MALADIES DE L’APPAREIL GIRGULATOIRE

A. — PÉRICARDITES.

L’inflammation du péricarde peut être aiguë, subaiguë ou chronique; au point de vue anatomique, elle est sèche, sérorfihrineuse, purulente, hémorrhagique, suivant les causes qui lui ont donné naissance.

Etiologie. — La péricardite peut se montrer à tout âge, même chez les nouveau-nés ; elle est parfois latente, surtout chez les cachectiques. Mais l’obscurité des S3^mptômes ne doit pas faire méconnaître la fréquence de la maladie, peut-être plus grande chez les enfants que chez les adultes.

L’influence du froid est parfois invoquée pour expliquer la péricardite primitive ; mais, derrière cette cause banale, on trouve souvent le rhumatisme qui frappe avec prédilection le cœur et ses enveloppes. Bouillaud a dit avec raison que, dans le jeune âge, le cœur se comportait comme une articulation, et la péricardite s’observe dans la moitié ou le tiers des cas de rhumatisme aigu.

La pneumonie, la pleurésie tuberculeuse ou non tuberculeuse, se compliquent volontiers de péricardite.

PÉRICARDITES

ni

On a vu la chorée précéder la péricardite ou lui succéder.

Parmi les maladies infectieuses qui attaquent souvent le péricarde, il faut citer la scarlatine, la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde, la pyohémie (ostéomyélite), le purpura infectieux, les néphrites. De toutes les maladies chroniques, c’est la tuberculose qui expose le plus à la péricardite. Les agents pathogènes rencontrés dans les diverses péricardites sont : le bacille de Koch, le pneumocoque, le staphylocoque, le streptocoque.

Anatomie pathologique. — On observe, au début, la vascularisation de la séreuse, l’état rugueux, velouté, néo-membraneux, des surfaces viscérale et pariétale (jui peuvent s’unir pour former la symphyse cardiaque. Quand la péricardite est sèche, on ne trouve que des adhérences entre les deux feuillets ou des fausses membranes qui frottent les unes sur les autres pendant les mouvements du cœur. On distingue parfois, dans ces membranes, des granulations tuberculeuses.

La péricardite s’accompagne d’ordinaire d’un épanchement qui peut être minime (50 à 100 grammes) ou considérable (500 grammes et plus). H. Roger, chez une fille de douze ans, a retiré par la ponction, 780 grammes de liquide. Ce liquide est transparent avec quelques flocons albumineux, ou rouge et hémorragique, ou séro-purulent et purulent.

Dans la péricardite chronique, il y a épaississement de la séreuse, et on observe souvent des plaques laiteuses, des dépôts cartilagineux qui doublent la membrane, des adhérences avec le cœur et les plèvres. Le cœui est gros, dilaté, 1 endocarde est souvent malade.

Symptômes. — Les signes physiques étant obscurs et les signes rationnels pouvant manquer totalement, le

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diagnoslic de la péricardite n’est pas toujoui-s facile. Si la péricardite est sèche, ou avec épanchement minime, les signes sont très peu accusés; ils le devicimeut quand l’épanchement augmente. Dans ce cas, la voussure de la région précordiale est manifeste, les battements du cœur cessent d’être perceptibles à la palpation, et à l’oreille ils sont sourds, éloignés. On cherche la pointe du cœur, on ne la trouve pas. La percussion donne une matité à base inférieure dans toute la région cardiaque. En arrière, on a parfois un son tympanique (Rendu) ; œdème précordial dans quelques cas. A l’auscultation, si la péricardite est sèche, on entend un frottement dur, qui occupe les deux temps et ne se propage ni vers l’aisselle ni dans les vaisseaux du cou.

Ce frottement péricardique peut disparaître devant l’épanchement et revenir quand celui-ci s’en va. Quand le frottement est léger et interposé aux deux bruits du cœur, il donne le rythme du bruit de galop. Pour peu que l’épanchement soit abondant, il y a de la gène précordiale, de l’angoisse, de la dyspnée et quelquefois de la cyanose. Le pouls est fréquent et petit, il peut défaillir, en même temps que la face devient pâle et que l’enfant tombe en syncope.

