PROPHYLAXIE

La prophylaxie de la diphtérie découle naturellement des données étiologiques de cette maladie. Nous avons vu que le microbe était nécessaire pour produire la maladie, le premier soin doit être d'empêcher le microbe de se propager. Il faut en premier lieu isoler les malades qui ont la diphtérie, et désinfecter soigneusement les eaux de lavage, les fausses membranes, les linges, les pinceaux qui leur servent. Le bacille diphtérique ne résistant pas aux températures élevées, il suffira de faire bouillir tous les objets qui peuvent le contenir, mais il faut une ébullition prolongée qui devra durer au moins un quart d'heure'.

Dans les milieux hospitaliers on commence à faire de l'antisepsie médicale, c'est-à-dire que les linges sont plongés dans des solutions antiseptiques, eau phéniquée à 5 pour 100, eau de Labarraque à 5 pour 100; de même la cuiller, les abaisse-langue ne sortent plus des mains des înlnmières et surtout n'y retournent plus après l'examen du malade ; en vil il faut en faire autant. Voici le procédé que nous croyons le plus simple .

(') L'expérience a montré que dans les fausses membranes desséchées le bacille peut se ** j^ vivant pendant des années, il faut en conséquence prendre les plus grandes précautions pour 6 projections de fausses membranes.

DIPHTERIE G13

chaque enfant doit avoir à la tête de son lit ou dans son voisinage une cuiller enveloppée dans une compresse stérilisée. Lorsqu'on veut faire l'examen, on prend la cuiller par la grosse extrémité sans toucher au manche qui sert à abaisser la langue et sitôt après l'examen on la plonge dans une cuvette contenant de l'eau phéniquée à 5 pour 100; la visite terminée on fait bouillir toutes les cuillers dans l'eau phéniquée, dès lors la désinfection est complète.

Il ne suffit pas de désinfecter tout ce qui a touché au malade, il faut encore que les personnes qui approchent l'enfant évitent soigneusement le contact des objets souillés et surtout n'oublient pas de désinfecter leur personne et leurs vêtements; les lavages au sublimé au millième sont indiqués pour la désinfection des mains et du visage et les blouses qui sont à l'entrée du pavillon protègent les effets; cette précaution devrait s'étendre en ville pour les gardes-malades comme pour les médecins.

Enfin on devra après la maladie brûler tous les jouets ou livres qui ont servi à l'enfant, passer à l'étuve à vapeur à 115° toute la lingerie, toute la literie, toutes les tentures. La pièce entièrement dégarnie sera désinfectée au soufre ou à l'aldéhyde formique1, mais au préalable, avant de faire cette désinfection, on devra, avec un linge imbibé d'une solution de sublimé au millième, enlever les poussières qui garnissent le dessus des meubles ou des plinthes, puis on passera le torchon très humide, toujours trempé dans le sublimé, sur tout le parquet; le sublimé agira par lui-même, commencera la désinfection, mais en plus, dans cette atmosphère humide, la désinfection par le soufre sera plus efficace.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un cas de diphtérie, on doit toujours se demander quelle est l'origine de la contagion et, pour conduire à bien son enquête, il faut d'abord rechercher s'il existe des cas dans l'entourage ou s'il y en a eu. Cette enquête peut permettre d'éviter d'autres contagions. II faut bien savoir aussi que les rhinites pseudo-membraneuses chroniques peuvent produire la diphtérie, que les anciens malades gardent très longtemps le bacille dans la bouche.

Autre question qui ne peut du reste recevoir une solution unique. Un enfant tombe malade, il se trouve en rapport avec d'autres camarades; quelle conduite doit-on tenir? 1° II faut isoler le malade; 2" Il faut surveiller les enfants suspects, c'est-à-dire tous les enfants qui de près ou de loin ont approché le malade.

Pour les enfants qui savent montrer la gorge2, nous pensons qu'un examen de la gorge matin et soir permettra toujours de prévenir une diphtérie; au moindre point blanc, si on ne peut pas faire une culture, on inoculera du sérum antidiphtérique. Pour les tout jeunes enfants l'examen de la gorge est difficile, mais il faut essayer de le pratiquer et aussi surveiller les ganglions cervicaux, au moindre engorgement faire malgré

(') Voir les Annales de l'Institut Pasteur, août et septembre 1896.

(') Les parents doivent eux-mêmes apprendre à leurs enfants à montrer la gorge; cette bonne habitude est facile à prendre quand l'enfant se porte bien, elle rend aux médecins et aux familles les plus grands services quand l'enfant tombe malade.

[SEVESTRE ET L MARTIN

toutes les difficultés un examen de la gorge, injecter du sérum s'il y a un point blanc, pratiquer une surveillance attentive s'il existe de la simple rougeur.

Dans les cas où le médecin pourra faire l'examen bactériologique avec ensemencement sur sérum, la prophylaxie sera des plus simples. A l'hôpital, le plus simple est d'imiter ce que fait M. Hutinel aux Enfants assistés'. Dans les collèges, si le médecin peut se procurer du sérum coagulé, il regardera tous les enfants qui auront été en rapport avec le malade comme des suspects, examinera la gorge de tous ces enfants tous les matins tant que durera l'épidémie et fera l'examen bactériologique de tous ceux qui auront la gorge rouge ou les amygdales tuméfiées. À la campagne où les enfants doivent tous venir à l'école, un examen fait tous les matins permettra, par le même procédé, d'éteindre rapidement une épidémie. Après cet examen, pendant la durée de l'épidémie, on pourra renvoyer les enfants dans leur famille. Dans les familles, l'examen bactériologique lèvera rapidement tous les doutes.

Prenons maintenant le cas où un premier examen permet de reconnaître que certains enfants ont des bacilles diphtériques dans la gorge. Le premier soin est de les isoler. Pour les grands enfants, le sérum est inutile s'il n'y a pas d'angine, il suffit de prescrire des lavages de la bouche matin et soir à l'eau bouillie. Pour les plus jeunes, le sérum est indiqué rapidement, s'ils sont malades et surtout s'ils ont de l'angine. A plus forte raison s'ils ont un début de laryngite.

11 y a quelquefois des épidémies où la diphtérie se présente avec une marche foudroyante, nous n'avons jamais vu ces cas, nous les croyons très rares; mais, lorsqu'ils existent, que faudrait-il faire? Nous pensons qu'il faudrait inoculer tous les enfants suspects au-dessous de trois ans. De morne à la campagne ou dans les familles qui ne peuvent pas voir le médecin fréquemment, nous pensons qu'il faut faire les injections préventives, qu'elles sont indiquées. Les complications du sérum ne sont pas fréquentes chez les tout jeunes enfants; le jeune enfant supporte le sérum bien mieux que l'enfant de trois ans et que l'adulte; au contraire la diphtérie a chez lui une marche plus rapide. Cette question du sérum préventif s'est surtout posée en Russie et plusieurs médecins s'en sont montrés absolument partisans. En France la question ne se discute pas pour les villes, mais elle peut se poser à la campagne, et c'est au praticien de la résoudre suivant les indications que nous venons de formuler.

