TÉTANOS

îacun dans un cas, ont pu donner le tétanos à des lapins auxquels ils ont loculé le pus du cordon ombilical d'enfants tétaniques.

Peut-on affirmer aujourd'hui que tous les cas de tétanos des nouveau-nés lient dus à l'infection par le bacille de Nicolaïer? Malgré le petit nombre i recherches faites sur ce point, il est permis de le penser. Nous devons ter cependant les théories qui ont eu cours avant la découverte de Nicoïer.

Keber (1869) dit qu'une même sage-femme a eu dans sa clientèle 99 cas 3 trismus neonatorum sur 580 enfants : il explique ce fait par l'habitude n'avait la sage-femme de donner des bains chauds dont elle ne vérifiait pas température au thermomètre, et il attribue le tétanos à la température op élevée du bain. Il peut y avoir là une cause adjuvante, mais s'il s'agislit vraiment de tétanos dans tous les cas, la cause doit être plutôt cherchée ins la contagion indirecte par les mains de la sage-femme.

Depuis longtemps on a insisté sur l'influence de la température, et plus icore des changements brusques de température : le tétanos des nouveaués est infiniment plus fréquent dans les pays chauds que dans les pays du ord et surtout que dans les pays à climat tempéré. Tous les auteurs qui nt observé dans les pays chauds rapportent que le tétanos frappe les égrillons avec une facilité extrême, s'il se produit pendant la nuit une chute rusque de température, ou si on laisse éteindre le feu à l'entrée des cases, e refroidissement joue évidemment le rôle de cause adjuvante, mais la mlpropreté des nègres est très grande, leurs enfants sont mal tenus, et la laie ombilicale pansée souvent avec de la terre. Ces causes ne suffisent-elles as pour expliquer l'infection tétanique?

Dans les pays froids on a, par contre, incriminé l'aération insuffisante; artant de cette idée, Clarke (1789) a fait disparaître le tétanos de la Materité de Dublin par une ventilation bien comprise : il est vraisemblable qu'il dû en même temps modifier la tenue des salles, car nous savons que aération ne suffit pas pour faire disparaître les spores du tétanos du planher des salles d'hôpital.

M. Sims (1846), puis Wilhite (1875), Hartigan (1884)', pensèrent que 3 tétanos peut résulter d'une compression de la moelle allongée par enfoncenent de l'occiput sous les pariétaux pendant l'accouchement, ou après par a pression de la tête sur l'oreiller; et Wilhite dit avoir guéri des cas de étanos en corrigeant cette déformation.

Soltmann2 croit que les forts tiraillements de la moelle peuvent produire les convulsions tétaniques chez les nouveau-nés : il va même plus loin et dmet que chez les nouveau-nés les convulsions prennent de préférence le aractère tonique : ses expériences lui ont montré que chez les jeunes aninaux l'irritabilité des nerfs moteurs était plus faible que chez les animaux idultes, que la contraction musculaire arrivait plus lentement à son naximum et s'éteignait de même. Wilhite a confirmé ces résultats chez enfant. Runge a vu des convulsions tétaniques et du trismus se produire

(') Amer. Journ. of med. science, 1881.

(') Handb. fur Kinderheil., de Gerhardt, 1879.

tJ. RENAULT ]

à la suite d'une extraction du fœtus tête dernière, mais il y avait en même temps des paralysies.

Parrot, après Dugès, pensait qu'un grand nombre des cas décrits sous le nom de tétanos des nouveau-nés doivent en réalité être attribués à l'éclampsic et considérés comme une variété tétaniforme de cette dernière maladie. Cette assertion contient certainement une grande part de vérité; il est infiniment probable qu'à côté du tétanos vrai, dû au bacille de Nicolaïcr il existe des étals tétanoïdes reconnaissant une toute autre cause, comme la compression de la moelle allongée, les tiraillements de la moelle, les bains trop chauds, la débilité congénitale, etc. II sera donc désormais nécessaire de soumettre les observations de tétanos des nouveau-nés à un contrôle minutieux, plus encore au point de vue bactériologique qu'au point de vue clinique.

