FIÈVRE TYPHOÏDE DES NOURRISSONS

Nous avons signalé à la fois l'existence et la rareté de la fièvre typhoïde dans les six premiers mois de la vie ; de 6 mois à 2 ans, sa fréquence s'accroît, si bien qu'entre 15 mois et 2 ans, elle n'est pas très rare. Je l'ai observée chez trois nourrissons, l'un de 9 mois, l'autre de 15 mois, le dernier de 18 mois. Ce dernier seul a guéri.

La fièvre typhoïde des nourrissons est remarquable par le caractère vague du tableau clinique et par la difficulté du diagnostic. C'est pourquoi, il me semble nécessaire d'en placer d'abord quelques observations sous les yeux du lecteur, en choisissant celles où le diagnostic ne peut guère être contesté.

Parmi les cas authentiques de fièvre typhoïde du nourrisson, le plus précoce a été observé par Gerhardt à l'âge de 3 semaines. En raison de la rareté du fait, nous en donnons ici la relation.

(') Nous ne pensons pas que la diazo-réaction d'Ehrlich observée dans les urines puisse rendre de grands services pour le diagnostic de la lièvre typhoïde. Si cette réaction est à peu près constante dans la deuxième semaine de la lièvre typhoïde, elle peut s'observer dans la granulie et la méningite tuberculeuse. Tout ce qu'on en peut dire, c'est que si on ne la rencontre pas dans la deuxième semaine d'une fièvre continue, il ne s'agit sans doute pas d'une dothiénentérie. Cette réaction étant encore peu connue, nous en donnons la technique.

Solution tl' 1. — Acide sulfanilique. . . . 5''

Acide chlorhydrique. .... . 50e'

Eau distillée. . . . . . 1000''

Solution n' 2. — Nitrite de soude . 0e',50

Eau distillée . 100''

Au moment d'examiner les urines, on mélange 50 centimètres cubes de la solution 1 à 1 centimètre cube de la solutions. Puis, 8 centimètres cubes d'urine sont additionnés de 2 centimètres cubes d ammoniaque caustique filtrée et de 8 centimètres cubes du mélange précédent. On agite et si la réactions! produit, on voit le liquide et la mousse prendre une teinte rouge pourpre ou rouge clair. Par le repos, au bout de 21 heures, le rouge disparait et il se fait ufi précipité verdâtre.

I. — Une femme de 25 ans fut atteinte de fièvre typhoïde, le 17 février; elle mourut le 2 mai et l'autopsie confirma le diagnostic. Elle entra à l'hôpital le 24 février; elle était enceinte, disait-elle, de 8 mois. Le 25 février, elle accoucha facilement d'un enfant mâle, encore incomplètement développé, pesant 1500 grammes, long de 44 centimètres. L'enfant fut laissé dans la même chambre, nourri à la cuiller avec la soupe de Liebig, et vécut contre toute attente. La température de cet enfant, prise deux fois par jour, fut un peu au-dessous de la normale jusqu'au 21 mars; du 16 au 18 mars, plusieurs vomissements; le 22, vomissements plus fréquents; pour la première fois, diarrhée, agitation. A partir du 21 mars, la température monta graduellement et atteignit 39°,5 le 23 au soir; elle resta élevée pendant 7 jours, c'est-à-dire que, le soir, elle atteignit environ 59 degrés, le matin elle était autour de 38 degrés. A partir du 30 mars, elle descendit, et le 2 avril, elle atteignait définitivement 37 degrés.

Le 23 mars, l'agitation était très marquée, et l'on nota que le ventre était sensible. Le 24, la diarrhée alla jusqu'à 8 selles. Le 25, la diarrhée et les vomissements augmentent, et il apparaît une abondante éruption de taches rosées, disséminées sur le ventre et sur la poitrine; la rate est augmentée de volume. Le 26, la roséole s'étend sur les cuisses, la rate dépasse en bas le rebord des côtes de 2 centimètres. Le 27, les vomissements cessent; la diarrhée est plus rare ; la roséole commence à s'elfacer. Le 28, pas de nouvelles taches; petit furoncle sur la face dorsale de la main droite. Le 29, muguet, vomissements; état général satisfaisant. Le 30, ouverture du furoncle. Le 3 avril, la rate n'est plus grosse. A partir de ce moment, rétablissement complet. Le 5 mai, l'enfant est rendu à sa famille, pesant 5500 grammes.

Étant donnée la date de son apparition, il est probable que la fièvre typhoïde de cet enfant a été due à une contagion extra-utérine. La mère ne l'ayant pas nourri, ce n'est pas par le lait que la contamination a pu s'opérer.

Je citerai maintenant 2 cas personnels, assez différents l'un de l'autre1. Leur dissemblance semble tenir à ce que, dans l'un, il s'agissait d'un nourrisson bien portant au préalable, dans l'autre, d'un nourrisson atteint de troubles digestifs chroniques, offrant la cachexie du gros ventre. Dans le second, le diagnostic n'a pu être fait pendant la vie et la maladie s'est terminée par la mort.

I[. —Voici l'histoire d'un nourrisson de 18 mois qui fut pris de fièvre typhoïde en pleine santé. Il était sevré depuis 3 mois et régulièrement alimenté; son développement était tout à fait satisfaisant. Un jour, il fut pris de vomissements et eut quelques heures après une convulsion. On pensa à une indigestion. Mais on constata ensuite que l'enfant avait de la fièvre ; la température oscillait entre 38°, 5 et 39°, 5, et tous les jours l'enfant présentait deux ou trois évacuations de matières molles, bien liées, jaune clair; par exception, la diarrhée était verte. Les phénomènes qui attirèrent le plus vivement l'attention furent les phénomènes nerveux; l'enfant était abattu, somnolent, ne demandant rien, et gémissant dès qu'on le touchait, dès qu'on voulait lui faire avaler quelque chose; les pupilles étaient dilatées, l'enfant fuyait la lumière et se couchait « en chien de fusil ». Ces symptômes s'accentuent beaucoup au bout d'une dizaine de jours et alarment la famille et le médecin qui pensent à une méningite. C'est alors que je fus appelé auprès de l'enfant. Je constatai que le pouls était fréquent (140), que la langue était sèche, desquamée aux bords et à la pointe, caractère qui s'observe dans toutes les gastro-entérites des nourrissons et ne pouvait servir au diagnostic. Le ventre était légèrement ballonné. Dans la poitrine, quelques râles ronflants. Il n'y avait pas de taches rosées lenticulaires. En raison de l'absence de constipation et de l'état du ventre, j'éliminai la méningite; mais j'avoue que je n'étais pas très convaincu et que je n'étais pas sans crainte. Quatre jours après, je

(') JUrfan. La fièvre typhoïde chez les enfants. Tribune médic, 1895, n' 16, p. 310.

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revis le petit malade; il y avait des taches rosées lenticulaires sur l'abdomen : dès lors, le diagnostic me parut assuré; l'évolution vint d'ailleurs le confirmer. Au 20* jour environ, l'enfant sortait de sa torpeur; vers le 25° jour, il entrait franchement en convalescence laquelle se poursuivit sans incidents.

III. — Voici enfin l'histoire d'un enfant de 9 mois qui mourut d'une fièvre typhoïde survenue au cours d'une gastro-entérite chronique vulgaire.

Il était entré à la Crèche avec tous les signes de la gastro-entérite chronique des nourrissons. Élevé au biberon et aux soupes, il avait présenté des alternatives de diarrhée et de constipation, avait maigri et offrait un ventre gros et flasque. Au moment de son entrée, il avait de la fièvre (58°, 5 à 59°,5) et je ne parvenais pas à m'expliquer cette température. En effet, chez les enfants atteints de gastro-entérite chronique, la température ne s'élève que dans certaines circonstances. D'abord, à l'occasion d'une poussée de diarrhée aiguë; mais alors, les selles verdàtres ou jaunâtres sont très nombreuses, cinq à six par jour au moins; or, notre enfant n'avait que deux ou trois évacuations par jour sans caractère spécial. Une broncho-pneumonie est souvent l'origine de la fièvre chez les dyspeptiques; or, chez notre enfant, il n'y avait que quelques sibilances dans la poitrine. Enfin, cet enfant ne présentait ni angine, ni pyodermite, abcès ou ulcérations cutanées capables d'expliquer la fièvre.

La fièvre persista sans qu'on pût constater une grosse rate ou dos taches rosées lenticulaires. L'enfant était simplement abattu et somnolent. Il mourut 10 jours après sans que nous ayons fait de diagnostic. A l'autopsie, nous trouvâmes d'assez nombreuses plaques de Peyer gonflées et gaufrées et 3 ou 4 présentaient des ulcérations typiques. Les ganglions mésentériques étaient très gros et très rouges. La rate était normale.

Ces exemples donnent une idée du tableau clinique de la lièvre typhoïde du nourrisson.

Les prodromes de la maladie paraissent assez longs; il est vrai que lorsqu'on ne prend pas la température dès les premiers jours, il est difficile de préciser l'époque du début. Les symptômes prodromiques sont le changement d'humeur et l'abattement alternant avec de l'agitation et des pleurs. D'après Thaon1, il y aurait dans le commencement de la maladie une légère augmentation de poids, due à la diminution de l'excrétion et à l'ingestion des liquides; puis le poids diminue jusqu'à la convalescence. Le D1' Le Mercier a observé, au contraire, l'amaigrissement dès les prodromes chez sa propre fillette qui fut atteinte de fièvre typhoïde à 14 mois2.

