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des antécédents personnels (état mental particulier, excitabilité, chorée, hystérie, épilepsie, strabisme, convulsions, terreurs nocturnes, onanisme, idiotie), mais encore la notion des antécédents héréditaires. L’hérédité similaire est fréquente, l’hérédité dissemblable l’est encore plus (alcoolisme, hystérie, épilepsie, vésanie, chez les ascendants ou les collatéraux).
Pour Trousseau, Venure&is noclurna pouvait être une forme larvée de l’épilepsie. J’ai vu un petit épileptique qui avait à la fois incontinence d’urine et incontinence des matières fécales. J’ai souvent relevé, chez les énurésiques, la perte du réflexe pharyngien. L’anesthésie pharyngée s’étendait à la bouche et aux gencives chez une fille de dix ans, énurésique, à laquelle j’ai pu extraire une molaire, sans provoquer la moindre douleur. Étonné de l’impassibilité de l’enfant, je me suis assuré que le courage ou l’amour-propre n’y était pour rien, car le contact, le pincement, la piqiire, n’étaient sentis en aucun point de la cavité bucco-pharyngieniie.
Tous ces faits prouvent que l’incontinence essentielle d’urine est un stigmate de dégénérescence : c’est l’apanage des sujets nerveux. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles (Rilliét et Barthez) ; la maladie ne se rencontre que rarement après la douzième ou treizième année. Le phimosis, les oxyures, l’abus des boisons, peuvent être des causes occasionnelles. Trousseau admettait que l'incontinence était produite par l’irritabilité de la vessie, avec tonicité exagérée de la couche musculaire triomphant de la contractilité du sphincter endormi. Pour d’autres auteurs (L. Guinoii), l’atonie du sphincter, est tout.
Quant à la théorie qui attribuait l’incontinence à la paresse, à la profondeur du sommeil, aux rêves (J.-L. Petit), elle n’est pas admissible.
INCONTINENCE ESSENTIELLE d’üRINE
Symptômes. — Les enfonts, de saine apparence, ne seraient pas conduits au médecin, s’ils n’avaient la déplorable habitude de mouiller leurs draps de lit une ou deux fois chaque nuit. Parfois, l’énurésie n’est pas quotidienne, elle est plus rare, elle ne se montre qu’à intervalles irréguliers, parfois à la suite d’un excès alimentaire, d'une libation excessive.
C’est d’ordinaire pendant le premier sommeil que l’accident se produit, plus rarement à la fin ; l’enfant peut avoir une demi-conscience de l’acte auquel il se livre, il rêve qu’il urine dans un pot ou contre un mur, mais il ne se réveille pas ou ne se réveille qu’en se sentant mouillé.
L’incontinence n’est pas fatalement nocturne; si l’enfant dort le jour, elle sera diurne. Elle peut être diurne même en dehors du sommeil, et j’ai vu nombre d’enfants qui souillaient leurs draps et leurs culottes, aussi bien le jour que la nuit. Mais la règle veut que l’incontinence soit nocturne.
Cette infirmité dégofdante se prolonge pendant des mois et des années, avec des rémissions plus ou moins accusées, et finit spontanément aux approches de la puberté. Chez quelques sujets, elle va plus loin et se retrouve même à l’âge adulte. On a vu une grossesse mettre un terme à la maladie. Sous l’inlluence des maladies aiguës intercurrentes (pneumonie, rougeole, fièvre typhoïde), l’incontinence cesse momentanément ou même définitivement. La guérison est bien rarement obtenue par ce procédé.
Le pronostic n'est pas grave, en ce sens que la maladie n’est jamais mortelle, qu’elle guérit toujours après une durée plus ou moins longue; mais c’est une infirmité répugnante, qui expose les enfants à se refroidir, voire à s’excorier et s’irriter la peau au contact des linges
TRAITÉ DES MALADIES DE l’eNFANCE
souillés par les urines. On a vu ainsi des érythèmes et des eczémas succéder à l'incontinence. Enfin, c’est une tare qui classe l’enfant dans la famille névropathique et qui peut être remplacée dans la suite par des névroses plus graves (chorée, hystérie, épilepsie, spermatorrhée, onanisme, etc.).