Première et deuxième enfance. — L'étiologie du tétanos chez les enfants du premier et du second âge est la même que chez l'adulte. 11 suffît de rappeler que les plaies qui y prédisposent le plus sont les plaies contas, irrégulières, anfractueuses, les plaies des extrémités des membres, surtout quand elles intéressent les nerfs. Dans les services de chirurgie autrefois on voyait le tétanos survenir à la suite de diverses opérations.

Quant au tétanos spontané, il doit être rejeté chez l'enfant comme chez l'adulte; les cas de tétanos signalés autrefois par les auteurs au cours des affections gastro-intestinales peuvent sans doute être rapportés à la pénétration du bacille de Nicolaïer au niveau de l'intestin; il reste des cas dont l'explication est plus difficile, mais ils ne suffisent pas à faire rejeter l'origine infectieuse de la maladie.

Anatomie pathologique. — Les lésions trouvées à l'autopsie des nouveau-nés morts de tétanos n'ont rien de constant.

Assez souvent on a noté une congestion marquée du cerveau, de la moelle, des méninges spinales notamment, quelquefois même une exsudation séro-sanguine dans le canal rachidien : mais dans l'empoisonnement par la strychnine on trouve des lésions semblables et on peut se demander si elles ne sont pas l'effet plutôt que la cause des contractures tétaniques.

Les lésions inflammatoires, décrites dans le système nerveux central par Hokitansky, Demme, Michaud, n'ont pas été retrouvées par d'autres auteurs.

Symptômes (tétanos des nouveau-nés). — L'enfant est agité, ne dort pas ou dort mal; quand on lui présente le sein, il le prend avec avidité et If quitte ausssitôt en criant. Son cri est aigu, mais faible, et quelquefois si étouffé qu'on l'entend à peine.

La contracture des masséters, le trismus, apparaît en premier lieu; on sent facilement par la palpation la dureté de ces muscles, dont la contracW applique fortement les mâchoires l'une sur l'autre, à tel point quue à peine possible d'introduire entre elles l'extrémité du doigt.

Le front est plissé, les yeux sont presque constamment fermés; ksC0 missures labiales sont tiraillées par de perpétuels mouvements convulsi des joues ; les lèvres très rapprochées font une petite saillie en avant en lof de trompe.

TETANOS. 423

Puis la contracture gagne les muscles du tronc, du cou et des membres. La tète se renverse en arrière, la colonne vertébrale s'incurve fortement en opisthotonos, les bras s'allongent de chaque côté du corps, les mains se fléchissent ainsi que les doigts, les jambes s'allongent l'une contre l'autre, les orteils se recourbent sous la plante des pieds. L'enfant n'appuie sur son lit que par la tête et les talons, et, quand on le soulève, il se tient d'une seule pièce, raide comme une barre de fer.

La contracture généralisée cesse par instants, pendant lesquels le petit malade redevient souple et fait quelques mouvements. Tantôt elle existe seule, tantôt elle s'accompagne de secousses cloniques, peu étendues, de tous les muscles, surtout des muscles des membres. A chaque crise la peau devient rouge, violacée, la face principalement devient cyanotique, se gonfle, les yeux s'injectent, un peu de mousse blanche fait saillie aux commissures des lèvres; la respiration est courte, irrégulière, superficielle; le pouls est extrêmement rapide, petit, à peine sensible.

Ces crises se produisent sans cause appréciable, ou sous l'influence d'un simple contact, d'un courant d'air, d'un mouvement des personnes qui entourent le malade.

La température est très variable : tantôt très élevée, tantôt à peu près normale, tantôt au-dessous de la normale. Monti1 avait remarqué qu'on observait des cas de tétanos sans fièvre, des cas de tétanos avec température très élevée pendant toute leur durée, des cas enfin dans lesquels la température, élevée au début, s'abaissait ensuite, si le malade venait à guérir : il en concluait que la fièvre devait avoir une autre cause que la contracture musculaire. On pourrait croire, dit Papiewski, qu'elle est due à l'intervention d'autres micro-organismes; il n'en est rien cependant, ajoute cet auteur, car elle peut exister en dehors de tout symptôme septique ou pyémique, et elle augmente avec l'intensité des symptômes tétaniques.