Le tracé thermique ressemble à celui de la fièvre typhoïde ordinaire, mais le stade amphibole est souvent supprimé. La durée de la maladie est d'ordinaire assez courte. Soit qu'elle guérisse, soit qu'elle se termine par la mort, l'évolution est terminée en 12 à 20 jours.

Les caractères distinctifs de la fièvre typhoïde des nourrissons sont renfermés dans les propositions suivantes qui indiquent aussi les éléments du diagnostic.

Toute fièvre continue du nourrisson, qui ne s'accompagne pas d'une localisation nettement prédominante, doit faire songer à une fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde du nourrisson se complique habituellement de troubles méningitiques légers : abattement, somnolence, gémissements,

(') Tiiion. Delà fièvre typhoïde chez les enfants. Mouvement médical, 1872; Du poids dans les maladies des enfants. Arch. dephysiol. normale et patkot., 1872, n° 6.

(!) C. Le Mercier (du Havre). Fièvre typhoïde chez un enfant de 11 mois. Normandie médicale,®®? tembre 1895, n- 18.

attitude « en chien de fusil », raideur de la nuque, rougeurs éphémères du visage et de la peau, dilatation pupillaire. On la distinguera de la méningite tuberculeuse par l'absence de paralysies oculaires, l'absence de constipation et de rétraction du ventre. Tandis que la méningite tuberculeuse des nourrissons se complique habituellement de convulsions, celles-ci sont très rares dans la fièvre typhoïde. La grande fontanelle est tendue dans la première, elle ne l'est pas dans la seconde1. Donc, des phénomènes méningitiques, avec diarrhée très légère (5 à 4 selles par jour) et un peu de ballonnement du ventre, devront faire penser à la fièvre typhoïde.

Les diarrhées fébriles simples du nourrisson peuvent, il est vrai, s'accompagner aussi de phénomènes méningitiques; mais cela est assez rare; elles se distingueront de la fièvre typhoïde par le nombre beaucoup plus grand des évacuations, surtout au début, et les caractères de celles-ci. Dans la fièvre typhoïde, les matières sont constituées habituellement par une purée jaune d'ocre; cependant, par moment, elles peuvent être vertes. L'état de la langue n'apporte aucune aide au diagnostic; car, dans toutes les gastroentérites un peu sérieuses et même dans toutes les septicémies des nourissons, la langue est rouge et dépouillée aux bords et à la pointe.

Toute fièvre continue, sans localisation nettement prédominante, avec quelques phénomènes méningitiques peu accentués, avec une diarrhée légère, doit faire rechercher avec soin les taches rosées lenticulaires. Cellesci font défaut aussi souvent que chez les enfants du second âge; mais, quand on les rencontre, elles lèvent tous les doutes.

Les signes thoraciques manquent rarement; d'ordinaire, ils sont représentés par des râles sonores discrets; mais, chez les nourrissons déjà cachectiques, on peut voir se développer, au cours ou au déclin de la dothiénentérie, une broncho-pneumonie presque toujours mortelle. Cette complication rend le diagnostic très difficile, car elle prend la première place dans le tableau clinique, et si le tracé thermique n'est pas très net, si les taches rosées font défaut, si les renseignements manquent sur le début de l'affection, l'erreur sera presque impossible à éviter : on diagnostiquera la broncho-pneumonie, mais non la fièvre typhoïde sur laquelle elle est venue se greffer.

Dans les derniers jours de la dothiénentérie des nourrissons ou des enfants âgés de moins de 5 ans, j'ai vu survenir brusquement une diarrhée cholériforme avec collapsus et algidité suivis de mort; dans les cas de ce genre, si le diagnostic n'a pas été établi antérieurement, on confond presque sûrement la maladie avec le choléra infantile.

Le diagnostic est souvent facilité par la recherche des conditions dans lesquelles est survenue la maladie; dans la plupart des cas publiés, on a relevé l'existence d'autres cas de fièvre typhoïde dans la même famille ou dans la même maison.

Le procédé du séro-diagnostic, s'il lait sa preuve, est appelé à faciliter singulièrement le diagnostic et aussi à éclaircir l'histoire de la fièvre typhoïde des nourrissons.

(') W. Noïes. Fièvre typhoïde chez l'enfapt. Méd. Rev., 7 juillet ISO-i (Anal, in Rev. des mal. de l'enfance, p. 586, 1895).

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La fièvre typhoïde des nourrissons est grave; elle entraîne la mort dans près de la moitié des cas. Cette gravité me paraît dépendre surtout des conditions antérieures du sujet; la maladie est habituellement mortelle chez les nourrissons qui sont déjà atteints de gastro-entérite vulgaire; elle guérit plus souvent chez ceux qui sont pris en bonne santé. La mort est due souvent à la broncho-pneumonie. On a pu la voir survenir à la suite d'une perforation intestinale, comme dans le cas du Dr Drewitt déjà cité. De même que chez l'adulte, on peut observer la mort subite sans que l'autopsie permette de constater une lésion capable de l'expliquer; c'est ce dont témoigne une observation du Dr Kissel et qui a trait à un enlant de 20 mois1. Parfois enfin, le nourrisson succombe à une complication exceptionnelle et qui déroute le diagnostic. C'est ainsi que le Dr Lewy a observé chez un enfant de 1 an un laryngo-typhus simulant le croup; au cours de sa maladie, il fut pris d'une laryngite suffocante qui nécessita la trachéotomie ; l'autopsie révéla les lésions de la fièvre typhoïde et une laryngite pseudo-membraneuseles parties malades de l'intestin et du larynx renfermaient des bacilles qui présentaient à peu près tous les caractères du bacille typhique2.

TRAITEMENT

« Quand vous vous trouvez en présence d'un enfant atteint de fièvre typhoïde, dit Cadet de Gassicourt, vous ne devez jamais oublier que le plus souvent la maladie a une issue favorable, même quand elle se présente avec un cortège de symptômes qui, chez l'adulte, rendraient le cas presque désespéré. » Certes, la remarque est juste en ce qui regarde la fièvre typhoïde de la seconde enfance; mais elle est moins exacte pour celle des nourrissons; en tous cas, elle ne signifie pas qu'il faut traiter la fièvre typhoïde des enfants par l'expectation pure; au contraire, il n'y a pas de maladie où le rôle du médecin soit plus actif, où la surveillance doive être plus assidue, où la décision soit plus nécessaire à certains moments.

Le traitement de toute fièvre typhoïde doit comprendre trois ordres de prescriptions : l°les prescriptions concernant le régime alimentaire; 2° celles qui concernent le traitement de l'infection typhique; 5° celles qui ont pour but de prévenir les infections secondaires, origines si fréquentes d'accidents graves.

I. — Pour l'alimentation, il faut éviter deux écueils : une diète excessive qui entraînerait l'inanition ; une alimentation solide ou trop abondante, qui pourrait être une cause d'irritation pour l'intestin et une source de putréfaction. On donnera aux enfants du second âge du lait, du bouillon, des potages légers, de la décoction d'orge sucrée avec du miel, de la limonade vineuse. Il ne faut pas oublier qu'il est bon de faire boire souvent, surabondamment, systématiquement les typhoïdiques pour favoriser la diurèse et l'élimination des toxines.

(') Kissel. Fièvre typhoïde chez un enfant de 20 mois : mort subite. Vralsch, 1S06. (*) Rev. mens, des mal. de l'enfance, 1889, p- 516.

Pour les nourrissons, l'allaitement sera un peu diminué, et on donnera à boire de l'eau bouillie ou de la décoction d'orge un peu sucrée.

II. — Nous ne connaissons pas de traitement spécifique de la fièvre typhoïde. Mais il est deux médications qu'on peut opposer avec efficacité à cette maladie : l'antipyrèse et l'antisepsie intestinale. En théorie, l'antisepsie intestinale devrait occuper le premier rang; en réalité, elle n'occupe que le second et elle n'est qu'une médication auxiliaire, soit parce que les agents que nous employons pour la réaliser sont insuffisants, soit parce que, au moment où l'on intervient, la fièvre typhoïde est déjà une infection généralisée. Jusqu'ici l'observation apprend que la médication antithermique doit avoir la première place dans le traitement de la dothiénentérie, surtout dans les formes graves, et qu'on doit la réaliser soit avec les préparations de quinine, soit avec la réfrigération hydrique.

Dès qu'on a établi le diagnostic de fièvre typhoïde chez un enfant du second âge, une première question se pose : est-il toujours nécessaire de mettre en œuvre la médication antithermique? J'estime qu'il y a des formes ou des périodes de la maladie pour lesquelles on peut répondre par la négative. Lorsque la température1 vespérale ne dépasse pas 59°, lorsque les symptômes nerveux d'ataxie ou d'adynamie sont très peu prononcés, il est inutile de recourir à la médication antithermique. Dans ces cas, je me borne aux prescriptions suivantes :

1° Le 1er jour, j'administre du calomel à doses faibles et fractionnées.

Calomel. ... ... . 0«',03 à 05',05

Sucre de lait . 0«',50

Divisez en 5 paquets. Un paquet toutes les heures.

