FIÈVRE TYPHOÏDE DE LA SECONDE ENFANCE

Caractères généraux. — Le début est plus rapide, moins traînant clien l'enfant que chez l'adulte. La fièvre atteint assez vite son acmé; dès le 2e jour, elle est parfois à 40 degrés, contrairement à la loi de Wunderlich. La rapidité du début est d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune. Les vomissements, qui sont relativement rares chez l'adulte, sont la règle chez les enfants. La diarrhée fait presque complètement défaut au début; il existe, même souvent de la constipation. L'épistaxis, rare avant cinq ans, s'observe ensuite dans la moitié des cas ; mais, aux approches de la puberté, elle constitue un phénomène si banal qu'elle n'a qu'une médiocre signification au point de vue du diagnostic.

Les caractères du tracé thermique sont à peu près les mêmes que chez l'adulte, sauf dans certains cas que j'indiquerai plus loin (forme légère). Notons toutefois l'exagération de Yhyperthermie. Très souvent, la temperature du soir atteint 40 degrés ; et ce qu'il faut remarquer aussi, c'est la facilité avec laquelle les enfants supportent ordinairement ces hautes températures; l'abattement est souvent peu marqué, le système nerveux ne réagit pas à l'hyperthermie, comme chez l'adulte, par un délire violent, ou une torpeur comateuse, de la carphologie. Le pouls oscille entre 100 et 140; le dicrotisme est rare avant 10 ans.

La symptomalologie est remarquable par V effacement des troubles digestifs. L'anorexie et l'état de la langue sont les seuls signes à peu près constants.

La langue présente tous les caractères de la langue typhique : elle ' rouge et mince aux bords et à la pointe : sa surface dorsale est recouve d'un enduit blanchâtre, qui peut ensuite se salir et se dessécher; cet enaui

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disparait peu à peu sous l'influence d'une desquamation qui s'étend de la pointe à la base, et qui affecte souvent la l'orme d'un triangle, dont le sommet, situé sur le raphé, est tourné vers la partie postérieure (triangle typhique).La langue ne prend l'aspect rôti et ne se recouvre de fuliginosités que dans les formes très graves.

Quant aux autres signes tirés de l'examen du tube digestif, ils sont inconstants et effacés : les vomissements disparaissent après le début. La diarrhée s'établit tardivement; elle est ordinairement peu accusée et se tra duit par deux ou trois évacuations quotidiennes d'une matière semblable a une purée jaune d'ocre. Elle peut faire défaut; elle peut même être remplacée par de la constipation; le météorisme et la douleur locale sont peu marqués ou complètement absents. Le gargouillement cœcal est rare. Les hémorrhagies et les perforations intestinales sont absolument exceptionnelles. Le peu d'intensité des troubles digestifs tient, sans aucun doute, au faible degré des lésions intestinales. Chez l'enfant, nous l'avons vu, la fièvre typhoïde est bien plus une septicémie qu'une entérite éberthienne.

L'hypertrophie de la rate est inconstante; quand elle existe, elle est parfois trop peu marquée pour pouvoir être reconnue sur le vivant. On la décèle bien plus facilement par la palpation que par la percussion; les doigts recourbés en crochet au-dessous du rebord costal gauche sur la ligne axillaire, sentent facilement la rate quand elle est grosse, surtout dans l'inspiration.

Les signes thoraciques sont ceux de toute fièvre typhoïde ; mais la bronchite et la congestion des bases sont en général peu accentuées ; elles peuvent même faire défaut.

Les taches rosées lenticulaires sont un des signes les plus précieux de la fièvre typhoïde. Or, chez les enfants, elles font défaut dans près de 1/5 des cas. C'est là une particularité qui rend parfois le diagnostic singulièrement hésitant. Par contre, lorsqu'elles se montrent, les taches rosées paraissent plus précoces et plus abondantes que chez l'adulte; elles sont visibles parfois avant la fin de la première semaine. Je crois, avec Rilliet et Barthez, avec Jaccoud, que l'abondance des taches rosées est un signe de pronostic favorable, et, avec M. Bucquoy, que toute poussée éruptive nouvelle sur la peau correspond à une nouvelle poussée éruptive sur l'intestin. Il est facile de comprendre l'importance de cette dernière loi; l'apparition de nouvelles taches rosées démontre que la maladie est encore loin d'avoir accompli toute son évolution et empêche de croire à l'imminence d'une issue favorable.

