LOCALISATIONS DE LA DIPHTÉRIE

La diphtérie peut se développer sur un point quelconque des muqueuses exposées à l'air ou sur la peau dépouillée de son épithélium, et, suivant qu'elle siège sur tel ou tel organe, peut présenter certains phénomènes spéciaux et une évolution différente. C'est l'étude de ces caractères particuliers que nous nous proposons de faire ici, sans revenir en détail sur les autres symptômes longuement exposés déjà dans les chapitres précédents. Nous

(') Soc. mêd. des hûp., décembre 1893.

[SEVESTRE ET L IZARTZI1.1

570 MALADIES INFECTIEISÎS.

serons forcément obligé à quelques répétitions, mais nous chercherons à nous en tenir, autant que possible, aux faits essentiels.

Angine. — C'est la forme anatomique la plus fréquente : dans le plus grand nombre des cas, en effet, c'est par l'angine que débute la diphtérie alors même qu'elle devra plus tard envahir d'autres organes. Bien que nous l'ayons prise pour type dans l'exposé des formes cliniques, nous devons revenir sur quelques points de détail et en particulier sur les signes fournis par l'examen de la gorge.

Formes locales, discrètes, bénignes. — Le premier signe que l'on constate, tout au début de l'angine, est une rougeur plus ou moins vive du pliarynx; occupant toute l'étendue de la gorge, mais dépassant à peine de quelques millimètres les bords des piliers antérieurs, cette rougeur est à peu près uniforme, plus accentuée cependant sur les points qui vont devenir le siège primitif des fausses membranes; sur les mêmes points, la muqueuse parait un peu épaissie et dépolie.

Cette apparence se manifeste surtout sur l'une des amygdales : car c'est là que le plus ordinairement se produit d'abord la fausse membrane; c'est là aussi qu'il est le plus facile d'en suivre l'évolution et les transformations successives. Lorsqu'on peut assister au début, on constate, en général, à la face interne de l'amygdale et vers sa partie moyenne, une sorte d'exsudat librement opalin, mais encore transparent, ressemblant à une parcelle de mucus épaissi ; puis, au bout de quelques heures, cet exsudât s'est condense en s'aplatissant et arrive bientôt à constituer une pellicule blanche, assez résistante, qui peut être détachée de la muqueuse sans se déchirer; si on l'enlève, elle ne tarde guère à se reproduire au même point, et devient alors plus épaisse, surtout au centre, et aussi plus adhérente ; dans certains cas, elle ne s'étend que peu en largeur et forme une plaque bien limitée, arrondie ou ovalaire, qui semble quelquefois s'enfoncer clans l'amygdale, par suite de la tuméfaction de la muqueuse formant autour d'elle une sorte de bourrelet ; d'autres fois et plus souvent, la fausse membrane s'élargit et arrive a recouvrir une partie plus ou moins étendue de l'amygdale. Par un examen attentif, on peut souvent reconnaître à la périphérie de la fausse membrane une sorte de réticulum mince, comparable à une toile d'araignée, toujours plus épais dans les dépressions de l'amygdale ; cette apparence esta peu près caractéristique de la diphtérie.

D'autres fois, le début a lieu non pas sur un point unique, d'où la lésion gagne de proche en proche, mais se fait par une série de foyers multiples, occupant en général les cryptes de l'amygdale, et qui se réunissent ensuite pour former une fausse membrane unique.

Enfin, dans quelques cas plus rares, la lésion primitive présente 1 apparence de Yangine herpétique, circonstance bien propre à égarer le diagnostic. Ce fait avait déjà été observé par Trousseau, qui avait bien saisi, dans les épidémies de 1858, les relations de l'angine herpétique avec la diphtérie; signalé depuis par Sanné, il a été tout récemment étudié par Dieulafoy , qu>

(') Acad. de mêd., juin-juillet ICWî.

a démontré, par l'examen bactériologique, que l'angine d'apparence herpétique doit, dans certains cas tout au moins, être rattachée à la diphtérie, malgré la coïncidence de vésicules d'herpès sur les lèvres. C'est à cette forme vraisemblablement qu'il convient d'attribuer certains des cas signalés par Gubler, et dans lesquels une angine herpétique aurait été suivie d'une paralysie analogue à celle qu'on observe dans la diphtérie.

Pour en finir avec la diphtérie de l'amygdale, ajoutons que le début peut se faire non pas sur le centre de cette glande, mais à sa partie inférieure ou à sa face postérieure ; pour en constater l'existence, il est alors nécessaire d'abaisser fortement la base de la langue, et de luxer en quelque sorte l'amygdale en avant.

Enfin, disons que si le début a lieu en général sur l'une des amygdales, l'autre ne tarde guère à être envahie à son tour, et généralement sur un point symétrique, probablement par contagion directe.

Dans la forme bénigne de la diphtérie pure, les fausses membranes présentent une surface d'apparence veloutée, uniforme, et une coloration d'un blanc opalin, quelquefois légèrement grisâtre ou jaunâtre; plus rarement, elles ont une teinte d'un gris sale ou brunâtre, comme nous aurons occasion de le signaler pour d'autres formes; elles sont assez consistantes, tenaces, quelquefois même dures et coriaces, et se déchirent difficilement ; au bout de quelques jours, cependant, soit sous l'influence du traitement, soit sponanément, elles deviennent plus grenues, plus friables, et se détachent en bloc, ou bien disparaissent progressivement par fragments, laissant voir la muqueuse rouge et fortement vascularisée ; dans quelques cas, la muqueuse sous-jacente est au contraire plus ou moins pâle.

Les piliers antérieurs peuvent être envahis consécutivement, mais ils sont rarement le siège primitif de la lésion. II n'en est pas de même des piliers postérieurs, qui, au contraire, présentent souvent, soit en même temps que les amygdales, soit isolément, des fausses membranes caractéristiques : celles-ci sont allongées, dans le sens des piliers, mesurant 5 à 8 millimètres de large sur 15 à 25 millimètres de long; elles paraissent plus molles, ou dieux, plus humides que celles des amygdales, présentent une coloration d'un blanc légèrement verdàtre, et adhèrent intimement à la muqueuse ; leur présence paraît constituer un signe positif de diphtérie.

Le fond du pharynx peut aussi être le siège de plaques ordinairement assez nombreuses, généralement arrondies, avec un diamètre de quelques millimètres à 1 ou 2 centimètres, et qui souvent restent isolées les unes des autres.

Enfin, nous devons signaler l'apparence toute particulière des fausses membranes de la luette; celles-ci sont souvent dues à la propagation des fausses membranes de l'amygdale; elles peuvent être bornées à l'un des côtés de la luette, qui se trouve alors déviée et déformée ; d'autres fois, il y a une sorte de gaine complète. Mais, en dehors de cette forme bien connue, il en est une autre qui ne paraît pas avoir été suffisamment décrite. Dans des cas qui ne sont pas très rares, on remarque sur les bords de la luette un mince liséré qui en fait complètement le tour, sans gagner la face antérieure,

ISEVESTRE ET h. MARTIN]

au moins au début ; si l'on cherche alors à provoquer un effort de vomissement en appuyant l'abaisse-Ianguc profondément, on voit la luette se relever en se portant d'arrière en avant, et il est alors facile de constater que sa face postérieure est complètement tapissée de fausses membranes. Cette forme parait être due à une propagation d'une diphtérie nasale. Le lendemain, d'ailleurs, la face antérieure de la luette est ordinairement envahie à son tour. Dans la description qui précède, nous avons cherché à montrer les différentes formes sous lesquelles peuvent se présenter les fausses membranes dans l'angine diphtérique, et nous avons insisté surtout sur les caractères qu'elles offrent au début, dans les cas les plus fréquents. Elles restent généralement discrètes dans les formes bénignes, mais quelquefois cependant elles arrivent à se réunir et peuvent même envahir tout le pbarynx ; malgré cette confluence, rare d'ailleurs, ces cas doivent être rattachés à la forme bénigne, lorsque les phénomènes d'intoxication font défaut.

Par contre, les fausses membranes peuvent rester très discrètes ou même manquer complètement : c'est ainsi que, dans quelques cas, on trouve seulement, sur les amygdales tuméfiées, de petits points blanchâtres à l'entrée des cryptes, sans fausses membranes véritables ; cette forme a été individualisée par Koplik1 sous le nom de diphtérie lacunaire aiguë des amygdales, el elle peut aussi, malgré l'apparence vraiment insignifiante des symptômes locaux, aboutir plus tard à la forme toxique.

Dans d'autres cas enfin, on n'observe rien autre chose qu'une rougeur de la gorge, avec tuméfaction légère de la muqueuse, bien que l'examen bactériologique révèle l'existence de bacilles de Lœffler : c'est ce qu'on a décrit sous le nom d'angine diphtérique eatarrhale. Nous avons discuté plus haut, à propos des formes cliniques (diphtérie fruste), la valeur de cette forme, d'ailleurs peu commune ; nous n'y reviendrons pas.

L'adénopathie peut faire complètement défaut dans la forme bénigne de l'angine diphtérique ; cependant on constate, en général, un certain gonflement des ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques du pharynx. Os ganglions, comme on le sait, sont situés profondément au-dessous de l'angle de la mâchoire, au-devant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, en arrière et au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde. Le plus ordinairement, on trouve en ce point, soit un seul, soit deux ou trois ganglions légèrement tuméfiés et sensibles à la pression ; d'autres fois, lorsque les fausses membranes occupent tout le pharynx, il peut y en avoir des deux côtés; en tout cas, ces ganglions sont durs, bien limités, mobiles sur les parties voisines, le tissu conjonctif périphérique ne participant pas à la lésion. On avait pensé, à une certaine époque, que l'existence de cette adénopathie constituait un signe positif de diphtérie ; il n'en est rien, car elle peut manquer; inversement elle peut être observée à un degré plus marqué encore dans des angines indépendantes de la diphtérie. Il faut également bien savoir que certains enfants présentaient, antérieurement à l'apparition de l'angine, de ganglions plus ou moins développés.

(*) Koplik, New-York med. Journ., mars 1894.

Les troubles fonctionnels sont souvent peu appréciables ou même nuls, au moins au début; il est rare que les malades accusent une douleur véritable, et, en général, on note seulement une certaine gêne de la déglutition et quelques modifications dans le timbre de la voix : ces symptômes peuvent d'ailleurs être observés dans une angine quelconque et souvent même sont alors beaucoup plus accentués.

La fièvre est ordinairement modérée : si le thermomètre a pu, le premier jour, atteindre 59 ou 40 degrés, il ne reste guère à ce chiffre au delà d'un ou deux jours, et souvent oscille autour de 58 degrés. Nous n'avons, du reste, pas à revenir sur ces caractères que nous avons déjà signalés plus haut.

Le pouls présente des variations correspondant aux oscillations de la température; il est plein, bien frappé, régulier.