Lorsque la maladie est terminée, tous les parents demandent si 1 enlant peut être remis avec ses frères ou avec ses camarades. La question est des plus difficiles à résoudre; si par l'ensemencement du mucus des amygdales on ne décèle plus de bacilles diphtériques, la réponse doit être favorable, la contagion n'est plus possible ; si au contraire les bacilles persistent l « 3 mois, faut-il isoler l'enfant tout ce temps; la chose n'est pas possible,' faut dans ce cas, lorsque l'enfant est guéri, mais qu'il porte des

') Voir la note qui se trouve à la fin de la prophylaxie.

diphtériques dans le nez ou la bouche, prescrire matin et soir des lavages de la bouche à l'eau bouillie refroidie, mais encore chaude, 35, 40°, seule ou additionnée de 5 pour 100 de liqueur de Labarraque; nous croyons l'eau bouillie chaude suffisante. L'eau de ces lavages doit être soigneusement désinfectée ainsi que les vases dont on se sert. On prévient aussi la famille qu'il faut prendre quelques précautions pour éviter certains contacts trop rapprochés avec les frères ou les camarades ; nous recommandons aussi de surveiller certaines manies rencontrées fréquemment chez des enfants atteints de diphtérie; quel que soit leur milieu social, ces enfants ont souvent l'habitude de porter à leur bouche tout ce qui leur tombe sous la main, monnaies, porte-plumes, etc. Nous pensons que souvent c'est à cela qu'ils doivent leur maladie et, lorsqu'ils sont convalescents, cette mauvaise habitude peut nuire à leur entourage.

Terminons en disant que la prophylaxie de la diphtérie ainsi comprise est possible puisqu'elle a été réalisée à l'hôpital des Enfants assistés. M. Sevestre avait organisé dans cet hospice le service pour les maladies contagieuses, il avait installé un pavillon séparé pour les diphtéries avec chambres d'isolement, il avait fait construire une étuve à désinfection, et avait obtenu une diminution de la mortalité par la diphtérie, mais, malgré les grands progrès réalisés par M. Sevestre, malgré l'isolement et la désinfection, tant qu'on n'a pas poursuivi les suspects au même titre que les malades, on n'a pu empêcher la naissance et la propagation de la diphtérie. Ce que M. Hutinel1 a pu faire à Y hospice des Enfants assistés, il faut l'imiter et, nous l'espérons, la diminution de la maladie ou l'arrêt des épidémies seront les résultats qui récompenseront ce travail.

(') Voici comment M. Hutinel a résumé la question au congrès de Budapest, 1894.

L'Hospice des Enfants assistés a été de 1875 à 1891 un foyer permanent d'une diphtérie qui présentait un caractère de malignité spéciale. Le plus grand nombre des enfants atteints succombaient et dans ces années 1 pour 100 de la population hospitalière mourait de cette maladie. En 1882, pour lutter contre la propagation de la diphtérie, on construisit un pavillon d'isolement; mais l'isolement seul fut incapable d'arrêter les progrès du mal. Il nous est facile maintenant d'expliquer cet échec : 1" les enfants n'étaient conduits au pavillon qu'au moment où l'on découvrait les signes cliniques bien caractérisés de la diph lérie; depuis longtemps déjà ces enfants étaient contagieux; 2" ces enfants quittaient le pavillon d'isolement après la disparition des fausses membranes, ils portaient encore très souvent le germe de la maladie sur leurs muqueuses et pouvaient le transmettre aux enfants sains; 3" les linges n'étaient pas suffisamment désinfectés. L'installation et le bon fonctionnement d'une étuve à désinfection firent disparaître cette dernière cause de contagion, la mortalité diminua, mais resta néanmoins considérable.

Il ne suffit pas, en erïet, de protéger la population infantile contre les infections autochtones, il faut encore empêcher les infections venues du dehors de se répandre et de provoquer des épidémies successives. L'examen bactériologique de toutes les gorges suspectes nous a permis d'empêcher ces contaminations successives. Les gorges des enfants sont examinées fréquemment. A la moindre rougeur, on isole les suspects, on leur fait pratiquer dans la bouche et le pharynx des irrigations fréquentes avec l'eau boriquée à i pour 100. S'il apparaît un exsudât suspect, on l'ensemence sur sérum. Si on y découvre le bacille de Klebs-Lôffler, on transporte l'enfant au pavillon diphtérique ; on procède à la désinfection rigoureuse des locaux et des linges; mais en plus on surveille tous les enfants qui ont été en contact avec le malade; on pratique des irrigations fréquentes de la bouche et les suspects ne peuvent rentrer dans les salles communes qu'après qu'on a constaté à plusieurs reprises l'absence du bacille diphtérique dans leurs sécrétions bucco-pharyngiennes; il faut en outre ne pas négliger l'examen bactériologique des sécrétions nasales et oculaires lorsqu'il existe de la rhinite ou de la conjonctivite pseudo-membraneuses. Grâce à ces précautions, la diphtérie a perdu ses caractères de malignité. Dans les huit derniers mois de 1892, nous n'avons observé qu'un seul cas de diphtérie. En 1893 : deux enfants venus du dehors guérirent et ne contaminèrent personne. En 1891 : il y eut au début de l'année une petite épidémie qui fut facilement arrêtée ; puis trois enfants venus du dehors n'ont donné lieu à aucune contagion. Par ces mêmes moyens nous avons pu arrêter en ville des épidémies de famille. Éclairé par la bactériologie, on peut reconnaître de bonne heure, parfois même avant l'apparition des fausses membranes, la nature du mal; c'est le meilleur moyen de l'isoler, de le circonscrire et de l'éteindre.

ISEVESTRE ET L MARTIN.]

TRAITEMENT

La diphtérie était, il y a peu d'années encore, l'une des maladies à l'égard desquelles le médecin se trouvait le plus souvent désarmé ; car, dans la foule des remèdes qui encombraient l'arsenal thérapeutique, il n'en était aucun sur l'efficacité duquel il pût compter sûrement, et sans aller jusqu'à dire, comme le faisait Cadet de Gassicourt en 1884, que les médicaments proposés contre cette maladie étaient tous impuissants, on devait cependant reconnaître que tous étaient plus ou moins infidèles. L'ignorance où l'on était encore de la nature intime de la diphtérie ne permettait guère d'ailleurs de chercher dans la pathogénie des indications positives : tandis que les uns Considéraient la fausse membrane comme le point de départ de l'infection et s'efforçaient de la détruire et de l'empêcher de renaître, d'autres, pensant que la diphtérie est une maladie primitivement générale, se préoccupaient médiocrement des lésions locales et cherchaient avant tout à modifier l'étal général.