Les sudamina sont presque constants; ils apparaissent un peu plus tard que les taches rosées; ils naissent du 7e au 20e jour; ils siègent surtout sur le tronc, particulièrement sur la peau du ventre et à la base du cou; ils paraissent d'autant plus nombreux que l'éruption en est plus tardive ; il peut y avoir des éruptions successives ; d'après Rilliet et Barthez, la médication par la quinine les fait sortir plus tôt; d'après les vieux auteurs, quand ils sont 1res abondants, le pronostic est lavorable.

M. Weil (de Lyon) a signalé la fréquence de la desquamation dans la

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fièvre typhoïde infantile1. Cette desquamation se montre, soit à la fin de la période fébrile, soit au moment même de la défervescence, soit plus tardivement (10 à 15 jours après la fin de la fièvre). Elle débute par l'aisselle et envahit le tronc, la racine des membres et du cou, rarement les membres eux-mêmes, mais jamais la face, la paume des mains et la plante des pieds. Ce dernier caractère permettra de distinguer la desquamation typhique de la desquamation scarlatineuse. La desquamation typhique est tantôt furfuracée, tantôt lamelleuse à petites lamelles, tantôt enfin lamelleuse à grands lambeaux, comme dans la scarlatine. D'après M. Weil, la desquamation typhique reconnaîtrait pour cause un trouble de la nutrition de l'épiderme engendré par la maladie ; ce serait un phénomène analogue aux altérations unguéales et à la chute des cheveux. Or, à mon sens, cette interprétation est inexacte. J'ai montré, en même temps que M. Comby, que la desquamation typhique succédait aux sudamina qui se montrent presque toujours très abondants, au cours de la maladie2.

Enfin il est de notion commune qu'un enfant atteint de fièvre typhoïde peut présenter une croissance rapide et excessive. Des vergetures cutanées, au-dessus des genoux et dans d'autres régions du corps, témoignent parfois de l'allongement rapide du squelette.

Tels sont les caractères généraux de la fièvre typhoïde de la seconde enfance. A côté de cette forme commune, on doit placer des formes légères, des formes graves, des formes compliquées.

La forme légère est remarquable par sa courte durée, et par le contraste qui existe habituellement entre l'hyperthermie et le calme du système nerveux. Malgré l'hyperthermie, l'enfant répond bien aux questions qu'on lui pose; il s'asseoit facilement sur son lit; il demande à satisfaire ses besoins. Il est simplement un peu abattu, et il a parfois une légère agitation nocturne. La langue est humide, la diarrhée à peine marquée ou absente; le météorisme fait défaut. La fièvre commence à décroître vers le 15e jour, et l'apyrexie est souvent complète avant le 21e jour. Il est fréquent d'observer chez l'enfant des formes aborlives qui durent 8 à 10 jours.

Tantôt, le tracé thermique de la forme bénigne ne diffère pas du tracé qu'on observe dans la fièvre typhoïde de l'adulte ; tantôt, il offre une particularité remarquable; la chute matinale de la fièvre est très marquée; la différence de la température du matin et du soir est de 1°,5 ou de 2 degrés; la température du matin descend parfois, surtout au début et à la fin, jusqu'à la normale. C'est ce qui explique qu'avant les travaux fondamentaux de Taupin et de Rilliet sur la fièvre typhoïde des enfants, cette forme ait été parfois décrite sous le nom de fièvre rémittente infantile.

Le pronostic de celle-ci est bénin. La convalescence est courte et sans

(') Congrès de méd. interne (de Lyon), oct. 1891.

(*) Combt. Desquamation dans la fièvre typhoïde. Soc. méd. des hâp., 1896, 21 févr. — Minri». »»'i 29 février.

D'après le D' Svehla, c'est M. Hammernik (de Prague), qui aurait le premier, en 1816, signalé la «* quamation typhique (Prager Vierteljar). (Voyez Svehla : Path. de la fièvre typhoïde, m Revuedes mode l'enfance, mai 1S96.) L'interprétation qu'il en donne est celle de M. Weil.

incidents. Cependant les rechutes sont encore assez fréquentes, plus fréquentes même dans la forme légère que dans la forme grave.