L'état général reste d'ailleurs ordinairement assez satisfaisant; il y a bien un peu d'abattement, une anorexie plus ou moins marquée, mais on n'observe pas ces phénomènes de dépression profonde et rapide, si caractéristiques dans les formes toxiques. Il serait exagéré cependant de regarder comme une maladie purement locale l'angine diphtérique commune ; on constate, en effet, dans un certain nombre de cas, le tiers environ, une albuminurie peu prononcée et peu durable, mais suffisante pourtant pour démontrer la réalité de l'intoxication diphtérique ; on en trouve une autre preuve dans l'apparition des phénomènes de paralysie, qui peuvent survenir même dans les formes les plus discrètes et les plus insignifiantes en apparence.

L'angine bénigne n'a pas, en général, une durée très longue ; au bout de quelques jours, six à huit et quelquefois moins, les fausses membranes se rétractent sur les bords, se recroquevillent et se détachent en bloc, ou bien elles se désagrègent par une sorte d'usure ; la gorge se déterge et la muqueuse, rouge d'abord, reprend bientôt sa couleur et son apparence normales ; l'adénite diminue plus lentement et, assez souvent, les ganglions restent plus ou moins tuméfiés pendant douze à quinze jours, ou même plus longtemps. Cette terminaison favorable peut survenir spontanément, mais elle s'observe surtout après un traitement convenablement appliqué.

D'autres fois, avec ou sans traitement, les fausses membranes se reproduisent sur place, à mesure qu'elles tombent ou qu'elles sont enlevées, et la maladie se prolonge alors pendant une ou deux semaines, ou même plus, sans présenter néanmoins d'apparence grave. L'application d'un traitemenl local trop énergique, et en particulier de topiques irritants, peut d'ailleurs favoriser cette reproduction de fausses membranes, qui ne sont pas toujours alors de nature diphtérique, mais résultent simplement de l'irritation de la muqueuse (Le Gendre).

La diphtérie ne reste pas toujours limitée à la gorge et, de ce point, elle peut gagner les régions voisines et spécialement le larynx ; c'est une complication relativement fréquente des formes bénignes de l'angine.

L'envahissement du larynx peut se faire brusquement, comme si la maladie sautait d'un point à un autre et sans que rien put le iaire prévoir ; mais,

ISEVESTRB ET L. MARTIN.']

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le plus souvent, c'est de proche en proche que se fait la propagation, par l'extension progressive des fausses membranes, qui , des amygdales, descendent sur le fond du pharynx, plus souvent sur les piliers postérieurs ou dans le repli qui sépare la base de la langue du pharynx, pour gagner de là le vestibule du larynx. Aussi, dans les cas d'angine, ne doit-on jamais négliger de faire un examen complet de la gorge ; il ne suffit pas de voir plus ou moins bien les fausses membranes des amygdales ; il faut aussi, en abaissant follement la base de la langue, pousser l'examen aussi bas que possible, de façon à dépister en quelque sorte la propagation vers le larynx.

Angine toxique. — L'angine toxique peut succéder à une angine locale. d'apparence bénigne et qui semblait tout d'abord devoir évoluer très simplement, comme dans les cas que nous venons d'étudier; quelquefois même. les fausses membranes étaient déjà en voie de disparition, lorsque se manifestent les symptômes révélateurs d'une forme grave; mais, dans d'autres cas, c'est d'emblée que s'établit la forme toxique et dès le début la maladie présente une physionomie spéciale.

Cette physionomie spéciale, elle l'emprunte d'ailleurs beaucoup plus aux symptômes généraux qu'aux caractères tirés de l'examen local. Dans certains de ces cas, en effet, les fausses membranes de la gorge sont peu étendues et peu épaisses; mais, comme nous l'avons déjà dit en traitant des formes cliniques, il ne faut pas se laisser prendre aux apparences, et l'on doit toujours, en pareil cas, rechercher si l'on ne trouve pas ailleurs, par exemple dans les fosses nasales, l'explication des phénomènes graves que l'on constate.

En général, cependant, les signes fournis par l'examen de la gorge sont différents de ceux qu'on observe dans les formes bénignes. Les fausses membranes sont plus étendues, plus disséminées et aussi plus cohérentes; elles ont une teinte plus grise, d'un blanc sale, sont moins lisses, plus rugueuses et irrégulières. Dans les cas les mieux caractérisés, au lieu de plaques isolées, l'exsudat forme une sorte de voile plus ou moins épais, qui recouvre el agglutine les différentes parties constituantes de la gorge, comblant les dépressions et masquant les organes sous-jacents ; les bords sont irréguliers et s'avancent vers les parties saines qui sont plus ou moins rapidement envahies; les amygdales, le fond du pharynx, le voile du palais lui-même ne tardent guère à être pris dans cette gangue, qui englobe aussi la luette; celle-ci, enveloppée comme d'un doigt de gant, est quelquefois accolée et en quelque sorte soudée à l'un des piliers; plus souvent elle reste libre, tantôt avec son volume normal, tantôt infiltrée, distendue, pendant entre les piliers et tombant parfois jusque sur la base de la langue.

Les amygdales sont quelquefois plus ou moins gonflées et peuvent arriver à se rapprocher l'une de l'autre, de façon à ne laisser entre elles qu'un étroit passage, comblé d'ailleurs en grande partie par la luette tuméfiée. Cette apparence n'est cependant pas très commune dans la diphtérie pure e appartient plutôt aux formes de diphtérie associée; en général, dans 1 angine pure, même toxique, la tuméfaction est peu prononcée et la gorge conserve son calibre à peu près normal.

Les fausses membranes ont une teinte grise ou jaunâtre ; souvent même

DIPHTERIE. 575

à la suite de petits suintements sanguins, elles prennent une coloration plus foncée, d'un gris brun, ou même noirâtre par places; assez souvent, elles ont une odeur plus ou moins fétide, mais qui disparait en général assez facilement par les lavages de la gorge.

Lorsqu'elles se détachent, on voit au-dessous la muqueuse rouge, violacée, quelquefois saignante. La langue est sale, couverte d'un enduit épais plus ou moins foncé.

Les ganglions sont notablement plus gonflés que dans les angines bénignes; cependant ils restent isolés les uns des autres et il est rare que la tuméfaction atteigne un degré considérable. . L'albuminurie est fréquente et ordinairement abondante.

Quant aux phénomènes généraux, ils ont été décrits plus haut, à propos des formes cliniques; nous n'y reviendrons pas, non plus que sur la marche de la maladie, qui est intimement liée aux phénomènes d'intoxication.

Rappelons seulement que, dans les formes toxiques, la propagation au larynx est relativement moins commune que dans les formes locales, la mort survenant souvent avant que le croup ait eu le temps de se produire.

Angine slrepto-dipktér'tque. — Elle résulte de l'association du streptocoque et du bacille de Lœffler, qui semblent contracter par cette association même une virulence particulière. Dans certains cas, les deux micro-organismes se développent en même temps ; mais d'autres fois l'association n'est que secondaire, le début pouvant se faire par une angine diphtérique ou par une angine à streptocoques. En tout cas, une fois constituée, l'angine streptodiphtérique présente une physionomie assez particulière.

Les fausses membranes se développent rapidement et ne tardent pas à recouvrir les amygdales et le voile du palais, plus rarement peut-être le fond du pharynx ; elles s'étendent aussi du côté de la cavité buccale et surtout vers les fosses nasales. Dans les cas les mieux caractérisés, elles sont épaisses, formées de couches stratifiées, quelquefois dures et résistantes, plus souvent mollasses et donnant à l'œil l'impression d'un magma putrilagineux. Blanches au début, elles présentent bientôt une coloration grisâtre, souvent inégale, avec des points brunâtres ou même noirs, produits par des infiltrations de sang; fréquemment aussi, par le fait des aliments ou des liquides employés en gargarismes ou en lavages, elles prennent une teinte spéciale plus ou moins foncée; dans certains cas enfin, elles offrent une apparence gangreneuse et exhalent une odeur d'une fétidité repoussante.

Les amygdales sont plus ou moins gonflées, souvent énormes; les piliers du voile du palais sont eux-mêmes tuméfiés, œdémateux, ainsi que la luette qui comble le peu d'espace resté libre entre les parties latérales, et souvent même se trouve rejetée en avant. Cette sorte d'obstruction rend presque impossible l'examen de l'arrière-gorge et contribue à gêner la respiration qui est déjà rendue difficile par le coryza diphtérique concomitant; il y a du nasonnement et un ronflement plus ou moins sonore, même à l'état de veille. La bouche, que le malade tient ouverte, laisse écouler une salive abondante, mélangée de sanie ichoreuse et plus ou moins fétide.

La muqueuse, autour des fausses membranes, présente une teinte rouge

ISBVESTRE ET L. MARTIK-J

plus ou moins vive, souvent violacée et livide; elle est épaissie, boursouflée et peut, à la façon d'un bourrelet, dépasser le niveau des plaques blanches. Les malades accusent une douleur parfois très vive, surtout au moment des efforts de déglutition ; celle-ci est gênée autant par la douleur que par la tuméfaction de tout le pharynx.

Les symptômes locaux ne sont cependant pas toujours aussi accentués et dans un assez bon nombre de cas, les fausses membranes sont moins étendues; elles sont pourtant, même dans ces cas, assez épaisses, mollasses et comme fongueuses; quelquefois même, elles ne se distinguent en aucune façon de celles de la diphtérie pure.

Les ganglions sont tuméfiés, confondus les uns avec les autres dans une gangue d'infiltration diffuse, qui forme souvent de chaque côté du cou une masse volumineuse; il n'est même pas rare de voir cette infiltration se rejoindre d'un côté à l'autre au-devant du larynx et au-dessous du menton (cou proconsulaire) et même gagner la partie inférieure de la face. La diphtérie nasale coïncidant presque toujours alors avec l'angine, les ganglions sous-maxillaires sont aussi tuméfiés.

Les urines contiennent presque toujours de l'albumine, en quantité souvent considérable. Les phénomènes généraux font rarement défaut, et généralement présentent une gravité exceptionnelle ; la mort peut survenir dans l'espace de quelques jours ou même moins encore. Dans d'autres cas, la marche est moins rapide et la terminaison favorable. Enfin, dans quelques cas rares, la maladie se borne à des symptômes locaux, ainsi que nous l'avons indiqué dans l'exposé des formes cliniques.

Lorscpie la guérison doit survenir, on voit les fausses membranes se détacher par fragments ou se désagréger progressivement ; le plus souvent, du reste, cette évolution n'est pas complète du premier coup et ne se fait que lentement. Au moment où les fausses membranes tombent, la muqueuse sous-jaccnle n'est pas toujours dépouillée complètement, mais reste couverte d'une couche grisâtre qui persiste plusieurs jours encore ; enfin, celle-ci ayant complètement disparu, la muqueuse n'en reste pas moins, pendant un certain temps, rouge et très sensible au moindre contact. De toutes les formes de l'angine, c'est certainement celle dont la guérison se fait le plus attendre.

La guérison peut d'ailleurs être entravée par l'existence de petites ulcérations qui se sont produites sur la muqueuse dans certains des points occupés par les fausses membranes, et en particulier sur les amygdales, sur les piliers du voile au niveau de leur insertion à la luette, enfin sur la luette elle-même. Ces érosions, qui résultent de l'élimination de petites esenarcs superficielles, demandent quelquefois un temps assez long pour arriver à la guérison et peuvent laisser à leur suite des cicatrices irrégulières.