Il n'en est plus de même aujourd'hui. La découverte du bacille par Klebs et Lœffler, l'étude des propriétés de ce bacille par Roux et Yersin, sont venues, en effet, démontrer un fait capital, qui se résume dans les deux propositions suivantes : 1° la diphtérie est une maladie primitivement locale, causée par la pullulation d'un bacille, qui reste lui-même localisé dans la fausse membrane; 2° ce bacille produit des toxines qui, absorbées à la surface de la muqueuse, diffusent dans tout l'organisme et y déterminent des accidents généraux d'intoxication. Ajoutons de suite que la connaissance de ces toxines devait conduire Behring à la découverte du sérum antitoxique.

La pathogénie de la diphtérie et la subordination des phénomènes qu'elle produit sont donc maintenant bien établies, et ne reposent plus simplement sur des faits plus ou moins hypothétiques ; mais cela ne suffit pas et, pour diriger le traitement, il faut tenir compte aussi d'un autre élément dont nous avons plus d'une fois, dans l'étude clinique de la diphtérie, signalé le rôle important : nous voulons parler des infections secondaires. De ces notions, il est permis maintenant de dégager les indications qui devront diriger le traitement de la diphtérie ; elles sont multiples, mais peuvent être réduites cependant à trois principales : 1° Empêcher le développement du bacille; — 2° Neutraliser les toxines, soit sur place, soit au moins après absorption; — 5° Combattre les infections secondaires.

A la première de ces indications répond le traitement local, dont 1 utiliB se trouve nettement affirmée par les notions résultant des recherches bactériologiques.

Pour neutraliser les toxines, le traitement local peut avoir déjà par luimême une certaine action ; mais lorsque les toxines ont été absorbées, comm cela ne tarde guère à se produire, il faut une influence plus générale si faisant sentir dans tout l'organisme ; cette influence, nous la recherenio autrefois dans le relèvement de l'état général par les toniques et l'alimentation, dans la stimulation des organes de sécrétion, qui, en élnmnan

DIPHTERIE. 617

principes toxiques, déchargeaient d'autant l'organisme. Nous obtenons maintenant une action plus directe et beaucoup plus efficace par l'emploi du sérum antidiphtérique.

Quant à la lutte contre les infections secondaires, elle se réclame des mêmes moyens, mais la question des sérums antitoxiques à leur opposer est encore à l'étude.

Nous aurons à étudier successivement : 1° le traitement local; 2° l'emploi du sérum antidiphtérique; 5° les sérums antitoxiques applicables aux microbes associés; 4° le traitement général. Nous bornerons notre étude à ces points qui nous paraissent véritablement importants; nous croyons inutile, en effet, de refaire une fois de plus J'examen de toutes les médications proposées contre la diphtérie et de discuter l'action plus ou moins hypothétique des innombrables médicaments préconisés jusqu'ici.

A. — Tbaitesient local

Il est basé sur les principes de l'antisepsie, mais varie naturellement suivant qu'il s'applique à telle ou telle localisation de la diphtérie ; nous l' étudierons d'abord et tout spécialement dans ses rapports avec l'angine, où il trouve son application la plus fréquente. L'antisepsie peut être réalisée de différentes façons : on peut se borner à faire dans la gorge des irrigations à grandeteau avec un liquide faiblement antiseptique; mais, d'autres fois, on fait en outre sur les fausses membranes des applications plus ou moins répétées d'un topique plus actif; enfin, dans une méthode qui a été désignée sous le nom de traitement de Gaucher, on commence par enlever ou détruire les fausses membranes, puis on applique sur la muqueuse ainsi détergée un topique antiseptique et caustique, et l'on termine en faisant quelques minutes après de grandes irrigations antiseptiques. Examinons successivement ces différentes pratiques.

Grandes irrigations. — Elles constituent une partie importante du traitement et elles doivent être pratiquées dans tous les cas, même lorsque, le malade ayant été soumis aux injections de sérum, le traitement local semble perdre de son importance : elles assurent, en effet, l'antisepsie de la gorge, en débarrassant celle-ci des mucosités, des débris de fausses membranes, des produits plus ou moins putrides qui s'y accumulent ; elles peuvent même détacher mécaniquement quelques fausses membranes ou au moins entraîner celles qui commencent à se détacher. Aussi n'est-il pas rare d'observer, du jour au lendemain, sous la seule influence de ces irrigations, des modifications considérables dans l'apparence des parties malades. Pour faire l'injection, on prendra un irrigateur ou mieux encore un bock â irrigations muni d'un tube en caoutchouc de 1 mètre à 1 m. 50 ; il est nécessaire, en effet, qi'e le jet soit assez fort pour amener la contraction réflexe du pharynx empêchant la déglutition du liquide injecté.

La nature du liquide employé est relativement peu importante ; car c'est surtout l'action mécanique que l'on recherche ici; signalons, parmi les liquides les plus usités, la solution phéniquée à 5 ou 10 pour 1000, la solu-

tion d'acide salicyliqueà 1 pour 1000,1a solution de sublimé àl pour 5000, la solution boriquée à saturation, la solution chloralée de 1 à 10 pour 1000, la solution de permanganate de potasse à 1 pour 1000, l'eau naphtolée saturée, la liqueur de Labarraque à 50 pour 1000, ou enfin tout simplement l'eau bouillie. Pour les cas traités par la sérumthérapie, Roux recommande d'éviter avec soin les solutions contenant des corps toxiques comme l'acide phonique ou le sublimé. Quel que soit d'ailleurs le liquide dont on se servira, il devra être employé tiède ou même un peu chaud ; c'est un bon moyen de calmer la douleur. On aura soin aussi d'en préparer une assez grande quantité ; la dose d'un litre par irrigation n'est qu'un minimum.

Tout se trouvant préparé, le médecin fera bien de pratiquer lui-même la première injection et de bien montrer la façon d'opérer aux personnes chargées de le remplacer pour les suivantes. Les moindres détails ont ici leur importance ; car, si les précautions ne sont pas bien prises, l'opération sera tout à la fois plus pénible et moins efficace. Un aide doit prendre l'enfant, et l'appuyant solidement contre sa poitrine, maintenir à la fois les jambes et les bras (une alèze enroulée autour du tronc facilite beaucoup cette manœuvre); la tête, fixée par le même aide au moyen d'une main largement appliquée sur le front, doit être penchée en avant, de façon à permettre l'écoulement du liquide, qui autrement pourrait être dégluti. Les choses étant ainsi disposées, on place entre les arcades dentaires soit un écarteur des mâchoires, soit simplement un bouchon ou un coin de bois ; puis on pousse l'injection, d'abord doucement puis bientôt avec force et en s'efforçant de diriger le jet vers les différents points de la cavité bucco-pharyngée et spécialement vers ceux qui sont le plus atteints. Dans les premières tentatives, l'enfant essaiera d'abord de résister, mais comme il verra que la chose est impossible, comme de plus il éprouvera un certain soulagement, il deviendra généralement plus docile.