Secondaire ordinairement, la péricardite a un début insidieux; si elle survient dans le cours d’uue maladie fébrile, la température augmente, le pouls devient plus rapide et la respiration s’accélère. Enfin apparaissent les signes physiques révélateurs de la maladie.

La durée varie suivant les formes.

Elle peut être courte (quinze jours à trois semaines dans les formes aiguës) ; elle est souvent beaucoup plus longue. La guérison est tantôt complète, tantôt incomplète; quand elle est incomplète, on constate la

PÉRICARDITIÎS

persistance des souffles valvulaires, indices d’une complication durable du côté de l’endocarde.

La mort peut être rapide, par syncope ou par infection générale (péricardite purulente) ; on a vu aussi la mort survenir dans, le coma après une période de délire et de convulsions, ou un véritable état typhoïde.

Quand l’épanchement est rapide et abondant, la compression qu’il produit sur le cœur et en particulier sur les oreillettes se traduira par la cyanose, l’asphyxie, la mort subite.

La péricardite, primitivement aiguë, peut passer à la chronicité et aboutir à des adhérences et à une hypertrophie cardiaque incurable. Cette symphyse cardiaque, reliquat d’une ou de plusieurs poussées de péricardite aiguë, se traduit par la faiblesse de l’impulsion du cœur, avec projection en masse contre la paroi thoracique, par l’assourdissement des bruits, le dédoublement du second, par la dépression des espaces intercostaux pendant la systole etle soulèvement pendant la diastole. La vie est compatible avec une pareille lésion, mais le cœur finira par se fatiguer et l’enfant est prédisposé à l’asystolie.

Pronostic. — La péricardite sèche ou séro-fibrineuse guérit généralement ; souvent rhumatismale, elle participe de la mobilité et de la fugacité des manifestations du rhumatisme. La péricardite hémorrhagique ou purulente est plus grave, la mort en sera souvent le résultat prochain, ou la symphyse cardiaque le résultat éloigné.

La durée de la péricardite chroni([ue se chiffre par mois et par années, et c’est avec raison que M. Cadet de Gassicourt insiste sur sa gravité et sur la myocardite souvent mortelle qui l’accompagne.

Inutile d’insister sur la gravité spéciale delapéricar-

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dite tuberculeuse (hémorrhagique ou purulente) et de la péricardite pyohémique.

Diagnostic. — La péricardite infantile est trop sou- A^ent une trouvaille d’autopsie, il faut ausculter systématiquement le cœur de tous les enfants malades.

L’endocardite, qui d’ailleurs peut coïncider avec ta péricardite, s’annonce par un souffle de la pointe, systolique, en jet de vapeur, qui se propage vers l’aisselle. Le frottement péricardique existe aux deux temps, il reste fixe, il ne se propage pas.

La pleurésie se traduit par des frottements qui suivent les mouvements de la respiration ; mais ces bruits extra-cardiaques, quand ils avoisinent le cœur, peuvent être influencés par ses battements ; il faut songer à cette influence quand on se trouve en présence d’une pleurésie gauche, sèche, contiguë au péricarde.

L’hypertrophie du cœur augmente la mafiJté précordiale, comme la péricardite ; mais cette matité, dans le premier cas, est à base supérieure ; elle est à base inférieure dans le second. La nature du liquide épanché ne pourra être reconnue avant la ponction. Cependant, on saura que l’épanchement sanguinolent appartient à la tuberculose, au purpura, au scorbut ; l’épanchement purulent à la variole, à la pyohémie, à la scarlatine.