La convalescence peut aussi être traversée par des manifestations de l'infection diphtérique (paralysies, etc.), ou par des complications résultant de l'infection streptococcique : phlegmon de l'amygdale, adénites suppuruM avec toutes leurs conséquences possibles, suppurations articulaires, éruptions, broncho-pneumonie, etc.

DIPHTERIE 577

k Enfin 1 angine strepto-diphtériquc peut être accompagnée ou suivie ,'autres localisations de la diphtérie, en particulier dans les fosses nasales ou il a larynx.

Angines diphtériques avec associations diverses. — Le bacille de

,œffler peut être associé dans la gorge, non seulement avec le streptocoque,

,.,iais avec d'autres micro-organismes, tels que le staphylocoque, le pneumo-

oque, le coli-bacille, etc.; mais aucune de ces associations n'a jusqu'ici été

. ndividualisée d'une façon suffisamment nette pour qu'il soit possible d'en

lire l'histoire clinique.

Diphtérie du larynx ; croup. — Sous le nom de croup, on désigne généi alement la diphtérie localisée au larynx. Certains auteurs, à l'exemple de lome, et particulièrement en Angleterre, ont voulu faire du croup une ntité morbide spéciale, distincte de la diphtérie ; mais, comme ils obseraient pourtant le croup dans la diphtérie, ils se sont trouvés contraints d'en dmettre deux espèces : l'une diphtérique, l'autre non diphtérique qui, pour ux, serait en réalité le vrai croup et engloberait d'ailleurs une série d'affecions assez différentes, en particulier la laryngite striduleuse.

En France, on a également cherché à étendre le domaine du croup, mais n réservant ce mot pour les laryngites pseudo-membraneuses, diphtériques u non. Cette doctrine, à peu près abandonnée, pourrait cependant être éprise aujourd'hui: en effet, on sait maintenant que les phénomènes laryn- ;és qui caractérisent le croup n'appartiennent pas exclusivement à la diphérie laryngée, mais se retrouvent exactement semblables dans certaines iryngites pseudo-membraneuses, dont la nature ne peut être établie que par examen bactériologique. Le mot de croup servirait alors à caractériser, non dus une maladie, mais un syndrome clinique, un complexus symptomaique. Néanmoins, pour ne pas créer de confusion, nous nous conformerons i l'usage établi, et nous considérerons comme synonymes les expressions de roup et de diphtérie du larynx.

Le croup succède le plus ordinairement à l'angine ; c'était même, pour iretonneau et pour Guersant, une règle à peu près absolue. Cependant les aits observés par Trousseau, Bergeron, Hache, ont fait admettre le croup l' emblée ou croup primitif, dont l'existence n'est plus aujourd'hui contestée )ar personne. Enfin, le croup peut succéder aussi à une diphtérie des ironches ou de la trachée [croup ascendant).

Lorsque le croup succède à l'angine, l'invasion a lieu à une époque variable, entre le deuxième et le septième jour d'après Bretonncau, mais souvent beaucoup plus tôt, parfois au bout de quelques heures ; le début peut être annoncé par une élévation de la température, puis on voit se manifester les troubles laryngés, que nous décrirons tout à l'heure.

Dans le croup d'emblée, le début est généralement insidieux et ressemble d'abord à celui d'un vulgaire rhume ; puis du jour au lendemain, ou même dans l'espace de quelques heures, les symptômes se modifient, la toux et la voix changent de caractère ; quelquefois des accès de suffocation marquent le début de la maladie, qui affecte généralement alors une marche extrêmement rapide.

MALADIES DE l'ENFAXCE. I. 57

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Quant au croup ascendant qui succède à une diphtérie des bronches il survient surtout à la suite de la rougeole et coïncide avec une fièvre intenta et une accélération considérable de la respiration.

Une fois installé, et qu'il soit primitif, ou bien consécutif à une angine ou à une trachéo-bronchite, le croup présente à considérer deux ordres d; symptômes : les uns, qui résultent de la localisation spéciale de la maladis sur le larynx ; les autres, qui sont simplement les symptômes ordinaires de la diphtérie. C'est aux premiers que le croup doit cette physionomie toute particulière qui en fait véritablement une maladie à part dans la diphtérie : c'est sur eux, c'est sur l'examen de leurs caractères propres que reposent en grande partie, non seulement le diagnostic et le pronostic du croup, mais aussi les indications thérapeutiques ; aussi doivent-ils être étudiés minutieusement.

Symptômes essentiels du croup. — On rapporte habituellement cet symptômes à trois périodes, suivant la formule proposée parBarthez en 1859: une première période se caractérise par les altérations de la voix et de la toux, sans gêne manifeste de la respiration ; — dans une seconde phase, aux symptômes précédents s'ajoute une dyspnée plus ou moins intense, soit sous forme d'accès, soit sous forme de gêne respiratoire continue et progressive ; — enfin, dans une troisième période, cette dyspnée continue augmente et conduit à l'asphyxie.

La classification de Barthez a été adoptée par tous les auteurs; cependant, lorsqu'on lit leurs descriptions, on remarque quelquefois un peu d'embarras pour ce qui concerne la seconde période : les uns la limitant presque absolument aux accès de suffocation et aux phénomènes qui en résultent; les autres y rattachant la dyspnée continue, jusqu'au moment où elle va aboutir à l'asphyxie. Or, comme nous le verrons plus loin, le mécanisme pathogénique des accès de suffocation et de la dyspnée continue est différent, et cette notion entraîne pour le pronostic et le traitement quelques indications spéciales ; aussi, pour donner plus de précision à la classification de Bailliez et en la modifiant légèrement, nous proposons de distinguer dans le croup les trois périodes suivantes : I. — Période initiale (altérations de la voix et de la toux) ; II. — Période de spasme (accès de suffocation); III. — Période d'obstruction mécanique (dyspnée continue, asphyxie).

I. — Période initiale. — Le croup s'annonce d'abord par des troubles dans les fonctions du larynx, mais sans gêne manifeste à l'entrée et à la sortie de l'air.

On a signalé parfois une douleur au niveau du larynx, mais elle fait le plus souvent défaut ou se borne à une légère sensation, moins marquée en général que celle qui peut être observée dans une laryngite aiguë simple; les malades déjà assez avancés en âge peuvent, seuls d'ailleurs en rendre compte.

Le caractère le plus net est tiré de la voix, qui est rauque, mais surtout enrouée, éraillée, et présente des tonalités différentes, des discordances i par moments un véritable cornage ; plus tard elle perd sa tonalité, devien plus souide, plus ou moins voilée, et finit par s'éteindre complètement, aou-

vent d'ailleurs, d'un moment à l'autre, on constate des variations assez grandes, et il peut arriver que, après avoir été plus ou moins altérée, la voix reprenne momentanément son caractère normal. Elle peut rester claire ou le redevenir, soit pendant de courts intervalles, soit même pendant un temps assez prolongé ; mais pourtant, dans le croup qui est destiné à progresser, l'enrouement fait rarement défaut : c'est un point sur lequel nous reviendrons à propos du diagnostic.

La toux, parfois nulle au début, ne tarde guère à se produire et en somme ne manque jamais. Elle a été comparée à l'aboiement d'un chien, au chant d'un jeune coq ; mais, pour que cette comparaison fût exacte, il faudrait dire d'un jeune coq enroué. Comme la voix, en effet, la toux est enrouée, éraillée et plus tard sourde ; assez souvent elle présente une altération consistant dans une modification du timbre, une sorte de sifflement discordant - qu'il est facile de reconnaître quand on l'a une fois entendu, mais qui échappe il la description. Cette toux se reproduit souvent sous forme de quintes plus ou moins intenses, à la suite desquelles le malade rend une expectoration généralement peu abondante, formée de mucosités visqueuses. La respiration est libre, et, à moins de complication, l'auscultation ne révèle aucune altération du murmure respiratoire ; quelquefois cependant on remarque déjà, surtout pendant la nuit, un léger sifflement inspiratoire au moment où l'air traverse le larynx ; ce symptôme, même lorsqu'il est encore peu accentué, ne doit pas être négligé, car il indique que la maladie s'achemine vers la seconde période, surtout si l'on constate, en même temps, que la voix baisse et perd sa sonorité et que la toux tend à s'éteindre.

IL — Période de spasme. — - La seconde période est essentiellement caractérisée par' une certaine gêne de la respiration, mais surtout par l'existence d'accès de suffocation plus ou moins intenses, qui se répètent à des intervalles d'abord assez écartés, puis plus rapprochés.

Au début, la respiration n'est troublée que par instants : l'inspiration est pénible et sifflante et notablement plus longue qu'à l'état physiologique ; l'expiration est d'abord normale, mais le temps de repos qui la suit habituellement est raccourci.

Cependant, la respiration ne tarde guère à devenir plus gênée ; cela commence d'habitude vers le soir et s'accentue pendant la nuit, qui est traversée par des réveils en sursaut, de l'agitation, des accès de suffocation « L'enfant dort, dit Archambault dans une description saisissante, et, à mesure que le sommeil se prolonge, on entend, on sent au sifflement laryngé, on voit, par ses efforts instinctifs, que l'air passe de plus en plus difficilement ; le petit malade fait un mouvement brusque, tout en sommeillant ; ce changement est suivi d'un instant de calme, puis nouvelle recrudescence de la dyspnée laryngée et alors nouvelle agitation et nouveau déplacement pour trouver une position plus favorable à la respiration ; après ces agitations et ces changements, au milieu d'un demi-sommeil troublé, l'enfant se dresse sur son séant, commence un cri rauque qui ne sort pas, ou ébauche une quinte de toux, et est saisi d'un violent accès de suffocation. Si c'est pendant le jour, ou que, pendant la nuit, l'enfant ne dorme pas, il change souvent

ISEVESTRE ET L MARTIN ]

d'attitude, est agacé, irritable, veut une chose et la repousse, mordille m lèvres, demande à quitter son lit et à passer dans les bras de ceux quile soignent, parait inquiet, anxieux, pendant que la respiration devient de plus en plus serrée au larynx et que les ailes du nez se dilatent puissamment. Enfin, brusquement, à l'occasion d'une contrariété, parce qu'il a essayé de boire, qu'il a toussé, éclate l'accès de suffocation. » Dans d'autres cas, plus rares, rien ne peut faire prévoir cet accès : il survient au milieu d'un calme relatif et sans avoir été précédé d'une gêne appréciable de la respiration; il éclate à l'improviste, sans prélude, à la suite d'une émotion, de la colère, ou même sans cause appréciable. Porté à son plus haut degré, l'accès de suffocation est très particulier et a quelque chose d'effrayant ; la respiration produit un bruit spécial ressemblant au grincement de la scie, bruit serratique de Trousseau ; l'enfant porte la tête en arrière, tous les muscles respiratoires se tendent ; le pouls est faible et intermittent, la peau couverte d'une sueur froide ; puis, le petit malade tombe épuisé et sans forces.