2° Les jours suivants, je donne, dans une potion ou dans des cachets, un mélange à parties égales de benzo-naphtol et de sous-nitrate de bismuth (pour un enfant de 5 ans, 0er,50 de chacun en 21 heures2). Tous les 5 ou i jours, s'il s'agit d'un enfant âgé de plus de 5 ans, on donne, en outre, le matin à jeun, 10 grammes de citrate de magnésie; cette prescription doit être supprimée pour les enfants âgés de moins de 5 ans. Enfin tous les jours, on fait prendre un grand lavement avec de l'eau bouillie froide.

Lorsque la température vespérale dépasse 59°, et lorsque en même temps le système nerveux présente des phénomènes d'excitation ou de dépression, il faut employer la médication antithermique; et ici se pose un nouveau problème : faut-il employer les sels de quinine ou la réfrigération hydrique? Voici comment je décide la question.

Je prescris le 1er jour du bichlorhydrate de quinine à doses élevées :

De 1 à 5 ans . . ... . 0e', 50 à 08r,00 par jour

De G à 10 ans 0«',60 à 0e",90 —

De 10 à 15 ans 0«r,90 à l«r,50 —

(') l'ai toujours en vue dans cet exposé la température rectale.

(2) Des recherches récentes ont prouvé que le sous-nitrate de bismuth était un antiseptique intestinal, dont la valeur égale, si elle ne la surpasse, celle de toutes les autres substances recommandées à ce titre.

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558 MALADIES INFECTIElSES

Suivant l'indication de M. Grancher, j'administre la dose totale en 3 fuis à une 1/2 heure d'intervalle, entre 4 et 5 heures du soir.

Cette manière de faire donne parfois d'excellents résultats; elle procure aux enfants le sommeil si rare dans la fièvre typhoïde; elle les fait sortir de leur stupeur et les rend éveillés; elle abaisse considérablement la temperature.

De deux choses l'une : ou le lendemain matin de cette administration de la quinine, l'amélioration est notable, évidente, et alors je ne me décide pas pour la médication par les bains froids; ou le résultat est à peu près nul, et, dans ce cas, je mets tout de suite en œuvre la médication par les bains froids, et je la poursuis jusqu'au bout, à l'exclusion de toute autre médication.

Lorsque la médication par la quinine a donné un bon résultat, on doit la poursuivre en y ajoutant un certain nombre d'adjuvants. Tous les soirs, on administre le chlorhydrate de quinine, aux doses indiquées précédemment, si la température prise vers 4 heures dépasse 59°; au cas où la température est inférieure à 59°, on s'abstient d'administrer la quinine. On joint, à ce traitement, les prescriptions que j'ai énoncées plus haut pour les formes légères.

Quand la quinine ne produit pas dès le premier jour l'abaissement de la température et la sédation des troubles nerveux, il faut s'adresser dès le lendemain à la réfrigération hydrique. Je suis surpris de la répugnance de beaucoup de médecins d'enfants pour cette médication. Si on se conforme aux règles que j'ai données aux « Considérations thérapeutiques », on n'aura pas à craindre le collapsus et on n'aura qu'à se louer de la balnéation. Dans la fièvre typhoïde des enfants âgés de plus de 2 ans, on peut toujours commencer, à moins de contre-indication spéciale (cachexie, asthénie cardiaque), par des bains à 25 degrés. Pendant le cours du traitement, il se peut qu'il survienne une circonstance qui empêche de continuer : parfois ce sont des lésions de la peau dont on craint l'infection; ailleurs, ce sont des douleur* dans les membres inférieurs qui font craindre une ostéite typhique. Dans ce> cas on reviendra à la médication par la quinine.

L'antipyrine et le salicylate de soude ont été employés comme antilheriniques dans la fièvre typhoïde. En principe, il faut proscrire l'usage de ces médicaments ; on n'est autorisé à s'en servir que dans quelques circonstances exceptionnelles, lorsque la balnéation ou la quinine ne peuvent être employées ou ne produisent pas leur effet habituel.

Quand certaines complications deviennent prédominantes, il faut diriger contre elles une action thérapeutique. Si les accidents méningitiques sont assez prononcés, on se trouvera bien de placer une ou deux sangsues sur une apophyse mastoïde. Quand les phénomènes thoraciques sont prédominants, qu'il existe de la dyspnée et de la cyanose, on couvrira la poitrine de cataplasmes sinapisés ou de ventouses sèches. S'il se produit de l'asthénie cardiaque, l'injection de caféine sera souveraine; je ne conseille pas l'empli" de l'alcool, inutile et peut-être dangereux. Contre l'entérite excessive, on prescrira une diète à l'eau bouillie pendant 24 heures, associée à 1 usage d'une potion au sous-nitrate de bismuth et à l'élixir parégorique-

FIÈViŒ TYPHOÏDE. 339

Dans la fièvre typhoïde des enfants âgés de moins de 2 ans, on administre le premier jour dn calomcl à doses faibles et fractionnées; les jours suivants, on prescrit une potion au benzo-naphtol et au sous-nitrate de bismuth; il faut autant que possible s'abstenir de purgatifs, mais le lavement quotidien doit toujours être prescrit. Quant à l'antipyrèse, le meilleur moyen de la réaliser chez le nourrisson, c'est le bain tiède à 30 ou 52 degrés, d'une durée de 5 à 8 minutes, donné 5 ou 4 fois dans les 24 heures; ces bains abaissent la température, calment l'agitation et provoquent le sommeil; leur action est sûre, leur mise en œuvre est facile; ils sont bien supérieurs aux antithermiques chimiques, voire même à la quinine qu'il est toujours difficile d'administrer aux jeunes enfants. Quelques médecins préfèrent au bain tiède l'enveloppement avec le drap mouillé, dont j'ai exposé la technique aux « Considérations thérapeutiques ».

III. — On doit nettoyer soigneusement la bouche, la gorge, les narines, les téguments, portes d'entrée principales des infections secondaires. Pour la bouche et la gorge, avec un stylet garni d'ouate et trempé dans une solu lion de borate de soude additionnée d'une goutte d'essence de thym, on enlèvera 2 ou 5 fois par jour, les dépôts pultacés des gencives, de la langue, des joues; on nettoiera les lèvres et la gorge. On mettra dans les fosses nasales quelques gouttes d'huile camphrée ou mentholée au 1/40". On devra surveiller l'état des téguments; les écorchures, les érosions seront lansées avec soin; le stérésol phéniqué au I/100e rend de grands services à e point de vue; si on voit survenir des lésions pyodermiques qui se généulisent, on donnera un bain de sublimé. On sauve la vie de beaucoup de naïades grâce à ces soins. Dans la fièvre typhoïde, il faut savoir employer es grands moyens ; mais on ne fait de bonne thérapeutique qu'en ne négligeant pas les petits.

La convalescence doit être surveillée de très près; lorsque l'apyrexie est ibtenue, on ne doit pas tout de suite donner des aliments solides; on se lornera d'abord à des potages légers ; ce n'est que 1 semaine après la chute léfinitive de la fièvre qu'on donnera un œuf à la coque à peine cuit; si cet liment est bien supporté, on y ajoutera une petite quantité de viande et alimentation sera reprise graduellement. Le premier lever aura lieu dès pie les forces le permettront; au début, le malade ne restera que très peu le temps hors de son lit. Enfin le travail intellectuel ne sera repris que 2 ou » mois après la guérison.

[Jl -B MAHFAN1

FIÈVRE HERPÉTIQUE, FIÈVRE SYNOQUE, FIÈVRE CATARRHALE FIÈVRE DE SURMENAGE, EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE, ETC.

PAR LE Dr J. COMBY

On rencontre dans l'enfance, plus qu'à tout autre âge, des états fébriles passagers, divers sans doute par leurs causes et par leurs qualités essentielles, mais semblables par leur durée courte, leur intensité faible, leur bénignité absolue. J'ai pensé qu'on pouvait réunir, sous le nom de fièvre éphémère, tous ces états morbides que les anciens médecins connaissaient bien et qu'ils désignaient parfois sous les noms de fièvre catarrhale, (l'embarras gastrique fébrile, de fièvre muqueuse, de fièvre synoque impulmk, voulant ainsi les distinguer nettement de la fièvre typhoïde dont la signification est tout autre.

Étiologie et pathogénie. — Les causes de la fièvre éphémère sont en quelque sorte banales et dénuées de toute spécificité. La bactériologie, dans les cas soumis à son contrôle, n'a pas révélé la présence d'un microbe pathogène particulier, toujours le même, se reproduisant par contagion ou par inoculation.

Dans les cas que j'ai pu faire étudier à ce point de vue, le streptocoque, microbe assurément commun à une foule de maladies, a été trouvé dans le mucus de la gorge. On pourra ailleurs rencontrer le staphylocoque ou le pneumocoque, sans qu'on se croie autorisé à classer définitivement la fièvre éphémère sous le vocable streptococcie, staphylococcie, pneumococcie. Mais si ces dénominations venaient à prévaloir, il devrait être sous-entendu que l'épithète bénigne leur est attachée dans tous les cas de fièvre éphémère.