En tout cas, que l'opération soit facile ou non, elle doit être faite régulièrement et elle doit être répétée à des intervalles plus ou moins rapprochés suivant la gravité de la maladie. Dans le jour, ce sera toutes les heures, ou au moins toutes les deux heures, mais, dans la nuit, il n'en sera plus de même. Certains auteurs ont donné, il est vrai, le conseil de réveiller l'enfant, mais nous croyons au contraire que le sommeil doit être respecté, ou du moins que l'on peut se départir pour la nuit de la sévérité que nous exigeons pour le jour. Sans doute, il ne serait pas sage d'abandonner complètement ce moyen; mais, sans réveiller l'enfant tout exprès pour lui faire subir cette opération, on devra profiter du moment où il s'éveille de lui-même, ce qui ne manque jamais de se produire dans les diphtéries un peu graves.

Pour assurer mieux encore l'antisepsie locale, surtout dans les cas ou la maladie tend à envahir le larynx et les bronches, il sera bon de faire autour du malade des pulvérisations avec l'appareil de Lucas-Championnière, en employant par exemple la solution suivante :

Thymol 5 grammes.

Phénol 20

Alcool 100 —

Eau 875 -

A défaut de pulvérisateur, on pourra faire évaporer des solutions antiseptiques dans une bassine chauffée par un fourneau à gaz ou à pétrole. Ces vaporisations ne contribuent à l'antisepsie que d'une façon très minime, ou même douteuse; mais, à un autre point de vue, elles sont certainement très utiles, en entretenant dans l'air que respire le malade une certaine humidité favorable au détachement spontané des fausses membranes. Nous y reviendrons à propos du croup.

La méthode du traitement local proprement dit utilise les grandes irrigations, mais leur adjoint aussi les applications topiques, de la façon que nous indiquerons tout à l'heure. Le liquide employé pour ces applications topiques varie dans sa composition, mais est toujours constitué essentiellement par des agents antiseptiques. Bien que les expériences faites in vitro ne permettent pas d'attribuer à l'acide phénique une action très énergique sur le bacille (à moins que la solution ne soit très concentrée), c'est ce produit qui est le plus ordinairement employé. Quelquefois on fait usage d'une solution dans l'alcool ou la glycérine, mais le plus souvent on l'associe à d'autres substances dans le but de le rendre moins irritant. Le liquide de Gaucher, qui n'est d'ailleurs qu'une modification du camphre phénique de Soûlez, est composé de la façon suivante :

Camphre . . 20 grammes.

Iluile de ricin 15 —

Alcool à 90° 10 —

Acide phénique cristallisé 5 —

Acide tartrique 1 gramme.

(on fait dissoudre l'acide phénique dans l'alcool, on ajoute le camphre, puis l'acide tartrique, et enfin l'huile). Malheureusement il semble que ce mélange se décompose au contact d'une surface humide et l'alcool phénique se trouve mis en liberté ; il en résulte d'abord une sensation de brûlure extrêmement pénible, et une douleur qui persiste pendant un certain temps.

Le phénol sulforiciné de Berlioz et Yvon (à 20 pour 100), bien qu'ayant sur le bacille une action plus énergique (Barbier), ne cause qu'une sensation de chaleur et de cuisson beaucoup moindre et en tout cas passagère ; il paraît aussi adhérer plus fortement à la muqueuse et par conséquent a une action plus continue et plus durable. Sous ce dernier rapport, on devrait peut-être préférer le stérésol recommandé par Berlioz (de Grenoble) et qui n'est autre chose qu'une solution d'acide phénique dans un vernis à la gomme laque. Ce vernis adhère à la surface d'une muqueuse humide et y reste pendant plusieurs heures.

l'acide salicylique, employé à des doses qui varient de 1 à 10 pour 100, est actif, mais dépouille un peu trop la muqueuse, en faisant tomber l'épithélium. Le sublimé a été employé en solution au centième, mais ne paraissait pas présenter de supériorité bien marquée sur les autres topiques. Goubeau a aussi proposé une solution de sublimé dans la glycérine à 1 pour 20 ou 1 pour 30. C'est un topique très actif, mais qui exige pour son application certaines précautions que nous indiquerons plus loin. On a encore conseillé le naphtol camphré, la solution de créosote (créosote 1 ,

ISEVESTBE ET L. MARTIN.}

alcool 10, glycérine 20), le pétrole, le perchlorure de fer pur ou mélaiW par parties égales avec la glycérine. Nous avons aussi employé quelquefois la teinture d'iode qui parait avoir l'avantage de pénétrer plus facilement entre les fausses membranes, dans les cryptes de l'amygdale, etc. Enfin, signalons le liquide de La? f fier, ainsi composé :

Toluol . 36 centimètres cubes.

Créoline 2 —

Menthol . 10 grammes.

Alcool. q. s. pour faire 100 centim. cubes.

Technique du traitement local. — Quel que soit le topique que l'onait choisi, le traitement local sera institué de la façon suivante : on commencera par pratiquer une grande irrigation, de la manière que nous avons indiquée plus haut; il est, en effet, indispensable, avant toute chose, de bien nettoyer la cavité bucco-pharyngée, et de la débarrasser autant que possible des mucosités qui l'encombrent et des produits toxiques ou putrides qui pourraienl par leur absorption devenir la cause d'accidents. Ces irrigations peuvent entraîner des débris de fausses membranes, ou tout au moins les détacherde la muqueuse. On devra du reste, au cours de cette irrigation, examiner la gorge avec soin et chercher à enlever les exsudats soit avec un pinceau molletonné, soit avec un tampon de coton hydrophile enroulé autour d'unepinec ou d'un petit bâton, soit môme avec les mors d'une pince ; si les exsudats occupent les cryptes de l'amygdale, on s'efforcera de les en faire sortir, mais cette toilette de la gorge devra toujours être faite avec la plus grande douceur, car il faut, avant tout, éviter d'excorier la muqueuse. On terminera par un dernier lavage. Ceci fait, on appliquera le topique au moyen d'un tampon de coton hydrophile enroulé autour d'une pince un peu longue, en répétant les applications autant de fois que cela sera nécessaire pour que toutes les parties malades aient été touchées, et chaque fois avec un tampon neuf.