Heureusement, les accès n'ont pas toujours cette intensité; l'agitation, le besoin de changer de place, de se tenir dans la position assise, le cou tendu, la production du sifflement laryngé avec gêne modérée de la respiration sont souvent les seuls phénomènes par lesquels ils se manifestent; dans ces cas légers, une fois l'accès terminé, l'enfant redevient calme et peut même se remettre à ses jeux.

Les accès durent plus ou moins longtemps, mais dépassent rarement quelques minutes et semblent d'ailleurs se terminer d'autant plus vite qu'ils étaient plus intenses ; la vie ne serait, du reste, pas compatible avec un accès prolongé un peu violent. La terminaison de l'accès peut être suivie de l'expulsion d'une fausse membrane; mais, d'autres fois, il cède sans que le malade rejette autre chose que des mucosités filantes, ou même rien du tout.

L'accès de suffocation peut être unique et ne pas se reproduire; le plus souvent, il se répète après un temps variable, quelques heures ou même moins. En général, à mesure que la maladie progresse, les accès se rapprochent et surtout la respiration qui, dans l'intervalle de ces accès, était à peu près libre, devient de plus en plus gênée ; l'inspiration surtout est pénible et produit un bruit strident; l'expiration, qui était d'abord restée normale, : devient à son tour plus prolongée et légèrement sifflante ; par contre, I'' temps de repos qui suit habituellement l'expiration se trouve plus ou moins raccourci, et il semble que le malade soit constamment occupé à respirer sans repos ni trêve. Aussi, par suite de ce raccourcissement notable du temps de repos et malgré l'allongement de l'inspiration et de l'expiration, les mouvements respiratoires, dans l'ensemble, sont souvent plus précipite et un peu plus fréquents qu'à l'état normal. Enfin, la dyspnée finit pr devenir continue et la maladie s'achemine vers la troisième période.

L'expectoration proprement dite est souvent nulle dans le croup, surtout chez les enfants, qui ne savent pas cracher; cependant, on peut constate! a la suite des accès de suffocation et surtout des quintes de toux, l'expulsioi de certains produits dont l'examen est souvent très important pour le diagnostic. Les matières rendues de la sorte peuvent consister seulement dans

DIPHTERIE. Ml

lu mucus; mais, d autres fois, on y trouve aussi des lambeaux de fausses •nembranes venant du larynx, ou même des cylindres plus ou moins ramifiés venant de la trachée ou des bronches ; lorsqu'elles sont agglutinées par le nucus, il est quelquefois difficile de les reconnaître ; en les agitant dans 'eau à l'aide d'une baguette de verre, on les voit se déplier et flotter ibreraent.

L'expulsion de ces fausses membranes se fait quelquefois facilement, d'une açon inopinée ; le plus souvent, elle est précédée d'une, toux pénible et l'efforts prolongés ; on peut observer, dans ces cas, un bruit spécial produit iar le déplacement de la fausse membrane et désigné sous le nom de bruit le drapeau ; ce phénomène, rare dans le croup, ne se voit guère qu'après la rachéotomie.

L'auscultation est souvent fort difficile chez les enfants atteints de croup t généralement très agités : pratiquée au moment des accès de suffocation, lie ne laisse percevoir aucun bruit, sauf, dans certains cas, un sifflement trident à l'inspiration ; dans l'intervalle des accès, le murmure respiratoire st plus ou moins affaibli, suivant que l'obstacle laryngé est lui-même plus u moins prononcé ; souvent, d'ailleurs, l'auscultation est rendue difficile ar la propagation de bruits venant du larynx ou de la trachée et qui courent et masquent parfois complètement le murmure respiratoire.

Avant d'arriver à l'étude de la troisième période, nous devons revenir ur l'un des caractères de la dyspnée croupale que nous avons laissé de côté isqu'ici : c'est le tirage, qui se manifeste d'ailleurs aussi bien dans les ccès de suffocation que dans la dyspnée continue.

Il en existe deux variétés qui coexistent le plus souvent, mais qui peuvent ependant se produire isolément et correspondent, du reste, à un mécanisme n peu différent. Le tirage sus-slernal et sus-claviculaire se manifeste par ne dépression qui se produit à la base du cou, au moment de l'inspiration, ar le fait du vide intra-thoracique résultant de l'obstruction laryngée ; il eut y avoir aussi, sous l'influence de la même cause, un tirage intercostal.

Le tirage épigastrique ou abdominal est caractérisé par une dépression ui se produit dans la région xiphoïdienne et à l'épigastre au moment de inspiration ; cette dépression affecte la forme d'une gouttière transversale u d'un Y renversé ; cette dernière torme se voit surtout chez les tout jeunes nfants, dont l'appendice xiphoïde très flexible s'enfonce en quelque sorte ans la poitrine ; le tirage épigastrique tient, en partie, comme le tirage upérieur, au vide intra-thoracique, mais il est surtout en rapport avec une ontraction extrême des muscles inspirateurs et particulièrement du diahragnie qui attire en arrière les cartilages costaux, encore très flexibles hez l'enfant ; il peut manquer chez les adolescents et surtout chez les adultes.

[II. Période d'obstruction mécanique. — La respiration qui, au ours de la seconde période, élait devenue de plus en plus pénible dans intervalle des accès, finit par être horriblement gênée; la dyspnée est ontinue et portée au plus haut point; les mouvements inspiratoires, incomlets, n'arrivent plus à introduire qu'une quantité d'air absolument insufflante; l'oxygène fait défaut et, par contre, l'acide carbonique s'accumule

ISEVESTflE ET L MARTIN]

dans le sang ; Yasphyxie arrive progressivement et peu à peu se suspendent toutes les fonctions de la vie de relation et même de la vie organique. Les accès de suffocation ont cessé ; la sensibilité générale est émoussée ou mêm abolie ; l'enfant est constamment assoupi, inondé de sueur; la face est profondément altérée, bouffie, violacée ou livide, souvent pâle (asphyxie blanche) ; le pouls est petit, irrégulier, souvent incomptable ; les inspirations deviennent rares, les extrémités se refroidissent et le malade s'éteint dans une sorte de coma asphyxique, à moins qu'il ne soit emporté par une convulsion.

Après avoir étudié dans un tableau d'ensemble les phénomènes caractéristiques du croup et avant d'aborder la marche et la terminaison de cette maladie, nous devons revenir sur quelques-uns des symptômes qui méritent un examen plus complet.

La dyspnée nous est connue quant à sa physionomie clinique, mais il faut aussi chercher à préciser le mécanisme pathogénique qui lui donne naissance, ne fut-ce que pour pouvoir, avec plus de sûreté, diriger l'intervention thérapeutique. Sur ce sujet, les discussions n'ont pas manqué et l'on a successivement invoqué le spasme du larynx, l'obstruction par les fausses membranes, la paralysie des muscles dilatateurs de la glotte (Nicmeyer), et enfin l'excitation des centres respiratoires bulbaires par l'arrivée du sang désoxygéné et par action réflexe du pneumogastrique (Cadet de Gassicourt).

Ces deux dernières hypothèses cadrent difficilement (sauf dans quelques circonstances particulières) avec l'observation des faits et n'ont d'ailleurs guère de partisans ; il n'en est pas de môme des deux autres, qui ont été successivement prédominantes ou délaissées. Invoqué déjà par Michaolis, Cullen et quelques autres observateurs du XVIIIe siècle, le spasme était po'ir Jurine, Albers et Royer-Collard « l'agent le plus redoutable dans le croii|i ». Bretonneau, au contraire, se refusait complètement à en admettre l'existence et prétendait expliquer les accès de suffocation et les rémissions par la présence de la fausse membrane, par ses déplacements et par l'encbifrèncnienl de la glotte. Depuis lors, les différents observateurs ont incliné vers l'une ou l'autre de ces interprétations ; la plupart cependant, surtout à l'époque actuelle, se rattachent de préférence à l'idée du spasme, en faisant remarquer le défaut de rapport qui existe souvent dans le croup entre l'intensité des phénomènes de suffocation et l'importance des fausses membranes ; celles-ci sont souvent très circonscrites et peuvent même faire complètement défaut, à l'autopsie d'enfants morts avec des symptômes de suffocation: cette absence de fausses membranes laryngées, chez des malades atteints de dyspnée paroxystique, a même pu être constatée pendant la vie par I examen laryngoscopique (Ruault, Variot). Du reste, si l'on. réfléchit aux condili""> dans lesquelles surviennent les accès, à la soudaineté avec laquelle ils se montrent, on retrouve les caractères d'un trouble nerveux : la moindic irritation portant sur cette muqueuse dont l'excitabilité naturelle est encore exagérée par la maladie, le passage de l'air inspiré, une secousse de toux,

(') Ui.LLUE.">r. De l'élément nerveux dans le croup. Th. de Paris, 1E61.

chatouillement provoqué par une fausse membrane décollée, il n'en faut pas plus pour amener par voie réflexe la contraction des muscles du larynx etpar suite la sténose glottique (puisque les muscles du larynx, à l'exception d'un seul, sont tous constricteurs de la glotte) ; la même réaction peut se produire à la suite d'une cause générale d'origine nerveuse, telle qu'une émotion, la colère, etc. Inversement, il est quelquefois possible d'abréger la durée de l'accès de suffocation en calmant le petit malade, en l'amusant ; l'inhalation : de quelques gouttes de chloroforme suffit souvent pour faire cesser les accès les plus intenses.

Tous ces arguments apportent à la théorie du spasme un appui solide, mais, ce qui est plus important encore, c'est que l'existence de ce spasme peut être constatée directement chez les enfants pendant l'opération du tubage, au moins dans certains cas : lorsque le tubage est pratiqué pendant un accès de suffocation, le doigt, arrivant sur l'orifice supérieur du larynx, trouve quelquefois cet orifice resserré à tel point que Pintroduction du tube devient très délicate ou même impossible ; puis, soit spontanément, soit par le fait d'un petit artifice que nous indiquerons plus loin, l'orifice du larynx reprend son calibre normal et le tube pénètre avec la plus grande facilité.

Cette exploration démontre d'une façon absolue l'existence du spasme laryngé dans les accès de suffocation et il est certain que ce phénomène joue un rôle très important dans la dyspnée du croup ; mais cependant il ne suffi! pas à tout expliquer et il faut tenir grand compte aussi de l'obstruction laryngée produite par la tuméfaction de la muqueuse ou le développement des fausses membranes. Dans ce tout complexe, chacun des deux éléments intervient pour son compte, et d'ailleurs, d'une façon variable, suivant la période de la maladie que l'on considère.

Au début, c'est le spasme qui joue le rôle principal, sinon exclusif : les fausses membranes sont peu épaisses et discrètes, ou même manquent encore et la tuméfaction de la muqueuse n'est pas suffisante pour produire une gêne appréciable de la respiration, dans l'intervalle des accès. Cependant, à mesure que la maladie progresse, ces conditions, insignifiantes d'abord, prennent plus d'importance et la dyspnée continue commence à apparaître, légère d'abord, puis plus intense ; ce qui montre bien, du reste, le rôle de l'obstruction dans ces circonstances, c'est que le rejet d'une fausse membrane est, en général, suivi d'un soulng^ment. Mais le spasme continue toujours à agir pour produire des accès, et ce:, accès se rapprochent même de plus en plus, comme s'il y avait une sorte de tétanisation, de contracture des muscles.

