PRONOSTIC

La diphtérie est toujours une maladie grave, et même dans les cas où elle semble affecter des allures bénignes, le pronostic doit être réservé. En effet, l'angine la plus simple en apparence peut, d'un instant à l'autre et parfois sans qu'aucun symptôme ait permis de le prévoir, subir des modifications importantes qui en changent complètement le caractère et la gravité.

D'une façon générale cependant, l'observation minutieuse du malade fournira, à cet égard, des indications précieuses.

Le pronostic sera relativement bénin, si les fausses membranes occupent seulement les amygdales, si elles se présentent sous forme de plaques discrètes, peu saillantes, blanches ou à peine grisâtres, isolées ou bien limitées par des contours nets; il sera plus sévère, si elles tendent à se réunir par des traînées allant de l'une à l'autre, et surtout si elles débordent des amygdales pour envahir le reste de la gorge; il sera plus grave encore, si les fausses membranes présentent une teinte grise ou jaunâtre plus ou moins foncée; si elles sont épaisses, rugueuses, à contours mal définis et irréguliers ; la tuméfaction de la muqueuse et des amygdales est un signe de mauvais augure. Un autre signe particulièrement grave consiste dans la tuméfaction des ganglions, surtout lorsqu'elle coexiste avec une infiltration diffuse périphérique (cou proconsulaire).

La fièvre au début n'a pas grande signification; plus tard sa persistance ou sa réapparition, surtout si la courbe thermique est irrégulière, indiqueront une forme grave. Les modifications du pouls, spécialement au point de vue "H rythme et de la force des battements, fourniront sur l'état du cœur lui-même des indications importantes ; aussi devra-t-on toujours surveiller avec le plus

DIPHTÉRIE. Cil

grand soin l'état du pouls, pendant tout le cours de la maladie. L'albuminurie, pour peu qu'elle soit importante, aggrave le pronostic, car elle se relie en général à l'intoxication de l'organisme; la diminution de quantité des urines n'est guère moins fâcheuse, et inversement une diurèse abondante est un signe favorable. La conservation de l'appétit et des fonctions digestives est une circonstance heureuse; les vomissements et la diarrhée indiquent un état grave.

On tiendra grand compte aussi des modifications de l'état général, de la dépression plus ou moins grande des forces, des altérations du faciès et même jusqu'à un certain point de l'expression de la physionomie, la tristesse étant presque toujours, chez un enfant malade, un signe de mauvais augure. La paralysie est une condition défavorable : en dehors de ce fait qu'elle dénote l'intoxication de l'organisme, elle peut être par elle-même une cause de mort, soit par suite de troubles de la déglutition, soit par le fait d'accidents cardio-pulmonaires. Enfin, les exanthèmes et surtout leshémorrhagies, les complications broncho-pulmonaires, les accidents septiques, aggravent toujours le pronostic.

L'extension et même la généralisation des fausses membranes à des organes plus ou moins éloignés n'indiquent pas forcément une forme toxique ; cependant l'intoxication aura naturellement d'autant plus de chances de se produire que les foyers de culture seront plus nombreux.

L'envahissement du larynx offre en lui-même, et par suite de l'obstruction des voies aériennes, une cause de danger spécial : bien que la mort puisse survenir dans un accès de suffocation isolé, le pronostic est particulièrement grave lorsqu'on voit apparaître la dyspnée continue et l'asphyxie blanche avec anesthésie, faiblesse et irrégularité du pouls, etc. Même au début, il doit toujours être réservé, et cela surtout dans les cas où le croup se complique de bronchite pseudo-membraneuse ou de broncho-pneumonie.

La diphtérie nasale, même dans sa forme la plus atténuée, est toujours d'un pronostic fâcheux; car, alors même qu'elle ne se révèle encore que par des signes incertains, elle a pu déterminer déjà une intoxication profonde.

Les résultats de l'examen bactériologique entreront aussi en ligne de compte; le pronostic varie notablement en effet, suivant que les cultures poussent plus ou moins vite et fournissent des colonies plus ou moins riches, suivant que les bacilles sont plus ou moins longs, suivant qu'il s'agit d'une diphtérie pure ou associée.

En dehors de ces renseignements fournis par l 'examen du malade luimême, on fera intervenir, dans l'appréciation du pronostic, l'âge de la maladie ou en d'autres termes la date probable de son début; car le traitement aura d'autant plus de chances de succès qu'il aura pu être commencé à une époque plus rapprochée de ce moment. On tiendra compte également de la marche plus ou moins rapide de la maladie, sans oublier pourtant que l'évolution de la diphtérie est fort irrégulière.

La question de l'âge du malade a son importance : chez les enfants, la diphtérie est d'autant plus meurtrière que le malade est plus jeune, et par contre, chez les adultes et les vieillards, elle est plus sévère que chez les

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adolescents. Dans un cas comme dans l'autre, la raison en est simple : la diphtérie, maladie déprimante par excellence, exige du malade une force de résistance qui ne se rencontre pas toujours chez les enfants trop jeunes on chez les individus fatigués par l'âge.

Pour des raisons analogues, la diphtérie est toujours plus grave lorsqu'elle survient chez des individus débilités par une cause quelconque, fatigues physiques ou intellectuelles, influences morales, etc. Quant à la diphtérie secondaire, dont le pronostic est toujours grave, la question est complexe; car il faut tenir compte aussi dans ce cas des associations microbiennes.

Le pronostic de la diphtérie varie suivant les saisons et suivant les climats : plus grave en hiver et au printemps, elle devient moins sévère en été et surtout en automne; elle est particulièrement grave dans les climats froids et humides, dans les quartiers pauvres des grandes villes.

Enfin, certaines épidémies sont beaucoup plus meurtrières que d'autres. Les anciens, qui avaient observé ce fait, l'expliquaient par le génie épidémique; la bactériologie a montré que ces variations tenaient à des différences dans la nature et la virulence du bacille, modifiées d'ailleurs plus ou moins par les associations microbiennes. Dans une épidémie cependant, tous les malades ne sont pas atteints de même et certains auront une forme bénigne alors que, dans l'ensemble, l'épidémie présentera les caractères de la malignité : c'est que, en effet, le microbe n'est pas tout et à côté de lui, ou plutôt en face de lui, il faut tenir compte aussi de l'individu qui réagit d'une façon personnelle et qui fait, en quelque sorte, sa diphtérie. Il y a là une série de conditions dont l'étude serait fort intéressante, mais que nous devons nous borner à signaler.