La contagiosité, l'épidémicité ne semblent pas liées d'une manière évidente à la fièvre éphémère; cette maladie, au contraire, procède isolément, sporadiquement, et nous ne l'avons jamais vue, dans les hôpitaux où la vérification serait facile, engendrer des cas intérieurs. Nous recevons tous les jours, dans nos salles, des enfants atteints de pyrexies éphémères, et toujours nous voyons ces importations rester stériles. Est-ce à dire que la fièvre éphémère ne soit pas une maladie infectieuse? Elle l'est sans doute, dans la plupart des cas, même dans tous, mais elle l'est à la manière des maladies infectieuses non spécifiques, des infections bronchiques, des limitions intestinales, des lymphangites, etc., dont les germes sont en nous ou autour de nous, et dont le développement est régi plutôt par des influence» banales (froid, fatigue, épuisement), que par une transmission spéciale, pu un apport contagieux. C'est une auto-infection.

Et même il n'est pas bien sûr que. l'infection soit toujours et primitive-

ment en cause dans la fièvre éphémère. Dans les cas de surmenage physique, de fatigue, d'intoxication alimentaire, il est permis de penser que l'enfant résorbe des substances toxiques pyrétogènes empruntées à ses éléments anatomiques, devenant ainsi la proie d'une véritable auto-intoxication.

Auto-infection, auto-intoxication, tels sont les deux termes qui résument la pathogénie de la fièvre éphémère, et qui, sans nous éclairer complètement sur sa nature intime, écartent du moins l'idée de spécificité propre aux grandes maladies infectieuses.

Quelles sont les causes habituelles de la fièvre éphémère? On va voir qu'elles sont toutes d'ordre banal. En premier lieu, c'est le froid que nous trouvons à l'origine d'un grand nombre de ces petits états fébriles, avec céphalée, courbature, herpès labial, mal de gorge léger, saburres, anorexie, etc. Un enfant est sorti par un temps froid et humide, il n'était pas suffisamment défendu par ses vêtements, ou il a eu trop chaud, il s'est exposé, le corps étant en sueur, à quelque courant d'air, il rapporte chez lui une petite maladie que nous appelons la fièvre éphémère.

Un autre n'a pas eu froid, mais il a fait des abus alimentaires, il a eu une indigestion plus ou moins accusée et cela a suffi pour lui donner une fièvre de quelques jours.

Celui-ci, bien portant la veille, a joué aujourd'hui avec plus 'ardeur que d'habitude, ou bien il a fait une marche prolongée, il s'est fatigué, et -oilà un mouvement fébrile qu'on pourrait appeler fièvre de fatigue, fièvre de surmenage. J'ai eu, dans mon service de l'hôpital Trousseau, un exemple typique de cette variété de fièvre éphémère. Une enfant de 10 ans, fille- d'une marchande des quatre saisons, habitant un cinquième étage, est envoyée toute la journée pour faire des courses, elle descend et monte incessamment les cinq étages de sa maison. Elle est prise alors d'une fièvre modérée, avec embarras gastrique, et elle entre à l'hôpital courbaturée, brisée, intoxiquée par la fatigue musculaire. Quelques jours de repos au lit ont d'ailleurs suffi pour la remettre.

On rencontre la fièvre éphémère, dans la seconde enfance, à l'occasion du froid, de la fatigue, des jeux de force, des exercices sportifs, du surmenage, quels qu'en soient le prétexte et l'origine. Mais on la rencontre aussi chez les nouveau-nés et les nourrissons, avant qu'ils ne commencent à marcher, avant qu'ils ne puissent fatiguer leurs muscles. Einmel Holt a décrit, sous le nom de fièvre d'inanition, chez les nouveau-nés, un état iébrile des premiers jours de la vie, avec perte de poids, s'observant chez les enfants pourvus de mauvaises nourrices ; un peu de lait ou d'eau fait cesser l'état iébrile. Sans doute les troubles digestifs, peut-être les infarctus uriques, jouent-ils un rôle plus immédiat que l'inanition dans la production de la fièvre ; mais c'est là une cause à retenir. Chez ces enfants, il faut chercher du côté du tube digestif la cause des accidents; c'est de là que partent d'ordinaire les auto-infections et les auto-intoxications. Cependant chez les enfants de tout âge, chez les nourrissons eux-mêmes, une émotion morale, voire une contrariété, suivie de cris et de pleurs, peut se traduire par un mouvement fébrile peu durable.

[J. COMBr.J

m MALADIES I>'FECTIEISES.

L'éruption des premières dents ne ma pas paru capable d'engendrer, pai elle-même, la fièvre; cependant quelques médecins croient à la fièvre de dentition, qui serait, elle aussi, de l'ordre des fièvres éphémères.

Enfin J. Simon a attiré l'attention sur des accès fébriles simulant la fièvre intermittente (fièvre pseudo-malarienne), qui seraient dus à des émanations putrides provenant des égouts, des puisards, des terrains fraîchement remués, etc. 11 est bon de songer à cette variété d'intoxication exogène qui peut atteindre les enfants en bas-àge, dans des contrées habituellement indemnes de paludisme.

Si nous voulions faire la synthèse de toutes les causes possibles dos lièvres éphémères et surtout des différents points de départ organiques de ces états morbides, nous dirions que la fièvre éphémère peut résulter de toute fatigue excessive ou de tout choc un peu violent portant sur les grands systèmes de l'économie : tube digestif, système nerveux, appareil musculaire. En d'autres termes, la fièvre éphémère serait une auto-infection, ou une auto-intoxication ayant son foyer originel dans les muscles, dans le tube digestif, dans les centres nerveux, etc., suivant que le traumatisme, le choc, la fatigue, le surmenage ont porté sur l'un ou l'autre de ces appareils. Sans doute il y a, dans cette conception, une part hypothétique; mais les recherches des physiologistes viennent lui prêter une base que l'anatomie pathologique lui a jusqu'à présent refusée.

Marfan, dans son article La fatigue et le surmenage du Traité k pathologie générale de Ch. Bouchard (G. Masson, éditeur, Paris, 1895), a hien montré le mécanisme de la fièvre en pareil cas, mécanisme que son maître Peter avait parfaitement entrevu : « Lorsque nous faisons mouvoir nos muscles, disait-il, nous produisons de la créatine et de la creatinine, et le cerveau qui travaille fait de la leucine et de la cholestérine. Ces divers éléments de désassimilation, ainsi que beaucoup d'autres, sont destinés à disparaître promptement de l'économie; mais ils ne tarderont pas à infecter lr sang, lorsque, sous l'influence d'un travail intellectuel ou musculaire exagéré, ils se seront produits en trop grande quantité pour pouvoir être cli minés par les émonctoires naturels. »

La contraction musculaire engendre de Vacide lactique, dégage Je Yacide carbonique, et produit encore : de l'urée, de la créatine, du sucre, des phosphates, de la xanthine, de l'hypoxanthinc, de l'acide inosique, (le l'inosite, de l'acide urique, des acides gras volatils. La fatigue augmente la proportion des déchets azotés, et y ajoute (A. Gautier), des poisons alcaloi cliques ou leucomaïnes, qui justifient les appellations d7n</o-/i//''"s"'<"" (Peter), d'extractihémie (Revilliod), appliquées aux individus surmenés. Les recherches de Charrin et Ruffer, de Roger, ont démontré le pouvoir Incr mogène des extraits de muscle. Ainsi s'expliquent certaines fièvres ep t mères de surmenage; d'autres s'expliquent par les réactions nerveuses (Bouchard).

Symptômes. — La fièvre éphémère a un début variable : tantôt c ' s'annonce avec éclat, par un frisson, suivi de chaleur et de sueurs; le accuse du mal de tète, de la courbature générale, de l'anorexie; la peau e

chaude, le thermomètre marque ."9 ou iO degrés dans le rectum. Tantôt l'invasion est plus sourde, plus insidieuse, l'enfant ne souffre pas. mais il traduit son malaise par de la lassitude, de l'immobilité, la diminution de l'appétit, la pâleur de la face. On se demande avec anxiété la cause de ces symptômes vagues et indéterminés.

Si l'on suit de près l'évolution de la maladie, le thermomètre à la main, on voit que le mouvement fébrile n'est pas durable, que les matinées sont marquées par une rémission très accusée ou par une véritable intermission. La courbe thermique ne suit pas une marche ascendante, elle ne reste pas à un niveau élevé, présentant le plateau des grandes invasions. Cependant l'anxiété est d'autant plus vive que l'enfant est plus jeune. On se demande s'il ne va pas commencer une fièvre typhoïde ou une fièvre éruptive. La langue est saburrale, le ventre endolori, la constipation habituelle; les urines sont rares et plus colorées que normalement. Le lendemain ou le surlendemain de l'invasion, on peut, dans quelques cas, voir pointer quelques vésicules d'herpès au coin des lèvres ou sur une autre région de la face. L'apparition de l'herpès facial coïncidant avec une détente doit faire écarter l'idée d'une maladie sérieuse, et le diagnostic de fièvre herpétique est établi. Dès lors tout va marcher rapidement, la fièvre est tombée, l'enfant ne souffre plus, il se dit guéri et demande à manger. L'état fébrile a duré 2 ou o jours, quelquefois moins.

L'éruption d'herpès n'est pas limitée aux téguments, elle peut se montrer dans la bouche, sur le palais, sur la langue, sur les amygdales. Mais la présence de l'herpès bucco-pharyngé ou labial n'est ni nécessaire, ni constante. Beaucoup de ces états fébriles éphémères évoluent sans éruption.