Traitement. — S’il s’agit d’une péricardite sèche ou d’une péricardite rhumatismale, on insistera sur le traitement médical : sangsues, ventouses scarifiées, A"ésicatoires sur la région précordiale ; à l’intérieur, purgatifs, diurétiques, digitale, caféine, salicylate de soude, etc. S’il y a menace de collapsus, on fera des injections d’éther.

Mais, si l’épanchement est très abondant, s’il est purulent, si la vie de l’enfant est menacée par le fait de

ENDOCARDITES

cet épanchement, on n’hésitera pas à faire la paracentèse, à l’exemple de II. Roger, Rendu, etc.

La ponction aspiratrice, faite aseptiquement avec l’appareil Potain, portera dans le cinquième espace intercostal, entre le sternum et le mamelon. Rendu a ponctionné dans le sixième espace, à 8 centimètres du sternum. Si la ponction n’est pas suivie d’amélioration, on incisera largement (Rosenstein) ; on pourra même réséquer la cinquième côte (Gussenbauer) et faire des lavages avec le sublimé à 1 p. 2000. Pansements antiseptiques, comme dans l’empyème.

R. — LES ENDOCARDITES.

L’endocarde est aussi souvent touché par les maladies infectieuses chez l’enfant que chez l’adulte, et nous trouvons chez le premier les mêmes lésions orifîcielles que chez le second.

Étiologie, — L’endocardite primitive, a frigore, est douteuse ; le rhumatisme articulaire aigu est la grande cause des endocardites infantiles. Après lui viennent les pyohémies, le mal de Bright, l’érythème noueux, l’érysipèle, la diphthérie peut-être, la scarlatine, la variole, la lièvre typhoïde, la chorée, la pneumonie.

Certaines lésions valvulaires, par exemple le rétrécissement mitral pur, sont congénitales et doivent être attribuées à une endocardite foetale.

L’endocardite peut être plastique ou ulcéreuse ; cette dernière forme, qui expose à l’infection générale et aux embolies, n’est pas une entité morbide ; elle est due à des micro-organismes variés et peut s’observer dans le cours de maladies infectieuses diverses.

Quoique 1 endocardite se rencontre dans les premiers

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

mois de la vie et môme chez le fœtus, elle est plus fréquente dans la seconde que dans la première enfance, parce que le rhumatisme, la principale cause des endocardites, est lui-même plus fréquent à mesure qu’ou s’éloigne de la naissance.

Anatomie pathologique. — Il est inutile d’insister sur la forme et la structure des lésions valvulaires consécutives à l’endocardite. On trouve chez l’enfant, comme chez l’adulte, le rétrécissement de l’orifice mitral, son insuffisance, le rétrécissement et l’insuffisance aortiques, tantôt isolés, tantôt combinés.

En même temps apparaît l’hypertrophie compensatrice du ventricule gauche dans les lésions aortiques, la dilatation du cœur droit, les caillots de l’oreillette et de l’auricule gauche dans le rétrécissement mitral, etc. A la période d’asystolie, on trouve des altérations secondaires dans le foie (muscade), les reins (congestion), les poumons (œdème et apoplexies), les cavités séreuses (hydrothorax), le tissu cellulaire (œdème).

Dans les cas d’endocardite ulcéreuse, on trouve des embolies multiples ; dans un cas de MM. Duguet et Hayem, relatif à un garçon de treize ans, l’endocardite ulcéreuse, survenue dans le cours d’une pneumonie (probablement endocardite à pneumocoque), avait déterminé des infarctus de la peau, du tissu cellulaire, des reins, du cerveau, des poumons. L’endocardite ulcéreuse est plus rare chez l’enfant que chez l’adulte.

Symptômes. — Les signes physiques sout les mêmes à tous les âges : souffle systolique à la pointe (insuffisance mitrale) ; roulement diastolique, souffle présystolique, dédoublement du second bruit (rétrécissement mitral), voilà les signes stéthoscopiques laissés par l’endocardite mitrale. L’endocardite aortique donne un

ENDOGAUIHTES

souflle systolique (rétrécissement) ou diastolique (insuffisance) à la base du cœur, au niveau du deuxième espace, à droite du sternum. Ces souffles se propagent dans les vaisseaux du cou.