La forme grave de la fièvre typhoïde des enfants du second âge se rapproche beaucoup de la forme grave des adultes. Ce sont les mêmes phénomènes d'ataxie et d'adynamie nerveuse, les mômes désordres thoraciques et asphyxiqueSjlemême état de la langue qui la caractérisent. La durée est longue et atteint souvent 40 jours. Le tracé thermique est semblable à celui de la dothiénentérie des adultes. Cependant je signalerai une particularité propre à la période de défervescence ; elle n'a pas été signalée, quoiqu'elle soit assez commune chez les enfants atteints des formes sérieuses : après les grandes oscillations de la période amphibole qui sont extrêmement marquées, la température tombe brusquement à la normale, ou même au-dessous de la normale; elle y reste un jour; puis elle remonte à 59 ou 40 degrés pour descendre progressivement à la normale suivant la règle.

Complications. — C'est surtout par la rareté ou par la fréquence de certaines complications que la forme grave des enfants se distingue de la forme grave des adultes.

Les complications intestinales sont rares dans la fièvre typhoïde de la seconde enfance. Les hémorrhagies et les perforations de V intestin ne s'observent presque jamais; la raison en est dans le faible degré des lésions intestinales signalé plus haut. J'ai vu pourtant une petite fille qui, vers le 12e jour de sa maladie, a rendu deux fois des matières fécales teintées de sang rouge, mais cette hémorrhagie a été très passagère et très peu abondante. Notons aussi que la diarrhée peut prendre quelquefois le caractère dysentériforme (Moussous), ce qui tient sans doute à une colite intense.

La myocardite est exceptionnelle et la mort subite a été très rarement observée.

Certaines complications sont, au contraire, beaucoup plus communes dans la fièvre typhoïde de la seconde enfance que dans celle de l'adulte.

Je signale d'abord la fréquence du coryza et des ulcérations des lèvres, ainsi que celle de la surdité passagère ou des otites suppurées qui peuvent devenir l'origine d'une surdité définitive et chez les très jeunes enfants, qui désapprennent à parler, engendrer la surdi-mutité. Les lésions des premières voies, en apparence peu importantes, doivent être recherchées et soignées minutieusement, parce qu'elles sont la porte d'entrée principale des intestions secondaires.

La plupart des auteurs ont signalé la fréquence des complications bronchiques et pulmonaires dans la fièvre typhoïde des enfants. D'après nos observations, ces complications sont très rares aujourd'hui. Chez les enfants âgés de plus de 5 ans, je n'ai pas rencontré encore la broncho-pneumonie ou la pneumonie lobaire, pas plus au début que dans le cours ou à la fin de la maladie.

Pendant le cours de la fièvre typhoïde, il n'est pas rare de voir survenir, surtout chez les enfants âgés de moins de 6 ans, des accidents méningitiques. D'ordinaire, ces accidents sont légers : l'enfant reste immobile, couché a en chien de fusil ». fuyant la lumière, gémissant toutes les fois qu'on

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le touche ou qu'on le remue et se plaignant de la tète ; des rougeurs apparaissent et disparaissent sur le tégument; la raie vaso-motrice, qui existe dans tous les cas de fièvre typhoïde, est alors beaucoup plus prononcée. Il est plus rare d'observer les symptômes suivants qui témoignent d'une atteinte méningée plus grave : convulsions alternant avec le coma, raideur de la nuque, hyperesthésie cutanée, rougeurs éphémères, pouls irrégulier, respiration suspirieuse, voire même cris hydrencéphaliques. Ces accidents, même dans leur forme grave, n'impliquent nullement un pronostic fatal; apparaissant quelquefois dès le début, plus souvent dans la période d'état, ils disparaissent quand commence la phase des oscillations descendantes. Lorsque le sujet succombe, on ne rencontre le plus souvent que de l'hypérémie diffuse des méninges et de l'écorcc cérébrale; quelquefois on trouve une leptoméningite séreuse ou une Ieptoméningite suppurée. M. Ticlinc a prouvé que ces diverses altérations étaient dues au bacille typhique'.

