EXAMEN CLINIQUE

Diagnostic de l'angine. — Avant tout, nous le rappelons à dessein, il faut bien savoir que, chez un enfant, la gorge doit toujours être suspectée : c'est peut-être, de tous les organes, celui dont l'examen systématique s'impose le plus généralement. On devra donc examiner la gorge de tout enfant qui présente un état morbide mal déterminé, alors même qu'aucun symptôme spécial n'attire l'attention de ce côté.

Cet examen de la gorge doit être fait aussi complètement que possible, et sans s'arrêter à la résistance opposée par l'enfant; avec de la patience et de la douceur on y arrive en général assez facilement; cependant, si l'on a affaire à un enfant tout jeune et surtout peu raisonnable, il sera préférable de le faire tenir par une grande personne qui, l'appuyant contre sa poitrine, immobilisera les membres et la tête, celle-ci étant naturellement placée en pleine lumière. Ayant abaissé la langue au moyen d'un instrument spécial ou du manche d'une cuiller, on fera tout d'abord et d'un coup d'œil rapide une inspection générale de toute la gorge ; puis on examinera plus particulièrement tel ou tel point qui, dans cette première vue d'ensemble, aura paru suspect. Si l'enfant oppose de la résistance, au lieu de chercher à la vaincre et de prolonger l'examen, il sera préférable de retirer l'abaisse-langue et de recommencer la tentative, après quelques instants de repos. Il est nécessaire, pour cet examen, que l'œil s'habitue à voir vite. En tout cas, avec un peu de patience on arrive à bien voir toutes les parties constituantes de la gorge ; il faut pour cela déplacer l'instrument et le porter soit à droite ou à

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gauche, soit en arrière et un peu profondément sur la base de la lançue, en exerçant sur ce point une certaine pression : on détermine ainsi des mouvements réflexes qui font basculer les amygdales en avant et portent en dedans les piliers postérieurs, en même temps que la luette se trouve projetée en avant et montre même sa face postérieure. On peut de la sorte constater l'existence de lésions sur des points qui paraissaient d'abord inaccessibles à la vue, lésions qui auraient échappé à un examen sommaire. Par le même artifice, on arrive presque toujours aussi à découvrir l'épiglotte qui apparaît au-dessous de la base de la langue; mais, comme le mouvement par lequel elle se trouve projetée en haut est assez fugace, il est nécessaire, pour bien voir, de concentrer son attention spécialement sur ce point au moment où l'on exerce sur la base de la langue la pression indiquée.

Après l'examen de la gorge viendra tout naturellement aussi celui des fosses nasales : on recherchera s'il existe des signes d'obstruction ou un écoulement par les narines. Ce ne serait pas, évidemment, une raison absolue de conclure à la diphtérie, mais on devrait au moins en soupçonner l'existence.

Enfin l'examen clinique sera complété par l'examen des autres symptômes et en particulier la recherche des ganglions, et par les renseignements sur le début et la marche de la maladie. Conduit de la sorte, il fournira des éléments d'appréciation souvent très importants et qui pourront être par eux-mêmes suffisants pour affirmer la nature de la maladie ; en cas de doute d'ailleurs, il sera toujours utile de les contrôler par l'examen bactériologique.

En éliminant les cas dans lesquels l'examen de la gorge est absolument négatif et auxquels par conséquent il n'y a pas lieu de s'arrêter, on peut constater, au cours de cet examen, soit une rougeur plus ou moins vive du pharynx, soit des enduits blanchâtres d'apparence variable, soit enfin de véritables fausses membranes. Examinons successivement ces diverses modalités.

La rougeur de la gorge n'a pour le diagnostic aucune signification et n'a pas même une valeur négative; en effet, dans l'angine diphtérique au début, avant l'apparition de tout exsudât, la muqueuse est simplement rouge et légèrement boursouflée, comme elle l'est aussi dans une angine quelconque; peut-être même dans quelques cas rares {diphtérie catarrhak) conserve-t-elle ce caractère pendant toute la durée de la maladie. L'examen bactériologique seul permet alors de faire le diagnostic. II faut reconnaître cependant que ces cas sont absolument exceptionnels, et si, après un ou deux jours d'observation, la rougeur de la gorge existe seule, sans exsudât, l'hypothèse d'une diphtérie n'est guère acceptable.