La palpation au niveau du foyer d’auscultation des bruits fait percevoir souvent un frémissement cataire. Il peut y avoir à la fois souffle à la base et soulfle à la pointe, et association des lésions mitrales avec les lésions aortiques. On note les signes d’hypertrophie cardiaque, le soulèvement brusque de la région précordiale, dans l’endocardite aortique. Mais l’hypertrophie compensatrice est mieux tolérée que chez l’adulte.

A la longue, aux signes physiques se joignent les palpitations, les essoufflements, l’irrégularité des battements (arythmie), les œdèmes périphériques, l’hypertrophie du foie, etc. (asystolie).

L’endocardite, au début, se traduit par de la lièvre, •de la pâleur de la face, de l’anxiété précordiale ; les bruits sont sourds, peu distincts, le pouls est fréquent, irrégulier, mais il n’y a pas de souffle; l’inflammation agit sur les valvules, mais elle n’a pas encore abouti au rétrécissement ou à l’insuffisance des orifices. A ces symptômes vagues, qui permettent seulement de soupçonner l’endocardite, peuvent s’ajouter des signes d’embolie et un état typhoïde qui appartient au syndrome endocardite idcéreuse.

Chez le fœtus, l’endocardite peut être reconnue par l’auscultation du ventre maternel, et Barth, ayant entendu un souffle avant l’accouchement, a pu constater, après, une endocardite végétante de la tricuspide (1). Chez le fœtus, en eflet, l’endocardite porte sur le cœur droit plutôt que sur le gauche.

(1) France médicale, 1880.

TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE

L’endocardite aiguë peut guérir chez l’enfant mieux que chez l’adulte; elle peut récidiver ou s’aggraver sous l’influence d’une nouvelle poussée de rhumatisme. Elle se complique souvent de péricardite (endo-péricardite), de pleurésie, de myocardite, d’anémie, etc.

Le pronostic des lésions valvulaires (reliquat de l’endocardite) est moins sombre dans l’enfance qu’à l’àge adulte.

Chez l’enfant, en effet, le myocarde est sain, indemne de toute lésion involutive, les vaisseaux périphériques sont également vierges de rouille et d’athérome, la lutte se présente dans des conditions plus favorables et la compensation est assurée pour un temps plus long.

L’endocardite infantile chronique pourrait même s’arrêter et guérir, si l’on en croit les auteurs (IL Roger, Cadet de Gassicourt, Blache, Barthez et Sanné). L’asystolie, qui finit toujours par arriver dans la plupart des cas, est surtout précoce quand il y a des adhérences péricardiques.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’endocardite aiguë, à sa période de formation, est difficile, il repose sur les signes indiqués plus haut.

Quant au diagnostic de l’endocardite chronique et des lésions valvulaires qui en dérivent ; il repose tout entier sur l’auscultation du cœur.

Le siège du souffle perçu indique l’orifice malade, le temps du souffle indique le sens de la lésion.

La péricardite se distingue par les caractères physiques du frottement qui existe aux deux temps, qui n’a pas de maximum aux foyers d’auscultation des orifices, pas de propagation, etc.

L’anémie et la chlorose donnent un souffle systolique de la base, qui peut être pris pour un souffle de rétrécissement aortique. On le reconnaîtra à la coexistence

CYANOSE OU MALADIE BLEUE 735

de la décoloration des téguments et des muqueuses, du bruit de diable dans les vaisseaux, etc.

Traitement. — Au début, on traitera l’endocardite, comme la péricardite, par les révulsifs locaux, la digitale, etc.

Plus tard, on donnera l’iodure de potassium (20, 30, 50 centigrammes par jour), le fer, l’arsenic. On évitera l’usage des bains froids et des douches, les exercices violents, les excitants de toute sorte (alcool, tabac, etc.).