A côté des accidents méningés, il faut placer une autre variété de complications qui parait plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte : je veux parler des complications ostéo-articulaires . Remarquons ici que, dans l'enfance, les infections se localisent sur le squelette plus souvent qu'à tout autre âge; sans doute, pendant la croissance, le tissu osseux se trouve dans des conditions particulières, favorables à la fixation et à la pulhilation des microbes.

Le bacille de la fièvre typhoïde peut atteindre le squelette soit au niveau des os, soit au niveau des articulations.

Les ostéomyélites typhiques ont été décrites par Keen; elles ont été rattachées au bacille d'Eberth par des travaux récents, parmi lesquels il faut citer celui de Chantemesse et Widal. Elles se montrent surtout vers la quatrième semaine et pendant la convalescence. Elles se présentent sous quatre formes cliniques2 : 1° une forme bénigne, rhumatoïde, se terminant spontanément par résolution ; j'ai observé cette forme chez une petite fille dont je résumerai plus loin l'histoire ; 2° une forme aiguë suppurée, accompagnée de phénomènes généraux et locaux, aboutissant à la suppuration après une à quatre semaines environ; 5° une forme chronique suppurée, débutant tardivement, évoluant lentement, avec des symptômes inflammatoires réduits a leur minimum, comme dans les abcès froids; 4° une forme chronique non suppurée, procédant par poussées intermittentes, et aboutissant à la formation d'exostoses.

Les arthrites typhiques, signalées par Bouillaud, ont été étudiées par Roser, A. Robin et Lannelongue. Si on laisse de côté les arthrites suppiOT dues à une pyohémie secondaire, elles se présentent sous deux formes: 1 H polyarthrite typhique subaiguë (pseudo-rhumatisme typhique), survenai au deuxième ou au troisième septénaire, se manifestant d'abord par des douleurs très vives dans la continuité des membres, douleurs qui se localisen ensuite dans les jointures et disparaissent au bout de quelque temps. 11 Peu

(') Ticiine. Contribution à l'étude des méningites et des abcès produits par le bacille de la typhoïde. Arch. de méd. expérlm., n° 1, 1" janv. 1891.

(!) Dtnc. Th. de Paris, 1893. — Du Th. de Paris, 1891.

arriver que les articulations ne soient pas tuméfiées, et qu'il s'agisse d'une simple arthralgie généralisée, comme nous l'avons observé dans un cas qui a été publié par M. Potier ' ; 2° la mono-arthrite eoxo-fémorale typhique qui succède parfois à la forme précédente, qui a une fixité remarquable, une durée très longue, et qui produit des lésions assez profondes pour arriver soit à l'ankylose, soit à la luxation spontanée. Nous en avons observé un cas dont l'histoire mérite d'être brièvement racontée. Une fillette, âgée de H ans, entre à l'hôpital avec une fièvre typhoïde grave (langue rôtie, délire nocturne intense, température de 40°, 8, surdité, gémissements incessants). Elle est traitée par les bains froids. Mais on est obligé de cesser cette médication parce que, vers le 20e jour de sa maladie, elle se plaint de douleurs très vives dans la cuisse droite, et qu'elle présente à la partie interne du fémur, au-dessus du condyle, une tuméfaction périostique très manifeste. Cette tuméfaction disparait en 4 ou 5 jours, après nous avoir fait craindre une ostéomyélite suppurée. Mais en même temps que cette localisation s'efface, une autre apparaît au niveau de la hanche droite; en cette région, l'enfant accuse une très vive douleur; il y a de la tuméfaction à la partie supérieure du triangle de Scarpa et, comme le membre inférieur a une tendance à se placer dans une mauvaise attitude, nous sommes obligé de pratiquer l'extension continue. Nous avons craint que cette arthrite coxo-fémorale ne se terminât par une ankylose ou une luxation pathologique. Mais nos craintes ne se sont pas réalisées, et un mois après le début de cet accident, l'enfant est sortie guérie et ne boitant pas.