D'autres fois, l'examen fait constater sur les amygdales ou sur d autres parties du pharynx l'existence de dépôts blancs ou grisâtres plus ou moins étendus, n'offrant pas l'apparence de fausses membranes, et qui en effet sont souvent indépendants de la diphtérie. Néanmoins, dans tous ces cas, même lorsqu'ils paraissent nettement caractérisés, il est toujours plus prudentde faire l'examen bactériologique : ces réserves nous paraissent commandées par certains faits que nous signalerons tout à l'heure, spécialement à propos de l'amygdalite cryptique et de l'angine herpétique.

Avec l'angine pultacée, le diagnostic est ordinairement facile : elle pro- ,

duit sur les amygdales des plaques assez larges, d'un blanc crémeux, qui ne ressemblent guère aux fausses membranes de la diphtérie ; ces plaques se détachent facilement de la muqueuse qui est absolument saine ; elles sont molles et se dissocient dans l'eau. Il n'y a pas d'adénopathie.

L'angine du muguet se distingue facilement aussi de la diphtérie, alors même que les amygdales et le voile du palais sont recouverts d'une nappe plus ou moins étendue ; le dépôt est d'un blanc de lait, disposé au moins sur les bords sous forme de petits points ayant les dimensions d'un grain de millet; il est grumeleux, friable et se détache facilement. Les ganglions ne sont pas tuméfiés.

Dans Y angine phlegmonettse, surtout lorsqu'elle aboutit à la suppuration, l'amygdale est souvent recouverte d'une sorte d'enduit pulpeux qui rappelle parfois d'assez près la fausse membrane diphtérique ; mais la dysphagie est beaucoup plus marquée, la douleur est vive, la voix nasonnée et l'examen montre que l'une des amygdales est très développée, fait saillie dans l'arrièregorge et dans la bouche en refoulant et abaissant le voile du palais. Une fois l'abcès ouvert, cette sorte de fausse membrane disparaît en général assez vite, mais les bords de l'incision se recouvrent d'une couche grisâtre assez adhérente qui peut aussi prêter à confusion ; dans ces cas, l'exsudat est strictement limité à la plaie.

L'angine ulcéro-membraneuse est peu commune, mais a cependant quelquefois été observée ; on trouve alors sur le voile du palais et sur la luette, quelquefois aussi sur les amygdales, des ulcérations recouvertes d'une couche grisâtre, offrant une certaine analogie avec les fausses membranes de la diphtérie, mais seulement une analogie lointaine. Au fond, il s'agit ici d'un processus ulcéreux ; toujours d'ailleurs l'angine coexiste avec une stomatite ulcéro-membraneuse et, comme celle-ci, est souvent limitée à un côté; elle s'accompagne d'une odeur horriblement fétide et vraiment spéciale ; en outre il n'y a pas d'adénopathie, pas de fièvre, pas de phénomènes généraux.

L'angine gangreneuse est rare et ne s'observe guère que dans le cours d'une autre maladie (rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.): elle pourrait être prise pour une diphtérie, mais alors que la fausse membrane diphtérique, d'abord blanche, ne devient grise ou brune que plus tard, l'eschare de la gangrène a d'emblée une teinte foncée; elle s'élimine lentement, et laisse à sa place une perte de substance plus ou moins profonde. Elle s'accompagne dès le début de l'odeur spéciale à la gangrène ; enfin l'adénopathie est ordinairement assez peu marquée.

L'angine folliculeuse ou amygdalite cryptique se caractérise par l'apparition sur l'amygdale, rouge et tuméfiée, de points blancs ayant le volume d'un grain de millet ou d'un petit pois et logés dans les cryptes de l'amygdale ; lorsqu'on les détache, on trouve qu'ils sont formés par une matière blan châtre, d'odeur fétide, offrant une apparence caséeuse et s'écrasant sous le doigt. Ces faits sont communs et n'offrent en général aucune gravité ; ils ne donnent en aucune façon l'idée de la diphtérie ; pourtant, si l'on tient compte des cas décrits par Koplik sous le nom de diphtérie lacunaire des amygdales avec des apparences absolument analogues, ainsi que des faits signalés par

ISEVESTRE ET h MARTIN ]

Martin ctChaillou, et dans lesquels l'angine se présentait sous forme de points blancs rappelant l'amygdalite folliculeuse, on trouvera justifiées les réserves que nous formulions plus haut, et l'on accordera que même pour ces cas, si simples en apparence, l'examen bactériologique s'impose.