On a signalé au cours du tétanos des nouveau-nés l'ictère et la diarrhée, mais ce sont là des complications sans relations sans doute avec la maladie. Le tétanos dure rarement longtemps : les crises se rapprochent, deviennent subintrantes, et la mort survient du 2e au 4e jour; quelquefois elles cessent peu avant la mort qui arrive dans le collapsus, avec ou sans hyperthermie excessive. On a publié quelques cas exceptionnels, chez des enfants de 5 ou 6 mois, où l'affection a duré 3 ou 4 semaines et s'est terminée néanmoins par la mort, plus rarement par la guérison.

Les accidents varient d'ailleurs un peu suivant la durée de la maladie. Dans les cas à évolution rapide, le trismus s'installe dès le début et dure jusqu'à la fin sans interruption, l'opisthotonos et les contractures des extrémités surviennent rapidement. Dans les cas de très courte durée, on voit apparaître, presque dès le début, les convulsions toniques, l'apnée, la faiblesse du cœur. Lorsqu'au contraire l'incubation a été longue et que la maladie évolue lentement, les muscles sont pris les uns après les autres, les contractures sont moins intenses et sont séparées par des rémissions.

(') iahrb. fiir Kimlerhcilkunde, 1809.

Ï.J. rSIltAVLT.l

La mort est la terminaison à peu près certaine ; sur 44 enfants atteints .Iderchscœld, de Stockholm, n'en a vu guérir que 2; Monti, '2 sur j, Soltmann, 1 sur 6, Baginsky n'en a jamais vu guérir.

Tétanos de la première et de la seconde enfance. — Dans la première et la seconde enfance le tétanos est identique à celui de l'adulte, et il nous suffira d'en esquisser la symptomatologie.

Après une incubation qui varie de quelques heures à un mois, après une courte période prodromique caractérisée par des douleurs, des crampes dans les muscles voisins de la plaie, une grande sensibilité au froid, un peu de fièvre, de céphalée, de courbature, les contractions apparaissent.

Le trismus se montre presque toujours le premier, déterminant la difficulté, puis l'impossibilité d'ouvrir la bouche, de desserrer les dents, Puis successivement se prennent les muscles de la nuque (extension forcée de la tête), du pharynx (dysphagie), de la face (rire sardonique ou cynique), les muscles de la masse sacro-lombaire et les extenseurs des membres inférieurs (opisthotonos). L'orthotonos, caractérisé par la contracture de tous les muscles de la tête, du tronc et des membres, l'emprosthotonos (attitude du fœtus), le pleurosthotonos (incurvation latérale du corps en forme décroissant) sont des variétés beaucoup plus rares que l'opisthotonos.

Les contractures sont rarement permanentes (tétanos continu), mais le plus souvent intermittentes (tétanos discontinu) : elles se produisent sous forme de crises paroxystiques survenant sans cause ou à l'occasion d'un mouvement, d'un léger contact, d'un bruit, d'un jet de lumière, et sont séparées par des intervalles plus ou moins longs. Ces crises sont ordinairement douloureuses.

La température varie suivant les cas : ordinairement un peu plus élevée que la normale, elle peut atteindre, dans les cas à évolution rapide, 40 ou 41 degrés, et s'élever encore après la mort jusqu'à 45 ou 45 degrés.

Le pouls est rapide pendant les accès, il devient irrégulier, presque incomptablc quelques instants avant la mort.

La respiration est normale dans l'intervalle des paroxysmes; pendant les crises elle est superficielle, irrégulière, la face devient rouge, vultueuse, tout le corps se couvre de sueur.

Les muscles des yeux sont ordinairement respectés. L'intelligence est intacte presque jusqu'à la fin.

Dans la forme aiguë l'incubation est courte, les accidents se précipitent. la température est élevée, les crises se rapprochent de plus en plus et le malade succombe en quelques jours, soit par spasme de la glotte, soit pai asphyxie due à la contracture des muscles thoraciques, soit par syncope.

Dans la forme chronique l'incubation est prolongée, les contractures si généralisent lentement, les intermittences sont longues : cette iornic. malheureusement la plus rare (1 fois sur 4), se termine assez souvent par guérison.

Giraldès a observé chez l'enfant la forme que Larrey avait décrite c i« l'adulte sous le nom de tétanos dysphagique, à cause de l'intensité « dysphagie, due en partie à l'exagération de l'opisthotonos cervical.