Rechutes. — Les rechutes sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte2 et la reprise de la fièvre est presque toujours accompagnée d'une réapparition de la roséole. Dans la période intercalaire apyrétique qui sépare les deux phases fébriles de la fièvre typhoïde à rechutes, on peut prévoir la rechute à certaines particularités ; ainsi la température n'est pas absolument régulière et normale ; le faciès exprime encore la souffrance ; la langue n'est pas complètement dépouillée; le pouls n'est pas franchement ralenti. Le retour de l'appétit ne signifie nullement qu'il n'y aura pas de rechute. Les rechutes sont d'ordinaire moins graves que la première atteinte.

Convalescence. — La convalescence franche se caractérise, chez l'enfant comme chez l'adulte, par l'apyrexie et parfois l'hypothermie, le ralentissement du pouls, la polyurie, l'amaigrissement, le retour de la langue à l'état normal. Très courte et sans incidents dans la forme légère, la convalescence est longue dans la forme grave. Il persiste parfois une sorte de stupeur cérébrale qui rend les enfants inaptes au travail intellectuel, et on en a vu qui, ayant perdu la mémoire de tout ce qu'ils avaient appris auparavant, étaient obligés de réapprendre à lire et à écrire. Quelques-uns gardent toute leur vie de la débilité cérébrale. Uaphasie de la convalescence parait plus fréquente chez les enfants que chez les adultes ; elle est d'ordinaire transitoire et curable. La sclérose cérébrale peut être une des conséquences éloignées de la maladie.

(') Rev. mens, des mal. de l'enfance, 1894, p. 2fi8.

(2) Ziwer. Les rechutes dans la fièvre typhoïde des enfants. Th. de Lyon, 1892.

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Henoch a signalé une paraplégie par névrite survenue au début de la convalescence chez une enfant de 11 ans et terminée par la guérison A. Ollivicr a rapporté dans ses leçons des cas de diminution ou d'exagération de la sensibilité dans la convalescence de la fièvre typhoïde; ces (roubles paraissent aussi devoir être rapportés à une névrite.

La convalescence est quelquefois interrompue par une entérite secondaire, que l'on attribue à une mauvaise hygiène alimentaire, sans que cela soit bien prouvé, ou par une septicémie à streptocoques, qui a pour porte d'entrée des ulcérations nasales, buccales et cutanées, et qui, d'après le D1' Calton, pourrait donner naissance à un érythème infectieux, semblable à celui que M. Hutinel a décrit dans d'autres affections1.

La fièvre typhoïde peut être accompagnée ou suivie d'autres maladies infectieuses : la rougeole, la scarlatine, la diphtérie, la coqueluche. Ces associations se voyaient surtout autrefois dans les hôpitaux d'enfants; elles son! devenues beaucoup plus rares depuis qu'on met en pratique l'isolement et l'antisepsie médicale. Elles sont d'ordinaire très graves; elles engendrent un état de déchéance favorable à la germination de diverses inlections secondaires : broncho-pneumonie, pleurésie purulente, parotidite, noma, néphrite, etc. Dans ces cas, la mortalité est très élevée.

Pronostic. — La fièvre typhoïde de la seconde enfance, même dans sa forme grave, guérit beaucoup plus souvent que celle de l'adulte. La mortalité, d'après les statistiques globales, est pour les enfants de 8 pour 100 environ. Tout récemment, M. Moussous2 rapportait que, sur 60 enfants au-dessus do 2 ans soignés par lui pour une fièvre typhoïde, il n'avait eu que 1 décès, ce qui fait environ une mortalité de 1 1/2 pour 100. Pour mon compte, sur une quarantaine de cas que j'ai soignés en quatre années, chez des enfants audessus de 5 ans, je n'ai eu que 1 décès. Au-dessous de 5 ans, la mortalité est beaucoup plus forte, comme je le dirai dans un instant.

Quelle est la raison de cette bénignité relative de la fièvre typhoïde des enfants du second âge? M. Moussous a insisté sur certaines des conditions qui paraissent devoir être invoquées pour expliquer, soit la pullulation moins facile de l'infection typhique chez les enfants, soit les meilleurs moyens cV défense que l'organisme de ceux-ci oppose à la maladie, et il met en avant: d'une part, la bonne qualité des sécrétions gastriques ; d'autre part, le développement des organes lymphoïdes, l'intégrité habituelle du foie, du cœur et du rein : c'est-à-dire la phagocytose favorisée, la barrière hépatique puissante contre les poisons venant de l'intestin; enfin, les congestions viscérales diminuées et l'élimination par la voie rénale facile.