Enfin lorsque arrive la troisième période, la dyspnée est continue, mais, en général, les accès ne se produisent plus, soit parce que la muqueuse, recouverte de fausses membranes et d'ailleurs anesthésiée comme la peau, ne transmet plus d'excitation au bulbe, soit parce que la répétition des crises a en quelque sorte usé la contractilité musculaire.

Ainsi, spasme au début; puis avec le spasme obstruction causée par les fausses membranes ; puis obstruction seule, tel est en deux mots le mécanisme pathogénique de la dyspnée clans le croup, à ses diverses périodes.

[SEVESTRE ET L MARTIN

Nous y avons insisté peut-être un peu longuement, mais c'est qu'il s'agit là d'un point capital, ne présentant pas seulement un intérêt de curiosité scientifique, mais offrant pour la pratique une importance considérable; nous i reviendrons à propos des indications thérapeutiques.

Le spasme ne produit pas seidement la contraction des muscles du laivnx ; il amène aussi la contraction de tous les muscles respiratoires et, en particulier, du diaphragme qui, comme nous l'avons vu, tient en grande partie sous sa dépendance le phénomène du tirage. Or, tandis qu'à l'état physiologique la contraction du diaphragme coïncide avec la dilatation de la glotte, dans le croup il y a, à la fois, resserrement plus ou moins marqué de l'orifice glottique et contraction énergique du diaphragme ; l'air ne pouvant plus pénétrer dans les voies aériennes de façon à les remplir, il résulte de cet état de choses un vide intra-thoracique qui s'accuse par le phénomène du tirage, et peut encore avoir d'autres conséquences, au moins lorsqu'il est très marqué et persistant : tandis que les canaux aériens sont plus ou moins vides d'air, les vaisseaux sanguins intra-thoraciques se remplissent, au contraire, attirant en quelque sorte le sang des vaisseaux périphériques ; il en résulte que, dans l'asphyxie croupalc, la face ne présente pas toujours la teinte violacée, cyanotique qui décèle ordinairement les asphyxies bien caractérisées; elle est plutôt livide, quelquefois même pâle : c'est ce qu'on désigne sous le nom d'asphyxie blanche. C'est toujours un symptôme grave et qui indique l'imminence d'une terminaison fatale et l'urgence de l'intervention destinée à faire cesser l'obstruction du larynx.

Il en est de même d'un autre phénomène qui tient d'ailleurs à une cause analogue: c'est le pouls paradoxal. Il n'est pas très rare en effet, chez des enfants présentant un tirage intense, de constater un affaissement plus ou moins marqué de la pulsation radiale à chaque inspiration et, dans quelques cas même, une suppression complète, donnant au doigt l'impression d'intermittences régulières : ce fait résulte de ce que, au moment de l'inspiration, le sang des artères périphériques est retenu et pour ainsi dire aspiré dans l'aorte qui, par suite du vide intra-thoracique, se trouve soumise à uni' dilatation périphérique temporaire. Le véritable pouls paradoxal, avec suppression régulière d'une pulsation à chaque inspiration, est exceptionnel, et comporte alors un pronostic grave ; mais il n'est pas très rare de l'observer à l'état d'ébauche.

Symptômes généraux du croup. — Ils ne sont autres que ceux de la diphtérie et varient naturellement suivant que la localisation laryngée relève d'une diphtérie pure ou associée, suivant que cette diphtérie est plus ou inoins toxique. Disons cependant que, d'une façon générale, c'est à la diphtérie pure, peu toxique, que se rattachent le plus grand nombre des cas de croup. Les autres formes, en effet, tuent souvent avant que le larynx se trouve envahi : elles peuvent cependant affecter cet organe et donnent lien alors à un croup particulièrement grave, dans lequel les symptômes généraux passent au premier plan. Tel est le cas, en particulier, pour la plupart des croups secondaires et spécialement pour celui qui survient dans le cours o à la suite de la rougeole. C'est dire que, dans ces cas, les symptômes carac-

DIPHTÉRIE. t33

, téristiques de l'intoxication diphtérique et de l'infection ne font guère défaut. Nous n'y insistons pas, renvoyant pour cela à l'étude des formes cliniques. Nous dirons seulement quelques mots des modifications présentées par la température, le pouls et la respiration.

La température, dans le croup, est ce qu'elle est d'une façon générale dans la diphtérie; cependant, en dehors même de l'ascension de température qui marque souvent l'invasion du larynx et que nous avons signalée plus haut, il faut mentionner celle qui se produit souvent à la suite des accès de suffocation ou par le fait de la dyspnée continue ; ce qui montre bien qu'elle est en rapport avec la gène de la respiration, c'est qu'elle s'abaisse si cette gêne vient à disparaître après l'expulsion des fausses membranes ou à la suite d'une intervention. La température, dans ces cas, peut atteindre 59 degrés, 59°, 5 et même 40 degrés.

Le pouls est difficile à compter chez les enfants atteints de croup, qui sont dans une agitation perpétuelle : il en est de même de la respiration, qui, du reste, est plutôt difficile qu'accélérée dans le croup dégagé de toute complication.

Mais, lorsque survient une complication pulmonaire, on constate toujours une élévation plus ou moins marquée de la température et du pouls, et une augmentation notable du nombre des respirations. C'est un signe qu'il ne . faut jamais négliger.

Marche, durée, terminaisons. — La marche du croup n'offre rien de fixe et est sujette à varier, suivant une foule de conditions très diverses.

Dans sa forme la plus commune, le croup relève de la diphtérie pure non toxique, soit qu'il ait succédé à une angine locale et bénigne, soit qu'il soit survenu d'emblée. La marche est alors généralement progressive et, à inoins d'une intervention active en temps opportun, aboutit trop souvent à l'asphyxie et à la mort. Pourtant la maladie peut s'arrêter à la première période (croup abortif, croup fruste) ; tout se borne à quelques modifications de la voix et de la toux, les accès de suffocation ne se produisent pas et la maladie, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement convenable, se termine en quelques jours par la guérison. C'est ainsi qu'il n'est pas très rare, chez les enfants atteints d'angine, d'observer certains symptômes qui font craindre le développement du croup, et de les voir ensuite rétrograder.

Lorsqu'on peut alors pratiquer l'examen laryngoscopique, on constate le plus souvent que les lésions ne dépassent guère le vestibule du larynx et n'atteignent pas les cordes vocales ; ces lésions sus-glottiques peuvent même, surtout chez l'adulte, ne donner lieu à aucun symptôme et constituent une forme de diphtérie laryngée qu'on pourrait désigner sous le nom de forme latente (Ruault).

A la seconde période, la guérison peut encore survenir, en particulier .à la suite d'une médication active ; mais, d'autre part, la mort peut se produire dans un accès de suffocation, ou bien la maladie suit son cours et marche progressivement vers la dyspnée continue et l'asphyxie. Dans ces formes de diphtérie non toxique, les paroxysmes sont généralement très caractérisés et se manifestent par des accès de suffocation très intenses ; il

\,SEVESTRE ET L MARTIN

peut aussi y avoir des rémissions, soit à la suite de l'expulsion de fausses membranes, soit sans cause appréciable ; parfois même on a noté des temps d'arrêt se prolongeant pendant plusieurs jours, après lesquels la maladie reprenait sa marche progressive.

A la troisième période, le croup abandonné à lui-même se termine presque constamment par la mort, qui a lieu par une asphyxie lente et progressive, ou survient brusquement dans une syncope ou une convulsion. Cependant, même lorsque l'asphyxie est déjà très avancée, l'intervention pur le tubage ou la trachéotomie offre encore des chances de guérison.

En effet, dans cette forme (diphtérie pure non toxique), le danger est au larynx et la gravité réside surtout dans l'occlusion de la glotte.

Au contraire, dans les formes toxiques, l'obstacle au passage de l'air n'est plus seul en cause, et il faut tenir compte aussi, pour une forte pari, de l'intoxication de l'organisme. La marche est alors plus rapide, l'évolution plus continue ; les paroxysmes sont moins fréquents et moins intenses, lis rémissions sont exceptionnelles et la mort survient presque fatalement; mais elle est alors le résultat de l'intoxication profonde de l'organisme beaucoup plus que la conséquence de l'obstacle matériel au passage de l'air.

Dans les formes infectieuses, il en est de même : ce qui domine la situation et ce qui en fait la gravité, c'est l'état général du malade. La dyspnée peut être modérée, les accès de suffocation sont rares et peu intenses, mais par contre la prostration est extrême, les troubles cardiaques sont bien marqués, ainsi que l'albuminurie ; l'alimentation est impossible et, surtout, les complications sont fréquentes ; la broncho-pneumonie entre pour une large part dans la strepto-diphtérie laryngée.

La durée du croup, dans ces diverses formes, est très variable, el l'évaluation précise en est d'autant plus difficile que l'évolution de la maladie peut être interrompue par un accident brusque ou plus souvent par une intervention (tubage ou trachéotomie).

Si nous prenons d'abord le croup lié à la diphtérie pure non toxique, nous voyons que les cas terminés par la mort ou ayant nécessité la trachéotomie fournissent une durée moyenne de 5 ou 6 jours (de quelques heures à 2 ou 3 jours pour la première période ; 1 ou 2 jours, rarement 5, pour la seconde; quelques heures ou au plus 1 jour pour la troisième); cette durée peut cependant être plus prolongée, atteindre 10 ou 12 jours, etmê.Tieonavu la trachéotomie devenir nécessaire seulement au bout de 18, 25 et 45 jours (Cadet de Gassicourt). Ce sont des chiffres tout à fait exceptionnels et même peut-être contestables (l'examen bactériologique faisant défaut). Lorsque le croup guérit sans opération, il faut ajouter aux chiffres précédents au moins 5 ou 6 jours pour arriver à la guérison complète.

Le croup toxique et le croup infectieux ont une durée beaucoup plus courte et qui peut même être inférieure à 24 heures : ce sont des cas véritablement foudroyants.

Le croup chez l'adulte présente une marche un peu différente et ne donne souvent lieu qu'à des symptômes locaux très atténués ; les accès de suffocation sont plus rares que chez l'enfant, niais le spasme étant e.vagere

DIPHTERIE. 537

par la notion qu'a le malade du danger qui le menace, ils sont souvent très intenses et peuvent amener la mort presque soudainement ; en dehors de ces cas, la respiration n'est que peu gênée et la dyspnée est due beaucoup moins à l'obstruction du larynx qu'à l'extension de la maladie aux bronches prol; fondes; le tirage est aussi beaucoup moins accusé. Le pronostic n'en est pas, pour cela, plus favorable, car les phénomènes d'intoxication sont souvent très caractérisés et le malade succombe souvent, non pas au croup lui-même, mais à la diphtérie.

Chez les grands enfants (8 à 12 ans) et les adolescents, les phénomènes locaux sont aussi moins immédiatement inquiétants que chez les jeunes enfants, et l'intervention peut souvent être retardée ou même évitée.