Pour cette application, surtout s'il s'agit d'un topique très actif, il est nécessaire que le tampon soit bien égoutté, pour éviter que le liquide coule sur les parties voisines. Cette recommandation est particulièrement importante, lorsqu'on emploie la solution de sublimé dans la glycérine au vingtième ou au trentième (ou au quarantième chez les jeunes enfants). Il est même nécessaire, dans ce cas, de passer sur les parties touchées par la solution de sublimé un tampon sec, de façon à enlever ce qui aurait pu en rester. A la suite d'expérimentations faites à l'hôpital Trousseau, cette médication nous a paru, comme à Moizard, présenter une supériorité assez marquée, et nous n'avons jamais observé d'accidents sérieux : deux fois seulement, sur les premiers malades soumis au traitement, il est survenu une stomatite mercurielle, mais, grâce à la précaution indiquée plus haut, cette complication ne s est plus jamais produite. Les accidents toxiques signalés par quelques observateurs tenaient peut-être à ce que l'on n'avait pas attaché à ce petit point de pratique une importance suffisante. Lorsque l'application du topique, quel qu il soit, a déterminé de la douleur, il peut être bon de faire au bout de quelques minutes une nouvelle irrigation. Dans le cas contraire, et surtout si 1 on a eu

le soin d'appliquer le topique en quantité modérée, cette irrigation est inutile.

Le traitement local, tel que nous venons de le décrire (irrigations et application topique), doit être répété plusieurs fois par jour et d'autant plus souvent que les fausses membranes seront plus abondantes et se reproduiront plus rapidement. En général, il suffira de faire l'opération complète toutes les 5 ou 4 heures pendant le jour, et une fois dans la nuit; cependant, en présence d'une diphtérie très extensive, on pourra être obligé d'intervenir plus soi -.vent. D'ailleurs, dans l'intervalle, on fera toujours, toutes les heures ou au moins toutes les 2 heures, une grande irrigation. Avec le stérésol et surtout avec le sublimé, il nous a semblé que l'on pouvait en général se contenter de trois et quelquefois même de deux applications par jour.

Traitement de Gaucher. — Il consiste essentiellement, comme nous l'avons dit, dans l'ablation aussi complète que possible des fausses membranes et la cautérisation des surfaces mises à nu par un topique franchement antiseptique. Il ne suffit pas, en effet, dit l'auteur de la méthode, d'enleverla fausse membrane, il faut en même temps cautériser la muqueuse sous-jacente et il est nécessaire d'employer pour cela un agent qui soit à la fois antiseptique et caustique, qui tue le germe infectieux et cautérise la muqueuse. Le principe actif employé est l'acide phénique, tel qu'il entre dans la composition de la mixture de Gaucher, mais ce qui est spécial ici, ce n'est pas la nature du topique, c'est le mode d'emploi de ce topique ; c'est là ce qui fait de ce t:aitement une méthode originale et personnelle. L'application de la méthode, telle qu'elle a été en dernier lieu formulée par Gaucher, comprend trois actes : 1° l'ablation des fausses membranes ; 2° l'application sur la muqueuse détergée du topique phénique, antiseptique et caustique ; 5° le nettoyage de la cavité bucco-pharyngée au moyen d'irrigations antiseptiques.

L'ablation des fausses membranes se fait au moyen de tampons de molleton fixés à l'extrémité de tiges d'osier. La bouche étant largement ouverte et la langue abaissée, on porte vivement l'un de ces tampons secs sur l' exsudât et par une friction vigoureuse combinée avec un mouvement de rotation du tampon, on cherche à enlever le mieux possible les fausses membranes ; mais en s'efforçant pourtant de produire le moins de lésions possible. On recommence l'opération avec un tampon neuf, jusqu'à ce que la gorge soit bien nettoyée. L'application du topique se fait à l'aide d'un autre tampon ou avec une boulette d'ouate hydrophile enroulée autour d'une tige de bois ou d'une pince ; après avoir trempé ce tampon dans le liquide et lavoir bien égoutté, on l'applique sur la muqueuse dénudée. On recommence deux ou trois fois, chaque fois avec un pinceau neuf. Enfin l'irrigation de la gorge se fait dix minutes après, avec un irrigateur à jet assez fort pour amener une contraction réflexe du pharynx empêchant la déglutition. L'irrigation doit être abondante et il ne faut guère moins de deux litres de liquide; on se sert d'une solution d'acide phénique à 5 pour 1000, dont le titre peut même être porté à 10 pour 1000, si les urines ne présentent pas à la suite de coloration noire; chez les très jeunes enfants, il est cependant préférable d'employer simplement l'eau bouillie. On répète cette triple opération

ISEVESTRE ET L MARTIN]

toutes les 2, 5 ou 4 heures, suivant que les fausses membranes se reproduisent plus ou moins rapidement ; mais pour la nuit, à moins de cas très graves, on peut se contenter de la pratiquer une fois, afin de laisser reposer le malade.

Le traitement de Gaucher est assurément très efficace et peut revendiquer, à son actif, un certain nombre de succès ; mais si l'on veut en obtenir des résultats favorables, il faut être sûr de pouvoir l'appliquer dans toute sa rigueur et F exécuter dans tous ses détails. La dénudation de la muqueuse serait très dangereuse, si elle n'était à l'instant même suivie de sa cautérisation antiseptique : ce serait en effet le meilleur moyen d'assurer l'absorption du poison diphtérique et de favoriser les infections secondaires. Or il n'est pas toujours facile d'enlever les fausses membranes sans excorier la muqueuse: elles sont souvent très adhérentes, et alors même qu'elles se détachent assez bien sur une grande partie de leur étendue, elles laissent dans quelques points des prolongements qui s'enfoncent dans une dépression bordée par un repli de la muqueuse ou encore dans les cryptes de l'amygdale. On se trouvera donc plus d'une fois dans l'alternative ou de faire un nettoyage incomplet de la gorge ou de s'exposer à produire des lésions plus ou moins importantes de la muqueuse. C'est là qu'est le danger de ce mode de traitement, danger très réel et qui ne peut être évité qu'avec une attention extrême.

D'autre part, l'application de la méthode, au moins dans ses deux premiers actes, est très douloureuse et, alors même que pour atténuer cet inconvénient on a fait préalablement des badigeonnages de cocaïne, elle exige de la part du malade un véritable courage. Le mot n'est pas trop fort si l'on en croit quelques médecins qui, atteints eux-mêmes de diphtérie, ont subi le traitement de Gaucher et qui, tout en comprenant l'importance de l'opération, la redoutaient chaque fois comme un véritable supplice. 11 y a là un inconvénient sérieux, surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant, ce qui est le cas le plus ordinaire. Bien qu'on puisse quelquefois y arriver « avec de la patience, l'énergie n'excluant pas la douceur » (Gaucher), on aura souvent beaucoup de peine à maintenir le petit malade immobile pendant tout le temps nécessaire, et si l'on y parvient une première fois, on risquera, pour les fois suivantes, de se heurter à une résistance difficile à vaincre et qui rendra fort délicate, sinon impossible, l'application complète et intégrale du traitement, condition indispensable, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Pour toutes ces raisons, nous préférons en général nous borner à faire le traitement local, tel que nous l'avons décrit plus haut.