A ce dernier point de vue, M. Moussous cite les recherches qu'il a faites sur la toxicité des urines des enfants atteints de fièvre typhoïde, et qui lui ont montré que la toxicité était assez élevée pendant la période d'état, Inélevée pendant les premiers jours de la défervescence, puis normale et audessous de la normale dès les premiers jours de l'apyrexie; en un mot, quet

(') Calton. Contribution à l'étude d'un érythème symptomatique d'une inl'ection secondaire, en Par culier au cours de la lièvre typhoïde chez l'enfant. Th. de Paris, 1S93. ,s91

(*) Moussous. Pronoslic de la lièvre typhoïde chez les enfants. Congrès de méd. interne, Lyon:l»

sans l'excitation des bains froids, la courbe urotoxique se comportait chez les enfants comme celle qu'ont observée MM. Roque et Weill chez les adultes traités par la méthode de Brand.

Réserve faite de la plus grande bénignité de la maladie dans le jeune âge, l'observation clinique apprend que, chez l'enfant comme chez l'adulte et toutes porportions gardées, les deux facteurs principaux de la gravité sont le génie épidémique, c'est dire la virulence du microbe et l'état antérieur du sujet atteint par la maladie. Au mois de février 1894, une épidémie de fièvre typhoïde éclatait à Paris; à la clinique, nous reçûmes, dans la même semaine, 9 enfants atteints de la maladie et nous fûmes frappés de sa gravité tout à fait inusitée ; cette gravité était le fait de l'épidémie elle-même qui fut courte, mais très sérieuse. D'autre part, les formes sporadiques graves dépendent de l'état antérieur du sujet; elles s'observent surtout chez les enfants issus de parents alcooliques ou névropathes.

Diagnostic. ■ — Le diagnostic de la fièvre typhoïde offre chez les enfants des difficultés plus grandes que chez l'adulte, en raison de l'effacement des symptômes dont l'ensemble est considéré comme caractéristique. A sa période initiale, elle peut être confondue avec toutes le maladies fébriles ; ce n'est qu'en s'imposant l'obligation de faire l'examen local de tous les organes, de tous les appareils chez chaque enfant fébricitant que l'on évitera de grossières erreurs et qu'on ne confondra pas, par exemple, la dothiénentérie avec une angine ou une stomatite. Mais en vérité, au début, il est parfois bien difficile de se prononcer entre cette maladie et la grippe ou une fièvre éruptive à sa période initiale, et il faut se résigner à attendre et à observer l'évolution pour établir le diagnostic.

La fièvre continue, les caractères de la langue, V absence de déterminations locales prédominantes, tels sont les seuls symptômes sur lesquels on est obligé souvent de fonder le diagnostic et qui d'ailleurs doivent toujours faire songer à la dothiénentérie. Quand les taches rosées lenticulaires apparaissent, elles sont en général abondantes, et elles lèvent tous les doutes. Mais qu'on se souvienne que, chez les enfants, elles font défaut dans un tiers des cas, et qu'on s'habitue à se passer de ce" signe pour reconnaître la maladie. Il ne faut jamais négliger l'examen des matières fécales; même lorsqu'il n'y a qu'une évacuation par jour, les matières peuvent avoir l'aspect d'une purée jaune clair, jaune d'ocre, aspect qui est propre à la fièvre typhoïde.

Enfin, pour le diagnostic de la forme grave de la fièvre typhoïde du second âge, il est un signe d'une haute valeur, indiqué par Roger : la langue rôtie, fuligineuse, ne s'observe guère chez les enfants que dans la dothiénentérie et presque jamais dans les autres maladies infectieuses.

Les maladies avec lesquelles on peut confondre la fièvre typhoïde de la seconde enfance sont la grippe, la fièvre intermittente, la méningite, la tuberculose aiguë, la pneumonie et l'ostéomyélite.