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Diagnostic. — L'éclampsie est fréquente chez le nouveau-né : elle apparaît à la période terminale de la débilité congénitale, de l'athrepsie, des diarrhées infectieuses fébriles, du choléra infantile, de toutes les variétés de la septicémie des nouveau-nés, dont l'inflammation du cordon ombilical paraît être le point de départ habituel. Cette éclampsie est en général assez différente du tétanos vrai pour qu'on puisse l'en distinguer facilement.

L'éclampsie des nouveau-nés est caractérisée par des crises convulsives, tantôt limitées aux globes oculaires et aux muscles de la face, tantôt généralisées à tout le corps; pendant ces crises, l'enfant se met souvent en opisthotonos, la face est congestionnée, de l'écume blanche apparaît aux lèvres. Mais ces convulsions sont cloniques et non toniques : les globes oculaires sont agités dans tous les sens, l'opisthotonos peut être remplacé par des flexions du- tronc, les membres se mettent successivement dans la demiflexion et la demi-extension. La crise, d'ordinaire, dure peu et ne se reproduit que de loin en loin dans la journée; le coma est constant dans l'intervalle des crises, et par suite l'insensibilité absolue pendant et entre les crises; la dilatation pupillaire, le strabisme sont presque de règle. En résumé, l'éclampsie des nouveau-nés est caractérisée par du coma interrompu par des crises épileptiformes qui cessent quelque temps avant la mort : il faut éviter de prendre pour de la contracture tétanique la raideur due au sclérème qui s'ajoute souvent à cet état, et pour du trismus la résistance qu'opposent toujours les enfants, même comateux, à l'introduction du doigt dans la bouche.

L'éclampsie qui se produit chez des nourrissons plus âgés, notamment dans la méningite franche, la méningite cérébro-spinale, a des caractères encore plus franchement épileptiformes; il en est de même de certaines formes convulsives de méningite tuberculeuse, qu'on observe à cet âge, et qui simule pendant 2 ou 5 jours un véritable état de mal épileptique. Les autres signes de ces maladies viennent encore aider au diagnostic.

La tétanie, qui peut se produire à tout âge, mais plus souvent chez des enfants de 2 ans, commence ordinairement par les extrémités supérieures, gagne ensuite les membres inférieurs, assez souvent le tronc et le diaphragme, mais très rarement les muscles de la nuque et de la mâchoire. L'absence de trismus et de dysphagie suffit donc en général pour la distinguer du tétanos ; mais le diagnostic est plus difficile quand elle est généralisée; il faudra alors se baser sur l'ordre d'envahissement des muscles, et sur les intermittences très longues de la contracture (tétanos intermittent, deDance). Trousseau a montré d'ailleurs qu'on pouvait faire réapparaître à volonté la contracture, en comprimant les gros troncs vasculaires ou nerveux des membres atteints. Par la pression de l'angle externe de l'orbite, on peut provoquer une contracture des muscles frontal et orbiculaire des paupières (signe de Weiss).

La méningite spinale produit souvent une contracture généralisée aux muscles de la nuque, du tronc et des membres, accompagnée de spasmes douloureux; mais les bras sont plus souvent dans la flexion que dans l'extension, le trismus manque, la fièvre est ordinairement élevée, et il existe

[J. RENAVLT.l

toujours des douleurs très vives au niveau des muscles du cou, du do* douleurs exaspérées par la pression sur les apophyses épineuses, ou a l'émergence des nerfs; les contractures ne s'exagèrent pas au moindre contact comme celles du tétanos.

Quant aux contractures qui s'observent dans les affections de l'encéphale elles n'ont qu'une lointaine ressemblance avec le tétanos, et sont toujours accompagnées de troubles cérébraux qui rendent le diagnostic facile.

L'empoisonnement par la strychnine simule au contraire presque exactement le tétanos : on songera cependant que la contracture débute par les membres, qu'elle atteint rarement les muscles de la mâchoire, qu'elle s'accompagne souvent de délire, et toujours de dilatation pupillaire.

Un examen un peu attentif suffira à faire distinguer le trismus tétanique du trismus dû à une affection de la cavité buccale, notamment à l'évolution de la dent de sagesse ou au phlegmon de l'amygdale. De même on reconnaîtra facilement la raideur de la nuque due au mal de Pott sous-occipital, ou a un abcès rétro-pharyngien.