Diphtérie de la trachée et des bronches. — La diphtérie de la trachée et des bronches succède généralement au croup, dont elle n'est en quelque sorte que l'extension : elle descend alors plus ou moins profondément; bornée quelquefois à la trachée, elle peut envahir les divisions bronchiques jusqu'au voisinage de leur terminaison, soit en suivant une seule bronche, soit en s'étendant à tout l'arbre respiratoire. Goodall a cependant cité'plu- ^ sieurs cas dans lesquels la diphtérie semblait être limitée à la trachée, les malades ayant rendu des lambeaux pseudo-membraneux provenant de la trachée sans qu'il y eût aucun signe de croup.

On sait d'ailleurs, ainsi que l'avait déjà signalé Trousseau, que la diphtérie de la trachée et des bronches peut constituer la manifestation primitive de la maladie, qui alors envahit consécutivement le larynx et produit ce que l'on désigne sous le nom de croup ascendant. C'est surtout dans les cas de diphtérie secondaire, à la suite de la rougeole en particulier, que l'on observe cette forme. De toute façon du reste, la diphtérie des bronches coïncide le plus ordinairement avec le croup, et souvent aussi avec la broncho-pneu- ! monie. Aussi, au milieu de ces divers états morbides, est-il souvent très difficile de déterminer la part qui revient, dans l'expression symptomatique, à la localisation trachéo-bronchique. La chose doit cependant toujours être tentée et présente une importance capitale .

En présence d'un cas de croup, pour l'indication de l'intervention opératoire, il serait en effet fort utile de savoir si les fausses membranes sont limitées au larynx, ou si elles se continuent plus ou moins loin dans les conduits aériens. Le seul signe positif est constitué par l'expectoration de fausses membranes tubulées et ramifiées. En dehors de cela, on n'a pour se guider qu'un certain nombre de symptômes assez peu précis, mais qui cependant, par leur réunion, permettent souvent d'établir le diagnostic. C'est d'abord une dyspnée plus ou moins intense, ou plutôt, comme l'a dit Millard, une polypnée, caractérisée par la fréquence des respirations, qui monte au chiffre de 50 ou 60 par minute; la dyspnée est continue, sans accès spasmodiques, sans tirage bien marqué, mais conduit progressivement à l'asphyxie; la face est pâle, les extrémités sont cyanosées ainsi que les lèvres, les yeux ternes ; l'abattement est très marqué. Les signes fournis par l'auscultation

(') Soc. clin, de Londres, mai s IS05.

[SEVESTRE ET L MARTIN

sont variables et incertains : on a signalé l'existence de gros craquements qui s'entendraient au début au niveau de la racine des bronches, d'un bruit de frôlement et plus tard d'un bruit de tremblement ou bruit de drapeau qui coïnciderait avec le détachement des fausses membranes ; mais presque tous les auteurs qui parlent de ces bruits s'accordent à dire qu'ils ne les ont jamais entendus.

En fait, le seul signe stéthoscopique auquel on puisse attacher quelque importance consiste dans l'inégalité de l'expansion vésiculaire : le murmure respiratoire est toujours plus ou moins affaibli par le fait même du croup, mais, si l'on constate que dans un des points de la poitrine, soit de tout un côté, soit vers le sommet, ï affaiblissement est plus marqué, on peut en conclure que dans la région correspondante, les bronches sont tapissées de fausses membranes. C'est encore le même signe qui, après la trachéotomie ou le tubage, éclaire, avec plus de certitude encore, sur l'état des bronches. En effet, lorsque l'intervention opératoire a donné à l'air libre accès dans [es voies respiratoires, l'abolition ou même la diminution du murmure vésiculaire révèle presque sûrement l'obstruction des bronches par des fausse'; membranes.

La diphtérie des bronches est toujours grave, non seulement parce qu'elle indique une diphtérie à tendance extensive, mais aussi parce qu'elle constitue par elle-même une cause d'aggravation de la dyspnée existant déjà par le fait du croup. Cependant la guérison peut survenir à la suite de l'expulsion de fausses membranes. Cette expulsion peut se faire à travers le larynx malade, d'autres fois elle succède au tubage ou à la trachéotomie; elle peut d'ailleurs se répéter pendant plusieurs jours de suite. Enfin, et surtout dans les cas de diphtérie secondaire, la diphtérie des bronches peut s'accompagner de symptômes généraux graves ; presque toujours alors elle se termine par la mort.

Diphtérie nasale- — La diphtérie des fosses nasales est fréquente et présente dans l'évolution générale de la maladie une importance capitale. Ce l'ait n'avait pas échappé à la sagacité de Bretonneau, et, dans une lettre adressée à Blache et à Guersant \ il insiste sur cette localisation mal connue jusqu'alors, et qui depuis a peut-être été un peu trop négligée. Sans aller jusqu'à dire, avec le médecin de Tours, que les fosses nasales sont le nid d'où sort la diphtérie qui se propagerait des parties élevées vers les parties déclives, on peut affirmer que, dans un bon nombre de cas, la localisation nasale accompagne ou même précède les autres déterminations de la diphtérie. Elle est même beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement : car, dans l'une de ses formes, elle ne donne lieu qu'à des symptômes insignifiants et peut passer tout à fait inaperçue.

Cliniquement, on doit en distinguer deux formes qui se rapportent 1 une à la diphtérie pure, l'autre à la strepto-diphtérie. Dans la diphtérie pure, les fausses membranes, souvent limitées à la moitié postérieure des fosses nasales, quelquefois même d'un seul côté, ne déterminent guère quune

(') Arch, gt'n. de méd., lSji

obstruction incomplète qui se traduit uniquement par un léger enchifrènement, avec un peu de gêne de la respiration. Il n'y a pas d'écoulement spécial; tout au plus dans certains cas voit-on sortir par les narines un peu de sérosité louche ou de muco-pus, comme pourrait en fournir le coryza le plus simple. Cependant, si l'on interroge avec soin les parents d'un enfant atteint d'angine, on finit souvent par apprendre que, depuis deux ou trois jours, il avait le nez bouché ou qu'il respirait la bouche ouverte.

Ajoutons, en anticipant sur ce que nous dirons plus tard à propos du traitement, que l'on peut voir, à la suite des injections de sérum anti-diphtérique, les malades rendre par les narines des moules membraneux reproduisant la forme d'une fosse nasale, et démontrer ainsi la réalité d'une lésion qu'aucun symptôme n'avait révélée jusqu'alors. Cette localisation de la diphtérie n'a pas en général de gravité par elle-même. Elle peut cependant, dans quelques cas rares et alors même qu'elle est isolée, donner lieu à des phénomènes d'intoxication ; elle peut, en outre, se propager au larynx, même sans qu'il y ait d'angine ou du moins sans que l'on aperçoive de fausses membranes sur les parties accessibles à la vue (peut-être en existe-il alors sur les gouttières pharyngées, en arrière des amygdales). Enfin les anfractuosités des fosses nasales constituent en quelque sorte un asile, un lieu de refuge pour les bacilles qui, disparus de partout ailleurs, persistent longtemps dans ce point, en conservant toute leur virulence. C'est ainsi que dans un cas, Treittel et Loppel1 ont trouvé dans le mucus nasal un bacille très virulent 55 jours après le début de la maladie et bien que celle-ci parût complètement terminée. Ce fait explique les récidives qui peuvent survenir chez le malade, ainsi que cela eut lieu dans le cas relaté plus haut de Le Gendre et Pochon, et d'autre part la propagation de la maladie à d'autres enfants : tel fut le cas pour le petit malade observé par Wolff 2 et qui, après 65 jours de séjour à l'hôpital, infecta son frère en rentrant dans sa famille.

A cette forme se rattachent également certains faits décrits jusqu'alors, surtout à l'étranger, sous le nom de rhinite fibrineuse, et que l'on commence seulement depuis quelques années à considérer comme d'origine diphtérique. L'examen bactériologique a démontré, dans ces cas, l'existence de bacilles virulents, et l'on a observé aussi quelques cas de contagion. Gerber et Podack5 citent le cas d'un malade qui, atteint depuis 76 jours d'une rhinite, donna à sa fille une angine diphtérique.

La strepto-diphtérie nasale présente des symptômes tout différents et comporte un pronostic beaucoup plus grave. Elle a aussi son foyer principal vers la partie postérieure des fosses nasales, mais s'étend souvent jusqu'à l'orifice antérieur où l'on peut voir dans certains cas des fausses membranes molles et grisâtres ; quelquefois le malade en rend des fragments dans un éternuement ou en se mouchant. Mais, alors même qu'on ne constate pas directement l'existence de ces fausses membranes, on est averti de l'envahissement (les fosses nasales par un jetage caractéristique, sorte d'écoulement très par-

(') Arch. f. llcilk., 1895, Bd XIX.

(') Zeitschr. f. Hyq. u. Infectionskrank., 1895.

(') Dcuts. Arch. f. klin. Mecl., 1895.

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ticulier; ce n'est d'abord, au début, qu'un léger suintement, constitué par une sérosité claire, que l'on fait sourdre en pressant la narine; mais bientôt l'écoulement devient plus abondant, tout en se faisant goutte à goutte et oblige le malade à s'essuyer sans cesse; puis le liquide devient souvent un peu louche, sanieux, ou strié de sang; fréquemment, il y a des épistasàt qui sont rarement abondantes, mais se font plus souvent goutte à goutte, se répétant plusieurs fois dans la journée. Les sécrétions nasales se concrètent au pourtour des narines, dont les orifices se trouvent en partie obstrués' ainsi se forment des croûtes noirâtres, fendillées, entre lesquelles suinte constamment un liquide séreux, tantôt clair, tantôt roussàtre ; la peau. mouillée ainsi d'une façon incessante, ne tarde pas à rougir et à s'excorier.

Des lésions analogues se voient au niveau des conduits lacrymaux, par suite de l'envahissement du canal nasal; les paupières se boursouflent et souvent la peau du nez et des régions voisines se tuméfie et présente des plaques rouges qui ressemblent à une poussée érysipélateuse. D'autre part, la diphtérie nasale peut gagner l'oreille moyenne par la trompe d'Eustaclie; nous y reviendrons plus loin.

Les symptômes généraux, qui ne sont autres du reste que ceux de la strepto-diphtérie infectieuse, sont ordinairement très marqués. L'état infectieux se révèle aussi par la tuméfaction des ganglions lymphatiques, qui est en général très accusée ; mais il faut bien se rappeler que cette tuméfaction doit être cherchée sur les ganglions sous-maxillaires, auxquels se rendent les lymphatiques du nez.

Le pronostic de la strepto-diphtérie nasale est très grave : c'est cette forme que visait certainement Trousseau, lorsqu'il disait que la diphtérie nasale est la plus alarmante de toutes les localisations de la diphtérie et que, 19 fois sur 20, elle se termine par la mort. Il semble que l'autre forme ait échappé à son observation.

La diphtérie nasale peut être primitive ou consécutive à l'angine; en tout cas, ces deux manifestations coïncident souvent ensemble. Elle peut aussi être suivie de la propagation au larynx.