La grippe est quelquefois difficile à distinguer de la dothiénentérie infantile, d'autant que le coryza n'est pas rare dans cette dernière maladie. Mais, dans les cas typiques, les difficultés sont faciles à résoudre. La grippe

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débute brusquement, sans prodromes, surprenant l'enfant en pleine sanU tandis que dans la dothiénentérie, avant d'avoir de la fièvre, l'enfant est fatigué, abattu pendant quelques jours. Dès le début, il y a dans la grippe; 1° du coryza avec larmoiement et éternuements ; 2° des symptômes nerveus plus ou moins accusés : abattement avec céphalalgie, douleurs lombaires brisement des membres ; 5° des vomissements qui se produisent peu après le début et disparaissent ensuite. Quand il ne se produit aucune complication la fièvre grippale disparaît au bout de quatre ou cinq jours au plus tard. Mais, ,i côté des formes typiques de la grippe, on peut observer des formes compliquées de congestion pulmonaire ou d'infections secondaires diverses, formes qui se prolongent et peuvent laisser le médecin dans le doute. Dans ce cas M. Potain accorde une grande valeur à deux signes : le dicrotisme du pouls et l'hypertrophie de la rate. Si le pouls est dicrote et si ce dicrotisme est très accentué avec pression artérielle très basse, généralement on a affaire à une fièvre typhoïde; il est vrai que le dicrotisme est rare au-dessous de 10 ans. L'hypertrophie de la rate est exceptionnelle dans la grippe; dans la fièvre typhoïde des enfants, elle est très inconstante, mais elle s'observe quelquefois; quand on la constate, le diagnostic doit pencher du côté delà dothiénentérie.

La fièvre typhoïde qui affecte le type rémittent peut être confondue avec la fièvre intermittente. On doit toujours soupçonner celle-ci lorsqu'on observe dans un pays malarien. En outre des caractères du tracé thermique, on pourra être mis sur la voie par l'apparition de troubles fonctionnels variés dont le caractère commun est d'être paroxystiques et intermittents; parmi ces formes larvées du paludisme infantile, on a signalé le torticolis intermittent (J. Simon), le spasme laryngo-trachéal (J. Simon), la bronchite intermittente (Ferreira), la diarrhée dysentériforme. L'administration du sulfate de quinine lèvera souvent tous les doutes. Je ne parle pas des fièvres palustres à forme sub-continue; on ne les rencontre guère dans notre climat, et l'occasion ne se présente pas d'en établir le diagnostic différentiel.

Nous avons vu qu'on pouvait observer dans le cours de la fièvre typhoïde infantile des accidents méningitiques. Ces accidents peuvent être confondus avec la méningite tuberculeuse. Mais, dans la méningite tuberculeuse, le début est beaucoup plus traînant, la céphalalgie beaucoup plus tenace et beaucoup plus continue, la stupeur plus profonde et plus prolongée, l'amaigrissement plus marqué et plus précoce; il se produit souvent, à un moment donné, des symptômes spasmodiques ou paralytiques du côté des yeux; le pouls n'est pas seulement irrégulier, mais à une certaine période il est ralenti; la langue reste en général nette et humide; enfin on trouve des antécédents tuberculeux dans la famille et parfois on a pu constater, avant l'apparition de le méningite, des signes d'adénopathie trachéo-hronchique.

La tuberculose miliaire aiguë sans méningite, rare chez l'enfant audessous de 7 ans, revêt quelquefois la forme typhoïde et alors elle peut être prise pour la dothiénentérie. Le diagnostic pourra être établi à l'aide des caractères suivants : dans la granulie, le tracé thermique est très irrégulier, le pouls est peu ou n'est pas dicrote, le malade est très anhélant, la langue reste d'ordinaire nette et humide. Dans la dothiénentérie et dans la gra-

nulie, il existe une période prodromique, mais elle n'affecte pas les mêmes caractères. Les prodromes de la fièvre typhoïde durent une semaine environ; l'enfant est abattu, sans courage, anorexique. Au contraire, dans la granulie, la période prodromique est longue, de 3 à 6 semaines; le malade s'affaiblit, s'amaigrit, sans prostration, ni accablement. Ainsi, comme le dit M. Potain, dans la fièvre typhoïde, les prodromes sont courts avec prostration; dans la granulie, les prodromes sont prolongés avec amaigrissement.