Souvent la fièvre persiste, avec des rémissions matinales très fortes, pendant 4, 5, 6 jours et davantage. La langue est saburrale, l'anorexie est presque absolue, la céphalée est permanente. C'est la forme gastrique de la lièvre éphémère (embarras gastrique fébrile).

Ailleurs, ce sont des accès vespéraux franchement intermittents qui font penser à la malaria, et l'enfant revient à la santé après 2 ou 5 de ces accès. C'est la forme intermittente de la fièvre éphémère.

Dans quelques cas, plus rares, le foie est gros, l'enfant présente une teinte subictérique, les selles sont fortement colorées en jaune ou en vert; il semble y avoir de la polycholie, c'est la forme hépatique.

Chez d'autres enfants, déjà grands, les symptômes nerveux dominent la scène, la céphalalgie est très vive, il y a de l'agitation, de l'insomnie, des cauchemars, parfois du délire. C'est la forme cérébrale.

Dans toutes ces formes, il y a des traits communs qui établissent la parenté et légitiment le groupement que nous avons établi. Et d'abord c'est l'intégrité absolue de l'appareil respiratoire, les enfants ne toussent pas, n'onl ni coryza, ni bronchite, ni point de côté. Ensuite c'est la participation constante de l'appareil digestif : état saburral de la langue, anorexie ou dégoût pour les aliments, constipation habituelle. Autour de ces troubles digestifs, de ce catarrhe des voies de la digestion, gravitent les autres symptômes : courbature, lassitude, douleurs musculaires et céphaliques,

TJ COMBY]

fièvre, sueurs, etc. Et quand la langue devient nette, on voit la fièvre céder et les réactions précédentes disparaître.

Au point de vue de la marche et de la durée, on peut distinguer, dans la fièvre éphémère, plusieurs degrés. Dans nombre de cas, la fièvre dure 24 ou 56 heures et cesse pour ne plus revenir. Chez d'autres enfants, on voit le mouvement fébrile persister 5, 4 jours, en général moins d'une semaine, avec des rémissions matinales notables. Chez quelques-uns enfin, l'état fébrile se prolonge, la maladie dure un septénaire ou même plus, soit sans interruption, soit par rechute.

Diagnostic. — C'est dans ces derniers cas que le diagnostic est délicat, on cherche les taches rosées, on pense à la fièvre typhoïde, qui parfois présente, au début, cette marche traînante. Cependant l'enfant n'est pas abattu, et la courbe thermique ne présente pas cette marche ascendante continue du premier stade de l'infection Eberthiennc.

On peut penser aussi à la grippe à forme gastro-intestinale, et j'avoue que, au fort d'une épidémie, il serait bien difficile de séparer les fièvres éphémères de la grippe véritable.

On est amené aussi à envisager la possibilité d'une méningite tuberculeuse à sa première période, d'autant plus que l'arythmie cardiaque peul se rencontrer dans la fièvre éphémère comme dans la méningite. Il faut d'ailleurs prendre garde d'accorder à ce symptôme une valeur exagérée; l'arythmie est très fréquente dans l'enfance et, par elle-même, elle a peu d'importance pour le diagnostic différentiel.

Ce qui en a davantage, c'est l'ensemble des symptômes nerveux qui annoncent la méningite : céphalalgie, vomissements, constipation absolue. Mais il ne faut pas oublier que la méningite tuberculeuse a quelquefois des prodromes assez vagues rappelant plus ou moins l'embarras gastrique (ébrile.

La giauilie également peut débuter de cette façon insidieuse, par des troubles digestifs et un état fébrile en apparence peu grave; l'auscultation pourra parfois lever les doutes.

Quand la fièvre est vraiment éphémère, ne durant pas plus de 1,2 ou 5 jours, le diagnostic différentiel consiste surtout à éliminer les fièvres éruptives qui, toutes, comme on le sait, présentent, avant la phase éruptive caractéristique, une invasion fébrile qui l'est beaucoup moins. L'invasion do la variole et de la scarlatine est trop bruyante pour être confondue avec une fièvre éphémère ; celle de la rougeole est accompagnée d'un catarrhe oculfr nasal qui ne se voit jamais dans la fièvre éphémère: seules, celles de la varicelle, des oreillons, de la rubéole, pourraient momentanément faire hésiter le diagnostic. Mais l'hésitation ne sera pas de longue durée. L apparition de l'herpès labial sera parfois d'un grand secours. On tiendra aussi un grand compte des causes occasionnelles qui ont pu provoquer la maladie coup ae froid, fatigue, surmenage, etc.

En somme, le diagnostic de la fièvre éphémère se fait surtout par exclusion, par élimination successive de tous les états morbides spécifiques ou non spécifiques pouvant surprendre un enfant, au milieu de la santé » meilleure en apparence. C'est dire qu'aucun clément caractéristique, quau

cune donnée positive ne permet au médecin d'affirmer d'emblée la nature du cas qui lui est soumis. 11 y a surtout une question de flair et d'expérience personnelle.

Pronostic. — 11 importe cependant de fixer de bonne heure le diagnostic, qui permet de dissiper les alarmes de l'entourage. La fièvre éphémère en effet est une maladie absolument bénigne, aboutissant toujours à la guérison, sans complication fâcheuse, sans convalescence pénible. La terminaison est aussi rapide et aussi franche que l'invasion ; la fièvre éphémère ne laisse aucun vestige de son court passage. Les atteintes sont superficielles, mais elles peuvent se répéter, et il faut s'attendre à constater, chez le même sujet, des récidives plus ou moins nombreuses.

Traitement. — Les malades seront condamnés au repos au lit et à la chambre pendant toute la durée de l'état fébrile. Ils seront mis à la diète liquide : lait bouilli ou stérilisé coupé d'eau de Vichy, tisanes acidulés (limonades tartrique ou citrique).

On prescrira, comme médicaments actifs : un purgatif (huile de ricin 10 à 15 grammes, calomel 40 à 50 centigrammes, scammonée et jalap, id.); la quinine en suppositoire (20 à 50 centigrammes de chlorhydrate neutre pour 2 grammes de beurre de cacao). 11 sera quelquefois nécessaire de répéter la purgation et le suppositoire antithermique.

[/, COZIBY.l

PAR LE D' J. COMBÏ

La fièvre ganglionnaire, Drusenfieber de E. Pfeiffcr, est une maladie infectieuse, généralement bénigne, caractérisée par l'association constante d'un mouvement fébrile plus ou moins accusé, mais éphémère, et d'un engorgement ganglionnaire cervical plus durable.

Telle est la définition clinique qu'on peut donner actuellement de ecl état morbide, dont la nature intime n'est pas encore fixée, et dont la désignation même a pu prêter à la controverse. Pour juger sainement la question, un exposé historique me parait nécessaire.

Historique. — Le l)r E. Pfeiffcr, de Wiesbaden, qui a attiré le premier l'attention des médecins d'enfants sur cette maladie (Jahrb. /'. Kinder., 18891, en a rapporté plusieurs exemples. Voici le type qui se dégage de sa description : un jeune enfant est pris brusquement de lièvre, la température monte à 39 ou 40 degrés, l'appétit a disparu, la déglutition semble un peu gênée. Si l'on examine le cou, on trouve derrière le sterno-mastoïdien des ganglions gros et douloureux à la pression. Au bout d'un ou deux jours, la fièvre tombe, mais l'adénopathie persiste; unilatérale d'abord, elle peut devenir bilatérale. Parfois la lièvre dure une huitaine de jours. L'examen de la gorge peut montrer de la rougeur. Le foie et la rate seraient dans quelques cas augmentés de volume, et l'enfant accuserait des douleurs à l'hypogastre.

Quoique Pfeilïer n'ait pas vu l'engorgement affecter d'autres ganglions que ceux du cou, il admet la possibilité d'adénopathies pharyngiennes, thoraciques, mésentériques, expliquant la toux, la dysphagic, la douleur abdominale. Dans tous les cas, il s'agit pour lui d'une maladie infectieuse et peutêtre contagieuse.

En dehors de ce type aigu assez nettement dégagé, Pfeilïer a décrit une forme subaigue durant plusieurs semaines, entraînant de la diarrhée, de l'amaigrissement, avec adénopathie mésentérique. Mais, entre le type aigu cervical et le type subaigu mésentérique, il y a trop de différences pour les confondre dans une description commune.

Le D'E. Starck (Jahr. f. Kinder., 1890), confirmant les recherches de Pfeiffcr, publie douze cas inédits ; il s'agit, dans ces observations, d'enfants entre 1 et 8 ans, qui, après avoir eu de la fièvre, de la céphalée, des vomissements, présentaient des masses ganglionnaires cervicales unilatérales ou bilatérales. Plusieurs malades avaient de l'érythème pharyngé avec dysphagic, quelques-uns toussaient. Rien du coté des ganglions axillaires ou inguinaui, une fois seulement le foie et la rate ont paru tuméfiés, une autre fois le rein a été touché; constipation presque constante. Frappé de ce fait, 1 auteur invoque la stercorémie.