Diphtérie conjonctivale. — La localisation de la diphtérie sur la conjonctive était considérée, jusqu'à ces derniers temps, comme une maladie extrêmement grave, non seulement en raison des troubles oculaires qu elle peut déterminer consécutivement, mais surtout parce qu'on la voyait en général coïncider avec les symptômes de la diphtérie maligne. Sur 20 malades, Sanné en avait vu mourir 19 et les autres observateurs, ophthalmologistes aussi bien que médecins, n'étaient guère moins pessimistes.

Cependant, avant même que de Grœfe eût signalé (1854) l'existence de la diphtérie conjonctivale, Bouisson (de Montpellier) avait, en 1840, décrit une forme de conjonctivite caractérisée par une rougeur intense des paupières et la production à leur face interne d'une fausse membrane blanchâtre. Ces deux formes étaient opposées l'une à l'autre, et, tandis que la première était rattachée à la diphtérie, on voyait encore les auteurs les plus récents e les plus autorisés attribuer la seconde à des causes banales, sans rappor avec la diphtérie.

La bactériologie est venue montrer que tout au contraire, et comme le pensaient déjà quelques observateurs, ces deux formes appartiennent bien positivement à la diphtérie, et même il semble que l'on. doive aussi rattacher à la même origine une troisième forme beaucoup plus bénigne et qui serait en rapport avec une infection atténuée'. Sourdille, qui a surtout étudié cette question, désigne ces différentes modalités sous les noms de forme diphtérique ou interstitielle, forme croupale ou superficielle, et forme catarrhale (les expressions : diphtérique et croupale étant prises ici dans le sens où les entendent les Allemands).

Forme interstitielle. — Elle est souvent, ainsi que nous l'avons signalé plus haut, consécutive à une diphtérie nasale, qui se propage par le canal nasal, mais elle peut aussi débuterpar la conjonctive et pourtant, même dans ces cas, coïncide généralement avec d'autres localisations de la diphtérie.

Dès le début, dit Brun, elle se caractérise par un gonflement considérable des paupières, qui deviennent en même temps d'une dureté ligneuse et très difficiles, sinon tout à fait impossibles, à retourner. La conjonctive est alors tuméfiée et infiltrée d'un exsudât grisâtre, tacheté çà et là de mouchetures ecchymotiques. Aucune fausse membrane ne peut être détachée de la muqueuse, au niveau de laquelle les scarifications même profondes ne donnent lieu à aucun écoulement sanguin.

A cette période d'infiltration, dont la durée moyenne est de six à huit jours, succède la phase d'élimination des eschares. Cette élimination qui, suivant l'étendue des lésions, pourra être générale ou partielle, s'accompagne d'une sécrétion séro-purulente abondante ; elle laisse après elle des surfaces bourgeonnantes qui ne guérissent qu'au prix de brides cicatricielles devant constituer fatalement, dans l'avenir, des symblépharons plus ou moins étendus. En dehors de cette évolution si spéciale, la conjonctivite diphtéritique est en outre caractérisée par la fréquence et la gravité des lésions cornéennes, la perte de cette membrane pouvant être considérée comme la règle dans la forme confluente de la maladie ; les lésions limitées et réparables de la cornée ne s'observent en effet que dans les cas rares où l'infiltration diphtérique de la conjonctive s'est elle-même montrée localisée.

Ajoutons que l'affection s'accompagne ordinairement d'une douleur très vive, au moindre contact, quelquefois même d'une douleur spontanée et que le plus généralement aussi on observe en même temps d'autres localisations de la diphtérie (angine, coryza, etc.), avec un ensemble de phénomènes analogues à ceux que nous avons décrits dans la strepto-diphtérie infectieuse. Cette forme est relativement fréquente dans la diphtérie secondaire, spécialement à la suite de la rougeole.

Forme superficielle. — Elle offre, au premier abord, l'aspect d'une conjonctivite catarrhale intense; les paupières sont rouges et tuméfiées, mais elles n'ont pas cette dureté ligneuse qui, dans la lorme précédente, rendait difficile l'examen de leur face conjonctivale. Sur cette face, et c'est là le point essentiel, on trouve une fausse membrane blanchâtre, souvent localisée

(') Sourdille, Arch. d'ophthalmologie, 1893-1894; et Rev. mens, des mal. de l'enf., fév. 1893. — Bmi.v, la Presse médicale, mais lS'Ji.

ISEVESTRO ET L MARTIN]

à la région tarsienne, mais recouvrant quelquefois, comme un moule, la membrane palpébrale et celle des culs-de-sac. Quelle que soit son étendue cette fausse membrane se laisse plus ou moins facilement détacher de la conjonctive qu'elle recouvre, et la muqueuse, au-dessous d'elle, se présente rouge, saignante, mais non infiltrée; sa reconstitution s'effectue rapidemanl sans laisser de cicatrices. D'autre part, les lésions cornéennes sont exceptionnelles dans cette variété de conjonctivite, qui présente par conséquent un pronostic tout différent de la première.

Forme catarrhale ou atténuée. — Elle est moins intense que la forme précédente et s'en distingue aussi par l'absence de fausses membranes. Elle diffère d'ailleurs par quelques caractères assez tranchés de la conjonctivite catarrhale vulgaire : la sécrétion, au lieu d'être muqueuse ou muco-purulente, comme dans ce dernier cas, est peu abondante, glaireuse, filamenteuse; le gonflement est plus marqué, la conjonctive bulbaire moins vasculaire; enfin et surtout, l'épithélium loin d'être terne et desquamé est gonflé, vitreux, brillant, miroitant. Il semble que ce soit une diphtérie superficielle qui a avorté en route, qui s'est arrêtée avant la production complète d'une fausse membrane véritable. Deux cas de ce genre, rapportés par Sourdille, avaient d'ailleurs été observés chez le frère et la mère d'un enfant ayant présenté un exemple très net de la seconde forme décrite plus haut.

Du reste, dans tous les cas étudiés par Sourdille, et se rapportant à l'une ou l'autre des trois formes que nous venons d'étudier, les recherches bactériologiques ont toujours permis de constater la présence d'un bacille de Lœfïler virulent. Ce bacille n'était jamais isolé, mais était associé soit au streptocoque, soit au staphylocoque, soit au gonocoque; en outre, bien que les observations soient peut-être encore un peu restreintes pour permettre une conclusion ferme, il a paru que le staphylocoque était seul associé au bacille dans la seconde et la troisième forme, tandis que la forme interstitielle, la plus grave, paraissait due à l'association du bacille avec le streptocoque seul ou avec le streptocoque et le staphylocoque; en somme, c'est au streptocoque qu'il faudrait attribuer les ulcérations cornéennes, et aussi l'état général si grave observé dans cette forme ; cette constatation n'est pas pour nous déplaire, car elle cadre bien avec l'ensemble des conditions dans lesquelles on observe la conjonctivite interstitielle et justifie une fois de plus la séparation que nous avons cherché à établir entre la diphtérie pure et la strepto-diphtérie.

La diphtérie conjonctivale se voit surtout chez des enfants de un à dix ans, cependant elle peut être observée aussi chez les enfants de quelques mois, et d'autre part chez des adultes. Elle succède souvent à une diphtérie nasale, mais peut se développer primitivement sur la conjonctive, quil y ait ou non d'autres localisations de la maladie. Lorsqu'elle est primitive, le début peut être très insidieux, et la maladie revêt parfois l'apparence d'une affection oculaire légère, mais elle ne tarde pas à présenter (apparence caractéristique. En tout cas, le début a lieu toujours sur la conjonctive palpébrale; la conjonctive bulbaire n'est prise que dans les formes graves et toujours secondairement; quant aux lésions de la cornée, elles ne

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se produisent qu'à une période déjà avancée de la maladie. Elle peut être d'abord unilatérale, mais en général l'autre œil est bientôt pris; il est d'ailleurs très difficile d'empêcher l'enfant de porter les mains à l'œil malade, et il a bientôt fait de contagionner le second ou de porter le bacille sur des parties de la peau déjà excoriées.

Diphtérie de l'oreille. — La diphtérie de Y oreille externe résulte, en général, d'une propagation de la maladie, déjà localisée sur le pavillon de l'oreille ou sur la peau de la face qui environne le tragus; d'autres fois, elle est transportée par l'enfant lui-même, qui excorie la peau du conduit auditif avec ses doigts chargés de sécrétions virulentes venant du nez ou de l'œil. Les malades, déjà assez âgés pour rendre compte de leurs sensations, accusent alors des démangeaisons et une douleur ordinairement légère, puis des bourdonnements et même de la surdité ; mais souvent on ne s'aperçoit de l'envahissement du conduit auditif externe que par un écoulement sanieux, sanguinolent, plus ou moins fétide ; l'examen pratiqué après le lavage du conduit révèle l'existence d'une fausse membrane. En général, cette fausse membrane tombe au bout de quelques jours et la guérison a lieu, à moins que la mort ne survienne par le fait d'autres localisations plus graves.

La diphtérie de l'oreille moyenne, notablement plus fréquente, comporte un pronostic beaucoup plus grave, en raison des lésions locales qu'elle peut déterminer et aussi à cause de la forme de diphtérie à laquelle elle se rattache : quelquefois en rapport avec une diphtérie primitive, elle est, en effet, plus souvent liée à une diphtérie secondaire, survenant dans le cours de la rougeole ou de la scarlatine; c'est presque toujours une streptodiphtérie. En tout cas, elle procède de la diphtérie des fosses nasales ou du pharynx qui, par la trompe d'Eustache, gagne la caisse du tympan. La maladie s'annonce par des bourdonnements, de la surdité et surtout par une douleur assez vive, exaspérée par la toux ou la mastication ; mais cette douleur se confond souvent avec celle de l'angine, et d'ailleurs ces phénomènes ne peuvent être signalés que par des malades d'un certain âge ; chez les tout jeunes enfants, le début passe souvent inaperçu et l'attention n'est appelée du côté de l'oreille que par un écoulement. En effet, au bout de quelques jours, survient la perforation du tympan; à ce moment, la douleur disparait presque subitement et l'on remarque sur l'oreiller la présence de quelques taches; l'examen de l'oreille permet de constater l'écoulement d'un liquide séro-purulent ou sanguinolent, peu abondant et généralement fétide ; le fond du conduit parait souvent tapissé d'une fausse membrane blanche.

Quelques jours après, la fausse membrane se détache en général et l'écoulement devient alors plus abondant et plus franchement purulent. Puis cet écoulement devient de nouveau modérément abondant, mais sans disparaître complètement. L'otorrhée cesse parfois quelques jours pour revenir ensuite, mais en général persiste longtemps. L'ouïe reste toujours plus ou moins émoussée, suivant que les lésions profondes ont été plus ou moins intenses. Il peut en résulter aussi quelques accidents cérébraux propres à l'otite, vertiges, etc. En dehors de ces conditions, le pronostic de la diphtérie auriculaire est subordonné à l'évolution générale de la diphtérie elle-même,

ISEVESTRE ET h. MARTINI

Diphtérie buccale. — La diphtérie buccale est relativement peu commune et n'a pas, à beaucoup près, l'importance que lui attribuait Bretonneau Il n'est pas douteux, en ell'et, qu'il ait, à tort, rattaché à la diphtérie certaines affections de la muqueuse buccale qni en sont réellement indépendantes : telle est, en particulier, la maladie individualisée par J. Bergen» sous le nom de stomatite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse.