B. — Sérumthérapie de la Diphtérie

Fabrication de la toxine et du sérum antidiphtérique. — Dans ce chapitre, nous étudierons rapidement la fabrication de la toxine, nous verrons comment on immunise les chevaux et comment on prépare le sérum. La question de la sérumthérapie de la diphtérie, mise à l'ordre du jour de

la médecine par Behring et Kitasato en 1890', appliquée à l'homme par Behring, Boër et Kossel en 1892-, est définitivement entrée dans la pratique après le Congrès de Budapest3.

Pour montrer l'importance de ce Congrès, nous ne pouvons mieux faire que de citer le rapport officiel de M. Chantemesse4 :

« Les résultats annoncés par M. Roux qui ont excité à juste titre l'admiration et la reconnaissance, touchent à une question scientifique qui a vu le jour dans notre pays.

En 1877, Vulpian a présenté à l'Institut, au nom de M.Maurice Raynaud. une note sur le rôle du sang dans la transmission de l'immunité vaccinale (comptes rendus, p. 455). Le médecin de Lariboisière ne s'était pas mépris sur l'importance de sa découverte. « Je suis, dit-il, tombé du premier coup « sur un résultat dont l'importance me paraît considérable. » Au septième jour d'une vaccination jennérienne pratiquée à une génisse, il retira 250 grammes de sang de l'animal qu'il inocula à une génisse saine. Celle-ci ne présenta après cette opération aucun trouble de santé appréciable, mais quatorze jours plus tard elle se montra absolument réfractaire à la vaccination jennérienne qu'on lui pratiqua tandis que toutes les autres génisses saines servant de témoins prirent la vaccine. Maurice Raynaud appréciait ainsi les résultats de ses expériences : « Ce sang transfusé pouvant seul « avoir produit cette modification, il en résulte que ce liquide, contrairement « à une opinion plusieurs fois émise par M. Chauveau, peut, dans certaines « conditions données, être considéré comme un très puissant véhicule de « virus vaccinal, ou, tout au moins, d'un principe capable de transmettre « l'immunité. »

Cette découverte, publiée à une époque où M. Pasteur n'avait pas encore introduit dans la pathologie ses merveilleuses méthodes d'investigation, ne frappa pas les esprits comme elle eût dû le faire. On ne trouva plus ce qu'on ne cherchait pas. En 1888, MM. J. Héricourt et Ch. Richct refirent la découverte expérimentale de la sérothérapie préventive. Dans une note présentée à l'Institut par M. le professeur Verneuil, ces savants montrèrent que les lapins qui succombaient à Tinoculation d'un microbe, le staphylococcus pyosepticus, n'obtenaient aucune vaccination préventive par l'injection péritonéale de sang de chien bien portant, mais que cette vaccination ou immunisation préventive leur était conférée par l'inoculation préalable dans le péritoine du sang de chien vacciné contre le staphylococcus pyosepticus.

En 1889, MM. Roux et Yersin firent dans l'étude de la diphtérie une découverte capitale : ils trouvèrent la toxine diphtérique. Cette découverte légitimait le caractère spécifique de ce microbe sur lequel les savants et Lœffler lui-même avaient des doutes. Elle apportait encore un autre éclaircissement. En effet, on savait déjà par les travaux de Salmon, de Beumer, de

(') Deulsch. lied. Woch., n°49, 1S90.

(') Ueuhch. Med. Woch., n° 17, avril 1893.

(') Voir les Comptes rendus du Congres de B«d3Ps«-

(') humai officiel de la République française, 1891, 2 décembre, p. 58b.

ISEVESTRE ET L JfABTIJV]

Charrin, de Chantcmcsse et Widal, de Roux et Chamberland, que les produits solublcs ou toxines de certains microbes, celui de la fièvre typhoïde notamment, soumis à l'action de la chaleur et inoculés par petites doses à des animaux, étaient susceptibles de leur conférer l'immunité contre l'inoculation virulente du microbe lui-même. Il devait en être ainsi pour la diphtérie: l'année suivante la démonstration directe en fut donnée par Cari Frœnkel. La question en était donc à ce point : on savait qu'on pouvait donner préventivement l'immunité contre certaines maladies par l'injection du san» vacciné ; on savait aussi qu'avec la toxine diphtérique on pouvait vacciner un animal contre la diphtérie. C'est à ce moment, en 1890, que la thérapeutique de la diphtérie réalisa un progrès décisif avec les travaux de MM. Behrine et Kitasato. Ces savants reconnurent que le sérum des animaux vaccinés contre la diphtérie renfermait une substance qu'ils nommèrent antitoxine, et qui, inoculée à des animaux avant et même après l'infection diphtérique, leur donnait le pouvoir de résister à cette infection et d'en triompher lorsqu'elle s'était développée. M. Behring eut l'honneur de' comprendre dans toute leur étendue et de fixer les applications pratiques de ce traitement chez l'homme.

Cependant, tandis que M. Roux, à l'Institut Pasteur, étudiait le traitement antidiphtérique et se servait du cheval vacciné pour obtenir en grande quantité le sérum, la conviction n'était point faite en Allemagne, et les savants les plus experts dans l'étude de la diphtérie attendaient, pour se convaincre, la publication des résultats probants. Les communications de M. Roux au congrès de Budapest1 établirent que l'injection de sérum de cheval vacciné contre la diphtérie avait abaissé la mortalité diphtérique, à l'hôpital des Enfants-Malades, de 50 pour 100 à 24 pour 100. Les recherches de M. Roux faites pour quelques-unes avec la collaboration de ses préparateurs MAI. Martin et Chaillou, et portant sur plusieurs centaines de cas, avaient un tel cachet de précision, elles projetaient une si grande lumière de certitude sur des faits de même ordre annoncés par Behring et ses élèves, que la conviction fut faite non seulement parmi les membres du congrès de Budapest, mais en France, en Allemagne et bientôt dans le monde entier.

Les résultats de la méthode appliquée en France sur un grand nombre de cas depuis le congrès de Budapest ont été de plus en plus favorables; la mortalité hospitalière de la diphtérie, qui dépassait 50 pour 100, ne selève plus aujourd'hui qu'à 12 pour 100. Il n'est pas douteux que le bénéfice des vies humaines sauvées ne doive encore s'accroître. »

Indiquons rapidement pourquoi la découverte de Behring a mis plus de quatre ans avant d'être universellement acceptée. Nous devons signaler la difficulté d'immuniser de petits animaux qui du reste donnaient peu de sérum. Cette difficulté a été écartée le jour où on s'est servi des chevaux. Nous devons dire aussi que la préparation de la toxine était difficile, el cependant, pour avoir du sérum, il fallait beaucoup de toxine.

(') Voir les Annales du l'Institut Pasteur 1891, octobre.