1 IhVRE GANGLIONNAIRE. 547

La divulgation de ces cas éveilla l'attention des médecins d'enfants et la maladie, jusque-là négligée ou méconnue, devint l'objet de nombreuses publications. Le Dr Protassow (Jahr. f. Kinder., 1891) a recueilli quatre observations chez des enfants de 4 à 8 ans, dans deux familles, comme si la contagion avait joué un rôle dans la propagation de la maladie. Il croit que Filatow, Korsakoff avaient vu la fièvre ganglionnaire avant Pfeiffer. Plus tard Kissel a revendiqué cette priorité en faveur de Rauchfuss et de luimême (Moscou, 1893). H. Neumann (Berlin, klin. Woch., déc. 1891) a rencontré 27 cas d'adénites cervicales fébriles chez des enfants en bas âge (11 à 1 an ou au-dessous, 10 entre 1 an et 2 ans, 6 entre 2 et 4 ans). Il insiste sur la brutalité du début, sur la fièvre; sur l'apparition ultérieure d'engorgements ganglionnaires aux cotés du cou. II a observé 15 fois la suppuration des adénites. Dans deux cas, l'adénite avait été précédée d'angine, et, dans 10 cas, d'otite moyenne. L'examen du pus, pratiqué 7 fois, a montré le streptocoque 5 fois, le streptocoque associé au staphylocoque 2 fois. M. Neumann pense que l'adénite est due à la pénétration du streptocoque par les cavités nasales.

Le Dr A. Muggia, sous le nom de lymphadénite cervicale aiguë des enfants (Gaz. med. di Torino, 1893), rapporte 4 cas de fièvre ganglionnaire et place la porte d'entrée du germe pathogène dans la bouche ou le naso-pharynx.

Le Dr A. Moussous (Revue mensuelle des maladies de Venfance, juin 1895) cite deux observations un peu différentes des précédentes : un enfant de Sans accuse des douleurs cervicales, de la céphalée, de l'insomnie; la gorge n'est pas rouge; on sent sur les parties latérales du cou, de l'angle de la mâchoire à la clavicule, des ganglions gros et sensibles à la pression; langue saburrale, constipation; pouls 110 à 115, température 59°, 2; un peu de toux, quelques vomissements, puis quintes coqueluchoides; légère submatité interscapulaire. Au bout de 10 jours, les ganglions avaient diminué, mais l'enfant restait maigre, affaibli, couvert de sueurs. Un autre enfant, âgé de 12 ans, présente, à la suite d'une rougeole, de la fièvre et des ganglions douloureux; le thermomètre inarque 59°, 5; céphalalgie, nausées, toux quinteuse. Guérison en 3 semaines. Dans ces deux cas, l'engorgement n'a été apparent que sur les ganglions du cou; mais les caractères de la toux et la localisation de la matité font penser à l'envahissement des ganglions du inédiastin.

Dans un petit mémoire sur la fièvre ganglionnaire (la Médecine infantile, 15 janvier 1894), j'ai rapporté 15 observations recueillies chez des enfants jeunes (7 mois, 8 mois, 9 mois, 15 mois, 16 mois, 18 mois, 2 ans, 5 ans, etc.), et offrant entre elles les analogies les plus étroites. On peut résumer en quelques lignes le tableau clinique offert par ces différents petits malades : fièvre soudaine et imprévue durant un petit nombre de jours, apparition au moment de la chute de la fièvre d'un engorgement angulomaxillaire plus ou moins volumineux, persistance de ce gonflement pendant 10, 15 jours, terminaison habituelle par la résolution spontanée, suppuration très rare de l'adénite, érythème pharyngien dans quelques cas.

Depuis celte époque, d'autres faits ont été publiés, les uns conformes au

[J. COMBYl

lype que je viens de décrire, les autres s'en éloignant plus ou moins. Parmi ces derniers, je citerai l'observation du Dr Desplats (Fièvre ganglionnaire terminée par la mort, in Journal des sciences médicales de Lille 4 août 1894). Un petit garçon de 18 mois, délicat, né avant terme, est pris] vers le 5 ou 6 janvier, de fièvre, de catarrhe naso-pharyngien pendant 2 jours, puis les ganglions du cou se tuméfient et la face devient pâle et bouffie. Le 12 janvier, la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et cervicaux est frappante; la rate a semblé un peu grosse. Le 16, apparition d'un érythème infectieux sans fièvre; le 25, retour de la fièvre, les ganglions persistent (40°). L'adénopathie se résout ensuite. Le 10 février, l'enfantes! entré en convalescence. Le 19, rechute, frisson (40°); le 14 mars, mort avec œdème pulmonaire. Il n'est pas certain que ce cas, si grave, à propos duquel l'auteur parle à'adénie aiguë, se rapporte à la fièvre ganglionnaire.

Le D' Soca, de Montevideo (La néphrite dans la fièvre ganglionnaire, in la Médecine infantile, du 15 septembre 1895), a insisté sur une complication que le Dr Heubner avait déjà signalée, après Starck. Un garçon de 11 ans est pris, le 4 juillet, de fièvre avec courbature (pouls 115, température 59°, 7). Le cou est raide, les amygdales sont rouges, il y a un peu de dysphagie; engorgement ganglionnaire de chaque côté du cou, à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs ; tuméfaction grosse comme un œuf de pigeon au bord postérieur du sterno-mastoïdien ; les jours suivants, cette tuméfaction ne fait qu'augmenter. Le 17, les urines sont albumincuses, puis elles deviennent rares et sanguinolentes, comme dans la néphrite scarlatineuse. Le 22. le visage est bouffi ; on constate 1 gr. 45 d'albumine par litre, avec des cylindres hyalins et granuleux. L'albuminurie persiste jusqu'en septembre; l'enfant guérit. Dans un second cas, l'albuminurie se montra dès le début de la fièvre ganglionnaire et ne dura que 0 jours.

La monographie la plus complète sur la fièvre ganglionnaire a été publiée par le Dr II. Gourichon (Essai sur la fièvre ganglionnaire, thèse de Paris, décembre 1895). L'auteur, après avoir résumé la plupart des observations connues, donne une observation inédite prise dans mon service de l'hôpital Trousseau. Il s'agit d'une fillette de 15 ans, entrée le 8 août 1895, salle Blache, pour de la gastralgie avec vomissements. Le 50 août, la température monte à 59°,4, puis à 40", 40°, 6, 40°, 8 et ne redescend à 59 degrés que le septième jour.

Au moment de l'entrée, elle n'avait que des symptômes d'embarras gastrique. Elle était guérie depuis assez longtemps et se préparait à quitter l'hôpital quand elle a présenté cette poussée de fièvre accompagnée de courbature, de céphalalgie, d'épistaxis répétées. Une de ces épistaxis fut si abondante qu'elle nécessita le tamponnement. Cinq jours seulement après le début de la fièvre, on constate de la raideur du cou et des ganglions cervicaux à gauche; rien dans la gorge. Les ganglions atteignent le volume d'un œuf de pigeon. Constipation. Le gonflement des ganglions persiste pendant plus d'un mois; le 15 octobre, ils avaient disparu. Guérison complète.

On voit, par cet exemple, que la fièvre ganglionnaire peut s'annoncer avec un certain éclat et présenter une hyperthermie inquiétante. La signa-

FIÈVRE GAXGLIONNAIKE. Ci'J

turc de la maladie, ici comme dans les autres cas, c'est Y engorgement ganglionnaire.

Étiologie et pathogénie. — La fièvre ganglionnaire est relativement fréquente dans l'enfance, surtout dans la première enfance, entre 0 et 00 mois, à l'époque de la dentition. Et les mères ne manquent pas d'invoquer cette raison mystérieuse, qui n'en est pas une. D'ailleurs la fièvre ganglionnaire ne respecte pas la seconde enfance; on la rencontre à 4, à 6, à 10, à 14 ans; on peut aussi, mais exceptionnellement, l'observer chez les adultes. Sur 80 cas résumés dans la thèse de M. Gourichon, nous trouvons 44 enfants âgés de 2 ans ou au-dessous (de 5 mois à 24 mois), et 56 enfants au-dessus de 2 ans. On voit qu'il n'y a pas une grande différence numérique entre la première et la seconde enfance, mais cette différence est en faveur de la première enfance.

Quant au sexe, il ne parait pas jouer de rôle appréciable dans la répartition des cas, les filles étant presque aussi souvent atteintes que les garçons.

L'influence du froid (promenade à pied ou en voiture découverte, par un temps humide ou froid) a été relevée dans un certain nombre d'observations ; et c'est une cause qui, pour être banale, n'en mérite pas moins toute notre attention. Après le refroidissement accidentel, il convient de citer les causes d'affaiblissement de l'organisme, la mauvaise alimentation, la gastro-entérite, les maladies aiguës, etc. Dans quelques cas, on a pu invoquer la contagion (2, 5, 4 enfants de la même famille pris simultanément ou successivement). Mais, si l'on est porté à admettre que la maladie puisse naitre par contagion, il faut reconnaître que, dans la plupart des observations, cette origine est absente. Le rôle que Czajkowski a voulu faire jouer à l'influenza comme cause générale de la fièvre ganglionnaire, nous parait douteux ou singulièrement exagéré.

Comment doit-on comprendre la genèse des accidents? Deux faits sont à retenir dans ce but : 1° la rougeur de la gorge, l'angine érythémateuse, la dysphagie relevée assez souvent; 2° la localisation des engorgements ganglionnaires (angle de la mâchoire) Cette double constatation ne met-elle pas sur la voie de la porte d'entrée de la maladie et de la marche du processus ? C'est par la gorge que la maladie s'accuse d'abord, c'est par le pharynx, par les amygdales que le germe pénètre ; et la preuve, c'est que les ganglions qui reçoivent leurs lymphatiques de L'arrière-bouche, ne tardent pas à être tuméfiés et douloureux. Yoilà la première étape de l'infection ; de là elle peut se répandre dans les ganglions du voisinage, descendre même dans le médiastin et au besoin se généraliser.