La même conclusion est applicable à l'angine herpétique. On a dit que, dans la plupart des cas, cette maladie se distinguait de la diphtérie par des caractères nettement tranchés : concrétions arrondies, développées sur une érosion consécutive à la déchirure d'une vésicule d'herpès ; plus tard plaques étalées, mais à contours festonnés polycycliques, d'un blanc éclatant; coexistence de vésicules d'herpès sur les amygdales ou sur les lèvres, etc. Il semble vraiment que la confusion soit impossible et pourtant combien de fois n'a-t-elle pas été faite ! Sans parler des faits concernant Yalleix et Gilette, et des observations recueillies par Trousseau, Sanné, Cadet de Gassicourt, et tant d'autres, on sait aujourd'hui d'une façon positive, après les recherches de Dieulafoy, que le bacille de Lceffler peut être rencontré dans l'angine herpétique la plus franche en apparence. Est-ce une diphtérie qui se manifeste primitivement sous la physionomie d'une angine herpétique? Estce une angine herpétique primitive qui s'est diphtérisée d'une façon secondaire? La chose n'a pas été élucidée, mais en tout cas cela importe peu; le fait positif, capital, c'est que dans certains cas, une angine ayant toutes les allures de l'herpès du pharynx est en rapport avec la diphtérie. Cette relation ne peut être établie par la clinique; seul, l'examen bactériologique permet de l'affirmer.

Si maintenant nous arrivons aux cas dans lesquels l'examen révèle noo plus des concrétions banales, des dépôts blanchâtres irréguliers, mais des fausses membranes bien constituées, nous verrons que le diagnostic tout en étant plus circonscrit n'est pas pour cela beaucoup plus simple. Quelquefois cependant on aura pour s'éclairer des renseignements sur la marche et le développement des accidents. Ainri les fausses membranes qui se développent souvent sur les plaies de l'amygdale succédant à l'amygdaletomie seront facilement rattachées à leur cause; la fausse membrane est d'ailleurs ici strictement limitée à la surface de section de l'amygdale ; elle peut tomber et se reproduire sur place, mais jamais elle ne s'étend aux pallies voisines. Enfin, il n'y a pas la moindre apparence de fièvre, et la guérison se produit spontanément au bout de quelques jours. Des caractères analogues se rencontrent pour les fausses membranes qu'on observe quelquefois sur les ulcérations du frein de la langue, chez les enfants atteints de coqueluche.

Dans la syphilis, on peut constater parfois à la surface d'un chancre infectant de l'amygdale, plus souvent sur des syphilides secondaires de la gorge, une fausse membrane épaisse, grisâtre, très analogue à l'exsudat diphtérique. Cependant, cette couche pseudo-membraneuse est dans la syphilis plus adhérente à la muqueuse, et celle-ci, souvent ulcérée, saigne facilement. En outre, tandis que la diphtérie s'étend souvent vers le pharynx postérieur et le larynx, la syphilide diphtéroïde ne dépasse guère les piliers du voile du palais ou bien se localise sur le palais osseux; enfin les symptômes généraux,

différents dans les deux cas, permettent en général de faire le diagnostic. Dans certains cas cependant il ne devient possible que par l'examen bactériologique.

En dehors de ces cas, dont le diagnostic est relativement facile, il existe toute une classe de maladies qui présentent, comme manifestation principale, des fausses membranes identiques en apparence à celles de la diphtérie, tout en étant cependant indépendantes de cette affection ; on n'y retrouve pas le bacille de Lœffler, mais d'autres microbes qui sont surtout le streptocoque pyogène, puis divers coccus, le pneumocoque, plus rarement le staphylocoque ou le coli-bacille. Ces maladies, confondues sous la dénomination générale de pseudo-diphtéries1 , pourront certainement un jour ou l'autre être différenciées cliniquement les unes des autres, mais jusqu'à présent elles n'ont pas été individualisées et même dans l'ensemble elles ne se distinguent de la diphtérie par aucun caractère bien net. On a dit que les fausses membranes seraient dans ces cas moins élastiques, plus friables et pourtant plus adhérentes à la muqueuse, plus blanches que celles de la diphtérie, que la muqueuse serait autour d'elles plus rouge et plus congestionnée, mais ces différences ne constituent guère que des nuances d'une appréciation assez délicate et elles sont si peu accentuées que l'on ne peut véritablement en tenir compte.