Enfin, cette difficulté de produire de la toxine diphtérique avait lancé les savants dans l'étude du tétanos. Il est plus facile d'avoir une toxine tétanique active semblable à elle-même; il est plus facile d'avoir un sérum antitétanique et de mettre en évidence ses propriétés antitoxiques; on pensa qu'il serait aussi plus facile de montrer le pouvoir curatif du sérum antitétanique, mais on éprouva les plus grandes difficultés pour guérir le tétanos déclaré, et les conclusions de MM. Roux et Yaillard1 furent les suivantes :

a Quel que soit le mode d'injection, il est donc difficile de guérir le tétanos déclaré chez les animaux. Devant les difficultés que nous avons rencontrées à guérir le tétanos (chez ïhomme) nous pensons que, chaque fois que la chose est possible, il faut essayer de le prévenir. »

Ne pouvant guérir le tétanos, on revint à la diphtérie. — Citons le début de la communication de M. Roux au congrès de Budapest qui nous explique les différences qui existent entre ces deux intoxications :

« L'antitoxine tétanique a été étudiée la première parce qu'elle est facile à obtenir et que son action préventive se manifeste avec une merveilleuse puissance. Dans la pratique, elle n'a pas justifié toutes les espérances, et tout le monde, croyons-nous, convient aujourd'hui que, si elle est toujours utile dans le tétanos, elle n'est pas un remède certain.

« Cela tient sans doute à ce que nous ne reconnaissons le tétanos qu'au moment où apparaissent les contractures, c'est-à-dire quand l'empoisonnement est fait. Lorsque le traitement est entrepris, la maladie est entrée dans sa phase dernière, il ne faut pas s'étonner que l'antitoxine soit si souvent inefficace. Heureusement, il n'en est pas de même pour la diphtérie. Celle-ci est également une maladie toxique, mais l'empoisonnement suit l'angine ou la laryngite et nous en sommes avertis par la présence des fausses membranes dans la gorge ou le larynx avant que la toxine ait fait son œuvre.

« C'est à cette circonstance que la diphtérie est d'abord une affection localisée, naissant pour ainsi dire sous nos yeux, que nous devons d'être mieux armés contre elle2. »

On établit bientôt que le traitement était efficace chez les animaux ; mais, pour établir son efficacité chez l'enfant, il fallait un travail de plusieurs mois; on ne pouvait affirmer la découverte du traitement du croup sans en avoir la certitude absolue, sans pouvoir en fournir les preuves indéniables3.

La toxine est produite en cultivant un bacille diphtérique virulent dans du bouillon de veau, au contact de l'air. Pour aérer la culture, on peut se servir de vases à fond plat dans lesquels on met peu de liquide, le bouillon ensemencé est mis à l'étuve à la température de 57°, et, un mois après, la culture contient déjà de la toxine ; mais, avec ce procédé, il faut au moins six semaines pour avoir une bonne toxine.

MM. Roux et Yersin ont obtenu une toxine aussi forte en 15 jours en plaçant le bouillon dans des vases de Fernbach. Ces vases permettent à un cou-

(') Roux et Vaillard. Contribution à l'étude du tétanos, Annales de l'Institut Pasteur, 1893.

(') Nous recommandons aux médecins de lire ces lignes avec attention, ils comprendront quelle est la faute de ceux qui, par peur du sérum, l'ont des injections tardives ■

(3) On trouvera dans les Annales de l'Institut Pasteur, septembre 1894, les études expérimentales et cliniques de MM. Roux, Mabiis, Cha.ixou, qui ont été présentées par M. Roux au Congrès de Budapest, i 40

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rant d'air humide de venir balayer la surface du bouillon ensemencé, celle culture en courant d'air active toujours la production de la toxine. Dans ces derniers temps, en variant les milieux de culture et en étudiant les microbes de diverses provenances, on a vu qu'il était possible d'obtenir des toxines très rapidement même sans courant d'air ; ces toxines tuent facilement au centième de centimètre cube un cobaye de 500 grammes, c'est-à-dire qu'elles sont dix fois plus actives que les toxines employées au moment du congrès de Budapest.

Le bouillon qui sert à l'ensemencement doit être alcalin au tournesol, il devient sous l'influence de la culture légèrement acide au tournesol, mais le deuxième jour, l'alcalinité reparait, s'accentue les jours suivants et devient suffisante pour rougir une solution de phtaléine ; à ce moment la culture esl terminée, la toxine est produite, on peut dès lors immuniser les animaux.

Il ne faut pas injecter aux animaux le bouillon et les microbes, il est préférable de séparer les microbes de la toxine. Pour cela on peut tuer les bacilles avec du chloroforme ; après quelques jours, les bacilles tombent au fond des vases, le liquide qui surnage est décanté et constitue la toxine, on peut aussi filtrer la culture sur une bougie Chamberland, le liquide filtré exempt de microbes constitue la toxine.

Nous ne reviendrons pas sur l'historique de l'immunisation des animaux.

MM. Cari Frsenkel, Behring, Brieger et Vassermann, Roux et Vaillanl ont chacun indiqué des procédés différents ; pour les chevaux l'immunisation est assez simple, voici un exemple qui montre comment on opère :

1" jour de l'expérience. Injection de 1/4 c. c. toxine iodée au 1/10,

pas de réaction locale ni générale, '2' jour — 1/2 c. c. toxine iodée au 1/10,

pas de réaction locale ni générale.

4°, 6°, 8° jour 1/2 c. c. toxine iodée au 1/10,

pas de réaction locale ni générale.

15°, 14° jour 1 c. c. toxine iodée au 1/10, pas de réaction.

17° jour — 1/4 c. c. toxine pure, léger œdème, sans fièvre.

2ôc — — 5 c. c. —

50e, 52°, 56° jour 5 c. c. —

59°, 41° jour — 10 c. c.

45°, 46°, 48°, 50° jour 50 c. c. toxine pure, œdème assez prononcé,

dissipé en 24 heures.

55° jour — 60 c. c. toxine pure, œdème assez prononcé,

dissipé en 24 heures.

57°, 65°, 65°, 67° jour — 60 c. c. toxine pure, œdème assez prononcé,

dissipé en 24 heures.

72° jour — 90 c. c. toxine pure, œdème assez prononcé,

dissipé en 24 heures.

80° jour — 250 c. c. toxine pure, œdème assez prononcé,

dissipé en 24 heures.

En 2 mois et 20 jours, ce cheval a reçu 800 centimètres cubes de toxine. Lorsqu'on veut obtenir une immunisation plus rapide, on peut com-

mencer en injectant d'emblée 1/2 centimètre cube de toxine pure active au 1/10; presque tous les chevaux résisteront à cette faible dose, mais il est prudent de ne pas la renouveler avant 8 jours, surtout si les phénomènes locaux sont très marques : on voit, en effet, lorsqu'on inocule de la toxine sous la peau d'un cheval, qu'il se produit au point d'inoculation un œdème assez marqué, cet œdème se voit même chez les chevaux très bien vaccinés: lorsque la dose n'a pas été trop forte, après 48 heures l'œdème disparait; si la dose a été trop forte, loin de disparaître après 48 heures, l'œdème devient dur et s'étend. L'inoculation se fait ordinairement sous la peau du cou, ou devant l'épaule. En même temps que l'on constate ces phénomènes locaux, on trouve une élévation de la température de 1 à 2 degrés; chez les animaux bien vaccinés cette élévation dépasse rarement 1 degré. Enfin le jour de l'inoculation les chevaux ne mangent pas, mais dès le lendemain l'inappé- - tenec disparaît.