Il nous semble donc que la fièvre ganglionnaire est une infection de la muqueuse bucco-pharyngée, se propageant par la voie lymphatique, s'arretant généralement aux premiers ganglions qu'elle rencontre, les dépassant dans quelques cas exceptionnels. Cette infection est plus ou moins intense, plus ou moins grave, d'où la diversité des cas, la bénignité des uns, la sévérité des autres.

Quant au microbe pathogène à incriminer, c'est très probablement le streptocoque, hôte habituel des cavités muqueuses de la face, dont la pré-

[J CONBY]

sence a été signalée par Neumann dans le pus des abcès ganglionnaires qu'il a ouverts. Il s'agit donc très probablement dune infection streptococcioro bénigne, à porte d'entrée amygdalienne ; peut-être faut-il aussi admettre la possibilité de l'infection par la muqueuse nasale et par les voies respiratoires supérieures (Neumann, Combemale).

Voilà tout ce qu'on peut dire à l'heure actuelle sur l'étiologie et la pathogénie de la fièvre ganglionnaire. Peut-être des recherches ultérieures, des investigations anatomo-pathologiques, qui nous manquent encore, viendront-elles modifier ou préciser cette appréciation.

Sans doute la fièvre ganglionnaire n'est pas une entité morbide et l'on a pu dire qu'elle n'était qu 'un rameau de cet arbre touffu qui représente les infections d'origine pharyngée (Gazette hebdomadaire, 5 janvier 1896).

Mais on peut en dire autant de toutes les maladies infectieuses non spécifiques (fièvre puerpérale, érysipèle, pneumonie, angines aiguës, méningites, pleurésies, etc.), qui ne sont aussi que des rameaux d'arbres touffus ayant noms streptococcie, pneumococcie, stapkylococcie, colibacillose, etc., etc.

En attendant que les progrès de la bactériologie nous autorisent ou nous obligent à grouper les localisations les plus diverses d'un même agent pathogène sous la même étiquette, force nous est bien, pour la clarté des descriptions et la logique des classifications, de tenir compte des localisations et de dégager les types cliniques qui intéressent la pratique de la médecine.

Symptômes. — Le début de la fièvre ganglionnaire est généralement brusque; l'enfant, bien portant la veille, est pris de fièvre, avec anorexie, abattement, parfois nausées et vomissements. La température s'élève à 59, 40 degrés; elle persiste ainsi pendant 3(5, 48 heures, parfois plusieurs jouis, avec des rémissions matinales accusées.

Cependant l'examen de la peau, la palpation du ventre, l'auscultation de la poitrine ne révèlent rien d'anormal. Il n'y a pas d'éruption, il n'y a pas de bronchite. On est clans l'incertitude la plus complète et l'anxiété la plus grande. L'enfant a bien quelquefois un peu mal à la gorge, il avale avec quelque difficulté; l'examen du pharynx ne révèle rien dans la plupart des cas, ou ne montre qu'une légère congestion érythémateuse des amygdales ou des piliers du voile du palais. Il n'y a pas, à proprement parler, d'angine, et ce mot n'est prononcé qu'en désespoir de cause.

Mais bientôt tous les doutes vont être levés et une éticpiette va pouvoir être apposée sur ce cas embarrassant. Au bout de 2 ou 5 jours, rarement plus tard, on voit pointer, à l'angle gauche ou droit du maxillaire inférieur, une tuméfaction légère qui va s'accentuant par la suite et peut acquérir le volume d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule. L'examen attentif du gonflement cervical montre qu'il s'agit de deux ou trois ganglions tuméfiés, durs, douloureux à la pression, enflammés en un mot, avec participation légère de l'atmosphère celluleuse périphérique.

L'adénopathie gêne les mouvements spontanés de la tête, raidit le cou, et donne parfois l'apparence d'un torticolis. Si, à ce moment, effrayé par celte adénopathie soudaine, le médecin examine de nouveau la gorge, il est surpris de la trouver nette ou à peu près. Il n'y a pas de diphtérie, il nya

pas d'angine. Pendant ce temps la fièvre, loin de continuer sa marclic ascensionnelle, descend rapidement et l'apyrexie est bientôt complète. L'enfant devient plus gai, recouvre un peu d'appétit, le fort de la maladie est passé.

Tout serait fini si l'adénopathie avait disparu, mais elle persiste et va se résoudre avec une certaine lenteur. Dans les cas les plus légers, et quelle que soit la médication employée, l'engorgement ganglionnaire dure quinze jours ou trois semaines; quelquefois le ganglion principal met plusieurs mois à s'effacer entièrement.

Dans l'immense majorité des cas, l'inflammation, qui a envahi les ganglions, est sourde, peu dolente, dénuée d'acuité; et elle se termine par la résolution. La suppuration est possible, mais elle est loin d'être la règle, et l'on doit chercher à l'éviter par tous les moyens.

Dans les cas que j'ai vus, la tuméfaction ganglionnaire a toujours été primitivement unilatérale et angulo-maxillaire ; quelques auteurs ont vu des fièvres ganglionnaires bilatérales. La tuméfaction ne s'est pas toujours limitée aux ganglions rétro-maxillaires; elle a pu envahir les ganglions sous-maxillaires, la chaîne latérale descendante du cou, et, par exception, les ganglions des aisselles et des aines.

Quant à l'envahissement des ganglions médiastinaux et mésentériques attestés par la toux coqueluchoide et par les coliques abdominales, il n'est pas démontré. Sanst doute cette conception d'une infection streptococcique pénétrant par les amygdales, cheminant dans les ganglions cervicaux voisins, pour se répandre ensuite dans tout le système lympathique, cette sorte d'adénie aiguë, est séduisante; mais elle n'est pas établie sur des faits concluants. La fièvre ganglionnaire est une infection localisée dans un département étroit du système lymphatique.

La guérison complète et rapide, sans suites fâcheuses, sans convalescence pénible, m'a semblé terminer la fièvre ganglionnaire dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous. Le pronostic est d'une bénignité absolue. Je dois pourtant signaler les complications et les terminaisons défavorables rapportées par quelques auteurs.

La suppuration des ganglions tuméfiés est la moins rare et aussi la moins grave des complications de la fièvre ganglionnaire; quand elle se déclare, on voit la peau rougir et s'empâter autour des ganglions tuméfiés, et on constate bientôt un point fluctuant qui indique le moment d'intervenir. Après l'ouverture aseptique du foyer, la guérison ne se fait pas attendre. Pour ma part, je n'ai vu que très exceptionnellement cette terminaison suppurative. Je n'ai jamais vu l'otite moyenne, l'abcès rétro-pharyngien signalés par Neumann; je considère ces accidents comme des complications des pharyngites, des catarrhes naso-pharyngiens, plutôt que de la fièvre ganglionnaire.

Une complication assurément rare, et qui peut être sérieuse, est celle qui a été observée sur une fillette de mon service ; je veux parler de ces épistaxis répétées, qui, au moment de la période fébrile, ont nécessité le tamponnement des fosses nasales.

L'albuminurie, l'hématurie, la néphrite ont été rencontrées par Heubner, Slarck, Soca; on avait sous les yeux le tableau de la néphrite scarlatineuse,

[J COMBY.y

m2 maladies infectieuses.

cependant les enfants ont guéri. D'autres fois, l'albuminurie est légère el cesse avec la fièvre. Comme toutes les maladies infectieuses, la fièvre san. glionnaire peut se compliquer de néphrite; mais cette complication est rare et, quand elle se présente, elle est généralement curable.

En somme, comme on le voit, le chapitre des complications de la fièwc ganglionnaire est fort court; et l'on peut dire que cette maladie évolue d'ordinaire avec une grande simplicité.

Diagnostic. — Le diagnostic est impossible avant l'apparition du 'ronflement ganglionnaire ; et il est assez délicat après la manifestation de ce symptôme, quand on n'est pas prévenu. Avant l'apparition de l'adénopathie en présence d'une fièvre plus ou moins vive, avec état général plus ou moins inquiétant, impossible de se prononcer. Celte invasion aiguë peut se rapporter à une fièvre éruptive, à la grippe, à la pneumonie, à la fièvre éphémère. On retourne l'enfant dans tous les sens, on le palpe, on l'ausculte, on examine sa gorge, on ne trouve rien. On ne peut porter de jugement avant quelques jours, avant l'apparition d'un symptôme caractéristique.

L'adénopathie s'est enfin montrée, et l'incertitude se limite à un petit nombre d'affections. La première pensée qui se présente est celle d'une angine; on songe même à la diphtérie. Or l'examen de la gorge est le plus souvent négatif; il y a bien quelquefois un peu de rougeur des amygdales, un peu de dysphagie, mais pas d'exsudat. rien qui rappelle de près ou de loin la diphtérie. On pourra d'ailleurs éliminer cette dernière affection en ensemençant le mucus de la gorge sur le sérum de bœut gélatinisé eten portant à l'étuve à 57 degrés. Si, au bout de 24 heures, il n'y a pas de colonies de bacilles de Lœffler, force est bien d'éliminer absolument la diphtérie.