Diagnostic. — Si l'enfant est pris pour la première fois, on peut hésiter entre un pur accident, ïépilepsie larvée, V incontinence essentielle. L’avenir seul permettra de résoudre la question. Si l’enfant relève de maladie, s’il est affaibli par la convalescence, on peut espérer que l’incontinence disparaîtra avec le retour complet de la santé et des forces. S’il y a de l’albumine dans les urines, il est légitime d’attribuer l’énurésie à la néphrite ; de même si l’exploration de la vessie a permis de reconnaître un calcul. Si l’incontinence d’urine co'ïncide avec un phimosis, la circoncision devra mettre un terme à la maladiè. N’oublions pas que les affections médullaires peuvent déterminer l’incontinence des urines, afin de n’admettre la névrose que si l’examen de l’axe nerveux a été négatif.
Traitement. — L’incontinence nocturne est une alTection très rebelle contre laquelle on a dirigé toute une série de médicaments.
D’abord, au point de vue de l’hygiène, on recommandera la sobriété, surtout pour les boissons; l’enfant devra boire très peu (un verre à chaque repas) ; rien entre les repas, pas d’alcool, pas de café, pas d’excitants.
Il boira peu ou pas le soir. On a essayé de le réveiller fréquemment pour le faire uriner.
Les partisans de l’irritabilité vésicale ont préconisé les antispasmodiques et les stupéfiants.
Le bromure de potassium se donnera à la dose forte
L\t;i)NTINE.\CE ESSEiNTIELLE d’iRLNE
de 2 à 4 grammes par jour, dans un julep gommeux de 100 grammes.
L’extrait de belladone a été donné à la dose de 1/2, 1 centigramme, en potion ou en pilule chaque soir; Vogel conseille d’augmenter la dose jusqu’à la dilatation des pupilles. Trousseau est allé jusqu’à 10 et 20 centigrammes. On devra continuer la médication pendant des mois et on cessera en diminuant les doses progressivement.
Dans le même ordre d’idées, le chloral sera prescrit par 50, 75, 80 centigrammes par jour.
Ceux qui visent l’atonie du sphincter vésical donneront: la strychnine, qu’on peut administrer en sirop (sirop de sulfate de strychnine, 5 à 20 grammes par jour, c’est-à-dire jusqu’à 5 milligrammes de principe actif) ; la poudre de noix vomique (5 à 10 centigrammes). Vogel, aux enfants âgés de plus de trois ans, donne le nitrate de strychnine, en commençant par 1 milligramme et demi pour aller jusqu’à 7 milligrammes et demi, en ayant sous la main du café comme antidote.
Il dit qu’on obtient par ce procédé, un peu dangereux, un résultat rapide (huit à quinze jours).
L ergot de seigle ou Tergotine en potion ou en injections sous-cutanées (20, 30, 50 centigrammes) a été également essayé.
Un médecin américain, le docteur Krauss (1) , dit s’être bien trouvé de 1 extrait fluide de rhus aromatica, à la dose de 5 à 10 gouttes, puis 15 à 20, quatre fois par jour.
^ En même temps, on emploiera les toniques, le sirop d’jodure de fer, l’huile de morue, l’arsenic. Les douches froides, les bains sulfureux, les bains de mer ne sauraient être nuisibles dans la plupart des cas.
(1) Buffalo medical and surgical Journal, octobre 1891.
ïnAITli DES MALADIES DE L’EiNFAXCE
M. Van Tienhoven dit avoir obtenu d’excellents résultats en faisant élever le bassin des enfants, dans le décubitus dorsal (1). M. Liébeault a recommandé la suggestion (2).
Enfin, M. Guyon et ses élèves ont électrisé directement le sphincter vésical et obtenu de nombreuses guérisons dans des cas rebelles (3). On introduit une olive métallique jusqu’au col de la A^essie, on met cette sonde en communication avec le pôle négatif de la pile faradique, le pôle positif étant sur le pubis. On se sert de courants faibles, pendant une à cinq minutes, séances tous les deux jours.