Nous attacherions peut-être plus d'importance au siège précis occupé par les concrétions ; il semble par exemple que les fausses membranes affectant les piliers postérieurs et le fond du pharynx soient plus spécialement en rapport avec la diphtérie, tandis que celles des amygdales pourraient tout aussi bien appartenir aux pseudo-diphtéries. Mais ce caractère n'a lui-même rien d'absolu et l'on sait d'ailleurs que le larynx peut être pris dans les pseudo-diphtéries aussi bien que dans la diphtérie vraie. Enfin on a dit que les angines pseudo-diphtériques étaient de nature bénigne ; cela est souvent exact, mais quelquefois cependant elles s'accompagnent de symptômes graves, analogues à ceux que nous avons étudiés dans la strepto-diphtérie infectieuse. 11 en est ainsi en particulier dans les pseudo-diphtéries secondaires, c'est-à-dire celles qui se développent dans le cours d'une autre maladie : scarlatine, rougeole, etc.

L'angine scarlatineuse ressemble singulièrement à l'angine diphtérique; convaincu déjà, il y a quelques années, que l'angine blanche observée au début de la scarlatine est indépendante de la diphtérie, nous avions vainement cherché un signe qui permit de l'en distinguer : les fausses membranes ont la même apparence, elles peuvent occuper les mêmes points (la luette aussi bien que les amygdales); les ganglions sont pris dans les deux cas. En somme, le seul signe qui nous parût avoir quelque valeur était tiré de la fréquence de cette angine blanche au début delà scarlatine; mais cependant, bien que rare à cette période, la diphtérie peut s'y rencontrer. L'examen bactériologique en montrant la nature de ces angines est venu en même temps fournir le moyen de les distinguer de la diphtérie.

(') VEinos Étiolcie et pathogénie des angines aiguës non diphtériques. Thèse de Paris, 189Î. - Bonnes. Les angines pseudo-diphtériques. Revue générale, in La Semaine médicale, juillet 1895. - Bouuocue. Lt-s angines à fausses membranes. DM. Charcot-Debove.

ISEVESTRE ET L. AMIÎTIr/.]

C'est encore l'examen bactériologique qui a fait distraire de la diphtérie certaines affections de la bouche et de la gorge observées chez des rumh vissons et rappelant de très près, par leur aspect, des lésions diphtériques Dans un cas type, Epstein1 a trouvé seulement des streptocoques et des staphylocoques et a conclu qu'il s'agit là d'une septicémie avant un point de départ variable, qui peut être tantôt le tube digestif, tantôt l'ombilic, tantôt un point quelconque de l'organisme.

Diagnostic du croup. — Le croup peut se présenter à l'observation dans des conditions très diirérentes et, suivant les cas, le diagnostic peut être tràs simple ou très difficile. Lorsque le croup survient dans le cours d'une angint diphtérique, reconnue déjà depuis un ou plusieurs jours, le diagnostic est singulièrement facile; car le médecin doit être déjà en quelque sorte à l'affût de la localisation laryngée, et, dans certains cas même, il a pu la prévoir et la dépister, en constatant que les fausses membranes progressaient vers le bas de la gorge et tendaient à gagner le vestibule du larynx; c'est dans ces cas surtout qu'il est important de faire souvent l'examen de la région inférieure du pharynx et de l'épiglotte. La moindre' modification dans le timbre de la voix et de la toux devient alors un signe positif, qui révèle l'envahissement du larynx, avant même qu'on n'observe les accès de suffocation. Le diagnostic est encore facile, lorsque le malade se présente avec les symptômes du croup à la seconde période, et que d'autre part l'examen de la gorge fait constater l'existence d'une angine diphtérique nettement caractérisée. Il n'en est plus de même lorsque l'angine fait défaut, soit parce qu'elle a déjà pris fin, ce qui n'est pas absolument rare, soit parce qu'elle n'a jamais existé, la localisation laryngée étant la première en date {croup d'emblée). L'expectoration de fragments de fausses membranes est alors un signe positif, d'une valeur absolue; il doit toujours être recherché avec grand soin et, dans les cas douteux, tous les produits rendus par le malade devront être eonservés pour être soumis à l'examen du médecin ; mais ce signe manque souvent, et son absence ne suffit jamais à éloigner l'idée de diphtérie.