La pneumonie franche des enfants, surtout la forme rudimentaire prolongée de M. d'Espine, peut être confondue avec la fièvre typhoïde, parce qu'elle est souvent centrale et qu'elle ne se révèle qu'assez tardivement à l'exploration physique. L'absence de période prodromique, le début brusque, la toux, la rougeur des pommettes, la dyspnée, une auscultation minutieuse répétée tous les jours, permettront de reconnaître la pneumonie.

Une des maladies qui peuvent, à leur phase initiale, simuler le mieux la fièvre typhoïde grave, c'est l'ostéomyélite aiguë. Mais l'erreur, si elle est commise au début, ne dure pas longtemps : une douleur vive et circonscrite en un point limité du squelette, surtout au-dessus ou au-dessous du genou, l'apparition d'une collection purulente profonde à ce niveau, lèveront vite tous les doutes. Il est vrai que le bacille d'Eberth engendre quelquefois une ostéomyélite spéciale; mais il est impossible de la confondre avec l'ostéomyélite à microbes pyogènes. Les complications ostéo-articulaires de la fièvre typhoïde sont en général tardives; elles surviennent à un moment où le diagnostic est établi et elles sont facilement rapportées à leur véritable cause.

Toutes ces difficultés de diagnostic seront peut-être bientôt résolues par la bactériologie. Jusqu'à ces derniers temps, la ponction de la rate, qui n'est pas sans inconvénients, permettait seule de recueillir une goutte de sang dont la culture pouvait lever tous les doutes. Elsner ' vient de proposer un procédé pour déceler le bacille typhique dans les matières fécales et pour le séparer du bacterium coli ; ce procédé n'a pas encore fait ses preuves en clinique. Par contre, la méthode dite du « séro-diagnostic », que vient de recommander M. Widal2, donne déjà de grandes espérances. Elle consiste à chercher comment le sérum d'un malade soupçonné d'avoir une fièvre typhoïde agit sur une culture en bouillon de bacilles d'Eberth. On sait, d'après les recherches de R. Pfeiffer et Koll, de Grùber, que le sérum des hommes convalescents de fièvre typhoïde comme celui des animaux immunisés contre l'infection typhique, mélangé in vitro à une culture de bacilles d'Eberth, déforme et immobilise ceux-ci et les agglomère en masses éparses qui tombent au fond du tube sous forme de précipité, pendant que le reste du bouillon s'éclaircit. C'est la connaissance de ce phénomène que M. Widal a appliquée au diagnostic de la dothiénentérie. On pique à la lancette la pulpe d'un doigt que l'on a préalablement lavé antisepliquement, puis desséché. On fait pendre la main du malade hors du lit, de façon qu'elle occupe une position déclive ; on exprime le doigt par massage depuis la racine jus- Ci Recherches sur le mode de différenciation des cultures du coli bacille et du bacille typhique. Zeitsch. f. Ilyg. und infections Kr., XXII, analyse dans la Sem. médic, 1896. (*) Société méd. des hôpitaux : 26 juin 180C. ,

[iî.-B. MARFAN.]

qu'au voisinage de la piqûre et l'on recueille quelques gouttes de sang dans une éprouvette de 5 centimètres cubes préalablement flambée. Un dé à coudre peut remplir le même office. Il faut autant que possible plus de 1 demi-centimètre cube de sang. On bouche à la ouate et on attend la séparation du sérum et du caillot qui se produit au bout de quelques minutes. Si, à 10 gouttes d'une culture en bouillon du bacille d'Éberth, on ajoute une goutte de sérum ainsi obtenu, on peut presque immédiatement, si le sérum provient d'un typhique, constater, sous le microscope, les agglomérats microbiens caractéristiques : bacilles épaissis, déformés, immobiles et complètement collés ensemble; mais, quand on se sert de ce procédé rapide, le seul qui donne un diagnostic à peu près extemporané, il faut savoir que dans l'intervalle de ces amas, on voit toujours un certain nombre de bacilles isolés et mobiles dont le nombre semble aller en diminuant au bout de quelques heures. Il faut souhaiter que la méthode du « séro-diagnostic » résiste à la critique du temps ; si elle justifie les espérances qu'elle donne, elle rendra de grands services, surtout chez les enfants, puisque chez eux le diagnostic de la maladie est plus difficile que chez l'adulte1.