Actuellement, on injecte à un cheval de la toxine progressivement jusqu'à ce qu'il ait reçu un total de 1 litre de toxine. Les dernières injections sont de 200 à 250 centimètres cubes, alors que l'on voit au début de l'immunisation des chevaux mourir avec 1 centimètre cube de la même toxine sous la peau.

Quand les chevaux ont reçu sous la peau 1 litre de toxine, il faut les laisser reposer 5 semaines pour leur permettre d'éliminer toute la toxine et c'est alors seulement qu'on fait une saignée pour déterminer la valeur du sérum. Le cheval est saigné suivant le procédé de M. Nocard. On introduit dans sa vaine jugulaire un trocart stérile, la canule du trocart reste dans la veine jugulaire, on retire le trocart et un jet de sang sort de la canule, rapidement on remplace le trocart par un ajutage qui porte un tube en caoutchouc plongeant dans un bocal où on recueille le sang. Tous les instruments étant stériles, le sang recueilli dans le bocal est aussi stérile.

Dans les manipulations suivantes, on évite toute contamination et on

obtient du sérum qui peut se conserver sans addition d'aucun antiseptique.

Telle est la pratique suivie à l'Institut Pasteur ; on peut arriver à livrer du

sérum sans prendre toutes ces précautions, il suffit d'ajouter au sérum de

l'acide phénique, c'est le procédé employé par Behring.

Tout sérum, avant d'être livré au* médecins, doit être essayé, il doit pour agir [josséder certaines qualités: ces essais sont d'autant plus nécessaires que les sérums varient avec les chevaux et que pour un même cheval on peut, suivant l'époque de la saignée, observer des variations.

On peut faire l'essai de deux façons : 1° Rechercher quelle est la quantité de sérum qui neutralise une quantité donnée de toxine ; 2° Rechercher quelle est la quantité de sérum qu'il faut inoculer à un animal pour le préserver contre une dose donnée de culture.

Dans le premier cas on dose les unités antitoxiques ou unités immunisantes d'Erlich, c'est la méthode employée en Allemagne. Dans le deuxième, on a le pouvoir préventif du sérum.

Entrons dans le détail pour permettre au médecin de profiter des indications qu'il trouve avec les flacons qui sont mis à sa disposition.

ISEVESTBE ET L MARTIN ]

Unités immunisantes. — Prenons par exemple une toxine qui tue au dixième de cent, cube; la dose dix fois mortelle de cette toxine sera 1 centimètre cube. Prenons un sérum qui est soumis à l'essai et voyons quelle est la quantité nécessaire pour détruire l'effet de ce centimètre cube de toxine.

Supposons que pour 1 centimètre cube de toxine il faille 0.1 de sérum, par convention on dira que le sérum possède une unité immunisante. Si la dose 10 fois mortelle est neutralisée par 0,01 de sérum, le sérum sera titré comme ayant 10 unités au centimètre cube. Si la dose 10 fois mortelle est neutralisée par 0,001 de sérum, le sérum possédera 100 unités et ainsi de suite. Un simple calcul donne des chiffres intermédiaires. Nous voyons que dans cette méthode c'est la toxine qui sert à doser le sérum, mais la toxine est donnée par l'animal et c'est encore à l'animal qu'on inocule les mélanges de toxine et de sérum pour savoir si le sérum a bien neutralisé la dose 10 fois mortelle.

On voit que la dose dix fois mortelle n'est pas une unité fixe et que deux animaux entrent en jeu pour chaque essai, en conséquence ces essais seront surtout comparatifs, ils ne pourront fournir de chiffres absolus.

Pouvoirs préventifs. — Prenons un cobaye de n grammes et inoculons à ce cobaye du sérum dans la proportion de

en d'autres termes inoculons le dixième, le centième, le millième du poids de sérum, laissons reposer le cobaye 24 heures, et injectons ensuite une dose donnée d'une culture d'un bacille diphtérique, toujours le même; nous verrons que certains cobayes résisteront. Supposons que le cobaye qui a

reçu ,,-,,, ,„,,, de sérum meurt mais que pTr-rrrrrr résiste, on dit que le se- 100.000 n 50.000

rum est au moins actif au cinquante-millième, mais qu'il n'est pas actif

au cent-millième. Dans cette méthode les variantes sont le cobaye et le

microbe. Mais pour le cobaye on tient compte de son poids, pour le microbe,

on prend toujours le même dans les mêmes conditions ; on élimine ainsi

le plus possible les causes d'erreurs.

Dans la pratique, il est utile de contrôler les deux méthodes l'une par l'autre et il est bon de ne livrer le sérum qu'autant qu'il possède 100 unités et qu'il a au moins un pouvoir préventif supérieur au cinquante-millième. Dans ces conditions, il faut 10 centimètres cubes de sérum pour les diphtéries bénignes, c'est-à-dire 10,000 unités; pour les diphtéries graves et le croup, il faut injecter d'emblée 20 centimètres cubes, soit 20,000 unîtes.

Nous préférons toutefois que les indications qui accompagnent les liacons notifient clairement la quantité de sérum qu'on doit injecter et pour les diphtéries bénignes et pour les diphtéries graves, c'est plus simple, plus sûr et plus pratique.

Technique des injections de sérum. — L'injection se fait à l'aide d une seringue d'une contenance de 20 centimètres cubes. On peut employer une

seringue quelconque, pourvu qu'elle soit stérilisable à l'eau bouillante. Le modèle le plus généralement employé est la seringue construite par Collin sur les indications de Roux. Elle se compose : 1° d'un corps de pompe en verre et métal, le verre étant à ses extrémités séparé du métal par deux coussinets de caoutchouc; 2° d'un piston en caoutchouc; 3° d'un ajutage formé par un tube de caoutchouc épais, de 10 centimètres de long; 4° d'une aiguille de 4 à 5 centimètres de long. L'adjonction du tube de caoutchouc placé entre la seringue et l'aiguille facilite singulièrement la petite opération, sans qu'il y ait à se préoccuper des mouvements de l'enfant.

La seringue doit être stérilisée avec soin : le moyen le plus sur et le plus pratique, dans les conditions ordinaires, consiste à la faire bouillir dans l'eau pendant 5 minutes. Après avoir vérifié le bon fonctionnement de la seringue, et en particulier la perméabilité des aiguilles, on desserre un peu le pas de vis qui assujettit le cylindre de verre (pour permettre à ce dernier de se