Plusieurs maladies peuvent, dans ces conditions, prêter à contusion. En tête se place la laryngite striduleuse ou faux croup, maladie fréquente chez les jeunes enfants et qui se manifeste, comme le croup, par une dyspnée intense, avec tirage, et des accès de suffocation ; c'est tout d'un coup, généralement la nuit, entre 10 heures du soir et 2 heures du matin, que survient le premier accès, lequel d'ailleurs reste souvent unique; il dure quelques minutes, puis souvent disparait en laissant l'enfant dans un état de calme complet et définitif. D'autres fois, on observe encore dans le courant de la nuit à une heure ou deux heures d'intervalle, un ou deux autres accès, mais qui sont ordinairement de moins en moins intenses. Au matin, l'enfant se réveille, sans conserver de l'alerte de la nuit autre chose qu'un peu de raucité de la voix; il est légèrement enrhumé.

Dans quelques cas cependant8, les accès se répètent et surtout l'oppression persiste dans leur intervalle, avec un tirage permanent et régulier si

t1} Juhrb. f. Kinderheiik., 1895.

(*) Touciuiu). Laryngites aiguës de l'enfance simulant le croup. Thèse de Paris, 1893.

DlPHTElîlE. C03

violent, que parfois la trachéotomie ouïe tubage peuvent devenir nécessaires. C'est alors surtout que le diagnostic avec le croup peut être difficile : il est cependant possible dans la plupart des cas, par l'examen comparé des différents symptômes concomitants.

Dans la laryngite stridulcusc, le début a lieu surtout la nuit, beaucoup plus rarement le jour, mais surtout il est absolument brusque; la maladie est même sous ce rapport beaucoup plus effrayante que le croup. En outre la toux est rauque, éclatante, aboyante, tandis que dans le croup elle est toujours plus ou moins enrouée, sourde et de plus ordinairement moins fréquente. La voix dans la laryngite striduleuse est tout au plus un peu altérée; elle peut, il est vrai, rester claire clans le croup, même à une période assez avancée; mais lorsqu'elle devient véritablement sourde, éteinte, l'idée de laryngite striduleuse doit être à peu près complètement écartée. Enfin, dans les cas où l'on conserverait quelques doutes, ils seront levés par l'examen bactériologique ; ajoutons cependant que, s'il est négatif, cet examen devra être répété, les cultures ne réussissant pas toujours dans les cas de croup.

L'importance de la laryngite striduleuse a été très réduite dans ces dernières années et certains auteurs, en particulier des laryngologistes, ont dit que souvent on rattachait sans raison à cette origine des accès de spasme glottique survenant chez des enia*nts nerveux et lymphatiques atteints de végétations adénoïdes du naso-pharynx, ou encore des accès spasmodiques dus à une adénopathie trachéo-bronchique passagère. Bien que la laryngite striduleuse, telle que l'ont décrite Home, Trousseau et, après lui, tous les auteurs classiques, nous paraisse jouer le rôle le plus important dans les accès de suffocation simulant le croup, nous ne faisons aucune difficulté d'admettre l'existence de cette variété de spasme glottique; nous croyons même qu'elle n'est pas très rare, mais nous pensons qu'en raison de leur caractère fugace, et en tenant compte aussi de l'absence de tout autre symptôme, ces accès seront rarement confondus avec ceux du croup.

Le spasme glottique d'origine hystérique, les congestions laryngées survenant à l'occasion d'une poussée ^urticaire peuvent donner lieu à des symptômes plus ou moins analogues à ceux du croup ; ce sont des cas absolument exceptionnels.

La laryngite aiguë sous -glottique peut être, dans sa forme grave, confondue avec le croup ; elle en sera différenciée par sa marche qui est ordinairement moins rapide et aussi par l'examen bactériologique.

L'œdème de la glotte est généralement en rapport avec une anasarque ou avec une affection chronique du larynx. En dehors de ces conditions étiologiques, on pourra avoir quelque peine à faire le diagnostic avec le croup, autrement que par l'examen bactériologique.