La propagation de l'angine diphtérique à la muqueuse buccale est véritablement rare et ne s'observe guère que dans les formes extensives de la strepto-diphtérie ; on voit alors les fausses membranes s'étendre des piliers du voile jusque sur les joues sous forme de plaques ordinairement assez discrètes, mais épaisses, très adhérentes à la muqueuse qui est elle-même tuméfiée, rouge et saignante ; ces plaques sont surtout marquées au niveau de l'intervalle des dents, comme si leur production avait été favorisée par le mordillement de la muqueuse ; on retrouve d'autres plaques allongées sur la langue, au niveau des bords latéraux ou vers la pointe, quelquefois au voisinage du frein ou sur la face dorsale. Les fausses membranes peuvent occuper aussi les lèvres, et spécialement la lèvre inférieure à sa face profonde, ou encore et surtout les commissures qui semblent se creuser ou se prolonger en dehors. Les plaques sont mollasses, saignent facilement et la muqueuse est boursouflée, comme œdémateuse; la langue, dont les mouvements sont très douloureux, est gonflée et fait saillie entre les arcades dentaires; la bouche entr'ouverte laisse écouler en abondance une salive très fétide, presque toujours striée de sang. Les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés et les symptômes généraux sont très caractérisés.

Cette forme n'est d'ailleurs pas très commune et plus souvent la maladie débute autrement : à la suite ou dans le cours d'une rougeole, et plus rarement dans une autre maladie ou d'une façon primitive, on voit les lèvres se fendiller; puis, sur ces surfaces saignantes, se produisent des plaques allongées très adhérentes à la muqueuse et qui ressemblent singulièrement à celles de la stomatite impétigineuse (due aux staphylocoques); de fait, on constate souvent, en pareil cas, que les staphylocoques sont associés à la diphtérie, ou, en d'autres termes, qu'il s'agit d'une staplnjlo-diplitérie ; puis la lésion gagne les commissures qui se déchirent et atteint la face interne des joues. La muqueuse buccale se parsème alors de taches arrondies, plates, ordinairement peu étendues et peu nombreuses, mais qui sont en général beaucoup plus adhérentes que celles de la diphtérie vulgaire ; elles se détachent rarement, même si la guérison doit survenir, et plus souvent alors disparaissent lentement par une sorte d'usure.

Considérée en elle-même, cette forme de diphtérie buccale n'est pas grave ; car elle a peu de tendance à s'étendre et ne se propage que très rarement vers le pharynx ; mais, en raison des conditions dans lesquelles elle se développe, elle est souvent accompagnée de phénomènes généraux plus ou moins graves, auxquels le malade ne résiste pas.

Enfin, dans quelques cas, d'ailleurs peu fréquents, la diphtérie buccale est en rapport avec une diphtérie pure, bénigne; on trouve alors seulemen quelques plaques rares et discrètes, développées à la face postérieure de a

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lèvre inférieure, ou sur le bord des lèvres, en général au niveau d'une lésion delà muqueuse (déchirure, aphtes, etc.); elles sont aussi presque toujours très adhérentes et très tenaces, mais finissent cependant par guérir.

Diphtérie ano-génitale. — La diphtérie ano-génitale ne se voit guère que chez les petites filles, où elle occupe la vulve et quelquefois le vagin. La maladie débute par de petits points membraneux qui se développent à la face interne des grandes lèvres et ne tardent pas à constituer de véritables plaques diphtériques; de là elles peuvent gagner les petites lèvres et le vagin, ou bien d'autres fois s'étendent sur la peau jusqu'à la région de Y anus. Ace niveau les . fausses membranes se produisent d'abord dans les plis radiés, puis envahissent la moitié ou même la totalité du pourtour de l'orifice anal, en pénétrant même quelquefois dans cet orifice, sur la muqueuse rectale.

Ces fausses membranes s'accompagnent d'une tuméfaction de la muqueuse qui est boursouflée, d'un rouge violacé et souvent saignante; un écoulement abondant se fait à la surface. La douleur est vive; aussi arrive-t-il souvent que les enfants portent la main dans ces régions, excorient la peau ou la muqueuse et font de nouvelles inoculations. Les ganglions inguinaux sont plus ou moins tuméfiés. Les fausses membranes sont généralement assez persistantes, ou bien, lorsqu'elles sont tombées au bout de quelques jours, ne tardent pas à se reproduire ; assez souvent elles se compliquent de gangrène superficielle, et peuvent laisser des ulcérations à leur suite, parfois même de véritables pertes de substance.

Chez les garçons, la diphtérie ano-génitale est beaucoup plus rare, et même exceptionnelle ; quelquefois cependant elle peut affecter le gland ou le prépuce et peut même pénétrer dans le canal de l'urèthre.

Dans les deux sexes d'ailleurs, la diphtérie anale peut se montrer isolément. A titre de curiosité, signalons aussi un fait rapporté par Variot1 et observé chez une petite fille qui, atteinte de procidence du rectum et d'exstrophie de la vessie, présenta sur la muqueuse de ces deux organes des plaques de diphtérie, quelques semaines après une atteinte de croup.

La diphtérie ano-génitale n'est presque jamais primitive, et le fait cité par Trousseau et relatif à une femme en couches se rappporte bien vraisemblablement à une streptococcie pure. Presque toujours elle coïncide avec une diphtérie de la gorge, du larynx ou du nez, et a été inoculée directement par les doigts de l'enfant. Elle est souvent aussi d'origine secondaire et se relie à !a scarlatine ou à la rougeole. Le pronostic de la diphtérie ano-génitale est grave ;n raison même de ces conditions étiologiques ; en elle-même, la lésion n'a jue peu d'importance et guérit facilement, mais avec une certaine lenteur.

Diphtérie cutanée. — Signalée par Chomel l'ancien, dès 1749, et plus spécialement par S. Bard, la diphtérie cutanée a été surtout étudiée par frousseau, qui a bien lait voirie rôle que jouent dans sa production les excoiations de la peau et les vésicatoires. Pour que la diphtérie se développe sur , . a peau, il faut en effet que celle-ci soit d'abord dépouillée de son épithéliuni. ^es plaies, les moindres ex«oriations, les érosions résultant d'herpès, d'ec-

(') hum. de clin, et de thér. inf., avril 1896.

[SEVESTRE ET h MARTINI

zéma, d'impétigo, d'intertrigo, les dénudations résultant de vésicatoires, etc. peuvent être le siège de productions diphtériques ; celles-ci peuvent occuper tous les points de la surface du corps, mais spécialement ceux où la peau est fine et mince, ou sur lesquels se font surtout des éruptions (voisîiam des orifices naturels, plis de la peau, mamelon, pavillon de l'oreille, cuir chevelu, etc.).

Au début, les parties qui vont être atteintes deviennent douloureuses, rouges, parfois saignantes; puis elles se recouvrent d'une couenne grisâtre, mollasse, d'épaisseur variable, plus ou moins adhérente; les bords de la plaie se gonflent, prennent une coloration d'un rouge violacé et se recouvrent de petites ampoules remplies d'une sérosité latescente ; puis ces ampoules se crevant, le derme apparaît, recouvert d'une couenne blanche. Ainsi, de proche en proche, s'étend la lésion qui envahit progressivement et souvent très rapidement une étendue plus ou moins considérable de la peau. Cette marche envahissante est observée en particulier dans la diphtérie qui se produit autour de la plaie de la trachéotomie.

Les fausses membranes, d'abord minces, deviennent de plus en plus épaisses et se forment de couches stratifiées, dont les plus profondes adhèrent au derme qui saigne facilement lorsqu'on cherche à les en détacher; les couches superficielles au contraire, imbibées d'une sérosité plus ou moins abondante ou d'un liquide sanieux, se ramollissent et se désagrègent, en même temps qu'elles prennent une couleur grise ou noirâtre et exhalent une odeur horriblement fétide. Elles ressemblent assez souvent à des plaques de sphacèle et peuvent en effet se compliquer de gangrène, mais le plus souvent ce n'est là qu'une apparence. La physionomie de ces plaques de diphtérie cutanée peut d'ailleurs être modifiée complètement par des applications antiseptiques, et il est certain que le pronostic de cette lésion n'est plus aujourd'hui ce qu'il était du temps de Trousseau.

Il n'est pas très rare d'en observer une forme atténuée et qui consiste dans des plaques grisâtres, plutôt sèches qu'humides, discrètes et peu envahissantes; ces plaques se détachent au bout de 8 ou 10 jours ou quelquefois persistent plus longtemps, mais sans présenter d'apparence de gravite. Bien que le fait n'ait pas été recherché jusqu'à présent, il parait probable que cette forme appartient plus spécialement à la diphtérie pure, alors que la première serait en rapport avec une strepto-diphtérie ou résulterait de 1 intervention d'une infection secondaire dans une diphtérie primitivement pure.

La diphtérie cutanée coïncide généralement avec d'autres manifestations de la maladie, à la suite desquelles elle s'est développée ; quelquefois cependant elle constitue la localisation primitive et peut être alors suivie d'angine ou de croup. Enfin, dans quelques cas, elle reste isolée.

Même dans ce dernier cas, elle peut s'accompagner de tous les phénomènes généraux résultant de l'intoxication diphtérique. Trousseau a même fait remarquer que la paralysie survenant à la suite d'une localisation cutanée

paraissait débuter plus spécialement par les membres. Convenablement traitée, la diphtérie cutanée guérit en général assez facilement ; le pronostic la lésion elle-même n'est pas très grave ; mais.il peut le devenir en raison

conditions, souvent mauvaises, dans lesquelles elle se développe (diphtérie secondaire, complications de broncho-pneumonie, etc.).

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la diphtérie présente une importance capitale, sur laquelle il est inutile d'insister. Mais ce diagnostic est malheureusement fort difficile et souvent très incertain, si l'on s'en tient exclusivement aux données fournies par l'examen clinique. La diphtérie, en effet, est fréquemment méconnue ou confondue avec d'autres maladies' : elle reste méconnue et échappe même à l'attention du médecin, parce que le plus souvent les enfants n'accusent aucun symptôme du côté de la gorge, et, si l'examen de cette régien n'est pas fait quand même et de parti pris, on laissera la maladie évoluer pendant plusieurs jours, sans même en soupçonner l'existence ; on pourra encore passer à côté si, tout en y songeant, on se borne à un examen sommaire ou incomplet. D'autre part, il existe un certain nombre de maladies qui, tout en étant foncièrement très distinctes de la diphtérie, présentent cependant des caractères cliniques presque absolument identiques; seul, l'examen bactériologique permet d'en établir la nature. Au total, le diagnostic de la diphtérie repose sur deux éléments d'appréciation, qui doivent intervenir concurremment : l'examen clinique et l'examen bactériologique.