Spasme de la vessie. — M. Bokaï (4), médecin àBuda- Pesth, et MM. d’Espine et Picot décrivent, sous le nom de spasme de la vessie, une affection caractérisée par une occlusion spasmodique du sphincter vésical rendant la miction difficile et douloureuse. Ce spasme peut s’observer chez les nouveau-nés atteints d’infarctus uriques, mais il est alors passager. Il se rencontre aussi chez les nourrissons dont la sécrétion urinaire est réduite par un catarrhe intestinal ou par un état fébrile. En somme, toute cause de raréfaction et de concentration des urines peut causer le spasme vésical. Dans la seconde enfance, il peut succéder à un refroidissement, à un purgatif. A titre secondaire, on l’observe dans les maladies de la colonne vertébrale, du rectum, de la vulve, du cæcum, du psoas, etc. Il se traduit par la suspension momentanée de la miction et par des souffrances qui font pleurer et crier les enfants. La maladie est courte, elle se borne à un,
(1) Congrès de Berlin, 1890.
(2) Congrès de Nancy, 1886-.
(3) G\i\ard[Annalesdesmaladiesdesorganesgènilo-urinaires,\UZ.)
(1) tlaiidbuch de Gerhardt, 1878.
VULVO-VAGINITE, LEUCORRHÉE
deux ou plusieurs accès. La guérison est spontanée le plus souvent; on la favorisera par des applications chaudes et émollientes (cataplasmes, bains), par des suppositoires,ou des lavements légèrement opiacés.
H. — VÜLVO-VAGINITE, LEUCORRHÉE.
Sous le nom de vulvo-vaginite et de leucorrhée, je décrirai toutes les inflammations et tous les écoulements des organes génitaux externes chez les petites filles.
Étiologie. - — Les écoulements vulvaires et vaginaux sont extrêmement fréquents chez les petites filles, en particulier dans la classe pauvre.
L’inflammation peut être limitée à la vulve (vulvite), elle peut aussi s’étendre au vagin (vulvo-vaginite) et plus rarement à l’urèthre (uréthrite).
La maladie s’observe généralement dans la seconde enfance; je l’ai cependant rencontrée dès les premières semaines de la vie.
Sur une statistique de 151 cas que j’ai publiée (l),il n’y avait que 21 cas de zéro à deux ans, et 130 cas au-dessus de cet âge. Tant que l’enfant couche seule, dans son berceau, elle échappe à la contagion, source habituelle de la vulvite. Plus tard, elle partage le lit de sa mère ou de ses sœurs, atteintes de leucorrhée, et elle contracte la maladie.
L’ophthalmie des nouveau-nés peut être la source déjà vulvo-vaginite, soit chez le même sujet (j’ai vu une fillette de trois semaines dans ce cas), soit chez une autre enfant.
La contagion de la vulvo-vaginite ne se fait pas seulement par la communauté des lits. Elle peut résulter de
(1) Société médicale des Hôpitaux, 1891.
ITl TRAITÉ DES MALADIES DE L’ENFANCE
la communauté des linges, des éponges et de tous les objets servant à la toilette intime (1).
Elle a été observée quelquefois à la suite de bains pris en commun dans la même piscine (2). Enfin, mais c’est l’exception, la vulvo-vâginite peut résulter d’un contact vénérien, d’un viol, d’un attentat à la pudeur (3).
Les' examens bactériologiques faits par différents auteurs ont montré, dans le pus des leucorrhées infantiles, la présence fréquente du microbe de la blennorrhagie, du gonocoque de Neisser.
Widmark,Cséri, Israël, Spaëtli, Epstein, ontretrouvé le gonocoque dans la majorité des cas. Mais la spécificité du gonocoque est contestée par Éraud, Yibert et Bordas, Diday. MM. Vibert et Bordas disent : dans aucun cas, l’expert n’est autorisé à affirmer la nature blennorrhagique d’une vul vite en se basant sur l’examen bactériologique, même le plus complet (4). De ces divergences il faut conclure qu’il y a des vulvites blennorrhagiques et des vulvites non blennorrhagiques. Quand on voit la maladie résulter d’une contagion, même honnête, même familiale, on peut admettre la nature gonococcique. Au contraire, quand elle succède à un traumatisme (défloration), à la masturbation, aux oxyures, ou quand elle survient spontanément chez des fillettes pâles, anémiques, scrofuleuses, la vulvo-vaginite n’est pas blennorrhagique.