Traitement. — Puisque le tétanos est de nature infectieuse, toute sa prophylaxie réside dans l'antisepsie. Pour les nouveau-nés, dans les pays où le tétanos est fréquent, il est nécessaire d'insister, auprès des personne* chargées de soigner les enfants, sur la nécessité de panser le cordon et toutes les plaies avec une antisepsie rigoureuse : cette précaution doit être indiquée plus encore aux personnes qui travaillent la terre, ou au jardinage, qui s'occupent de la propreté de la maison.

Un enfant est-il atteint de tétanos, il doit être aussitôt isolé, tous les objets qui ont été dans sa chambre doivent être rigoureusement désinfectés : le médecin qui le soigne doit redoubler d'attention pour ne pas transporter le tétanos à l'accouchée ou à d'autres enfants.

Puisque souvent on a noté l'influence adjuvante des bains chauds dans la production du tétanos des nouveau-nés, il est prudent de ne pas donner de bains dont la température dépasse 55 degrés.

Quand le tétanos est déclaré, la première indication est de soigner le cordon, puisque c'est à son niveau que le microbe pullule et produit en permanence sa toxine dont la résorption cause et entretient la maladie : la cautérisation au fer rouge, au thermocautère, a été conseillée depuis longtemps, on doit la faire aussi profonde que possible, et panser ensuite la plaie au salol ou à l'iodoforme. On a conseillé aussi des injections interstitielles, autour de la plaie ombilicale de solutions fortes de sublimé ou d'acide phénique.

Il est à craindre toutefois qu'on ne réussisse pas, et il faut autant que possible s'efforcer de calmer le petit malade par le traitement médical.

Le chloral est chez le nouveau-né, comme chez l'enfant ou chez I adulte, le médicament qui a donné le moins d'insuccès ; il faut en donner des doses énormes, 10 centigrammes toutes les heures, jusqu'à 1 et 2 grammes par jour, ou toutes les 4 heures 25 centigrammes en lavement.

L'opium ne donne pas de bons résultats. On a conseillé encore 1 extra' de chanvre indien (0 gr. 05, 0 gr. 05); l'extrait de fèves de calabar "

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en injections sous-cutanées à la dose de 0 gr. 006 par injection renouvelée jusqu'à 10 fois par jour; le sulfate d'atropine en injections sous-cutanées (une goutte toutes les 5 heures d'une solution à 0,01 pour 20) ; la teinture de musc (0,03 toutes les 5 heures); le bromure de potassium, l'uréthane, le sulfonal; les inhalations de chloroforme, de nitrite d'amyle; les bains tièdes prolongés.

La multiplicité des moyens thérapeutiques indique cette fois encore la multiplicité des échecs.

En 1890, Behring et Kitasato démontrèrent que le sérum sanguin des animaux rendus réfractaircs au tétanos, inoculé à des lapins, préserve ces animaux de la maladie, ou les guérit si la maladie est déjà déclarée. Tizzoni et Catani publièrent des guérisons de tétanos par cette méthode : mais des nombreux cas traités jusqu'aujourd'hui par la sérothérapie on peut conclure que le traitement échoue dans les formes aiguës, réussit seulement dans les formes chroniques.

En ce qui concerne les nouveau-nés, nous ne trouvons que quelques observations de sérothérapie : 1 cas de Baginsky1, l'enfant mourut le 4e jour de sa maladie, après avoir reçu, en 6 injections, 1 gr. 50 de sérum de lapin immunisé; — 2 cas de Papiewski2 : dans l'un l'enfant reçut, en 2 fois, 0 gr. 03 d'antitoxine; dans l'autre 0 gr. 50 en 3 fois : les 2 enfants succombèrent; à l'autopsie, on trouva des lésions de septicémie; — 4 cas d'Escherich3, avec une seule guérison; dans les 5 cas terminés par la mort, le tétanos était compliqué de phénomènes septiques.

La rapidité avec laquelle évolue le tétanos des nouveau-nés et la fréquence des complications septiques semblent donc rendre encore plus aléatoires que chez l'adulte les chances de succès de la sérothérapie.

(') Berlin, klin. Woch., 1891.

(-) Jahrb. fur Kinderh., 1803.

(s| Wien. klin. Woch., 1893.

fj\ r.EIf .». VLT.l