Les abcès rétro-pharyngiens produisent une dyspnée surtout continue, et donnent lieu à une respiration bruyante avec un cornage spécial comparé par Labric au cri du canard; le doigt, porté dans le pharynx, permet généralement de constater l'existence de l'abcès.

La syphilis héréditaire produit quelquefois des manifestations laryngées qui peuvent se traduire par des symptômes assez analogues à ceux du

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GOi MALADIES INFECTIEUSES.

croup; nous avons publié autrefois plusieurs observations relatives à des enfants qui avaient été envoyés à l'hôpital avec ce diagnostic de diphtérie. L'âge des petits malades, l'existence de signes de syphilis sont pour le diagnostic des éléments importants, auxquels s'ajoutent les renseignements fournis par l'examen bactériologique.

Les polypes du larynx se développent plus ou moins lentement, mais peuvent ne donner lieu d'abord à aucun symptôme, puis se révèlent quelquefois subitement par un accès de suffocation. Touchard rapporte l'observation d'un enfant qui, à deux reprises différentes, fut conduit à l'hôpital Trousseau et admis au pavillon de la diphtérie, où il subit les deux fois la trachéotomie ; après la mort, causée plus tard par une broncho-pneumonie, on constata sur les cordes vocales l'existence de végétations polypiformes.

Pour les corps étrangers du larynx, on s'en rapporte habituellement aux commémoratifs ; mais ils peuvent faire défaut. En dehors de l'examen bactériologique, il est alors très difficile de faire le diagnostic avec le croup. Nous en avons eu un exemple il y a deux ans chez une petite fille qui entra à l'hôpital après avoir subi trois injections de sérum antidiphtérique; elle paraissait atteinte de croup primitif; mais le tubage n'ayant pas calmé la dyspnée, on fit la trachéotomie qui amena l'expulsion d'un fragment de coquille de noisette. Nous eûmes alors l'explication d'un bruit particulier que note avions, avant l'opération, perçu à l'auscultation de la poitrine : c'était une sorte de bruit strident, véritablement serratique, dont nous n'avions jamais trouvé l'analogue dans les cas de croup. L'existence de ce signe, produit évidemment par le passage de l'air sur le corps étranger, pourrait peut-être fournir quelques indices dans un autre cas semblable.

Nous laissons de côté le diagnostic du croup avec la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie qui pourraient, dit-on, être la source d'erreurs de diagnostic. Les caractères de la dyspnée sont différents, et les symptômes laryngés font défaut.

Quant à la distinction entre le croup diphtérique et les autres laryngites pseudo-membraneuses dues à des microbes différents et analogues aux angines pseudo-diphtériques, elle est cliniquement impossible, les symptômes étant absolument identiques dans les deux cas ; là, plus que jamais, l'examen bactériologique est de rigueur.

Diagnostic de la diphtérie nasale. — Lorsqu'elle accompagne l'angine, elle se reconnaît facilement à l'obstruction des narines et, dans la lorme infectieuse, au ietage si caractéristique; mais, dans les cas où elle est primitive, elle reste souvent méconnue. Cependant, comme l'a fait remarquer Bretonneau, on pourra éviter l'erreur si, en présence d'un enchifrènement insignifiant en apparence, on prend la peine de rechercher l'état des ganglions ; lorsque l'examen révèle une tuméfaction ganglionnaire et que 1 on constate du même côté une rougeur de la lèvre supérieure au-dessous de la narine, on peut affirmer l'existence d'une diphtérie; car, dans le coryza simple, les ganglions ne sont pas tuméfiés et la peau est rougie sous chaque narine également. L'examen bactériologique vient ensuite confirmer le diagnostic.

Diagnostic de la diphtérie buccale. — On ne confondra la diphtérie

buccale ni avec le ?nuguet, qui forme des concrétions grumeleuses, d'un blanc de lait, peu adhérentes à la muqueuse, ni avec les aphtes isolés qui consistent dans un exsudât reposant sur une petite ulcération arrondie, taillée à pic et très douloureuse. D'autre part, on a décrit sous le nom de stomatite aphteuse une maladie, qui parait surtout fréquente en Hollande, et qui se caractérise par une fièvre intense et par l'apparition dans la bouche de plaques semblant formées par l'agglomération d'aphtes confluents. Le diagnostic en est facile. La gangrène de la bouche offre aussi des caractères très particuliers qui ne permettent pas de la confondre avec la diphtérie. Quant à la stomatite ulcéro-membraneuse , elle se distingue par l'existence d'ulcérations recouvertes d'une bouillie grisâtre, comme plâtreuse, d'une fétidité toute spéciale et qui occupent spécialement les gencives et les joues, ordinairement d'un seul côté.