A côté des vulvo-vaginites spontanées et des vulvovaginites contagieuses, il faut faire une petite place à la vulvite aphteuse de Parrot (3), qui succède à la rougeole et prélude parfois à la gangrené de la vulve; à la
(1) Ollivier (Académie de médecine, 23 octobre 1888).
(2) Sucliard (fleiüMe des maladies de l'enfance, 1888).
(3) Ollivier [Médecine moderne. 1891).
(4) Académie de médecine, 1890.
(5) Revue de médecine, 1881, et Thèse de Sarrasin, 1883.
YULVO-VAGIiNITE, LEUCORRHÉE
vulvite varicelleuse, que j’ai rencontrée plusieurs fois dans le cours de la varicelle et qui est due à la présence de vésicules sur les grandes et petites lèvres; à la vulvite impétigineuse, autre localisation d’un exanthème, Y impétigo contagiosa^ et peut-être à d’autres espèces encore (herpès, eczéma).
Mais toutes ces variétés ne sauraient balancer, ni pour la fréquence, ni pour l’intérêt clinique, hygiénique et légal, la vulvo-vaginite contagieuse.
Sgmptômes. — H y a deux formes principales: l’une aiguë, légère, l’autre chronique, sérieuse. La première n’atteint que la vulve, sans se propager ni à l’urèthre, ni au vagin. On constate la présence d’un écoulement jaune verdâtre, plus ou moins abondant, empesant le linge et faisant adhérer entre elles les grandes lèvres. L’écoulement est tantôt très modéré, à peine gênant, tantôt abondant, visqueux, suivi de démangeaisons et d’érythème des cuisses. Quand on écarte les grandes lèvres, on constate que les petites lèvres, le clitoris, le vestibule du vagin, sont rouges, tuméfiés et recouverts en partie de liquide muco-purulent.
Cette vulvite aiguë, si elle est bien soignée, peut guérir en six semaines ; il est rare que la vulvite, même dans ses formes légères, ait une durée plus courte quand la maladie s’est propagée au vagin, la durée est très longue et la forme chronique est constituée.
Dans celte forme, l’écoulement est parfois si abondant qu’il se concrète à la surface des grandes lèvres, formant des croûtes assez épaisses. Quand on écarte les petites lèvres, on aperçoit l’entrée du vagin au pus qui s’en écoule. Si l’urèthre est affecté, ce qui est assez rare, l’enfant accuse des douleurs en urinant et l’on voit sourdre une gouttelette de pus par le méat.
La maladie présente des rémissions et des recrudes-
traite des maladies de l’enfa.n'ce
ccnces, mais sa durée est interminable; je vois actuellement une fillette dont la vaginite remonte à deux ans.
Les complications sont rares ; toutefois, il faut signaler l’ophthalmie purulente qui peut succéder au transport accidentel du pus dans les yeux de l’enfant; la péritonite, relevée dans un cas par Singer et, dans un autre cas, par Welander, ce dernier suivi de mort; l’arthrite ou rhumatisme blennorrhagique, observé par Koplik. Ollivier, Chaumier (1).
Ces complications sont exceptionnelles et l’on peut dire que le pronostic bénin de la vulvo-vaginite des petites filles n’en est pas assombri.
Il faut ajouter que, dans les formes chroniques, dans les leucorrhées interminables des enfants scrofuleuses ou lymphatiques, l’état général est peu satisfaisant, le visage est pâle, l’appétit se perd, fanémie et la faiblesse sont très accusées.
Le diagnostic de la maladie est facile à faire de visu; mais il faut avoir soin de mesurer l’étendue de l’inflammation et l’intégrité ou la participation de l’urèthre et du vagin. Quant à la cause et à la nature du mal, on les connaîtra par l’examen bactériologique et par l’étude des antécédents, des commémoratifs, etc.
Traitement. — On fera la prophylaxie de la vulvovaginite des petites filles en proclamant sa contagiosité, par suite en proscrivant la communauté des lits et de tous objets de toilette intime entre les femmes atteintes d’écoulement quelconque et les petites filles saines. On évitera aussi la communauté des bains et on se méfiera des ophthalmies purulentes.
Le traitement sera local et antiseptique; après des lotions boriquées tièdes ou d’eau de feuilles de noyer.
[\) P oV ou médical, 10 octobre 1891.
