toutefois n'est pas absolue, car, chez un garçon de 4 ans, les ulcérations étaient nombreuses, profondes et larges. »

Le faible degré des lésions intestinales explique la rareté des hémorrhagies et la rareté plus grande encore des perforations chez l'enfant. Celles-ci peuvent cependant s'observer, même chez les nourrissons, comme en fait foi un cas du Dr Drewitt1.

La lésion des follicules isolés fait rarement défaut : elle se présente sous la forme de petites saillies miliaires, surtout nombreuses dans le gros intestin; parfois ces saillies sont ulcérées (érosions folliculaires); parfois leur centre offre un point noir hémorrhagique.

La tuméfaction des ganglions mésentériques est constante et très prononcée dans la fièvre typhoïde infantile; leur volume varie de celui d'un haricot à celui d'un œuf de pigeon; réunis, ils forment des masses beaucoup plus amples ; les plus malades avoisinent la valvule ; ils sont rouges ou gris rougeàtre, mous et parfois un peu diffluents. Il est exceptionnel de les voir suppurer.

Quant aux lésions des autres organes, elles ne diffèrent pas de ce qu'on observe chez l'adulte.

Le diagnostic anatomique de la fièvre typhoïde offre parfois chez l'enfant de grandes difficultés, particulièrement lorsqu'elle atteint des nourrissons. Nous venons de voir que les lésions caractéristiques de cette maladie, c'est-àdire les lésions intestinales, sont peu marquées dans le jeune âge. D'autre part, la gastro-entérite des nourrissons peut entraîner un certain degré de tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules isolés, si bien que, lorsque le tableau clinique n'a pas été très net, il se peut que l'autopsie ne dissipe pas l'incertitude du diagnostic.

D'après Rilliet et Barthez, la tuméfaction des ganglions mésentériques serait le propre de la fièvre typhoïde, et n'existerait pas, ou serait tort peu marquée dans la gastro-entérite commune; elle serait donc très utile au diagnostic anatomique. Or, cette assertion est inexacte; à plusieurs reprises, je me suis justement attaché à démontrer que, dans toutes les gastroentérites du nourrisson, aiguës ou chroniques, la tuméfaction des ganglions mésentériques était presque constante. En fait, dans ces cas douteux, l'examen bactériologique peut seul faire la lumière. J'ai soigné une fillette de 4 ans qui fut atteinte d'une fièvre typhoïde avec taches rosées lenticulaires ; celles-ci s'effacèrent vite et l'enfant mourut avec une diarrhée cholériiorme et du collapsus; dans les derniers jours, on put réellement se demander si la maladie avait été une dothiénentérie. A l'autopsie, les lésions :les plaques de Peyer et des follicules clos étaient si peu prononcées que le doute s'accusa; à ma prière, M. Marot fit des ensemencements avec la pulpe splénique, et il put, à l'aide des réactions habituelles, déceler l'existence du bacille typhique. L'examen bactériologique avait donc seul permis d'asseoir iéfinitivement le diagnostic.

(') Perforation d'une ulcération typhique chez un enl'ant de 19 mois observée dans le service du Dawtrey-Drewitt, par M. Schofield. British mal Journ., 15 oct. 1891.

MALADIFS DE I.'eXFANCE. — I. 21

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Description clinique. — Il me parait hors de propos de tracer ici, à l'exemple de certains auteurs de traités des maladies de l'enfance, l'histoire de la dothiénentérie en général. Mais la fièvre typhoïde des enfants se distinguant de celle des adultes par un certain nombre de particularités, ce qu'il faut indiquer dans un livre de ce genre, ce sont les traits qui caractérisent la maladie quand elle atteint le jeune âge.

Les différences cliniques entre la fièvre typhoïde des enfants et celle des adultes sont d'autant plus tranchées que l'enfant est plus jeune.

1° Dans la seconde enfance, de 5 ans à 15 ans, la fièvre typhoïde ne se sépare de celle de l'âge adulte que par des différences légères.

2° Chez le nourrisson, c'est-à-dire dans les premières années de la vie, les dissemblances sont plus accentuées.

5° De 2 à 5 ans, c'est-à-dire chez l'enfant du premier âge proprement dit, la fièvre typhoïde revêt tantôt le type de la seconde enfance, tantôt le type du nourrisson.

Je décrirai donc la fièvre typhoïde de la seconde enfance et la fièvre typhoïde du nourrisson.