La stomatite staphylococcique ou impéligineuse ressemble plus à la diphtérie; elle s'en dislingue cependant en ce que les plaques membraneuses débutent en général sur les lèvres et spécialement sur la lèvre inférieure à droite et à gauche de la ligne médiane ; elles se cantonnent souvent en ce point ou à la face postérieure de la lèvre inférieure, tandis que les fausses membranes de la diphtérie occupent plutôt les commissures des lèvres, et s'étendent plus souvent vers la muqueuse buccale. Les plaques impétigineuses sont plus adhérentes, font corps avec la muqueuse, qui saigne dès qu'on cherche à les enlever. Dans tous ces cas d'ailleurs, l'examen bactériologique vient confirmer le diagnostic.

Diagnostic de la diphtérie ano-génitale. — Il est facile; on a cependant signalé la confusion possible avec l'herpès ulcéré ou la gangrène. Avec un peu d'attention on évitera l'erreur.

Si l'on résume les propositions qui viennent d'être formulées soit à propos de l'angine, soit à propos du croup et plus généralement d'une localisation quelconque de la diphtérie, on arrive à cette conclusion que, si l'examen clinique permet dans certains cas d'affirmer la nature de la maladie, le plus souvent il ne donne que des probabilités ; ces probabilités peuvent être très grandes, approcher presque de la certitude, mais le plus ordinairement elles doivent être contrôlées par l'examen bactériologique.

Quelques médecins ont cru devoir protester contre l'importance que tendrait à prendre la bactériologie dans la médecine. Nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de s'en préoccuper et nous estimons que la clinique ne perd jamais ses droits, aussi bien pour ce qui concerne le diagnostic que pour le traitement. Dans l'espèce, la bactériologie nous fournit un nouvel élément de diagnostic; nous devons l'utiliser, comme nous tirons parti des renseignements que nous donne la chimie par l'analyse des urines. Lorsqu'un médecin croit trouver chez un malade les signes d'un diabète ou d'une albuminurie, il a besoin, pour affirmer son diagnostic, de savoir si les urines contiennent du sucre ou de l'albumine, et de même lorsqu'il supposera une diphtérie, il sera heureux de pouvoir s'appuyer sur la preuve matérielle de la présence ou de l'absence du bacille de Lœffler. Mais cela ne veut pas dire, encore une

ISEVESTRE ET l MARTIN ]

fois, que l'examen bactériologique doive supplanter la clinique : pour que l'on soit autorisé à prononcer le mot de diphtérie, il ne suffit pas que l'on ait rencontré dans la gorge d'un individu quelconque des bacilles de Lœffler il faut aussi que cet individu soit malade et présente des symptômes pouvant è re rapportés à la diphtérie.

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Le diagnostic bactériologique de la diphtérie peut se faire instantanément si on se contente d'examiner les fausses membranes ; mais cette méthode très rapide n'est pas toujours sûre, le plus souvent on demande le diagnostic à l'ensemencement sur sérum. Nous allons étudier séparément les deux procédés.

Examen des fausses membranes. — Supposons, tout d'abord, le cas où une fausse membrane a été détachée ou s'est détachée d'elle-même. Dès qu'on est en possession de cette fausse membrane, il faut l'envelopper dans du taffetas gommé. Assurément, il serait préférable de l'enfermer dans un tube de verre préalablement flambé, mais, dans l'immense majorité des cas, le praticien n'a pas un tube stérilisé à sa disposition immédiate et il peut toujours avoir sous la main un morceau de taffetas gommé. Cela suffit; pour plus de sûreté on peut passer ce taffetas à l'eau bouillante avant d'y enfermer la lausse membrane, bien que cette précaution ne soit pas indispensable. Une faut donc pas, comme cela arrive très souvent, plonger la fausse membrane dans des liquides (eau, alcool, glycérine). Il faut également éviter de l'introduire dans des flacons ayant contenu des essences. Les essences, en effet, sont souvent antiseptiques, elles pourraient donc empêcher ou, tout au moins, gêner le développement des cultures des bacilles diphtériques, cultures indispensables pour la sûreté du diagnostic bactériologique.