On cherche, du côté de la peau, à la face, autour de l'oreille, au cuir chevelu, une lésion quelconque, une porte d'entrée à l'infection adéno-lymphatique. Le tégument est net partout. La carie dentaire pourrait expliquer une adénopathie sous-maxillaire, mais non un engorgement angulo-masillaire, ou latéral du cou. D'ailleurs, le plus souvent, ou bien l'enfanta dos dents saines, ou bien il n'en a pas du tout.

Reste la crainte d'une adénopathie tuberculeuse. Or cette adénopathie n a jamais une invasion bruyante ; elle naît et croit sourdement, sans bruit, sans réaction générale ; elle suit une marche progressive, mais lente, qui diffère radicalement de la poussée aiguë et soudaine qui caractérise la fièvre ganglionnaire. Ce que Legroux a appelé la micropolyadénopathie des enfants du premier âge, ne peut être assimilé à la fièvre ganglionnaire; elle se présente en effet sous forme d'une multitude de petits ganglions durs, indolents, qui ne sont pas apparents à la vue, qui ne se révèlent qu'à un palper attentif. Ces petits ganglions n'évoluent pas, ils persistent indéfiniment, sans augmenter de volume, sans déterminer de réaction locale ni générale.

Après avoir ainsi passé en revue toutes les causes et toutes les lorinc» d'adénopathies cervicales dans l'enfance, on en arrive à séparer une espèce, un type spécial, qui diffère absolument des autres; c'est .Y adénite mfe fébrile, simple, non tuberculeuse, non spécifique, c'est la fièvre ganglionnaire, qui, à sa période d'état, sera aisément reconnue par ceux qui lauron

vue une fois. Plus tard, quand I'adénopathie tarde à se résoudre, quand elle passe à l'état chronique, ou bien quand elle suppure, l'embarras sera plus grand, surtout si les cominémoratifs manquent et si le début lointain échappe à la sagacité du médecin.

Alors la tuberculose ganglionnaire hantera l'esprit de l'observateur, et la question d'une intervention plus ou moins radicale se posera. Avant d'aller de l'avant, il serait bon, en pareil cas, d'examiner bactériologiquement le contenu du ganglion, de faire des inoculations au cobaye. Si l'on ne trouve que des streptocoques, si les inoculations restent stériles, la tuberculose sera résolument écartée, et le diagnostic rétrospectif de fièvre ganglionnaire deviendra possible.

Je n'ai pas parlé de Yadénie, que certains auteurs ont voulu voir dans quelques cas de fièvre ganglionnaire grave. L'adénie, proche parente de la leucocythémie, est une maladie essentiellement chronique, dont les allures diffèrent beaucoup de celles de la fièvre ganglionnaire. Dans la fièvre ganglionnaire, nous avons une adénopathie aiguë limitée qui, après avoir atteint rapidement son acmé, décroit avec une certaine lenteur, mais fini! par se résoudre complètement, dans un temps relativement court (quelques semaines). Dans l'adénie, nous avons des masses ganglionnaires qui se développent graduellement, progressivement, au cou, au-dessus des clavicules, sous les aisselles, qui envahissent le inédiastin, qui se généralisent, sans marquer aucune tendance à rétrocéder ni à guérir. En même temps l'état général s'altère et la composition du sang finit par se modifier notablement {augmentation des leucocytes). Les différences entre les deux maladies sont trop grandes pour qu'il y ait la moindre hésitation à avoir.

Après cela, il est permis de dire que le diagnostic de la fièvre ganglionnaire est relativement facile.

Traitement. — Le traitement est des plus simples, à la fois général et local. Il y a une fièvre vive, qu'il faut chercher à atténuer à l'aide des antipyrétiques les moins dangereux que nous connaissions. On donnera la quinine ou l'antipyrine, ou ces deux médicaments associés.

Quand il s'agit d'enfants très jeunes, de nourrissons, il ne faut pas songer à la voie stomacale pour l'introduction de ces médicaments; ils seraient difficilement avalés et ils pourraient être vomis. On fera des injections souscutanées de chlorhydrate neutre de quinine, ou l'on donnera des suppositoires contenant un sel de quinine, avec ou sans mélange d'antipyrine. Pour injections sous-cutanées, on pourra formuler :

Chlorhydrate basique de quinine .... 2 grammes

Antipyrine ....... • • • 3 —

Eau distillée . . . q. s. pour 10 centimètres cubes

Une seringue de Pravaz par jour, ou même deux si la fièvre est intense.

Bichlorhydrate de quinine . 2e',50

Eau distillée cl- s. pour 10 centimètres cubes

Une seringue de Pravaz par jour, ou même deux si la fièvre est intense.

1IALAD1ES DE L'ENFANCE. — 1. "ù

[J. COMBY ]

En suppositoires, on pourra prescrire :

Beurre de cacao 2 grammes

Bromhydrate de quinine ... 0SM5

Pour un suppositoire. En introduire un matin et soir.

Beurre de cacao 2 grammes

Sulfate de quinine . . . ) -- n oft

.... . aa ub .ju

Antipynne )

Pour un suppositoire. En introduire un matin et soir.

S'il y a de l'insomnie, de l'agitation, on ajoutera une petite dose de

chloral au suppositoire :

Beurre de cacao 2 grammes

Bromhydrate de quinine 0gr,20

Hydrate de chloral 0îr,05

Pour un suppositoire à mettre le soir (enfants de 1 à 2 ans).

L'enfant sera gardé à la chambre, tenu chaudement, mis à la diète lactée, s'il n'y était déjà. L'anorexie, l'embarras gastrique qu'il présente concurremment avec la fièvre, indiquent l'emploi immédiat d'un purgatif. On prescrira, soit une cuillerée à café d'huile de ricin, soit une petite dose de calomel (5 centigrammes par année d'âge, avec jalap ou scaminonée, même dose, à prendre dans une cuillerée de lait). Si la constipation ne cède pas, on prescrira un petit lavement de 100 à 150 grammes additionné de 10 grammes de glycérine, ou de 20 à 40 grammes de miel de mercuriale.

Localement, on protégera la tuméfaction avec une bonne couche d'ouate hydrophile et un bandeau. Si la tuméfaction est douloureuse, on fera, malin et soir, des onctions avec un Uniment chloroformé ou laudanisé (baume tranquille, 20 grammes; laudanum et chloroforme, 2 grammes). Si elle larde à se résoudre, on fera, tous les deux jours, des badigeonnages de teinture d'iode, ou des onctions avec la pommade suivante :

Vaseline - . - = . . 50 grammes

Iodure de potassium . ' àà 2 grammes

Iodure de plomb )

L'application d'un emplâtre de Yigo ou d'un emplâtre rouge servira aussi de résolutif. S'il y a suppuration, on incisera et on fera un pansement antiseptique.

Un mot de prophylaxie. La contagiosité possible de la fièvre ganglionnaire indique l'adoption de quelques mesures d'isolement. Tout enfant qui, dans une famille ou dans une collectivité d'enfants, sera pris de fièvre ganglionnaire, devra être immédiatement isolé des autres enfants, jusqu à guerison complète. Il ne sera rendu à la vie commune qu'après des irrigations répétées de la gorge avec l'eau boriquée, l'eau bouillie, et des bains antiseptiques (2 à 5 grammes de sublimé corrosif par bain, soit 1 gramme en moyenne pour 10 litres d'eau).

GMPPE.

PAR LE Dr H. GILLET

Fréquence. — Dans les épidémies d'influenza, la fréquence de la maladie chez les enfants par rapport à celle qu'elle affecte chez les adultes peut varier, selon différentes circonstances. Nous trouvons dans les vieilles chroniques, à propos des épidémies parisiennes, quelques documents à ce sujet, étudiés par M. Ch. Eloy (Gazette hebdomadaire, 1882). En 1414, sous le nom de coqueluche, tac ou horion, sévit une épidémie presque générale (Félibien, Histoire de Paris, 1776, t. II); l'épidémie de novembre 1421, de nature moins bien déterminée, attaque aussi tout le inonde indifféremment « et toutes femmes ou les plus jeunes gens », comme dit le Journal d'un bourgeois de Paris (édition Tuetey, 1881, p. 184). II y eut à Paris en 1427 « une très malvaise maladie... qu'on appelait la dando » et

voici sa fréquence : « il fut pou, fust petit ou grand, femme ou enfans,

qui n'eust en ce temps ou assées, ou frissons, ou la toux, qui trop durait longuement » (p. 222). Dans les autres épidémies des xvie, xvn% et xvuic siècles et dans celles de notre époque, la part prise par les enfants dans la morbidité générale n'offre que quelques variantes. Quelques chiffres statistiques indiqueront d'une façon plus précise la fréquence de la maladie chez les enfants. A Londres, à la King Edward's School for girls, composée de jeunes filles de 11 à 16 ans, au nombre de 240, il y eut 175 élèves atteintes par l'épidémie de 1889-1890, c'est-à-dire environ 75 pour 100 (H. G. lîristowe, Brit. mecl. J., 22 février 1890). Il n'y avait pas là de tout jeunes snl'ants. Voici la statistique inédite des cas d'influenza développés dans une circonscription des écoles communales de la ville de Paris. «

Morbidité de l'influenza dans l'épidémie de décembre 1889. janvier 1890 dans la troisième circonscription des écoles communales du 11° arrondissement à Paris.

NOMBRE