Si l'on ne doit pas faire personnellement cet examen bactériologique, il faut enrouler sur lui-même le taffetas contenant la fausse membrane pour le placer ensuite dans un tube de verre à essai, bouché avec du coton, tube qu'on expédie ensuite au laboratoire où doit se faire l'examen. Dans ces conditions, bien faciles à réaliser, l'expédition et le transport des fausses membranes ne présentent aucun danger de diffusion et de contagion.

Mais voyons comment on peut faire soi-même l'examen. Avec une pince à dissection saisissons une parcelle de la fausse membrane, essuyons-la soigneusement sur du papier buvard, en tamponnant, de façon à lui enlever de son humidité. Pendant cette manœuvre, la parcelle de fausse membrane ne doit pas quitter les mors de la pince. La tenant toujours ainsi, promenons-la à la surface d'une lamelle de verre bien propre. On fait un « frottis » peu épais, qu'on laisse bien sécher, ce qui ne demande pas plus de quelques minutes. Ce dessèchement une fois obtenu, il faut fixer sur la lamelle de verre ce détritus, ce « frottis » de fausse membrane. Divers procédés sont mis en usage dans les laboratoires pour opérer cette fixation. Indiquons le plus simple. Il consiste tout uniment à passer rapidement la lamelle trois fois sur la flamme d'une lampe à alcocl.

DIPHTERIE.

La préparation peut maintenant être colorée. Deux procédés sont employés : la coloration simple, et la méthode de Gram1.

Dans la moitié des cas environ les bacilles diphtériques sont tellement nombreux que le diagnostic s'impose. Dans d'autres cas, au contraire, ils sont peu nombreux, mais ils se groupent d'une façon tellement caractéristique que , lorsqu'on a pratiqué un certain nombre de fois cette sorte d'examen, il est vraiment impossible de se tromper. Voici quelles sont les formes et les dispositions caractéristiques les plus fréquentes de ces bacilles diphtériques. Les bacilles diphtériques se présentent dans les fausses membranes sous forme de bâtonnets plus longs que larges, légèrement renflés à leurs extrémités et posés par groupes de trois ou quatre. Ils sont ordinairement rangés parallèlement les uns à côté des autres; parfois, au contraire, ils sont placés bout à bout, mais alors les corps de deux bacilles ne se trouvent pas ordinairement dans le prolongement l'un de l'autre; en d'autres termes, ils figurent des accents circonflexes plus ou moins ouverts.

Non seulement la méthode de coloration simple décèle le bacille de la diphtérie, elle permet encore, chose extrêmement importante pour le pronostic, de voir si ce bacille est seul ou associé à d'autres microbes, et, dans cette dernière hypothèse, quelles sont la nature et les quantités de ces microbes associés. En revanche, cette méthode rapide de la coloration simple a souvent besoin d'être contrôlée par les cultures. En effet, dans certains cas, elle ne' montre pas de bacilles diphtériques dans la préparation alors qu'il y en a, cependant, comme le prouveront les cultures. Un autre inconvénient plus sérieux de la méthode de coloration simple est le suivant : Pour elle, tous les bacilles, quels qu'ils soient, sont colorés, bien que, cependant, le bleu composé se fixe plus spécialement sur les bacilles diphtériques.

Pour ces motifs, il est bon d'employer la coloration par la méthode de Gram5 qui tranche la difficulté en partie, mais il est indispensable de recourir aux cultures si on veut avoir un diagnostic certain. Ajoutons à cela que les cultures s'imposent, en dehors de toute autre considération, dans le cas où

(') Parlons d'abord de la coloration simple. Pour colorer de la sorte une préparation, il faut laisser tomber sur la lamelle, à l'aide d'un compte-gouttes, deux à trois gouttes d'une solution appelée bleu composé ou encore bleu de Roux et dont voici la formule :

solution A

Violet de dablia.

Alcool à 90°. .

Eau distillée..

1 gramme.